desnutriciÓn. condición patológica inespecífica, sistémica y reversible en potencia, que se...

DESNUTRICIÓN

DESNUTRICIÓN

Condición patológica inespecífica, sistémica y

reversible en potencia, que se origina como

resultado de la deficiente utilización de los

nutrientes por las células del organismo, que se

acompaña de variadas manifestaciones clínicas de

acuerdo con diversas razones etiológicas y que

reviste diferentes grados de severidad.

Ramos Galván, R.

DESNUTRICIÓN

Es el resultado de una ingesta de alimentos de Es el resultado de una ingesta de alimentos de

forma continuada, insuficiente para satisfacer forma continuada, insuficiente para satisfacer

las necesidades de energía alimentaría, de una las necesidades de energía alimentaría, de una

absorción deficiente y/o de un uso biológico absorción deficiente y/o de un uso biológico

deficiente de los nutrientes consumidos. deficiente de los nutrientes consumidos.

Habitualmente, genera una pérdida de peso Habitualmente, genera una pérdida de peso

corporal.corporal.

AIN/AIEPI Hospitalario

DESNUTRICIÓN

EEs un estado patológico caracterizado por la

falta de aporte adecuado de energía y/o de

nutrientes acordes con las necesidades

biológicas del organismo, que produce un

estado catabólico, sistémico y potencialmente

reversible

INTRODUCCION A LA PEDIATRIA

• Generalmente asociada con deficiencia de

vitaminas y minerales, aunque predominan las

alteraciones metabólicas y clínicas.

• Formas (grados): leves, moderadas y severas.

• La forma severa (DPE III grado) incluye:

Marasmo.

Kwashiorkor.

DESNUTRICIÓN

Desnutrición proteico energética (DPE).

EPIDEMIOLOGÍA

• NICARAGUA. ENDESA/INEC, 1999.

• Menores de 5 años:

- 25% D. Crónica (retardo crecimiento).

- 2% D. Aguda (emaciación)

- 12% D. Global.

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA:

• D. Primaria o alimentaria:

Aporte e ingestión insuficientes o desequilibrados

de nutrientes.

• D. Secundaria o condicionada:

Alteraciones fisiopatológicas que interfieren con la

ingestión, absorción, transporte o utilización de

nutrientes, que elevan anormalmente los

requerimientos o que producen un catabolismo

excesivo.

• D. Mixta:

F. alimentarios y patología intercurrente.

AIN/AIEPI Hospitalario

AIN/AIEPI Hospitalario

Si el peso para la talla o el peso para

la altura no se pueden medir, se

usaran los signos clínicos y establecer

la clasificación de la siguiente

manera:

Marasmo

Kwashiorkor

Marasmo-KwashiorkorAIN/AIEPI Hospitalario

Causas inmediatas

Ingesta dietética inadecuada.

Enfermedades:

Reducción del apetito,

malabsorción intestinal.

Aumento tasa utilización de

nutrientes.

Causas intermedias

Insuficiente comida. Pobreza, falta

de tenencia de tierra, desastres

naturales, conflictos armados.

Inadecuada atención para niños y

mujeres.

Pobres servicios de salud y medio

ambiente insalubre.

PATOGENIA

Equilibrio negativo por carencia de

nutrientes.

Equilibrio negativo -período agudo- origina

homeostasis inmediata.

Velocidad de crecimiento- homeostasis

mediata.

Homeostasis tardía o adaptación – un nuevo

equilibrio (homeorresis)- tamaño disminuido y

desproporción corporal.

PATOGENIA

Secuencia patológica:

• Depleción reservas nutricias.

• Alteraciones bioquímicas.

• Alteraciones funcionales.

• Alteraciones anatómicas.

CAMBIOS BIOQUÍMICOS

Hipoalbuminemia, hipocolesterolemia, hipoglucemia, etc,

Traducen tres procesos fundamentales de la desnutrición

(3 D).

- Dilución = Bioquímica

- Disfunción = Hipofunción Desarrollo neuromotor.

- Depleción = Distrofia, atraso en el Crecimiento

Físico.

Este proceso lleva a:

- Desaceleración = Casos leves de crecimiento. 

- Interrupción = Casos moderados.

- Involución = Casos graves.

