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1 MINISTERIO DE SALUD
ACTUALIZACiOacuteN DE LA DOCTRINA NORMAS Y
PROCEDIMIENTOS PARA EL CONTROL DE LA
TUBERCULOSIS EN EL PERUacute
SALUD BAacuteSICA PARA TODOS
Lima diciembre de 1995
WJISTERIO DE SALUD NOf 59 -95 - S Al
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LiIW 21 bullbull QCTVBJordf ti 199 S Visto el Oficio DOSP N 1246 -95 lUacutela Dnccioacuten Getwml dll Salud d tu Persoll(U
CONSID ERANDO
(J Oiacute 01 ltlt0 Que por ResolUCDn MinisltriaJ N 0191-91-SAll)M d815 de Mano de 1991 se pU$O en vigencitl el lrutrumento -- Normativo denomintJdo Doctrina NormtU y Procedimitlntor pPTIJI Conlrol de fI TuberculDsis en el Pern
~ Q
Que el M inistnio de Salud en ejercicio de sus aITibwiofltls y competencias tiexclU6 la lit le otorgo hG actualizado el referido Instrumento NormalftIo a ITavuacute dla Dmcioacute Gefltlral de Salud d8 tu Personas la Dnccioacuten del Programa de Control de EnftrrrniexclldtJdu 1rwIsmisiblu - Conlrol d6la TuwculosLr co la participacioacuten del Instituto Nacional de Salud las DIacuteIecciones RegionaleJ y Sub Regioruzles de salud
Que siendo necesario polUfT mi vigencia disposiciofltls IiacuteClUacuteCo-normaUvas que garanticen una ejICiente alencIacutet5n integral de las fItIcesIacutelilldu de salud de la poblacioacuten afectada por la tuberculosis eS conveniente aprobar el lrutrumenlo Normativo propueslD
Que en uso de UacuteJs facultades conferiIJas por elATlIacuteculo 4t del Decrelo Ley NI 84 Ley de Oriexclanizacioacuten y Funciones del Ministerio de StfJud y
Con la opinioacuten favorable del VICe Ministro de Salud
SE RESUELVE
1 - Aprobar el Instrwnen1o NOf11JlJtNo denominQdo Aclualizacioacuten d8la Doctrina Normas y Procedimientos paro el Control de la Tuberculosis en el Peruacute d aplicacioacuten obligaloritl en lodo ellerriJorkJ naCkJnllt -- shy
2 La Dinccioacuten General de Salud de ltu PersolllU 1 la Direccioacuten del ProgrlJlTllJ de Control de EnjeTTledaaacutees Transmisibles - Control de la TuberculosLr sipllJlVisaraacute y evaluaraacute ttl debido cumplimiento de estas flormns en los servicios de salud a nivel nacional ----------------------------------------- ----- -- --~~
3 2 - La Dincciones Regionales y Sub Regionales de Salud eslaacuten obliampadas a velar por su cumplimienlo
injomulndo regulannttnJe ala Diacutertlccioacuten del Programa de Control de Enfermedades Transmisibles- COnrol d e la Tuberculosis ------ - bullbullbull--------------------------------bullbullbull ---- ___o_o --- bullbull --- bullbull ---- - bull
Derogar la Resolucioacuten Ministerial N 0191-91-SADM ----------------------------------------------- shy
ES COPIA FIEL ampgiacuteSf1ese y Comuniacutequese gEL G tltIGINAI
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bull f__bullbull Ir JOampE UOITflYt t l 1 IJl VIlUI t ) (
sacacmiddotmiddotmiddot J r ~OOampauD
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Indice
Paacutegina
iexclRESENTACIOacuteN 9
Capiacutetulo 1 SITUACiOacuteN DEL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL PERUacute 1 1
l Logros en la lucha antituberculosa a 1994 12
2 Perspectivas para 1995 - 1999 en el control de la tuberculosis 16
Capiacutetulo 1I DOGRINA y ORGANIZACiOacuteN FUNCIONAL 17
l Marco doctrinario 17
2 Estrategias 18
3 Objetivo general 18
4 Objetivos especiacuteficos 18
5 Definicioacuten del Programa 18
6 Organizacioacuten funcional 18
7 Responsables y funciones 19
Capiacutetulo 111 ASPEGOS PREVENTIVOS DE LA TUBERCULOSIS 23
l Diagnoacutestico precoz y tratamiento de la tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva (BK(+raquo 23
2 Vacunacioacuten BCG _ 23
3 Quimioprofilaxis 23
4 Educacioacuten para la salud 23
Capiacutetulo IV DETECCiOacuteN Y DIAGNOacuteSTICO DE CASOS DE TUBERCULOSIS 25
l Deteccioacuten de casos 25
2 Diagnoacutestico de casos 25
5
Capiacutetulo V EL LABORATORIO EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS 29
l Organizacioacuten funcional de la Red de Laboratorios de Micobacterias 29
2 Bacteriologiacutea de la tuberculosis 31
3 Supervisioacuten teacutecnica de baciloscopiacuteas (control de calidad) 32
Capiacutetulo VI ATENCiOacuteN CURATIVA 33
l Medidas generales 33
2 Fundamentos del tratamiento farmacoloacutegico antituberculoso 36
3 Esquemas de tratamiento antituberculoso diferenciados 36
4 Manejo del retratamiento 41
5 Indicaciones terapeacuteuticas especiales 41
6 Reacciones Adversas a los Faacutermacos Antituberculosos (RAEA) 41
Capiacutetulo VII SISTEMA DE REGISTRO EINFORMACiOacuteN OPERACIONAL Y LOGiacuteSTICA 45
l Programacioacuten 45
2 Instrumentos de Registro 46
3 Instrumentos de Informacioacuten 46
4 Evaluacioacuten y anaacutelisis de indicadores 49
5 Logiacutestica y operatividad 49
Capiacutetulo VIII CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteNraquo 53
l Capacitacioacuten 53
2 Supervisioacuten 54
3 Evaluacioacuten 55
6
Capiacutetulo IX PROMOCiOacuteN SOCIAL 57
l Objetivos 57
2 Com ponentes 57
~apiacutetulo X TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA 59
l Infeccioacuten por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) y el SIDA 59
2 Modo de transmisioacuten 59
3 Pruebas diagnoacutesticas en SIDA 59
4 Diagnoacutestico y tratamiento de la TBC en pacientes con VIH positivo (+) 59
5 Prevencioacuten de la tuberculosis en VIH positivos (+) 60
6 Control postratamiento 60
7 Pacientes VI H (+) hospitalizados 60
8 Investigaciones epidemioloacutegicas y operacionales 60
Capiacutetulo XI INVESTIGACiOacuteN Y COMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS 61
l Investigacioacuten baacutesica 61
2 Investigacioacuten operacional 61
3 Investigacioacuten cliacutenica 63
4 Comunicacioacuten y publicacioacuten 63
ANEXOS 65 ~
GLOSARIO 125
BIBLIOGRAFiacuteA 129
7
PRESENTACiOacuteN
Estando proacuteximo el inicio del tercer milenio podemos afirmar que en el Peruacute ha sucedido un cambio en el uacuteltimo quinquenio que nos ubica como un paiacutes viable en camino al desarrollo hecho imposishyble de presagiar a fines de la deacutecada del 80
~v
~ Simultaacuteneamente en Salud Puacuteblica se ha producido la emergencia de una nueva doctrina y teacutecnica en el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis que inscrito en la visioacuten de modernishydad ha rescatado lo mejor de 50 antildeos de experiencia en programas infundiendo una nueva concepshycioacuten eacutetica y avanzando en el concepto de salud como parte del desarrollo integral
El resultado de la aplicacioacuten de la renovada doctrina y norma en la lucha contra la tubercushylosis ha sido evaluado por organismos teacutecnicos internacionales considerando al Programa de Conshytrol de la Tuberculosis del Peruacute como uno de los maacutes eficientes en las Ameacutericas
Las necesidades de adecuacioacuten normativa administrativa y el desarrollo de la dinaacutemica intershyna ha hecho impostergable la Actualizacioacuten de la Doctrina Normas y Procedimientos para el Control de la Tuberculosis en el Peruacute
Las modificaciones estaacuten encaminadasa mejorar la eficacia del tratamiento y prevenir la ocurrencia de resistencia adquirida asIacute el esquema de tratamiento uacutenico ha dado paso a tres esqueshymas diferenciados que conservan el nuacutecleo principal y refuerzan las actividades de farmacovigilancia Igualmente siendo preocupacioacuten prioritaria mejorar la eficiencia se han reforzado [as estrategias que persiguen disminuir el abandono y [a letalidad
La programacioacuten ha sido reformulada para que las metas sean realiacutestas en funcioacuten del nuacutemero de atenciones efectuadas en [os servicios de salud sobre cuyas bases se estableceraacute el nuacutemero de sintomaacuteticos respiratorios a ser examinados
El crecimiento de la red de Laboratorios de Salud Puacuteblica ha sido sustantivo en [os uacuteltimos cinco antildeos por lo que se han ajustado algunos dispositivos para garantizar la adecuada cobertura y calidad de la baciloscopiacutea y el cultivo
Esperamos confiados en la gran responsabilidad demostrada por los profesionales y teacutecnicos peruanos que en el quinquenio que se inicia podamos dar el salto de la eficiencia a la excelencia y como nos hemos propuesto logremos reducir las tasas de morbilidad e incidencia lJi la tuberculosis en un 50 en relacioacuten a las tasas observadas a inicios de la deacutecada del 90
Los derroteros que hemos fijado continuaraacuten en esta fase de consolidacioacuten del Programa como garantiacutea para alcanzar nuestros objetivos unidos Comunidad Sociedad Civil y Estado
Lima diciembre de 995 Dr Pedro Guillermo Suaacuterez A
9
Capiacutetulo 1_______________
SITUACiOacuteN DEL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL PERUacute
shyLa tuberculosis en el Peruacute a fines de la deacuteshy
cada del 80 habiacutea llegado a una situacioacuten de extrema severidad con altas tasas de incishydencia y muy baja eficiencia teacutecnica en las actividades de control condicionando una situacioacuten epidemioloacutegica y social de mal proshynoacutestico
A pesar de una subnotificacioacuten notoria los niveles de enfermedad configuraban un estado endeacutemico en progresioacuten con notable merma en la cobertura de tratamiento esta no alcanshyzaba el 50 de los casos diagnosticados
El Programa de Control de la Tuberculosis (PCT) no disponiacutea de cuadros teacutecnicos intershymedios la logiacutestica de medicamentos era insushyficiente en cantidad calidad y oportunidad la eficiencia del tratamiento en el mejor de los casos alcanzaba el 60 los abandonos sumashyban un 47 los indicadores utilizados eran epidemioloacutegicos de tipo negativo y su sistema de informacioacuten no permitiacutea un flujo oportuno para la toma de decisiones
A partir del segundo semestre de 990 el Estado asumioacute el compromiso de otorgar la debida prioridad al problema ello sumado a la reformulacioacuten del disentildeo contenido en el doshycumento laquoDoctrina Normas y Procedimientos para el Control de la Tuberculosis en el Peruacuteraquo permitioacute lograr a escala nacional eacutexitos contishynuados y progresivos en la deteccioacuten y curashycioacuten de enfermos
Las directrices fundamentales estaacuten sustenshytadas en la utilizacioacuten de la racionalidad cienshytiacutefico-teacutecnica y bioeacutetica
Una adecuada observacioacuten de eacutestas ha pershymitido darle al Programa de Control de la Tubershyculosis continuidad consistencia ycobertura nashyciona desarrollando la capacidad de buscar su perfeccionamiento continuo mediante el anaacutelisis e interpretacioacuten de los datos surgidos de la expeshyriencia nacional y recogidos mediante el uso de un adecuado sistema de registro de actividades y flujo de informacioacuten Al mismo tiempo se ha forshymado una masa criacutetica de profesionales de la sashylud entre los cuales se encuentra un nuacutecleo de personas altamente motivadas y capacitadas a los cuales se agrega grupos de joacutevenes profesioshynales que se incorporan alas acciones de control
El Programa de Control de la Tuberculosis ha logrado importantes avances los mayores histoacutericamente observados en Peruacute en este camshypo pero auacuten hay espacio para mejorar la efishyciencia y perfeccionamiento en su aplicacioacuten
Para el quinquenio 991-1995 se implantashyron anivel nacional los siguientes ejes de gestioacuten
- Entender a la tuberculosis como un probleshyma del desarrollo (consecuencia y causa de pobreza) controlable con tecnologiacuteas adeshycuadas en el terreno de lostseacuterviacutecios de sashylud y social
- La eficiencia como la estrategia principal a implementar y desarrollar desde 1991
- Equidad en la asignacioacuten de recursos
- Implementacioacuten y utilizacioacuten de un sistema relevante de informacioacuten operacional para anaacutelisis toma de decisiones y acciones
1I
- Desarrollo y fortalecimiento de la capacidad enfermas con tuberculosis en todo el paiacutes de gestioacuten en el nivel nacional intermedio y por todas las instituciones del Sector Sashylocal 1ud (ver Graacutefico Ndeg 1) Cifra que traducida
en tasa de morbilidad (2279 x 100000 - Compromiso en el cumplimiento de las meshy hab) ha significado una disminucioacuten del
tas y transparencia en las decisiones ante I 1 en la tasa global de tuberculosis en relacioacuten a 1992 Ello es expresioacuten de ha
bull Asignadores de recursos ber triplicado nuestra capacidad de diagshybull Personal de salud noacutestico y tratamiento en los uacuteltimos antildeos bull Poblacioacuten particularmente en 1993-94 Cabe menshy
cionar que en 1990 soacutelo e125 de los sershy- Apoyo al_d~sarrollo social vicios de salud del Ministerio desarrollashy
ban acciones de diagnoacutestico y tratamien Debe destacarse la aceptacioacuten y participashy to para tuberculosis en 1994 un 70-75
cioacuten de los grupos profesionales de la salud de los mismos garantizan acceso aun diagshymeacutedicos enfermeras laboratoristas quiacutemicoshyfarmaceacuteuticos asistentes sociales bioacutelogos nutricionistas psicoacutelogos y de teacutecnicos asiacute GRAacuteFICO Ndeg I como promotores de la salud quienes trabajan en toda la extensioacuten del territorio de la Repuacute CASOS re ruEEIruUlSJS NOTFICAOOS
POR INSlITUCIONIS PERuacute 1994blica con denodado esfuerzo retroalimenshytaacutendose con la satisfaccioacuten de los logros y conshytribuyendo permanentemente a sostener y enshyriquecer la propuesta Es de todos ellos el meacuterishyto por lo alcanzado
l LOGROS EN LA LUCHA ANTITUBERCULOSA A 1994
l I Durante 1994 se han diagnosticado y trashy PU8foiTIt Pqu_ N01cul d CoI=ld Eaiuddu Tn ~iexcl Cotiexcl bull el Tnbucukgto MUtttluiexclltgt d Iblud
tado gratuitamente a 51372 personas
Tabla Ndeg 1
COBERTURA DEL PROGRAMA DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN LA RED SANITARIA DEL MINISTERIO DE SALUD
PERUacute 1991 -1994
Total de Estab de Salud-MINSA 4021 4460 4464 4980 Total de Estab de Salud con Programa de Control de TBC - MINSA 977 2774 3016 3487 Laboratorio de Referencia Nacional 1 1 Laboratorios que hacen cultivo de BK 13 24 31 42 Laboratorios que hacen baciloscopiacutea 425 514 579 651 Unidades de Recoleccioacuten de Muestras (URM) 978 2460 2369 3238
12
GRAacuteFICO Ndeg 2 GRAacuteFICO Ndeg 3
rn--~---- ~_- - _-_ LOCALIZACiOacuteN DE CASOS 1BACILOSCOP(~ DE Dx REALIZADAS Baciloscopiacuteas I Sintomaacuteticos Respiratorios I Casos BK+
PERU 1990-1994 987-1994
Nuacutemero 700000
8 000shy
~ shy7 500000
S W 40 Jo Q
~
~ ~ ~
002 3 shy~ BACIlOSCOPIA
+SINT RESP
~CASOS BK+
FuENTE Pmgttlll de UacuteJIIlrol 00 EnfermlWl8d Trllnsmitjb(Ul Corgtrol deacute Tb0fCulosismiddot Minll$1Qrotle Salud
noacutestico y tratamiento gratuito antitubershyculoso (ver Tabla Ndeg 1)
12 Mejoriacutea sustancial en la deteccioacuten de sintomaacuteticos respiratorios asiacute como la cashylidad y oportunidad del registro e informashycioacuten de seguimiento de pacientes y de lashyboratorio ello ha permitido obtener indishycadores tales como la proporcioacuten de sintoshymaacuteticos respiratorios examinados en relashycioacuten a los identificados se elevoacute de un ranshygo del 26 al 36 en 1991 a un rango del 71 al 98 en 1992 habiendo llegashydo a un promedio de 847 en 1993 y a 8597 en 1994 Ello significoacute que de 290 mil baciloscopiacuteas de diagnoacutestico en 1991 se han incrementado a 466 mil en 1992 602 mil en 1993 y 664 mil en 1994 (ver Graacuteficos Ndeg2 y Ndeg3)
13 En la deacutecada de 1980 a 1990 en un proshymedio histoacuterico soacutelo el 50 de las persoshynas que eran diagnosticadas con tubercushylosis culminaban su tratamiento consideshyraacutendolas curadas en 1993 esta cifra se eleshyvoacute a un porcentaje de curacioacuten no menor a 85 como promedio nacional cifra que es considerada por la Organizacioacuten Mundial de la Salud como expresioacuten de un Programa de Lucha Antituberculosa eficiente
13
1 000L------- ~__~ ____~_______1
1987 88 89 90 91 92 93 1994 9S FUENTE Programa ~6C)Onaiexcl WI Control ~ Enfflrmtldad6s Tfan$mi$iexcl~~ bull Cenltol de Tu~rculos MINSA
La eficiencia de la gestioacuten evaluada a trashyveacutes del Estudio de Cohorte de Tratamienshyto mejoroacute de 741 para la 1ra Cohorte de 1991 a 781 en la 2da Cohorte de 1991 de 824 en la 1ra Cohorte de 1992 a 826 en la 2da Cohorte de 1992 de 850 en la 1ra Cohorte de 1993 a 855 en la 2da Cohorte de 1993 y a 862 en la Ira Cohorte de 1994 (verTashybla Ndeg2 y Graacutefico Ndeg 4) Esto quiere decir que en promedio nacional se ha mejorado un 12 este indicador en el mismo periacuteoshydo y un 36 en relacioacuten a 1989-90 Un aspecto importante a resaltar es que el
GRAacuteFICO Ndeg 4
NIVEL DE EFICIENCIA DEL PNCT PEHeacute 199 1-Ul9j shy
1oo0-r
I
-1 shytGftbull lLtA
700l4J
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~ toQ i iexcliexcl ) 5 400
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111bull$ 1991-2dd 1I1U1S 1992-lldo$ 1n3-1$ HtUldo$ 11$
SEMESTRE
CUENTE PrCgrfila ec~ortll deacute COllrCl dQ Enlvmedades rQn~ml~lbles - Control deacute Tublaquocuosie MINSA
GRAacuteFICO Ndeg 5 porcentaje de abandonos ha disminuido del 138 en 1991 al 68 en 1994 (ver Graacutefico Ndeg 5) La eficacia terapeacuteutica del
EVOLUCIOacuteN DEuuml5s CASOS DE ABANDONO Esquema Uacutenico de Tratamiento demostrashyDE TRATAMlENTO PERUacute 1991 1994 da a traveacutes del Estudio de Cohorte de Trashy
Esquema Uacutenico (2EH RZ 4A2H2) tamiento estaacute en aproximadamente 976tooO-- _~~---__-shy
(ver Graacutefico Ndeg6) middot1
(j) 10o~ lA El Ministerio de Salud con recursos del Tesoro Puacuteblico directamente asignados y de proyectos ejecutados con el Fondo Nashy~~
- 300 cional de Compensacioacuten y Desarrollo Soshycial (FONCODES) y la Organizacioacuten Panashy
oO~middotmiddotmiddot~middot -- r -~--- r-- shy mericana de la SaludOrganizacioacuten Mun 111t01-1s etlmiddot2do$ 12-1$ 8i2-2doS 1t1J-letr$ 1993-2doS 1uuml4-1erS
SEM~TRr dial de la Salud (OPSOMS) ha logrado satisfacer las necesidades de mediacutecamen-
GRAacuteFICO Ndeg I
Tabla jJo 2
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES CONTROL DE LA ruBERCULOSIS
ESTUDIO DE CCHORTE DE TRATAMIENTO (2HZE4R2H2)
ANtildeO 1994 leL SEMESTRE
100-
Total de enfermos con TBC del 10 de enero al 30 de junio de
TBC Pulmonar con BaClloscopiacutea Positiva BK(+J conSiderados en la COHORTE
111 CONDICiOacuteN DE EGRESO DE LA COHORTE
l Curados (J 2 Fracasos 3 Abandonos 4 Transf Sin Confirmar 5 Fallecidos
11 MOTIVO DE EXClUSiOacuteN DE LA COHORTE
l TotaL 2 RAFA con cambio de Esquema 3 Irregularidad del Tratamiento 4 Menores 7 antildeos con TBC Pulm BK( ~J 5 Otros
(J a + b a Confirmado con Bk(-) al teacutermino de tratamiento b Asintomaacutetico sin BK de control al teacutermino de tratamiento
13926
Ndeg 11998
293 947 247 441
Ndeg 777 82
173 84
438
Ndeg 9600 2398
1000
862 21 68 18 32
1000
106 223 108 564
800 200
EFICIENCiA EFICACIA
862 976
14
GRAacuteFICO Ndeg 6
NIVEL DE EFICACIA DEL TRATAMIENTO
PERUacute 1991-1994
~ aacute iexcliexcl
1 bullbull -ado lea-1
SEMESIRE
tos y material de laboratorio a nivel nacioshynal garantizando la gratuidad del diagnoacutesshytico baciloscoacutepico y el tratamiento antitu- berculoso alos peruanos que enferman con tu bercu losis
A ello debe antildeadirse el aporte de las otras instituciones del Sector como ellPSS Sashynidad PNP y Sanidad FEAA quienes han asumido el financiamiento de sus activishydades
La actual situacioacuten contrasta con la obshyservada en la deacutecada de 1980 a 1990 donshyde el Ministerio de Salud soacutelo garantizoacute en un promedio histoacuterico el 50 de los tratamientos que se requeriacutean en los sershyvicios de salud (ver Graacutefico Ndeg 7)
15 En lo social se estaacute promoviendo un vasshyto plan de apoyo a la creacioacuten de proyecshytos ligados a la generacioacuten de empleo proshyductivo para pacientes organizados en microempresas y pequentildeas empresas a traveacutes del proyecto MINSA-FONCODESshyOPS encontraacutendose en plena actividad 25 proyectos productivos en Lima y Callao habieacutendose puesto en marcha durante
1993 34 proyectos en las 10 Regiones y Sub Regiones del Sur del Peruacute beneficiashyrias de la cooperacioacuten del Proyecto MINSAshyFONCODES-OPS Todos los que seraacuten arshyticulados a traveacutes de un Fondo Rotatorio
16 Las acciones de apoyo alimentario a los pacientes con tuberculosis se han manteshynido atraveacutes del Instituto Nacional de Alishymentacioacuten y Nutricioacuten (INAN) quien ejeshycutoacute un proyecto con la colaboracioacuten del Programa Mundial de Alimentos a ello hay que sumar las acciones de PRONAA CAacuteRITAS y otras instituciones
GRAacuteFICO Ndeg 7
TBC CASOS DIAGNOSTICADOS YTRATADOS PERUacute
~-----------------------------------
~ Tratamiemos
50000 I Diagnosticados
40000
30000
ANtildeOS
ElABORADO POR OSWALDO JAVE e FUENTE DIAECCION NACIONAL PCT PERU DGEImiddotMINSA OPS M aUIMPEA
17 El Gobierno de Japoacuten ha brindado su aposhyyo por un valor de US$ 29000000 para fortalecer la Red de Diagnoacutestico por Laboshyratorio en Tuberculosis en todo el paiacutes el mismo que se concretoacute el Sde agosto de 1994 permitiendo equipar 20 laboratorios intermedios y 30 localeshy
El proyecto del Banco Mundial ha incluido un componente destinado a fortalecer las acciones de capacitacioacuten y supervisioacuten diagnoacutestico y tratamiento antituberculoso en diversas zonas del Peruacute a Rartir de 1995
El Programa de Salud Baacutesica Para Todos ha incorporado el financiamiento de las acshy
15
ciones de control de la tuberculosis en el GRAacuteFICO Ndeg 8 Peruacute para 1994-1995
18 En marzo de 1995 se recibioacute la visita de los expertos
Dr Fabio Luelmo (Unidad de Control de Tuberculosis - OMS Ginebra)
Dr Aacutelvaro Yaacutentildeez del Villar (OPS-Chile)
Dr Pedro Valenzuela Hiriart (OPS-Chile) e
quienes estuvieron en Peruacute por espacio de 15 diacuteas haciendo un seguimiento y monishytoreo de las actividades del Programa de Control de la Tuberculosis estableciendo como conclusioacuten fundamental el hecho de que el PCT del Peruacute ha alcanzado un alto nivel de eficiencia eficacia y efectividad que permiten colocarlo como un ejemplo para los paiacuteses de Id Regioacuten
19 De mantenerse la tendencia epidemioshyloacutegica de la tuberculosis observada a la fecha es de esperarse en 1995 una disshyminucioacuten del 5 al 8 en las tasas de morbilidad e incidencia de la enfermeshydad en relacioacuten a 1994 (ver Graacutefico Ndeg8) donde se obtuvieron las siguientes cishyfras Tasa de Morbilidad 2279 x 100000 hab Tasa de Incidencia 2156 x 100000 haby Tasa de IncidenciaTBC Pulmonar BK(+) 1505 x 100000 hab
Las Sub Regiones de Salud con mayor tasa de morbilidad son Madre de Dios Lima Este Tacna Callao Lima Norte Ucayali y Lima Ciudad Sin embargo el 50 de los casos notificados proceden de Lima y Cashyllao ya que son las zonas de mayor densishydad poblacional
TASAS DE MORBILIDAD E IJCIDEJl1A DE TU( PERUacute 1975-1994
Tasas x 100000 Hab
Antildeos
FUENTE Programa de Control de Enfermedades Transmiexclsible~ Control TuberculosIs MINSA
2 PERSPECrlVAS PARA 1995-1999 EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
Habiendo ingresado el Programa de Control de la Tuberculosis en el Peruacute a una fase de consoshylidacioacuten hecho que se traduce en una dismishynucioacuten total entre 1993 y 1994 de un 7 al I 1 de las tasas de incidencia y morbilidad en relashycioacuten a 1992 antildeo en que se llegoacute a los niveles maacutes elevados del quinquenio y de mantenerse en los proacuteximos cinco antildeos las condiciones operacionales y epidemioloacutegicas actuales con una cobertura de diagnoacutestico superior al 70 de la incidencia estimada de casos baciliacuteferos una eficiencia del tratamiento superior al 90 y una eficacia terapeacuteutica del 99 estamos en condiciones de afirmar que antes de ingresar al siglo XXI la magnitud del problema de la tushyberculosis se habraacute reducido en un 40 a 50 hecho que para el paiacutes tendraacute un enorme imshypacto en las perspectivas del desarrollo sustenshytable en el terreno social y econoacutemico de alliacute que el reto en el proacuteximo quinquenio seraacute sosshytener y mejorar este programa de lucha antitu berculosa que hoy constituye orgullo de la sashylud puacuteblica en el paiacutes
16
Capiacutetulo II
DOCTRINA YORGANIZACiOacuteN FUNCIONAL
l MARCO DOGRINARIO
Las enfermedades transmisibles entre ellas la tuberculosis son un marcador del subdesarroshyllo y estaacuten ligadas a factores culturales sociashyles y econoacutemicos de compleja solucioacuten pero tambieacuten fuertemente relacionadas con la no aplicacioacuten de metodologiacuteas de intervencioacuten en salud que pueden reducir el dantildeo y conducir a su control
Frente a ello surgen los Programas de Con~ trol que son de alcance nacional permanen-middot tes continuos usan tecnologiacuteas apropiadas realimentan y hacen maacutes eficiente su operacioacuten mediante el monitoreo y evaluacioacuten y que en su versioacuten actual han adoptado la estrategia de incorporar e integrar sus actividades a la atenshycioacuten general de salud desapareciendo por lo tanto por ineficientes los Programas Verticashyles con ejecucioacuten especializada de sus activishydades al margen de los servicios de salud
Nuestra doctrina y estrategia prioriza la atencioacuten de la salud de las personas en el Conshytrol de la Tuberculosis con el propoacutesito de conshytribuir a mejorar la calidad devida de los ciudashydanos reduciendo en forma sostenida y susshytentable el sufrimiento hurnano que ocasiona este darlo asiacute corno su rnorbi-mortalidad y reshyrnontar el desfavorable irnpacto epidernioloacutegico social y econoacutemico que resulta de ello
La lucha por el Control de la Tuberculosis se inscribe y articula en el reconocimiento de la dignidad de las personas sus derechos univershysales y la buacutesqueda de la liberacioacuten de sus cashypacidades para alcanzar la realizacioacuten plena
17
La unidad de doctrina rescata la metodoloshygiacutea cientiacutefica como fuerza de conocimiento y accioacuten La insercioacuten social a traveacutes de la red de servicios de atencioacuten con la comunidad conshycreta como forma de creacioacuten de modelos de cultura de vida y salud
La normatividad del actual Programa de Conshytrol de la Tuberculosis reafirma sus componenshytes de conduccioacuten y liderazgo nacional desshycentralizacioacuten de gestioacuten y recursos aplicacioacuten seguimiento y evaluacioacuten local regional y nashycional
La propuesta busca incrementar la eficienshycia eficacia y efectividad asiacute como mejorar su gerencia sirviendo de importante impulso a la atencioacuten integral al interior de los servicios geshynerales de salud con el propoacutesito de efectuar un adecuado control de la tuberculosis
En este contexto la doctrina se basa en una concepcioacuten moderna con unidad de enfoque sobre las causas y factores principales que dan origen a un problema de salud puacuteblica y las alshyternativas para su control Tiene sustento bioeacuteshytico en el desarrollo de los principios de equishydad subsidiaridad universalid~oacute solidaridad y autonorniacutea todos ellos desarrollados a traveacutes de una interaccioacuten en el campo meacutedico educashytivo y social
El Programa se sustenta doctrinariamente en que la tuberculosis en el Peruacute es factible de ser controlada mediante
bull El permanente compromiso poliacutetico teacutecnishyco y financiero que garantice la factibilidad
y viabilidad de las acciones en el control de la tuberculosis
bull La incorporacioacuten del enfoque de salud puacuteshyblica y la atencioacuten de salud de las personas en el control de la tuberculosis
bull El fortalecimiento de la capacidad de gerenshycia por niveles expresada como un manejo eficiente y eficaz de las acciones de control
bull La orientacioacuten y accioacuten integral de los servishycios geneacuteraies de salud Puestos de salud Centros de salud y Hospitales
bull La aplicacioacuten de tecnologiacutea apropiada (efishycaz eficiente cientiacuteficamente fundamentashyda al alcance de los recursos disponibles operacionalmente sencilla aceptable por la poblacioacuten) anuestra realidad y grado de deshysarrollo de los servicios generales de salud
bull El fortalecimiento de la accioacuten comunitaria en la vigilancia y control de la enfermedad
2 ESTRATEGIAS
Combinar acciones teacutecnico-econoacutemica-sociashyles para alCanzar una intervencioacuten efectiva en la comunidad que permita mantener tasas conshytroladas de tuberculosis en el Peruacute coadyuvanshydo al desarrollo humano y nacional
3 OBJETIVO GENERAL
Disminuir progresiva y sostenidamente con niveles teacutecnicamente aceptables la incidencia de tuberculosis en el Peruacute contribuyendo acrear simultaacuteneamente una nueva cultura sanitaria nacional
4 OBJETIVOS ESPECiacuteFICOS
41 Conseguir la localizacioacuten de los casos de tuberculosis en forma precoz con adecuashyda cobertura a traveacutes del examen del sinshytomaacutetico respiratorio
42 Brindar atencioacuten curativa gratuita y supershyvisada a los enfermos con tuberculosis
43 Manejar un sistema de informacioacuten opeshyracional y epidemioloacutegica veraz oportuno y de calidad para la toma de decisiones
44 Realizar actividades preventivo-promocioshynales para el control de la tuberculosis
45 Propiciar el reforzamiento alimenticio soshycial y econoacutemico a las Unidades Familiares de Alto Riesgo (UFAR TBC) de enfermar con tuberculosis
46 Convocar organizar y capacitar un grupo humano de profesionales y teacutecnicos en el manejo gerencial del Programa de Control de la Tuberculosis
47 Garantizar los recursos financieros y el manejo logiacutestico que permita la buena marshycha del PCT a nivel nacional
5 DEFINICiOacuteN DEL PROGRAMA
El Programa de Control de la Tuberculosis (PCT) es de magnitud nacional descentralizado simshyplificado y prioritario que se ejecuta desde el nivel local involucrando a todos los establecishymientos del Sector Salud
6 ORGANIZACIOacuteN FUNCIONAL
Para garantizar la eficiente ejecucioacuten de las norshymas y procedimientos del PCT se establecen 3 niveles
61 Nivel Conductor - Normativo Es el nivel central del Ministerio de Salud atraveacutes de la Direccioacuten General de Salud de las Persoshynas Direccioacuten Nacional del Programaacute de Control de Enfermedades Transmisibles shyControl de la Tuberculosis que se constishytuye en el ente conductor del PCT
62 Nivel Conductor Regional Corresponde al nivel Regional y Sub Regional de Salud a
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traveacutes de sus direcciones correspondienshytes y coordinadores responsables
63 Nivel Local Constituido por los puestos de salud centros de salud hospitales y demaacutes establecimientos del Sector Salud que efectuacutean las actividades propias del PCT
7 RESPONSABLES Y FUNCIONES
71 Nivel Conductor - Normativo
711 Responsable
Director Nacional Equipo Multidisciplinario (meacutedico enfershymera asistente social)
712 Funciones
bull Conducir el PCT en el aacutembito nacional
bull Normar el PCT y velar por su cumplimiento a nivel nacional
bull Gerenciar las decisiones teacutecnicas especiacuteficas del PCT
bull Coordinar las acciones a ejecutarse con las Regiones Sub Regiones e Instituciones del Sector Salud
bull Actualizar el diagnoacutestico situacional de la tuberculosis en el paiacutes coordinando y censhytralizando la informacioacuten operacional y epidemioloacutegica del programa para la toma de decisiones
bull Armonizar intersectorial e interinstitucioshynalmente los recursos humanos materiashyles y financieros puacuteblicos y privados para el PCT
bull Evaluar al PCTtrirnestral semestral yanualshymente anivel nacional en coordinacioacuten con las Regiones y Sub Regiones de Salud
bull Supervisar las acciones del PCT a nivel Reshygional y Sub Regional
bull Alentar la investigacioacuten social cliacutenica epideshymioloacutegica y operacional para desarrollar la eficiencia eficacia y efectividad del PCT
bull Promover y apoyar la capacitacioacuten teacutecnicoshyoperativa tanto del personal de salud como de la comunidad comprometida con el Proshygrama en todas las Regiones y Sub Regiones del paiacutes
bull Formular ejecutar controlar y evaluar el preshysupuesto asignado del Tesoro Puacuteblico y otras fuentes concertadamente con las Regiones y Sub Regiones de Salud
bull Convocar a un Comiteacute Teacutecnico Consultivo conformado por profesionales de la salud de reconocida trayectoria en el control de la tuberculosis y representantes de las institushyciones cientiacuteficas
72 Nivel Conductor Regional
72 I Responsables
bull Director Regional y Sub Regional de Salud
bull Coordinador Responsable
bull Equipo Multidisciplinario Regional meacutedishyco enfermera quiacutemiCO farmaceacuteutico trashybajador social educador nutricionista tecnoacutelogo meacutedico en laboratorio cliacutenico y otros profesionales de acuerdo a los reshy
cursos humanos disponibles en cada nishyvel
722 Funciones
bull Conducir la coordinacioacuten del PCT en el aacutemshybito de su responsabilidad
bull Cumplir y hacer cumplir las normas nacioshynales del programa en funcioacuten de su realishydad disentildeando sus propias estrategias
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bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnico-social del 732 Funciones del Hospital Programa en el aacutembito de su jurisdiccioacuten
bull Programar una vez al antildeo y evaluar trimesshytral semestral y anualmente al PCT en su aacutembito e informar oportunamente al nivel Conductor Normativo
bull Actualizar el diagnoacutestico situacional de la tuberculosis en su aacutembito jurisdiccional
bull Program~r controlar y efectuar actividades de supervisioacuten
bull Formular ejecutar controlar y evaluar el preshysupuesto del PCT asignado
bull Capacitar teacutecnica y operacionalmente al pershysonal de salud
bull Garantizar una adecuada y oportuna distrishybucioacuten de los medicamentos y materiales de laboratorio del PCT en su aacutembito jurisdicshycional
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento debull las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas con tuberculosis planes de accioacuten para el desarrollo integral
73 Nivel Local
731 Responsables
bull Director del Hospital Jefe de Centro y Puesshyto de Salud
bull Coordinador Responsable
bull Equipo Multidisciplinario meacutedico enfershymera quiacutemico farmaceacuteutico trabajador social nutricionista tecnoacutelogo meacutedico en laboratorio cliacutenico educador para la sashylud teacutecnico de enfermeriacutea y otros profeshysionales de acuerdo a los recursos humashynos disponibles
bull Cumplir las Normas Nacionales del Proshygrama
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnica del PCT en su nivel
bull Realizar la programacioacuten anual
bull Brindar apoyo teacutecnico a los establecimienshytos de salud que le sean asignados
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecniacuteca-econoacutemishyca-social del Programa en el aacutembito de su jurisdiccioacuten
bull Realizar el diagnoacutestico diferencial de tushyberculosis y efectuar cultivos de micobacshyterias
bull Atender la hospitalizacioacuten de las persoshynas enfermas que lo requieran seguacuten la grashyvedad del caso
bull Encabezar la Red de Laboratorios en el aacutem bito jurisdiccional que se les asigne
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento de las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas de tuberculosis pIashynes de accioacuten para el desarrollo integral
bull Desarrollar estrategias para prevenir y disshyminuir la letalidad en personas enfermas de tuberculosis
733 Funciones de los Centros y Puestos de Salllit
bull Cumplir las Normas Nacionales del Prograshyma
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnico-social del programa en su jurisdiccioacuten mediante el anaacutelisis mensual de las actividades
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bull Programar y evaluar al PCT trimestral seshymestral y anualmente en su jurisdiccioacuten meshydiante el anaacutelisis mensual de las actividades
bull Apoyar teacutecnica y logiacutesticamente al desarroshyllo del Programa Comunal de Vigilancia de la Tuberculosis
bull Notificar los casos de tuberculosis que coshyrresponden al aacutembito jurisdiccional asignado
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento de las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas de tuberculosis planes de accioacuten para el desarrollo integral
bull Desarrollar estrategias para prevenir y disshyminuir la letalidad en personas enfermas de tuberculosis
flINISTfJIO Of ~ampIIIO cr~en~ I
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Capiacutetu lo III
ASPECTOS PREVENTIVOS DE LA TUBERCULOSIS
l DIAGNOacuteSTICO PRECOZ YTRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR CON BACILOSCopiacuteA POSITIVA (BK(+))
La medida preventiva maacutes eficaz es evitar el contagio eliminando las fuentes de infeccioacuten presentes en la comunidad atraveacutes de la detecshycioacuten diagnoacutestico precoz y tratamiento comshypleto de los casos de tuberculosis pulmonar BK(+)
2 VACUNACiOacuteN BCG
La vacunacioacuten con BCG se aplicaraacute gratuitamenshyte a los recieacuten nacidos con un refuerzo a los 6 antildeos Su importancia radica en la proteccioacuten que brinda contra las formas graves de tubershyculosis infantil especialmente la meningoenshycefalitis tuberculosa y tuberculosis miliar
Es responsabilidad del Programa Ampliado de Inmunizaciones con quien el Programa de Control de la Tuberculosis coordinaraacute acciones a fin de garantizar adecuadas coberturas de vacunacioacuten BCG en el aacutembito de la jurisdiccioacuten de cada establecimiento de salud
3 QUIMIOPROFILAXIS
Tiene por objeto disminuir el riesgo de desarroshyllar la enfermedad en los infectados Consiste en la administracioacuten diaria de ISONIACIDA(H) 5 mgKgdiacutea durante 6 meses a los contactos menores de 5 antildeos de pacientes con tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+)
Todo recieacuten nacido de madre baciliacutefera sin evidencia de actividad de enfermedad tubershy
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culosa recibiraacute isoniacida durante tres meses a la dosis ya establecida e inmediatamente desshypueacutes se aplicaraacute PPD
bull Si el resultado del PPD es negativo se vacushynaraacute con BCG y suspenderaacute la quimioproshyfilaxis
bull Si el resultado del PPD es positivo prolonshygar la quimioprofilaxis hasta los seis meses
Si no se cuenta con PPD administrar quimioshyprofilaxis durante seis meses y despueacutes se aplishycaraacute BCG si el nintildeo no estaba vacunado anteshyriormente
4 EDUCACIOacuteN PARA LA SALUD
Es un proceso de diaacutelogo-informacioacuten-reflexioacutenshyaccioacuten dirigido al enfermo su familia y a la poshyblacioacuten en general orientado a conseguir la adopcioacuten de una conducta que disminuya la transmisioacuten de la infeccioacuten en la comunidad
Su objetivo es lograr que las personas coshynozcan las formas de protegerse y que actuacuteen en concordancia con ello bull
El contenido de la educacioacuten seraacute relativo a la importancia y necesidad de contribuir a que
- Los sintomaacuteticos respiratorios acudan a los servicios de salud
- Los enfermos reciban tratamiento compleshyto evitando el abandono
- Los contactos sean examinados por persoshynal de salud
- Los contactos menores de 5 antildeos de enfershymos con tuberculosis pulmonar BK( +) reshyciban quimioprofilaxis
La metodologiacutea educativa debe asegurar en primer lugar la participacioacuten de las personas expresando sus puntos de vista favoreciendo un diaacutelogo horizontal y concluir con decisioshynes a favor de los usuarios
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Capiacutetulo IV
DETECCiOacuteN Y DIAGNOacuteSTICO DE CASOS DE TUBERCULOSIS
l DETECCiOacuteN DE CASOS
Es la actividad de salud puacuteblica orientada aidenshytificar precozmente a las personas que contashygian la tuberculosis Se realizaraacute permanenteshymente a traveacutes de la identificacioacuten y examen inmediato de los sintomaacuteticos respiratorios entre las atenciones en los servicios generales de salud
I I DetecciOacuten del Sintomaacutetico Respiratorio
Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Es toda per- sana que presenta tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas
S R Identificado- Es la persona detectada por el personal de salud e inscrita en el Libro de Registro de SR
S R Examinado - Es el S R identificado al que se le realiza una o maacutes baciloscopiacuteas de esputo
La detecciOacuten del SR se realizaraacute permanenshytemente en todo establecimiento de salud en la demanda de las atenciones en mayores de 15 antildeos que acuden por cualquier causa a los diferentes servicios
Se adiestraraacute a todo el personal en la identishyficacioacuten del SR la que debe efectuarse en adshymisioacuten yen otras aacutereas de trabajo (Triaje Conshysulta Externa Emergencia Hospitalizacioacuten ete) Una vez identificado se obtendraacute la prishymera muestra de esputo el mismo diacutea indicanshydo que la segunda muestra deberaacute traerla al diacutea siguiente
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La recepcioacuten de muestras de esputo se haraacute durante todo el horario de atencioacuten del establecishymiento de salud y no se deberaacute rechazar las muesshytras que aparentemente correspondan asaliva
Para obtener eacutexito en la deteccioacuten es indisshypensable mejorar la calidad de atencioacuten e imashygen institucional que proyecta el establecimienshyto de salud en los habitantes de la jurisdiccioacuten brindaacutendoles horario de atencioacuten regular inshyformacioacuten adecuada buen trato respeto a la intimidad del paciente ete
12 Control de contactos
Contacto es la persona que convive con el enshyfermo de tuberculosis
Esta actividad tiene como objetivo detectar casos de tuberculosis entre los contactos y preshyvenir el riesgo de enfermar
Los contactos con siacutentomas de enfermedad seraacuten sometidos aexamen de acuerdo a la norshyma diagnoacutestica
En la primera entrevista de enfermeriacutea al pashyciente con tuberculosis se cePlsaraacute a los conshytactos registraacutendolos en el reverso de la laquoTarshyjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentosraquo
2 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
21 DefiniciOacuten de caso
Caso de tuberculosis es toda persona a la que se diagnostica tuberculosis con o sin confirshy
macioacuten bacterioloacutegica y a quien se decide inshydicar y administrar un tratamiento antitubershyculoso
Desde el punto de vista epidemioloacutegico adshyquieren espeCial prioridad los enfermos con TBC pulmonar y baciloscopiacutea positiva (BK (+)) por constituir la fuente de transmisioacuten de la enfershymedad
211 Caso de__ tuberculosis pulmonar con bacilosSQPiacutea positiva (BK(+))
Es el sintomaacutetico respiratorio que presenta una baciloscopiacutea positiva
El examen directo del esputo (baciloscopiacutea) es el meacutetodo fundamental y rutinario para el diagnoacutestico y el seguimiento del tratamiento de los pacientes con tuberculosis pulmonar para tal fin se solicitaraacute dos muestras de esputo
La baciloscopiacutea positiva permite establecer el diagnoacutestico definitivo de la TBC Pull11onar no requiriendo ninguacuten otro procedimiento adishycional tiene una mayor confiabilidad diagnoacutesshytica (especificidad del 98) y capacidad de deshyteccioacuten (sensibilidad del 60-80) que el criteshyrio cliacutenico y radioloacutegico
El diagnoacutestico de tuberculosis pulmonar deshyberaacute confirmarse por baciloscopiacutea o cultivo en maacutes del 80 de casos
212 camde tuberculosis pulmonarsoacutelo culshytivo positivo (+)
Es el paciente con baciloscopiacuteas negativas y soacutelo cultivo positivo para BK
El cultivo de Mycobacterium tuberculosis permite diagnosticar los casos que presentan baciloscopiacutea negativa y aporta hasta un 20 maacutes de confirmacioacuten bacterioloacutegica (especificishydad del 100 Ysensibilidad del 80-90)
Su diagnoacutestico es responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
213 Caso de tuberculosis pull110nar con BK (-) Y cultivo( -)
Es el paciente que a traveacutes del proceso de seshyguimiento diagnoacutestico presenta cuatro o maacutes baciloscopiacuteas negativas un cultivo negativo y radiografiacutea de pulmones anormal siendo calificashydo como tuberculosis pulmonar BK(-) por criterio cliacutenico - radioloacutegico y que ingresa a tratamiento
En cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud se designaraacute un meacutedico cirujano responsable de la calificacioacuten y diagnoacutestico de estos casos
214 Caso de tuberculosis extra-pulmonar
Es el paciente que presenta enfermedad tubershyculosa en otros oacuterganos que no son los pulmoshynes y que ingresa a tratamiento siendo las maacutes frecuentes en el paiacutes la TBC pleural ganglionar e intestinal
En caso de sospechar tuberculosis extrashypulmonar deberaacute indicarse estudio bacterioloacuteshygico de las muestras extrapulmonares (liacutequidos biopsias etc) mediante baciloscopiacutea y cultivo de micobacterias
Es recomendable cuando esteacute indicado practicar la prueba de ELlSA-VIH en suero del paciente
La presencia de granuloma de tipo laquoespeciacutefishycoraquo (caseoso) en tejidos a la microscopiacutea oacuteptishyca da el diagnoacutestico de TBC
Su diagnoacutestico es responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
215 Caso de tuberculosis infantil
Es el paciente menor de 15 antildeos que ha sido diagnosticado de tuberculosis y recibe tratashymiento
2151 Diagnoacutestico
Se efectuaraacute teniendo en cuenta los siguientes
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criterios siendo responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
bull Criterio epidemioloacutegico
Se deberaacute investigar el antecedente epideshymioloacutegico en todo paciente que acude a la conshysulta con la finalidad de identificar precozmente los ton tactos con baciloscopiacutea positiva
Tener presente que detraacutes de un nintildeo con tuberculosis hay un adulto con la misma enfershymedad
Deberaacute interrogarse sobre la presencia de un paciente con tuberculosis pulmonar en el hoshygar durante los uacuteltimos dos antildeos
Tambieacuten se verificaraacute si el nintildeo contacto de un paciente con TBC pulmonar BK(+) recibioacute quimioprofilaxis
bull Criterio cliacutenico
En el nintildeo la tos prolongada no es el uacutenico siacuten toma de enfermedad tuberculosa presentando muchas veces siacutentomas inespeciacuteficos como disminuciOacuten de apetito peacuterdida de peso fieshybre decaimiento y sudoracioacuten nocturna
Debido al alto riesgo de vida que conlleva una infecciOacuten meniacutengea se deberaacute interrogar sobre irrishytabilidad somnolencia y cambio de conducta
Siendo el compromiso ganglionar una ma nifestacioacuten frecuente en nintildeos no deberaacute olvishydarse la buacutesqueda de adenopatiacuteas
Ademaacutes se consideraraacute a las diarreas y disshytensioacuten abdominal inexplicable hematlJria y deformidades en la columna vertebral como sigshynos de probable tuberculosis
bull Criterio inmunoloacutegico
El PPD permite detectar infecciOacuten tuberculosa aun antes que la enfermedad se haga evidente cliacutenicamente
Un PPD positivo obliga a buscar enfermeshydad tuberculosa en el nintildeo
El PPD se consideraraacute positivo cuando proshyduce una paacutepula de 10 mm o maacutes a las 72 hoshyras de aplicado midiendo el diaacutemetro transvershysal de la induracioacuten
En desnutridos severos que son contactos de tuberculosos se consideraraacute positivo un PPD de Smm o maacutes haciendo la salvedad que si es negativo no descarta infecciOacuten tuberculosa
bull Criterio radioloacutegico
La radiografiacutea permite evidenciar la presencia extensioacuten y localizacioacuten de la lesiOacuten pulmonar en un paciente con sospecha de tuberculosis
El criterio radioloacutegico es importante en los casos de TBC miliar y complejo primario
Las formas cliacutenicas de tuberculosis extrashypulmonar pueden cursar con radiografiacutea de tOacuteshyrax normal
bull Criterio bacterioloacutegico
Los nintildeos con tuberculosis son paucibacilares y la positividad de la baciloscopiacutea es baja aun asiacute se debe hacer todos los esfuerzos necesashyrios para obtener muestras que permitan hashycer baciloscopiacuteas y cultivo de micobacterias
En nintildeos hospitalizados con sospecha de TBC se tomaraacute una muestra de contenido gaacutesshytrico en las primeras horas dela
mantildeana
2152 Criterios de STEGEN y TOLEDO
Los criterios de Stegen y Toledo nos pueden servir de guiacutea para el diagnoacutestico de la tubershyculosis infantil pero se deberaacute tener en cuenta que en los nintildeos muy pequentildeos es difiacutecil sumar puntajes
l Hallazgo del Bacilo de Koch 7 puntos 2 Granuloma especiacutefico 4 puntos
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3 PPD positivo 3 puntos Hasta 2 puntos No es TBC 4 Antecedentes epidemioloacuteshy - De 3 a 4 puntos El diagnoacutestico es posible y
gicos de contacto con amerita estudio maacutes profundo (referir al esshytu bercu losas 2 puntos tablecimiento de salud de mayor complejishy
5 Cuadro cliacutenico sugestivo 2 puntos dad) 6 Radiografiacutea sugestiva 2 puntos De 5 a 6 puntos El diagnoacutestico es factible y
amerita prueba terapeacuteutica Si la sumatoria de los puntajes obtenishy - De 7 a maacutes puntos El diagnoacutestico es de cershy
dos por los criterios es teza Iniciar tratamiento
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Capiacutetulo V
EL LABORATORIO EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
El laboratorio participa en la gerencia del PCT y es el principal instrumento en el diagnoacutestico de la enfermedad atraveacutes de actividades teacutecnishyGIS y de gestioacuten para la ejecucioacuten de la baciloscopiacutea cultivo de micobacterias estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de las cepas de micobacterias
La organizacioacuten de la Red de Laboratorios para el diagnoacutestico y control bacterioloacutegico de la tuberculosis en todo el territorio nacional es responsabilidad del Instituto Nacional de Sa~ lud (INS)
El funcionamiento de los laboratorios es resshyponsabilidad del Instituto Nacional de Salud y el Programa de Control de la Tuberculosis
El concepto de Red de Laboratorios no sigshynifica una estructura especial para el PU sino que es parte de la Red Nacional de Laboratoshyrios de Salud
l ORGANIZACIOacuteN FUNCIONAL DE LA RED DE LABORATORIOS DE MICOBAUERIAS
La Red de Laboratorios con fines operativos se organiza funcionalmente en tres niveles de acuerdo asu complejidad teacutecnica y administrashytiva
11 Laboratorio del Nivel Referencial (INS)
El Instituto Nacional de Salud conduce la Red de Laboratorios en el aacutembito nacional Es ellashyboratorio de mayor complejidad teacutecnica que
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cuenta con infraestructura fiacutesica equipo mashyterial reactivos y recursos humanos calificashydos
Funciones
bull Servir de Laboratorio de Referencia en la esshypecialidad para todo el paiacutes
bull Proponer las normas nacionales para las teacutecshynicas y procedimientos de diagnoacutestico conshytrol de calidad y bioseguridad
bull Realizar estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de cepas solicitadas por los Laboratorios Regionales e Intermedios del paiacutes
bull Elaborar Manuales de Procedimientos Teacutecshynicos de Laboratorio en Bacteriologiacutea de la Tuberculosis seguacuten niveles de complejidad
bull Realizar y coordinar investigaciones teacutecnishycas y operacionales en la especialidad
bull Capacitar al personal encargado de los proshycedimientos teacutecnicos de los Laboratorios Regionales e Intermedios
bull Coordinar las actividades con los Laboratoshy
rios Regionales e Intermedios
bull Efectuar supervisioacuten evaluacioacuten y control de calidad a los Laboratorios Regionales e Inshytermedios
bull Calificar a los laboratorios del sector y proshymover la incorporacioacuten de nuevos laboratoshyrios a la red
bull Asesorar a las instituciones del sector sobre tecnologiacuteas disponibles y su interpretacioacuten diagnoacutestica
bull Investigar e incorporar nuevas tecnologiacuteas diagnoacutesticas para los niveles de la Red de Laboratorios y participar en investigaciones epidemioloacutegicas
bull Recopilar y consolidar la informacioacuten del paiacutes referente a exaacutemenes realizados por la Red Nacional de Laboratorios
4
12 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de Nivel Regional y Sub Regional teniendo como finalidad la conducshycioacuten de la Red de Laboratonos de su jurisdiccioacuten
En el nivel intermedio se consideran dos cateshygoriacuteas
El Laboratorio Regional o Sub Regional de Referencia y el Laboratorio Intermedio propiashymente dicho
121 Laboratorio Regional de Referencia
Funciones
bull Organizar coordinar y ejecutar las actividashydes de la red de laboratorios intermedios y locales pertenecientes a su jurisdiccioacuten
bull Realizar los procedimientos teacutecnicos de culshytivo en las muestras remitidas por los Laboshyratorios de Nivel Intermedio y Nivel Local de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar la calidad de diagnoacutestico de los Laboratorios de Nivel Inshytermedio
bull Remitir la informacioacuten al Laboratorio de Reshyferencia Nacional para fines de vigilancia
bull Remitir cepas para las pruebas de sensibilishydad y tipificacioacuten al Laboratorio de Referenshycia Nacional
bull Realizar investigaciones teacutecnicas y operacioshynales en coordinacioacuten con el PCT
122 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de hospitales con buena infraestructura y personal profesional capaci tado y que forman parte del segundo nivel de la Red de Laboratorios
Funciones
bull Realiza las actividades de baciloscopiacutea y culshytivo de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar a los Laborashytorios de Nivel Local
bull Remite informacioacuten al Laboratorio de Refeshyrencia Regional o Sub Regional para fines de vigilancia
bull Remite cepas para la prueba de sensibilidad al Laboratorio de Referencia Nacional
bull Remite laacuteminas de baciloscopiacutea al Laborashytorio Regional Referencial para el control de calidad
bull Realiza control de calidad de las bacilosshycopiacuteas de los Laboratorios de Nivel Local
bull Proporciona apoyo logiacutestico con materiales y reactivos a los laboratorios locales
bull Es responsable de la operatividad yorganishyzacioacuten de los Laboratorios Locales de su jushyrisdiccioacuten
13 Laboratorios de Nivel Local
Estaacuten constituidos por los laboratorios de~enshytros de salud puestos de salud y algunos hosshypitales que cuentan con un ambiente fiacutesico equipado con microscopio para realizar bacishyloscopiacuteas
Este nivel puede estar a cargo de personal teacutecnico calificado
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Funciones
bull Efectuar las baciloscopiacuteas solicitadas en su aacutembito geograacutefico
bull Ser referencia para las Unidades de Recolecshycioacuten de Muestras (URM)
middotCoordinar con el Laboratorio de Nivellntershymedio para la derivacioacuten de las muestras que requieran teacutecnicas de mayor complejidad
bull Recepcionar las muestras durante todo el horario laboral del establecimiento de salud
bull Remitir informacioacuten al Laboratorio de Nivel Intermedio
bull Cumplir con las disposiciones sobre control de calidad
lA Unidades Recolectoras de Muestras (URM)
Son los establecimientos de salud que no cuenshytan con laboratorio
Estas unidades recolectan muestras corresshypondientes a su aacuterea geograacutefica y las derivan de la manera maacutes raacutepida al Laboratorio de Nishyvel Local
Si existen dificultades para derivar las muesshytras en plazos y condiciones seguras para su conservacioacuten adecuada estas unidades debeshyraacuten efectuar el extendido y coloracioacuten recibienshydo previamente capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos de bio-seguridad y asiacute enviar las laacuteminas para su observacioacuten microscoacutepica
2 BACTERIOLOGiacuteA DE LA TUBERCULOSIS
21 Baciloscopiacutea
Es la herramienta fundamental para el diagnoacutesshytico de los casos multibacilares Debe emplearshyse en toda muestra tanto pulmonar como extrapulmonar y para el control mensual del tratamiento y retratamiento
Informe de resultados de baciloscopiacutea
(-) Negativo No se encuentra el BAAR en 100 campos observados
(+) Menos de I BAAR promedio por camshypo en 100 campos observados
(+ +) De a 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshy1
tentes (BAAR) promedio por campo en 50 campos observados
(+++)Maacutes de 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshytentes promedio por campo en 20 camshypos observados
Nota En caso de encontrar de I a 9 bacilos aacutecido-alcohol resistentes en 100 campos obshyservados y debido a la sensibilidad y posibilishydades de las baciloscopiacuteas en este tipo de muesshytras se adoptaraacute la siguiente conducta
l Leer 100 campos maacutes buscando por la zona del extendido campos uacutetiles en buacutesqueda de positividad
2 Si persiste la observacioacuten realizar otro exshytendido de una porcioacuten maacutes representativa de la misma muestra en buacutesqueda de positividad
3 Si persiste la observacioacuten o no se encuenshytran maacutes BAAR se interpreta e informa como negativa anotando el hallazgo soacutelo en el reshygistro
4 Se deriva la muestra problema a cultivo para su confirmacioacuten bacterioloacutegica
110 ~
5 En el formato de resultado en laquoobservacioshynesraquo indicar que se estaacute derivando la muestra a cultivo y sugerir el enviacuteo de maacutes muestras
22 Indicaciones para el cultivo de Mycoshybacterium Tuberculosis
l Sintomaacutetico Respiratorio en seguimiento diagnoacutestico con dos BK negativos y cuadro cliacutenico-radioloacutegico sugestivo de tuberculosis
31
2 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma UNO de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 5to o 6to mes de tratamiento
3 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma DOS de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 7to u 8to mes de tratamiento
4 Muestra paucibacilar de BK (1 a 9 BAAR en 100 campos)
5 Muestras extrapulmonares
6 En el caso de HIV positivos y sospecha de TBe se cultivaraacute toda muestra pulmonar o extrapulmonar
7 Muestras de pacientes multitratados (maacutes de dos trat) y con persistencia de positividad al BK directo
8 Muestra negativa al BK directo de los meshynores de I 5 antildeos
23 Indicaciones de la Prueba de Sensibilidad
l Cepa del cultivo positivo que sirvioacute para el diagshynoacutestico de fracaso alos esquemas UNO o DOS
2 Cepa de uno de los cultivos positivos al 10deg I 1deg Y 12deg mes de retratamiento en pacienshytes que hubiesen fracasado al esquema
3 Cepa del cultivo positivo de pacientes multishytratados al momento del diagnoacutestico
4 Cepas de cultivos positivos de pacientes HIV positivos o SIDATBC
5 Cuando esteacute en ejecucioacuten por parte del Lashyboratorio Nacional de Referencia estudios de Resistencia Inicial yo Secundaria
6 Estudios de investigacioacuten operacional de la Red Nacional de Laboratorios en coordinashycioacuten con la Direccioacuten Nacional del Programa de Control de Enfermedades Transmisibles shyControl de la Tuberculosis
24 Tipificacioacuten de Micobacterias
Debe realizarse de acuerdo al manual de proceshydimientos en bacteriologiacutea de la tuberculosis especialmente en VIH positivos y extrapulshymonares
3 SUPERVISiOacuteN TEacuteCNICA DE BACILOSCopiacuteAS (CONTROL DE CALIDAD)
Consiste en la comparacioacuten de los resultados y evaluacioacuten teacutecnica de laacuteminas de baciloscopiacuteas preparadas por los laboratorios en su trabajo de rutina Tiene la primera prioridad entre las acciones de supervisioacuten a realizar por el nivel intermedio seguacuten normas establecidas
32
Capiacutetulo VI
ATENCiOacuteN CURATIVA
Es la actividad central de la atencioacuten inteshygral del paciente permite cortar la cadena epidemioloacutegica disminuyendo los focos infecshyciosos a la vez que alivia el sufrimiento humashyno que ocasiona la enfermedad y mejora su cashylidad de vida
El enfoque de atencioacuten permite constituir un proceso de intervencioacuten multidiscipl inario
l MEDIDAS GENERALES
Una vez confirmado el diagnoacutestico de tubercu- bull losis se procederaacute a realizar las siguientes acshyciones
I I Atencioacuten meacutedica
En todo paciente con diagnoacutestico de tubercushylosis se realizaraacuten como miacutenimo 3 consultas seguacuten el esquema de tratamiento Estas son de cumplimiento obligatorio y deberaacuten ser realishyzadas por el meacutedico del establecimiento de sashylud (centro de salud puesto de salud hospishytal)
bull La primera consulta al iniciar el tratamiento
bull La segunda al terminar la primera fase
bull La tercera al finalizar la segunda fase
bull Pueden ser necesarias otras evaluaciones en los siguientes casos
Irregularidad en el tratamiento
Pacientes potencialmente abandonadores
Reacciones adversas a faacutermacos antitushyberculosos
Presencia de complicaciones u otras enshyfermedades asociadas a la tuberculosis
Son responsabilidades del meacutedico cirujano
bull Establecer el diagnoacutestico
bull Determinar el tratamiento de acuerdo a las Normas Nacionales
bull Seguir el caso para establecer la eficacia teshyrapeacuteutica presencia de reacciones adversas a faacutermacos u otras complicaciones
bull Comprobar la curacioacuten del caso
bull Educar e informar al paciente
bull Establecer adecuados niveles de relacioacuten meacutedico-paciente para preservar la salud mental de la persona afectada por tubercushylosis
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la ilflportancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
12 Atencioacuten de enfermeriacutea
121 Visita domiciliaria
Se realizaraacute al inicio del tratamiento y es resshyponsabilidad de enfermeriacutea tiene por objetishyvos
33
bull Verificar que la persona enferma viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento
bull Brindar educacioacuten sanitaria al grupo familiar
bull Verificar el nuacutemero de contactos
bull Recolectar muestras de esputo en caso de encontrar sintomaacuteticos respiratorios entre los contactos
Se realizaraacuten durante el tratamiento para reshycuperar a los elnfermos inasistentes dentro de las 72 horas
Debe registrarse el informe de las visitas doshymiciliarias en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Admi nistraciacuteoacuten de Medicamentos
122 Entrevistas
Entrevista inicial
Consiste en el diaacutelogo con la persona enferma que inicia el tratamiento
Tiene por objetivo educar e informar al pashyciente explicaacutendole con palabras sencillas
bull En queacute consiste la tuberculosis
bull Su mecanismo de transmisioacuten
bull Como se diagnostica y controla su evolucioacuten
bull La importancia de seguir estrictamente el tratamiento que eacuteste sea completamente supervisado y sobre la gratuidad del mismo
bull Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
bull Importancia del control de contactos
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la importancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
bull Identificar en el paciente conductas de riesshygo a fin de preservar su salud mental
Inscribir al enfermo en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes
Abrir la tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos y realizar el censo de contactos (ver anexos)
En caso de que la persona enferma no viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento de salud deberaacute ser derivado a la zona que le corresponda Para ello se utilizaraacute el formato de derivacioacuten (ver anexos)
Entrevistas de control
El paciente deberaacute ser entrevistado al terminar la 1ra fase de tratamiento y para el alta
Pueden ser necesarias otras entrevistas
bull En presencia de reacciones adversas a faacutershymacos antituberculosos en cuyo caso se soshylicitaraacute la atencioacuten meacutedica inmediata
bull Cuando hay inasistencia
bull Si el paciente cambia de domicilio durante el tratamiento entonces se haraacute la transfeshyrencia respectiva El establecimiento de sashylud que reciba al paciente deberaacute responder para asegurar la recepcioacuten del mismo (ver anexos)
La entrevista inicial y las entrevistas de conshytrol deben ser registradas e informadas en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos
123 Administracioacuten de tratarnientQ
bull Se haraacute mediante la modalidad de supershyvisado y ambulatorio aseguraacutendose que el paciente ingiera los medicamentos en una sola toma al diacutea registraacutendose la asiacutesshy
34
tencia del paciente en la Tarjeta de Conshytrol de Asistencia y Administracioacuten de Meshydicamentos
bull Deberaacute habilitarse un ambiente adecuado para la administracioacuten de los medicamenshytos
middot~n los establecimientos de salud la supervishysioacuten y administracioacuten de medicamentos seraacute responsabilidad del personal de enfermeriacutea
bull En los lugares donde exista inaccesibilidad geograacutefica el tratamiento podraacute ser admishynistrado y supervisado por un miembro de la comunidad (promotor de salud) debidashymente capacitado
13 Atencioacuten social al enfermo
Es el conjunto de actividades desarrolladas por el trabajador social y que comprenderaacuten accioshynes en tres niveles
bull Atencioacuten social al paciente y familia
Sus objetivos son los siguientes
- Orientacioacuten informacioacuten y educacioacuten soshycial
- Estudio diagnoacutestico y tratamiento social a los enfermos en alto riesgo
Movilizacioacuten y provisioacuten de recursos comshyplementarios para pacientes en alto riesshygo social
Para el cumplimiento de estos objetivos se utilizaraacuten baacutesicamente las siguientes t~cni cas
- Entrevista social Se realizaraacute al inicio del tratamiento al 100 de pacientes y cada vez que el caso social lo requiera
Una vez que el paciente ingrese al tratashymiento deberaacute ser enviado inmediatamenshy
te para la entrevista respectiva con el trashybajador social
- Se aplicaraacute la ficha social elaborada para tal fin la que deberaacute estar incluida en la Historia Cliacutenica del paciente Se tendraacute esshypecial cuidado que la entrevista quede reshygistrada en la Tarjeta de Control de Asisshytencia y Administracioacuten de Medicamenshytos
- Visitas domiciliarias Se efectuaraacuten al inshygreso y cada vez que sea necesario deshybiendo quedar debidamente registradas al igual que la entrevista social
- Gestiones yo coordinaciones con divershysas instituciones seguacuten lo amerite el caso social
bull Atencioacuten social de grupo
- Asesoriacutea y capacitacioacuten para la formacioacuten de grupos de pacientes de cada establecishymiento de salud a fin de planificar ejecushytar y evaluar actividades que aseguren su recuperacioacuten y promocioacuten social
- La promocioacuten para la organizacioacuten de los pacientes deberaacute hacerse teniendo como estrategia la buacutesqueda de su incorporashycioacuten al trabajo productivo para mejorar su calidad de vida
bull Atencioacuten social comunitaria
Promover la participacioacuten activa de la coshymunidad en acciones de pr~vencioacuten y rehashybilitacioacuten de la salud
I 4 Alta del paciente
Una vez terminado el esquema de tratamiento indicado y con la administracioacuten de la uacuteltima dosis de medicamentos se pediraacute la respectiva baciloscopiacutea de control la que de ser negativa permitiraacute dar de alta al paciente
35
bull Deberaacute recomendarse al paciente que si preshysenta sintomatologiacutea respiratoria acuda a una consulta meacutedica
bull En el caso de pacientes transferidos deberaacute comunicarse al establecimiento que inicioacute el tratamiento la categoriacutea de egreso del PCT para ser incluido en el estudio de cohorte correspondiente
2 FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO ANTITUBERCULOSO
- El tratamiento farmacoloacutegico de la tubercushy10sis acortado con asociacioacuten de medicashymentos de alta eficacia con el menor nuacuteshymero de tomas con reacciones adversas miacutenimas y administrado bajo supervisioacuten garantiza la curacioacuten de todas las personas enfermas y es la base del programa de control
- Debido a las connotaciones sociales de la tuberculosis y el alto costo de los medicashymentos el Estado garantiza el acceso al trashytamiento y gratuidad del mismo
- El tratamiento farmacoloacutegico persigue
bull Su inicio con una fase diaria de ataque inshytensivo para reducir raacutepidamente la poshyblacioacuten bacilar inicial
bull Continuar con una fase de consolidacioacuten bisemanal por tiempo suficiente para la eliminacioacuten de los bacilos persistentes
- La administracioacuten seraacute supervisada en el 100 de los casos
- El tratamiento deberaacute ser totalmente ambushylatorio e integrado a los servicios generales de salud (centros de salud puestos de sashylud y hospitales)
- Los medicamentos deberaacuten administrarse todos juntos y soacutelo en caso de presencia de reacciones adversas afaacutermacos se podraacute fracshycionar las dosis mientras dure el reto terashypeacuteutico y de desensibilizacioacuten
- Deberaacuten realizarse baciloscopiacuteas de control mensualmente
- la hospitalizacioacuten por tuberculosis se limishytaraacute exclusivamente a pacientes con formas cliacutenicamente graves o complicaciones de la enfermedad tales como
bull Insuficiencia respiratoria aguda
bull Infecciones respiratorias sobre agregadas
bull Hemoptisis masiva
bull Neumotoacuterax espontaacuteneo
bull Reacciones adversas graves a faacutermacos antituberculosos
bull Desnutricioacuten severa y
bull Presencia de enfermedades que por su seshyveridad al asociarse con tuberculosis pongan en riesgo de morir al paciente
- Los pacientes que fueran hospitalizados conshytinuaraacuten ambulatoriamente el tratamiento tan pronto como cese el motivo de su intershynamiento
- Todo enfermo que egrese de un hospital seraacute derivado con su epicrisis y Hoja de Derivashycioacuten al establecimiento de salud del aacuterea de residencia para la continuacioacuten del tratashymiento (ver anexos)
- Para un mejor tratamiento los establecishymientos de salud deberaacuten establecer su aacutemshybito jurisdiccional aceptando atodas las pershysonas enfermas que vivan en el mismo
3 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO DIFERENCIADOS
- Para todo caso de tuberculosis deberaacute definirse su condicioacuten bacterioloacutegica anteshycedente de tratamiento Esta definicioacuten pershymitiraacute el empleo de regiacutemenes terapeacuteuticos dishyferenciados que garanticen su mayor eficacia
36
- Se busca lograr una eficacia terapeacuteutica del 99 y una eficiencia del tratamiento supeshyrior al 90
- La identificacioacuten de diferentes categoriacuteas de enfermos conduce a la utilizacioacuten de esqueshymas terapeacuteuticos diferenciados para enfershymos nuevos baciliacuteferos y formas extrapulshy
ltmanares severas enfermos antes tratados con baciloscopiacutea positiva y formas paucishybacilares y extrapulmonares de menor seveshyridad
- Los tres esquemas de tratamiento diferenshyciados conservan como nuacutecleo baacutesico la Isoniacida Rifarnpicina y Pirazinamida
- Los casos de tuberculosis no confirmada que ingresen a tratamiento deberaacuten haber cumshyplido estrictamente el proceso de seguimienshyto diagnoacutestico bajo responsabilidad del meacutedico cirujano tratante
Los esquemas de tratamiento antitubershyculoso diferenciados que se usaraacuten son tres
31 Esquema de tratamiento - UNO
Esta indicado para
311 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshymonar con confirmacioacuten bacterioloacutegica por baciloscopiacutea BK(+) o cultivo positishyvo (+)
312 Pacientes nuevos con tuberculosis extrashypulrnonar confirmada bacterioloacutegicarnente
313 Casos con formas de tuberculosis extrashypulmonar de gran severidad con mal proshynoacutestico meningoencefalitiacutes tuberculosa TBC miliar TBC renal y Osteo articular con compromiso de columna (Mal de Pott) o de grandes articulaciones (Ver cuadros paacutegina siguiente)
1gt ~
37
TRATAMIENTO ESQUEMA UNO
Duracioacuten 6 meses (82 dosis)
~Uacute~~dIOacuteN middotFR~d(JEN~IA rMEordm~~~~E~~QsectrDQS1S JOTALPOREN~p~MP
i
1ra 2 meses Diario (50 dosis) excepto
domingos y feriados
2da 4 meses Dos veces (32 dosis) por semana
I
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg R x 300 mg 164 cap3 tabletas
H x 100 mg 706 tab(PIRAZINAMIDA x 500 mg Z x 500 mg 150 tab3 tabletas E x 400 mg 150 tabETAMBUTOL x 400 mg
3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicashymentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta La Estreptomicina se usaraacute en menores de 7 antildeos con diagnoacutestico de meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada como medicamento alternativo al Etambutol
() Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis
POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
NmiddotEDAO RIFAMPICINA ISQNACIDA lt~IRAINAMI[)A ETAMBUTOl
14 antildeos y menos 10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg 20 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 5 mgkg bull
25 mgkg 20 mgkg
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr 12 gr
Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
bull
bull
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
EDAD
RlFAMPt~INA lt ltISON1ACIDA
14 antildeos y menos 10 mgkg 15 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 15 mgkg
38
Diario excepto
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
32 Esquema de Tratamiento - DOS gicamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea
Estaacute indicado para Integran esta categoriacutea las recaiacutedas y
321 Pacientes antes tratados pulmonares o abandonos recuperados por primera o seshyextrapulmonares confirmados bacterioloacute- gunda vez
TRATAMIENTO ESQUEMA DOS Duracioacuten 8 meses (1 15 dosis)
~~~
domingos y ISONIAClDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg2da 05 meses Dos veces (40 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x lOO mg 8 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 6 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta En las embarazadas el meacutedico evaluaraacute riesgo-beneficio para la utilizacioacuten de estreptomicina en funcioacuten a su eventual toxicidad sobre el feto
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
EDAD
I 4 antildeos y menos I 5 antilde o_s--Y__
Dosis maacutex
RIFAMPICINAI
10 mgkg I O mgkg 600 mg
10 mgkg 5 mgkg 300 mg
PIRAZINA~fr~tJTOacutel1 25 mgkg 25 mgkg
15 gr
20 mgkg
20 mgt 12 gr
NOTA No usar Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
39
075 gr
FISE$middot bull l~tJrV~gNmiddot Ira 01 mes
(25 dosis) domingos y
feriados
02 meses Diario (50 dosis) excepto
ISONIACIDA x 100 mg 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas I R x 300 mg 230 cap
ETAMBUTOL x 400 mg H x 100 mg = 545 tab3 tabletas ESTREPTOMICINA 075 gr Z x 500 mg = 225 tab
465 tabRIFAMPICINA x 300 mg ~ x 400 mg 25 ampo2 caacutepsulas x I gr
33 Esquema de tratamiento - TRES 332 Tuberculosis infantil sin confirmacioacuten bacterioloacutegica
Esta indicado para 331 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshy 333 Tuberculosis extrapulmonar de buen proshy
monar con baciloscopiacutea negativa BK (-) y noacutestico cultivo negativo(-)
TRATAMIENTO ESQUEMA - TRES
Duracioacuten S meses (74 dosis)
Ira 2 meses Diario RIFAMPICINA x 300 mg (SO dosis) excepto 2 caacutepsulas
domingos y ISONIACIDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas R x 300 mg = 148 cap
H x 100 mg = 342 tab2da 3 meses Dos veces RIFAMPICINA x 300 mg
Z x 500 mg 1SO tab(24 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de SO kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamenshytos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg14 antildeos y menos
10 mgkg S mgkg 25 mgkg1 S antildeos y maacutes
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
10 mgkg 15 mgkg14 antildeos y menos
15 mgkg10 mgkg15 antildeos y maacutes
40
4 MANEJO DEL RETRATAMIENTO ta de Control de Asistencia y Administrashy
41 Indicado para los fracasos al tratamiento
42 Fracaso Persistencia o reaparicioacuten de BK (+) confirmado por cultivo al teacutermino del trashytamiento No hay fracaso sin bacterioloshygiacutea positiva
~~
43 El estudio del tratamiento previo anaacutelisis cliacutenico y bacterioloacutegico realizado por el meacutedico encargado estableceraacute los criterios para determinar el esquema de retratashymiento a seguir de acuerdo a la disponibishylidad terapeuacutetica con que cuenta el PCT
44 Cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud debe contar con un meacutedico consultor en el mashynejo de los Retratamientos quien de preshyferencia debe ser neumoacutelogo
En caso no exista este especialista se le encargaraacute a un internista o al meacutedico maacutes entrenado en este campo
45 El meacutedico consultor en el manejo de retratamiento debe designar un diacutea que puede ser semanal quincenal o mensual (dependiendo de la cantidad de pacientes y accesibilidad geograacutefica) para tener reshyuniones teacutecnicas de interconsulta y disshycusioacuten de casos problema con los meacutedishycos que manejan pacientes con tubercushylosis en los establecimientos de salud
Esta reunioacuten tiene como objetivos
bull Evaluacioacuten de pacientes con problemas diagshynoacutesticos y terapeacuteuticos BK Negativos frashycasos al esquema UNO y DOS recaiacutedas abandonos y fracasos al retratamiento
bull Capacitacioacuten en servicio
bull Coordinacioacuten
bull Supervisioacuten indirecta a traveacutes de la obsershyvacioacuten de las Historias Cliacutenicas y de la Tarjeshy
41
cioacuten de medicamentos
46 La Direccioacuten Nacional del PCT designaraacute un equipo de consultores nacionales con neumoacutelogos altamente capacitados y de reconocido prestigio en el paiacutes cuya funshycioacuten seraacute apoyar en la solucioacuten de probleshymas cliacutenicos terapeacuteuticos y de otra natushyraleza que tengan los meacutedicos consultoshyres a nivel de Regioacuten y Sub Regioacuten
47 Para tal fin se pondraacute adisposicioacuten un Dishyrectorio Nacional de Consultores a los que podraacuten acudir libremente mediante el sisshytema de cartas teleacutefono fax radio o los que crea conveniente
5 INDICACIONES TERAPEacuteUTICAS ESPECIALES
5 1 En pacientes con VI H positivo (+) y TBC no tratada anteriormente el tratamiento se efectuaraacute con el Esquema 2HRZE7(HR)]
52 En los pacientes con tuberculosis que preshysentan patologiacuteas asociadas como insufishyciencia hepaacutetica e insuficiencia renal croacuteshynica las dosis de los medicamentos seraacuten reajustados en interconsulta con el espeshycialista correspondiente
6 REACCIONES ADVERSAS A LOS FAacuteRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAEA)
La administracioacuten de medicam~ntos antitushybullberculosos puede ocasionar reacciones advershysas a los mismos se les conoce como RAFA En una pequentildea proporcioacuten pueden ser graves y aun mortales obligando seguacuten el caso auna suspensioacuten temporal o definitiva de uno o maacutes faacutermacos
Despueacutes de producida y detectada una RAFA es necesario determinar con el mayor grado de precisioacuten posible la identificacioacuten de los faacutershymacos responsables de la RAFA Con este proshy
poacutesito una vez controlado el cuadro cliacutenico de la reaccioacuten se procederaacute al RETO cuando sea necesario
El RETO consiste en reiniciar la medicacioacuten luego de haberse suspendido la totalidad de los
leT DlAmiddotmiddot
PIRAZINAMIDA (Z) 150 mg
ETAM BUTOL (E) 150 mg
RIFAMPICINA (R) 60 mg
ISONIACIDA (H) 50 mg
medicamentos con aquel faacutermaco que menor relacioacuten guarde con el cuadro cliacutenico de la RAFA presentada En caso de duda se sugiere iniciar sucesivamente en el siguiente orden Iamiddotz 2a-E 33 middotR 43 middotH Para lo cual se adjunta la siguiente tabla de RETO
