pedro gÓmez de quero masÍa ucip …campus.usal.es/~ogyp/clases teoricas 2013 2014/licenciatura...
TRANSCRIPT
PEDRO GÓMEZ DE QUERO MASÍ[email protected]
EPIDEMIOLOGÍA
• Causa del 23 % de los ingresos en UCIP (4,7% shock séptico).
• 10 % de toda la mortalidad en niños.
• Prototipo: Sepsis meningocócica.
• Incidencia 56-60/100000 niños/año (en menores de 1 años 500-900/100000 niños/año). Aumentando por enfermedades crónicas.
MORTALIDAD Sepsis severa 9-12 %
Shock séptico 20-40%
DEFINICIONES
• La definición actual de sepsis se ha hecho por consenso de expertos
• 2001 Conferencia Internacional sobre la Definición de la Sepsis
• Adaptación pediátrica 2005 (Pediatric Critical CareMedicine)
DEFINICIONES
• BACTERIEMIA : Presencia de bacterias vivas en la sangre.
• SIRS: Cuadro de inflamación sistémica (asociado o no a infección) definido por la presencia de, al menos, dos criterios de los siguientes, uno de los cuales debe ser temperatura anormal o alteración en el recuento leucocitario
1- ALT. TERMOREGULACIÓN (CENTRAL) > 38,5ºC o < 36ºC.
2- TAQUICARDIA: > 2DS cualquier edad en ausencia de estímulos externos, fármacos o dolor.
3- TAQUIPNEA: > 2DS a cualquier edad o necesidad de ventilación mecánica (salvo por
necesidad de anestesia o patología neuromuscular).
4- LEUCOCITOS: ó para la edad (no secundarios a QT) o >10% cayados
DEFINICIONES
• BACTERIEMIA : Presencia de bacterias vivas en la sangre.
• SIRS: Cuadro de inflamación sistémica (asociado o no a infección) definido por la presencia de, al menos, dos criterios de los siguientes, uno de los cuales debe ser temperatura anormal o alteración en el recuento leucocitario
1- ALT. TERMOREGULACIÓN (CENTRAL) > 38,5ºC o < 36ºC.
2- TAQUICARDIA: > 2DS cualquier edad en ausencia de estímulos externos, fármacos o dolor.
3- TAQUIPNEA: > 2DS a cualquier edad o necesidad de ventilación mecánica (salvo por
necesidad de anestesia o patología neuromuscular).
4- LEUCOCITOS: ó para la edad (no secundarios a QT) o >10% cayados
DEFINICIONES
EDAD TAQUIC BRADI FR LEUCOS(X103/MM3)
TAS p5(mmHg)
RN >180 <100 >50 >34 <59
< 1 MES >180 <100 >40 >19,5 ó <5 <69
1-12 MESES >180 <90 >34 >17,5 ó <5 <75
PREESCOLAR >140 - >22 >15,5 ó <6 <74
ESCOLAR >130 - >18 >13,5 ó <4,5 <83
ADOLESCENTE >110 - >14 >11 ó <4,5 <90
DEFINICIONES
• INFECCIÓN: Sospecha o confirmación de germen patógeno o un síndrome clínico asociado con alta posibilidad de ser infeccioso.
• SEPSIS: SIRS en presencia o evidencia de infección.
• SEPSIS GRAVE: Sepsis + disfunción cardiovascular o respiratoria o de dos o más de otros órganos.
• SHOCK SÉPTICO: Sepsis con disfunción cardiovascular a pesar de la administración de fluidoterapia (40 ml/kg de suero isotónico en una hora).
DEFINICIONES
DISFUNCIÓN CARDIOVASCULAR
1- TAS <2DS para la edad o
2- Necesidad de drogas vasoactivas para TAS para la edad o
3- 2 de los siguientes: - EB >5 mEq/L
- Láctico art x2
- Diuresis < 0,5 cc/kg/h
- Relleno capilar >5”
- Dif Tª central/perif >3ºC
DISFUNCIÓN RESPIRATORIA
1- PaO2/FiO2 <300 mmHg (sin cardiopatía congénita cianógena ó alt
pulm) o
2- PaCO2 > 65 mmHg o PaCO2 > 20 mmHg de la basal o
3- FiO2 > 50% para SatpO2tc 92%
4- Necesidad de ventilación mecánica (invasiva o no invasiva)
DEFINICIONES
DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA
1- Glasgow ≤ 11 o
2- Deterioro del estado mental con Glasgow ≥ 3 del previo
DISFUNCIÓN HEMATOLÓGICA
1- Plaquetas < 80000/mm3 o 50% del valor más alto de los 3 días
previos o
2- INR >2
DISFUNCIÓN RENAL
- Creatinina en sangre 2 veces el límite alto para la edad o 2 veces la
basal.
