cirugía en neumopatías infantiles: trasplante pulmonar

Cirugía en Cirugía en neumopatíasneumopatíasinfantiles: infantiles: Trasplante PulmonarTrasplante Pulmonar

Pablo Gámez Coordinador Unidad de Trasplante Pulmonar

Hospital Universitario 12 de Octubre

Toronto

Primer Primer TxPTxP: 1983 : 1983 -- Dr. CooperDr. Cooper

REGISTRO INTERNACIONALTRASPLANTE PULMONAR > 30.000

0

500

1000

1500

2000

2500

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Núm

ero

de T

rasp

lant

es

BipulmonarUnipulmonar

ISHLT 2009J Heart Lung Transplant 2009;28:1031-49

1 3 4 6

20

48 51 48

82

73

86 87

67 6762

6973

77

87 8793

43

0

20

40

60

80

100

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

12-17 Years

1-11 Years

<1 Year

Num

ber

of T

rans

plan

ts

ISHLT 2009

TRASPLANTE PULMONARPEDIATRICO > 1.300

TRASPLANTE CARDIOTRASPLANTE CARDIO --PULMONAR PULMONAR PEDIATRICO > 550PEDIATRICO > 550

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

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1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

12-17 Years1-11 Years<1 Year

Num

ber

of T

rans

plan

ts

ISHLT 2009

NUMERO DE CENTROS NUMERO DE CENTROS TxPTxP PEDIATRICOPEDIATRICO

0

10

20

30

40

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Transplant Year

Num

ber

of C

ente

rs R

epor

ting

Ped

iatr

ic T

rans

plan

ts

20+ transplants10-19 transplants

5-9 transplants1-4 transplants

ISHLT 2009

TxPTxP PEDIATRICO:PEDIATRICO:IndicacionesIndicaciones

DIAGNOSIS AGE: < 1 Year AGE: 1-5 Years

AGE: 6-11 Years

AGE: 12-17 Years

Cystic Fibrosis 2 2.4% 5 5.1% 124 53.0% 547 69.2%

Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension 11 13.4% 22 22.2% 25 10.7% 60 7.6%

Re-Transplant: Obliterative Bronchiolitis 6 6.1% 8 3.4% 25 3.2%

Congenital Heart Disease 21 25.6% 8 8.1% 4 1.7% 10 1.3%

Idiopathic Pulmonary Fibrosis 4 4.9% 8 8.1% 10 4.3% 26 3.3%

Obliterative Bronchiolitis (Not Re-TX) 9 9.1% 10 4.3% 29 3.7%

Re-Transplant: Not OB 3 3.7% 2 2.0% 7 3.0% 18 2.3%

Interstitial Pneumonitis 6 7.3% 11 11.1% 1 0.4% 5 0.6%

Pulmonary Vascular Disease 8 9.8% 5 5.1% 7 3.0% 1 0.2%

Eisenmenger’s Syndrome 1 1.2% 5 5.1% 5 2.1% 6 0.8%

Pulmonary Fibrosis, Other 1 1.2% 1 1.0% 7 3.0% 11 1.4%

Surfactant Protein B Deficiency 11 13.4% 4 4.0%

COPD/Emphysema 5 6.1% 2 2.0% 2 0.9% 6 0.8%

Bronchopulmonary Dysplasia 2 2.4% 2 2.0% 6 2.6%

Bronchiectasis 4 1.7% 9 1.1%

Other 7 8.5% 9 9.1% 14 6.0% 39 4.9%

ISHLT 2009

5%

22%22%

14%

1%

6%26%

2%

2%

Acquired Heart DiseaseCFCongenital (other)Eisenmenger's SyndromeIPFOtherIPAHRetx: Non-OBRetx: OB

TxTx CP PEDIATRICOCP PEDIATRICOIndicacionesIndicaciones

0

25

50

75

100

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

% o

f Cas

es

Cystic Fibrosis Congenital IPAH

ISHLT 2009

REHABILITACIONREHABILITACIONReacondicionamientoReacondicionamiento

• Reentrenamiento al esfuerzo

• Técnicas de fisioterapia respiratoria

• Valoración estado nutricional: osteoporosis

• Terapia ocupacional

Unipulmonar

Bipulmonar

Fibrosis Pulm.

