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PEDRO GÓMEZ DE QUERO MASÍA UCIP [email protected]

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PEDRO GÓMEZ DE QUERO MASÍ[email protected]

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EPIDEMIOLOGÍA

• Causa del 23 % de los ingresos en UCIP (4,7% shock séptico).

• 10 % de toda la mortalidad en niños.

• Prototipo: Sepsis meningocócica.

• Incidencia 56-60/100000 niños/año (en menores de 1 años 500-900/100000 niños/año). Aumentando por enfermedades crónicas.

MORTALIDAD Sepsis severa 9-12 %

Shock séptico 20-40%

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DEFINICIONES

• La definición actual de sepsis se ha hecho por consenso de expertos

• 2001 Conferencia Internacional sobre la Definición de la Sepsis

• Adaptación pediátrica 2005 (Pediatric Critical CareMedicine)

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DEFINICIONES

• BACTERIEMIA : Presencia de bacterias vivas en la sangre.

• SIRS: Cuadro de inflamación sistémica (asociado o no a infección) definido por la presencia de, al menos, dos criterios de los siguientes, uno de los cuales debe ser temperatura anormal o alteración en el recuento leucocitario

1- ALT. TERMOREGULACIÓN (CENTRAL) > 38,5ºC o < 36ºC.

2- TAQUICARDIA: > 2DS cualquier edad en ausencia de estímulos externos, fármacos o dolor.

3- TAQUIPNEA: > 2DS a cualquier edad o necesidad de ventilación mecánica (salvo por

necesidad de anestesia o patología neuromuscular).

4- LEUCOCITOS: ó para la edad (no secundarios a QT) o >10% cayados

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DEFINICIONES

• BACTERIEMIA : Presencia de bacterias vivas en la sangre.

• SIRS: Cuadro de inflamación sistémica (asociado o no a infección) definido por la presencia de, al menos, dos criterios de los siguientes, uno de los cuales debe ser temperatura anormal o alteración en el recuento leucocitario

1- ALT. TERMOREGULACIÓN (CENTRAL) > 38,5ºC o < 36ºC.

2- TAQUICARDIA: > 2DS cualquier edad en ausencia de estímulos externos, fármacos o dolor.

3- TAQUIPNEA: > 2DS a cualquier edad o necesidad de ventilación mecánica (salvo por

necesidad de anestesia o patología neuromuscular).

4- LEUCOCITOS: ó para la edad (no secundarios a QT) o >10% cayados

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DEFINICIONES

EDAD TAQUIC BRADI FR LEUCOS(X103/MM3)

TAS p5(mmHg)

RN >180 <100 >50 >34 <59

< 1 MES >180 <100 >40 >19,5 ó <5 <69

1-12 MESES >180 <90 >34 >17,5 ó <5 <75

PREESCOLAR >140 - >22 >15,5 ó <6 <74

ESCOLAR >130 - >18 >13,5 ó <4,5 <83

ADOLESCENTE >110 - >14 >11 ó <4,5 <90

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DEFINICIONES

• INFECCIÓN: Sospecha o confirmación de germen patógeno o un síndrome clínico asociado con alta posibilidad de ser infeccioso.

• SEPSIS: SIRS en presencia o evidencia de infección.

• SEPSIS GRAVE: Sepsis + disfunción cardiovascular o respiratoria o de dos o más de otros órganos.

• SHOCK SÉPTICO: Sepsis con disfunción cardiovascular a pesar de la administración de fluidoterapia (40 ml/kg de suero isotónico en una hora).

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DEFINICIONES

DISFUNCIÓN CARDIOVASCULAR

1- TAS <2DS para la edad o

2- Necesidad de drogas vasoactivas para TAS para la edad o

3- 2 de los siguientes: - EB >5 mEq/L

- Láctico art x2

- Diuresis < 0,5 cc/kg/h

- Relleno capilar >5”

- Dif Tª central/perif >3ºC

DISFUNCIÓN RESPIRATORIA

1- PaO2/FiO2 <300 mmHg (sin cardiopatía congénita cianógena ó alt

pulm) o

2- PaCO2 > 65 mmHg o PaCO2 > 20 mmHg de la basal o

3- FiO2 > 50% para SatpO2tc 92%

4- Necesidad de ventilación mecánica (invasiva o no invasiva)

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DEFINICIONES

DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA

1- Glasgow ≤ 11 o

2- Deterioro del estado mental con Glasgow ≥ 3 del previo

DISFUNCIÓN HEMATOLÓGICA

1- Plaquetas < 80000/mm3 o 50% del valor más alto de los 3 días

previos o

2- INR >2

DISFUNCIÓN RENAL

- Creatinina en sangre 2 veces el límite alto para la edad o 2 veces la

basal.

