diabetes mellitus 2

DIABETES DIABETES MELLITUSMELLITUS

Dr. José Luis Colina Dr. José Luis Colina BB

Medico internistaMedico internista

  0 100.000.000 200.000.000 300.000.000 400.000.000

2000

2030

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD

world

A nivel mundial, cada año 3.2 millones de A nivel mundial, cada año 3.2 millones de muertes son atribuidas a la Diabetesmuertes son atribuidas a la Diabetes

• Una de cada 20 muertes se atribuye a la • Una de cada 20 muertes se atribuye a la diabetes; 8,700 muertes cada día, seis muertes diabetes; 8,700 muertes cada día, seis muertes cada minutocada minuto

• Por lo menos una de cada diez muertes en • Por lo menos una de cada diez muertes en adultos de 35 a 64 años de edad, es atribuida a la adultos de 35 a 64 años de edad, es atribuida a la diabetes.diabetes.

• Tres cuartas partes de las muertes en las • Tres cuartas partes de las muertes en las personas menores de 35 años de edad con personas menores de 35 años de edad con diabetes son debidas a esta condición.diabetes son debidas a esta condición.

Por lo menos 171 millones de personas en el mundo tienen Por lo menos 171 millones de personas en el mundo tienen diabetes.diabetes.Es probable que para el 2030 esta cantidad aumente a más del Es probable que para el 2030 esta cantidad aumente a más del doble.doble.

• En los países en vías de desarrollo el número de personas con• En los países en vías de desarrollo el número de personas condiabetes aumentará un 150% en los próximos 25 años.diabetes aumentará un 150% en los próximos 25 años.

• El aumento mundial que ocurrirá de la diabetes será debido al• El aumento mundial que ocurrirá de la diabetes será debido alenvejecimiento y crecimiento de la población, además de la envejecimiento y crecimiento de la población, además de la tendenciatendenciaen el aumento de la obesidad, dietas no saludables y estilos de en el aumento de la obesidad, dietas no saludables y estilos de vidavidasedentarios.sedentarios.

• En los países desarrollados la mayoría de las personas con • En los países desarrollados la mayoría de las personas con diabetesdiabetesse encuentran por encima de la edad de jubilación, mientras que se encuentran por encima de la edad de jubilación, mientras que enenlos países en vías de desarrollo los afectados con más frecuencia los países en vías de desarrollo los afectados con más frecuencia sonsonlas personas entre los 35 y los 64 años de edad.las personas entre los 35 y los 64 años de edad.

Clasificación de la Diabetes MellitusClasificación de la Diabetes MellitusClasificación realizada por el comité de expertos de la ADA y la Clasificación realizada por el comité de expertos de la ADA y la OMS, de acuerdo con las causas de la enfermedadOMS, de acuerdo con las causas de la enfermedad

Diabetes mellitus tipo 1  Diabetes mellitus tipo 1  Diabetes mediada por procesos autoinmunesDiabetes mediada por procesos autoinmunes Está causada por un proceso autoinmune que destruye las Está causada por un proceso autoinmune que destruye las células beta pancreáticas.células beta pancreáticas.Se pueden detectar autoanticuerpos en el 85-90% de los Se pueden detectar autoanticuerpos en el 85-90% de los pacientes en los que se detecta hiperglucemia por primera vez. pacientes en los que se detecta hiperglucemia por primera vez. Diabetes idiopática Diabetes idiopática Forma de la enfermedad cuya causa es desconocida. Forma de la enfermedad cuya causa es desconocida.

 Diabetes Mellitus tipo 2  Diabetes Mellitus tipo 2  Puede presentarse por una resistencia a la insulina acompañada Puede presentarse por una resistencia a la insulina acompañada de una deficiencia relativa en su producción pancreática. de una deficiencia relativa en su producción pancreática. Diabetes gestacional Diabetes gestacional  Otros tipos específicos de diabetes  Otros tipos específicos de diabetes 

The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on The Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2000; 2 3:

S4-S19.

Defectos genéticos de la función de la Defectos genéticos de la función de la célula beta:célula beta: Cromosoma 12, HNF-1 alfa (antes MODY 3) Cromosoma 12, HNF-1 alfa (antes MODY 3) Cromosoma 7, glucokinasa (antes MODY 2) Cromosoma 7, glucokinasa (antes MODY 2) Cromosoma 20, HNF-4 alfa (antes MODY 1) Cromosoma 20, HNF-4 alfa (antes MODY 1) DNA mitocondrial DNA mitocondrial OtrasOtras

Defectos genéticos en la acción de la Defectos genéticos en la acción de la insulinainsulina Resistencia insulínica tipo A Resistencia insulínica tipo A Leprechaunismo Leprechaunismo Síndrome de Rabson-Mendenhall Síndrome de Rabson-Mendenhall Diabetes lipoatrófica Diabetes lipoatrófica OtrasOtras

