tratamiento psicologico del toc
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8/18/2019 Tratamiento Psicologico Del TOC
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8/18/2019 Tratamiento Psicologico Del TOC
2/75
I
I
PRÓLOGO
El
trastorno
obseshto-compulsfuo
ba
sido
un
enotrne qae-
bradero de cabeza
para
la
psicología
durante
casi
un
siglo.
La
gente
tiene pensarnientos
intrusioos,
imágenes,
impul-
sos
o d.udds
(obsesiones)
a
las
que tiene
que contestd,r
con
condnctas de
neutralización
(compulsiones),
con
el
objeti-
,uo
de
preeenir
desgracial
Sin embargo,
la
personá.,
a
menudo, sabe
que tales
d.esgracias
son
poco
probables.
Parece
sencillo
de entender. La
?ersona
que
sufre
de obse-
siones
está
preocupada
(sobre
estar stlcio, sobre
si
la
puerta
se
ba
quedado
abierta
o
el
gds encendido, sobre pensa-
lnientos
bonibles,
etc.) así
que segu.rd/nente
lo
que
habia
que bacer
es
asegurarles
d estds
personds
que sr.ts
preocupd-
ciones
no
están
justificadas
y pedirles
que
dejen de
hacer
sus
conductas compulsivas. En
seguida
la
persona
ilebería
" tranquilizarse"
,
dejar de
preocuparse
pdrar
sus
rituales.
Sin embargo,
cualquier
persona
que
sufra
esta
clase de
problernas
te contdlá qwe ba intentado
hacer
esto durante
muchos años
y,
sencilkmente,
no
funciona.
La
explicación
es
ntuy
simple,
qaien
sufre
obsesiones
no sabe cómo
?drdr-
las.
No
sabe
cómo
tranquilizarse. Es
trabajo
del
terapetfid
ayudar
a la
persona
d
encontrdr
la mejor
manera
de
ltacer-
lo, brindándole
la oportunidad
de cómprender
h
trampa
en
la
que ha caído y
k lndner.t de sdlir
d.e ell¿.
Sin embargo,
incluso los teraPentds,
eryecialnTente,
los buenos
terdpet4tas,
pueden
encontrar
difícil esta
tarea.
Este
libro
ba sido
escrito
para
ayudar a
h
gente
a
salir
de
ld
trd.mpa
de las obsesiones
está
escrito
por
dos
d,e
los
rnejores terdpe
tas de
España.
Su obietiao
_es
ayudarte a
ser
tu
propio
terapeutd.
-
8/18/2019 Tratamiento Psicologico Del TOC
3/75
A Pin
y
Pon
Alprofesor Paul
M.
Salkoosh.is,
amigo,
rnentor rnd.estro.
himcm cdición, 2002.
Scgunda clicih,
2004.
Dc
h
tm¡a
cdición:
@
2006
Jun
Soillá
Gascó
l
Canta Pastor Gimao
R¿smados todos
lot
dq¿chos.
Dcpósito Legal :
V4
I 8 l
-2006
I.S. B.N. : 84-933026-GX
Imprcso
ct
GráJiqua
Gimn¿|, S.A.L.
-
8/18/2019 Tratamiento Psicologico Del TOC
4/75
PRÓLOGO
PARA
EL LECTOR
CON
PROBLEMAS
OBSESIVOS
Probablemente
llettas mwcho
tiempo sufriendo
este
Pro-
blema
y
puede
que
hayas
intentado
distintos
tratamientos
farmacológicos
o
psicológicos
Pa,ra
resoltterlo.
Desafortwnadamente
la
probabilidad de que bayas
obtenido
pocos resultados
o
rnuy mediocres
también
es
alta.
Peor aún,
es
casi segwro
que diferentes
profesionales
te bayan
dicbo
que el trastorno
obsesiao-compwlsivo
es
crónico,
no tiene
solwción,
y que
depende
de
oscwros
lneca-
nismos
biológicos
o
psicológicos.
Nuestra
experiencia
corno
clínicos
es diferente,
o?uesta.
[Jna
alta
proporción
de las
personas
qwe
sufren un
proble-
ma
obsesiao-compwlsiao,
y
que
son
tratados
con la
tecno-
logía adecuada,
resuelaen
sw
problema.
La
inttestigación
de estos
úhimos
oeinte años
nos ha
clarificado
las claves
para
cornprender
el
fenómeno
obsesiao-compulsivo.
No es
una enfermedad,
no hay
malformaciones
en
el cerebro
ni
desarreglos
bioqwímicos qwe
lo
prodwzcan.
Tampoco
ltay
fallos
en
el
procesanxiento
de la
información,
ni
en
la
memoria
,
por suPuesto,
no
tiene
nada que
aer con la
regresión
a.
etaPas
eaolwtiaas
no
swperadas.
El
trastorno
obsesiao-compulsivo
es
el
reswltado de
wna sofisticada
garna
de experiencias
y vhtencias
que,
a.
pesar
de su
extrenxa.
complejidad,
obedece
a leyes
psicoló-
gicas
claras.
Comprender
estos
conce?tos
nos
ba
ayudado
a
d
e s
arr o
llar
tr
at
ami e nt
o
s ah anx
e nt
e e
fi
c
a
c e s.
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¿Cómo
es
posible
ser tu propio
terapeutd
en wn
proble-
ma tan cornPlicado,
severo
y
torturador? Durante años se
pensaba
que
el
trastorno
obsesioo-compulsioo era un tras-
torno neurológico, como la
epilepsia.
Sin embargo,
h
inoestigación
sugiere que no
es
así.
El
cerebro
de
h
gente
con
obsesiones
funciona
de
h
misma nanera
qae el cere-
bro de la
gente que no
las
sufre. Por sapuesto, cuando
estás
preocr4Pad.o (y
tod.a la
gente
con
un trastorno obsesi-
zto-compulsioo está int4y
?reocu?ada),
tu cerebro se
dctiod
d.e
una
forma
mal
particttldr.
Sin
embargo,
hay que resal-
tar
que
la
aaioid,ad del
cerebro de
la
gente con
este
Pro-
blema,
es exactd.mente
k
misma que el de
h
gente
sin el
problema cuando
están preocupad.os
porqae
paeda
suce-
der algo
honible.
¿Por
qué es esto irnportante ?
Es
muy
inxPortdnte porque
es una
prueba
sólida
de lo
que
pode-
n1.os es?erd,r,
Ahora
sabetnos
que
k
gente
con trdstorno
obseshto-compulsizto
puede
tener ttnd
oi.da nonnal,
puede
hacer
cualquier cosa
qr.r.e
haga la
gente
sin
el
problema.
Hay
mucbas
razones
para.
ser optirnistd sobre el
pronóstico
d.el trastorno obseshto-compulsiz¡o.
Puedes ser normal.
Puede ser
un
trabaio
daro
para
mucltos,
pero
nunca
he
encontrado
d,
,4na
Persona
con obsesiones
que
tuaiera
miedo
d.e
trabaiar
duro. Esta es realmente la claoe del
trastorno,
La in'uestigación en
psicología
(y por
muchos
años
yo
he
tenido
el
priztilegio
de
trabajar
en
esta
inoestigación)
nos demuestra
que
los
problemas
obsesiaos son
el resuha-
do d.e trabajar
demasi¿d.o durarnente en laoarse, estar
seguro
d.e
lo que ha
hecho,
recordar o
controlar
ciertos
pensamientos.
Hacer todo esto etnpeord el problema. Por
ejemplo,
leer en este libro cómo no pensdr en ciertas cosas,
podría
hacer
que
las
Pensaras
más.
Si
en
lo
que
tú
estás
intentando
no
pensar
es un
?ensamiento
obseshto
(por
ejemplo,
que
podnas agredir
a
tu
madre), te darás cuenta
d.e
que
cuanto
más
intentas
no
pensarlo,
más viene y más
te
preocfupds
("no
tengo control
sobre
lo
que
pienso;
no
puedo dejar
de tener este
pensd.miento horrible"
).
Esto es,
por su?tresto,
un
error.
La persona
no
pued.e
dejar
de
pen-
sar
en la
obsesión
precisanTente
Porq
e
intenta claramente
no
hacerlo,
y eso es
Porque
est.í
intentdndo
controhr su
rnente
de una
forma
en
q
e no se
puede.
De la
misma
md.nera,
la
persona
q
.e
trdta de estar comPletdmente
lim-
piz
o completartente
segura
de
algo, cuanto más
lo inten-
te,
rnenos
lo
consegairá. Es de
gran
ayuda
bablar con
la
gente
con,rn trastorno
obsesioo-compulsioo sobre que
"la
solución
crea
el
problerna".
