actualizacion en tratamiento del toc

TRATAMIENTO DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO:Una Actualización

Dr. RICARDO BUSTAMANTE

Médico Psiquiatra

2008

BASES PARA UBICAR AL T.O.C. COMO UN TRASTORNO INDEPENDIENTE

Importancia de la base genética.

Peculiaridades clínicas que lo alejan de otras patologías.

Trastorno natural con una idiosincrasia propia, con inicio

en la edad infanto-juvenil y con curso crónico no

raramente incapacitante.

Los datos neuroanatómicos apuntan hacia una disfunción

de los circuitos estriato-frontales.

Tienen terapéutica específica, responden sólo a

antidepresivos serotoninérgicos, a la terapia conductual y

a psicocirugía.

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVOEvidencias Neurobiológicas

Presencia de síntomas obsesivos en patología neurológica,

especialmente de los ganglios basales.

Comorbilidad con Síndrome de Tourette.

Descripción de síndrome obsesivo y de tics en PANDAS

( Pediatric Autoinmune Neuropsychiatric Disorders

Associated with Streptococal Infection)

Eficacia de fármacos de acción sobre serotonina.

Imágenes de función cerebral con hallazgos constantes,

que revierten luego del tratamiento.

Efectividad del tratamiento neuroquirúrgico.

Síntomas Obsesivos y Compulsivos de la Escala de Yale-Brown (Y-BOCS)

OBSESIONES

Agresivas

Contaminación

Sexuales

Ahorro / Colección

Religiosas

Simetría y Exactitud

Somáticas

De diverso tipo

COMPULSIONES

Limpiar/lavar

Chequear

Rituales de repetición

Contar

Ordenar / Arreglar

Acaparar / Coleccionar

De diverso tipo

Resumen para Determinar la Escala Obsesivo-Compulsiva de Yale-Brown (Y-BOCS)

Obsesiones Compulsiones

Tiempo ocupado Tiempo ocupado

Interferencia Interferencia

Angustia Angustia

Resistencia Resistencia

Nivel de control Nivel de control

Cada punto se clasifica entre 0 y 4

0 = no presente 3 = grave

1 = leve 4 = extremo

2 = moderado

nivel máximo = 40

EL TRATAMIENTO DEL T.O.C. NO ES EQUIVALENTE AL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO

El efecto antiobsesivo es independiente del efecto

antidepresivo.

La respuesta farmacológica es más tardía.

Las dosis necesarias son más altas.

La duración del tratamiento tiende a ser indefinida.

No todos los antidepresivos tienen efecto antiobsesivo.

No todas la terapias antiobsesivas son antidepresivas.

La respuesta al placebo en TOC es extremadamente baja o

nula.

RESPUESTA AL PLACEBO EN ESTUDIOS SOBRE T.O.C.

Montgomery, 1980 5 %

Thosen y cols. 1980 7%

Mavissakalian y cols. 1985 0%

De Veaughs y cols 1989 4%

Chouinard y cols. 1990 6.5%

Mavissakalian y cols. 1991 0 %

Clom. Coll. Study Group 1991 3 – 5 %

T.O.C. : PRIMERA LINEA DE TRATAMIENTO

INHBIDORES DE RECAPTACION DE SEROTONINA (I.R.S.):

– Clomipramina

– Inhibidores Selectivos de Recaptación de Serotonina (I.S.R.S.):

Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina, Citaloprán

TERAPIA DE MODIFICACION DE CONDUCTA

– Exposición y Prevención de Respuesta

COMBINACION DE I.R.S. Y TERAPIA DE MODIFICACION DE

CONDUCTA

CLOMIPRAMINA EN T.O.C.

Primer fármaco de eficacia comprobada en TOC.

En estudios de meta-análisis mayor mayor eficacia que ISRS.

En estudios de doble ciego igual eficacia que ISRS pero mayor

frecuencia de efectos colaterales.

Dosis eficaces entre 200 - 300 mg

Inicio de acción hacia la semana 5 e instalación total del efecto a

la 10 - 12 semana.

Mantenimiento del tratamiento a largo plazo, no menor de un

año con la dosis de respuesta.

Interrupción del tratamiento antes del año produce recaídas

hasta en un 90%.

CLOMIPRAMINA VS. PLACEBO n=27 (Jenike, 1989)

14

16

18

20

22

24

26

28

30

32

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Semana

Pu

nta

je P

rom

ed

io Y

-BO

CS

Placebo

Clomipramina

*

*P<0.05

****

**

*

**

CLOMIPRAMINA VS. PLACEBO n=32 (Greist, 1990)

14

16

18

20

22

24

26

28

30

32

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Semana

Pu

nta

je P

rom

ed

io Y

-BO

CS

Placebo

Clomipramina

*

*P<0.05; < 17 subgrupo

*

* *

*

* * * **

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA EN T.O.C.

