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ALTERNATIVAS EN ARTROPLASTIA

TOTAL DE CADERA

Dr. Arnoldo Abrego Treviño

Dr. Tomas Ramos Morales

Dr. Eduardo Alvarez Lozano

Dra. Gabriela Villarreal Rivera RIII

• El 50% de las personas con DDC desarrollan OA a la edad de 50 años

• 90% DDC son mujeres

• 2/3 de los pacientes adultos tratadoscon sintomas de displasia no tienenhistoria diagnostica de DDC en la infancia

• La descobertura lateral y anterior de la cabeza femoral tiene las consecuenciasmecanicas negativas a largo plazo de la carga intolerable de las estructuras del

borde del acetabulo llevando a unaartrosis

• Displasia acetabular sin tratamientouna vez habiendo desarrollado los

sintomas, sera progresiva y desarrollaraartrosis temprana irreversible

• Anteversion femoral:

• Promedio 17.4°+-7.4°

• Indice acetabular

• Mide la inclinaciondel techo acetabular

• Normal 10°

• Angulo cervicodiafisiario:

• Promedio 128+-5.6°

• Intervalo 114-140°

• Mayor 126-130°

• Borde centro-lateral(Wiberg)

• Se mide desde el centro de la cabeza femoral al punto mas lateral del acetabulo.

• > angulo > covertura > distribucion de carga y por lo tanto menos tendencia a OA.

• Limite normal 25°

• Angulo borde antero-central

• Medicion de la cobertura anterior

• Limite normal >20°

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

GENERALES OSTEOTOMIASINDICACIONES CONTRAINDICACIONES CONTRAINDICACIONES

RELATIVAS

Estuctura anormalcadera

Artiritis inflamatoria Obesidad morbida

Joven <50 a OA secundaria avanzada Uso Tabaco

Adecuado arcos movilidad

ROM’s limitados Comorbilidades medicasmayores

Adecuadacongruencia articular

Incongruencia articularsevera

Ausencia OAavanzada

OSTEOTOMIA FEMORAL PROXIMAL

OSTEOTOMIA: Unico método de tratamiento que permite un cambiofundamental en la mecánica de la

articulación de la cadera

• Osteotomias Femorales ProximalesIntertrocantericas:

• Osteotomia deslizante

• Osteotomia varizante o aductora

• Osteotomia valguizante o abductora

• Cualquier de las anteriores asociado con rotacion o extension

• Harris y col

• 90% OA presentan deformidad subyacente

• Aronson y col

• Detecto 76% con deformidades en pacientes con OA avanzada de cadera

• 43% DDC

• 22% otras enfermedades

• 11% DEFP

• Stulberg y col

• 79% pacientes con OA idiopaticapresentaban deformidad tipo CAM o DDC

Caderamecanicam

entecompromet

ida

Exceso de carga porunidadde area

Cargaarticularanormal

Degeneracion prematura

DDC

Legg-Calve-Perthes

Osteonecrosis

DEFP

Postraumatica

Indicaciones especificas

• Idealmente:

• Pacientes <50a sin degeneración articular

• Síntomas clinicos significativos

• No obesidad

• No fumadores

• ROM’s adecuados para la reducción

DDC

Deformidades Tipo osteotomia Resultados

DDC •Acetabulo: Descoberturaanterolateral•Femoral:Coxa valga, Anteversionexcesiva, deformidadcabeza femoral,

•Osteotomiavarizantefemoral proximal•Osteotomiaperiacetabular

Iwase y colsobrevida 89%,87%, 82% a los 10, 15 y 20 años

Alteracion acetabular y femoral

Legg-Calve-Perthes

Deformidades Tipo osteotomia

•Legg-Calve –Perthes•Displaciaacetabularasociada

•Coxa magna•Coxa plana•Coxa breva• Sobrecrecimientodel trocanter

•Reorientacionacetabular•Osteotomiavalguizantefemoral proximal

Alteracion acetabular y femoral

DEFP

Deformidades Tipo Osteotomia

DEFP •Desplazamientoposteriomedialepifisis•Retroversion y extension del femur•Deformidad en varo

