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Revista Salud Pública y Nutrición Edición Especial 02- 2011

RESPYN

14 de Abril de 2011 Monterrey, N.L., México

SIMPOSIO DE NUTRICIÓN CLINICA

“Aspectos Metabólicos, Nutricionales y Patológicos

en la Mujer”

ME Araceli Suverza Fernández NC

Universidad Iberoamericana

Presidenta del Colegio Mexicano de Nutriólogos AC

14 abril 2011

• Obesidad – enfermedad

• Clasificación: IMC y Circunferencia

de cintura

• Causas: Estilo de vida sedentario y

dietas elevadas en lípidos y en

densidad energética.

• Epidemia mundial

WHO. Obesity: Preventing and managing the Global Epidemic. 97.

Enfermedad crónica caracterizada por

exceso de grasa corporal

que condiciona al desarrollo de

comorbilidades ocasionadas por el

incremento en

el tamaño de los adipocitos

NOM-174-SSA1-1998

Bray. Atlas de Control de Peso.2003

Lesión Patológica

• Resistencia a la insulina – DM

• Dislipidemias

• HTA

• Estado proinflamatorio (proteína C-reactiva y

citoquinas)

• Sx Metabólico

• ECV

GRUPO

(AÑOS)

TOTAL HOMBRES MUJERES

5 - 11 26 25.9 26.8

> 20 30 24.2 34.5

30 - 70 70 66.7 71.9

¿ Cambios hormonales responsables ?

Circulation. 2005;112;1-6

Circulation 2007:115; 114-126

cambios en las concentraciones de estrógenos y progesterona

• afectan a la ingesta energética

• preferencia por comidas ricas en grasas o en HdC

• Estudios en animales ingestas mayores cuando los niveles de progesterona son altos y los niveles de estradiol son bajos - fase lútea

• Mujer resultados no tan claros

Lovejoy JC: The influence of sex hormones on obesity across

de female life span. J Women’s Health, 1998, 7:1247-1255.

Roedores hembras:

• [ ]altas de estradiol durante la fase folicular parecen asociarse por incremento del apetito por los sabores dulces con disminución de las grasas.

• En la fase lútea, aumenta la preferencia y la

• ingesta de grasa.

Mujeres:

• aumento en la preferencia por los dulces en la fase folicular y periovulatoria.

• aumento de la preferencia por los dulces en la fase lútea.

Pliner P y Fleming AS: Food intake, body weight and sweetnes

preferences over the menstrual cycle in humans. Phisiol

Behav, 1983, 30:663.

Gasto energético es más elevado durante la fase

lútea

Hipótesis:

• elevación de la progesterona ocasiona

elevación de la temperatura basal - aumento de

la TMB en la segunda mitad del ciclo.

• Aumento en el consumo compensatorio del

aumento en el GET – no causaría obesidad

pero se encuentra hiperfagia

Meijer GAL, Westerterp KR, Saris WHM y ten Hoor P: Sleeping

metabolic rate in relation to body composition and the

menstrual cycle. Am J Clin Nutr, 1992, 55:367.

• La información de los fármacos establece:

posibilidad de ganancia de peso atribuible a

“retención de líquidos”.

• Eck y cols.

• mayor ingesta de grasas durante todo el ciclo

menstrual vs las que no utilizaban

• menor ingesta de proteínas durante los días de

la menstruación

Eck LH, Bennett AG, Egan BM y cols.: Differences in macronutrient

selections in users and non users of an oral contraceptive.

Am J Clin Nutr, 1997, 65:419.

• Estima ganancia de peso 0.5 a 2.4 kg/parto

• 73% Mujeres con obesidad: retención de

> 10 kg tras el parto

Abrams B, Altman SL y Pickett KE: Pregnancy weight gain:

still controversial. Am J Clin Nutr, 2000, 71:1233S-1241S.

• Estudios poblacionales han demostrado un aumento

significativo pero pequeño (1-2 kg) del peso

• Wing: seguimiento de 500 mujeres durante 3 años, la

ganancia media de peso de 2.25 kg, el 20% incrementó

4.5 kg o más.

Wing RR, Mathews KA, Kuller LH, Meliahn EN y Plantinga

PL: Weight gain at the time of menopause. Arch Intern Med,

1991, 151:97.

Cambio en la distribución de la grasa corporal, que

cambia a una obesidad abdominal o de tipo

androide – mayor riesgo

Causa probable:

• actividad disminuida de la lipoproteína lipasa en

los adipocitos femorales y una pérdida de la

respuesta lipolítica de los adipocitos mamarios y

abdominales

Relaciona:

• trastornos menstruales,

• hirsutismo,

• exceso de andrógenos,

• síndrome de ovarios poliquísticos

• Infertilidad,

• cáncer - de endometrio, mama, ovario, cérvix, vesícula y

vías biliares.

Ballard-Barbasch R y Swanson CHA: Body weight estimation

of risk for breast and endometrial cancer. Am J Clin Nutr,

1996, 63:437-441.

