actualizacion oxitocina

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Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012;59(2):91-97

Revista Española de Anestesiologíay Reanimación

0034-9356/$ - see front matter © 2011 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

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Revista Españolade Anestesiologíay ReanimaciónSpanish Journal ofAnesthesiologyand Critical Care

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Órgano científico dela Sociedad Española deAnestesiología,ReanimaciónyTerapéuticadeldolor

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Cirugíaambulatoria.Relacióndela ansiedaddelospadresconlad esusniños

Intubaciónaciegas.i-gel frenteaILMA-Fastrach

AnálisisCuSumdelaprendizajeenSimMandeintubaciónatravésde Fastrach

Formacióncontinuada:Uterotónicos.Actualización

Volumen 59 | Número 2 | Febrero 2012

ISSN:0034-9356

☆Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Continuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las preguntasde este artículo se podrá realizar a través de internet accediendo a la siguiente página web: www.elsevierfmc.com

* Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (S. Manrique).

FORMACIÓN CONTINUADA

Actualización en el uso de uterotónicos ☆

S. Manrique Muñoz a,*, F. Munar Bauzà a, S. Francés González a, M.C. Suescun López a,N. Montferrer Estruch a y C. Fernández López de Hierro b

aServicio de Anestesiología, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, EspañabServicio de Anestesiología, Hospital Clínic, Barcelona, España

Recibido el 24 de junio de 2011; aceptado el 6 de febrero de 2012

PALABRAS CLAVEHemorragia posparto;Uterotónico;Oxitocina;Metilergometrina

Resumen

La hemorragia posparto supone la pérdida de más de 500 ml de sangre tras un partovaginal o de más de 1.000 ml tras una cesárea en las primeras 24 h posparto. Aunquela incidencia de muerte materna por hemorragia posparto ha disminuido, esta continúasiendo la causa más frecuente de muerte materna por hemorragia obstétrica. Laincidencia de atonía uterina, primera causa de hemorragia posparto, va en aumentotanto en el parto vaginal como en la cesárea. Aunque en más de dos terceras partes las

hemorragias posparto tienen lugar en pacientes sin factores de riesgo identicables, eltercer estadio del parto prolongado es el principal factor de riesgo. El manejo activode este periodo incluye la administración de uterotónicos, fármacos que producen unacontracción uterina adecuada, tras el nacimiento del neonato. Se puede administrarlos deforma proláctica o terapéutica. Se ha comprobado que la administración proláctica serelaciona con un tercer estadio más corto, menor riesgo de hemorragia y menor necesidadde uterotónicos adicionales. Actualmente existen cuatro fármacos o grupos de fármacoscon actividad uterotónica: oxitocina, carbetocina, alcaloides del cornezuelo del centenoy prostaglandinas. Aunque la literatura es heterogénea, la oxitocina es el uterotónicode elección en la prolaxis y el tratamiento de la hemorragia posparto, pero se debedisminuir la dosis; la metilergometrina es uterotónico de segunda línea en la prolaxisy el tratamiento; a pesar de los efectos secundarios, el carboprost (prostaglandina F

2α)

es la prostaglandina de elección en el tratamiento de la hemorragia; el misoprostol

puede ser una alternativa a la oxitocina, y el uso proláctico de carbetocina debeindividualizarse.© 2011 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor.Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

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92 S. Manrique Muñoz et al.

Introducción

La hemorragia posparto (HPP) se dene, según la Organiza-ción Mundial de la Salud, como la pérdida de más de 500 mlde sangre tras un parto vaginal o más de 1.000 ml tras unacesárea en las primeras 24 h posparto1. Aunque la incidenciade muerte materna por HPP ha disminuido, continúa siendola causa más frecuente de muerte materna por hemorragiaobstétrica2. Además, la incidencia de atonía uterina, prime-ra causa de HPP, va en aumento tanto en el parto vaginalcomo en la cesárea1,3.