CAMBIOS BIOQUÍMICOS

DILUCIÓN

• Agua corporal total aumentada cuando se

expresa como % peso corporal.

• Agua intracelular aumentada.

• masa sólida del organismo.

• Más severa en DIII y Kwashiorkor.

• Redistribución de Na y K. Hiponatremia (sodio

intracelular aumentado), potasio sérico

normal o bajo.

• Relación A/G

ATROFIA

• Todos los órganos y tejidos la padecen.

• peso de los órganos.

• panículo adiposo y masas musculares.

• Duración e intensidad de la carencia -

relación directa con grado de atrofia.

CAMBIOS BIOQUÍMICOS

• Encéfalo: Menor población celular y contenido DNA

celular

• Hígado: Metamorfosis grasa cirrosis nutricional.

• Piel: Atrofia, hiperqueratosis, xerosis.

• Riñón: Vacuolización túbulos proximales

(nefropatía kaliopénica)

• Intestino: Kwashiorkor: atrofia vellosidades

• Marasmo: índice de mitosis.

CAMBIOS BIOQUÍMICOS

MARASMOMARASMO

Ingesta energética insuficiente, organismo utiliza sus

propias reservas.

Glucógeno hepático se agota y utiliza proteínas del músculo

esquelético por gluconeogénesis para mantener glicemia

normal.

Triglicéridos originan ácidos grasos libres para necesidades

energéticas de tejidos (excepto SN).

En inanición, ácidos grasos se oxidan a cuerpos cetónicos,

utilizados por cerebro como fuente alternativa de energía.

• Elevada ingesta de HC y disminución

de proteínas.

• Síntesis alterada de Beta-lipoproteína

produce esteatosis hepática.

• Movilización de grasas y liberación de

aminoácidos a partir del músculo están

disminuidos.

KWASHIORKOR

• Deficiencia proteica grave: tasa de síntesis y

catabolismo disminuidas. Albumina pasa del

compartimiento extravascular al Intravascular,

produciendo disminución concentración de

albúmina plasmática y disminución de presión

oncótica y edema.

• Deficiencia proteica grave: alteraciones

crecimiento, respuesta inmunitaria, reparación

tisular, y producción de enzimas y hormonas.

KWASHIORKOR

DPE severa

Características Marasmo Kwashiorkor

Mayor Frecuencia < 1 año > 1 año

Proteínas plasmáticas

Normales Disminuidas

Mucosa intestinal

Lesiones mínimasAplanamiento de

vellosidades

Anemia Ausente Presente

Alteraciones inmunitarias

Mínimas Importantes

Formas de desnutrición

Aguda (peso-para-talla bajo)

Crónica (talla-para-edad baja)

Global (peso-para- edad bajo)

Círculo vicioso de la desnutriciónCírculo vicioso de la desnutrición

Círculo virtuoso de la buena nutrición

Del círculo vicioso al círculo Del círculo vicioso al círculo virtuosovirtuoso

Clasificación de Clasificación de GGóómez (Severimez (Severidad de dad de DPEDPE))

Peso para edad

Normal 90

Leve (1er. Grado) 76 - 90

Moderada (2do. Grado) 60 -75

Severa (3er. Grado) 60

Crecimiento y Desarrollo10/04/23

Crecimiento y DesarrolloCrecimiento y Desarrollo en la etapa Post-

natal.CLASIFICACION DE LA MALNUTRICION SEGÚN WATERLOW

RETARDO

GRADOS 0 1 2 3

Grados

Peso/Talla Talla/Edad Cronológica (%)

(%) > 95 95-87.5 87.5-80 < 80

0 90 A D D D

1 90 – 80 B C C C

2 80 – 70 B C C C

3 < 70 B C C CA: Normal.B: Malnutrido no retardado (Malnutrición aguda).C: Malnutrido y retardado (Malnutrición subaguda).D: Retardo no malnutrido (Malnutrición crónica) nanismo nutricional, Homeorresis.

Clasificación de Waterlow(Duración de DPE)

Peso y estaturaPeso y estatura

NormalesNormalesEmaciaciónEmaciación

(DPE aguda)(DPE aguda)

Retraso en el Retraso en el crecimientocrecimiento

(DPE pasada)(DPE pasada)

EmaciaciónEmaciación

con retraso del con retraso del crecimientocrecimiento

(DPE crónica)(DPE crónica)

Peso para talla - % de estándar 90 90

TALLA

PARA

EDAD

95

95

DPE leve y moderada

• Principal característica es la pérdida de peso.