En
otras
pakbras,
es lo que
k
persond
hace
para
luchar
con
sus
pensarnientos
y dudas,
lo
qae
cat sd sus
problemas, más que los
pensamientos
Por
sí
mismos.
Yo estoy seguro de que h gente que
lea
este
libro
,¿erá
una
solución diferente.
Los autores
del
libro lo
han
becbo
posible.
Por
faoor,
recaerda
algo que
he
descubierto
a
lo
largo
de
mucltos
años.
No
hay
ningún
trastorno
obsesi-
oo-compulsioo que no
pueda
ser
tratado.
Profesor
PAUL
SALKOVSKIS
Cated¡ático
de Psicologñ Clínica
y
Ciencias
Aplicadas. Instituto de psiquiatría,
Kings College. Universidad
de Londres
Director del Centro
para el Trata¡niento de los T¡astornos de Ansiedad y Trauma
del
hospital Maudsley
9
-
8/18/2019 Tratamiento Psicologico Del TOC
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12
Este
libro te
ofrece
en
forrnato
de
autoayuda el resu-
men de 40
años de
investigación,
filtrado
por
nuestrd
experiencia
clínica. Estamos
seguros
de que
te sentirá de
ayuda.
JUAN
SEVILLA
y CARMEN PASTOR
EI Vedat, agosto
de
2001
PRÓLOGO
PARA EL
LECTOR
PROFESIONAL
El
trastorno
obsesivo-compwlsir.,o
ba sido considerado
tra-
dicionalrnente
corno el problema
de ansiedad
más
resis-
tente
al
tratamiento.
De
becbo,
muchos
profesionales,
psi-
cólogos
y
psiquiatras,
bistóricamente
ban
afirmado
qwe
era.
un
desorden
impermeable
a
la terapia.
Sin ernbdrgo,
la
conceptualización
del trastorno
y
su tratamiento ba ido
mejorando
desde
estos
pésirnos augurios
basta wna
aba
eficacia.
En los
años
60
y 70,
frwto
del trabajo
de
autores
ta.n
eminentes corno
los
doctores
Marks, Racbman,
De
Silaa
o
Hodson,
ernPezarnos a.
tener
tratamientos
Prornetedores.
En los años
80 contarnos ya
con wna
modalidad
de
trata-
mientos
altarnente
eficaz, tanto
clínica
como experimen-
talmente:
la
Terapia de
Exposición.
Estos datos
llegan
a la
comwnidad
científica
gracias al
trabajo
de los ya
clásicos
doctores
Emmelleamp,
Foa
y
otros
autores
como
Twrner,
Beidel o
Steketee.
En la década
de los
90,
el
foco
de
la
inr.testigación
tiene
un
doble objetiao:
conseguir
un
mode-
lo
explicatiao
de la
etiología y
el
desarrollo
del
trastorno,
y
aurnentar
la ya
alta
eficacia
de la
Terapia de
Exposición.
Estos
dos
propósitos
se
logran
gracias
al
pionero trabajo
del
genial
psicólogo
de
Oxford
Paul
M.
Salkoaskis.
A
él le
sigwe
toda
wna
saga
de
awtores
de
orientación
cognitiva
qwe demuestran
la aalidez
de sus
ideas,
corno la
Dra.
Van
Oppen
y
el
Dr.
Freeston.
En
este
libro,
oeado de
formato
de awtoaywda,
se
resu-
rne en aersión
clínica
los reswltados
de
casi
40
años
de
ina
e
sti
a
ción.
E
I
I e
ct o r
pr
of
sion
al e n
c o n tr ar á in
di ca
cio
n
e
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I
i
t
I
:
i
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14
exactds
de cómo
concePtudlizar,
eztaluar
y sobre
todo
tra-
tar
el
trastorno
ob
s esia
o-comp
ulshto.
A nwestro
entender,
los
capítulos
crwciales
son
los
dedi-
cados
al
tratamiento
del trastorno
(capítwlos 4
y
5). Hemos
distinguido
por
razones
prácticas, que no
teóricas,
el
trata-
miento de las
obsesiones
con ritwales
motores
y
el
trata-
miento
de las obsesiones
sin ritual
nr7otor.
En
ambos caPí-
twlos bemos
intentado
describir
paso
a
Paso
la aplicación
de la
terapia
de
Exposición
añadiendo
además
todo
un
repertorio
de estrategias
profesionales que
hemos
ido
desa-
rrollando
en nuestra
práctica
clínica
para suPerar
todos
los
problemas imaginables
qwe
puedan a.parecer.
Aunque
el libro
es
muy
específico,
excepto
en
casos
mwy ligeros,
creem-os que
no
debería usdrse
por
parte del
cliente
sin la
dirección
de
un
experto.
En
ese
sentido,
st/'ge-
rimos
un uso ideal
corno
material cornplernentario
al tra-
tamiento
guiado
por
el
tera.Peuta.
Finalmente
quere?r-tos
llamar Ia atención
del lector
pro-
fesional
sobre el capítulo
7 dedicado
a las estrategias
de
Mantenimiento
de los
Exitos y
Preztención
de Recaídas.
Dada la alta
cantidad de
recaídas
qae
tradicionalmente
ban sufrido
las persond.s
con
problemas obsesittos,
conside-
rl?r7os imprescindible
reducir
esa owlnerabilidad
Por
medio de
los
recursos que
se
Presentdn.
Nos
gwstaría
acabar animando
a los
profesionales
a
trdtdr problemas
obsesioo-compulshtos
eliminando
esa
awreola de
dificwltad que,
desafortunadamente,
los
ha
acompañado
durante
rnucbos
años.
JUAN
SEVILLA y
CARMEN
PASTOR
El
Vedat,
aBosto de
2001
Íxotcr,
1.
¿QUÉ
ES
UN TRASTORNO
OBSESIVO-
COMPULSNO?
1.1.
El trastorno
obsesivo-compulsivo
en datos
20
1.2. El,trastorno
obsesivo-compulsivo
y
otros
trastornos
psicológicos
21
1.3.
Anatomía
de
un trastorno
obsesivo-compulsivo
24
')
ORIGEN
Y
MANTENIMIENTO DE
LAS
OBSESIONES
2.1.
¿Cómo
se inicia
el
trastorno
obsesivo-
compulsivo?
35
2.1.1.
Vulnerabilidad
biológica
36
2.l.2.Vulnerabilidadpsicológica....
38
2.1.3.
Variables
precipitantes
.
'
40
2.2.
Mantenimiento
del trastorno
obsesivo-
compulsivo
44
2.2.1.Descripciónfuncional
.'.
44
2.2.2.
EI efecto
de las
conductas
46
3.
PRINCIPALES
TIPOS
DE
TRASTORNO
OBSESIVO-COMPULSIVO
55
4.
TRATAMIENTO
DE
LAS OBSESIONES
CON
RITUAL
MOTOR
4.1.
Explicación
de
la técnica
de
Exposición
y
Prevención
de
Respuesta
1,7
35
73
73
i
i
I
I
I
¡
I
-
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-16
Tnmm,utNto t
stcoLÓGlco D¡L tt¡§toRNo
o¡s¡sryO-cottpulsryO
]uen
Sevilll
v
C¡rmen
P¡tor
4.2.
Construcción
de
Ia
jerarquía
.
4.3.
Identificación
de
las
conductas
de
neutahzación..
4.4.Tu
primera
sesión de Exposición
y
Prevención
de Respuesta. .
.
4.5.
Las siguientes
sesiones de
Exposición.
46.
Colaboración
de
los
familiares
en la
Exposición
y Prevención
de Respuesta
4.7.
Exposición
imaginada
4.8. Algunos
problemas y cómo
resolverlos
. . . . . .
5. TRATAMIENTO
DE
LAS
OBSESIONES
SIN
RITUAL
MOTOR
5.1.
Exposición
a los
pensamientos
6.
CÓMO AUMENTAR
LA EFICACIA DE LA
TERAPIA
DE
EXPOSICIÓN
6.1.
Terapia cognitiva
6.2.
C6mo
discutir
creencias
que
impiden
hacer
Exposición en el
ffastorno
obsesivo-compulsivo
7.
ESTRATEGIAS
DE
MANTENIMIENTO
DE
Éxrros
y
pREVENCTóN
DE RECAÍoas .
. .
7.1.
No
intentes
no
tener
obsesiones
.
.
. .
7.2.1r
más
allá
7.3.
Cambiar
grandes creencias
disfuncionales
.
.
.
.
7.4.
Reorganizar
ru
vida
77
83
84
87
92
94
94
105
1,07
11,3
115
777
1,29
1.29
130
132
138
1,43
.
ALGUNAS
DUDAS
¿QUÉ
ES
UNI
TRASTORNO
OBSESIVO-COMPULSNO?