Aunque en más de dos terceras partes las HPP tienen lu-gar en pacientes sin factores de riesgo identicables1, eltercer estadio del parto prolongado es el principal factor

de riesgo, seguido por laceraciones del canal del parto, pla-centaciones anómalas y coagulopatías4,5.Se ha postulado que el manejo activo del tercer esta-

dio del parto (periodo entre el nacimiento del neonato y elalumbramiento, con una duración media entre 5 y 15 min)es fundamental para disminuir el riesgo de hemorragia eneste periodo1,3. En él, cuando no se produce la contracciónecaz de las bras miometriales (“ligaduras siológicas”),tiene lugar el sangrado. El músculo liso uterino tiene unaserie de diferencias respecto al músculo esquelético, talescomo respuesta más lenta, mayor capacidad de contraccióny disposición desordenada de las bras, lo que le permiteadaptarse a la forma del feto6.

La miosina, principal proteína contráctil, consta de doscadenas ligeras y dos pesadas. La cadena ligera tiene unaATPasa que hidroliza el adenosintrifosfato (ATP) para obte-ner energía. La ATPasa se fosforila para actuar con la actinaen la contracción y se activa por la unión del calcio con lacalmodulina. La unión del calcio y la calmodulina activanla cinasa de la cadena ligera de la miosina y la fosforilan.La miosina fosforilada se une a la actina para producir elcomplejo actina-miosina y la contracción uterina6. En larelajación uterina, la fosfatasa de la cadena ligera de lamiosina libera el fósforo y la actina no reconoce la miosina.Por ello, el calcio es fundamental en la regulación siológi-ca de la actividad uterina. Su concentración depende de losdepósitos intracelulares de calcio que se encuentran en el

sarcoplasma y del calcio extracelular que entra en la célulaimpulsado por una bomba6.El manejo activo de este periodo incluye la administra-

ción de fármacos uterotónicos tras el nacimiento del neona-to, el pinzamiento precoz del cordón umbilical y la traccióncontrolada de este hasta la separación y el alumbramientode la placenta1. El pinzamiento precoz del cordón umbili-cal en los partos a término disminuye para el neonato laulterior necesidad de fototerapia por hiperbilirrubinemia.En cambio, en los neonatos prematuros se recomienda elpinzamiento tardío para asegurar la transfusión placentariaal recién nacido y conseguir así mayores depósitos de hierroen los primeros 6 meses de vida5.

Update on the use of uterotonic agents

AbstractPostpartum haemorrhage (PPH) is dened by the WHO as a blood loss >500 mL aftervaginal delivery or >1000 mL after caesarean section during the rst 24 hours post-delivery. Although the incidence of maternal mortality caused by PPH has decreased, itcontinues to be the major cause of maternal mortality due to obstetric haemorrhage.

Furthermore, the incidence of uterine atony, which is the most prevalent cause of PPH,is still increasing in both vaginal delivery and caesarean section. Although PPH occursin more than two thirds of patients without any identiable risk factor, a prolongedthird stage of labour is the main risk factor. Active management of the third stage oflabour has been postulated to reduce the risk of bleeding in this period. It includes theadministration of uterotonic agents after the birth of the baby. Uterotonic agents aredened as drugs that produce adequate uterine contraction. These drugs can be used asprophylactic therapy or treatment. The prophylactic use of uterotonic agents has beenreported to be associated with a shorter third stage of labour, less risk of PPH and lessneed of additional uterotonic agents. There are currently four drugs or groups of drugswith uterotonic action: oxytocin, carbetocin, ergot derivatives and prostaglandins. Theliterature on this subject is extensive, heterogeneous and sometimes discordant. Oxytocinis still the rst-line uterotonic drug for prophylaxis and treatment of uterine atony.