• Puede notarse adelgazamiento con reducción

en tejido adiposo subcutáneo.

• Peso-para-talla por debajo de estándares.

• Aplanamiento de la curva de peso-para-edad.

• Ganancia de peso en curva inferior al limite

aceptado para niños bien nutridos.

• Idem para medidas repetidas de talla o

longitud.

• Más sedentarios.

• Niños mayores y adolescentes reducción

para trabajo físico.

• Palidez, apatía, acortamiento de períodos de

atención.

• Episodios frecuentes de diarrea.

• Ex. laboratorio no contribuyen al diagnóstico.

DPE leve y moderada

DPE severa (AIEPI)DPE severa (AIEPI)

• Edema en ambos pies.

• Emaciación grave: <70% del peso para

la talla ó < 3DE.

• Signos clínicos de desnutrición grave.

DPE severa - Marasmo

• H. clínica y dietética.

• Marasmo: semiinanición prolongada, destete

prematuro.

• Administración muy espaciada de alimentos a

lactantes y niños pequeños.

• Episodios actuales o recientes de diarrea.

• Diversos procesos infecciosos o diarrea recurrente.

• Pérdida de grasa subcutánea

y

• Marcada pérdida muscular.

• Marcada emaciación.

• Cabello seco

delgado

sin su brillo normal

a veces escaso

Manifestaciones clínicas en Marasmo

Manifestaciones clínicas en Marasmo

• Hundimiento de las mejillas

y pómulos resaltados (facies

de anciano o de mono).

• La piel es seca, delgada, con

poca elasticidad y se arruga

al pellizcarla.

• Abdomen protuberante

debido a músculos

hipotónicos.

• Poco apetito, otros

hambre.

• Toleran pocos alimentos

y vomitan con facilidad.

• Debilidad marcada.

• No se pueden parar sin

ayuda.

Manifestaciones clínicas en Marasmo

• 60% o menos de peso-

para-talla.

• Talla baja.

• T/A y temperatura bajas.

• Pulso normal o

acelerado

• El niño está alerta.

Manifestaciones clínicas en Marasmo

• Hipoglicemia.

• Complicaciones:

gastroenteritis

IRA

lesiones oculares por

Hipovitaminosis A.

• Infecciones severas: shock séptico o

CID.

Manifestaciones clínicas en Marasmo

M. clínicas en Marasmo

M. clínicas en Kwashiorkor

• Cabello fino,

descolorido y escaso.

• Usualmente dermatitis

escamosa

• Hepatomegalia debido a

cambios grasos.

• Edema generalizado más

acentuado en partes declives

de las extremidades.

• Apatía e irritabilidad.

• Anorexia, vómitos y diarrea.

• Deficiencia de peso no tan

severa.

• Talla baja o normal.

M. clínicas en Kwashiorkor

Kwashiorkor

M. clínicas en Kwashiorkor

Deficiencia severa de vitamina

A • Ceguera nocturna,

• Manchas de Bitot, blanco

grisáceas, zonas de aspecto

espumoso, bordes

triangulares, en parte temporal

de conjuntivas esclerales,

generalmente en ambos ojos.

• Úlceras corneales y xerosis, se

ven como áreas ásperas y

ulceradas en la córnea.

Pelo

Piel

Edemas

Kwashiorkor marasmáticoKwashiorkor marasmático

Análisis de laboratorio

• BHC.

• EGO Y EGH. coproparasitoscópico

seriado; coprocultivo y estudio de moco

fecal; pH y azúcares reductores de

heces

• Rx de tórax.

• Proteínas séricas. Relación A/G.

• Electrólitos séricos: Ca, P, Mg.

• Química sanguínea: bilirrubinas.

• Hemocultivo (sospecha de sepsis).

• Si no hay cicatriz de BCG, aplique PPD y

lea después de 72 horas. Si induración de

más de 10 mm trate como tuberculosis.

Análisis de laboratorio

Complicaciones

• Hipotermia.

• Hipoglucemia.

• Insuficiencia cardíaca.

• Infecciones.

• Deficiencia de vitamina A.

• Anemia severa.

