42 Nursing. 2008, Volumen 26, Número 9

CONTROLDEL DOLOR

Valoración de los comportamientos complejos relacionadoscon el dolorMary Beth Kean, RN,C, CNS, CRRN, MSN

PREGUNTA: Estoy asignada al cuidadode una mujer de 62 años de edad querecibe quimioterapia por un cáncer delcuello uterino metastásico. Desdeaproximadamente 1 mes antes de que seestableciera el diagnóstico, la paciente haestado tomando 10 comprimidos diariosde oxicodona y paracetamol debido a unproblema de dolor en la espalda.Además, la paciente padece alodinia(dolor debido a un estímulo quenormalmente no causa dolor) en la zonade la columna lumbar. Durante suhospitalización recibió tratamiento conopiáceos y medicamentoscomplementarios frente a los problemasde dolor neuropático y somático.

La paciente utiliza una bomba deanalgesia controlada por el paciente(ACP), con lo que ha podido mantenerbien a raya su dolor con hidromorfona.Cuando la valoración del dolor llegó aser de 2 en una escala de 0 a 10, serealizó la conversión equianalgésica a unopiáceo de acción prolongada y el uso dela ACP por parte de la paciente se redujohasta una intensidad que permitió lacobertura sencilla del dolor intercurrentemediante analgésicos de acción breve.Sin embargo, al intentar interrumpir demanera completa la bomba ACP, segúnlo prescrito, la paciente presentó uncuadro de dolor atroz que la hizo llorar.Después de que el médico volviera aprescribir la aplicación de la bomba ACP,la paciente señaló que se sentía mejor, apesar de que todavía valoraba su dolorcon una puntuación de 7 u 8. Inclusocon la sedación, presentaba ansiedad.¿Qué estaba ocurriendo?

RESPUESTA: Algunos pacientesdesarrollan como respuesta al estrés uncomportamiento de carácter aberrante,como la solicitud insistente de másanalgésicos; por ejemplo, tras elestablecimiento de un diagnóstico de

gravedad o tras la aparición decomplicaciones durante la hospitalización.Si no se aplica un plan terapéuticoadecuado para el tratamiento de estospacientes en el contexto agudo, tanto lospacientes como los profesionales deenfermería que les atienden se pueden verinmersos en un círculo vicioso de carácterdestructivo: el paciente presenta unelevado grado de emocionalidad, elenfermero se siente frustrado si se llega aconvencer de que no puede ayudarle y, aconsecuencia de ello, puede recurrir a unacierta manipulación del resto de losprofesionales asistenciales para conseguirla solución de las necesidades de supaciente1.

Los comportamientos aberrantes deeste tipo son los que abren la puerta a laposibilidad de que el paciente presenteun cuadro de abuso de sustancias (véaseel cuadro anexo Valoración del riesgo delpaciente). Estos comportamientos puedentener una gravedad y frecuenciavariables, y obligan a que el profesionalde enfermería determine su significaciónpara poder decidir la intervención másapropiada frente a ellos.

Para valorar adecuadamente a lospacientes que presentan cuadrosdolorosos complejos, primero hay querealizar un examen físico detallado paradeterminar si el origen del dolor esneuropático (causado por una lesión

Valoración del riesgo del paciente

Estos comportamientos pueden ser útiles para predecir un comportamientoaberrante respecto al consumo de medicamentos por parte del paciente.

Posiblemente muy predictivos:

• Venta de fármacos que requieren receta.

• Falsificación de recetas.

• Robo o sustracción de los medicamentos de otros pacientes.

• Inyección de un medicamento que se administra por vía oral.

• Obtención de fármacos que requieren recetas a través de fuentes extramédicas.

• Abuso simultáneo de drogas del mismo tipo que los medicamentos querequieren receta.

• Incremento repetido de las dosis, sin permiso para ello.

• Pérdida repetida de las recetas.

Posiblemente poco predictivos:

• Protestas activas acerca de la necesidad de usar dosis mayores.

• Acumulación de medicamentos durante los períodos de disminución de la sintomatología.

• Solicitud de medicamentos específicos.

• Adquisición de medicamentos similares por otras fuentes médicas.

• Incremento de las dosis en una o dos veces, sin permiso para ello.

• Uso de un medicamento para el tratamiento de otro síntoma, sin permiso para ello.

• Comunicación por parte del paciente de efectos psíquicos que no han sidopretendidos por el clínico.

