actualización en el manejo pre hospital a rio del shock hemorrágico

ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO PREHOSPITALARIO DEL SHOCK

HEMORRAGICO

MAYLA ANDREA PERDOMO AMAREspecialista en Medicina de Urgencias

Hospital Pablo Tobón UribeAsociación Colombiana de Medicina de Emergencias

Los equipos prehospitalarios deben estar preparados para el manejo del

paciente…

COMO REALIZAR LA REANIMACIÓN CON LIQUIDOS EN EL AREA PREHOSPITALARIA EN EL PACIENTE EN SHOCK POR

TRAUMA?

REANIMACION CON LEV

4 PUNTOS FUNDAMENTALES

1. CANALIZACION

2. ELECCION DEL LIQUIDO

3. CANTIDAD A INFUNDIR

4. RATA DE INFUSION

Revell M, et al. Emerg Med J. 2002;19:494-498

CUANDO CANALIZAR?

Paramedic vs private transportation of trauma patients. Effect on outcome.

“Pronóstico fue peor en el grupo de pacientes transportados por paramédicos”

MAYOR TIEMPO EN ESCENA

Obtener acceso venoso

Demetriades D, et al. Arch Surg. 1996;131: 122-138

CUANDO CANALIZAR?

• EVALUACION DE LA HIPOVOLEMIA:

CONTROL DEL SANGRADO

Nolan J. Resuscitation. 2001; 41:57-69

CONTROL DE HEMORRAGIAS

• TraumaDEX (microporous polysaccharide hemospheres).

• QuickClot (mineral Zeolite)

• HemCon (poly-N-acetylglucosamine)

• Celox (chitosan)

• BioHemostat (microporous hydrogel-forming polyacrylamida)

Bulger EM. Surg Clin N Am. 2007;87:37-53

CONTROL DE HEMORRAGIAS

• TraumaDEX (microporous polysaccharide hemospheres).

• QuickClot (mineral Zeolite)

• HemCon (poly-N-acetylglucosamine)

• Celox (chitosan)

• BioHemostat (microporous hydrogel-forming polyacrylamida)

Bulger EM. Surg Clin N Am. 2007;87:37-53

CONTROL DE HEMORRAGIAS• TraumaDEX (microporous polysaccharide

hemospheres).

CONTROL DE HEMORRAGIAS

• QuickClot (mineral Zeolite)

CONTROL DE HEMORRAGIAS

• HemCon (poly-N-acetylglucosamine)

CONTROL DE HEMORRAGIAS• Celox (chitosan)

CONTROL DE HEMORRAGIAS

• BioHemostat (microporous hydrogel-forming polyacrylamida)

Fibrinógeno

CUANDO CANALIZAR?

• Prioridad : traslado rápido.• El tiempo en escena no debe prolongarse por

intentos de lograr canalizar una vena.• Canalización: durante el traslado.

Nolan J. Resuscitation. 2001; 41:57-69

CUANDO CANALIZAR?

• Entrenamiento adecuado.• Limitar : 2 intentos.

• Paciente atrapado: acceso venoso debe obtenerse en la escena.

Revell M, et al. Emerg Med J. 2002;19:494-498

ELECCION DEL LIQUIDO

• Controversial, no hay consenso.

• Opciones

- No líquidos

- Cristaloides (isotónicos, hipertónicos)

- Coloides (gelatinas, sol. Starch)

- Soluciones transportadoras de oxígeno

(sangre, sustitutos sanguíneos)

Revell M, et al. Emerg Med J. 2002;19:494-498

• IDEAL Transporte y entregue oxigeno

Expanda volumenNo requiera pruebas cruzadas

No transmita infeccionesEconómicoLarga vida

Fácil almacenamiento y calentamiento

ELECCION DEL LIQUIDO

Tremblay LN et al. Journal canadien de chirurgie. 2001;44:172-79

LIQUIDOS

LIQUIDOSLIQUIDO OPCIONES

Cristaloides SSN

Lactato Ringer

SSHipertónica

Coloides Albúmina

Sintéticos: Hetastarch, Pentastarch

Salina hipertónica - dextrán, gelatinas

Sangre (Derivados) Sangre Alogénica

Sangre autóloga

Sustitutos Sanguíneos Hemoglobina modificada

Hemoglobina encapsulada

Hemoglobina polimerizada o conjugada

Humana (Polyheme, Hemolink)