Fina,
un ama
de
casa
de
44
años,
sube
ala
terraza
de
su
finca
para
tender.
IJna
vez acabada
su
tarea,
con
toda
la
ropa
organízada y tendida,
se
dispone
a
volver a
su
piso,
pero su
forma
de hacerlo es algo peculiar. Tiene
la
necesidad de
ir
restregando
las suelas de
sus zapatí-
llas
en
cada
escalón
a lo
largo de
los
cuatro pisos
que
le
separan
de
su
casa.
Al
llegaa
tiene
que
limpiar las
llaves
de
la
terraza
y
el cubo
en
el
que
subió la
ropa.
Está
muy
preocupada
por la posibilidad de
que,
como
estos
objetos han estado
en contacto
con
el suelo,
puedan
haber
quedado,
como
dice ella,
"impregnados
de
ratón".
Elena,
una
mujer
de 54
años
muy
amante
de
su
familia
y
de gran
bondad, lo
está
pasando muy
mal.
Sin
que
ella
quiera,y
a pesar de sus titánicos
esfuerzos
por
evitarlo, con
mucha
frecuencia le
asalta una ima-
gen
horrorosa.
En
ella,
Elena
ve
con
todo lujo de
deta-
lles
como
acuchilla
a
su
propia
hija
con un
enorme
cuchillo de
carnicero.
El
sufrimiento
es
insoportable,
cree
que se
está volviendo
loca.
La
única
manera
que
tiene
de
eliminar
esta
pavorosa escena
de
su
mente es
I
j
I
I
I
I
i
I
I
I
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/
8
nrtT¡.tiitttMJo
pslcoLÓGtc0
oEL
TtutsTotlr¡o
0¡s15ry0-c0ut'usry0
Jurn
s.'i[¡
,
cr*rn
prrtot
crear
otra
escena
en que
ella
y su
hija
están
charlando
amigablemente.
Ricardo,
profesor
de historia
en un
instituto,
siente
el impulso
de
hacer
daño.
A veces,
demasiadas
veces,
ante
ciertos
alumnos,
en
esPecial ante
los
que
tienen un
aspecto
más
desvalido,
tiene
el
impulso
de golpearlos.
Dar clase
es un
suplicio,
ha estado
de
baja
varios
meses
y
en estos
momentos
consigue
impartir
las
clases pre-
parando
de
una
forma
casi
matemátíca
el tema que
va a
explicar.
Ramiro,
un
joven
gestor
de 32 años,
tiene
la sensa-
ción
de que
su
vida
va
a
contrarreloj.
Le
resulta
muy
difícil
cumplir
los
plazos
que
su
tabaio
le
exige.
Aunque
tiene
muchos
clientes,
ésa
no
eslaraz6n
funda-
mental
para este
agobio.
El problema
es
que nunca
está
seguro
de haber
hecho
bien
las cosas,
en su
mente
aPa-
recen
dudas
y posibles
errores, y
acaba
verificando
una
y
otravez
que,
efectivamente,
todo
está bien
hecho.
¿Q"é
tienen
en
común
Fina,
Elena,
Ricardo
y
Ramiro?
Que
todos
ellos sufren
un
trastorno
obsesivo-
compulsivo.
IJn trastorno
obsesivo-compulsivo
es un
desorden
de
ansiedad,
un problema
donde
el
eje central
es
el
miedo
a que
suceda
algo terrible.
Lo
característico
del
problema
obsesivo-compulsivo
es
la presencia
de
obsesiones
y de
compulsiones.
Las
obsesiones
son pensamientos
involuntarios,
repetitivos
y
de
alta frecuencia
que aParecen
en
nuestra
mente
sin
que lo
deseemos.
Pueden
estar expresadas
en
forma
de palabras
y
frases
o
de imágenes.
El contenido
¿QUÉ
rS
UN TRASTORNO
OBSESTVO-COMPULSIVOI
es
ameflazante,
inaceptable moralmente,
grotesco o
extraño
parala persona
que 1o
sufre; por
ejemplo,
creer
que
uno
se
ha
contagiado
del
SIDA, que
la
colilla
que
dejó
en el cenicero
va
a
provocar
un
incendio
o que se
desea
insultar
a
alguien. Las compulsiones son
com-
portamientos
estereotipados,
voluntarios,
que pueden
llegar a
ser muy
organizados y elaborados y
que
tienen
como
fin
reducir la
posibilidad
de
que
suceda
la
catás-
trofe temida
o
bloque
ar la ansiedad
causada
por la
propia
obsesión.
Pueden ejecutarse
físicamente, como
lavarse
las manos
o comprobar
que
el teléfono está bien
colgado,
y mentalmente, como hacer
operaciones
men-
tales
o
rezar.
En
el caso
de Fina
la
obsesión era impregnarse
de
ratón y
las compulsiones,
restregarse
las
suelas, lavar
las
llaves
y
el
cubo,
además de un
sinfín
de
compulsio-
nes
de
autolavado y limpieza
de la
casa. La
obsesión
de
Elena
era una
escena a modo de
película en la
que
acu-
chillaba
a
su
hija, y la compulsión mental
eÍa
crear otra
escena
en
la
que
se demostraba a
sí misma el amor que
sentía
hacia
ella. Ricardo se
obsesionaba
pensando:
abora,
pégale
wn
puñetazo
en la cara,
y
su
compulsión
era
preparar
como
para
una
oposición sus clases, de
manera
que
no
pudiera
surgir la
obsesión. En Ramiro
la obsesión
era:
¿lo
be hecbo bien?
¿y
si por mi culpa
tiene
un
proble?rta.
con Haciendai,
y
el
ritual
era repetir
y
revisar una
y
otra
yez
los cálculos,
los formularios y
los
documentos
de cada
uno
de sus clientes.
19
-
8/18/2019 Tratamiento Psicologico Del TOC
10/75
20
nATAMIEI.TTO
PSICOLÓGICO DTL
TRASTORNO
OBSI$VO.COMPUI.STVO
Ju¡n
SeYiIIá
Y
C¡men
P§tOr
1.1. EL
TRASTORNO
OBSESIVO-COMPUL-
SIVO
EN
DATOS
La investigación
nos demuestra
que
entre
el
1'6
y
el
2'5%o
de
la
población
general sufre
un trastorno
obsesi-
vo-compulsivo.
Sin
embargo,
la
mayor
Parte
de
los
especialistas
coinciden
en que
probablemente
la cifra
real
es
mayor.
La
cantidad
de personas
con
este problema
que
busca
ayuda
es
escasa.
Nuestra
sensación
es que esto
sucede
por
varias
razones.
En primer
lugar,
muchas
veces
el contenido
de las obsesiones
y
eI tipo
de
ritua-
les son
muy
peculiares,
y
la
persona
puede
avergon-
zarse y
encontrar
tremendamente
difícil
comPartir
con
un
experto
el
problema
que
está sufriendo.
Es
peor
aún
cuando
las obsesiones
tienen
un
contenido
rePu-
diable
moralmente
o
incluso ilegal,
como
agredir
a
alguien
o
tener
impulsos sexuales
hacia niños.
Por
otra
parte,
muchos
sufridores
consideran
que
más que
un
problema
psicológico
concreto
es parte de
su
Perso-
nalidad
y,
por
lo
tanto, intratable. Cuando
el
proble-
ma se
conceptu
aliza
en
estos términos
puede
haber
dos
reacciones
opuestas.
O
bien
se
cae
en
un
estado
de
desesperación,
o bien
la
persona
se
ajusta
a
su
peculiar
estilo de
vida
y
convive con
él simbióticamente.
En
esta
línear
p€ro
con
un
matiz
algo
diferente,
también
hay gente
que no
busca
ayuda
porque
se
deja
llevar
por
ese
refrán
popular
que
versa:
las
manías
no
las
curan
los
médicos.
Es
decir,
son
conscientes
de
que
tie-
ES UN TMSTORNO OBSESIVO.COMPULSryO
?
nen
un problema pero
creen
que no
hay tecnología
para
resolverlo.
Además
de
no buscar ayuda,
cuando
lo
hacen Ia
buscan
tarde. Se
estima que acuden a
la
consulta
de
un
profesional
entre
8
y
10
años después de
estar
sufrien-
do
el
problema.
El trastorno
obsesivo-compulsivo
suele
iniciarse a
finales
de
la
adolescencíay
principios
de
Ia
edad
adulta.
Se
reparte igualmente
entre
hombres
y
mujeres. Sin
embargo,
en
aquellos
casos en
que las obsesiones
se
centran
en
la posibilidad
de
contaminación
y los ritua-
les
son de
limpieza,las
mujeres son
notablemente
supe-
riores
en
número,
y
en
los
casos
en
que
el
ritual predo-
minante
es la
ejecución
de
acciones
muy
lentamente
sucede
prácticamente
sóIo
en hombres.