•Osteotomiavalguizante•Osteotomiadesrotadora y flexora•Intertrocantericatransversal•Capsulotomiaanterior

Osteonecrosis

DEFORMIDADES Tipo Osteotomia

Osteonecrosis • Fracturasubcondral• Colapso cabezafemoral

•Osteotomiafemoral intertrocanterica

Deformidadespostraumaticas

Tipo Osteotomia

DeformidadespostraumaticasNo uniones

•Osteotomiavalguizantefemoral proximal Pauwel•Osteotomiaintertrocanterica

CORRECIONES HUESOS LARGOS

• Plano Frontal:

• Varo

• Valgo

• Plano Sagital

• Extensora

• Flexora

• Plano Horizontal

• Rotacion externa

• Rotacion interna

Osteotomia intertrocantéricaVarizante

Osteotomia intertrocantericaVarizante

INDICACIONES

• Subluxación caderadisplásica valga

• OA temprana con disminución espacioarticular medial

• Fractura subcapital con consolidación en valgo

• Necrosis avasculartemprana con mínimocolapso femoral

CONTRAINDICACIONES

• Rotación externa >25°

• Limitación flexión <70°

Osteotomia intertrocantericaVarizante

• Plano Frontal

• Correcion 10-40°

(20°)

• Plano Sagital

• OA contracturaflexion=osteotomiaextensora10-30°

• Plano horizontal

• Rotacion externa escorregida al producirrotacion interna del fragmento distal

TECNICA QUIRURGICA

Osteotomia intertrocanterica Valguizante

• Cuña con base lateral

• Combinada con osteotomiaextensora

• Plano frontal:

• 25° valgo

• Plano sagital:

• 20°

COMPLICACIONES

• Perdida de la fijacion porun inadecuado stock oseo

• Pseudoartrosis

• Osteotomias en varo • Osteotomias en valgo

Placa 90° Placa 110-130°

Cx

1 diaInicio de

rehabilitacion

1 dia-6 semanasrehabilitacion y apoyo con

dedos pie

6ta semanafortalecimiento de

abductores

Apoyo a tolerancia

12 semanas apoyototal

POSTOPERATORIOActividades nl

hasta evidencia de consolidacion

Retriro del implante en 1-2

anos

OSTEOTOMIA PERIACETABULAR GANZ

Piedraangula

r

Osteotomia de

realineacion de la

pelvis

tratamiento de la

preservacion

articularpara la

displasiaacetabularsintomatic

a

Osteotomia

region periaceta

bular

• Osteotomias pelvicas empleadas en corregir la displasia acetabular

• Osteotomia de Salter

• Doble osteotomia de Sutherland

• Triple osteotomia de Steel

• Triple osteotomia juxta articular de Tonnis

• Osteotomia periacetabular

• Principio:• Estabilizar articulacion de la cadera

• Reducir el estres patologico del cartilagohialino de la superficie articular

Osteotomia de Salter

• Osteotomia pelvica a traves del huesoinominado para reorientar la oblicuidadacetabular

• Estabilizacion de la pelvis

• Cambiando el rumo de la historianatural de la enfermedad DDC

• Antes o despues de la inmadurezesqueletica

Osteotomia Periacetabular de Bernese

• Tecnica quirúrgica util para la reorientacion acetabular que evolucionóde la osteotomía de Salter

• La eficacia y versatilidad en lograr unavariedad de correcionesmultidireccionales la ha convertido en técnica básica

• Delicado balance

• Reorientacion del acetabulo displasico

• Eliminar las fuerzas de cizallamiento queactuan en el reborde acetabular sin crearpinzamientos FA

TECNICA QUIRURGICA LIMITACIONES

Salter Limitacion en la direccion y magnitud de correcion por ser cadera madura

SutherlandSteel

Grado de correcion limitado por la inserccion de los ligamentossacroespinosos en el fragmento oseode la osteotomia

Yuxta articular Tonnis Disrupcion de la columna posterior

Osteotomia periacetabular es la tecnica mas frecuentemente utilizada

en la cadera displasica preartriticamadura

• Ventajas de la Osteotomiaperiacetabular:

• Columna posterior permanece intacta

• Fragmento acetabular es grande permitiendofijacion estable

• El aporte sanguineo del fragmento aectabularsuficiente

• Minima deformidad secundaria de la pelvis

• Minima diseccion de musculos abductores

EVALUACION CLINICA

• Sintomas en DDC• Funcion articulacion

normal en infancia y adolesencia

• Edad de presentacionvaria

• Inicia con fatiga de los abductores

• Claudicacion en actividadesmoderadas

• Dolor intermitentetrocanter mayor

• Severidad en los sintomas

• Sintomas severos se asocian con el diagnostico de displacia en la radiografia

Aumento del dolor refleja la sobrecargade los tejidos sobreel anillo acetabular

• Persistencia de la carga anormalconlleva a unaexacerbacion de los sintomas al sufrir desgarro o fractura por fatigadel anilloacetabular

• Sindrome del anilloacetabular

• Sensacion de bloqueo de la cadera

• Sensacion de inestabilidad

• Irradiacion dolor al muslo

Presencia de sintomas de desgarro del

labrum

Pinzamientofemoro

acetabularDDC

• Exploracion fisica DDC• Marcha

• Fuerza muscular

• Medicion ROM’s • Dolorosos

• Libres de dolor

Factores buen pronostico a la EF

Arco movimiento flexo-extension > 100° libre de dolor

Abduccion pasiva libre de dolor

A mayor limitacion de ROM’s sin dolor, mayor dañoarticular presente

• Signo de Trendelenburg

• Test pinzamientoanterior

• Test de aprension

EVALUACION RADIOGRAFICA

• AP con apoyo

• Proyeccion de perfilfalso

• AP Pelvis• Relacion acetabulo-

pelvis

• Cobertura lateral

• Subluxacion lateral

• Artrosis

• Perfil Falso• Cobertura anterior

• Intervalo de estrechamiento del cartilago

• Subluxacion

• Caderas borderline

• AP Pelvis posicionsupina con caderasen flexion, rotacioninterna y abduccion

• Rx falso perfil con la cadera en flexion

Simula la relacion cabezafemoral-acetabuloesperado posterior a la rotacion anterior y lateral del acetabulo

Simula la congruenciaesperada posterior a la osteotomia periacetabular

• RMN

• Documentar la expansion de la lesion al cartilagohialino

• Uso de gadolineo• Artrograma indirecto

• Determinacion gradode artrosis

Gadolineo penetra el cartilagoarticular en proporcion directa a la perdida de glucosaminogllicanos

Haciendo la RMN estudio no invasivo para la medicion del grado

de OA

INDICACIONES

• Caderas maduras con displasia acetabularsintomatica con poca o sin OA secundaria

• Asintomaticos escontroversial

• Condiciones mecanicasideales:

• Madurez osea con cabezaesferica congruente

• Sobrecarga en el anilloacetabular

• Sin produccion de pinzamiento

INDICACIONES

• Casos borderline• Cadera con

incongruencia

• AO secundariamoderada

• Factores individualesdel paciente

• Edad

• Talla

• Expectativa

• Entendimiento del paciente

CONTRAINDICACIONES

• Previo al cierre del cartilago trirradiado

• Artrosis pre-existente

• Perdida de la esfericidad de la superficie articular

• Deformidad femoral proximal

• Se requiereexposicion de lassuperficies a osteotomizar

• Artrotomia anterior• Es la articulacion

• Diagnosticar y tratardesgarros del labrum

• Exposicion

• Supino

• Mesa radiolucente

• Pierna descubierta

• Campo quirurgico• Proximal: Margen

costal

• Distal: Parte media del muslo

• Medial: Linea media anterior

• Lateral: Pasando la linea media lateral

OSTEOTOMIAS

• Corte No 1:

• Osteotomia IsquiaticaAnterior

• Corte No 2:

• Osteotomia de la ramasuperior del pubis

• Corte No 3:

• Osteotomia del Iliaco

• Corte No 4:

