Alteraciones de la Adenohipfisis

HipopituitarismoDefinicin:Es un conjunto de sntomas que resultan de una secrecin q o ausente de una o ms hormonas adenohipofisarias, lo cual resulta en una estimulacin insuficiente y por la tanto una entrega hormonal insuficiente a la respectiva glndula blanco.

Clasificacin:1-) Completo: panhipopituitarismo , cuando estn afectadas la totalidad de las hormonas hipofisarias. 2-) Parcial: estn afectadas 2 o ms hormonas, pero no todas las hormonas adenohipofisarias. 3-) Selectivo, monohormonal o monotrpico: es cuando est afectada la secrecin de una de las hormonas de la hipfisis anterior conservndose la funcin de las restantes.

Etiologa del Hipopituitarismo1- Invasin de la regin hipotalmica hipofisaria por un tumor. Principal causa en adultos Macroadenoma hipofisiario y en nio craniofaringioma. 2- Infarto hipofisario ( Sndrome de Sheehan, apopleja hipofisaria). 3- Enfermedades infiltrativas : sarcoidosis, hemocromatosis, histiocitosis X, granuloma de clulas gigantes e hipofisitis granulomatosa. 4- Injuria o trauma craneal que lesione el tallo hipofisario

Etiologa del Hipopituitarismo5- Enfermedad inmunolgica: Hipofisitis linfoctica, rara de origen autoinmune se ve en mujeres embarazadas o postparto se llena de linfocitos da la apariencia como si hubiera un tumor. Se puede confundir con adenoma. 6- Iatrogenia causada por ciruga o radioterapia hipofisarias. 7- Infecciones afectando la regin hipotalmica-hipofisaria: TB,sfilis, micosis sistmicas, toxoplasmosis, encefalitis viral, meningitis, absceso cerebral. 8- Idioptica- pueden ser mutaciones Prop 1 y Pit 1 9- Deficiencia aislada de una hormona adenohipofisaria.

Sndrome de Sheehan: Hipopituitarismo post-parto.- Est causado por un infarto en la adenohipfisis, usualmente precipitado por una hemorragia uterina masiva. - La glndula hipfisis se agranda hacia el final del embarazo principalmente por la hiperplasia de los lactotropos ( debido esto al estmulo mitognico de los estrgenos sobre los lactotropos ), este agrandamiento podra comprimir los vasos sanguneos que suplen el oxgeno y otros nutrientes a la glndula o las clulas de la adenohipfisis podran ser ms susceptibles de lo normal a la isquemia o ambas cosas. - Presentacin clnica: hemorragia post-parto acompaada de incapacidad para lactar ( agalactia ) , fallo en reasumir menstruaciones normales y datos de hipopituitarismo : insuficiencia adrenal secundaria, hipotiroidismo, hipogonadismo, prdida de GH e hipoprolactinemia. - Las pacientes requieren terapia de reemplazo hormonal de por vida

Apopleja Hipofisaria:- Es un sndrome clnico agudo causado por la expansin brusca de la hipfisis secundaria a un infarto isqumico o hemorrgico. - Ocurre casi invariablemente en presencia de un adenoma hipofisario. - Predominan fundamentalmente los macroadenomas no funcionantes - Factores precipitantes incluyen: presencia de un adenoma hipofisario, DM, HTA, IRC, radioterapia hipofisaria, traumatismos, terapia con bromocriptina, trastornos de la coagulacin, terapia con anticoagulantes, ventilacin mecnica, anestesia general. - Est caracterizado por cefalea de inicio rpido, vmitos , q de la agudeza y/o campo visual, oftalmopleja, y q del nivel de conciencia. - La resonancia magntica hipofisaria es el mtodo diagnstico de eleccin. - Ante la sospecha de esta patologa debe instaurarse tratamiento inmediato con corticosteroides , monitorizando estrechamente el balance hdrico y electroltico. Descompresin Qx transesfenoidal podra mejorar complicaciones neurolgicas.