3er DIA 4to DiacuteA
300 mg 600 mg 1500 mg
300 mg 600 mg 1200 mg
150 mg 300 mg 600 mg
100 mg 200 mg 300 mg
Estaacute contraindicado el RETO en los siguienshytes casos de RAFA
- Siacutendrome de Steven -Joh nson - Siacutendrome de Lyell (Dermatitis exfoliativa) - Puacuterpura Hemoacutelisis - Insuficiencia renal aguda - Neuritis oacuteptica retrobulbar
En las situaciones donde queda demostrada fehacientemente la relacioacuten causal definitiva de un faacutermaco en la presentacioacuten de una RAFA grave es posible continuar el tratamiento con tres medicamentos sin menoscabo de la efecshytividad del mismo
Con el esquema LINO de ser necesaria la administracioacuten de un cuarto faacutermaco se usaraacute la Estreptomicina
Las RAFA moderadas pueden ser controladas con suspensioacuten temporal y administracioacuten de sinshytomaacuteticos o antihiacutestamiacutenicos pudieacutendose reiniciar el tratamiento anti-TBC controlados los siacutentomas de la RAFA aun en forma concomitante
Las RAFA leves generalmente no requieren modificacioacuten del esquema pudieacutendose en cashysos de intolerancia gaacutestrica fraccionar la dosis pero soacutelo por un tiempo maacuteximo de 7 diacuteas deshybieacutendose reinstalar la dosis uacutenica lo maacutes pronshyto posible
Cuando se presenta una RAFA eacutesta deberaacute registrarse en la Historia Cliacutenica en el Libro de Registro de Casos en el rubro laquoobservacionesraquo y notificarlas en el momento de su presentashycioacuten mediante el correcto llenado de la Hoja de Notificacioacuten de RAFA (ver anexo) En caso de ser una reaccioacuten que requiere un mayor segui miento en hospitalizacioacuten deberaacute efectuarse una segunda y aun de ser necesario una tercera notificacioacuten acorde al caso
Al Informe Operacional Trimestral deberaacute acompantildearse las hojas de notificacioacuten de RAFA correspondientes
El procesamiento final y la difusioacuten de los resultados son responsabilidad del Centro Pishyloto Nacional de Faacutermaco Vigilancia ~
42
Rifampicina
Isoniacida
iexcl Tratamiento sintomaacutetico Rifampicina diaria
Ajustar dosis Piridoxina Antagonistas H2
Pirazinamida Naacuteuseas anorexia artralgiacuteasl Disminucioacuten de la dosIs o suspensioacuten transitoria i siacutendrome gotoso Aspirina
Etambutol Naacuteuseas ISuspensioacuten transitoria
Kanamicina bullReajustar dosis o retirar medicamento I
Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Retirar medicamento Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Hipersensibilidad 1 Suspensioacuten de todos los medicamentos generalizada 2 Tratar de identificar los medicamentos responshy(Siacutend Steven Johnson sables Siacutend Lyell) 3 Cambio de medicamentos
Suspensioacuten total y definitiva Etambutol Neuritis oacuteptica retrobulbar
Rifampicina Puacuterpura hemoacutelisiacutes insuficiencia renal aguda
l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Suspensioacuten definitiva 4 Diaacutelisis si fuera necesario 5 Apoyo por especialista para manejo terapeacuteutico
Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol
Ictericia l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Probable cambio o suspensioacuten definitiva
Isoniacida Epilepsia polineuropatiacutea
l Ajuste a dosis miacutenimas 2 Piridoxina
siacutendrome psiquiaacutetrico
La principal responsabilidad es conocer estas posibilidades identificarlas precozmente y derivar al paciente para estudio y decisioacuten de conducta a seguir
43
Capiacutetulo Vll ______________
SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACiOacuteN OPERACIONAL Y LOGiacuteSTICA
La informacioacuten generada por el PCT en toshydos los niveles tiene como objetivo fundamenshytal su adecuada y oportuna utilizacioacuten operashycional por lo que se ha implementado un sisshytema sencillo y confiable que permite el regisshy bull tro de datos a medida que se desarrollan las actividades en los servicios generales de salud
bull l PROGRAMACiOacuteN
- Cada establecimiento de salud realizaraacute su programacioacuten de actividades anuales corres~ bull pondientes al siguiente antildeo durante la pri- mera quincena del mes de octubre
- Es responsabilidad del Nivel Conductor Reshy bull gional realizar la programacioacuten en reunioshynes teacutecnicas de trabajo con el personal de salud de los establecimientos de salud en la segunda quincena del mes de octubre
bull - El Consolidado de la Sub-Regioacuten y Regioacuten
de Salud seraacute remitido al Nivel Conductor Normativo (Ministerio de Salud) para elashyborar la Programacioacuten Nacional en el mes bull de noviembre
- La programacioacuten se realizaraacute en base a un bull Sistema de Moacutedulos previamente calcuado en un formato uacutenico (ver anexos)
- Se consideraraacuten las siguientes metas operashy bull cionales para la programacioacuten
bull bull Localizacioacuten de casos
Identificar al 100 de sintomaacuteticos resshy bull piratorios esperados
45
Examinar o realizar baciloscopiacuteas al 100 de sintomaacuteticos respiratorios identificashydos
Controlar al 100 de enfermos en tratashymiento
Consulta meacutedica al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfershymos
Entrevista de enfermeriacutea al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfermos
Visita domiciliaria al 100 de enfermos al inicio del tratamiento ya los inasistentes al tratamiento dentro de las primeras 72 hoshyras
Administracioacuten gratuita de medicamentos al 10000 de enfermos diagnosticados con tuberculosis
Censar y controlar al 100 de contactos dentro del primer mes de tratamiento
Quimioprofilaxis cobertura~ 100 en los menores de cinco antildeos contactos de pacienshytes con baciloscopiacutea positiva BK +)
Atencioacuten social al 100 de enfermos
Propiciar la alimentacioacuten complementaria al 100 de enfermos
Supervisar al 100 de establecimientos de salud seguacuten normas y necesidades locales
IMINISTfRro Df~l rU~_elDOC 1
bull Capacitar al 100 de los recursos humanos bull Relacioacuten Mensual de pacientes bacterioshyen relacioacuten a las necesidades detectadas loacutegicamente positivos
2 INSTRUMENTOS DE REGISTRO
21 Libro de Registro de Sintomaacuteticos Respishyratorios
211 Cada establecimiento de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) debe disponer del Libro Registro de SintornaacuteJicos Respiratorios (ver anexos)
212 En base a este Registro se elaboraraacute el Informe Operacional (A Deteccioacuten de Cashysos items 1234 Y 5)
213 Para realizar un buen registro se debeshyraacuten considerar los datos solicitados en la Solicitud de Investigacioacuten Bacteria loacutegica en TBC formato que debe estar a disposicioacuten en los diferentes servicios del establecimiento de salud (ver aneshyxos)
22 Libro de Registro de Muestras para Invesshytigacioacuten Bacterioloacutegica~n Tuberculosis
221 Todo laboratorio que efectlJe exaacutemenes para el diagnoacutestico y control de la tubershyculosis deberaacute tener en un lugar visible el Libro de Registro de Muestras para Inshyvestigacioacuten Bacterioloacutegica en liJberculoshysis (ver anexos)
222 A traveacutes del registro de este Libro ellashyboratorio informaraacute el diagnoacutestico en cashysos individuales y registraraacute el nuacutemero de muestras que se procese diariamente
223 En base a este Registro se elaboraraacute
bull El Informe Operacional A Deteccioacuten de Casos items 6 78 Y 9
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral (ver anexos)
23 Libro de Registro y SeguimientQde Pacienshytes
Este Libro es la fuente de datos para realiacutezar el Informe Operacional y los Estudios de Cohortes de Tratamientos Nos permite efectuar la eva luacioacuten de la eficiencia y eficacia del tratamienshyto asiacute como determinar los problemas opeshyracionales en relacioacuten aeste aspecto fundamen tal del control de la tuberculosis
Para facilitar el cruce de informacioacuten entre el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operacional Trimestral deberaacute tra zarse una liacutenea roja al teacutermino del trimestre correspondiente La numeracioacuten es correlativa y se inicia el O I de enero y termina el 3 I de diciembre de cada antildeo
La informacioacuten necesaria para realizar un adecuado manejo del Libro de Registro y Seguishymiento de Pacientes la obtenemos atraveacutes de
bull Historia Cliacutenica o Ficha Familiar del paciente
bull Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos
bull Hoja de Derivacioacuten de Pacientes
bull Hoja de Transferencia de Pacientes
bull Solicitud de Medicamentos de Pacientes Hospitalizados (ver anexos)
3 INSTRUMENTOS DE INFORMACIOacuteN
31 Informe Operacional Trimestral
bull Tarjeta del paciente bacterioloacutegicamente Permite recoger en un solo formato la mayor positivo parte de la informacioacuten requerida para la elaboshy
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racioacuten de los respectivos indicadores de proceshyso (deteccioacuten de casos incidencia quimioshyprofilaxis etc)
El llenado del Informe Operacional Trimesshytral seraacute de responsabilidad del equipo multishydisciplinario de salud en todos los establecishymientos de salud Esta informacioacuten deberaacute reshymitirse al nivel inmediato superior terminado el trimestre
El flujo de la informacioacuten seraacute del Puesto de Salud Centros de Salud y Hospitales hasta la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud correspondien te consolidaacutendose por niveles Las Institucioshynes (lPSS Sanidad de las Fuerzas Armadas Sashynidad de la Policiacutea Nacional del Peruacute y otros) informaraacuten a sus respectivas instancias supeshyriores y coordinaraacuten para que una copia se enshyviacutee a la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud de su jurisdiccioacuten
El coordinador del PCT de la Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir un consolidado como Ministerio de Salud asiacute mismo enviaraacute copia de los Informes Operacionales de las Insshytituciones de su jurisdiccioacuten al Programa Nashycional de Control de Enfermedades Transmisishybles - Control de la Tuberculosis Ministerio de Salud
Es responsabilidad de las Regiones y Sub Regiones de Salud del paiacutes remitir al Nivel Censhytral el Informe Operacional de acuerdo al sishyguiente cronograma
Primer Trimestre uacuteltima semana de abril Segundo Trimestre uacuteltima semana de julio Tercer Trimestre uacuteltima semana de octubre Cuarto Trimestre uacuteltima semana de enero del siguiente antildeo
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales para la toma de decisiones y acshyciones teniendo como base de informacioacuten los Libros de Registros
Este formato sirve para la informacioacuten trishymestral semestral y anual
32 Eyaluacioacuten por Estudios de Cohortes de Tratamiento
Es el meacutetodo cientiacutefico aceptado por OPSOMS para evaluar el tratamiento antituberculoso y que nos permite encontrar indicadores de efishyciencia teacutecnica y eficacia
La Cohorte es un estudio en el que un grushypo de enfermos de similar condicioacuten (tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK( +) catalogados como nuevos o antes tratados) en nuacutemero suficiente si es posible no inferior a cien que ingresan en un periacuteodo de tiempo determinado son incorporados a un mismo esquema de tratamiento y sobre este nuacutemero de ingresados se establece la distribucioacuten de las causas de egreso
A la Cohorte se ingresa y egresa una sola vez No se puede analizar la Cohorte hasta que el uacuteltimo paciente ingresado haya tenido tiemshypo de egresar
El Estudio de Cohorte es responsabilidad del Equipo Multidisciplinario de Salud en todos los establecimientos de salud
Este es un instrumento para el anaacutelisis toma de decisiones y acciones en el Nivel Local Sub Regional y Regional
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores de ~ficiencia yeficashycia teniendo como base el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operashycional
El tratamiento administrado es supervisashydo
Conservar a los enfermos en tratamiento hasta su curacioacuten es una medida de eficiencia y ella se calcula sobre la base de los ingresados
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Se consideraraacuten 5 categoriacuteas de egreso de la cohorte de tratamiento
- Curados - Subdivididos en confirmados con baciloscopiacutea negativa al teacutermino del tratashymiento y asintomaacuteticos sin BK de control al teacutermino del tratamiento
- Abandonos Pacientes que no concurren a recibir su tratamiento por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
- Transferencias sin confirmar - Pacientes que fueron enviados aotros establecimientos de salud y de los cuales no se conoce su condishycioacuten de egreso
- Fracasos - Son los pacientes que presentan persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea positiva (BK (+)) confirmada por cultivo al termino del tratamiento No hay fracaso sin cultivo positivo
- Fallecidos Pacientes que mueren durante el tratamiento
Motivos de exclusioacuten de los Estudios de Cohortes
- R8E8 -Reacciones adversas a faacutermacos antituberculosos que hayan significado moshydificacioacuten del esquema de tratamiento
- Irregularidad del tratamiento- Casos que a la fecha de la evaluacioacuten de las diversas cohortes continuacutean con el mismo tratamienshyto por irregularidad en su asistencia
- Menores de 7 antildeos con TBC pulmonar con BK (+)- Ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol
Qtms - (especificar) Pacientes que por otras ciacutercunstancias no fueron inel uidos en la Cohorte Ejemplos
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Pacientes con asociacioacuten VIHfBC
Pacientes con enfermedades concomitanshytes como diabetes insuficiencia renal croacuteshynica trastornos hepaacuteticos que obligan a modificar el esquema de tratamiento
Pacientes en espera de resultado de culti va
321 Evaluacioacuten por Estudio de Cohorte Esshyquema de Tratamiento UNO (ver anexos)
Condiciones de ingreso
l Constituida por pacientes nuevos con tushyberculosis pulmonar con baciloscopiacutea posishytiva (BK (+))
2 Ingreso al Programa de Control de Tubercushylosis (PO) de su establecimiento en un peshyriacuteodo determinado
Primer Semestre O1 de enero al 30 de junio
Segundo Semestre O1 de julio al 31 de diciembre
3 Recibieron el Esquema deTratamiacuteento UNO 2RHZE4 (RH)2 (50 dosis diaria I 32 dosis bisemanal) x 6 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Controlle la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo resshyponsabilidad en las siguientes fechas
Estudio de Cohorte del Primer Semestre Segunda quincena del mes de marzo del antildeo siguiente
Estudio de Cohorte del Segundo Semesshytre Segunda quincena de setiembre del antildeo siguiente
or Estudio de Cohorte Esshy322 Evaluaclon p DOS (ver anexos)
Quema de TratamIento
Condiciones de ingreso- ~
l Constituida por pacientes antes tratados (recaiacutedas y abandonos recuperados) con tuberculosis pulmonar confirmada por bacishyloscopiacutea positiva BK (+)
2 Ingreso al Programa de Control de la Tubershyculosis (PCT) de su establecimiento en un periacuteodo determinado O I de enero al 30 de setiembre de cada antildeo
3 Recibieron el Esquema de Tratamiento DOS I RHZES-2RHZE5(RHE)2 (25-50 dosis diashyria40 dosis bisemanal) x 8 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Control de la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo responshysabilidad en la siguiente fecha Segunda quinshycena del mes de setiembre del antildeo siguiente
4 EVALUACiOacuteN YANAacuteLISIS DE INDICADORES
El producto final del Sistema de Registro e Inshyformacioacuten es el anaacutelisis e interpretacioacuten de los indicadores elementos baacutesicos que direccionan la capacidad de toma de decisiones para la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis
Del Informe Operacional y los Estudios de Cohorte como instrumentos para evaluar la efishyciencia y eficacia del PCT se pueden obtener una serie de indicadores los cuales tendraacuten importancia seguacuten la utilidad que se le deacute acada uno de ellos en los respectivos niveles
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- Se debe considerar bull Indicadores epidem ioloacutegicos bull Indicadores operacionales
Estos indicadores deberaacuten ser elaborados y analizados en los Niveles Local-Ejecutor y Coordinador Regional permitiendo a partir de su interpretacioacuten mejorar o reforzar los aspectos de gestioacuten que sean necesarios (ver anexos)
5 LOGiacuteSTICA YOPERATIVIDAD
51 Administracioacuten del tratamiento
Dado que el tratamiento farmacoloacutegico es sushypervisado deberaacute registrarse esta actividad en las Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos (ver anexos)
Uso del Tarjetero
Se implementaraacute un sistema de tarjetero calenshydario en forma obligatoria en los establecimienshytos que tengan como miacutenimo 20 pacientes sishyguiendo las siguientes pautas
- En una caja de madera yo cartoacuten que sirva como tarjetero se colocaraacute dos juegos de separadores uno para la primera fase y otra para la segunda fase En el juego corresponshydiente a la primera fase se colocaraacute un divishysor para cada diacutea de la semana En el juego correspondiente a la segu nda fase se colocashyraacute un divisor tambieacuten en los diacuteas de la semashyna en los que se administra el tratamiento
~
- La Tarjeta de Control de Tratamiento deberaacute estar colocada en el espacio correspondienshyte al diacutea en que el paciente es citado para la toma de medicamentos
- Durante la primera fase del tratamiento la Tarjeta del paciente pasaraacute al divisor corresshypondiente al proacuteximo diacutea correlativo inmeshydiatamente despueacutes de que haya recibido la medicacioacuten del diacutea
- Durante la segunda fase del tratamiento la tarjeta pasaraacute al divisor que corresponda al diacutea de la administracioacuten de la siguiente doshySIS
- Si el paciente no asiste a la toma de medicashymentos su tarjeta pasaraacute al divisor de inasistentes y dentro de las 72 horas se proshycederaacute a realizar la visita domiciliaria
- El Tarjetero deberaacute llevar divisores para los pacientes ~Qf1siderados como inasistentes hospitalizados abandonos transferencias fracasos fallecidos y curados
- Ten iendo en cuenta el Estudio de Cohorte las tarjetas deberaacuten permanecer en el tarjeshytero por un periacuteodo miacutenimo de lantildeo
- La transferencia del paciente a otro estashyblecimiento de salud se haraacute por motivos tales como cambio domiciliario y trabashyjo al establecimiento de salud maacutes cercashyno a su nuevo domicilio Para tal fin se llenaraacute la hoja de transferencia por duplishycado entregando un ejemplar al paciente y enviando otra al establecimiento recepshytor adjuntando la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicashymentos (original)
- Es responsabilidad de todo establecimiento de salud atender la solicitud de medicamenshytos enviada por un hospital
- Cuando un paciente con tuberculosis se encuentre hospitalizado el responsable del Programa deberaacute enviar la solicitud de medicamentos al Centro de Salud en cuya jurisdiccioacuten vive el paciente (ver anexos) la que deberaacute ser atendida previa verificashycioacuten de domicilio ademaacutes de realizar el estudio de contactos del caso iacutendice
- Si por razones de distancia o no ubicacioacuten del domicilio o se encuentre en otro deparshytamento o provincia donde no es posible
aplicar este criterio el PCT del hospital asushymiraacute directamente la responsabilidad de dar los medicamentos durante su permanencia
52 Distribucioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio
Es responsabilidad de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud el aprovisionamiento almacenashymiento y conservacioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio los que deberaacuten ser distribuidos a las UTES hospitales seguacuten proshygramacioacuten de las UTES a los centros de sa lud de acuerdo a los Informes Operacionales generados por los establecimientos de salud tratando de mantener un stock miacutenimo para un trimestre
Seguacuten la complejidad de los establecimienshytos de salud los servicios de farmacia tendraacuten la responsabilidad de abastecer a los servicios de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) con tratamientos completos preshyvia presentacioacuten de una receta con los datos del paciente
Es recomendable mantener los tratamientos individualizados en los niveles operativos
Los medicamentos deberaacuten ser almacenados en anaqueles limpios secos lejos de la exposishycioacuten al sol y en lugares con seguridad bajo responsabilidad del farmaceacuteutico y enfermera Se controlaraacute la fecha de vencimiento y no deshyberaacute utilizarse medicamentos vencidos asiacute misshymo observaraacute posibles cambios fiacutesicos visibles por lo que se daraacute prioridad en utilizar los meshydicamentos con fechas de vencimiento maacutes cershycana
Los saldos de medicamentos por abandoshynos fracasos fallecimientos y donaciones deshyberaacuten ser informados a la instancia corresponshydiente trimestralmente a traveacutes del Formato de Balance Trimestral de Medicamentos (ver anexos) con el objetivo de contar esquemas completos de tratamientos
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53 Responsabilidad de la logiacutestica Insumos de laboratorio
El Coordinador del Programa de Control de Tushy Medicamentos berculosis es el responsable de contar con un stock distribucioacuten oportuna y utilizacioacuten rashy Material de registro y difusioacuten en cada una cional de de las Regiones y Sub Regiones de Salud
lo
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Capiacutetulo VIII
CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteN
bull gt
La capacitacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten son actividades que se realizaraacuten para la adeshycuada operativizacioacuten y desarrollo de la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis lo que contribuiraacute a mejorar la calidad de atencioacuten en los servicios de salud con criterios de eficiencia eficacia y efectividad
l CAPACITACiOacuteN
Es el conjunto de actividades destinadas a loshygrar que las personas incorporen conocimienshytos obtengan habilidades destrezas y desa~ rrollen actitudes a fin de garantizar el cumpli- miento de los objetivos del Programa de Conshytrol de la Thberculosis
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten la permanente capacitacioacuten al personal de su jurisdiccioacuten
J bull J Objetivos
J l Desarrollar en el personal de salud capashycidad gerencial seguacuten niveles de organishyzacioacuten
J 12 Actualizar al personal de salud directivo y responsable de los diferentes niveles de atencioacuten en los uacuteltimos avances cientiacutefishyco-tecnoloacutegicos y sociales para la lucha antituberculosa propiciando el intercamshybio de experiencias a nivel regional y local
12 Modalidades
121 Capacitacioacuten en servicio
Es la modalidad maacutes importante dado que pershymite aprender en la praacutectica diaria el manejo
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operativo del programa bajo el concepto de que el personal debe laquoaprender haciendoraquo Para su implementacioacuten y buen funcionamiento las necesidades de capacitacioacuten deberaacuten ser idenshytificadas partiendo de la supervisioacuten directa o indirecta por lo que conforman una unidad Se realizaraacute en los establecimientos de salud catashylogados como laquoModelosraquo para lo cual se califishycaraacute aquellos centros de salud puestos de sashylud y hospitales que sean los maacutes eficientes con los mejores indicadores operacionales
La capacitacioacuten en servicio deberaacute ser la de mayor difusioacuten y uso dado que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados con el menor costo
122 Capacitacioacuten grupal
Destinada a los equipos multidisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asistente social laboratorista teacutecnicos y otros)
Se realizaraacute a traveacutes de seminarios talleres conferencias y simposiums utilizando conocishymientos actuales que permitan la participacioacuten activa de los asistentes
1 23 ~itacioacuten en teacutecnicasdeacute participacioacuten
Para la prevencioacuten y vigilancia comunal en el Control de la Tuberculosis Los contenidos seshyraacuten baacutesicamente educativos
124 Capacitacioacuten modular
Educacioacuten adistancia atraveacutes de moacutedulos para la ensentildeanza de las actividades desarrolladas
en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
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La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
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bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
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Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
60
Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
61
copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
62
3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
63
e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
67
VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
71
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
72
WJISTERIO DE SALUD NOf 59 -95 - S Al
~tl tfuuml~ ~~ ~
t
~iquesttJt
LiIW 21 bullbull QCTVBJordf ti 199 S Visto el Oficio DOSP N 1246 -95 lUacutela Dnccioacuten Getwml dll Salud d tu Persoll(U
CONSID ERANDO
(J Oiacute 01 ltlt0 Que por ResolUCDn MinisltriaJ N 0191-91-SAll)M d815 de Mano de 1991 se pU$O en vigencitl el lrutrumento -- Normativo denomintJdo Doctrina NormtU y Procedimitlntor pPTIJI Conlrol de fI TuberculDsis en el Pern
~ Q
Que el M inistnio de Salud en ejercicio de sus aITibwiofltls y competencias tiexclU6 la lit le otorgo hG actualizado el referido Instrumento NormalftIo a ITavuacute dla Dmcioacute Gefltlral de Salud d8 tu Personas la Dnccioacuten del Programa de Control de EnftrrrniexclldtJdu 1rwIsmisiblu - Conlrol d6la TuwculosLr co la participacioacuten del Instituto Nacional de Salud las DIacuteIecciones RegionaleJ y Sub Regioruzles de salud
Que siendo necesario polUfT mi vigencia disposiciofltls IiacuteClUacuteCo-normaUvas que garanticen una ejICiente alencIacutet5n integral de las fItIcesIacutelilldu de salud de la poblacioacuten afectada por la tuberculosis eS conveniente aprobar el lrutrumenlo Normativo propueslD
Que en uso de UacuteJs facultades conferiIJas por elATlIacuteculo 4t del Decrelo Ley NI 84 Ley de Oriexclanizacioacuten y Funciones del Ministerio de StfJud y
Con la opinioacuten favorable del VICe Ministro de Salud
SE RESUELVE
1 - Aprobar el Instrwnen1o NOf11JlJtNo denominQdo Aclualizacioacuten d8la Doctrina Normas y Procedimientos paro el Control de la Tuberculosis en el Peruacute d aplicacioacuten obligaloritl en lodo ellerriJorkJ naCkJnllt -- shy
2 La Dinccioacuten General de Salud de ltu PersolllU 1 la Direccioacuten del ProgrlJlTllJ de Control de EnjeTTledaaacutees Transmisibles - Control de la TuberculosLr sipllJlVisaraacute y evaluaraacute ttl debido cumplimiento de estas flormns en los servicios de salud a nivel nacional ----------------------------------------- ----- -- --~~
3 2 - La Dincciones Regionales y Sub Regionales de Salud eslaacuten obliampadas a velar por su cumplimienlo
injomulndo regulannttnJe ala Diacutertlccioacuten del Programa de Control de Enfermedades Transmisibles- COnrol d e la Tuberculosis ------ - bullbullbull--------------------------------bullbullbull ---- ___o_o --- bullbull --- bullbull ---- - bull
Derogar la Resolucioacuten Ministerial N 0191-91-SADM ----------------------------------------------- shy
ES COPIA FIEL ampgiacuteSf1ese y Comuniacutequese gEL G tltIGINAI
I
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(~iexclO ~
I
o-iquestt-2n-A~ ( ~ I ~Jf Ministro de Salud
bull f__bullbull Ir JOampE UOITflYt t l 1 IJl VIlUI t ) (
sacacmiddotmiddotmiddot J r ~OOampauD
~
Indice
Paacutegina
iexclRESENTACIOacuteN 9
Capiacutetulo 1 SITUACiOacuteN DEL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL PERUacute 1 1
l Logros en la lucha antituberculosa a 1994 12
2 Perspectivas para 1995 - 1999 en el control de la tuberculosis 16
Capiacutetulo 1I DOGRINA y ORGANIZACiOacuteN FUNCIONAL 17
l Marco doctrinario 17
2 Estrategias 18
3 Objetivo general 18
4 Objetivos especiacuteficos 18
5 Definicioacuten del Programa 18
6 Organizacioacuten funcional 18
7 Responsables y funciones 19
Capiacutetulo 111 ASPEGOS PREVENTIVOS DE LA TUBERCULOSIS 23
l Diagnoacutestico precoz y tratamiento de la tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva (BK(+raquo 23
2 Vacunacioacuten BCG _ 23
3 Quimioprofilaxis 23
4 Educacioacuten para la salud 23
Capiacutetulo IV DETECCiOacuteN Y DIAGNOacuteSTICO DE CASOS DE TUBERCULOSIS 25
l Deteccioacuten de casos 25
2 Diagnoacutestico de casos 25
5
Capiacutetulo V EL LABORATORIO EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS 29
l Organizacioacuten funcional de la Red de Laboratorios de Micobacterias 29
2 Bacteriologiacutea de la tuberculosis 31
3 Supervisioacuten teacutecnica de baciloscopiacuteas (control de calidad) 32
Capiacutetulo VI ATENCiOacuteN CURATIVA 33
l Medidas generales 33
2 Fundamentos del tratamiento farmacoloacutegico antituberculoso 36
3 Esquemas de tratamiento antituberculoso diferenciados 36
4 Manejo del retratamiento 41
5 Indicaciones terapeacuteuticas especiales 41
6 Reacciones Adversas a los Faacutermacos Antituberculosos (RAEA) 41
Capiacutetulo VII SISTEMA DE REGISTRO EINFORMACiOacuteN OPERACIONAL Y LOGiacuteSTICA 45
l Programacioacuten 45
2 Instrumentos de Registro 46
3 Instrumentos de Informacioacuten 46
4 Evaluacioacuten y anaacutelisis de indicadores 49
5 Logiacutestica y operatividad 49
Capiacutetulo VIII CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteNraquo 53
l Capacitacioacuten 53
2 Supervisioacuten 54
3 Evaluacioacuten 55
6
Capiacutetulo IX PROMOCiOacuteN SOCIAL 57
l Objetivos 57
2 Com ponentes 57
~apiacutetulo X TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA 59
l Infeccioacuten por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) y el SIDA 59
2 Modo de transmisioacuten 59
3 Pruebas diagnoacutesticas en SIDA 59
4 Diagnoacutestico y tratamiento de la TBC en pacientes con VIH positivo (+) 59
5 Prevencioacuten de la tuberculosis en VIH positivos (+) 60
6 Control postratamiento 60
7 Pacientes VI H (+) hospitalizados 60
8 Investigaciones epidemioloacutegicas y operacionales 60
Capiacutetulo XI INVESTIGACiOacuteN Y COMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS 61
l Investigacioacuten baacutesica 61
2 Investigacioacuten operacional 61
3 Investigacioacuten cliacutenica 63
4 Comunicacioacuten y publicacioacuten 63
ANEXOS 65 ~
GLOSARIO 125
BIBLIOGRAFiacuteA 129
7
PRESENTACiOacuteN
Estando proacuteximo el inicio del tercer milenio podemos afirmar que en el Peruacute ha sucedido un cambio en el uacuteltimo quinquenio que nos ubica como un paiacutes viable en camino al desarrollo hecho imposishyble de presagiar a fines de la deacutecada del 80
~v
~ Simultaacuteneamente en Salud Puacuteblica se ha producido la emergencia de una nueva doctrina y teacutecnica en el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis que inscrito en la visioacuten de modernishydad ha rescatado lo mejor de 50 antildeos de experiencia en programas infundiendo una nueva concepshycioacuten eacutetica y avanzando en el concepto de salud como parte del desarrollo integral
El resultado de la aplicacioacuten de la renovada doctrina y norma en la lucha contra la tubercushylosis ha sido evaluado por organismos teacutecnicos internacionales considerando al Programa de Conshytrol de la Tuberculosis del Peruacute como uno de los maacutes eficientes en las Ameacutericas
Las necesidades de adecuacioacuten normativa administrativa y el desarrollo de la dinaacutemica intershyna ha hecho impostergable la Actualizacioacuten de la Doctrina Normas y Procedimientos para el Control de la Tuberculosis en el Peruacute
Las modificaciones estaacuten encaminadasa mejorar la eficacia del tratamiento y prevenir la ocurrencia de resistencia adquirida asIacute el esquema de tratamiento uacutenico ha dado paso a tres esqueshymas diferenciados que conservan el nuacutecleo principal y refuerzan las actividades de farmacovigilancia Igualmente siendo preocupacioacuten prioritaria mejorar la eficiencia se han reforzado [as estrategias que persiguen disminuir el abandono y [a letalidad
La programacioacuten ha sido reformulada para que las metas sean realiacutestas en funcioacuten del nuacutemero de atenciones efectuadas en [os servicios de salud sobre cuyas bases se estableceraacute el nuacutemero de sintomaacuteticos respiratorios a ser examinados
El crecimiento de la red de Laboratorios de Salud Puacuteblica ha sido sustantivo en [os uacuteltimos cinco antildeos por lo que se han ajustado algunos dispositivos para garantizar la adecuada cobertura y calidad de la baciloscopiacutea y el cultivo
Esperamos confiados en la gran responsabilidad demostrada por los profesionales y teacutecnicos peruanos que en el quinquenio que se inicia podamos dar el salto de la eficiencia a la excelencia y como nos hemos propuesto logremos reducir las tasas de morbilidad e incidencia lJi la tuberculosis en un 50 en relacioacuten a las tasas observadas a inicios de la deacutecada del 90
Los derroteros que hemos fijado continuaraacuten en esta fase de consolidacioacuten del Programa como garantiacutea para alcanzar nuestros objetivos unidos Comunidad Sociedad Civil y Estado
Lima diciembre de 995 Dr Pedro Guillermo Suaacuterez A
9
Capiacutetulo 1_______________
SITUACiOacuteN DEL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL PERUacute
shyLa tuberculosis en el Peruacute a fines de la deacuteshy
cada del 80 habiacutea llegado a una situacioacuten de extrema severidad con altas tasas de incishydencia y muy baja eficiencia teacutecnica en las actividades de control condicionando una situacioacuten epidemioloacutegica y social de mal proshynoacutestico
A pesar de una subnotificacioacuten notoria los niveles de enfermedad configuraban un estado endeacutemico en progresioacuten con notable merma en la cobertura de tratamiento esta no alcanshyzaba el 50 de los casos diagnosticados
El Programa de Control de la Tuberculosis (PCT) no disponiacutea de cuadros teacutecnicos intershymedios la logiacutestica de medicamentos era insushyficiente en cantidad calidad y oportunidad la eficiencia del tratamiento en el mejor de los casos alcanzaba el 60 los abandonos sumashyban un 47 los indicadores utilizados eran epidemioloacutegicos de tipo negativo y su sistema de informacioacuten no permitiacutea un flujo oportuno para la toma de decisiones
A partir del segundo semestre de 990 el Estado asumioacute el compromiso de otorgar la debida prioridad al problema ello sumado a la reformulacioacuten del disentildeo contenido en el doshycumento laquoDoctrina Normas y Procedimientos para el Control de la Tuberculosis en el Peruacuteraquo permitioacute lograr a escala nacional eacutexitos contishynuados y progresivos en la deteccioacuten y curashycioacuten de enfermos
Las directrices fundamentales estaacuten sustenshytadas en la utilizacioacuten de la racionalidad cienshytiacutefico-teacutecnica y bioeacutetica
Una adecuada observacioacuten de eacutestas ha pershymitido darle al Programa de Control de la Tubershyculosis continuidad consistencia ycobertura nashyciona desarrollando la capacidad de buscar su perfeccionamiento continuo mediante el anaacutelisis e interpretacioacuten de los datos surgidos de la expeshyriencia nacional y recogidos mediante el uso de un adecuado sistema de registro de actividades y flujo de informacioacuten Al mismo tiempo se ha forshymado una masa criacutetica de profesionales de la sashylud entre los cuales se encuentra un nuacutecleo de personas altamente motivadas y capacitadas a los cuales se agrega grupos de joacutevenes profesioshynales que se incorporan alas acciones de control
El Programa de Control de la Tuberculosis ha logrado importantes avances los mayores histoacutericamente observados en Peruacute en este camshypo pero auacuten hay espacio para mejorar la efishyciencia y perfeccionamiento en su aplicacioacuten
Para el quinquenio 991-1995 se implantashyron anivel nacional los siguientes ejes de gestioacuten
- Entender a la tuberculosis como un probleshyma del desarrollo (consecuencia y causa de pobreza) controlable con tecnologiacuteas adeshycuadas en el terreno de lostseacuterviacutecios de sashylud y social
- La eficiencia como la estrategia principal a implementar y desarrollar desde 1991
- Equidad en la asignacioacuten de recursos
- Implementacioacuten y utilizacioacuten de un sistema relevante de informacioacuten operacional para anaacutelisis toma de decisiones y acciones
1I
- Desarrollo y fortalecimiento de la capacidad enfermas con tuberculosis en todo el paiacutes de gestioacuten en el nivel nacional intermedio y por todas las instituciones del Sector Sashylocal 1ud (ver Graacutefico Ndeg 1) Cifra que traducida
en tasa de morbilidad (2279 x 100000 - Compromiso en el cumplimiento de las meshy hab) ha significado una disminucioacuten del
tas y transparencia en las decisiones ante I 1 en la tasa global de tuberculosis en relacioacuten a 1992 Ello es expresioacuten de ha
bull Asignadores de recursos ber triplicado nuestra capacidad de diagshybull Personal de salud noacutestico y tratamiento en los uacuteltimos antildeos bull Poblacioacuten particularmente en 1993-94 Cabe menshy
cionar que en 1990 soacutelo e125 de los sershy- Apoyo al_d~sarrollo social vicios de salud del Ministerio desarrollashy
ban acciones de diagnoacutestico y tratamien Debe destacarse la aceptacioacuten y participashy to para tuberculosis en 1994 un 70-75
cioacuten de los grupos profesionales de la salud de los mismos garantizan acceso aun diagshymeacutedicos enfermeras laboratoristas quiacutemicoshyfarmaceacuteuticos asistentes sociales bioacutelogos nutricionistas psicoacutelogos y de teacutecnicos asiacute GRAacuteFICO Ndeg I como promotores de la salud quienes trabajan en toda la extensioacuten del territorio de la Repuacute CASOS re ruEEIruUlSJS NOTFICAOOS
POR INSlITUCIONIS PERuacute 1994blica con denodado esfuerzo retroalimenshytaacutendose con la satisfaccioacuten de los logros y conshytribuyendo permanentemente a sostener y enshyriquecer la propuesta Es de todos ellos el meacuterishyto por lo alcanzado
l LOGROS EN LA LUCHA ANTITUBERCULOSA A 1994
l I Durante 1994 se han diagnosticado y trashy PU8foiTIt Pqu_ N01cul d CoI=ld Eaiuddu Tn ~iexcl Cotiexcl bull el Tnbucukgto MUtttluiexclltgt d Iblud
tado gratuitamente a 51372 personas
Tabla Ndeg 1
COBERTURA DEL PROGRAMA DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN LA RED SANITARIA DEL MINISTERIO DE SALUD
PERUacute 1991 -1994
Total de Estab de Salud-MINSA 4021 4460 4464 4980 Total de Estab de Salud con Programa de Control de TBC - MINSA 977 2774 3016 3487 Laboratorio de Referencia Nacional 1 1 Laboratorios que hacen cultivo de BK 13 24 31 42 Laboratorios que hacen baciloscopiacutea 425 514 579 651 Unidades de Recoleccioacuten de Muestras (URM) 978 2460 2369 3238
12
GRAacuteFICO Ndeg 2 GRAacuteFICO Ndeg 3
rn--~---- ~_- - _-_ LOCALIZACiOacuteN DE CASOS 1BACILOSCOP(~ DE Dx REALIZADAS Baciloscopiacuteas I Sintomaacuteticos Respiratorios I Casos BK+
PERU 1990-1994 987-1994
Nuacutemero 700000
8 000shy
~ shy7 500000
S W 40 Jo Q
~
~ ~ ~
002 3 shy~ BACIlOSCOPIA
+SINT RESP
~CASOS BK+
FuENTE Pmgttlll de UacuteJIIlrol 00 EnfermlWl8d Trllnsmitjb(Ul Corgtrol deacute Tb0fCulosismiddot Minll$1Qrotle Salud
noacutestico y tratamiento gratuito antitubershyculoso (ver Tabla Ndeg 1)
12 Mejoriacutea sustancial en la deteccioacuten de sintomaacuteticos respiratorios asiacute como la cashylidad y oportunidad del registro e informashycioacuten de seguimiento de pacientes y de lashyboratorio ello ha permitido obtener indishycadores tales como la proporcioacuten de sintoshymaacuteticos respiratorios examinados en relashycioacuten a los identificados se elevoacute de un ranshygo del 26 al 36 en 1991 a un rango del 71 al 98 en 1992 habiendo llegashydo a un promedio de 847 en 1993 y a 8597 en 1994 Ello significoacute que de 290 mil baciloscopiacuteas de diagnoacutestico en 1991 se han incrementado a 466 mil en 1992 602 mil en 1993 y 664 mil en 1994 (ver Graacuteficos Ndeg2 y Ndeg3)
13 En la deacutecada de 1980 a 1990 en un proshymedio histoacuterico soacutelo el 50 de las persoshynas que eran diagnosticadas con tubercushylosis culminaban su tratamiento consideshyraacutendolas curadas en 1993 esta cifra se eleshyvoacute a un porcentaje de curacioacuten no menor a 85 como promedio nacional cifra que es considerada por la Organizacioacuten Mundial de la Salud como expresioacuten de un Programa de Lucha Antituberculosa eficiente
13
1 000L------- ~__~ ____~_______1
1987 88 89 90 91 92 93 1994 9S FUENTE Programa ~6C)Onaiexcl WI Control ~ Enfflrmtldad6s Tfan$mi$iexcl~~ bull Cenltol de Tu~rculos MINSA
La eficiencia de la gestioacuten evaluada a trashyveacutes del Estudio de Cohorte de Tratamienshyto mejoroacute de 741 para la 1ra Cohorte de 1991 a 781 en la 2da Cohorte de 1991 de 824 en la 1ra Cohorte de 1992 a 826 en la 2da Cohorte de 1992 de 850 en la 1ra Cohorte de 1993 a 855 en la 2da Cohorte de 1993 y a 862 en la Ira Cohorte de 1994 (verTashybla Ndeg2 y Graacutefico Ndeg 4) Esto quiere decir que en promedio nacional se ha mejorado un 12 este indicador en el mismo periacuteoshydo y un 36 en relacioacuten a 1989-90 Un aspecto importante a resaltar es que el
GRAacuteFICO Ndeg 4
NIVEL DE EFICIENCIA DEL PNCT PEHeacute 199 1-Ul9j shy
1oo0-r
I
-1 shytGftbull lLtA
700l4J
rJ
~ toQ i iexcliexcl ) 5 400
o 1 2GOJI i
111bull$ 1991-2dd 1I1U1S 1992-lldo$ 1n3-1$ HtUldo$ 11$
SEMESTRE
CUENTE PrCgrfila ec~ortll deacute COllrCl dQ Enlvmedades rQn~ml~lbles - Control deacute Tublaquocuosie MINSA
GRAacuteFICO Ndeg 5 porcentaje de abandonos ha disminuido del 138 en 1991 al 68 en 1994 (ver Graacutefico Ndeg 5) La eficacia terapeacuteutica del
EVOLUCIOacuteN DEuuml5s CASOS DE ABANDONO Esquema Uacutenico de Tratamiento demostrashyDE TRATAMlENTO PERUacute 1991 1994 da a traveacutes del Estudio de Cohorte de Trashy
Esquema Uacutenico (2EH RZ 4A2H2) tamiento estaacute en aproximadamente 976tooO-- _~~---__-shy
(ver Graacutefico Ndeg6) middot1
(j) 10o~ lA El Ministerio de Salud con recursos del Tesoro Puacuteblico directamente asignados y de proyectos ejecutados con el Fondo Nashy~~
- 300 cional de Compensacioacuten y Desarrollo Soshycial (FONCODES) y la Organizacioacuten Panashy
oO~middotmiddotmiddot~middot -- r -~--- r-- shy mericana de la SaludOrganizacioacuten Mun 111t01-1s etlmiddot2do$ 12-1$ 8i2-2doS 1t1J-letr$ 1993-2doS 1uuml4-1erS
SEM~TRr dial de la Salud (OPSOMS) ha logrado satisfacer las necesidades de mediacutecamen-
GRAacuteFICO Ndeg I
Tabla jJo 2
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES CONTROL DE LA ruBERCULOSIS
ESTUDIO DE CCHORTE DE TRATAMIENTO (2HZE4R2H2)
ANtildeO 1994 leL SEMESTRE
100-
Total de enfermos con TBC del 10 de enero al 30 de junio de
TBC Pulmonar con BaClloscopiacutea Positiva BK(+J conSiderados en la COHORTE
111 CONDICiOacuteN DE EGRESO DE LA COHORTE
l Curados (J 2 Fracasos 3 Abandonos 4 Transf Sin Confirmar 5 Fallecidos
11 MOTIVO DE EXClUSiOacuteN DE LA COHORTE
l TotaL 2 RAFA con cambio de Esquema 3 Irregularidad del Tratamiento 4 Menores 7 antildeos con TBC Pulm BK( ~J 5 Otros
(J a + b a Confirmado con Bk(-) al teacutermino de tratamiento b Asintomaacutetico sin BK de control al teacutermino de tratamiento
13926
Ndeg 11998
293 947 247 441
Ndeg 777 82
173 84
438
Ndeg 9600 2398
1000
862 21 68 18 32
1000
106 223 108 564
800 200
EFICIENCiA EFICACIA
862 976
14
GRAacuteFICO Ndeg 6
NIVEL DE EFICACIA DEL TRATAMIENTO
PERUacute 1991-1994
~ aacute iexcliexcl
1 bullbull -ado lea-1
SEMESIRE
tos y material de laboratorio a nivel nacioshynal garantizando la gratuidad del diagnoacutesshytico baciloscoacutepico y el tratamiento antitu- berculoso alos peruanos que enferman con tu bercu losis
A ello debe antildeadirse el aporte de las otras instituciones del Sector como ellPSS Sashynidad PNP y Sanidad FEAA quienes han asumido el financiamiento de sus activishydades
La actual situacioacuten contrasta con la obshyservada en la deacutecada de 1980 a 1990 donshyde el Ministerio de Salud soacutelo garantizoacute en un promedio histoacuterico el 50 de los tratamientos que se requeriacutean en los sershyvicios de salud (ver Graacutefico Ndeg 7)
15 En lo social se estaacute promoviendo un vasshyto plan de apoyo a la creacioacuten de proyecshytos ligados a la generacioacuten de empleo proshyductivo para pacientes organizados en microempresas y pequentildeas empresas a traveacutes del proyecto MINSA-FONCODESshyOPS encontraacutendose en plena actividad 25 proyectos productivos en Lima y Callao habieacutendose puesto en marcha durante
1993 34 proyectos en las 10 Regiones y Sub Regiones del Sur del Peruacute beneficiashyrias de la cooperacioacuten del Proyecto MINSAshyFONCODES-OPS Todos los que seraacuten arshyticulados a traveacutes de un Fondo Rotatorio
16 Las acciones de apoyo alimentario a los pacientes con tuberculosis se han manteshynido atraveacutes del Instituto Nacional de Alishymentacioacuten y Nutricioacuten (INAN) quien ejeshycutoacute un proyecto con la colaboracioacuten del Programa Mundial de Alimentos a ello hay que sumar las acciones de PRONAA CAacuteRITAS y otras instituciones
GRAacuteFICO Ndeg 7
TBC CASOS DIAGNOSTICADOS YTRATADOS PERUacute
~-----------------------------------
~ Tratamiemos
50000 I Diagnosticados
40000
30000
ANtildeOS
ElABORADO POR OSWALDO JAVE e FUENTE DIAECCION NACIONAL PCT PERU DGEImiddotMINSA OPS M aUIMPEA
17 El Gobierno de Japoacuten ha brindado su aposhyyo por un valor de US$ 29000000 para fortalecer la Red de Diagnoacutestico por Laboshyratorio en Tuberculosis en todo el paiacutes el mismo que se concretoacute el Sde agosto de 1994 permitiendo equipar 20 laboratorios intermedios y 30 localeshy
El proyecto del Banco Mundial ha incluido un componente destinado a fortalecer las acciones de capacitacioacuten y supervisioacuten diagnoacutestico y tratamiento antituberculoso en diversas zonas del Peruacute a Rartir de 1995
El Programa de Salud Baacutesica Para Todos ha incorporado el financiamiento de las acshy
15
ciones de control de la tuberculosis en el GRAacuteFICO Ndeg 8 Peruacute para 1994-1995
18 En marzo de 1995 se recibioacute la visita de los expertos
Dr Fabio Luelmo (Unidad de Control de Tuberculosis - OMS Ginebra)
Dr Aacutelvaro Yaacutentildeez del Villar (OPS-Chile)
Dr Pedro Valenzuela Hiriart (OPS-Chile) e
quienes estuvieron en Peruacute por espacio de 15 diacuteas haciendo un seguimiento y monishytoreo de las actividades del Programa de Control de la Tuberculosis estableciendo como conclusioacuten fundamental el hecho de que el PCT del Peruacute ha alcanzado un alto nivel de eficiencia eficacia y efectividad que permiten colocarlo como un ejemplo para los paiacuteses de Id Regioacuten
19 De mantenerse la tendencia epidemioshyloacutegica de la tuberculosis observada a la fecha es de esperarse en 1995 una disshyminucioacuten del 5 al 8 en las tasas de morbilidad e incidencia de la enfermeshydad en relacioacuten a 1994 (ver Graacutefico Ndeg8) donde se obtuvieron las siguientes cishyfras Tasa de Morbilidad 2279 x 100000 hab Tasa de Incidencia 2156 x 100000 haby Tasa de IncidenciaTBC Pulmonar BK(+) 1505 x 100000 hab
Las Sub Regiones de Salud con mayor tasa de morbilidad son Madre de Dios Lima Este Tacna Callao Lima Norte Ucayali y Lima Ciudad Sin embargo el 50 de los casos notificados proceden de Lima y Cashyllao ya que son las zonas de mayor densishydad poblacional
TASAS DE MORBILIDAD E IJCIDEJl1A DE TU( PERUacute 1975-1994
Tasas x 100000 Hab
Antildeos
FUENTE Programa de Control de Enfermedades Transmiexclsible~ Control TuberculosIs MINSA
2 PERSPECrlVAS PARA 1995-1999 EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
Habiendo ingresado el Programa de Control de la Tuberculosis en el Peruacute a una fase de consoshylidacioacuten hecho que se traduce en una dismishynucioacuten total entre 1993 y 1994 de un 7 al I 1 de las tasas de incidencia y morbilidad en relashycioacuten a 1992 antildeo en que se llegoacute a los niveles maacutes elevados del quinquenio y de mantenerse en los proacuteximos cinco antildeos las condiciones operacionales y epidemioloacutegicas actuales con una cobertura de diagnoacutestico superior al 70 de la incidencia estimada de casos baciliacuteferos una eficiencia del tratamiento superior al 90 y una eficacia terapeacuteutica del 99 estamos en condiciones de afirmar que antes de ingresar al siglo XXI la magnitud del problema de la tushyberculosis se habraacute reducido en un 40 a 50 hecho que para el paiacutes tendraacute un enorme imshypacto en las perspectivas del desarrollo sustenshytable en el terreno social y econoacutemico de alliacute que el reto en el proacuteximo quinquenio seraacute sosshytener y mejorar este programa de lucha antitu berculosa que hoy constituye orgullo de la sashylud puacuteblica en el paiacutes
16
Capiacutetulo II
DOCTRINA YORGANIZACiOacuteN FUNCIONAL
l MARCO DOGRINARIO
Las enfermedades transmisibles entre ellas la tuberculosis son un marcador del subdesarroshyllo y estaacuten ligadas a factores culturales sociashyles y econoacutemicos de compleja solucioacuten pero tambieacuten fuertemente relacionadas con la no aplicacioacuten de metodologiacuteas de intervencioacuten en salud que pueden reducir el dantildeo y conducir a su control
Frente a ello surgen los Programas de Con~ trol que son de alcance nacional permanen-middot tes continuos usan tecnologiacuteas apropiadas realimentan y hacen maacutes eficiente su operacioacuten mediante el monitoreo y evaluacioacuten y que en su versioacuten actual han adoptado la estrategia de incorporar e integrar sus actividades a la atenshycioacuten general de salud desapareciendo por lo tanto por ineficientes los Programas Verticashyles con ejecucioacuten especializada de sus activishydades al margen de los servicios de salud
Nuestra doctrina y estrategia prioriza la atencioacuten de la salud de las personas en el Conshytrol de la Tuberculosis con el propoacutesito de conshytribuir a mejorar la calidad devida de los ciudashydanos reduciendo en forma sostenida y susshytentable el sufrimiento hurnano que ocasiona este darlo asiacute corno su rnorbi-mortalidad y reshyrnontar el desfavorable irnpacto epidernioloacutegico social y econoacutemico que resulta de ello
La lucha por el Control de la Tuberculosis se inscribe y articula en el reconocimiento de la dignidad de las personas sus derechos univershysales y la buacutesqueda de la liberacioacuten de sus cashypacidades para alcanzar la realizacioacuten plena
17
La unidad de doctrina rescata la metodoloshygiacutea cientiacutefica como fuerza de conocimiento y accioacuten La insercioacuten social a traveacutes de la red de servicios de atencioacuten con la comunidad conshycreta como forma de creacioacuten de modelos de cultura de vida y salud
La normatividad del actual Programa de Conshytrol de la Tuberculosis reafirma sus componenshytes de conduccioacuten y liderazgo nacional desshycentralizacioacuten de gestioacuten y recursos aplicacioacuten seguimiento y evaluacioacuten local regional y nashycional
La propuesta busca incrementar la eficienshycia eficacia y efectividad asiacute como mejorar su gerencia sirviendo de importante impulso a la atencioacuten integral al interior de los servicios geshynerales de salud con el propoacutesito de efectuar un adecuado control de la tuberculosis
En este contexto la doctrina se basa en una concepcioacuten moderna con unidad de enfoque sobre las causas y factores principales que dan origen a un problema de salud puacuteblica y las alshyternativas para su control Tiene sustento bioeacuteshytico en el desarrollo de los principios de equishydad subsidiaridad universalid~oacute solidaridad y autonorniacutea todos ellos desarrollados a traveacutes de una interaccioacuten en el campo meacutedico educashytivo y social
El Programa se sustenta doctrinariamente en que la tuberculosis en el Peruacute es factible de ser controlada mediante
bull El permanente compromiso poliacutetico teacutecnishyco y financiero que garantice la factibilidad
y viabilidad de las acciones en el control de la tuberculosis
bull La incorporacioacuten del enfoque de salud puacuteshyblica y la atencioacuten de salud de las personas en el control de la tuberculosis
bull El fortalecimiento de la capacidad de gerenshycia por niveles expresada como un manejo eficiente y eficaz de las acciones de control
bull La orientacioacuten y accioacuten integral de los servishycios geneacuteraies de salud Puestos de salud Centros de salud y Hospitales
bull La aplicacioacuten de tecnologiacutea apropiada (efishycaz eficiente cientiacuteficamente fundamentashyda al alcance de los recursos disponibles operacionalmente sencilla aceptable por la poblacioacuten) anuestra realidad y grado de deshysarrollo de los servicios generales de salud
bull El fortalecimiento de la accioacuten comunitaria en la vigilancia y control de la enfermedad
2 ESTRATEGIAS
Combinar acciones teacutecnico-econoacutemica-sociashyles para alCanzar una intervencioacuten efectiva en la comunidad que permita mantener tasas conshytroladas de tuberculosis en el Peruacute coadyuvanshydo al desarrollo humano y nacional
3 OBJETIVO GENERAL
Disminuir progresiva y sostenidamente con niveles teacutecnicamente aceptables la incidencia de tuberculosis en el Peruacute contribuyendo acrear simultaacuteneamente una nueva cultura sanitaria nacional
4 OBJETIVOS ESPECiacuteFICOS
41 Conseguir la localizacioacuten de los casos de tuberculosis en forma precoz con adecuashyda cobertura a traveacutes del examen del sinshytomaacutetico respiratorio
42 Brindar atencioacuten curativa gratuita y supershyvisada a los enfermos con tuberculosis
43 Manejar un sistema de informacioacuten opeshyracional y epidemioloacutegica veraz oportuno y de calidad para la toma de decisiones
44 Realizar actividades preventivo-promocioshynales para el control de la tuberculosis
45 Propiciar el reforzamiento alimenticio soshycial y econoacutemico a las Unidades Familiares de Alto Riesgo (UFAR TBC) de enfermar con tuberculosis
46 Convocar organizar y capacitar un grupo humano de profesionales y teacutecnicos en el manejo gerencial del Programa de Control de la Tuberculosis
47 Garantizar los recursos financieros y el manejo logiacutestico que permita la buena marshycha del PCT a nivel nacional
5 DEFINICiOacuteN DEL PROGRAMA
El Programa de Control de la Tuberculosis (PCT) es de magnitud nacional descentralizado simshyplificado y prioritario que se ejecuta desde el nivel local involucrando a todos los establecishymientos del Sector Salud
6 ORGANIZACIOacuteN FUNCIONAL
Para garantizar la eficiente ejecucioacuten de las norshymas y procedimientos del PCT se establecen 3 niveles
61 Nivel Conductor - Normativo Es el nivel central del Ministerio de Salud atraveacutes de la Direccioacuten General de Salud de las Persoshynas Direccioacuten Nacional del Programaacute de Control de Enfermedades Transmisibles shyControl de la Tuberculosis que se constishytuye en el ente conductor del PCT
62 Nivel Conductor Regional Corresponde al nivel Regional y Sub Regional de Salud a
18
traveacutes de sus direcciones correspondienshytes y coordinadores responsables
63 Nivel Local Constituido por los puestos de salud centros de salud hospitales y demaacutes establecimientos del Sector Salud que efectuacutean las actividades propias del PCT
7 RESPONSABLES Y FUNCIONES
71 Nivel Conductor - Normativo
711 Responsable
Director Nacional Equipo Multidisciplinario (meacutedico enfershymera asistente social)
712 Funciones
bull Conducir el PCT en el aacutembito nacional
bull Normar el PCT y velar por su cumplimiento a nivel nacional
bull Gerenciar las decisiones teacutecnicas especiacuteficas del PCT
bull Coordinar las acciones a ejecutarse con las Regiones Sub Regiones e Instituciones del Sector Salud
bull Actualizar el diagnoacutestico situacional de la tuberculosis en el paiacutes coordinando y censhytralizando la informacioacuten operacional y epidemioloacutegica del programa para la toma de decisiones
bull Armonizar intersectorial e interinstitucioshynalmente los recursos humanos materiashyles y financieros puacuteblicos y privados para el PCT
bull Evaluar al PCTtrirnestral semestral yanualshymente anivel nacional en coordinacioacuten con las Regiones y Sub Regiones de Salud
bull Supervisar las acciones del PCT a nivel Reshygional y Sub Regional
bull Alentar la investigacioacuten social cliacutenica epideshymioloacutegica y operacional para desarrollar la eficiencia eficacia y efectividad del PCT
bull Promover y apoyar la capacitacioacuten teacutecnicoshyoperativa tanto del personal de salud como de la comunidad comprometida con el Proshygrama en todas las Regiones y Sub Regiones del paiacutes
bull Formular ejecutar controlar y evaluar el preshysupuesto asignado del Tesoro Puacuteblico y otras fuentes concertadamente con las Regiones y Sub Regiones de Salud
bull Convocar a un Comiteacute Teacutecnico Consultivo conformado por profesionales de la salud de reconocida trayectoria en el control de la tuberculosis y representantes de las institushyciones cientiacuteficas
72 Nivel Conductor Regional
72 I Responsables
bull Director Regional y Sub Regional de Salud
bull Coordinador Responsable
bull Equipo Multidisciplinario Regional meacutedishyco enfermera quiacutemiCO farmaceacuteutico trashybajador social educador nutricionista tecnoacutelogo meacutedico en laboratorio cliacutenico y otros profesionales de acuerdo a los reshy
cursos humanos disponibles en cada nishyvel
722 Funciones
bull Conducir la coordinacioacuten del PCT en el aacutemshybito de su responsabilidad
bull Cumplir y hacer cumplir las normas nacioshynales del programa en funcioacuten de su realishydad disentildeando sus propias estrategias
19
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnico-social del 732 Funciones del Hospital Programa en el aacutembito de su jurisdiccioacuten
bull Programar una vez al antildeo y evaluar trimesshytral semestral y anualmente al PCT en su aacutembito e informar oportunamente al nivel Conductor Normativo
bull Actualizar el diagnoacutestico situacional de la tuberculosis en su aacutembito jurisdiccional
bull Program~r controlar y efectuar actividades de supervisioacuten
bull Formular ejecutar controlar y evaluar el preshysupuesto del PCT asignado
bull Capacitar teacutecnica y operacionalmente al pershysonal de salud
bull Garantizar una adecuada y oportuna distrishybucioacuten de los medicamentos y materiales de laboratorio del PCT en su aacutembito jurisdicshycional
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento debull las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas con tuberculosis planes de accioacuten para el desarrollo integral
73 Nivel Local
731 Responsables
bull Director del Hospital Jefe de Centro y Puesshyto de Salud
bull Coordinador Responsable
bull Equipo Multidisciplinario meacutedico enfershymera quiacutemico farmaceacuteutico trabajador social nutricionista tecnoacutelogo meacutedico en laboratorio cliacutenico educador para la sashylud teacutecnico de enfermeriacutea y otros profeshysionales de acuerdo a los recursos humashynos disponibles
bull Cumplir las Normas Nacionales del Proshygrama
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnica del PCT en su nivel
bull Realizar la programacioacuten anual
bull Brindar apoyo teacutecnico a los establecimienshytos de salud que le sean asignados
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecniacuteca-econoacutemishyca-social del Programa en el aacutembito de su jurisdiccioacuten
bull Realizar el diagnoacutestico diferencial de tushyberculosis y efectuar cultivos de micobacshyterias
bull Atender la hospitalizacioacuten de las persoshynas enfermas que lo requieran seguacuten la grashyvedad del caso
bull Encabezar la Red de Laboratorios en el aacutem bito jurisdiccional que se les asigne
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento de las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas de tuberculosis pIashynes de accioacuten para el desarrollo integral
bull Desarrollar estrategias para prevenir y disshyminuir la letalidad en personas enfermas de tuberculosis
733 Funciones de los Centros y Puestos de Salllit
bull Cumplir las Normas Nacionales del Prograshyma
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnico-social del programa en su jurisdiccioacuten mediante el anaacutelisis mensual de las actividades
20
bull Programar y evaluar al PCT trimestral seshymestral y anualmente en su jurisdiccioacuten meshydiante el anaacutelisis mensual de las actividades
bull Apoyar teacutecnica y logiacutesticamente al desarroshyllo del Programa Comunal de Vigilancia de la Tuberculosis
bull Notificar los casos de tuberculosis que coshyrresponden al aacutembito jurisdiccional asignado
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento de las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas de tuberculosis planes de accioacuten para el desarrollo integral
bull Desarrollar estrategias para prevenir y disshyminuir la letalidad en personas enfermas de tuberculosis
flINISTfJIO Of ~ampIIIO cr~en~ I
21
Capiacutetu lo III
ASPECTOS PREVENTIVOS DE LA TUBERCULOSIS
l DIAGNOacuteSTICO PRECOZ YTRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR CON BACILOSCopiacuteA POSITIVA (BK(+))
La medida preventiva maacutes eficaz es evitar el contagio eliminando las fuentes de infeccioacuten presentes en la comunidad atraveacutes de la detecshycioacuten diagnoacutestico precoz y tratamiento comshypleto de los casos de tuberculosis pulmonar BK(+)
2 VACUNACiOacuteN BCG
La vacunacioacuten con BCG se aplicaraacute gratuitamenshyte a los recieacuten nacidos con un refuerzo a los 6 antildeos Su importancia radica en la proteccioacuten que brinda contra las formas graves de tubershyculosis infantil especialmente la meningoenshycefalitis tuberculosa y tuberculosis miliar
Es responsabilidad del Programa Ampliado de Inmunizaciones con quien el Programa de Control de la Tuberculosis coordinaraacute acciones a fin de garantizar adecuadas coberturas de vacunacioacuten BCG en el aacutembito de la jurisdiccioacuten de cada establecimiento de salud
3 QUIMIOPROFILAXIS
Tiene por objeto disminuir el riesgo de desarroshyllar la enfermedad en los infectados Consiste en la administracioacuten diaria de ISONIACIDA(H) 5 mgKgdiacutea durante 6 meses a los contactos menores de 5 antildeos de pacientes con tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+)
Todo recieacuten nacido de madre baciliacutefera sin evidencia de actividad de enfermedad tubershy
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culosa recibiraacute isoniacida durante tres meses a la dosis ya establecida e inmediatamente desshypueacutes se aplicaraacute PPD
bull Si el resultado del PPD es negativo se vacushynaraacute con BCG y suspenderaacute la quimioproshyfilaxis
bull Si el resultado del PPD es positivo prolonshygar la quimioprofilaxis hasta los seis meses
Si no se cuenta con PPD administrar quimioshyprofilaxis durante seis meses y despueacutes se aplishycaraacute BCG si el nintildeo no estaba vacunado anteshyriormente
4 EDUCACIOacuteN PARA LA SALUD
Es un proceso de diaacutelogo-informacioacuten-reflexioacutenshyaccioacuten dirigido al enfermo su familia y a la poshyblacioacuten en general orientado a conseguir la adopcioacuten de una conducta que disminuya la transmisioacuten de la infeccioacuten en la comunidad
Su objetivo es lograr que las personas coshynozcan las formas de protegerse y que actuacuteen en concordancia con ello bull
El contenido de la educacioacuten seraacute relativo a la importancia y necesidad de contribuir a que
- Los sintomaacuteticos respiratorios acudan a los servicios de salud
- Los enfermos reciban tratamiento compleshyto evitando el abandono
- Los contactos sean examinados por persoshynal de salud
- Los contactos menores de 5 antildeos de enfershymos con tuberculosis pulmonar BK( +) reshyciban quimioprofilaxis
La metodologiacutea educativa debe asegurar en primer lugar la participacioacuten de las personas expresando sus puntos de vista favoreciendo un diaacutelogo horizontal y concluir con decisioshynes a favor de los usuarios
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Capiacutetulo IV
DETECCiOacuteN Y DIAGNOacuteSTICO DE CASOS DE TUBERCULOSIS
l DETECCiOacuteN DE CASOS
Es la actividad de salud puacuteblica orientada aidenshytificar precozmente a las personas que contashygian la tuberculosis Se realizaraacute permanenteshymente a traveacutes de la identificacioacuten y examen inmediato de los sintomaacuteticos respiratorios entre las atenciones en los servicios generales de salud
I I DetecciOacuten del Sintomaacutetico Respiratorio
Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Es toda per- sana que presenta tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas
S R Identificado- Es la persona detectada por el personal de salud e inscrita en el Libro de Registro de SR
S R Examinado - Es el S R identificado al que se le realiza una o maacutes baciloscopiacuteas de esputo
La detecciOacuten del SR se realizaraacute permanenshytemente en todo establecimiento de salud en la demanda de las atenciones en mayores de 15 antildeos que acuden por cualquier causa a los diferentes servicios
Se adiestraraacute a todo el personal en la identishyficacioacuten del SR la que debe efectuarse en adshymisioacuten yen otras aacutereas de trabajo (Triaje Conshysulta Externa Emergencia Hospitalizacioacuten ete) Una vez identificado se obtendraacute la prishymera muestra de esputo el mismo diacutea indicanshydo que la segunda muestra deberaacute traerla al diacutea siguiente
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La recepcioacuten de muestras de esputo se haraacute durante todo el horario de atencioacuten del establecishymiento de salud y no se deberaacute rechazar las muesshytras que aparentemente correspondan asaliva
Para obtener eacutexito en la deteccioacuten es indisshypensable mejorar la calidad de atencioacuten e imashygen institucional que proyecta el establecimienshyto de salud en los habitantes de la jurisdiccioacuten brindaacutendoles horario de atencioacuten regular inshyformacioacuten adecuada buen trato respeto a la intimidad del paciente ete
12 Control de contactos
Contacto es la persona que convive con el enshyfermo de tuberculosis
Esta actividad tiene como objetivo detectar casos de tuberculosis entre los contactos y preshyvenir el riesgo de enfermar
Los contactos con siacutentomas de enfermedad seraacuten sometidos aexamen de acuerdo a la norshyma diagnoacutestica
En la primera entrevista de enfermeriacutea al pashyciente con tuberculosis se cePlsaraacute a los conshytactos registraacutendolos en el reverso de la laquoTarshyjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentosraquo
2 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
21 DefiniciOacuten de caso
Caso de tuberculosis es toda persona a la que se diagnostica tuberculosis con o sin confirshy
macioacuten bacterioloacutegica y a quien se decide inshydicar y administrar un tratamiento antitubershyculoso
Desde el punto de vista epidemioloacutegico adshyquieren espeCial prioridad los enfermos con TBC pulmonar y baciloscopiacutea positiva (BK (+)) por constituir la fuente de transmisioacuten de la enfershymedad
211 Caso de__ tuberculosis pulmonar con bacilosSQPiacutea positiva (BK(+))
Es el sintomaacutetico respiratorio que presenta una baciloscopiacutea positiva
El examen directo del esputo (baciloscopiacutea) es el meacutetodo fundamental y rutinario para el diagnoacutestico y el seguimiento del tratamiento de los pacientes con tuberculosis pulmonar para tal fin se solicitaraacute dos muestras de esputo
La baciloscopiacutea positiva permite establecer el diagnoacutestico definitivo de la TBC Pull11onar no requiriendo ninguacuten otro procedimiento adishycional tiene una mayor confiabilidad diagnoacutesshytica (especificidad del 98) y capacidad de deshyteccioacuten (sensibilidad del 60-80) que el criteshyrio cliacutenico y radioloacutegico
El diagnoacutestico de tuberculosis pulmonar deshyberaacute confirmarse por baciloscopiacutea o cultivo en maacutes del 80 de casos
212 camde tuberculosis pulmonarsoacutelo culshytivo positivo (+)
Es el paciente con baciloscopiacuteas negativas y soacutelo cultivo positivo para BK
El cultivo de Mycobacterium tuberculosis permite diagnosticar los casos que presentan baciloscopiacutea negativa y aporta hasta un 20 maacutes de confirmacioacuten bacterioloacutegica (especificishydad del 100 Ysensibilidad del 80-90)
Su diagnoacutestico es responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
213 Caso de tuberculosis pull110nar con BK (-) Y cultivo( -)
Es el paciente que a traveacutes del proceso de seshyguimiento diagnoacutestico presenta cuatro o maacutes baciloscopiacuteas negativas un cultivo negativo y radiografiacutea de pulmones anormal siendo calificashydo como tuberculosis pulmonar BK(-) por criterio cliacutenico - radioloacutegico y que ingresa a tratamiento
En cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud se designaraacute un meacutedico cirujano responsable de la calificacioacuten y diagnoacutestico de estos casos
214 Caso de tuberculosis extra-pulmonar
Es el paciente que presenta enfermedad tubershyculosa en otros oacuterganos que no son los pulmoshynes y que ingresa a tratamiento siendo las maacutes frecuentes en el paiacutes la TBC pleural ganglionar e intestinal
En caso de sospechar tuberculosis extrashypulmonar deberaacute indicarse estudio bacterioloacuteshygico de las muestras extrapulmonares (liacutequidos biopsias etc) mediante baciloscopiacutea y cultivo de micobacterias
Es recomendable cuando esteacute indicado practicar la prueba de ELlSA-VIH en suero del paciente
La presencia de granuloma de tipo laquoespeciacutefishycoraquo (caseoso) en tejidos a la microscopiacutea oacuteptishyca da el diagnoacutestico de TBC
Su diagnoacutestico es responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
215 Caso de tuberculosis infantil
Es el paciente menor de 15 antildeos que ha sido diagnosticado de tuberculosis y recibe tratashymiento
2151 Diagnoacutestico
Se efectuaraacute teniendo en cuenta los siguientes
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criterios siendo responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
bull Criterio epidemioloacutegico
Se deberaacute investigar el antecedente epideshymioloacutegico en todo paciente que acude a la conshysulta con la finalidad de identificar precozmente los ton tactos con baciloscopiacutea positiva
Tener presente que detraacutes de un nintildeo con tuberculosis hay un adulto con la misma enfershymedad
Deberaacute interrogarse sobre la presencia de un paciente con tuberculosis pulmonar en el hoshygar durante los uacuteltimos dos antildeos
Tambieacuten se verificaraacute si el nintildeo contacto de un paciente con TBC pulmonar BK(+) recibioacute quimioprofilaxis
bull Criterio cliacutenico
En el nintildeo la tos prolongada no es el uacutenico siacuten toma de enfermedad tuberculosa presentando muchas veces siacutentomas inespeciacuteficos como disminuciOacuten de apetito peacuterdida de peso fieshybre decaimiento y sudoracioacuten nocturna
Debido al alto riesgo de vida que conlleva una infecciOacuten meniacutengea se deberaacute interrogar sobre irrishytabilidad somnolencia y cambio de conducta
Siendo el compromiso ganglionar una ma nifestacioacuten frecuente en nintildeos no deberaacute olvishydarse la buacutesqueda de adenopatiacuteas
Ademaacutes se consideraraacute a las diarreas y disshytensioacuten abdominal inexplicable hematlJria y deformidades en la columna vertebral como sigshynos de probable tuberculosis
bull Criterio inmunoloacutegico
El PPD permite detectar infecciOacuten tuberculosa aun antes que la enfermedad se haga evidente cliacutenicamente
Un PPD positivo obliga a buscar enfermeshydad tuberculosa en el nintildeo
El PPD se consideraraacute positivo cuando proshyduce una paacutepula de 10 mm o maacutes a las 72 hoshyras de aplicado midiendo el diaacutemetro transvershysal de la induracioacuten
En desnutridos severos que son contactos de tuberculosos se consideraraacute positivo un PPD de Smm o maacutes haciendo la salvedad que si es negativo no descarta infecciOacuten tuberculosa
bull Criterio radioloacutegico
La radiografiacutea permite evidenciar la presencia extensioacuten y localizacioacuten de la lesiOacuten pulmonar en un paciente con sospecha de tuberculosis
El criterio radioloacutegico es importante en los casos de TBC miliar y complejo primario
Las formas cliacutenicas de tuberculosis extrashypulmonar pueden cursar con radiografiacutea de tOacuteshyrax normal
bull Criterio bacterioloacutegico
Los nintildeos con tuberculosis son paucibacilares y la positividad de la baciloscopiacutea es baja aun asiacute se debe hacer todos los esfuerzos necesashyrios para obtener muestras que permitan hashycer baciloscopiacuteas y cultivo de micobacterias
En nintildeos hospitalizados con sospecha de TBC se tomaraacute una muestra de contenido gaacutesshytrico en las primeras horas dela
mantildeana
2152 Criterios de STEGEN y TOLEDO
Los criterios de Stegen y Toledo nos pueden servir de guiacutea para el diagnoacutestico de la tubershyculosis infantil pero se deberaacute tener en cuenta que en los nintildeos muy pequentildeos es difiacutecil sumar puntajes
l Hallazgo del Bacilo de Koch 7 puntos 2 Granuloma especiacutefico 4 puntos
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3 PPD positivo 3 puntos Hasta 2 puntos No es TBC 4 Antecedentes epidemioloacuteshy - De 3 a 4 puntos El diagnoacutestico es posible y
gicos de contacto con amerita estudio maacutes profundo (referir al esshytu bercu losas 2 puntos tablecimiento de salud de mayor complejishy
5 Cuadro cliacutenico sugestivo 2 puntos dad) 6 Radiografiacutea sugestiva 2 puntos De 5 a 6 puntos El diagnoacutestico es factible y
amerita prueba terapeacuteutica Si la sumatoria de los puntajes obtenishy - De 7 a maacutes puntos El diagnoacutestico es de cershy
dos por los criterios es teza Iniciar tratamiento
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Capiacutetulo V
EL LABORATORIO EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
El laboratorio participa en la gerencia del PCT y es el principal instrumento en el diagnoacutestico de la enfermedad atraveacutes de actividades teacutecnishyGIS y de gestioacuten para la ejecucioacuten de la baciloscopiacutea cultivo de micobacterias estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de las cepas de micobacterias
La organizacioacuten de la Red de Laboratorios para el diagnoacutestico y control bacterioloacutegico de la tuberculosis en todo el territorio nacional es responsabilidad del Instituto Nacional de Sa~ lud (INS)
El funcionamiento de los laboratorios es resshyponsabilidad del Instituto Nacional de Salud y el Programa de Control de la Tuberculosis
El concepto de Red de Laboratorios no sigshynifica una estructura especial para el PU sino que es parte de la Red Nacional de Laboratoshyrios de Salud
l ORGANIZACIOacuteN FUNCIONAL DE LA RED DE LABORATORIOS DE MICOBAUERIAS
La Red de Laboratorios con fines operativos se organiza funcionalmente en tres niveles de acuerdo asu complejidad teacutecnica y administrashytiva
11 Laboratorio del Nivel Referencial (INS)
El Instituto Nacional de Salud conduce la Red de Laboratorios en el aacutembito nacional Es ellashyboratorio de mayor complejidad teacutecnica que
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cuenta con infraestructura fiacutesica equipo mashyterial reactivos y recursos humanos calificashydos
Funciones
bull Servir de Laboratorio de Referencia en la esshypecialidad para todo el paiacutes
bull Proponer las normas nacionales para las teacutecshynicas y procedimientos de diagnoacutestico conshytrol de calidad y bioseguridad
bull Realizar estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de cepas solicitadas por los Laboratorios Regionales e Intermedios del paiacutes
bull Elaborar Manuales de Procedimientos Teacutecshynicos de Laboratorio en Bacteriologiacutea de la Tuberculosis seguacuten niveles de complejidad
bull Realizar y coordinar investigaciones teacutecnishycas y operacionales en la especialidad
bull Capacitar al personal encargado de los proshycedimientos teacutecnicos de los Laboratorios Regionales e Intermedios
bull Coordinar las actividades con los Laboratoshy
rios Regionales e Intermedios
bull Efectuar supervisioacuten evaluacioacuten y control de calidad a los Laboratorios Regionales e Inshytermedios
bull Calificar a los laboratorios del sector y proshymover la incorporacioacuten de nuevos laboratoshyrios a la red
bull Asesorar a las instituciones del sector sobre tecnologiacuteas disponibles y su interpretacioacuten diagnoacutestica
bull Investigar e incorporar nuevas tecnologiacuteas diagnoacutesticas para los niveles de la Red de Laboratorios y participar en investigaciones epidemioloacutegicas
bull Recopilar y consolidar la informacioacuten del paiacutes referente a exaacutemenes realizados por la Red Nacional de Laboratorios
4
12 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de Nivel Regional y Sub Regional teniendo como finalidad la conducshycioacuten de la Red de Laboratonos de su jurisdiccioacuten
En el nivel intermedio se consideran dos cateshygoriacuteas
El Laboratorio Regional o Sub Regional de Referencia y el Laboratorio Intermedio propiashymente dicho
121 Laboratorio Regional de Referencia
Funciones
bull Organizar coordinar y ejecutar las actividashydes de la red de laboratorios intermedios y locales pertenecientes a su jurisdiccioacuten
bull Realizar los procedimientos teacutecnicos de culshytivo en las muestras remitidas por los Laboshyratorios de Nivel Intermedio y Nivel Local de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar la calidad de diagnoacutestico de los Laboratorios de Nivel Inshytermedio
bull Remitir la informacioacuten al Laboratorio de Reshyferencia Nacional para fines de vigilancia
bull Remitir cepas para las pruebas de sensibilishydad y tipificacioacuten al Laboratorio de Referenshycia Nacional
bull Realizar investigaciones teacutecnicas y operacioshynales en coordinacioacuten con el PCT
122 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de hospitales con buena infraestructura y personal profesional capaci tado y que forman parte del segundo nivel de la Red de Laboratorios
Funciones
bull Realiza las actividades de baciloscopiacutea y culshytivo de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar a los Laborashytorios de Nivel Local
bull Remite informacioacuten al Laboratorio de Refeshyrencia Regional o Sub Regional para fines de vigilancia
bull Remite cepas para la prueba de sensibilidad al Laboratorio de Referencia Nacional
bull Remite laacuteminas de baciloscopiacutea al Laborashytorio Regional Referencial para el control de calidad
bull Realiza control de calidad de las bacilosshycopiacuteas de los Laboratorios de Nivel Local
bull Proporciona apoyo logiacutestico con materiales y reactivos a los laboratorios locales
bull Es responsable de la operatividad yorganishyzacioacuten de los Laboratorios Locales de su jushyrisdiccioacuten
13 Laboratorios de Nivel Local
Estaacuten constituidos por los laboratorios de~enshytros de salud puestos de salud y algunos hosshypitales que cuentan con un ambiente fiacutesico equipado con microscopio para realizar bacishyloscopiacuteas
Este nivel puede estar a cargo de personal teacutecnico calificado
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Funciones
bull Efectuar las baciloscopiacuteas solicitadas en su aacutembito geograacutefico
bull Ser referencia para las Unidades de Recolecshycioacuten de Muestras (URM)
middotCoordinar con el Laboratorio de Nivellntershymedio para la derivacioacuten de las muestras que requieran teacutecnicas de mayor complejidad
