ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS

N.Orozco R1 MFyC G. Rabanaque (Tutora)

Octubre 2015

INFECCIONES BACTERIANAS

SUPERFICIE AFECTADA ETIOLOGÍA

EPIDERMIS Impétigo, Eritrasma, Erisipeloide.

DERMIS SUPERFICIAL Ectima, Erisipela.

DERMIS PROFUNDA Celulitis.

ANEJOS Foliculitis, Abscesos, hidrosadenitis, Forúnculos.

TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO Fascitis necrotizante, Afectación por mordedura.

IMPÉTIGO

• Etiopatogenia: Streptococcus pyogenes B hemolítico grupo A o staphiloccocus aureus.

• Presentacion: Pústulas (ampolloso) que al secarse se transforman en costras mielicéricas. Muy contagiosa, sobretodo en infancia.

• Localización: Cara y miembros. Cura sin dejar cicatriz.

• Diagnóstico: clínico.

ECTIMA

• Etiopatogenia: Streptococcus pyogenes B hemolítico grupo A o staphiloccocus aureus.

• Presentación: Úlcera profunda bien delimitada cubierta de costra necrótica. Puede acompañarse de linfangitis y linfadenitis.

• Sí deja cicatriz.

• Diagnóstico: Clínico.

¿QUÉ ES?

IMPETIGO

ECTIMA

MANEJO Y TRATAMIENTO • Lesiones extensas, cultivo y Gram, para determinar etiología. En

casos leves no necesario. (1B)

VÍA FARMACO INDICACIÓN

TÓPICA Mupirocina 2/día 5d. (1A)

Impétigo ampolloso o no ampolloso localizado.

ORAL De elección Penicilina V oral 250-500mg/6h 4sem si se aisla S. aureus. (1A) Si sospecha o confirma MRSA:Doxiciclina 100mg/12h/14d, o Clindamicina 300mg 1c/8h 10 d, o SMX:TMP (1B)

-Impétigo con lesiones severas o mala respuesta a tratamiento tópico. (1B) -Impétigo con Glomerulonefritis postestreptocócica. (1B) - Ectima. (1B)

ERISIPELA

• Etiopatogenia: sobre todo Streptococo Pyogenes Grupo A.

• Presentación: Placa eritematosa, caliente y dolorosa a la palpación. Piel de naranja + clínica sistémica (MEG, adenopatías regionales). Bien definida.

• Localización: sobre todo en mmii.

• Diagnostíco: Clínico.

• Complicación: Tromboflebitis en mmii.

• Tratamiento: Penicilina V oral 500-1000mg 1/8h durante 10 días (1A).

Borde definido

CELULITIS

• Etiopatogenia: Streptococo pyogenes grupo A es el más frecuente.

• Presentación: Placa eritematosa, caliente y dolorosa a la palpación. Piel de naranja + clínica sistémica (MEG, adenopatías regionales). Mal definida.

• Localización: Miembros inferiores.

• Diagnóstico: Clínico.

Borde mal definido

MANEJO Y TRATAMIENTO • No suele requerir recogida de muestras (1B), considerar en

inmunodeprimidos (neutropenia, QT, sintomatología sistémica) o heridas por mordedura de animal.(2B)

• Buscar fisuras en espacio interdigital y curarlas. Disminuirá incidencia de celulitis.(1B)

TRATAMIENTO

Amoxicilina Clavulánico 500mg/8h/5d. Misma eficacia que el tto 10d, en ausencia de mejoría, ampliar a 14d. (1A).

Trimetroprim- Sulfametoxazol vo 160/800mg 1c/12h o Clindamicina vo 300mg 1c/8h 10 días.

Si sospecha de Celulitis SARM. (1B)

Considerar tratamiento complementario con AINES tipo Ibuprofeno 400mg 1/8h o Prednisona 40mg 1c/día 7d. Bergkvist PI, Sjobeck K. Antibiotic and prednisolone therapy of erysipelas: a

randomized, double blind, placebo-controlled study. Scand J Infect Dis 1997; 29:377–82. (2B).