Sndrome de Kallmann: Hipogonadismo hipogonadotrpico o S de Kallman - Deficiencia aislada de gonadotropinas asociado a anosmia o hiposmia (incapacidad para percibir los olores). - Existe un defecto gentico en el brazo corto del cromosoma Xp22.3 que produce un fallo en la migracin de las neuronas que producen GnRH desde la placa olfatoria hasta el ncleo arcuato del hipotlamo medial basal ( lugar de localizacin en la vida adulta ). Anosminauna protena q media la migracion de progenitores neurales del bulbo olfactorio y neuronas productoras de GnRH. - Es ms frecuente en varones, la mayora de los casos son espordicos, aunque hay informes de herencia AD, AR, y ligada al X. - Las manifestaciones clnicas incluyen: palar hendido, labio leporino ceguera para los colores, sordera nerviosa, criptorquidia, micropene, ginecomastia, agenesia renal unilateral, pubertad retrasada y proporciones corporales eunucoides.

Sintomatologa Clnica Segn la Hormona Deficitaria Hormona deficitaria Signos y sntomas clnicos

ACTH Insuficiencia adrenal: malestar general,debilidad, anorexia, hipotensin ortosttica, dolor abdominal, naseas, Vmitos, diarrea, cada del vello axilar y pubiano en la mujer. Hipopigmentacin. Causa IRsecundaria hay hipopigmentacion, a diferencia de Adison donde hay hiperpigmentacion. Por que la disminucin del cortisol lleva a aumento de ACTH y sus peptidos relacionados como es la alfa-MSH. Donde haya cicatriz se vera hiperpigmentacion. No hay alteraciones hidroelectroliticas. En la suprarenal primaria puede haber hipercalemia, pues puede verse afectada la aldosterona. TSH Hipotiroidismo secundario: lentitud mental, intolerancia al fro, estreimiento, sequedad de la piel, voz ronca, bradicardia.

Sintomatologa Clnica Segn la Hormona Deficitaria

PRL Incapacidad para la lactacin. Hipogonadismo con prdida de los LH, FSH caracteres sexuales secundarios en el hombre y en la mujer. GH Retraso del crecimiento en el nio. Hipoglucemia en ayunas,miopata, depresin en el adulto. ADH Diabetes inspida.

Diagnstico de Hipopituitarismo1- Historia Clnica 2- Examen Fsico 3- Pruebas de laboratorio hormonales especficas a-) T4 libre, T3, TSH b-) Nivel de cortisol srico 8:00 AM c-) LH, FSH, estradiol en la mujer y testosterona en el varn d-) Nivel de GH o IGF-1 e-) Niveles de PRL. 4- MRI de la regin hipofisaria.

Diagnstico de HipopituitarismoTRATAMIENTO Terapia de reemplazo hormonal y seguimiento de por vida en los pacientes con hipopituitarismo. Hipopit secundario doy levotiroxina dosis reemplazo a 1.6-1.8 mcg/ kg/ dia VO en ayuna. Insuf. Renal secundaria usar glucocorticoides no mineralocorticoides. Dar 8 am para simular ritmo circadiano 40 mg (2/3) y en la tarde 20 mg (1/3) usualmente es VO si fuera 60mg como ejemplo. 5 mg prednisona equivale a 20 mg de cortisol. Equivale .5 mg de dexametasona, 25 mg de cortisona y a 6 de flaxaco. GH en ninos- 0.1 U/kg/dia lunes a sabado hasta edad osea sea de 15 anos, usando un Rx de mano izquierda. Dosis reemplazo mujer. Si tiene utero hay q dar estrogeno + progesterona. Si doy solo estrogeno doy paso a q se desarrolle hiperplasia endometrial (antesala a cancer) y lo unico q se opone a eso es la progesterona. Dar ciclico alternando si quiere menstruar. Estrogenos todo el mes 1-28 dia, progesterona 15-28 mes.

Varon Testosterona (100 y 200 mg) 300 mg IM profundo para 3 semana, 200 cada dos semanas, 100 mg semanal. Para mantener niveles normales testosterona en el varon.