bull Recepcionar las muestras durante todo el horario laboral del establecimiento de salud
bull Remitir informacioacuten al Laboratorio de Nivel Intermedio
bull Cumplir con las disposiciones sobre control de calidad
lA Unidades Recolectoras de Muestras (URM)
Son los establecimientos de salud que no cuenshytan con laboratorio
Estas unidades recolectan muestras corresshypondientes a su aacuterea geograacutefica y las derivan de la manera maacutes raacutepida al Laboratorio de Nishyvel Local
Si existen dificultades para derivar las muesshytras en plazos y condiciones seguras para su conservacioacuten adecuada estas unidades debeshyraacuten efectuar el extendido y coloracioacuten recibienshydo previamente capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos de bio-seguridad y asiacute enviar las laacuteminas para su observacioacuten microscoacutepica
2 BACTERIOLOGiacuteA DE LA TUBERCULOSIS
21 Baciloscopiacutea
Es la herramienta fundamental para el diagnoacutesshytico de los casos multibacilares Debe emplearshyse en toda muestra tanto pulmonar como extrapulmonar y para el control mensual del tratamiento y retratamiento
Informe de resultados de baciloscopiacutea
(-) Negativo No se encuentra el BAAR en 100 campos observados
(+) Menos de I BAAR promedio por camshypo en 100 campos observados
(+ +) De a 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshy1
tentes (BAAR) promedio por campo en 50 campos observados
(+++)Maacutes de 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshytentes promedio por campo en 20 camshypos observados
Nota En caso de encontrar de I a 9 bacilos aacutecido-alcohol resistentes en 100 campos obshyservados y debido a la sensibilidad y posibilishydades de las baciloscopiacuteas en este tipo de muesshytras se adoptaraacute la siguiente conducta
l Leer 100 campos maacutes buscando por la zona del extendido campos uacutetiles en buacutesqueda de positividad
2 Si persiste la observacioacuten realizar otro exshytendido de una porcioacuten maacutes representativa de la misma muestra en buacutesqueda de positividad
3 Si persiste la observacioacuten o no se encuenshytran maacutes BAAR se interpreta e informa como negativa anotando el hallazgo soacutelo en el reshygistro
4 Se deriva la muestra problema a cultivo para su confirmacioacuten bacterioloacutegica
110 ~
5 En el formato de resultado en laquoobservacioshynesraquo indicar que se estaacute derivando la muestra a cultivo y sugerir el enviacuteo de maacutes muestras
22 Indicaciones para el cultivo de Mycoshybacterium Tuberculosis
l Sintomaacutetico Respiratorio en seguimiento diagnoacutestico con dos BK negativos y cuadro cliacutenico-radioloacutegico sugestivo de tuberculosis
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2 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma UNO de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 5to o 6to mes de tratamiento
3 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma DOS de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 7to u 8to mes de tratamiento
4 Muestra paucibacilar de BK (1 a 9 BAAR en 100 campos)
5 Muestras extrapulmonares
6 En el caso de HIV positivos y sospecha de TBe se cultivaraacute toda muestra pulmonar o extrapulmonar
7 Muestras de pacientes multitratados (maacutes de dos trat) y con persistencia de positividad al BK directo
8 Muestra negativa al BK directo de los meshynores de I 5 antildeos
23 Indicaciones de la Prueba de Sensibilidad
l Cepa del cultivo positivo que sirvioacute para el diagshynoacutestico de fracaso alos esquemas UNO o DOS
2 Cepa de uno de los cultivos positivos al 10deg I 1deg Y 12deg mes de retratamiento en pacienshytes que hubiesen fracasado al esquema
3 Cepa del cultivo positivo de pacientes multishytratados al momento del diagnoacutestico
4 Cepas de cultivos positivos de pacientes HIV positivos o SIDATBC
5 Cuando esteacute en ejecucioacuten por parte del Lashyboratorio Nacional de Referencia estudios de Resistencia Inicial yo Secundaria
6 Estudios de investigacioacuten operacional de la Red Nacional de Laboratorios en coordinashycioacuten con la Direccioacuten Nacional del Programa de Control de Enfermedades Transmisibles shyControl de la Tuberculosis
24 Tipificacioacuten de Micobacterias
Debe realizarse de acuerdo al manual de proceshydimientos en bacteriologiacutea de la tuberculosis especialmente en VIH positivos y extrapulshymonares
3 SUPERVISiOacuteN TEacuteCNICA DE BACILOSCopiacuteAS (CONTROL DE CALIDAD)
Consiste en la comparacioacuten de los resultados y evaluacioacuten teacutecnica de laacuteminas de baciloscopiacuteas preparadas por los laboratorios en su trabajo de rutina Tiene la primera prioridad entre las acciones de supervisioacuten a realizar por el nivel intermedio seguacuten normas establecidas
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Capiacutetulo VI
ATENCiOacuteN CURATIVA
Es la actividad central de la atencioacuten inteshygral del paciente permite cortar la cadena epidemioloacutegica disminuyendo los focos infecshyciosos a la vez que alivia el sufrimiento humashyno que ocasiona la enfermedad y mejora su cashylidad de vida
El enfoque de atencioacuten permite constituir un proceso de intervencioacuten multidiscipl inario
l MEDIDAS GENERALES
Una vez confirmado el diagnoacutestico de tubercu- bull losis se procederaacute a realizar las siguientes acshyciones
I I Atencioacuten meacutedica
En todo paciente con diagnoacutestico de tubercushylosis se realizaraacuten como miacutenimo 3 consultas seguacuten el esquema de tratamiento Estas son de cumplimiento obligatorio y deberaacuten ser realishyzadas por el meacutedico del establecimiento de sashylud (centro de salud puesto de salud hospishytal)
bull La primera consulta al iniciar el tratamiento
bull La segunda al terminar la primera fase
bull La tercera al finalizar la segunda fase
bull Pueden ser necesarias otras evaluaciones en los siguientes casos
Irregularidad en el tratamiento
Pacientes potencialmente abandonadores
Reacciones adversas a faacutermacos antitushyberculosos
Presencia de complicaciones u otras enshyfermedades asociadas a la tuberculosis
Son responsabilidades del meacutedico cirujano
bull Establecer el diagnoacutestico
bull Determinar el tratamiento de acuerdo a las Normas Nacionales
bull Seguir el caso para establecer la eficacia teshyrapeacuteutica presencia de reacciones adversas a faacutermacos u otras complicaciones
bull Comprobar la curacioacuten del caso
bull Educar e informar al paciente
bull Establecer adecuados niveles de relacioacuten meacutedico-paciente para preservar la salud mental de la persona afectada por tubercushylosis
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la ilflportancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
12 Atencioacuten de enfermeriacutea
121 Visita domiciliaria
Se realizaraacute al inicio del tratamiento y es resshyponsabilidad de enfermeriacutea tiene por objetishyvos
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bull Verificar que la persona enferma viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento
bull Brindar educacioacuten sanitaria al grupo familiar
bull Verificar el nuacutemero de contactos
bull Recolectar muestras de esputo en caso de encontrar sintomaacuteticos respiratorios entre los contactos
Se realizaraacuten durante el tratamiento para reshycuperar a los elnfermos inasistentes dentro de las 72 horas
Debe registrarse el informe de las visitas doshymiciliarias en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Admi nistraciacuteoacuten de Medicamentos
122 Entrevistas
Entrevista inicial
Consiste en el diaacutelogo con la persona enferma que inicia el tratamiento
Tiene por objetivo educar e informar al pashyciente explicaacutendole con palabras sencillas
bull En queacute consiste la tuberculosis
bull Su mecanismo de transmisioacuten
bull Como se diagnostica y controla su evolucioacuten
bull La importancia de seguir estrictamente el tratamiento que eacuteste sea completamente supervisado y sobre la gratuidad del mismo
bull Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
bull Importancia del control de contactos
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la importancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
bull Identificar en el paciente conductas de riesshygo a fin de preservar su salud mental
Inscribir al enfermo en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes
Abrir la tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos y realizar el censo de contactos (ver anexos)
En caso de que la persona enferma no viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento de salud deberaacute ser derivado a la zona que le corresponda Para ello se utilizaraacute el formato de derivacioacuten (ver anexos)
Entrevistas de control
El paciente deberaacute ser entrevistado al terminar la 1ra fase de tratamiento y para el alta
Pueden ser necesarias otras entrevistas
bull En presencia de reacciones adversas a faacutershymacos antituberculosos en cuyo caso se soshylicitaraacute la atencioacuten meacutedica inmediata
bull Cuando hay inasistencia
bull Si el paciente cambia de domicilio durante el tratamiento entonces se haraacute la transfeshyrencia respectiva El establecimiento de sashylud que reciba al paciente deberaacute responder para asegurar la recepcioacuten del mismo (ver anexos)
La entrevista inicial y las entrevistas de conshytrol deben ser registradas e informadas en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos
123 Administracioacuten de tratarnientQ
bull Se haraacute mediante la modalidad de supershyvisado y ambulatorio aseguraacutendose que el paciente ingiera los medicamentos en una sola toma al diacutea registraacutendose la asiacutesshy
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tencia del paciente en la Tarjeta de Conshytrol de Asistencia y Administracioacuten de Meshydicamentos
bull Deberaacute habilitarse un ambiente adecuado para la administracioacuten de los medicamenshytos
middot~n los establecimientos de salud la supervishysioacuten y administracioacuten de medicamentos seraacute responsabilidad del personal de enfermeriacutea
bull En los lugares donde exista inaccesibilidad geograacutefica el tratamiento podraacute ser admishynistrado y supervisado por un miembro de la comunidad (promotor de salud) debidashymente capacitado
13 Atencioacuten social al enfermo
Es el conjunto de actividades desarrolladas por el trabajador social y que comprenderaacuten accioshynes en tres niveles
bull Atencioacuten social al paciente y familia
Sus objetivos son los siguientes
- Orientacioacuten informacioacuten y educacioacuten soshycial
- Estudio diagnoacutestico y tratamiento social a los enfermos en alto riesgo
Movilizacioacuten y provisioacuten de recursos comshyplementarios para pacientes en alto riesshygo social
Para el cumplimiento de estos objetivos se utilizaraacuten baacutesicamente las siguientes t~cni cas
- Entrevista social Se realizaraacute al inicio del tratamiento al 100 de pacientes y cada vez que el caso social lo requiera
Una vez que el paciente ingrese al tratashymiento deberaacute ser enviado inmediatamenshy
te para la entrevista respectiva con el trashybajador social
- Se aplicaraacute la ficha social elaborada para tal fin la que deberaacute estar incluida en la Historia Cliacutenica del paciente Se tendraacute esshypecial cuidado que la entrevista quede reshygistrada en la Tarjeta de Control de Asisshytencia y Administracioacuten de Medicamenshytos
- Visitas domiciliarias Se efectuaraacuten al inshygreso y cada vez que sea necesario deshybiendo quedar debidamente registradas al igual que la entrevista social
- Gestiones yo coordinaciones con divershysas instituciones seguacuten lo amerite el caso social
bull Atencioacuten social de grupo
- Asesoriacutea y capacitacioacuten para la formacioacuten de grupos de pacientes de cada establecishymiento de salud a fin de planificar ejecushytar y evaluar actividades que aseguren su recuperacioacuten y promocioacuten social
- La promocioacuten para la organizacioacuten de los pacientes deberaacute hacerse teniendo como estrategia la buacutesqueda de su incorporashycioacuten al trabajo productivo para mejorar su calidad de vida
bull Atencioacuten social comunitaria
Promover la participacioacuten activa de la coshymunidad en acciones de pr~vencioacuten y rehashybilitacioacuten de la salud
I 4 Alta del paciente
Una vez terminado el esquema de tratamiento indicado y con la administracioacuten de la uacuteltima dosis de medicamentos se pediraacute la respectiva baciloscopiacutea de control la que de ser negativa permitiraacute dar de alta al paciente
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bull Deberaacute recomendarse al paciente que si preshysenta sintomatologiacutea respiratoria acuda a una consulta meacutedica
bull En el caso de pacientes transferidos deberaacute comunicarse al establecimiento que inicioacute el tratamiento la categoriacutea de egreso del PCT para ser incluido en el estudio de cohorte correspondiente
2 FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO ANTITUBERCULOSO
- El tratamiento farmacoloacutegico de la tubercushy10sis acortado con asociacioacuten de medicashymentos de alta eficacia con el menor nuacuteshymero de tomas con reacciones adversas miacutenimas y administrado bajo supervisioacuten garantiza la curacioacuten de todas las personas enfermas y es la base del programa de control
- Debido a las connotaciones sociales de la tuberculosis y el alto costo de los medicashymentos el Estado garantiza el acceso al trashytamiento y gratuidad del mismo
- El tratamiento farmacoloacutegico persigue
bull Su inicio con una fase diaria de ataque inshytensivo para reducir raacutepidamente la poshyblacioacuten bacilar inicial
bull Continuar con una fase de consolidacioacuten bisemanal por tiempo suficiente para la eliminacioacuten de los bacilos persistentes
- La administracioacuten seraacute supervisada en el 100 de los casos
- El tratamiento deberaacute ser totalmente ambushylatorio e integrado a los servicios generales de salud (centros de salud puestos de sashylud y hospitales)
- Los medicamentos deberaacuten administrarse todos juntos y soacutelo en caso de presencia de reacciones adversas afaacutermacos se podraacute fracshycionar las dosis mientras dure el reto terashypeacuteutico y de desensibilizacioacuten
- Deberaacuten realizarse baciloscopiacuteas de control mensualmente
- la hospitalizacioacuten por tuberculosis se limishytaraacute exclusivamente a pacientes con formas cliacutenicamente graves o complicaciones de la enfermedad tales como
bull Insuficiencia respiratoria aguda
bull Infecciones respiratorias sobre agregadas
bull Hemoptisis masiva
bull Neumotoacuterax espontaacuteneo
bull Reacciones adversas graves a faacutermacos antituberculosos
bull Desnutricioacuten severa y
bull Presencia de enfermedades que por su seshyveridad al asociarse con tuberculosis pongan en riesgo de morir al paciente
- Los pacientes que fueran hospitalizados conshytinuaraacuten ambulatoriamente el tratamiento tan pronto como cese el motivo de su intershynamiento
- Todo enfermo que egrese de un hospital seraacute derivado con su epicrisis y Hoja de Derivashycioacuten al establecimiento de salud del aacuterea de residencia para la continuacioacuten del tratashymiento (ver anexos)
- Para un mejor tratamiento los establecishymientos de salud deberaacuten establecer su aacutemshybito jurisdiccional aceptando atodas las pershysonas enfermas que vivan en el mismo
3 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO DIFERENCIADOS
- Para todo caso de tuberculosis deberaacute definirse su condicioacuten bacterioloacutegica anteshycedente de tratamiento Esta definicioacuten pershymitiraacute el empleo de regiacutemenes terapeacuteuticos dishyferenciados que garanticen su mayor eficacia
36
- Se busca lograr una eficacia terapeacuteutica del 99 y una eficiencia del tratamiento supeshyrior al 90
- La identificacioacuten de diferentes categoriacuteas de enfermos conduce a la utilizacioacuten de esqueshymas terapeacuteuticos diferenciados para enfershymos nuevos baciliacuteferos y formas extrapulshy
ltmanares severas enfermos antes tratados con baciloscopiacutea positiva y formas paucishybacilares y extrapulmonares de menor seveshyridad
- Los tres esquemas de tratamiento diferenshyciados conservan como nuacutecleo baacutesico la Isoniacida Rifarnpicina y Pirazinamida
- Los casos de tuberculosis no confirmada que ingresen a tratamiento deberaacuten haber cumshyplido estrictamente el proceso de seguimienshyto diagnoacutestico bajo responsabilidad del meacutedico cirujano tratante
Los esquemas de tratamiento antitubershyculoso diferenciados que se usaraacuten son tres
31 Esquema de tratamiento - UNO
Esta indicado para
311 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshymonar con confirmacioacuten bacterioloacutegica por baciloscopiacutea BK(+) o cultivo positishyvo (+)
312 Pacientes nuevos con tuberculosis extrashypulrnonar confirmada bacterioloacutegicarnente
313 Casos con formas de tuberculosis extrashypulmonar de gran severidad con mal proshynoacutestico meningoencefalitiacutes tuberculosa TBC miliar TBC renal y Osteo articular con compromiso de columna (Mal de Pott) o de grandes articulaciones (Ver cuadros paacutegina siguiente)
1gt ~
37
TRATAMIENTO ESQUEMA UNO
Duracioacuten 6 meses (82 dosis)
~Uacute~~dIOacuteN middotFR~d(JEN~IA rMEordm~~~~E~~QsectrDQS1S JOTALPOREN~p~MP
i
1ra 2 meses Diario (50 dosis) excepto
domingos y feriados
2da 4 meses Dos veces (32 dosis) por semana
I
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg R x 300 mg 164 cap3 tabletas
H x 100 mg 706 tab(PIRAZINAMIDA x 500 mg Z x 500 mg 150 tab3 tabletas E x 400 mg 150 tabETAMBUTOL x 400 mg
3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicashymentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta La Estreptomicina se usaraacute en menores de 7 antildeos con diagnoacutestico de meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada como medicamento alternativo al Etambutol
() Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis
POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
NmiddotEDAO RIFAMPICINA ISQNACIDA lt~IRAINAMI[)A ETAMBUTOl
14 antildeos y menos 10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg 20 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 5 mgkg bull
25 mgkg 20 mgkg
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr 12 gr
Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
bull
bull
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
EDAD
RlFAMPt~INA lt ltISON1ACIDA
14 antildeos y menos 10 mgkg 15 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 15 mgkg
38
Diario excepto
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
32 Esquema de Tratamiento - DOS gicamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea
Estaacute indicado para Integran esta categoriacutea las recaiacutedas y
321 Pacientes antes tratados pulmonares o abandonos recuperados por primera o seshyextrapulmonares confirmados bacterioloacute- gunda vez
TRATAMIENTO ESQUEMA DOS Duracioacuten 8 meses (1 15 dosis)
~~~
domingos y ISONIAClDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg2da 05 meses Dos veces (40 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x lOO mg 8 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 6 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta En las embarazadas el meacutedico evaluaraacute riesgo-beneficio para la utilizacioacuten de estreptomicina en funcioacuten a su eventual toxicidad sobre el feto
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
EDAD
I 4 antildeos y menos I 5 antilde o_s--Y__
Dosis maacutex
RIFAMPICINAI
10 mgkg I O mgkg 600 mg
10 mgkg 5 mgkg 300 mg
PIRAZINA~fr~tJTOacutel1 25 mgkg 25 mgkg
15 gr
20 mgkg
20 mgt 12 gr
NOTA No usar Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
39
075 gr
FISE$middot bull l~tJrV~gNmiddot Ira 01 mes
(25 dosis) domingos y
feriados
02 meses Diario (50 dosis) excepto
ISONIACIDA x 100 mg 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas I R x 300 mg 230 cap
ETAMBUTOL x 400 mg H x 100 mg = 545 tab3 tabletas ESTREPTOMICINA 075 gr Z x 500 mg = 225 tab
465 tabRIFAMPICINA x 300 mg ~ x 400 mg 25 ampo2 caacutepsulas x I gr
33 Esquema de tratamiento - TRES 332 Tuberculosis infantil sin confirmacioacuten bacterioloacutegica
Esta indicado para 331 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshy 333 Tuberculosis extrapulmonar de buen proshy
monar con baciloscopiacutea negativa BK (-) y noacutestico cultivo negativo(-)
TRATAMIENTO ESQUEMA - TRES
Duracioacuten S meses (74 dosis)
Ira 2 meses Diario RIFAMPICINA x 300 mg (SO dosis) excepto 2 caacutepsulas
domingos y ISONIACIDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas R x 300 mg = 148 cap
H x 100 mg = 342 tab2da 3 meses Dos veces RIFAMPICINA x 300 mg
Z x 500 mg 1SO tab(24 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de SO kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamenshytos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg14 antildeos y menos
10 mgkg S mgkg 25 mgkg1 S antildeos y maacutes
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
10 mgkg 15 mgkg14 antildeos y menos
15 mgkg10 mgkg15 antildeos y maacutes
40
4 MANEJO DEL RETRATAMIENTO ta de Control de Asistencia y Administrashy
41 Indicado para los fracasos al tratamiento
42 Fracaso Persistencia o reaparicioacuten de BK (+) confirmado por cultivo al teacutermino del trashytamiento No hay fracaso sin bacterioloshygiacutea positiva
~~
43 El estudio del tratamiento previo anaacutelisis cliacutenico y bacterioloacutegico realizado por el meacutedico encargado estableceraacute los criterios para determinar el esquema de retratashymiento a seguir de acuerdo a la disponibishylidad terapeuacutetica con que cuenta el PCT
44 Cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud debe contar con un meacutedico consultor en el mashynejo de los Retratamientos quien de preshyferencia debe ser neumoacutelogo
En caso no exista este especialista se le encargaraacute a un internista o al meacutedico maacutes entrenado en este campo
45 El meacutedico consultor en el manejo de retratamiento debe designar un diacutea que puede ser semanal quincenal o mensual (dependiendo de la cantidad de pacientes y accesibilidad geograacutefica) para tener reshyuniones teacutecnicas de interconsulta y disshycusioacuten de casos problema con los meacutedishycos que manejan pacientes con tubercushylosis en los establecimientos de salud
Esta reunioacuten tiene como objetivos
bull Evaluacioacuten de pacientes con problemas diagshynoacutesticos y terapeacuteuticos BK Negativos frashycasos al esquema UNO y DOS recaiacutedas abandonos y fracasos al retratamiento
bull Capacitacioacuten en servicio
bull Coordinacioacuten
bull Supervisioacuten indirecta a traveacutes de la obsershyvacioacuten de las Historias Cliacutenicas y de la Tarjeshy
41
cioacuten de medicamentos
46 La Direccioacuten Nacional del PCT designaraacute un equipo de consultores nacionales con neumoacutelogos altamente capacitados y de reconocido prestigio en el paiacutes cuya funshycioacuten seraacute apoyar en la solucioacuten de probleshymas cliacutenicos terapeacuteuticos y de otra natushyraleza que tengan los meacutedicos consultoshyres a nivel de Regioacuten y Sub Regioacuten
47 Para tal fin se pondraacute adisposicioacuten un Dishyrectorio Nacional de Consultores a los que podraacuten acudir libremente mediante el sisshytema de cartas teleacutefono fax radio o los que crea conveniente
5 INDICACIONES TERAPEacuteUTICAS ESPECIALES
5 1 En pacientes con VI H positivo (+) y TBC no tratada anteriormente el tratamiento se efectuaraacute con el Esquema 2HRZE7(HR)]
52 En los pacientes con tuberculosis que preshysentan patologiacuteas asociadas como insufishyciencia hepaacutetica e insuficiencia renal croacuteshynica las dosis de los medicamentos seraacuten reajustados en interconsulta con el espeshycialista correspondiente
6 REACCIONES ADVERSAS A LOS FAacuteRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAEA)
La administracioacuten de medicam~ntos antitushybullberculosos puede ocasionar reacciones advershysas a los mismos se les conoce como RAFA En una pequentildea proporcioacuten pueden ser graves y aun mortales obligando seguacuten el caso auna suspensioacuten temporal o definitiva de uno o maacutes faacutermacos
Despueacutes de producida y detectada una RAFA es necesario determinar con el mayor grado de precisioacuten posible la identificacioacuten de los faacutershymacos responsables de la RAFA Con este proshy
poacutesito una vez controlado el cuadro cliacutenico de la reaccioacuten se procederaacute al RETO cuando sea necesario
El RETO consiste en reiniciar la medicacioacuten luego de haberse suspendido la totalidad de los
leT DlAmiddotmiddot
PIRAZINAMIDA (Z) 150 mg
ETAM BUTOL (E) 150 mg
RIFAMPICINA (R) 60 mg
ISONIACIDA (H) 50 mg
medicamentos con aquel faacutermaco que menor relacioacuten guarde con el cuadro cliacutenico de la RAFA presentada En caso de duda se sugiere iniciar sucesivamente en el siguiente orden Iamiddotz 2a-E 33 middotR 43 middotH Para lo cual se adjunta la siguiente tabla de RETO
3er DIA 4to DiacuteA
300 mg 600 mg 1500 mg
300 mg 600 mg 1200 mg
150 mg 300 mg 600 mg
100 mg 200 mg 300 mg
Estaacute contraindicado el RETO en los siguienshytes casos de RAFA
- Siacutendrome de Steven -Joh nson - Siacutendrome de Lyell (Dermatitis exfoliativa) - Puacuterpura Hemoacutelisis - Insuficiencia renal aguda - Neuritis oacuteptica retrobulbar
En las situaciones donde queda demostrada fehacientemente la relacioacuten causal definitiva de un faacutermaco en la presentacioacuten de una RAFA grave es posible continuar el tratamiento con tres medicamentos sin menoscabo de la efecshytividad del mismo
Con el esquema LINO de ser necesaria la administracioacuten de un cuarto faacutermaco se usaraacute la Estreptomicina
Las RAFA moderadas pueden ser controladas con suspensioacuten temporal y administracioacuten de sinshytomaacuteticos o antihiacutestamiacutenicos pudieacutendose reiniciar el tratamiento anti-TBC controlados los siacutentomas de la RAFA aun en forma concomitante
Las RAFA leves generalmente no requieren modificacioacuten del esquema pudieacutendose en cashysos de intolerancia gaacutestrica fraccionar la dosis pero soacutelo por un tiempo maacuteximo de 7 diacuteas deshybieacutendose reinstalar la dosis uacutenica lo maacutes pronshyto posible
Cuando se presenta una RAFA eacutesta deberaacute registrarse en la Historia Cliacutenica en el Libro de Registro de Casos en el rubro laquoobservacionesraquo y notificarlas en el momento de su presentashycioacuten mediante el correcto llenado de la Hoja de Notificacioacuten de RAFA (ver anexo) En caso de ser una reaccioacuten que requiere un mayor segui miento en hospitalizacioacuten deberaacute efectuarse una segunda y aun de ser necesario una tercera notificacioacuten acorde al caso
Al Informe Operacional Trimestral deberaacute acompantildearse las hojas de notificacioacuten de RAFA correspondientes
El procesamiento final y la difusioacuten de los resultados son responsabilidad del Centro Pishyloto Nacional de Faacutermaco Vigilancia ~
42
Rifampicina
Isoniacida
iexcl Tratamiento sintomaacutetico Rifampicina diaria
Ajustar dosis Piridoxina Antagonistas H2
Pirazinamida Naacuteuseas anorexia artralgiacuteasl Disminucioacuten de la dosIs o suspensioacuten transitoria i siacutendrome gotoso Aspirina
Etambutol Naacuteuseas ISuspensioacuten transitoria
Kanamicina bullReajustar dosis o retirar medicamento I
Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Retirar medicamento Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Hipersensibilidad 1 Suspensioacuten de todos los medicamentos generalizada 2 Tratar de identificar los medicamentos responshy(Siacutend Steven Johnson sables Siacutend Lyell) 3 Cambio de medicamentos
Suspensioacuten total y definitiva Etambutol Neuritis oacuteptica retrobulbar
Rifampicina Puacuterpura hemoacutelisiacutes insuficiencia renal aguda
l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Suspensioacuten definitiva 4 Diaacutelisis si fuera necesario 5 Apoyo por especialista para manejo terapeacuteutico
Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol
Ictericia l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Probable cambio o suspensioacuten definitiva
Isoniacida Epilepsia polineuropatiacutea
l Ajuste a dosis miacutenimas 2 Piridoxina
siacutendrome psiquiaacutetrico
La principal responsabilidad es conocer estas posibilidades identificarlas precozmente y derivar al paciente para estudio y decisioacuten de conducta a seguir
43
Capiacutetulo Vll ______________
SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACiOacuteN OPERACIONAL Y LOGiacuteSTICA
La informacioacuten generada por el PCT en toshydos los niveles tiene como objetivo fundamenshytal su adecuada y oportuna utilizacioacuten operashycional por lo que se ha implementado un sisshytema sencillo y confiable que permite el regisshy bull tro de datos a medida que se desarrollan las actividades en los servicios generales de salud
bull l PROGRAMACiOacuteN
- Cada establecimiento de salud realizaraacute su programacioacuten de actividades anuales corres~ bull pondientes al siguiente antildeo durante la pri- mera quincena del mes de octubre
- Es responsabilidad del Nivel Conductor Reshy bull gional realizar la programacioacuten en reunioshynes teacutecnicas de trabajo con el personal de salud de los establecimientos de salud en la segunda quincena del mes de octubre
bull - El Consolidado de la Sub-Regioacuten y Regioacuten
de Salud seraacute remitido al Nivel Conductor Normativo (Ministerio de Salud) para elashyborar la Programacioacuten Nacional en el mes bull de noviembre
- La programacioacuten se realizaraacute en base a un bull Sistema de Moacutedulos previamente calcuado en un formato uacutenico (ver anexos)
- Se consideraraacuten las siguientes metas operashy bull cionales para la programacioacuten
bull bull Localizacioacuten de casos
Identificar al 100 de sintomaacuteticos resshy bull piratorios esperados
45
Examinar o realizar baciloscopiacuteas al 100 de sintomaacuteticos respiratorios identificashydos
Controlar al 100 de enfermos en tratashymiento
Consulta meacutedica al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfershymos
Entrevista de enfermeriacutea al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfermos
Visita domiciliaria al 100 de enfermos al inicio del tratamiento ya los inasistentes al tratamiento dentro de las primeras 72 hoshyras
Administracioacuten gratuita de medicamentos al 10000 de enfermos diagnosticados con tuberculosis
Censar y controlar al 100 de contactos dentro del primer mes de tratamiento
Quimioprofilaxis cobertura~ 100 en los menores de cinco antildeos contactos de pacienshytes con baciloscopiacutea positiva BK +)
Atencioacuten social al 100 de enfermos
Propiciar la alimentacioacuten complementaria al 100 de enfermos
Supervisar al 100 de establecimientos de salud seguacuten normas y necesidades locales
IMINISTfRro Df~l rU~_elDOC 1
bull Capacitar al 100 de los recursos humanos bull Relacioacuten Mensual de pacientes bacterioshyen relacioacuten a las necesidades detectadas loacutegicamente positivos
2 INSTRUMENTOS DE REGISTRO
21 Libro de Registro de Sintomaacuteticos Respishyratorios
211 Cada establecimiento de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) debe disponer del Libro Registro de SintornaacuteJicos Respiratorios (ver anexos)
212 En base a este Registro se elaboraraacute el Informe Operacional (A Deteccioacuten de Cashysos items 1234 Y 5)
213 Para realizar un buen registro se debeshyraacuten considerar los datos solicitados en la Solicitud de Investigacioacuten Bacteria loacutegica en TBC formato que debe estar a disposicioacuten en los diferentes servicios del establecimiento de salud (ver aneshyxos)
22 Libro de Registro de Muestras para Invesshytigacioacuten Bacterioloacutegica~n Tuberculosis
221 Todo laboratorio que efectlJe exaacutemenes para el diagnoacutestico y control de la tubershyculosis deberaacute tener en un lugar visible el Libro de Registro de Muestras para Inshyvestigacioacuten Bacterioloacutegica en liJberculoshysis (ver anexos)
222 A traveacutes del registro de este Libro ellashyboratorio informaraacute el diagnoacutestico en cashysos individuales y registraraacute el nuacutemero de muestras que se procese diariamente
223 En base a este Registro se elaboraraacute
bull El Informe Operacional A Deteccioacuten de Casos items 6 78 Y 9
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral (ver anexos)
23 Libro de Registro y SeguimientQde Pacienshytes
Este Libro es la fuente de datos para realiacutezar el Informe Operacional y los Estudios de Cohortes de Tratamientos Nos permite efectuar la eva luacioacuten de la eficiencia y eficacia del tratamienshyto asiacute como determinar los problemas opeshyracionales en relacioacuten aeste aspecto fundamen tal del control de la tuberculosis
Para facilitar el cruce de informacioacuten entre el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operacional Trimestral deberaacute tra zarse una liacutenea roja al teacutermino del trimestre correspondiente La numeracioacuten es correlativa y se inicia el O I de enero y termina el 3 I de diciembre de cada antildeo
La informacioacuten necesaria para realizar un adecuado manejo del Libro de Registro y Seguishymiento de Pacientes la obtenemos atraveacutes de
bull Historia Cliacutenica o Ficha Familiar del paciente
bull Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos
bull Hoja de Derivacioacuten de Pacientes
bull Hoja de Transferencia de Pacientes
bull Solicitud de Medicamentos de Pacientes Hospitalizados (ver anexos)
3 INSTRUMENTOS DE INFORMACIOacuteN
31 Informe Operacional Trimestral
bull Tarjeta del paciente bacterioloacutegicamente Permite recoger en un solo formato la mayor positivo parte de la informacioacuten requerida para la elaboshy
46
racioacuten de los respectivos indicadores de proceshyso (deteccioacuten de casos incidencia quimioshyprofilaxis etc)
El llenado del Informe Operacional Trimesshytral seraacute de responsabilidad del equipo multishydisciplinario de salud en todos los establecishymientos de salud Esta informacioacuten deberaacute reshymitirse al nivel inmediato superior terminado el trimestre
El flujo de la informacioacuten seraacute del Puesto de Salud Centros de Salud y Hospitales hasta la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud correspondien te consolidaacutendose por niveles Las Institucioshynes (lPSS Sanidad de las Fuerzas Armadas Sashynidad de la Policiacutea Nacional del Peruacute y otros) informaraacuten a sus respectivas instancias supeshyriores y coordinaraacuten para que una copia se enshyviacutee a la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud de su jurisdiccioacuten
El coordinador del PCT de la Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir un consolidado como Ministerio de Salud asiacute mismo enviaraacute copia de los Informes Operacionales de las Insshytituciones de su jurisdiccioacuten al Programa Nashycional de Control de Enfermedades Transmisishybles - Control de la Tuberculosis Ministerio de Salud
Es responsabilidad de las Regiones y Sub Regiones de Salud del paiacutes remitir al Nivel Censhytral el Informe Operacional de acuerdo al sishyguiente cronograma
Primer Trimestre uacuteltima semana de abril Segundo Trimestre uacuteltima semana de julio Tercer Trimestre uacuteltima semana de octubre Cuarto Trimestre uacuteltima semana de enero del siguiente antildeo
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales para la toma de decisiones y acshyciones teniendo como base de informacioacuten los Libros de Registros
Este formato sirve para la informacioacuten trishymestral semestral y anual
32 Eyaluacioacuten por Estudios de Cohortes de Tratamiento
Es el meacutetodo cientiacutefico aceptado por OPSOMS para evaluar el tratamiento antituberculoso y que nos permite encontrar indicadores de efishyciencia teacutecnica y eficacia
La Cohorte es un estudio en el que un grushypo de enfermos de similar condicioacuten (tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK( +) catalogados como nuevos o antes tratados) en nuacutemero suficiente si es posible no inferior a cien que ingresan en un periacuteodo de tiempo determinado son incorporados a un mismo esquema de tratamiento y sobre este nuacutemero de ingresados se establece la distribucioacuten de las causas de egreso
A la Cohorte se ingresa y egresa una sola vez No se puede analizar la Cohorte hasta que el uacuteltimo paciente ingresado haya tenido tiemshypo de egresar
El Estudio de Cohorte es responsabilidad del Equipo Multidisciplinario de Salud en todos los establecimientos de salud
Este es un instrumento para el anaacutelisis toma de decisiones y acciones en el Nivel Local Sub Regional y Regional
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores de ~ficiencia yeficashycia teniendo como base el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operashycional
El tratamiento administrado es supervisashydo
Conservar a los enfermos en tratamiento hasta su curacioacuten es una medida de eficiencia y ella se calcula sobre la base de los ingresados
47
Se consideraraacuten 5 categoriacuteas de egreso de la cohorte de tratamiento
- Curados - Subdivididos en confirmados con baciloscopiacutea negativa al teacutermino del tratashymiento y asintomaacuteticos sin BK de control al teacutermino del tratamiento
- Abandonos Pacientes que no concurren a recibir su tratamiento por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
- Transferencias sin confirmar - Pacientes que fueron enviados aotros establecimientos de salud y de los cuales no se conoce su condishycioacuten de egreso
- Fracasos - Son los pacientes que presentan persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea positiva (BK (+)) confirmada por cultivo al termino del tratamiento No hay fracaso sin cultivo positivo
- Fallecidos Pacientes que mueren durante el tratamiento
Motivos de exclusioacuten de los Estudios de Cohortes
- R8E8 -Reacciones adversas a faacutermacos antituberculosos que hayan significado moshydificacioacuten del esquema de tratamiento
- Irregularidad del tratamiento- Casos que a la fecha de la evaluacioacuten de las diversas cohortes continuacutean con el mismo tratamienshyto por irregularidad en su asistencia
- Menores de 7 antildeos con TBC pulmonar con BK (+)- Ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol
Qtms - (especificar) Pacientes que por otras ciacutercunstancias no fueron inel uidos en la Cohorte Ejemplos
48
Pacientes con asociacioacuten VIHfBC
Pacientes con enfermedades concomitanshytes como diabetes insuficiencia renal croacuteshynica trastornos hepaacuteticos que obligan a modificar el esquema de tratamiento
Pacientes en espera de resultado de culti va
321 Evaluacioacuten por Estudio de Cohorte Esshyquema de Tratamiento UNO (ver anexos)
Condiciones de ingreso
l Constituida por pacientes nuevos con tushyberculosis pulmonar con baciloscopiacutea posishytiva (BK (+))
2 Ingreso al Programa de Control de Tubercushylosis (PO) de su establecimiento en un peshyriacuteodo determinado
Primer Semestre O1 de enero al 30 de junio
Segundo Semestre O1 de julio al 31 de diciembre
3 Recibieron el Esquema deTratamiacuteento UNO 2RHZE4 (RH)2 (50 dosis diaria I 32 dosis bisemanal) x 6 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Controlle la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo resshyponsabilidad en las siguientes fechas
Estudio de Cohorte del Primer Semestre Segunda quincena del mes de marzo del antildeo siguiente
Estudio de Cohorte del Segundo Semesshytre Segunda quincena de setiembre del antildeo siguiente
or Estudio de Cohorte Esshy322 Evaluaclon p DOS (ver anexos)
Quema de TratamIento
Condiciones de ingreso- ~
l Constituida por pacientes antes tratados (recaiacutedas y abandonos recuperados) con tuberculosis pulmonar confirmada por bacishyloscopiacutea positiva BK (+)
2 Ingreso al Programa de Control de la Tubershyculosis (PCT) de su establecimiento en un periacuteodo determinado O I de enero al 30 de setiembre de cada antildeo
3 Recibieron el Esquema de Tratamiento DOS I RHZES-2RHZE5(RHE)2 (25-50 dosis diashyria40 dosis bisemanal) x 8 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Control de la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo responshysabilidad en la siguiente fecha Segunda quinshycena del mes de setiembre del antildeo siguiente
4 EVALUACiOacuteN YANAacuteLISIS DE INDICADORES
El producto final del Sistema de Registro e Inshyformacioacuten es el anaacutelisis e interpretacioacuten de los indicadores elementos baacutesicos que direccionan la capacidad de toma de decisiones para la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis
Del Informe Operacional y los Estudios de Cohorte como instrumentos para evaluar la efishyciencia y eficacia del PCT se pueden obtener una serie de indicadores los cuales tendraacuten importancia seguacuten la utilidad que se le deacute acada uno de ellos en los respectivos niveles
49
- Se debe considerar bull Indicadores epidem ioloacutegicos bull Indicadores operacionales
Estos indicadores deberaacuten ser elaborados y analizados en los Niveles Local-Ejecutor y Coordinador Regional permitiendo a partir de su interpretacioacuten mejorar o reforzar los aspectos de gestioacuten que sean necesarios (ver anexos)
5 LOGiacuteSTICA YOPERATIVIDAD
51 Administracioacuten del tratamiento
Dado que el tratamiento farmacoloacutegico es sushypervisado deberaacute registrarse esta actividad en las Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos (ver anexos)
Uso del Tarjetero
Se implementaraacute un sistema de tarjetero calenshydario en forma obligatoria en los establecimienshytos que tengan como miacutenimo 20 pacientes sishyguiendo las siguientes pautas
- En una caja de madera yo cartoacuten que sirva como tarjetero se colocaraacute dos juegos de separadores uno para la primera fase y otra para la segunda fase En el juego corresponshydiente a la primera fase se colocaraacute un divishysor para cada diacutea de la semana En el juego correspondiente a la segu nda fase se colocashyraacute un divisor tambieacuten en los diacuteas de la semashyna en los que se administra el tratamiento
~
- La Tarjeta de Control de Tratamiento deberaacute estar colocada en el espacio correspondienshyte al diacutea en que el paciente es citado para la toma de medicamentos
- Durante la primera fase del tratamiento la Tarjeta del paciente pasaraacute al divisor corresshypondiente al proacuteximo diacutea correlativo inmeshydiatamente despueacutes de que haya recibido la medicacioacuten del diacutea
- Durante la segunda fase del tratamiento la tarjeta pasaraacute al divisor que corresponda al diacutea de la administracioacuten de la siguiente doshySIS
- Si el paciente no asiste a la toma de medicashymentos su tarjeta pasaraacute al divisor de inasistentes y dentro de las 72 horas se proshycederaacute a realizar la visita domiciliaria
- El Tarjetero deberaacute llevar divisores para los pacientes ~Qf1siderados como inasistentes hospitalizados abandonos transferencias fracasos fallecidos y curados
- Ten iendo en cuenta el Estudio de Cohorte las tarjetas deberaacuten permanecer en el tarjeshytero por un periacuteodo miacutenimo de lantildeo
- La transferencia del paciente a otro estashyblecimiento de salud se haraacute por motivos tales como cambio domiciliario y trabashyjo al establecimiento de salud maacutes cercashyno a su nuevo domicilio Para tal fin se llenaraacute la hoja de transferencia por duplishycado entregando un ejemplar al paciente y enviando otra al establecimiento recepshytor adjuntando la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicashymentos (original)
- Es responsabilidad de todo establecimiento de salud atender la solicitud de medicamenshytos enviada por un hospital
- Cuando un paciente con tuberculosis se encuentre hospitalizado el responsable del Programa deberaacute enviar la solicitud de medicamentos al Centro de Salud en cuya jurisdiccioacuten vive el paciente (ver anexos) la que deberaacute ser atendida previa verificashycioacuten de domicilio ademaacutes de realizar el estudio de contactos del caso iacutendice
- Si por razones de distancia o no ubicacioacuten del domicilio o se encuentre en otro deparshytamento o provincia donde no es posible
aplicar este criterio el PCT del hospital asushymiraacute directamente la responsabilidad de dar los medicamentos durante su permanencia
52 Distribucioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio
Es responsabilidad de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud el aprovisionamiento almacenashymiento y conservacioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio los que deberaacuten ser distribuidos a las UTES hospitales seguacuten proshygramacioacuten de las UTES a los centros de sa lud de acuerdo a los Informes Operacionales generados por los establecimientos de salud tratando de mantener un stock miacutenimo para un trimestre
Seguacuten la complejidad de los establecimienshytos de salud los servicios de farmacia tendraacuten la responsabilidad de abastecer a los servicios de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) con tratamientos completos preshyvia presentacioacuten de una receta con los datos del paciente
Es recomendable mantener los tratamientos individualizados en los niveles operativos
Los medicamentos deberaacuten ser almacenados en anaqueles limpios secos lejos de la exposishycioacuten al sol y en lugares con seguridad bajo responsabilidad del farmaceacuteutico y enfermera Se controlaraacute la fecha de vencimiento y no deshyberaacute utilizarse medicamentos vencidos asiacute misshymo observaraacute posibles cambios fiacutesicos visibles por lo que se daraacute prioridad en utilizar los meshydicamentos con fechas de vencimiento maacutes cershycana
Los saldos de medicamentos por abandoshynos fracasos fallecimientos y donaciones deshyberaacuten ser informados a la instancia corresponshydiente trimestralmente a traveacutes del Formato de Balance Trimestral de Medicamentos (ver anexos) con el objetivo de contar esquemas completos de tratamientos
50
53 Responsabilidad de la logiacutestica Insumos de laboratorio
El Coordinador del Programa de Control de Tushy Medicamentos berculosis es el responsable de contar con un stock distribucioacuten oportuna y utilizacioacuten rashy Material de registro y difusioacuten en cada una cional de de las Regiones y Sub Regiones de Salud
lo
51
Capiacutetulo VIII
CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteN
bull gt
La capacitacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten son actividades que se realizaraacuten para la adeshycuada operativizacioacuten y desarrollo de la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis lo que contribuiraacute a mejorar la calidad de atencioacuten en los servicios de salud con criterios de eficiencia eficacia y efectividad
l CAPACITACiOacuteN
Es el conjunto de actividades destinadas a loshygrar que las personas incorporen conocimienshytos obtengan habilidades destrezas y desa~ rrollen actitudes a fin de garantizar el cumpli- miento de los objetivos del Programa de Conshytrol de la Thberculosis
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten la permanente capacitacioacuten al personal de su jurisdiccioacuten
J bull J Objetivos
J l Desarrollar en el personal de salud capashycidad gerencial seguacuten niveles de organishyzacioacuten
J 12 Actualizar al personal de salud directivo y responsable de los diferentes niveles de atencioacuten en los uacuteltimos avances cientiacutefishyco-tecnoloacutegicos y sociales para la lucha antituberculosa propiciando el intercamshybio de experiencias a nivel regional y local
12 Modalidades
121 Capacitacioacuten en servicio
Es la modalidad maacutes importante dado que pershymite aprender en la praacutectica diaria el manejo
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operativo del programa bajo el concepto de que el personal debe laquoaprender haciendoraquo Para su implementacioacuten y buen funcionamiento las necesidades de capacitacioacuten deberaacuten ser idenshytificadas partiendo de la supervisioacuten directa o indirecta por lo que conforman una unidad Se realizaraacute en los establecimientos de salud catashylogados como laquoModelosraquo para lo cual se califishycaraacute aquellos centros de salud puestos de sashylud y hospitales que sean los maacutes eficientes con los mejores indicadores operacionales
La capacitacioacuten en servicio deberaacute ser la de mayor difusioacuten y uso dado que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados con el menor costo
122 Capacitacioacuten grupal
Destinada a los equipos multidisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asistente social laboratorista teacutecnicos y otros)
Se realizaraacute a traveacutes de seminarios talleres conferencias y simposiums utilizando conocishymientos actuales que permitan la participacioacuten activa de los asistentes
1 23 ~itacioacuten en teacutecnicasdeacute participacioacuten
Para la prevencioacuten y vigilancia comunal en el Control de la Tuberculosis Los contenidos seshyraacuten baacutesicamente educativos
124 Capacitacioacuten modular
Educacioacuten adistancia atraveacutes de moacutedulos para la ensentildeanza de las actividades desarrolladas
en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
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La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
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bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
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Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
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Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
61
copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
62
3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
63
e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
67
VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
68
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
69
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
71
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
72
Indice
Paacutegina
iexclRESENTACIOacuteN 9
Capiacutetulo 1 SITUACiOacuteN DEL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL PERUacute 1 1
l Logros en la lucha antituberculosa a 1994 12
2 Perspectivas para 1995 - 1999 en el control de la tuberculosis 16
Capiacutetulo 1I DOGRINA y ORGANIZACiOacuteN FUNCIONAL 17
l Marco doctrinario 17
2 Estrategias 18
3 Objetivo general 18
4 Objetivos especiacuteficos 18
5 Definicioacuten del Programa 18
6 Organizacioacuten funcional 18
7 Responsables y funciones 19
Capiacutetulo 111 ASPEGOS PREVENTIVOS DE LA TUBERCULOSIS 23
l Diagnoacutestico precoz y tratamiento de la tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva (BK(+raquo 23
2 Vacunacioacuten BCG _ 23
3 Quimioprofilaxis 23
4 Educacioacuten para la salud 23
Capiacutetulo IV DETECCiOacuteN Y DIAGNOacuteSTICO DE CASOS DE TUBERCULOSIS 25
l Deteccioacuten de casos 25
2 Diagnoacutestico de casos 25
5
Capiacutetulo V EL LABORATORIO EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS 29
l Organizacioacuten funcional de la Red de Laboratorios de Micobacterias 29
2 Bacteriologiacutea de la tuberculosis 31
3 Supervisioacuten teacutecnica de baciloscopiacuteas (control de calidad) 32
Capiacutetulo VI ATENCiOacuteN CURATIVA 33
l Medidas generales 33
2 Fundamentos del tratamiento farmacoloacutegico antituberculoso 36
3 Esquemas de tratamiento antituberculoso diferenciados 36
4 Manejo del retratamiento 41
5 Indicaciones terapeacuteuticas especiales 41
6 Reacciones Adversas a los Faacutermacos Antituberculosos (RAEA) 41
Capiacutetulo VII SISTEMA DE REGISTRO EINFORMACiOacuteN OPERACIONAL Y LOGiacuteSTICA 45
l Programacioacuten 45
2 Instrumentos de Registro 46
3 Instrumentos de Informacioacuten 46
4 Evaluacioacuten y anaacutelisis de indicadores 49
5 Logiacutestica y operatividad 49
Capiacutetulo VIII CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteNraquo 53
l Capacitacioacuten 53
2 Supervisioacuten 54
3 Evaluacioacuten 55
6
Capiacutetulo IX PROMOCiOacuteN SOCIAL 57
l Objetivos 57
2 Com ponentes 57
~apiacutetulo X TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA 59
l Infeccioacuten por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) y el SIDA 59
2 Modo de transmisioacuten 59
3 Pruebas diagnoacutesticas en SIDA 59
4 Diagnoacutestico y tratamiento de la TBC en pacientes con VIH positivo (+) 59
5 Prevencioacuten de la tuberculosis en VIH positivos (+) 60
6 Control postratamiento 60
7 Pacientes VI H (+) hospitalizados 60
8 Investigaciones epidemioloacutegicas y operacionales 60
Capiacutetulo XI INVESTIGACiOacuteN Y COMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS 61
l Investigacioacuten baacutesica 61
2 Investigacioacuten operacional 61
3 Investigacioacuten cliacutenica 63
4 Comunicacioacuten y publicacioacuten 63
ANEXOS 65 ~
GLOSARIO 125
BIBLIOGRAFiacuteA 129
7
PRESENTACiOacuteN
Estando proacuteximo el inicio del tercer milenio podemos afirmar que en el Peruacute ha sucedido un cambio en el uacuteltimo quinquenio que nos ubica como un paiacutes viable en camino al desarrollo hecho imposishyble de presagiar a fines de la deacutecada del 80
~v
~ Simultaacuteneamente en Salud Puacuteblica se ha producido la emergencia de una nueva doctrina y teacutecnica en el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis que inscrito en la visioacuten de modernishydad ha rescatado lo mejor de 50 antildeos de experiencia en programas infundiendo una nueva concepshycioacuten eacutetica y avanzando en el concepto de salud como parte del desarrollo integral
El resultado de la aplicacioacuten de la renovada doctrina y norma en la lucha contra la tubercushylosis ha sido evaluado por organismos teacutecnicos internacionales considerando al Programa de Conshytrol de la Tuberculosis del Peruacute como uno de los maacutes eficientes en las Ameacutericas
Las necesidades de adecuacioacuten normativa administrativa y el desarrollo de la dinaacutemica intershyna ha hecho impostergable la Actualizacioacuten de la Doctrina Normas y Procedimientos para el Control de la Tuberculosis en el Peruacute
Las modificaciones estaacuten encaminadasa mejorar la eficacia del tratamiento y prevenir la ocurrencia de resistencia adquirida asIacute el esquema de tratamiento uacutenico ha dado paso a tres esqueshymas diferenciados que conservan el nuacutecleo principal y refuerzan las actividades de farmacovigilancia Igualmente siendo preocupacioacuten prioritaria mejorar la eficiencia se han reforzado [as estrategias que persiguen disminuir el abandono y [a letalidad
La programacioacuten ha sido reformulada para que las metas sean realiacutestas en funcioacuten del nuacutemero de atenciones efectuadas en [os servicios de salud sobre cuyas bases se estableceraacute el nuacutemero de sintomaacuteticos respiratorios a ser examinados
El crecimiento de la red de Laboratorios de Salud Puacuteblica ha sido sustantivo en [os uacuteltimos cinco antildeos por lo que se han ajustado algunos dispositivos para garantizar la adecuada cobertura y calidad de la baciloscopiacutea y el cultivo
Esperamos confiados en la gran responsabilidad demostrada por los profesionales y teacutecnicos peruanos que en el quinquenio que se inicia podamos dar el salto de la eficiencia a la excelencia y como nos hemos propuesto logremos reducir las tasas de morbilidad e incidencia lJi la tuberculosis en un 50 en relacioacuten a las tasas observadas a inicios de la deacutecada del 90
Los derroteros que hemos fijado continuaraacuten en esta fase de consolidacioacuten del Programa como garantiacutea para alcanzar nuestros objetivos unidos Comunidad Sociedad Civil y Estado
Lima diciembre de 995 Dr Pedro Guillermo Suaacuterez A
9
Capiacutetulo 1_______________
SITUACiOacuteN DEL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL PERUacute
shyLa tuberculosis en el Peruacute a fines de la deacuteshy
cada del 80 habiacutea llegado a una situacioacuten de extrema severidad con altas tasas de incishydencia y muy baja eficiencia teacutecnica en las actividades de control condicionando una situacioacuten epidemioloacutegica y social de mal proshynoacutestico
A pesar de una subnotificacioacuten notoria los niveles de enfermedad configuraban un estado endeacutemico en progresioacuten con notable merma en la cobertura de tratamiento esta no alcanshyzaba el 50 de los casos diagnosticados
El Programa de Control de la Tuberculosis (PCT) no disponiacutea de cuadros teacutecnicos intershymedios la logiacutestica de medicamentos era insushyficiente en cantidad calidad y oportunidad la eficiencia del tratamiento en el mejor de los casos alcanzaba el 60 los abandonos sumashyban un 47 los indicadores utilizados eran epidemioloacutegicos de tipo negativo y su sistema de informacioacuten no permitiacutea un flujo oportuno para la toma de decisiones
A partir del segundo semestre de 990 el Estado asumioacute el compromiso de otorgar la debida prioridad al problema ello sumado a la reformulacioacuten del disentildeo contenido en el doshycumento laquoDoctrina Normas y Procedimientos para el Control de la Tuberculosis en el Peruacuteraquo permitioacute lograr a escala nacional eacutexitos contishynuados y progresivos en la deteccioacuten y curashycioacuten de enfermos
Las directrices fundamentales estaacuten sustenshytadas en la utilizacioacuten de la racionalidad cienshytiacutefico-teacutecnica y bioeacutetica
Una adecuada observacioacuten de eacutestas ha pershymitido darle al Programa de Control de la Tubershyculosis continuidad consistencia ycobertura nashyciona desarrollando la capacidad de buscar su perfeccionamiento continuo mediante el anaacutelisis e interpretacioacuten de los datos surgidos de la expeshyriencia nacional y recogidos mediante el uso de un adecuado sistema de registro de actividades y flujo de informacioacuten Al mismo tiempo se ha forshymado una masa criacutetica de profesionales de la sashylud entre los cuales se encuentra un nuacutecleo de personas altamente motivadas y capacitadas a los cuales se agrega grupos de joacutevenes profesioshynales que se incorporan alas acciones de control
El Programa de Control de la Tuberculosis ha logrado importantes avances los mayores histoacutericamente observados en Peruacute en este camshypo pero auacuten hay espacio para mejorar la efishyciencia y perfeccionamiento en su aplicacioacuten
Para el quinquenio 991-1995 se implantashyron anivel nacional los siguientes ejes de gestioacuten
- Entender a la tuberculosis como un probleshyma del desarrollo (consecuencia y causa de pobreza) controlable con tecnologiacuteas adeshycuadas en el terreno de lostseacuterviacutecios de sashylud y social
- La eficiencia como la estrategia principal a implementar y desarrollar desde 1991
- Equidad en la asignacioacuten de recursos
- Implementacioacuten y utilizacioacuten de un sistema relevante de informacioacuten operacional para anaacutelisis toma de decisiones y acciones
1I
- Desarrollo y fortalecimiento de la capacidad enfermas con tuberculosis en todo el paiacutes de gestioacuten en el nivel nacional intermedio y por todas las instituciones del Sector Sashylocal 1ud (ver Graacutefico Ndeg 1) Cifra que traducida
en tasa de morbilidad (2279 x 100000 - Compromiso en el cumplimiento de las meshy hab) ha significado una disminucioacuten del
tas y transparencia en las decisiones ante I 1 en la tasa global de tuberculosis en relacioacuten a 1992 Ello es expresioacuten de ha
bull Asignadores de recursos ber triplicado nuestra capacidad de diagshybull Personal de salud noacutestico y tratamiento en los uacuteltimos antildeos bull Poblacioacuten particularmente en 1993-94 Cabe menshy
cionar que en 1990 soacutelo e125 de los sershy- Apoyo al_d~sarrollo social vicios de salud del Ministerio desarrollashy
ban acciones de diagnoacutestico y tratamien Debe destacarse la aceptacioacuten y participashy to para tuberculosis en 1994 un 70-75
cioacuten de los grupos profesionales de la salud de los mismos garantizan acceso aun diagshymeacutedicos enfermeras laboratoristas quiacutemicoshyfarmaceacuteuticos asistentes sociales bioacutelogos nutricionistas psicoacutelogos y de teacutecnicos asiacute GRAacuteFICO Ndeg I como promotores de la salud quienes trabajan en toda la extensioacuten del territorio de la Repuacute CASOS re ruEEIruUlSJS NOTFICAOOS
POR INSlITUCIONIS PERuacute 1994blica con denodado esfuerzo retroalimenshytaacutendose con la satisfaccioacuten de los logros y conshytribuyendo permanentemente a sostener y enshyriquecer la propuesta Es de todos ellos el meacuterishyto por lo alcanzado
l LOGROS EN LA LUCHA ANTITUBERCULOSA A 1994
l I Durante 1994 se han diagnosticado y trashy PU8foiTIt Pqu_ N01cul d CoI=ld Eaiuddu Tn ~iexcl Cotiexcl bull el Tnbucukgto MUtttluiexclltgt d Iblud
tado gratuitamente a 51372 personas
Tabla Ndeg 1
COBERTURA DEL PROGRAMA DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN LA RED SANITARIA DEL MINISTERIO DE SALUD
PERUacute 1991 -1994
Total de Estab de Salud-MINSA 4021 4460 4464 4980 Total de Estab de Salud con Programa de Control de TBC - MINSA 977 2774 3016 3487 Laboratorio de Referencia Nacional 1 1 Laboratorios que hacen cultivo de BK 13 24 31 42 Laboratorios que hacen baciloscopiacutea 425 514 579 651 Unidades de Recoleccioacuten de Muestras (URM) 978 2460 2369 3238
12
GRAacuteFICO Ndeg 2 GRAacuteFICO Ndeg 3
rn--~---- ~_- - _-_ LOCALIZACiOacuteN DE CASOS 1BACILOSCOP(~ DE Dx REALIZADAS Baciloscopiacuteas I Sintomaacuteticos Respiratorios I Casos BK+
PERU 1990-1994 987-1994
Nuacutemero 700000
8 000shy
~ shy7 500000
S W 40 Jo Q
~
~ ~ ~
002 3 shy~ BACIlOSCOPIA
+SINT RESP
~CASOS BK+
FuENTE Pmgttlll de UacuteJIIlrol 00 EnfermlWl8d Trllnsmitjb(Ul Corgtrol deacute Tb0fCulosismiddot Minll$1Qrotle Salud
noacutestico y tratamiento gratuito antitubershyculoso (ver Tabla Ndeg 1)
12 Mejoriacutea sustancial en la deteccioacuten de sintomaacuteticos respiratorios asiacute como la cashylidad y oportunidad del registro e informashycioacuten de seguimiento de pacientes y de lashyboratorio ello ha permitido obtener indishycadores tales como la proporcioacuten de sintoshymaacuteticos respiratorios examinados en relashycioacuten a los identificados se elevoacute de un ranshygo del 26 al 36 en 1991 a un rango del 71 al 98 en 1992 habiendo llegashydo a un promedio de 847 en 1993 y a 8597 en 1994 Ello significoacute que de 290 mil baciloscopiacuteas de diagnoacutestico en 1991 se han incrementado a 466 mil en 1992 602 mil en 1993 y 664 mil en 1994 (ver Graacuteficos Ndeg2 y Ndeg3)
13 En la deacutecada de 1980 a 1990 en un proshymedio histoacuterico soacutelo el 50 de las persoshynas que eran diagnosticadas con tubercushylosis culminaban su tratamiento consideshyraacutendolas curadas en 1993 esta cifra se eleshyvoacute a un porcentaje de curacioacuten no menor a 85 como promedio nacional cifra que es considerada por la Organizacioacuten Mundial de la Salud como expresioacuten de un Programa de Lucha Antituberculosa eficiente
13
1 000L------- ~__~ ____~_______1
1987 88 89 90 91 92 93 1994 9S FUENTE Programa ~6C)Onaiexcl WI Control ~ Enfflrmtldad6s Tfan$mi$iexcl~~ bull Cenltol de Tu~rculos MINSA
La eficiencia de la gestioacuten evaluada a trashyveacutes del Estudio de Cohorte de Tratamienshyto mejoroacute de 741 para la 1ra Cohorte de 1991 a 781 en la 2da Cohorte de 1991 de 824 en la 1ra Cohorte de 1992 a 826 en la 2da Cohorte de 1992 de 850 en la 1ra Cohorte de 1993 a 855 en la 2da Cohorte de 1993 y a 862 en la Ira Cohorte de 1994 (verTashybla Ndeg2 y Graacutefico Ndeg 4) Esto quiere decir que en promedio nacional se ha mejorado un 12 este indicador en el mismo periacuteoshydo y un 36 en relacioacuten a 1989-90 Un aspecto importante a resaltar es que el
GRAacuteFICO Ndeg 4
NIVEL DE EFICIENCIA DEL PNCT PEHeacute 199 1-Ul9j shy
1oo0-r
I
-1 shytGftbull lLtA
700l4J
rJ
~ toQ i iexcliexcl ) 5 400
o 1 2GOJI i
111bull$ 1991-2dd 1I1U1S 1992-lldo$ 1n3-1$ HtUldo$ 11$
SEMESTRE
CUENTE PrCgrfila ec~ortll deacute COllrCl dQ Enlvmedades rQn~ml~lbles - Control deacute Tublaquocuosie MINSA
GRAacuteFICO Ndeg 5 porcentaje de abandonos ha disminuido del 138 en 1991 al 68 en 1994 (ver Graacutefico Ndeg 5) La eficacia terapeacuteutica del
EVOLUCIOacuteN DEuuml5s CASOS DE ABANDONO Esquema Uacutenico de Tratamiento demostrashyDE TRATAMlENTO PERUacute 1991 1994 da a traveacutes del Estudio de Cohorte de Trashy
Esquema Uacutenico (2EH RZ 4A2H2) tamiento estaacute en aproximadamente 976tooO-- _~~---__-shy
(ver Graacutefico Ndeg6) middot1
(j) 10o~ lA El Ministerio de Salud con recursos del Tesoro Puacuteblico directamente asignados y de proyectos ejecutados con el Fondo Nashy~~
- 300 cional de Compensacioacuten y Desarrollo Soshycial (FONCODES) y la Organizacioacuten Panashy
oO~middotmiddotmiddot~middot -- r -~--- r-- shy mericana de la SaludOrganizacioacuten Mun 111t01-1s etlmiddot2do$ 12-1$ 8i2-2doS 1t1J-letr$ 1993-2doS 1uuml4-1erS
SEM~TRr dial de la Salud (OPSOMS) ha logrado satisfacer las necesidades de mediacutecamen-
GRAacuteFICO Ndeg I
Tabla jJo 2
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES CONTROL DE LA ruBERCULOSIS
ESTUDIO DE CCHORTE DE TRATAMIENTO (2HZE4R2H2)
ANtildeO 1994 leL SEMESTRE
100-
Total de enfermos con TBC del 10 de enero al 30 de junio de
TBC Pulmonar con BaClloscopiacutea Positiva BK(+J conSiderados en la COHORTE
111 CONDICiOacuteN DE EGRESO DE LA COHORTE
l Curados (J 2 Fracasos 3 Abandonos 4 Transf Sin Confirmar 5 Fallecidos
11 MOTIVO DE EXClUSiOacuteN DE LA COHORTE
l TotaL 2 RAFA con cambio de Esquema 3 Irregularidad del Tratamiento 4 Menores 7 antildeos con TBC Pulm BK( ~J 5 Otros
(J a + b a Confirmado con Bk(-) al teacutermino de tratamiento b Asintomaacutetico sin BK de control al teacutermino de tratamiento
13926
Ndeg 11998
293 947 247 441
Ndeg 777 82
173 84
438
Ndeg 9600 2398
1000
862 21 68 18 32
1000
106 223 108 564
800 200
EFICIENCiA EFICACIA
862 976
14
GRAacuteFICO Ndeg 6
NIVEL DE EFICACIA DEL TRATAMIENTO
PERUacute 1991-1994
~ aacute iexcliexcl
1 bullbull -ado lea-1
SEMESIRE
tos y material de laboratorio a nivel nacioshynal garantizando la gratuidad del diagnoacutesshytico baciloscoacutepico y el tratamiento antitu- berculoso alos peruanos que enferman con tu bercu losis
A ello debe antildeadirse el aporte de las otras instituciones del Sector como ellPSS Sashynidad PNP y Sanidad FEAA quienes han asumido el financiamiento de sus activishydades
La actual situacioacuten contrasta con la obshyservada en la deacutecada de 1980 a 1990 donshyde el Ministerio de Salud soacutelo garantizoacute en un promedio histoacuterico el 50 de los tratamientos que se requeriacutean en los sershyvicios de salud (ver Graacutefico Ndeg 7)
15 En lo social se estaacute promoviendo un vasshyto plan de apoyo a la creacioacuten de proyecshytos ligados a la generacioacuten de empleo proshyductivo para pacientes organizados en microempresas y pequentildeas empresas a traveacutes del proyecto MINSA-FONCODESshyOPS encontraacutendose en plena actividad 25 proyectos productivos en Lima y Callao habieacutendose puesto en marcha durante
1993 34 proyectos en las 10 Regiones y Sub Regiones del Sur del Peruacute beneficiashyrias de la cooperacioacuten del Proyecto MINSAshyFONCODES-OPS Todos los que seraacuten arshyticulados a traveacutes de un Fondo Rotatorio
16 Las acciones de apoyo alimentario a los pacientes con tuberculosis se han manteshynido atraveacutes del Instituto Nacional de Alishymentacioacuten y Nutricioacuten (INAN) quien ejeshycutoacute un proyecto con la colaboracioacuten del Programa Mundial de Alimentos a ello hay que sumar las acciones de PRONAA CAacuteRITAS y otras instituciones
GRAacuteFICO Ndeg 7
TBC CASOS DIAGNOSTICADOS YTRATADOS PERUacute
~-----------------------------------
~ Tratamiemos
50000 I Diagnosticados
40000
30000
ANtildeOS
ElABORADO POR OSWALDO JAVE e FUENTE DIAECCION NACIONAL PCT PERU DGEImiddotMINSA OPS M aUIMPEA
17 El Gobierno de Japoacuten ha brindado su aposhyyo por un valor de US$ 29000000 para fortalecer la Red de Diagnoacutestico por Laboshyratorio en Tuberculosis en todo el paiacutes el mismo que se concretoacute el Sde agosto de 1994 permitiendo equipar 20 laboratorios intermedios y 30 localeshy
El proyecto del Banco Mundial ha incluido un componente destinado a fortalecer las acciones de capacitacioacuten y supervisioacuten diagnoacutestico y tratamiento antituberculoso en diversas zonas del Peruacute a Rartir de 1995
El Programa de Salud Baacutesica Para Todos ha incorporado el financiamiento de las acshy
15
ciones de control de la tuberculosis en el GRAacuteFICO Ndeg 8 Peruacute para 1994-1995
18 En marzo de 1995 se recibioacute la visita de los expertos
Dr Fabio Luelmo (Unidad de Control de Tuberculosis - OMS Ginebra)
Dr Aacutelvaro Yaacutentildeez del Villar (OPS-Chile)
Dr Pedro Valenzuela Hiriart (OPS-Chile) e
quienes estuvieron en Peruacute por espacio de 15 diacuteas haciendo un seguimiento y monishytoreo de las actividades del Programa de Control de la Tuberculosis estableciendo como conclusioacuten fundamental el hecho de que el PCT del Peruacute ha alcanzado un alto nivel de eficiencia eficacia y efectividad que permiten colocarlo como un ejemplo para los paiacuteses de Id Regioacuten
19 De mantenerse la tendencia epidemioshyloacutegica de la tuberculosis observada a la fecha es de esperarse en 1995 una disshyminucioacuten del 5 al 8 en las tasas de morbilidad e incidencia de la enfermeshydad en relacioacuten a 1994 (ver Graacutefico Ndeg8) donde se obtuvieron las siguientes cishyfras Tasa de Morbilidad 2279 x 100000 hab Tasa de Incidencia 2156 x 100000 haby Tasa de IncidenciaTBC Pulmonar BK(+) 1505 x 100000 hab
Las Sub Regiones de Salud con mayor tasa de morbilidad son Madre de Dios Lima Este Tacna Callao Lima Norte Ucayali y Lima Ciudad Sin embargo el 50 de los casos notificados proceden de Lima y Cashyllao ya que son las zonas de mayor densishydad poblacional
TASAS DE MORBILIDAD E IJCIDEJl1A DE TU( PERUacute 1975-1994
Tasas x 100000 Hab
Antildeos
FUENTE Programa de Control de Enfermedades Transmiexclsible~ Control TuberculosIs MINSA
2 PERSPECrlVAS PARA 1995-1999 EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
Habiendo ingresado el Programa de Control de la Tuberculosis en el Peruacute a una fase de consoshylidacioacuten hecho que se traduce en una dismishynucioacuten total entre 1993 y 1994 de un 7 al I 1 de las tasas de incidencia y morbilidad en relashycioacuten a 1992 antildeo en que se llegoacute a los niveles maacutes elevados del quinquenio y de mantenerse en los proacuteximos cinco antildeos las condiciones operacionales y epidemioloacutegicas actuales con una cobertura de diagnoacutestico superior al 70 de la incidencia estimada de casos baciliacuteferos una eficiencia del tratamiento superior al 90 y una eficacia terapeacuteutica del 99 estamos en condiciones de afirmar que antes de ingresar al siglo XXI la magnitud del problema de la tushyberculosis se habraacute reducido en un 40 a 50 hecho que para el paiacutes tendraacute un enorme imshypacto en las perspectivas del desarrollo sustenshytable en el terreno social y econoacutemico de alliacute que el reto en el proacuteximo quinquenio seraacute sosshytener y mejorar este programa de lucha antitu berculosa que hoy constituye orgullo de la sashylud puacuteblica en el paiacutes
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Capiacutetulo II
DOCTRINA YORGANIZACiOacuteN FUNCIONAL
l MARCO DOGRINARIO
Las enfermedades transmisibles entre ellas la tuberculosis son un marcador del subdesarroshyllo y estaacuten ligadas a factores culturales sociashyles y econoacutemicos de compleja solucioacuten pero tambieacuten fuertemente relacionadas con la no aplicacioacuten de metodologiacuteas de intervencioacuten en salud que pueden reducir el dantildeo y conducir a su control
Frente a ello surgen los Programas de Con~ trol que son de alcance nacional permanen-middot tes continuos usan tecnologiacuteas apropiadas realimentan y hacen maacutes eficiente su operacioacuten mediante el monitoreo y evaluacioacuten y que en su versioacuten actual han adoptado la estrategia de incorporar e integrar sus actividades a la atenshycioacuten general de salud desapareciendo por lo tanto por ineficientes los Programas Verticashyles con ejecucioacuten especializada de sus activishydades al margen de los servicios de salud
Nuestra doctrina y estrategia prioriza la atencioacuten de la salud de las personas en el Conshytrol de la Tuberculosis con el propoacutesito de conshytribuir a mejorar la calidad devida de los ciudashydanos reduciendo en forma sostenida y susshytentable el sufrimiento hurnano que ocasiona este darlo asiacute corno su rnorbi-mortalidad y reshyrnontar el desfavorable irnpacto epidernioloacutegico social y econoacutemico que resulta de ello
La lucha por el Control de la Tuberculosis se inscribe y articula en el reconocimiento de la dignidad de las personas sus derechos univershysales y la buacutesqueda de la liberacioacuten de sus cashypacidades para alcanzar la realizacioacuten plena
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La unidad de doctrina rescata la metodoloshygiacutea cientiacutefica como fuerza de conocimiento y accioacuten La insercioacuten social a traveacutes de la red de servicios de atencioacuten con la comunidad conshycreta como forma de creacioacuten de modelos de cultura de vida y salud
La normatividad del actual Programa de Conshytrol de la Tuberculosis reafirma sus componenshytes de conduccioacuten y liderazgo nacional desshycentralizacioacuten de gestioacuten y recursos aplicacioacuten seguimiento y evaluacioacuten local regional y nashycional
La propuesta busca incrementar la eficienshycia eficacia y efectividad asiacute como mejorar su gerencia sirviendo de importante impulso a la atencioacuten integral al interior de los servicios geshynerales de salud con el propoacutesito de efectuar un adecuado control de la tuberculosis
En este contexto la doctrina se basa en una concepcioacuten moderna con unidad de enfoque sobre las causas y factores principales que dan origen a un problema de salud puacuteblica y las alshyternativas para su control Tiene sustento bioeacuteshytico en el desarrollo de los principios de equishydad subsidiaridad universalid~oacute solidaridad y autonorniacutea todos ellos desarrollados a traveacutes de una interaccioacuten en el campo meacutedico educashytivo y social
El Programa se sustenta doctrinariamente en que la tuberculosis en el Peruacute es factible de ser controlada mediante
bull El permanente compromiso poliacutetico teacutecnishyco y financiero que garantice la factibilidad
y viabilidad de las acciones en el control de la tuberculosis
bull La incorporacioacuten del enfoque de salud puacuteshyblica y la atencioacuten de salud de las personas en el control de la tuberculosis
bull El fortalecimiento de la capacidad de gerenshycia por niveles expresada como un manejo eficiente y eficaz de las acciones de control
bull La orientacioacuten y accioacuten integral de los servishycios geneacuteraies de salud Puestos de salud Centros de salud y Hospitales
bull La aplicacioacuten de tecnologiacutea apropiada (efishycaz eficiente cientiacuteficamente fundamentashyda al alcance de los recursos disponibles operacionalmente sencilla aceptable por la poblacioacuten) anuestra realidad y grado de deshysarrollo de los servicios generales de salud
bull El fortalecimiento de la accioacuten comunitaria en la vigilancia y control de la enfermedad
2 ESTRATEGIAS
Combinar acciones teacutecnico-econoacutemica-sociashyles para alCanzar una intervencioacuten efectiva en la comunidad que permita mantener tasas conshytroladas de tuberculosis en el Peruacute coadyuvanshydo al desarrollo humano y nacional
3 OBJETIVO GENERAL
Disminuir progresiva y sostenidamente con niveles teacutecnicamente aceptables la incidencia de tuberculosis en el Peruacute contribuyendo acrear simultaacuteneamente una nueva cultura sanitaria nacional
4 OBJETIVOS ESPECiacuteFICOS
41 Conseguir la localizacioacuten de los casos de tuberculosis en forma precoz con adecuashyda cobertura a traveacutes del examen del sinshytomaacutetico respiratorio
42 Brindar atencioacuten curativa gratuita y supershyvisada a los enfermos con tuberculosis
43 Manejar un sistema de informacioacuten opeshyracional y epidemioloacutegica veraz oportuno y de calidad para la toma de decisiones
44 Realizar actividades preventivo-promocioshynales para el control de la tuberculosis
45 Propiciar el reforzamiento alimenticio soshycial y econoacutemico a las Unidades Familiares de Alto Riesgo (UFAR TBC) de enfermar con tuberculosis
46 Convocar organizar y capacitar un grupo humano de profesionales y teacutecnicos en el manejo gerencial del Programa de Control de la Tuberculosis
47 Garantizar los recursos financieros y el manejo logiacutestico que permita la buena marshycha del PCT a nivel nacional
5 DEFINICiOacuteN DEL PROGRAMA
El Programa de Control de la Tuberculosis (PCT) es de magnitud nacional descentralizado simshyplificado y prioritario que se ejecuta desde el nivel local involucrando a todos los establecishymientos del Sector Salud
6 ORGANIZACIOacuteN FUNCIONAL
Para garantizar la eficiente ejecucioacuten de las norshymas y procedimientos del PCT se establecen 3 niveles
61 Nivel Conductor - Normativo Es el nivel central del Ministerio de Salud atraveacutes de la Direccioacuten General de Salud de las Persoshynas Direccioacuten Nacional del Programaacute de Control de Enfermedades Transmisibles shyControl de la Tuberculosis que se constishytuye en el ente conductor del PCT
62 Nivel Conductor Regional Corresponde al nivel Regional y Sub Regional de Salud a
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traveacutes de sus direcciones correspondienshytes y coordinadores responsables
63 Nivel Local Constituido por los puestos de salud centros de salud hospitales y demaacutes establecimientos del Sector Salud que efectuacutean las actividades propias del PCT
7 RESPONSABLES Y FUNCIONES
71 Nivel Conductor - Normativo
711 Responsable
Director Nacional Equipo Multidisciplinario (meacutedico enfershymera asistente social)
712 Funciones
bull Conducir el PCT en el aacutembito nacional
bull Normar el PCT y velar por su cumplimiento a nivel nacional
bull Gerenciar las decisiones teacutecnicas especiacuteficas del PCT
bull Coordinar las acciones a ejecutarse con las Regiones Sub Regiones e Instituciones del Sector Salud
bull Actualizar el diagnoacutestico situacional de la tuberculosis en el paiacutes coordinando y censhytralizando la informacioacuten operacional y epidemioloacutegica del programa para la toma de decisiones
bull Armonizar intersectorial e interinstitucioshynalmente los recursos humanos materiashyles y financieros puacuteblicos y privados para el PCT
bull Evaluar al PCTtrirnestral semestral yanualshymente anivel nacional en coordinacioacuten con las Regiones y Sub Regiones de Salud
bull Supervisar las acciones del PCT a nivel Reshygional y Sub Regional
bull Alentar la investigacioacuten social cliacutenica epideshymioloacutegica y operacional para desarrollar la eficiencia eficacia y efectividad del PCT
bull Promover y apoyar la capacitacioacuten teacutecnicoshyoperativa tanto del personal de salud como de la comunidad comprometida con el Proshygrama en todas las Regiones y Sub Regiones del paiacutes
bull Formular ejecutar controlar y evaluar el preshysupuesto asignado del Tesoro Puacuteblico y otras fuentes concertadamente con las Regiones y Sub Regiones de Salud
bull Convocar a un Comiteacute Teacutecnico Consultivo conformado por profesionales de la salud de reconocida trayectoria en el control de la tuberculosis y representantes de las institushyciones cientiacuteficas
72 Nivel Conductor Regional
72 I Responsables
bull Director Regional y Sub Regional de Salud
bull Coordinador Responsable
bull Equipo Multidisciplinario Regional meacutedishyco enfermera quiacutemiCO farmaceacuteutico trashybajador social educador nutricionista tecnoacutelogo meacutedico en laboratorio cliacutenico y otros profesionales de acuerdo a los reshy