DISFUNCIÓN HEPÁTICA

- BR 4 mg/dL (excepto RN) o ALT > 2 veces límite normal para la edad

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ETIOLOGÍA

Neonato Estreptococo agalactiaeE. ColiKlebsiellaListeriaEstafilococo aureusHerpes

1-3 meses = neonatosNeumococoMeningococo

>3 meses NeumococoMeningococoEstafilococo aureusE. ColiEstreptococo pyogenesSalmonella

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FISIOPATOLOGÍA

FOCO DE INFECCIÓN

PRODUCTOS PARED BACTERIANA(Lipopolisacárido, Ácido Teicoico)

MEDIADORES PRIMARIOS:

Citoquinas proinflamatorias: TNF alfa, IL-1,IL-6, IL-8

Citoquinas antiinflamtorias: IL-4, IL-10, IL-13

TLR4(+) COMPLEMENTO

(+) PMN

DAÑO CAPILAR

Y ENDOTELIAL

SIRS CARSMEDIADORES SECUNDARIOS:

PGs y leucotrienos

Oxidantes

Óxido Nítrico (NO)

VASODILATACIÓN

DAÑO ENDOTELIAL

(+) COAGULACIÓN

Vía intrínseca y extrínseca

(-) FIBRINOLISIS

FORMACIÓN DE

TROMBOS

HIPOPERFUSIÓN

SHOCK

SDMO

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FISIOPATOLOGÍA

Hipovolemia Alteración tono y permeabilidad vascular

Metabolitos depresores

Disfunción miocárdica Isquemia miocárdica

Efecto adrenérgico

Inadecuado transporte y utilización del oxígeno

Metabolismo anaerobio

Acidosis láctica

Daño celular

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CLÍNICA

• Lactantes Signos y síntomas inespecíficos.

• Fiebre + petequias púrpura Meningococemia

• Deterioro muy rápido.

• La taquicardia y la taquipnea son signos precoces de shock. La hipotensión es un signo tardío.

¡¡ El diagnóstico es clínico!!

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CLÍNICA

SHOCK CALIENTE

Saltones

Grande

Calientes

SHOCK FRÍO

Débiles

Pequeño

Frías

Mal estado general

Fiebre, FC, FR

Onubilación/irritabilidad

Diuresis

relleno capilar

PULSOS

GRADIENTE ARTERIAL

(TAS-TAD)

EXTREMIDADES

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Hemograma:

Leucocitosis o leucopenia (peor pronóstico)

Granulación tóxica y vacuolas citoplasmáticas en los neutrófilos

• Reactantes de fase aguda :

Proteína C reactiva (PCR). Se comienza a elevar a las 6 horas, pico a las

48 horas. Inespecífica (infecciones víricas, traumatismos, cirugía)

Normal: < 2 mg/dL

Alta probabilidad infección bacteriana: > 8 mg/dL

Procalcitonina: más sensible, precoz y específica que PCR

Normal: < 0,5 ng/mL

Sepsis: > 2 ng/mL posible, > 10 ng/mL alta probabilidad.

1. Marcadores analíticos de infección

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Hemocultivos

Dos periféricos (si portador de catéter central, hemocultivo del mismo)

• Líquido cefalorraquídeo si sospecha participación meníngea.

Contraindicado si inestabilidad hemodinámica y coagulopatía

• Cultivos según origen ( urocultivo, coprocultivo, líquido pleural,

líquido articular, aspirado traqueal…)

• Técnicas de biología molecular

Pueden ser positivas incluso tras inicio de antibioterapia

• Técnicas de detección de antígenos bacterianos: Neumococo,

Meningococo, Estreptococo agalactiae

• Pruebas de imagen

2. Identificación de agente y foco infeccioso

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

3. Marcadores de disfunción orgánica

•Hemograma:

Anemia y trombopenia.

•Alt coagulación:

Datos de Coagulación Intravascular Diseminada (CID): prolongación TP

y TTPA, descenso Fibrinógeno, aumento de PDF y Dímero D.

•Metabólico:

Alcalosis respiratoria acidosis metabólica

Lactato signo pronóstico

Disfunción hepática (aumento de GOT, GPT, BR,amonio)

Disfunción renal (aumento Urea y Creatinina). Alteración iones.

Hipo/hiperglucemia

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CRITERIOS DE GRAVEDAD

• Edad (pequeños)

• Shock (gradiente de Tª > 3ºC,

frialdad de extremidades.

relleno capilar > 3”).

