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MANUAL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (PAMEC)

MANUAL PAMEC

Macroproceso Proceso Paginas

Estratégico Gestión en calidad Página 2 de 39

Código: MA-01-04-005 Versión: 07 Fecha: 01/02/2017

1. INTRODUCCIÓN

En el año 2016 la E.S.E. HOSPITAL CESAR URIBE PIEDRAHITA desarrollo la

ruta crítica PAMEC, que tiene como fin mejorar los procesos y poder prestar

servicios a los pacientes con los criterios de calidad. El programa de auditoría

para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud PAMEC está

alineado con el Sistema Integrado de la Calidad en la Gestión–SICG-, con el fin

de que permita el cumplimiento de requisitos de alto nivel de exigencia y poder

alcanzar en el mediano plazo la acreditación dentro del Sistema de Seguridad

Social en Salud, a través de buenos resultados en la satisfacción de los

usuarios y el cumplimiento de las características de calidad en la prestación de

cada uno de los servicios.

Por todo lo anterior, la E.S.E. HOSPITAL CESAR URIBE PIEDRAHITA

participa activamente en la implementación y cumplimiento de estos

postulados, desarrollando y actualizando el documento “Programa de Auditoria

para el Mejoramiento Continuo” – PAMEC - implementando los procesos de la

institución, los cuales son:

1. Planeación estratégica.

2. Gestión comercial.

3. Control interno.

4. Gestión en calidad.

5. Gestión del talento humano.

6. Gestión recursos físicos.

7. Gestión de la información.

8. Gestión financiera y contable.

Elaboró: Luis Fernando Galván Gómez Asesor del SICG

Revisó: Dr. Félix Olmedo Arango Subdirector científico Jefe Luz Marina Delgado Abad. Líder de calidad

Aprobó: Dr. Orlando José Rodríguez Álvarez Gerente

Fecha:01/02/2017 Fecha: 01/02/2017 Fecha: 01/02/2017

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9. Sistema de información y atención al usuario.

10. Atención ambulatoria.

11. Odontología.

12. Centro de recuperación nutricional.

13. Urgencias.

14. Servicio farmacéutico.

15. Laboratorio clínico de referencia.

16. Imagenología.

17. Hospitalización.

18. Cirugía.

19. Referenciación.

La implementación del PAMEC ha sido un reto y una oportunidad que permite

que todos los integrantes de la E.S.E. HOSPITAL CESAR URIBE PIEDRAHITA

se vean comprometidos a través del ejercicio del “autocontrol” dado que se

rompe el automatismo en el quehacer y permite que se trabaje en un enfoque

por procesos centrados en los usuarios y en mejorar la prestación de los

servicios.

Para el “Programa de Auditoria para el Mejoramiento Continuo”, PAMEC se ha

tenido presente la metodología entregada por el Ministerio de Protección

Social, a través de las “Pautas indicativas de Auditoria para el Mejoramiento de

la Calidad de Atención en Salud y Guías Básicas para la implementación de las

Pautas de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención”.

La última visita seguimiento al PAMEC realizada por el Equipo Técnico

Regional de la DSSA, fue en el mes de marzo de 2015, obteniendo los

siguientes resultados:

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N° ACTIVIDADES DE LA RUTA CRITICA PAMEC CALIFICACION

1 ACTIVIDADES PREVIAS 5.00

2 AUTOEVALUACIÓN 4.40

3 SELECCIÓN DE LOS PROCESOS A MEJORAR 5.00

4 PRIORIZACION 5.00

5 DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA 4.10

6 MEDICIÓN INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS 4.80

7 PLAN DE MEJORAMIENTO PARA LOS PROCESOS SELECCIONADOS 5.00

8 EJECUCION Y SEGUIMIENTO AL PLAN DE MEJORAMIENTO 4.20

9 APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL 5.00

4.72

GUIA PARA LA VERIFICACIÓN DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA DE

AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (PAMEC)

REALIZADA POR EL EQUIPO TECNICO REGIONAL DE LA DSSA EN MARZO DE

2015

PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO

En el 2015 se logra consolidar una primera fase del mejoramiento de procesos

con la certificación en las normas NTCGP 1000:2009 y la ISO 9001:2008 de la

E.S.E. HOSPITAL CESAR URIBE PIEDRAHITA.

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En el mes de noviembre de 2016, se recibió auditoria de seguimiento por parte

del ICONTEC en los sistemas de gestión de la calidad ISO 9001:2008 y

NTCGP 1000:2009, con resultados excelente, solo se encontraron

recomendaciones de mejora para algunos procesos.

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2. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL

Mejorar la Calidad de la Atención en Salud ofrecida a la población usuaria del

Municipio de Caucasia y áreas de influencia, a través de mecanismos

sistemáticos y continuos de evaluación, seguimiento y mejora con el fin de

lograr estándares superiores de calidad concordantes con acreditación y por

encima de los mínimos de habilitación para alcanzar la excelencia en la

prestación de los servicios de atención en salud centrados en el usuario.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Evaluar el nivel de cumplimiento actual de estándares de calidad

superiores, y definir prioridades para el mejoramiento en la identificación de

oportunidades de mejora.

Seleccionar los procesos críticos que están influyendo en la calidad en la

prestación de servicios y que requieren intervención a corto plazo.

Definir la calidad esperada que permita alcanzar estándares superiores

de calidad para los procesos seleccionados, estableciendo la meta.

Realizar las auditorias PAMEC, teniendo como referencia los procesos

del SICG.

Implementar acciones de mejora que permitan eliminar las causas de las

no conformidades detectadas.

Evaluar el impacto de los planes de mejora implementados.

Estandarizar las mejoras generadas que permitan un aprendizaje

organizacional.