cursos humanos disponibles en cada nishyvel
722 Funciones
bull Conducir la coordinacioacuten del PCT en el aacutemshybito de su responsabilidad
bull Cumplir y hacer cumplir las normas nacioshynales del programa en funcioacuten de su realishydad disentildeando sus propias estrategias
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bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnico-social del 732 Funciones del Hospital Programa en el aacutembito de su jurisdiccioacuten
bull Programar una vez al antildeo y evaluar trimesshytral semestral y anualmente al PCT en su aacutembito e informar oportunamente al nivel Conductor Normativo
bull Actualizar el diagnoacutestico situacional de la tuberculosis en su aacutembito jurisdiccional
bull Program~r controlar y efectuar actividades de supervisioacuten
bull Formular ejecutar controlar y evaluar el preshysupuesto del PCT asignado
bull Capacitar teacutecnica y operacionalmente al pershysonal de salud
bull Garantizar una adecuada y oportuna distrishybucioacuten de los medicamentos y materiales de laboratorio del PCT en su aacutembito jurisdicshycional
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento debull las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas con tuberculosis planes de accioacuten para el desarrollo integral
73 Nivel Local
731 Responsables
bull Director del Hospital Jefe de Centro y Puesshyto de Salud
bull Coordinador Responsable
bull Equipo Multidisciplinario meacutedico enfershymera quiacutemico farmaceacuteutico trabajador social nutricionista tecnoacutelogo meacutedico en laboratorio cliacutenico educador para la sashylud teacutecnico de enfermeriacutea y otros profeshysionales de acuerdo a los recursos humashynos disponibles
bull Cumplir las Normas Nacionales del Proshygrama
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnica del PCT en su nivel
bull Realizar la programacioacuten anual
bull Brindar apoyo teacutecnico a los establecimienshytos de salud que le sean asignados
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecniacuteca-econoacutemishyca-social del Programa en el aacutembito de su jurisdiccioacuten
bull Realizar el diagnoacutestico diferencial de tushyberculosis y efectuar cultivos de micobacshyterias
bull Atender la hospitalizacioacuten de las persoshynas enfermas que lo requieran seguacuten la grashyvedad del caso
bull Encabezar la Red de Laboratorios en el aacutem bito jurisdiccional que se les asigne
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento de las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas de tuberculosis pIashynes de accioacuten para el desarrollo integral
bull Desarrollar estrategias para prevenir y disshyminuir la letalidad en personas enfermas de tuberculosis
733 Funciones de los Centros y Puestos de Salllit
bull Cumplir las Normas Nacionales del Prograshyma
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnico-social del programa en su jurisdiccioacuten mediante el anaacutelisis mensual de las actividades
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bull Programar y evaluar al PCT trimestral seshymestral y anualmente en su jurisdiccioacuten meshydiante el anaacutelisis mensual de las actividades
bull Apoyar teacutecnica y logiacutesticamente al desarroshyllo del Programa Comunal de Vigilancia de la Tuberculosis
bull Notificar los casos de tuberculosis que coshyrresponden al aacutembito jurisdiccional asignado
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento de las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas de tuberculosis planes de accioacuten para el desarrollo integral
bull Desarrollar estrategias para prevenir y disshyminuir la letalidad en personas enfermas de tuberculosis
flINISTfJIO Of ~ampIIIO cr~en~ I
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Capiacutetu lo III
ASPECTOS PREVENTIVOS DE LA TUBERCULOSIS
l DIAGNOacuteSTICO PRECOZ YTRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR CON BACILOSCopiacuteA POSITIVA (BK(+))
La medida preventiva maacutes eficaz es evitar el contagio eliminando las fuentes de infeccioacuten presentes en la comunidad atraveacutes de la detecshycioacuten diagnoacutestico precoz y tratamiento comshypleto de los casos de tuberculosis pulmonar BK(+)
2 VACUNACiOacuteN BCG
La vacunacioacuten con BCG se aplicaraacute gratuitamenshyte a los recieacuten nacidos con un refuerzo a los 6 antildeos Su importancia radica en la proteccioacuten que brinda contra las formas graves de tubershyculosis infantil especialmente la meningoenshycefalitis tuberculosa y tuberculosis miliar
Es responsabilidad del Programa Ampliado de Inmunizaciones con quien el Programa de Control de la Tuberculosis coordinaraacute acciones a fin de garantizar adecuadas coberturas de vacunacioacuten BCG en el aacutembito de la jurisdiccioacuten de cada establecimiento de salud
3 QUIMIOPROFILAXIS
Tiene por objeto disminuir el riesgo de desarroshyllar la enfermedad en los infectados Consiste en la administracioacuten diaria de ISONIACIDA(H) 5 mgKgdiacutea durante 6 meses a los contactos menores de 5 antildeos de pacientes con tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+)
Todo recieacuten nacido de madre baciliacutefera sin evidencia de actividad de enfermedad tubershy
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culosa recibiraacute isoniacida durante tres meses a la dosis ya establecida e inmediatamente desshypueacutes se aplicaraacute PPD
bull Si el resultado del PPD es negativo se vacushynaraacute con BCG y suspenderaacute la quimioproshyfilaxis
bull Si el resultado del PPD es positivo prolonshygar la quimioprofilaxis hasta los seis meses
Si no se cuenta con PPD administrar quimioshyprofilaxis durante seis meses y despueacutes se aplishycaraacute BCG si el nintildeo no estaba vacunado anteshyriormente
4 EDUCACIOacuteN PARA LA SALUD
Es un proceso de diaacutelogo-informacioacuten-reflexioacutenshyaccioacuten dirigido al enfermo su familia y a la poshyblacioacuten en general orientado a conseguir la adopcioacuten de una conducta que disminuya la transmisioacuten de la infeccioacuten en la comunidad
Su objetivo es lograr que las personas coshynozcan las formas de protegerse y que actuacuteen en concordancia con ello bull
El contenido de la educacioacuten seraacute relativo a la importancia y necesidad de contribuir a que
- Los sintomaacuteticos respiratorios acudan a los servicios de salud
- Los enfermos reciban tratamiento compleshyto evitando el abandono
- Los contactos sean examinados por persoshynal de salud
- Los contactos menores de 5 antildeos de enfershymos con tuberculosis pulmonar BK( +) reshyciban quimioprofilaxis
La metodologiacutea educativa debe asegurar en primer lugar la participacioacuten de las personas expresando sus puntos de vista favoreciendo un diaacutelogo horizontal y concluir con decisioshynes a favor de los usuarios
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Capiacutetulo IV
DETECCiOacuteN Y DIAGNOacuteSTICO DE CASOS DE TUBERCULOSIS
l DETECCiOacuteN DE CASOS
Es la actividad de salud puacuteblica orientada aidenshytificar precozmente a las personas que contashygian la tuberculosis Se realizaraacute permanenteshymente a traveacutes de la identificacioacuten y examen inmediato de los sintomaacuteticos respiratorios entre las atenciones en los servicios generales de salud
I I DetecciOacuten del Sintomaacutetico Respiratorio
Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Es toda per- sana que presenta tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas
S R Identificado- Es la persona detectada por el personal de salud e inscrita en el Libro de Registro de SR
S R Examinado - Es el S R identificado al que se le realiza una o maacutes baciloscopiacuteas de esputo
La detecciOacuten del SR se realizaraacute permanenshytemente en todo establecimiento de salud en la demanda de las atenciones en mayores de 15 antildeos que acuden por cualquier causa a los diferentes servicios
Se adiestraraacute a todo el personal en la identishyficacioacuten del SR la que debe efectuarse en adshymisioacuten yen otras aacutereas de trabajo (Triaje Conshysulta Externa Emergencia Hospitalizacioacuten ete) Una vez identificado se obtendraacute la prishymera muestra de esputo el mismo diacutea indicanshydo que la segunda muestra deberaacute traerla al diacutea siguiente
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La recepcioacuten de muestras de esputo se haraacute durante todo el horario de atencioacuten del establecishymiento de salud y no se deberaacute rechazar las muesshytras que aparentemente correspondan asaliva
Para obtener eacutexito en la deteccioacuten es indisshypensable mejorar la calidad de atencioacuten e imashygen institucional que proyecta el establecimienshyto de salud en los habitantes de la jurisdiccioacuten brindaacutendoles horario de atencioacuten regular inshyformacioacuten adecuada buen trato respeto a la intimidad del paciente ete
12 Control de contactos
Contacto es la persona que convive con el enshyfermo de tuberculosis
Esta actividad tiene como objetivo detectar casos de tuberculosis entre los contactos y preshyvenir el riesgo de enfermar
Los contactos con siacutentomas de enfermedad seraacuten sometidos aexamen de acuerdo a la norshyma diagnoacutestica
En la primera entrevista de enfermeriacutea al pashyciente con tuberculosis se cePlsaraacute a los conshytactos registraacutendolos en el reverso de la laquoTarshyjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentosraquo
2 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
21 DefiniciOacuten de caso
Caso de tuberculosis es toda persona a la que se diagnostica tuberculosis con o sin confirshy
macioacuten bacterioloacutegica y a quien se decide inshydicar y administrar un tratamiento antitubershyculoso
Desde el punto de vista epidemioloacutegico adshyquieren espeCial prioridad los enfermos con TBC pulmonar y baciloscopiacutea positiva (BK (+)) por constituir la fuente de transmisioacuten de la enfershymedad
211 Caso de__ tuberculosis pulmonar con bacilosSQPiacutea positiva (BK(+))
Es el sintomaacutetico respiratorio que presenta una baciloscopiacutea positiva
El examen directo del esputo (baciloscopiacutea) es el meacutetodo fundamental y rutinario para el diagnoacutestico y el seguimiento del tratamiento de los pacientes con tuberculosis pulmonar para tal fin se solicitaraacute dos muestras de esputo
La baciloscopiacutea positiva permite establecer el diagnoacutestico definitivo de la TBC Pull11onar no requiriendo ninguacuten otro procedimiento adishycional tiene una mayor confiabilidad diagnoacutesshytica (especificidad del 98) y capacidad de deshyteccioacuten (sensibilidad del 60-80) que el criteshyrio cliacutenico y radioloacutegico
El diagnoacutestico de tuberculosis pulmonar deshyberaacute confirmarse por baciloscopiacutea o cultivo en maacutes del 80 de casos
212 camde tuberculosis pulmonarsoacutelo culshytivo positivo (+)
Es el paciente con baciloscopiacuteas negativas y soacutelo cultivo positivo para BK
El cultivo de Mycobacterium tuberculosis permite diagnosticar los casos que presentan baciloscopiacutea negativa y aporta hasta un 20 maacutes de confirmacioacuten bacterioloacutegica (especificishydad del 100 Ysensibilidad del 80-90)
Su diagnoacutestico es responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
213 Caso de tuberculosis pull110nar con BK (-) Y cultivo( -)
Es el paciente que a traveacutes del proceso de seshyguimiento diagnoacutestico presenta cuatro o maacutes baciloscopiacuteas negativas un cultivo negativo y radiografiacutea de pulmones anormal siendo calificashydo como tuberculosis pulmonar BK(-) por criterio cliacutenico - radioloacutegico y que ingresa a tratamiento
En cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud se designaraacute un meacutedico cirujano responsable de la calificacioacuten y diagnoacutestico de estos casos
214 Caso de tuberculosis extra-pulmonar
Es el paciente que presenta enfermedad tubershyculosa en otros oacuterganos que no son los pulmoshynes y que ingresa a tratamiento siendo las maacutes frecuentes en el paiacutes la TBC pleural ganglionar e intestinal
En caso de sospechar tuberculosis extrashypulmonar deberaacute indicarse estudio bacterioloacuteshygico de las muestras extrapulmonares (liacutequidos biopsias etc) mediante baciloscopiacutea y cultivo de micobacterias
Es recomendable cuando esteacute indicado practicar la prueba de ELlSA-VIH en suero del paciente
La presencia de granuloma de tipo laquoespeciacutefishycoraquo (caseoso) en tejidos a la microscopiacutea oacuteptishyca da el diagnoacutestico de TBC
Su diagnoacutestico es responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
215 Caso de tuberculosis infantil
Es el paciente menor de 15 antildeos que ha sido diagnosticado de tuberculosis y recibe tratashymiento
2151 Diagnoacutestico
Se efectuaraacute teniendo en cuenta los siguientes
26
criterios siendo responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
bull Criterio epidemioloacutegico
Se deberaacute investigar el antecedente epideshymioloacutegico en todo paciente que acude a la conshysulta con la finalidad de identificar precozmente los ton tactos con baciloscopiacutea positiva
Tener presente que detraacutes de un nintildeo con tuberculosis hay un adulto con la misma enfershymedad
Deberaacute interrogarse sobre la presencia de un paciente con tuberculosis pulmonar en el hoshygar durante los uacuteltimos dos antildeos
Tambieacuten se verificaraacute si el nintildeo contacto de un paciente con TBC pulmonar BK(+) recibioacute quimioprofilaxis
bull Criterio cliacutenico
En el nintildeo la tos prolongada no es el uacutenico siacuten toma de enfermedad tuberculosa presentando muchas veces siacutentomas inespeciacuteficos como disminuciOacuten de apetito peacuterdida de peso fieshybre decaimiento y sudoracioacuten nocturna
Debido al alto riesgo de vida que conlleva una infecciOacuten meniacutengea se deberaacute interrogar sobre irrishytabilidad somnolencia y cambio de conducta
Siendo el compromiso ganglionar una ma nifestacioacuten frecuente en nintildeos no deberaacute olvishydarse la buacutesqueda de adenopatiacuteas
Ademaacutes se consideraraacute a las diarreas y disshytensioacuten abdominal inexplicable hematlJria y deformidades en la columna vertebral como sigshynos de probable tuberculosis
bull Criterio inmunoloacutegico
El PPD permite detectar infecciOacuten tuberculosa aun antes que la enfermedad se haga evidente cliacutenicamente
Un PPD positivo obliga a buscar enfermeshydad tuberculosa en el nintildeo
El PPD se consideraraacute positivo cuando proshyduce una paacutepula de 10 mm o maacutes a las 72 hoshyras de aplicado midiendo el diaacutemetro transvershysal de la induracioacuten
En desnutridos severos que son contactos de tuberculosos se consideraraacute positivo un PPD de Smm o maacutes haciendo la salvedad que si es negativo no descarta infecciOacuten tuberculosa
bull Criterio radioloacutegico
La radiografiacutea permite evidenciar la presencia extensioacuten y localizacioacuten de la lesiOacuten pulmonar en un paciente con sospecha de tuberculosis
El criterio radioloacutegico es importante en los casos de TBC miliar y complejo primario
Las formas cliacutenicas de tuberculosis extrashypulmonar pueden cursar con radiografiacutea de tOacuteshyrax normal
bull Criterio bacterioloacutegico
Los nintildeos con tuberculosis son paucibacilares y la positividad de la baciloscopiacutea es baja aun asiacute se debe hacer todos los esfuerzos necesashyrios para obtener muestras que permitan hashycer baciloscopiacuteas y cultivo de micobacterias
En nintildeos hospitalizados con sospecha de TBC se tomaraacute una muestra de contenido gaacutesshytrico en las primeras horas dela
mantildeana
2152 Criterios de STEGEN y TOLEDO
Los criterios de Stegen y Toledo nos pueden servir de guiacutea para el diagnoacutestico de la tubershyculosis infantil pero se deberaacute tener en cuenta que en los nintildeos muy pequentildeos es difiacutecil sumar puntajes
l Hallazgo del Bacilo de Koch 7 puntos 2 Granuloma especiacutefico 4 puntos
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3 PPD positivo 3 puntos Hasta 2 puntos No es TBC 4 Antecedentes epidemioloacuteshy - De 3 a 4 puntos El diagnoacutestico es posible y
gicos de contacto con amerita estudio maacutes profundo (referir al esshytu bercu losas 2 puntos tablecimiento de salud de mayor complejishy
5 Cuadro cliacutenico sugestivo 2 puntos dad) 6 Radiografiacutea sugestiva 2 puntos De 5 a 6 puntos El diagnoacutestico es factible y
amerita prueba terapeacuteutica Si la sumatoria de los puntajes obtenishy - De 7 a maacutes puntos El diagnoacutestico es de cershy
dos por los criterios es teza Iniciar tratamiento
28
Capiacutetulo V
EL LABORATORIO EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
El laboratorio participa en la gerencia del PCT y es el principal instrumento en el diagnoacutestico de la enfermedad atraveacutes de actividades teacutecnishyGIS y de gestioacuten para la ejecucioacuten de la baciloscopiacutea cultivo de micobacterias estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de las cepas de micobacterias
La organizacioacuten de la Red de Laboratorios para el diagnoacutestico y control bacterioloacutegico de la tuberculosis en todo el territorio nacional es responsabilidad del Instituto Nacional de Sa~ lud (INS)
El funcionamiento de los laboratorios es resshyponsabilidad del Instituto Nacional de Salud y el Programa de Control de la Tuberculosis
El concepto de Red de Laboratorios no sigshynifica una estructura especial para el PU sino que es parte de la Red Nacional de Laboratoshyrios de Salud
l ORGANIZACIOacuteN FUNCIONAL DE LA RED DE LABORATORIOS DE MICOBAUERIAS
La Red de Laboratorios con fines operativos se organiza funcionalmente en tres niveles de acuerdo asu complejidad teacutecnica y administrashytiva
11 Laboratorio del Nivel Referencial (INS)
El Instituto Nacional de Salud conduce la Red de Laboratorios en el aacutembito nacional Es ellashyboratorio de mayor complejidad teacutecnica que
29
cuenta con infraestructura fiacutesica equipo mashyterial reactivos y recursos humanos calificashydos
Funciones
bull Servir de Laboratorio de Referencia en la esshypecialidad para todo el paiacutes
bull Proponer las normas nacionales para las teacutecshynicas y procedimientos de diagnoacutestico conshytrol de calidad y bioseguridad
bull Realizar estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de cepas solicitadas por los Laboratorios Regionales e Intermedios del paiacutes
bull Elaborar Manuales de Procedimientos Teacutecshynicos de Laboratorio en Bacteriologiacutea de la Tuberculosis seguacuten niveles de complejidad
bull Realizar y coordinar investigaciones teacutecnishycas y operacionales en la especialidad
bull Capacitar al personal encargado de los proshycedimientos teacutecnicos de los Laboratorios Regionales e Intermedios
bull Coordinar las actividades con los Laboratoshy
rios Regionales e Intermedios
bull Efectuar supervisioacuten evaluacioacuten y control de calidad a los Laboratorios Regionales e Inshytermedios
bull Calificar a los laboratorios del sector y proshymover la incorporacioacuten de nuevos laboratoshyrios a la red
bull Asesorar a las instituciones del sector sobre tecnologiacuteas disponibles y su interpretacioacuten diagnoacutestica
bull Investigar e incorporar nuevas tecnologiacuteas diagnoacutesticas para los niveles de la Red de Laboratorios y participar en investigaciones epidemioloacutegicas
bull Recopilar y consolidar la informacioacuten del paiacutes referente a exaacutemenes realizados por la Red Nacional de Laboratorios
4
12 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de Nivel Regional y Sub Regional teniendo como finalidad la conducshycioacuten de la Red de Laboratonos de su jurisdiccioacuten
En el nivel intermedio se consideran dos cateshygoriacuteas
El Laboratorio Regional o Sub Regional de Referencia y el Laboratorio Intermedio propiashymente dicho
121 Laboratorio Regional de Referencia
Funciones
bull Organizar coordinar y ejecutar las actividashydes de la red de laboratorios intermedios y locales pertenecientes a su jurisdiccioacuten
bull Realizar los procedimientos teacutecnicos de culshytivo en las muestras remitidas por los Laboshyratorios de Nivel Intermedio y Nivel Local de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar la calidad de diagnoacutestico de los Laboratorios de Nivel Inshytermedio
bull Remitir la informacioacuten al Laboratorio de Reshyferencia Nacional para fines de vigilancia
bull Remitir cepas para las pruebas de sensibilishydad y tipificacioacuten al Laboratorio de Referenshycia Nacional
bull Realizar investigaciones teacutecnicas y operacioshynales en coordinacioacuten con el PCT
122 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de hospitales con buena infraestructura y personal profesional capaci tado y que forman parte del segundo nivel de la Red de Laboratorios
Funciones
bull Realiza las actividades de baciloscopiacutea y culshytivo de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar a los Laborashytorios de Nivel Local
bull Remite informacioacuten al Laboratorio de Refeshyrencia Regional o Sub Regional para fines de vigilancia
bull Remite cepas para la prueba de sensibilidad al Laboratorio de Referencia Nacional
bull Remite laacuteminas de baciloscopiacutea al Laborashytorio Regional Referencial para el control de calidad
bull Realiza control de calidad de las bacilosshycopiacuteas de los Laboratorios de Nivel Local
bull Proporciona apoyo logiacutestico con materiales y reactivos a los laboratorios locales
bull Es responsable de la operatividad yorganishyzacioacuten de los Laboratorios Locales de su jushyrisdiccioacuten
13 Laboratorios de Nivel Local
Estaacuten constituidos por los laboratorios de~enshytros de salud puestos de salud y algunos hosshypitales que cuentan con un ambiente fiacutesico equipado con microscopio para realizar bacishyloscopiacuteas
Este nivel puede estar a cargo de personal teacutecnico calificado
30
Funciones
bull Efectuar las baciloscopiacuteas solicitadas en su aacutembito geograacutefico
bull Ser referencia para las Unidades de Recolecshycioacuten de Muestras (URM)
middotCoordinar con el Laboratorio de Nivellntershymedio para la derivacioacuten de las muestras que requieran teacutecnicas de mayor complejidad
bull Recepcionar las muestras durante todo el horario laboral del establecimiento de salud
bull Remitir informacioacuten al Laboratorio de Nivel Intermedio
bull Cumplir con las disposiciones sobre control de calidad
lA Unidades Recolectoras de Muestras (URM)
Son los establecimientos de salud que no cuenshytan con laboratorio
Estas unidades recolectan muestras corresshypondientes a su aacuterea geograacutefica y las derivan de la manera maacutes raacutepida al Laboratorio de Nishyvel Local
Si existen dificultades para derivar las muesshytras en plazos y condiciones seguras para su conservacioacuten adecuada estas unidades debeshyraacuten efectuar el extendido y coloracioacuten recibienshydo previamente capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos de bio-seguridad y asiacute enviar las laacuteminas para su observacioacuten microscoacutepica
2 BACTERIOLOGiacuteA DE LA TUBERCULOSIS
21 Baciloscopiacutea
Es la herramienta fundamental para el diagnoacutesshytico de los casos multibacilares Debe emplearshyse en toda muestra tanto pulmonar como extrapulmonar y para el control mensual del tratamiento y retratamiento
Informe de resultados de baciloscopiacutea
(-) Negativo No se encuentra el BAAR en 100 campos observados
(+) Menos de I BAAR promedio por camshypo en 100 campos observados
(+ +) De a 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshy1
tentes (BAAR) promedio por campo en 50 campos observados
(+++)Maacutes de 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshytentes promedio por campo en 20 camshypos observados
Nota En caso de encontrar de I a 9 bacilos aacutecido-alcohol resistentes en 100 campos obshyservados y debido a la sensibilidad y posibilishydades de las baciloscopiacuteas en este tipo de muesshytras se adoptaraacute la siguiente conducta
l Leer 100 campos maacutes buscando por la zona del extendido campos uacutetiles en buacutesqueda de positividad
2 Si persiste la observacioacuten realizar otro exshytendido de una porcioacuten maacutes representativa de la misma muestra en buacutesqueda de positividad
3 Si persiste la observacioacuten o no se encuenshytran maacutes BAAR se interpreta e informa como negativa anotando el hallazgo soacutelo en el reshygistro
4 Se deriva la muestra problema a cultivo para su confirmacioacuten bacterioloacutegica
110 ~
5 En el formato de resultado en laquoobservacioshynesraquo indicar que se estaacute derivando la muestra a cultivo y sugerir el enviacuteo de maacutes muestras
22 Indicaciones para el cultivo de Mycoshybacterium Tuberculosis
l Sintomaacutetico Respiratorio en seguimiento diagnoacutestico con dos BK negativos y cuadro cliacutenico-radioloacutegico sugestivo de tuberculosis
31
2 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma UNO de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 5to o 6to mes de tratamiento
3 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma DOS de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 7to u 8to mes de tratamiento
4 Muestra paucibacilar de BK (1 a 9 BAAR en 100 campos)
5 Muestras extrapulmonares
6 En el caso de HIV positivos y sospecha de TBe se cultivaraacute toda muestra pulmonar o extrapulmonar
7 Muestras de pacientes multitratados (maacutes de dos trat) y con persistencia de positividad al BK directo
8 Muestra negativa al BK directo de los meshynores de I 5 antildeos
23 Indicaciones de la Prueba de Sensibilidad
l Cepa del cultivo positivo que sirvioacute para el diagshynoacutestico de fracaso alos esquemas UNO o DOS
2 Cepa de uno de los cultivos positivos al 10deg I 1deg Y 12deg mes de retratamiento en pacienshytes que hubiesen fracasado al esquema
3 Cepa del cultivo positivo de pacientes multishytratados al momento del diagnoacutestico
4 Cepas de cultivos positivos de pacientes HIV positivos o SIDATBC
5 Cuando esteacute en ejecucioacuten por parte del Lashyboratorio Nacional de Referencia estudios de Resistencia Inicial yo Secundaria
6 Estudios de investigacioacuten operacional de la Red Nacional de Laboratorios en coordinashycioacuten con la Direccioacuten Nacional del Programa de Control de Enfermedades Transmisibles shyControl de la Tuberculosis
24 Tipificacioacuten de Micobacterias
Debe realizarse de acuerdo al manual de proceshydimientos en bacteriologiacutea de la tuberculosis especialmente en VIH positivos y extrapulshymonares
3 SUPERVISiOacuteN TEacuteCNICA DE BACILOSCopiacuteAS (CONTROL DE CALIDAD)
Consiste en la comparacioacuten de los resultados y evaluacioacuten teacutecnica de laacuteminas de baciloscopiacuteas preparadas por los laboratorios en su trabajo de rutina Tiene la primera prioridad entre las acciones de supervisioacuten a realizar por el nivel intermedio seguacuten normas establecidas
32
Capiacutetulo VI
ATENCiOacuteN CURATIVA
Es la actividad central de la atencioacuten inteshygral del paciente permite cortar la cadena epidemioloacutegica disminuyendo los focos infecshyciosos a la vez que alivia el sufrimiento humashyno que ocasiona la enfermedad y mejora su cashylidad de vida
El enfoque de atencioacuten permite constituir un proceso de intervencioacuten multidiscipl inario
l MEDIDAS GENERALES
Una vez confirmado el diagnoacutestico de tubercu- bull losis se procederaacute a realizar las siguientes acshyciones
I I Atencioacuten meacutedica
En todo paciente con diagnoacutestico de tubercushylosis se realizaraacuten como miacutenimo 3 consultas seguacuten el esquema de tratamiento Estas son de cumplimiento obligatorio y deberaacuten ser realishyzadas por el meacutedico del establecimiento de sashylud (centro de salud puesto de salud hospishytal)
bull La primera consulta al iniciar el tratamiento
bull La segunda al terminar la primera fase
bull La tercera al finalizar la segunda fase
bull Pueden ser necesarias otras evaluaciones en los siguientes casos
Irregularidad en el tratamiento
Pacientes potencialmente abandonadores
Reacciones adversas a faacutermacos antitushyberculosos
Presencia de complicaciones u otras enshyfermedades asociadas a la tuberculosis
Son responsabilidades del meacutedico cirujano
bull Establecer el diagnoacutestico
bull Determinar el tratamiento de acuerdo a las Normas Nacionales
bull Seguir el caso para establecer la eficacia teshyrapeacuteutica presencia de reacciones adversas a faacutermacos u otras complicaciones
bull Comprobar la curacioacuten del caso
bull Educar e informar al paciente
bull Establecer adecuados niveles de relacioacuten meacutedico-paciente para preservar la salud mental de la persona afectada por tubercushylosis
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la ilflportancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
12 Atencioacuten de enfermeriacutea
121 Visita domiciliaria
Se realizaraacute al inicio del tratamiento y es resshyponsabilidad de enfermeriacutea tiene por objetishyvos
33
bull Verificar que la persona enferma viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento
bull Brindar educacioacuten sanitaria al grupo familiar
bull Verificar el nuacutemero de contactos
bull Recolectar muestras de esputo en caso de encontrar sintomaacuteticos respiratorios entre los contactos
Se realizaraacuten durante el tratamiento para reshycuperar a los elnfermos inasistentes dentro de las 72 horas
Debe registrarse el informe de las visitas doshymiciliarias en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Admi nistraciacuteoacuten de Medicamentos
122 Entrevistas
Entrevista inicial
Consiste en el diaacutelogo con la persona enferma que inicia el tratamiento
Tiene por objetivo educar e informar al pashyciente explicaacutendole con palabras sencillas
bull En queacute consiste la tuberculosis
bull Su mecanismo de transmisioacuten
bull Como se diagnostica y controla su evolucioacuten
bull La importancia de seguir estrictamente el tratamiento que eacuteste sea completamente supervisado y sobre la gratuidad del mismo
bull Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
bull Importancia del control de contactos
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la importancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
bull Identificar en el paciente conductas de riesshygo a fin de preservar su salud mental
Inscribir al enfermo en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes
Abrir la tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos y realizar el censo de contactos (ver anexos)
En caso de que la persona enferma no viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento de salud deberaacute ser derivado a la zona que le corresponda Para ello se utilizaraacute el formato de derivacioacuten (ver anexos)
Entrevistas de control
El paciente deberaacute ser entrevistado al terminar la 1ra fase de tratamiento y para el alta
Pueden ser necesarias otras entrevistas
bull En presencia de reacciones adversas a faacutershymacos antituberculosos en cuyo caso se soshylicitaraacute la atencioacuten meacutedica inmediata
bull Cuando hay inasistencia
bull Si el paciente cambia de domicilio durante el tratamiento entonces se haraacute la transfeshyrencia respectiva El establecimiento de sashylud que reciba al paciente deberaacute responder para asegurar la recepcioacuten del mismo (ver anexos)
La entrevista inicial y las entrevistas de conshytrol deben ser registradas e informadas en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos
123 Administracioacuten de tratarnientQ
bull Se haraacute mediante la modalidad de supershyvisado y ambulatorio aseguraacutendose que el paciente ingiera los medicamentos en una sola toma al diacutea registraacutendose la asiacutesshy
34
tencia del paciente en la Tarjeta de Conshytrol de Asistencia y Administracioacuten de Meshydicamentos
bull Deberaacute habilitarse un ambiente adecuado para la administracioacuten de los medicamenshytos
middot~n los establecimientos de salud la supervishysioacuten y administracioacuten de medicamentos seraacute responsabilidad del personal de enfermeriacutea
bull En los lugares donde exista inaccesibilidad geograacutefica el tratamiento podraacute ser admishynistrado y supervisado por un miembro de la comunidad (promotor de salud) debidashymente capacitado
13 Atencioacuten social al enfermo
Es el conjunto de actividades desarrolladas por el trabajador social y que comprenderaacuten accioshynes en tres niveles
bull Atencioacuten social al paciente y familia
Sus objetivos son los siguientes
- Orientacioacuten informacioacuten y educacioacuten soshycial
- Estudio diagnoacutestico y tratamiento social a los enfermos en alto riesgo
Movilizacioacuten y provisioacuten de recursos comshyplementarios para pacientes en alto riesshygo social
Para el cumplimiento de estos objetivos se utilizaraacuten baacutesicamente las siguientes t~cni cas
- Entrevista social Se realizaraacute al inicio del tratamiento al 100 de pacientes y cada vez que el caso social lo requiera
Una vez que el paciente ingrese al tratashymiento deberaacute ser enviado inmediatamenshy
te para la entrevista respectiva con el trashybajador social
- Se aplicaraacute la ficha social elaborada para tal fin la que deberaacute estar incluida en la Historia Cliacutenica del paciente Se tendraacute esshypecial cuidado que la entrevista quede reshygistrada en la Tarjeta de Control de Asisshytencia y Administracioacuten de Medicamenshytos
- Visitas domiciliarias Se efectuaraacuten al inshygreso y cada vez que sea necesario deshybiendo quedar debidamente registradas al igual que la entrevista social
- Gestiones yo coordinaciones con divershysas instituciones seguacuten lo amerite el caso social
bull Atencioacuten social de grupo
- Asesoriacutea y capacitacioacuten para la formacioacuten de grupos de pacientes de cada establecishymiento de salud a fin de planificar ejecushytar y evaluar actividades que aseguren su recuperacioacuten y promocioacuten social
- La promocioacuten para la organizacioacuten de los pacientes deberaacute hacerse teniendo como estrategia la buacutesqueda de su incorporashycioacuten al trabajo productivo para mejorar su calidad de vida
bull Atencioacuten social comunitaria
Promover la participacioacuten activa de la coshymunidad en acciones de pr~vencioacuten y rehashybilitacioacuten de la salud
I 4 Alta del paciente
Una vez terminado el esquema de tratamiento indicado y con la administracioacuten de la uacuteltima dosis de medicamentos se pediraacute la respectiva baciloscopiacutea de control la que de ser negativa permitiraacute dar de alta al paciente
35
bull Deberaacute recomendarse al paciente que si preshysenta sintomatologiacutea respiratoria acuda a una consulta meacutedica
bull En el caso de pacientes transferidos deberaacute comunicarse al establecimiento que inicioacute el tratamiento la categoriacutea de egreso del PCT para ser incluido en el estudio de cohorte correspondiente
2 FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO ANTITUBERCULOSO
- El tratamiento farmacoloacutegico de la tubercushy10sis acortado con asociacioacuten de medicashymentos de alta eficacia con el menor nuacuteshymero de tomas con reacciones adversas miacutenimas y administrado bajo supervisioacuten garantiza la curacioacuten de todas las personas enfermas y es la base del programa de control
- Debido a las connotaciones sociales de la tuberculosis y el alto costo de los medicashymentos el Estado garantiza el acceso al trashytamiento y gratuidad del mismo
- El tratamiento farmacoloacutegico persigue
bull Su inicio con una fase diaria de ataque inshytensivo para reducir raacutepidamente la poshyblacioacuten bacilar inicial
bull Continuar con una fase de consolidacioacuten bisemanal por tiempo suficiente para la eliminacioacuten de los bacilos persistentes
- La administracioacuten seraacute supervisada en el 100 de los casos
- El tratamiento deberaacute ser totalmente ambushylatorio e integrado a los servicios generales de salud (centros de salud puestos de sashylud y hospitales)
- Los medicamentos deberaacuten administrarse todos juntos y soacutelo en caso de presencia de reacciones adversas afaacutermacos se podraacute fracshycionar las dosis mientras dure el reto terashypeacuteutico y de desensibilizacioacuten
- Deberaacuten realizarse baciloscopiacuteas de control mensualmente
- la hospitalizacioacuten por tuberculosis se limishytaraacute exclusivamente a pacientes con formas cliacutenicamente graves o complicaciones de la enfermedad tales como
bull Insuficiencia respiratoria aguda
bull Infecciones respiratorias sobre agregadas
bull Hemoptisis masiva
bull Neumotoacuterax espontaacuteneo
bull Reacciones adversas graves a faacutermacos antituberculosos
bull Desnutricioacuten severa y
bull Presencia de enfermedades que por su seshyveridad al asociarse con tuberculosis pongan en riesgo de morir al paciente
- Los pacientes que fueran hospitalizados conshytinuaraacuten ambulatoriamente el tratamiento tan pronto como cese el motivo de su intershynamiento
- Todo enfermo que egrese de un hospital seraacute derivado con su epicrisis y Hoja de Derivashycioacuten al establecimiento de salud del aacuterea de residencia para la continuacioacuten del tratashymiento (ver anexos)
- Para un mejor tratamiento los establecishymientos de salud deberaacuten establecer su aacutemshybito jurisdiccional aceptando atodas las pershysonas enfermas que vivan en el mismo
3 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO DIFERENCIADOS
- Para todo caso de tuberculosis deberaacute definirse su condicioacuten bacterioloacutegica anteshycedente de tratamiento Esta definicioacuten pershymitiraacute el empleo de regiacutemenes terapeacuteuticos dishyferenciados que garanticen su mayor eficacia
36
- Se busca lograr una eficacia terapeacuteutica del 99 y una eficiencia del tratamiento supeshyrior al 90
- La identificacioacuten de diferentes categoriacuteas de enfermos conduce a la utilizacioacuten de esqueshymas terapeacuteuticos diferenciados para enfershymos nuevos baciliacuteferos y formas extrapulshy
ltmanares severas enfermos antes tratados con baciloscopiacutea positiva y formas paucishybacilares y extrapulmonares de menor seveshyridad
- Los tres esquemas de tratamiento diferenshyciados conservan como nuacutecleo baacutesico la Isoniacida Rifarnpicina y Pirazinamida
- Los casos de tuberculosis no confirmada que ingresen a tratamiento deberaacuten haber cumshyplido estrictamente el proceso de seguimienshyto diagnoacutestico bajo responsabilidad del meacutedico cirujano tratante
Los esquemas de tratamiento antitubershyculoso diferenciados que se usaraacuten son tres
31 Esquema de tratamiento - UNO
Esta indicado para
311 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshymonar con confirmacioacuten bacterioloacutegica por baciloscopiacutea BK(+) o cultivo positishyvo (+)
312 Pacientes nuevos con tuberculosis extrashypulrnonar confirmada bacterioloacutegicarnente
313 Casos con formas de tuberculosis extrashypulmonar de gran severidad con mal proshynoacutestico meningoencefalitiacutes tuberculosa TBC miliar TBC renal y Osteo articular con compromiso de columna (Mal de Pott) o de grandes articulaciones (Ver cuadros paacutegina siguiente)
1gt ~
37
TRATAMIENTO ESQUEMA UNO
Duracioacuten 6 meses (82 dosis)
~Uacute~~dIOacuteN middotFR~d(JEN~IA rMEordm~~~~E~~QsectrDQS1S JOTALPOREN~p~MP
i
1ra 2 meses Diario (50 dosis) excepto
domingos y feriados
2da 4 meses Dos veces (32 dosis) por semana
I
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg R x 300 mg 164 cap3 tabletas
H x 100 mg 706 tab(PIRAZINAMIDA x 500 mg Z x 500 mg 150 tab3 tabletas E x 400 mg 150 tabETAMBUTOL x 400 mg
3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicashymentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta La Estreptomicina se usaraacute en menores de 7 antildeos con diagnoacutestico de meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada como medicamento alternativo al Etambutol
() Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis
POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
NmiddotEDAO RIFAMPICINA ISQNACIDA lt~IRAINAMI[)A ETAMBUTOl
14 antildeos y menos 10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg 20 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 5 mgkg bull
25 mgkg 20 mgkg
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr 12 gr
Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
bull
bull
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
EDAD
RlFAMPt~INA lt ltISON1ACIDA
14 antildeos y menos 10 mgkg 15 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 15 mgkg
38
Diario excepto
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
32 Esquema de Tratamiento - DOS gicamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea
Estaacute indicado para Integran esta categoriacutea las recaiacutedas y
321 Pacientes antes tratados pulmonares o abandonos recuperados por primera o seshyextrapulmonares confirmados bacterioloacute- gunda vez
TRATAMIENTO ESQUEMA DOS Duracioacuten 8 meses (1 15 dosis)
~~~
domingos y ISONIAClDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg2da 05 meses Dos veces (40 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x lOO mg 8 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 6 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta En las embarazadas el meacutedico evaluaraacute riesgo-beneficio para la utilizacioacuten de estreptomicina en funcioacuten a su eventual toxicidad sobre el feto
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
EDAD
I 4 antildeos y menos I 5 antilde o_s--Y__
Dosis maacutex
RIFAMPICINAI
10 mgkg I O mgkg 600 mg
10 mgkg 5 mgkg 300 mg
PIRAZINA~fr~tJTOacutel1 25 mgkg 25 mgkg
15 gr
20 mgkg
20 mgt 12 gr
NOTA No usar Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
39
075 gr
FISE$middot bull l~tJrV~gNmiddot Ira 01 mes
(25 dosis) domingos y
feriados
02 meses Diario (50 dosis) excepto
ISONIACIDA x 100 mg 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas I R x 300 mg 230 cap
ETAMBUTOL x 400 mg H x 100 mg = 545 tab3 tabletas ESTREPTOMICINA 075 gr Z x 500 mg = 225 tab
465 tabRIFAMPICINA x 300 mg ~ x 400 mg 25 ampo2 caacutepsulas x I gr
33 Esquema de tratamiento - TRES 332 Tuberculosis infantil sin confirmacioacuten bacterioloacutegica
Esta indicado para 331 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshy 333 Tuberculosis extrapulmonar de buen proshy
monar con baciloscopiacutea negativa BK (-) y noacutestico cultivo negativo(-)
TRATAMIENTO ESQUEMA - TRES
Duracioacuten S meses (74 dosis)
Ira 2 meses Diario RIFAMPICINA x 300 mg (SO dosis) excepto 2 caacutepsulas
domingos y ISONIACIDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas R x 300 mg = 148 cap
H x 100 mg = 342 tab2da 3 meses Dos veces RIFAMPICINA x 300 mg
Z x 500 mg 1SO tab(24 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de SO kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamenshytos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg14 antildeos y menos
10 mgkg S mgkg 25 mgkg1 S antildeos y maacutes
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
10 mgkg 15 mgkg14 antildeos y menos
15 mgkg10 mgkg15 antildeos y maacutes
40
4 MANEJO DEL RETRATAMIENTO ta de Control de Asistencia y Administrashy
41 Indicado para los fracasos al tratamiento
42 Fracaso Persistencia o reaparicioacuten de BK (+) confirmado por cultivo al teacutermino del trashytamiento No hay fracaso sin bacterioloshygiacutea positiva
~~
43 El estudio del tratamiento previo anaacutelisis cliacutenico y bacterioloacutegico realizado por el meacutedico encargado estableceraacute los criterios para determinar el esquema de retratashymiento a seguir de acuerdo a la disponibishylidad terapeuacutetica con que cuenta el PCT
44 Cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud debe contar con un meacutedico consultor en el mashynejo de los Retratamientos quien de preshyferencia debe ser neumoacutelogo
En caso no exista este especialista se le encargaraacute a un internista o al meacutedico maacutes entrenado en este campo
45 El meacutedico consultor en el manejo de retratamiento debe designar un diacutea que puede ser semanal quincenal o mensual (dependiendo de la cantidad de pacientes y accesibilidad geograacutefica) para tener reshyuniones teacutecnicas de interconsulta y disshycusioacuten de casos problema con los meacutedishycos que manejan pacientes con tubercushylosis en los establecimientos de salud
Esta reunioacuten tiene como objetivos
bull Evaluacioacuten de pacientes con problemas diagshynoacutesticos y terapeacuteuticos BK Negativos frashycasos al esquema UNO y DOS recaiacutedas abandonos y fracasos al retratamiento
bull Capacitacioacuten en servicio
bull Coordinacioacuten
bull Supervisioacuten indirecta a traveacutes de la obsershyvacioacuten de las Historias Cliacutenicas y de la Tarjeshy
41
cioacuten de medicamentos
46 La Direccioacuten Nacional del PCT designaraacute un equipo de consultores nacionales con neumoacutelogos altamente capacitados y de reconocido prestigio en el paiacutes cuya funshycioacuten seraacute apoyar en la solucioacuten de probleshymas cliacutenicos terapeacuteuticos y de otra natushyraleza que tengan los meacutedicos consultoshyres a nivel de Regioacuten y Sub Regioacuten
47 Para tal fin se pondraacute adisposicioacuten un Dishyrectorio Nacional de Consultores a los que podraacuten acudir libremente mediante el sisshytema de cartas teleacutefono fax radio o los que crea conveniente
5 INDICACIONES TERAPEacuteUTICAS ESPECIALES
5 1 En pacientes con VI H positivo (+) y TBC no tratada anteriormente el tratamiento se efectuaraacute con el Esquema 2HRZE7(HR)]
52 En los pacientes con tuberculosis que preshysentan patologiacuteas asociadas como insufishyciencia hepaacutetica e insuficiencia renal croacuteshynica las dosis de los medicamentos seraacuten reajustados en interconsulta con el espeshycialista correspondiente
6 REACCIONES ADVERSAS A LOS FAacuteRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAEA)
La administracioacuten de medicam~ntos antitushybullberculosos puede ocasionar reacciones advershysas a los mismos se les conoce como RAFA En una pequentildea proporcioacuten pueden ser graves y aun mortales obligando seguacuten el caso auna suspensioacuten temporal o definitiva de uno o maacutes faacutermacos
Despueacutes de producida y detectada una RAFA es necesario determinar con el mayor grado de precisioacuten posible la identificacioacuten de los faacutershymacos responsables de la RAFA Con este proshy
poacutesito una vez controlado el cuadro cliacutenico de la reaccioacuten se procederaacute al RETO cuando sea necesario
El RETO consiste en reiniciar la medicacioacuten luego de haberse suspendido la totalidad de los
leT DlAmiddotmiddot
PIRAZINAMIDA (Z) 150 mg
ETAM BUTOL (E) 150 mg
RIFAMPICINA (R) 60 mg
ISONIACIDA (H) 50 mg
medicamentos con aquel faacutermaco que menor relacioacuten guarde con el cuadro cliacutenico de la RAFA presentada En caso de duda se sugiere iniciar sucesivamente en el siguiente orden Iamiddotz 2a-E 33 middotR 43 middotH Para lo cual se adjunta la siguiente tabla de RETO
3er DIA 4to DiacuteA
300 mg 600 mg 1500 mg
300 mg 600 mg 1200 mg
150 mg 300 mg 600 mg
100 mg 200 mg 300 mg
Estaacute contraindicado el RETO en los siguienshytes casos de RAFA
- Siacutendrome de Steven -Joh nson - Siacutendrome de Lyell (Dermatitis exfoliativa) - Puacuterpura Hemoacutelisis - Insuficiencia renal aguda - Neuritis oacuteptica retrobulbar
En las situaciones donde queda demostrada fehacientemente la relacioacuten causal definitiva de un faacutermaco en la presentacioacuten de una RAFA grave es posible continuar el tratamiento con tres medicamentos sin menoscabo de la efecshytividad del mismo
Con el esquema LINO de ser necesaria la administracioacuten de un cuarto faacutermaco se usaraacute la Estreptomicina
Las RAFA moderadas pueden ser controladas con suspensioacuten temporal y administracioacuten de sinshytomaacuteticos o antihiacutestamiacutenicos pudieacutendose reiniciar el tratamiento anti-TBC controlados los siacutentomas de la RAFA aun en forma concomitante
Las RAFA leves generalmente no requieren modificacioacuten del esquema pudieacutendose en cashysos de intolerancia gaacutestrica fraccionar la dosis pero soacutelo por un tiempo maacuteximo de 7 diacuteas deshybieacutendose reinstalar la dosis uacutenica lo maacutes pronshyto posible
Cuando se presenta una RAFA eacutesta deberaacute registrarse en la Historia Cliacutenica en el Libro de Registro de Casos en el rubro laquoobservacionesraquo y notificarlas en el momento de su presentashycioacuten mediante el correcto llenado de la Hoja de Notificacioacuten de RAFA (ver anexo) En caso de ser una reaccioacuten que requiere un mayor segui miento en hospitalizacioacuten deberaacute efectuarse una segunda y aun de ser necesario una tercera notificacioacuten acorde al caso
Al Informe Operacional Trimestral deberaacute acompantildearse las hojas de notificacioacuten de RAFA correspondientes
El procesamiento final y la difusioacuten de los resultados son responsabilidad del Centro Pishyloto Nacional de Faacutermaco Vigilancia ~
42
Rifampicina
Isoniacida
iexcl Tratamiento sintomaacutetico Rifampicina diaria
Ajustar dosis Piridoxina Antagonistas H2
Pirazinamida Naacuteuseas anorexia artralgiacuteasl Disminucioacuten de la dosIs o suspensioacuten transitoria i siacutendrome gotoso Aspirina
Etambutol Naacuteuseas ISuspensioacuten transitoria
Kanamicina bullReajustar dosis o retirar medicamento I
Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Retirar medicamento Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Hipersensibilidad 1 Suspensioacuten de todos los medicamentos generalizada 2 Tratar de identificar los medicamentos responshy(Siacutend Steven Johnson sables Siacutend Lyell) 3 Cambio de medicamentos
Suspensioacuten total y definitiva Etambutol Neuritis oacuteptica retrobulbar
Rifampicina Puacuterpura hemoacutelisiacutes insuficiencia renal aguda
l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Suspensioacuten definitiva 4 Diaacutelisis si fuera necesario 5 Apoyo por especialista para manejo terapeacuteutico
Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol
Ictericia l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Probable cambio o suspensioacuten definitiva
Isoniacida Epilepsia polineuropatiacutea
l Ajuste a dosis miacutenimas 2 Piridoxina
siacutendrome psiquiaacutetrico
La principal responsabilidad es conocer estas posibilidades identificarlas precozmente y derivar al paciente para estudio y decisioacuten de conducta a seguir
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Capiacutetulo Vll ______________
SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACiOacuteN OPERACIONAL Y LOGiacuteSTICA
La informacioacuten generada por el PCT en toshydos los niveles tiene como objetivo fundamenshytal su adecuada y oportuna utilizacioacuten operashycional por lo que se ha implementado un sisshytema sencillo y confiable que permite el regisshy bull tro de datos a medida que se desarrollan las actividades en los servicios generales de salud
bull l PROGRAMACiOacuteN
- Cada establecimiento de salud realizaraacute su programacioacuten de actividades anuales corres~ bull pondientes al siguiente antildeo durante la pri- mera quincena del mes de octubre
- Es responsabilidad del Nivel Conductor Reshy bull gional realizar la programacioacuten en reunioshynes teacutecnicas de trabajo con el personal de salud de los establecimientos de salud en la segunda quincena del mes de octubre
bull - El Consolidado de la Sub-Regioacuten y Regioacuten
de Salud seraacute remitido al Nivel Conductor Normativo (Ministerio de Salud) para elashyborar la Programacioacuten Nacional en el mes bull de noviembre
- La programacioacuten se realizaraacute en base a un bull Sistema de Moacutedulos previamente calcuado en un formato uacutenico (ver anexos)
- Se consideraraacuten las siguientes metas operashy bull cionales para la programacioacuten
bull bull Localizacioacuten de casos
Identificar al 100 de sintomaacuteticos resshy bull piratorios esperados
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Examinar o realizar baciloscopiacuteas al 100 de sintomaacuteticos respiratorios identificashydos
Controlar al 100 de enfermos en tratashymiento
Consulta meacutedica al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfershymos
Entrevista de enfermeriacutea al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfermos
Visita domiciliaria al 100 de enfermos al inicio del tratamiento ya los inasistentes al tratamiento dentro de las primeras 72 hoshyras
Administracioacuten gratuita de medicamentos al 10000 de enfermos diagnosticados con tuberculosis
Censar y controlar al 100 de contactos dentro del primer mes de tratamiento
Quimioprofilaxis cobertura~ 100 en los menores de cinco antildeos contactos de pacienshytes con baciloscopiacutea positiva BK +)
Atencioacuten social al 100 de enfermos
Propiciar la alimentacioacuten complementaria al 100 de enfermos
Supervisar al 100 de establecimientos de salud seguacuten normas y necesidades locales
IMINISTfRro Df~l rU~_elDOC 1
bull Capacitar al 100 de los recursos humanos bull Relacioacuten Mensual de pacientes bacterioshyen relacioacuten a las necesidades detectadas loacutegicamente positivos
2 INSTRUMENTOS DE REGISTRO
21 Libro de Registro de Sintomaacuteticos Respishyratorios
211 Cada establecimiento de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) debe disponer del Libro Registro de SintornaacuteJicos Respiratorios (ver anexos)
212 En base a este Registro se elaboraraacute el Informe Operacional (A Deteccioacuten de Cashysos items 1234 Y 5)
213 Para realizar un buen registro se debeshyraacuten considerar los datos solicitados en la Solicitud de Investigacioacuten Bacteria loacutegica en TBC formato que debe estar a disposicioacuten en los diferentes servicios del establecimiento de salud (ver aneshyxos)
22 Libro de Registro de Muestras para Invesshytigacioacuten Bacterioloacutegica~n Tuberculosis
221 Todo laboratorio que efectlJe exaacutemenes para el diagnoacutestico y control de la tubershyculosis deberaacute tener en un lugar visible el Libro de Registro de Muestras para Inshyvestigacioacuten Bacterioloacutegica en liJberculoshysis (ver anexos)
222 A traveacutes del registro de este Libro ellashyboratorio informaraacute el diagnoacutestico en cashysos individuales y registraraacute el nuacutemero de muestras que se procese diariamente
223 En base a este Registro se elaboraraacute
bull El Informe Operacional A Deteccioacuten de Casos items 6 78 Y 9
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral (ver anexos)
23 Libro de Registro y SeguimientQde Pacienshytes
Este Libro es la fuente de datos para realiacutezar el Informe Operacional y los Estudios de Cohortes de Tratamientos Nos permite efectuar la eva luacioacuten de la eficiencia y eficacia del tratamienshyto asiacute como determinar los problemas opeshyracionales en relacioacuten aeste aspecto fundamen tal del control de la tuberculosis
Para facilitar el cruce de informacioacuten entre el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operacional Trimestral deberaacute tra zarse una liacutenea roja al teacutermino del trimestre correspondiente La numeracioacuten es correlativa y se inicia el O I de enero y termina el 3 I de diciembre de cada antildeo
La informacioacuten necesaria para realizar un adecuado manejo del Libro de Registro y Seguishymiento de Pacientes la obtenemos atraveacutes de
bull Historia Cliacutenica o Ficha Familiar del paciente
bull Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos
bull Hoja de Derivacioacuten de Pacientes
bull Hoja de Transferencia de Pacientes
bull Solicitud de Medicamentos de Pacientes Hospitalizados (ver anexos)
3 INSTRUMENTOS DE INFORMACIOacuteN
31 Informe Operacional Trimestral
bull Tarjeta del paciente bacterioloacutegicamente Permite recoger en un solo formato la mayor positivo parte de la informacioacuten requerida para la elaboshy
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racioacuten de los respectivos indicadores de proceshyso (deteccioacuten de casos incidencia quimioshyprofilaxis etc)
El llenado del Informe Operacional Trimesshytral seraacute de responsabilidad del equipo multishydisciplinario de salud en todos los establecishymientos de salud Esta informacioacuten deberaacute reshymitirse al nivel inmediato superior terminado el trimestre
El flujo de la informacioacuten seraacute del Puesto de Salud Centros de Salud y Hospitales hasta la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud correspondien te consolidaacutendose por niveles Las Institucioshynes (lPSS Sanidad de las Fuerzas Armadas Sashynidad de la Policiacutea Nacional del Peruacute y otros) informaraacuten a sus respectivas instancias supeshyriores y coordinaraacuten para que una copia se enshyviacutee a la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud de su jurisdiccioacuten
El coordinador del PCT de la Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir un consolidado como Ministerio de Salud asiacute mismo enviaraacute copia de los Informes Operacionales de las Insshytituciones de su jurisdiccioacuten al Programa Nashycional de Control de Enfermedades Transmisishybles - Control de la Tuberculosis Ministerio de Salud
Es responsabilidad de las Regiones y Sub Regiones de Salud del paiacutes remitir al Nivel Censhytral el Informe Operacional de acuerdo al sishyguiente cronograma
Primer Trimestre uacuteltima semana de abril Segundo Trimestre uacuteltima semana de julio Tercer Trimestre uacuteltima semana de octubre Cuarto Trimestre uacuteltima semana de enero del siguiente antildeo
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales para la toma de decisiones y acshyciones teniendo como base de informacioacuten los Libros de Registros
Este formato sirve para la informacioacuten trishymestral semestral y anual
32 Eyaluacioacuten por Estudios de Cohortes de Tratamiento
Es el meacutetodo cientiacutefico aceptado por OPSOMS para evaluar el tratamiento antituberculoso y que nos permite encontrar indicadores de efishyciencia teacutecnica y eficacia
La Cohorte es un estudio en el que un grushypo de enfermos de similar condicioacuten (tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK( +) catalogados como nuevos o antes tratados) en nuacutemero suficiente si es posible no inferior a cien que ingresan en un periacuteodo de tiempo determinado son incorporados a un mismo esquema de tratamiento y sobre este nuacutemero de ingresados se establece la distribucioacuten de las causas de egreso
A la Cohorte se ingresa y egresa una sola vez No se puede analizar la Cohorte hasta que el uacuteltimo paciente ingresado haya tenido tiemshypo de egresar
El Estudio de Cohorte es responsabilidad del Equipo Multidisciplinario de Salud en todos los establecimientos de salud
Este es un instrumento para el anaacutelisis toma de decisiones y acciones en el Nivel Local Sub Regional y Regional
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores de ~ficiencia yeficashycia teniendo como base el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operashycional
El tratamiento administrado es supervisashydo
Conservar a los enfermos en tratamiento hasta su curacioacuten es una medida de eficiencia y ella se calcula sobre la base de los ingresados
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Se consideraraacuten 5 categoriacuteas de egreso de la cohorte de tratamiento
- Curados - Subdivididos en confirmados con baciloscopiacutea negativa al teacutermino del tratashymiento y asintomaacuteticos sin BK de control al teacutermino del tratamiento
- Abandonos Pacientes que no concurren a recibir su tratamiento por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
- Transferencias sin confirmar - Pacientes que fueron enviados aotros establecimientos de salud y de los cuales no se conoce su condishycioacuten de egreso
- Fracasos - Son los pacientes que presentan persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea positiva (BK (+)) confirmada por cultivo al termino del tratamiento No hay fracaso sin cultivo positivo
- Fallecidos Pacientes que mueren durante el tratamiento
Motivos de exclusioacuten de los Estudios de Cohortes
- R8E8 -Reacciones adversas a faacutermacos antituberculosos que hayan significado moshydificacioacuten del esquema de tratamiento
- Irregularidad del tratamiento- Casos que a la fecha de la evaluacioacuten de las diversas cohortes continuacutean con el mismo tratamienshyto por irregularidad en su asistencia
- Menores de 7 antildeos con TBC pulmonar con BK (+)- Ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol
Qtms - (especificar) Pacientes que por otras ciacutercunstancias no fueron inel uidos en la Cohorte Ejemplos
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Pacientes con asociacioacuten VIHfBC
Pacientes con enfermedades concomitanshytes como diabetes insuficiencia renal croacuteshynica trastornos hepaacuteticos que obligan a modificar el esquema de tratamiento
Pacientes en espera de resultado de culti va
321 Evaluacioacuten por Estudio de Cohorte Esshyquema de Tratamiento UNO (ver anexos)
Condiciones de ingreso
l Constituida por pacientes nuevos con tushyberculosis pulmonar con baciloscopiacutea posishytiva (BK (+))
2 Ingreso al Programa de Control de Tubercushylosis (PO) de su establecimiento en un peshyriacuteodo determinado
Primer Semestre O1 de enero al 30 de junio
Segundo Semestre O1 de julio al 31 de diciembre
3 Recibieron el Esquema deTratamiacuteento UNO 2RHZE4 (RH)2 (50 dosis diaria I 32 dosis bisemanal) x 6 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Controlle la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo resshyponsabilidad en las siguientes fechas
Estudio de Cohorte del Primer Semestre Segunda quincena del mes de marzo del antildeo siguiente
Estudio de Cohorte del Segundo Semesshytre Segunda quincena de setiembre del antildeo siguiente
or Estudio de Cohorte Esshy322 Evaluaclon p DOS (ver anexos)
Quema de TratamIento
Condiciones de ingreso- ~
l Constituida por pacientes antes tratados (recaiacutedas y abandonos recuperados) con tuberculosis pulmonar confirmada por bacishyloscopiacutea positiva BK (+)
2 Ingreso al Programa de Control de la Tubershyculosis (PCT) de su establecimiento en un periacuteodo determinado O I de enero al 30 de setiembre de cada antildeo
3 Recibieron el Esquema de Tratamiento DOS I RHZES-2RHZE5(RHE)2 (25-50 dosis diashyria40 dosis bisemanal) x 8 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Control de la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo responshysabilidad en la siguiente fecha Segunda quinshycena del mes de setiembre del antildeo siguiente
4 EVALUACiOacuteN YANAacuteLISIS DE INDICADORES
El producto final del Sistema de Registro e Inshyformacioacuten es el anaacutelisis e interpretacioacuten de los indicadores elementos baacutesicos que direccionan la capacidad de toma de decisiones para la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis
Del Informe Operacional y los Estudios de Cohorte como instrumentos para evaluar la efishyciencia y eficacia del PCT se pueden obtener una serie de indicadores los cuales tendraacuten importancia seguacuten la utilidad que se le deacute acada uno de ellos en los respectivos niveles
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- Se debe considerar bull Indicadores epidem ioloacutegicos bull Indicadores operacionales
Estos indicadores deberaacuten ser elaborados y analizados en los Niveles Local-Ejecutor y Coordinador Regional permitiendo a partir de su interpretacioacuten mejorar o reforzar los aspectos de gestioacuten que sean necesarios (ver anexos)
5 LOGiacuteSTICA YOPERATIVIDAD
51 Administracioacuten del tratamiento
Dado que el tratamiento farmacoloacutegico es sushypervisado deberaacute registrarse esta actividad en las Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos (ver anexos)
Uso del Tarjetero
Se implementaraacute un sistema de tarjetero calenshydario en forma obligatoria en los establecimienshytos que tengan como miacutenimo 20 pacientes sishyguiendo las siguientes pautas
- En una caja de madera yo cartoacuten que sirva como tarjetero se colocaraacute dos juegos de separadores uno para la primera fase y otra para la segunda fase En el juego corresponshydiente a la primera fase se colocaraacute un divishysor para cada diacutea de la semana En el juego correspondiente a la segu nda fase se colocashyraacute un divisor tambieacuten en los diacuteas de la semashyna en los que se administra el tratamiento
~
- La Tarjeta de Control de Tratamiento deberaacute estar colocada en el espacio correspondienshyte al diacutea en que el paciente es citado para la toma de medicamentos
- Durante la primera fase del tratamiento la Tarjeta del paciente pasaraacute al divisor corresshypondiente al proacuteximo diacutea correlativo inmeshydiatamente despueacutes de que haya recibido la medicacioacuten del diacutea
- Durante la segunda fase del tratamiento la tarjeta pasaraacute al divisor que corresponda al diacutea de la administracioacuten de la siguiente doshySIS
- Si el paciente no asiste a la toma de medicashymentos su tarjeta pasaraacute al divisor de inasistentes y dentro de las 72 horas se proshycederaacute a realizar la visita domiciliaria
- El Tarjetero deberaacute llevar divisores para los pacientes ~Qf1siderados como inasistentes hospitalizados abandonos transferencias fracasos fallecidos y curados
- Ten iendo en cuenta el Estudio de Cohorte las tarjetas deberaacuten permanecer en el tarjeshytero por un periacuteodo miacutenimo de lantildeo
- La transferencia del paciente a otro estashyblecimiento de salud se haraacute por motivos tales como cambio domiciliario y trabashyjo al establecimiento de salud maacutes cercashyno a su nuevo domicilio Para tal fin se llenaraacute la hoja de transferencia por duplishycado entregando un ejemplar al paciente y enviando otra al establecimiento recepshytor adjuntando la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicashymentos (original)
- Es responsabilidad de todo establecimiento de salud atender la solicitud de medicamenshytos enviada por un hospital
- Cuando un paciente con tuberculosis se encuentre hospitalizado el responsable del Programa deberaacute enviar la solicitud de medicamentos al Centro de Salud en cuya jurisdiccioacuten vive el paciente (ver anexos) la que deberaacute ser atendida previa verificashycioacuten de domicilio ademaacutes de realizar el estudio de contactos del caso iacutendice
- Si por razones de distancia o no ubicacioacuten del domicilio o se encuentre en otro deparshytamento o provincia donde no es posible
aplicar este criterio el PCT del hospital asushymiraacute directamente la responsabilidad de dar los medicamentos durante su permanencia
52 Distribucioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio
Es responsabilidad de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud el aprovisionamiento almacenashymiento y conservacioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio los que deberaacuten ser distribuidos a las UTES hospitales seguacuten proshygramacioacuten de las UTES a los centros de sa lud de acuerdo a los Informes Operacionales generados por los establecimientos de salud tratando de mantener un stock miacutenimo para un trimestre
Seguacuten la complejidad de los establecimienshytos de salud los servicios de farmacia tendraacuten la responsabilidad de abastecer a los servicios de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) con tratamientos completos preshyvia presentacioacuten de una receta con los datos del paciente
Es recomendable mantener los tratamientos individualizados en los niveles operativos
Los medicamentos deberaacuten ser almacenados en anaqueles limpios secos lejos de la exposishycioacuten al sol y en lugares con seguridad bajo responsabilidad del farmaceacuteutico y enfermera Se controlaraacute la fecha de vencimiento y no deshyberaacute utilizarse medicamentos vencidos asiacute misshymo observaraacute posibles cambios fiacutesicos visibles por lo que se daraacute prioridad en utilizar los meshydicamentos con fechas de vencimiento maacutes cershycana
Los saldos de medicamentos por abandoshynos fracasos fallecimientos y donaciones deshyberaacuten ser informados a la instancia corresponshydiente trimestralmente a traveacutes del Formato de Balance Trimestral de Medicamentos (ver anexos) con el objetivo de contar esquemas completos de tratamientos
50
53 Responsabilidad de la logiacutestica Insumos de laboratorio
El Coordinador del Programa de Control de Tushy Medicamentos berculosis es el responsable de contar con un stock distribucioacuten oportuna y utilizacioacuten rashy Material de registro y difusioacuten en cada una cional de de las Regiones y Sub Regiones de Salud
lo
51
Capiacutetulo VIII
CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteN
bull gt
La capacitacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten son actividades que se realizaraacuten para la adeshycuada operativizacioacuten y desarrollo de la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis lo que contribuiraacute a mejorar la calidad de atencioacuten en los servicios de salud con criterios de eficiencia eficacia y efectividad
l CAPACITACiOacuteN
Es el conjunto de actividades destinadas a loshygrar que las personas incorporen conocimienshytos obtengan habilidades destrezas y desa~ rrollen actitudes a fin de garantizar el cumpli- miento de los objetivos del Programa de Conshytrol de la Thberculosis
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten la permanente capacitacioacuten al personal de su jurisdiccioacuten
J bull J Objetivos
J l Desarrollar en el personal de salud capashycidad gerencial seguacuten niveles de organishyzacioacuten
J 12 Actualizar al personal de salud directivo y responsable de los diferentes niveles de atencioacuten en los uacuteltimos avances cientiacutefishyco-tecnoloacutegicos y sociales para la lucha antituberculosa propiciando el intercamshybio de experiencias a nivel regional y local
12 Modalidades
121 Capacitacioacuten en servicio
Es la modalidad maacutes importante dado que pershymite aprender en la praacutectica diaria el manejo
53
operativo del programa bajo el concepto de que el personal debe laquoaprender haciendoraquo Para su implementacioacuten y buen funcionamiento las necesidades de capacitacioacuten deberaacuten ser idenshytificadas partiendo de la supervisioacuten directa o indirecta por lo que conforman una unidad Se realizaraacute en los establecimientos de salud catashylogados como laquoModelosraquo para lo cual se califishycaraacute aquellos centros de salud puestos de sashylud y hospitales que sean los maacutes eficientes con los mejores indicadores operacionales
La capacitacioacuten en servicio deberaacute ser la de mayor difusioacuten y uso dado que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados con el menor costo
122 Capacitacioacuten grupal
Destinada a los equipos multidisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asistente social laboratorista teacutecnicos y otros)
Se realizaraacute a traveacutes de seminarios talleres conferencias y simposiums utilizando conocishymientos actuales que permitan la participacioacuten activa de los asistentes
1 23 ~itacioacuten en teacutecnicasdeacute participacioacuten
Para la prevencioacuten y vigilancia comunal en el Control de la Tuberculosis Los contenidos seshyraacuten baacutesicamente educativos
124 Capacitacioacuten modular
Educacioacuten adistancia atraveacutes de moacutedulos para la ensentildeanza de las actividades desarrolladas
en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
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La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
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bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
56
Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
60
Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
61
copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
62
3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
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e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
67
VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
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Capiacutetulo V EL LABORATORIO EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS 29
l Organizacioacuten funcional de la Red de Laboratorios de Micobacterias 29
2 Bacteriologiacutea de la tuberculosis 31
3 Supervisioacuten teacutecnica de baciloscopiacuteas (control de calidad) 32
Capiacutetulo VI ATENCiOacuteN CURATIVA 33
l Medidas generales 33
2 Fundamentos del tratamiento farmacoloacutegico antituberculoso 36
3 Esquemas de tratamiento antituberculoso diferenciados 36
4 Manejo del retratamiento 41
5 Indicaciones terapeacuteuticas especiales 41
6 Reacciones Adversas a los Faacutermacos Antituberculosos (RAEA) 41
Capiacutetulo VII SISTEMA DE REGISTRO EINFORMACiOacuteN OPERACIONAL Y LOGiacuteSTICA 45
l Programacioacuten 45
2 Instrumentos de Registro 46
3 Instrumentos de Informacioacuten 46
4 Evaluacioacuten y anaacutelisis de indicadores 49
5 Logiacutestica y operatividad 49
Capiacutetulo VIII CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteNraquo 53
l Capacitacioacuten 53
2 Supervisioacuten 54
3 Evaluacioacuten 55
6
Capiacutetulo IX PROMOCiOacuteN SOCIAL 57
l Objetivos 57
2 Com ponentes 57
~apiacutetulo X TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA 59
l Infeccioacuten por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) y el SIDA 59
2 Modo de transmisioacuten 59
3 Pruebas diagnoacutesticas en SIDA 59
4 Diagnoacutestico y tratamiento de la TBC en pacientes con VIH positivo (+) 59
5 Prevencioacuten de la tuberculosis en VIH positivos (+) 60
6 Control postratamiento 60
7 Pacientes VI H (+) hospitalizados 60
8 Investigaciones epidemioloacutegicas y operacionales 60
Capiacutetulo XI INVESTIGACiOacuteN Y COMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS 61
l Investigacioacuten baacutesica 61
2 Investigacioacuten operacional 61
3 Investigacioacuten cliacutenica 63
4 Comunicacioacuten y publicacioacuten 63
ANEXOS 65 ~
GLOSARIO 125
BIBLIOGRAFiacuteA 129
7
PRESENTACiOacuteN
Estando proacuteximo el inicio del tercer milenio podemos afirmar que en el Peruacute ha sucedido un cambio en el uacuteltimo quinquenio que nos ubica como un paiacutes viable en camino al desarrollo hecho imposishyble de presagiar a fines de la deacutecada del 80
~v
~ Simultaacuteneamente en Salud Puacuteblica se ha producido la emergencia de una nueva doctrina y teacutecnica en el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis que inscrito en la visioacuten de modernishydad ha rescatado lo mejor de 50 antildeos de experiencia en programas infundiendo una nueva concepshycioacuten eacutetica y avanzando en el concepto de salud como parte del desarrollo integral
El resultado de la aplicacioacuten de la renovada doctrina y norma en la lucha contra la tubercushylosis ha sido evaluado por organismos teacutecnicos internacionales considerando al Programa de Conshytrol de la Tuberculosis del Peruacute como uno de los maacutes eficientes en las Ameacutericas
Las necesidades de adecuacioacuten normativa administrativa y el desarrollo de la dinaacutemica intershyna ha hecho impostergable la Actualizacioacuten de la Doctrina Normas y Procedimientos para el Control de la Tuberculosis en el Peruacute
Las modificaciones estaacuten encaminadasa mejorar la eficacia del tratamiento y prevenir la ocurrencia de resistencia adquirida asIacute el esquema de tratamiento uacutenico ha dado paso a tres esqueshymas diferenciados que conservan el nuacutecleo principal y refuerzan las actividades de farmacovigilancia Igualmente siendo preocupacioacuten prioritaria mejorar la eficiencia se han reforzado [as estrategias que persiguen disminuir el abandono y [a letalidad
La programacioacuten ha sido reformulada para que las metas sean realiacutestas en funcioacuten del nuacutemero de atenciones efectuadas en [os servicios de salud sobre cuyas bases se estableceraacute el nuacutemero de sintomaacuteticos respiratorios a ser examinados
El crecimiento de la red de Laboratorios de Salud Puacuteblica ha sido sustantivo en [os uacuteltimos cinco antildeos por lo que se han ajustado algunos dispositivos para garantizar la adecuada cobertura y calidad de la baciloscopiacutea y el cultivo
Esperamos confiados en la gran responsabilidad demostrada por los profesionales y teacutecnicos peruanos que en el quinquenio que se inicia podamos dar el salto de la eficiencia a la excelencia y como nos hemos propuesto logremos reducir las tasas de morbilidad e incidencia lJi la tuberculosis en un 50 en relacioacuten a las tasas observadas a inicios de la deacutecada del 90
Los derroteros que hemos fijado continuaraacuten en esta fase de consolidacioacuten del Programa como garantiacutea para alcanzar nuestros objetivos unidos Comunidad Sociedad Civil y Estado
Lima diciembre de 995 Dr Pedro Guillermo Suaacuterez A
9
Capiacutetulo 1_______________
SITUACiOacuteN DEL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL PERUacute
shyLa tuberculosis en el Peruacute a fines de la deacuteshy
cada del 80 habiacutea llegado a una situacioacuten de extrema severidad con altas tasas de incishydencia y muy baja eficiencia teacutecnica en las actividades de control condicionando una situacioacuten epidemioloacutegica y social de mal proshynoacutestico
A pesar de una subnotificacioacuten notoria los niveles de enfermedad configuraban un estado endeacutemico en progresioacuten con notable merma en la cobertura de tratamiento esta no alcanshyzaba el 50 de los casos diagnosticados
El Programa de Control de la Tuberculosis (PCT) no disponiacutea de cuadros teacutecnicos intershymedios la logiacutestica de medicamentos era insushyficiente en cantidad calidad y oportunidad la eficiencia del tratamiento en el mejor de los casos alcanzaba el 60 los abandonos sumashyban un 47 los indicadores utilizados eran epidemioloacutegicos de tipo negativo y su sistema de informacioacuten no permitiacutea un flujo oportuno para la toma de decisiones
A partir del segundo semestre de 990 el Estado asumioacute el compromiso de otorgar la debida prioridad al problema ello sumado a la reformulacioacuten del disentildeo contenido en el doshycumento laquoDoctrina Normas y Procedimientos para el Control de la Tuberculosis en el Peruacuteraquo permitioacute lograr a escala nacional eacutexitos contishynuados y progresivos en la deteccioacuten y curashycioacuten de enfermos
Las directrices fundamentales estaacuten sustenshytadas en la utilizacioacuten de la racionalidad cienshytiacutefico-teacutecnica y bioeacutetica
Una adecuada observacioacuten de eacutestas ha pershymitido darle al Programa de Control de la Tubershyculosis continuidad consistencia ycobertura nashyciona desarrollando la capacidad de buscar su perfeccionamiento continuo mediante el anaacutelisis e interpretacioacuten de los datos surgidos de la expeshyriencia nacional y recogidos mediante el uso de un adecuado sistema de registro de actividades y flujo de informacioacuten Al mismo tiempo se ha forshymado una masa criacutetica de profesionales de la sashylud entre los cuales se encuentra un nuacutecleo de personas altamente motivadas y capacitadas a los cuales se agrega grupos de joacutevenes profesioshynales que se incorporan alas acciones de control
El Programa de Control de la Tuberculosis ha logrado importantes avances los mayores histoacutericamente observados en Peruacute en este camshypo pero auacuten hay espacio para mejorar la efishyciencia y perfeccionamiento en su aplicacioacuten
Para el quinquenio 991-1995 se implantashyron anivel nacional los siguientes ejes de gestioacuten
- Entender a la tuberculosis como un probleshyma del desarrollo (consecuencia y causa de pobreza) controlable con tecnologiacuteas adeshycuadas en el terreno de lostseacuterviacutecios de sashylud y social