• Empeoramiento rápido de

estado general o de la púrpura.

• Ausencia de meningitis.

• Coma o estupor.

Neutropenia < 1000/mm3

Leucopenia < 4000/mm3

Trombopenia < 100000/mm3

Fibrinógeno < 250 mg/dl

Disfunción miocárdica (ECO).

Hipocalcemia < 0,8 mmol/L.

Hiperpotasemia > 5 mEq/L.

Aumento de lactato

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PRONÓSTICO

• Alta mortalidad a pesar de la mejora asistencial, de ahí las

campañas internacionales y nacionales para el diagnóstico y

tratamiento precoz (EDUSEPSIS)

• Complicaciones:

• Secuelas neurológicas permanentes

• Amputación de extremidades por necrosis

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TRATAMIENTO

• La sepsis es una emergencia médica

• Cada hora de retraso de tratamiento aumenta la mortalidad

Día mundial de la sepsis

13 septiembre 2013

EDUSEPSIS

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TRATAMIENTO

1. Medidas generales: A, B, C.

2. Administración de VOLUMEN + ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA

3. Fármacos vasoactivos / Ventilación mecánica

4. Corrección de alteraciones electrolíticas y coagulación

5. Tratamientos controvertidos/ experimentales.

¡¡ REPOSICIÓN DE VOLUMEN Y TRATAMIENTO DE LA

INFECCIÓN DE MANERA PRECOZ Y AGRESIVA!!

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TRATAMIENTO

Reconocimiento PRECOZ del shock.

•ABC y OXÍGENO (10 L/min)

• Canalizar 2 vías venosas ( 2 minutos si no vía intraósea).

•Recoger hemocultivo y analítica.

• No intentar de entrada vía central.

1. MEDIDAS GENERALES

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TRATAMIENTO

Neonatos Ampicilina + Gentamicina

+ Cefotaxima (si sospecha meningitis)

Lactante < 3 meses Ampicilina + Cefotaxima ó Ceftriaxona

CEFOTAXIMA O CEFTRIAXONA 80 mg/kg/ dosis

2. ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA

• Añadir Vancomicina si sospecha de neumococo o portador de cateter venoso.

• Inmunodeprimidos o neutropénico febril Ceftazidima + aminoglucósido.

• Anaerobios añadir Metronidazol ó Clindamicina

• Hongos Anfotericina B

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TRATAMIENTO

•¿Coloides o cristaloides? En principio cristaloides (SSF 0,9%).

•20 cc/kg en 5´

Valorar: FC, relleno capilar, nivel de

conciencia y TA

• 20 cc/kg

Reevaluar 20 cc/kg

Traslado a UCIP

Inicio inotrópicos periféricos

Dopamina/Dobutamina 10 cc/h10mcg/kg/min

• Si después de 40-60 cc/kg de líquidos no existe mejoría considerar intubación

• En ocasiones hasta 200 cc/kg. < respuesta que los adultos.

2. EXPANSIÓN DE VOLUMEN

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TRATAMIENTO

SHOCK REFRACTARIO A FLUIDOTERAPIA

•UCIP:

• Canalización vía central (monitorización PVC)

• Canalización de arteria (monitorización invasiva TA)

• Sondaje vesical (monitorización diuresis).

•Normalizar FC

•Relleno capilar <2”

•TA normal sin diferencia de

pulsos central/periférico

• Estado mental normal

•Diuresis > 1 mL/kg/h

•Lactato < 4 mmol/L

• Mejorar exceso de bases

• PVC 8-12 mmHg

•Satvcs O2 > 70%OB

JET

IVO

S

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TRATAMIENTO

3. FÁRMACOS VASOACTIVOS

Dopamina 5-20 mcg/kg/min

o Dobutamina 5-15 mcg/kg/min

Shock frío Shock caliente

ADRENALINA NORADRENALINA(0,1-2 mcg/kg/min) (0,01-3 mcg/kg/min)

SHOCK REFRACTARIO A CATECOLAMINAS

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TRATAMIENTO

A) Shock caliente con hipotensión

• Titular volumen + Noradrenalina

• Considerar Terlipresina

B) Shock frío con hipotensión

• Titular volumen + Adrenalina

• Considerar Levosimendan

C) Shock frío con TA normal

• Considerar Milrinona o Levosimendan

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TRATAMIENTO

Terlipresina

• Análogo de la Vasopresina de larga duración (6 h)

• Medicación de rescate. Uso compasivo

• Efectos secundarios: Isquemia cutánea, extremidades,

oliguria, rabdomiolisis, acidosis metabólica, colitis

isquémica, hipopotasemia.