Hiperprolactinemia Definicin:Se define como un nivel de prolactina > 20 ng/ml .

Mecanismos de produccin:1-) Disminucin de la sntesis de DA por el hipotlamo. 2-) Disminucin en el transporte de la DA desde el hipotlamo a la hipfisis. 3-) Antagonismo o resistencia o insensibilidad a la accin de la dopamina en las clulas lactotropas, por una disminucin en el nmero y afinidad de receptores para DA en los lactotropos. 4-) Estmulo de las clulas lactotropas para producir PRL 5-) Disminucin en la depuracin de PRL por hgado y por rin.

Principales Causas de Hiperprolactinemia1-) Frmacos: a-) Psicofrmacos: neurolpticos, Haloperidol, BZD. b-) Antihipertensivos: E metildopa, reserpina, clonidina c-) Procinticos o antiemticos: metoclopramida d-) Narcticos y txicos: opiceos, cocana, anfetaminas e-) Hormonales: estrgenos, progesterona, testosterona Son los mas frec de todos los farmacos . 2-) Condiciones fisiolgicas: manipulacin del pezn, ovulacin, coito, Sueo, embarazo, vida neonatal, lactancia, ejercicio, ingesta de aa. 3-) Stress emocional severo y fsico (quemaduras, IAM,cirugas ) 4-) presencia de los Prolactinomas 5-) Dao al hipotlamo o tallo hipofisario: tumores, radioterapia. 6-) Hipotiroidismo primario- PIP, bompesina, A2, TRH 7-) Sndrome de ovarios poliqusticos. 8-) Insuficiencia Suprarrenal 9-) Insuficiencia Renal Crnica 10-) Fallo heptico

Continuacin Causas de Hiperprolactinemia11-) Lesiones Torcicas: toracotoma, mastectoma, herpes zoster. 12-) Tumor de pleura : mesotelioma. 13-) Lesiones de la mdula espinal. 14-) Produccin ectpica de PRL por un tumor extrahipofisario: cncer nefrognico, hipernefroma, teratoma ovrico, gonadoblastoma, leucemia mieloide aguda. 15-) Idioptica hasta en el 20% de los casos ( Macroprolactinemia ). 16-) Miscelneas: aracnoidocele, pseudociesis, porfiria aguda intermitente, encefalitis, neurofibromatosis, pseudo tumor cerebri.

PROLACTINOMAS Son los adenomas hipofisarios ms frecuentes.

Se diagnostican entre los 20 a 40 aos de edad Ms frecuente en mujeres que en hombres 8: 1 Clasificacin de los prolactinomas de acuerdo con el grado ascendente de comportamiento agresivo: Microprolactinomas: prolactinomas < de 10 mm de dimetro asociados con hiperprolactinemia sintomtica. PRL u 100 ng/ml. Macroprolactinomas: prolactinoma u 10 mm de dimetro, usualmente asociados a un nivel de PRL u 200 ng/ml. Prolactinoma invasivo: con invasin hacia senos cavernosos. Prolactinoma agresivo: invasin y adems hay resistencia al tratamiento con agonistas dopaminrgicos. Prolactinoma metastsico

Estructura de la Prolactina: Macroprolactinemia Molcula de la prolactina: una sola cadena polipeptdica de 199 aa con un peso molecular de 23 kDa. Constituye el 80% de la hormona circulante. Big- Prolactina: 50 a 60 kDa Macroprolactinemia Big-big PRL : 150 a 170 kDa Son prl de elevado peso molecular Qu es la macroprolactinemia: es la presencia de un complejo Ag-Ac constitudo por la PRL monomrica + IgG, tienen q su bioactividad y su biodisponibilidad pero son inmunoreactivas. Cundo sospecharla: 1-) Inexistencia de los sntomas habituales asociados con o PRL 2-) Inexistencia de una lesin objetivable en la hipfisis 3-) Falta de normalizacin de los niveles de PRL despus de tx con agonistas dopaminrgicos o tratamiento quirrgico.