- La eficiencia como la estrategia principal a implementar y desarrollar desde 1991
- Equidad en la asignacioacuten de recursos
- Implementacioacuten y utilizacioacuten de un sistema relevante de informacioacuten operacional para anaacutelisis toma de decisiones y acciones
1I
- Desarrollo y fortalecimiento de la capacidad enfermas con tuberculosis en todo el paiacutes de gestioacuten en el nivel nacional intermedio y por todas las instituciones del Sector Sashylocal 1ud (ver Graacutefico Ndeg 1) Cifra que traducida
en tasa de morbilidad (2279 x 100000 - Compromiso en el cumplimiento de las meshy hab) ha significado una disminucioacuten del
tas y transparencia en las decisiones ante I 1 en la tasa global de tuberculosis en relacioacuten a 1992 Ello es expresioacuten de ha
bull Asignadores de recursos ber triplicado nuestra capacidad de diagshybull Personal de salud noacutestico y tratamiento en los uacuteltimos antildeos bull Poblacioacuten particularmente en 1993-94 Cabe menshy
cionar que en 1990 soacutelo e125 de los sershy- Apoyo al_d~sarrollo social vicios de salud del Ministerio desarrollashy
ban acciones de diagnoacutestico y tratamien Debe destacarse la aceptacioacuten y participashy to para tuberculosis en 1994 un 70-75
cioacuten de los grupos profesionales de la salud de los mismos garantizan acceso aun diagshymeacutedicos enfermeras laboratoristas quiacutemicoshyfarmaceacuteuticos asistentes sociales bioacutelogos nutricionistas psicoacutelogos y de teacutecnicos asiacute GRAacuteFICO Ndeg I como promotores de la salud quienes trabajan en toda la extensioacuten del territorio de la Repuacute CASOS re ruEEIruUlSJS NOTFICAOOS
POR INSlITUCIONIS PERuacute 1994blica con denodado esfuerzo retroalimenshytaacutendose con la satisfaccioacuten de los logros y conshytribuyendo permanentemente a sostener y enshyriquecer la propuesta Es de todos ellos el meacuterishyto por lo alcanzado
l LOGROS EN LA LUCHA ANTITUBERCULOSA A 1994
l I Durante 1994 se han diagnosticado y trashy PU8foiTIt Pqu_ N01cul d CoI=ld Eaiuddu Tn ~iexcl Cotiexcl bull el Tnbucukgto MUtttluiexclltgt d Iblud
tado gratuitamente a 51372 personas
Tabla Ndeg 1
COBERTURA DEL PROGRAMA DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN LA RED SANITARIA DEL MINISTERIO DE SALUD
PERUacute 1991 -1994
Total de Estab de Salud-MINSA 4021 4460 4464 4980 Total de Estab de Salud con Programa de Control de TBC - MINSA 977 2774 3016 3487 Laboratorio de Referencia Nacional 1 1 Laboratorios que hacen cultivo de BK 13 24 31 42 Laboratorios que hacen baciloscopiacutea 425 514 579 651 Unidades de Recoleccioacuten de Muestras (URM) 978 2460 2369 3238
12
GRAacuteFICO Ndeg 2 GRAacuteFICO Ndeg 3
rn--~---- ~_- - _-_ LOCALIZACiOacuteN DE CASOS 1BACILOSCOP(~ DE Dx REALIZADAS Baciloscopiacuteas I Sintomaacuteticos Respiratorios I Casos BK+
PERU 1990-1994 987-1994
Nuacutemero 700000
8 000shy
~ shy7 500000
S W 40 Jo Q
~
~ ~ ~
002 3 shy~ BACIlOSCOPIA
+SINT RESP
~CASOS BK+
FuENTE Pmgttlll de UacuteJIIlrol 00 EnfermlWl8d Trllnsmitjb(Ul Corgtrol deacute Tb0fCulosismiddot Minll$1Qrotle Salud
noacutestico y tratamiento gratuito antitubershyculoso (ver Tabla Ndeg 1)
12 Mejoriacutea sustancial en la deteccioacuten de sintomaacuteticos respiratorios asiacute como la cashylidad y oportunidad del registro e informashycioacuten de seguimiento de pacientes y de lashyboratorio ello ha permitido obtener indishycadores tales como la proporcioacuten de sintoshymaacuteticos respiratorios examinados en relashycioacuten a los identificados se elevoacute de un ranshygo del 26 al 36 en 1991 a un rango del 71 al 98 en 1992 habiendo llegashydo a un promedio de 847 en 1993 y a 8597 en 1994 Ello significoacute que de 290 mil baciloscopiacuteas de diagnoacutestico en 1991 se han incrementado a 466 mil en 1992 602 mil en 1993 y 664 mil en 1994 (ver Graacuteficos Ndeg2 y Ndeg3)
13 En la deacutecada de 1980 a 1990 en un proshymedio histoacuterico soacutelo el 50 de las persoshynas que eran diagnosticadas con tubercushylosis culminaban su tratamiento consideshyraacutendolas curadas en 1993 esta cifra se eleshyvoacute a un porcentaje de curacioacuten no menor a 85 como promedio nacional cifra que es considerada por la Organizacioacuten Mundial de la Salud como expresioacuten de un Programa de Lucha Antituberculosa eficiente
13
1 000L------- ~__~ ____~_______1
1987 88 89 90 91 92 93 1994 9S FUENTE Programa ~6C)Onaiexcl WI Control ~ Enfflrmtldad6s Tfan$mi$iexcl~~ bull Cenltol de Tu~rculos MINSA
La eficiencia de la gestioacuten evaluada a trashyveacutes del Estudio de Cohorte de Tratamienshyto mejoroacute de 741 para la 1ra Cohorte de 1991 a 781 en la 2da Cohorte de 1991 de 824 en la 1ra Cohorte de 1992 a 826 en la 2da Cohorte de 1992 de 850 en la 1ra Cohorte de 1993 a 855 en la 2da Cohorte de 1993 y a 862 en la Ira Cohorte de 1994 (verTashybla Ndeg2 y Graacutefico Ndeg 4) Esto quiere decir que en promedio nacional se ha mejorado un 12 este indicador en el mismo periacuteoshydo y un 36 en relacioacuten a 1989-90 Un aspecto importante a resaltar es que el
GRAacuteFICO Ndeg 4
NIVEL DE EFICIENCIA DEL PNCT PEHeacute 199 1-Ul9j shy
1oo0-r
I
-1 shytGftbull lLtA
700l4J
rJ
~ toQ i iexcliexcl ) 5 400
o 1 2GOJI i
111bull$ 1991-2dd 1I1U1S 1992-lldo$ 1n3-1$ HtUldo$ 11$
SEMESTRE
CUENTE PrCgrfila ec~ortll deacute COllrCl dQ Enlvmedades rQn~ml~lbles - Control deacute Tublaquocuosie MINSA
GRAacuteFICO Ndeg 5 porcentaje de abandonos ha disminuido del 138 en 1991 al 68 en 1994 (ver Graacutefico Ndeg 5) La eficacia terapeacuteutica del
EVOLUCIOacuteN DEuuml5s CASOS DE ABANDONO Esquema Uacutenico de Tratamiento demostrashyDE TRATAMlENTO PERUacute 1991 1994 da a traveacutes del Estudio de Cohorte de Trashy
Esquema Uacutenico (2EH RZ 4A2H2) tamiento estaacute en aproximadamente 976tooO-- _~~---__-shy
(ver Graacutefico Ndeg6) middot1
(j) 10o~ lA El Ministerio de Salud con recursos del Tesoro Puacuteblico directamente asignados y de proyectos ejecutados con el Fondo Nashy~~
- 300 cional de Compensacioacuten y Desarrollo Soshycial (FONCODES) y la Organizacioacuten Panashy
oO~middotmiddotmiddot~middot -- r -~--- r-- shy mericana de la SaludOrganizacioacuten Mun 111t01-1s etlmiddot2do$ 12-1$ 8i2-2doS 1t1J-letr$ 1993-2doS 1uuml4-1erS
SEM~TRr dial de la Salud (OPSOMS) ha logrado satisfacer las necesidades de mediacutecamen-
GRAacuteFICO Ndeg I
Tabla jJo 2
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES CONTROL DE LA ruBERCULOSIS
ESTUDIO DE CCHORTE DE TRATAMIENTO (2HZE4R2H2)
ANtildeO 1994 leL SEMESTRE
100-
Total de enfermos con TBC del 10 de enero al 30 de junio de
TBC Pulmonar con BaClloscopiacutea Positiva BK(+J conSiderados en la COHORTE
111 CONDICiOacuteN DE EGRESO DE LA COHORTE
l Curados (J 2 Fracasos 3 Abandonos 4 Transf Sin Confirmar 5 Fallecidos
11 MOTIVO DE EXClUSiOacuteN DE LA COHORTE
l TotaL 2 RAFA con cambio de Esquema 3 Irregularidad del Tratamiento 4 Menores 7 antildeos con TBC Pulm BK( ~J 5 Otros
(J a + b a Confirmado con Bk(-) al teacutermino de tratamiento b Asintomaacutetico sin BK de control al teacutermino de tratamiento
13926
Ndeg 11998
293 947 247 441
Ndeg 777 82
173 84
438
Ndeg 9600 2398
1000
862 21 68 18 32
1000
106 223 108 564
800 200
EFICIENCiA EFICACIA
862 976
14
GRAacuteFICO Ndeg 6
NIVEL DE EFICACIA DEL TRATAMIENTO
PERUacute 1991-1994
~ aacute iexcliexcl
1 bullbull -ado lea-1
SEMESIRE
tos y material de laboratorio a nivel nacioshynal garantizando la gratuidad del diagnoacutesshytico baciloscoacutepico y el tratamiento antitu- berculoso alos peruanos que enferman con tu bercu losis
A ello debe antildeadirse el aporte de las otras instituciones del Sector como ellPSS Sashynidad PNP y Sanidad FEAA quienes han asumido el financiamiento de sus activishydades
La actual situacioacuten contrasta con la obshyservada en la deacutecada de 1980 a 1990 donshyde el Ministerio de Salud soacutelo garantizoacute en un promedio histoacuterico el 50 de los tratamientos que se requeriacutean en los sershyvicios de salud (ver Graacutefico Ndeg 7)
15 En lo social se estaacute promoviendo un vasshyto plan de apoyo a la creacioacuten de proyecshytos ligados a la generacioacuten de empleo proshyductivo para pacientes organizados en microempresas y pequentildeas empresas a traveacutes del proyecto MINSA-FONCODESshyOPS encontraacutendose en plena actividad 25 proyectos productivos en Lima y Callao habieacutendose puesto en marcha durante
1993 34 proyectos en las 10 Regiones y Sub Regiones del Sur del Peruacute beneficiashyrias de la cooperacioacuten del Proyecto MINSAshyFONCODES-OPS Todos los que seraacuten arshyticulados a traveacutes de un Fondo Rotatorio
16 Las acciones de apoyo alimentario a los pacientes con tuberculosis se han manteshynido atraveacutes del Instituto Nacional de Alishymentacioacuten y Nutricioacuten (INAN) quien ejeshycutoacute un proyecto con la colaboracioacuten del Programa Mundial de Alimentos a ello hay que sumar las acciones de PRONAA CAacuteRITAS y otras instituciones
GRAacuteFICO Ndeg 7
TBC CASOS DIAGNOSTICADOS YTRATADOS PERUacute
~-----------------------------------
~ Tratamiemos
50000 I Diagnosticados
40000
30000
ANtildeOS
ElABORADO POR OSWALDO JAVE e FUENTE DIAECCION NACIONAL PCT PERU DGEImiddotMINSA OPS M aUIMPEA
17 El Gobierno de Japoacuten ha brindado su aposhyyo por un valor de US$ 29000000 para fortalecer la Red de Diagnoacutestico por Laboshyratorio en Tuberculosis en todo el paiacutes el mismo que se concretoacute el Sde agosto de 1994 permitiendo equipar 20 laboratorios intermedios y 30 localeshy
El proyecto del Banco Mundial ha incluido un componente destinado a fortalecer las acciones de capacitacioacuten y supervisioacuten diagnoacutestico y tratamiento antituberculoso en diversas zonas del Peruacute a Rartir de 1995
El Programa de Salud Baacutesica Para Todos ha incorporado el financiamiento de las acshy
15
ciones de control de la tuberculosis en el GRAacuteFICO Ndeg 8 Peruacute para 1994-1995
18 En marzo de 1995 se recibioacute la visita de los expertos
Dr Fabio Luelmo (Unidad de Control de Tuberculosis - OMS Ginebra)
Dr Aacutelvaro Yaacutentildeez del Villar (OPS-Chile)
Dr Pedro Valenzuela Hiriart (OPS-Chile) e
quienes estuvieron en Peruacute por espacio de 15 diacuteas haciendo un seguimiento y monishytoreo de las actividades del Programa de Control de la Tuberculosis estableciendo como conclusioacuten fundamental el hecho de que el PCT del Peruacute ha alcanzado un alto nivel de eficiencia eficacia y efectividad que permiten colocarlo como un ejemplo para los paiacuteses de Id Regioacuten
19 De mantenerse la tendencia epidemioshyloacutegica de la tuberculosis observada a la fecha es de esperarse en 1995 una disshyminucioacuten del 5 al 8 en las tasas de morbilidad e incidencia de la enfermeshydad en relacioacuten a 1994 (ver Graacutefico Ndeg8) donde se obtuvieron las siguientes cishyfras Tasa de Morbilidad 2279 x 100000 hab Tasa de Incidencia 2156 x 100000 haby Tasa de IncidenciaTBC Pulmonar BK(+) 1505 x 100000 hab
Las Sub Regiones de Salud con mayor tasa de morbilidad son Madre de Dios Lima Este Tacna Callao Lima Norte Ucayali y Lima Ciudad Sin embargo el 50 de los casos notificados proceden de Lima y Cashyllao ya que son las zonas de mayor densishydad poblacional
TASAS DE MORBILIDAD E IJCIDEJl1A DE TU( PERUacute 1975-1994
Tasas x 100000 Hab
Antildeos
FUENTE Programa de Control de Enfermedades Transmiexclsible~ Control TuberculosIs MINSA
2 PERSPECrlVAS PARA 1995-1999 EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
Habiendo ingresado el Programa de Control de la Tuberculosis en el Peruacute a una fase de consoshylidacioacuten hecho que se traduce en una dismishynucioacuten total entre 1993 y 1994 de un 7 al I 1 de las tasas de incidencia y morbilidad en relashycioacuten a 1992 antildeo en que se llegoacute a los niveles maacutes elevados del quinquenio y de mantenerse en los proacuteximos cinco antildeos las condiciones operacionales y epidemioloacutegicas actuales con una cobertura de diagnoacutestico superior al 70 de la incidencia estimada de casos baciliacuteferos una eficiencia del tratamiento superior al 90 y una eficacia terapeacuteutica del 99 estamos en condiciones de afirmar que antes de ingresar al siglo XXI la magnitud del problema de la tushyberculosis se habraacute reducido en un 40 a 50 hecho que para el paiacutes tendraacute un enorme imshypacto en las perspectivas del desarrollo sustenshytable en el terreno social y econoacutemico de alliacute que el reto en el proacuteximo quinquenio seraacute sosshytener y mejorar este programa de lucha antitu berculosa que hoy constituye orgullo de la sashylud puacuteblica en el paiacutes
16
Capiacutetulo II
DOCTRINA YORGANIZACiOacuteN FUNCIONAL
l MARCO DOGRINARIO
Las enfermedades transmisibles entre ellas la tuberculosis son un marcador del subdesarroshyllo y estaacuten ligadas a factores culturales sociashyles y econoacutemicos de compleja solucioacuten pero tambieacuten fuertemente relacionadas con la no aplicacioacuten de metodologiacuteas de intervencioacuten en salud que pueden reducir el dantildeo y conducir a su control
Frente a ello surgen los Programas de Con~ trol que son de alcance nacional permanen-middot tes continuos usan tecnologiacuteas apropiadas realimentan y hacen maacutes eficiente su operacioacuten mediante el monitoreo y evaluacioacuten y que en su versioacuten actual han adoptado la estrategia de incorporar e integrar sus actividades a la atenshycioacuten general de salud desapareciendo por lo tanto por ineficientes los Programas Verticashyles con ejecucioacuten especializada de sus activishydades al margen de los servicios de salud
Nuestra doctrina y estrategia prioriza la atencioacuten de la salud de las personas en el Conshytrol de la Tuberculosis con el propoacutesito de conshytribuir a mejorar la calidad devida de los ciudashydanos reduciendo en forma sostenida y susshytentable el sufrimiento hurnano que ocasiona este darlo asiacute corno su rnorbi-mortalidad y reshyrnontar el desfavorable irnpacto epidernioloacutegico social y econoacutemico que resulta de ello
La lucha por el Control de la Tuberculosis se inscribe y articula en el reconocimiento de la dignidad de las personas sus derechos univershysales y la buacutesqueda de la liberacioacuten de sus cashypacidades para alcanzar la realizacioacuten plena
17
La unidad de doctrina rescata la metodoloshygiacutea cientiacutefica como fuerza de conocimiento y accioacuten La insercioacuten social a traveacutes de la red de servicios de atencioacuten con la comunidad conshycreta como forma de creacioacuten de modelos de cultura de vida y salud
La normatividad del actual Programa de Conshytrol de la Tuberculosis reafirma sus componenshytes de conduccioacuten y liderazgo nacional desshycentralizacioacuten de gestioacuten y recursos aplicacioacuten seguimiento y evaluacioacuten local regional y nashycional
La propuesta busca incrementar la eficienshycia eficacia y efectividad asiacute como mejorar su gerencia sirviendo de importante impulso a la atencioacuten integral al interior de los servicios geshynerales de salud con el propoacutesito de efectuar un adecuado control de la tuberculosis
En este contexto la doctrina se basa en una concepcioacuten moderna con unidad de enfoque sobre las causas y factores principales que dan origen a un problema de salud puacuteblica y las alshyternativas para su control Tiene sustento bioeacuteshytico en el desarrollo de los principios de equishydad subsidiaridad universalid~oacute solidaridad y autonorniacutea todos ellos desarrollados a traveacutes de una interaccioacuten en el campo meacutedico educashytivo y social
El Programa se sustenta doctrinariamente en que la tuberculosis en el Peruacute es factible de ser controlada mediante
bull El permanente compromiso poliacutetico teacutecnishyco y financiero que garantice la factibilidad
y viabilidad de las acciones en el control de la tuberculosis
bull La incorporacioacuten del enfoque de salud puacuteshyblica y la atencioacuten de salud de las personas en el control de la tuberculosis
bull El fortalecimiento de la capacidad de gerenshycia por niveles expresada como un manejo eficiente y eficaz de las acciones de control
bull La orientacioacuten y accioacuten integral de los servishycios geneacuteraies de salud Puestos de salud Centros de salud y Hospitales
bull La aplicacioacuten de tecnologiacutea apropiada (efishycaz eficiente cientiacuteficamente fundamentashyda al alcance de los recursos disponibles operacionalmente sencilla aceptable por la poblacioacuten) anuestra realidad y grado de deshysarrollo de los servicios generales de salud
bull El fortalecimiento de la accioacuten comunitaria en la vigilancia y control de la enfermedad
2 ESTRATEGIAS
Combinar acciones teacutecnico-econoacutemica-sociashyles para alCanzar una intervencioacuten efectiva en la comunidad que permita mantener tasas conshytroladas de tuberculosis en el Peruacute coadyuvanshydo al desarrollo humano y nacional
3 OBJETIVO GENERAL
Disminuir progresiva y sostenidamente con niveles teacutecnicamente aceptables la incidencia de tuberculosis en el Peruacute contribuyendo acrear simultaacuteneamente una nueva cultura sanitaria nacional
4 OBJETIVOS ESPECiacuteFICOS
41 Conseguir la localizacioacuten de los casos de tuberculosis en forma precoz con adecuashyda cobertura a traveacutes del examen del sinshytomaacutetico respiratorio
42 Brindar atencioacuten curativa gratuita y supershyvisada a los enfermos con tuberculosis
43 Manejar un sistema de informacioacuten opeshyracional y epidemioloacutegica veraz oportuno y de calidad para la toma de decisiones
44 Realizar actividades preventivo-promocioshynales para el control de la tuberculosis
45 Propiciar el reforzamiento alimenticio soshycial y econoacutemico a las Unidades Familiares de Alto Riesgo (UFAR TBC) de enfermar con tuberculosis
46 Convocar organizar y capacitar un grupo humano de profesionales y teacutecnicos en el manejo gerencial del Programa de Control de la Tuberculosis
47 Garantizar los recursos financieros y el manejo logiacutestico que permita la buena marshycha del PCT a nivel nacional
5 DEFINICiOacuteN DEL PROGRAMA
El Programa de Control de la Tuberculosis (PCT) es de magnitud nacional descentralizado simshyplificado y prioritario que se ejecuta desde el nivel local involucrando a todos los establecishymientos del Sector Salud
6 ORGANIZACIOacuteN FUNCIONAL
Para garantizar la eficiente ejecucioacuten de las norshymas y procedimientos del PCT se establecen 3 niveles
61 Nivel Conductor - Normativo Es el nivel central del Ministerio de Salud atraveacutes de la Direccioacuten General de Salud de las Persoshynas Direccioacuten Nacional del Programaacute de Control de Enfermedades Transmisibles shyControl de la Tuberculosis que se constishytuye en el ente conductor del PCT
62 Nivel Conductor Regional Corresponde al nivel Regional y Sub Regional de Salud a
18
traveacutes de sus direcciones correspondienshytes y coordinadores responsables
63 Nivel Local Constituido por los puestos de salud centros de salud hospitales y demaacutes establecimientos del Sector Salud que efectuacutean las actividades propias del PCT
7 RESPONSABLES Y FUNCIONES
71 Nivel Conductor - Normativo
711 Responsable
Director Nacional Equipo Multidisciplinario (meacutedico enfershymera asistente social)
712 Funciones
bull Conducir el PCT en el aacutembito nacional
bull Normar el PCT y velar por su cumplimiento a nivel nacional
bull Gerenciar las decisiones teacutecnicas especiacuteficas del PCT
bull Coordinar las acciones a ejecutarse con las Regiones Sub Regiones e Instituciones del Sector Salud
bull Actualizar el diagnoacutestico situacional de la tuberculosis en el paiacutes coordinando y censhytralizando la informacioacuten operacional y epidemioloacutegica del programa para la toma de decisiones
bull Armonizar intersectorial e interinstitucioshynalmente los recursos humanos materiashyles y financieros puacuteblicos y privados para el PCT
bull Evaluar al PCTtrirnestral semestral yanualshymente anivel nacional en coordinacioacuten con las Regiones y Sub Regiones de Salud
bull Supervisar las acciones del PCT a nivel Reshygional y Sub Regional
bull Alentar la investigacioacuten social cliacutenica epideshymioloacutegica y operacional para desarrollar la eficiencia eficacia y efectividad del PCT
bull Promover y apoyar la capacitacioacuten teacutecnicoshyoperativa tanto del personal de salud como de la comunidad comprometida con el Proshygrama en todas las Regiones y Sub Regiones del paiacutes
bull Formular ejecutar controlar y evaluar el preshysupuesto asignado del Tesoro Puacuteblico y otras fuentes concertadamente con las Regiones y Sub Regiones de Salud
bull Convocar a un Comiteacute Teacutecnico Consultivo conformado por profesionales de la salud de reconocida trayectoria en el control de la tuberculosis y representantes de las institushyciones cientiacuteficas
72 Nivel Conductor Regional
72 I Responsables
bull Director Regional y Sub Regional de Salud
bull Coordinador Responsable
bull Equipo Multidisciplinario Regional meacutedishyco enfermera quiacutemiCO farmaceacuteutico trashybajador social educador nutricionista tecnoacutelogo meacutedico en laboratorio cliacutenico y otros profesionales de acuerdo a los reshy
cursos humanos disponibles en cada nishyvel
722 Funciones
bull Conducir la coordinacioacuten del PCT en el aacutemshybito de su responsabilidad
bull Cumplir y hacer cumplir las normas nacioshynales del programa en funcioacuten de su realishydad disentildeando sus propias estrategias
19
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnico-social del 732 Funciones del Hospital Programa en el aacutembito de su jurisdiccioacuten
bull Programar una vez al antildeo y evaluar trimesshytral semestral y anualmente al PCT en su aacutembito e informar oportunamente al nivel Conductor Normativo
bull Actualizar el diagnoacutestico situacional de la tuberculosis en su aacutembito jurisdiccional
bull Program~r controlar y efectuar actividades de supervisioacuten
bull Formular ejecutar controlar y evaluar el preshysupuesto del PCT asignado
bull Capacitar teacutecnica y operacionalmente al pershysonal de salud
bull Garantizar una adecuada y oportuna distrishybucioacuten de los medicamentos y materiales de laboratorio del PCT en su aacutembito jurisdicshycional
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento debull las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas con tuberculosis planes de accioacuten para el desarrollo integral
73 Nivel Local
731 Responsables
bull Director del Hospital Jefe de Centro y Puesshyto de Salud
bull Coordinador Responsable
bull Equipo Multidisciplinario meacutedico enfershymera quiacutemico farmaceacuteutico trabajador social nutricionista tecnoacutelogo meacutedico en laboratorio cliacutenico educador para la sashylud teacutecnico de enfermeriacutea y otros profeshysionales de acuerdo a los recursos humashynos disponibles
bull Cumplir las Normas Nacionales del Proshygrama
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnica del PCT en su nivel
bull Realizar la programacioacuten anual
bull Brindar apoyo teacutecnico a los establecimienshytos de salud que le sean asignados
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecniacuteca-econoacutemishyca-social del Programa en el aacutembito de su jurisdiccioacuten
bull Realizar el diagnoacutestico diferencial de tushyberculosis y efectuar cultivos de micobacshyterias
bull Atender la hospitalizacioacuten de las persoshynas enfermas que lo requieran seguacuten la grashyvedad del caso
bull Encabezar la Red de Laboratorios en el aacutem bito jurisdiccional que se les asigne
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento de las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas de tuberculosis pIashynes de accioacuten para el desarrollo integral
bull Desarrollar estrategias para prevenir y disshyminuir la letalidad en personas enfermas de tuberculosis
733 Funciones de los Centros y Puestos de Salllit
bull Cumplir las Normas Nacionales del Prograshyma
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnico-social del programa en su jurisdiccioacuten mediante el anaacutelisis mensual de las actividades
20
bull Programar y evaluar al PCT trimestral seshymestral y anualmente en su jurisdiccioacuten meshydiante el anaacutelisis mensual de las actividades
bull Apoyar teacutecnica y logiacutesticamente al desarroshyllo del Programa Comunal de Vigilancia de la Tuberculosis
bull Notificar los casos de tuberculosis que coshyrresponden al aacutembito jurisdiccional asignado
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento de las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas de tuberculosis planes de accioacuten para el desarrollo integral
bull Desarrollar estrategias para prevenir y disshyminuir la letalidad en personas enfermas de tuberculosis
flINISTfJIO Of ~ampIIIO cr~en~ I
21
Capiacutetu lo III
ASPECTOS PREVENTIVOS DE LA TUBERCULOSIS
l DIAGNOacuteSTICO PRECOZ YTRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR CON BACILOSCopiacuteA POSITIVA (BK(+))
La medida preventiva maacutes eficaz es evitar el contagio eliminando las fuentes de infeccioacuten presentes en la comunidad atraveacutes de la detecshycioacuten diagnoacutestico precoz y tratamiento comshypleto de los casos de tuberculosis pulmonar BK(+)
2 VACUNACiOacuteN BCG
La vacunacioacuten con BCG se aplicaraacute gratuitamenshyte a los recieacuten nacidos con un refuerzo a los 6 antildeos Su importancia radica en la proteccioacuten que brinda contra las formas graves de tubershyculosis infantil especialmente la meningoenshycefalitis tuberculosa y tuberculosis miliar
Es responsabilidad del Programa Ampliado de Inmunizaciones con quien el Programa de Control de la Tuberculosis coordinaraacute acciones a fin de garantizar adecuadas coberturas de vacunacioacuten BCG en el aacutembito de la jurisdiccioacuten de cada establecimiento de salud
3 QUIMIOPROFILAXIS
Tiene por objeto disminuir el riesgo de desarroshyllar la enfermedad en los infectados Consiste en la administracioacuten diaria de ISONIACIDA(H) 5 mgKgdiacutea durante 6 meses a los contactos menores de 5 antildeos de pacientes con tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+)
Todo recieacuten nacido de madre baciliacutefera sin evidencia de actividad de enfermedad tubershy
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culosa recibiraacute isoniacida durante tres meses a la dosis ya establecida e inmediatamente desshypueacutes se aplicaraacute PPD
bull Si el resultado del PPD es negativo se vacushynaraacute con BCG y suspenderaacute la quimioproshyfilaxis
bull Si el resultado del PPD es positivo prolonshygar la quimioprofilaxis hasta los seis meses
Si no se cuenta con PPD administrar quimioshyprofilaxis durante seis meses y despueacutes se aplishycaraacute BCG si el nintildeo no estaba vacunado anteshyriormente
4 EDUCACIOacuteN PARA LA SALUD
Es un proceso de diaacutelogo-informacioacuten-reflexioacutenshyaccioacuten dirigido al enfermo su familia y a la poshyblacioacuten en general orientado a conseguir la adopcioacuten de una conducta que disminuya la transmisioacuten de la infeccioacuten en la comunidad
Su objetivo es lograr que las personas coshynozcan las formas de protegerse y que actuacuteen en concordancia con ello bull
El contenido de la educacioacuten seraacute relativo a la importancia y necesidad de contribuir a que
- Los sintomaacuteticos respiratorios acudan a los servicios de salud
- Los enfermos reciban tratamiento compleshyto evitando el abandono
- Los contactos sean examinados por persoshynal de salud
- Los contactos menores de 5 antildeos de enfershymos con tuberculosis pulmonar BK( +) reshyciban quimioprofilaxis
La metodologiacutea educativa debe asegurar en primer lugar la participacioacuten de las personas expresando sus puntos de vista favoreciendo un diaacutelogo horizontal y concluir con decisioshynes a favor de los usuarios
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Capiacutetulo IV
DETECCiOacuteN Y DIAGNOacuteSTICO DE CASOS DE TUBERCULOSIS
l DETECCiOacuteN DE CASOS
Es la actividad de salud puacuteblica orientada aidenshytificar precozmente a las personas que contashygian la tuberculosis Se realizaraacute permanenteshymente a traveacutes de la identificacioacuten y examen inmediato de los sintomaacuteticos respiratorios entre las atenciones en los servicios generales de salud
I I DetecciOacuten del Sintomaacutetico Respiratorio
Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Es toda per- sana que presenta tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas
S R Identificado- Es la persona detectada por el personal de salud e inscrita en el Libro de Registro de SR
S R Examinado - Es el S R identificado al que se le realiza una o maacutes baciloscopiacuteas de esputo
La detecciOacuten del SR se realizaraacute permanenshytemente en todo establecimiento de salud en la demanda de las atenciones en mayores de 15 antildeos que acuden por cualquier causa a los diferentes servicios
Se adiestraraacute a todo el personal en la identishyficacioacuten del SR la que debe efectuarse en adshymisioacuten yen otras aacutereas de trabajo (Triaje Conshysulta Externa Emergencia Hospitalizacioacuten ete) Una vez identificado se obtendraacute la prishymera muestra de esputo el mismo diacutea indicanshydo que la segunda muestra deberaacute traerla al diacutea siguiente
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La recepcioacuten de muestras de esputo se haraacute durante todo el horario de atencioacuten del establecishymiento de salud y no se deberaacute rechazar las muesshytras que aparentemente correspondan asaliva
Para obtener eacutexito en la deteccioacuten es indisshypensable mejorar la calidad de atencioacuten e imashygen institucional que proyecta el establecimienshyto de salud en los habitantes de la jurisdiccioacuten brindaacutendoles horario de atencioacuten regular inshyformacioacuten adecuada buen trato respeto a la intimidad del paciente ete
12 Control de contactos
Contacto es la persona que convive con el enshyfermo de tuberculosis
Esta actividad tiene como objetivo detectar casos de tuberculosis entre los contactos y preshyvenir el riesgo de enfermar
Los contactos con siacutentomas de enfermedad seraacuten sometidos aexamen de acuerdo a la norshyma diagnoacutestica
En la primera entrevista de enfermeriacutea al pashyciente con tuberculosis se cePlsaraacute a los conshytactos registraacutendolos en el reverso de la laquoTarshyjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentosraquo
2 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
21 DefiniciOacuten de caso
Caso de tuberculosis es toda persona a la que se diagnostica tuberculosis con o sin confirshy
macioacuten bacterioloacutegica y a quien se decide inshydicar y administrar un tratamiento antitubershyculoso
Desde el punto de vista epidemioloacutegico adshyquieren espeCial prioridad los enfermos con TBC pulmonar y baciloscopiacutea positiva (BK (+)) por constituir la fuente de transmisioacuten de la enfershymedad
211 Caso de__ tuberculosis pulmonar con bacilosSQPiacutea positiva (BK(+))
Es el sintomaacutetico respiratorio que presenta una baciloscopiacutea positiva
El examen directo del esputo (baciloscopiacutea) es el meacutetodo fundamental y rutinario para el diagnoacutestico y el seguimiento del tratamiento de los pacientes con tuberculosis pulmonar para tal fin se solicitaraacute dos muestras de esputo
La baciloscopiacutea positiva permite establecer el diagnoacutestico definitivo de la TBC Pull11onar no requiriendo ninguacuten otro procedimiento adishycional tiene una mayor confiabilidad diagnoacutesshytica (especificidad del 98) y capacidad de deshyteccioacuten (sensibilidad del 60-80) que el criteshyrio cliacutenico y radioloacutegico
El diagnoacutestico de tuberculosis pulmonar deshyberaacute confirmarse por baciloscopiacutea o cultivo en maacutes del 80 de casos
212 camde tuberculosis pulmonarsoacutelo culshytivo positivo (+)
Es el paciente con baciloscopiacuteas negativas y soacutelo cultivo positivo para BK
El cultivo de Mycobacterium tuberculosis permite diagnosticar los casos que presentan baciloscopiacutea negativa y aporta hasta un 20 maacutes de confirmacioacuten bacterioloacutegica (especificishydad del 100 Ysensibilidad del 80-90)
Su diagnoacutestico es responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
213 Caso de tuberculosis pull110nar con BK (-) Y cultivo( -)
Es el paciente que a traveacutes del proceso de seshyguimiento diagnoacutestico presenta cuatro o maacutes baciloscopiacuteas negativas un cultivo negativo y radiografiacutea de pulmones anormal siendo calificashydo como tuberculosis pulmonar BK(-) por criterio cliacutenico - radioloacutegico y que ingresa a tratamiento
En cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud se designaraacute un meacutedico cirujano responsable de la calificacioacuten y diagnoacutestico de estos casos
214 Caso de tuberculosis extra-pulmonar
Es el paciente que presenta enfermedad tubershyculosa en otros oacuterganos que no son los pulmoshynes y que ingresa a tratamiento siendo las maacutes frecuentes en el paiacutes la TBC pleural ganglionar e intestinal
En caso de sospechar tuberculosis extrashypulmonar deberaacute indicarse estudio bacterioloacuteshygico de las muestras extrapulmonares (liacutequidos biopsias etc) mediante baciloscopiacutea y cultivo de micobacterias
Es recomendable cuando esteacute indicado practicar la prueba de ELlSA-VIH en suero del paciente
La presencia de granuloma de tipo laquoespeciacutefishycoraquo (caseoso) en tejidos a la microscopiacutea oacuteptishyca da el diagnoacutestico de TBC
Su diagnoacutestico es responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
215 Caso de tuberculosis infantil
Es el paciente menor de 15 antildeos que ha sido diagnosticado de tuberculosis y recibe tratashymiento
2151 Diagnoacutestico
Se efectuaraacute teniendo en cuenta los siguientes
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criterios siendo responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
bull Criterio epidemioloacutegico
Se deberaacute investigar el antecedente epideshymioloacutegico en todo paciente que acude a la conshysulta con la finalidad de identificar precozmente los ton tactos con baciloscopiacutea positiva
Tener presente que detraacutes de un nintildeo con tuberculosis hay un adulto con la misma enfershymedad
Deberaacute interrogarse sobre la presencia de un paciente con tuberculosis pulmonar en el hoshygar durante los uacuteltimos dos antildeos
Tambieacuten se verificaraacute si el nintildeo contacto de un paciente con TBC pulmonar BK(+) recibioacute quimioprofilaxis
bull Criterio cliacutenico
En el nintildeo la tos prolongada no es el uacutenico siacuten toma de enfermedad tuberculosa presentando muchas veces siacutentomas inespeciacuteficos como disminuciOacuten de apetito peacuterdida de peso fieshybre decaimiento y sudoracioacuten nocturna
Debido al alto riesgo de vida que conlleva una infecciOacuten meniacutengea se deberaacute interrogar sobre irrishytabilidad somnolencia y cambio de conducta
Siendo el compromiso ganglionar una ma nifestacioacuten frecuente en nintildeos no deberaacute olvishydarse la buacutesqueda de adenopatiacuteas
Ademaacutes se consideraraacute a las diarreas y disshytensioacuten abdominal inexplicable hematlJria y deformidades en la columna vertebral como sigshynos de probable tuberculosis
bull Criterio inmunoloacutegico
El PPD permite detectar infecciOacuten tuberculosa aun antes que la enfermedad se haga evidente cliacutenicamente
Un PPD positivo obliga a buscar enfermeshydad tuberculosa en el nintildeo
El PPD se consideraraacute positivo cuando proshyduce una paacutepula de 10 mm o maacutes a las 72 hoshyras de aplicado midiendo el diaacutemetro transvershysal de la induracioacuten
En desnutridos severos que son contactos de tuberculosos se consideraraacute positivo un PPD de Smm o maacutes haciendo la salvedad que si es negativo no descarta infecciOacuten tuberculosa
bull Criterio radioloacutegico
La radiografiacutea permite evidenciar la presencia extensioacuten y localizacioacuten de la lesiOacuten pulmonar en un paciente con sospecha de tuberculosis
El criterio radioloacutegico es importante en los casos de TBC miliar y complejo primario
Las formas cliacutenicas de tuberculosis extrashypulmonar pueden cursar con radiografiacutea de tOacuteshyrax normal
bull Criterio bacterioloacutegico
Los nintildeos con tuberculosis son paucibacilares y la positividad de la baciloscopiacutea es baja aun asiacute se debe hacer todos los esfuerzos necesashyrios para obtener muestras que permitan hashycer baciloscopiacuteas y cultivo de micobacterias
En nintildeos hospitalizados con sospecha de TBC se tomaraacute una muestra de contenido gaacutesshytrico en las primeras horas dela
mantildeana
2152 Criterios de STEGEN y TOLEDO
Los criterios de Stegen y Toledo nos pueden servir de guiacutea para el diagnoacutestico de la tubershyculosis infantil pero se deberaacute tener en cuenta que en los nintildeos muy pequentildeos es difiacutecil sumar puntajes
l Hallazgo del Bacilo de Koch 7 puntos 2 Granuloma especiacutefico 4 puntos
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3 PPD positivo 3 puntos Hasta 2 puntos No es TBC 4 Antecedentes epidemioloacuteshy - De 3 a 4 puntos El diagnoacutestico es posible y
gicos de contacto con amerita estudio maacutes profundo (referir al esshytu bercu losas 2 puntos tablecimiento de salud de mayor complejishy
5 Cuadro cliacutenico sugestivo 2 puntos dad) 6 Radiografiacutea sugestiva 2 puntos De 5 a 6 puntos El diagnoacutestico es factible y
amerita prueba terapeacuteutica Si la sumatoria de los puntajes obtenishy - De 7 a maacutes puntos El diagnoacutestico es de cershy
dos por los criterios es teza Iniciar tratamiento
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Capiacutetulo V
EL LABORATORIO EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
El laboratorio participa en la gerencia del PCT y es el principal instrumento en el diagnoacutestico de la enfermedad atraveacutes de actividades teacutecnishyGIS y de gestioacuten para la ejecucioacuten de la baciloscopiacutea cultivo de micobacterias estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de las cepas de micobacterias
La organizacioacuten de la Red de Laboratorios para el diagnoacutestico y control bacterioloacutegico de la tuberculosis en todo el territorio nacional es responsabilidad del Instituto Nacional de Sa~ lud (INS)
El funcionamiento de los laboratorios es resshyponsabilidad del Instituto Nacional de Salud y el Programa de Control de la Tuberculosis
El concepto de Red de Laboratorios no sigshynifica una estructura especial para el PU sino que es parte de la Red Nacional de Laboratoshyrios de Salud
l ORGANIZACIOacuteN FUNCIONAL DE LA RED DE LABORATORIOS DE MICOBAUERIAS
La Red de Laboratorios con fines operativos se organiza funcionalmente en tres niveles de acuerdo asu complejidad teacutecnica y administrashytiva
11 Laboratorio del Nivel Referencial (INS)
El Instituto Nacional de Salud conduce la Red de Laboratorios en el aacutembito nacional Es ellashyboratorio de mayor complejidad teacutecnica que
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cuenta con infraestructura fiacutesica equipo mashyterial reactivos y recursos humanos calificashydos
Funciones
bull Servir de Laboratorio de Referencia en la esshypecialidad para todo el paiacutes
bull Proponer las normas nacionales para las teacutecshynicas y procedimientos de diagnoacutestico conshytrol de calidad y bioseguridad
bull Realizar estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de cepas solicitadas por los Laboratorios Regionales e Intermedios del paiacutes
bull Elaborar Manuales de Procedimientos Teacutecshynicos de Laboratorio en Bacteriologiacutea de la Tuberculosis seguacuten niveles de complejidad
bull Realizar y coordinar investigaciones teacutecnishycas y operacionales en la especialidad
bull Capacitar al personal encargado de los proshycedimientos teacutecnicos de los Laboratorios Regionales e Intermedios
bull Coordinar las actividades con los Laboratoshy
rios Regionales e Intermedios
bull Efectuar supervisioacuten evaluacioacuten y control de calidad a los Laboratorios Regionales e Inshytermedios
bull Calificar a los laboratorios del sector y proshymover la incorporacioacuten de nuevos laboratoshyrios a la red
bull Asesorar a las instituciones del sector sobre tecnologiacuteas disponibles y su interpretacioacuten diagnoacutestica
bull Investigar e incorporar nuevas tecnologiacuteas diagnoacutesticas para los niveles de la Red de Laboratorios y participar en investigaciones epidemioloacutegicas
bull Recopilar y consolidar la informacioacuten del paiacutes referente a exaacutemenes realizados por la Red Nacional de Laboratorios
4
12 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de Nivel Regional y Sub Regional teniendo como finalidad la conducshycioacuten de la Red de Laboratonos de su jurisdiccioacuten
En el nivel intermedio se consideran dos cateshygoriacuteas
El Laboratorio Regional o Sub Regional de Referencia y el Laboratorio Intermedio propiashymente dicho
121 Laboratorio Regional de Referencia
Funciones
bull Organizar coordinar y ejecutar las actividashydes de la red de laboratorios intermedios y locales pertenecientes a su jurisdiccioacuten
bull Realizar los procedimientos teacutecnicos de culshytivo en las muestras remitidas por los Laboshyratorios de Nivel Intermedio y Nivel Local de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar la calidad de diagnoacutestico de los Laboratorios de Nivel Inshytermedio
bull Remitir la informacioacuten al Laboratorio de Reshyferencia Nacional para fines de vigilancia
bull Remitir cepas para las pruebas de sensibilishydad y tipificacioacuten al Laboratorio de Referenshycia Nacional
bull Realizar investigaciones teacutecnicas y operacioshynales en coordinacioacuten con el PCT
122 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de hospitales con buena infraestructura y personal profesional capaci tado y que forman parte del segundo nivel de la Red de Laboratorios
Funciones
bull Realiza las actividades de baciloscopiacutea y culshytivo de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar a los Laborashytorios de Nivel Local
bull Remite informacioacuten al Laboratorio de Refeshyrencia Regional o Sub Regional para fines de vigilancia
bull Remite cepas para la prueba de sensibilidad al Laboratorio de Referencia Nacional
bull Remite laacuteminas de baciloscopiacutea al Laborashytorio Regional Referencial para el control de calidad
bull Realiza control de calidad de las bacilosshycopiacuteas de los Laboratorios de Nivel Local
bull Proporciona apoyo logiacutestico con materiales y reactivos a los laboratorios locales
bull Es responsable de la operatividad yorganishyzacioacuten de los Laboratorios Locales de su jushyrisdiccioacuten
13 Laboratorios de Nivel Local
Estaacuten constituidos por los laboratorios de~enshytros de salud puestos de salud y algunos hosshypitales que cuentan con un ambiente fiacutesico equipado con microscopio para realizar bacishyloscopiacuteas
Este nivel puede estar a cargo de personal teacutecnico calificado
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Funciones
bull Efectuar las baciloscopiacuteas solicitadas en su aacutembito geograacutefico
bull Ser referencia para las Unidades de Recolecshycioacuten de Muestras (URM)
middotCoordinar con el Laboratorio de Nivellntershymedio para la derivacioacuten de las muestras que requieran teacutecnicas de mayor complejidad
bull Recepcionar las muestras durante todo el horario laboral del establecimiento de salud
bull Remitir informacioacuten al Laboratorio de Nivel Intermedio
bull Cumplir con las disposiciones sobre control de calidad
lA Unidades Recolectoras de Muestras (URM)
Son los establecimientos de salud que no cuenshytan con laboratorio
Estas unidades recolectan muestras corresshypondientes a su aacuterea geograacutefica y las derivan de la manera maacutes raacutepida al Laboratorio de Nishyvel Local
Si existen dificultades para derivar las muesshytras en plazos y condiciones seguras para su conservacioacuten adecuada estas unidades debeshyraacuten efectuar el extendido y coloracioacuten recibienshydo previamente capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos de bio-seguridad y asiacute enviar las laacuteminas para su observacioacuten microscoacutepica
2 BACTERIOLOGiacuteA DE LA TUBERCULOSIS
21 Baciloscopiacutea
Es la herramienta fundamental para el diagnoacutesshytico de los casos multibacilares Debe emplearshyse en toda muestra tanto pulmonar como extrapulmonar y para el control mensual del tratamiento y retratamiento
Informe de resultados de baciloscopiacutea
(-) Negativo No se encuentra el BAAR en 100 campos observados
(+) Menos de I BAAR promedio por camshypo en 100 campos observados
(+ +) De a 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshy1
tentes (BAAR) promedio por campo en 50 campos observados
(+++)Maacutes de 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshytentes promedio por campo en 20 camshypos observados
Nota En caso de encontrar de I a 9 bacilos aacutecido-alcohol resistentes en 100 campos obshyservados y debido a la sensibilidad y posibilishydades de las baciloscopiacuteas en este tipo de muesshytras se adoptaraacute la siguiente conducta
l Leer 100 campos maacutes buscando por la zona del extendido campos uacutetiles en buacutesqueda de positividad
2 Si persiste la observacioacuten realizar otro exshytendido de una porcioacuten maacutes representativa de la misma muestra en buacutesqueda de positividad
3 Si persiste la observacioacuten o no se encuenshytran maacutes BAAR se interpreta e informa como negativa anotando el hallazgo soacutelo en el reshygistro
4 Se deriva la muestra problema a cultivo para su confirmacioacuten bacterioloacutegica
110 ~
5 En el formato de resultado en laquoobservacioshynesraquo indicar que se estaacute derivando la muestra a cultivo y sugerir el enviacuteo de maacutes muestras
22 Indicaciones para el cultivo de Mycoshybacterium Tuberculosis
l Sintomaacutetico Respiratorio en seguimiento diagnoacutestico con dos BK negativos y cuadro cliacutenico-radioloacutegico sugestivo de tuberculosis
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2 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma UNO de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 5to o 6to mes de tratamiento
3 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma DOS de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 7to u 8to mes de tratamiento
4 Muestra paucibacilar de BK (1 a 9 BAAR en 100 campos)
5 Muestras extrapulmonares
6 En el caso de HIV positivos y sospecha de TBe se cultivaraacute toda muestra pulmonar o extrapulmonar
7 Muestras de pacientes multitratados (maacutes de dos trat) y con persistencia de positividad al BK directo
8 Muestra negativa al BK directo de los meshynores de I 5 antildeos
23 Indicaciones de la Prueba de Sensibilidad
l Cepa del cultivo positivo que sirvioacute para el diagshynoacutestico de fracaso alos esquemas UNO o DOS
2 Cepa de uno de los cultivos positivos al 10deg I 1deg Y 12deg mes de retratamiento en pacienshytes que hubiesen fracasado al esquema
3 Cepa del cultivo positivo de pacientes multishytratados al momento del diagnoacutestico
4 Cepas de cultivos positivos de pacientes HIV positivos o SIDATBC
5 Cuando esteacute en ejecucioacuten por parte del Lashyboratorio Nacional de Referencia estudios de Resistencia Inicial yo Secundaria
6 Estudios de investigacioacuten operacional de la Red Nacional de Laboratorios en coordinashycioacuten con la Direccioacuten Nacional del Programa de Control de Enfermedades Transmisibles shyControl de la Tuberculosis
24 Tipificacioacuten de Micobacterias
Debe realizarse de acuerdo al manual de proceshydimientos en bacteriologiacutea de la tuberculosis especialmente en VIH positivos y extrapulshymonares
3 SUPERVISiOacuteN TEacuteCNICA DE BACILOSCopiacuteAS (CONTROL DE CALIDAD)
Consiste en la comparacioacuten de los resultados y evaluacioacuten teacutecnica de laacuteminas de baciloscopiacuteas preparadas por los laboratorios en su trabajo de rutina Tiene la primera prioridad entre las acciones de supervisioacuten a realizar por el nivel intermedio seguacuten normas establecidas
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Capiacutetulo VI
ATENCiOacuteN CURATIVA
Es la actividad central de la atencioacuten inteshygral del paciente permite cortar la cadena epidemioloacutegica disminuyendo los focos infecshyciosos a la vez que alivia el sufrimiento humashyno que ocasiona la enfermedad y mejora su cashylidad de vida
El enfoque de atencioacuten permite constituir un proceso de intervencioacuten multidiscipl inario
l MEDIDAS GENERALES
Una vez confirmado el diagnoacutestico de tubercu- bull losis se procederaacute a realizar las siguientes acshyciones
I I Atencioacuten meacutedica
En todo paciente con diagnoacutestico de tubercushylosis se realizaraacuten como miacutenimo 3 consultas seguacuten el esquema de tratamiento Estas son de cumplimiento obligatorio y deberaacuten ser realishyzadas por el meacutedico del establecimiento de sashylud (centro de salud puesto de salud hospishytal)
bull La primera consulta al iniciar el tratamiento
bull La segunda al terminar la primera fase
bull La tercera al finalizar la segunda fase
bull Pueden ser necesarias otras evaluaciones en los siguientes casos
Irregularidad en el tratamiento
Pacientes potencialmente abandonadores
Reacciones adversas a faacutermacos antitushyberculosos
Presencia de complicaciones u otras enshyfermedades asociadas a la tuberculosis
Son responsabilidades del meacutedico cirujano
bull Establecer el diagnoacutestico
bull Determinar el tratamiento de acuerdo a las Normas Nacionales
bull Seguir el caso para establecer la eficacia teshyrapeacuteutica presencia de reacciones adversas a faacutermacos u otras complicaciones
bull Comprobar la curacioacuten del caso
bull Educar e informar al paciente
bull Establecer adecuados niveles de relacioacuten meacutedico-paciente para preservar la salud mental de la persona afectada por tubercushylosis
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la ilflportancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
12 Atencioacuten de enfermeriacutea
121 Visita domiciliaria
Se realizaraacute al inicio del tratamiento y es resshyponsabilidad de enfermeriacutea tiene por objetishyvos
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bull Verificar que la persona enferma viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento
bull Brindar educacioacuten sanitaria al grupo familiar
bull Verificar el nuacutemero de contactos
bull Recolectar muestras de esputo en caso de encontrar sintomaacuteticos respiratorios entre los contactos
Se realizaraacuten durante el tratamiento para reshycuperar a los elnfermos inasistentes dentro de las 72 horas
Debe registrarse el informe de las visitas doshymiciliarias en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Admi nistraciacuteoacuten de Medicamentos
122 Entrevistas
Entrevista inicial
Consiste en el diaacutelogo con la persona enferma que inicia el tratamiento
Tiene por objetivo educar e informar al pashyciente explicaacutendole con palabras sencillas
bull En queacute consiste la tuberculosis
bull Su mecanismo de transmisioacuten
bull Como se diagnostica y controla su evolucioacuten
bull La importancia de seguir estrictamente el tratamiento que eacuteste sea completamente supervisado y sobre la gratuidad del mismo
bull Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
bull Importancia del control de contactos
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la importancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
bull Identificar en el paciente conductas de riesshygo a fin de preservar su salud mental
Inscribir al enfermo en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes
Abrir la tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos y realizar el censo de contactos (ver anexos)
En caso de que la persona enferma no viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento de salud deberaacute ser derivado a la zona que le corresponda Para ello se utilizaraacute el formato de derivacioacuten (ver anexos)
Entrevistas de control
El paciente deberaacute ser entrevistado al terminar la 1ra fase de tratamiento y para el alta
Pueden ser necesarias otras entrevistas
bull En presencia de reacciones adversas a faacutershymacos antituberculosos en cuyo caso se soshylicitaraacute la atencioacuten meacutedica inmediata
bull Cuando hay inasistencia
bull Si el paciente cambia de domicilio durante el tratamiento entonces se haraacute la transfeshyrencia respectiva El establecimiento de sashylud que reciba al paciente deberaacute responder para asegurar la recepcioacuten del mismo (ver anexos)
La entrevista inicial y las entrevistas de conshytrol deben ser registradas e informadas en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos
123 Administracioacuten de tratarnientQ
bull Se haraacute mediante la modalidad de supershyvisado y ambulatorio aseguraacutendose que el paciente ingiera los medicamentos en una sola toma al diacutea registraacutendose la asiacutesshy
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tencia del paciente en la Tarjeta de Conshytrol de Asistencia y Administracioacuten de Meshydicamentos
bull Deberaacute habilitarse un ambiente adecuado para la administracioacuten de los medicamenshytos
middot~n los establecimientos de salud la supervishysioacuten y administracioacuten de medicamentos seraacute responsabilidad del personal de enfermeriacutea
bull En los lugares donde exista inaccesibilidad geograacutefica el tratamiento podraacute ser admishynistrado y supervisado por un miembro de la comunidad (promotor de salud) debidashymente capacitado
13 Atencioacuten social al enfermo
Es el conjunto de actividades desarrolladas por el trabajador social y que comprenderaacuten accioshynes en tres niveles
bull Atencioacuten social al paciente y familia
Sus objetivos son los siguientes
- Orientacioacuten informacioacuten y educacioacuten soshycial
- Estudio diagnoacutestico y tratamiento social a los enfermos en alto riesgo
Movilizacioacuten y provisioacuten de recursos comshyplementarios para pacientes en alto riesshygo social
Para el cumplimiento de estos objetivos se utilizaraacuten baacutesicamente las siguientes t~cni cas
- Entrevista social Se realizaraacute al inicio del tratamiento al 100 de pacientes y cada vez que el caso social lo requiera
Una vez que el paciente ingrese al tratashymiento deberaacute ser enviado inmediatamenshy
te para la entrevista respectiva con el trashybajador social
- Se aplicaraacute la ficha social elaborada para tal fin la que deberaacute estar incluida en la Historia Cliacutenica del paciente Se tendraacute esshypecial cuidado que la entrevista quede reshygistrada en la Tarjeta de Control de Asisshytencia y Administracioacuten de Medicamenshytos
- Visitas domiciliarias Se efectuaraacuten al inshygreso y cada vez que sea necesario deshybiendo quedar debidamente registradas al igual que la entrevista social
- Gestiones yo coordinaciones con divershysas instituciones seguacuten lo amerite el caso social
bull Atencioacuten social de grupo
- Asesoriacutea y capacitacioacuten para la formacioacuten de grupos de pacientes de cada establecishymiento de salud a fin de planificar ejecushytar y evaluar actividades que aseguren su recuperacioacuten y promocioacuten social
- La promocioacuten para la organizacioacuten de los pacientes deberaacute hacerse teniendo como estrategia la buacutesqueda de su incorporashycioacuten al trabajo productivo para mejorar su calidad de vida
bull Atencioacuten social comunitaria
Promover la participacioacuten activa de la coshymunidad en acciones de pr~vencioacuten y rehashybilitacioacuten de la salud
I 4 Alta del paciente
Una vez terminado el esquema de tratamiento indicado y con la administracioacuten de la uacuteltima dosis de medicamentos se pediraacute la respectiva baciloscopiacutea de control la que de ser negativa permitiraacute dar de alta al paciente
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bull Deberaacute recomendarse al paciente que si preshysenta sintomatologiacutea respiratoria acuda a una consulta meacutedica
bull En el caso de pacientes transferidos deberaacute comunicarse al establecimiento que inicioacute el tratamiento la categoriacutea de egreso del PCT para ser incluido en el estudio de cohorte correspondiente
2 FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO ANTITUBERCULOSO
- El tratamiento farmacoloacutegico de la tubercushy10sis acortado con asociacioacuten de medicashymentos de alta eficacia con el menor nuacuteshymero de tomas con reacciones adversas miacutenimas y administrado bajo supervisioacuten garantiza la curacioacuten de todas las personas enfermas y es la base del programa de control
- Debido a las connotaciones sociales de la tuberculosis y el alto costo de los medicashymentos el Estado garantiza el acceso al trashytamiento y gratuidad del mismo
- El tratamiento farmacoloacutegico persigue
bull Su inicio con una fase diaria de ataque inshytensivo para reducir raacutepidamente la poshyblacioacuten bacilar inicial
bull Continuar con una fase de consolidacioacuten bisemanal por tiempo suficiente para la eliminacioacuten de los bacilos persistentes
- La administracioacuten seraacute supervisada en el 100 de los casos
- El tratamiento deberaacute ser totalmente ambushylatorio e integrado a los servicios generales de salud (centros de salud puestos de sashylud y hospitales)
- Los medicamentos deberaacuten administrarse todos juntos y soacutelo en caso de presencia de reacciones adversas afaacutermacos se podraacute fracshycionar las dosis mientras dure el reto terashypeacuteutico y de desensibilizacioacuten
- Deberaacuten realizarse baciloscopiacuteas de control mensualmente
- la hospitalizacioacuten por tuberculosis se limishytaraacute exclusivamente a pacientes con formas cliacutenicamente graves o complicaciones de la enfermedad tales como
bull Insuficiencia respiratoria aguda
bull Infecciones respiratorias sobre agregadas
bull Hemoptisis masiva
bull Neumotoacuterax espontaacuteneo
bull Reacciones adversas graves a faacutermacos antituberculosos
bull Desnutricioacuten severa y
bull Presencia de enfermedades que por su seshyveridad al asociarse con tuberculosis pongan en riesgo de morir al paciente
- Los pacientes que fueran hospitalizados conshytinuaraacuten ambulatoriamente el tratamiento tan pronto como cese el motivo de su intershynamiento
- Todo enfermo que egrese de un hospital seraacute derivado con su epicrisis y Hoja de Derivashycioacuten al establecimiento de salud del aacuterea de residencia para la continuacioacuten del tratashymiento (ver anexos)
- Para un mejor tratamiento los establecishymientos de salud deberaacuten establecer su aacutemshybito jurisdiccional aceptando atodas las pershysonas enfermas que vivan en el mismo
3 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO DIFERENCIADOS
- Para todo caso de tuberculosis deberaacute definirse su condicioacuten bacterioloacutegica anteshycedente de tratamiento Esta definicioacuten pershymitiraacute el empleo de regiacutemenes terapeacuteuticos dishyferenciados que garanticen su mayor eficacia
36
- Se busca lograr una eficacia terapeacuteutica del 99 y una eficiencia del tratamiento supeshyrior al 90
- La identificacioacuten de diferentes categoriacuteas de enfermos conduce a la utilizacioacuten de esqueshymas terapeacuteuticos diferenciados para enfershymos nuevos baciliacuteferos y formas extrapulshy
ltmanares severas enfermos antes tratados con baciloscopiacutea positiva y formas paucishybacilares y extrapulmonares de menor seveshyridad
- Los tres esquemas de tratamiento diferenshyciados conservan como nuacutecleo baacutesico la Isoniacida Rifarnpicina y Pirazinamida
- Los casos de tuberculosis no confirmada que ingresen a tratamiento deberaacuten haber cumshyplido estrictamente el proceso de seguimienshyto diagnoacutestico bajo responsabilidad del meacutedico cirujano tratante
Los esquemas de tratamiento antitubershyculoso diferenciados que se usaraacuten son tres
31 Esquema de tratamiento - UNO
Esta indicado para
311 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshymonar con confirmacioacuten bacterioloacutegica por baciloscopiacutea BK(+) o cultivo positishyvo (+)
312 Pacientes nuevos con tuberculosis extrashypulrnonar confirmada bacterioloacutegicarnente
313 Casos con formas de tuberculosis extrashypulmonar de gran severidad con mal proshynoacutestico meningoencefalitiacutes tuberculosa TBC miliar TBC renal y Osteo articular con compromiso de columna (Mal de Pott) o de grandes articulaciones (Ver cuadros paacutegina siguiente)
1gt ~
37
TRATAMIENTO ESQUEMA UNO
Duracioacuten 6 meses (82 dosis)
~Uacute~~dIOacuteN middotFR~d(JEN~IA rMEordm~~~~E~~QsectrDQS1S JOTALPOREN~p~MP
i
1ra 2 meses Diario (50 dosis) excepto
domingos y feriados
2da 4 meses Dos veces (32 dosis) por semana
I
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg R x 300 mg 164 cap3 tabletas
H x 100 mg 706 tab(PIRAZINAMIDA x 500 mg Z x 500 mg 150 tab3 tabletas E x 400 mg 150 tabETAMBUTOL x 400 mg
3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicashymentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta La Estreptomicina se usaraacute en menores de 7 antildeos con diagnoacutestico de meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada como medicamento alternativo al Etambutol
() Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis
POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
NmiddotEDAO RIFAMPICINA ISQNACIDA lt~IRAINAMI[)A ETAMBUTOl
14 antildeos y menos 10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg 20 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 5 mgkg bull
25 mgkg 20 mgkg
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr 12 gr
Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
bull
bull
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
EDAD
RlFAMPt~INA lt ltISON1ACIDA
14 antildeos y menos 10 mgkg 15 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 15 mgkg
38
Diario excepto
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
32 Esquema de Tratamiento - DOS gicamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea
Estaacute indicado para Integran esta categoriacutea las recaiacutedas y
321 Pacientes antes tratados pulmonares o abandonos recuperados por primera o seshyextrapulmonares confirmados bacterioloacute- gunda vez
TRATAMIENTO ESQUEMA DOS Duracioacuten 8 meses (1 15 dosis)
~~~
domingos y ISONIAClDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg2da 05 meses Dos veces (40 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x lOO mg 8 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 6 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta En las embarazadas el meacutedico evaluaraacute riesgo-beneficio para la utilizacioacuten de estreptomicina en funcioacuten a su eventual toxicidad sobre el feto
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
EDAD
I 4 antildeos y menos I 5 antilde o_s--Y__
Dosis maacutex
RIFAMPICINAI
10 mgkg I O mgkg 600 mg
10 mgkg 5 mgkg 300 mg
PIRAZINA~fr~tJTOacutel1 25 mgkg 25 mgkg
15 gr
20 mgkg
20 mgt 12 gr
NOTA No usar Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
39
075 gr
FISE$middot bull l~tJrV~gNmiddot Ira 01 mes
(25 dosis) domingos y
feriados
02 meses Diario (50 dosis) excepto
ISONIACIDA x 100 mg 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas I R x 300 mg 230 cap
ETAMBUTOL x 400 mg H x 100 mg = 545 tab3 tabletas ESTREPTOMICINA 075 gr Z x 500 mg = 225 tab
465 tabRIFAMPICINA x 300 mg ~ x 400 mg 25 ampo2 caacutepsulas x I gr
33 Esquema de tratamiento - TRES 332 Tuberculosis infantil sin confirmacioacuten bacterioloacutegica
Esta indicado para 331 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshy 333 Tuberculosis extrapulmonar de buen proshy
monar con baciloscopiacutea negativa BK (-) y noacutestico cultivo negativo(-)
TRATAMIENTO ESQUEMA - TRES
Duracioacuten S meses (74 dosis)
Ira 2 meses Diario RIFAMPICINA x 300 mg (SO dosis) excepto 2 caacutepsulas
domingos y ISONIACIDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas R x 300 mg = 148 cap
H x 100 mg = 342 tab2da 3 meses Dos veces RIFAMPICINA x 300 mg
Z x 500 mg 1SO tab(24 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de SO kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamenshytos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg14 antildeos y menos
10 mgkg S mgkg 25 mgkg1 S antildeos y maacutes
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
10 mgkg 15 mgkg14 antildeos y menos
15 mgkg10 mgkg15 antildeos y maacutes
40
4 MANEJO DEL RETRATAMIENTO ta de Control de Asistencia y Administrashy
41 Indicado para los fracasos al tratamiento
42 Fracaso Persistencia o reaparicioacuten de BK (+) confirmado por cultivo al teacutermino del trashytamiento No hay fracaso sin bacterioloshygiacutea positiva
~~
43 El estudio del tratamiento previo anaacutelisis cliacutenico y bacterioloacutegico realizado por el meacutedico encargado estableceraacute los criterios para determinar el esquema de retratashymiento a seguir de acuerdo a la disponibishylidad terapeuacutetica con que cuenta el PCT
44 Cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud debe contar con un meacutedico consultor en el mashynejo de los Retratamientos quien de preshyferencia debe ser neumoacutelogo
En caso no exista este especialista se le encargaraacute a un internista o al meacutedico maacutes entrenado en este campo
45 El meacutedico consultor en el manejo de retratamiento debe designar un diacutea que puede ser semanal quincenal o mensual (dependiendo de la cantidad de pacientes y accesibilidad geograacutefica) para tener reshyuniones teacutecnicas de interconsulta y disshycusioacuten de casos problema con los meacutedishycos que manejan pacientes con tubercushylosis en los establecimientos de salud
Esta reunioacuten tiene como objetivos
bull Evaluacioacuten de pacientes con problemas diagshynoacutesticos y terapeacuteuticos BK Negativos frashycasos al esquema UNO y DOS recaiacutedas abandonos y fracasos al retratamiento
bull Capacitacioacuten en servicio
bull Coordinacioacuten
bull Supervisioacuten indirecta a traveacutes de la obsershyvacioacuten de las Historias Cliacutenicas y de la Tarjeshy
41
cioacuten de medicamentos
46 La Direccioacuten Nacional del PCT designaraacute un equipo de consultores nacionales con neumoacutelogos altamente capacitados y de reconocido prestigio en el paiacutes cuya funshycioacuten seraacute apoyar en la solucioacuten de probleshymas cliacutenicos terapeacuteuticos y de otra natushyraleza que tengan los meacutedicos consultoshyres a nivel de Regioacuten y Sub Regioacuten
47 Para tal fin se pondraacute adisposicioacuten un Dishyrectorio Nacional de Consultores a los que podraacuten acudir libremente mediante el sisshytema de cartas teleacutefono fax radio o los que crea conveniente
5 INDICACIONES TERAPEacuteUTICAS ESPECIALES
5 1 En pacientes con VI H positivo (+) y TBC no tratada anteriormente el tratamiento se efectuaraacute con el Esquema 2HRZE7(HR)]
52 En los pacientes con tuberculosis que preshysentan patologiacuteas asociadas como insufishyciencia hepaacutetica e insuficiencia renal croacuteshynica las dosis de los medicamentos seraacuten reajustados en interconsulta con el espeshycialista correspondiente
6 REACCIONES ADVERSAS A LOS FAacuteRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAEA)
La administracioacuten de medicam~ntos antitushybullberculosos puede ocasionar reacciones advershysas a los mismos se les conoce como RAFA En una pequentildea proporcioacuten pueden ser graves y aun mortales obligando seguacuten el caso auna suspensioacuten temporal o definitiva de uno o maacutes faacutermacos
Despueacutes de producida y detectada una RAFA es necesario determinar con el mayor grado de precisioacuten posible la identificacioacuten de los faacutershymacos responsables de la RAFA Con este proshy
poacutesito una vez controlado el cuadro cliacutenico de la reaccioacuten se procederaacute al RETO cuando sea necesario
El RETO consiste en reiniciar la medicacioacuten luego de haberse suspendido la totalidad de los
leT DlAmiddotmiddot
PIRAZINAMIDA (Z) 150 mg
ETAM BUTOL (E) 150 mg
RIFAMPICINA (R) 60 mg
ISONIACIDA (H) 50 mg
medicamentos con aquel faacutermaco que menor relacioacuten guarde con el cuadro cliacutenico de la RAFA presentada En caso de duda se sugiere iniciar sucesivamente en el siguiente orden Iamiddotz 2a-E 33 middotR 43 middotH Para lo cual se adjunta la siguiente tabla de RETO
3er DIA 4to DiacuteA
300 mg 600 mg 1500 mg
300 mg 600 mg 1200 mg
150 mg 300 mg 600 mg
100 mg 200 mg 300 mg
Estaacute contraindicado el RETO en los siguienshytes casos de RAFA
- Siacutendrome de Steven -Joh nson - Siacutendrome de Lyell (Dermatitis exfoliativa) - Puacuterpura Hemoacutelisis - Insuficiencia renal aguda - Neuritis oacuteptica retrobulbar
En las situaciones donde queda demostrada fehacientemente la relacioacuten causal definitiva de un faacutermaco en la presentacioacuten de una RAFA grave es posible continuar el tratamiento con tres medicamentos sin menoscabo de la efecshytividad del mismo
Con el esquema LINO de ser necesaria la administracioacuten de un cuarto faacutermaco se usaraacute la Estreptomicina
Las RAFA moderadas pueden ser controladas con suspensioacuten temporal y administracioacuten de sinshytomaacuteticos o antihiacutestamiacutenicos pudieacutendose reiniciar el tratamiento anti-TBC controlados los siacutentomas de la RAFA aun en forma concomitante
Las RAFA leves generalmente no requieren modificacioacuten del esquema pudieacutendose en cashysos de intolerancia gaacutestrica fraccionar la dosis pero soacutelo por un tiempo maacuteximo de 7 diacuteas deshybieacutendose reinstalar la dosis uacutenica lo maacutes pronshyto posible
Cuando se presenta una RAFA eacutesta deberaacute registrarse en la Historia Cliacutenica en el Libro de Registro de Casos en el rubro laquoobservacionesraquo y notificarlas en el momento de su presentashycioacuten mediante el correcto llenado de la Hoja de Notificacioacuten de RAFA (ver anexo) En caso de ser una reaccioacuten que requiere un mayor segui miento en hospitalizacioacuten deberaacute efectuarse una segunda y aun de ser necesario una tercera notificacioacuten acorde al caso
Al Informe Operacional Trimestral deberaacute acompantildearse las hojas de notificacioacuten de RAFA correspondientes
El procesamiento final y la difusioacuten de los resultados son responsabilidad del Centro Pishyloto Nacional de Faacutermaco Vigilancia ~
42
Rifampicina
Isoniacida
iexcl Tratamiento sintomaacutetico Rifampicina diaria
Ajustar dosis Piridoxina Antagonistas H2
Pirazinamida Naacuteuseas anorexia artralgiacuteasl Disminucioacuten de la dosIs o suspensioacuten transitoria i siacutendrome gotoso Aspirina
Etambutol Naacuteuseas ISuspensioacuten transitoria
Kanamicina bullReajustar dosis o retirar medicamento I
Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Retirar medicamento Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Hipersensibilidad 1 Suspensioacuten de todos los medicamentos generalizada 2 Tratar de identificar los medicamentos responshy(Siacutend Steven Johnson sables Siacutend Lyell) 3 Cambio de medicamentos
Suspensioacuten total y definitiva Etambutol Neuritis oacuteptica retrobulbar
Rifampicina Puacuterpura hemoacutelisiacutes insuficiencia renal aguda
l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Suspensioacuten definitiva 4 Diaacutelisis si fuera necesario 5 Apoyo por especialista para manejo terapeacuteutico
Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol
Ictericia l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Probable cambio o suspensioacuten definitiva
Isoniacida Epilepsia polineuropatiacutea
l Ajuste a dosis miacutenimas 2 Piridoxina
siacutendrome psiquiaacutetrico
La principal responsabilidad es conocer estas posibilidades identificarlas precozmente y derivar al paciente para estudio y decisioacuten de conducta a seguir
43
Capiacutetulo Vll ______________
SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACiOacuteN OPERACIONAL Y LOGiacuteSTICA
La informacioacuten generada por el PCT en toshydos los niveles tiene como objetivo fundamenshytal su adecuada y oportuna utilizacioacuten operashycional por lo que se ha implementado un sisshytema sencillo y confiable que permite el regisshy bull tro de datos a medida que se desarrollan las actividades en los servicios generales de salud
bull l PROGRAMACiOacuteN
- Cada establecimiento de salud realizaraacute su programacioacuten de actividades anuales corres~ bull pondientes al siguiente antildeo durante la pri- mera quincena del mes de octubre
- Es responsabilidad del Nivel Conductor Reshy bull gional realizar la programacioacuten en reunioshynes teacutecnicas de trabajo con el personal de salud de los establecimientos de salud en la segunda quincena del mes de octubre
bull - El Consolidado de la Sub-Regioacuten y Regioacuten
de Salud seraacute remitido al Nivel Conductor Normativo (Ministerio de Salud) para elashyborar la Programacioacuten Nacional en el mes bull de noviembre
- La programacioacuten se realizaraacute en base a un bull Sistema de Moacutedulos previamente calcuado en un formato uacutenico (ver anexos)
- Se consideraraacuten las siguientes metas operashy bull cionales para la programacioacuten
bull bull Localizacioacuten de casos
Identificar al 100 de sintomaacuteticos resshy bull piratorios esperados
45
Examinar o realizar baciloscopiacuteas al 100 de sintomaacuteticos respiratorios identificashydos
Controlar al 100 de enfermos en tratashymiento
Consulta meacutedica al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfershymos
Entrevista de enfermeriacutea al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfermos
Visita domiciliaria al 100 de enfermos al inicio del tratamiento ya los inasistentes al tratamiento dentro de las primeras 72 hoshyras
Administracioacuten gratuita de medicamentos al 10000 de enfermos diagnosticados con tuberculosis
Censar y controlar al 100 de contactos dentro del primer mes de tratamiento
Quimioprofilaxis cobertura~ 100 en los menores de cinco antildeos contactos de pacienshytes con baciloscopiacutea positiva BK +)
Atencioacuten social al 100 de enfermos
Propiciar la alimentacioacuten complementaria al 100 de enfermos
Supervisar al 100 de establecimientos de salud seguacuten normas y necesidades locales
IMINISTfRro Df~l rU~_elDOC 1
bull Capacitar al 100 de los recursos humanos bull Relacioacuten Mensual de pacientes bacterioshyen relacioacuten a las necesidades detectadas loacutegicamente positivos
2 INSTRUMENTOS DE REGISTRO
21 Libro de Registro de Sintomaacuteticos Respishyratorios
211 Cada establecimiento de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) debe disponer del Libro Registro de SintornaacuteJicos Respiratorios (ver anexos)
212 En base a este Registro se elaboraraacute el Informe Operacional (A Deteccioacuten de Cashysos items 1234 Y 5)
213 Para realizar un buen registro se debeshyraacuten considerar los datos solicitados en la Solicitud de Investigacioacuten Bacteria loacutegica en TBC formato que debe estar a disposicioacuten en los diferentes servicios del establecimiento de salud (ver aneshyxos)
22 Libro de Registro de Muestras para Invesshytigacioacuten Bacterioloacutegica~n Tuberculosis
221 Todo laboratorio que efectlJe exaacutemenes para el diagnoacutestico y control de la tubershyculosis deberaacute tener en un lugar visible el Libro de Registro de Muestras para Inshyvestigacioacuten Bacterioloacutegica en liJberculoshysis (ver anexos)
222 A traveacutes del registro de este Libro ellashyboratorio informaraacute el diagnoacutestico en cashysos individuales y registraraacute el nuacutemero de muestras que se procese diariamente
223 En base a este Registro se elaboraraacute
bull El Informe Operacional A Deteccioacuten de Casos items 6 78 Y 9
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral (ver anexos)
23 Libro de Registro y SeguimientQde Pacienshytes
Este Libro es la fuente de datos para realiacutezar el Informe Operacional y los Estudios de Cohortes de Tratamientos Nos permite efectuar la eva luacioacuten de la eficiencia y eficacia del tratamienshyto asiacute como determinar los problemas opeshyracionales en relacioacuten aeste aspecto fundamen tal del control de la tuberculosis
Para facilitar el cruce de informacioacuten entre el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operacional Trimestral deberaacute tra zarse una liacutenea roja al teacutermino del trimestre correspondiente La numeracioacuten es correlativa y se inicia el O I de enero y termina el 3 I de diciembre de cada antildeo
La informacioacuten necesaria para realizar un adecuado manejo del Libro de Registro y Seguishymiento de Pacientes la obtenemos atraveacutes de
bull Historia Cliacutenica o Ficha Familiar del paciente
bull Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos
bull Hoja de Derivacioacuten de Pacientes
bull Hoja de Transferencia de Pacientes
bull Solicitud de Medicamentos de Pacientes Hospitalizados (ver anexos)
3 INSTRUMENTOS DE INFORMACIOacuteN
31 Informe Operacional Trimestral
bull Tarjeta del paciente bacterioloacutegicamente Permite recoger en un solo formato la mayor positivo parte de la informacioacuten requerida para la elaboshy
46
racioacuten de los respectivos indicadores de proceshyso (deteccioacuten de casos incidencia quimioshyprofilaxis etc)
El llenado del Informe Operacional Trimesshytral seraacute de responsabilidad del equipo multishydisciplinario de salud en todos los establecishymientos de salud Esta informacioacuten deberaacute reshymitirse al nivel inmediato superior terminado el trimestre
El flujo de la informacioacuten seraacute del Puesto de Salud Centros de Salud y Hospitales hasta la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud correspondien te consolidaacutendose por niveles Las Institucioshynes (lPSS Sanidad de las Fuerzas Armadas Sashynidad de la Policiacutea Nacional del Peruacute y otros) informaraacuten a sus respectivas instancias supeshyriores y coordinaraacuten para que una copia se enshyviacutee a la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud de su jurisdiccioacuten
El coordinador del PCT de la Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir un consolidado como Ministerio de Salud asiacute mismo enviaraacute copia de los Informes Operacionales de las Insshytituciones de su jurisdiccioacuten al Programa Nashycional de Control de Enfermedades Transmisishybles - Control de la Tuberculosis Ministerio de Salud
Es responsabilidad de las Regiones y Sub Regiones de Salud del paiacutes remitir al Nivel Censhytral el Informe Operacional de acuerdo al sishyguiente cronograma
Primer Trimestre uacuteltima semana de abril Segundo Trimestre uacuteltima semana de julio Tercer Trimestre uacuteltima semana de octubre Cuarto Trimestre uacuteltima semana de enero del siguiente antildeo
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales para la toma de decisiones y acshyciones teniendo como base de informacioacuten los Libros de Registros
Este formato sirve para la informacioacuten trishymestral semestral y anual
32 Eyaluacioacuten por Estudios de Cohortes de Tratamiento
Es el meacutetodo cientiacutefico aceptado por OPSOMS para evaluar el tratamiento antituberculoso y que nos permite encontrar indicadores de efishyciencia teacutecnica y eficacia
La Cohorte es un estudio en el que un grushypo de enfermos de similar condicioacuten (tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK( +) catalogados como nuevos o antes tratados) en nuacutemero suficiente si es posible no inferior a cien que ingresan en un periacuteodo de tiempo determinado son incorporados a un mismo esquema de tratamiento y sobre este nuacutemero de ingresados se establece la distribucioacuten de las causas de egreso
A la Cohorte se ingresa y egresa una sola vez No se puede analizar la Cohorte hasta que el uacuteltimo paciente ingresado haya tenido tiemshypo de egresar