There is a common trend to use high doses of uterotonics for fear of inadequate uterinecontraction, but the current literature recommends its reduction. Methylergonovinecontinues being the second-line uterotonic agent in the prophylaxis and treatment ofPPH, because of its side effects. Despite carboprost (PGF2α) side effects, it is still therst-line prostaglandin for PPH treatment. Misoprostol may be an alternative to oxytocinwhen it is not available, although it needs further studies to support this. Finally, theprophylactic use of carbetocin should be individualised.© 2011 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor.Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

KEYWORDSPostpartumhaemorrhage;Uterotonic agents;Oxytocin;Methylergonovine



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Actualización en el uso de uterotónicos 93

Los uterotónicos se denen como los fármacos que pro-ducen una contracción uterina adecuada. Se puede admi-nistrarlos como prolaxis o como terapia. La administraciónproláctica se relaciona con un tercer estadio más corto,menor riesgo de HPP y menor necesidad de uterotónicosadicionales, pero no se ha encontrado relación con la evo-lución de los neonatos6,7.

El uterotónico ideal sería aquel que fuera ecaz, sin

efectos secundarios, termorresistente, fácil de administrary del que conociéramos farmacología, dosis, vía y frecuen-cia de administración óptimas.

Las guías actuales para la prolaxis y tratamiento de lahemorragia posparto por atonía uterina siguen las recomen-daciones de la Society of Obstetricians and Gynaecologistsof Canada (SOGC), el American College of Obstetriciansand Gynecologists (ACOG) y el Royal College of Obstetri-cians and Gynaecologists (RCOG).

Proflaxis

1. Manejo activo del tercer estadio del parto.

2. Oxitocina: 10 UI i.m. o perfusión i.v. 20-40 UI en 1.000 mla 150 ml/h. Según últimas revisiones: 1-3 UI i.v. en partovaginal y cesárea electiva, 3 UI i.v. en cesáreas tras tra-bajo de parto.

3. Ergometrina 0,2 mg i.v. o i.m. (segunda línea). Contrain-dicado si hay hipertensión arterial.

4. Carbetocina 100 µg (i.m. en parto vaginal, i.v. en cesá-rea). Uso individualizado.5. Misoprostol 600-800 µg (si no está disponible la oxitocina).

Tratamiento

1. Oxitocina 5 UI i.v. en bolo (se puede repetir dosis).2. Metilergometrina 0,2 mg i.v. o i.m. (contraindicado si

hipertensión arterial [HTA]).3. Perfusión oxitocina (40 UI i.v. en 500 ml de Ringer lactato

a 125 ml/h).4. Carboprost 0,25 mg i.m. cada 15 min hasta máximo de

8 dosis.5. Carboprost 0,5 mg intramiometrial (contraindicado en

asma bronquial) o dinoprostona 20 mg rectal o vaginal.6. Misoprostol 1.000 µg vía rectal.

Actualmente existen cuatro fármacos o grupos de fárma-cos con actividad uterotónica: oxitocina, carbetocina, alca-loides del cornezuelo del centeno y prostaglandinas.

Oxitocina

La oxitocina es un uterotónico natural que se sintetiza enlos núcleos supraóptico y paraventricular de la hipósisposterior junto con la vasopresina. Además, la oxitocina sesintetiza en el líquido amniótico, en el corion y la decidua.Está formada por nueve aminoácidos, dos de los cuales sonmedias cistinas. La oxitocina estimula las contracciones mus-culares en el útero y las contracciones mioepiteliales en lasmamas. La liberación de oxitocina es puntual: tres descargascada 10 min. Una vez iniciado el parto, la concentración deoxitocina aumenta signicativamente, en especial en la se-

gunda etapa. Al nacer, se puede detectar concentracionesextremadamente altas de oxitocina en la sangre del cordón,y es posible que en el trabajo de parto también intervenga laoxitocina liberada por la hipósis fetal (aunque estudios enmonos han observado que no interviene la oxitocina fetal enel parto8). La mayor frecuencia de trabajo de parto y alum-bramiento por la noche tal vez se deba a la mayor secreciónnocturna de oxitocina. Es probable que la acción de la oxi-tocina en las etapas iniciales del trabajo de parto dependade la sensibilidad miometrial a la oxitocina, además de laconcentración en sangre. La concentración de los receptoresde oxitocina en el miometrio de mujeres no embarazadas esbaja, es 12 veces mayor al principio de la gestación y aumen-ta hasta el parto (80 veces); durante el trabajo de parto, lasconcentraciones se duplican (2,5 veces). Esta concentraciónde receptores se correlaciona con la sensibilidad uterina a laoxitocina. El mecanismo se desconoce, pero es probable queel aumento se produzca por un cambio en las prostaglandinasy en el medio hormonal del útero2,6.

