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Diferenciación sexual. Crecimiento, pubertad y su valoración en pediatría.

Dr. Pablo Prieto Matos Unidad de Endocrinología Infantil

Hospital Universitario de Salamanca

Endocrinología Infantil. Asignatura de Pediatría

Endocrinología 2. Consultas de Pediatría. Planta Semisótano. Hospital Clínico de Salamanca pprieto@saludcastillayleón.es

Sexo civil

Sexo cromosómico

Sexo genético

Sexo gonadal

Sexo genital

Sexo de crianza social

Identidad de género

Orientación sexual

SEXO

SEXO CROMOSÓMICO Y GENÉTICO

XX XY

XX XX XY XY

SEXO CROMOSÓMICO Y GENÉTICO

XX XY

XX XX XY XY

SEXO GENITAL INTERNO Y EXTERNO Varón Mujer

Testículos

hCG LH

(Leydig) Testosterona (5 alfa reductasa) DHT

(Sertoli) Hormona antimulleriana

Ovario

hCG LH

Beta Estradiol

10ª semana

GENITALES EXTERNOS Etapa indiferenciada

Varón Mujer DHT

GENITALES INTERNOS

ROJO (Müller): dependiente de hormona antimulleriana •Trompas, útero, 1/3 superior de vagina

AMARILLO (Wolff): dependiente de DHT •Epidídimo, vesícula seminal, canal eyaculador

Mujer: No DHT, no AMH

Varón: DHT, AMH

SEXO GENITAL INTERNO Y EXTERNO

SEXO GENITAL INTERNO Y EXTERNO

1. Hipertrofia de clítoris 2. Hipertrofia de clítoris + fusión posterior de labios mayores 3. Hipertrofia de clítoris + fusión casi completa de labios + seno urogenital corto 4. Micropene +prepucio incompleto + seno urogenital común en base de pene 5. Genitales masculinos con escroto vacio

ESTADIOS DE PRADER

SEXO DE CRIANZA SOCIAL

IDENTIDAD DE GENERO Y ORIENTACIÓN SEXUAL

•Múltiples teorías no confirmadas •Época fetal •Primera infancia •Papel determinante los andrógenos •Educación •Diferencias anatómicas

Diferenciación sexual. Crecimiento, pubertad y su valoración en pediatría.

Dr. Pablo Prieto Matos Unidad de Endocrinología Infantil

Hospital Universitario de Salamanca

Endocrinología Infantil. Asignatura de Pediatría

Endocrinología 2. Consultas de Pediatría. Planta Semisótano. Hospital Clínico de Salamanca pprieto@saludcastillayleón.es

Introducción

Fenómeno biológico complejo a través del cual los seres vivos, al mismo tiempo que incrementan su masa, maduran

morfológicamente y adquieren progresivamente su plena capacidad funcional.

Crecimiento

Pubertad

Fase del desarrollo en la cual los individuos secundariamente a cambios hormonales, físicos, conductuales y psicológicos

adquieren la madurez sexual

Crecimiento y pubertad • Condicionantes del crecimiento

– Factores Genéticos – F. Permisivos – F. Reguladores – F. Realizadores

• Fisiología de la pubertad • Valoración del crecimiento

– Antropometría – Maduración

• Química • Sexual (pubertad) • Hormonal

– Métodos de predicción • Causas de hipocrecimiento

– Fisiológicas (TBF, RCCD) – Patológicas – TBI

Condicionantes del crecimiento

• Factores determinantes o genéticos

• Permisivos

• Reguladores

• Realizadores

Factores genéticos - ambiente

Condicionantes del crecimiento

– Mecanismo poligénico

– Talla / morfología / velocidad de crecimiento

– Catch up (dependiente de tiempo y gravedad)