Enfermedades del páncreas exocrino:Enfermedades del páncreas exocrino: Pancreatitis Pancreatitis Traumatismo/pancreatectomía Traumatismo/pancreatectomía Neoplasia Neoplasia Fibrosis quística Fibrosis quística Hemocromatosis Hemocromatosis Pancreatopatía fibrocalculosa Pancreatopatía fibrocalculosa OtrasOtras

Endocrinopatías : Acromegalia. Síndrome de Cushing Glucagonoma Feocromocitoma Hipertiroidismo Somatostinoma Aldosteronoma OtrasInducida por químicos o drogas: Vacor Pentamidina Ácido nicotínico Glucocorticoides Hormonas tiroideas Diazoxido

Agonistas beta-adrenérgicos Agonistas beta-adrenérgicos Tiazidas Tiazidas Dilantin Dilantin Alfa-interferón Alfa-interferón OtrasOtras

InfeccionesInfecciones Rubeola congénita Rubeola congénita Citomegalovirus Citomegalovirus OtrasOtras

Formas no comunes de diabetes mediada por fenómenos inmunesFormas no comunes de diabetes mediada por fenómenos inmunes Síndrome de "stiff-man" Síndrome de "stiff-man" Anticuerpos anti-receptor de insulina Anticuerpos anti-receptor de insulina OtrasOtras

Otros síndromes genéticos asociados a veces con diabetesOtros síndromes genéticos asociados a veces con diabetes Síndrome de Down Síndrome de Down Síndrome de Klinefelter Síndrome de Klinefelter Síndrome de Turner Síndrome de Turner Síndrome de Wolframs Síndrome de Wolframs Ataxia de Friedreich Ataxia de Friedreich Corea de Huntington Corea de Huntington Síndrome de Laurence Moon Beidl Síndrome de Laurence Moon Beidl Distrofia miotónica Distrofia miotónica Porfiria Porfiria Síndrome de Prader Willi Síndrome de Prader Willi OtrosOtros

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA DIABETES MELLITUSCRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA DIABETES MELLITUSNATIONAL DIABETES GROUP Y ORGANIZACIÓN MUNDIAL NATIONAL DIABETES GROUP Y ORGANIZACIÓN MUNDIAL

DE LA SALUDDE LA SALUD

SINTOMAS DE DIABETES MAS CONCENTRACION DE GLUCOSA SANGUINEA SINTOMAS DE DIABETES MAS CONCENTRACION DE GLUCOSA SANGUINEA AL AZAR > 200 MG/100ML O BIEN.AL AZAR > 200 MG/100ML O BIEN.

GLUCOSA PLASMATICA EN AYUNAS > 126 MG/100ML O BIENGLUCOSA PLASMATICA EN AYUNAS > 126 MG/100ML O BIENGLUCOSA PLASMATICA A LAS 2 HORAS > 200MG/100ML DURANTE UNA GLUCOSA PLASMATICA A LAS 2 HORAS > 200MG/100ML DURANTE UNA

PRUEBA DE TOLERANCIA GLUCOSADA.PRUEBA DE TOLERANCIA GLUCOSADA.

Se define como “al azar” la extracción sin tener en cuenta el tiempo Se define como “al azar” la extracción sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la ultima toma de alimento.transcurrido desde la ultima toma de alimento.

Se define como “ayunas” la ausencia de ingestión calórico durante al Se define como “ayunas” la ausencia de ingestión calórico durante al menos de 8 horas. menos de 8 horas.

Esta Prueba debe realizarse con una carga de glucosa que contenga el Esta Prueba debe realizarse con una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 gramos de glucosa anhidra disuelta en aguaequivalente a 75 gramos de glucosa anhidra disuelta en agua

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2004.AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2004.

FACTORES DE RIESGO DE DM2FACTORES DE RIESGO DE DM2

1.- 1.- Antecedentes familiares de diabetes (progenitor Antecedentes familiares de diabetes (progenitor o hermano con diabetes de tipo2).o hermano con diabetes de tipo2).2.- Obesidad IMC>25Kg/m22.- Obesidad IMC>25Kg/m23.- Inactividad física, sedentarismo3.- Inactividad física, sedentarismo4.- Raza o Etnicidad (Afroamericano, hispano 4.- Raza o Etnicidad (Afroamericano, hispano estadounidense, ascendencia asiática, isleño del estadounidense, ascendencia asiática, isleño del pacifico).pacifico).5.- IFG o IGT previamente identificados.5.- IFG o IGT previamente identificados.6.- Antecedentes de GDM o Nacimiento de un niño 6.- Antecedentes de GDM o Nacimiento de un niño que pesa >4Kg.que pesa >4Kg.7.- Hipertensión arterial >o= 140/90 mmHg.7.- Hipertensión arterial >o= 140/90 mmHg.8.- Concentración de colesterol de HDL <0= 35mg, 8.- Concentración de colesterol de HDL <0= 35mg, concentración de triglicéridos >o= 250 o ambos.concentración de triglicéridos >o= 250 o ambos.9.-Síndrome de ovario poliquistico o acantosis 9.-Síndrome de ovario poliquistico o acantosis nigricansnigricans10.- Antecedentes de enfermedad vascular.10.- Antecedentes de enfermedad vascular.