Enfisema

Fibrosis quística

Bronquiectasias

Fibrosis P. / Enfisema

Cardiopulmonar HTP (1ª o 2ª)

Lobar Fibrosis quística

TIPO DE TRASPLANTETIPO DE TRASPLANTEIndicaciónIndicación

0

20

40

60

80

100

Cyclosporine Tacrolimus Rapamycin MMF Azathioprine

% d

e P

acie

ntes

1 Año 5º Año

TRASPLANTE PULMONARTRASPLANTE PULMONARTratamientoTratamiento InmunosupresorInmunosupresor(1)(1)

ISHLT 2009 (1) (1) TodosTodos recibenreciben prednisonaprednisona

MORBILIDAD TRASPLANTEMORBILIDAD TRASPLANTEPULMONAR PEDIATRICOPULMONAR PEDIATRICO

Outcome Within 1 Year

Total number with known response

Hypertension 42.8% (N = 523)

Renal Dysfunction 10.5% (N = 531) Abnormal Creatinine < 2.5 mg/dl 7.5% Creatinine > 2.5 mg/dl 2.1% Chronic Dialysis 0.6% Renal Transplant 0.4%

Hyperlipidemia 4.8% (N = 541)

Diabetes 27.1% (N = 531)

Bronchiolitis Obliterans Syndrome 14.0% (N = 501)

ISHLT 2009

TRASPLANTE PULMONAR TRASPLANTE PULMONAR SupervivenciaSupervivencia

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Años

Sur

viva

l (%

)

.

Bipulmonar Unipulmonar

Todos

ISHLT 2009

Complicación precoz: Infección / Disfunción Precoz InjertoComplicación precoz: Infección / Disfunción Precoz Injerto

Complicación tardía: Infección / BOSComplicación tardía: Infección / BOS

TRASPLANTE PULMONAR PEDIATRICO TRASPLANTE PULMONAR PEDIATRICO KaplanKaplan--Meier Survival by EraMeier Survival by Era

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13Years

Sur

viva

l (%

)

1988-1994 (N=208)

1995-2001 (N=450)

2002-6/2007 (N=423)

ISHLT 2009

N=738

VARIABLE N Relative Risk P-value 95% Confidence

Interval

On ventilator 108 3.62 <0.0001 2.41 5.42

Year of Transplant: 1990-98 vs. 1999-6/2007 346 1.94 <0.0001 1.42 2.64

Pediatric transplant volume > 5 transplants within 1 year 312 0.71 0.0475 0.51 1.00

ISHLT

MORTALIDAD MORTALIDAD FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

2009

TRASPLANTE PULMONARTRASPLANTE PULMONAREstado Estado FuncionalFuncional

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 Año (N=6,606) 3 Año (N=4,181) 5º Año (N=2,405) 8º Añ o (N=886)

Sin Limitación Ayuda ocasional Precisa asistencia continua

ISHLT 2009

TRASPLANTE PULMONARTRASPLANTE PULMONARCentros en EspañaCentros en España

• H. U. Vall ’Hebron

• H. U. La Fe

• H. U. Reina Sofía

• H. U. Mq. Valdecilla

• H. U. Juan Canalejo

• H. U. Puerta de Hierro

• H. U. 12 Octubre

TRASPLANTE PULMONARTRASPLANTE PULMONAREspaña España 88 88 TxPTxP pediatricopediatrico

6 6 TxPTxP / año/ año

‘90 ‘91 ‘92 ‘93 ‘94 ‘95 ‘96 ‘97 ‘98 ‘99 ‘00 ‘02‘01 ‘03 ‘04 ‘05 06

BI

UNI

23,6%76,4%

192

TOTAL:

> 2.000

‘07 ‘08

HOSPITAL 12 OCTUBREHOSPITAL 12 OCTUBREUnidad de Trasplante PulmonarUnidad de Trasplante Pulmonar

• Octubre 2008

• 8 Trasplantes Pulmonares

• Supervivencia 100%

• 1 Pte 14 años FP + HTTP 2ª

550

687 77

8 832 869 96

0

1.03

7

1.03

2 1.15

5 1.25

0

1.33

4

1.34

5

1.33

5

1.41

0

1.44

8

1.49

5

1.54

8

14,3

17,8

20,221,7

22,6

25,027,0 26,8

29,0

31,533,6 33,9

32,533,7 33,9 34,6 35,1

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Nú me r o Ín di ce p mp

DONANTES DE ORGANOSDONANTES DE ORGANOSEN ESPAÑAEN ESPAÑA11

1 Tasa anual p. m. p.

TRASPLANTE PULMONARTRASPLANTE PULMONARLista de esperaLista de espera

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

2000 2005

Número de trasplantes

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

2000 2005

Pacientes en lista

Datos ONT

+78 %

+21 %

• Espera medi a: 256 dí as (DS 224)• Mortali dad: 7-10 %

• Donantes marginales o subóptimos

• Donantes asistolia (Madrid pionera 2002)

• Donantes lobares: vivos y cadáver

• Valoración “ex vivo” pulmones donantes

DONANTES PULMONARESDONANTES PULMONARESAlternativasAlternativas

TRASPLANTE PULMONAR LOBARTRASPLANTE PULMONAR LOBAR

� Donante vivo

� Donante cadaver

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Transplant Year

Num

ber

of T

rans

plan

ts

VivoCadaver

ISHLT 2009

TRASPLANTES PEDIÁTRICOSTipos de donantes

Tr aspl ant e Tr aspl ant e Lo barLo barDo n ant e vi voDo n ant e vi vo

� Fi brosis quística. Se utilizan los lól ul osinferi ores

� Precisa 2 donantes / Triplica los riesgos

� Logística 3 quirófanos

� Si e mpre en C EC

Trasplante Trasplante LobarLobarDonante vivoDonante vivo

� Cirugía programada

� Similares resultados largo plazo

� Riesgos / Beneficio ?

Donante cadáverDonante cadáver

Grandes discrepancias entre D / R:

� Trasplante lobar

� Cirugía de reducción de volumen pulmonar

DONANTE CADAVERDONANTE CADAVERPartición pulmonarPartición pulmonar

�� Donante pulmonar Donante pulmonar izdoizdo

�� Trasplante Trasplante lobarlobarbilateralbilateral

VALORACIÓN “EX VIVO”VALORACIÓN “EX VIVO”

� Cánula en AP y aurícula

� TOT en tráquea

� Colocación en caja de evaluación

VALORACIÓN “EX VIVO”VALORACIÓN “EX VIVO”

� Ventilación estándar

� Medición continuade parámetros

– Gasométricos

– Hemodinámicos

– Ventilatorios

UTILIDADES DE LAUTILIDADES DE LAVALORACIÓN “EX VIVO”VALORACIÓN “EX VIVO”

� Valoración cualitativa y funcional (2 horas)

� Maniobras de mejora del injerto

� Almacenamiento en frío intermitente (Isquemia hasta 24 h)

Grupo Toronto 2009Grupo Toronto 2009

� Toronto XVIVOTM System

� Valoración ex vivo sin sangre. Cánulas adaptadas

� Oct 2008-Mar 2009: evaluado 22 donantes marginales pO2 < 300

� Valoración ex vivo 2-4 horas

� Aceptado si PO2 > 400

� Realizado 8 TxP con T isquemias

10-15 horas

� Supervivencia 100%