Primera línea de tratamiento farmacológico, al igual que

Clomipramina.

Eficacia similar a Clomipramina en estudios a doble ciego

con menor frecuencia de efectos colaterales.

No se ha demostrado diferencias significativas de efecto

entre ellos.

Dosis mayores que las usadas en Depresión, usualmente el

doble.

DOSIS TERAPEUTICA EFICAZ EN EL TRATAMIENTO DE PRIMERA LINEA EN T.O.C.

CLOMIPRAMINA : 250 - 300 mg.

FLUOXETINA : 40 - 80 mg

PAROXETINA : 40 - 60 mg

FLUVOXAMINA : 200 - 300 mg

SERTRALINA : 150 - 200 mg

REQUISITOS PARA UN ENSAYO FARMACOTERAPEUTICO SUFICIENTE EN T.O.C.

DURACION DEL ENSAYO NO MENOR DE 12 SEMANAS

DOSIS TERAPEUTICA EFICAZ MANTENIDA POR NO MENOS

DE 6 SEMANAS HASTA EL FINAL DEL ENSAYO.

CRITERIOS DE MEJORIA Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO EN T.OC. (Jenike, 1998)

GRADO DE MEJORIA % DE REDUCCIÓN % DE

EN Y-BOCS PACIENTES

MARCADA > 70 20

PARCIAL 35 - 70 40

SIN MEJORIA < 35 40

Marcada

20%

Parcial

40%

Sin

Mejoría

40%

CRITERIOS DE MEJORIA Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO EN T.OC. (Jenike, 1998)

CRITERIOS DE MEJORIA Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO EN T.OC. (Eisen y col, 1999)

Remisión Completa:

Ausencia de síntomas obsesivos durante un período de

8 semanas.

12 % en dos años de seguimiento

Remisión Parcial:

Persistencia de síntomas obsesivos con una duración

inferior a una hora diaria durante 8 semanas.

47 % en dos años de seguimiento

Eisen y col. J Clin Psychiatry, 1999

T.OC. : SEGUNDA LINEA DE TRATAMIENTO

COMBINACION DE CLOMIPRAMINA CON I.S.R.S.

COMBINACION DE FARMACOS DE PRIMERA LINEA CON

0TROS FARMACOS POTENCIADORES

FÁRMACOS UTILIZADOS EN T.O.C. COMO AGENTES POTENCIDORES

CLONAZEPAM

BUSPIRONA

IMAO

LITIO

CARBAMACEPINA

ANTIPSICOTICOS

T.O.C.: TERCERA LINEA DE TRATAMIENTO

USO DE FARMACOS ALTERNATIVOS COMO MONOTERAPIA:

- FENELCINA - VENLAFAXINA

- MOCLOBEMIDA - MIRTAZAPINA

- CLONAZEPAM - NEFAZODONA

- BUSPIRONA - FENFLURAMINA

COMBINACION CON AGENTES POTENCIADORES

CLOMIPRAMINA POR VIA ENDOVENOSA

USO DE ANTIPSICOTICOS EN T.O.C.

No es tratamiento eficaz como monoterapia.

Como potenciadores:

– Pimozide : TOC + personalidad esquizotípica.

– Haloperidol : TOC + Tics

– Risperidona : Util a dosis bajas (Bloqueo D2 y 5HT2)

– Olanzapina : Posible efecto por bloqueo D4

– Clozapina : Reportes contradictorios, potente bloqueo 5HT2

OTROS FARMACOS REPORTADOS ANECDOTICAMENTE

FENFLURAMINA : Agonista 5HT

INOSITOL : Potencia la vía del PI

PINDOLOL : Bloqueo de receptor 5HT1a presináptico

TRAMALOL : Agonismo opioode

ANTIANDROGENOS : ?

FACTORES RELATIVOS DE MALA RESPUESTA AL TRATAMIENTO EN T.O.C.

Diagnóstico inadecuado

Tratamiento incorrecto :

Fármaco inapropiado o poco efectivo.

Fármaco correcto a dosis bajas

Duración corta del tratamiento

No se ha asociado terapia de la conducta

Mal cumplimiento del tratamiento.

PREDICTORES DE MALA RESPUESTA AL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN T.O.C

INICIO DEL TRASTORNO ANTES DE LOS 20 AÑOS.