La oxitocina se administró por primera vez en 1953 (DuVigneaud)6,8. El mecanismo de acción de la oxitocina es

múltiple. Tiene acción directa sobre los receptores uteri-nos, aumenta la síntesis de prostaglandinas, impide el pasode calcio hacia el exterior celular e impide su jación alsarcoplasma6. Durante la contracción uterina, la oxitocinase une a la proteína G en la supercie del miocito uterinoy produce 1,2-diacilglicerol e inositol 1,4,5-trifosfato quelibera calcio del sarcoplasma.

Sus efectos secundarios son: hiperactividad uterina, bra-dicardia y disminución de la saturación de O2 fetal, náu-seas, vómitos, cefalea, enrojecimiento y efecto antidiuréti-co. Los efectos secundarios más importantes son los cardio-vasculares (hipotensión, taquicardia, isquemia miocárdica,arritmias8,9) que toleran especialmente mal los pacientescon función ventricular anómala e hipovolémicos8, debido aque existen receptores de oxitocina en otros tejidos (mio-cardio, vasos sanguíneos, etc.). Este efecto directo producerelajación de la musculatura lisa vascular, taquicardia porefecto en los receptores miocárdicos, vasoconstricción dearterias renales, coronarias y osteomusculares y de las ar-terias y venas umbilicales.

La oxitocina se ha relacionado directa o indirectamentecon algunas muertes maternas1. La Food and Drug Adminis-tration (FDA) la clasica como fármaco de uso restringidopor indicación médica1, y el Instituto de Prácticas MédicasSeguras de Estados Unidos (IPMS), como fármaco con altonivel de alerta1. Sin embargo, sigue siendo el fármaco deprimera línea para la prolaxis y el tratamiento de la atonía

uterina. Existen estudios que demuestran los cambios enel segmento ST del ECG tras administración de 5-10 UI deoxitocina en cesáreas electivas con anestesia intradural9,10.Se produce un fenómeno de desensibilización de receptorestras exposición continua y prolongada a oxitocina in vivo ein vitro11. Pero la exposición previa a oxitocina durante eltrabajo de parto no está relacionada con la aparición dehemorragia posparto por atonía uterina12. Asimismo, pareceque no hay pérdida de receptores tras la administración deergometrina o prostaglandinas13. Los benecios de la admi-nistración proláctica de oxitocina tras el parto son eviden-tes. Una revisión Cochrane de 2008 evidenció que la admi-nistración proláctica de oxitocina disminuía en un 50-60%



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la hemorragia posparto y que la administración terapéuticade oxitócicos era menor. Pero, debido a la heterogeneidadde los estudios, no hay datos sucientes para establecerla dosis óptima y la vía de administración más adecuada14.Cuando se compara oxitocina con alcaloides del cornezueloen la prolaxis de la atonía uterina, tanto en el parto vagi-nal como en la cesárea, se recomienda la administración deoxitocina como fármaco de primera línea en perfusión lentay con la menor dosis posible14.

La administración prolática de oxitocina inuye signi-cativamente en la incidencia de HPP, retención placentaria,duración del alumbramiento, uso de uterotónicos adicionalese hipotensión materna15. Por ello, se recomienda adminis-trarla tras el alumbramiento, ya que evita la transferenciaplacentaria del fármaco. Existen estudios sobre la mínimadosis ecaz de oxitocina proláctica, así como de su admi-nistración en bolo o perfusión16-19. En cesáreas electivas sintrabajo de parto previo con anestesia intradural, Carvalhoet al observan que la mínima dosis ecaz de oxitocina esde 0,35 UI en bolo i.v.18 (con limitaciones, como la ausenciade posterior valoración de la contracción uterina tras una

contracción adecuada inicial; es curioso que dosis tan bajastengan un efecto vasodilatador con un 30% de hipotensión yel 62,5% de rash). Esos mismos autores, en un estudio rea-lizado en 30 cesáreas por parto estacionado con anestesiaepidural, establecen la mínima dosis ecaz de oxitocina encesáreas tras trabajo de parto previo en 2,99 UI19. Esta dosises 9 veces mayor que la que se precisa en cesáreas electivas,probablemente debido al fenómeno de desensibilización dereceptores ya comentado; además observan que el sangradoes 2 veces mayor que en cesáreas electivas19.

