14 anticoagulantes-120820203337-phpapp01

Anticoagulantes

Hemostasia

• Es el resultado de un conjunto de procesos bien regulados.

1. Sangre en estado liquido

2. Inducir tapón hemostático

Vinay K. Abul K. Abbas. et al. Patología estructural y funcional, El sevier. España. Séptima edición 2005. pag 126-135

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1Endotelina

Efectos antitrombóticos:AntiplaquetariosAnticoagulantesFibrinoliticos

Efectos protrombóticos PlaquetariosProcoagulantes Antifibrinoliticos

Antitrombóticos.

PGI2

Barrera

Moleculas de tipo heparina- Antitrombina III

Trombomodulina

t-PA

Protrombóticos

vWF

Factor tisular

IAP

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Hemostasia primaria2

PlaquetasGránulos alfa

• Molécula de adhesión selectina P

• Fibrinógeno• Fibronectina• Factores V y VIII• Factor plaquetario• FG derivado de plaquetas• Factor transformador del

crecimiento β

Gránulos δ

• ADP y ATP• Calcio ionizado• Histamina• Serotonina• adrenalina

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Al contacto con MEC

1. Adhesión y cambio de forma.

2. Secreción

3. Agregación

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Hemostasia secundaria3Factor tisular

Cascada de la coagulación

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4

Anticoagulantes naturales

• Antitrombina III• Proteínas C Y S• Inhibidor de la vía del factor tisular

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Tiempos de Coagulacion•Via Intrinseca•Mas sensible a deficiencias y anormalidades previas a la activación del factor X•Sensible a la accion de Heparina•Monitorear Terapia Anticoagulante con Heparina Regular

Tiempo Parcial de Tromboplastina

(TTPa):

•Via Extrinseca•Detrecta deficicencias en Fibrinogeno, Factor II (protrombina), Factor V, Factor VII y Factor X•Los resultados usualmente son reportados usando (INR)•INR = (Log paciente TP / Log control TP)

Tiempo de protrombina (TP)

•Anormalidades en la conversion de fibrinogeno a fibrina.•Puede estar prolongado en caso de hipofibrinogenemia, disfibrinogenemia.•Asociado a Insufuciencia hepatica, CID y Terapia con Heparina.

Tiempo de Trombina (TT)

•Deposito de fibrina intravascular y degradacion d plasmina Dìmero D

Anticoagulantes

Acción en la fase plaquetaria

Acción enla fase plasmática

Acción en sistema fibrinolítico

Luis García- Frade. Pasado, presente y futuro de la terapia antitrombótica. Med Int Mex 2010; 26 (4) : 383-389

Acción en sistema fibrinolítico

Acción en la fase plaquetaria

Acción enla fase plasmática

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• Heparina • HBPM• H. Sintética• Antagonistas Vit K• Inhibidor oral directo del factor Xa • Inhibidores directos de la

trombina

Heparina

• Mezcla de glicosaminoglicanos.• Existen formas comerciales con pesos

moleculares entre 5 y 30 kd (media 15 kd).

C. Trejo . Anticoagulantes: farmacología, mecanismos de acción y usos clínicos. Cuad. Cir. 2004; 18: 83-90

Heparina no fraccionada

• Aumenta la acción de la antitrombina.

Luis García- Frade. Pasado, presente y futuro de la terapia antitrombótica. Med Int Mex 2010; 26 (4) : 383-389

C. Trejo . Anticoagulantes: farmacología, mecanismos de acción y usos clínicos. Cuad. Cir. 2004; 18: 83-90

Heparina no fraccionada

Cargas negativas la unen de forma inespecífica a diversas proteínas plasmáticas:• Vitronectina• Fibronectina• Lipoproteínas• fibrinógeno

• factor plaquetario 4 [PAF4]

• factor von Willebrand

C. Trejo . Anticoagulantes: farmacología, mecanismos de acción y usos clínicos. Cuad. Cir. 2004; 18: 83-90

Efectos adversos

• Riesgo de sangrado:

leve--- detener infusión 1 hora.

Severa ---- Sulfato de protamina (1mg neutraliza 100UI de heparina)

Para calcular= 1h + ½ hora previa+ un cuarto tres horas previas

Luis García- Frade. Pasado, presente y futuro de la terapia antitrombótica. Med Int Mex 2010; 26 (4) : 383-389

Mazziotti et al. Drug-induced Osteoporosis: Mechanisms and Clinical Implications. The American Journal of Medicine, Vol 123, No 10, October 2010

• Trombocitopenia, sindrome de trombocitopenia/ trombosis y necrosis cutánea. Se une a factor plaquetario 4

• Incremento enzimas hepaticas.

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• Según el peso del paciente iniciando con un bolo e.v. de 80 UI/kg de peso, y luego con la infusión continua de heparina a 18 UI/kg/hora.