• Dermatosis.

INTRODUCCION A LA PEDIATRIA

• Primeras 24-36 horas.

• Controlar o eliminar factores de riesgo metabólicos

o infecciosos: deshidratación, sepsis, desequilibrio

acido-base, hipoglicemia.

• Evaluar necesidad de tratamiento vía oral, enteral

continua o parenteral.

• Identificar compuesto que no son tolerados por el

paciente, lactosa, proteínas de leche de vaca y

usar formulas apropiadas

• Energía 50-75 Kcal/kg/día, agua 80-100 ml/kg/día,

proteínas 10-12% energía total

TRATAMIENTO ETAPA AGUDATRATAMIENTO ETAPA AGUDA

INTRODUCCION A LA PEDIATRIA

• Se da del segundo al séptimo día.

• Se inicia en esta etapa si el niño tiene

desnutrición de segundo grado y no padece

de kwashiorkor o marasmo.

• En esta etapa se espera que el niño recupere

al apetito.

• Durante esta etapa se pasa de FB-75 a FB-

100.

• Se debe de corregir déficit vitamina A, hierro

y potasio.

TRATAMIENTO ETAPA RECUPERACIONTRATAMIENTO ETAPA RECUPERACION

INTRODUCCION A LA PEDIATRIA

• Se incrementa el volumen de la fórmula y se

valora introducción de alimentos sólidos.

• Se valora retiro de SNG y la alimentación

continua.

• Vigilar:

1. Que el gasto fecal no rebase 100g/kg/día

2. Si el niño no tiene edema no pierda mas de

10g/día si tiene edema pierde líquido y peso

pero su condición general esta conservada.

3. Si tolera mas de 100 kcal/kg/día aportar

mas emergía en menos volumen

TRATAMIENTO ETAPA RECUPERACIONTRATAMIENTO ETAPA RECUPERACION

NUTRICION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

DESNUTRICION PROTEICO ENERGETICA

• Calorías y proteínas suficientes, se incrementan de

forma gradual hasta satisfacer necesidades.

KWASHIORKOR

• Iniciar cantidades pequeñas de leche descremada,

sin lactosa.

• Después de una semana dieta mixta.

• Iniciar con 2.5-3 g proteína/kg peso o 0.8-1.0 por el

GEB

• Consumo adecuado de CHO y grasas.

• De ser necesario hacer uso de SNG.

RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES NUTRICIONALESNUTRICIONALES

NUTRICION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

MARASMOMARASMO

• Desde el inicio glucosa oral o IV.Desde el inicio glucosa oral o IV.

• Añadir al Tx leche sin lactosa, posteriormente Añadir al Tx leche sin lactosa, posteriormente

los sólidos.los sólidos.

• Uso de proteínas de alto valor biológico.Uso de proteínas de alto valor biológico.

• Añadir a la dieta vitaminas y minerales.Añadir a la dieta vitaminas y minerales.

• De requerirse alimentación por SNG, bolos o De requerirse alimentación por SNG, bolos o

continuocontinuo..

RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES NUTRICIONALESNUTRICIONALES

INTRODUCCION A LA PEDIATRIA - GUIA PARA MANEJO DEL DESNUTRIDO

• Aumentar la energía para mejorar relación Aumentar la energía para mejorar relación

peso/talla. peso/talla.

• Tratamiento vía oral puede llegar hasta 200 Tratamiento vía oral puede llegar hasta 200

kcal/kg/día pero a medida que se da la kcal/kg/día pero a medida que se da la

recuperación se disminuye el aporte hasta 110-recuperación se disminuye el aporte hasta 110-

120 kcal/kg/día.120 kcal/kg/día.

• El objetivo es -1 DE de la curva relación El objetivo es -1 DE de la curva relación

peso/talla.peso/talla.

• Lo ideal es ganar de 10-15 g/kg/día y si no se Lo ideal es ganar de 10-15 g/kg/día y si no se

logra como mínimo 10g/kg/día después de 3 logra como mínimo 10g/kg/día después de 3

semanas de tratamiento se considera mala semanas de tratamiento se considera mala

respuestarespuesta

CONVALESCENCIA Y REHABILITACIONCONVALESCENCIA Y REHABILITACION

Cómo evaluar el estado de desnutrición

y anemiaObservar y explorar El aspecto del niño/a.

