EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD

(TDAH)

Irene Ruiz-Ayúcar Neurología pediátrica. Servicio de Pediatría. H.U.S.

Pablo, 9 años. Desde siempre ha sido un niño “muy movido”. Ha estado escayolado en varias ocasiones los últimos 3 años por lesiones accidentales, siempre por hacer “el cabra”. No para de hablar, es incapaz de estar tranquilo ni siquiera viendo una película, y siempre está interrumpiendo a los adultos. Es un niño muy sociable, pero en el colegio tiene fama de ser “el payaso de la clase”. Algunos niños rechazan jugar con él porque dicen que “es un bruto”.

Sus padres están preocupados porque, aunque tenían asumido que su hijo era “un poco más inquieto de lo habitual”, han empezado a llegar notas del colegio en relación con el comportamiento de Pablo. Además, las calificaciones están siendo cada vez peores y ha tenido que repetir curso. Como tiene esa fama de “malo”, ultimamente no le invitan a casi ningún cumpleaños.

¿Qué es el TDAH?

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un trastorno neurobiológico crónico que se inicia en la edad infantil, con una prevalencia variable, cerca del 8-10% de los niños escolares. Predomina en varones.

Se caracteriza por un nivel de impulsividad, actividad y falta de atención exagerados, y en grado más severo de lo que correspondería a niños de su misma edad, desarrollo o inteligencia.

¿Qué es el TDAH?

Las manifestaciones clínicas deben persistir durante más de 6 meses, y estar presente en varios ambientes como familia, escuela, amigos.

Deben producir serios problemas en la vida diaria.

Los síntomas del cuadro clínico no pueden ser debidos completamente a otro trastorno mental como esquizofrenia o autismo, entre otros, ni a ningún problema médico, ningún fármaco o ningún tóxico.

Criterios clínicos de TDAH

Se describen 3 subtipos según los síntomas que estén presentes: Subtipo con predominio inatento (cuando sólo hay

inatención). Entre el 20-30% de los casos. Al menos 6 criterios de DA.

Subtipo con predominio hiperactivo-impulsivo (cuando sólo hay hiperactividad e impulsividad) del 10-15%. Al menos 6 de HA-I

Subtipo combinado (cuando están presentes los 3 tipos de síntomas). Del 50-75% de los casos. 6-9 DA y 6-9 HA-I

Criterios Déficit de atención

1) A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.

2) A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas.

3) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.

4) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el lugar de trabajo.

5) A menudo tiene dificultad para organizar tareas y actividades.

6) A menudo evita, le disgustan las tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido.

7) A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades.

8) A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.

9) A menudo es descuidado en las actividades diarias.

Criterios Hiperactividad

1) A menudo mueve en exceso manos y pies, o se remueve en su asiento.

2) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado.

3) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo.

4) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.

5) A menudo está en marcha o parece que tenga un motor.

6) A menudo habla excesivamente.

Criterios Impulsividad

1) A menudo precipita respuestas antes de haber

sido completadas las preguntas.

2) A menudo tiene dificultades para guardar su

turno.

3) A menudo interrumpe o estorba a otros.

Es una enfermedad nueva, está de moda…

“El niño, semeja a la mariposa que liba de flor en flor (…) incesantemente se ve reclamada su débil atención en múltiples sentidos, y esto hace que no llegue a formarse claro concepto de las cosas, porque no puede atenderlas debidamente(…) Crece y se desarrolla albergando en sí tal debilidad que más tarde da lugar al atolondramiento, morbosidad consistente en la poca fuerza de la atención para posarse sobre una idea u orden de ideas el tiempo necesario(…) Se le hace imposible sujetar su función atentiva durante unos instantes (…) por lo que le es indispensable el mariposeo”

Compendio de Psiquiatría Infantil. D. A. Augusto Vidal Perera. 1908

Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) (1980, Asociación Psiquiátrica Americana)

Es una enfermedad nueva, está de moda…

Niños lábiles de comportamiento(1901, J. Dennor)

Defecto patológico en el Control Moral (1902, George Still)

Trastorno Orgánico (1922, Heinrich Hoffman)

Disfunción cerebral mínima (1962, Clements y Peters)

Daño cerebral mínimo (1963, Mackeith)

Síndrome Hiperquinético de la Infancia (1965,OMS Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10)

Etiología del TDAH

Multifactorial: Factores Genéticos Factores ambientales Factores neuroanatómicos Factores neuroquímicos

Etiología del TDAH

Factores Genéticos: Genética Conductual: heredabilidad del 76% Molecular: transportadores y receptores de la

dopamina y el gen del transportador de la noradrenalina.

Etiología del TDAH

Factores ambientales: Exposición a alcohol, nicotina o

fármacos en el embarazo Prematuridad, bajo peso Hipoxia. TCE. Hipoglucemia Exposición a plomo Alergias a los alimentos Factores psicosociales

Etiología del TDAH

Factores neuroanatómicos: disminución de volumen en cortex prefrontal, ganglios basales, núcleo caudado.

Factores neuroquímicos: disregulación de neurotransmisores dopamina y noradrenalina, implicados en circuitos atencionales.