ESPECTRO DE LA

HOMEOSTASIA DE LA

GLUCOSA Y LA DIABETES

Diabetes y anormalidades de la secreción

de insulina estimulada por

glucosa

Datos sobre CADDatos sobre CAD

• Mortalidad del 10–15% Mortalidad del 10–15%

• El 50% de los casos son reversiblesEl 50% de los casos son reversibles

• Los diabéticos tipo 1 debutan con Los diabéticos tipo 1 debutan con CADCAD

Diagnóstico de CADDiagnóstico de CAD

• Náuseas y/o vómitoNáuseas y/o vómito

• Dolor abdominalDolor abdominal

• Depresión del SNCDepresión del SNC

• TaquipneaTaquipnea

• FiebreFiebre

• SepsisSepsis

• Glicemia > 250 mg/dlGlicemia > 250 mg/dl

Signos clínicos de CADSignos clínicos de CAD

• Disminución turgencia de la Disminución turgencia de la piel y tensión ocularpiel y tensión ocular

• Mucosas secasMucosas secas

• HipotensiónHipotensión

• TaquicardiaTaquicardia

• TaquipneaTaquipnea

• Respiración de KussmaulRespiración de Kussmaul

Datos de laboratorio para Datos de laboratorio para CADCAD

• GlucemiaGlucemia

• CetonemiaCetonemia

• Hc03Hc03

• PhPh

• Pc02Pc02

• 200–2000 mg/dl200–2000 mg/dl

• 4–15 meq/lt4–15 meq/lt

• 6.8 a 7.36.8 a 7.3

• 14 – 30 mm hg14 – 30 mm hg

Monitoreo de pacientes con Monitoreo de pacientes con CADCAD

• Peso al ingreso y cada 6–12 Peso al ingreso y cada 6–12 horashoras

• Control de líquidosControl de líquidos

• Signos vitales y estado Signos vitales y estado neurológiconeurológico

• Glicemia cada 1–2 horasGlicemia cada 1–2 horas

• Electrolitos séricosElectrolitos séricos

Monitoreo del paciente con Monitoreo del paciente con CADCAD

• Química sanguíneaQuímica sanguínea

• EGO (cetonuria)EGO (cetonuria)

• EKGEKG

• Rx. de tóraxRx. de tórax

• Gasometría arterialGasometría arterial

• Ph completaPh completa

Tratamiento CAD con insulinaTratamiento CAD con insulina

• IAR 10 us por horaIAR 10 us por hora

• Aumentar de 2 a 10 veces si Aumentar de 2 a 10 veces si no hay respuestano hay respuesta

• Disminuir 1–2 us al corregir Disminuir 1–2 us al corregir la acidosisla acidosis

Tratamiento de CADTratamiento de CAD

• Control estricto de líquidos.Control estricto de líquidos.

• Acceso venosoAcceso venoso

• Corregir DHECorregir DHE

• Determinar déficit hídricoDeterminar déficit hídrico

• Colocar sonda de FoleyColocar sonda de Foley

• Vigilancia del estado neurológicoVigilancia del estado neurológico

• Vigilancia de la función ventilatoriaVigilancia de la función ventilatoria

Tratamiento de CADTratamiento de CAD

• Reposición de bicarbonatoReposición de bicarbonato

Déficit de bicarbonato:Déficit de bicarbonato:

0.3 x peso x (24 – HC03 medido)0.3 x peso x (24 – HC03 medido)

O.3 x peso x (HC03 real – HC03 O.3 x peso x (HC03 real – HC03 ideal / 3)ideal / 3)

Tratamiento de CADTratamiento de CAD

• ACT: 0.6 x peso (kg)ACT: 0.6 x peso (kg)

• ACT real: ACT real: NA ideal/ NE medido x act. NA ideal/ NE medido x act.

• Déficit de agua: Déficit de agua: ACT normal - ACT real ACT normal - ACT real

Datos sobre EHNCDatos sobre EHNC

• Se distingue de la cetoacidosis Se distingue de la cetoacidosis diabética (CAD) por ausencia de diabética (CAD) por ausencia de cetosis.cetosis.

• 1/1000 ingresos1/1000 ingresos• 35% no diagnosticados35% no diagnosticados• 40% infecciones40% infecciones• 38% diuréticos38% diuréticos• 28% asilos28% asilos

Mortalidad de EHNCMortalidad de EHNC

12 – 42 %12 – 42 %

Diagnóstico de EHNCDiagnóstico de EHNC

• Ausencia de cetonas.Ausencia de cetonas.