Si hay adelgazamiento grave, “piel y hueso” (signo

de marasmo).

Si tiene palidez.

En niños/as . Observar la palma de la mano

Edema (o hinchazón) en ambos pies.

Un niño/a con edema en ambos pies puede tener

kwashiorkor,

Palpar ambos pies presionando con su dedo pulgar

¡OJO¡ Edema puede ser signo de anemia grave.

Determinar peso para la edad y la tendencia de

crecimiento

Calcular el peso para la edad y la tendencia de crecimiento

Calcule la edad del niño/a en

meses

Pesar al niño/a en una balanza

bien calibrada:

.En la tabla de crecimiento,

ubique el percentil. Arriba del percentil 97:

sobrepeso. Entre el 97 y el 20 percentil:

normal. Entre el 20 y el 3 percentil:

bajo peso. Debajo del 3 percentil:

desnutrido.

Calcular el peso para la edad y la tendencia de crecimiento

Utilice la gráfica del

peso para la edad.

Ubique en la línea vertical

el peso del niño/a en

kilogramos.

Ubique en la línea

horizontal la edad del

niño/a en meses.

Busque el punto de

convergencia del peso con

la edad y márquelo.

Calcular el peso para la edad y la tendencia de crecimiento

Determine el estado nutricional:

Si el punto está debajo de la

curva inferior (debajo del

percentil 3), tiene muy bajo

peso para su edad, clasificar

como desnutrición.

Si el punto está entre las dos

curvas de la gráfica, el niño/a

tiene un peso normal para su

edad.

Calcular el peso para la edad y la tendencia de crecimiento

Determine la tendencia del

crecimiento:

El crecimiento es satisfactorio si

entre 2 evaluaciones, el percentil

obtenido en la segunda es igual o

mayor que el de la evaluación

anterior.

El crecimiento no es satisfactorio

cuando entre las 2 evaluaciones no

hay cambio en el percentil obtenido

o cuando la segunda evaluación es

menor que la anterior.

Tendencia del crecimiento

Muy bien Peligro Peligro

Calc

ula

r el p

eso p

ara

la

ed

ad

y la t

en

den

cia

de

cre

cim

ien

to

Calcular el peso para la edad y la tendencia de

crecimiento¿Cómo actuar?

Si el niño/a tiene:

Aspecto de “piel y hueso” o

Edema en ambos pies.

Palidez palmar intensa.

Se clasifican como

DESNUTRICIÓN GRAVE o

ANEMIA GRAVE.

● Dar vitamina A

● REFERIR al hospital.

Si tiene otra clasificación

grave

dar atención inmediata antes

de referir.

Si el niño/a tiene:

Palidez palmar leve o

Peso muy bajo para su edad.

Crecimiento insatisfactorio.

Se clasifican como

ANEMIA o DESNUTRICIÓN (1)

o RIESGO NUTRICIONAL.

Evaluar la alimentación y

aconsejar al familiar

Si hay problemas de

alimentación, hacer un

seguimiento a los 5 días.

Si hay palidez, tratar con

HIERRO. Evaluar 14 días.

Indicar al familiar las señales

de peligro.

Es menor de 2 años, dar

seguimiento a los 14 días, y

Si tiene de 2 a 4 años al mes.

Si el niño/a NO tiene:

•NI palidez palmar

•NI muy bajo peso,

•NI otro signo de desnutrición

Se clasifica como NO tiene

anemia

NI desnutrición Ni riesgo

Nutricional.

•Si el niño/a es menor de 2

años, Evaluar su alimentación

y aconsejar al familiar.

•Si hay problemas de

alimentación, citar en 5 días.

•Avisar al familiar los señales

de peligro para regreso

inmediato.

•Hacer seguimiento según

normas establecidas para

Atención Integral a la Niñez.

En la visita de seguimiento

En caso de desnutrición.

Después de 14 días si es menor de 2 años.

Después de 30 días si es mayor de 2 años.

● Pesar al niño/a y determinar si su peso

sigue siendo muy bajo para la edad.

Reevaluar la alimentación, Si está creciendo,

Si no está creciendo o bajó de peso,

Aconsejar nuevamente al familiar sobre los problemas

encontrados en la alimentación y evaluar hasta que su peso

ya no sea muy bajo.