Otros autores20, que compararon la administración de oxi-tocina en bolo i.v. de 2 UI frente a 5 UI i.v. seguido de per-fusión de 10 UI/h durante 4 h en 80 pacientes con cesáreaelectiva con anestesia combinada (epidural-intradural), ob-servaron que disminuyó la presión arterial media y aumentóla frecuencia cardiaca en el grupo de pacientes que reci-bieron el bolo de 5 UI frente al de 2 UI. Sin embargo, entreambos grupos no hubo diferencias en la incidencia de HPP,el tono uterino o los uterotónicos adicionales. Un estudiorealizado en 104 cesáreas electivas concluyó que la adminis-tración i.v. de 1 UI de oxitocina seguida de la perfusión con-tinua de 2,5 UI/h no se acompaña de mayor incidencia deHPP que el uso de perfusión continua de 20 UI de oxitocina,y tampoco inuye en la aparición de efectos secundarios21.

También se ha observado que la inyección lenta de oxito-cina puede minimizar los efectos cardiovasculares del bolorápido sin inuir en los efectos terapéuticos17.

Actualmente se recomienda que la administración pro-láctica de oxitocina en la cesárea electiva se realice con 1-3UI i.v. en 30 s, y en las cesáreas tras trabajo de parto, con3 UI i.v. en 3-5 min22. Para las gestantes con cardiopatía mo-derada-severa, se recomienda la administración lenta de unbolo i.v. de 0,05-0,5 UI de oxitocina tras la administraciónprevia de fenilefrina para disminuir los efectos secundariosasociados a la oxitocina23.

Para el tratamiento de la atonía uterina, se recomienda laadministración de 3-5 UI de oxitocina en bolo i.v. durante 30 sseguida de la perfusión de 40 UI de oxitocina en 500 ml desuero siológico a 125 ml/h. En caso de ausencia de respues-ta, se debe administrar uterotónicos de segunda línea23.

Carbetocina

Análogo sintético de la oxitocina, con un mecanismo de ac-ción por ocupación de los receptores de oxitocina y aumen-to de la síntesis de prostaglandinas. Su perl de seguridades parecido al de la oxitocina, con efectos secundarios talescomo cefaleas, enrojecimiento, hipotensión, dolor abdomi-nal, náuseas, prurito y temblor. Ventajas respecto a la oxi-tocina son la administración única, la actividad biológica10 veces mayor, la larga vida media (4-10 veces la de laoxitocina) y que produce una recuperación rápida del tonouterino y con paso a la leche materna menor del 2%. En con-traposición, la oxitocina está avalada por muchos estudios,hay gran experiencia en su utilización y tiene menor coste.

Los primeros estudios apuntaban a que, en la cesáreaelectiva, una sola dosis de carbetocina era igual de ecazque oxitocina en perfusión continua durante 16 h para man-tener el tono uterino y prevenir la HPP24 o que, tanto en elparto vaginal como en la cesárea, la carbetocina se asociabaa menor necesidad de uterotónicos adicionales25-27; tambiénque en el parto vaginal parecía disminuir la necesidad de