• Glucemia > 600 mgs/dlGlucemia > 600 mgs/dl

• Osmolaridad > 230 mmosOsmolaridad > 230 mmos

• Ph - 7.30Ph - 7.30

• DM tipo 2DM tipo 2

• Ancianos con deterioro de SNCAncianos con deterioro de SNC

Diagnóstico de EHNCDiagnóstico de EHNC

•DHE GraveDHE Grave

•Hipotensión Hipotensión arterialarterial

•HipertermiaHipertermia

•HipotermiaHipotermia

Valores bioquímicos de Valores bioquímicos de EHNCEHNC

• Glucemia > 600 mg/dlGlucemia > 600 mg/dl

• Osmolaridad sérica > 320Osmolaridad sérica > 320

• NA 140 meq / ltNA 140 meq / lt

• BUN 65 meq / dlBUN 65 meq / dl

• Creatinina 3 mg/dlCreatinina 3 mg/dl

• K 4.9 meq/ltK 4.9 meq/lt

• Ph - 7.30Ph - 7.30

Desencadenantes de EHNCDesencadenantes de EHNC

• IAMIAM

•PancreatitisPancreatitis

•Choque sépticoChoque séptico

•FármacosFármacos

• InfeccionesInfecciones

Tratamiento de EHNCTratamiento de EHNC

•1O US IAR IV1O US IAR IV

•Hipoglucemiantes oralesHipoglucemiantes orales

•Plan de alimentaciónPlan de alimentación

•Actividad físicaActividad física

•Reposición de KReposición de K

Tratamiento de EHNCTratamiento de EHNC

• Líquidos Líquidos – SSI 0.9% 1000 CC en 30 minutosSSI 0.9% 1000 CC en 30 minutos– 1000 CC en 30–60 minutos1000 CC en 30–60 minutos– SS 0.45% 2000–3000 cc (500 cc/hr)SS 0.45% 2000–3000 cc (500 cc/hr)– Glucemia entre 250 – 300 MG/DL, Glucemia entre 250 – 300 MG/DL,

iniciariniciarcon solución de glucosa (SG) al 5%, con solución de glucosa (SG) al 5%, solución salina (SS) de 0.45%solución salina (SS) de 0.45%

Hipernatremia: SG5% - SS AL 2%Hipernatremia: SG5% - SS AL 2%

Cuidados generales de Cuidados generales de EHNCEHNC

• Control de pesoControl de peso

• Diuresis horariaDiuresis horaria

• Función renalFunción renal

• Congestión pulmonarCongestión pulmonar

• Dilatación de venas yugularesDilatación de venas yugulares

• PVCPVC

• Vigilancia neurológicaVigilancia neurológica

Complicaciones de EHNCComplicaciones de EHNC

• Insuficiencia renal Insuficiencia renal agudaaguda

•SIRPASIRPA

•CIDCID

•MuerteMuerte

Cálculo osmolaridad de Cálculo osmolaridad de EHNC EHNC

• Osmolaridad calculadaOsmolaridad calculada

(Na + K) 2 + BUN/2.8 + Glucosa/18(Na + K) 2 + BUN/2.8 + Glucosa/18

• Osmolaridad normalOsmolaridad normal

280–300 mosm280–300 mosm

COMPLICACIONES COMPLICACIONES CRONICAS Y TRATAMIENTOCRONICAS Y TRATAMIENTO

MAÑANA VIERNES AULA 13 MAÑANA VIERNES AULA 13

7 AM7 AM

COMPLICACIONES CRONICAS DE LA COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS

MICROVASCULARESMICROVASCULARES ENFERMEDAD OCULARESENFERMEDAD OCULARES: RETINOPATIA (NO : RETINOPATIA (NO PROLIFERATIVA Y PROLIFERATIVA), EDEMA DE LA PROLIFERATIVA Y PROLIFERATIVA), EDEMA DE LA MACULA.MACULA. NEUROPATIASNEUROPATIAS: SENSITIVAS Y MOTORAS : SENSITIVAS Y MOTORAS (MONONEUROPATIAS Y POLINEUROPATIAS), (MONONEUROPATIAS Y POLINEUROPATIAS), VEGETATIVASVEGETATIVAS NEFROPATIASNEFROPATIAS

MACROVASCULARESMACROVASCULARES ARTERIOPATIA CORONARIAARTERIOPATIA CORONARIA ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICAENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRALENFERMEDAD VASCULAR CEREBRALOTRASOTRAS DEL TUBO DIGESTIVODEL TUBO DIGESTIVO ( GASTROPARESIA, ( GASTROPARESIA, DIARREA)DIARREA) GENITOURINARIAGENITOURINARIA (UROPATIA Y DISFUNCION (UROPATIA Y DISFUNCION SEXUAL)SEXUAL) DERMATOLOGICASDERMATOLOGICAS INFECCIOSASINFECCIOSAS CATARATASCATARATAS GLAUCOMASGLAUCOMAS

.· Grado I: además de las anteriores existeúlcera superficial que no sobrepasa el tejido

celular subcutáneo.· Grado II: La úlcera llega a los planos

profundos, hasta los músculos, tendoneso huesos pero no existe supuración de

partes blandas ni osteomielitis.· Grado III: Se presentan la supuración y/o

la osteomielitis.· Grado IV: Hay gangrena localizada (undedo en todo o parte del mismo, una zona

circunscrita en el talón).· Grado V: La gangrena es extensa abarcando

todo el pie, y a veces, parte de lapierna.