El Estudio de Cohorte es responsabilidad del Equipo Multidisciplinario de Salud en todos los establecimientos de salud
Este es un instrumento para el anaacutelisis toma de decisiones y acciones en el Nivel Local Sub Regional y Regional
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores de ~ficiencia yeficashycia teniendo como base el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operashycional
El tratamiento administrado es supervisashydo
Conservar a los enfermos en tratamiento hasta su curacioacuten es una medida de eficiencia y ella se calcula sobre la base de los ingresados
47
Se consideraraacuten 5 categoriacuteas de egreso de la cohorte de tratamiento
- Curados - Subdivididos en confirmados con baciloscopiacutea negativa al teacutermino del tratashymiento y asintomaacuteticos sin BK de control al teacutermino del tratamiento
- Abandonos Pacientes que no concurren a recibir su tratamiento por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
- Transferencias sin confirmar - Pacientes que fueron enviados aotros establecimientos de salud y de los cuales no se conoce su condishycioacuten de egreso
- Fracasos - Son los pacientes que presentan persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea positiva (BK (+)) confirmada por cultivo al termino del tratamiento No hay fracaso sin cultivo positivo
- Fallecidos Pacientes que mueren durante el tratamiento
Motivos de exclusioacuten de los Estudios de Cohortes
- R8E8 -Reacciones adversas a faacutermacos antituberculosos que hayan significado moshydificacioacuten del esquema de tratamiento
- Irregularidad del tratamiento- Casos que a la fecha de la evaluacioacuten de las diversas cohortes continuacutean con el mismo tratamienshyto por irregularidad en su asistencia
- Menores de 7 antildeos con TBC pulmonar con BK (+)- Ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol
Qtms - (especificar) Pacientes que por otras ciacutercunstancias no fueron inel uidos en la Cohorte Ejemplos
48
Pacientes con asociacioacuten VIHfBC
Pacientes con enfermedades concomitanshytes como diabetes insuficiencia renal croacuteshynica trastornos hepaacuteticos que obligan a modificar el esquema de tratamiento
Pacientes en espera de resultado de culti va
321 Evaluacioacuten por Estudio de Cohorte Esshyquema de Tratamiento UNO (ver anexos)
Condiciones de ingreso
l Constituida por pacientes nuevos con tushyberculosis pulmonar con baciloscopiacutea posishytiva (BK (+))
2 Ingreso al Programa de Control de Tubercushylosis (PO) de su establecimiento en un peshyriacuteodo determinado
Primer Semestre O1 de enero al 30 de junio
Segundo Semestre O1 de julio al 31 de diciembre
3 Recibieron el Esquema deTratamiacuteento UNO 2RHZE4 (RH)2 (50 dosis diaria I 32 dosis bisemanal) x 6 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Controlle la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo resshyponsabilidad en las siguientes fechas
Estudio de Cohorte del Primer Semestre Segunda quincena del mes de marzo del antildeo siguiente
Estudio de Cohorte del Segundo Semesshytre Segunda quincena de setiembre del antildeo siguiente
or Estudio de Cohorte Esshy322 Evaluaclon p DOS (ver anexos)
Quema de TratamIento
Condiciones de ingreso- ~
l Constituida por pacientes antes tratados (recaiacutedas y abandonos recuperados) con tuberculosis pulmonar confirmada por bacishyloscopiacutea positiva BK (+)
2 Ingreso al Programa de Control de la Tubershyculosis (PCT) de su establecimiento en un periacuteodo determinado O I de enero al 30 de setiembre de cada antildeo
3 Recibieron el Esquema de Tratamiento DOS I RHZES-2RHZE5(RHE)2 (25-50 dosis diashyria40 dosis bisemanal) x 8 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Control de la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo responshysabilidad en la siguiente fecha Segunda quinshycena del mes de setiembre del antildeo siguiente
4 EVALUACiOacuteN YANAacuteLISIS DE INDICADORES
El producto final del Sistema de Registro e Inshyformacioacuten es el anaacutelisis e interpretacioacuten de los indicadores elementos baacutesicos que direccionan la capacidad de toma de decisiones para la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis
Del Informe Operacional y los Estudios de Cohorte como instrumentos para evaluar la efishyciencia y eficacia del PCT se pueden obtener una serie de indicadores los cuales tendraacuten importancia seguacuten la utilidad que se le deacute acada uno de ellos en los respectivos niveles
49
- Se debe considerar bull Indicadores epidem ioloacutegicos bull Indicadores operacionales
Estos indicadores deberaacuten ser elaborados y analizados en los Niveles Local-Ejecutor y Coordinador Regional permitiendo a partir de su interpretacioacuten mejorar o reforzar los aspectos de gestioacuten que sean necesarios (ver anexos)
5 LOGiacuteSTICA YOPERATIVIDAD
51 Administracioacuten del tratamiento
Dado que el tratamiento farmacoloacutegico es sushypervisado deberaacute registrarse esta actividad en las Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos (ver anexos)
Uso del Tarjetero
Se implementaraacute un sistema de tarjetero calenshydario en forma obligatoria en los establecimienshytos que tengan como miacutenimo 20 pacientes sishyguiendo las siguientes pautas
- En una caja de madera yo cartoacuten que sirva como tarjetero se colocaraacute dos juegos de separadores uno para la primera fase y otra para la segunda fase En el juego corresponshydiente a la primera fase se colocaraacute un divishysor para cada diacutea de la semana En el juego correspondiente a la segu nda fase se colocashyraacute un divisor tambieacuten en los diacuteas de la semashyna en los que se administra el tratamiento
~
- La Tarjeta de Control de Tratamiento deberaacute estar colocada en el espacio correspondienshyte al diacutea en que el paciente es citado para la toma de medicamentos
- Durante la primera fase del tratamiento la Tarjeta del paciente pasaraacute al divisor corresshypondiente al proacuteximo diacutea correlativo inmeshydiatamente despueacutes de que haya recibido la medicacioacuten del diacutea
- Durante la segunda fase del tratamiento la tarjeta pasaraacute al divisor que corresponda al diacutea de la administracioacuten de la siguiente doshySIS
- Si el paciente no asiste a la toma de medicashymentos su tarjeta pasaraacute al divisor de inasistentes y dentro de las 72 horas se proshycederaacute a realizar la visita domiciliaria
- El Tarjetero deberaacute llevar divisores para los pacientes ~Qf1siderados como inasistentes hospitalizados abandonos transferencias fracasos fallecidos y curados
- Ten iendo en cuenta el Estudio de Cohorte las tarjetas deberaacuten permanecer en el tarjeshytero por un periacuteodo miacutenimo de lantildeo
- La transferencia del paciente a otro estashyblecimiento de salud se haraacute por motivos tales como cambio domiciliario y trabashyjo al establecimiento de salud maacutes cercashyno a su nuevo domicilio Para tal fin se llenaraacute la hoja de transferencia por duplishycado entregando un ejemplar al paciente y enviando otra al establecimiento recepshytor adjuntando la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicashymentos (original)
- Es responsabilidad de todo establecimiento de salud atender la solicitud de medicamenshytos enviada por un hospital
- Cuando un paciente con tuberculosis se encuentre hospitalizado el responsable del Programa deberaacute enviar la solicitud de medicamentos al Centro de Salud en cuya jurisdiccioacuten vive el paciente (ver anexos) la que deberaacute ser atendida previa verificashycioacuten de domicilio ademaacutes de realizar el estudio de contactos del caso iacutendice
- Si por razones de distancia o no ubicacioacuten del domicilio o se encuentre en otro deparshytamento o provincia donde no es posible
aplicar este criterio el PCT del hospital asushymiraacute directamente la responsabilidad de dar los medicamentos durante su permanencia
52 Distribucioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio
Es responsabilidad de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud el aprovisionamiento almacenashymiento y conservacioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio los que deberaacuten ser distribuidos a las UTES hospitales seguacuten proshygramacioacuten de las UTES a los centros de sa lud de acuerdo a los Informes Operacionales generados por los establecimientos de salud tratando de mantener un stock miacutenimo para un trimestre
Seguacuten la complejidad de los establecimienshytos de salud los servicios de farmacia tendraacuten la responsabilidad de abastecer a los servicios de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) con tratamientos completos preshyvia presentacioacuten de una receta con los datos del paciente
Es recomendable mantener los tratamientos individualizados en los niveles operativos
Los medicamentos deberaacuten ser almacenados en anaqueles limpios secos lejos de la exposishycioacuten al sol y en lugares con seguridad bajo responsabilidad del farmaceacuteutico y enfermera Se controlaraacute la fecha de vencimiento y no deshyberaacute utilizarse medicamentos vencidos asiacute misshymo observaraacute posibles cambios fiacutesicos visibles por lo que se daraacute prioridad en utilizar los meshydicamentos con fechas de vencimiento maacutes cershycana
Los saldos de medicamentos por abandoshynos fracasos fallecimientos y donaciones deshyberaacuten ser informados a la instancia corresponshydiente trimestralmente a traveacutes del Formato de Balance Trimestral de Medicamentos (ver anexos) con el objetivo de contar esquemas completos de tratamientos
50
53 Responsabilidad de la logiacutestica Insumos de laboratorio
El Coordinador del Programa de Control de Tushy Medicamentos berculosis es el responsable de contar con un stock distribucioacuten oportuna y utilizacioacuten rashy Material de registro y difusioacuten en cada una cional de de las Regiones y Sub Regiones de Salud
lo
51
Capiacutetulo VIII
CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteN
bull gt
La capacitacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten son actividades que se realizaraacuten para la adeshycuada operativizacioacuten y desarrollo de la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis lo que contribuiraacute a mejorar la calidad de atencioacuten en los servicios de salud con criterios de eficiencia eficacia y efectividad
l CAPACITACiOacuteN
Es el conjunto de actividades destinadas a loshygrar que las personas incorporen conocimienshytos obtengan habilidades destrezas y desa~ rrollen actitudes a fin de garantizar el cumpli- miento de los objetivos del Programa de Conshytrol de la Thberculosis
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten la permanente capacitacioacuten al personal de su jurisdiccioacuten
J bull J Objetivos
J l Desarrollar en el personal de salud capashycidad gerencial seguacuten niveles de organishyzacioacuten
J 12 Actualizar al personal de salud directivo y responsable de los diferentes niveles de atencioacuten en los uacuteltimos avances cientiacutefishyco-tecnoloacutegicos y sociales para la lucha antituberculosa propiciando el intercamshybio de experiencias a nivel regional y local
12 Modalidades
121 Capacitacioacuten en servicio
Es la modalidad maacutes importante dado que pershymite aprender en la praacutectica diaria el manejo
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operativo del programa bajo el concepto de que el personal debe laquoaprender haciendoraquo Para su implementacioacuten y buen funcionamiento las necesidades de capacitacioacuten deberaacuten ser idenshytificadas partiendo de la supervisioacuten directa o indirecta por lo que conforman una unidad Se realizaraacute en los establecimientos de salud catashylogados como laquoModelosraquo para lo cual se califishycaraacute aquellos centros de salud puestos de sashylud y hospitales que sean los maacutes eficientes con los mejores indicadores operacionales
La capacitacioacuten en servicio deberaacute ser la de mayor difusioacuten y uso dado que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados con el menor costo
122 Capacitacioacuten grupal
Destinada a los equipos multidisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asistente social laboratorista teacutecnicos y otros)
Se realizaraacute a traveacutes de seminarios talleres conferencias y simposiums utilizando conocishymientos actuales que permitan la participacioacuten activa de los asistentes
1 23 ~itacioacuten en teacutecnicasdeacute participacioacuten
Para la prevencioacuten y vigilancia comunal en el Control de la Tuberculosis Los contenidos seshyraacuten baacutesicamente educativos
124 Capacitacioacuten modular
Educacioacuten adistancia atraveacutes de moacutedulos para la ensentildeanza de las actividades desarrolladas
en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
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La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
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bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
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Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
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Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
61
copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
62
3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
63
e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
67
VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
68
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
69
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
71
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
72
Capiacutetulo IX PROMOCiOacuteN SOCIAL 57
l Objetivos 57
2 Com ponentes 57
~apiacutetulo X TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA 59
l Infeccioacuten por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) y el SIDA 59
2 Modo de transmisioacuten 59
3 Pruebas diagnoacutesticas en SIDA 59
4 Diagnoacutestico y tratamiento de la TBC en pacientes con VIH positivo (+) 59
5 Prevencioacuten de la tuberculosis en VIH positivos (+) 60
6 Control postratamiento 60
7 Pacientes VI H (+) hospitalizados 60
8 Investigaciones epidemioloacutegicas y operacionales 60
Capiacutetulo XI INVESTIGACiOacuteN Y COMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS 61
l Investigacioacuten baacutesica 61
2 Investigacioacuten operacional 61
3 Investigacioacuten cliacutenica 63
4 Comunicacioacuten y publicacioacuten 63
ANEXOS 65 ~
GLOSARIO 125
BIBLIOGRAFiacuteA 129
7
PRESENTACiOacuteN
Estando proacuteximo el inicio del tercer milenio podemos afirmar que en el Peruacute ha sucedido un cambio en el uacuteltimo quinquenio que nos ubica como un paiacutes viable en camino al desarrollo hecho imposishyble de presagiar a fines de la deacutecada del 80
~v
~ Simultaacuteneamente en Salud Puacuteblica se ha producido la emergencia de una nueva doctrina y teacutecnica en el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis que inscrito en la visioacuten de modernishydad ha rescatado lo mejor de 50 antildeos de experiencia en programas infundiendo una nueva concepshycioacuten eacutetica y avanzando en el concepto de salud como parte del desarrollo integral
El resultado de la aplicacioacuten de la renovada doctrina y norma en la lucha contra la tubercushylosis ha sido evaluado por organismos teacutecnicos internacionales considerando al Programa de Conshytrol de la Tuberculosis del Peruacute como uno de los maacutes eficientes en las Ameacutericas
Las necesidades de adecuacioacuten normativa administrativa y el desarrollo de la dinaacutemica intershyna ha hecho impostergable la Actualizacioacuten de la Doctrina Normas y Procedimientos para el Control de la Tuberculosis en el Peruacute
Las modificaciones estaacuten encaminadasa mejorar la eficacia del tratamiento y prevenir la ocurrencia de resistencia adquirida asIacute el esquema de tratamiento uacutenico ha dado paso a tres esqueshymas diferenciados que conservan el nuacutecleo principal y refuerzan las actividades de farmacovigilancia Igualmente siendo preocupacioacuten prioritaria mejorar la eficiencia se han reforzado [as estrategias que persiguen disminuir el abandono y [a letalidad
La programacioacuten ha sido reformulada para que las metas sean realiacutestas en funcioacuten del nuacutemero de atenciones efectuadas en [os servicios de salud sobre cuyas bases se estableceraacute el nuacutemero de sintomaacuteticos respiratorios a ser examinados
El crecimiento de la red de Laboratorios de Salud Puacuteblica ha sido sustantivo en [os uacuteltimos cinco antildeos por lo que se han ajustado algunos dispositivos para garantizar la adecuada cobertura y calidad de la baciloscopiacutea y el cultivo
Esperamos confiados en la gran responsabilidad demostrada por los profesionales y teacutecnicos peruanos que en el quinquenio que se inicia podamos dar el salto de la eficiencia a la excelencia y como nos hemos propuesto logremos reducir las tasas de morbilidad e incidencia lJi la tuberculosis en un 50 en relacioacuten a las tasas observadas a inicios de la deacutecada del 90
Los derroteros que hemos fijado continuaraacuten en esta fase de consolidacioacuten del Programa como garantiacutea para alcanzar nuestros objetivos unidos Comunidad Sociedad Civil y Estado
Lima diciembre de 995 Dr Pedro Guillermo Suaacuterez A
9
Capiacutetulo 1_______________
SITUACiOacuteN DEL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL PERUacute
shyLa tuberculosis en el Peruacute a fines de la deacuteshy
cada del 80 habiacutea llegado a una situacioacuten de extrema severidad con altas tasas de incishydencia y muy baja eficiencia teacutecnica en las actividades de control condicionando una situacioacuten epidemioloacutegica y social de mal proshynoacutestico
A pesar de una subnotificacioacuten notoria los niveles de enfermedad configuraban un estado endeacutemico en progresioacuten con notable merma en la cobertura de tratamiento esta no alcanshyzaba el 50 de los casos diagnosticados
El Programa de Control de la Tuberculosis (PCT) no disponiacutea de cuadros teacutecnicos intershymedios la logiacutestica de medicamentos era insushyficiente en cantidad calidad y oportunidad la eficiencia del tratamiento en el mejor de los casos alcanzaba el 60 los abandonos sumashyban un 47 los indicadores utilizados eran epidemioloacutegicos de tipo negativo y su sistema de informacioacuten no permitiacutea un flujo oportuno para la toma de decisiones
A partir del segundo semestre de 990 el Estado asumioacute el compromiso de otorgar la debida prioridad al problema ello sumado a la reformulacioacuten del disentildeo contenido en el doshycumento laquoDoctrina Normas y Procedimientos para el Control de la Tuberculosis en el Peruacuteraquo permitioacute lograr a escala nacional eacutexitos contishynuados y progresivos en la deteccioacuten y curashycioacuten de enfermos
Las directrices fundamentales estaacuten sustenshytadas en la utilizacioacuten de la racionalidad cienshytiacutefico-teacutecnica y bioeacutetica
Una adecuada observacioacuten de eacutestas ha pershymitido darle al Programa de Control de la Tubershyculosis continuidad consistencia ycobertura nashyciona desarrollando la capacidad de buscar su perfeccionamiento continuo mediante el anaacutelisis e interpretacioacuten de los datos surgidos de la expeshyriencia nacional y recogidos mediante el uso de un adecuado sistema de registro de actividades y flujo de informacioacuten Al mismo tiempo se ha forshymado una masa criacutetica de profesionales de la sashylud entre los cuales se encuentra un nuacutecleo de personas altamente motivadas y capacitadas a los cuales se agrega grupos de joacutevenes profesioshynales que se incorporan alas acciones de control
El Programa de Control de la Tuberculosis ha logrado importantes avances los mayores histoacutericamente observados en Peruacute en este camshypo pero auacuten hay espacio para mejorar la efishyciencia y perfeccionamiento en su aplicacioacuten
Para el quinquenio 991-1995 se implantashyron anivel nacional los siguientes ejes de gestioacuten
- Entender a la tuberculosis como un probleshyma del desarrollo (consecuencia y causa de pobreza) controlable con tecnologiacuteas adeshycuadas en el terreno de lostseacuterviacutecios de sashylud y social
- La eficiencia como la estrategia principal a implementar y desarrollar desde 1991
- Equidad en la asignacioacuten de recursos
- Implementacioacuten y utilizacioacuten de un sistema relevante de informacioacuten operacional para anaacutelisis toma de decisiones y acciones
1I
- Desarrollo y fortalecimiento de la capacidad enfermas con tuberculosis en todo el paiacutes de gestioacuten en el nivel nacional intermedio y por todas las instituciones del Sector Sashylocal 1ud (ver Graacutefico Ndeg 1) Cifra que traducida
en tasa de morbilidad (2279 x 100000 - Compromiso en el cumplimiento de las meshy hab) ha significado una disminucioacuten del
tas y transparencia en las decisiones ante I 1 en la tasa global de tuberculosis en relacioacuten a 1992 Ello es expresioacuten de ha
bull Asignadores de recursos ber triplicado nuestra capacidad de diagshybull Personal de salud noacutestico y tratamiento en los uacuteltimos antildeos bull Poblacioacuten particularmente en 1993-94 Cabe menshy
cionar que en 1990 soacutelo e125 de los sershy- Apoyo al_d~sarrollo social vicios de salud del Ministerio desarrollashy
ban acciones de diagnoacutestico y tratamien Debe destacarse la aceptacioacuten y participashy to para tuberculosis en 1994 un 70-75
cioacuten de los grupos profesionales de la salud de los mismos garantizan acceso aun diagshymeacutedicos enfermeras laboratoristas quiacutemicoshyfarmaceacuteuticos asistentes sociales bioacutelogos nutricionistas psicoacutelogos y de teacutecnicos asiacute GRAacuteFICO Ndeg I como promotores de la salud quienes trabajan en toda la extensioacuten del territorio de la Repuacute CASOS re ruEEIruUlSJS NOTFICAOOS
POR INSlITUCIONIS PERuacute 1994blica con denodado esfuerzo retroalimenshytaacutendose con la satisfaccioacuten de los logros y conshytribuyendo permanentemente a sostener y enshyriquecer la propuesta Es de todos ellos el meacuterishyto por lo alcanzado
l LOGROS EN LA LUCHA ANTITUBERCULOSA A 1994
l I Durante 1994 se han diagnosticado y trashy PU8foiTIt Pqu_ N01cul d CoI=ld Eaiuddu Tn ~iexcl Cotiexcl bull el Tnbucukgto MUtttluiexclltgt d Iblud
tado gratuitamente a 51372 personas
Tabla Ndeg 1
COBERTURA DEL PROGRAMA DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN LA RED SANITARIA DEL MINISTERIO DE SALUD
PERUacute 1991 -1994
Total de Estab de Salud-MINSA 4021 4460 4464 4980 Total de Estab de Salud con Programa de Control de TBC - MINSA 977 2774 3016 3487 Laboratorio de Referencia Nacional 1 1 Laboratorios que hacen cultivo de BK 13 24 31 42 Laboratorios que hacen baciloscopiacutea 425 514 579 651 Unidades de Recoleccioacuten de Muestras (URM) 978 2460 2369 3238
12
GRAacuteFICO Ndeg 2 GRAacuteFICO Ndeg 3
rn--~---- ~_- - _-_ LOCALIZACiOacuteN DE CASOS 1BACILOSCOP(~ DE Dx REALIZADAS Baciloscopiacuteas I Sintomaacuteticos Respiratorios I Casos BK+
PERU 1990-1994 987-1994
Nuacutemero 700000
8 000shy
~ shy7 500000
S W 40 Jo Q
~
~ ~ ~
002 3 shy~ BACIlOSCOPIA
+SINT RESP
~CASOS BK+
FuENTE Pmgttlll de UacuteJIIlrol 00 EnfermlWl8d Trllnsmitjb(Ul Corgtrol deacute Tb0fCulosismiddot Minll$1Qrotle Salud
noacutestico y tratamiento gratuito antitubershyculoso (ver Tabla Ndeg 1)
12 Mejoriacutea sustancial en la deteccioacuten de sintomaacuteticos respiratorios asiacute como la cashylidad y oportunidad del registro e informashycioacuten de seguimiento de pacientes y de lashyboratorio ello ha permitido obtener indishycadores tales como la proporcioacuten de sintoshymaacuteticos respiratorios examinados en relashycioacuten a los identificados se elevoacute de un ranshygo del 26 al 36 en 1991 a un rango del 71 al 98 en 1992 habiendo llegashydo a un promedio de 847 en 1993 y a 8597 en 1994 Ello significoacute que de 290 mil baciloscopiacuteas de diagnoacutestico en 1991 se han incrementado a 466 mil en 1992 602 mil en 1993 y 664 mil en 1994 (ver Graacuteficos Ndeg2 y Ndeg3)
13 En la deacutecada de 1980 a 1990 en un proshymedio histoacuterico soacutelo el 50 de las persoshynas que eran diagnosticadas con tubercushylosis culminaban su tratamiento consideshyraacutendolas curadas en 1993 esta cifra se eleshyvoacute a un porcentaje de curacioacuten no menor a 85 como promedio nacional cifra que es considerada por la Organizacioacuten Mundial de la Salud como expresioacuten de un Programa de Lucha Antituberculosa eficiente
13
1 000L------- ~__~ ____~_______1
1987 88 89 90 91 92 93 1994 9S FUENTE Programa ~6C)Onaiexcl WI Control ~ Enfflrmtldad6s Tfan$mi$iexcl~~ bull Cenltol de Tu~rculos MINSA
La eficiencia de la gestioacuten evaluada a trashyveacutes del Estudio de Cohorte de Tratamienshyto mejoroacute de 741 para la 1ra Cohorte de 1991 a 781 en la 2da Cohorte de 1991 de 824 en la 1ra Cohorte de 1992 a 826 en la 2da Cohorte de 1992 de 850 en la 1ra Cohorte de 1993 a 855 en la 2da Cohorte de 1993 y a 862 en la Ira Cohorte de 1994 (verTashybla Ndeg2 y Graacutefico Ndeg 4) Esto quiere decir que en promedio nacional se ha mejorado un 12 este indicador en el mismo periacuteoshydo y un 36 en relacioacuten a 1989-90 Un aspecto importante a resaltar es que el
GRAacuteFICO Ndeg 4
NIVEL DE EFICIENCIA DEL PNCT PEHeacute 199 1-Ul9j shy
1oo0-r
I
-1 shytGftbull lLtA
700l4J
rJ
~ toQ i iexcliexcl ) 5 400
o 1 2GOJI i
111bull$ 1991-2dd 1I1U1S 1992-lldo$ 1n3-1$ HtUldo$ 11$
SEMESTRE
CUENTE PrCgrfila ec~ortll deacute COllrCl dQ Enlvmedades rQn~ml~lbles - Control deacute Tublaquocuosie MINSA
GRAacuteFICO Ndeg 5 porcentaje de abandonos ha disminuido del 138 en 1991 al 68 en 1994 (ver Graacutefico Ndeg 5) La eficacia terapeacuteutica del
EVOLUCIOacuteN DEuuml5s CASOS DE ABANDONO Esquema Uacutenico de Tratamiento demostrashyDE TRATAMlENTO PERUacute 1991 1994 da a traveacutes del Estudio de Cohorte de Trashy
Esquema Uacutenico (2EH RZ 4A2H2) tamiento estaacute en aproximadamente 976tooO-- _~~---__-shy
(ver Graacutefico Ndeg6) middot1
(j) 10o~ lA El Ministerio de Salud con recursos del Tesoro Puacuteblico directamente asignados y de proyectos ejecutados con el Fondo Nashy~~
- 300 cional de Compensacioacuten y Desarrollo Soshycial (FONCODES) y la Organizacioacuten Panashy
oO~middotmiddotmiddot~middot -- r -~--- r-- shy mericana de la SaludOrganizacioacuten Mun 111t01-1s etlmiddot2do$ 12-1$ 8i2-2doS 1t1J-letr$ 1993-2doS 1uuml4-1erS
SEM~TRr dial de la Salud (OPSOMS) ha logrado satisfacer las necesidades de mediacutecamen-
GRAacuteFICO Ndeg I
Tabla jJo 2
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES CONTROL DE LA ruBERCULOSIS
ESTUDIO DE CCHORTE DE TRATAMIENTO (2HZE4R2H2)
ANtildeO 1994 leL SEMESTRE
100-
Total de enfermos con TBC del 10 de enero al 30 de junio de
TBC Pulmonar con BaClloscopiacutea Positiva BK(+J conSiderados en la COHORTE
111 CONDICiOacuteN DE EGRESO DE LA COHORTE
l Curados (J 2 Fracasos 3 Abandonos 4 Transf Sin Confirmar 5 Fallecidos
11 MOTIVO DE EXClUSiOacuteN DE LA COHORTE
l TotaL 2 RAFA con cambio de Esquema 3 Irregularidad del Tratamiento 4 Menores 7 antildeos con TBC Pulm BK( ~J 5 Otros
(J a + b a Confirmado con Bk(-) al teacutermino de tratamiento b Asintomaacutetico sin BK de control al teacutermino de tratamiento
13926
Ndeg 11998
293 947 247 441
Ndeg 777 82
173 84
438
Ndeg 9600 2398
1000
862 21 68 18 32
1000
106 223 108 564
800 200
EFICIENCiA EFICACIA
862 976
14
GRAacuteFICO Ndeg 6
NIVEL DE EFICACIA DEL TRATAMIENTO
PERUacute 1991-1994
~ aacute iexcliexcl
1 bullbull -ado lea-1
SEMESIRE
tos y material de laboratorio a nivel nacioshynal garantizando la gratuidad del diagnoacutesshytico baciloscoacutepico y el tratamiento antitu- berculoso alos peruanos que enferman con tu bercu losis
A ello debe antildeadirse el aporte de las otras instituciones del Sector como ellPSS Sashynidad PNP y Sanidad FEAA quienes han asumido el financiamiento de sus activishydades
La actual situacioacuten contrasta con la obshyservada en la deacutecada de 1980 a 1990 donshyde el Ministerio de Salud soacutelo garantizoacute en un promedio histoacuterico el 50 de los tratamientos que se requeriacutean en los sershyvicios de salud (ver Graacutefico Ndeg 7)
15 En lo social se estaacute promoviendo un vasshyto plan de apoyo a la creacioacuten de proyecshytos ligados a la generacioacuten de empleo proshyductivo para pacientes organizados en microempresas y pequentildeas empresas a traveacutes del proyecto MINSA-FONCODESshyOPS encontraacutendose en plena actividad 25 proyectos productivos en Lima y Callao habieacutendose puesto en marcha durante
1993 34 proyectos en las 10 Regiones y Sub Regiones del Sur del Peruacute beneficiashyrias de la cooperacioacuten del Proyecto MINSAshyFONCODES-OPS Todos los que seraacuten arshyticulados a traveacutes de un Fondo Rotatorio
16 Las acciones de apoyo alimentario a los pacientes con tuberculosis se han manteshynido atraveacutes del Instituto Nacional de Alishymentacioacuten y Nutricioacuten (INAN) quien ejeshycutoacute un proyecto con la colaboracioacuten del Programa Mundial de Alimentos a ello hay que sumar las acciones de PRONAA CAacuteRITAS y otras instituciones
GRAacuteFICO Ndeg 7
TBC CASOS DIAGNOSTICADOS YTRATADOS PERUacute
~-----------------------------------
~ Tratamiemos
50000 I Diagnosticados
40000
30000
ANtildeOS
ElABORADO POR OSWALDO JAVE e FUENTE DIAECCION NACIONAL PCT PERU DGEImiddotMINSA OPS M aUIMPEA
17 El Gobierno de Japoacuten ha brindado su aposhyyo por un valor de US$ 29000000 para fortalecer la Red de Diagnoacutestico por Laboshyratorio en Tuberculosis en todo el paiacutes el mismo que se concretoacute el Sde agosto de 1994 permitiendo equipar 20 laboratorios intermedios y 30 localeshy
El proyecto del Banco Mundial ha incluido un componente destinado a fortalecer las acciones de capacitacioacuten y supervisioacuten diagnoacutestico y tratamiento antituberculoso en diversas zonas del Peruacute a Rartir de 1995
El Programa de Salud Baacutesica Para Todos ha incorporado el financiamiento de las acshy
15
ciones de control de la tuberculosis en el GRAacuteFICO Ndeg 8 Peruacute para 1994-1995
18 En marzo de 1995 se recibioacute la visita de los expertos
Dr Fabio Luelmo (Unidad de Control de Tuberculosis - OMS Ginebra)
Dr Aacutelvaro Yaacutentildeez del Villar (OPS-Chile)
Dr Pedro Valenzuela Hiriart (OPS-Chile) e
quienes estuvieron en Peruacute por espacio de 15 diacuteas haciendo un seguimiento y monishytoreo de las actividades del Programa de Control de la Tuberculosis estableciendo como conclusioacuten fundamental el hecho de que el PCT del Peruacute ha alcanzado un alto nivel de eficiencia eficacia y efectividad que permiten colocarlo como un ejemplo para los paiacuteses de Id Regioacuten
19 De mantenerse la tendencia epidemioshyloacutegica de la tuberculosis observada a la fecha es de esperarse en 1995 una disshyminucioacuten del 5 al 8 en las tasas de morbilidad e incidencia de la enfermeshydad en relacioacuten a 1994 (ver Graacutefico Ndeg8) donde se obtuvieron las siguientes cishyfras Tasa de Morbilidad 2279 x 100000 hab Tasa de Incidencia 2156 x 100000 haby Tasa de IncidenciaTBC Pulmonar BK(+) 1505 x 100000 hab
Las Sub Regiones de Salud con mayor tasa de morbilidad son Madre de Dios Lima Este Tacna Callao Lima Norte Ucayali y Lima Ciudad Sin embargo el 50 de los casos notificados proceden de Lima y Cashyllao ya que son las zonas de mayor densishydad poblacional
TASAS DE MORBILIDAD E IJCIDEJl1A DE TU( PERUacute 1975-1994
Tasas x 100000 Hab
Antildeos
FUENTE Programa de Control de Enfermedades Transmiexclsible~ Control TuberculosIs MINSA
2 PERSPECrlVAS PARA 1995-1999 EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
Habiendo ingresado el Programa de Control de la Tuberculosis en el Peruacute a una fase de consoshylidacioacuten hecho que se traduce en una dismishynucioacuten total entre 1993 y 1994 de un 7 al I 1 de las tasas de incidencia y morbilidad en relashycioacuten a 1992 antildeo en que se llegoacute a los niveles maacutes elevados del quinquenio y de mantenerse en los proacuteximos cinco antildeos las condiciones operacionales y epidemioloacutegicas actuales con una cobertura de diagnoacutestico superior al 70 de la incidencia estimada de casos baciliacuteferos una eficiencia del tratamiento superior al 90 y una eficacia terapeacuteutica del 99 estamos en condiciones de afirmar que antes de ingresar al siglo XXI la magnitud del problema de la tushyberculosis se habraacute reducido en un 40 a 50 hecho que para el paiacutes tendraacute un enorme imshypacto en las perspectivas del desarrollo sustenshytable en el terreno social y econoacutemico de alliacute que el reto en el proacuteximo quinquenio seraacute sosshytener y mejorar este programa de lucha antitu berculosa que hoy constituye orgullo de la sashylud puacuteblica en el paiacutes
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Capiacutetulo II
DOCTRINA YORGANIZACiOacuteN FUNCIONAL
l MARCO DOGRINARIO
Las enfermedades transmisibles entre ellas la tuberculosis son un marcador del subdesarroshyllo y estaacuten ligadas a factores culturales sociashyles y econoacutemicos de compleja solucioacuten pero tambieacuten fuertemente relacionadas con la no aplicacioacuten de metodologiacuteas de intervencioacuten en salud que pueden reducir el dantildeo y conducir a su control
Frente a ello surgen los Programas de Con~ trol que son de alcance nacional permanen-middot tes continuos usan tecnologiacuteas apropiadas realimentan y hacen maacutes eficiente su operacioacuten mediante el monitoreo y evaluacioacuten y que en su versioacuten actual han adoptado la estrategia de incorporar e integrar sus actividades a la atenshycioacuten general de salud desapareciendo por lo tanto por ineficientes los Programas Verticashyles con ejecucioacuten especializada de sus activishydades al margen de los servicios de salud
Nuestra doctrina y estrategia prioriza la atencioacuten de la salud de las personas en el Conshytrol de la Tuberculosis con el propoacutesito de conshytribuir a mejorar la calidad devida de los ciudashydanos reduciendo en forma sostenida y susshytentable el sufrimiento hurnano que ocasiona este darlo asiacute corno su rnorbi-mortalidad y reshyrnontar el desfavorable irnpacto epidernioloacutegico social y econoacutemico que resulta de ello
La lucha por el Control de la Tuberculosis se inscribe y articula en el reconocimiento de la dignidad de las personas sus derechos univershysales y la buacutesqueda de la liberacioacuten de sus cashypacidades para alcanzar la realizacioacuten plena
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La unidad de doctrina rescata la metodoloshygiacutea cientiacutefica como fuerza de conocimiento y accioacuten La insercioacuten social a traveacutes de la red de servicios de atencioacuten con la comunidad conshycreta como forma de creacioacuten de modelos de cultura de vida y salud
La normatividad del actual Programa de Conshytrol de la Tuberculosis reafirma sus componenshytes de conduccioacuten y liderazgo nacional desshycentralizacioacuten de gestioacuten y recursos aplicacioacuten seguimiento y evaluacioacuten local regional y nashycional
La propuesta busca incrementar la eficienshycia eficacia y efectividad asiacute como mejorar su gerencia sirviendo de importante impulso a la atencioacuten integral al interior de los servicios geshynerales de salud con el propoacutesito de efectuar un adecuado control de la tuberculosis
En este contexto la doctrina se basa en una concepcioacuten moderna con unidad de enfoque sobre las causas y factores principales que dan origen a un problema de salud puacuteblica y las alshyternativas para su control Tiene sustento bioeacuteshytico en el desarrollo de los principios de equishydad subsidiaridad universalid~oacute solidaridad y autonorniacutea todos ellos desarrollados a traveacutes de una interaccioacuten en el campo meacutedico educashytivo y social
El Programa se sustenta doctrinariamente en que la tuberculosis en el Peruacute es factible de ser controlada mediante
bull El permanente compromiso poliacutetico teacutecnishyco y financiero que garantice la factibilidad
y viabilidad de las acciones en el control de la tuberculosis
bull La incorporacioacuten del enfoque de salud puacuteshyblica y la atencioacuten de salud de las personas en el control de la tuberculosis
bull El fortalecimiento de la capacidad de gerenshycia por niveles expresada como un manejo eficiente y eficaz de las acciones de control
bull La orientacioacuten y accioacuten integral de los servishycios geneacuteraies de salud Puestos de salud Centros de salud y Hospitales
bull La aplicacioacuten de tecnologiacutea apropiada (efishycaz eficiente cientiacuteficamente fundamentashyda al alcance de los recursos disponibles operacionalmente sencilla aceptable por la poblacioacuten) anuestra realidad y grado de deshysarrollo de los servicios generales de salud
bull El fortalecimiento de la accioacuten comunitaria en la vigilancia y control de la enfermedad
2 ESTRATEGIAS
Combinar acciones teacutecnico-econoacutemica-sociashyles para alCanzar una intervencioacuten efectiva en la comunidad que permita mantener tasas conshytroladas de tuberculosis en el Peruacute coadyuvanshydo al desarrollo humano y nacional
3 OBJETIVO GENERAL
Disminuir progresiva y sostenidamente con niveles teacutecnicamente aceptables la incidencia de tuberculosis en el Peruacute contribuyendo acrear simultaacuteneamente una nueva cultura sanitaria nacional
4 OBJETIVOS ESPECiacuteFICOS
41 Conseguir la localizacioacuten de los casos de tuberculosis en forma precoz con adecuashyda cobertura a traveacutes del examen del sinshytomaacutetico respiratorio
42 Brindar atencioacuten curativa gratuita y supershyvisada a los enfermos con tuberculosis
43 Manejar un sistema de informacioacuten opeshyracional y epidemioloacutegica veraz oportuno y de calidad para la toma de decisiones
44 Realizar actividades preventivo-promocioshynales para el control de la tuberculosis
45 Propiciar el reforzamiento alimenticio soshycial y econoacutemico a las Unidades Familiares de Alto Riesgo (UFAR TBC) de enfermar con tuberculosis
46 Convocar organizar y capacitar un grupo humano de profesionales y teacutecnicos en el manejo gerencial del Programa de Control de la Tuberculosis
47 Garantizar los recursos financieros y el manejo logiacutestico que permita la buena marshycha del PCT a nivel nacional
5 DEFINICiOacuteN DEL PROGRAMA
El Programa de Control de la Tuberculosis (PCT) es de magnitud nacional descentralizado simshyplificado y prioritario que se ejecuta desde el nivel local involucrando a todos los establecishymientos del Sector Salud
6 ORGANIZACIOacuteN FUNCIONAL
Para garantizar la eficiente ejecucioacuten de las norshymas y procedimientos del PCT se establecen 3 niveles
61 Nivel Conductor - Normativo Es el nivel central del Ministerio de Salud atraveacutes de la Direccioacuten General de Salud de las Persoshynas Direccioacuten Nacional del Programaacute de Control de Enfermedades Transmisibles shyControl de la Tuberculosis que se constishytuye en el ente conductor del PCT
62 Nivel Conductor Regional Corresponde al nivel Regional y Sub Regional de Salud a
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traveacutes de sus direcciones correspondienshytes y coordinadores responsables
63 Nivel Local Constituido por los puestos de salud centros de salud hospitales y demaacutes establecimientos del Sector Salud que efectuacutean las actividades propias del PCT
7 RESPONSABLES Y FUNCIONES
71 Nivel Conductor - Normativo
711 Responsable
Director Nacional Equipo Multidisciplinario (meacutedico enfershymera asistente social)
712 Funciones
bull Conducir el PCT en el aacutembito nacional
bull Normar el PCT y velar por su cumplimiento a nivel nacional
bull Gerenciar las decisiones teacutecnicas especiacuteficas del PCT
bull Coordinar las acciones a ejecutarse con las Regiones Sub Regiones e Instituciones del Sector Salud
bull Actualizar el diagnoacutestico situacional de la tuberculosis en el paiacutes coordinando y censhytralizando la informacioacuten operacional y epidemioloacutegica del programa para la toma de decisiones
bull Armonizar intersectorial e interinstitucioshynalmente los recursos humanos materiashyles y financieros puacuteblicos y privados para el PCT
bull Evaluar al PCTtrirnestral semestral yanualshymente anivel nacional en coordinacioacuten con las Regiones y Sub Regiones de Salud
bull Supervisar las acciones del PCT a nivel Reshygional y Sub Regional
bull Alentar la investigacioacuten social cliacutenica epideshymioloacutegica y operacional para desarrollar la eficiencia eficacia y efectividad del PCT
bull Promover y apoyar la capacitacioacuten teacutecnicoshyoperativa tanto del personal de salud como de la comunidad comprometida con el Proshygrama en todas las Regiones y Sub Regiones del paiacutes
bull Formular ejecutar controlar y evaluar el preshysupuesto asignado del Tesoro Puacuteblico y otras fuentes concertadamente con las Regiones y Sub Regiones de Salud
bull Convocar a un Comiteacute Teacutecnico Consultivo conformado por profesionales de la salud de reconocida trayectoria en el control de la tuberculosis y representantes de las institushyciones cientiacuteficas
72 Nivel Conductor Regional
72 I Responsables
bull Director Regional y Sub Regional de Salud
bull Coordinador Responsable
bull Equipo Multidisciplinario Regional meacutedishyco enfermera quiacutemiCO farmaceacuteutico trashybajador social educador nutricionista tecnoacutelogo meacutedico en laboratorio cliacutenico y otros profesionales de acuerdo a los reshy
cursos humanos disponibles en cada nishyvel
722 Funciones
bull Conducir la coordinacioacuten del PCT en el aacutemshybito de su responsabilidad
bull Cumplir y hacer cumplir las normas nacioshynales del programa en funcioacuten de su realishydad disentildeando sus propias estrategias
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bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnico-social del 732 Funciones del Hospital Programa en el aacutembito de su jurisdiccioacuten
bull Programar una vez al antildeo y evaluar trimesshytral semestral y anualmente al PCT en su aacutembito e informar oportunamente al nivel Conductor Normativo
bull Actualizar el diagnoacutestico situacional de la tuberculosis en su aacutembito jurisdiccional
bull Program~r controlar y efectuar actividades de supervisioacuten
bull Formular ejecutar controlar y evaluar el preshysupuesto del PCT asignado
bull Capacitar teacutecnica y operacionalmente al pershysonal de salud
bull Garantizar una adecuada y oportuna distrishybucioacuten de los medicamentos y materiales de laboratorio del PCT en su aacutembito jurisdicshycional
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento debull las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas con tuberculosis planes de accioacuten para el desarrollo integral
73 Nivel Local
731 Responsables
bull Director del Hospital Jefe de Centro y Puesshyto de Salud
bull Coordinador Responsable
bull Equipo Multidisciplinario meacutedico enfershymera quiacutemico farmaceacuteutico trabajador social nutricionista tecnoacutelogo meacutedico en laboratorio cliacutenico educador para la sashylud teacutecnico de enfermeriacutea y otros profeshysionales de acuerdo a los recursos humashynos disponibles
bull Cumplir las Normas Nacionales del Proshygrama
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnica del PCT en su nivel
bull Realizar la programacioacuten anual
bull Brindar apoyo teacutecnico a los establecimienshytos de salud que le sean asignados
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecniacuteca-econoacutemishyca-social del Programa en el aacutembito de su jurisdiccioacuten
bull Realizar el diagnoacutestico diferencial de tushyberculosis y efectuar cultivos de micobacshyterias
bull Atender la hospitalizacioacuten de las persoshynas enfermas que lo requieran seguacuten la grashyvedad del caso
bull Encabezar la Red de Laboratorios en el aacutem bito jurisdiccional que se les asigne
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento de las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas de tuberculosis pIashynes de accioacuten para el desarrollo integral
bull Desarrollar estrategias para prevenir y disshyminuir la letalidad en personas enfermas de tuberculosis
733 Funciones de los Centros y Puestos de Salllit
bull Cumplir las Normas Nacionales del Prograshyma
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnico-social del programa en su jurisdiccioacuten mediante el anaacutelisis mensual de las actividades
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bull Programar y evaluar al PCT trimestral seshymestral y anualmente en su jurisdiccioacuten meshydiante el anaacutelisis mensual de las actividades
bull Apoyar teacutecnica y logiacutesticamente al desarroshyllo del Programa Comunal de Vigilancia de la Tuberculosis
bull Notificar los casos de tuberculosis que coshyrresponden al aacutembito jurisdiccional asignado
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento de las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas de tuberculosis planes de accioacuten para el desarrollo integral
bull Desarrollar estrategias para prevenir y disshyminuir la letalidad en personas enfermas de tuberculosis
flINISTfJIO Of ~ampIIIO cr~en~ I
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Capiacutetu lo III
ASPECTOS PREVENTIVOS DE LA TUBERCULOSIS
l DIAGNOacuteSTICO PRECOZ YTRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR CON BACILOSCopiacuteA POSITIVA (BK(+))
La medida preventiva maacutes eficaz es evitar el contagio eliminando las fuentes de infeccioacuten presentes en la comunidad atraveacutes de la detecshycioacuten diagnoacutestico precoz y tratamiento comshypleto de los casos de tuberculosis pulmonar BK(+)
2 VACUNACiOacuteN BCG
La vacunacioacuten con BCG se aplicaraacute gratuitamenshyte a los recieacuten nacidos con un refuerzo a los 6 antildeos Su importancia radica en la proteccioacuten que brinda contra las formas graves de tubershyculosis infantil especialmente la meningoenshycefalitis tuberculosa y tuberculosis miliar
Es responsabilidad del Programa Ampliado de Inmunizaciones con quien el Programa de Control de la Tuberculosis coordinaraacute acciones a fin de garantizar adecuadas coberturas de vacunacioacuten BCG en el aacutembito de la jurisdiccioacuten de cada establecimiento de salud
3 QUIMIOPROFILAXIS
Tiene por objeto disminuir el riesgo de desarroshyllar la enfermedad en los infectados Consiste en la administracioacuten diaria de ISONIACIDA(H) 5 mgKgdiacutea durante 6 meses a los contactos menores de 5 antildeos de pacientes con tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+)
Todo recieacuten nacido de madre baciliacutefera sin evidencia de actividad de enfermedad tubershy
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culosa recibiraacute isoniacida durante tres meses a la dosis ya establecida e inmediatamente desshypueacutes se aplicaraacute PPD
bull Si el resultado del PPD es negativo se vacushynaraacute con BCG y suspenderaacute la quimioproshyfilaxis
bull Si el resultado del PPD es positivo prolonshygar la quimioprofilaxis hasta los seis meses
Si no se cuenta con PPD administrar quimioshyprofilaxis durante seis meses y despueacutes se aplishycaraacute BCG si el nintildeo no estaba vacunado anteshyriormente
4 EDUCACIOacuteN PARA LA SALUD
Es un proceso de diaacutelogo-informacioacuten-reflexioacutenshyaccioacuten dirigido al enfermo su familia y a la poshyblacioacuten en general orientado a conseguir la adopcioacuten de una conducta que disminuya la transmisioacuten de la infeccioacuten en la comunidad
Su objetivo es lograr que las personas coshynozcan las formas de protegerse y que actuacuteen en concordancia con ello bull
El contenido de la educacioacuten seraacute relativo a la importancia y necesidad de contribuir a que
- Los sintomaacuteticos respiratorios acudan a los servicios de salud
- Los enfermos reciban tratamiento compleshyto evitando el abandono
- Los contactos sean examinados por persoshynal de salud
- Los contactos menores de 5 antildeos de enfershymos con tuberculosis pulmonar BK( +) reshyciban quimioprofilaxis
La metodologiacutea educativa debe asegurar en primer lugar la participacioacuten de las personas expresando sus puntos de vista favoreciendo un diaacutelogo horizontal y concluir con decisioshynes a favor de los usuarios
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Capiacutetulo IV
DETECCiOacuteN Y DIAGNOacuteSTICO DE CASOS DE TUBERCULOSIS
l DETECCiOacuteN DE CASOS
Es la actividad de salud puacuteblica orientada aidenshytificar precozmente a las personas que contashygian la tuberculosis Se realizaraacute permanenteshymente a traveacutes de la identificacioacuten y examen inmediato de los sintomaacuteticos respiratorios entre las atenciones en los servicios generales de salud
I I DetecciOacuten del Sintomaacutetico Respiratorio
Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Es toda per- sana que presenta tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas
S R Identificado- Es la persona detectada por el personal de salud e inscrita en el Libro de Registro de SR
S R Examinado - Es el S R identificado al que se le realiza una o maacutes baciloscopiacuteas de esputo
La detecciOacuten del SR se realizaraacute permanenshytemente en todo establecimiento de salud en la demanda de las atenciones en mayores de 15 antildeos que acuden por cualquier causa a los diferentes servicios
Se adiestraraacute a todo el personal en la identishyficacioacuten del SR la que debe efectuarse en adshymisioacuten yen otras aacutereas de trabajo (Triaje Conshysulta Externa Emergencia Hospitalizacioacuten ete) Una vez identificado se obtendraacute la prishymera muestra de esputo el mismo diacutea indicanshydo que la segunda muestra deberaacute traerla al diacutea siguiente
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La recepcioacuten de muestras de esputo se haraacute durante todo el horario de atencioacuten del establecishymiento de salud y no se deberaacute rechazar las muesshytras que aparentemente correspondan asaliva
Para obtener eacutexito en la deteccioacuten es indisshypensable mejorar la calidad de atencioacuten e imashygen institucional que proyecta el establecimienshyto de salud en los habitantes de la jurisdiccioacuten brindaacutendoles horario de atencioacuten regular inshyformacioacuten adecuada buen trato respeto a la intimidad del paciente ete
12 Control de contactos
Contacto es la persona que convive con el enshyfermo de tuberculosis
Esta actividad tiene como objetivo detectar casos de tuberculosis entre los contactos y preshyvenir el riesgo de enfermar
Los contactos con siacutentomas de enfermedad seraacuten sometidos aexamen de acuerdo a la norshyma diagnoacutestica
En la primera entrevista de enfermeriacutea al pashyciente con tuberculosis se cePlsaraacute a los conshytactos registraacutendolos en el reverso de la laquoTarshyjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentosraquo
2 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
21 DefiniciOacuten de caso
Caso de tuberculosis es toda persona a la que se diagnostica tuberculosis con o sin confirshy
macioacuten bacterioloacutegica y a quien se decide inshydicar y administrar un tratamiento antitubershyculoso
Desde el punto de vista epidemioloacutegico adshyquieren espeCial prioridad los enfermos con TBC pulmonar y baciloscopiacutea positiva (BK (+)) por constituir la fuente de transmisioacuten de la enfershymedad
211 Caso de__ tuberculosis pulmonar con bacilosSQPiacutea positiva (BK(+))
Es el sintomaacutetico respiratorio que presenta una baciloscopiacutea positiva
El examen directo del esputo (baciloscopiacutea) es el meacutetodo fundamental y rutinario para el diagnoacutestico y el seguimiento del tratamiento de los pacientes con tuberculosis pulmonar para tal fin se solicitaraacute dos muestras de esputo
La baciloscopiacutea positiva permite establecer el diagnoacutestico definitivo de la TBC Pull11onar no requiriendo ninguacuten otro procedimiento adishycional tiene una mayor confiabilidad diagnoacutesshytica (especificidad del 98) y capacidad de deshyteccioacuten (sensibilidad del 60-80) que el criteshyrio cliacutenico y radioloacutegico
El diagnoacutestico de tuberculosis pulmonar deshyberaacute confirmarse por baciloscopiacutea o cultivo en maacutes del 80 de casos
212 camde tuberculosis pulmonarsoacutelo culshytivo positivo (+)
Es el paciente con baciloscopiacuteas negativas y soacutelo cultivo positivo para BK
El cultivo de Mycobacterium tuberculosis permite diagnosticar los casos que presentan baciloscopiacutea negativa y aporta hasta un 20 maacutes de confirmacioacuten bacterioloacutegica (especificishydad del 100 Ysensibilidad del 80-90)
Su diagnoacutestico es responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
213 Caso de tuberculosis pull110nar con BK (-) Y cultivo( -)
Es el paciente que a traveacutes del proceso de seshyguimiento diagnoacutestico presenta cuatro o maacutes baciloscopiacuteas negativas un cultivo negativo y radiografiacutea de pulmones anormal siendo calificashydo como tuberculosis pulmonar BK(-) por criterio cliacutenico - radioloacutegico y que ingresa a tratamiento
En cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud se designaraacute un meacutedico cirujano responsable de la calificacioacuten y diagnoacutestico de estos casos
214 Caso de tuberculosis extra-pulmonar
Es el paciente que presenta enfermedad tubershyculosa en otros oacuterganos que no son los pulmoshynes y que ingresa a tratamiento siendo las maacutes frecuentes en el paiacutes la TBC pleural ganglionar e intestinal
En caso de sospechar tuberculosis extrashypulmonar deberaacute indicarse estudio bacterioloacuteshygico de las muestras extrapulmonares (liacutequidos biopsias etc) mediante baciloscopiacutea y cultivo de micobacterias
Es recomendable cuando esteacute indicado practicar la prueba de ELlSA-VIH en suero del paciente
La presencia de granuloma de tipo laquoespeciacutefishycoraquo (caseoso) en tejidos a la microscopiacutea oacuteptishyca da el diagnoacutestico de TBC
Su diagnoacutestico es responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
215 Caso de tuberculosis infantil
Es el paciente menor de 15 antildeos que ha sido diagnosticado de tuberculosis y recibe tratashymiento
2151 Diagnoacutestico
Se efectuaraacute teniendo en cuenta los siguientes
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criterios siendo responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
bull Criterio epidemioloacutegico
Se deberaacute investigar el antecedente epideshymioloacutegico en todo paciente que acude a la conshysulta con la finalidad de identificar precozmente los ton tactos con baciloscopiacutea positiva
Tener presente que detraacutes de un nintildeo con tuberculosis hay un adulto con la misma enfershymedad
Deberaacute interrogarse sobre la presencia de un paciente con tuberculosis pulmonar en el hoshygar durante los uacuteltimos dos antildeos
Tambieacuten se verificaraacute si el nintildeo contacto de un paciente con TBC pulmonar BK(+) recibioacute quimioprofilaxis
bull Criterio cliacutenico
En el nintildeo la tos prolongada no es el uacutenico siacuten toma de enfermedad tuberculosa presentando muchas veces siacutentomas inespeciacuteficos como disminuciOacuten de apetito peacuterdida de peso fieshybre decaimiento y sudoracioacuten nocturna
Debido al alto riesgo de vida que conlleva una infecciOacuten meniacutengea se deberaacute interrogar sobre irrishytabilidad somnolencia y cambio de conducta
Siendo el compromiso ganglionar una ma nifestacioacuten frecuente en nintildeos no deberaacute olvishydarse la buacutesqueda de adenopatiacuteas
Ademaacutes se consideraraacute a las diarreas y disshytensioacuten abdominal inexplicable hematlJria y deformidades en la columna vertebral como sigshynos de probable tuberculosis
bull Criterio inmunoloacutegico
El PPD permite detectar infecciOacuten tuberculosa aun antes que la enfermedad se haga evidente cliacutenicamente
Un PPD positivo obliga a buscar enfermeshydad tuberculosa en el nintildeo
El PPD se consideraraacute positivo cuando proshyduce una paacutepula de 10 mm o maacutes a las 72 hoshyras de aplicado midiendo el diaacutemetro transvershysal de la induracioacuten
En desnutridos severos que son contactos de tuberculosos se consideraraacute positivo un PPD de Smm o maacutes haciendo la salvedad que si es negativo no descarta infecciOacuten tuberculosa
bull Criterio radioloacutegico
La radiografiacutea permite evidenciar la presencia extensioacuten y localizacioacuten de la lesiOacuten pulmonar en un paciente con sospecha de tuberculosis
El criterio radioloacutegico es importante en los casos de TBC miliar y complejo primario
Las formas cliacutenicas de tuberculosis extrashypulmonar pueden cursar con radiografiacutea de tOacuteshyrax normal
bull Criterio bacterioloacutegico
Los nintildeos con tuberculosis son paucibacilares y la positividad de la baciloscopiacutea es baja aun asiacute se debe hacer todos los esfuerzos necesashyrios para obtener muestras que permitan hashycer baciloscopiacuteas y cultivo de micobacterias
En nintildeos hospitalizados con sospecha de TBC se tomaraacute una muestra de contenido gaacutesshytrico en las primeras horas dela
mantildeana
2152 Criterios de STEGEN y TOLEDO
Los criterios de Stegen y Toledo nos pueden servir de guiacutea para el diagnoacutestico de la tubershyculosis infantil pero se deberaacute tener en cuenta que en los nintildeos muy pequentildeos es difiacutecil sumar puntajes
l Hallazgo del Bacilo de Koch 7 puntos 2 Granuloma especiacutefico 4 puntos
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3 PPD positivo 3 puntos Hasta 2 puntos No es TBC 4 Antecedentes epidemioloacuteshy - De 3 a 4 puntos El diagnoacutestico es posible y
gicos de contacto con amerita estudio maacutes profundo (referir al esshytu bercu losas 2 puntos tablecimiento de salud de mayor complejishy
5 Cuadro cliacutenico sugestivo 2 puntos dad) 6 Radiografiacutea sugestiva 2 puntos De 5 a 6 puntos El diagnoacutestico es factible y
amerita prueba terapeacuteutica Si la sumatoria de los puntajes obtenishy - De 7 a maacutes puntos El diagnoacutestico es de cershy
dos por los criterios es teza Iniciar tratamiento
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Capiacutetulo V
EL LABORATORIO EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
El laboratorio participa en la gerencia del PCT y es el principal instrumento en el diagnoacutestico de la enfermedad atraveacutes de actividades teacutecnishyGIS y de gestioacuten para la ejecucioacuten de la baciloscopiacutea cultivo de micobacterias estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de las cepas de micobacterias
La organizacioacuten de la Red de Laboratorios para el diagnoacutestico y control bacterioloacutegico de la tuberculosis en todo el territorio nacional es responsabilidad del Instituto Nacional de Sa~ lud (INS)
El funcionamiento de los laboratorios es resshyponsabilidad del Instituto Nacional de Salud y el Programa de Control de la Tuberculosis
El concepto de Red de Laboratorios no sigshynifica una estructura especial para el PU sino que es parte de la Red Nacional de Laboratoshyrios de Salud
l ORGANIZACIOacuteN FUNCIONAL DE LA RED DE LABORATORIOS DE MICOBAUERIAS
La Red de Laboratorios con fines operativos se organiza funcionalmente en tres niveles de acuerdo asu complejidad teacutecnica y administrashytiva
11 Laboratorio del Nivel Referencial (INS)
El Instituto Nacional de Salud conduce la Red de Laboratorios en el aacutembito nacional Es ellashyboratorio de mayor complejidad teacutecnica que
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cuenta con infraestructura fiacutesica equipo mashyterial reactivos y recursos humanos calificashydos
Funciones
bull Servir de Laboratorio de Referencia en la esshypecialidad para todo el paiacutes
bull Proponer las normas nacionales para las teacutecshynicas y procedimientos de diagnoacutestico conshytrol de calidad y bioseguridad
bull Realizar estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de cepas solicitadas por los Laboratorios Regionales e Intermedios del paiacutes
bull Elaborar Manuales de Procedimientos Teacutecshynicos de Laboratorio en Bacteriologiacutea de la Tuberculosis seguacuten niveles de complejidad
bull Realizar y coordinar investigaciones teacutecnishycas y operacionales en la especialidad
bull Capacitar al personal encargado de los proshycedimientos teacutecnicos de los Laboratorios Regionales e Intermedios
bull Coordinar las actividades con los Laboratoshy
rios Regionales e Intermedios
bull Efectuar supervisioacuten evaluacioacuten y control de calidad a los Laboratorios Regionales e Inshytermedios
bull Calificar a los laboratorios del sector y proshymover la incorporacioacuten de nuevos laboratoshyrios a la red
bull Asesorar a las instituciones del sector sobre tecnologiacuteas disponibles y su interpretacioacuten diagnoacutestica
bull Investigar e incorporar nuevas tecnologiacuteas diagnoacutesticas para los niveles de la Red de Laboratorios y participar en investigaciones epidemioloacutegicas
bull Recopilar y consolidar la informacioacuten del paiacutes referente a exaacutemenes realizados por la Red Nacional de Laboratorios
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12 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de Nivel Regional y Sub Regional teniendo como finalidad la conducshycioacuten de la Red de Laboratonos de su jurisdiccioacuten
En el nivel intermedio se consideran dos cateshygoriacuteas
El Laboratorio Regional o Sub Regional de Referencia y el Laboratorio Intermedio propiashymente dicho
121 Laboratorio Regional de Referencia
Funciones
bull Organizar coordinar y ejecutar las actividashydes de la red de laboratorios intermedios y locales pertenecientes a su jurisdiccioacuten
bull Realizar los procedimientos teacutecnicos de culshytivo en las muestras remitidas por los Laboshyratorios de Nivel Intermedio y Nivel Local de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar la calidad de diagnoacutestico de los Laboratorios de Nivel Inshytermedio
bull Remitir la informacioacuten al Laboratorio de Reshyferencia Nacional para fines de vigilancia
bull Remitir cepas para las pruebas de sensibilishydad y tipificacioacuten al Laboratorio de Referenshycia Nacional
bull Realizar investigaciones teacutecnicas y operacioshynales en coordinacioacuten con el PCT
122 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de hospitales con buena infraestructura y personal profesional capaci tado y que forman parte del segundo nivel de la Red de Laboratorios
Funciones
bull Realiza las actividades de baciloscopiacutea y culshytivo de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar a los Laborashytorios de Nivel Local
bull Remite informacioacuten al Laboratorio de Refeshyrencia Regional o Sub Regional para fines de vigilancia
bull Remite cepas para la prueba de sensibilidad al Laboratorio de Referencia Nacional
bull Remite laacuteminas de baciloscopiacutea al Laborashytorio Regional Referencial para el control de calidad
bull Realiza control de calidad de las bacilosshycopiacuteas de los Laboratorios de Nivel Local
bull Proporciona apoyo logiacutestico con materiales y reactivos a los laboratorios locales
bull Es responsable de la operatividad yorganishyzacioacuten de los Laboratorios Locales de su jushyrisdiccioacuten
13 Laboratorios de Nivel Local
Estaacuten constituidos por los laboratorios de~enshytros de salud puestos de salud y algunos hosshypitales que cuentan con un ambiente fiacutesico equipado con microscopio para realizar bacishyloscopiacuteas
Este nivel puede estar a cargo de personal teacutecnico calificado
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Funciones
bull Efectuar las baciloscopiacuteas solicitadas en su aacutembito geograacutefico
bull Ser referencia para las Unidades de Recolecshycioacuten de Muestras (URM)
middotCoordinar con el Laboratorio de Nivellntershymedio para la derivacioacuten de las muestras que requieran teacutecnicas de mayor complejidad
bull Recepcionar las muestras durante todo el horario laboral del establecimiento de salud
bull Remitir informacioacuten al Laboratorio de Nivel Intermedio
bull Cumplir con las disposiciones sobre control de calidad
lA Unidades Recolectoras de Muestras (URM)
Son los establecimientos de salud que no cuenshytan con laboratorio
Estas unidades recolectan muestras corresshypondientes a su aacuterea geograacutefica y las derivan de la manera maacutes raacutepida al Laboratorio de Nishyvel Local
Si existen dificultades para derivar las muesshytras en plazos y condiciones seguras para su conservacioacuten adecuada estas unidades debeshyraacuten efectuar el extendido y coloracioacuten recibienshydo previamente capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos de bio-seguridad y asiacute enviar las laacuteminas para su observacioacuten microscoacutepica
2 BACTERIOLOGiacuteA DE LA TUBERCULOSIS
21 Baciloscopiacutea
Es la herramienta fundamental para el diagnoacutesshytico de los casos multibacilares Debe emplearshyse en toda muestra tanto pulmonar como extrapulmonar y para el control mensual del tratamiento y retratamiento
Informe de resultados de baciloscopiacutea
(-) Negativo No se encuentra el BAAR en 100 campos observados
(+) Menos de I BAAR promedio por camshypo en 100 campos observados
(+ +) De a 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshy1
tentes (BAAR) promedio por campo en 50 campos observados
(+++)Maacutes de 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshytentes promedio por campo en 20 camshypos observados
Nota En caso de encontrar de I a 9 bacilos aacutecido-alcohol resistentes en 100 campos obshyservados y debido a la sensibilidad y posibilishydades de las baciloscopiacuteas en este tipo de muesshytras se adoptaraacute la siguiente conducta
l Leer 100 campos maacutes buscando por la zona del extendido campos uacutetiles en buacutesqueda de positividad
2 Si persiste la observacioacuten realizar otro exshytendido de una porcioacuten maacutes representativa de la misma muestra en buacutesqueda de positividad
3 Si persiste la observacioacuten o no se encuenshytran maacutes BAAR se interpreta e informa como negativa anotando el hallazgo soacutelo en el reshygistro
4 Se deriva la muestra problema a cultivo para su confirmacioacuten bacterioloacutegica
110 ~
5 En el formato de resultado en laquoobservacioshynesraquo indicar que se estaacute derivando la muestra a cultivo y sugerir el enviacuteo de maacutes muestras
22 Indicaciones para el cultivo de Mycoshybacterium Tuberculosis
l Sintomaacutetico Respiratorio en seguimiento diagnoacutestico con dos BK negativos y cuadro cliacutenico-radioloacutegico sugestivo de tuberculosis
31
2 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma UNO de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 5to o 6to mes de tratamiento
3 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma DOS de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 7to u 8to mes de tratamiento
4 Muestra paucibacilar de BK (1 a 9 BAAR en 100 campos)
5 Muestras extrapulmonares
6 En el caso de HIV positivos y sospecha de TBe se cultivaraacute toda muestra pulmonar o extrapulmonar
7 Muestras de pacientes multitratados (maacutes de dos trat) y con persistencia de positividad al BK directo
8 Muestra negativa al BK directo de los meshynores de I 5 antildeos
23 Indicaciones de la Prueba de Sensibilidad
l Cepa del cultivo positivo que sirvioacute para el diagshynoacutestico de fracaso alos esquemas UNO o DOS
2 Cepa de uno de los cultivos positivos al 10deg I 1deg Y 12deg mes de retratamiento en pacienshytes que hubiesen fracasado al esquema
3 Cepa del cultivo positivo de pacientes multishytratados al momento del diagnoacutestico
4 Cepas de cultivos positivos de pacientes HIV positivos o SIDATBC
5 Cuando esteacute en ejecucioacuten por parte del Lashyboratorio Nacional de Referencia estudios de Resistencia Inicial yo Secundaria
6 Estudios de investigacioacuten operacional de la Red Nacional de Laboratorios en coordinashycioacuten con la Direccioacuten Nacional del Programa de Control de Enfermedades Transmisibles shyControl de la Tuberculosis
24 Tipificacioacuten de Micobacterias
Debe realizarse de acuerdo al manual de proceshydimientos en bacteriologiacutea de la tuberculosis especialmente en VIH positivos y extrapulshymonares
3 SUPERVISiOacuteN TEacuteCNICA DE BACILOSCopiacuteAS (CONTROL DE CALIDAD)
Consiste en la comparacioacuten de los resultados y evaluacioacuten teacutecnica de laacuteminas de baciloscopiacuteas preparadas por los laboratorios en su trabajo de rutina Tiene la primera prioridad entre las acciones de supervisioacuten a realizar por el nivel intermedio seguacuten normas establecidas
32
Capiacutetulo VI
ATENCiOacuteN CURATIVA
Es la actividad central de la atencioacuten inteshygral del paciente permite cortar la cadena epidemioloacutegica disminuyendo los focos infecshyciosos a la vez que alivia el sufrimiento humashyno que ocasiona la enfermedad y mejora su cashylidad de vida
El enfoque de atencioacuten permite constituir un proceso de intervencioacuten multidiscipl inario
l MEDIDAS GENERALES
Una vez confirmado el diagnoacutestico de tubercu- bull losis se procederaacute a realizar las siguientes acshyciones
I I Atencioacuten meacutedica
En todo paciente con diagnoacutestico de tubercushylosis se realizaraacuten como miacutenimo 3 consultas seguacuten el esquema de tratamiento Estas son de cumplimiento obligatorio y deberaacuten ser realishyzadas por el meacutedico del establecimiento de sashylud (centro de salud puesto de salud hospishytal)
bull La primera consulta al iniciar el tratamiento
bull La segunda al terminar la primera fase
bull La tercera al finalizar la segunda fase
bull Pueden ser necesarias otras evaluaciones en los siguientes casos
Irregularidad en el tratamiento
Pacientes potencialmente abandonadores
Reacciones adversas a faacutermacos antitushyberculosos
Presencia de complicaciones u otras enshyfermedades asociadas a la tuberculosis
Son responsabilidades del meacutedico cirujano
bull Establecer el diagnoacutestico
bull Determinar el tratamiento de acuerdo a las Normas Nacionales
bull Seguir el caso para establecer la eficacia teshyrapeacuteutica presencia de reacciones adversas a faacutermacos u otras complicaciones
bull Comprobar la curacioacuten del caso
bull Educar e informar al paciente
bull Establecer adecuados niveles de relacioacuten meacutedico-paciente para preservar la salud mental de la persona afectada por tubercushylosis
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la ilflportancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
12 Atencioacuten de enfermeriacutea
121 Visita domiciliaria
Se realizaraacute al inicio del tratamiento y es resshyponsabilidad de enfermeriacutea tiene por objetishyvos
33
bull Verificar que la persona enferma viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento
bull Brindar educacioacuten sanitaria al grupo familiar
bull Verificar el nuacutemero de contactos
bull Recolectar muestras de esputo en caso de encontrar sintomaacuteticos respiratorios entre los contactos
Se realizaraacuten durante el tratamiento para reshycuperar a los elnfermos inasistentes dentro de las 72 horas
Debe registrarse el informe de las visitas doshymiciliarias en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Admi nistraciacuteoacuten de Medicamentos
122 Entrevistas
Entrevista inicial
Consiste en el diaacutelogo con la persona enferma que inicia el tratamiento
Tiene por objetivo educar e informar al pashyciente explicaacutendole con palabras sencillas
bull En queacute consiste la tuberculosis
bull Su mecanismo de transmisioacuten
bull Como se diagnostica y controla su evolucioacuten
bull La importancia de seguir estrictamente el tratamiento que eacuteste sea completamente supervisado y sobre la gratuidad del mismo
bull Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
bull Importancia del control de contactos
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la importancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
bull Identificar en el paciente conductas de riesshygo a fin de preservar su salud mental
Inscribir al enfermo en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes
Abrir la tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos y realizar el censo de contactos (ver anexos)
En caso de que la persona enferma no viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento de salud deberaacute ser derivado a la zona que le corresponda Para ello se utilizaraacute el formato de derivacioacuten (ver anexos)
Entrevistas de control
El paciente deberaacute ser entrevistado al terminar la 1ra fase de tratamiento y para el alta
Pueden ser necesarias otras entrevistas
bull En presencia de reacciones adversas a faacutershymacos antituberculosos en cuyo caso se soshylicitaraacute la atencioacuten meacutedica inmediata
bull Cuando hay inasistencia
bull Si el paciente cambia de domicilio durante el tratamiento entonces se haraacute la transfeshyrencia respectiva El establecimiento de sashylud que reciba al paciente deberaacute responder para asegurar la recepcioacuten del mismo (ver anexos)
La entrevista inicial y las entrevistas de conshytrol deben ser registradas e informadas en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos
123 Administracioacuten de tratarnientQ
bull Se haraacute mediante la modalidad de supershyvisado y ambulatorio aseguraacutendose que el paciente ingiera los medicamentos en una sola toma al diacutea registraacutendose la asiacutesshy
34
tencia del paciente en la Tarjeta de Conshytrol de Asistencia y Administracioacuten de Meshydicamentos
bull Deberaacute habilitarse un ambiente adecuado para la administracioacuten de los medicamenshytos
middot~n los establecimientos de salud la supervishysioacuten y administracioacuten de medicamentos seraacute responsabilidad del personal de enfermeriacutea
bull En los lugares donde exista inaccesibilidad geograacutefica el tratamiento podraacute ser admishynistrado y supervisado por un miembro de la comunidad (promotor de salud) debidashymente capacitado
13 Atencioacuten social al enfermo
Es el conjunto de actividades desarrolladas por el trabajador social y que comprenderaacuten accioshynes en tres niveles
bull Atencioacuten social al paciente y familia
Sus objetivos son los siguientes
- Orientacioacuten informacioacuten y educacioacuten soshycial
- Estudio diagnoacutestico y tratamiento social a los enfermos en alto riesgo
Movilizacioacuten y provisioacuten de recursos comshyplementarios para pacientes en alto riesshygo social
Para el cumplimiento de estos objetivos se utilizaraacuten baacutesicamente las siguientes t~cni cas
- Entrevista social Se realizaraacute al inicio del tratamiento al 100 de pacientes y cada vez que el caso social lo requiera
Una vez que el paciente ingrese al tratashymiento deberaacute ser enviado inmediatamenshy
te para la entrevista respectiva con el trashybajador social
- Se aplicaraacute la ficha social elaborada para tal fin la que deberaacute estar incluida en la Historia Cliacutenica del paciente Se tendraacute esshypecial cuidado que la entrevista quede reshygistrada en la Tarjeta de Control de Asisshytencia y Administracioacuten de Medicamenshytos
- Visitas domiciliarias Se efectuaraacuten al inshygreso y cada vez que sea necesario deshybiendo quedar debidamente registradas al igual que la entrevista social
- Gestiones yo coordinaciones con divershysas instituciones seguacuten lo amerite el caso social
bull Atencioacuten social de grupo
- Asesoriacutea y capacitacioacuten para la formacioacuten de grupos de pacientes de cada establecishymiento de salud a fin de planificar ejecushytar y evaluar actividades que aseguren su recuperacioacuten y promocioacuten social
- La promocioacuten para la organizacioacuten de los pacientes deberaacute hacerse teniendo como estrategia la buacutesqueda de su incorporashycioacuten al trabajo productivo para mejorar su calidad de vida
bull Atencioacuten social comunitaria
Promover la participacioacuten activa de la coshymunidad en acciones de pr~vencioacuten y rehashybilitacioacuten de la salud
I 4 Alta del paciente
Una vez terminado el esquema de tratamiento indicado y con la administracioacuten de la uacuteltima dosis de medicamentos se pediraacute la respectiva baciloscopiacutea de control la que de ser negativa permitiraacute dar de alta al paciente
35
bull Deberaacute recomendarse al paciente que si preshysenta sintomatologiacutea respiratoria acuda a una consulta meacutedica
bull En el caso de pacientes transferidos deberaacute comunicarse al establecimiento que inicioacute el tratamiento la categoriacutea de egreso del PCT para ser incluido en el estudio de cohorte correspondiente
2 FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO ANTITUBERCULOSO
- El tratamiento farmacoloacutegico de la tubercushy10sis acortado con asociacioacuten de medicashymentos de alta eficacia con el menor nuacuteshymero de tomas con reacciones adversas miacutenimas y administrado bajo supervisioacuten garantiza la curacioacuten de todas las personas enfermas y es la base del programa de control
- Debido a las connotaciones sociales de la tuberculosis y el alto costo de los medicashymentos el Estado garantiza el acceso al trashytamiento y gratuidad del mismo
- El tratamiento farmacoloacutegico persigue
bull Su inicio con una fase diaria de ataque inshytensivo para reducir raacutepidamente la poshyblacioacuten bacilar inicial
bull Continuar con una fase de consolidacioacuten bisemanal por tiempo suficiente para la eliminacioacuten de los bacilos persistentes
- La administracioacuten seraacute supervisada en el 100 de los casos
- El tratamiento deberaacute ser totalmente ambushylatorio e integrado a los servicios generales de salud (centros de salud puestos de sashylud y hospitales)
- Los medicamentos deberaacuten administrarse todos juntos y soacutelo en caso de presencia de reacciones adversas afaacutermacos se podraacute fracshycionar las dosis mientras dure el reto terashypeacuteutico y de desensibilizacioacuten
- Deberaacuten realizarse baciloscopiacuteas de control mensualmente
- la hospitalizacioacuten por tuberculosis se limishytaraacute exclusivamente a pacientes con formas cliacutenicamente graves o complicaciones de la enfermedad tales como
bull Insuficiencia respiratoria aguda
bull Infecciones respiratorias sobre agregadas
bull Hemoptisis masiva
bull Neumotoacuterax espontaacuteneo
bull Reacciones adversas graves a faacutermacos antituberculosos
bull Desnutricioacuten severa y
bull Presencia de enfermedades que por su seshyveridad al asociarse con tuberculosis pongan en riesgo de morir al paciente
- Los pacientes que fueran hospitalizados conshytinuaraacuten ambulatoriamente el tratamiento tan pronto como cese el motivo de su intershynamiento
- Todo enfermo que egrese de un hospital seraacute derivado con su epicrisis y Hoja de Derivashycioacuten al establecimiento de salud del aacuterea de residencia para la continuacioacuten del tratashymiento (ver anexos)
- Para un mejor tratamiento los establecishymientos de salud deberaacuten establecer su aacutemshybito jurisdiccional aceptando atodas las pershysonas enfermas que vivan en el mismo
3 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO DIFERENCIADOS
- Para todo caso de tuberculosis deberaacute definirse su condicioacuten bacterioloacutegica anteshycedente de tratamiento Esta definicioacuten pershymitiraacute el empleo de regiacutemenes terapeacuteuticos dishyferenciados que garanticen su mayor eficacia
36
- Se busca lograr una eficacia terapeacuteutica del 99 y una eficiencia del tratamiento supeshyrior al 90
- La identificacioacuten de diferentes categoriacuteas de enfermos conduce a la utilizacioacuten de esqueshymas terapeacuteuticos diferenciados para enfershymos nuevos baciliacuteferos y formas extrapulshy
