6697294 sindrome icterico y colestasico 07

ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN SECRETORA DEL HÍGADOSECRETORA DEL HÍGADO

FISIOPATOLOGÍAOBSTETRICIA

Dra. Emilia Sanhueza R.PROGRAMA DE FISIOPATOLOGÍA

UNIVERSIDAD DE CHILE

FACULTAD DE MEDICINA

SÍNDROME COLESTÁSICO

SÍNDROME ICTÉRICO

Lobulillo hepáticoLobulillo hepático

Acino hepático:Acino hepático:

Lobulillo hepático:

Zonas del Acino HepáticoZonas del Acino Hepático

VC

EP

Trauner, M. et al. N Engl J Med 1998;339:1217-1227

FORMACIÓN DE BILISFORMACIÓN DE BILIS

CANALICULAR(Dependiente e Independiente de SB)

COLANGIOLAR(Independiente de SB)

Trauner, M. et al. N Engl J Med 1998;339:1217-1227

CANALÍCULO BILIARCANALÍCULO BILIAR

DISTRIBUCIÓN (%) SOLUTOS EN LA BILISDISTRIBUCIÓN (%) SOLUTOS EN LA BILIS

COLESTASIACOLESTASIA

Definición: Insuficiencia secretora del hígado,que se expresa como una disminución del flujo biliar y de la secreción de los solutos biliares (aniones orgánicos: bilirrubina y/o ácidos biliares).

FISIOPATOLOGÍA DE LA COLESTASIAFISIOPATOLOGÍA DE LA COLESTASIA

Principales mecanismos fisiopatológicos:

Alteración en los procesos de transporte en la membrana del hepatocito.

Cualquier obstrucción de la vía biliar ya sea intra o extrahepática.

COLESTASIA HEPATOCELULARCOLESTASIA HEPATOCELULAR

1

43

2

Alteración en la captación de solutos

Alteración en el transporte intracelular

Alteración en la secreción

Alteración en el transporte canalicular

1

2

3

4

Mecanismos:

COLESTASIA HEPATOCELULARCOLESTASIA HEPATOCELULAR

Trauner, M. et al. N Engl J Med 1998;339:1217-1227

CANALÍCULO BILIARCANALÍCULO BILIAR

COLESTASIA HEPATOCELULARCOLESTASIA HEPATOCELULAR

SÍNDROME COLESTÁSICOSÍNDROME COLESTÁSICO

PRURITO AUMENTO DE SALES BILIARES

EN EL PLASMA COLURIA PUEDE O NO ACOMPAÑARSE DE

UN AUMENTO DE BILIRRUBINA

Características:

SD. COLESTÁSICO: OBSTRUCTIVOSD. COLESTÁSICO: OBSTRUCTIVO

CAUSAS DE COLESTASIACAUSAS DE COLESTASIA

COLESTASIA INTRAHEPATICA COLESTASIA INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO (CIE)DEL EMBARAZO (CIE)

Patología gestacional caracterizada por prurito cutáneo y alteraciones bioquímicas propias del Sd Colestásico.

No presenta manifestaciones clínicas ni bioquímicas de daño hepatocelular grave; ni signos histológicos de necrosis o de inflamación.

INCIDENCIA DE CIE n/10.000 emb.INCIDENCIA DE CIE n/10.000 emb.

Características de CIECaracterísticas de CIE

Síntomas: prurito 70% y prurito más ictericia 30%.

Frecuente en Suecia y Chile (14%). Más frecuente en mujeres que tienen un alto

grado de mezcla étnica araucana (24%).

Mayor asociación con embarazos gemelares, hipertensión, anemia, infección urinaria, rotura prematura de membranas.

Características de CIE Características de CIE

Se presenta en la segunda mitad del embarazo, de preferencia en el 3º trimestre.

Desaparece espontáneamente después del parto.

Tiende a repetirse en los embarazos siguientes.

En ausencia de embarazo no hay manifestaciones de enfermedad hepática.

Características de CIE Características de CIE

Se presenta en la segunda mitad del embarazo, de preferencia en el 3º trimestre.

Desaparece espontáneamente después del parto.

Tiende a repetirse en los embarazos siguientes.

En ausencia de embarazo no hay manifestaciones de enfermedad hepática.

FISIOPATOLOGÍA DE LA CIEFISIOPATOLOGÍA DE LA CIE

?GENÉTICO

ESTRÓGENOS

AMBIENTAL

geográficoaceites comestibles

estacional

FISIOPATOLOGÍA DE LA CIEFISIOPATOLOGÍA DE LA CIE

CLINICACLINICA

PRURITO– Palmo plantar o generalizado,

intermitente, nocturno, leve a invalidante

ICTERICIA-COLURIA AUSENCIA LESIONES CUTANEAS

PRIMARIAS SIGNOS DE GRATAJE

Riesgo Materno– Ninguno– Molestia propia del prurito

Riesgo Fetal– Prematurez– Meconio– Muerte fetal

RIESGOSRIESGOS

PLACENTA Y CIEPLACENTA Y CIE

Reducción del espacio intervelloso Hiperplasia Sinciciotrofoblástica Hiperplasia Citotrofoblástica Dilatación del Retículo Endoplasmico

Granular Ausencia de glucógeno

COSTOYA A., Y COLS. PLACENTA 1980: 1:361

NO HAY RELACION ENTRE LOS

NIVELES DE ACIDOS BILIARES

MATERNOS Y UN MAL

RESULTADO PERINATAL

LAATIKAINEN T., TULENHEIMO A., INT. J. GYNAECOL. OBSTET. 1984: 22:91-4

LITIASIS DE LA VÍA BILIARLITIASIS DE LA VÍA BILIAR

•Problema de salud frecuente

•En Chile afecta al 40 - 50 % de las mujeres y al 15-25% de los hombres.

