anestesia en cirugía maxilofacial

Instituto de Salud del Estado de México

Hospital General de Tlalnepantla

Servicio de Anestesiología

“Anestesia en Cirugía Maxilofacial”

Dr. Óscar Huesca García R2

Viernes 29 de Octubre de 2010

Introducción

• Las intervenciones

quirúrgicas maxilofaciales

y estomatológicas fueron

durante muchos años

realizadas con la ayuda

de la anestesia local y

locoregional

Lemogne M., Bouley D., Buscail D., Falkman H., Jacob L.- Anesthésie en stomatologie et en chirugie

maxillofaciale. Encycl. Méd. Chir. (Paris-France) Anesthésie-Réanimation. p 1-2. 36-615-C-10, 2002

Introducción

• La gran evolución de la

Cirugía Maxilofacial a lo

largo de los años ha hecho

necesario que la

Anestesiología evolucione

para poder dar a los

pacientes sometidos a

este tipo de cirugía el

máximo confort y

seguridad

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Introducción

• La anestesiología hoy en día

aporta la sedación vigilada

durante las intervenciones

con anestesia local o

locoregional, haciéndolas

más confortables y seguras,

y las técnicas anestésicas

que dentro de la Anestesia

General mejoran el confort

del cirujano y la seguridad

del paciente en todas sus

facetas

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Introducción

• Desde el primer acto

anestésico, realizado por

W. Morton en 1846 para la

extracción de un diente

hasta hoy han sido

numerosos los problemas

que ha presentado la

Cirugía Maxilofacial y que

la Anestesiología ha tenido

que resolver

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Introducción

• El manejo de la vía aérea difícil, gracias a los distintos

tipos de dispositivos y técnicas disponibles, el

mantenimiento de la homeostasis en las intervenciones

de muy larga duración, las diferentes técnicas de ahorro

de sangre y la utilización en la Cirugía Mayor

Ambulatoria de los nuevos anestésicos con una vida

media muy corta, son contribuciones de la

Anestesiología para este tipo de Cirugía

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Introducción

• La valoración y

manejo de la vía

aérea adquiere gran

importancia y es el

mayor reto al que se

enfrenta el

anestesiólogo que

trata este tipo de

pacientes

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Anatomía

• El esqueleto de la cara está formado por dos partes

• El maxilar superior, formado 12 huesos pares y el hueso

vómer, que con los cornetes inferiores y los huesos

propios de la nariz limitan las fosas nasales, y los

huesos maxilares superiores, palatinos y malares

• El maxilar inferior que está constituido por la mandíbula

unida al cráneo por la articulación temporomandibular

Roberts JT, Functional Anatomy of The Airway. En Clinical

Management of the Airway. W.B. Saunders. 2-17. 1995

Anatomía

• Esta articulación tiene dos

superficies articulares

temporales (el cóndilo

temporal y la cavidad

glenoide) y el cóndilo

mandibular

• Entre los dos cóndilos se

interpone un menisco

Roberts JT, Functional Anatomy of The Airway. En Clinical

Management of the Airway. W.B. Saunders. 2-17. 1995

Anatomía

• La cara tiene dos

cavidades: Las fosas

nasales y la boca

• El eje de las fosas nasales

es anteroposterior y

perpendicular al macizo

facial

Roberts JT, Functional Anatomy of The Airway. En Clinical

Management of the Airway. W.B. Saunders. 2-17. 1995

Anatomía de la Vía Aérea

Manejo de la Vía Aérea

• La anestesia para cirugía

oral suele efectuarse en

pacientes jóvenes

físicamente sanos con un

estado físico ASA 1-2

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Manejo de la Vía Aérea

• Sin embargo son pacientes que debido a su patología

muchas veces limitan o dificultan la intubación orotraqueal

por lo que ésta debe realizarse por vía nasal, con

diferentes técnicas como intubación a ciegas, o bien por

fibroscopia, etc

• Además el anestesiólogo compite con el cirujano por el

acceso a las vías aéreas manteniéndolas al mismo tiempo

libres de sangre y secreciones

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Evaluación Clínica de la Vía Aérea• Clasificación de Mallampati 1985

• Clasificación de Mallampati modificada por Samsoon &

Young 1987

Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, Desai SP, Waraka B, Freiberger D, et al. Clinical sign to

predict difficult tracheal intubation: a procpective study. Can Anaesth Soc J 1985; 32:429-434

Samsson GL, Young JR. Difficult tracheal intubation: a

retrospective study. Anaesthesia 1987; 42:487-490

• Clasificación de Patil-Aldreti ó Distancia Tiromentoniana

• Grado I: > 6.5cm

• Grado II: 6.0 – 6.5cm

• Grado III: < 6.0cm

Grado I: Laringoscopia e intubación endotraqueal sin

dificultad.

Grado II: Laringoscopia e intubación endotraqueal con cierta

dificultad.

Grado III: Intubación endotraqueal muy difícil o imposible.

