constipacion funcional en pediatria

CONSTIPACIÓN

FUNCIONAL EN PEDIATRÍA

DR ARMANDO MADRAZO HOSPITAL DE PEDIATRÍA CMN SIGLO XXI. IMSS.

DEFINICIÓN

DISMINUCIÓN ANORMAL DE LA FRECUENCIA DE LAS EVACUACIONES, O BIEN LA PRESENCIA DE EVA- CIONES DOLOROSAS SIN QUE LA FRECUENCIA SE AFECTE.

CONSTIPACIÓN NO ES UN SIGNO NI UNA ENFERMEDAD; ES UN SÍN- TOMA.

ANATOMÍA

FISIOLOGÍA DE LA

DEFECACIÓN

EPIDEMIOLOGÍA

-LACTANCIA: MASCULINO > FEMENINO -ADOLESCENCIA: FEMENINO > MASCULINO -NO HAY DIFERENCIAS EN CLASES SOCIALES, TAMAÑO DE LA FAMILIA, ORDEN DE LOS HIJOS, NI EDAD DE LOS PADRES.

Manelli 1978 , Anthony 1957.

ETIOLOGÍA

• FUNCIONAL • ANATÓMICA

(MARA, ESTENOSIS,ANO ANTERIOR).

• MEDICAMENTOS (OPIACEOS, SUCRALFATO, ANTIÁCIDOS, ETC.)

• METABÓLICAS (HIPOTIROIDISMO, HIPERCALCEMIA, HIPOKALEMIA, FQ, DIABETES).

• NEUROPÁTICA (ESPINA BÍFIDA, MIELOMENINGOCELE, TRAUMA, ETC).

ETIOLOGÍA

NEURO O MIOPATÍA VISCERAL

ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG, DISPLASIA NEURONAL, MIOPATÍA Y NEUROPATÍA VISCERAL.

ENF. DEL TEJIDO CONECTIVO (LES, ESCLERODERMA, AMILOIDOSIS).

ENF. DE LA MUSCULATURA ABDOMINAL (PRUNE-BELLY, GASTROSQUISIS, SX DE DOWN).

FACTORES

PREDISPONENTES

AMBIENTALES GENÉTICOS PSICOSOCIALES DIETÉTICOS

CONSTIPACIÓN PREDISPOSICIÓN FÍSICA. Alta capacidad rectal. Tránsito lento del colon. Mucosa frágil Estenosis anal

COMPORTAMIENTO Evitar la defecación, Ocultar ropa manchada, Anorexia, Baja adherencia al tx, Negación del problema

EFECTOS FÍSICOS Retención fecal, Impactación y obstrucción Evacuación rebosamiento Fisuras anales Manipulación dx y tx

EFECTOS COGNITIVOS Y EMOCIONALES. Percepción y memoria dolor Relación ingesta y dolor Vergüenza por manchado Temor al personal médico Frustración y enojo de padre

CUADRO CLÍNICO

PERÍODO DEL DESTETE PERÍODO DEL ENTRENAMIENTO DE

ESFÍNTERES. INICIO DE LA ESCUELA

Clayden 1976.

FACTORES

DESENCADENANTES

DOLOR AL EVACUAR FISURA ANAL Y SANGRADO RETRETES PÚBLICOS TIEMPOS BREVES EN EL BAÑO DIETAS BAJAS EN FIBRA Y AGUA ABUSO SEXUAL

ANOREXIA

VACIAMIENTO GÁSTRICO RETARDADO POR COLON REPLETO.

ESTÍMULO DOLOROSO POR LA INGESTA DE ALIMENTO.

ENCOPRESIS

FATIGA MUSCULAR ANTE CONTRACCIÓN SOSTENIDA.

ESCURRIMIENTO

AL CANALIZAR GASES.

Pashankar D, Loening-Baucke V. Increased prevalence of

obesity in children with functional constipation

• RECIENTEMENTE SE HA ENCONTRADO CONSTIPACION ASOCIADA A OBESIDAD.

• SE REALIZO UNA REVISION DE EXPEDIENTES EN 558 PACIENTES ENTRE 4 Y 18 AÑOS CON CONSTIPACION.

ABST. S1033. DDW 2005

RESULTADOS

<0.00122 (2.4%)48 (8.6%)OBESO MORBIDO

<0.001111 (12%)123 (22%)OBESOS

<0.0318.719.6IMC

0.10352%56%MASC.

0.9289.19.1EDAD

PCONTROLES N=930

CONSTIPA-CION N=558

ABST. S1033. DDW 2005

CONCLUSIONES

• MAYOR PREVALENCIA DE CONSTIPACION EN SUJETOS OBESOS.

• NO HUBO DIFERENCIAS DE GENERO

• SE ESPECULA QUE LA BAJA ACTIVIDAD FISICA PREDISPONE A AMBOS FACTORES

MANIFESTACIONES

ATÍPICAS

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA. DESEQUILIBRIO

HIDROELECTROLITÍCO.