1,.2.
EL TRASTORNO
OBSESIVO-COMPUL-
SIVO
Y
OTROS
TRASTORNOS
PSICOLÓGICOS
Aunque
no
hay
datos
totalmente
concluy.ttr.r,
l,
comunidad
científica
está
de acuerdo
al afirmar que
la
mayor parte
de las personas
que
llegan
a
desarrollar
un
trastorno
obsesivo-compulsivo,
antes de su
inicio,
sufrieron
distintos problemas
de ansiedad
en La
infancia
y
en
la
adolescencia,
como por
ejemplo
fobias
específicas.
No
es extraño
que
además
de sufrir
un
trastorno
obsesivo-compulsivo,
la
persona
sea
víctima de
otros
(
I
-
8/18/2019 Tratamiento Psicologico Del TOC
11/75
UÉ
i]S UN
TMSTORNO
OBSESTVO-COMPULSIVO?
22 TRr{TA.lvftENt0
pstc0lÓctco
DEL
Ttu\§TOR}{o
OBSESW0-C0MI'}U§M
Juan
Scvillá
v
cllmen
P$tor
trastornos
en
los
que
la ansiedad
es
un
ingrediente
esencial.
Desde
nuestro
punto
de
vista,
en
ocasiones
es
difícil
diferenciar
formalmente
un
problema
obsesivo
de
otros
problemas
de
ansiedad,
como
es
el caso
del
trastorno
de
ansiedad
gener
alizada
y
el
de
la
hipo-
condría.
Lo que
es
un
dato
completamente
demostrado
es
la
correlación
que
existe
entre
el
trastorno
obsesivo-com-
pulsivo
y
la
depresión.
La
mayor
parte
de
los
estudios
á.rnr.r.r,ran
que,
entre
el 35
y
el
e6%"
de
los
sufridores
del problema,
presentan
al
mismo
tiempo
distintos
gra-
dos
de
depresión.
Aunque
la
relación
entre
ambos
pro-
blemas
llega
a ser
bidireccional,
normalmente
la
depre-
sión
es
un
desorden
secundario
con
resPecto
al
problema
obsesivo-compulsivo,
es
decir,
primero
apa-
rece
el
problema
obsesivo
)¿,
a continuación
como
área
secundaria,
la
depresión.
Hay
explicaciones
para
todos
los
gustos.
Las
reorías
biológicas
afirman
que
la
causa
bioquímica
del
trastorno
obsesivo-compulsivo
y
de
la
depresión
es
la misma: el
déficit
de
ciertos
neurotrans-
rnisores
cerebrales.
Desde
un
Punto
de
vista
psicológi-
co,
y
a
esa
línea
nos
adscribimos,
no
resulta
difícil
comprender
cómo
un
trastorno
obsesivo-compulsivo
severo
que
limite
extraordinariamente
la
vida
personal,
familiar,
social
y
laboral
del
sufridor
puede
causar
depresión.
Además
de
que
es
muy
fácil
dudar
de
uno
mismo,
que
la
autoestima
se
resie
rTta
y
que
el nivel
de
desesperanza
sea
muy
elevado
cuando
uno
piensa
cosas
irorribles
que
no quiere
pensar
y
se
ve
obligado
ahacer
comportamientos
que
la
lógica
denomina
absurdos e
i.rracionales.
Por
otra
partq
también
sabemos
que si
el
estado
de
ánimo
esú
deprimido,
el
problema
se
agudi-
za.
Este
es
un
fenómeno
general.
En
población
no
obsesiva,
si el
estado
de
ánimo
está
bajo,
la
cantidad
de
pensamientos
indeseados,
de
contenido
extraño,
aumenta
y
lógicamente
en
Personas
con
un problema
obsesivo-compulsivo
este
fenómeno
es mucho
más
prominente.
Así pues,
resumiendo:
el trastorno
obsesi-
vo-compulsivo
provoca
depresión,
p€ro
a
su
vez,
la
depresión
favorece
o
incluso
emPeora
el
trastorno
obsesivo-compulsivo'
E,n
términos
de tratamiento
psi-
cológico,
evaiuar
el grado
de
depresión
resulta crucial,
pues
como
norma,
no se puede
iniciar
el
tratamiento
psicológico
del
trastorno
obsesivo-compulsivo
si
la
persona
está
clínicamente
deprimida.
Durante
décadas,
aproximadamente
hasta
mitad
de
los
años
80, se
especulaba
que
el
trastorno
obsesivo-
compulsivo
tenía
que
ver
con
enfermedades
mentales
graves
y
muy
en
Particular con
la
esquizofrenia.
Ahora
sabemos
que
esta
idea
es
falsa.
A
nuestro entender
este
tremendo
error
de
ubicación
tenía
que
ver
en primer
lugar
con
el
desconocimiento.
En
aquella
época
no
sabíamos
demasiad
o
aceÍca
del
cómo
y
el
porqué
del
trastorno
obsesivo-compulsivo.
Y en
segundo
lugar,
la
gran
espectacularidad
de
ciertos
rituales
obsesivos
y
la
raÍeza
del
contenido
de
las
obsesiones
hicieron
caer
en
el
error
a
la
comunidad científica
de
que todos
estos
comportamientos
extraños
tenían
que
ver con
delirios
-
8/18/2019 Tratamiento Psicologico Del TOC
12/75
24
mrU¡lrUlNJO
pSlcolóclco
DEL
Tru$ToBlVo
oBsmryo-CoUl¡Utsryo
[u*
Sni[¡
r
Cr*cn
putot
y alucinaciones
esquizofrénicas.
Para conciuir,
nos gus-
taríatranquilizar
al lector
afirmando
rorundamente
que
el
trastorno
obsesivo-comPulsivo
es
un problema
psi-
cológico
o
trastorno
emocional,
como la
depresión,
la
fobia
social
o los
problemas
sexualesr
1,
rlo
tiene
nada
que
ver
con
las enfermedades
mentales
graves
como
Ia
esquizofrenia
o
el
trastorno
bipolar.
1.3.
ANATOMÍA
DE
UN
TRASTORNO
OBSE-
SryO-COMPULSIVO
El
trastorno
obsesivo-comPulsivo,
como
cualquier
otro
problema
emocional
o
cualquier
comportamiento
humano
complejo,
es
extremadamente
intrincado.
Aparentemente,
sobre
todo
Para
ti que
lo
sufres,
es
anárquico,
misterioso
y
casi
impredecible.
En
realidad
no
es
así.
Hay
unas
leyes
psicológicas
que
gobiernan
al
detalle
este
sofisticado
Proceso.
Lo
que
pretendemos
mostrarte
en
esta
sección
es
un
cuidadoso
análisis,
paso
a
paso,
de
los
distintos
eventos
psicológicos
que
conca-
tenados
forman
tu
malestar,
llamado
trastorno
obsesi-
vo-compulsivo.
El primer
elemento
es
la situación
disparadora.
Es
decir,
aquellas
situaciones
o
Parcelas
de
Ia
realidad
que
hacen que
aparezca
el
malestar.
Al
contrario
de
lo
que
podríamos
pensar,
las obsesiones
no aParecen
en
el
vacío,
en
la
nada.
Por
eiemplo,
María tiene
dudas
sobre
si
cerró
o
no
la puerta
sólo
cuando
se
va
de
casa,
Neus
¿QUE
ES
r.rNrmsroRNo oBSESlryq
qq¡4lq6ryor
tiene
la
necesidad de
ieer todos
los
carteles
o
vallas
publicitarias,
cuando
pasea
por
Ia
calle y Antonio
se
siente
sucio
cuando
ha
tocado
dinero.
Este proceso no
ha
llegado
a
suceder
por
casualidad.
La
persona ha
aso-
ciado
esas
siiuaciones
con
sus
temores.
De manera
que
automáticamente,
en
cuanto entra en
contacto con una
de
esas
situaciones,
en su
mente aparece la obsesión.
En
el siguiente
capítulo intentaremos
explicarte por
qué
procesos
suelen
asociarse
las
obsesiones
a
determinadas
situaciones.
A veces,
el
problema
todavía es más
rebuscado.
Puede suceder
que
las
situaciones disparadoras
no
sean
situaciones
físicas observables
como
las de los ejemplos
anteriores.
Pueden
ser
también pensamientos
o
incluso
sensaciones
corporales.
Por
ejemplo,
Amparo, que
es
pediatra,
vuelve
a
casa
conduciendo
después
de pasar
consulta.
Mientras conduce
recuerda a
los
pequeños
pacientes
que
ha
visto
a
1o largo de la mañana
y,
de
pronto,
al
pensar
en un
niño en
particular
le
asalta
la
duda
obsesiva:
¿le be recetado
la
cantidad
adecuada
de
pa.racetdrnol?