Manifestaciones Clnicas de HiperprolactinemiaGalactorrea 80% c 30% b o Prolactina Hirsutismo por: qSHBG por hgado Sex horm binding globulin oDHEA-S v adrenal Di hidro aldosterona sulfuro o T por ovarios

oTono hipotalmico de DA o F- endorfinas

q Pulsatilidad en la secrecin de GnRH

b

q Pulsatilidad secrecin de LH y FSH

cq Estradiol

q testosterona Disfuncin erctil q libido/ginecomastia Infertilidad/osteoporosis

Oligomenorrea/ amenorrea hipot es 3ciario Osteoporosis/oleadas de calor Dispareunia dolor en la relacion/ Infertilidad Sequedad vaginal

Abordaje Diagnstico de la HiperprolactinemiaMacroprolactinemia o Nivel de PRL D/C causas secundarias Corregir causa subyacente: reemplazar HT, Remover o sustituir medicacin ofensora

Repetir medicin

Hiperprolactinemia patolgica Hipfisis normal y sintomtica Macro ( > 10 mm )

Micro ( < 10mm )

Terapia con agonistas dopaminrgicos

Medir otras hormonas hipofisarias para excluir deficiencias o excesos asociados

Objetivos del tratamiento de la Hiperprolactinemia1-) Restaurar y mantener la funcin gonadal normal. 2-) Restaurar la fertilidad a lo normal 3-) Prevencin de la osteoporosis Si un tumor hipofisario est presente: 1-) Correccin de las anormalidades visuales o neurolgicas 2-) Reduccin o remocin de la masa tumoral 3-) Preservacin de la funcin hipofisaria normal 4-) Prevencin de la progresin de la enfermedad hipotalmica o hipofisaria. Alternativas de tratamiento de la hiperprolactinemia: 1-) Corregir la causa subyacente 3-) Ciruga transesfenoidal 2-) Agonistas dopaminrgicos 4-) Radioterapia hipofisaria

Agonistas Dopaminrgicos DisponiblesAgente Ventaja Desventaja Dosis usual recomendada 2.5 mg/da

Bromocrip- usado por tina (Par- > tiempo lodel )

molestias G.I sedacin, cefalea, congestin nasal

Cabergoli- alta efica- experiencia durante na ( Dosti- cia, < efec- embarazo es limitada nex ) tos adversos Quinagolida ( Norprolac ) Selectividad hipofisaria uso diario, acceso limitado

0.5 mg/ 2 veces por semana

0.075 mg/ da

Lisurida fcil dispo( Dopergin ) nibilidad

uso diario

0.3 mg/da

Indicaciones de Ciruga Hipofisaria en Pacientes con Hiperprolactinemia1-) Resistencia o intolerancia a tratamiento mdico ptimo 2-) Presencia de un tumor intraselar para quien terapia mdica a largo plazo no es recomendable. 3-) Decompresin quirrgica debe ser realizada para tumores que comprimen el quiasma ptico. 4-) Crecimiento del tumor durante tratamiento con agonistas dopaminrgicos. 5-) No deseo del paciente de tomar medicacin de por vida. 6-) Apopleja hipofisaria aguda. 7-) Prolactinomas con un componente qustico 8-) Deseo de embarazo ( para q riesgo de complicaciones visuales ). * Ciruga debe de ser evitada en casos de tumores con expansin extraselar ( sin compresin del quiasma ptico) debido a que la tasa de xito de la ciruga es baja.

Acromegalia Es un sndrome clnico bioqumico que resulta de una produccin excesiva y prolongada de GH habitualmente debida a un somatotropoma. Gigantismo: es cuando la produccin de GH se inicia antes del cierre de las epfisis y esto se traduce en un exceso de crecimiento lineal. Acromegalia: es cuando dicho exceso de produccin de GH se inicia o persiste luego del cierre de las epfisis, entonces se produce un sobrecrecimiento seo y organomegalia. El 99% de los casos son debidos a un adenoma hipofisario productor de GH o somatotropoma. El 1% restante es debido a la produccin ectpica de GH o GHRH por un tumor.