PIEPIE

DIABETICODIABETICO

PREVENCION DEL PIE DIABETICOPREVENCION DEL PIE DIABETICO

EDUCACION DEL EQUIPO DE SALUDEDUCACION DEL EQUIPO DE SALUD

EDUCACION DEL PACIENTEEDUCACION DEL PACIENTE

EDUCACION POBLACIONEDUCACION POBLACION

EXAMEN CLINICO EXHAUSTIVO Y METODOLOGÍAEXAMEN CLINICO EXHAUSTIVO Y METODOLOGÍA

INSTRUMENTALINSTRUMENTAL

VALORACION DE FACTORES DE RIESGOVALORACION DE FACTORES DE RIESGO

PREVENCION DEL PIE DIABETICOPREVENCION DEL PIE DIABETICO

EDUCACION DEL EQUIPO DE SALUDEDUCACION DEL EQUIPO DE SALUD

EDUCACION DEL PACIENTEEDUCACION DEL PACIENTE

EDUCACION POBLACIONEDUCACION POBLACION

EXAMEN CLINICO EXHAUSTIVO Y METODOLOGÍAEXAMEN CLINICO EXHAUSTIVO Y METODOLOGÍA

INSTRUMENTALINSTRUMENTAL

VALORACION DE FACTORES DE RIESGOVALORACION DE FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO DE LESION DEL PIEFACTORES DE RIESGO DE LESION DEL PIE

Edad avanzadaEdad avanzada

Duración de la diabetesDuración de la diabetes

Sexo masculinoSexo masculino

Estado socioeconómico bajo y pobre educaciónEstado socioeconómico bajo y pobre educación

Individuos que viven solosIndividuos que viven solos

Pobre control de la diabetesPobre control de la diabetes

Presencia de complicaciones crónicas- RetinopatíaPresencia de complicaciones crónicas- Retinopatía

vasculopatía-neuropatía- nefropatíavasculopatía-neuropatía- nefropatía

Tabaquismo- alcoholTabaquismo- alcohol

HTA- DLP- Sedentarismo- ObesidadHTA- DLP- Sedentarismo- Obesidad

CALZADO INAPROPIADOCALZADO INAPROPIADO

Ulceras y/o amputacionesUlceras y/o amputaciones previasprevias

FACTORES DE RIESGO DE LESION DEL PIEFACTORES DE RIESGO DE LESION DEL PIE

Edad avanzadaEdad avanzada

Duración de la diabetesDuración de la diabetes

Sexo masculinoSexo masculino

Estado socioeconómico bajo y pobre educaciónEstado socioeconómico bajo y pobre educación

Individuos que viven solosIndividuos que viven solos

Pobre control de la diabetesPobre control de la diabetes

Presencia de complicaciones crónicas- RetinopatíaPresencia de complicaciones crónicas- Retinopatía

vasculopatía-neuropatía- nefropatíavasculopatía-neuropatía- nefropatía

Tabaquismo- alcoholTabaquismo- alcohol

HTA- DLP- Sedentarismo- ObesidadHTA- DLP- Sedentarismo- Obesidad

CALZADO INAPROPIADOCALZADO INAPROPIADO

Ulceras y/o amputacionesUlceras y/o amputaciones previasprevias

FISIOPATOGENIA DE LAS LESIONES DEL PIE DIABETICOFISIOPATOGENIA DE LAS LESIONES DEL PIE DIABETICO

TRAUMA tabaco

HTA- DLP

ALTALT..ORTOPEDICAS NEUROPATIAORTOPEDICAS NEUROPATIA VASCULOPATIA

M S A MICRO MACRO

posición anormal dolor shunts

del pie S.propio

ceptiva Nutrición

Deformación tisular

presión ISQUEMIA

ptos. apoyo

OSTEOARTROPATIA CALLOS ULCERA

CHARCOT

INFECCION

ALTERACIONES ORTOPEDICASALTERACIONES ORTOPEDICAS

Función del pieFunción del pie Sustentación y locomociónSustentación y locomoción

80% de la población presenta algún tipo de alteración de apoyo

Alteración de biomecánica del pieAlteración de biomecánica del pie

Aumento de presiones de apoyoAumento de presiones de apoyo: obesidad- talla mayor- Limitación movilidad articular del pie- Deformaciones óseas - Alteraciones de columna vertebral - desigualdad de miembros inferiores

ValoraciónValoración: individuo descalzo, sin medias

marcha

deformaciones

cantidad, calidad y desplazamiento almohadilla plantar

Rx ambos pies:Rx ambos pies: frente-perfil con apoyo monopódico-3/4 oblicua

A-B-C-S

ALTERACIONES ORTOPEDICASALTERACIONES ORTOPEDICAS

Función del pieFunción del pie Sustentación y locomociónSustentación y locomoción

80% de la población presenta algún tipo de alteración de apoyo

Alteración de biomecánica del pieAlteración de biomecánica del pie

Aumento de presiones de apoyoAumento de presiones de apoyo: obesidad- talla mayor- Limitación movilidad articular del pie- Deformaciones óseas - Alteraciones de columna vertebral - desigualdad de miembros inferiores