Chitkara D, Weaver A, Rucker M, Katusic S, Locke G, Talley N. Constipation in children: Medical presentation

to adulthood in a population based birth cohort.

• SE ESTUDIO LA INCIDENCIA DE CONSTIPACION EN UNA COHORTE DE 5318 SUJETOS DE 5 A 21 AÑOS.

• SE ESTUDIO SU RELACION CON LA CONSTIPACION DEL ADULTO Y FACTORES DE RIESGO BIOLOGICOS O SOCIOECONOMICOS.

ABST. S1021. DDW 2005

RESULTADOS

1.34.8 *17-20

2.04.9 *13-16

4.25.19-12

4.74.25-8

INCIDENCIA EN HOMBRES x 1000-aňo

INCIDENCIA EN MUJERES x 1000-aňo

EDAD AL DX EN AÑOS

* P<0.05

-EL INICIO ANTES DE LOS 5 AÑOS OCASIONO MAYOR INCIDENCIA DE CONSTIPACION EN LA ADOLESCENCIA.

-NO HUBO EVIDENCIA DE QUE LOS FACTORES DE RIESGO AL NACER BIOLOGICOS O SOCIOECONOMICOS INFLUYE-RAN EN LA PRESENTACION.

CONCLUSIONES

• LAS MUJERES ADOLESCENTES INCREMENTAN LA INCIDENCIA DE CONSTIPACION.

• LA PRESENTACION TEMPRANA DE CONSTIPACION INCREMENTA EL NUMERO DE VISITAS AL MEDICO EN LA ADOLESCENCIA

DIAGNÓSTICO

HX CLÍNICA RX SIMPLE COLON POR

ENEMA MANOMETRÍA

A.R. TRÁNSITO

COLÒNICO ULTRASONIDO

ELECTROMIO-GRAFÍA

BIOPSIA RECTAL DEFECOGRAFÍA MEDICINA

NUCLEAR BAROSTATO

CONSTIPACION. ETIOLOGIA

Funcional (Roma III) Enf. De Hirschsprung Anormalidades de médula espinal Alergia a las proteínas de la leche Trastornos psicológicos Enf. Metabólicas Enf. Sistémicas Farmacológica Trastornos neuroentéricos

RADIOLOGÍA

SEVERIDAD Y DISTRIBUCIÓN

ÁREA DE TRANSICIÓN

VARIANTES ANATÓMICAS

TRÁNSITO INTESTINAL CON MARCADORES

MARCADORES TRÁNSITO

COLÓNICO 1. MIDE EL

TRÁNSITO COLÓNICO Y LA DISTRIBUCIÓN DE MARCADORES.

2. CORRELACIONA CON SÍNTOMAS.

3. CLASIFICA TIPOS DE CONSTIPACIÓN.

MANOMETRÍA

PRESIONES REFLEJO RECTO-

ANAL INHIBITORIO

UMBRALES MECÁNICA DE LA

DEFECACIÓN

ULTRASONIDO

• Evalúa el complejo del esfínter anal.

• Submucosa • Esfínter anal interno • Músculo longitudinal • Esfínter anal externo • Grasa perianal e

isquiorrectal.

DEFECOGRAFÍA

• Evalúa la anatomía y la función recto anal.

• Continencia • Expulsión • Ángulo recto-anal

MEDICINA NUCLEAR

• Evalúa tránsito colónico y distribución del marcador.

• Anterógrado y retrógrado.

• 111 In-DPTA

PRUEBAS MODERNAS

Neurotransmisores

Cápsula inteligente

Tránsito gamagráfico

Barostato

ETIOLOGIA-DIAGNOSTICO

Funcional (Roma III) Enf. De Hirschsprung Anormalidades de médula

espinal Alergia a las proteínas de

la leche Trastornos psicológicos Enf. Metabólicas Enf. Sistémicas Farmacológica Trastornos neuroentéricos

Rx de abdomen Bx, Manometría, Rx MRI de columna

Dieta, RAST, etc. Evaluación clínica Cloruros, tiroides Historia clínica Historia clínica

Tránsito colónico, manometría, bx

DX DIFERENCIAL

CONSTIPACIÓN FUNCIONAL

ENFERMEDAD NEUROMUSCULAR

INICIO DE R.N. NO SI ENCOPRESIS FRECUENTE RARO MASA FECAL FUERA DEL RECTO NO COMÚN POSTURA DE RETENCIÓN SI NO PASO DE HECES GRANDES SI NO MARCADORES MANOMETRÍA

RECTOSIGMOIDES NORMAL

TODO EL COLON ANORMAL

Hyman 1999.

DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL ENF. DE

HIRSCHSPRUNG MALFORMACIONES

ANATÓMICAS DISPLASIA

NEURONAL PSEUDO-

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

OTRAS

TRATAMIENTO

DIETA MODIFICACIONES DE CONDUCTA LAXANTES PROCINÉTICOS BIORETROALIMENTACIÓN PSICOTERAPIA CIRUGÍA

DIETA EN CONSTIPACIÓN

Cereales integrales Frutas Verduras Leguminosas Fibra exógena (edad

en años + 5 g) Eliminar proteína de la

leche de vaca

MODIFICACIONES DE LA

CONDUCTA RETRETE

APROPIADO TIEMPO RECOMPENSA FISIOTERAPIA RECORD DEL

HÁBITO INTESTINAL

TRATAMIENTO MÉDICO

MIEL EXTRACTO DE

MALTA LACTULOSA SORBITOL MAGNESIA ACEITE MINERAL

SENNA POLIETILENGLI-

COL CISAPRIDA SUPOSITORIOS DE

GLICERINA ENEMAS

RETROGRADOS Y ANTEROGRADOS

TRATAMIENTO.

NOVEDADES

TEGASEROD LUBIPROSTONA PROBIOTICOS BOTOX CIRUGIA SEGMENTARIA DE COLON ESTIMULACION ELECTRICA

TRANSCUTANEA

Tx. NOVEDADES

ACETATO DE LINACLOTIDE RENZAPRIDA PRUCALOPRIDA ESTIMULACION DE LA MEDULA

SACRA

Nurko S, Youssef N, Sabri M, Langseder A, Seese C, McRandal S, McGowan J, DiLorenzo C. PegG3350 in the treatment of children with chronic

constipation. Results of a short term, multicenter, double blind, placebo controlled trial.

• ENSAYO CLINICO DOBLE CIEGO, MULTICENTRICO CONTROLADO CON PLACEBO A 89 PACIENTES DE 4 A 16 AÑOS CON CONSTIPACION CRONICA.

• SE UTILIZARON 3 DOSIS DE POLIETILENGLICOL SIN ELECTROLITOS (0.2, 0.4 y 0.8 g/kg/d)

ABST. S1032. DDW 2005

RESULTADOS

1.5*1.6*2.12.4Consist. 15d2.82.72.73.1Consist. B0.8*0.9*1.41.6Pujo 15d1.82.02.32.6Pujo B3.51.831.4Accid/s 15d7.23.43.82.4Accid/s B 5.9*3.4*4.5*2.1Evac/s 15d1.61.51.71.6Evac/s B77*74*81*42Exito %26272624n0.8g/kg0.4g/kg0.2g/kgPlacebo

* p<0.05 entre casos y controles ABST S1032. DDW 2005

CONCLUSIONES

• PEG3350 MEJORO SIGNIFICATIVAMENTE EL NUMERO DE EVACUACIONES POR SEMANA.

• PEG3350 ES SEGURO Y EFICAZ EN TODAS LAS DOSIS.

ABST. S1032. DDW 2005

Loening-Baucke V, Pashankar D. A randomized prospective comparison study of polyetilene glycol without electrolytes and milk

of magnesia for children with constipation and fecal soiling.

• LAXANTE. SE COMPARO A 38 PACIENTES CON PEG CONTRA 36 CON LM.

• TODOS RECIBIERON MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA.

• MEJORIA SIGNIFICO MAS DE 3 EVACUACIONES POR SEMANA Y MENOS DE UN EPISODIO DE MANCHADO POR SEMANA.

• CURACION CUANDO NO SE REQUIRIO LAXANTE

ABST. S1029. DDW 2005

RESULTADOS

14 *11*30%LM32 *19 *11 *0%PEG

CURAC.32 *46 *49 *0%LM58 *56 *51 *0%PEG

MEJOR15 *36 *44 *100%LM32 *38 *49 *100%PEG

PTES/ ACC1 *3 *2 *12LM2 *2 *3 *12PEG

ACC/S8*8 *9 *3LM7 *10 *9 *4PEG

EVAC/S12o MES6o MES3er MESINICIO

CONCLUSIONES

• HUBO EFECTOS SIMILARES ENTRE PEG Y LM A 12 MESES.

• EL PEG FUE ACEPTADO MEJOR POR LOS PACIENTES.

BIORRETROALIMENTACIÓN

DINÁMICA ALTERADA.

AYUDA A RELAJAR LOS MÚSCULOS.

MEJORA LOS RESULTADOS DE CONSTIPACIÓN Y ENCOPRESIS

FACTORES PSICOLÓGICOS

AUTOESTIMA BAJA ANSIEDAD TEMOR A SER DESCUBIERTO TEMOR AL CASTIGO SOCIABILIZACIÓN INADECUADA INSEGURIDAD

MEJORAN CON EL TRATAMIENTO DE CONSTIPACIÓN

DISCUSIÓN