3. FÁRMACOS VASOACTIVOS

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TRATAMIENTO

3. VENTILACIÓN MECÁNICA

INDICACIONES DE INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL en sepsis

• Patrón respiratorio ineficaz

• Disminución del nivel de conciencia

• Insuficiencia respiratoria aguda

• Shock refractario a fluidos y Dopamina

Iniciar ventilación mecánica precoz para disminuir el consumo de O2

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TRATAMIENTO

• ANEMIA Mantener Hb 10 mg/dl

• COAGULOPATÍA

Plaquetas (<100000 con sangrado + CID)

Plasma fresco congelado

Factores de coagulación si están deficitarios

• ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS

Sobre todo Hipo/Hiperglucemia

Hipocalcemia

Acidosis

4. ALTERACIONES BIOQUÍMICAS Y HEMATOLÓGICAS

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TRATAMIENTO

5. TRATAMIENTOS CONTROVERTIDOS

CORTICOIDES Hidrocortisona.

Indicaciones:

• Shock refractario a catecolaminas

• Sospecha o confirmación de insuficiencia suprrarrenal

Insuficiencia suprarrenal

Cortisol basal < 18 mcg/dL o un < 9 mcg/dL tras estimulación con ACTH

PÚRPURA

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TRATAMIENTO

• Heparina, antitrombina III. No mejoran morbimortalidad.

• Proteína C activada

Glucoproteina vitamina K, dependiente.

Antitrombótica, profibrinolítica y antiinflamatoria

Niveles en sepsis grave y se correlacionan con el pronóstico

Drotecogina (activada) es una forma recombinante de PCA humana

Retirada desde el 2012 por aumento de mortalidad

5. TRATAMIENTOS CONTROVERTIDOS

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TRATAMIENTO

Inmunomoduladores:

•Anticuerpos frente a citoquinas ( IL-1, TNF )

• BPI (proteina incrementadora de la acción bactericida y la

permeabilidad)

• Inmunoglobulinas

• Plasmaféresis

5. TRATAMIENTOS CONTROVERTIDOS

Hemofiltración:

•Técnica de reemplazo renal indicada en insuficiencia renal o

sobrecarga hídrica o alteraciones electrolíticas graves

•Base: depuración de toxinas circulantes IL-1, TNF alfa

•Alto flujo. Filtros de polimixina.

•No demostrado aún mejor pronóstico. NO INDICACIÓN

RUTINARIA

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TRATAMIENTO

ECMO (oxigenación con membrana extracorpórea)

SHOCK REFRACTARIO

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0 min5 min

Reconocimiento de sepsis y shockABC Mantenimiento de vía aerea y acceso venoso

20 cc/kg de coloides ó cristaloides hasta 60 cc/kgCEFOTAXIMA 80 mg/kg/dosis

Vía central y arterial. Dopamina y/ó dobutamina

Shock frio adrenalina Shock caliente NoradrenalinaMantener PAM-PVC y SVO2> 70%

¿Riesgo de insuficiencia adrenal?

Cortisol basal.Hidrocortisona Cortisol basal ó (+) con ACTH.No Hidrocortisona

TA N. Shock frio.SVO2<70%

TA. Shock frio.SVO2<70%

TA . Shock caliente.SVO2>70%

Añadir Milrinona+ VolumenLevosimendan

Volumen + NoradrenalinaVolumen + AdrenalinaLevosimendan

Medir GC y continuar tratamiento para mantener PAM-PVC y Ic >3.3 y < 6L/min/m2

Considerar ECMO

Shock persistente resistente a catecolaminas

Shock refractario

60 min

SI NO

Shock resistente a catecolaminas

Shock refractario a volumen

Shock resistente a volumen-DA/DB

15 min

Considerar TERLIPRESINA

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BIBLIOGRAFÍA

1. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. Definitions for sepsis and organ

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2. Brierley J, Carcillo JA, Choong K, Cornell T, De Caen A, Deyman A et al.

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neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical

Care Medicine. Crit Care Med 2009; 37: 666-88.

3. Alonso Salas MT, de Carlos JC, Gil J, Pinto I, Quintilla JM, Sánchez JI.

Documento de consenso SECIP-SEUP de sepsis grave y shock séptico en

Pediatría. Disponible en http://www.secip.com/publicaciones/protocolos

4. Casado J. Shock séptico: fisiopatología en Ruza F. Tratado de cuidados

intensivos pediátricos. Ediciones Norma. Madrid. 3ª edición. 2003. pags 371-6.

5. Bosmann M, Ward P. The inflamatory response in sepsis. Trends in Inmunolgy2013; 34 (3): 129-36.

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