La obesidad abdominal en la post menopausia - aumento del riesgo de cáncer de mama

Marcadores de alto riesgo para Ca de mama:

• hiperinsulinemia,

• [ ] elevadas de IGF-1,

• presencia de grasa abdominal,

• [ ] elevadas de estradiol y testosterona libres,

mecanismo desconocido.

Mujer post menopausia:

• aumento de los depósitos grasos - exceso de ácidos grasos libres y de factor de necrosis tumoral alfa,

• resistencia a la insulina - hiperinsulinemia - favorecer la actividad proliferativa de lesiones preneoplásicas

La Guardia M y Giammarco M: Breast cancer and obesity.

Paminerva Med, 2001, 43:123-133.

tiempo

peso

escuela boda

embarazo

30’s

40’s

D

D

D

D

• Objetivo primario: reducción del

riesgo metabólico de corto y largo

plazo - ECV y DM

• Intervención de primera elección:

Modificación Terapéutica en el

Estilo de Vida

Circulation. 2005;112;1-6

Circulation 2007:115; 114-126

Disminución de peso 5 - 10%:

• retrasa o previene el desarrollo de DM

• disminuye la prevalencia de SxM 39 - 51%

• disminuye [ ] proteína C-reactiva, estado

proinflamatorio

• mejora el perfil lípidico

Circulation. 2005;112;1-6 ; Obesity 2008; 16:637-642EVIDENCIA A

Mucha información

Poco apego

• Disminución de peso 500 g – 1kg /semana

• Manejo nutricio mínimo 6 meses

• Programa de mantenimiento de peso posterior

• Disminución de 5 – 10% sobre el peso basal

2009 ADA Evidence Analysis Library

1. Balance energético

negativo

1 kg tejido adiposo = 7000 kcal

• 1 kg tejido adiposo = 7000 kcal

• 1000 kcal menos/día

• 7000 kcal menos/semana

¿Disminución de 1 kg de tejido adiposo/semana ?

Nutrimento Tejido Reserva

Gramos Kilocalorías

TAG Tejido adiposo 15,000 105,000

Glucógeno Hígado 70 200

Músculo 120 400

Glucosa Fluidos

orgánicos

20 40

Proteína Músculo 6,000 25,000

Paige M. Clinical Nutrition p 17.1988

REDUCIR PESO

Restricción energética:

Obesidad:

500 – 1000 Kcal/día

Sobrepeso:

300 – 500 Kcal/día

NHLIB. The Practical Guide.2002 ADA. Managing Obesity. 2004.

WHO/FAO. Nutrition and the prevention of chronic disease. 2003; Circulation 2007;115;1481-1501;

• Promueve una disminución de 75% a expensas

de tejido adiposo

•No disminuye la TMR

Población Ecuaciones predicitvas para GER

( + 10% estándar de oro)

Adultos con peso

normal

Harris Benedict

Adultos con

sobrepeso y

obesidad

Mifflin- St. Jeor

J Am Diet Assoc. 2009;109:330-346

• Calcularla con el PESO REAL del paciente

+ AF y ETA

2009 ADA Evidence Analysis Library

Carbohydrate

>55%

Protein

15%

Fat

<30%

Saturated fatty

acids

Polyunsaturated

fatty acids

Monounsaturated

fatty acids

8%-10%

<10%

<15%

Calories: 500-1000 kcal/d reduction

Cholesterol: <300 mg/d

Fiber: 20-30 g/d

Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults– The Evidence Report. Obes Res. 1998;6 (suppl 2).

• Grasa: 9 Kcal/g vs HdC: 4 Kcal/g

• Grasa dietaria - promueve la saciedad y al

disminuirla se logra el efecto contrario

• Efectividad:

1. pérdida de peso sugerida (5-10%)

2. reducción de la prevalencia de HTA y DM

• Promueve una pérdida de peso inicial drástica - depleción del

glucógeno - diuresis excesiva.

• Producción de cuerpos cetónicos - fuente energética (cerebro) -

provoca anorexia - adherencia a la dieta.

• NO UTILIZAR: osteoporosis, renales, y con altas [ ] LDL-C.

• No existen evidencias - aumento el riesgo de enfermedad

cardiovascular , pero falta evidencia

• Bajo consumo de minerales, vitaminas hidrosolubles y fibra.

• <130g/día no se recomiendan - cerebro y sistema nervioso central

• Halitosis, estreñimiento o diarrea, cefalea, calambres, falta de

concentración, astenia

• 811 individuos con sobrepeso y obesidad

• 2 años

• dietas hipo energéticas

• 3 grupos aleatorizados:

1. baja en grasa

2. baja en proteína

3. baja en hidratos de carbono

RESULTADO: restricción energética independientemente

de la proporción de nutrimentos asignada fue lo que

provocó la pérdida de peso inicial así como su

mantenimiento después de los dos años.