DISFUNCIÓN HEPÁTICA
- BR 4 mg/dL (excepto RN) o ALT > 2 veces límite normal para la edad
ETIOLOGÍA
Neonato Estreptococo agalactiaeE. ColiKlebsiellaListeriaEstafilococo aureusHerpes
1-3 meses = neonatosNeumococoMeningococo
>3 meses NeumococoMeningococoEstafilococo aureusE. ColiEstreptococo pyogenesSalmonella
FISIOPATOLOGÍA
FOCO DE INFECCIÓN
PRODUCTOS PARED BACTERIANA(Lipopolisacárido, Ácido Teicoico)
MEDIADORES PRIMARIOS:
Citoquinas proinflamatorias: TNF alfa, IL-1,IL-6, IL-8
Citoquinas antiinflamtorias: IL-4, IL-10, IL-13
TLR4(+) COMPLEMENTO
(+) PMN
DAÑO CAPILAR
Y ENDOTELIAL
SIRS CARSMEDIADORES SECUNDARIOS:
PGs y leucotrienos
Oxidantes
Óxido Nítrico (NO)
VASODILATACIÓN
DAÑO ENDOTELIAL
(+) COAGULACIÓN
Vía intrínseca y extrínseca
(-) FIBRINOLISIS
FORMACIÓN DE
TROMBOS
HIPOPERFUSIÓN
SHOCK
SDMO
FISIOPATOLOGÍA
Hipovolemia Alteración tono y permeabilidad vascular
Metabolitos depresores
Disfunción miocárdica Isquemia miocárdica
Efecto adrenérgico
Inadecuado transporte y utilización del oxígeno
Metabolismo anaerobio
Acidosis láctica
Daño celular
CLÍNICA
• Lactantes Signos y síntomas inespecíficos.
• Fiebre + petequias púrpura Meningococemia
• Deterioro muy rápido.
• La taquicardia y la taquipnea son signos precoces de shock. La hipotensión es un signo tardío.
¡¡ El diagnóstico es clínico!!
CLÍNICA
SHOCK CALIENTE
Saltones
Grande
Calientes
SHOCK FRÍO
Débiles
Pequeño
Frías
Mal estado general
Fiebre, FC, FR
Onubilación/irritabilidad
Diuresis
relleno capilar
PULSOS
GRADIENTE ARTERIAL
(TAS-TAD)
EXTREMIDADES
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Hemograma:
Leucocitosis o leucopenia (peor pronóstico)
Granulación tóxica y vacuolas citoplasmáticas en los neutrófilos
• Reactantes de fase aguda :
Proteína C reactiva (PCR). Se comienza a elevar a las 6 horas, pico a las
48 horas. Inespecífica (infecciones víricas, traumatismos, cirugía)
Normal: < 2 mg/dL
Alta probabilidad infección bacteriana: > 8 mg/dL
Procalcitonina: más sensible, precoz y específica que PCR
Normal: < 0,5 ng/mL
Sepsis: > 2 ng/mL posible, > 10 ng/mL alta probabilidad.
1. Marcadores analíticos de infección
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Hemocultivos
Dos periféricos (si portador de catéter central, hemocultivo del mismo)
• Líquido cefalorraquídeo si sospecha participación meníngea.
Contraindicado si inestabilidad hemodinámica y coagulopatía
• Cultivos según origen ( urocultivo, coprocultivo, líquido pleural,
líquido articular, aspirado traqueal…)
• Técnicas de biología molecular
Pueden ser positivas incluso tras inicio de antibioterapia
• Técnicas de detección de antígenos bacterianos: Neumococo,
Meningococo, Estreptococo agalactiae
• Pruebas de imagen
2. Identificación de agente y foco infeccioso
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
3. Marcadores de disfunción orgánica
•Hemograma:
Anemia y trombopenia.
•Alt coagulación:
Datos de Coagulación Intravascular Diseminada (CID): prolongación TP
y TTPA, descenso Fibrinógeno, aumento de PDF y Dímero D.
•Metabólico:
Alcalosis respiratoria acidosis metabólica
Lactato signo pronóstico
Disfunción hepática (aumento de GOT, GPT, BR,amonio)
Disfunción renal (aumento Urea y Creatinina). Alteración iones.
Hipo/hiperglucemia
CRITERIOS DE GRAVEDAD
• Edad (pequeños)
• Shock (gradiente de Tª > 3ºC,
frialdad de extremidades.
relleno capilar > 3”).