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3. ALCANCE

El presente documento abarca todos los procesos que se desarrollan en la

E.S.E HOSPITAL CESAR URIBE PIEDRAHITA. Mediante la información

definida en este documento se pretende avanzar hacia los fines de acreditación

institucional, obteniendo herramientas que permitan el mejoramiento de la

calidad y el acercamiento a los estándares de acreditación definidos para las

Instituciones prestadoras de servicios de salud.

4. MARCO TEÓRICO

En el presente PAMEC el término “Auditoria” se entenderá como “Auditoria

para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud”, el cual incluye el

concepto de “Auditoria Médica” previsto en el Artículo 227 de la Ley 100 de

1993, y se definió en el Decreto 1011 del 2006.

Son características del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la

Atención en Salud las siguientes:

1.Accesibilidad: Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los

servicios de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social

en Salud.

2.Oportunidad: Es la oportunidad que tiene el usuario de obtener los

servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo

su vida o su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la

oferta de servicios en relación con la demanda, y con el nivel de

coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios.

3.Seguridad: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos,

instrumentos y metodologías basadas en evidencia científicamente

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probada, que propenden minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en

el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.

4.Pertinencia: Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que

requieren, de acuerdo con la evidencia científica, y sus efectos secundarios

son menores que los beneficios potenciales.

5.Continuidad: Es el grado en el cual los usuarios reciben las

intervenciones requeridas mediante una secuencia lógica y racional de

actividades, basada en el conocimiento científico.

La Auditoria se realizará a través de tres procesos:

Autocontrol, entendido como el que aplica cada miembro de la entidad, al

planear, ejecutar, verificar y ajustar los procedimientos en los cuales

participa, para que éstos sean realizados de acuerdo con los estándares de

calidad definidos por la normatividad vigente y por la organización.

Auditoría interna, la cual es realizada en la misma organización por una

instancia externa al proceso que se audita. Su propósito es contribuir a que

la institución adquiera la cultura del autocontrol. Este nivel puede estar

ausente en aquellas entidades que hayan alcanzado un alto grado de

desarrollo del autocontrol, de manera que esta sustituya la totalidad de las

acciones que debe realizar la auditoría interna.

Auditoría externa, que consiste en la evaluación por una entidad externa a

la institución, con el fin de verificar la realización del autocontrol y de la

auditoria interna. Se lleva a cabo con base en los acuerdos previamente

establecidos.

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En cada una de las organizaciones que hacen parte del campo de aplicación, y

para cada uno de los niveles que operan en el modelo, se llevan a cabo tres

tipos de acciones de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la

Atención en Salud:

Acciones Preventivas. Conjunto de procedimientos, actividades o

mecanismos de auditoria sobre los procesos prioritarios definidos por la

entidad, que deben realizar las personas y la organización, en forma previa

a la atención de los usuarios, para garantizar la calidad técnica e

interpersonal de la misma. Incluye desarrollo de manuales, instructivos, etc.

Acciones de Seguimiento. Conjunto de procedimientos, actividades o

mecanismos de auditoria que deben realizar las personas y la organización,

durante la prestación de sus servicios, sobre los procesos definidos como

prioritarios para garantizar la calidad técnica e interpersonal de la atención

en salud. Incluye el seguimiento a indicadores y comités implementados.

Acciones Coyunturales. Conjunto de procedimientos, actividades o

mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la organización,

para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos en los

procesos de atención en salud y facilitar la aplicación de intervenciones

orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados, y a la

prevención de su recurrencia. Incluye seguimiento a riesgo de evento

adverso.

Un modelo de Auditoría Para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en

Salud abarca la adopción indicadores y estándares que permitan precisar los

parámetros de calidad esperada en los procesos de atención, con base en los

cuales se adelantarán acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales

consistente en la evaluación continua y sistemática de la concordancia entre

tales parámetros y los resultados obtenidos. Esto se hace para propender por

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el cumplimiento de las funciones de garantizar el acceso, la seguridad, la

oportunidad, la pertinencia y la continuidad de la atención, y la satisfacción de

los usuarios.

El PAMEC implica el desarrollo de procesos de Autocontrol y auditoría interna,

según la madurez del proceso en la institución. Sin embargo, para que este

sistema funcione adecuadamente se requiere contar con facilitadores que

promuevan la generación y el fortalecimiento de la cultura del Autocontrol entre

las personas y las organizaciones del sector. Este papel está asignado a las

Entidades Territoriales de Salud en dos líneas de acción: En primer lugar, en su

función de asistencia técnica, servirán como promotores y difusores de los

Lineamientos Técnicos y de Política que se impartan por parte de las Entidades

de Gerencia del Sistema. En segundo lugar, en su función de inspección y

vigilancia de la calidad realizarán el control de segundo orden, que consiste en

verificar la realización de los procesos de autocontrol o auditoria interna por

parte de las organizaciones vigiladas, y sus resultados.

El objetivo de este programa es fortalecer los controles de primer orden

(Autocontrol y Auditoría Interna), para que las organizaciones mejoren su

desempeño, por convicción y compromiso con sus propias metas, antes que

por el cumplimiento de un requisito. Los Prestadores de Servicios de Salud

deberán establecer un Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la

Calidad, del proceso de prestación de servicios, en el cual se requiere de la

implementación de un conjunto de estándares e indicadores de calidad, que le

permiten definir los parámetros de calidad deseada para los procesos de

prestación de servicios a sus usuarios, en cada uno de los servicios ofrecidos.

