constipacion exposicion
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ESTREÑIMIENTO
MR II RUBEN ARONES
INSTITUTO ESPECIALIZADO DE SALUD DEL NIÑO
En 1545 Thomas Fayre hace la primera referencia en “Stopping of the belly”
En 1742 Walter Harris en su “Tratado de enfermedades del Niño”
3% de preescolares y 1-2% de escolares 25% de las consultas del Gastroenterólogo. Patógenia difícil de explicar, causa no detectada hasta
un 95% de los casos. Deposiciones normales signo de buena salud.
Definición
Disminución del número de evacuaciones por semana (menos de 3 por semana en el mayor de 3-4 años)
Deposiciones duras y dificultad (dolor) para evacuar Demora en la defecación Signos: 50% presentan alteración al examen Palpación de heces en abdomen (impactacion) Heces en recto VPP 85% Otros signos y síntomas. Signos y síntomas por al menos dos semanas.
Escurrimiento fecal, ensuciar (soiling) asociado a impactacion fecal.
Encopresis: movimientos involuntarios intestinales en lugares inapropiados al menos 1 vez por mes por 3 meses generalmente en mayores de 4 años
Frecuencia normal de evacuaciones
Edad por semana por día 0 a 3 meses
Leche materna 5 to 40 2.9 Fórmula 5 to 28 2.0
6 a 12 meses de edad 5 to 28 1.8 1 a 3 años de edad 4 to 21 1.4 > 3 años de edad 3 to 14 1.0
Fontana M,Bianch C,et al. Acta Paediatr Scand 1989;78:682-4
Epidemiología
Ocurre en 5-10% de los niños V : M Lactantes 1 : 1 Pre-púberes 3 : 1 Adolescentes y adultos 1 : 3
Constipación orgánica 5% Constipación funcional 95%
Tipos
Estreñimiento Agudo Alteraciones bruscas en el hábito alimentario, Procesos febriles de cualquier causa, Patología aguda de la zona ano rectal Procesos que condicionen reposo y limitación de
la actividad.
Estreñimiento crónico Alteración progresiva de la fisiología de la zona
ano rectal.
Etiología
Causa orgánicas
Causas idiopáticas o funcionales controversiales, considerar factores desencadenantes:- fobia al WC
- experiencia atemorizante relacionada con defecación
Asociada a patología orgánica: Enfermedades endocrinológicas:
Hipocalcemia Hipotiroidismo Acidosis tubular renal. Hipercalcemia, hiperparatiroidismo,
Addison, Porfiria. Diabetes mellitus panhipopituitarismo
Enfermedades del colon y recto Estenosis anatómica del colon Enfermedad de Hirschprung megarecto Diverticulosis Vólvulos Fisura anal Localización anterior del ano Estenosis anal y atresia anal.
Alteraciones de la inervación: Parálisis cerebral. Tumores del SNC. Lesiones de columna vertebral o de
nervios que inervan la zona pudenda Ausencia de plexos nerviosos en la
submucosa. (Hirshsprung). Disminución de plexos nerviosos
(Hipoganglionismo) Alteración de plexos nerviosos o
mioentéricos (Pseudoobstrucción intestinal crónica)
Inducido por Drogas Metilfenidato Imipramina Fenotiazidas Antiácidos Medicación con codeína
Otros Retardo mental Autismo Uremia Colagenopatia Abuso infantil
Sin patología orgánica (Funcionales).
Dieta inadecuada pobre en fibra. Rutina defecatoria inadecuada. Medicamentos (anticolinérgicos, hematínicos,
AINES, antiácidos, etc) Ingesta líquida inadecuada.
En lactantes menores Alimentación con leche de vaca. Cambio de una fórmula por otra. Errores en la preparación de una fórmula. Incorporación de alimentos semisólidos.
En niños mayores incluir: Factores de estrés personal, familiar,
escolar. Distracción (continuar jugando) Falta de entrenamiento adecuado.