En este
ejemplo, es
el
recuerdo
el
que
suscita
la obsesión
de
nuestra
pediatra.
En
casos
extremos,
la
asociación de
las obsesiones
con
otros
pensamientos
es
tan
amplia, que
la persona
tiene
la
sensación
de
estar constantemente pensando
en
términos
obsesivos.
Muchos
de
los clientes
que
hemos
visto
en consulta
utilizaban
expresiones
como: d
no ser
que
esté
rnuy
concentrado en
algo,
ahí
está
ese
Pensrt-
miento
que
rne atorrnenta.
En
nuestra opinión, es
muy
25
I
I
I
I
t
t.
I
;
il
{
I
t
I
I
n
I
I
f
I
I
-
8/18/2019 Tratamiento Psicologico Del TOC
13/75
ES
UN
TMSTORNO
OBSESIVO-COMPULSNO
?
2
6 TRATAMINr0
pstcolóctco
DEL
TRASforu{0
0BSESIv0-C0lvtl'U$Iv0
Juan
SÉyillá
y
C¡mer
P¡stor
probable
que
la propia
actitud
de
no
querer
Pensar
en
términos
obsesivos
se
conviertaparad'iicamente
en
un
pensamiento
disparador.
Cuanto
más
queremos
no
pensar en
algo,
más
pensamos
en
ese
algo'
Te sugerimos
un pequeño
experimento.
Cierra
los
ojos
y
concéntrate
en
la
siguiente
imagen:
un
elefantito
africano
de
color
rosa.
Tómate
tu
tiempo,
imagina
cada
uno
de
los
deta-
lles:
la
cabezacon
sus
orejas,
sus
colmillos,
su
cara
bon-
dadosa,
el
cuerpo
rechoncho
y
gracioso
y
en
Ia
actitud
que
tú quieras,
por
ejemplo,
mirándote'
Mantén
esta
imrg"n
durante
dos
o
tres
minutos
y,
a
partit
de
ahí,
¡elimínala
¡No
pienses
en
ella
iEsfuérzate
en que
esa
imagen
no
aParezca
en
tu
cabeza
¿Qué
ha pasado?
¿Quizás
el
elefantito
rosa
apatecía
en
tu
mente
una
y
otra
vez?
Probablemente.
Cuanto
más
te
esfuerces
en
no
tener
obsesiones,
más
obsesiones
tendrás'
También
hay
otro
Proceso
mental
que
favorece
Ia
aparición
de
las
obsesiones.
Es
la
constante
autoevalua-
ción.
La
persona,
Por
ejemplo,
se despierta
por
la
maianay
1o
primero
que
piensa
es:
¿está
ahí
ese
pensa'-
miento?
Y sí,
habitualmente,
aParece
de
inmediato'
Una
variante
de
este
Proceso
es
descubrirse
a
uno
mismo
no pensando
en
la obsesión,
sorPrenderse
por
ello, y de
nuevo,
automáticámente
aParecer
la
obsesión'
Por
último, otra
modalidad
de siruación
disparado-
ra
es
la
formada
por sensaciones
fisiológicas.
Estas
sen-
saciones
son
sensaciones
físicas
que
nos
envía
nuestro
propio
organismo.
Por
ejemplo,
Mariví
sufre
obsesio-
nes
relacionadas
con
la posibilidad
de
contagio
del
SIDA
que
le provocan
compulsiones
de
lavado
y cons-
tante
reaseguración
médica.
Muchas
veces,
la
obsesión
se
inicia
porque
nota
alguna
sensación
física
incómoda
como
un
mareo.
El
mareo
ie
hace
pensar inmediata-
mente
que
de
hecho
es seropositiva.
Víctor
padece
obsesiones
relacionadas
con
la
suciedad.
Una
de sus
situaciones
disparadoras
es
notar
su
propio
sudor,
1o
que
le
hace
pens
ar: estoy
sucio
y
buscar
el refugio
de la
ducha.
El
segundo
elemento
es
la
propia
obsesión'
La
situación
disparadora
provoc
a
la aparición
de
la
obse-
sión.
Este es
un proceso
automático
e
involuntario.
La
persona
no
elige
tener
ese
PensamienNo,
el
pensamiento
aparece
aun
en
contra
de su propia
voluntad.
Y
además,
intenta
resistirse
o
eliminar
esos
pensamientos.
Aunque
todo
resulta
muy
confuso,
normalmente
el
sufridor
reconoce
que
esos pensamientos
Provienen
de
la propia
mente)
pero
no
del razonamiento
voluntario,
del
yo
real.
En
muchas
ocasiones,
tras la obsesión
aParece
un
segundo
bioque
de
pensamientos
que,
en este
caso,
sí
proceden
del
yo
real
y
son
una
evaluación
del
conteni-
do
de
ia obsesión.
Por
ejemplo,
tras
Pensar:
¡qué fácil
sería
abogar
a
mi hijalvicenta
evaluó
la
obsesión
de
la
siguiente
forma:
¿cómo
he
podido
pensar
esto?
Soy
un
trlonstruo.
áNo
será
que
la quiero
matar?
Este
tipo
de
evaluaciones
sobre
el
contenido
de la
obsesión
tienden
a
aparecer
más
cuanto
más
entronca
la
obsesión
con
el
código
moral
de la
Persona.
Especialmente
en
casos
de
I
t.
l
I
I
l
1
I
-
8/18/2019 Tratamiento Psicologico Del TOC
14/75
28
TR,{TAMIENIO
?SICOLÓGICO
DELruSIOTNO
OBSESIVO.COM}UL§IVO
]u¡¡$"ü
y
CATm€tr
PÍOT
obsesiones
de
contenido
reiigioso,
de
violencia
o
sexual.
Es 1ógico,
si
la
hiiita
de
Vicenta
es
la
Persona
que
más
quiere
en
este
mundo,
al
pensar
que podría
ahogarla,
automáticamente
"horroriza"
sobre
ello
sin-
tiéndose
culpable.
Estas interpretaciones
aumentan
extraordinariamente
ei
dolor
emocional.
La mayor
parte
de
los obsesivos
ven
con
claridad
que
sus
obsesiones
son
irracionales,
Poco
reales,
absur-
das o,
por
lo
menos,
con una
baja probabilidad
de que
se conviertan
en
un
hecho
real
cuando
no
están
en
pleno
proceso
obsesivo,
lo
que
no
impide
que
las
sufran
y
actúen en
consecuencia.
Es similar
a
lo
que
sucede
con
las conductas
suPersticiosas.
Casi
todo
el
mundo
hace
alguna
conducta
suPersticiosa'
como
tocar
madera,
a
pesar
de
ser
conscientes
de
que
es
absurdo.'
Saber
que
no
tiene
sentido
no sirve
para
evitar
tocar
madera
ante
la situación
oportuna.
Sin
embargo,
otros
obsesivos
tienen
serias
dudas
acerca
de
la supuesta
irra-
cionalidad
de
sus
obsesiones.
Es decir,
les
confieren
una
credibilidad
excesiva.
Paco sabe
que
el
cáncer
no
se
contagia
por
contacto
físico,
pero
incluso
cuando
está
tranquilo,
tiene
dudas:
¿y
si
los médicos
se eqwivocasen?
¿y
si bubiera
un
oirus
que
se
contagiara
Por
contacto
y
que
iniciara
la
enfermedad?
En este
punto)
es de extrema
importancia
clari{icar
un
concepto
que
se comentará
en
distintas
ocasiones
a
lo largo
de
este
libro:
la probabilidad
de
ocurrcncia
real
del
contenido
de
las
obsesiones.
IJn
trastorno
de
ansre-
dad
es
un
miedo
extremo
a
que
suceda
algo
terrible:
darge si
uno
no
lo desea,
es
imposible
ofender
a
Dios si
,OUÉ
ES LTN TMSTORNO
OBSESIVO-COMPULSryO?
29
que
un
avión
se'caiga,
hacer
el ridículo,
tener
un ataque
..al
corazó¡
o
que un
perro
nos ataque.
En la mayor
parte
de
los casos,
la probabilidad
real
de
que
suceda
lo
que
la persona
teme
no es cero,
¡los
aviones
se
caen ,
pero
es
tan
baja
que
no
es
significativa
¡
por lo
tanto,
la
mayor
parte
de Ia
gente acepta
vivir con
ese
minirrí-
simo
riesgo
y
viaia
en
avión.
En el
trastorno obsesivo-
compulsivo
este
fenómeno
se ve
de manera
muy
clara.