Cuadro Clnico de la Acromegalia: SintomatologaI- Manifestaciones Generales: - Fatiga, intolerancia al calor, - ganancia de peso, diaforesis palmo-plantar, somnolencia diurna, > prevalencia apnea del sueo. II-Manifestaciones Cutneas: ( Dermatomegalia ) - Rasgos faciales grotescos,engro samiento generalizado de la piel acropata, hiperhidrosis, piel oleosa, acn , quistes sebceos, hipertricosis, hiperpigmentacin, Acantosis nigricans, papilomas. IV-Sobrecrecimiento seo V- Manifestaciones neurolgicas - Cefalea, defectos en campos visuales. VI- Predispocicin a : formacin de plipos colnicos y Ca de colon.

III-Endcrino-metablicas: - HTA, IGT, DM secundaria, - Hiperfosfatemia, hipercalciuria, - nefrolitiasis, hipopituitarismo, hiperprolactinemia. - hipogonadismo hipogonadotrpico, osteopenia / osteoporosis.

Evaluacin Diagnstica de la Acromegalia Datos clnicos de acromegalia

Medir GH basal y cada hora por 2 horas luego de 100 g de una carga de glucosa, medir IGF-I en plasma.

GH-SOG > 2 ng/ml por RIA o > 1 ng/ml por IRMA , o o de IGF-I

Tumor:T4L, TSH, LH, FSH, E2/T, PRL Cortisol, hipoglu cemia con insuli na, campimetra

No tumor: MRI de hipfisisGHRH en plasma, TAC abd. MRI de trax. D/C CA broncognico.

Algoritmo de Tratamiento de la Acromegalia Microadenoma Somatotropoma Macroadenoma

Ciruga transesfenoidal Hipersecrecin de GH Anlogos de SS oDosis y frec de anlogo SS aadir agonista dopaminrgico Hipersecrecin de GH radioterapia

Anlogos de SS preoperatorio

GH suprimida ( GHSOG < 2 ng/ml/ IGF normalizada ) SeguimientoHipersecrecin De GH

Qx

Sndrome de Cushing Es un conjunto de manifestaciones debidas a una

exposicin tisular excesiva al cortisol. Clasificacin: 1-) Exgeno: causado por la administracin prolongada y/o a dosis excesivas de glucocorticoides, utilizados en el tratamiento de enfermedades inflamatorias. Es la causa ms frecuente de Cushing. 2-) Endgeno: debido a la produccin de ACTH por un adenoma hipofisario o extrahipofisario, o a la produccin de cortisol por tumores o hiperplasia de las adrenales.

Enfermedad de Cushing Causado por un adenoma corticotropo monoclonal solitario. Usualmente son microadenomas intraselares ( < 1 cm de dimetro) Macroadenomas con extasin extraselar o invasin puede ocurrir ( 10% de los corticotropomas ) Como causa ha sido propuesto un factor hipotalmico que estimula los corticotropos y causa la formacin del adenoma. Es un hipercortisolismo dependiente de ACTH.

Caractersticas clnicas de la enfermedad de Cushing Paciente de edad media con desarrollo gradual de los sntomas. Hipokalemia , virilizacin Cara redonda o de luna llena Pltora o rubicundez facial Adelgazamiento cutneo ( capilares visisbles ) Hirsutismo Fosas supraclaviculares llenas de tejido adiposo Obesidad centrpeta o central y extremidades delgadas Acn, equimosis espontneas ( moretones ) Estras cutneas purpricas ( > 1 cm de dimetro ) Amenorrea, infertilidad. HTA

Terapia de la enfermedad de Cushing Reseccin transesfenoidal es el tratamiento preferido de los corticotropomas ( a travs de la regin gingival) Reseccin transcraneal ( hemihipofisectoma) para reseccin de macroadenomas o tumores que invaden el seno cavernoso. Terapia de radiacin ( 4500 rads/ 25 dosis fraccionadas/ 35 das ) Pacientes con enfermedad de Cushing recurrente o persistente se indica : repetir ciruga, terapia de radiacin o adrenalectoma.