Evaluación Clínica de la Vía Aérea

Patil VU, Stehling LC, Zaunder HL. Fiberoptic endoscopy in

anesthesia. Chicago: Year Book Medical Publishers (1985)

Distancia

Esternomentoniana

• Distancia de

≤12.5cm predice una

intubación difícil

Evaluación Clínica de la Vía Aérea

White A, Kander PL. Anatomical factors in difficult direct

laryngoscopy. British Journal of Anesthesia 47: 468-474 (1975)

Apertura Bucal

(Distancia Interinscicivos)

• Clase I: > 3cm

• Clase II: 2.6 - 3cm

• Clase III: 2.0 - 2.5cm

• Clase IV: < 2cm

Evaluación Clínica de la Vía Aérea

White A, Kander PL. Anatomical factors in difficult direct

laryngoscopy. British Journal of Anesthesia 47: 468-474 (1975)

Protrusión Mandibular

(Prueba de la Mordida)

• Clase I: Los incisivos inferiores pueden ser llevados más

adelante de la arcada dental superior

• Clase II: Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de

la dentadura superior, es decir, quedan a la misma altura.

• Clase III: Los incisivos inferiores no se proyectan hacia

adelante y no pueden tocar la arcada dentaria superior.

Evaluación Clínica de la Vía Aérea

White A, Kander PL. Anatomical factors in difficult direct laryngoscopy.

British Journal of Anesthesia 47: 468-474 (1975)

Protrusión Mandibular Grado I

Protrusión Mandibular Grado II

Protrusión Mandibular Grado III

Clasificación de Bellhouse & Doré

• Cuando el cuello se flexiona moderadamente (25º-30º) y la

articulación atlantooccipital se extiende, los ejes oral,

faríngeo y laríngeo se alinean ("posición de olfateo matutino")

• Una persona normal puede extender su articulación

atlantooccipital hasta 35º

• Grados de reducción de la extensión de la articulación

atlanto-occipital en relación a los 35º de normalidad

• Grado I. Ninguna

• Grado II. 1/3

• Grado III. 2/3

• Grado IV. Completo

Clasificación de Bellhouse & Doré

Bellhouse CP, Dore C. Criteria for stimating likehood of difficulty of endotracheal intubation

with the Macintosh laringoscope. Anaesth. Intensive Care 1988; 16:329:337

• La clasificación de Cormack-Lehane valora el grado de

dificultad para la intubación endotraqueal al realizar la

laringoscopía directa, según las estructuras anatómicas

que se visualicen

Evaluación Clínica de la Vía Aérea

Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in

obsteterics. Anaesthesia 1984 ; 39 : 1105-1111

• Grado I. Se observa el anillo glótico en su totalidad

(intubación muy fácil).

• Grado II. Sólo se observa la comisura o mitad posterior del

anillo glótico (cierto grado de dificultad)

• Grado III. Sólo se observa la epiglotis sin visualizar orificio

glótico (intubación muy difícil pero posible)

• Grado IV. Imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis

(intubación sólo posible con técnicas especiales.

Evaluación Clínica de la Vía Aérea

Condiciones patológicas que predisponen a

dificultad en el mantenimiento de la vía aérea

Infecciones Traumatismo

Maxilofacial

Alteraciones

congénitas

Otras

• Epiglotitis

•Abscesos (Angina

de Ludwig,

retrofaringeos o

submandibulares)

•Bronquitis,

neumonía (Pueden

aumentar la

reactividad al

laringospasmo y

broncoespasmo)

•Trismus

•Hematoma lingual y

edema Fracturas Le

Fort II

(Contraindicación

relativa de la intubación

nasotraqueal)

•Fracturas Le Fort III

(Evitar la presión

positiva para la

ventilación hasta la

intubación

endotraqueal para

evitar posible

neumoencéfalo)

•Lesión médula espinal

cervical

• Síndrome de Down

•Atresia de coanas

•Fisura de paladar

•Síndrome de Pierre

Robin

•Síndrome de

Treacher Collins

•Síndrome de

Hallermann-Streiff

•Apnea del sueño

•Anafilaxia

•Masas mediastínicas

•Divertículo de Zenker

•Obesidad

•Espondilitis

anquilopoyética

•Diabetes Mellitus

•Acromegalia.

•Artritis Reumatoide

•Tumores de cuello y

supraglóticos

•Embarazo

•HIV

Conclusiones

• La anestesia para la cirugía maxilofacial

requiere unos conocimientos anatómicos

básicos de la vía aérea para un mejor

manejo de esta, sobretodo en los casos de

VAD y posibilidad de intubación difícil

Conclusiones

• La evaluación preoperatoria de la vía aérea

debe realizarse con la máxima atención en

este tipo de cirugía, así como la evaluación

de las posibles patologías asociadas a los

distintos síndromes de malformaciones

craneofacieales y sus implicaciones

anestésicas

Conclusiones

• El mantenimiento y control de la homeostasis

en las intervenciones de muy larga duración

en la cirugía reconstructiva y microvascular

del cáncer maxilofacial es otro reto que nos

ofrece este tipo de anestesia

Conclusiones

• Es necesario el perfecto conocimiento y

entrenamiento de las distintas técnicas de

intubación difícil así como la correcta

dirección en el estudio y práctica,

mereciendo una atención especial la

intubación mediante fibrobroncoscopio

flexible

Gracias por su Atención