Alguien
podría
olvidar
cerrar
la
Puerta
y
que
entrasen
a
robar
u olvidar
apagar
el horno
eléctrico
y
que se
Pro-
dujera
un
cortocircuito
o
atropellar
a alguien
sin
darse
cuenta.
Todo
eso, sobre
el
papel,
en teoría,
es posible,
pero
¿cuál
es
la
probabilidad
real de que
suceda?
Sí,
es
posible
que
conozcas
a
alguien
o que
hayas
leído en
el
periódico
que
ha sucedido
algo similar.
No
obstante,
para
ver
la
probabilidad
real deberías
comParar
esos
casos
anecdóticos
con
el
resto de
la
población,
a
la que
nunca
le ha
sucedido,
ni
le sucederá
nada parecido.
Dado
que
es
extremadamente
difícil
que
la casa
se
incendie
por
apagar
mal
una
colilla de
cigarrillo,
¿qué
sentido
tiene
comprobar
veinticinco
veces
si efectiva-
mente
se
apagó?
¿Qué
sentido
tiene
protegerse
ante
un
peligro
que es
prácticamente
imposible
que se
convier-
ta en
una amenaza
real?
En otro
tipo
de
obsesiones
este
Proceso
todavía
es
más
obvio.
En
estos
casos
lo que
se
teme
ya no
es
que
sea poco
probable,
es
que es
imposible.
Es imposible
matar a
alguien si
uno
no
lo
desea, es
imposible
suici-
-
8/18/2019 Tratamiento Psicologico Del TOC
15/75
J
0 Itu\TAMENJ0
pstcolÓclc0
DEL
Ttu{SToR}IO
oBsEswo-coMl'uitswo
Iuan
sevillí v
c¡rmer Pastor
uno
no
lo
desea
o
es imposible
abusar
sexualmente
de
otra
persona
si
uno
no
1o
desea.
La
confusión,
perfecta-
mente
comprensible,
viene
de
que
esta
clase
de
pensa-
mientos
aparece
en la
mente
de
ia persona,
Pero
no
son
parte
de
su
voluntad,
de
sus
deseos.
Son
obsesiones,
pensamientos
involuntarios
que
nunca podrán
suceder.
El
tercer
elemento
es el
malestar.
La reacción
emo-
cional
que
lidera
el ffastorno
obsesivo-comPulsivo
es
la
ansiedad.
En realidad,
la
ansiedad
es una
respuesta
útil,
adaptativa.
Es parte
del
mecanismo
de
supervivencia
de
la
especie.
En
nuestros
genes
tenemos
una voz de
alar-
ma
que
nos
hace
ponernos en guardia cuando
detecta-
mos
un peligro
inminente.
Esa
reacción
de
nuestro
organismo
y
nuestro
cerebro
que
implica
cambios
en
prácticamente
cada
célula
de
nuestro
ser,
nos
cuaiifica
para
afrontar
ese peligro
escapando
o
luchando.
Nuestro
corazón
se
acelera,
nuestros
músculos
se
ten-
san,
respiramos
más
rápido,
aumenta
nuestra temPera-
tura
corp oral,
y
un
sinfín
de
cambios
más
provocados
por
complejísimos
procesos
bioquímicos
y
hormonales
que
suceden
en nuestro
interior.
La ansiedad
no
es
mala.
Cuando
estamos
en
una
situación
de peligro
real,
la ansiedad
que
sentimos
es
idéntica
a
la que
sentimos
cuando
Pensamos
que
nues-
tras
manos
están
contaminadas
de
cáncet.
La
única
diferencia
es
que,
si
nos
están
atracando,
la
ansiedad
nos
va
a servir
para
afrontar
mejor
la situación
Porque
hay
una situación peligrosa.
En
el
trastorno
obsesivo-
cornpulsivo
y en
el resto
de
los problemas
de
ansiedad
¿QUÉ
ES
UN
TMSTORNO OBSESM-CO\4IULSWO?
3.1
la
dificultad
estriba en
que
hemos
aprendido
a
concep-
tualizar
como peligrosas
situaciones que
no lo son.
En
consecuencia,
nuestro organismo
hace
su
trabajo
y nos
provoca
esa
reacción física desagradable
e incómoda
que llamamos
ansiedad,
miedo
o
nerviosismo,
y
que
nos
obliga
a
buscar
una
solución
para
ponernos a
salvo.
Así
pues,
no te
preocupes
por
notar
sensaciones
físicas
desagradables
aunque sean
muy intensas,
puede
que
te
cueste
respirar, que
notes
sensaciones
raras
en
el
estó-
mago,
que
notes
el corazón desbocado
o
que,
a
pesar
de que
tus
manos estén heladas,
estés
sudando.
Nada
de
esto
es peligroso.
El
problema
no
es
notar
esas sen-
saciones,
el
problema
es cuándo notas
esas
sensaciones.
Ni
siquiera
intentes controlar
estos
cambios que se
producen
en tu
cuerpo,
puesto
que
directamente
no
son controlables.
Dependen del Sistema
Nervioso
Autónomo
y
se
disparan automáticamente
cuando
en
nuestro cerebro
hay
una
percepción
de
peligro,
las
obsesiones.
No
es extraño
tampoco
sentir, como
parte
del
malestar emocional,
culpabilidad.
Como
comentába-
mos
unos
párrafos
atrás, frecuentemente
la
culpabili-
dad viene de la evaluación de las obsesiones.
E,n
estos
casos,
el grado
de
malestar es especialmente
alto y
desestabilízador,
una contundente
combinación
de
ansiedad
y
culpa
que
suele
favorecer la aparrcíón
de
Ia
tristeza y
la depresión.
El
cuarto
elemento
son las
compulsiones
o
rituales
y
otras
conductas
de neutr
alización.
Cuando
la persona
I
I
l,
I
I
I
-
8/18/2019 Tratamiento Psicologico Del TOC
16/75
-c0MPrnsru0
está
teniendo
la
obsesión
en
su
menre
y
sufriendo
ese
dolor
emociona-I,.
riene
que
hacer
algo
para
sentirse
mejor'
Esto
también
es
parre
de
la
h.rlrr.i,
de
la
espe-
cie'
ante
el
malesta.
,..,.*os
el
impuiso
de
..d.,.i.ro.
Los
obsesivos
van
desarrollando
.*.rr.gi;;
;;.,
neu_
tralizar
o
bloquear
los
malos
momenros
por
los
que
atraviesan'
La
más
característica
del
trastorno
es
ra
compulsión.
Como
hemos
comentado
al
principio
de
este
capítulo,
una
compulsión
es
una
conducta
o
una
secuencia
de
co¡ductas
que
se
hacen
con
un
orden
pre_
.it:,
y
cuyo
objetivo
.,
po.r..re
a salyo
del
temor
indu_
cido
por
la
obsesió.r,
y
p.rrr
el
mal
rrago
lo
más
rápi_
damente
posible.
E"
.l
,igui..rt.
capítulo
enconrrarás
un
montón
de
ejemplos
de
rituales,
y
d.,
orr^,
.o.rd.r._
tas
de
bloqueo,
así
como
los
efecr
a
la
hora
a.
..pri.rr
porqué
,r
r:::.n;il::::fj:iX:
ma
del
trasrorno
obr.rirro_.o*i.ilrilro.
Como
adelanto
a
esta
crucial
información,
en
este
punto
y
como
último
elemento,
te
diremos
que
las
compulsiones
provocan
una
rápida
y
porent.
..rirr.iór,
de
alivio.
Cuando
una
persona
rirualiza,
sus fantasmas
y
su
dolor
emocional
se
reducen
y,
en
ese
sentido,
su
ffnsaciOn
es
que
aquello
funciona,
que
lo
está
haciendo
olen'
l'ronro
descubrirás
porqué
a
este
proceso
re
ila-
mamos
la
"tramp
a
de
la
ansiedad..
ES
UN
TMSTORNO OBSESryO.COMPULSIVO ?
Frcuna
1
Secuencia
Funcional
de
los
disdntos
elementos
que
conforman
el
trastorno
obsesivo-compulsivo.
-
8/18/2019 Tratamiento Psicologico Del TOC
17/75
2
ORIGEN
Y MANTENIMIENTO
DE
LAS OBSESIONES
2.1.
CÓMO
SE
INICIA
EL
TRASTORNO
OBSESIVO-COMPULSIVO
Los
esrudios
nos
indican
que
prácticamente
el90
'A
de
la
población
general
sufrimos con una
frecuencia
variable
ideas
intrusivas.
Definiendo
ideas
intrusivas
como
pensamientos
que
aparecen
en nuestra
mente sin
que
1o
deseemos
I
9ue,
además,
en
términos
de
conte-
nido
no
se
diferencian
en
nada
de
las
obsesiones
clíni-
cas que
se
definen
en
este libro. Otra
semejanza
entre
estas
ideas
intrusivas
normales
y
las obsesiones
patoló-
gicas
es
que
ambas
aumentan si la persona
está
triste o
deprimida.
