assaig clínic sprint

SPRINTAssaig clínic sobre objectiu de TAS

Novembre 2015

Carme Alcover ComasR1 MFiC. Abril 2016

ÍNDEX

ASSAIG CLÍNIC SPRINT• Context• Mètodes• Resultats• Discussió

REACCIONS

ASSAIG CLÍNIC SPRINTSistolic Blood Pressure Intervention Trial:

compara el benefici de tractament de la TAS amb un objectiu < 120mmHg respecte un

objectiu de <140mmHg.

Mètodes: 9361 pacients amb TAS > 130, amb risc CV elevat i sense DM aleatorització en dos grups: tx intensiu (Obj TAS < 120), vs tx

estàndard (Obj TAS <140).

Avaluar outcomes: IAM, SCA, AVC, insuficiència cardíaca, mortalitat per altres

causes CV.

1. Context

•elevada prevalença a EEUU (>60a)•1 milió de persones en tot el món

HTA:

En >50a HTA sistòlica aïllada és la forma més freq de HTA.

TAS elevada = FR independent > imp que TAD elevada com predictor d’esdeveniments

coronaris, insuficiència cardíaca, AVC i MRC terminal.

1. Context

•Identifica HTA com principal FR per mortalitat i per “anys de vida ajustats per discapacitat” perduts.

Global Burden of Disease Study, 2010:

•Tractament de la HTA redueix el risc CV (AVC, IAM, IC). Objectiu de TA incert.

Assajos clínics:

Estudis observacionals: augment progressiu de risc CV a partir de

xifres de TAS > 115mmHg.

AC aleatoritzats: documentat benefici en població general a

partir de TAS< 150mmHg.

1. ContextAC en pacients amb DM 2 (ACCORD), la ratio d’esdeveniments CV era semblant en TAS <140 o TAS <120 (taxa de AVC menor en TAS <120).

AC en pacients amb antecedents de AVC, TAS 130 vs 150: disminució significativa de risc d’infart hemorràgic, sense diferències en el risc de nou AVC

2007, National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI): “objectiu de TAS menor de 120mmHg redueix més els esdeveniments clínics que un objectiu de TAS estàndard” (HIPÒTESI)

2. MètodesDisseny i vigilància

Població de l’estudi

Aleatorització i intervencions

Mesuraments de l’estudi

Outcomes

Anàlisi estadístic

2. Mètodes – Disseny i vigilància

Assaig aleatoritzat, controlat i obert

MULTICÈNTRIC (102 centres clínics a EEUU)

Patrocinador: NHLBI

Co-patrocinadors: National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease, National institute of Neurological disorders

and stroke, National Institute of Aging

Comitè de direcció, comitè coordinador, etc

2. Mètodes- Població de l’estudi

•≥ 50a•TAS 130-180mmHg•Risc Cardiovascular elevat:

•Malaltia CV clínica o subclínica excepte AVC•Malaltia renal crònica amb FG 20-60

excepte poliquistosi renal•Risc CV als 10a ≥ 15% (Framingham)•≥ 75a

Criteris d’inclusió:

•DM•Antecedent AVCCriteris

d’exclusió:

2. Mètodes- AleatoritzacióAssignació aleatòria dels participants a un dels dos grups (50% tx

intensiu, vs 50% tx estàndard).

Pacients i personal coneixen a quin grup pertanyen

Ajustar el tx en base a algoritme

Mesura de la TA: mitja de 3 vegades, en una oficina, asseguts, després de 5 minuts de

repòs. Esfigmomanòmetre automàtic.

TX INTENSIU: objectiu TAS <120mmHg

TX ESTÀNDARD: objectiu TAS 135-139mmHg (reducció de dosi si TAS < 130 en una visita o < 135 en dues visites consecutives)

Modificació estil de vida!

2. Mètodes- MesuresDades demogràfiques – al principi

Dades clíniques i de laboratori (AS, ECG): c/ 3 m.