Implica además establecer los mecanismos e instrumentos que les permitan

realizar el seguimiento permanente al cumplimiento de los estándares y/o

indicadores seleccionados, así como realizar el seguimiento al riesgo de

eventos adversos en la prestación de los servicios. Los valores en los que debe

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fundamentarse la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención

en Salud, en todos sus ámbitos y niveles, son:

Autocontrol. La auditoria debe contribuir para que cada individuo adquiera las

destrezas y la disciplina necesarias para que los procesos de atención en los

cuales participa, se planeen y ejecuten de conformidad con los estándares

adoptados por la organización, y para dar solución oportuna y adecuada a los

problemas que se puedan presentar en su ámbito de acción.

Prevención. En el marco de los procesos de Garantía de Calidad, la auditoria

busca prever, advertir e informar sobre los problemas actuales y potenciales

que se constituyen en obstáculos para que los procesos de atención

conduzcan a los resultados esperados.

Confianza y respeto. La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la

Atención en Salud debe fundamentarse en la seguridad y transparencia del

compromiso serio y demostrado de las instituciones, para desarrollar, implantar

y mejorar, los procesos de mejoramiento institucional, y en la aceptación de los

compradores de servicios de salud, de la autonomía institucional, dentro de los

términos pactados.

Sencillez. Las acciones y mecanismos utilizados en la auditoria deben ser

claramente entendibles y fácilmente aplicables, para que cada miembro de la

organización pueda realizar, en forma efectiva, las actividades que le

corresponden dentro de estos procesos.

Fiabilidad. Los métodos, instrumentos e indicadores utilizados en los

procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en

salud, deben garantizar la obtención de los mismos resultados,

independientemente de quien ejecute la medición.

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Validez. Los resultados obtenidos en los procesos de Auditoria para el

Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, deben referirse

exclusivamente al objeto medido.

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5. RESPONSABILIDADES

5.1 RESPONSABLE DEL PAMEC

Para efectos de verificación del cumplimiento del presente programa de

auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud en la

E.S.E. HOSPITAL CESAR URIBE PIEDRAHITA, la Gerencia ha designado

como responsable de este seguimiento al asesor PAMEC externo contratado

para tal fin, quien tendrá entre otras las siguientes responsabilidades:

Asegurarse de que se establecen, implementen y mantienen los procesos

necesarios para la prestación de servicios de calidad.

Informar a la Gerencia sobre el desempeño del sistema de calidad, y

cualquier necesidad de mejora.

Asegurarse de que se realiza la medición de los indicadores de calidad,

así como los programas particulares tendientes al seguimiento y control de

los servicios.

Asumir la relación con partes externas en asuntos relacionados con el

PAMEC de la ESE HOSPITAL CESAR URIBE PIEDRAHITA.

5.2 EQUIPO PARA VERIFICACIÓN

El equipo para la verificación del PAMEC en la ESE HOSPITAL CESAR URIBE

PIEDRAHITA, está conformado por el equipo auditor PAMEC, los cuales

recibieron una capacitación de 40 horas de formación en auditorias PAMEC de

acuerdo a la norma ISO 19011:2012, el equipo es el siguiente:

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Nombre Cargo

Analida Zapata Profesional medicina

Lenis Arrieta Auxiliar de enfermería

Luz Elena Aparicio Jefe de enfermería

Luz Marina Delgado Abad Líder de calidad

Humberto Gutiérrez Profesional medicina

Kenia Trujillo Jefe de enfermería

Nelson Muñoz Auxiliar administrativo

Julio Cuadro Profesional administrativo

Rafael Rúa Profesional bacteriólogo

Félix Olmedo Arango Subdirector científico

Maribel Rodríguez Jefe de enfermería

Alcides Osorio Subdirector administrativo

Claudia López Coordinadora de calidad

Yacira Lyons Profesional SST

Xiomara Morales Jefe de enfermería

Eliana Camargo Profesional Bacterióloga

Johana Bejarano Profesional facturación

Mervin Moya Profesional medicina

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6. PLATAFORMA ESTRATEGICA

La Empresa Social del Estado CESAR UIBE PIEDRAHITA es una institución de

salud pública para la prestación de servicios de I – II Nivel de atención del

Municipio de Caucasia. El 19 de Julio de 1959 se abren las puertas del Hospital

César Uribe Piedrahita, para ese entonces la institución contaba con 25 camas,

un cuarto para cirugía, dos consultorios médicos y una cocina. Su primer

director fue el doctor Bayron Marín.

En el año de 1964 de la mano del doctor Alfredo Ricardo Ricardo el Hospital

César Uribe Piedrahita adquiere el reconocimiento de personería Jurídica,

mediante la resolución 089 de 1964 de la Gobernación de Antioquia.

Por esta razón el Hospital se apodera del Bajo Cauca, la institución se

convierte en regional bajo el mando del doctor Ramiro Giraldo Moreno. En

1984; pasan al área de cobertura del César Uribe Piedrahita, alrededor de

183.000 habitantes, en una zona, conformada por seis municipios, que está

localizada al noreste del departamento en los límites con Sucre, Córdoba y

Bolívar, y entre las Serranías de San Lucas y Ayapel. En 1992 el Hospital es

condecorado por la Gerencia Seccional de Antioquia, como "El Hospital Amable

del Bajo Cauca". Más tarde la institución se convierte en Empresa Social del

Estado de orden Departamental, mediante la ordenanza de la Asamblea

departamental 44E, dividiendo la historia del Hospital. Desde 1996 se empieza

escribir otra historia de autonomía, de triunfos y de tiempos difíciles, pero en

sus gerentes se desdeña compromiso y amor por la E.S.E.

En el año de 2007, el 30 de mayo adquiere la certificación IAMI, Institución

Amiga de la Mujer y de la Infancia, otorgada por la Gerencia Seccional de

Salud de Antioquia y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia,

UNICEF.