RETARDO EN EL INICIO DEL TRATAMIENTO

MAYOR FRECUENCIA DE COMPULSIONES.

RITUALES DE LIMPIEZA

PERSONALIDAD CON RASGOS ESQUIZOTIPALES

HOSPITALIZACIONES PREVIAS

Ravizza & col, 1995

TRATAMIENTOS CONDUCTUALES Y COGNITIVOS

Exposición in vivo (o imaginaria) y prevención de

respuesta (EPR).

Bloqueo del pensamiento.

Mejoría en no menos de 20 sesiones, mínimo una por

semana, incluso sin presencia del terapeuta.

TRATAMIENTOS CONDUCTUALES Y COGNITIVOS

No completan el Tratamiento,

Rechazan o abandonan lo ejercicios 30%

Mejoría importante (70% de síntomas) 36%

Mejoría parcial (31 - 69%) 27%

Sin mejoría (30% o menos) 7%

Stanley y Turner, 1997

Abandono

30%

Mejoría

marcada

36%

Mejoría

parcial

27%

Sin mejoría

7%

TRATAMIENTOS CONDUCTUALES Y COGNITIVOS

PREDICTORES DE MALA RESPUESTA EN T.C.C.

Género masculino.

Falta de motivación.

Bajo nivel intelectual.

Predominancia de rumiaciones y lentitud.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO VS. TRATAMIENTO PSICOLOGICO.

Eficacia general similar.

Terapia de conducta superior si se tiene en cuenta

recidivas y abandonos.

Mayor beneficio de terapia de conducta para rituales

y de fármacoterapia para obsesiones.

CRITERIOS DE REFRACTARIEDAD EN T.O.C.

Reducción menor del 35% en el puntaje total de la Escala

de Y-BOCS.

Tres ensayos terapéuticos suficientes con fármacos de

primera línea, uno de los cuales ha sido con Clomipramina.

Uso de al menos un IMAO

Uso de al menos dos fármacos potenciadores añadidos a un

IRS, o de dos antipsicóticos.

Terapia de modificación de conducta por no menos de un

año o un mínimo de 30 sesiones.

T.O.C.: MEDIDAS HEROICAS EN EL TRATAMIENTO

TRATAMIENTO ELECTROCONVULSIVO

TRATAMIENTO NEUROQUIRURGICO

TRATAMIENTO ELECTROCONVULSIVO EN T.O.C

Muy utilizado en la época pre-psicofarmacológica en

pacientes hospitalizados.

Mejoraba síntomas depresivos asociados a T.O.C.

No hay estudios controlados que demuestren

consistentemente su eficacia en trastornos obsesivos

puros en la actualidad.

Se ha hipotetizado sobre probable efecto sensibilizador

para la farmacoterapia concomitante.

PROCEDIMIENTOS NEUROQUIRURGICOS EN T.O.C.

Leucotomía prefrontal estandar (hasta la década del 60)

dejaba secuelas hasta en un 75% ( cambios en la

personalidad, epilepsia) y su eficacia era inferior al 50%.

Intervenciones estereotácticas actuales que buscan

interrumpir las vías excitatorias órbito-caudado-talámicas

alcanzan eficacia hasta en 50% de casos con menor

frecuencia de secuelas.

PSICOCIRUGIA EN T.O.C.CRITERIOS DE INCLUSION

Duración del trastorno mayor de 5 años.

Sufrimiento subjetivo del paciente que valora como invalidante

Grave afectación del rendimiento social y de la calidad de vida.

Fracaso de todos los ensayos terapéuticos utilizados, incluso terapia de la conducta.

Mal pronóstico si no hay intervención.

Consentimiento informado del paciente.

Aceptación del paciente de seguir programas pre-operatorio y post-operatorio.

Aceptación del médico responsable a hacer el seguimiento a largo plazo.

Protocolo TOC Resistente. Hospital Mutua de Terrasa, Barcelona

PSICOCIRUGIA EN T.O.C.CRITERIOS DE EXCLUSION

Edad superior inferior a 20 años o superior a 65.

Presencia de patología cerebral estructural (p.e. atrofia)

Patología médica agregada que pueda complicar el tratamiento

o el seguimiemto.

Otra patología psiquiátrica mayor como alcoholismo, abuso de

sustancias, retraso mental.

Contraindicación relativa: trastorno de personalidad asociado:

paranoide, antisocial, límite e histriónico.

Protocolo TOC Resistente. Hospital Mutua de Terrasa, Barcelona