Anamnesi curosa: c/3 m.

Esdeveniments adversos severs: hTA, síncope, BQ, alteracions hidroelectrolítiques,

FRA

2. Mètodes- OutcomesAvaluats per comitè

que desconeix aleatorització

Outcomes primaris:

IAM

SCA

AVC

Insuficiència cardíaca aguda

Mortalitat de causa

cardiovascular

Outcome secundari:

mortalitat per totes les causes

Outcomes renals:

Amb MRC prèvia: ↓50% FG o diàlisi o transplantament

Sense MRC prèvia: ↓ 30% del FG o FG < 60

2. Mètodes- Outcomes•Malaltia CV sí/no•MRC sí/no•Home/ Dona•Negres / resta•≥ 75a/ < 75a•TAS al ppi: ≤ 132, 132-145, ≥ 145Subgrups:

2. Mètodes- Anàlisi estadísticPla inicial: 2 anys de reclutament amb un seguiment màxim de 6

anys.

Objectiu: 9250 pacients (88.7% de poder per detectar un 20% d’efecte

respecte l’outcome primari)

Anàlisi primari: compara el temps 1r outcome primari entre els dos

grups.

3. Resultats

9361 participants inscrits de

novembre 2010 a març 2013.

Agost 2015 es va aturar l’estudi.

Mitjana de seguiment de 3.26 anys (planejat: 5a!)

TA Outcomes Efectes adversos seriosos

3. Resultats- TA

•Tx intensiu:121.4/ 68.7mmHg•Tx estàndard: 136.2/ 76.3mmHg•Diferència TAS 14.8mmHg

TA mitja 1a:•Tx intensiu: 121.5 mmHg•Tx estàndard: 134.6mmHgTAS mitja 3.26a:

•Tx intensiu: 2.8•Tx estàndard: 1.8•Mateixa classe de fàrmacs!

Fàrmacs:

3. Resultats- Outcomes

•Tx intensiu: 243 (1.65% pac- any)•Tx estàndard: 319 (2.19% pac-any)•Hazard ratio: 0.75•Diferència entre el 1r outcome primari: 1a.

Outcomes primaris

•Tx intensiu: 155•Tx estàndard: 210•Hazard ratio: 0.73•Risc relatiu: 43% menor en el grup de tx

intensiu!•Diferències entre mortalitat evident als 2a.

Morts

3. Resultats- Outcomes

•Outcome primari: 61•Mortalitat per totes les causes: 90•Mortalitat per causes cardiovasculars: 172

NNT•no diferències entre grups (↓ FG >50%, MRC

terminal)

Amb MRC:

•Tx intensiu: 1.21 % pac-any•Tx estàndard: 0.35 pac- any•Hazard ratio: 3.49

Sense MRC: ↓FG ≥30%, FG < 60:

3. Resultats- Efectes adversos seriosos

Tx intensiu: 1793 = 38%; • 220 (4.7%)

probablement/definitivament relacionats amb el tx

Tx estàndard: 1736 = 37.1%; • 118 (2.5%)

probablement/definitivament relacionats amb el tx

hTA: > freq tx intensiu: 2.4% vs 1.4%

Síncope: > freq tx intensiu

alteracions hidroelectrolítiques: > freq tx intensiu (3.1%

vs 2.3%)

FRA: > freq tx intensiu (4.1 vs 2.5%)

MRC, major disminució de FG en tx intensiu

(3.8 vs 1.1%)

BQ, caigudes amb lesió: sense diferències

hTA ortostàtica: > freq en tx estàndard

4. Discussió

Adults amb HTA sense DM el descens de TAS <

120 comparat amb TAS < 140 descens significatiu

d’esdeveniments CV, mort de causa CV i mort

per totes les causes

Tx intensiu: • RR d’outcome primari: 25% menor • RR d’insuficiència cardíaca: 38%

menor• RR de mort CV: 43% menor • RR de mort per totes les causes: 27%

menor• NNT per prevenir un outcome primari:

61• NNT per prevenir una mort: 90

4. DiscussióEl nombre d’esdeveniments renals va ser més baix de l’esperat (finalització

de l’estudi abans d’hora)

Sense MRC al principi: major descens de FG en el grup amb tx intensiu.