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En el año 2014, el Hospital Cesar Uribe Piedrahita habilita 50 servicios con la

resolución 2003 de 2014.

En el año 2015, la E.S.E. continua firme en su misión de brindar servicios de

salud a toda la población del área de influencia con calidad, eficiencia, equidad,

integralidad ética y calidad humana, porque el paciente y su familia son el

centro de toda nuestra actividad hospitalaria cuyos principios administrativos se

han fundamentado en la transparencia, trabajo en equipo y respeto por la

diferencia y donde la gestión estratégica y gestión de procesos han orientado

cada uno de los hechos, el Hospital César Uribe Piedrahita, es una Institución

Hospitalaria renovada, con alta capacidad instalada, con alta capacidad

resolutiva, tecnología biomédica de punta, procesos y protocolos actualizados y

personal administrativo y asistencial formados en la cultura del servicio para

responder a la comunidad del Bajo Cauca Antioqueño y Alto San Jorge, con

altos estándares de accesibilidad, calidad y eficiencia administrativa, para

prestar los servicios de: Urgencias vitales las 24 horas, Unidad de

Imagenología, Pediatría, Maternidad, Medicina Interna, Cirugía, Unidad Renal,

Consulta Externa, Odontología, Promoción de la Salud y Prevención de la

Enfermedad, Laboratorio Clínico de Referencia y Centro Transfusional y el

Programa de Salud Pública.

Misión

Proporcionar servicios integrales de salud con calidad humana, responsabilidad

social y ambiental, a la población del Bajo Cauca Antioqueño y Alto San Jorge.

Visión

La E.S.E Hospital César Uribe Piedrahita será reconocida como una Empresa

sólida y líder en la prestación de servicios de salud en la Zona Norte y Bajo

Cauca del Departamento de Antioquia, contribuyendo con el bienestar físico,

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mental y social de la comunidad interna y externa, a través del mejoramiento y

desarrollo del recurso humano y la inversión en la tecnología necesaria para

cumplir con las necesidades de los usuarios.

Valores Corporativos

Calidad humana

Respeto

Honestidad

Ética

Responsabilidad

Solidaridad

Lealtad

Principios Corporativos y Éticos

Respeto a la dignidad Humana

Calidad

Integralidad

Solidaridad

Equidad

Comportamiento Ético

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Política de calidad

La E.S.E. HOSPITAL CÉSAR URIBE PIEDRAHITA como prestadora de

servicios de salud está comprometida con el mejoramiento continuo de la

calidad en la gestión de sus procesos, brindando servicios de salud seguros,

oportunos, confiables, integrales, accesibles y pertinentes que satisfagan las

expectativas y contribuyan con el bienestar físico, mental y social de sus

usuarios, la comunidad, los clientes internos y demás interesados. Con

personal competente y comprometido, disposición de tecnología y uso

adecuado de los recursos, cumpliendo con los estándares y requerimientos

aplicables; mediante el establecimiento y mantenimiento de un Sistema

Integrado de Calidad en la Gestión, y además lograr solidez financiera,

liderazgo, permanencia en el mercado y mayor competitividad.

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7. MARCO LEGAL

Constitución Política de Colombia:

Artículo 48: Define la Seguridad Social como un servicio público, bajo la

dirección, coordinación y control del Estado, con principios de EFICIENCIA,

UNIVERSALIDAD Y SOLIDARIDAD.

Artículo 49: Se establecen como funciones del Estado establecer las políticas

para la prestación de servicios de salud por entidades privadas y ejercer su

vigilancia y control.

Ley 100 de 1.993.

Artículo 153: Fundamentos del Servicio Público: Dentro de los cuales se

encuentran Equidad, Obligatoriedad, Protección Integral, Libre Escogencia,

Autonomía de las Instituciones, Descentralización Administrativa, Participación

Social, Concertación y CALIDAD.

La CALIDAD Caracterizada como la atención oportuna, personalizada,

humanizada, integral, continua y de acuerdo con estándares aceptados en

procedimientos y práctica profesional.

Artículo 178: Dentro de las funciones de las Entidades Promotoras de

Salud se incluyen: “Establecer procedimientos para controlar la atención

integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las

Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud”.

Artículo 227: Control y Evaluación de la Calidad del Servicio de Salud:

Establece la responsabilidad del Gobierno de definir el sistema obligatorio de

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garantía de calidad de la atención en salud para garantizar la adecuada calidad

en la prestación de servicios de salud

Decreto 1011 de Abril 03 de 2.006.

Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la

Atención en Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Resolución 2003 de 2014:

Por la cual se definen los procedimientos y condiciones que deben cumplir los

Prestadores de Servicios de Salud para habilitar los servicios y se dictan otras

disposiciones.

Resolución 1446 de Mayo 08 de 2006:

Por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se adoptan

los indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de

la Atención en Salud.

Resolución 1445 de Mayo 08 de 2.006

Por el cual se define el SISTEMA UNICO DE ACREDITACION EN SALUD y

se establecen las funciones de la entidad acreditadora.

Resolución 123 de 2012

Por la cual se modifica el artículo 2 de la resolución 1445 de 2006, en el cual se

adoptan los manuales de estándares de acreditación para Entidades

Administradores del planes de beneficios (EAPB), manual de estándares de

acreditación para laboratorios clínicos, manual de estándares de acreditación

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para instituciones que ofrecen servicios de imagenologia, manual de

estándares de acreditación para instituciones que ofrecen servicios de

habilitación y rehabilitación, manual de acreditación en salud ambulatoria y

hospitalaria.

Circular 012 de 2016

La Superintendencia Nacional de Salud mediante la Circular 012 de 2016 hace

adiciones, modificaciones y eliminaciones a la Circular 047 de 2000, e imparte

instrucciones sobre el Programa de Auditoria para el mejoramiento de la

Calidad de la Atención en Salud – PAMEC y al Sistema de Información de

Calidad.