Sin
embargo,
a
partír
de
este punto
ya
todo
son
diferencias.
Las obsesiones
patológicas
son
más
intensas,
vívidas
y
se
perciben
como
más reaies.
El
grado
de
malestar
que
provocan
es
mucho
mayor y
son
mucho
más
difíciles
de
cortar.
También
la frecuencia
es
más
alta.
Una
pregunta
interesante
que
surge
de estos
datos
sería
¿cómo
es
posible
que
si
el
9O%
de la población
-
8/18/2019 Tratamiento Psicologico Del TOC
18/75
sufre
el
asalto
de
este
tipo de
ideas
sólo
una
pequeña
proporción
desarrolla
obsesiones
Patológicas?
La res-
puesta
probablemente
tiene
que
ver
con
la
interpreta-
ción
que
se
da
a ese
tipo
de
ideas.
Si se
interPretan
en
términos
catastróficos, dándole
credibilidad
al
conteni-
do
de
la
obsesión,
sintiéndose
responsable
o
culpable
por
la
idea,
entonces
esos
Pensamientos
Provocarán
un
fuerte
malestar
y
la persona
emP
ezará a
desarrollar
estrategias
de
neutrahzacíón
para
eliminar
las ideas
y
sentirse
seguro,
con
lo
que
el problema
empezará
a
asentarse.
La
repetición
de este
Proceso
hará
que
se
automatice
y se
instale
definitivamente
en
la personali-
dad
del
individuo.
Para que
una persona
llegue
a
hacer
este
tipo
de
interpretaciones
debe
reunir
una
serie
de
característi-
cas,
debe
ser
vulnerable
y
además
estar
sometida
a
cier-
tas
condiciones
que
denominamos
variables
precipitan-
tes.
A
continuación,
haremos
un
recorrido
por
las
variables
de
vulnerabilidad
y precipitantes
más destaca-
das.
2.1.1..
VULNERABILIDAD
BIOLÓGICA
Desde
los
años
60 se
ha
especulado
sobre
la
pro-
babilidad
de
que
las personas
que
llegan
a
sufrir
un
trastorno
obsesivo-compulsivo
estén
biológicamente
predispuestas
a
ello.
La
hipótesis
más
aceptada
es
que
efectivamente
hay
personas
que
nacen
con
un
Sistema
ORIGENY
MANTENIMIENTO
DE
LAS OBSESIONES
Nervioso
Autónomo
más
reactivo.
Como
recordarás
el
Sistema
Nervioso
Autónomo
da el sustrato
orgánico,
fundamentalmente
hormonal
y
bioquímico,
a
la
ansie-
dad.
Siguiendo
estas
ideas,
las
Personas
predispuestas
activarían
su
Sistema
Nervioso Autónomo
ante
la
más
mínima
insinuación
de
peligro.
Sería
algo
así
como
una
alarma
muy
sensible.
La
más
leve
variación
ambiental
haría
que
el
organismo
se
PreParase
para
la
acción,
la
lucha
o
la
huída.
En
este
sentido,
podríamos
decir que
sería
gente
más
innatamente
nerviosa.
Sin
embargo,
este
factor
no
es suficiente
por
sí solo
para
producir
un
trastorno
de
ansiedad.
IHay
mucha
gente
dotada
de
un
Sistema
Nervioso
tan
efícaz
como
éste
y
que
nunc
a
llegará
a
tener problemas
obsesivo-
compulsivos
ni
de ansiedad.
Un
Sistema
Nervioso
de
estas
características
también
tiene
efectos
ventajosos.
Son
personas
activas,
con
rapidez
de
reflejos,
empren-
dedoras,
sensibles
y q:uizás
con
menor
necesidad
de
sueño.
Desde
nuestro
Punto
de
vista,
este
factor
podría
facilitar
la. aparición
de
trastornos
de ansiedad,
pero
no
causarlos de
una manera
directa
y
lineal.
Otra
lectura
de
la
vulnerabilidad
biológica,
muy
usada
en
la
literarura
psiquiátrica,
es explicar
el
trastor-
no obsesivo-comPulsivo
en
función
de
problemas
en
el
metabolismo
de
ciertos
neurotransmisores
cerebrales,
en
particular
de
la
serotonina.
A
Partir
de
la publica-
ción
de
algunos
estudios
de
caso,
en que
Ia
administra-
ción
de
un antidepresivo
tricíclico,
la
clomipramina,
se
mostró
efícaz
en el
tratamiento
del
trasrorno
obsesivo-
37
(
¡
d
I
t
B
$
t
¡
-
8/18/2019 Tratamiento Psicologico Del TOC
19/75
compulsivo,
la
comunidad
psiquiátrica
concluyó que,
como
la
droga
actuaba
sobre
la serotonina,
la causa del
trastorno
obsesivo-compulsivo
eran
déficits en
la sero-
tonina.
Lo
cierto
es
que todavía
no
hay
conclusiones
definitivas,
aunque
los
antidepresivos
de elección
son
aquellos
que
actúan
más o menos
directamente sobre la
serotonina.
Empiazamos
al
lector a consultar
el
ú1timo
capítulo
de
este
libro
donde se
aborda
el
tratamiento
médico
del
trastorno
obsesivo-compulsivo'
2.1.2.
VULNERABILIDAD
PSICOLÓGICA
La mayor
parte
de los
estudiosos
del tema
están
de
acuerdo
en
que hay
una serie de
variables educativas
que
favorecen
el
desarrollo
de
un
estilo personal
que,
a
su
vez,
facilita
la
aparición
del trastorno obsesivo-com-
pulsivo.
A
este
grupo
de factores se
les denomin
t
gené-
ricamente
vuinerabilidad
psicológica.
Parece
claro
que
muchas
personas que
padecen
un
trastorno
obsesivo-compulsivo
han observado mode-
los en su
infancia o
adolescencia
que ofrecían conduc-
tas,
si
no
clínicamente obsesivo-compulsivas,
que
se
acercaban
muchísimo.
Este efecto
de aprendiza;'e
obser-
v¿cional se
ve
especiaimente
claro
en obsesivos con
riruales
de lavaclo. No
es
que
sus
padres necesariamente
sufrieran
un
trastorno
obsesivo-compulsivo,
que
en
algunos
casos es
cierto,
sino que eran
exageradamente
escrupulosos
con
aspectos relacionados
con
la
limpieza
ORIGEN
Y MANTENIMIENIO
DE LAS
OBSESIONES
y
el
aseo
personal.
Nadie
pasa de ser
una persona
des-
.
preocupada
de
ese
tipo
de
cuestiones
a iavarse las
manos
60
veces
al día.
También
s¿bemos
que
otra
variable
de
rulnerabili-
dad
es
la dificultad
para tomar
decisiones
y
resolver
problemas.
Como
grupo,
y al margen
de las
obsesiones
concretas
que
se
sufran,
una parte importante
de
los
obsesivos
se
queja de tener
problemas
a
la
hora
de
deci-
dir.
Esta
dificultad probablemente
también tiene
su ori-
gen
muchos
años
atrás
y los
teóricos
coinciden
en
explicarlo
como
resultado de ciertas pautas de crianza.
En particular,
padres
sobreprotectores o
padres excesi-
vamente
exigentes.
Ambos estilos, aunque
de
forma
diferente,
podrían
dar
lugar a
personas
que
nunca apren-
dieron
un
método eftcaz
para decidir, para resolver los
problemas
inherentes
a
la vida. Como
resultado
de
esto, su
grado de duda
y
vacilación
siempre ha sido
muy
alto.
A lo
largo
de nuestra
educación, entendiendo ésta
como
experiencia
a
todos los
niveles:
familiar, educati-
vo, relación con amigos,
lecturas, etc., aprendemos una
serie de
grandes ideas
filosóficas
que
luego
sirven para
guiar nuestra
vida.
Ideas sobre
nosotros mismos,
los
39
I
f,
I
t
I
f
f
demás o el
mundo.
Sabemos
que algunas
de
estas
cre-
encias podrían
facilitar
la aparición del
trastorno obse-
sivo-compulsivo.
La creencia de
que las personas debe-
rían tener
un
control
perfecto sobre
sus
pensamientos;
es
decir,
que sólo
tendríamos
lo
que deseamos
pensar.
O
1o
que
Pensar
exactamente
que
los estudios
del área
iR
TRATAME¡Iro
PslcoLÓGICO
DEL@
-
8/18/2019 Tratamiento Psicologico Del TOC
20/75
40
TI-ATAMIEI{I0
Pstcolóctco
DEL TMs"IoR¡to oBSBN0-COM?u[stv0
Ju¡¡
k"illi
y
c¡rmcn P¡iror
denominan
concepto
de
fusión
pensamiento-acción.