masaje uterino28

. Sin embargo, en una revisión sistemáticaCochrane, se concluyó que, para prolaxis de la HPP tantoen el parto vaginal como en la cesárea, no hay evidenciasuciente del benecio de la carbetocina respecto a la oxi-tocina28. De ahí que no se justique el uso sistemático dela carbetocina como uterotónico de primera línea, aunquepuede ser una opción válida en cesáreas con anestesia re-gional. Estudios posteriores tampoco han demostrado la dis-minución de la hemorragia posparto asociada a la carbeto-cina29. Por lo tanto, el uso de la carbetocina como prolaxisde la atonía uterina debe ser individualizado. Como pro-laxis de la atonía uterina en el parto vaginal, si se asociamás de un factor de riesgo de hemorragia, se podría utilizar100 µg i.m. de carbetocina28. Asimismo, estaría indicada suadministración proláctica, 100 µg i.v. de carbetocina, encesáreas electivas con anestesia regional y más de un factorde riesgo de sangrado, con lo que disminuye la necesidad deuterotónicos adicionales28.

Alcaloides del cornezuelo del centeno

El uso de los alcaloides del cornezuelo del centeno en obs-tetricia se remonta al año 158230. Sin embargo, tres siglosdespués se dejó de utilizarlos por el ergotismo asociado(gangrena, convulsiones, etc.)30. En 1932, Moir et al introdu-jeron la metilergometrina, con menos efectos secundarios

que los demás alcaloides. Tiene un efecto oxitócico elevadoy selectivo, y también es un agonista parcial y antagonistade los receptores serotoninérgicos, dopaminérgicos y alfa-adrenérgicos. Los efectos secundarios son los derivados dela vasoconstricción: retención de placenta, inversión ute-rina, cefalea, hipertensión, dolor abdominal, erupcionescutáneas, vértigo, náuseas y vómitos, espasmo coronario,convulsiones, etc., por lo que se contraindica su uso en pa-cientes con hipertensión arterial o cardiopatía moderada-severa. Produce una contracción uterina persistente a tra-vés de canales de calcio e interacción actina-miosina.

Una revisión sistemática Cochrane sobre el uso prolác-tico de alcaloides del cornezuelo del centeno en la etapa



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expulsiva del trabajo del parto30 observó que ningún estudiohabía comparado los diferentes regímenes de administra-ción de alcaloides (vías y momento de administración). Loscuatro estudios que compararon alcaloides vía i.v. o i.m.frente a ningún agente uterotónico mostraron que el uso dealcaloides disminuía signicativamente el sangrado uterinoy la necesidad de uterotónicos adicionales, pero con másefectos secundarios (vómitos, hipertensión y dolor abdomi-nal). Asimismo, tampoco encontraron ventajas ni apariciónde efectos secundarios tras su administración oral con res-pecto a placebo. En otra revisión sistemática Cochrane so-bre sintometrina proláctica frente a oxitocina en el tercerestadio del parto, se ha observado que la primera (0,5 mgmetilergometrina y 20 UI oxitocina), respecto a 20 UI deoxitocina, no se asoció a menos HPP, aunque sí a más efec-tos secundarios31. Al comparar 100 µg de carbetocina consintometrina32, se observó que tenían ecacia similar en laprolaxis de la HPP con menos efectos secundarios y sindiferencias en la necesidad de uterotónicos adicionales.

En cesáreas después de trabajo de parto, sintometrina nose asoció a disminución de la HPP frente a 20 UI oxitocina,

pese a que el grupo de sintometrina tenía una contracciónuterina aparentemente superior, ni a menor necesidad deuterotónicos adicionales33. El grupo de sintometrina presen-tó más náuseas y vómitos.

Actualmente, se recomienda la administración i.v. lentao i.m. de 0,2 mg de metilergometrina como uterotónicode segunda línea, estando contraindicado su uso en pacien-tes hipertensas o con cardiopatía moderada-severa, por losefectos secundarios34,35.

Prostaglandinas

Existen diversas prostaglandinas con efecto uterotónicomediante un mecanismo de acción común, facilitando elpaso de calcio hacia el interior celular e impidiendo su ja-ción al sarcoplasma.