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8. MODELO DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

Dentro del Sistema para la Garantía de la calidad de la Atención en Salud en la

ESE HOSPITAL CESAR URIBE PIEDRAHITA, el Programa de auditoría para

el mejoramiento de la calidad se desarrolla bajo el siguiente modelo:

ETAPA DE PLANEACIÓN (DISEÑO Y FORMULACIÓN PAMEC):

1.Autoevaluación

2.Selección de procesos a mejorar

3.Priorización

4.Definición de la calidad esperada

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ETAPA DE EJECUCIÓN (IMPLEMENTACIÓN PAMEC):

5.Medición inicial de desempeño

ETAPA DE CORRECIÓN DE NO CONFORMIDADES (PLAN DE

MEJORA):

6.Plan de acción

7.Ejecución del plan de acción

ETAPA DE EVALUACIÓN (SEGUIMIENTO):

8.Evaluación del mejoramiento

9.Aprendizaje organizacional

La Formulación y desarrollo del PAMEC de la E.S.E. HOSPITAL CESAR UIBE

PIEDRAHITA se ha proyectado de la siguiente manera en el año 2017:

CRONOGRAMA PARA FORMULACIÓN Y DESARROLLO DEL

PAMEC AÑO 2017

No. ACTIVIDAD RESPONSABLE PRODUCTOS

S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4

1 Realizar actualizacion de la documentación de procesos

1.1Definicion y aprobación del nuevo mapa de procesos y la documentación

asociada (caraacterización)

1.2Documentación de los procesos existentes y nuevos de acuerdo a las nuevas

directrices

1.3Revisión del inventario documental y la adherencia a la gestión documental

del HCUP

2 Realizar otra autoevaluación de los criterios de acreditación

2.1 Explicar la metodoligia de autoevalaución

2.2 Realizar la evalaucion

3 Realizar la medición del desempeño de los procesos (auditorias)

4.1 Realizar capacitación al grupo auditor

4.2 Realizar auditorias internas (PAMEC)

4Acompañar a los líderes de procesos en la definición de los planes de acción

de los procesos priorizados

4.1 Reunion con los lideres para explicar la metodoligia de mejora

4.2 Acompañamiento en la definición de los planes de accion

5 Definir la metodología para la evaluación de los planes de mejoramiento y

su respectivo seguimiento.

5.1 Reunión con los lideres de procesos para expicar la metodologia

5.2 Realizar acompañamiento a los lideres para el seguimiento autocontrol

6 Revisión del aprendizaje organizacional

6.1 Evalau el aprendizaje organizacional

6.2 Presentación de informe PAMEC año 2017

PROPUESTA TÉCNICA DE ASESORÍA PARA EL ACOMPAÑAMIENTO AL SOGCSS (PAMEC) DE LA E.S.E HOSPITAL CÉSAR URIBE PIEDRAHITA AÑO 2017

DICIEMMARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO NOVIEMBSEPTIEM OCTUBREENERO FEBRERO

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8.1 AUTOEVALUACIÓN

METODOLOGIA PARA LA AUTOEVALUACION AÑO 2016

Se realizó una socialización a todo el grupo de la institución donde se le explicó

en qué consistía el proceso de autoevaluación y cuál era el objetivo de este.

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RESULTADOS DE LA AUTOEVALUACIÓN AÑO CICLO AÑO 2016

En la autoevaluación se evidencian las oportunidades de mejora y

observaciones halladas. En la cuantificación de los estándares de acreditación

se observa la calificación obtenida por cada estándar y grupo de estándares de

acreditación evaluados, teniendo en cuenta las variables definidas. En esta

calificación de los 500 puntos posibles en total, se obtuvo una puntación de

206 puntos y una calificación cuantitativa de 2.63 sobre 5. ANEXO 1. Esto

estimaría entonces que a la fecha diciembre de 2016, el cumplimiento de

estándares de acreditación es alrededor de un 52.6%, y en una aspiración a la

acreditación el resultado sería de NO ACREDITADO. Se continuara con la

RUTA CRITICA en 2017.

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ANEXO 4

1. GRUPO DE ESTÁNDARES ASISTENCIALESNUMERO DE

ESTANDARES # ESTÁNDARES PUNTAJE PESO POR ESTÁNDAR

DERECHOS DE LOS PACIENTES 1 -4 4 17 4,31

SEGURIDAD DEL PACIENTE 5 - 7 3 13 4,31

ACCESO 8 - 15 8 34 4,31

REGISTRO E INGRESO 16 - 18 3 13 4,31

EVALUACION DE NECESIDADES AL INGRESO 19 - 21 3 13 4,31

PLANEACION DE LA ATENCION 22 - 39 18 78 4,31

EJECUCION DEL TRATAMIENTO 40 - 45 6 26 4,31

EVALUACION DE LA ATENCION 46 - 49 4 17 4,31

SALIDA Y SEGUIMIENTO 50 - 51 2 9 4,31

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA 52 - 57 6 26 4,31

ESTANDAR DE MEJORAMIENTO 74 1 4 4,31

SUBTOTAL 58 250

2. GRUPO DE ESTÁNDARES DE APOYO

DIRECCIONAMIENTO 75 – 87 13 42 3,23

GERENCIA 88 - 102 15 25 1,67

GERENCIA DEL TALENTO HUMANO 103 - 118 16 42 2,63

GERENCIA DEL AMBIENTE FÍSICO 119 - 129 11 30 2,73

GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA 130 - 139 10 25 2,50

GERENCIA DE LA INFORMACIÓN 140 - 153 14 36 2,57

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 154 - 158 5 50 10,00

SUBTOTAL 84 250

TOTAL 142 500

TABLA DE CALIFICACIÓN Y PONDERACIÓN DE ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN

PONDERACIÓN IPS PREDOMINIO HOSPITALARIA CON SERVICIOS AMBULATORIOS

Además se tuvo en cuenta la cuantificación de los estándares de acreditación

con rangos, registrados en el ANEXO 2 y sintetizada la calificación en el

ANEXO 3.