ValoraciónValoración: individuo descalzo, sin medias

marcha

deformaciones

cantidad, calidad y desplazamiento almohadilla plantar

Rx ambos pies:Rx ambos pies: frente-perfil con apoyo monopódico-3/4 oblicua

A-B-C-S

NEUROPATIA DIABETICANEUROPATIA DIABETICA

POLINEUROPATIA DISTAL Y SIMETRICA

- Sensitiva

- Motora

- Mixta

MONONEUROPATIAS

- Proximales: Femoral y Crural

- Amiotrofia escapular o pelviana

NEUROPATIA AUTONOMICA

- Anhidrosis

- Dilatación venosa

- Aumento de temperatura

NEUROPATIA DIABETICANEUROPATIA DIABETICA

POLINEUROPATIA DISTAL Y SIMETRICA

- Sensitiva

- Motora

- Mixta

MONONEUROPATIAS

- Proximales: Femoral y Crural

- Amiotrofia escapular o pelviana

NEUROPATIA AUTONOMICA

- Anhidrosis

- Dilatación venosa

- Aumento de temperatura

EVALUACION de la NEUROPATIAEVALUACION de la NEUROPATIA

SINTOMASSINTOMAS SIGNOS SIGNOS

Sensitivos: disestesias, anestesia, Pérdida sensibilidad táctil,

parestesia, hiperestesia vibratoria-dolorosa

Autonómicos: sequedad, hipertermia Sensibilidad térmica, edema -

Motores: debilidad muscular Hipotrofia interóseos, dedos en

garra - hiperqueratosis- abanico

o ausencia reflejo aquiliano

alteración trófica uñas

SCORE SENSITIVOSCORE SENSITIVO

S. Dolor 0-1 Aguja o lanceta

Frío/calor 0-1

S. Vibratoria 0-1 Diapasón 128HZ

S. Táctil 0-1-2 Monofilamento 10 grs.

Reflejo aquiliano 0-1-2

Hasta 3 normal - 3-6 leve - 6-9 moderara - más de 9 grave.

EVALUACION de la NEUROPATIAEVALUACION de la NEUROPATIA

SINTOMASSINTOMAS SIGNOS SIGNOS

Sensitivos: disestesias, anestesia, Pérdida sensibilidad táctil,

parestesia, hiperestesia vibratoria-dolorosa

Autonómicos: sequedad, hipertermia Sensibilidad térmica, edema -

Motores: debilidad muscular Hipotrofia interóseos, dedos en

garra - hiperqueratosis- abanico

o ausencia reflejo aquiliano

alteración trófica uñas

SCORE SENSITIVOSCORE SENSITIVO

S. Dolor 0-1 Aguja o lanceta

Frío/calor 0-1

S. Vibratoria 0-1 Diapasón 128HZ

S. Táctil 0-1-2 Monofilamento 10 grs.

Reflejo aquiliano 0-1-2

Hasta 3 normal - 3-6 leve - 6-9 moderara - más de 9 grave.

CATEGORIAS DE RIESGO DE ULCERA

RIESGO BAJO: SIN ALTERACION VASCULAR -NEUROPATICA U

ORTOPEDICA- SOLO DIABETES

RIESGO MODERADO: DIABETES MÁS ALTERACIÓN ORTOPÉDICA S/C

ESCASA ALTERACIÓN VASCULAR O NEUROPÁTICA

RIESGO ALTO: ALTERACION VASCULAR Y/O VASCULOPATÍA MÁS

DEFORMACION ESTRUCTURADA

RIESGO MUY ANTECEDENTES DE ULCERA O AMPUTACION

ALTO:

CATEGORIAS DE RIESGO DE ULCERA

RIESGO BAJO: SIN ALTERACION VASCULAR -NEUROPATICA U

ORTOPEDICA- SOLO DIABETES

RIESGO MODERADO: DIABETES MÁS ALTERACIÓN ORTOPÉDICA S/C

ESCASA ALTERACIÓN VASCULAR O NEUROPÁTICA

RIESGO ALTO: ALTERACION VASCULAR Y/O VASCULOPATÍA MÁS

DEFORMACION ESTRUCTURADA

RIESGO MUY ANTECEDENTES DE ULCERA O AMPUTACION

ALTO:

TRATAMIIENTO DE LA NEUROPATIA

ETIOLOGICOETIOLOGICO

CONTROL ESTRICTO DE LA HIPERGLUCEMIIA

Acido Tióctico 600-1200 mg/ día VO.

1200 mg/día E.V

100 mg/ día IM

Acido Gamalinolénico 500- 1500 mg/ día

Inhibidores de la Aldosa Reductasa en estudio

Aminoguanidina

Factores de Crecimiento neuronal

SINTOMATICOSINTOMATICO

AINE

ANTIDEPRESIVOS AMITRIPTILINA-IMIPRAMINA-VENLAFAXINA- FLUOXETINA

PAROXETINA

ANTICONVULSIVANTES CARBAMACEPINA- GABAPENTIN-VALPROATO DE SODIO

ANTIARRITMICOS LIDOCAINA- MEXITILEN

LOCAL: CAPSAICINA

TRATAMIIENTO DE LA NEUROPATIA

ETIOLOGICOETIOLOGICO

CONTROL ESTRICTO DE LA HIPERGLUCEMIIA

Acido Tióctico 600-1200 mg/ día VO.