ERITRASMA

• Etiopatogenia: Corynebacterium minutissimum (bacteria residente en piel).

• Presentación: Placa café rojiza bien definida que acaba adquiriendo un color marrón oscuro.

• Localización: zonas húmedas, como pliegues inguinales y axilares en pacientes obesos o DM. También en espacios interdigitales.

• Diagnóstico: sospecha clínica y Luz wood: rojo salmón.

• Diagnóstico diferencial: TIÑA, CANDIDIASIS.

• Afectación de forma localizada: Eritromicina tópica al 2% 1/12h 15d. (1A) •Afectación extensa Eritromicina oral 500mg 1/6h 10d. (1A)

TRATAMIENTO

ERISIPELOIDE

• Etiopatogenia: Erysipelothrix Rhusiopathiae. Zoonosis sobretodo por el contacto con animales marinos.

• Presentación: Lesión eritematosa maculopapulosa inicialmente similar a erisipela (bien definida), pero crece de forma centrífuga con aclaramiento central (tras 1-7días tras la exposición). En 1/3 linfagitis y linfadenopatías.

• Localización: Afectación de manos y dedos de manos.

• Diagnóstico: clínico, si mala evolución biopsia.

TRATAMIENTO

• No indicado por tendencia a la curación espontánea. • Si evolución tórpida: Penicilina 500mg o Amoxicilina 500mg 1/8h durante 7-10días. (1A)

ANEJOS CUTÁNEOS LESIÓN

ETIOPATOGENIA

CLINICA

COMENTARIO

ABSCESO

S.aureus y flora polimicrobiana.

Asintomáticos o dolorosos y eritematosos.

Diagnóstico clínico. No centradas por un pelo.

FORÚNCULO

S.aureus. Nódulo subcutáneo con tapón necrótico central, que suele ser doloroso.

Afectación de folículo piloso hasta TCS. Coalescencia de varios: Ántrax.

FOLICULITIS S. Aureus. Pústula con pelo central rodeada a veces de halo eritematoso.

Afectación de folículo piloso. Cura sin cicatriz.

HIDROSADENITIS polimicrobiana incluyendo anaerobios.

Nódulos inflamatorios dolorosos, recidivantes.

Afectación de glándulas apocrinas en axilas, areolas, región anogenital y vestíbulo nasal.

Absceso foliculitis

Hidrosadenitis Forúnculo

¿?

MANEJO Y TRATAMIENTO

-

LESIÓN TRATAMIENTO / COMENTARIO

ABSCESO -Incisión y drenaje(1A).

-Realizar Gram o cultivo, si duda diagnóstica (1B). -Si tras drenaje SIRS (temp>38ºC, taquipnea> 30rpm, taquicardia >90lpm, Leucocitosis >12000 utilizar AB activo frente a MRSA.) o evolución tórpida Amoxi-Clav 500mg/8h 10d (1B).

FORÚNCULO -Mupirocina tópica 2% 1 aplicación/8h 10d. (1A). -Incisión y drenaje, en grandes forúnculos (1A).

FOLICULITIS

-Mupirocina tópica 2% 1aplicación/8h 10d (1C).

HIDROSADENITIS Cloxacilina 500mg 1/8h 10d. Si fracaso incisión y drenaje

FASCITIS NECROTIZANTE (FN)

• Etiopatogenia: Estreptococos del grupo A y C y polimicrobiana.

• Presentación: Rápida necrosis tisular, y grave afección del estado general. Relacionadas con traumatismos. Inicialmente puede confundirse con celulitis PERO el dolor desproporcionado a los hallazgos clínicos y la falta de respuesta al tratamiento inicial con antibióticos debe hacernos replantearnos el diagnóstico.

¿CELULITIS O FASCITIS NECROTIZANTE ?

PALPACIÓN: Si no permite distinguir entre los distintos grupos musculares: FN.

•Edema e induración más allá del área eritematosa. • Existencia de ampollas o flictenas (en especial si su contenido es hemorrágico). •Crepitación o presencia de gas en las pruebas de imagen. •Ausencia de linfangitis o adenitis asociada.