Factores determinantes o genéticos

30 cm

16 cm

1,6 cm

Noxa patógena

curación

Condicionantes del crecimiento Factores determinantes o genéticos

Catch-up

Condicionantes del crecimiento Factores determinantes o genéticos

Condicionantes del crecimiento

– O2

– Nutrición

– Riñón

– Corazón

– Neurológico

– Factores socioeconómicos

– Otros: clima…

Factores permisivos

Condicionantes del crecimiento

• Época fetal – Insulina, IGF2

• Infancia – GH, IGF1

• Pubertad – GH, IGF1, andrógenos, estrógenos

• Otras: tiroides, cortisol, eje de la Vit D

Factores reguladores

Condicionantes del crecimiento Factores reguladores

TRH

TSH

T3, T4 TBG

Inhibida por: •Obesidad •Beta adrenérgicos •Octreótido

Estimulada por: •Estrés •Ejercicio •Hipoglucemia •Clonidina •Glucagón •Sueño

Condicionantes del crecimiento Factores reguladores

Colesterol

Pregnenolona

Progesterona

DOCA

Corticosterona

Aldosterona

17 OH Pregnenolona

17 OH Progesterona

11 Desoxicortisol

Cortisol

DHEA

Androstendiona

Testosterona

DHT

ACTH

3 Beta SDH

21 OH asa

11 OH asa

18 OH asa

17 OH asa

Adrenarquia

Condicionantes del crecimiento

• Esqueleto – Cartílago de crecimiento – Hueso

Factores realizadores

Crecimiento y pubertad • Condicionantes del crecimiento

– Factores Genéticos – F. Permisivos – F. Reguladores – F. Realizadores

• Fisiología de la pubertad • Valoración del crecimiento

– Antropometría – Maduración

• Química • Sexual (pubertad) • Hormonal

– Métodos de predicción • Causas de hipocrecimiento

– Fisiológicas (TBF, RCCD) – Patológicas – TBI

Fisiología de la pubertad

MUJERES Pubertad = Telarquia

<8 años: precoz

8-9 años: adelantada

<9 años: normal

10,3 años: media

>13 años: retrasada

Estirón puberal: Tanner II-III

Total: 22 cm

VARONES Pubertad = Crecimiento testicular

<9 años: precoz

9-10 años: adelantada

>10 años: normal

12 años: medía

14 años: retrasada

Estirón puberal: Tanner III-IV

Total: 27 cm

GnRH

LH FSH

Estradiol

MUJERES Pubertad = Telarquia

<8 años: precoz

8-9 años: adelantada

>9 años: normal

10,3 años: media

>13 años: retrasada Cél de la granulosa Teca

Estirón puberal: Tanner II-III

Total: 20 cm

Andrógenos TELARQUIA

GnRH

LH FSH

Testosterona

VARONES

Sertoli Leydig

Pubertad = Crecimiento testicular

<9 años: precoz

9-10 años: adelantada

>10 años: normal

12 años: media

>14 años: retrasada

Estirón puberal: Tanner III-IV

Total: 27 cm

Espermatogénesis

↑ Vol testicular

Crecimiento del pene

Crecimiento y pubertad • Condicionantes del crecimiento

– Factores Genéticos – F. Permisivos – F. Reguladores – F. Realizadores

• Fisiología de la pubertad • Valoración del crecimiento

– Antropometría – Maduración

• Química • Sexual (pubertad) • Hormonal

– Métodos de predicción • Causas de hipocrecimiento

– Fisiológicas (TBF, RCCD) – Patológicas – TBI

Valoración del crecimiento

Valoración del crecimiento

• Estudio de antropometría – Peso, talla, longitud, talla sentado, PC, VC – Braza, talla sentado, pliegues, perímetros

• Evaluación de la maduración – Maduración ósea – Maduración sexual – Maduración química

Antropometría

Comparación con estándares

•Percentiles

•DS o z-score

Antropometría

Crecimiento fases: 1. Primera infancia

• Búsqueda de carril • Proporciones corporales

2. Crecimiento estable 3. Pubertad

Maduración

Maduración ósea + maduración sexual + maduración química =

MADURACIÓN

Edad biológica ≠ Edad cronológica

Maduración

Maduración ósea + maduración sexual + maduración química =

MADURACIÓN

Edad biológica ≠ Edad cronológica

LH, FSH Andrógenos, estrógenos GH, IGF1

Maduración

Maduración ósea + maduración sexual + maduración química =

MADURACIÓN

Edad biológica ≠ Edad cronológica

LH, FSH test de LHRH Andrógenos, estrógenos GH, IGF1

Maduración ósea

Greulich y Pyle Tanner Whitehouse

Maduración sexual

Mujer •Tanner: I-V

•Telarquia: 1-5 •Pubarquia: 1-5 •Axilarquia: 1-3 •Menarquia: 0-1

•Varón •Tanner: I-V

•Gonadarquia: 1-5 •Pubarquia: 1-5 •Axilarquia: 1-3 •Tamaño testicular

Maduración sexual

Mujer •Tanner: I-V

•Telarquia: 1-5 •Pubarquia: 1-5 •Axilarquia: 1-3 •Menarquia: 0-1

•Varón •Tanner: I-V

•Gonadarquia: 1-5 •Pubarquia: 1-5 •Axilarquia: 1-3 •Tamaño testicular

Pubarquia 1. Sin vello 2. Vello fino 3. Vello oscuro y rizado 4. Forma un triángulo