El resultado de este indicador cumple con lo establecido en el plan de gestión

del hospital:

La E.S.E. Hospital Cesar Uribe Piedrahita del Municipio de Caucasia para la vigencia de 2016 obtuvo el promedio de calificación de la autoevaluación PAMEC cuantitativa y cualitativa de 2.63.

INDICADOR FORMULA DEL

INDICADOR ESTANDAR

RESULTADO FUENTE DE INFORMACION

ANALISÍS

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Promedio de la calificación de la autoevaluación cuantitativa y cualitativa en desarrollo del ciclo de preparación para la acreditación o del ciclo de Mejoramiento de la E.S.E.

Promedio de la calificación de la autoevaluación en la vigencia / Promedio de la calificación de la autoevaluación en la vigencia anterior >= 1.20

2.63/2.18 = 1.21

Documento de autoevaluación

La calificación del año 2016 es 2.63 dividido por 2.18 que es la calificación del año 2015 da como resultado 1.21 lo cual cumple con la meta establecida en el plan de gestión que es >=1.20

8.2 SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR

Como resultado de la Autoevaluación anterior realizada a la Institución se

tienen el número de oportunidades de mejora por estándares:

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RESUMEN ACCIONES DE MEJORA PAMEC AÑO 2016

RESUMEN

INDICADOR 2

ACCIONES

DE MEJORA

PROPUESTAS

ACCIONES DE

MEJORA

IMPLEMENTADAS

% DE

CUMPLIMIENTO

ACCIONES

AUTOEVALUACION

174

163

94%

ACCIONES DE

MEJORA PAMEC

468

436

93%

TOTAL 642 599 93%

INDICADOR: Se obtuvo con la siguiente formula: NUMRO DE ACCIONES DE MEJORA EJECUTADAS DERIVADAS DE LAS AUDITORIAS REALIZADAS (599) / TOTAL DE ACCIONES DE MEJORAMIENTO PROGRAMADAS PARA LA VIGENCIA DERIVADAS DE LOS PLANES DE MEJORADEL COMPONENTE DE AUDITORIA REGISTRADO EN EL PAMEC (642)= 93%

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A continuación se muestran los procesos de la E.S.E HOSPITAL CÉSAR

URIBE PIEDRAHITA

8.3 PRIORIZACIÓN

La priorización de procesos se ha realizado a través de la metodología definida

en el “Manual para la elaboración de planes de mejoramiento de

acreditación”, el cual establece la siguiente metodología para la priorización

de variables de alto riesgo, alto costo y alto volumen

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MATRIZ DE PRIORIZACIÓN: Las prioridades definirán el programa de

auditoría a seguir con acciones preventivas y seguimiento, y se actualiza en las

coyunturales y dio como resultado el siguiente resumen

8.3 DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA

Para cada uno de los procesos priorizados ha sido definida la calidad esperada

en términos de estándares y metas a alcanzar, y los mecanismos de monitoreo.

La calidad esperada en los procesos estratégicos (planeación estratégica,

gestión comercial, control interno y gestión calidad), procesos misionales

(atención ambulatoria, odontología, CRN, Urgencias, servicio farmacéutico,

laboratorio clínico de referencia, imagenología, hospitalización, cirugía y

referencia), y los procesos de apoyo (gestión del talento humano, gestión de

recursos físicos, gestión de la información y gestión financiera y contable) se ha

alineado con los estándares de acreditación del Sistema único de acreditación,

resolución 123 de 2012.

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Para alcanzar estos estándares de calidad esperada, se han establecido

protocolos, guías, instructivos, y toda la documentación que guiará la forma en

que se espera que se realicen los procesos.

Como mecanismo de monitorización y seguimiento de los resultados

alcanzados se han definido indicadores y metas para cada uno de los procesos

priorizados mediante Matrices de Autocontrol. De esta manera los procesos

son observados permanentemente, son evaluados, medidos y confrontados

con las metas establecidas, de manera que estos resultados muestren la

tendencia y evolución del sistema, y ayuden al logro de los objetivos.

Los indicadores de la calidad de los procesos en la institución se encuentran

direccionados por los objetivos estratégicos de:

Prestación de servicios con oportunidad y pertinencia.

Prestación de servicios bajo la administración del riesgo en salud.

Satisfacción de las necesidades y expectativas de nuestros usuarios.

Gestión y asignación oportuna de recursos necesarios para la prestación

de los servicios.

Ejecución de actividades planeadas de mejoramiento tecnológico y de

recurso humano.

Mejoramiento continúo del Sistema de Gestión de Calidad.

Los cuatro primero objetivos apuntan a los propósitos de los procesos

prioritarios de la institución, y los últimos se refieren a la plataforma estratégica

y de apoyo que soporta el buen funcionamiento de los procesos de prestación

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de servicio. Estos objetivos son medidos a través de socialización de

indicadores de Gestión en el comité de calidad para cada uno de los procesos,

y su confrontación de los resultados con las metas establecidas para el análisis

y toma de decisiones en el mejoramiento de la calidad corresponde a la

comparación de la calidad esperada con la calidad observada.

Se toma como referencia la matriz de indicadores de la E.S.E. Hospital Cesar

Uribe Piedrahita.