ltmanares severas enfermos antes tratados con baciloscopiacutea positiva y formas paucishybacilares y extrapulmonares de menor seveshyridad
- Los tres esquemas de tratamiento diferenshyciados conservan como nuacutecleo baacutesico la Isoniacida Rifarnpicina y Pirazinamida
- Los casos de tuberculosis no confirmada que ingresen a tratamiento deberaacuten haber cumshyplido estrictamente el proceso de seguimienshyto diagnoacutestico bajo responsabilidad del meacutedico cirujano tratante
Los esquemas de tratamiento antitubershyculoso diferenciados que se usaraacuten son tres
31 Esquema de tratamiento - UNO
Esta indicado para
311 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshymonar con confirmacioacuten bacterioloacutegica por baciloscopiacutea BK(+) o cultivo positishyvo (+)
312 Pacientes nuevos con tuberculosis extrashypulrnonar confirmada bacterioloacutegicarnente
313 Casos con formas de tuberculosis extrashypulmonar de gran severidad con mal proshynoacutestico meningoencefalitiacutes tuberculosa TBC miliar TBC renal y Osteo articular con compromiso de columna (Mal de Pott) o de grandes articulaciones (Ver cuadros paacutegina siguiente)
1gt ~
37
TRATAMIENTO ESQUEMA UNO
Duracioacuten 6 meses (82 dosis)
~Uacute~~dIOacuteN middotFR~d(JEN~IA rMEordm~~~~E~~QsectrDQS1S JOTALPOREN~p~MP
i
1ra 2 meses Diario (50 dosis) excepto
domingos y feriados
2da 4 meses Dos veces (32 dosis) por semana
I
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg R x 300 mg 164 cap3 tabletas
H x 100 mg 706 tab(PIRAZINAMIDA x 500 mg Z x 500 mg 150 tab3 tabletas E x 400 mg 150 tabETAMBUTOL x 400 mg
3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicashymentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta La Estreptomicina se usaraacute en menores de 7 antildeos con diagnoacutestico de meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada como medicamento alternativo al Etambutol
() Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis
POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
NmiddotEDAO RIFAMPICINA ISQNACIDA lt~IRAINAMI[)A ETAMBUTOl
14 antildeos y menos 10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg 20 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 5 mgkg bull
25 mgkg 20 mgkg
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr 12 gr
Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
bull
bull
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
EDAD
RlFAMPt~INA lt ltISON1ACIDA
14 antildeos y menos 10 mgkg 15 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 15 mgkg
38
Diario excepto
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
32 Esquema de Tratamiento - DOS gicamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea
Estaacute indicado para Integran esta categoriacutea las recaiacutedas y
321 Pacientes antes tratados pulmonares o abandonos recuperados por primera o seshyextrapulmonares confirmados bacterioloacute- gunda vez
TRATAMIENTO ESQUEMA DOS Duracioacuten 8 meses (1 15 dosis)
~~~
domingos y ISONIAClDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg2da 05 meses Dos veces (40 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x lOO mg 8 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 6 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta En las embarazadas el meacutedico evaluaraacute riesgo-beneficio para la utilizacioacuten de estreptomicina en funcioacuten a su eventual toxicidad sobre el feto
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
EDAD
I 4 antildeos y menos I 5 antilde o_s--Y__
Dosis maacutex
RIFAMPICINAI
10 mgkg I O mgkg 600 mg
10 mgkg 5 mgkg 300 mg
PIRAZINA~fr~tJTOacutel1 25 mgkg 25 mgkg
15 gr
20 mgkg
20 mgt 12 gr
NOTA No usar Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
39
075 gr
FISE$middot bull l~tJrV~gNmiddot Ira 01 mes
(25 dosis) domingos y
feriados
02 meses Diario (50 dosis) excepto
ISONIACIDA x 100 mg 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas I R x 300 mg 230 cap
ETAMBUTOL x 400 mg H x 100 mg = 545 tab3 tabletas ESTREPTOMICINA 075 gr Z x 500 mg = 225 tab
465 tabRIFAMPICINA x 300 mg ~ x 400 mg 25 ampo2 caacutepsulas x I gr
33 Esquema de tratamiento - TRES 332 Tuberculosis infantil sin confirmacioacuten bacterioloacutegica
Esta indicado para 331 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshy 333 Tuberculosis extrapulmonar de buen proshy
monar con baciloscopiacutea negativa BK (-) y noacutestico cultivo negativo(-)
TRATAMIENTO ESQUEMA - TRES
Duracioacuten S meses (74 dosis)
Ira 2 meses Diario RIFAMPICINA x 300 mg (SO dosis) excepto 2 caacutepsulas
domingos y ISONIACIDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas R x 300 mg = 148 cap
H x 100 mg = 342 tab2da 3 meses Dos veces RIFAMPICINA x 300 mg
Z x 500 mg 1SO tab(24 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de SO kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamenshytos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg14 antildeos y menos
10 mgkg S mgkg 25 mgkg1 S antildeos y maacutes
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
10 mgkg 15 mgkg14 antildeos y menos
15 mgkg10 mgkg15 antildeos y maacutes
40
4 MANEJO DEL RETRATAMIENTO ta de Control de Asistencia y Administrashy
41 Indicado para los fracasos al tratamiento
42 Fracaso Persistencia o reaparicioacuten de BK (+) confirmado por cultivo al teacutermino del trashytamiento No hay fracaso sin bacterioloshygiacutea positiva
~~
43 El estudio del tratamiento previo anaacutelisis cliacutenico y bacterioloacutegico realizado por el meacutedico encargado estableceraacute los criterios para determinar el esquema de retratashymiento a seguir de acuerdo a la disponibishylidad terapeuacutetica con que cuenta el PCT
44 Cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud debe contar con un meacutedico consultor en el mashynejo de los Retratamientos quien de preshyferencia debe ser neumoacutelogo
En caso no exista este especialista se le encargaraacute a un internista o al meacutedico maacutes entrenado en este campo
45 El meacutedico consultor en el manejo de retratamiento debe designar un diacutea que puede ser semanal quincenal o mensual (dependiendo de la cantidad de pacientes y accesibilidad geograacutefica) para tener reshyuniones teacutecnicas de interconsulta y disshycusioacuten de casos problema con los meacutedishycos que manejan pacientes con tubercushylosis en los establecimientos de salud
Esta reunioacuten tiene como objetivos
bull Evaluacioacuten de pacientes con problemas diagshynoacutesticos y terapeacuteuticos BK Negativos frashycasos al esquema UNO y DOS recaiacutedas abandonos y fracasos al retratamiento
bull Capacitacioacuten en servicio
bull Coordinacioacuten
bull Supervisioacuten indirecta a traveacutes de la obsershyvacioacuten de las Historias Cliacutenicas y de la Tarjeshy
41
cioacuten de medicamentos
46 La Direccioacuten Nacional del PCT designaraacute un equipo de consultores nacionales con neumoacutelogos altamente capacitados y de reconocido prestigio en el paiacutes cuya funshycioacuten seraacute apoyar en la solucioacuten de probleshymas cliacutenicos terapeacuteuticos y de otra natushyraleza que tengan los meacutedicos consultoshyres a nivel de Regioacuten y Sub Regioacuten
47 Para tal fin se pondraacute adisposicioacuten un Dishyrectorio Nacional de Consultores a los que podraacuten acudir libremente mediante el sisshytema de cartas teleacutefono fax radio o los que crea conveniente
5 INDICACIONES TERAPEacuteUTICAS ESPECIALES
5 1 En pacientes con VI H positivo (+) y TBC no tratada anteriormente el tratamiento se efectuaraacute con el Esquema 2HRZE7(HR)]
52 En los pacientes con tuberculosis que preshysentan patologiacuteas asociadas como insufishyciencia hepaacutetica e insuficiencia renal croacuteshynica las dosis de los medicamentos seraacuten reajustados en interconsulta con el espeshycialista correspondiente
6 REACCIONES ADVERSAS A LOS FAacuteRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAEA)
La administracioacuten de medicam~ntos antitushybullberculosos puede ocasionar reacciones advershysas a los mismos se les conoce como RAFA En una pequentildea proporcioacuten pueden ser graves y aun mortales obligando seguacuten el caso auna suspensioacuten temporal o definitiva de uno o maacutes faacutermacos
Despueacutes de producida y detectada una RAFA es necesario determinar con el mayor grado de precisioacuten posible la identificacioacuten de los faacutershymacos responsables de la RAFA Con este proshy
poacutesito una vez controlado el cuadro cliacutenico de la reaccioacuten se procederaacute al RETO cuando sea necesario
El RETO consiste en reiniciar la medicacioacuten luego de haberse suspendido la totalidad de los
leT DlAmiddotmiddot
PIRAZINAMIDA (Z) 150 mg
ETAM BUTOL (E) 150 mg
RIFAMPICINA (R) 60 mg
ISONIACIDA (H) 50 mg
medicamentos con aquel faacutermaco que menor relacioacuten guarde con el cuadro cliacutenico de la RAFA presentada En caso de duda se sugiere iniciar sucesivamente en el siguiente orden Iamiddotz 2a-E 33 middotR 43 middotH Para lo cual se adjunta la siguiente tabla de RETO
3er DIA 4to DiacuteA
300 mg 600 mg 1500 mg
300 mg 600 mg 1200 mg
150 mg 300 mg 600 mg
100 mg 200 mg 300 mg
Estaacute contraindicado el RETO en los siguienshytes casos de RAFA
- Siacutendrome de Steven -Joh nson - Siacutendrome de Lyell (Dermatitis exfoliativa) - Puacuterpura Hemoacutelisis - Insuficiencia renal aguda - Neuritis oacuteptica retrobulbar
En las situaciones donde queda demostrada fehacientemente la relacioacuten causal definitiva de un faacutermaco en la presentacioacuten de una RAFA grave es posible continuar el tratamiento con tres medicamentos sin menoscabo de la efecshytividad del mismo
Con el esquema LINO de ser necesaria la administracioacuten de un cuarto faacutermaco se usaraacute la Estreptomicina
Las RAFA moderadas pueden ser controladas con suspensioacuten temporal y administracioacuten de sinshytomaacuteticos o antihiacutestamiacutenicos pudieacutendose reiniciar el tratamiento anti-TBC controlados los siacutentomas de la RAFA aun en forma concomitante
Las RAFA leves generalmente no requieren modificacioacuten del esquema pudieacutendose en cashysos de intolerancia gaacutestrica fraccionar la dosis pero soacutelo por un tiempo maacuteximo de 7 diacuteas deshybieacutendose reinstalar la dosis uacutenica lo maacutes pronshyto posible
Cuando se presenta una RAFA eacutesta deberaacute registrarse en la Historia Cliacutenica en el Libro de Registro de Casos en el rubro laquoobservacionesraquo y notificarlas en el momento de su presentashycioacuten mediante el correcto llenado de la Hoja de Notificacioacuten de RAFA (ver anexo) En caso de ser una reaccioacuten que requiere un mayor segui miento en hospitalizacioacuten deberaacute efectuarse una segunda y aun de ser necesario una tercera notificacioacuten acorde al caso
Al Informe Operacional Trimestral deberaacute acompantildearse las hojas de notificacioacuten de RAFA correspondientes
El procesamiento final y la difusioacuten de los resultados son responsabilidad del Centro Pishyloto Nacional de Faacutermaco Vigilancia ~
42
Rifampicina
Isoniacida
iexcl Tratamiento sintomaacutetico Rifampicina diaria
Ajustar dosis Piridoxina Antagonistas H2
Pirazinamida Naacuteuseas anorexia artralgiacuteasl Disminucioacuten de la dosIs o suspensioacuten transitoria i siacutendrome gotoso Aspirina
Etambutol Naacuteuseas ISuspensioacuten transitoria
Kanamicina bullReajustar dosis o retirar medicamento I
Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Retirar medicamento Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Hipersensibilidad 1 Suspensioacuten de todos los medicamentos generalizada 2 Tratar de identificar los medicamentos responshy(Siacutend Steven Johnson sables Siacutend Lyell) 3 Cambio de medicamentos
Suspensioacuten total y definitiva Etambutol Neuritis oacuteptica retrobulbar
Rifampicina Puacuterpura hemoacutelisiacutes insuficiencia renal aguda
l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Suspensioacuten definitiva 4 Diaacutelisis si fuera necesario 5 Apoyo por especialista para manejo terapeacuteutico
Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol
Ictericia l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Probable cambio o suspensioacuten definitiva
Isoniacida Epilepsia polineuropatiacutea
l Ajuste a dosis miacutenimas 2 Piridoxina
siacutendrome psiquiaacutetrico
La principal responsabilidad es conocer estas posibilidades identificarlas precozmente y derivar al paciente para estudio y decisioacuten de conducta a seguir
43
Capiacutetulo Vll ______________
SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACiOacuteN OPERACIONAL Y LOGiacuteSTICA
La informacioacuten generada por el PCT en toshydos los niveles tiene como objetivo fundamenshytal su adecuada y oportuna utilizacioacuten operashycional por lo que se ha implementado un sisshytema sencillo y confiable que permite el regisshy bull tro de datos a medida que se desarrollan las actividades en los servicios generales de salud
bull l PROGRAMACiOacuteN
- Cada establecimiento de salud realizaraacute su programacioacuten de actividades anuales corres~ bull pondientes al siguiente antildeo durante la pri- mera quincena del mes de octubre
- Es responsabilidad del Nivel Conductor Reshy bull gional realizar la programacioacuten en reunioshynes teacutecnicas de trabajo con el personal de salud de los establecimientos de salud en la segunda quincena del mes de octubre
bull - El Consolidado de la Sub-Regioacuten y Regioacuten
de Salud seraacute remitido al Nivel Conductor Normativo (Ministerio de Salud) para elashyborar la Programacioacuten Nacional en el mes bull de noviembre
- La programacioacuten se realizaraacute en base a un bull Sistema de Moacutedulos previamente calcuado en un formato uacutenico (ver anexos)
- Se consideraraacuten las siguientes metas operashy bull cionales para la programacioacuten
bull bull Localizacioacuten de casos
Identificar al 100 de sintomaacuteticos resshy bull piratorios esperados
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Examinar o realizar baciloscopiacuteas al 100 de sintomaacuteticos respiratorios identificashydos
Controlar al 100 de enfermos en tratashymiento
Consulta meacutedica al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfershymos
Entrevista de enfermeriacutea al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfermos
Visita domiciliaria al 100 de enfermos al inicio del tratamiento ya los inasistentes al tratamiento dentro de las primeras 72 hoshyras
Administracioacuten gratuita de medicamentos al 10000 de enfermos diagnosticados con tuberculosis
Censar y controlar al 100 de contactos dentro del primer mes de tratamiento
Quimioprofilaxis cobertura~ 100 en los menores de cinco antildeos contactos de pacienshytes con baciloscopiacutea positiva BK +)
Atencioacuten social al 100 de enfermos
Propiciar la alimentacioacuten complementaria al 100 de enfermos
Supervisar al 100 de establecimientos de salud seguacuten normas y necesidades locales
IMINISTfRro Df~l rU~_elDOC 1
bull Capacitar al 100 de los recursos humanos bull Relacioacuten Mensual de pacientes bacterioshyen relacioacuten a las necesidades detectadas loacutegicamente positivos
2 INSTRUMENTOS DE REGISTRO
21 Libro de Registro de Sintomaacuteticos Respishyratorios
211 Cada establecimiento de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) debe disponer del Libro Registro de SintornaacuteJicos Respiratorios (ver anexos)
212 En base a este Registro se elaboraraacute el Informe Operacional (A Deteccioacuten de Cashysos items 1234 Y 5)
213 Para realizar un buen registro se debeshyraacuten considerar los datos solicitados en la Solicitud de Investigacioacuten Bacteria loacutegica en TBC formato que debe estar a disposicioacuten en los diferentes servicios del establecimiento de salud (ver aneshyxos)
22 Libro de Registro de Muestras para Invesshytigacioacuten Bacterioloacutegica~n Tuberculosis
221 Todo laboratorio que efectlJe exaacutemenes para el diagnoacutestico y control de la tubershyculosis deberaacute tener en un lugar visible el Libro de Registro de Muestras para Inshyvestigacioacuten Bacterioloacutegica en liJberculoshysis (ver anexos)
222 A traveacutes del registro de este Libro ellashyboratorio informaraacute el diagnoacutestico en cashysos individuales y registraraacute el nuacutemero de muestras que se procese diariamente
223 En base a este Registro se elaboraraacute
bull El Informe Operacional A Deteccioacuten de Casos items 6 78 Y 9
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral (ver anexos)
23 Libro de Registro y SeguimientQde Pacienshytes
Este Libro es la fuente de datos para realiacutezar el Informe Operacional y los Estudios de Cohortes de Tratamientos Nos permite efectuar la eva luacioacuten de la eficiencia y eficacia del tratamienshyto asiacute como determinar los problemas opeshyracionales en relacioacuten aeste aspecto fundamen tal del control de la tuberculosis
Para facilitar el cruce de informacioacuten entre el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operacional Trimestral deberaacute tra zarse una liacutenea roja al teacutermino del trimestre correspondiente La numeracioacuten es correlativa y se inicia el O I de enero y termina el 3 I de diciembre de cada antildeo
La informacioacuten necesaria para realizar un adecuado manejo del Libro de Registro y Seguishymiento de Pacientes la obtenemos atraveacutes de
bull Historia Cliacutenica o Ficha Familiar del paciente
bull Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos
bull Hoja de Derivacioacuten de Pacientes
bull Hoja de Transferencia de Pacientes
bull Solicitud de Medicamentos de Pacientes Hospitalizados (ver anexos)
3 INSTRUMENTOS DE INFORMACIOacuteN
31 Informe Operacional Trimestral
bull Tarjeta del paciente bacterioloacutegicamente Permite recoger en un solo formato la mayor positivo parte de la informacioacuten requerida para la elaboshy
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racioacuten de los respectivos indicadores de proceshyso (deteccioacuten de casos incidencia quimioshyprofilaxis etc)
El llenado del Informe Operacional Trimesshytral seraacute de responsabilidad del equipo multishydisciplinario de salud en todos los establecishymientos de salud Esta informacioacuten deberaacute reshymitirse al nivel inmediato superior terminado el trimestre
El flujo de la informacioacuten seraacute del Puesto de Salud Centros de Salud y Hospitales hasta la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud correspondien te consolidaacutendose por niveles Las Institucioshynes (lPSS Sanidad de las Fuerzas Armadas Sashynidad de la Policiacutea Nacional del Peruacute y otros) informaraacuten a sus respectivas instancias supeshyriores y coordinaraacuten para que una copia se enshyviacutee a la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud de su jurisdiccioacuten
El coordinador del PCT de la Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir un consolidado como Ministerio de Salud asiacute mismo enviaraacute copia de los Informes Operacionales de las Insshytituciones de su jurisdiccioacuten al Programa Nashycional de Control de Enfermedades Transmisishybles - Control de la Tuberculosis Ministerio de Salud
Es responsabilidad de las Regiones y Sub Regiones de Salud del paiacutes remitir al Nivel Censhytral el Informe Operacional de acuerdo al sishyguiente cronograma
Primer Trimestre uacuteltima semana de abril Segundo Trimestre uacuteltima semana de julio Tercer Trimestre uacuteltima semana de octubre Cuarto Trimestre uacuteltima semana de enero del siguiente antildeo
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales para la toma de decisiones y acshyciones teniendo como base de informacioacuten los Libros de Registros
Este formato sirve para la informacioacuten trishymestral semestral y anual
32 Eyaluacioacuten por Estudios de Cohortes de Tratamiento
Es el meacutetodo cientiacutefico aceptado por OPSOMS para evaluar el tratamiento antituberculoso y que nos permite encontrar indicadores de efishyciencia teacutecnica y eficacia
La Cohorte es un estudio en el que un grushypo de enfermos de similar condicioacuten (tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK( +) catalogados como nuevos o antes tratados) en nuacutemero suficiente si es posible no inferior a cien que ingresan en un periacuteodo de tiempo determinado son incorporados a un mismo esquema de tratamiento y sobre este nuacutemero de ingresados se establece la distribucioacuten de las causas de egreso
A la Cohorte se ingresa y egresa una sola vez No se puede analizar la Cohorte hasta que el uacuteltimo paciente ingresado haya tenido tiemshypo de egresar
El Estudio de Cohorte es responsabilidad del Equipo Multidisciplinario de Salud en todos los establecimientos de salud
Este es un instrumento para el anaacutelisis toma de decisiones y acciones en el Nivel Local Sub Regional y Regional
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores de ~ficiencia yeficashycia teniendo como base el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operashycional
El tratamiento administrado es supervisashydo
Conservar a los enfermos en tratamiento hasta su curacioacuten es una medida de eficiencia y ella se calcula sobre la base de los ingresados
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Se consideraraacuten 5 categoriacuteas de egreso de la cohorte de tratamiento
- Curados - Subdivididos en confirmados con baciloscopiacutea negativa al teacutermino del tratashymiento y asintomaacuteticos sin BK de control al teacutermino del tratamiento
- Abandonos Pacientes que no concurren a recibir su tratamiento por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
- Transferencias sin confirmar - Pacientes que fueron enviados aotros establecimientos de salud y de los cuales no se conoce su condishycioacuten de egreso
- Fracasos - Son los pacientes que presentan persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea positiva (BK (+)) confirmada por cultivo al termino del tratamiento No hay fracaso sin cultivo positivo
- Fallecidos Pacientes que mueren durante el tratamiento
Motivos de exclusioacuten de los Estudios de Cohortes
- R8E8 -Reacciones adversas a faacutermacos antituberculosos que hayan significado moshydificacioacuten del esquema de tratamiento
- Irregularidad del tratamiento- Casos que a la fecha de la evaluacioacuten de las diversas cohortes continuacutean con el mismo tratamienshyto por irregularidad en su asistencia
- Menores de 7 antildeos con TBC pulmonar con BK (+)- Ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol
Qtms - (especificar) Pacientes que por otras ciacutercunstancias no fueron inel uidos en la Cohorte Ejemplos
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Pacientes con asociacioacuten VIHfBC
Pacientes con enfermedades concomitanshytes como diabetes insuficiencia renal croacuteshynica trastornos hepaacuteticos que obligan a modificar el esquema de tratamiento
Pacientes en espera de resultado de culti va
321 Evaluacioacuten por Estudio de Cohorte Esshyquema de Tratamiento UNO (ver anexos)
Condiciones de ingreso
l Constituida por pacientes nuevos con tushyberculosis pulmonar con baciloscopiacutea posishytiva (BK (+))
2 Ingreso al Programa de Control de Tubercushylosis (PO) de su establecimiento en un peshyriacuteodo determinado
Primer Semestre O1 de enero al 30 de junio
Segundo Semestre O1 de julio al 31 de diciembre
3 Recibieron el Esquema deTratamiacuteento UNO 2RHZE4 (RH)2 (50 dosis diaria I 32 dosis bisemanal) x 6 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Controlle la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo resshyponsabilidad en las siguientes fechas
Estudio de Cohorte del Primer Semestre Segunda quincena del mes de marzo del antildeo siguiente
Estudio de Cohorte del Segundo Semesshytre Segunda quincena de setiembre del antildeo siguiente
or Estudio de Cohorte Esshy322 Evaluaclon p DOS (ver anexos)
Quema de TratamIento
Condiciones de ingreso- ~
l Constituida por pacientes antes tratados (recaiacutedas y abandonos recuperados) con tuberculosis pulmonar confirmada por bacishyloscopiacutea positiva BK (+)
2 Ingreso al Programa de Control de la Tubershyculosis (PCT) de su establecimiento en un periacuteodo determinado O I de enero al 30 de setiembre de cada antildeo
3 Recibieron el Esquema de Tratamiento DOS I RHZES-2RHZE5(RHE)2 (25-50 dosis diashyria40 dosis bisemanal) x 8 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Control de la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo responshysabilidad en la siguiente fecha Segunda quinshycena del mes de setiembre del antildeo siguiente
4 EVALUACiOacuteN YANAacuteLISIS DE INDICADORES
El producto final del Sistema de Registro e Inshyformacioacuten es el anaacutelisis e interpretacioacuten de los indicadores elementos baacutesicos que direccionan la capacidad de toma de decisiones para la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis
Del Informe Operacional y los Estudios de Cohorte como instrumentos para evaluar la efishyciencia y eficacia del PCT se pueden obtener una serie de indicadores los cuales tendraacuten importancia seguacuten la utilidad que se le deacute acada uno de ellos en los respectivos niveles
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- Se debe considerar bull Indicadores epidem ioloacutegicos bull Indicadores operacionales
Estos indicadores deberaacuten ser elaborados y analizados en los Niveles Local-Ejecutor y Coordinador Regional permitiendo a partir de su interpretacioacuten mejorar o reforzar los aspectos de gestioacuten que sean necesarios (ver anexos)
5 LOGiacuteSTICA YOPERATIVIDAD
51 Administracioacuten del tratamiento
Dado que el tratamiento farmacoloacutegico es sushypervisado deberaacute registrarse esta actividad en las Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos (ver anexos)
Uso del Tarjetero
Se implementaraacute un sistema de tarjetero calenshydario en forma obligatoria en los establecimienshytos que tengan como miacutenimo 20 pacientes sishyguiendo las siguientes pautas
- En una caja de madera yo cartoacuten que sirva como tarjetero se colocaraacute dos juegos de separadores uno para la primera fase y otra para la segunda fase En el juego corresponshydiente a la primera fase se colocaraacute un divishysor para cada diacutea de la semana En el juego correspondiente a la segu nda fase se colocashyraacute un divisor tambieacuten en los diacuteas de la semashyna en los que se administra el tratamiento
~
- La Tarjeta de Control de Tratamiento deberaacute estar colocada en el espacio correspondienshyte al diacutea en que el paciente es citado para la toma de medicamentos
- Durante la primera fase del tratamiento la Tarjeta del paciente pasaraacute al divisor corresshypondiente al proacuteximo diacutea correlativo inmeshydiatamente despueacutes de que haya recibido la medicacioacuten del diacutea
- Durante la segunda fase del tratamiento la tarjeta pasaraacute al divisor que corresponda al diacutea de la administracioacuten de la siguiente doshySIS
- Si el paciente no asiste a la toma de medicashymentos su tarjeta pasaraacute al divisor de inasistentes y dentro de las 72 horas se proshycederaacute a realizar la visita domiciliaria
- El Tarjetero deberaacute llevar divisores para los pacientes ~Qf1siderados como inasistentes hospitalizados abandonos transferencias fracasos fallecidos y curados
- Ten iendo en cuenta el Estudio de Cohorte las tarjetas deberaacuten permanecer en el tarjeshytero por un periacuteodo miacutenimo de lantildeo
- La transferencia del paciente a otro estashyblecimiento de salud se haraacute por motivos tales como cambio domiciliario y trabashyjo al establecimiento de salud maacutes cercashyno a su nuevo domicilio Para tal fin se llenaraacute la hoja de transferencia por duplishycado entregando un ejemplar al paciente y enviando otra al establecimiento recepshytor adjuntando la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicashymentos (original)
- Es responsabilidad de todo establecimiento de salud atender la solicitud de medicamenshytos enviada por un hospital
- Cuando un paciente con tuberculosis se encuentre hospitalizado el responsable del Programa deberaacute enviar la solicitud de medicamentos al Centro de Salud en cuya jurisdiccioacuten vive el paciente (ver anexos) la que deberaacute ser atendida previa verificashycioacuten de domicilio ademaacutes de realizar el estudio de contactos del caso iacutendice
- Si por razones de distancia o no ubicacioacuten del domicilio o se encuentre en otro deparshytamento o provincia donde no es posible
aplicar este criterio el PCT del hospital asushymiraacute directamente la responsabilidad de dar los medicamentos durante su permanencia
52 Distribucioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio
Es responsabilidad de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud el aprovisionamiento almacenashymiento y conservacioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio los que deberaacuten ser distribuidos a las UTES hospitales seguacuten proshygramacioacuten de las UTES a los centros de sa lud de acuerdo a los Informes Operacionales generados por los establecimientos de salud tratando de mantener un stock miacutenimo para un trimestre
Seguacuten la complejidad de los establecimienshytos de salud los servicios de farmacia tendraacuten la responsabilidad de abastecer a los servicios de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) con tratamientos completos preshyvia presentacioacuten de una receta con los datos del paciente
Es recomendable mantener los tratamientos individualizados en los niveles operativos
Los medicamentos deberaacuten ser almacenados en anaqueles limpios secos lejos de la exposishycioacuten al sol y en lugares con seguridad bajo responsabilidad del farmaceacuteutico y enfermera Se controlaraacute la fecha de vencimiento y no deshyberaacute utilizarse medicamentos vencidos asiacute misshymo observaraacute posibles cambios fiacutesicos visibles por lo que se daraacute prioridad en utilizar los meshydicamentos con fechas de vencimiento maacutes cershycana
Los saldos de medicamentos por abandoshynos fracasos fallecimientos y donaciones deshyberaacuten ser informados a la instancia corresponshydiente trimestralmente a traveacutes del Formato de Balance Trimestral de Medicamentos (ver anexos) con el objetivo de contar esquemas completos de tratamientos
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53 Responsabilidad de la logiacutestica Insumos de laboratorio
El Coordinador del Programa de Control de Tushy Medicamentos berculosis es el responsable de contar con un stock distribucioacuten oportuna y utilizacioacuten rashy Material de registro y difusioacuten en cada una cional de de las Regiones y Sub Regiones de Salud
lo
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Capiacutetulo VIII
CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteN
bull gt
La capacitacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten son actividades que se realizaraacuten para la adeshycuada operativizacioacuten y desarrollo de la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis lo que contribuiraacute a mejorar la calidad de atencioacuten en los servicios de salud con criterios de eficiencia eficacia y efectividad
l CAPACITACiOacuteN
Es el conjunto de actividades destinadas a loshygrar que las personas incorporen conocimienshytos obtengan habilidades destrezas y desa~ rrollen actitudes a fin de garantizar el cumpli- miento de los objetivos del Programa de Conshytrol de la Thberculosis
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten la permanente capacitacioacuten al personal de su jurisdiccioacuten
J bull J Objetivos
J l Desarrollar en el personal de salud capashycidad gerencial seguacuten niveles de organishyzacioacuten
J 12 Actualizar al personal de salud directivo y responsable de los diferentes niveles de atencioacuten en los uacuteltimos avances cientiacutefishyco-tecnoloacutegicos y sociales para la lucha antituberculosa propiciando el intercamshybio de experiencias a nivel regional y local
12 Modalidades
121 Capacitacioacuten en servicio
Es la modalidad maacutes importante dado que pershymite aprender en la praacutectica diaria el manejo
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operativo del programa bajo el concepto de que el personal debe laquoaprender haciendoraquo Para su implementacioacuten y buen funcionamiento las necesidades de capacitacioacuten deberaacuten ser idenshytificadas partiendo de la supervisioacuten directa o indirecta por lo que conforman una unidad Se realizaraacute en los establecimientos de salud catashylogados como laquoModelosraquo para lo cual se califishycaraacute aquellos centros de salud puestos de sashylud y hospitales que sean los maacutes eficientes con los mejores indicadores operacionales
La capacitacioacuten en servicio deberaacute ser la de mayor difusioacuten y uso dado que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados con el menor costo
122 Capacitacioacuten grupal
Destinada a los equipos multidisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asistente social laboratorista teacutecnicos y otros)
Se realizaraacute a traveacutes de seminarios talleres conferencias y simposiums utilizando conocishymientos actuales que permitan la participacioacuten activa de los asistentes
1 23 ~itacioacuten en teacutecnicasdeacute participacioacuten
Para la prevencioacuten y vigilancia comunal en el Control de la Tuberculosis Los contenidos seshyraacuten baacutesicamente educativos
124 Capacitacioacuten modular
Educacioacuten adistancia atraveacutes de moacutedulos para la ensentildeanza de las actividades desarrolladas
en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
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La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
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bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
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Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
59
Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
60
Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
61
copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
62
3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
63
e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
67
VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
72
PRESENTACiOacuteN
Estando proacuteximo el inicio del tercer milenio podemos afirmar que en el Peruacute ha sucedido un cambio en el uacuteltimo quinquenio que nos ubica como un paiacutes viable en camino al desarrollo hecho imposishyble de presagiar a fines de la deacutecada del 80
~v
~ Simultaacuteneamente en Salud Puacuteblica se ha producido la emergencia de una nueva doctrina y teacutecnica en el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis que inscrito en la visioacuten de modernishydad ha rescatado lo mejor de 50 antildeos de experiencia en programas infundiendo una nueva concepshycioacuten eacutetica y avanzando en el concepto de salud como parte del desarrollo integral
El resultado de la aplicacioacuten de la renovada doctrina y norma en la lucha contra la tubercushylosis ha sido evaluado por organismos teacutecnicos internacionales considerando al Programa de Conshytrol de la Tuberculosis del Peruacute como uno de los maacutes eficientes en las Ameacutericas
Las necesidades de adecuacioacuten normativa administrativa y el desarrollo de la dinaacutemica intershyna ha hecho impostergable la Actualizacioacuten de la Doctrina Normas y Procedimientos para el Control de la Tuberculosis en el Peruacute
Las modificaciones estaacuten encaminadasa mejorar la eficacia del tratamiento y prevenir la ocurrencia de resistencia adquirida asIacute el esquema de tratamiento uacutenico ha dado paso a tres esqueshymas diferenciados que conservan el nuacutecleo principal y refuerzan las actividades de farmacovigilancia Igualmente siendo preocupacioacuten prioritaria mejorar la eficiencia se han reforzado [as estrategias que persiguen disminuir el abandono y [a letalidad
La programacioacuten ha sido reformulada para que las metas sean realiacutestas en funcioacuten del nuacutemero de atenciones efectuadas en [os servicios de salud sobre cuyas bases se estableceraacute el nuacutemero de sintomaacuteticos respiratorios a ser examinados
El crecimiento de la red de Laboratorios de Salud Puacuteblica ha sido sustantivo en [os uacuteltimos cinco antildeos por lo que se han ajustado algunos dispositivos para garantizar la adecuada cobertura y calidad de la baciloscopiacutea y el cultivo
Esperamos confiados en la gran responsabilidad demostrada por los profesionales y teacutecnicos peruanos que en el quinquenio que se inicia podamos dar el salto de la eficiencia a la excelencia y como nos hemos propuesto logremos reducir las tasas de morbilidad e incidencia lJi la tuberculosis en un 50 en relacioacuten a las tasas observadas a inicios de la deacutecada del 90
Los derroteros que hemos fijado continuaraacuten en esta fase de consolidacioacuten del Programa como garantiacutea para alcanzar nuestros objetivos unidos Comunidad Sociedad Civil y Estado
Lima diciembre de 995 Dr Pedro Guillermo Suaacuterez A
9
Capiacutetulo 1_______________
SITUACiOacuteN DEL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL PERUacute
shyLa tuberculosis en el Peruacute a fines de la deacuteshy
cada del 80 habiacutea llegado a una situacioacuten de extrema severidad con altas tasas de incishydencia y muy baja eficiencia teacutecnica en las actividades de control condicionando una situacioacuten epidemioloacutegica y social de mal proshynoacutestico
A pesar de una subnotificacioacuten notoria los niveles de enfermedad configuraban un estado endeacutemico en progresioacuten con notable merma en la cobertura de tratamiento esta no alcanshyzaba el 50 de los casos diagnosticados
El Programa de Control de la Tuberculosis (PCT) no disponiacutea de cuadros teacutecnicos intershymedios la logiacutestica de medicamentos era insushyficiente en cantidad calidad y oportunidad la eficiencia del tratamiento en el mejor de los casos alcanzaba el 60 los abandonos sumashyban un 47 los indicadores utilizados eran epidemioloacutegicos de tipo negativo y su sistema de informacioacuten no permitiacutea un flujo oportuno para la toma de decisiones
A partir del segundo semestre de 990 el Estado asumioacute el compromiso de otorgar la debida prioridad al problema ello sumado a la reformulacioacuten del disentildeo contenido en el doshycumento laquoDoctrina Normas y Procedimientos para el Control de la Tuberculosis en el Peruacuteraquo permitioacute lograr a escala nacional eacutexitos contishynuados y progresivos en la deteccioacuten y curashycioacuten de enfermos
Las directrices fundamentales estaacuten sustenshytadas en la utilizacioacuten de la racionalidad cienshytiacutefico-teacutecnica y bioeacutetica
Una adecuada observacioacuten de eacutestas ha pershymitido darle al Programa de Control de la Tubershyculosis continuidad consistencia ycobertura nashyciona desarrollando la capacidad de buscar su perfeccionamiento continuo mediante el anaacutelisis e interpretacioacuten de los datos surgidos de la expeshyriencia nacional y recogidos mediante el uso de un adecuado sistema de registro de actividades y flujo de informacioacuten Al mismo tiempo se ha forshymado una masa criacutetica de profesionales de la sashylud entre los cuales se encuentra un nuacutecleo de personas altamente motivadas y capacitadas a los cuales se agrega grupos de joacutevenes profesioshynales que se incorporan alas acciones de control
El Programa de Control de la Tuberculosis ha logrado importantes avances los mayores histoacutericamente observados en Peruacute en este camshypo pero auacuten hay espacio para mejorar la efishyciencia y perfeccionamiento en su aplicacioacuten
Para el quinquenio 991-1995 se implantashyron anivel nacional los siguientes ejes de gestioacuten
- Entender a la tuberculosis como un probleshyma del desarrollo (consecuencia y causa de pobreza) controlable con tecnologiacuteas adeshycuadas en el terreno de lostseacuterviacutecios de sashylud y social
- La eficiencia como la estrategia principal a implementar y desarrollar desde 1991
- Equidad en la asignacioacuten de recursos
- Implementacioacuten y utilizacioacuten de un sistema relevante de informacioacuten operacional para anaacutelisis toma de decisiones y acciones
1I
- Desarrollo y fortalecimiento de la capacidad enfermas con tuberculosis en todo el paiacutes de gestioacuten en el nivel nacional intermedio y por todas las instituciones del Sector Sashylocal 1ud (ver Graacutefico Ndeg 1) Cifra que traducida
en tasa de morbilidad (2279 x 100000 - Compromiso en el cumplimiento de las meshy hab) ha significado una disminucioacuten del
tas y transparencia en las decisiones ante I 1 en la tasa global de tuberculosis en relacioacuten a 1992 Ello es expresioacuten de ha
bull Asignadores de recursos ber triplicado nuestra capacidad de diagshybull Personal de salud noacutestico y tratamiento en los uacuteltimos antildeos bull Poblacioacuten particularmente en 1993-94 Cabe menshy
cionar que en 1990 soacutelo e125 de los sershy- Apoyo al_d~sarrollo social vicios de salud del Ministerio desarrollashy
ban acciones de diagnoacutestico y tratamien Debe destacarse la aceptacioacuten y participashy to para tuberculosis en 1994 un 70-75
cioacuten de los grupos profesionales de la salud de los mismos garantizan acceso aun diagshymeacutedicos enfermeras laboratoristas quiacutemicoshyfarmaceacuteuticos asistentes sociales bioacutelogos nutricionistas psicoacutelogos y de teacutecnicos asiacute GRAacuteFICO Ndeg I como promotores de la salud quienes trabajan en toda la extensioacuten del territorio de la Repuacute CASOS re ruEEIruUlSJS NOTFICAOOS
POR INSlITUCIONIS PERuacute 1994blica con denodado esfuerzo retroalimenshytaacutendose con la satisfaccioacuten de los logros y conshytribuyendo permanentemente a sostener y enshyriquecer la propuesta Es de todos ellos el meacuterishyto por lo alcanzado
l LOGROS EN LA LUCHA ANTITUBERCULOSA A 1994
l I Durante 1994 se han diagnosticado y trashy PU8foiTIt Pqu_ N01cul d CoI=ld Eaiuddu Tn ~iexcl Cotiexcl bull el Tnbucukgto MUtttluiexclltgt d Iblud
tado gratuitamente a 51372 personas
Tabla Ndeg 1
COBERTURA DEL PROGRAMA DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN LA RED SANITARIA DEL MINISTERIO DE SALUD
PERUacute 1991 -1994
Total de Estab de Salud-MINSA 4021 4460 4464 4980 Total de Estab de Salud con Programa de Control de TBC - MINSA 977 2774 3016 3487 Laboratorio de Referencia Nacional 1 1 Laboratorios que hacen cultivo de BK 13 24 31 42 Laboratorios que hacen baciloscopiacutea 425 514 579 651 Unidades de Recoleccioacuten de Muestras (URM) 978 2460 2369 3238
12
GRAacuteFICO Ndeg 2 GRAacuteFICO Ndeg 3
rn--~---- ~_- - _-_ LOCALIZACiOacuteN DE CASOS 1BACILOSCOP(~ DE Dx REALIZADAS Baciloscopiacuteas I Sintomaacuteticos Respiratorios I Casos BK+
PERU 1990-1994 987-1994
Nuacutemero 700000
8 000shy
~ shy7 500000
S W 40 Jo Q
~
~ ~ ~
002 3 shy~ BACIlOSCOPIA
+SINT RESP
~CASOS BK+
FuENTE Pmgttlll de UacuteJIIlrol 00 EnfermlWl8d Trllnsmitjb(Ul Corgtrol deacute Tb0fCulosismiddot Minll$1Qrotle Salud
noacutestico y tratamiento gratuito antitubershyculoso (ver Tabla Ndeg 1)
12 Mejoriacutea sustancial en la deteccioacuten de sintomaacuteticos respiratorios asiacute como la cashylidad y oportunidad del registro e informashycioacuten de seguimiento de pacientes y de lashyboratorio ello ha permitido obtener indishycadores tales como la proporcioacuten de sintoshymaacuteticos respiratorios examinados en relashycioacuten a los identificados se elevoacute de un ranshygo del 26 al 36 en 1991 a un rango del 71 al 98 en 1992 habiendo llegashydo a un promedio de 847 en 1993 y a 8597 en 1994 Ello significoacute que de 290 mil baciloscopiacuteas de diagnoacutestico en 1991 se han incrementado a 466 mil en 1992 602 mil en 1993 y 664 mil en 1994 (ver Graacuteficos Ndeg2 y Ndeg3)
13 En la deacutecada de 1980 a 1990 en un proshymedio histoacuterico soacutelo el 50 de las persoshynas que eran diagnosticadas con tubercushylosis culminaban su tratamiento consideshyraacutendolas curadas en 1993 esta cifra se eleshyvoacute a un porcentaje de curacioacuten no menor a 85 como promedio nacional cifra que es considerada por la Organizacioacuten Mundial de la Salud como expresioacuten de un Programa de Lucha Antituberculosa eficiente
13
1 000L------- ~__~ ____~_______1
1987 88 89 90 91 92 93 1994 9S FUENTE Programa ~6C)Onaiexcl WI Control ~ Enfflrmtldad6s Tfan$mi$iexcl~~ bull Cenltol de Tu~rculos MINSA
La eficiencia de la gestioacuten evaluada a trashyveacutes del Estudio de Cohorte de Tratamienshyto mejoroacute de 741 para la 1ra Cohorte de 1991 a 781 en la 2da Cohorte de 1991 de 824 en la 1ra Cohorte de 1992 a 826 en la 2da Cohorte de 1992 de 850 en la 1ra Cohorte de 1993 a 855 en la 2da Cohorte de 1993 y a 862 en la Ira Cohorte de 1994 (verTashybla Ndeg2 y Graacutefico Ndeg 4) Esto quiere decir que en promedio nacional se ha mejorado un 12 este indicador en el mismo periacuteoshydo y un 36 en relacioacuten a 1989-90 Un aspecto importante a resaltar es que el
GRAacuteFICO Ndeg 4
NIVEL DE EFICIENCIA DEL PNCT PEHeacute 199 1-Ul9j shy
1oo0-r
I
-1 shytGftbull lLtA
700l4J
rJ
~ toQ i iexcliexcl ) 5 400
o 1 2GOJI i
111bull$ 1991-2dd 1I1U1S 1992-lldo$ 1n3-1$ HtUldo$ 11$
SEMESTRE
CUENTE PrCgrfila ec~ortll deacute COllrCl dQ Enlvmedades rQn~ml~lbles - Control deacute Tublaquocuosie MINSA
GRAacuteFICO Ndeg 5 porcentaje de abandonos ha disminuido del 138 en 1991 al 68 en 1994 (ver Graacutefico Ndeg 5) La eficacia terapeacuteutica del
EVOLUCIOacuteN DEuuml5s CASOS DE ABANDONO Esquema Uacutenico de Tratamiento demostrashyDE TRATAMlENTO PERUacute 1991 1994 da a traveacutes del Estudio de Cohorte de Trashy
Esquema Uacutenico (2EH RZ 4A2H2) tamiento estaacute en aproximadamente 976tooO-- _~~---__-shy
(ver Graacutefico Ndeg6) middot1
(j) 10o~ lA El Ministerio de Salud con recursos del Tesoro Puacuteblico directamente asignados y de proyectos ejecutados con el Fondo Nashy~~
- 300 cional de Compensacioacuten y Desarrollo Soshycial (FONCODES) y la Organizacioacuten Panashy
oO~middotmiddotmiddot~middot -- r -~--- r-- shy mericana de la SaludOrganizacioacuten Mun 111t01-1s etlmiddot2do$ 12-1$ 8i2-2doS 1t1J-letr$ 1993-2doS 1uuml4-1erS
SEM~TRr dial de la Salud (OPSOMS) ha logrado satisfacer las necesidades de mediacutecamen-
GRAacuteFICO Ndeg I
Tabla jJo 2
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES CONTROL DE LA ruBERCULOSIS
ESTUDIO DE CCHORTE DE TRATAMIENTO (2HZE4R2H2)
ANtildeO 1994 leL SEMESTRE
100-
Total de enfermos con TBC del 10 de enero al 30 de junio de
TBC Pulmonar con BaClloscopiacutea Positiva BK(+J conSiderados en la COHORTE
111 CONDICiOacuteN DE EGRESO DE LA COHORTE
l Curados (J 2 Fracasos 3 Abandonos 4 Transf Sin Confirmar 5 Fallecidos
11 MOTIVO DE EXClUSiOacuteN DE LA COHORTE
l TotaL 2 RAFA con cambio de Esquema 3 Irregularidad del Tratamiento 4 Menores 7 antildeos con TBC Pulm BK( ~J 5 Otros
(J a + b a Confirmado con Bk(-) al teacutermino de tratamiento b Asintomaacutetico sin BK de control al teacutermino de tratamiento
13926
Ndeg 11998
293 947 247 441
Ndeg 777 82
173 84
438
Ndeg 9600 2398
1000
862 21 68 18 32
1000
106 223 108 564
800 200
EFICIENCiA EFICACIA
862 976
14
GRAacuteFICO Ndeg 6
NIVEL DE EFICACIA DEL TRATAMIENTO
PERUacute 1991-1994
~ aacute iexcliexcl
1 bullbull -ado lea-1
SEMESIRE
tos y material de laboratorio a nivel nacioshynal garantizando la gratuidad del diagnoacutesshytico baciloscoacutepico y el tratamiento antitu- berculoso alos peruanos que enferman con tu bercu losis
A ello debe antildeadirse el aporte de las otras instituciones del Sector como ellPSS Sashynidad PNP y Sanidad FEAA quienes han asumido el financiamiento de sus activishydades
La actual situacioacuten contrasta con la obshyservada en la deacutecada de 1980 a 1990 donshyde el Ministerio de Salud soacutelo garantizoacute en un promedio histoacuterico el 50 de los tratamientos que se requeriacutean en los sershyvicios de salud (ver Graacutefico Ndeg 7)
15 En lo social se estaacute promoviendo un vasshyto plan de apoyo a la creacioacuten de proyecshytos ligados a la generacioacuten de empleo proshyductivo para pacientes organizados en microempresas y pequentildeas empresas a traveacutes del proyecto MINSA-FONCODESshyOPS encontraacutendose en plena actividad 25 proyectos productivos en Lima y Callao habieacutendose puesto en marcha durante
1993 34 proyectos en las 10 Regiones y Sub Regiones del Sur del Peruacute beneficiashyrias de la cooperacioacuten del Proyecto MINSAshyFONCODES-OPS Todos los que seraacuten arshyticulados a traveacutes de un Fondo Rotatorio
16 Las acciones de apoyo alimentario a los pacientes con tuberculosis se han manteshynido atraveacutes del Instituto Nacional de Alishymentacioacuten y Nutricioacuten (INAN) quien ejeshycutoacute un proyecto con la colaboracioacuten del Programa Mundial de Alimentos a ello hay que sumar las acciones de PRONAA CAacuteRITAS y otras instituciones
GRAacuteFICO Ndeg 7
TBC CASOS DIAGNOSTICADOS YTRATADOS PERUacute
~-----------------------------------
~ Tratamiemos
50000 I Diagnosticados
40000
30000
ANtildeOS
ElABORADO POR OSWALDO JAVE e FUENTE DIAECCION NACIONAL PCT PERU DGEImiddotMINSA OPS M aUIMPEA
17 El Gobierno de Japoacuten ha brindado su aposhyyo por un valor de US$ 29000000 para fortalecer la Red de Diagnoacutestico por Laboshyratorio en Tuberculosis en todo el paiacutes el mismo que se concretoacute el Sde agosto de 1994 permitiendo equipar 20 laboratorios intermedios y 30 localeshy
El proyecto del Banco Mundial ha incluido un componente destinado a fortalecer las acciones de capacitacioacuten y supervisioacuten diagnoacutestico y tratamiento antituberculoso en diversas zonas del Peruacute a Rartir de 1995
El Programa de Salud Baacutesica Para Todos ha incorporado el financiamiento de las acshy
15
ciones de control de la tuberculosis en el GRAacuteFICO Ndeg 8 Peruacute para 1994-1995
18 En marzo de 1995 se recibioacute la visita de los expertos
Dr Fabio Luelmo (Unidad de Control de Tuberculosis - OMS Ginebra)
Dr Aacutelvaro Yaacutentildeez del Villar (OPS-Chile)
Dr Pedro Valenzuela Hiriart (OPS-Chile) e
quienes estuvieron en Peruacute por espacio de 15 diacuteas haciendo un seguimiento y monishytoreo de las actividades del Programa de Control de la Tuberculosis estableciendo como conclusioacuten fundamental el hecho de que el PCT del Peruacute ha alcanzado un alto nivel de eficiencia eficacia y efectividad que permiten colocarlo como un ejemplo para los paiacuteses de Id Regioacuten
19 De mantenerse la tendencia epidemioshyloacutegica de la tuberculosis observada a la fecha es de esperarse en 1995 una disshyminucioacuten del 5 al 8 en las tasas de morbilidad e incidencia de la enfermeshydad en relacioacuten a 1994 (ver Graacutefico Ndeg8) donde se obtuvieron las siguientes cishyfras Tasa de Morbilidad 2279 x 100000 hab Tasa de Incidencia 2156 x 100000 haby Tasa de IncidenciaTBC Pulmonar BK(+) 1505 x 100000 hab
Las Sub Regiones de Salud con mayor tasa de morbilidad son Madre de Dios Lima Este Tacna Callao Lima Norte Ucayali y Lima Ciudad Sin embargo el 50 de los casos notificados proceden de Lima y Cashyllao ya que son las zonas de mayor densishydad poblacional
TASAS DE MORBILIDAD E IJCIDEJl1A DE TU( PERUacute 1975-1994
Tasas x 100000 Hab
Antildeos
FUENTE Programa de Control de Enfermedades Transmiexclsible~ Control TuberculosIs MINSA
2 PERSPECrlVAS PARA 1995-1999 EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
Habiendo ingresado el Programa de Control de la Tuberculosis en el Peruacute a una fase de consoshylidacioacuten hecho que se traduce en una dismishynucioacuten total entre 1993 y 1994 de un 7 al I 1 de las tasas de incidencia y morbilidad en relashycioacuten a 1992 antildeo en que se llegoacute a los niveles maacutes elevados del quinquenio y de mantenerse en los proacuteximos cinco antildeos las condiciones operacionales y epidemioloacutegicas actuales con una cobertura de diagnoacutestico superior al 70 de la incidencia estimada de casos baciliacuteferos una eficiencia del tratamiento superior al 90 y una eficacia terapeacuteutica del 99 estamos en condiciones de afirmar que antes de ingresar al siglo XXI la magnitud del problema de la tushyberculosis se habraacute reducido en un 40 a 50 hecho que para el paiacutes tendraacute un enorme imshypacto en las perspectivas del desarrollo sustenshytable en el terreno social y econoacutemico de alliacute que el reto en el proacuteximo quinquenio seraacute sosshytener y mejorar este programa de lucha antitu berculosa que hoy constituye orgullo de la sashylud puacuteblica en el paiacutes
16
Capiacutetulo II
DOCTRINA YORGANIZACiOacuteN FUNCIONAL
l MARCO DOGRINARIO
Las enfermedades transmisibles entre ellas la tuberculosis son un marcador del subdesarroshyllo y estaacuten ligadas a factores culturales sociashyles y econoacutemicos de compleja solucioacuten pero tambieacuten fuertemente relacionadas con la no aplicacioacuten de metodologiacuteas de intervencioacuten en salud que pueden reducir el dantildeo y conducir a su control
Frente a ello surgen los Programas de Con~ trol que son de alcance nacional permanen-middot tes continuos usan tecnologiacuteas apropiadas realimentan y hacen maacutes eficiente su operacioacuten mediante el monitoreo y evaluacioacuten y que en su versioacuten actual han adoptado la estrategia de incorporar e integrar sus actividades a la atenshycioacuten general de salud desapareciendo por lo tanto por ineficientes los Programas Verticashyles con ejecucioacuten especializada de sus activishydades al margen de los servicios de salud
Nuestra doctrina y estrategia prioriza la atencioacuten de la salud de las personas en el Conshytrol de la Tuberculosis con el propoacutesito de conshytribuir a mejorar la calidad devida de los ciudashydanos reduciendo en forma sostenida y susshytentable el sufrimiento hurnano que ocasiona este darlo asiacute corno su rnorbi-mortalidad y reshyrnontar el desfavorable irnpacto epidernioloacutegico social y econoacutemico que resulta de ello
La lucha por el Control de la Tuberculosis se inscribe y articula en el reconocimiento de la dignidad de las personas sus derechos univershysales y la buacutesqueda de la liberacioacuten de sus cashypacidades para alcanzar la realizacioacuten plena
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La unidad de doctrina rescata la metodoloshygiacutea cientiacutefica como fuerza de conocimiento y accioacuten La insercioacuten social a traveacutes de la red de servicios de atencioacuten con la comunidad conshycreta como forma de creacioacuten de modelos de cultura de vida y salud
La normatividad del actual Programa de Conshytrol de la Tuberculosis reafirma sus componenshytes de conduccioacuten y liderazgo nacional desshycentralizacioacuten de gestioacuten y recursos aplicacioacuten seguimiento y evaluacioacuten local regional y nashycional
La propuesta busca incrementar la eficienshycia eficacia y efectividad asiacute como mejorar su gerencia sirviendo de importante impulso a la atencioacuten integral al interior de los servicios geshynerales de salud con el propoacutesito de efectuar un adecuado control de la tuberculosis
En este contexto la doctrina se basa en una concepcioacuten moderna con unidad de enfoque sobre las causas y factores principales que dan origen a un problema de salud puacuteblica y las alshyternativas para su control Tiene sustento bioeacuteshytico en el desarrollo de los principios de equishydad subsidiaridad universalid~oacute solidaridad y autonorniacutea todos ellos desarrollados a traveacutes de una interaccioacuten en el campo meacutedico educashytivo y social
El Programa se sustenta doctrinariamente en que la tuberculosis en el Peruacute es factible de ser controlada mediante
bull El permanente compromiso poliacutetico teacutecnishyco y financiero que garantice la factibilidad
y viabilidad de las acciones en el control de la tuberculosis
bull La incorporacioacuten del enfoque de salud puacuteshyblica y la atencioacuten de salud de las personas en el control de la tuberculosis
bull El fortalecimiento de la capacidad de gerenshycia por niveles expresada como un manejo eficiente y eficaz de las acciones de control
bull La orientacioacuten y accioacuten integral de los servishycios geneacuteraies de salud Puestos de salud Centros de salud y Hospitales
bull La aplicacioacuten de tecnologiacutea apropiada (efishycaz eficiente cientiacuteficamente fundamentashyda al alcance de los recursos disponibles operacionalmente sencilla aceptable por la poblacioacuten) anuestra realidad y grado de deshysarrollo de los servicios generales de salud
bull El fortalecimiento de la accioacuten comunitaria en la vigilancia y control de la enfermedad
2 ESTRATEGIAS
Combinar acciones teacutecnico-econoacutemica-sociashyles para alCanzar una intervencioacuten efectiva en la comunidad que permita mantener tasas conshytroladas de tuberculosis en el Peruacute coadyuvanshydo al desarrollo humano y nacional
3 OBJETIVO GENERAL
Disminuir progresiva y sostenidamente con niveles teacutecnicamente aceptables la incidencia de tuberculosis en el Peruacute contribuyendo acrear simultaacuteneamente una nueva cultura sanitaria nacional
4 OBJETIVOS ESPECiacuteFICOS
41 Conseguir la localizacioacuten de los casos de tuberculosis en forma precoz con adecuashyda cobertura a traveacutes del examen del sinshytomaacutetico respiratorio
42 Brindar atencioacuten curativa gratuita y supershyvisada a los enfermos con tuberculosis
43 Manejar un sistema de informacioacuten opeshyracional y epidemioloacutegica veraz oportuno y de calidad para la toma de decisiones
44 Realizar actividades preventivo-promocioshynales para el control de la tuberculosis
45 Propiciar el reforzamiento alimenticio soshycial y econoacutemico a las Unidades Familiares de Alto Riesgo (UFAR TBC) de enfermar con tuberculosis
46 Convocar organizar y capacitar un grupo humano de profesionales y teacutecnicos en el manejo gerencial del Programa de Control de la Tuberculosis
47 Garantizar los recursos financieros y el manejo logiacutestico que permita la buena marshycha del PCT a nivel nacional
5 DEFINICiOacuteN DEL PROGRAMA
El Programa de Control de la Tuberculosis (PCT) es de magnitud nacional descentralizado simshyplificado y prioritario que se ejecuta desde el nivel local involucrando a todos los establecishymientos del Sector Salud
6 ORGANIZACIOacuteN FUNCIONAL
Para garantizar la eficiente ejecucioacuten de las norshymas y procedimientos del PCT se establecen 3 niveles
61 Nivel Conductor - Normativo Es el nivel central del Ministerio de Salud atraveacutes de la Direccioacuten General de Salud de las Persoshynas Direccioacuten Nacional del Programaacute de Control de Enfermedades Transmisibles shyControl de la Tuberculosis que se constishytuye en el ente conductor del PCT
62 Nivel Conductor Regional Corresponde al nivel Regional y Sub Regional de Salud a
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traveacutes de sus direcciones correspondienshytes y coordinadores responsables
63 Nivel Local Constituido por los puestos de salud centros de salud hospitales y demaacutes establecimientos del Sector Salud que efectuacutean las actividades propias del PCT
7 RESPONSABLES Y FUNCIONES
71 Nivel Conductor - Normativo
711 Responsable
Director Nacional Equipo Multidisciplinario (meacutedico enfershymera asistente social)
712 Funciones
bull Conducir el PCT en el aacutembito nacional
bull Normar el PCT y velar por su cumplimiento a nivel nacional
bull Gerenciar las decisiones teacutecnicas especiacuteficas del PCT
bull Coordinar las acciones a ejecutarse con las Regiones Sub Regiones e Instituciones del Sector Salud
bull Actualizar el diagnoacutestico situacional de la tuberculosis en el paiacutes coordinando y censhytralizando la informacioacuten operacional y epidemioloacutegica del programa para la toma de decisiones
bull Armonizar intersectorial e interinstitucioshynalmente los recursos humanos materiashyles y financieros puacuteblicos y privados para el PCT
bull Evaluar al PCTtrirnestral semestral yanualshymente anivel nacional en coordinacioacuten con las Regiones y Sub Regiones de Salud
bull Supervisar las acciones del PCT a nivel Reshygional y Sub Regional
bull Alentar la investigacioacuten social cliacutenica epideshymioloacutegica y operacional para desarrollar la eficiencia eficacia y efectividad del PCT
bull Promover y apoyar la capacitacioacuten teacutecnicoshyoperativa tanto del personal de salud como de la comunidad comprometida con el Proshygrama en todas las Regiones y Sub Regiones del paiacutes
bull Formular ejecutar controlar y evaluar el preshysupuesto asignado del Tesoro Puacuteblico y otras fuentes concertadamente con las Regiones y Sub Regiones de Salud
bull Convocar a un Comiteacute Teacutecnico Consultivo conformado por profesionales de la salud de reconocida trayectoria en el control de la tuberculosis y representantes de las institushyciones cientiacuteficas
72 Nivel Conductor Regional
72 I Responsables
bull Director Regional y Sub Regional de Salud
bull Coordinador Responsable
bull Equipo Multidisciplinario Regional meacutedishyco enfermera quiacutemiCO farmaceacuteutico trashybajador social educador nutricionista tecnoacutelogo meacutedico en laboratorio cliacutenico y otros profesionales de acuerdo a los reshy
cursos humanos disponibles en cada nishyvel
722 Funciones
bull Conducir la coordinacioacuten del PCT en el aacutemshybito de su responsabilidad
bull Cumplir y hacer cumplir las normas nacioshynales del programa en funcioacuten de su realishydad disentildeando sus propias estrategias
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bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnico-social del 732 Funciones del Hospital Programa en el aacutembito de su jurisdiccioacuten
bull Programar una vez al antildeo y evaluar trimesshytral semestral y anualmente al PCT en su aacutembito e informar oportunamente al nivel Conductor Normativo
bull Actualizar el diagnoacutestico situacional de la tuberculosis en su aacutembito jurisdiccional
bull Program~r controlar y efectuar actividades de supervisioacuten
bull Formular ejecutar controlar y evaluar el preshysupuesto del PCT asignado
bull Capacitar teacutecnica y operacionalmente al pershysonal de salud
bull Garantizar una adecuada y oportuna distrishybucioacuten de los medicamentos y materiales de laboratorio del PCT en su aacutembito jurisdicshycional
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento debull las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas con tuberculosis planes de accioacuten para el desarrollo integral
73 Nivel Local
731 Responsables
bull Director del Hospital Jefe de Centro y Puesshyto de Salud
bull Coordinador Responsable
bull Equipo Multidisciplinario meacutedico enfershymera quiacutemico farmaceacuteutico trabajador social nutricionista tecnoacutelogo meacutedico en laboratorio cliacutenico educador para la sashylud teacutecnico de enfermeriacutea y otros profeshysionales de acuerdo a los recursos humashynos disponibles
bull Cumplir las Normas Nacionales del Proshygrama
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnica del PCT en su nivel
bull Realizar la programacioacuten anual
bull Brindar apoyo teacutecnico a los establecimienshytos de salud que le sean asignados
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecniacuteca-econoacutemishyca-social del Programa en el aacutembito de su jurisdiccioacuten
bull Realizar el diagnoacutestico diferencial de tushyberculosis y efectuar cultivos de micobacshyterias
bull Atender la hospitalizacioacuten de las persoshynas enfermas que lo requieran seguacuten la grashyvedad del caso
bull Encabezar la Red de Laboratorios en el aacutem bito jurisdiccional que se les asigne
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento de las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas de tuberculosis pIashynes de accioacuten para el desarrollo integral
bull Desarrollar estrategias para prevenir y disshyminuir la letalidad en personas enfermas de tuberculosis
733 Funciones de los Centros y Puestos de Salllit
bull Cumplir las Normas Nacionales del Prograshyma
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnico-social del programa en su jurisdiccioacuten mediante el anaacutelisis mensual de las actividades
20
bull Programar y evaluar al PCT trimestral seshymestral y anualmente en su jurisdiccioacuten meshydiante el anaacutelisis mensual de las actividades
bull Apoyar teacutecnica y logiacutesticamente al desarroshyllo del Programa Comunal de Vigilancia de la Tuberculosis
bull Notificar los casos de tuberculosis que coshyrresponden al aacutembito jurisdiccional asignado
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento de las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas de tuberculosis planes de accioacuten para el desarrollo integral
bull Desarrollar estrategias para prevenir y disshyminuir la letalidad en personas enfermas de tuberculosis
flINISTfJIO Of ~ampIIIO cr~en~ I
21
Capiacutetu lo III
ASPECTOS PREVENTIVOS DE LA TUBERCULOSIS
l DIAGNOacuteSTICO PRECOZ YTRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR CON BACILOSCopiacuteA POSITIVA (BK(+))
La medida preventiva maacutes eficaz es evitar el contagio eliminando las fuentes de infeccioacuten presentes en la comunidad atraveacutes de la detecshycioacuten diagnoacutestico precoz y tratamiento comshypleto de los casos de tuberculosis pulmonar BK(+)
2 VACUNACiOacuteN BCG
La vacunacioacuten con BCG se aplicaraacute gratuitamenshyte a los recieacuten nacidos con un refuerzo a los 6 antildeos Su importancia radica en la proteccioacuten que brinda contra las formas graves de tubershyculosis infantil especialmente la meningoenshycefalitis tuberculosa y tuberculosis miliar
Es responsabilidad del Programa Ampliado de Inmunizaciones con quien el Programa de Control de la Tuberculosis coordinaraacute acciones a fin de garantizar adecuadas coberturas de vacunacioacuten BCG en el aacutembito de la jurisdiccioacuten de cada establecimiento de salud
3 QUIMIOPROFILAXIS
Tiene por objeto disminuir el riesgo de desarroshyllar la enfermedad en los infectados Consiste en la administracioacuten diaria de ISONIACIDA(H) 5 mgKgdiacutea durante 6 meses a los contactos menores de 5 antildeos de pacientes con tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+)
Todo recieacuten nacido de madre baciliacutefera sin evidencia de actividad de enfermedad tubershy
23
culosa recibiraacute isoniacida durante tres meses a la dosis ya establecida e inmediatamente desshypueacutes se aplicaraacute PPD
bull Si el resultado del PPD es negativo se vacushynaraacute con BCG y suspenderaacute la quimioproshyfilaxis
bull Si el resultado del PPD es positivo prolonshygar la quimioprofilaxis hasta los seis meses
Si no se cuenta con PPD administrar quimioshyprofilaxis durante seis meses y despueacutes se aplishycaraacute BCG si el nintildeo no estaba vacunado anteshyriormente
4 EDUCACIOacuteN PARA LA SALUD
Es un proceso de diaacutelogo-informacioacuten-reflexioacutenshyaccioacuten dirigido al enfermo su familia y a la poshyblacioacuten en general orientado a conseguir la adopcioacuten de una conducta que disminuya la transmisioacuten de la infeccioacuten en la comunidad
Su objetivo es lograr que las personas coshynozcan las formas de protegerse y que actuacuteen en concordancia con ello bull
El contenido de la educacioacuten seraacute relativo a la importancia y necesidad de contribuir a que
- Los sintomaacuteticos respiratorios acudan a los servicios de salud
- Los enfermos reciban tratamiento compleshyto evitando el abandono
- Los contactos sean examinados por persoshynal de salud
- Los contactos menores de 5 antildeos de enfershymos con tuberculosis pulmonar BK( +) reshyciban quimioprofilaxis
La metodologiacutea educativa debe asegurar en primer lugar la participacioacuten de las personas expresando sus puntos de vista favoreciendo un diaacutelogo horizontal y concluir con decisioshynes a favor de los usuarios
24
Capiacutetulo IV
DETECCiOacuteN Y DIAGNOacuteSTICO DE CASOS DE TUBERCULOSIS
l DETECCiOacuteN DE CASOS
Es la actividad de salud puacuteblica orientada aidenshytificar precozmente a las personas que contashygian la tuberculosis Se realizaraacute permanenteshymente a traveacutes de la identificacioacuten y examen inmediato de los sintomaacuteticos respiratorios entre las atenciones en los servicios generales de salud
I I DetecciOacuten del Sintomaacutetico Respiratorio
Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Es toda per- sana que presenta tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas
S R Identificado- Es la persona detectada por el personal de salud e inscrita en el Libro de Registro de SR
S R Examinado - Es el S R identificado al que se le realiza una o maacutes baciloscopiacuteas de esputo
La detecciOacuten del SR se realizaraacute permanenshytemente en todo establecimiento de salud en la demanda de las atenciones en mayores de 15 antildeos que acuden por cualquier causa a los diferentes servicios
Se adiestraraacute a todo el personal en la identishyficacioacuten del SR la que debe efectuarse en adshymisioacuten yen otras aacutereas de trabajo (Triaje Conshysulta Externa Emergencia Hospitalizacioacuten ete) Una vez identificado se obtendraacute la prishymera muestra de esputo el mismo diacutea indicanshydo que la segunda muestra deberaacute traerla al diacutea siguiente
25
La recepcioacuten de muestras de esputo se haraacute durante todo el horario de atencioacuten del establecishymiento de salud y no se deberaacute rechazar las muesshytras que aparentemente correspondan asaliva
Para obtener eacutexito en la deteccioacuten es indisshypensable mejorar la calidad de atencioacuten e imashygen institucional que proyecta el establecimienshyto de salud en los habitantes de la jurisdiccioacuten brindaacutendoles horario de atencioacuten regular inshyformacioacuten adecuada buen trato respeto a la intimidad del paciente ete
12 Control de contactos
Contacto es la persona que convive con el enshyfermo de tuberculosis
Esta actividad tiene como objetivo detectar casos de tuberculosis entre los contactos y preshyvenir el riesgo de enfermar
Los contactos con siacutentomas de enfermedad seraacuten sometidos aexamen de acuerdo a la norshyma diagnoacutestica
En la primera entrevista de enfermeriacutea al pashyciente con tuberculosis se cePlsaraacute a los conshytactos registraacutendolos en el reverso de la laquoTarshyjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentosraquo
2 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
21 DefiniciOacuten de caso
Caso de tuberculosis es toda persona a la que se diagnostica tuberculosis con o sin confirshy
macioacuten bacterioloacutegica y a quien se decide inshydicar y administrar un tratamiento antitubershyculoso
Desde el punto de vista epidemioloacutegico adshyquieren espeCial prioridad los enfermos con TBC pulmonar y baciloscopiacutea positiva (BK (+)) por constituir la fuente de transmisioacuten de la enfershymedad
211 Caso de__ tuberculosis pulmonar con bacilosSQPiacutea positiva (BK(+))
Es el sintomaacutetico respiratorio que presenta una baciloscopiacutea positiva
El examen directo del esputo (baciloscopiacutea) es el meacutetodo fundamental y rutinario para el diagnoacutestico y el seguimiento del tratamiento de los pacientes con tuberculosis pulmonar para tal fin se solicitaraacute dos muestras de esputo
La baciloscopiacutea positiva permite establecer el diagnoacutestico definitivo de la TBC Pull11onar no requiriendo ninguacuten otro procedimiento adishycional tiene una mayor confiabilidad diagnoacutesshytica (especificidad del 98) y capacidad de deshyteccioacuten (sensibilidad del 60-80) que el criteshyrio cliacutenico y radioloacutegico
El diagnoacutestico de tuberculosis pulmonar deshyberaacute confirmarse por baciloscopiacutea o cultivo en maacutes del 80 de casos
212 camde tuberculosis pulmonarsoacutelo culshytivo positivo (+)
Es el paciente con baciloscopiacuteas negativas y soacutelo cultivo positivo para BK
El cultivo de Mycobacterium tuberculosis permite diagnosticar los casos que presentan baciloscopiacutea negativa y aporta hasta un 20 maacutes de confirmacioacuten bacterioloacutegica (especificishydad del 100 Ysensibilidad del 80-90)
Su diagnoacutestico es responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
213 Caso de tuberculosis pull110nar con BK (-) Y cultivo( -)
Es el paciente que a traveacutes del proceso de seshyguimiento diagnoacutestico presenta cuatro o maacutes baciloscopiacuteas negativas un cultivo negativo y radiografiacutea de pulmones anormal siendo calificashydo como tuberculosis pulmonar BK(-) por criterio cliacutenico - radioloacutegico y que ingresa a tratamiento
En cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud se designaraacute un meacutedico cirujano responsable de la calificacioacuten y diagnoacutestico de estos casos
214 Caso de tuberculosis extra-pulmonar
Es el paciente que presenta enfermedad tubershyculosa en otros oacuterganos que no son los pulmoshynes y que ingresa a tratamiento siendo las maacutes frecuentes en el paiacutes la TBC pleural ganglionar e intestinal
En caso de sospechar tuberculosis extrashypulmonar deberaacute indicarse estudio bacterioloacuteshygico de las muestras extrapulmonares (liacutequidos biopsias etc) mediante baciloscopiacutea y cultivo de micobacterias
Es recomendable cuando esteacute indicado practicar la prueba de ELlSA-VIH en suero del paciente
La presencia de granuloma de tipo laquoespeciacutefishycoraquo (caseoso) en tejidos a la microscopiacutea oacuteptishyca da el diagnoacutestico de TBC
Su diagnoacutestico es responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
215 Caso de tuberculosis infantil
Es el paciente menor de 15 antildeos que ha sido diagnosticado de tuberculosis y recibe tratashymiento
2151 Diagnoacutestico
Se efectuaraacute teniendo en cuenta los siguientes
26
criterios siendo responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
bull Criterio epidemioloacutegico
Se deberaacute investigar el antecedente epideshymioloacutegico en todo paciente que acude a la conshysulta con la finalidad de identificar precozmente los ton tactos con baciloscopiacutea positiva
Tener presente que detraacutes de un nintildeo con tuberculosis hay un adulto con la misma enfershymedad
Deberaacute interrogarse sobre la presencia de un paciente con tuberculosis pulmonar en el hoshygar durante los uacuteltimos dos antildeos
Tambieacuten se verificaraacute si el nintildeo contacto de un paciente con TBC pulmonar BK(+) recibioacute quimioprofilaxis
bull Criterio cliacutenico
En el nintildeo la tos prolongada no es el uacutenico siacuten toma de enfermedad tuberculosa presentando muchas veces siacutentomas inespeciacuteficos como disminuciOacuten de apetito peacuterdida de peso fieshybre decaimiento y sudoracioacuten nocturna
Debido al alto riesgo de vida que conlleva una infecciOacuten meniacutengea se deberaacute interrogar sobre irrishytabilidad somnolencia y cambio de conducta
Siendo el compromiso ganglionar una ma nifestacioacuten frecuente en nintildeos no deberaacute olvishydarse la buacutesqueda de adenopatiacuteas
Ademaacutes se consideraraacute a las diarreas y disshytensioacuten abdominal inexplicable hematlJria y deformidades en la columna vertebral como sigshynos de probable tuberculosis
bull Criterio inmunoloacutegico
El PPD permite detectar infecciOacuten tuberculosa aun antes que la enfermedad se haga evidente cliacutenicamente
Un PPD positivo obliga a buscar enfermeshydad tuberculosa en el nintildeo
El PPD se consideraraacute positivo cuando proshyduce una paacutepula de 10 mm o maacutes a las 72 hoshyras de aplicado midiendo el diaacutemetro transvershysal de la induracioacuten
En desnutridos severos que son contactos de tuberculosos se consideraraacute positivo un PPD de Smm o maacutes haciendo la salvedad que si es negativo no descarta infecciOacuten tuberculosa
bull Criterio radioloacutegico
La radiografiacutea permite evidenciar la presencia extensioacuten y localizacioacuten de la lesiOacuten pulmonar en un paciente con sospecha de tuberculosis
El criterio radioloacutegico es importante en los casos de TBC miliar y complejo primario
Las formas cliacutenicas de tuberculosis extrashypulmonar pueden cursar con radiografiacutea de tOacuteshyrax normal
bull Criterio bacterioloacutegico
Los nintildeos con tuberculosis son paucibacilares y la positividad de la baciloscopiacutea es baja aun asiacute se debe hacer todos los esfuerzos necesashyrios para obtener muestras que permitan hashycer baciloscopiacuteas y cultivo de micobacterias
En nintildeos hospitalizados con sospecha de TBC se tomaraacute una muestra de contenido gaacutesshytrico en las primeras horas dela
mantildeana
2152 Criterios de STEGEN y TOLEDO
Los criterios de Stegen y Toledo nos pueden servir de guiacutea para el diagnoacutestico de la tubershyculosis infantil pero se deberaacute tener en cuenta que en los nintildeos muy pequentildeos es difiacutecil sumar puntajes
l Hallazgo del Bacilo de Koch 7 puntos 2 Granuloma especiacutefico 4 puntos
27
3 PPD positivo 3 puntos Hasta 2 puntos No es TBC 4 Antecedentes epidemioloacuteshy - De 3 a 4 puntos El diagnoacutestico es posible y
gicos de contacto con amerita estudio maacutes profundo (referir al esshytu bercu losas 2 puntos tablecimiento de salud de mayor complejishy
5 Cuadro cliacutenico sugestivo 2 puntos dad) 6 Radiografiacutea sugestiva 2 puntos De 5 a 6 puntos El diagnoacutestico es factible y
amerita prueba terapeacuteutica Si la sumatoria de los puntajes obtenishy - De 7 a maacutes puntos El diagnoacutestico es de cershy
dos por los criterios es teza Iniciar tratamiento
28
Capiacutetulo V
EL LABORATORIO EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
El laboratorio participa en la gerencia del PCT y es el principal instrumento en el diagnoacutestico de la enfermedad atraveacutes de actividades teacutecnishyGIS y de gestioacuten para la ejecucioacuten de la baciloscopiacutea cultivo de micobacterias estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de las cepas de micobacterias
La organizacioacuten de la Red de Laboratorios para el diagnoacutestico y control bacterioloacutegico de la tuberculosis en todo el territorio nacional es responsabilidad del Instituto Nacional de Sa~ lud (INS)
El funcionamiento de los laboratorios es resshyponsabilidad del Instituto Nacional de Salud y el Programa de Control de la Tuberculosis
El concepto de Red de Laboratorios no sigshynifica una estructura especial para el PU sino que es parte de la Red Nacional de Laboratoshyrios de Salud
l ORGANIZACIOacuteN FUNCIONAL DE LA RED DE LABORATORIOS DE MICOBAUERIAS
La Red de Laboratorios con fines operativos se organiza funcionalmente en tres niveles de acuerdo asu complejidad teacutecnica y administrashytiva
11 Laboratorio del Nivel Referencial (INS)
El Instituto Nacional de Salud conduce la Red de Laboratorios en el aacutembito nacional Es ellashyboratorio de mayor complejidad teacutecnica que
29
cuenta con infraestructura fiacutesica equipo mashyterial reactivos y recursos humanos calificashydos
Funciones
bull Servir de Laboratorio de Referencia en la esshypecialidad para todo el paiacutes
bull Proponer las normas nacionales para las teacutecshynicas y procedimientos de diagnoacutestico conshytrol de calidad y bioseguridad
bull Realizar estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de cepas solicitadas por los Laboratorios Regionales e Intermedios del paiacutes
bull Elaborar Manuales de Procedimientos Teacutecshynicos de Laboratorio en Bacteriologiacutea de la Tuberculosis seguacuten niveles de complejidad
bull Realizar y coordinar investigaciones teacutecnishycas y operacionales en la especialidad
bull Capacitar al personal encargado de los proshycedimientos teacutecnicos de los Laboratorios Regionales e Intermedios
bull Coordinar las actividades con los Laboratoshy
rios Regionales e Intermedios
bull Efectuar supervisioacuten evaluacioacuten y control de calidad a los Laboratorios Regionales e Inshytermedios