C. Trejo . Anticoagulantes: farmacología, mecanismos de acción y usos clínicos. Cuad. Cir. 2004; 18: 83-90

Heparina de bajo peso molecular

• Primera en 1970• Peso molecular de 10kd• Administración SC• Mayor biodisponibilidad • Factor plaquetario-4

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C. Trejo . Anticoagulantes: farmacología, mecanismos de acción y usos clínicos. Cuad. Cir. 2004; 18: 83-90

Heparina de bajo peso molecular

• Agentes antitromboticos recomendados para la mayoria de los casos en Guías de terapia atitrombotica del American College of Chest Physcians 2008

Luis García- Frade. Pasado, presente y futuro de la terapia antitrombótica. Med Int Mex 2010; 26 (4) : 383-389

Spurzem and Geraci. Postpulmonary Embolism Management. The American Journal of Medicine, Vol 123, No 11, November 2010

TVP

Fondaparinux

• Heparina sintetiza• SC• Vida ½ 14 a 20 h• Depende

Antitrombina

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Agonistas de vit K

Vitamina K

• Fue descubierta por Henrick Dam en 1935

Mann et al.Mann. The challenge of regulating anticoagulant drugs: Focus on warfarin. American Heart Journal Volume 149, Number 1S .2005

• Un encuentro casual entre Carl Link y un granjero fue el descubrimiento de dicumarol.

• La fundacion de investigación de Wisconsin apoyo el desarrollo del dicumarol como medicamento.

Mann et al.Mann. The challenge of regulating anticoagulant drugs: Focus on warfarin. American Heart Journal Volume 149, Number 1S .2005

Agonistas de vit K

Mann et al.Mann. The challenge of regulating anticoagulant drugs: Focus on warfarin. American Heart Journal Volume 149, Number 1S .2005

Mann et al.Mann. The challenge of regulating anticoagulant drugs: Focus on warfarin. American Heart Journal Volume 149, Number 1S .2005

FACTOR VII, IX, X

4 hidroxicumarinaIndano 1,3 diona (fenindiona)

Luis García- Frade. Pasado, presente y futuro de la terapia antitrombótica. Med Int Mex 2010; 26 (4) : 383-389

Warfarina

• Mezcla raémica de estereoidomeros • R y S• Absorción en 90 min• Vida ½ 36 a 42 h• Metaboliza por CYP2C9• Efecto entre 36 y 72 horas

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Warfarina

• Inhiben tamicen la proteína C y S.• Necrosis cutanea• Sangrado.

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Spurzem and Geraci. Postpulmonary Embolism Management. The American Journal of Medicine, Vol 123, No 11, November 2010

Presentación

• 1 Clave: 0623 Cardiología, 2° y 3er nivel, TABLETAS, Envase con 25 tabletas(5 mg)

• La dosis inicial diaria de 5 mg. Hasta alcanzar un INR. Se toman controles cada 24 a 48 horas.

Spurzem and Geraci. Postpulmonary Embolism Management. The American Journal of Medicine, Vol 123, No 11, November 2010

Spurzem and Geraci. Postpulmonary Embolism Management. The American Journal of Medicine, Vol 123, No 11, November 2010

Indicaciones

IndicacionesIndicación Objetivo Comentario

Patología valvular (mitral o arco aórtico)

INR 2-3 Asociar ASA o clopidogrel

Cardiopatías congénitas ( foramen oval permeable)

INR 2-3

Protesis valvulares (mecanicas o biologicas)

INR 2.5/ INR 2.5 A 3.5Tres primeros meses INR 2-3 . Suspender sin FA

Aortica con FA mas ASA 80 a 100mg/día.Solo ASA sin FA

FA sin valvulopatia INR 2-3 largo plazo En pacientes con alto riesgo.

Cardioversion de FA o flutter aurricular

INR 2-3 Tres semanas antes y 4 después

Miocardiopatía dilatada INR 2-3 FEVI < 35% largo plazo

Mancera MCS y cols. Anticoagulación vía oral Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica 2008;16 (1): 11-19

Cardiopatía isquémica

Indicación Objetivo Comentario

Prevención primaria INR 1.5 Varones con riesgo elevado

Angina inestable INR 2- 3 Clopidogrel 75mg/d/ ticlopidina 200mg/12 horas/ASA.

IAMTromboembolismo Reincidencia

INR 2-3

INR 2.5 y 3.5

1 a 3 meses. En AIM anterior extenso, IAM con disfunción severa del VI, insuficiencia cardiaca congestiva, trombo parietal, aneurisma del ventrículo izquierdo. En FA a largo plazo

Mancera MCS y cols. Anticoagulación vía oral Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica 2008;16 (1): 11-19

Indicación Objetivo Comentario

Eventos vasculares transitorios repetitivos

Heparina seguida de estos medicamentos por ocho semanas

Disección de pared de la carótida intracraneal

INR 2-3.5 La duración depende de la evolución

Prevención de oclusión tras cirugía reconstructiva arterial periferica

Injerto o endarterectomia (aorto-ilíaca o femoro-poplítea)

Mancera MCS y cols. Anticoagulación vía oral Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica 2008;16 (1): 11-19

Contraindicaciones

ABSOLUTAS RELATIVAS

• Diátesis hemorrágicas graves.• Procesos hemorrágicos activos,

úlcera gastroduodenal sangrante y neoplasia ulcerada.