Fisiopatología
Alteración del reflejo del esfínter del recto
Anomalías de respuesta en los músculos
Periodos vulnerables: Introducción de
cereales Entrenamiento en el uso
de WC Comienzo de actividad
escolar
Diagnostico
Anamnesis Examen Físico Radiología Manometría ano rectal Biopsia Rectal
Consenso Internacional de Roma (1995) adultos y niños mayores mínimo dos de los siguientes criterios: Dos deposiciones o menos por semana Sensación de evacuación incompleta. Heces endurecidas y entrecortadas. Dificultad evacuatoria
Anamnesis
Eliminación demorada de meconio Historia de enterocolitis necrotizante Constipación apareció al primer mes de vida Hábito intestinal previo al problema Tiempo de evolución Historia alimentaría
Escurrimiento o encopresis Tratamientos previos, falla al tto Infección urinaria Uso de leche de vaca Vómitos Anormalidades ano rectales o neurológicas Uso de medicamentos
Exámenes auxiliares Radiología
Transito intestinal (mayor a 100 horas) Rx. simple de abdomen VPN 50%usando sistema de
Barr S: 92%, VPP: 94%, E: 71%, VPN: 62% Manometría ano rectal
Dx. de Enfermedad de Hirschsprung Biopsia rectal.
Presencia de células ganglionares (Meissner, Auerbach)
Cél. ganglionares en cantidad disminuida displasia neuronal: pseudoobstrucción intestinal.
Exámenes auxiliares
Defecograma: Útil para detectar rectoceles e intususcepciones, se realiza en niños mayores.
Manometría colónica: evalúa respuesta del esfínter anal interno. Distingue estreñimiento retentivo (funcionales) vs. miopatía o neuropatía colónica.
Examen Físico
Antropometría Buscar masas Índice ano genital o fisuras anales Tacto rectal
Tratamiento
Fases: Desimpactar : Enemas, supositorios, laxantes Iniciar tratamiento vía oral Educación Seguimiento Reajuste de medicamentos
Desimpactar : vía oral o enema. Vía oral: aceites minerales, polietileno glicol,
soluciones de electrolitos, hidróxido de magnesio, citrato de magnesio, lactulosa, sorbitol, senna o bisacodil.
Enemas: fosfato de soda, enemas salinos, aceites minerales seguidos por un enema de fosfato, el uso de sustancias jabonosas, agua y magnesio no son recomendados. Supositorios de glicerina en infantes y supositorio de
bisacodil en niños mayores. Desimpactacion manual.
Educación: explicar la patogénesis, si hay salida de heces desmitificarlo explicar que se debe a un sobrellenado. Padres deben tener una actitud positiva y ganas de continuar este tratamiento largo. Necesario repetir la educación varias veces.
Fase de mantenimiento Objetivos
Deposición 01 al día o cada dos días Evitar la encopresis, prevenir impactacion
Estrategias Entrenamiento
Dar ejemplo, rutina de uso de baño (3-4 veces por día por 5-10 min.) uso de recompensa, registro de las deposiciones.
Evitar castigos
Dieta: aumentar fibra, sorbitol (gr.= edad + 5), asegurar ingesta de mínimo 1 litro por día, evitar alimentos que pueden estreñir.
Medicación Efectores de masa Emolientes: Docusato. Lubricantes: Aceite mineral o hidróxido de
magnesio Estimulantes: Senna, fenolftaleina, Hiperosmóticos: Lactulosa, glicerina.
Osmoticos Lactulosa: 2-3 mg/kg/dia Lactitol: 0.25mg/kg/dia Hidróxido de Mg:1-3 mg/kg/dia Enemas: Hiperfosfato de Na
> 2 años: 6 ml/kg/dosis
> 20kg: 30ml/5kg o 150ml
Lubricantes: Aceite mineral : 1-3 ml/kg/dia
Laxantes: Senna: 2-6 años: 2.5-7.5 ml/día
6-12 años: 5-15 ml/día Bisacodilo: > 2 años :0.5-1 supositorio Glicerina: 1-2 supositorios
Pronostico
70% resoluciones completas a los 3 años 25-35% Falla en el tratamiento 22% requieren laxantes regularmente <6m,
44%<12m, 56% >1a Peor pronóstico niños con problemas
neurológicos y retardo motor severo, pacientes con síntomas mas de un año.
GRACIAS