• Empeoramiento rápido de
estado general o de la púrpura.
• Ausencia de meningitis.
• Coma o estupor.
Neutropenia < 1000/mm3
Leucopenia < 4000/mm3
Trombopenia < 100000/mm3
Fibrinógeno < 250 mg/dl
Disfunción miocárdica (ECO).
Hipocalcemia < 0,8 mmol/L.
Hiperpotasemia > 5 mEq/L.
Aumento de lactato
PRONÓSTICO
• Alta mortalidad a pesar de la mejora asistencial, de ahí las
campañas internacionales y nacionales para el diagnóstico y
tratamiento precoz (EDUSEPSIS)
• Complicaciones:
• Secuelas neurológicas permanentes
• Amputación de extremidades por necrosis
TRATAMIENTO
• La sepsis es una emergencia médica
• Cada hora de retraso de tratamiento aumenta la mortalidad
Día mundial de la sepsis
13 septiembre 2013
EDUSEPSIS
TRATAMIENTO
1. Medidas generales: A, B, C.
2. Administración de VOLUMEN + ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA
3. Fármacos vasoactivos / Ventilación mecánica
4. Corrección de alteraciones electrolíticas y coagulación
5. Tratamientos controvertidos/ experimentales.
¡¡ REPOSICIÓN DE VOLUMEN Y TRATAMIENTO DE LA
INFECCIÓN DE MANERA PRECOZ Y AGRESIVA!!
TRATAMIENTO
Reconocimiento PRECOZ del shock.
•ABC y OXÍGENO (10 L/min)
• Canalizar 2 vías venosas ( 2 minutos si no vía intraósea).
•Recoger hemocultivo y analítica.
• No intentar de entrada vía central.
1. MEDIDAS GENERALES
TRATAMIENTO
Neonatos Ampicilina + Gentamicina
+ Cefotaxima (si sospecha meningitis)
Lactante < 3 meses Ampicilina + Cefotaxima ó Ceftriaxona
CEFOTAXIMA O CEFTRIAXONA 80 mg/kg/ dosis
2. ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA
• Añadir Vancomicina si sospecha de neumococo o portador de cateter venoso.
• Inmunodeprimidos o neutropénico febril Ceftazidima + aminoglucósido.
• Anaerobios añadir Metronidazol ó Clindamicina
• Hongos Anfotericina B
TRATAMIENTO
•¿Coloides o cristaloides? En principio cristaloides (SSF 0,9%).
•20 cc/kg en 5´
Valorar: FC, relleno capilar, nivel de
conciencia y TA
• 20 cc/kg
Reevaluar 20 cc/kg
Traslado a UCIP
Inicio inotrópicos periféricos
Dopamina/Dobutamina 10 cc/h10mcg/kg/min
• Si después de 40-60 cc/kg de líquidos no existe mejoría considerar intubación
• En ocasiones hasta 200 cc/kg. < respuesta que los adultos.
2. EXPANSIÓN DE VOLUMEN
TRATAMIENTO
SHOCK REFRACTARIO A FLUIDOTERAPIA
•UCIP:
• Canalización vía central (monitorización PVC)
• Canalización de arteria (monitorización invasiva TA)
• Sondaje vesical (monitorización diuresis).
•Normalizar FC
•Relleno capilar <2”
•TA normal sin diferencia de
pulsos central/periférico
• Estado mental normal
•Diuresis > 1 mL/kg/h
•Lactato < 4 mmol/L
• Mejorar exceso de bases
• PVC 8-12 mmHg
•Satvcs O2 > 70%OB
JET
IVO
S
TRATAMIENTO
3. FÁRMACOS VASOACTIVOS
Dopamina 5-20 mcg/kg/min
o Dobutamina 5-15 mcg/kg/min
Shock frío Shock caliente
ADRENALINA NORADRENALINA(0,1-2 mcg/kg/min) (0,01-3 mcg/kg/min)
SHOCK REFRACTARIO A CATECOLAMINAS
TRATAMIENTO
A) Shock caliente con hipotensión
• Titular volumen + Noradrenalina
• Considerar Terlipresina
B) Shock frío con hipotensión
• Titular volumen + Adrenalina
• Considerar Levosimendan
C) Shock frío con TA normal
• Considerar Milrinona o Levosimendan
TRATAMIENTO
Terlipresina
• Análogo de la Vasopresina de larga duración (6 h)
• Medicación de rescate. Uso compasivo
• Efectos secundarios: Isquemia cutánea, extremidades,
oliguria, rabdomiolisis, acidosis metabólica, colitis
isquémica, hipopotasemia.