Si no crece durante 2 visitas de seguimiento, REFERIR.

Si no hay palidez palmar, dar HIERRO de manera

preventiva.

En la visita de seguimiento

Aconsejar sobre la alimentación apropiada

¿Le da el pecho?

¿Cuántas veces por día?, ¿También por la

noche?

¿Qué otros líquidos o alimentos toma el

niño/a?,

¿Cuántas veces por día?

¿Qué utensilios usa para darle de comer

al niño/a?

¿De qué tamaño son las porciones que le

da?

¿Quién le da de comer al niño/a y cómo?

Durante ésta enfermedad, ¿Hubo algún

cambio en la alimentación del niño?,

¿Cuál fue?

Recomendaciones para la alimentación del niño/a

Hasta los 6

meses(1)

Dar el pecho todas las veces que el niño/a o la niña quiera, de día y de

noche, por lo menos 8 veces en 24 horas.

El niño/a que es amamantado no necesita tomar agua porque la leche

materna contiene suficiente agua.

No darle ninguna otra comida o líquidos.

De 6 a 8 meses Dar el pecho todas las veces que el niño o niña quiera.

Añadir alimentos complementarios después de la leche materna:

Por lo menos 1 ó 3 cucharaditas de puré espeso de cereal (arroz, frijol,

maíz); raíces (papa, quequisque); vegetales (zanahoria) o frutas recién

peladas y majadas (banano).

Darle esos alimentos por lo menos 2 veces por día e ir incrementando

gradualmente hasta 4 comidas por día.

Agregar un alimento frito al día.

De 9 a 11 meses Dar el pecho todas las veces que el niño/a quiera.

Añadir alimentos después de la leche materna: Darle por lo menos 4

cucharadas de las mismas papillas que venía recibiendo:

Incrementar la variedad de alimentos en trocitos (picados o

desmenuzados) más ¼ de tortilla en cada comida.

Darle estos alimentos 4 veces al día y aumentar hasta 6 veces diario.

Incluir un alimento frito al día.

Recomendaciones para la alimentación del niño/a

De 12 a 23 meses Al año de vida el niño o niña debe comer de todo.

Darle por lo menos 5 cucharadas de comida que se sirva

la familia más media tortilla, 3 veces al día:

Darle además dos meriendas nutritivas de fruta y

cereales.

Incluir un alimento frito al día.

Continuar dándole el pecho hasta los 2 años de edad.

Dar el pecho todas las veces que el niño/a quiera.

2 años y más Dar 3 comidas diarias, (al menos 6 cucharadas), de lo

mismo que se sirve la familia, más 1 tortilla. 2 veces al

día darle meriendas como.

Frutas, cereales o comida.

Incluir un alimento frito al día.

Aconsejar sobre PROBLEMAS de alimentación

Si la madre tiene dificultades para dar el

pecho:

Si el niño/a tiene menos de 6 meses y está

tomando otro tipo de leche o alimentos:

Si la madre está alimentando al niño/a con

pacha:

Si la madre o el familiar no anima al niño/a

para que coma, aconsejar

Si el niño/a recibe alimentos poco nutritivos,

(alimentos chatarra)

Hacer el seguimiento para cualquier problema de alimentación 5 días después.

Si el niño/a no está alimentándose bien

durante la enfermedad, aconsejar

Dar más líquidos durante la enfermedad

Para cualquier niño/a enfermo:

¤ Darle el pecho con mayor frecuencia y si es

posible durante más tiempo cada vez (lactante).

¤ Darle más líquidos: por ejemplo, agua de arroz,

agua de coco, atoles sin azúcar o agua lo más

limpia posible.

Para niños/as con diarrea:

Hacer el seguimiento para cualquier problema de alimentación 5 días después.

Aconsejar sobre PROBLEMAS de alimentación

Otras acciones a desarrollarpara prevenir la desnutrición y

anemia

Vacunar

Promover la lactancia materna

Tratar adecuadamente infecciones comunes

Desparasitar

Dar hierro a dosis preventivas

Trabajar con la comunidad para:

• Mejorar la higiene.

• Mejorar la economía del hogar.

• NO comprar MULTIVITAMINAS,

• Mejorar la producción de alimentos.

Hacer el seguimiento para cualquier problema de alimentación 5 días después.