DERIVACIÓN HOSPITALARIA PARA DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO (1C)

AFECTACIÓN POR MORDEDURA

• Etiopatogenia: Perro: Pasteurella multocida, S.aureus. Gato: Pasteurella multocida. Humanas: Streptococcus y S. aureus.

• Localización: Es frecuente que se localicen en la mano o pierna.

TRATAMIENTO INDICACIONES

Amoxi-Clav 875/125mg/8h/10días. (1B)

Pacientes inmunocomprometidos, esplenectomizados, con enfermedad hepática o lesiones con afectación importante de tejidos, sobre todo cara y manos.

Curas locales. Heridas leves en pacientes inmunocompetentes.

INFECCIONES VÍRICAS

INFECCION ETIOLOGÍA

HERPES ZOSTER (HZ) VARICELA VIRUS, VARICELA-ZOSTER, FAMILIA HERPES.

VERRUGA SIMPLE (VS) VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

VIRUS HERPES ZOSTER

• Reactivación del virus acantonado en ganglio que ocasiona lesiones polimorfas, vesiculosas y dolor a nivel de dermatoma afecto.

• No sobrepasa línea media.

TRATAMIENTO • Solución de Burow (1:40)

alcohol alcanforado. • Si> 50a, ID, VHZ oftámico,

Herpes sacro o Ramsay Hunt antivíricos sistémicos (1A) con Aciclovir 800mg/5vdía o, Famciclovir 750mg/d/7d o, Valaciclovir 1g/8h/7d.

VERRUGA SIMPLE

• Tratamiento: Preparados tópicos con Ac. Salicílico y/o Crioterapia .

• Proliferación de tejido epitelial.

INFECCIONES MICOTICAS

INFECCIONES

DERMATOFITOSIS (TIÑAS)

PITIRIASIS VERSICOLOR

CANDIDIASIS

INFECCIONES MICÓTICAS, TIÑAS

ENTIDAD MICROORGANISMO CLÍNICA

PEDIS (Pie de atleta) T. Rubrum, E. Floccosum, T.Mentagophites.

Descamación interdigitante, pruriginosa.

DE CUERO CABELLUDO (Tonsurante)

Mycosporum canis. Placas alopécicas con descamación y fragilidad capilar. Reversible.

CORPORIS (Herpes circinado)

T. Rubrum, T.Mentagrophytes.

Placas circinadas, con borde activo y aclaramiento central.

CRURIS T.Rubrum, E.Floculosum. Lesión eritematosa de bordes definidos, pruriginosa.

TRATAMIENTO

TIÑA TRATAMIENTO

PEDIS Miconazol 1,2% 1aplic/12h/4sem (tópico) (1A)

CUERO CABELLUDO Terbinafina (250mg/d/4-8sem) (V.O) (1A)

CORPORIS Cotrimazol 1% 1aplic/12h/4sem (tópico) (1A) Terbinafina 1% 1aplic/12h/4sem (tópico) (1A)

CRURIS Cotrimazol 1% 1aplic/12h/4sem (tópico)

PITIRIASIS VERSICOLOR

• Etiopatogenia: Pitirosporum orbiculare y ovale, que afecta a zonas seborreicas (región centrotorácica y espalda).

• Presentación: Máculas hiper/hipocromáticas que desprenden al rascado. TRATAMIENTO

AFECTACIÓN LOCALIZADA Sulfuro de Selenio 2,5% 1apli/d, 30 min, 2 semanas (1A). Alternativa Imidazoles tópicos 1apli/12h/4-6sem (1A)

AFECTACIÓN EXTENSA Fluconazol oral 300mg/d/2sem o 400mg monodosis.(1A)

Luz de Wood: fluorescencia

amarillo anaranjada

CANDIDIASIS

• Etiopatogenia: Candida Albicans.

• Clínica: Múltiples localizaciones en mucosas y piel periorificial. Lesiones blanquecinas. Se desprenden al rascado.

• Diagnóstico: Clínico.