3. FÁRMACOS VASOACTIVOS
TRATAMIENTO
3. VENTILACIÓN MECÁNICA
INDICACIONES DE INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL en sepsis
• Patrón respiratorio ineficaz
• Disminución del nivel de conciencia
• Insuficiencia respiratoria aguda
• Shock refractario a fluidos y Dopamina
Iniciar ventilación mecánica precoz para disminuir el consumo de O2
TRATAMIENTO
• ANEMIA Mantener Hb 10 mg/dl
• COAGULOPATÍA
Plaquetas (<100000 con sangrado + CID)
Plasma fresco congelado
Factores de coagulación si están deficitarios
• ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS
Sobre todo Hipo/Hiperglucemia
Hipocalcemia
Acidosis
4. ALTERACIONES BIOQUÍMICAS Y HEMATOLÓGICAS
TRATAMIENTO
5. TRATAMIENTOS CONTROVERTIDOS
CORTICOIDES Hidrocortisona.
Indicaciones:
• Shock refractario a catecolaminas
• Sospecha o confirmación de insuficiencia suprrarrenal
Insuficiencia suprarrenal
Cortisol basal < 18 mcg/dL o un < 9 mcg/dL tras estimulación con ACTH
PÚRPURA
TRATAMIENTO
• Heparina, antitrombina III. No mejoran morbimortalidad.
• Proteína C activada
Glucoproteina vitamina K, dependiente.
Antitrombótica, profibrinolítica y antiinflamatoria
Niveles en sepsis grave y se correlacionan con el pronóstico
Drotecogina (activada) es una forma recombinante de PCA humana
Retirada desde el 2012 por aumento de mortalidad
5. TRATAMIENTOS CONTROVERTIDOS
TRATAMIENTO
Inmunomoduladores:
•Anticuerpos frente a citoquinas ( IL-1, TNF )
• BPI (proteina incrementadora de la acción bactericida y la
permeabilidad)
• Inmunoglobulinas
• Plasmaféresis
5. TRATAMIENTOS CONTROVERTIDOS
Hemofiltración:
•Técnica de reemplazo renal indicada en insuficiencia renal o
sobrecarga hídrica o alteraciones electrolíticas graves
•Base: depuración de toxinas circulantes IL-1, TNF alfa
•Alto flujo. Filtros de polimixina.
•No demostrado aún mejor pronóstico. NO INDICACIÓN
RUTINARIA
TRATAMIENTO
ECMO (oxigenación con membrana extracorpórea)
SHOCK REFRACTARIO
0 min5 min
Reconocimiento de sepsis y shockABC Mantenimiento de vía aerea y acceso venoso
20 cc/kg de coloides ó cristaloides hasta 60 cc/kgCEFOTAXIMA 80 mg/kg/dosis
Vía central y arterial. Dopamina y/ó dobutamina
Shock frio adrenalina Shock caliente NoradrenalinaMantener PAM-PVC y SVO2> 70%
¿Riesgo de insuficiencia adrenal?
Cortisol basal.Hidrocortisona Cortisol basal ó (+) con ACTH.No Hidrocortisona
TA N. Shock frio.SVO2<70%
TA. Shock frio.SVO2<70%
TA . Shock caliente.SVO2>70%
Añadir Milrinona+ VolumenLevosimendan
Volumen + NoradrenalinaVolumen + AdrenalinaLevosimendan
Medir GC y continuar tratamiento para mantener PAM-PVC y Ic >3.3 y < 6L/min/m2
Considerar ECMO
Shock persistente resistente a catecolaminas
Shock refractario
60 min
SI NO
Shock resistente a catecolaminas
Shock refractario a volumen
Shock resistente a volumen-DA/DB
15 min
Considerar TERLIPRESINA
BIBLIOGRAFÍA
1. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. Definitions for sepsis and organ
dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 2-8.
2. Brierley J, Carcillo JA, Choong K, Cornell T, De Caen A, Deyman A et al.
Clinical practise parameters for hemodynamic support ofpediatric and
neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical
Care Medicine. Crit Care Med 2009; 37: 666-88.
3. Alonso Salas MT, de Carlos JC, Gil J, Pinto I, Quintilla JM, Sánchez JI.
Documento de consenso SECIP-SEUP de sepsis grave y shock séptico en
Pediatría. Disponible en http://www.secip.com/publicaciones/protocolos
4. Casado J. Shock séptico: fisiopatología en Ruza F. Tratado de cuidados
intensivos pediátricos. Ediciones Norma. Madrid. 3ª edición. 2003. pags 371-6.
5. Bosmann M, Ward P. The inflamatory response in sepsis. Trends in Inmunolgy2013; 34 (3): 129-36.