• Osteotomia de la columna posterior

• Corte No 5:

• Osteotomia Isquiaticaposterior

Mobilizacion del Fragmento

• Completar la fractura indirecta

• Objetivo: coberturaanterior y lateral

• Movilizacionacetabulo direccionanterior (extension) y lateral (aduccion)

• Fijacion temporal clavos Kirshner

Osteosintesis

• Tornillos corticales4.5mm entre la pelvis y el fragmentoacetabular

• Correcion esperada:

• Angulo BordeCentro-Lateral (Wiberg) 20-30°

• Angulo BordeCentral anterior 15-25°

POSTOPERATORIO

Cx

1er diaROM’s activos

asistidos

2-3 dias apoyo 1/6 peso con muletas

No aumento de peso, no ej

resistencia no elevacion piernapor 6 semanas

6 semanasapoyo 50% peso

Apoyo a tolerancia 9-12 semanas

• Drenaje remueve a las 36 hrs• Recambio parche a las 48 hrs• Rehabilitacion en casa• rehabilitacion en centro especializadohasta 9-12 semanas• Anticoagulantes por6 semnas

COMPLICACIONES

• Neuropraxia

• Nervio cutaneofemoral lateral

• 1/750

• Paresia del nerviociatico, femoral u obturador

• <1%

• Fractura intra-articular

• <1%

• No union

• Rama pubicasuperior <1%

• Isquiatica <1%

• Iliaco y columnaposterior raro

• Fractura por estres

• Osteonecrosis del acetabulo

• Infeccion

• 2

RESULTADOS

• 73% buenos a excelentes resultados

• Sobrevida de articulacion 82% a 11.3a en 72 caderas

• Factores asociados con fallas:

• Artosis avanzada

• Edad del paciente avanzada

• Inadecuada correcion

TRIPLE OSTEOTOMIA INNOMINADA DE STEEL

Reconstruccion redireccionalobtenida por osteotomia

circunacetabulares del ilion, isquion y pubis

Descrito inicialmente por Howard Steel 1973

Objetivo: Cobertura anatomica de la cabezafemoral con cartilago acetabular en niños

mayores con cartilago trirradiado cerrado, adolescentes o adultos

META: Triple osteotomia innominada esrotar el acetabulo en una direccion anterior

y lateral para mejorar la cobertura de la cabeza femoral

Pacientes debidamente seleccionados puedeposponer la necesidad de RTC a un tiempo en que

los pacientes sean mayores en edad o menos activos

Contraindicaciones

ABSOLUTAS

• Rx Colapso total del espacio articular C.I. absoluta

• Falta de cobertura posterior

• Falta de congruenciaarticular o la imposibilidadde realizar una reduccioncongruente en rx en abduccion

RELATIVAS

• Arco de movimiento de cadera alterado, en especial movimientos de aduccion y abduccion

• Pacientes con rotacionexterna previa

TECNICA QUIRURGICA

• Supino

• 2 iniciones:• Ingle 0.5 cm del

pliegue inguinal

• Incision en bikini

• 3 osteotomias:

• No 1: Terminacionlateral de la ramainferior 1cm

• No. 2: Terminacionlateral de la ramasuperior

• No. 3: Escotaduraciatica hacia un punto medio entre la EIAS y EIAI

• Rotacion anterior y lateral del fragmento

• Toma del injerto

• Ala del iliaco en forma triangular

• Iniciando en la EIAS

• Fijacion:

• Tornillos corticales3.5-4.5mm

• Iniciando desde el sitio donador

OSTEOTOMIA EDAD INDICACIONES

Salter 18m-6a •Reduccion congruentede cadera•Requerimiento <10-15 °para correcion indiceacetabular

Pemberton 18m-10a •Requerimiento >10-15°

correcion IA•Cabeza femoral pequena•Acetabulo grande

Steel Esqueletos maduros •Displasia acetabularresidual•Sintomatica•Congruencia articular

Chiari AdolescentesEsqueletos maduros

•Incongruenciaarticular•Sintomatica•No posible otrasosteotomias