8.4 MEDICIÓN INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS

En la etapa de medición inicial del desempeño de los procesos se utilizó la

metodología recomendada en la norma ISO 19011:2012 y descrita en el

procedimiento de auditorías internas del hospital.

PROGRAMA DE AUDITORIAS

El primer registro es el programa de auditorías 2016.

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PLANEACIÓN DE LAS AUDITORIAS

Los equipos de auditorías planearon cada una de las auditorias elaborando el

plan de auditorías y la lista de chequeo de cada proceso. Solo en este

documento se coloca una de ellas, los registros completos se encuentran en

las carpetas de auditorías internas PAMEC año 2016.

N° PROCESO N° NC OM TOTAL % ADHERENCIAOPORTUIDADES

DE MEJORA

OPORTUIDADES

DE MEJORA

EFICAZ

ACCIONES

DE MEJORA

ACCIONES

CERRADAS

% ACCIONES

CERRADAS

1 PLANEACIÓN ESTRATEGICA 0 1 1 95% 1 1 3 3 100%

2 GESTIÓN COMERCIAL 7 3 10 61% 2 0 7 2 29%

3 CONTROL INTERNO 0 3 3 95% 2 2 10 10 100%

4 GESTIÓN EN CALIDAD 3 1 4 83% 22 21 61 56 92%

5 GESTIÓN DEL TALENTO HUMANO 3 2 5 85% 14 13 40 39 98%

6 GESTIÓN DE RECURSOS FISICOS 12 10 22 73% 33 30 65 58 89%

7 GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN 2 1 3 81% 2 2 6 6 100%

8 GESTIÓN FINANCIERA Y CONTABLE 4 4 8 80% 3 3 12 12 100%

9 SISTEMA DE INFORMACIÓN Y ATENCIÓN AL USUARIO 2 1 3 81% 12 11 25 24 96%

10 ATENCIÓN AMBULATORIA 8 4 12 84% 8 4 20 14 70%

11 PROCESO ATENCIÓN SERVICIO ODONTOLÓGICO 11 6 17 80% 7 7 21 21 100%

12 PROCESO ATENCIÓN CENTRO DE RECUPERACION NUTRICIONAL 4 2 6 77%

13 PROCESO ATENCIÓN SERVICIO DE URGENCIAS 8 12 20 69% 9 9 29 29 100%

14 PROCESO ATENCIÓN SERVICIO FARMACÉUTICO 30 5 35 27% 29 27 79 75 95%

15 PROCESO ATENCIÓN SERVICIO LABORATORIO CLÍNICO 6 5 11 82% 5 5 12 12 100%

16 PROCESO ATENCIÓN UNIDAD DE IMAGENOLOGÍA 7 2 9 69% 10 10 19 19 100%

17 PROCESO ATENCIÓN SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN 6 0 6 78% 5 4 17 14 82%

18 PROCESO ATENCIÓN SERVICIO DE CIRUGÍA 5 2 7 85% 8 8 25 25 100%

19 PROCESO ATENCIÓN SERVICIO DE REFERENCIACIÓN 12 7 19 75% 7 7 17 17 100%

130 71 201 77% 179 164 468 436 93%

SEGUMIENTO AUDITORIAS AÑO 2015 HCUP

PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO93%92%

REALIZACIÓN DE LAS AUDITORIAS

Cada equipo auditor desarrollo la auditoría de acuerdo a lo planeado a

continuación se muestra algunas evidencias de las mismas:

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INFORMES DE AUDITORIAS

Cada equipo de auditoria entrega un informe de auditorías al líder del proceso y

la líder de calidad, la cual controla la entrega de los mismos. A continuación se

muestra el resultado de las auditorias año 2015.

N° PROCESO PROGRAMADA REALIZADA PLAN LISTA APERTURA CIERRE INFORME % CUMPLIMIENTO N° NC OM TOTAL

1 PLANEACIÓN ESTRATEGICA SI SI SI SI SI SI SI 100% 0 1 1

2 GESTIÓN COMERCIAL SI SI SI SI SI SI SI 100% 7 3 10

3 CONTROL INTERNO SI SI SI SI SI SI SI 100% 0 3 3

4 GESTIÓN EN CALIDAD SI SI SI SI SI SI SI 100% 3 1 4

5 GESTIÓN DEL TALENTO HUMANO SI SI SI SI SI SI SI 100% 3 2 5

6 GESTIÓN DE RECURSOS FISICOS SI SI SI SI SI SI SI 100% 12 10 22

7 GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN SI SI SI SI SI SI SI 100% 2 1 3

8 GESTIÓN FINANCIERA Y CONTABLE SI SI SI SI SI SI SI 100% 4 4 8

9 SISTEMA DE INFORMACIÓN Y ATENCIÓN AL USUARIO SI SI SI SI SI SI SI 100% 2 1 3

10 ATENCIÓN AMBULATORIA SI SI SI SI SI SI SI 100% 8 4 12

11 PROCESO ATENCIÓN SERVICIO ODONTOLÓGICO SI SI SI SI SI SI SI 100% 11 6 17

12 PROCESO ATENCIÓN CENTRO DE RECUPERACION NUTRICIONAL SI SI SI SI SI SI SI 100% 4 2 6

13 PROCESO ATENCIÓN SERVICIO DE URGENCIAS SI SI SI SI SI SI SI 100% 8 12 20

14 PROCESO ATENCIÓN SERVICIO FARMACÉUTICO SI SI SI SI SI SI SI 100% 30 5 35

15 PROCESO ATENCIÓN SERVICIO LABORATORIO CLÍNICO SI SI SI SI SI SI SI 100% 6 5 11

16 PROCESO ATENCIÓN UNIDAD DE IMAGENOLOGÍA SI SI SI SI SI SI SI 100% 7 2 9

17 PROCESO ATENCIÓN SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN SI SI SI SI SI SI SI 100% 6 0 6

18 PROCESO ATENCIÓN SERVICIO DE CIRUGÍA SI SI SI SI SI SI SI 100% 5 2 7

19 PROCESO ATENCIÓN SERVICIO DE REFERENCIACIÓN SI SI SI SI SI SI SI 100% 12 7 19

19 19 19 19 19 19 19 100% 130 71 201PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO

8.5 PLAN DE ACCIÓN PARA LOS PROCESOS SELECCIONADOS

Unos de los principios de la calidad, es la participación de todo el personal y la

interacción de los procesos, por consiguiente el equipo de calidad en la E.S.E

HOSPITAL CESAR URIBE PIEDRAHITA, tomo la decisión de auditar todos los

procesos independiente de la priorización. A las no conformidades se le definió

el plan de acción para eliminar la causa raíz del problema, utilizando la

metodología de los ¿5 por qué? El formato utilizado para la gestión de las no

conformidades es el siguiente:

SI NO SI NO

1

NUEVA

ACCIÓN

PROPUE

STA

ESTADO

DE LA

ACCIÓN

EFICACIA

VERIFICADO

POR

FECHA DE

VERIFICACIÓN

DE LA

EFICACIA DE

LA ACCIÓN

RESULTADO

DE LA

MEDICIÓN

DE LA

EFICACIA

VERIFICADO

POR

SE REALIZÓ LA

ACTIVIDAD

FECHA REAL

DE CIERRE

RETRASO

DIAS

EVIDENCIA DE

LA

REALIZACIÓN

DE LA

ACTIVIDAD

CAUSA RAÍZ / ASPECTOS QUE

MOTIVARON LA MEJORA

RESPONSABLE

DE APLICACIÓN

FECHA

PROPUESTA

DE CIERRE

DETECTA

DA POR:

FECHA DE

LA

DETECCIÓN

PROCESO LIDER DE

LA ACCIÓNTIPO DE ACCIÓN#

DESCRIPCIÓN DEL

PROBLEMA -

OPORTUNIDAD DE

MEJORA

FUENTE DE

LA ACCION

MÉTODO

UTILIZADOACTIVIDAD

APERTURA DE LA ACCIÓN ANALISIS DE LA SOLICITUD PLAN DE ACCIÓN VERIFICACIÓN DE LA APLICACIÓN DEL PLAN DE ACCIÓN CONTROL DE LA EFICACIA

E.S.E HOSPITAL CESAR URIBE PIEDRAHITA

NIT 890.980.757 1 TEL 839 21 61

E-MAIL [email protected] WEB www.hcup.gov.co

FORMATO N°

FO-01-04-003

GESTION EN CALIDAD FORMATO DE ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS VERSIÓN : 02

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8.6 EJECUCIÓN DEL PLAN DE ACCIÓN Y EVALUACIÓN DEL

MEJORAMIENTO

Existen dos controles para la implementación de las acciones de mejora un

primer control que lo realiza el líder del proceso y un segundo control que lo

realiza la líder de calidad para evaluar la eficacia de las acciones

implementadas

Se midió el indicador definido en el plan de gestión la efectividad de la auditoria

para el mejoramiento continuo dando el siguiente resultado, es de aclarar que

en el 2016 se miden las acciones de mejora planteada en el 2015.

Es importante resaltar el apoyo de una profesional dedicada al seguimiento e

implementación del mejoramiento continuo en la E.S.E.

8.7 APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL

Los aprendizajes en la E.S.E HOSPITAL CESAR URIBE PIEDRAHITA con el

ciclo de auditorías PAMEC año 2016, se evalúa con la adherencia de los

procesos que para el año 2016 fue de un 80%

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9. BIBLIOGRAFÍA

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD. Instrumento para la verificación

de requisitos esenciales en los prestadores de servicios de salud. Santa fe de

Bogotá: Imprenta Nacional de Colombia, 1998. 183 p.

PAUTAS DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA

ATENCIÓN EN SALUD. Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad. Ministerio

de la Protección social, 2007. 72 p.

GUÍAS BÁSICAS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LAS PAUTAS DE

AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN

EN SALUD. Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad. Ministerio de la

Protección social, 2007. 148p.

ANEXO Nº29: GUIA PARA LA FORMULACION E IMPLEMENTACION DEL

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

DE LA ATENCION EN SALUD – PAMEC. Sistema Obligatorio de Garantía de

Calidad. Ministerio de la Protección social, 2007.

GUIA PRÁCTICA PAMEC. Adriana Mendoza Garcés Especialista en

Administración en Salud con énfasis en Seguridad Social.

RESOLUCIÓN 123 DE 2012. Por la cual se modifica el artículo 2 de la

resolución 1445 de 2006, en el cual se adopta el manual de acreditación en

salud ambulatorio y hospitalario.

DECRETO NUMERO 2200 DE 2005. Por el cual se reglamenta el servicio

farmacéutico y se dictan otras disposiciones. Ministerio de la Protección Social,

Junio 28 de 2005. 13 p.

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10.CONTROL DE CAMBIOS

FECHA VERSION DESCRIPCION DEL CAMBIO RESPONSABLE

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ANEXOS ANEXO 1

TABLA DE CALIFICACION Y PONDERACION DE

ESTANDARES DE ACREDITACION

ANEXO 2

TABLA DE CALIFICACIÓN Y PONDERACIÓN DE

ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN

ANEXO 3

CALIFICACIÓN DE ESTANDARES

ANEXO 4

TABLA DE CALIFICACIÓN Y PONDERACIÓN DE ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN

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