Clínica típica por edades

NIÑO PEQUEÑO (1-3 años)

Cuanto más pequeño es el niño más dominante es la impulsividad motora y su aparición es menos dependiente del entorno

Se mueven constantemente

Duermen mal, se mueven dormidos

Desarrollo psicomotor precoz a veces…otras tardío.

A veces tienen la circunferencia craneal disminuida en el nacimiento.

Diagnóstico difícil

Clínica típica por edades

NIÑO PRESCOLAR (3-6 años):

Menor intensidad y duración en el juego.

Inquietud motora, se mueven por toda la clase tocando todo, trepan, saltan y corren como movidos por un motor. Accidentes.

Movimientos constantes de las manos o todo el cuerpo, incluso cuando están en la cama

Labilidad emocional: llanto fácil. Rabietas (ataques de ira) incontrolables

Clínica típica por edades

ESCOLARES (6-12 años):

Más llamativa inatención

Conducta impulsiva y perturbadora, desafiante, a veces agresiva

Carácter explosivo

Escritura descuidada, trabajos desordenados y sucios

Dificultadas para llevarse bien con los otros, rechazo de sus compañeros, niños impopulares, no les invitan a ir a casa de otros niños

Se llevan mal con sus hermanos

Baja autoestima, sensación crónica de fracaso que puede acabar en trastorno depresivo

La edad más frecuente de demanda de ayuda es entre 6 y 9 años

Clínica típica por edades

ADOLESCENTES (13-20 años): El síntoma que más perdura es la impulsividad Déficit de atención persistente, más niñas diagnosticadas, con

fracaso escolar

Reducción de la inquietud motora Problemas asociados:

Conducta agresiva, antisocial y delincuente

Problemas con el alcohol y drogas

Problemas emocionales

Accidentes, problemas legales

Comorbilidad del TDAH

TDAH

TRASTORNO DE LA CONDUCTA

TRASTORNO NEGATIVISTA-DESAFIANTE

TRASTORNO DE APRENDIZAJE

ANSIEDAD

DEPRESIÓN TICS

PROBLEMAS DE SUEÑO

TORPEZA MOTORA

Comorbilidad del TDAH

Muy frecuentes (más del 50%):

Trastornos de la conducta. Conductas inadaptadas que violan normas, reglas y los derechos de los demás. Mayor riesgo de desajuste y rechazo social

Trastorno negativista desafiante. Desobediencia y hostilidad a figuras de la autoridad. A veces, es la consecuencia de frustraciones.

Comorbilidad del TDAH

Frecuentes (hasta el 50%): Trastornos específicos del aprendizaje: problemas de lectura

(dislexia), en la escritura (disgrafía), alteraciones del cálculo matemático (discalculia), del lenguaje con pocas habilidades narrativas …

Trastorno por ansiedad: por separación, por estrés psicosocial, fobias Trastorno en el desarrollo de la coordinación: hipotonía

generalizada, torpeza en la psicomotricidad fina por impulsividad, inhabilidad para el deporte.

Comorbilidad del TDAH

Menos frecuentes (del 20%): Trastorno de tics (algunos autores estiman que el 60% de

los tics tienen TDAH). S. de Gilles de la Tourette

Trastorno depresivo y trastornos afectivos: se manifiesta con baja autoestima, irritabilidad, falta de energía, somatizaciones y problemas del sueño.

Diagnóstico del TDAH

1. Historia clínica. Entrevista con padres y niño. 2. Información procedente del ámbito escolar. 3. Cumplimiento de criterios

4. Uso de escalas: EDAH, Conners, Du Paul… 5. Evaluación psicopedagógica que contenga medida del C.I. 6. Descartar patología médica de otro tipo, exploración física,

despistaje de comorbilidades.

7. Otros exámenes complementarios: Analítica, EEG, Neuroimagen, genética…Sólo si se sospecha otro problema

Tratamiento del TDAH

Individualizado y multidisciplinar 3 pilares complementarios:

1. Entrenamiento a los padres: Psicoeducación sobre el TDAH. Entrenamiento en técnicas de manejo conductual del niño.

2. Intervención educativa-pedagógica: En el colegio. En casa.

3. Tratamiento farmacológico.

Tratamiento del TDAH Tratamiento farmacológico

Psicoestimulantes: (vía dopaminérgica) Metilfenidato (con sus distintos mecanismos de

liberación): único estimulante indicado para el tratamiento del TDAH disponible en España.

Anfetaminas y derivados: Dextroanfetamina, sales de anfetaminas, Pemolina magnésica. (No disponibles en España)

No estimulantes: Atomoxetina: Vía Noradrenérgica. (sí en España) Guanfacina; clonidina: agonistas α2a-

adrenérgicos

Evolución del TDAH Incremento de los problemas con el tiempo

Fracaso escolar

Relaciones interpersonales

Problemas legales

Lesiones físicas

Accidentes de tráfico

Problemas laborales

Drogodependencias

Infancia

Adulto

Pronóstico del TDAH

Factores que pueden mejorarlo: Ausencia de factores “asociados” etiológicamente durante

el embarazo (tabaco, alcohol…) Ausencia de psicopatología en los padres Estilo educativo adecuado en casa y escuela Diagnóstico e intervención precoces (antes de los 7 años) Aceptable nivel socioeconómico Buen nivel de inteligencia Menor sintomatología a menor edad Ausencia de comorbilidad

¡¡¡MUCHAS GRACIAS!!!