invertido 5. Se extiende a muslos

Maduración sexual

Mujer •Tanner: I-V

•Telarquia: 1-5 •Pubarquia: 1-5 •Axilarquia: 1-3 •Menarquia: 0-1

•Varón •Tanner: I-V

•Gonadarquia: 1-5 •Pubarquia: 1-5 •Axilarquia: 1-3 •Tamaño testicular

Pubarquia 1. Sin vello 2. Vello fino 3. Vello oscuro y rizado 4. Forma un triángulo

invertido 5. Se extiende a muslos

Axilarquia 1. Nada 2. Un poco 3. Adulto

Maduración sexual en mujeres

I: No telarquia.

II: Botón mamario. Elevación del pezón y de la mama

III: Aumento de mama y de la areola. Contorno redondeado.

IV: Mamas desarrolladas. La areola y el pezón sobresalen del resto de la mama

V: Mama adulta. El pezón forma una prominencia

TANNER

4 ml

2,5 cm

15 ml

I: infantil. <4ml.

II: ≥4 ml. Crecimiento del escroto.

III: 6-12 ml. Mayor longitud del pene. Vello oscuro.

IV: 12-18 ml. Mayor grosor de pene. Escroto pigmentado

V: >18ml. Adulto

Maduración sexual en varones

TANNER

Métodos de predicción de la talla adulta • Talla diana • Talla relativa o proyectada • Bayley-Pinneau • Otros

Talla diana o genética

Métodos de predicción de la talla adulta

TD = (TM + TP) / 2 ± 6,5

Talla proyectada

Métodos de predicción de la

talla adulta

Bayley Pinneau

Métodos de predicción de la talla adulta

Hipocrecimientos / Talla baja

• Definición: <-2DS • Causas

DATOS IMPORTANTES A LA HORA DE VALORAR TALLA

Padres (talla, maduración) Antecedentes personales

Armonía / disarmonía Velocidad de crecimiento

Estadio puberal Edad ósea

Crecimiento y pubertad • Condicionantes del crecimiento

– Factores Genéticos – F. Permisivos – F. Reguladores – F. Realizadores

• Fisiología de la pubertad • Valoración del crecimiento

– Antropometría – Maduración

• Química • Sexual (pubertad) • Hormonal

– Métodos de predicción • Causas de hipocrecimiento

– Fisiológicas (TBF, RCCD) – Patológicas – TBI

CAUSAS DE HIPOCRECIMIENTO

FISIOLÓGICAS (TBI) • Talla baja familiar • Retraso constitucional del crecimiento

PATOLÓGICAS • Determinantes

Pequeños para su edad gestacional, síndromes • Factores permisivos

Nutrición, deprivación afectiva, cardiopatía, nefrología, tumores

• Factores reguladores Eje de GH, Cushing, hipotiroidismo

• Factores realizadores Displasias óseas

TALLA BAJA IDIOPÁTICA

CAUSAS DE HIPOCRECIMIENTO

FISIOLÓGICAS • Talla baja familiar • Retraso constitucional del crecimiento

PATOLÓGICAS • Determinantes

Pequeños para su edad gestacional, síndromes • Factores permisivos

Nutrición, deprivación afectiva, cardiopatía, nefrología, tumores

• Factores reguladores Eje de GH, Cushing, hipotiroidismo

• Factores realizadores Displasias óseas

TALLA BAJA IDIOPÁTICA

TALLA BAJA FAMILIAR Cada vez menos frecuente

CARACTERÍSTICAS

•Antecedentes familiares

•Velocidad de crecimiento normal

•Ausencia de otras patologías

•Armónico

•Edad ósea normal

•No tratamiento

Talla diana

(Padre + Madre ± 13) /2

CAUSAS DE HIPOCRECIMIENTO

FISIOLÓGICAS • Talla baja familiar • Retraso constitucional del crecimiento

PATOLÓGICAS • Determinantes

Pequeños para su edad gestacional, síndromes • Factores permisivos

Nutrición, deprivación afectiva, cardiopatía, nefrología, tumores

• Factores reguladores Eje de GH, Cushing, hipotiroidismo

• Factores realizadores Displasias óseas

TALLA BAJA IDIOPÁTICA

RETRASO CONSTITUCIONAL DEL CRECIMIENTO

CARACTERÍSTICAS

•Muy frecuente

•Retrasos puberales familiares

•Velocidad de crecimiento normal

•Armónico

•Edad ósea retrasada

•Ausencia de otra patología

•Diagnóstico diferencial DGH

•¿Tratamiento?