Bovina (Hemopure)

Recombinante (Optro)

Emulsiones de Perfluorocarbono

Tremblay LN et al. Journal canadien de chirurgie. 2001;44:172-79

CRISTALOIDES vs COLOIDES

• “El debate continúa …”

• “La resucitación con líquidos debe ser

evaluada sobre bases individuales y no en términos de grupos

genéricos”

Revell M, et al. Emerg Med J. 2002;19:494-498

CRISTALOIDES ISOTONICOS

CRISTALOIDES

• Primer líquido de elección en pacientes con trauma

• Efectividad• Alta disponibilidad• Baja morbilidad• Bajo costo

Tremblay LN et al. Journal canadien de chirurgie. 2001;44:172-79

CRISTALOIDES

• SSN : Acidosis hiperclorémica??• LR : Acidosis lactica??

• LR mas baja osmolaridad (273mosm) grandes volúmenes osmolaridad edema cerebral No uso en TEC.

Nolan J. Resuscitation. 2001; 41:57-69

CRISTALOIDES• SSN

• Acidosis hiperclorémica

- Exceso de ión cloro es excretado por riñón.

• LR• Acidosis Láctica- No potencia la

acidemia- No altera mediciones

de lactato

Raney TG. Pharmacology of colloids and crystaloids. 10;193-210

CRISTALOIDES HIPERTONICOS

SOLUCIONES SALINAS HIPERTÓNICAS

SOLUCIONES SALINAS HIPERTÓNICAS

SOLUCIONES SALINAS HIPERTÓNICASSOLUCIONES SALINAS HIPERTÓNICAS

Kramer GC.. J Trauma, 2003;54 (5):S89-S98

Guidelines for Prehospital Management of TraumaticBrain Injury 2nd Edition. Prehospital Emergency Care. 2008; 12:1: S1 - S52

CUAL DEBE SER LA CANTIDAD DE LIQUIDOS A

INFUNDIR ?

DILEMA• OPCION 1

• Administrar líquidos.• Incrementar retardo en

el traslado al HOSPITAL y a

CIRUGIA.• Resangrado.

• Incremento pérdida sanguínea.

Revell M, et al. Emerg Med J. 2002;19:494-498

DILEMA

• OPCION 2

• No infundir líquidos.• Posibilidad isquemia y

muerte por hipovolemia antes del manejo

definitivo.

Revell M, et al. Emerg Med J. 2002;19:494-498

• “La evidencia sugiere que la agresiva resucitación con líquidos previa a la

hemostasia, conduce a sangrado adicional a través de

• Aceleración hidráulica de la hemorragia.

• Disolución del coágulo.

• Dilución de factores de coagulación.

Fowler R, Pepe PE. Current Opinion in Anesthesiology. 2002;15:173-78

• Agresiva infusión de líquidos de líquidos preoperatorios es aún considerada

apropiada en

• Pacientes inconcientes sin presión sanguínea palpable.

• Hemorragia controlada (TEC, lesión aislada de extremidades)

Fowler R, Pepe PE. Current Opinion in Anesthesiology. 2002;15:173-78

• “Actuales consideraciones implican limitar o retardar la reanimación con líquidos

endovenosos preoperatorios en aquellos pacientes con sangrados no controlados

(lesiones torso, pelvis) aún si están hipoperfundidos”

Fowler R, Pepe PE. Current Opinion in Anesthesiology. 2002;15:173-78

REANIMACION CONTROLADA/ HIPOTENSION PERMISIVA

• HISTORIA

“Cualquier intento de subir la presión antes de que el cirujano haya corregido un

sangrado activo, llevará a que la sangre siga perdiéndose”