• Hipertensión arterial grave no controlada.

• Evento vascular cerebral hemorrágico reciente.

• Aneurisma intracerebral.

• Retinopatía hemorrágica.• Úlcera gastroduodenal activa.• Mala absorción intestinal.• Pacientes que en general no puedan cooperar: alcoholismo, drogadicción, psiquiátricos, seniles.• Epilepsia.• Pericarditis con derrame• Gestación (contraindicados durante el primer trimestrey el último mes)

Mancera MCS y cols. Anticoagulación vía oral Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica 2008;16 (1): 11-19

Ihibidor oral del factor Xa• Rivaroxaban

Dosis 10mg cada 24h

6 a 10 h despues QX

Alcanza 2 a 4h.

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Rivaroxaban

Vida ½ 7 a 11 horas

Inactiva en hígado

Elimina renal y fecal

TP Y TPTa afectados.

Rivaroxaban

• Se utiliza en:

Enefermedad tromboembólica

Reemplazo total de Cadera.

Reemplazo total de rodilla

Rivaroxaban

Contraindicado:• Hipersensibilidad• Hemorragia activa• Enfermedad hepatica• Embrazo y lactancia

Ihibidores de la trombina

• Hirudina• Bivalirudina• Argatroban• Melagatran• Etexilato de dabigatran

Dabigatrán

• Se une de manera directa y reversible a la trombina.

• Se elimina vía renal 80%• No requiere monitoreo

Acción enla fase plasmática

Acción en sistema fibrinolítico

Acción en la fase plaquetaria

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• ASA• Tienopiridinas• Prasugrel• Tecagrelor• Inhiibidores de la fosfodiesterasa• Inhibidores de la glicoproteína

IIB/IIIA

ASA

• Es un derivado de Saliz alba.• En1940 – hemorrágico• 1971 vía acido araquidónico• 1975 su inhibición sobre TXA2

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TXA2

Ácido Araquidónico

COX-1

Activación plaquetaria

ASA

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Dosis de 100mg cada 24

30 min

ASA

• Se absorbe tubo digestivo.

• Pico a las 2 horas.• Vida ½ 2 a 15 h

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• STDA (1 a 2/1000)• Resistencia

Efectos adversos

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CONTRAINDICACIONES

• Hipersensibilidad • Uso de metrotrexato• Ultimo trimestre del

embarazo.• IR O I hepatica.

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Indicación

• Prevención secundaria de EVC isquémico

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Tienopiridinas

Clopidogrel

Ticlopidina

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Dosis 300 a 600 mg

2 horas

75 mg cada 24h

P2Y12

Clopidogrel

• Hemorragia gastrointestinal 2%

Contraindicación: Sangrado

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Clopidogrel

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P2Y12

Prasugrel

10mg- 5 mg

Prasugrel

• Rápida y completa absorción VO.• Oxidación de CYP• Aceptado con FDA en 2009• NO edad avanzada

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Clopidogrel

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P2Y12

Prasugrel

10mg- 5 mg

Ticagrelor

Ticagrelor

• Se absorbe VO• Vida ½ 7 a 8 h.

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Inhibidores de la fosfodieterasa

• Dipiridamol ↑ AMPc/GMPc Transportador de

adenosina y fosfodiesteraza

Oxido nítrico prostaciclina

INHIBE AGREGACION PLAQUETARIA

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Inhibidores de la fosfodieterasa

CilostazolEnfermedad arterial periférica.

100mg cada 12h

• Contraindicado

Insuficiencia cardiaca congestiva--- prearritmias.

Inhibidor selectivo de isoenzima fosfodiesterasa-3

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Inhibidores de la glicoproteina IIB/IIIa

Fibriogeno

Plaquetas

Gp IIb/IIa

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Abciximab Y

10 minV1/2 2 horasRiñon

Tirofiban

Vida1/2 2 hRiñon

Inhibidores de la glicoproteina IIB/IIIa

• Riesgo de sangrado requieren vigilancia estrecha (abciximab).

• Vigilar cuenta plaquetaria cada 4 a 24h

Luis García- Frade. Pasado, presente y futuro de la terapia antitrombótica. Med Int Mex 2010; 26 (4) : 383-389

Bibliografía

1. Luis García- Frade. Pasado, presente y futuro de la terapia antitrombótica. Med Int Mex 2010; 26 (4) : 383-389

2. Vinay K. Abul K. Abbas. et al. Patología estructural y funcional, El sevier. España. Septima edición 2005. pag 126-135

3. Mancera MCS y cols. Anticoagulación vía oral Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica 2008;16 (1): 11-19

4. Spurzem and Geraci. Postpulmonary Embolism Management. The American Journal of Medicine, Vol 123, No 11, November 2010

5. C. Trejo . Anticoagulantes: farmacología, mecanismos de acción y usos clínicos. Cuad. Cir. 2004; 18: 83-90

6. Mazziotti et al. Drug-induced Osteoporosis: Mechanisms and Clinical Implications. The American Journal of Medicine, Vol 123, No 10, October 2010