1200 mg/día E.V

100 mg/ día IM

Acido Gamalinolénico 500- 1500 mg/ día

Inhibidores de la Aldosa Reductasa en estudio

Aminoguanidina

Factores de Crecimiento neuronal

SINTOMATICOSINTOMATICO

AINE

ANTIDEPRESIVOS AMITRIPTILINA-IMIPRAMINA-VENLAFAXINA- FLUOXETINA

PAROXETINA

ANTICONVULSIVANTES CARBAMACEPINA- GABAPENTIN-VALPROATO DE SODIO

ANTIARRITMICOS LIDOCAINA- MEXITILEN

LOCAL: CAPSAICINA

TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES DE APOYOTRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES DE APOYO

CUIDADO de los PACIENTESCUIDADO de los PACIENTESEDUCACIÓN- ENTREGA DE CARTILLA DE CUIDADOS Y EVALUACION DE SU APLICACIÓN

MEDIDAS PROTECTORASMEDIDAS PROTECTORAS

EJERCICIOS DE PIES Y DEDOS - CUIDADOS DE LA PIEL-

CALZADO ADECUADO- ZAPATILLAS DEPORTIVAS- ZAPATOS EXTRAANCHOS Y

PROFUNDOS-ACOLCHADOS

MEDIAS de ALGODON tipo tenis- PLANTILLAS de Polifoam- PLAZTAZOTE y PPT

CONTROL periódico y regular con personal idóneo del cuidado de pie

MEDIDAS CORRECTORASMEDIDAS CORRECTORAS

PLANTARES DE CAUCHO Y CUERO

CALZADO ESPECIAL ROCKER O ROLLER - BOTAS

CIRUGIA

TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES DE APOYOTRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES DE APOYO

CUIDADO de los PACIENTESCUIDADO de los PACIENTESEDUCACIÓN- ENTREGA DE CARTILLA DE CUIDADOS Y EVALUACION DE SU APLICACIÓN

MEDIDAS PROTECTORASMEDIDAS PROTECTORAS

EJERCICIOS DE PIES Y DEDOS - CUIDADOS DE LA PIEL-

CALZADO ADECUADO- ZAPATILLAS DEPORTIVAS- ZAPATOS EXTRAANCHOS Y

PROFUNDOS-ACOLCHADOS

MEDIAS de ALGODON tipo tenis- PLANTILLAS de Polifoam- PLAZTAZOTE y PPT

CONTROL periódico y regular con personal idóneo del cuidado de pie

MEDIDAS CORRECTORASMEDIDAS CORRECTORAS

PLANTARES DE CAUCHO Y CUERO

CALZADO ESPECIAL ROCKER O ROLLER - BOTAS

CIRUGIA

ULCERAS EN EL PIE DIABETICO

MULTICAUSALIDAD

PREDICTOR MAYOR DE AMPUTACION

15% de todos los diabéticos padece una lesión de

pie

14-25% ULCERA requieren AMPUTACION

ULCERASULCERAS

ISQUEMICA

NEUROPATICA

NEUROISQUEMICA

ULCERA DE PIEULCERA DE PIE

EVALUACIONEVALUACION TRAUMA -DURACIÓN DE LESION-TRATAMIENTOS PREVIOS

LOCALIZACION- PROFUNDIDAD - EXTENSION-- ASPECTO

TEMPERATURA- OLOR -INFECCION SUPERFICIAL O PROFUNDA

INFLAMACION-EDEMA-CELULITIS

DRENAJE-VISUALIZACION OSEA

CLASIFICACION WAGNERCLASIFICACION WAGNER

GRADO 0: PIE DE RIESGO

GRADO 1: ULCERA SUPERFICIAL (NO PASA PIEL ni TCS)

GRADO 2: ULCERA LLEGA PLANOS PROFUNDOS -TENDON-LIGAMENTO-INFECCION

GRADO 3: ABSCESO PROFUNDO / OSTEOMIELITIS FRECUENTE

GRADO 4: GANGRENA LOCALIZADA

GRADO 5: GANGRENA EXTENSA

ULCERA DE PIEULCERA DE PIE

EVALUACIONEVALUACION TRAUMA -DURACIÓN DE LESION-TRATAMIENTOS PREVIOS

LOCALIZACION- PROFUNDIDAD - EXTENSION-- ASPECTO

TEMPERATURA- OLOR -INFECCION SUPERFICIAL O PROFUNDA

INFLAMACION-EDEMA-CELULITIS

DRENAJE-VISUALIZACION OSEA

CLASIFICACION WAGNERCLASIFICACION WAGNER

GRADO 0: PIE DE RIESGO

GRADO 1: ULCERA SUPERFICIAL (NO PASA PIEL ni TCS)