Beneficio A 6 meses*† A 12 meses*†

Mayor pérdida de peso Si (4/5) No (0/3)

Mayor disminución en TAG Si (3/5) Si (2/3)

Mayor incremento en colesterol total Si (2/4) No (2/3)

Mayor incremento HDL-c Si (3/4) No (2/3)

Mayor incremento en LDL-c Si (0/4) No (0/3)

Mayor disminución en presión sistólica No (0/4) No (0/3)

Mayor disminución en presión diastólica No‡ (1/4) No (0/3)

No analizados

Mayor pérdida de masa grasa 1/3 0/3

Mayor disminución en glucosa e insulina No determinado 1/1

Mayor disminución en Hb A1c (solo en

pacientes con DM) 1/1 No determinado

Si o No después del meta análisis

† Números en paréntesis son el número de estudios que mostraron efectos positivos en elación con el numero de estudios que analizaron el efecto .

Nutrition Reviews® Vol. 67(Suppl. 1):S99–S101

1. Consumo de alimentos

a) Control de porciones

b) Cambios en preparación de alimentos

c) Leer etiquetas nutrimentales

d) Comida rápida

e) Bebidas

f) Cambio alimentos dieta “Western”

Etiología Obesidad

WHO/FAO. Diet nutrition and the prevention of chronic diseases. 2003

Nasco products

Nutrikit

• Reemplazar 1 o 2 comidas

• Reemplazar refrigerios

CIENCIA DE LA

NUTRIOLOGÍA

ARTE

GASTRONOMIA+

Mejorar

Adherencia al plan alimentario

PACIENTE familia

Alimentos con alta

densidad energética

Características nutrimentales:

• Densidad energética alta

• Pobre en micro nutrimentos

• Bajos en fibra

• Alto índice glucémico

• Porciones excesivas

ALIMENTO KCAL LIPIDOS (g)

Big Mac 592 32.5

Papas medianas 332 17.5

Coca cola

mediana

190 ------

TOTAL 1114 50

VET (%)

*2000 kcal

55.5 g lípidos

(25%)

55.7 90

Estudios Asociación

4 transversales + CR

> Consumo energético

> IMC

3 transversales niños + CR

> Consumo energético

No > peso

*Hábitos futuros

3 cohorte > Edad

> Consumo CR

6 cohorte + CR

> Consumo energético

> IMC

3 ensayos clínicos aleatorizados + CR

> Consumo energético

• País con el mayor

consumo de refrescos

por persona

•Consumidor numero

UNO de Coca Cola en el

mundo

Beverage Digest

Coca Cola Company

Consumo habitual:

• consumo energético elevado

• consumo de jarabe de maíz con alto contenido de fructosa

• menor saciedad

↑ Riesgo:

resistencia a la insulina

aumento de peso

obesidad abdominal

> [ ] triacilglicéridos

< HDL-C

> presión arterial

intolerancia a la glucosa

proinflamatorios

Circulation 2007:116; 480-488.

1/día prevalencia 50% mayor

de SxM

EVIDENCIA A

Alimento Kcal Na (mg)

Coca cola light 0.5 59

Coca cola zero 0.5 73

Pepsi 100 20

Mirinda 120 25

Manzanita 110 35

Gatorade 56 110

Powerade 74 58

Café frapuccino moka Strarbucks 135 115

Jugo jumex manzana 108 --

Jugo naranja unico fresco jumex 108 --

Jugo de uva sonrisa 128 --

Ron 560 --

↑ Consumos altos de:

• carnes rojas y procesadas

• alimentos fritos

• refresco regular

↓ Consumo bajo de:

• frutas y verduras

• pescado

• productos elaborados con granos enteros

Incremento 13 – 18% del riesgo de incidencia de SxM

Consumían 1-2 raciones carnes rojas aumentó el riesgo en un 17-26%

Circulation 2008:117; 754-761

EVIDENCIA A

• 4 a 5 comidas por día

• Mínimo 3 (desayuno, comida, cena)

• Distribuir:

> proporción de la energía en el día

< proporción de energía en la noche

2009 ADA Evidence Analysis Library

• Pequeños cambios en el estilo de vida

• America on the move

• Modificar 2 elementos:

1.Aumentar caminata en 2000 pasos/día

2.Disminuir el consumo en 100 Kcal/día

Kcal Kcal Déficit

Coca cola

240 ml

150 Coca light 0.5 150

Leche entera

240 ml

152 Leche descremada 100 52

Huevo entero

100g

153 Claras de huevo

100g

46 107

Pan dulce

1 pieza

383 Galletas habaneras

arándano y ciruela 1

paquete

116 267

•Hill JO, Peters JC, Catenacci VA, Wyatt HR. International strategies to address obesity. Obes Rev. 2008 Mar;9 Suppl 1:41-7.

2008 China

•Stroebele N, de Castro JM, Stuht J, Catenacci V, Wyatt HR, Hill JO. A small-changes approach reduces energy intake in free-living humans. J Am Coll Nutr. 2009 Feb;28(1):63-8.

2009

•Hill JO. Can a small-changes approach help address the obesity epidemic? A report of the Joint Task Force of the American Society for Nutrition, Institute of Food Technologists, and International Food Information Council. Am J Clin Nutr. 2009 Feb;89(2):477-84.

2009

“La mejor dieta es aquella que el paciente puede

seguir durante largo tiempo, que le ayude a

controlar su peso corporal y mejore su perfil

general de salud”