TRATAMIENTO

INICIAL Nistatina tópica/oral si muguet, 1 aplicación/6-7h14 d (1A).

FORMAS RECIDIVANTES O PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS

Itraconazol (200-400mg/d/10-15d/vo) . (1A)

¿DE QUÉ SE TRATA? INTÉRTRIGO CANDIDIÁSICO: Eritema inguinal, fisuras en el fondeo del pliegue, pápulas satélite.

TIÑA INGUINAL: Bordes más definidos que interior “circinada”, descama.

ERITRASMA: Más homogéneo que la tiña, no descama, luz de Wood: rojo coral.

INFECCIONES PARASITARIAS

INFECCIONES

PEDICULOSIS

ESCABIOSIS (SARNA)

PEDICULOSIS • Infestación por piojos, pertenecientes a una de estas familias:

ETIOPATOGENIA TRANSMISION CLÍNICIA

Pediculus humanus capitis

Contagio por contacto directo o fómites. Sobre todo niños y jóvenes.

Afectan sobre todo cuero cabelludo. Pápulas eritematosas pruriginosas .

Pediculus corporis Favorecido por mala higiene ya que viven en las costuras de la ropa hasta 1 mes.

Misma clínica, en cuerpo.

Pediculus pubis: (Ladillas)

Contacto íntimo, aunque pueden transmitirse también por fomites.

Área genital, abdomen, tórax, cejas, axilas.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO de elección Comentario

-Dimeticona tópica 4% (aplicar sobre cabello seco 8h y repetir a los 7d) (1A). -También en embarazo y lactantes >1a. -En <1a eliminación mecánica con lendrera (1A). -En el cuerpo es importante la desinfección de la ropa.

Deben tratarse los casos confirmados con algún piojo vivo, si se detectan liendres y no síntomas no es necesario tratar. 2-3d tras finalizar tratamiento y de nuevo al cabo de 8-10d, buscar piojos vivos con lendrera.

SMX-TMP vo. Debido a su eliminación por el sudor es útil en casos de resistencia a Dimeticona o Permetrina tópica.

ESCABIOSIS

• Etiopatogenia: Sarcopes scabiei. • Presentación: lesiones pápulo-vesiculosas

perladas muy pruriginosas. Surco acarino difícil de encontrar por las lesiones producidas por rascado.

• Trasmisión: Persona-persona en contacto íntimo. • Localización: muñeca, espacios interdigitales,

región genital, abdomen y glúteo. • Diagnóstico: clínico. • Diagnóstico diferencial: Eccema.

Vesículas perladas

RARAMENTE afecta cuello o cara. Si aparece afectación a este nivel sospechar diagnóstico alternativo.

TRATAMIENTO

FARMACOLÓGICO RECOMENDACIONES

-Permetrina crema al 5 %. Dejar 8-14 horas. Repetir en 1 semana. (1A) o Ivermectina 200mg/Kg oral repetido en 2 semanas. (1A) -Pueden asociarse antihistamínicos, para disminuir el prurito. - Tratamiento a todos los convivientes.

- Evitar contacto con la piel de la persona afectada. - Lavar ropa, sabanas y toallas a 90ºC. - No compartir prendas. - Aspirado de la habitación por la gran cantidad de ácaros bajo las costras. - Aplicar el tratamiento por debajo de uñas de manos y pies, por acumulación de ácaros. - El prurito puede continuar 1-2 semanas después del correcto tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA • Larry M Baddour. Cellulitis and erysipelas. www.uptodate.com October 2015

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• Dennis L. Stevens, Alan L. Bisno, Henry F. Chambers et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 18 June 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America.

• Fernández Urrusuno R, Serrano Martino C, Corral Baena S et al. Guía de Terapéutica Antimicrobiana del Área Aljarafe. 2ª edición. Sevilla:Distrito Sanitario Aljarafe y Hospital San Juan de Dios del Aljarafe; 2012.

• Rovira España.M, Batalla Sales.M, Madurell Fernández.J et al. Manual de enfermedades infecciosas en Atención Primaria. 3º edición. Junio 2010