La prostaglandina E2 o dinoprostona tiene una distribu-ción y un metabolismo pulmonar, hepático, renal y en bazomuy rápidos (el 3% en sangre a los 15 min) y la eliminaciónes renal. Su administración puede ser i.v., intramiometrial,rectal o vaginal35. Se utiliza en el tratamiento de la hemo-rragia posparto por atonía uterina. Está contraindicada enpacientes con enfermedad cardíaca, pulmonar, renal o he-pática. Sus efectos secundarios (náuseas, vómitos, diarrea,cefalea, hipertensión, broncospasmo, ebre, etc.) hacenque esté indicada como fármaco de tercera línea a la mí-

nima dosis que produzca una contracción uterina adecuada(dosis inicial, 2,5 µg/min).La prostaglandina F2α o carboprost es la prostaglandina

de elección para el tratamiento de la hemorragia pospartopor atonía36. En una serie de 237 pacientes con hemorragiaposparto refractarias a uterotónicos de primera y segundalínea, se consiguió controlar la hemorragia en el 87% de loscasos tras la administración de carboprost, con una dosismedia de 1,16 U1-5. Está indicada como fármaco de terceralínea debido a los efectos secundarios y las contraindica-ciones asociadas36. Se administran 250 µg (1 ampolla) porvía i.m. Se puede repetir cada 10 min hasta un máximo de8 ampollas36.

La prostaglandina E1 o misoprostol es una prostaglandinasintética indicada en la prolaxis y el tratamiento de la he-morragia posparto por atonía. Tiene una serie de ventajasrespecto a las otras prostaglandinas: bajo coste, larga vidamedia, no necesita refrigeración y es de fácil administra-ción37. Puede ser una alternativa a la oxitocina en lugaresdonde esta no está disponible o por su fácil administración(vía oral, vaginal, sublingual, bucal o rectal). La vía sublin-gual es la que tiene una absorción más rápida, con menorvariación en la absorción y concentración plasmática másalta, y da lugar a una contracción uterina similar a la de lavía vaginal37. Los efectos secundarios más comunes son náu-seas, vómitos, diarrea y, sobre todo, ebre y escalofríos.

Los estudios de prolaxis de la HPP concluyen que el mi-soprostol (frente a oxitocina) puede ser una alternativa,pero ninguno ha demostrado que sea más ecaz37-39. Res-pecto al manejo activo del tercer estadio del parto, los es-tudios concluyen que, si se puede hacer un manejo activodel tercer estadio con uterotónicos convencionales, no sejustica misoprostol, por los efectos secundarios40-42. Un es-tudio sobre 978 pacientes con HPP que no habían recibido

prolaxis con oxitocina, que comparó 800 µg de misoprostolsublingual con 40 UI oxitocina i.v., concluye que misopros-tol puede ser una alternativa de primera línea para el tra-tamiento de la hemorragia posparto, aunque la oxitocinaes más ecaz43. La administración sublingual de 800 µg demisoprostol, frente a 40 UI de oxitocina i.v. a pacientes quehan recibido prolaxis con oxitocina, mostró equivalenciapara el tratamiento de la HPP por atonía uterina en muje-res que no han recibido oxitocina proláctica en el tercerestadio del parto44.

Podemos concluir que el manejo activo del tercer estadiodel parto disminuye el riesgo de HPP. La literatura al res-pecto es muy amplia, heterogénea y, a veces, discordante.La oxitocina continúa siendo el uterotónico de elección enla prolaxis y el tratamiento de la hemorragia posparto.Aunque, según la literatura actual y en contra de la tenden-cia tan instaurada a utilizar dosis altas por miedo a una con-tracción uterina inadecuada, se debería disminuir las dosisutilizadas. La metilergometrina continúa siendo un utero-tónico de segunda línea en la prolaxis y el tratamiento dela HPP. Carboprost (prostaglandina F2α) continúa siendo laprostaglandina de elección en el tratamiento de la HPP. Elmisoprostol puede ser una alternativa a la oxitocina cuandoesta no está disponible (a falta de estudios que lo avalen).Y, por último, el uso proláctico de carbetocina debe indi-vidualizarse34,35,45.

Conictos de intereses

Los autores declaran no tener ningún conicto de intereses.

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