•Mayor incidencia en etnias indígenas

Definición:

Formaciones sólidas, firmes, radioopacas, que se originan por precipitación de algunos de los solutos presentes normalmente en la bilis.

TIPOS DE CÁLCULOSTIPOS DE CÁLCULOS

1.- COLESTEROL : 80 - 85 %

2.- PIGMENTARIOS: 20-15%

PIGMENTOS NEGROS: Pigmentos de bilirrubina

PIGMENTOS PARDOS: Bilirrubinato de Calcio

FORMACION DE CALCULOS DE COLESTEROLFORMACION DE CALCULOS DE COLESTEROL

1.- BILIS SUPERSATURADA

2.- FACTORES DE NUCLEACION DEL COLESTEROL

3.- ALTERACIONES DE LA FUNCION VESICULAR

4.-ALTERACION DE LA CIRCULACION E-H y ABSORCION DE S.B.

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

Edad >40 años Sexo Femenino (doble

riesgo) Variantes Genéticas o

Etnicas Pérdida de SB (menor

absorción) Dieta rica en grasas y

pobre en fibras Fármacos hipolipemiantes

(clofibrato)

Obesidad Dismotilidad vesicular Embarazo (riesgo

aumenta con nº de embarazos)

Ayuno prolongado Hiperlipemia Nutrición parenteral

total Diabetes mellitus Fibrosis quística

Prevalencia de Litiasis Biliar según género y edadPrevalencia de Litiasis Biliar según género y edad

IMC y riesgo de desarrollar cálculos de colesterol IMC y riesgo de desarrollar cálculos de colesterol

IctericiaIctericia

SINDROME SINDROME ICTERICICTERICOO

Ictericia:Coloración amarilla de piel y mucosas, provocada por acumulación de una cantidad anormal de bilirrubina, el pigmento principal de la bilis

Es un signo clínico, no una patología por si sola.

METABOLISMO DE LA METABOLISMO DE LA BIBILIRRUBINALIRRUBINA

METABOLISMO DE LA METABOLISMO DE LA BIBILIRRUBINALIRRUBINA

Bilirrubinemia normal: 0,6 – 1,2 mg/dl (< 17 mmol)

La Ictericia se hace evidente sobre 2 mg/dl

a) B. no conjugada - catabolismo de hemoglobina (indirecta) - no hidrosoluble

- unida a albúmina

b) B. conjugada - con ácido glucorónico (directa) - hidrosoluble

- circula libre o unida a albúmina

Hiperbilirrubinemia: Clasificación Fisiopatológica Hiperbilirrubinemia: Clasificación Fisiopatológica (I)(I)

I.- Con Predominio de la bilirrubina no conjugada

1. Sobreproducción de la bilirrubina, sobrepasando la capacidad de conjugación:

• Hemólisis: congénita o adquirida; aguda o crónica; hemoglobinopatías, reabsorción de hematomas gigantes

• Eritropoyesis defectuosa: anemia perniciosa; talasemias

• Deficiencia en la captación hepática de bilirrubina y/o en su transporte intracelular (por ej. déficit de ligandina)

2.- Deficiencia de la actividad de la glucuronil- transferasa:

• Ictericia fisiológica del recién nacido

• Síndrome de Criggler-Najjar tipo I (déficit

absoluto) y II (défict parcial), en recién nacidos

y lactantes menores

• Sindrome de Gilbert.

Hiperbilirrubinemia: Clasificación Fisiopatológica (II)Hiperbilirrubinemia: Clasificación Fisiopatológica (II)

II.- Con predominio de la Bilirrubina conjugada1.- Falla selectiva de la excreción de bilirrubina

conjugada al canalículo biliar

• Síndromes de Dubin-Johnson y de Rotor

2.- Fallas múltiples en la secreción de la bilis canalicular

• Daño hepatocelular por tóxicos o agentes infecciosos

• Sindromes colestásicos: CIE, hormonas sexuales

femeninas, drogas, etc.

3.- Obstrucción que impide o dificulta el flujo biliar

Hiperbilirrubinemia: Clasificación Fisiopatológica (III)Hiperbilirrubinemia: Clasificación Fisiopatológica (III)

Ictericia y coluriaIctericia y coluria

ICTERICIAICTERICIA1.- Pre - hepáticaAumenta producción/carga de bilirrubinaHemólisis

2.- Hepática↓ Conjugación: Gilbert, Crigler Najjar↓ Transporte: hepatitis, cirrosis, drogas

3.- Colestásica↓ Secreción canalicular: drogas, esteroides

sexuales Enfermedad de los ductos: Cirrosis biliar,

colangitis esclerosanteObstrucción biliar: colédocolitiasis, cáncer periampular

Ictericia fisiológica del RN

Menor actividad de la glucuronil transferasa Hipoalbuminemia Déficit de Ligandinas

↑ Bilirrubina no conjugada en Neonatos

↓ Circulación enterohepática•Disminución de la motilidad intestinal•Obstrucción Intestinal•Lactancia

↓ Conjugación• Lactancia?•Hipotiroidismo•Medicamentos•Hipoglicemia•Defectos hereditarios

• Crigler-NajjarI/II

↓ Transporte• ICC/Shock•Acidosis•Hipoxia•Deshidratación•Medicamentos (Sulfonamidas)

•Hipoalbuminemia•AGL, emulsiones grasas iv•Lactancia?

↑Producción

• Hemólisis

•Incompatibilidad Rh/ABO•Hemoglobinopatías•Alt membrana GR

•Medicamentos (Vit K)•Sepsis•Poliglobulia•Hematomas

KernicterusKernicterus

KernicterusKernicterus

FINFIN