GRADO 2: ULCERA LLEGA PLANOS PROFUNDOS -TENDON-LIGAMENTO-INFECCION

GRADO 3: ABSCESO PROFUNDO / OSTEOMIELITIS FRECUENTE

GRADO 4: GANGRENA LOCALIZADA

GRADO 5: GANGRENA EXTENSA

ULCERASULCERAS

NEUROPATICA ISQUEMICANEUROPATICA ISQUEMICA

INDOLORA DOLOROSA

CALLO SIN CALLO

BORDE REGULAR BORDE IRREGULAR

BUENA GRANULACION MALA GRANULACION

CABEZA METATARSAL BORDE TALON o

DEFORMACIONES DORSO DEDOS

BORDE LATERAL

EXAMEN DE LA ULCERA

EXAMEN FISICO GENERAL

Factores desencadenantes y predisponentes

Profundidad y extensión- medida

VALORAR FLUJO

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

CULTIVO

CLASIFICACION DE INFECCIONCLASIFICACION DE INFECCION- WARREN- JOSEPH- WARREN- JOSEPH

LEVE ULCERA SUPERFICIAL-CELULITIS LOCALIZADA-

MODERADA ULCERA PROFUNDA-ABSCESO -CELULITIS PIE O TOBILLO-ADENOPATIAS

ERS Y LEUCOCITOS- FIEBRE

SEVERA EXTENSION A PIERNA- SEPTICEMIA-DESCOMPENSACION DBT- FIEBRE

CLASIFICACION DE INFECCIONCLASIFICACION DE INFECCION- WARREN- JOSEPH- WARREN- JOSEPH

LEVE ULCERA SUPERFICIAL-CELULITIS LOCALIZADA-

MODERADA ULCERA PROFUNDA-ABSCESO -CELULITIS PIE O TOBILLO-ADENOPATIAS

ERS Y LEUCOCITOS- FIEBRE

SEVERA EXTENSION A PIERNA- SEPTICEMIA-DESCOMPENSACION DBT- FIEBRE

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

PREVENCION

DETECCION PRECOZ

CONTROL DIABETES-INSULINA

EDUCACION

ESTADO NUTRICIONAL

DEBRIDAMIENTO QUIMICO O QUIRURGICO

CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA

DESCARGA DE LA ZONA

HIGIENE LOCAL-CURA HUMEDA Y CERRADA

CUIDADO DE LA PIEL

AMPUTACIONES

GRAN BS.AS. Y CAP. FED. 75% DE LAS

NO TRAUMATICAS

EUROPA MENOS 70%

Cirugía 1er rayo : sólo en caso de osteomielitis

Alineación metatarsal: U. Plantares recurrentes

U. Metartarsiana

Cirugía previa

AMPUTACIONES

INDICACIONES: ISQUEMIA SIN SOLUCION QUIRURGICA U OTRAS MEDIDAS

INFECCION PROGRESIVA CON COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL

NIVELES TRANSMETATARSIANA

INFRACONDILEA

SUPRACONDILEA

EVITAR: SYME- RESECCION PRIMER RADIO

NO SE DEBE AMPUTAR MAS DE 2 RADIOS

OSTEOARTROPATIA DE CHARCOTOSTEOARTROPATIA DE CHARCOT

LUXACION- FRACTURAS-REABSORCION OSEA-

Diabetes MAL CONTROLADA- DM 1 y 2

cambio rápido -indoloro forma del pie -edema temperatura

sin trauma

AMPUTACIONES

INDICACIONES: ISQUEMIA SIN SOLUCION QUIRURGICA U OTRAS MEDIDAS

INFECCION PROGRESIVA CON COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL

NIVELES TRANSMETATARSIANA

INFRACONDILEA

SUPRACONDILEA

EVITAR: SYME- RESECCION PRIMER RADIO

NO SE DEBE AMPUTAR MAS DE 2 RADIOS

OSTEOARTROPATIA DE CHARCOTOSTEOARTROPATIA DE CHARCOT

LUXACION- FRACTURAS-REABSORCION OSEA-

Diabetes MAL CONTROLADA- DM 1 y 2

cambio rápido -indoloro forma del pie -edema temperatura

sin trauma

Ventajas: superficie plantar para dis. Peso

más funcional

fácil calzar posoperatorio

mejor aceptada

A. Transmetatarsiana: puede dar pie varo por

disbalance

Amputación máxima: en caso de fracaso revascula-

rización

isquemia establecida

Charcot de tobillo

RETINOPATIA DIABETICARETINOPATIA DIABETICA

PROLIFERATIVA Y NO PROLIFERATIVA Y NO PROLIFERATIVAPROLIFERATIVA

RETINOPATIA DIABETICARETINOPATIA DIABETICA

RETINOPATIA DIABETICARETINOPATIA DIABETICA

RETINOPATIA DIABETICARETINOPATIA DIABETICA

ESPECTRO DE LA

HOMEOSTASIA DE LA

GLUCOSA Y LA DIABETES

TRATAMIENTO DE

CETOACIDOSIS DIABETICA