Fuente: Passik SD, Aberrant drug-taking behaviors in medically ill patients, Presentado en la reunión de laAmerican Psychological Association celebrada en Nueva York el 3 de mayo de 2004.

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nerviosa), visceral (causado por laactivación de los receptores del dolorlocalizados en los órganos torácicos,abdominales o pélvicos) o somático(causado por la activación de losreceptores del dolor localizados en la pielo en los tejidos blandos profundos). Estedato es de gran utilidad para guiar lasdecisiones terapéuticas. Algunospacientes pueden requerir técnicas detratamiento avanzadas, como losbloqueos nerviosos o inyeccionesepidurales de esteroides.

Por desgracia, algunos pacientes nomejoran a pesar de todos los esfuerzosrespecto a la analgesia y a lostratamientos de intervención. Sinembargo, en este contexto puede ser útiluna estrategia de carácter holístico. Hablecon el paciente para valorar los factoresque contribuyen a su experiencia globaldel dolor. Puede comenzar enseñándolecuáles son los elementos que contribuyenal dolor, como el incremento de laansiedad o el temor al diagnóstico, eltratamiento y el pronóstico; la ansiedadrelacionada con los impactos económicoy social del cáncer; las cuestiones de tipoespiritual, y los problemas relacionadoscon la distorsión de la imagen corporal.También puede explicarle que el dolor yla depresión están estrechamenterelacionados, de manera que la depresiónpuede incrementar la respuesta delpaciente frente al dolor y que, por otraparte, el dolor crónico puede causardepresión2.

Además, usted puede ayudar alpaciente para que adopte mecanismossaludables de superación (entre los queno se incluye el abuso de sustancias) eidentifique los elementos estresantesespecíficos (como el temor a vivir solo oel dolor asociado a los aspectosemocionales que conlleva un divorcio).

Es posible que el paciente no hayatenido el tiempo suficiente para asumirde manera adecuada el diagnóstico queacaban de comunicarle. Se puede sentirculpable o arrepentido respecto a losaspectos de su estilo de vida que piensapueden haber contribuido a suenfermedad, como el consumo decigarrillos o la falta de controles médicosregulares. La identificación de estosfactores estresantes puede aliviar el dolorde origen emocional.

Usted también debe hablar con elpaciente respecto a los buenos resultadosque se pueden conseguir con eltratamiento del dolor y sobre las medidasque va a tomar a este respecto, utilizandopara ello la denominada “estrategia de las4 A”, un marco conceptual que fuedesarrollado originalmente para eltratamiento del dolor en el contextoambulatorio1. Con esta estrategia, los

elementos que hay que valorar son lossiguientes:

• Analgesia, especialmente en lo relativoal porcentaje de mejoría conseguido conla medicación, utilizando para ello unaescala estandarizada.• Nivel de actividad, que deberíaaumentar a medida que se consigue uncontrol efectivo del dolor.• Reacciones medicamentosas adversas,como náuseas y vómitos, o sedaciónexcesiva.• Comportamientos aberrantes respectoa los medicamentos, como el ansia deopiáceos para conseguir un alivio rápidode la ansiedad, la depresión y otroselementos emocionales dolorosos.

Mediante esta estrategia, usted puedeabordar con mayor eficacia el dolor delpaciente. La adición de un ansiolíticopara el tratamiento de la ansiedadtambién puede ayudar al paciente adormir mejor y a tolerar el paso de labomba ACP a la medicación oral3.

Mediante la aplicación de las habilidadesactivas de escucha y de un planteamientode carácter holístico, usted puede valorarel problema global que representa el dolorpara el paciente e intervenir de maneraapropiada y eficaz frente a él.

BIBLIOGRAFÍA

1. Morgan B. Knowing how to play the game: Hospi-talized substance abusers’ strategies to obtain relief.Pain Management Nursing. 7(1):31-41, March 2006.

2. Fine R. Ethical and practical issues with opioidsin life-limiting illness. Baylor University MedicalCenter Proceeding. 20(1):5-12, January 2007.

3. Clark D. “Total pain,” disciplinary power andthe body in the work of Cicely Saunders, 1958-1967. Social Science & Medicine. 49(6):727-736, September 1999.

Mary Beth Kean es especialista clínica de enfermería enel tratamiento del dolor, en el Baylor University MedicalCenter en Dallas, Texas.

N

Usted puede ayudar alpaciente a adoptar

mecanismos de superaciónsanos y a identificar los

factores estresantesespecíficos que pueden sercausa de su dolor de origen

emocional.