Amb MRC al principi: sense diferències en el descens del FG

entre grups.

4. DiscussióDany renal agut més freqüent en el grup de tx

intensiu

Diferències entre els efectes adversos renals: R amb un efecte hemodinàmic renal reversible degut a la major reducció de la TAS i un major

ús de diürètics, IECAs i ARA- II.

No hi ha evidència de dany renal permanent substancial associat a TAS <120, però no es pot

excloure la possibilitat de dany renal a llarg termini. Es requereix un seguiment més llarg!

4. DiscussióSPRINT afegeix evidència dels

beneficis de TAS < 120mmHg sbtot en pacients majors.

Altres estudis havien demostrat beneficis amb TAS < 150mmHg.

•avalua TAS < 120 vs TAS <140 en pacients amb DM.• Resultats: no diferències estadísticament significatives en esdeveniments CV ni en mortalitat.•Edat mitja 62 a (SPRINT: 68a)•La meitat de participants que SPRINT•Tmb compara tx glucèmic intensiu vs estàndard

•Anàlisi secundari: tx intensiu de TA sense tx intensiu de la glucèmia redueix un 26% els esdeveniments CV majors •RR 41% menor de AVC en tx intensiu (SPRINT: 11% menor, no estadísticament significatiu). SPRINT exclou antecedents de AVC, AIT.

Estudi ACCORD:

4. Dicussió

•Mostra gran•Població diversa, proporció elevada de >75a•Aconsegueix diferències de TAS entre els grupsFortalesa

de l’AC SPRINT:

•Falta de generalització a població exclosa (DM, antecedents de AVC, <50a)

•No inclou població institucionalitzada•Encara no es poden interpretar els efectes de

la TAS sobre SNC i ronyó.Limitacions de

l’SPRINT:

4. Discussió- Qüestions pràctiquesControl de TA < 140/90 només s’aconsegueix en un 50% de la

població general als EEUU (repte!)

TAS < 120mmHg requereix un fàrmac més de mitjana

A l’estudi, TAS mitja al grup de tx intensiu: just per damunt de 120 >50% tenien una TAS >120!

•Més exigent per al pacient i per al metge•Augment de medicació i de costos

Assolir TAS < 120:

REACCIONSPoblació exclosa: DM, antecedents de AVC, <50a. Gran handicap!

Mitja de TAS en la població de l’estudi: 139.7mmHg (ben controlats!!!!)

Població amb TAS 120-140 s’ha de tractar?

Mesura de la TA: hauria de ser MAPA (segons guies EUA). Monitorització contínua, condicions reals, dippers/no dippers

Falta conèixer FE en pacients amb IC!!! (diferents objectius de TA?)

REACCIONSPrecaució amb TAD < 70!

Alerta amb els EA: hTA és un FR important per caigudes, dany renal agut és un FR imp per desenvolupar MRC...

Pendent resultats SPRINT-MIND trial

Necessitat de monitorització més estreta

Difícil assolir TAS < 120 (a l’estudi > 50% dels pacients amb tx intensiu tenien TAS>120!)

BIBLIOGRAFIA• http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1511939

• redgedaps.blogspot.com

• http://hyper.ahajournals.org/content/67/2/266.full

• http://www.siacardio.com/editoriales/prevencion-cardiovascular/desnudando-a-sprint-el-ensayo-mas-mediatico-del-2015/

• http://secardiologia.es/multimedia/blog/6930-implicaciones-del-estudio-sprint-si-cambiaran-las-guias

• http://blog.revespcardiol.org/?p=2362&

MOLTES GRÀCIES!