Dr. Walter P. Cannon, 1920

Primera Guerra Mundial

Dutton RP. Low pressure resuscitation from hemorrhagic shock. W&W. 2004:19-30

REANIMACION CONTROLADA/ HIPOTENSION PERMISIVA

• HISTORIA

“Cuando una hemorragia interna persiste, los intentos de reanimación para llevar la

presión arterial a la normalidad antes de la cirugía definitiva, resultaran en una perdida de tiempo y mayor perdida

sanguínea”Segunda Guerra Mundial, 1952

Dutton RP. Low pressure resuscitation from hemorrhagic shock. W&W. 2004:19-30

HIPOTENSION PERMISIVA• “Mantener la presión

sanguínea en niveles más bajos de lo

normal, para mantener la perfusión de órganos vitales sin aumentar la

hemorragia”• Subgrupos pacientes

toleran de forma diferente la hipotensión:

- TEC - Ancianos

Moore FA. Lancet. 2004;363:1988-96

REANIMACION CONTROLADA

MECANISMOS

- Evita efectos deletéreos asociados con la reanimación agresiva.

- Mantiene nivel de perfusión disminuido pero que es adecuado en periodos cortos.

Stern SA. Current Opinion in Critical Care. 2001;7:422-430

• REANIMACION CONTROLADA/ HIPOTENSION PERMISIVA

- Conservadora, titulada.- LEV mantener PAM que permita perfusión, pero no en

limites normales.- Vigilar persistencia de hemorragia.

Dutton RP. Low pressure resuscitation from hemorrhagic shock. W&W. 2004:19-30

CUAL DEBE SER LA CIFRA DE PRESIÓN ARTERIAL?

• NO EXISTE UNA CIFRA DE PRESION ARTERIAL DEFINIDA

DURANTE LA REANIMACIÓN.

The effect of blood pressure on hemorrhage volumen and survival in near fatal hemorrhage

model. Ann Emerg Med 1993. Stern

• Tres grupos.• PAM 40, 60, 80.• Mayor sangrado y mortalidad ( PAM 80)• No diferencia (PAM 40, 60)• Mas acidosis (PAM 40)

HIPOTENSION PERMISIVA

Stern SA. Ann Emerg Med. 1993;22:16-55-163

• Reanimación severamente limitada se asocia a mala perfusión tisular. (PAM 40)

Curr Opin Crit Care 2001, 7:422–430

HIPOTENSIÓN PERMISIVA

Hipotensión moderada (PAM 60) puede ser tolerada sin causar injuria tisular o falla

orgánica.

Curr Opin Crit Care 2001, 7:422–430

HIPOTENSIÓN PERMISIVA

ACTUALMENTE…

• REANIMACION CONTROLADA

“ Los datos actuales sugieren que la reanimación hipotensiva o controlada es

de elección en el paciente con trauma que potencialmente tiene un sangrado

incontrolado”

Stern SA. Current Opinion in Critical Care. 2001;7:422-430

CONDUCTA PREHOSPITALARIA

• No Líquidos en víctimas de trauma antes de controlar la hemorragia, si el pulso radial es palpable.

• Bolos 250cc titulados.• Si el pulso radial

retorna, la reanimación con LEV debe suspenderse y se debe iniciar monitorización.

Revell M, et al. Emerg Med J. 2002;19:494-498

CONDUCTA PREHOSPITALARIA

• En trauma penetrante en torso, la presencia de pulso central es adecuada.

• En niños menores 1 año: pulso braquial.

Revell M, et al. Emerg Med J. 2002;19:494-498

• Mantener PAM entre 55-65

TEC asociado

• Lograr PAS 100mmhg

• Mantener PAM entre 80-90

• HipoTA – Hipoxia: 50% mortalidad

CONDUCTA HOSPITALARIA

Dutton RP. Low pressure resuscitation from hemorrhagic shock. W&W. 2004:19-30

• REANIMACION TARDIA

- Control quirúrgico del sangrado

- Restaurar estado fisiológico normal

- Corregir definitivamente el déficit de oxigeno

CONDUCTA HOSPITALARIA

Dutton RP. Low pressure resuscitation from hemorrhagic shock. W&W. 2004:19-30

CONCLUSIONES

• Acceso venoso : en ruta.

• Limitar : 2 intentos canalización.

• No retardar en traslado.

• Paciente atrapado: acceso venoso en escena.

• SSN vs LR.

• Bolos de 250cc titulados.

maylandrea@yahoo.com

GRACIAS!!

maylandrea@yahoo.com