.Una especie de idea
mágíca
o supersticiosa a
veces
faci-
Iitada
por
creencias
religiosas
o
filosóficas
en
la que se
sostiene que
entre
pensar
y
hacer
no hay diferencias.
También
un
sistema
moral
rígido con
una
marcada
línea entre
lo
que
está
bien
y lo
que
está
mal
entraría
dentro de
este
grupo
de
ideas.
A
menudo
Ia
gente que
desarrolla un
Trastorno
Obsesivo-Compulsivo es
gente
honrada,
con
un
estricto
sentido
moral.
La llamada
"responsabilidad
excesiva",
o
facilidad para
sentirse
responsable de
hechos en
los
que
uno
tiene poco
que
vet
es
otra
idea
importante.
No
es
raro
encontrar
acon-
tecimientos,
a veces, en
Ia infancia
y la
adolescencia,
que hicieron que
estas
personas
se
responsabilizaran
prematuramente
de circunstancias que
por
su
edad
no
1es correspondía;
trabajar en un negocio familiar, cuidar
de
niños
pequeños
o
tener la
obligación
de
sacar
bue-
nas
notas
porque
de
ello
dependía
una beca
y
Ia
posibi-
lidad
de
seguir
estudiando.
Los
altos
estándares o
el
perfeccionismo
también
es
habitual. Autoimponerse
la
obligación
de conseguir la perfección en Ia mayoría
de
1as
cosas
que
hacen.
2.
1.3.
VARIABLES PRECIPITANTES
Que
una
persona posea
una o varias de
las variables
de
rulnerabilidad
que
hemos
descrito
en
los
apartados
anteriores
no
significa
que
necesariamente
vaya a sufrir
ORIGEN
Y
MANTENIMIENTO
DE
LAS
OBSESIONES
un
Trastorno
Obsesivo-Compulsivo,
sino
que
tiene
más
posibilidades.
Para
que
esro
ocurra
es
necesaria
la
conjunción
de
otras variables
que denominamos
preci-
pitantes.
Es
decir,
debe
suceder algo
mucho
más
con-
crefo
y
que
actúe
como iniciador
del
trastorno.
En
ocasiones
este
acontecimiento
puede
haber
sido
uau-
mático
en
mayor
o
menor
grado,
y
en
ese
sentido,
se
parecería mucho
a cómo
se originan
otros
trastornos
de
ansiedad.
Por
ejemplo,
Inocencio
empezó
a lavarse
compulsivamente
después de ensuciarse
con
sus
pro-
pios
excrementos por accidente.
Estaba
defecando
en
el
campo
y
perdió
el
equilibrio. Por
distintas circunstan-
cias
no se pudo limpiar
adecuadamente
hasta
pasadas
unas horas.
Antonio
desarrolló
su
problema
obsesivo
tras encontrar que el
equipo de
música
de su
coche
había
sido robado porque
é1 olvidó
poner
la
alarma.
Lourdes
comenzó
a
tener
problemas
porque
una
noche,
muy cansada,
decidió no rezaf
sus
oraciones
habiruales
y, al día.
siguiente,
un
amigo
falleció
en
un
accidente
de coche-
Sin
embargo, más habitual
que un
acontecimiento
traumático es
que
un buen
día,
sin
más,
se
le
cuele
a la
persona
un
pensamiento
intrusivo
que
le
resulte
per-
turbador.
Sabemos que de forma
habitual
aproximada-
mente
el 9O%o
de la
población general
recibe
la
visita
de
esta
clase
de
pensamientos,
más aún
cuando nuestro
estado de
ánimo
está bajo
y nos
enconrramos
tristes.
Si
no
somos vulnerables,
probablemente
no le
daremos
más importancia
al
pensamiento
y éste entrará
y
saldrá
41
-
8/18/2019 Tratamiento Psicologico Del TOC
21/75
42 TmT¡¡¿tt¡t'tTO
PUCOLóGICO
DEL
TlrtsT0tlr¡0
0BSESJVO-C0III'U§ryO
Juen
Sevi[], Camen
tastor
de nuestra
mente.
Pero
si
nos
asustamos,
nos
sentimos
culpables,
nos
los
creemos
o
los
interpretamos
como
una
anomalía
personal,
e
intentamos
eliminar
el
pensa-
miento,
el
efecto
será
inverso
al
deseado
y
el pensa-
miento
se
hará
más
frecuente
y
más
difícil
de
reducir
hasta
convertirse
en
una
auténtica
obsesión.
Enriqueta
acudió
a
misa
de
t2
como
todos
los
domingos'
La
írnica
diferencia
con
los
últimos
diez
años
es que
el
párroco
era
nuevo.
El padre
Julián
estaba
enfermo
y
lo
sustituía
un
joven
y aPuesto
párroco.
Sin
darse
cuenta,
en
la
mente
de
Enriqueta,
como
Por
arte
de
magia,
apa-
reció
la
siguiente
intrusión:
"¿Cómo
sería
tener
relacio-
nes
sexuales
con
este
cura?".
Lo
que
Para
otra
Persona
con
conyicciones
religiosas
menos
intensas
y
un
siste-
ma
moral
más
laxo
hubiera
sido
una
idea
tonta
o
inclu-
so
graciosa,
para
ella
fue
una
auténtica
hecatombe'
¿Qué
clase
de
persona
podría
Pensar
algo
semejante?
¿Significaba
aquello
que
era
una
ninfómana
sedienta
de
sexo?
¿Y
además
de sexo
Perverso,
con
un
ministro
del
Señor?
No
sólo produjo
ansiedad,
sino
también
cul-
pabilidad,
preocupación
y
rechazo
hacia
sí
misma'
Primero
inteptó
no
mirar
aI cura,
después
distraerse
pensando
en
otras
cosas,
evitó
tomar
la
comunión
y
todo
esto
la aliviaba
durante
unos segundos
porque
la
idea
parec ía
crecer
en su
cabeza.
En
la
figura
2 aparecen
rePresentadas
gráficamente
las
principales
variables
de
vulnerabilidad
y precipitan-
tes de
los
trastornos
obsesivo-compulsivos
ORIGENY
MANTENIMIENTO
DE LAS
OBSESIONES
43
Frcuna
2
)t
}I
lt
It
-
8/18/2019 Tratamiento Psicologico Del TOC
22/75
44
TR {TAMINIO
pstcotóctco
DEL TRA$IORNO
0BSESIVO-C0MIUI-$VO
Iuú
S.vilj
y
c¿mcr
p¿rtor
2.2.
MANTENIMIENTO
DEL
TRASTORNO
OBSESIVO-COMPULSNO
un trastorno
una
Persona
obsesivo
incluso
En
el
apartado
anterior hemos
teorizado acerca de
los
principales factores que la investigación
y
1a
litera-
tura
científica nos sugieren
sobre el
origen del rrasror-
no
obsesivo-compulsivo.
Sin embargo,
y quizás
en tér-
minos
más
prácticos,
¿por
qué
compulsivo
sigue afectando a
muchos
años después de
que empezara? Esa
es
la
cues-
tión
fundamental.
En
este apartado
intentaremos
res-
ponder
con datos sólidos
y concretos esta
difícil
pre-
gunta.
2.2.1. DESCRIPCIÓN
FUNCIONAL
Para
entender mejor
estos conceptos
utilizaremos
como
ejemplo
el
problema de
Manolo.
Manolo sufre
desde
hace más de 15
años
un
grave
e
incapacitante
trastorno
obsesivo-compulsivo
con rituales
de
limpie-
za.
Cuando sale a la calle,
Manolo está aterrorizado
por
la posibilidad
de pisar un excremento
de perro y acrúa
en consecuencia
escudriñando
a
la
búsqueda de excre-
mentos
o
manchas
que delaten
su
presencia.
El
proble-
ma es
que;'amás
está
seguro
de no haber pisado
una
de
estas
porquerías
con lo
que al volver
a
c¿sa
se vc
obliga-
do
a
limpiar
concienzudamente
las
suelas
de
sus
zapa-
tos,
el
tramo de
suelo
de
su casa
que
ha pisado al
entrar
dad: taquicardia, sudor
y
tensión muscular. Este proce-
ORIGEN
Y
MANIENIMI¡NTO
DE LAS
OBSESIONES
¡
finalmente,
lavarse las manos
utilizando una gran
cantidad
de
un
jabón
antibacterias. Está convencido
de
que
si
tocara directa
o
indirectamente
alguna
de estas
sustancias
se
contagiaría de
"alguna
enfermedad grave"
.
Su
problema
no
sólo le
afecta
a
é1.
Maribel,