CAUSAS DE HIPOCRECIMIENTO

FISIOLÓGICAS • Talla baja familiar • Retraso constitucional del crecimiento

PATOLÓGICAS • Determinantes

Pequeños para su edad gestacional, síndromes • Factores permisivos

Nutrición, deprivación afectiva, cardiopatía, nefrología, tumores

• Factores reguladores Eje de GH, Cushing, hipotiroidismo

• Factores realizadores Displasias óseas

TALLA BAJA IDIOPÁTICA

CAUSAS DE HIPOCRECIMIENTO

FISIOLÓGICAS • Talla baja familiar • Retraso constitucional del crecimiento

PATOLÓGICAS • Determinantes

Pequeños para su edad gestacional, síndromes • Factores permisivos

Nutrición, deprivación afectiva, cardiopatía, nefrología, tumores

• Factores reguladores Eje de GH, Cushing, hipotiroidismo

• Factores realizadores Displasias óseas

TALLA BAJA IDIOPÁTICA

Síndrome de Down

Síndrome de Turner • Cariotipo

– 45X0 – 45X0/46XX – Delecciones / isocromosoma / en anillo – 45X0/46XY con fenotipo femenino

• Talla baja • Disgenesia gonadal

Ausencia de gen SHOX Ausencia de genes implicados en

diferenciación ovárica Ausencia de otros muchos genes

Clínica y exploración • Retraso del crecimiento pre/postnatal • Disgenesia gonadal • Tórax ancho y mamilas separadas • Orejas grandes displásicas • Cuello corto, pterigium coli • Implantación baja de pelo • Paladar ojival • Malformación renal • Alteraciones linfáticas, linfedema • 4º metacarpianos corto • Múltiples nevus • Enfermedades autoinmunes • Alteraciones cardiacas: estenosis aórtica, coartación

Sínd

orm

e d

eTur

ner

Sínd

orm

e d

eTur

ner

Tratamiento

•Talla baja: hormona de crecimiento (dosis altas)

•Disgenesia gonadal

Inducción de pubertad

Fertilidad

Posibilidad de tumores

•Otros

Síndrome de Prader Willi Delección cromosoma 15 Otros

Síndrome de Williams Delecciones en cromosoma 7

Síndrome de Noonan Mutaciones

CAUSAS DE HIPOCRECIMIENTO

FISIOLÓGICAS • Talla baja familiar • Retraso constitucional del crecimiento

PATOLÓGICAS • Determinantes

Pequeños para su edad gestacional, síndromes • Factores permisivos

Nutrición, deprivación afectiva, cardiopatía, nefrología, tumores

• Factores reguladores Eje de GH, Cushing, hipotiroidismo

• Factores realizadores Displasias óseas

TALLA BAJA IDIOPÁTICA

CAUSAS DE HIPOCRECIMIENTO

FISIOLÓGICAS • Talla baja familiar • Retraso constitucional del crecimiento

PATOLÓGICAS • Determinantes

Pequeños para su edad gestacional, síndromes • Factores permisivos

Nutrición, deprivación afectiva, cardiopatía, nefrología, tumores

• Factores reguladores Eje de GH, Cushing, hipotiroidismo

• Factores realizadores Displasias óseas

TALLA BAJA IDIOPÁTICA

ACONDROPLASIA

DISPLASIA ÓSEAS

Síndrome de Leri Weill

Mutación SHOX (X e Y)

CARACTERÍSTICAS

Disarmonía

Antecedentes familiares

Edad ósea normal

Deformidades óseas

¿Tratamiento?

DISPLASIA ÓSEAS

CAUSAS DE HIPOCRECIMIENTO

FISIOLÓGICAS • Talla baja familiar • Retraso constitucional del crecimiento

PATOLÓGICAS • Determinantes

Pequeños para su edad gestacional, síndromes • Factores permisivos

Nutrición, deprivación afectiva, cardiopatía, nefrología, tumores

• Factores reguladores Eje de GH, Cushing, hipotiroidismo

• Factores realizadores Displasias óseas

TALLA BAJA IDIOPÁTICA

Talla baja idiopática

Talla inferior a -2 DS para edad, sexo y población Otros criterios:

•LRN y PRN normal •Armónico •No patología hormonal •No cromosomopatía •No trastorno psicoafectivo grave •No patología orgánica grave •Buena nutrición

Tratamiento