bull Calificar a los laboratorios del sector y proshymover la incorporacioacuten de nuevos laboratoshyrios a la red
bull Asesorar a las instituciones del sector sobre tecnologiacuteas disponibles y su interpretacioacuten diagnoacutestica
bull Investigar e incorporar nuevas tecnologiacuteas diagnoacutesticas para los niveles de la Red de Laboratorios y participar en investigaciones epidemioloacutegicas
bull Recopilar y consolidar la informacioacuten del paiacutes referente a exaacutemenes realizados por la Red Nacional de Laboratorios
4
12 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de Nivel Regional y Sub Regional teniendo como finalidad la conducshycioacuten de la Red de Laboratonos de su jurisdiccioacuten
En el nivel intermedio se consideran dos cateshygoriacuteas
El Laboratorio Regional o Sub Regional de Referencia y el Laboratorio Intermedio propiashymente dicho
121 Laboratorio Regional de Referencia
Funciones
bull Organizar coordinar y ejecutar las actividashydes de la red de laboratorios intermedios y locales pertenecientes a su jurisdiccioacuten
bull Realizar los procedimientos teacutecnicos de culshytivo en las muestras remitidas por los Laboshyratorios de Nivel Intermedio y Nivel Local de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar la calidad de diagnoacutestico de los Laboratorios de Nivel Inshytermedio
bull Remitir la informacioacuten al Laboratorio de Reshyferencia Nacional para fines de vigilancia
bull Remitir cepas para las pruebas de sensibilishydad y tipificacioacuten al Laboratorio de Referenshycia Nacional
bull Realizar investigaciones teacutecnicas y operacioshynales en coordinacioacuten con el PCT
122 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de hospitales con buena infraestructura y personal profesional capaci tado y que forman parte del segundo nivel de la Red de Laboratorios
Funciones
bull Realiza las actividades de baciloscopiacutea y culshytivo de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar a los Laborashytorios de Nivel Local
bull Remite informacioacuten al Laboratorio de Refeshyrencia Regional o Sub Regional para fines de vigilancia
bull Remite cepas para la prueba de sensibilidad al Laboratorio de Referencia Nacional
bull Remite laacuteminas de baciloscopiacutea al Laborashytorio Regional Referencial para el control de calidad
bull Realiza control de calidad de las bacilosshycopiacuteas de los Laboratorios de Nivel Local
bull Proporciona apoyo logiacutestico con materiales y reactivos a los laboratorios locales
bull Es responsable de la operatividad yorganishyzacioacuten de los Laboratorios Locales de su jushyrisdiccioacuten
13 Laboratorios de Nivel Local
Estaacuten constituidos por los laboratorios de~enshytros de salud puestos de salud y algunos hosshypitales que cuentan con un ambiente fiacutesico equipado con microscopio para realizar bacishyloscopiacuteas
Este nivel puede estar a cargo de personal teacutecnico calificado
30
Funciones
bull Efectuar las baciloscopiacuteas solicitadas en su aacutembito geograacutefico
bull Ser referencia para las Unidades de Recolecshycioacuten de Muestras (URM)
middotCoordinar con el Laboratorio de Nivellntershymedio para la derivacioacuten de las muestras que requieran teacutecnicas de mayor complejidad
bull Recepcionar las muestras durante todo el horario laboral del establecimiento de salud
bull Remitir informacioacuten al Laboratorio de Nivel Intermedio
bull Cumplir con las disposiciones sobre control de calidad
lA Unidades Recolectoras de Muestras (URM)
Son los establecimientos de salud que no cuenshytan con laboratorio
Estas unidades recolectan muestras corresshypondientes a su aacuterea geograacutefica y las derivan de la manera maacutes raacutepida al Laboratorio de Nishyvel Local
Si existen dificultades para derivar las muesshytras en plazos y condiciones seguras para su conservacioacuten adecuada estas unidades debeshyraacuten efectuar el extendido y coloracioacuten recibienshydo previamente capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos de bio-seguridad y asiacute enviar las laacuteminas para su observacioacuten microscoacutepica
2 BACTERIOLOGiacuteA DE LA TUBERCULOSIS
21 Baciloscopiacutea
Es la herramienta fundamental para el diagnoacutesshytico de los casos multibacilares Debe emplearshyse en toda muestra tanto pulmonar como extrapulmonar y para el control mensual del tratamiento y retratamiento
Informe de resultados de baciloscopiacutea
(-) Negativo No se encuentra el BAAR en 100 campos observados
(+) Menos de I BAAR promedio por camshypo en 100 campos observados
(+ +) De a 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshy1
tentes (BAAR) promedio por campo en 50 campos observados
(+++)Maacutes de 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshytentes promedio por campo en 20 camshypos observados
Nota En caso de encontrar de I a 9 bacilos aacutecido-alcohol resistentes en 100 campos obshyservados y debido a la sensibilidad y posibilishydades de las baciloscopiacuteas en este tipo de muesshytras se adoptaraacute la siguiente conducta
l Leer 100 campos maacutes buscando por la zona del extendido campos uacutetiles en buacutesqueda de positividad
2 Si persiste la observacioacuten realizar otro exshytendido de una porcioacuten maacutes representativa de la misma muestra en buacutesqueda de positividad
3 Si persiste la observacioacuten o no se encuenshytran maacutes BAAR se interpreta e informa como negativa anotando el hallazgo soacutelo en el reshygistro
4 Se deriva la muestra problema a cultivo para su confirmacioacuten bacterioloacutegica
110 ~
5 En el formato de resultado en laquoobservacioshynesraquo indicar que se estaacute derivando la muestra a cultivo y sugerir el enviacuteo de maacutes muestras
22 Indicaciones para el cultivo de Mycoshybacterium Tuberculosis
l Sintomaacutetico Respiratorio en seguimiento diagnoacutestico con dos BK negativos y cuadro cliacutenico-radioloacutegico sugestivo de tuberculosis
31
2 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma UNO de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 5to o 6to mes de tratamiento
3 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma DOS de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 7to u 8to mes de tratamiento
4 Muestra paucibacilar de BK (1 a 9 BAAR en 100 campos)
5 Muestras extrapulmonares
6 En el caso de HIV positivos y sospecha de TBe se cultivaraacute toda muestra pulmonar o extrapulmonar
7 Muestras de pacientes multitratados (maacutes de dos trat) y con persistencia de positividad al BK directo
8 Muestra negativa al BK directo de los meshynores de I 5 antildeos
23 Indicaciones de la Prueba de Sensibilidad
l Cepa del cultivo positivo que sirvioacute para el diagshynoacutestico de fracaso alos esquemas UNO o DOS
2 Cepa de uno de los cultivos positivos al 10deg I 1deg Y 12deg mes de retratamiento en pacienshytes que hubiesen fracasado al esquema
3 Cepa del cultivo positivo de pacientes multishytratados al momento del diagnoacutestico
4 Cepas de cultivos positivos de pacientes HIV positivos o SIDATBC
5 Cuando esteacute en ejecucioacuten por parte del Lashyboratorio Nacional de Referencia estudios de Resistencia Inicial yo Secundaria
6 Estudios de investigacioacuten operacional de la Red Nacional de Laboratorios en coordinashycioacuten con la Direccioacuten Nacional del Programa de Control de Enfermedades Transmisibles shyControl de la Tuberculosis
24 Tipificacioacuten de Micobacterias
Debe realizarse de acuerdo al manual de proceshydimientos en bacteriologiacutea de la tuberculosis especialmente en VIH positivos y extrapulshymonares
3 SUPERVISiOacuteN TEacuteCNICA DE BACILOSCopiacuteAS (CONTROL DE CALIDAD)
Consiste en la comparacioacuten de los resultados y evaluacioacuten teacutecnica de laacuteminas de baciloscopiacuteas preparadas por los laboratorios en su trabajo de rutina Tiene la primera prioridad entre las acciones de supervisioacuten a realizar por el nivel intermedio seguacuten normas establecidas
32
Capiacutetulo VI
ATENCiOacuteN CURATIVA
Es la actividad central de la atencioacuten inteshygral del paciente permite cortar la cadena epidemioloacutegica disminuyendo los focos infecshyciosos a la vez que alivia el sufrimiento humashyno que ocasiona la enfermedad y mejora su cashylidad de vida
El enfoque de atencioacuten permite constituir un proceso de intervencioacuten multidiscipl inario
l MEDIDAS GENERALES
Una vez confirmado el diagnoacutestico de tubercu- bull losis se procederaacute a realizar las siguientes acshyciones
I I Atencioacuten meacutedica
En todo paciente con diagnoacutestico de tubercushylosis se realizaraacuten como miacutenimo 3 consultas seguacuten el esquema de tratamiento Estas son de cumplimiento obligatorio y deberaacuten ser realishyzadas por el meacutedico del establecimiento de sashylud (centro de salud puesto de salud hospishytal)
bull La primera consulta al iniciar el tratamiento
bull La segunda al terminar la primera fase
bull La tercera al finalizar la segunda fase
bull Pueden ser necesarias otras evaluaciones en los siguientes casos
Irregularidad en el tratamiento
Pacientes potencialmente abandonadores
Reacciones adversas a faacutermacos antitushyberculosos
Presencia de complicaciones u otras enshyfermedades asociadas a la tuberculosis
Son responsabilidades del meacutedico cirujano
bull Establecer el diagnoacutestico
bull Determinar el tratamiento de acuerdo a las Normas Nacionales
bull Seguir el caso para establecer la eficacia teshyrapeacuteutica presencia de reacciones adversas a faacutermacos u otras complicaciones
bull Comprobar la curacioacuten del caso
bull Educar e informar al paciente
bull Establecer adecuados niveles de relacioacuten meacutedico-paciente para preservar la salud mental de la persona afectada por tubercushylosis
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la ilflportancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
12 Atencioacuten de enfermeriacutea
121 Visita domiciliaria
Se realizaraacute al inicio del tratamiento y es resshyponsabilidad de enfermeriacutea tiene por objetishyvos
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bull Verificar que la persona enferma viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento
bull Brindar educacioacuten sanitaria al grupo familiar
bull Verificar el nuacutemero de contactos
bull Recolectar muestras de esputo en caso de encontrar sintomaacuteticos respiratorios entre los contactos
Se realizaraacuten durante el tratamiento para reshycuperar a los elnfermos inasistentes dentro de las 72 horas
Debe registrarse el informe de las visitas doshymiciliarias en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Admi nistraciacuteoacuten de Medicamentos
122 Entrevistas
Entrevista inicial
Consiste en el diaacutelogo con la persona enferma que inicia el tratamiento
Tiene por objetivo educar e informar al pashyciente explicaacutendole con palabras sencillas
bull En queacute consiste la tuberculosis
bull Su mecanismo de transmisioacuten
bull Como se diagnostica y controla su evolucioacuten
bull La importancia de seguir estrictamente el tratamiento que eacuteste sea completamente supervisado y sobre la gratuidad del mismo
bull Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
bull Importancia del control de contactos
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la importancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
bull Identificar en el paciente conductas de riesshygo a fin de preservar su salud mental
Inscribir al enfermo en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes
Abrir la tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos y realizar el censo de contactos (ver anexos)
En caso de que la persona enferma no viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento de salud deberaacute ser derivado a la zona que le corresponda Para ello se utilizaraacute el formato de derivacioacuten (ver anexos)
Entrevistas de control
El paciente deberaacute ser entrevistado al terminar la 1ra fase de tratamiento y para el alta
Pueden ser necesarias otras entrevistas
bull En presencia de reacciones adversas a faacutershymacos antituberculosos en cuyo caso se soshylicitaraacute la atencioacuten meacutedica inmediata
bull Cuando hay inasistencia
bull Si el paciente cambia de domicilio durante el tratamiento entonces se haraacute la transfeshyrencia respectiva El establecimiento de sashylud que reciba al paciente deberaacute responder para asegurar la recepcioacuten del mismo (ver anexos)
La entrevista inicial y las entrevistas de conshytrol deben ser registradas e informadas en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos
123 Administracioacuten de tratarnientQ
bull Se haraacute mediante la modalidad de supershyvisado y ambulatorio aseguraacutendose que el paciente ingiera los medicamentos en una sola toma al diacutea registraacutendose la asiacutesshy
34
tencia del paciente en la Tarjeta de Conshytrol de Asistencia y Administracioacuten de Meshydicamentos
bull Deberaacute habilitarse un ambiente adecuado para la administracioacuten de los medicamenshytos
middot~n los establecimientos de salud la supervishysioacuten y administracioacuten de medicamentos seraacute responsabilidad del personal de enfermeriacutea
bull En los lugares donde exista inaccesibilidad geograacutefica el tratamiento podraacute ser admishynistrado y supervisado por un miembro de la comunidad (promotor de salud) debidashymente capacitado
13 Atencioacuten social al enfermo
Es el conjunto de actividades desarrolladas por el trabajador social y que comprenderaacuten accioshynes en tres niveles
bull Atencioacuten social al paciente y familia
Sus objetivos son los siguientes
- Orientacioacuten informacioacuten y educacioacuten soshycial
- Estudio diagnoacutestico y tratamiento social a los enfermos en alto riesgo
Movilizacioacuten y provisioacuten de recursos comshyplementarios para pacientes en alto riesshygo social
Para el cumplimiento de estos objetivos se utilizaraacuten baacutesicamente las siguientes t~cni cas
- Entrevista social Se realizaraacute al inicio del tratamiento al 100 de pacientes y cada vez que el caso social lo requiera
Una vez que el paciente ingrese al tratashymiento deberaacute ser enviado inmediatamenshy
te para la entrevista respectiva con el trashybajador social
- Se aplicaraacute la ficha social elaborada para tal fin la que deberaacute estar incluida en la Historia Cliacutenica del paciente Se tendraacute esshypecial cuidado que la entrevista quede reshygistrada en la Tarjeta de Control de Asisshytencia y Administracioacuten de Medicamenshytos
- Visitas domiciliarias Se efectuaraacuten al inshygreso y cada vez que sea necesario deshybiendo quedar debidamente registradas al igual que la entrevista social
- Gestiones yo coordinaciones con divershysas instituciones seguacuten lo amerite el caso social
bull Atencioacuten social de grupo
- Asesoriacutea y capacitacioacuten para la formacioacuten de grupos de pacientes de cada establecishymiento de salud a fin de planificar ejecushytar y evaluar actividades que aseguren su recuperacioacuten y promocioacuten social
- La promocioacuten para la organizacioacuten de los pacientes deberaacute hacerse teniendo como estrategia la buacutesqueda de su incorporashycioacuten al trabajo productivo para mejorar su calidad de vida
bull Atencioacuten social comunitaria
Promover la participacioacuten activa de la coshymunidad en acciones de pr~vencioacuten y rehashybilitacioacuten de la salud
I 4 Alta del paciente
Una vez terminado el esquema de tratamiento indicado y con la administracioacuten de la uacuteltima dosis de medicamentos se pediraacute la respectiva baciloscopiacutea de control la que de ser negativa permitiraacute dar de alta al paciente
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bull Deberaacute recomendarse al paciente que si preshysenta sintomatologiacutea respiratoria acuda a una consulta meacutedica
bull En el caso de pacientes transferidos deberaacute comunicarse al establecimiento que inicioacute el tratamiento la categoriacutea de egreso del PCT para ser incluido en el estudio de cohorte correspondiente
2 FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO ANTITUBERCULOSO
- El tratamiento farmacoloacutegico de la tubercushy10sis acortado con asociacioacuten de medicashymentos de alta eficacia con el menor nuacuteshymero de tomas con reacciones adversas miacutenimas y administrado bajo supervisioacuten garantiza la curacioacuten de todas las personas enfermas y es la base del programa de control
- Debido a las connotaciones sociales de la tuberculosis y el alto costo de los medicashymentos el Estado garantiza el acceso al trashytamiento y gratuidad del mismo
- El tratamiento farmacoloacutegico persigue
bull Su inicio con una fase diaria de ataque inshytensivo para reducir raacutepidamente la poshyblacioacuten bacilar inicial
bull Continuar con una fase de consolidacioacuten bisemanal por tiempo suficiente para la eliminacioacuten de los bacilos persistentes
- La administracioacuten seraacute supervisada en el 100 de los casos
- El tratamiento deberaacute ser totalmente ambushylatorio e integrado a los servicios generales de salud (centros de salud puestos de sashylud y hospitales)
- Los medicamentos deberaacuten administrarse todos juntos y soacutelo en caso de presencia de reacciones adversas afaacutermacos se podraacute fracshycionar las dosis mientras dure el reto terashypeacuteutico y de desensibilizacioacuten
- Deberaacuten realizarse baciloscopiacuteas de control mensualmente
- la hospitalizacioacuten por tuberculosis se limishytaraacute exclusivamente a pacientes con formas cliacutenicamente graves o complicaciones de la enfermedad tales como
bull Insuficiencia respiratoria aguda
bull Infecciones respiratorias sobre agregadas
bull Hemoptisis masiva
bull Neumotoacuterax espontaacuteneo
bull Reacciones adversas graves a faacutermacos antituberculosos
bull Desnutricioacuten severa y
bull Presencia de enfermedades que por su seshyveridad al asociarse con tuberculosis pongan en riesgo de morir al paciente
- Los pacientes que fueran hospitalizados conshytinuaraacuten ambulatoriamente el tratamiento tan pronto como cese el motivo de su intershynamiento
- Todo enfermo que egrese de un hospital seraacute derivado con su epicrisis y Hoja de Derivashycioacuten al establecimiento de salud del aacuterea de residencia para la continuacioacuten del tratashymiento (ver anexos)
- Para un mejor tratamiento los establecishymientos de salud deberaacuten establecer su aacutemshybito jurisdiccional aceptando atodas las pershysonas enfermas que vivan en el mismo
3 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO DIFERENCIADOS
- Para todo caso de tuberculosis deberaacute definirse su condicioacuten bacterioloacutegica anteshycedente de tratamiento Esta definicioacuten pershymitiraacute el empleo de regiacutemenes terapeacuteuticos dishyferenciados que garanticen su mayor eficacia
36
- Se busca lograr una eficacia terapeacuteutica del 99 y una eficiencia del tratamiento supeshyrior al 90
- La identificacioacuten de diferentes categoriacuteas de enfermos conduce a la utilizacioacuten de esqueshymas terapeacuteuticos diferenciados para enfershymos nuevos baciliacuteferos y formas extrapulshy
ltmanares severas enfermos antes tratados con baciloscopiacutea positiva y formas paucishybacilares y extrapulmonares de menor seveshyridad
- Los tres esquemas de tratamiento diferenshyciados conservan como nuacutecleo baacutesico la Isoniacida Rifarnpicina y Pirazinamida
- Los casos de tuberculosis no confirmada que ingresen a tratamiento deberaacuten haber cumshyplido estrictamente el proceso de seguimienshyto diagnoacutestico bajo responsabilidad del meacutedico cirujano tratante
Los esquemas de tratamiento antitubershyculoso diferenciados que se usaraacuten son tres
31 Esquema de tratamiento - UNO
Esta indicado para
311 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshymonar con confirmacioacuten bacterioloacutegica por baciloscopiacutea BK(+) o cultivo positishyvo (+)
312 Pacientes nuevos con tuberculosis extrashypulrnonar confirmada bacterioloacutegicarnente
313 Casos con formas de tuberculosis extrashypulmonar de gran severidad con mal proshynoacutestico meningoencefalitiacutes tuberculosa TBC miliar TBC renal y Osteo articular con compromiso de columna (Mal de Pott) o de grandes articulaciones (Ver cuadros paacutegina siguiente)
1gt ~
37
TRATAMIENTO ESQUEMA UNO
Duracioacuten 6 meses (82 dosis)
~Uacute~~dIOacuteN middotFR~d(JEN~IA rMEordm~~~~E~~QsectrDQS1S JOTALPOREN~p~MP
i
1ra 2 meses Diario (50 dosis) excepto
domingos y feriados
2da 4 meses Dos veces (32 dosis) por semana
I
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg R x 300 mg 164 cap3 tabletas
H x 100 mg 706 tab(PIRAZINAMIDA x 500 mg Z x 500 mg 150 tab3 tabletas E x 400 mg 150 tabETAMBUTOL x 400 mg
3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicashymentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta La Estreptomicina se usaraacute en menores de 7 antildeos con diagnoacutestico de meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada como medicamento alternativo al Etambutol
() Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis
POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
NmiddotEDAO RIFAMPICINA ISQNACIDA lt~IRAINAMI[)A ETAMBUTOl
14 antildeos y menos 10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg 20 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 5 mgkg bull
25 mgkg 20 mgkg
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr 12 gr
Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
bull
bull
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
EDAD
RlFAMPt~INA lt ltISON1ACIDA
14 antildeos y menos 10 mgkg 15 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 15 mgkg
38
Diario excepto
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
32 Esquema de Tratamiento - DOS gicamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea
Estaacute indicado para Integran esta categoriacutea las recaiacutedas y
321 Pacientes antes tratados pulmonares o abandonos recuperados por primera o seshyextrapulmonares confirmados bacterioloacute- gunda vez
TRATAMIENTO ESQUEMA DOS Duracioacuten 8 meses (1 15 dosis)
~~~
domingos y ISONIAClDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg2da 05 meses Dos veces (40 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x lOO mg 8 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 6 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta En las embarazadas el meacutedico evaluaraacute riesgo-beneficio para la utilizacioacuten de estreptomicina en funcioacuten a su eventual toxicidad sobre el feto
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
EDAD
I 4 antildeos y menos I 5 antilde o_s--Y__
Dosis maacutex
RIFAMPICINAI
10 mgkg I O mgkg 600 mg
10 mgkg 5 mgkg 300 mg
PIRAZINA~fr~tJTOacutel1 25 mgkg 25 mgkg
15 gr
20 mgkg
20 mgt 12 gr
NOTA No usar Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
39
075 gr
FISE$middot bull l~tJrV~gNmiddot Ira 01 mes
(25 dosis) domingos y
feriados
02 meses Diario (50 dosis) excepto
ISONIACIDA x 100 mg 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas I R x 300 mg 230 cap
ETAMBUTOL x 400 mg H x 100 mg = 545 tab3 tabletas ESTREPTOMICINA 075 gr Z x 500 mg = 225 tab
465 tabRIFAMPICINA x 300 mg ~ x 400 mg 25 ampo2 caacutepsulas x I gr
33 Esquema de tratamiento - TRES 332 Tuberculosis infantil sin confirmacioacuten bacterioloacutegica
Esta indicado para 331 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshy 333 Tuberculosis extrapulmonar de buen proshy
monar con baciloscopiacutea negativa BK (-) y noacutestico cultivo negativo(-)
TRATAMIENTO ESQUEMA - TRES
Duracioacuten S meses (74 dosis)
Ira 2 meses Diario RIFAMPICINA x 300 mg (SO dosis) excepto 2 caacutepsulas
domingos y ISONIACIDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas R x 300 mg = 148 cap
H x 100 mg = 342 tab2da 3 meses Dos veces RIFAMPICINA x 300 mg
Z x 500 mg 1SO tab(24 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de SO kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamenshytos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg14 antildeos y menos
10 mgkg S mgkg 25 mgkg1 S antildeos y maacutes
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
10 mgkg 15 mgkg14 antildeos y menos
15 mgkg10 mgkg15 antildeos y maacutes
40
4 MANEJO DEL RETRATAMIENTO ta de Control de Asistencia y Administrashy
41 Indicado para los fracasos al tratamiento
42 Fracaso Persistencia o reaparicioacuten de BK (+) confirmado por cultivo al teacutermino del trashytamiento No hay fracaso sin bacterioloshygiacutea positiva
~~
43 El estudio del tratamiento previo anaacutelisis cliacutenico y bacterioloacutegico realizado por el meacutedico encargado estableceraacute los criterios para determinar el esquema de retratashymiento a seguir de acuerdo a la disponibishylidad terapeuacutetica con que cuenta el PCT
44 Cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud debe contar con un meacutedico consultor en el mashynejo de los Retratamientos quien de preshyferencia debe ser neumoacutelogo
En caso no exista este especialista se le encargaraacute a un internista o al meacutedico maacutes entrenado en este campo
45 El meacutedico consultor en el manejo de retratamiento debe designar un diacutea que puede ser semanal quincenal o mensual (dependiendo de la cantidad de pacientes y accesibilidad geograacutefica) para tener reshyuniones teacutecnicas de interconsulta y disshycusioacuten de casos problema con los meacutedishycos que manejan pacientes con tubercushylosis en los establecimientos de salud
Esta reunioacuten tiene como objetivos
bull Evaluacioacuten de pacientes con problemas diagshynoacutesticos y terapeacuteuticos BK Negativos frashycasos al esquema UNO y DOS recaiacutedas abandonos y fracasos al retratamiento
bull Capacitacioacuten en servicio
bull Coordinacioacuten
bull Supervisioacuten indirecta a traveacutes de la obsershyvacioacuten de las Historias Cliacutenicas y de la Tarjeshy
41
cioacuten de medicamentos
46 La Direccioacuten Nacional del PCT designaraacute un equipo de consultores nacionales con neumoacutelogos altamente capacitados y de reconocido prestigio en el paiacutes cuya funshycioacuten seraacute apoyar en la solucioacuten de probleshymas cliacutenicos terapeacuteuticos y de otra natushyraleza que tengan los meacutedicos consultoshyres a nivel de Regioacuten y Sub Regioacuten
47 Para tal fin se pondraacute adisposicioacuten un Dishyrectorio Nacional de Consultores a los que podraacuten acudir libremente mediante el sisshytema de cartas teleacutefono fax radio o los que crea conveniente
5 INDICACIONES TERAPEacuteUTICAS ESPECIALES
5 1 En pacientes con VI H positivo (+) y TBC no tratada anteriormente el tratamiento se efectuaraacute con el Esquema 2HRZE7(HR)]
52 En los pacientes con tuberculosis que preshysentan patologiacuteas asociadas como insufishyciencia hepaacutetica e insuficiencia renal croacuteshynica las dosis de los medicamentos seraacuten reajustados en interconsulta con el espeshycialista correspondiente
6 REACCIONES ADVERSAS A LOS FAacuteRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAEA)
La administracioacuten de medicam~ntos antitushybullberculosos puede ocasionar reacciones advershysas a los mismos se les conoce como RAFA En una pequentildea proporcioacuten pueden ser graves y aun mortales obligando seguacuten el caso auna suspensioacuten temporal o definitiva de uno o maacutes faacutermacos
Despueacutes de producida y detectada una RAFA es necesario determinar con el mayor grado de precisioacuten posible la identificacioacuten de los faacutershymacos responsables de la RAFA Con este proshy
poacutesito una vez controlado el cuadro cliacutenico de la reaccioacuten se procederaacute al RETO cuando sea necesario
El RETO consiste en reiniciar la medicacioacuten luego de haberse suspendido la totalidad de los
leT DlAmiddotmiddot
PIRAZINAMIDA (Z) 150 mg
ETAM BUTOL (E) 150 mg
RIFAMPICINA (R) 60 mg
ISONIACIDA (H) 50 mg
medicamentos con aquel faacutermaco que menor relacioacuten guarde con el cuadro cliacutenico de la RAFA presentada En caso de duda se sugiere iniciar sucesivamente en el siguiente orden Iamiddotz 2a-E 33 middotR 43 middotH Para lo cual se adjunta la siguiente tabla de RETO
3er DIA 4to DiacuteA
300 mg 600 mg 1500 mg
300 mg 600 mg 1200 mg
150 mg 300 mg 600 mg
100 mg 200 mg 300 mg
Estaacute contraindicado el RETO en los siguienshytes casos de RAFA
- Siacutendrome de Steven -Joh nson - Siacutendrome de Lyell (Dermatitis exfoliativa) - Puacuterpura Hemoacutelisis - Insuficiencia renal aguda - Neuritis oacuteptica retrobulbar
En las situaciones donde queda demostrada fehacientemente la relacioacuten causal definitiva de un faacutermaco en la presentacioacuten de una RAFA grave es posible continuar el tratamiento con tres medicamentos sin menoscabo de la efecshytividad del mismo
Con el esquema LINO de ser necesaria la administracioacuten de un cuarto faacutermaco se usaraacute la Estreptomicina
Las RAFA moderadas pueden ser controladas con suspensioacuten temporal y administracioacuten de sinshytomaacuteticos o antihiacutestamiacutenicos pudieacutendose reiniciar el tratamiento anti-TBC controlados los siacutentomas de la RAFA aun en forma concomitante
Las RAFA leves generalmente no requieren modificacioacuten del esquema pudieacutendose en cashysos de intolerancia gaacutestrica fraccionar la dosis pero soacutelo por un tiempo maacuteximo de 7 diacuteas deshybieacutendose reinstalar la dosis uacutenica lo maacutes pronshyto posible
Cuando se presenta una RAFA eacutesta deberaacute registrarse en la Historia Cliacutenica en el Libro de Registro de Casos en el rubro laquoobservacionesraquo y notificarlas en el momento de su presentashycioacuten mediante el correcto llenado de la Hoja de Notificacioacuten de RAFA (ver anexo) En caso de ser una reaccioacuten que requiere un mayor segui miento en hospitalizacioacuten deberaacute efectuarse una segunda y aun de ser necesario una tercera notificacioacuten acorde al caso
Al Informe Operacional Trimestral deberaacute acompantildearse las hojas de notificacioacuten de RAFA correspondientes
El procesamiento final y la difusioacuten de los resultados son responsabilidad del Centro Pishyloto Nacional de Faacutermaco Vigilancia ~
42
Rifampicina
Isoniacida
iexcl Tratamiento sintomaacutetico Rifampicina diaria
Ajustar dosis Piridoxina Antagonistas H2
Pirazinamida Naacuteuseas anorexia artralgiacuteasl Disminucioacuten de la dosIs o suspensioacuten transitoria i siacutendrome gotoso Aspirina
Etambutol Naacuteuseas ISuspensioacuten transitoria
Kanamicina bullReajustar dosis o retirar medicamento I
Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Retirar medicamento Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Hipersensibilidad 1 Suspensioacuten de todos los medicamentos generalizada 2 Tratar de identificar los medicamentos responshy(Siacutend Steven Johnson sables Siacutend Lyell) 3 Cambio de medicamentos
Suspensioacuten total y definitiva Etambutol Neuritis oacuteptica retrobulbar
Rifampicina Puacuterpura hemoacutelisiacutes insuficiencia renal aguda
l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Suspensioacuten definitiva 4 Diaacutelisis si fuera necesario 5 Apoyo por especialista para manejo terapeacuteutico
Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol
Ictericia l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Probable cambio o suspensioacuten definitiva
Isoniacida Epilepsia polineuropatiacutea
l Ajuste a dosis miacutenimas 2 Piridoxina
siacutendrome psiquiaacutetrico
La principal responsabilidad es conocer estas posibilidades identificarlas precozmente y derivar al paciente para estudio y decisioacuten de conducta a seguir
43
Capiacutetulo Vll ______________
SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACiOacuteN OPERACIONAL Y LOGiacuteSTICA
La informacioacuten generada por el PCT en toshydos los niveles tiene como objetivo fundamenshytal su adecuada y oportuna utilizacioacuten operashycional por lo que se ha implementado un sisshytema sencillo y confiable que permite el regisshy bull tro de datos a medida que se desarrollan las actividades en los servicios generales de salud
bull l PROGRAMACiOacuteN
- Cada establecimiento de salud realizaraacute su programacioacuten de actividades anuales corres~ bull pondientes al siguiente antildeo durante la pri- mera quincena del mes de octubre
- Es responsabilidad del Nivel Conductor Reshy bull gional realizar la programacioacuten en reunioshynes teacutecnicas de trabajo con el personal de salud de los establecimientos de salud en la segunda quincena del mes de octubre
bull - El Consolidado de la Sub-Regioacuten y Regioacuten
de Salud seraacute remitido al Nivel Conductor Normativo (Ministerio de Salud) para elashyborar la Programacioacuten Nacional en el mes bull de noviembre
- La programacioacuten se realizaraacute en base a un bull Sistema de Moacutedulos previamente calcuado en un formato uacutenico (ver anexos)
- Se consideraraacuten las siguientes metas operashy bull cionales para la programacioacuten
bull bull Localizacioacuten de casos
Identificar al 100 de sintomaacuteticos resshy bull piratorios esperados
45
Examinar o realizar baciloscopiacuteas al 100 de sintomaacuteticos respiratorios identificashydos
Controlar al 100 de enfermos en tratashymiento
Consulta meacutedica al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfershymos
Entrevista de enfermeriacutea al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfermos
Visita domiciliaria al 100 de enfermos al inicio del tratamiento ya los inasistentes al tratamiento dentro de las primeras 72 hoshyras
Administracioacuten gratuita de medicamentos al 10000 de enfermos diagnosticados con tuberculosis
Censar y controlar al 100 de contactos dentro del primer mes de tratamiento
Quimioprofilaxis cobertura~ 100 en los menores de cinco antildeos contactos de pacienshytes con baciloscopiacutea positiva BK +)
Atencioacuten social al 100 de enfermos
Propiciar la alimentacioacuten complementaria al 100 de enfermos
Supervisar al 100 de establecimientos de salud seguacuten normas y necesidades locales
IMINISTfRro Df~l rU~_elDOC 1
bull Capacitar al 100 de los recursos humanos bull Relacioacuten Mensual de pacientes bacterioshyen relacioacuten a las necesidades detectadas loacutegicamente positivos
2 INSTRUMENTOS DE REGISTRO
21 Libro de Registro de Sintomaacuteticos Respishyratorios
211 Cada establecimiento de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) debe disponer del Libro Registro de SintornaacuteJicos Respiratorios (ver anexos)
212 En base a este Registro se elaboraraacute el Informe Operacional (A Deteccioacuten de Cashysos items 1234 Y 5)
213 Para realizar un buen registro se debeshyraacuten considerar los datos solicitados en la Solicitud de Investigacioacuten Bacteria loacutegica en TBC formato que debe estar a disposicioacuten en los diferentes servicios del establecimiento de salud (ver aneshyxos)
22 Libro de Registro de Muestras para Invesshytigacioacuten Bacterioloacutegica~n Tuberculosis
221 Todo laboratorio que efectlJe exaacutemenes para el diagnoacutestico y control de la tubershyculosis deberaacute tener en un lugar visible el Libro de Registro de Muestras para Inshyvestigacioacuten Bacterioloacutegica en liJberculoshysis (ver anexos)
222 A traveacutes del registro de este Libro ellashyboratorio informaraacute el diagnoacutestico en cashysos individuales y registraraacute el nuacutemero de muestras que se procese diariamente
223 En base a este Registro se elaboraraacute
bull El Informe Operacional A Deteccioacuten de Casos items 6 78 Y 9
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral (ver anexos)
23 Libro de Registro y SeguimientQde Pacienshytes
Este Libro es la fuente de datos para realiacutezar el Informe Operacional y los Estudios de Cohortes de Tratamientos Nos permite efectuar la eva luacioacuten de la eficiencia y eficacia del tratamienshyto asiacute como determinar los problemas opeshyracionales en relacioacuten aeste aspecto fundamen tal del control de la tuberculosis
Para facilitar el cruce de informacioacuten entre el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operacional Trimestral deberaacute tra zarse una liacutenea roja al teacutermino del trimestre correspondiente La numeracioacuten es correlativa y se inicia el O I de enero y termina el 3 I de diciembre de cada antildeo
La informacioacuten necesaria para realizar un adecuado manejo del Libro de Registro y Seguishymiento de Pacientes la obtenemos atraveacutes de
bull Historia Cliacutenica o Ficha Familiar del paciente
bull Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos
bull Hoja de Derivacioacuten de Pacientes
bull Hoja de Transferencia de Pacientes
bull Solicitud de Medicamentos de Pacientes Hospitalizados (ver anexos)
3 INSTRUMENTOS DE INFORMACIOacuteN
31 Informe Operacional Trimestral
bull Tarjeta del paciente bacterioloacutegicamente Permite recoger en un solo formato la mayor positivo parte de la informacioacuten requerida para la elaboshy
46
racioacuten de los respectivos indicadores de proceshyso (deteccioacuten de casos incidencia quimioshyprofilaxis etc)
El llenado del Informe Operacional Trimesshytral seraacute de responsabilidad del equipo multishydisciplinario de salud en todos los establecishymientos de salud Esta informacioacuten deberaacute reshymitirse al nivel inmediato superior terminado el trimestre
El flujo de la informacioacuten seraacute del Puesto de Salud Centros de Salud y Hospitales hasta la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud correspondien te consolidaacutendose por niveles Las Institucioshynes (lPSS Sanidad de las Fuerzas Armadas Sashynidad de la Policiacutea Nacional del Peruacute y otros) informaraacuten a sus respectivas instancias supeshyriores y coordinaraacuten para que una copia se enshyviacutee a la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud de su jurisdiccioacuten
El coordinador del PCT de la Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir un consolidado como Ministerio de Salud asiacute mismo enviaraacute copia de los Informes Operacionales de las Insshytituciones de su jurisdiccioacuten al Programa Nashycional de Control de Enfermedades Transmisishybles - Control de la Tuberculosis Ministerio de Salud
Es responsabilidad de las Regiones y Sub Regiones de Salud del paiacutes remitir al Nivel Censhytral el Informe Operacional de acuerdo al sishyguiente cronograma
Primer Trimestre uacuteltima semana de abril Segundo Trimestre uacuteltima semana de julio Tercer Trimestre uacuteltima semana de octubre Cuarto Trimestre uacuteltima semana de enero del siguiente antildeo
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales para la toma de decisiones y acshyciones teniendo como base de informacioacuten los Libros de Registros
Este formato sirve para la informacioacuten trishymestral semestral y anual
32 Eyaluacioacuten por Estudios de Cohortes de Tratamiento
Es el meacutetodo cientiacutefico aceptado por OPSOMS para evaluar el tratamiento antituberculoso y que nos permite encontrar indicadores de efishyciencia teacutecnica y eficacia
La Cohorte es un estudio en el que un grushypo de enfermos de similar condicioacuten (tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK( +) catalogados como nuevos o antes tratados) en nuacutemero suficiente si es posible no inferior a cien que ingresan en un periacuteodo de tiempo determinado son incorporados a un mismo esquema de tratamiento y sobre este nuacutemero de ingresados se establece la distribucioacuten de las causas de egreso
A la Cohorte se ingresa y egresa una sola vez No se puede analizar la Cohorte hasta que el uacuteltimo paciente ingresado haya tenido tiemshypo de egresar
El Estudio de Cohorte es responsabilidad del Equipo Multidisciplinario de Salud en todos los establecimientos de salud
Este es un instrumento para el anaacutelisis toma de decisiones y acciones en el Nivel Local Sub Regional y Regional
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores de ~ficiencia yeficashycia teniendo como base el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operashycional
El tratamiento administrado es supervisashydo
Conservar a los enfermos en tratamiento hasta su curacioacuten es una medida de eficiencia y ella se calcula sobre la base de los ingresados
47
Se consideraraacuten 5 categoriacuteas de egreso de la cohorte de tratamiento
- Curados - Subdivididos en confirmados con baciloscopiacutea negativa al teacutermino del tratashymiento y asintomaacuteticos sin BK de control al teacutermino del tratamiento
- Abandonos Pacientes que no concurren a recibir su tratamiento por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
- Transferencias sin confirmar - Pacientes que fueron enviados aotros establecimientos de salud y de los cuales no se conoce su condishycioacuten de egreso
- Fracasos - Son los pacientes que presentan persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea positiva (BK (+)) confirmada por cultivo al termino del tratamiento No hay fracaso sin cultivo positivo
- Fallecidos Pacientes que mueren durante el tratamiento
Motivos de exclusioacuten de los Estudios de Cohortes
- R8E8 -Reacciones adversas a faacutermacos antituberculosos que hayan significado moshydificacioacuten del esquema de tratamiento
- Irregularidad del tratamiento- Casos que a la fecha de la evaluacioacuten de las diversas cohortes continuacutean con el mismo tratamienshyto por irregularidad en su asistencia
- Menores de 7 antildeos con TBC pulmonar con BK (+)- Ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol
Qtms - (especificar) Pacientes que por otras ciacutercunstancias no fueron inel uidos en la Cohorte Ejemplos
48
Pacientes con asociacioacuten VIHfBC
Pacientes con enfermedades concomitanshytes como diabetes insuficiencia renal croacuteshynica trastornos hepaacuteticos que obligan a modificar el esquema de tratamiento
Pacientes en espera de resultado de culti va
321 Evaluacioacuten por Estudio de Cohorte Esshyquema de Tratamiento UNO (ver anexos)
Condiciones de ingreso
l Constituida por pacientes nuevos con tushyberculosis pulmonar con baciloscopiacutea posishytiva (BK (+))
2 Ingreso al Programa de Control de Tubercushylosis (PO) de su establecimiento en un peshyriacuteodo determinado
Primer Semestre O1 de enero al 30 de junio
Segundo Semestre O1 de julio al 31 de diciembre
3 Recibieron el Esquema deTratamiacuteento UNO 2RHZE4 (RH)2 (50 dosis diaria I 32 dosis bisemanal) x 6 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Controlle la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo resshyponsabilidad en las siguientes fechas
Estudio de Cohorte del Primer Semestre Segunda quincena del mes de marzo del antildeo siguiente
Estudio de Cohorte del Segundo Semesshytre Segunda quincena de setiembre del antildeo siguiente
or Estudio de Cohorte Esshy322 Evaluaclon p DOS (ver anexos)
Quema de TratamIento
Condiciones de ingreso- ~
l Constituida por pacientes antes tratados (recaiacutedas y abandonos recuperados) con tuberculosis pulmonar confirmada por bacishyloscopiacutea positiva BK (+)
2 Ingreso al Programa de Control de la Tubershyculosis (PCT) de su establecimiento en un periacuteodo determinado O I de enero al 30 de setiembre de cada antildeo
3 Recibieron el Esquema de Tratamiento DOS I RHZES-2RHZE5(RHE)2 (25-50 dosis diashyria40 dosis bisemanal) x 8 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Control de la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo responshysabilidad en la siguiente fecha Segunda quinshycena del mes de setiembre del antildeo siguiente
4 EVALUACiOacuteN YANAacuteLISIS DE INDICADORES
El producto final del Sistema de Registro e Inshyformacioacuten es el anaacutelisis e interpretacioacuten de los indicadores elementos baacutesicos que direccionan la capacidad de toma de decisiones para la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis
Del Informe Operacional y los Estudios de Cohorte como instrumentos para evaluar la efishyciencia y eficacia del PCT se pueden obtener una serie de indicadores los cuales tendraacuten importancia seguacuten la utilidad que se le deacute acada uno de ellos en los respectivos niveles
49
- Se debe considerar bull Indicadores epidem ioloacutegicos bull Indicadores operacionales
Estos indicadores deberaacuten ser elaborados y analizados en los Niveles Local-Ejecutor y Coordinador Regional permitiendo a partir de su interpretacioacuten mejorar o reforzar los aspectos de gestioacuten que sean necesarios (ver anexos)
5 LOGiacuteSTICA YOPERATIVIDAD
51 Administracioacuten del tratamiento
Dado que el tratamiento farmacoloacutegico es sushypervisado deberaacute registrarse esta actividad en las Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos (ver anexos)
Uso del Tarjetero
Se implementaraacute un sistema de tarjetero calenshydario en forma obligatoria en los establecimienshytos que tengan como miacutenimo 20 pacientes sishyguiendo las siguientes pautas
- En una caja de madera yo cartoacuten que sirva como tarjetero se colocaraacute dos juegos de separadores uno para la primera fase y otra para la segunda fase En el juego corresponshydiente a la primera fase se colocaraacute un divishysor para cada diacutea de la semana En el juego correspondiente a la segu nda fase se colocashyraacute un divisor tambieacuten en los diacuteas de la semashyna en los que se administra el tratamiento
~
- La Tarjeta de Control de Tratamiento deberaacute estar colocada en el espacio correspondienshyte al diacutea en que el paciente es citado para la toma de medicamentos
- Durante la primera fase del tratamiento la Tarjeta del paciente pasaraacute al divisor corresshypondiente al proacuteximo diacutea correlativo inmeshydiatamente despueacutes de que haya recibido la medicacioacuten del diacutea
- Durante la segunda fase del tratamiento la tarjeta pasaraacute al divisor que corresponda al diacutea de la administracioacuten de la siguiente doshySIS
- Si el paciente no asiste a la toma de medicashymentos su tarjeta pasaraacute al divisor de inasistentes y dentro de las 72 horas se proshycederaacute a realizar la visita domiciliaria
- El Tarjetero deberaacute llevar divisores para los pacientes ~Qf1siderados como inasistentes hospitalizados abandonos transferencias fracasos fallecidos y curados
- Ten iendo en cuenta el Estudio de Cohorte las tarjetas deberaacuten permanecer en el tarjeshytero por un periacuteodo miacutenimo de lantildeo
- La transferencia del paciente a otro estashyblecimiento de salud se haraacute por motivos tales como cambio domiciliario y trabashyjo al establecimiento de salud maacutes cercashyno a su nuevo domicilio Para tal fin se llenaraacute la hoja de transferencia por duplishycado entregando un ejemplar al paciente y enviando otra al establecimiento recepshytor adjuntando la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicashymentos (original)
- Es responsabilidad de todo establecimiento de salud atender la solicitud de medicamenshytos enviada por un hospital
- Cuando un paciente con tuberculosis se encuentre hospitalizado el responsable del Programa deberaacute enviar la solicitud de medicamentos al Centro de Salud en cuya jurisdiccioacuten vive el paciente (ver anexos) la que deberaacute ser atendida previa verificashycioacuten de domicilio ademaacutes de realizar el estudio de contactos del caso iacutendice
- Si por razones de distancia o no ubicacioacuten del domicilio o se encuentre en otro deparshytamento o provincia donde no es posible
aplicar este criterio el PCT del hospital asushymiraacute directamente la responsabilidad de dar los medicamentos durante su permanencia
52 Distribucioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio
Es responsabilidad de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud el aprovisionamiento almacenashymiento y conservacioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio los que deberaacuten ser distribuidos a las UTES hospitales seguacuten proshygramacioacuten de las UTES a los centros de sa lud de acuerdo a los Informes Operacionales generados por los establecimientos de salud tratando de mantener un stock miacutenimo para un trimestre
Seguacuten la complejidad de los establecimienshytos de salud los servicios de farmacia tendraacuten la responsabilidad de abastecer a los servicios de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) con tratamientos completos preshyvia presentacioacuten de una receta con los datos del paciente
Es recomendable mantener los tratamientos individualizados en los niveles operativos
Los medicamentos deberaacuten ser almacenados en anaqueles limpios secos lejos de la exposishycioacuten al sol y en lugares con seguridad bajo responsabilidad del farmaceacuteutico y enfermera Se controlaraacute la fecha de vencimiento y no deshyberaacute utilizarse medicamentos vencidos asiacute misshymo observaraacute posibles cambios fiacutesicos visibles por lo que se daraacute prioridad en utilizar los meshydicamentos con fechas de vencimiento maacutes cershycana
Los saldos de medicamentos por abandoshynos fracasos fallecimientos y donaciones deshyberaacuten ser informados a la instancia corresponshydiente trimestralmente a traveacutes del Formato de Balance Trimestral de Medicamentos (ver anexos) con el objetivo de contar esquemas completos de tratamientos
50
53 Responsabilidad de la logiacutestica Insumos de laboratorio
El Coordinador del Programa de Control de Tushy Medicamentos berculosis es el responsable de contar con un stock distribucioacuten oportuna y utilizacioacuten rashy Material de registro y difusioacuten en cada una cional de de las Regiones y Sub Regiones de Salud
lo
51
Capiacutetulo VIII
CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteN
bull gt
La capacitacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten son actividades que se realizaraacuten para la adeshycuada operativizacioacuten y desarrollo de la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis lo que contribuiraacute a mejorar la calidad de atencioacuten en los servicios de salud con criterios de eficiencia eficacia y efectividad
l CAPACITACiOacuteN
Es el conjunto de actividades destinadas a loshygrar que las personas incorporen conocimienshytos obtengan habilidades destrezas y desa~ rrollen actitudes a fin de garantizar el cumpli- miento de los objetivos del Programa de Conshytrol de la Thberculosis
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten la permanente capacitacioacuten al personal de su jurisdiccioacuten
J bull J Objetivos
J l Desarrollar en el personal de salud capashycidad gerencial seguacuten niveles de organishyzacioacuten
J 12 Actualizar al personal de salud directivo y responsable de los diferentes niveles de atencioacuten en los uacuteltimos avances cientiacutefishyco-tecnoloacutegicos y sociales para la lucha antituberculosa propiciando el intercamshybio de experiencias a nivel regional y local
12 Modalidades
121 Capacitacioacuten en servicio
Es la modalidad maacutes importante dado que pershymite aprender en la praacutectica diaria el manejo
53
operativo del programa bajo el concepto de que el personal debe laquoaprender haciendoraquo Para su implementacioacuten y buen funcionamiento las necesidades de capacitacioacuten deberaacuten ser idenshytificadas partiendo de la supervisioacuten directa o indirecta por lo que conforman una unidad Se realizaraacute en los establecimientos de salud catashylogados como laquoModelosraquo para lo cual se califishycaraacute aquellos centros de salud puestos de sashylud y hospitales que sean los maacutes eficientes con los mejores indicadores operacionales
La capacitacioacuten en servicio deberaacute ser la de mayor difusioacuten y uso dado que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados con el menor costo
122 Capacitacioacuten grupal
Destinada a los equipos multidisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asistente social laboratorista teacutecnicos y otros)
Se realizaraacute a traveacutes de seminarios talleres conferencias y simposiums utilizando conocishymientos actuales que permitan la participacioacuten activa de los asistentes
1 23 ~itacioacuten en teacutecnicasdeacute participacioacuten
Para la prevencioacuten y vigilancia comunal en el Control de la Tuberculosis Los contenidos seshyraacuten baacutesicamente educativos
124 Capacitacioacuten modular
Educacioacuten adistancia atraveacutes de moacutedulos para la ensentildeanza de las actividades desarrolladas
en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
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La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
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bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
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Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
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Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
61
copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
62
3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
63
e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
67
VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
68
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
69
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
71
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
72
Capiacutetulo 1_______________
SITUACiOacuteN DEL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL PERUacute
shyLa tuberculosis en el Peruacute a fines de la deacuteshy
cada del 80 habiacutea llegado a una situacioacuten de extrema severidad con altas tasas de incishydencia y muy baja eficiencia teacutecnica en las actividades de control condicionando una situacioacuten epidemioloacutegica y social de mal proshynoacutestico
A pesar de una subnotificacioacuten notoria los niveles de enfermedad configuraban un estado endeacutemico en progresioacuten con notable merma en la cobertura de tratamiento esta no alcanshyzaba el 50 de los casos diagnosticados
El Programa de Control de la Tuberculosis (PCT) no disponiacutea de cuadros teacutecnicos intershymedios la logiacutestica de medicamentos era insushyficiente en cantidad calidad y oportunidad la eficiencia del tratamiento en el mejor de los casos alcanzaba el 60 los abandonos sumashyban un 47 los indicadores utilizados eran epidemioloacutegicos de tipo negativo y su sistema de informacioacuten no permitiacutea un flujo oportuno para la toma de decisiones
A partir del segundo semestre de 990 el Estado asumioacute el compromiso de otorgar la debida prioridad al problema ello sumado a la reformulacioacuten del disentildeo contenido en el doshycumento laquoDoctrina Normas y Procedimientos para el Control de la Tuberculosis en el Peruacuteraquo permitioacute lograr a escala nacional eacutexitos contishynuados y progresivos en la deteccioacuten y curashycioacuten de enfermos
Las directrices fundamentales estaacuten sustenshytadas en la utilizacioacuten de la racionalidad cienshytiacutefico-teacutecnica y bioeacutetica
Una adecuada observacioacuten de eacutestas ha pershymitido darle al Programa de Control de la Tubershyculosis continuidad consistencia ycobertura nashyciona desarrollando la capacidad de buscar su perfeccionamiento continuo mediante el anaacutelisis e interpretacioacuten de los datos surgidos de la expeshyriencia nacional y recogidos mediante el uso de un adecuado sistema de registro de actividades y flujo de informacioacuten Al mismo tiempo se ha forshymado una masa criacutetica de profesionales de la sashylud entre los cuales se encuentra un nuacutecleo de personas altamente motivadas y capacitadas a los cuales se agrega grupos de joacutevenes profesioshynales que se incorporan alas acciones de control
El Programa de Control de la Tuberculosis ha logrado importantes avances los mayores histoacutericamente observados en Peruacute en este camshypo pero auacuten hay espacio para mejorar la efishyciencia y perfeccionamiento en su aplicacioacuten
Para el quinquenio 991-1995 se implantashyron anivel nacional los siguientes ejes de gestioacuten
- Entender a la tuberculosis como un probleshyma del desarrollo (consecuencia y causa de pobreza) controlable con tecnologiacuteas adeshycuadas en el terreno de lostseacuterviacutecios de sashylud y social
- La eficiencia como la estrategia principal a implementar y desarrollar desde 1991
- Equidad en la asignacioacuten de recursos
- Implementacioacuten y utilizacioacuten de un sistema relevante de informacioacuten operacional para anaacutelisis toma de decisiones y acciones
1I
- Desarrollo y fortalecimiento de la capacidad enfermas con tuberculosis en todo el paiacutes de gestioacuten en el nivel nacional intermedio y por todas las instituciones del Sector Sashylocal 1ud (ver Graacutefico Ndeg 1) Cifra que traducida
en tasa de morbilidad (2279 x 100000 - Compromiso en el cumplimiento de las meshy hab) ha significado una disminucioacuten del
tas y transparencia en las decisiones ante I 1 en la tasa global de tuberculosis en relacioacuten a 1992 Ello es expresioacuten de ha
bull Asignadores de recursos ber triplicado nuestra capacidad de diagshybull Personal de salud noacutestico y tratamiento en los uacuteltimos antildeos bull Poblacioacuten particularmente en 1993-94 Cabe menshy
cionar que en 1990 soacutelo e125 de los sershy- Apoyo al_d~sarrollo social vicios de salud del Ministerio desarrollashy
ban acciones de diagnoacutestico y tratamien Debe destacarse la aceptacioacuten y participashy to para tuberculosis en 1994 un 70-75
cioacuten de los grupos profesionales de la salud de los mismos garantizan acceso aun diagshymeacutedicos enfermeras laboratoristas quiacutemicoshyfarmaceacuteuticos asistentes sociales bioacutelogos nutricionistas psicoacutelogos y de teacutecnicos asiacute GRAacuteFICO Ndeg I como promotores de la salud quienes trabajan en toda la extensioacuten del territorio de la Repuacute CASOS re ruEEIruUlSJS NOTFICAOOS
POR INSlITUCIONIS PERuacute 1994blica con denodado esfuerzo retroalimenshytaacutendose con la satisfaccioacuten de los logros y conshytribuyendo permanentemente a sostener y enshyriquecer la propuesta Es de todos ellos el meacuterishyto por lo alcanzado
l LOGROS EN LA LUCHA ANTITUBERCULOSA A 1994
l I Durante 1994 se han diagnosticado y trashy PU8foiTIt Pqu_ N01cul d CoI=ld Eaiuddu Tn ~iexcl Cotiexcl bull el Tnbucukgto MUtttluiexclltgt d Iblud
tado gratuitamente a 51372 personas
Tabla Ndeg 1
COBERTURA DEL PROGRAMA DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN LA RED SANITARIA DEL MINISTERIO DE SALUD
PERUacute 1991 -1994
Total de Estab de Salud-MINSA 4021 4460 4464 4980 Total de Estab de Salud con Programa de Control de TBC - MINSA 977 2774 3016 3487 Laboratorio de Referencia Nacional 1 1 Laboratorios que hacen cultivo de BK 13 24 31 42 Laboratorios que hacen baciloscopiacutea 425 514 579 651 Unidades de Recoleccioacuten de Muestras (URM) 978 2460 2369 3238
12
GRAacuteFICO Ndeg 2 GRAacuteFICO Ndeg 3
rn--~---- ~_- - _-_ LOCALIZACiOacuteN DE CASOS 1BACILOSCOP(~ DE Dx REALIZADAS Baciloscopiacuteas I Sintomaacuteticos Respiratorios I Casos BK+
PERU 1990-1994 987-1994
Nuacutemero 700000
8 000shy
~ shy7 500000
S W 40 Jo Q
~
~ ~ ~
002 3 shy~ BACIlOSCOPIA
+SINT RESP
~CASOS BK+
FuENTE Pmgttlll de UacuteJIIlrol 00 EnfermlWl8d Trllnsmitjb(Ul Corgtrol deacute Tb0fCulosismiddot Minll$1Qrotle Salud
noacutestico y tratamiento gratuito antitubershyculoso (ver Tabla Ndeg 1)
12 Mejoriacutea sustancial en la deteccioacuten de sintomaacuteticos respiratorios asiacute como la cashylidad y oportunidad del registro e informashycioacuten de seguimiento de pacientes y de lashyboratorio ello ha permitido obtener indishycadores tales como la proporcioacuten de sintoshymaacuteticos respiratorios examinados en relashycioacuten a los identificados se elevoacute de un ranshygo del 26 al 36 en 1991 a un rango del 71 al 98 en 1992 habiendo llegashydo a un promedio de 847 en 1993 y a 8597 en 1994 Ello significoacute que de 290 mil baciloscopiacuteas de diagnoacutestico en 1991 se han incrementado a 466 mil en 1992 602 mil en 1993 y 664 mil en 1994 (ver Graacuteficos Ndeg2 y Ndeg3)
13 En la deacutecada de 1980 a 1990 en un proshymedio histoacuterico soacutelo el 50 de las persoshynas que eran diagnosticadas con tubercushylosis culminaban su tratamiento consideshyraacutendolas curadas en 1993 esta cifra se eleshyvoacute a un porcentaje de curacioacuten no menor a 85 como promedio nacional cifra que es considerada por la Organizacioacuten Mundial de la Salud como expresioacuten de un Programa de Lucha Antituberculosa eficiente
13
1 000L------- ~__~ ____~_______1
1987 88 89 90 91 92 93 1994 9S FUENTE Programa ~6C)Onaiexcl WI Control ~ Enfflrmtldad6s Tfan$mi$iexcl~~ bull Cenltol de Tu~rculos MINSA
La eficiencia de la gestioacuten evaluada a trashyveacutes del Estudio de Cohorte de Tratamienshyto mejoroacute de 741 para la 1ra Cohorte de 1991 a 781 en la 2da Cohorte de 1991 de 824 en la 1ra Cohorte de 1992 a 826 en la 2da Cohorte de 1992 de 850 en la 1ra Cohorte de 1993 a 855 en la 2da Cohorte de 1993 y a 862 en la Ira Cohorte de 1994 (verTashybla Ndeg2 y Graacutefico Ndeg 4) Esto quiere decir que en promedio nacional se ha mejorado un 12 este indicador en el mismo periacuteoshydo y un 36 en relacioacuten a 1989-90 Un aspecto importante a resaltar es que el
GRAacuteFICO Ndeg 4
NIVEL DE EFICIENCIA DEL PNCT PEHeacute 199 1-Ul9j shy
1oo0-r
I
-1 shytGftbull lLtA
700l4J
rJ
~ toQ i iexcliexcl ) 5 400
o 1 2GOJI i
111bull$ 1991-2dd 1I1U1S 1992-lldo$ 1n3-1$ HtUldo$ 11$
SEMESTRE
CUENTE PrCgrfila ec~ortll deacute COllrCl dQ Enlvmedades rQn~ml~lbles - Control deacute Tublaquocuosie MINSA
GRAacuteFICO Ndeg 5 porcentaje de abandonos ha disminuido del 138 en 1991 al 68 en 1994 (ver Graacutefico Ndeg 5) La eficacia terapeacuteutica del
EVOLUCIOacuteN DEuuml5s CASOS DE ABANDONO Esquema Uacutenico de Tratamiento demostrashyDE TRATAMlENTO PERUacute 1991 1994 da a traveacutes del Estudio de Cohorte de Trashy
Esquema Uacutenico (2EH RZ 4A2H2) tamiento estaacute en aproximadamente 976tooO-- _~~---__-shy
(ver Graacutefico Ndeg6) middot1
(j) 10o~ lA El Ministerio de Salud con recursos del Tesoro Puacuteblico directamente asignados y de proyectos ejecutados con el Fondo Nashy~~
- 300 cional de Compensacioacuten y Desarrollo Soshycial (FONCODES) y la Organizacioacuten Panashy
oO~middotmiddotmiddot~middot -- r -~--- r-- shy mericana de la SaludOrganizacioacuten Mun 111t01-1s etlmiddot2do$ 12-1$ 8i2-2doS 1t1J-letr$ 1993-2doS 1uuml4-1erS
SEM~TRr dial de la Salud (OPSOMS) ha logrado satisfacer las necesidades de mediacutecamen-
GRAacuteFICO Ndeg I
Tabla jJo 2
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES CONTROL DE LA ruBERCULOSIS
ESTUDIO DE CCHORTE DE TRATAMIENTO (2HZE4R2H2)
ANtildeO 1994 leL SEMESTRE
100-
Total de enfermos con TBC del 10 de enero al 30 de junio de
TBC Pulmonar con BaClloscopiacutea Positiva BK(+J conSiderados en la COHORTE
111 CONDICiOacuteN DE EGRESO DE LA COHORTE
l Curados (J 2 Fracasos 3 Abandonos 4 Transf Sin Confirmar 5 Fallecidos
11 MOTIVO DE EXClUSiOacuteN DE LA COHORTE
l TotaL 2 RAFA con cambio de Esquema 3 Irregularidad del Tratamiento 4 Menores 7 antildeos con TBC Pulm BK( ~J 5 Otros
(J a + b a Confirmado con Bk(-) al teacutermino de tratamiento b Asintomaacutetico sin BK de control al teacutermino de tratamiento
13926
Ndeg 11998
293 947 247 441
Ndeg 777 82
173 84
438
Ndeg 9600 2398
1000
862 21 68 18 32
1000
106 223 108 564
800 200
EFICIENCiA EFICACIA
862 976
14
GRAacuteFICO Ndeg 6
NIVEL DE EFICACIA DEL TRATAMIENTO
PERUacute 1991-1994
~ aacute iexcliexcl
1 bullbull -ado lea-1
SEMESIRE
tos y material de laboratorio a nivel nacioshynal garantizando la gratuidad del diagnoacutesshytico baciloscoacutepico y el tratamiento antitu- berculoso alos peruanos que enferman con tu bercu losis
A ello debe antildeadirse el aporte de las otras instituciones del Sector como ellPSS Sashynidad PNP y Sanidad FEAA quienes han asumido el financiamiento de sus activishydades
La actual situacioacuten contrasta con la obshyservada en la deacutecada de 1980 a 1990 donshyde el Ministerio de Salud soacutelo garantizoacute en un promedio histoacuterico el 50 de los tratamientos que se requeriacutean en los sershyvicios de salud (ver Graacutefico Ndeg 7)
15 En lo social se estaacute promoviendo un vasshyto plan de apoyo a la creacioacuten de proyecshytos ligados a la generacioacuten de empleo proshyductivo para pacientes organizados en microempresas y pequentildeas empresas a traveacutes del proyecto MINSA-FONCODESshyOPS encontraacutendose en plena actividad 25 proyectos productivos en Lima y Callao habieacutendose puesto en marcha durante
1993 34 proyectos en las 10 Regiones y Sub Regiones del Sur del Peruacute beneficiashyrias de la cooperacioacuten del Proyecto MINSAshyFONCODES-OPS Todos los que seraacuten arshyticulados a traveacutes de un Fondo Rotatorio
16 Las acciones de apoyo alimentario a los pacientes con tuberculosis se han manteshynido atraveacutes del Instituto Nacional de Alishymentacioacuten y Nutricioacuten (INAN) quien ejeshycutoacute un proyecto con la colaboracioacuten del Programa Mundial de Alimentos a ello hay que sumar las acciones de PRONAA CAacuteRITAS y otras instituciones
GRAacuteFICO Ndeg 7
TBC CASOS DIAGNOSTICADOS YTRATADOS PERUacute
~-----------------------------------
~ Tratamiemos
50000 I Diagnosticados
40000
30000
ANtildeOS
ElABORADO POR OSWALDO JAVE e FUENTE DIAECCION NACIONAL PCT PERU DGEImiddotMINSA OPS M aUIMPEA
17 El Gobierno de Japoacuten ha brindado su aposhyyo por un valor de US$ 29000000 para fortalecer la Red de Diagnoacutestico por Laboshyratorio en Tuberculosis en todo el paiacutes el mismo que se concretoacute el Sde agosto de 1994 permitiendo equipar 20 laboratorios intermedios y 30 localeshy
El proyecto del Banco Mundial ha incluido un componente destinado a fortalecer las acciones de capacitacioacuten y supervisioacuten diagnoacutestico y tratamiento antituberculoso en diversas zonas del Peruacute a Rartir de 1995
El Programa de Salud Baacutesica Para Todos ha incorporado el financiamiento de las acshy
15
ciones de control de la tuberculosis en el GRAacuteFICO Ndeg 8 Peruacute para 1994-1995
18 En marzo de 1995 se recibioacute la visita de los expertos
Dr Fabio Luelmo (Unidad de Control de Tuberculosis - OMS Ginebra)
Dr Aacutelvaro Yaacutentildeez del Villar (OPS-Chile)
Dr Pedro Valenzuela Hiriart (OPS-Chile) e
quienes estuvieron en Peruacute por espacio de 15 diacuteas haciendo un seguimiento y monishytoreo de las actividades del Programa de Control de la Tuberculosis estableciendo como conclusioacuten fundamental el hecho de que el PCT del Peruacute ha alcanzado un alto nivel de eficiencia eficacia y efectividad que permiten colocarlo como un ejemplo para los paiacuteses de Id Regioacuten
19 De mantenerse la tendencia epidemioshyloacutegica de la tuberculosis observada a la fecha es de esperarse en 1995 una disshyminucioacuten del 5 al 8 en las tasas de morbilidad e incidencia de la enfermeshydad en relacioacuten a 1994 (ver Graacutefico Ndeg8) donde se obtuvieron las siguientes cishyfras Tasa de Morbilidad 2279 x 100000 hab Tasa de Incidencia 2156 x 100000 haby Tasa de IncidenciaTBC Pulmonar BK(+) 1505 x 100000 hab
Las Sub Regiones de Salud con mayor tasa de morbilidad son Madre de Dios Lima Este Tacna Callao Lima Norte Ucayali y Lima Ciudad Sin embargo el 50 de los casos notificados proceden de Lima y Cashyllao ya que son las zonas de mayor densishydad poblacional
TASAS DE MORBILIDAD E IJCIDEJl1A DE TU( PERUacute 1975-1994
Tasas x 100000 Hab
Antildeos
FUENTE Programa de Control de Enfermedades Transmiexclsible~ Control TuberculosIs MINSA
2 PERSPECrlVAS PARA 1995-1999 EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
Habiendo ingresado el Programa de Control de la Tuberculosis en el Peruacute a una fase de consoshylidacioacuten hecho que se traduce en una dismishynucioacuten total entre 1993 y 1994 de un 7 al I 1 de las tasas de incidencia y morbilidad en relashycioacuten a 1992 antildeo en que se llegoacute a los niveles maacutes elevados del quinquenio y de mantenerse en los proacuteximos cinco antildeos las condiciones operacionales y epidemioloacutegicas actuales con una cobertura de diagnoacutestico superior al 70 de la incidencia estimada de casos baciliacuteferos una eficiencia del tratamiento superior al 90 y una eficacia terapeacuteutica del 99 estamos en condiciones de afirmar que antes de ingresar al siglo XXI la magnitud del problema de la tushyberculosis se habraacute reducido en un 40 a 50 hecho que para el paiacutes tendraacute un enorme imshypacto en las perspectivas del desarrollo sustenshytable en el terreno social y econoacutemico de alliacute que el reto en el proacuteximo quinquenio seraacute sosshytener y mejorar este programa de lucha antitu berculosa que hoy constituye orgullo de la sashylud puacuteblica en el paiacutes
16
Capiacutetulo II
DOCTRINA YORGANIZACiOacuteN FUNCIONAL
l MARCO DOGRINARIO
Las enfermedades transmisibles entre ellas la tuberculosis son un marcador del subdesarroshyllo y estaacuten ligadas a factores culturales sociashyles y econoacutemicos de compleja solucioacuten pero tambieacuten fuertemente relacionadas con la no aplicacioacuten de metodologiacuteas de intervencioacuten en salud que pueden reducir el dantildeo y conducir a su control
Frente a ello surgen los Programas de Con~ trol que son de alcance nacional permanen-middot tes continuos usan tecnologiacuteas apropiadas realimentan y hacen maacutes eficiente su operacioacuten mediante el monitoreo y evaluacioacuten y que en su versioacuten actual han adoptado la estrategia de incorporar e integrar sus actividades a la atenshycioacuten general de salud desapareciendo por lo tanto por ineficientes los Programas Verticashyles con ejecucioacuten especializada de sus activishydades al margen de los servicios de salud
Nuestra doctrina y estrategia prioriza la atencioacuten de la salud de las personas en el Conshytrol de la Tuberculosis con el propoacutesito de conshytribuir a mejorar la calidad devida de los ciudashydanos reduciendo en forma sostenida y susshytentable el sufrimiento hurnano que ocasiona este darlo asiacute corno su rnorbi-mortalidad y reshyrnontar el desfavorable irnpacto epidernioloacutegico social y econoacutemico que resulta de ello
La lucha por el Control de la Tuberculosis se inscribe y articula en el reconocimiento de la dignidad de las personas sus derechos univershysales y la buacutesqueda de la liberacioacuten de sus cashypacidades para alcanzar la realizacioacuten plena
17
La unidad de doctrina rescata la metodoloshygiacutea cientiacutefica como fuerza de conocimiento y accioacuten La insercioacuten social a traveacutes de la red de servicios de atencioacuten con la comunidad conshycreta como forma de creacioacuten de modelos de cultura de vida y salud
La normatividad del actual Programa de Conshytrol de la Tuberculosis reafirma sus componenshytes de conduccioacuten y liderazgo nacional desshycentralizacioacuten de gestioacuten y recursos aplicacioacuten seguimiento y evaluacioacuten local regional y nashycional
La propuesta busca incrementar la eficienshycia eficacia y efectividad asiacute como mejorar su gerencia sirviendo de importante impulso a la atencioacuten integral al interior de los servicios geshynerales de salud con el propoacutesito de efectuar un adecuado control de la tuberculosis
En este contexto la doctrina se basa en una concepcioacuten moderna con unidad de enfoque sobre las causas y factores principales que dan origen a un problema de salud puacuteblica y las alshyternativas para su control Tiene sustento bioeacuteshytico en el desarrollo de los principios de equishydad subsidiaridad universalid~oacute solidaridad y autonorniacutea todos ellos desarrollados a traveacutes de una interaccioacuten en el campo meacutedico educashytivo y social
El Programa se sustenta doctrinariamente en que la tuberculosis en el Peruacute es factible de ser controlada mediante
bull El permanente compromiso poliacutetico teacutecnishyco y financiero que garantice la factibilidad
y viabilidad de las acciones en el control de la tuberculosis
bull La incorporacioacuten del enfoque de salud puacuteshyblica y la atencioacuten de salud de las personas en el control de la tuberculosis
bull El fortalecimiento de la capacidad de gerenshycia por niveles expresada como un manejo eficiente y eficaz de las acciones de control
bull La orientacioacuten y accioacuten integral de los servishycios geneacuteraies de salud Puestos de salud Centros de salud y Hospitales
bull La aplicacioacuten de tecnologiacutea apropiada (efishycaz eficiente cientiacuteficamente fundamentashyda al alcance de los recursos disponibles operacionalmente sencilla aceptable por la poblacioacuten) anuestra realidad y grado de deshysarrollo de los servicios generales de salud
bull El fortalecimiento de la accioacuten comunitaria en la vigilancia y control de la enfermedad
2 ESTRATEGIAS
Combinar acciones teacutecnico-econoacutemica-sociashyles para alCanzar una intervencioacuten efectiva en la comunidad que permita mantener tasas conshytroladas de tuberculosis en el Peruacute coadyuvanshydo al desarrollo humano y nacional
3 OBJETIVO GENERAL
Disminuir progresiva y sostenidamente con niveles teacutecnicamente aceptables la incidencia de tuberculosis en el Peruacute contribuyendo acrear simultaacuteneamente una nueva cultura sanitaria nacional
4 OBJETIVOS ESPECiacuteFICOS
41 Conseguir la localizacioacuten de los casos de tuberculosis en forma precoz con adecuashyda cobertura a traveacutes del examen del sinshytomaacutetico respiratorio
42 Brindar atencioacuten curativa gratuita y supershyvisada a los enfermos con tuberculosis
43 Manejar un sistema de informacioacuten opeshyracional y epidemioloacutegica veraz oportuno y de calidad para la toma de decisiones
44 Realizar actividades preventivo-promocioshynales para el control de la tuberculosis
45 Propiciar el reforzamiento alimenticio soshycial y econoacutemico a las Unidades Familiares de Alto Riesgo (UFAR TBC) de enfermar con tuberculosis
46 Convocar organizar y capacitar un grupo humano de profesionales y teacutecnicos en el manejo gerencial del Programa de Control de la Tuberculosis
47 Garantizar los recursos financieros y el manejo logiacutestico que permita la buena marshycha del PCT a nivel nacional
5 DEFINICiOacuteN DEL PROGRAMA
El Programa de Control de la Tuberculosis (PCT) es de magnitud nacional descentralizado simshyplificado y prioritario que se ejecuta desde el nivel local involucrando a todos los establecishymientos del Sector Salud
6 ORGANIZACIOacuteN FUNCIONAL
Para garantizar la eficiente ejecucioacuten de las norshymas y procedimientos del PCT se establecen 3 niveles
61 Nivel Conductor - Normativo Es el nivel central del Ministerio de Salud atraveacutes de la Direccioacuten General de Salud de las Persoshynas Direccioacuten Nacional del Programaacute de Control de Enfermedades Transmisibles shyControl de la Tuberculosis que se constishytuye en el ente conductor del PCT
62 Nivel Conductor Regional Corresponde al nivel Regional y Sub Regional de Salud a
18
traveacutes de sus direcciones correspondienshytes y coordinadores responsables
63 Nivel Local Constituido por los puestos de salud centros de salud hospitales y demaacutes establecimientos del Sector Salud que efectuacutean las actividades propias del PCT
7 RESPONSABLES Y FUNCIONES
71 Nivel Conductor - Normativo
711 Responsable
Director Nacional Equipo Multidisciplinario (meacutedico enfershymera asistente social)
712 Funciones
bull Conducir el PCT en el aacutembito nacional
bull Normar el PCT y velar por su cumplimiento a nivel nacional
bull Gerenciar las decisiones teacutecnicas especiacuteficas del PCT
bull Coordinar las acciones a ejecutarse con las Regiones Sub Regiones e Instituciones del Sector Salud
bull Actualizar el diagnoacutestico situacional de la tuberculosis en el paiacutes coordinando y censhytralizando la informacioacuten operacional y epidemioloacutegica del programa para la toma de decisiones
bull Armonizar intersectorial e interinstitucioshynalmente los recursos humanos materiashyles y financieros puacuteblicos y privados para el PCT
bull Evaluar al PCTtrirnestral semestral yanualshymente anivel nacional en coordinacioacuten con las Regiones y Sub Regiones de Salud
bull Supervisar las acciones del PCT a nivel Reshygional y Sub Regional
bull Alentar la investigacioacuten social cliacutenica epideshymioloacutegica y operacional para desarrollar la eficiencia eficacia y efectividad del PCT
bull Promover y apoyar la capacitacioacuten teacutecnicoshyoperativa tanto del personal de salud como de la comunidad comprometida con el Proshygrama en todas las Regiones y Sub Regiones del paiacutes
bull Formular ejecutar controlar y evaluar el preshysupuesto asignado del Tesoro Puacuteblico y otras fuentes concertadamente con las Regiones y Sub Regiones de Salud
bull Convocar a un Comiteacute Teacutecnico Consultivo conformado por profesionales de la salud de reconocida trayectoria en el control de la tuberculosis y representantes de las institushyciones cientiacuteficas
72 Nivel Conductor Regional
72 I Responsables
bull Director Regional y Sub Regional de Salud
bull Coordinador Responsable
bull Equipo Multidisciplinario Regional meacutedishyco enfermera quiacutemiCO farmaceacuteutico trashybajador social educador nutricionista tecnoacutelogo meacutedico en laboratorio cliacutenico y otros profesionales de acuerdo a los reshy
cursos humanos disponibles en cada nishyvel
722 Funciones
bull Conducir la coordinacioacuten del PCT en el aacutemshybito de su responsabilidad
bull Cumplir y hacer cumplir las normas nacioshynales del programa en funcioacuten de su realishydad disentildeando sus propias estrategias
19
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnico-social del 732 Funciones del Hospital Programa en el aacutembito de su jurisdiccioacuten
bull Programar una vez al antildeo y evaluar trimesshytral semestral y anualmente al PCT en su aacutembito e informar oportunamente al nivel Conductor Normativo
bull Actualizar el diagnoacutestico situacional de la tuberculosis en su aacutembito jurisdiccional
bull Program~r controlar y efectuar actividades de supervisioacuten
bull Formular ejecutar controlar y evaluar el preshysupuesto del PCT asignado
bull Capacitar teacutecnica y operacionalmente al pershysonal de salud
bull Garantizar una adecuada y oportuna distrishybucioacuten de los medicamentos y materiales de laboratorio del PCT en su aacutembito jurisdicshycional
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento debull las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas con tuberculosis planes de accioacuten para el desarrollo integral
73 Nivel Local
731 Responsables
bull Director del Hospital Jefe de Centro y Puesshyto de Salud
bull Coordinador Responsable
bull Equipo Multidisciplinario meacutedico enfershymera quiacutemico farmaceacuteutico trabajador social nutricionista tecnoacutelogo meacutedico en laboratorio cliacutenico educador para la sashylud teacutecnico de enfermeriacutea y otros profeshysionales de acuerdo a los recursos humashynos disponibles
bull Cumplir las Normas Nacionales del Proshygrama
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnica del PCT en su nivel
bull Realizar la programacioacuten anual
bull Brindar apoyo teacutecnico a los establecimienshytos de salud que le sean asignados
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecniacuteca-econoacutemishyca-social del Programa en el aacutembito de su jurisdiccioacuten
bull Realizar el diagnoacutestico diferencial de tushyberculosis y efectuar cultivos de micobacshyterias
bull Atender la hospitalizacioacuten de las persoshynas enfermas que lo requieran seguacuten la grashyvedad del caso
bull Encabezar la Red de Laboratorios en el aacutem bito jurisdiccional que se les asigne
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento de las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas de tuberculosis pIashynes de accioacuten para el desarrollo integral
bull Desarrollar estrategias para prevenir y disshyminuir la letalidad en personas enfermas de tuberculosis
733 Funciones de los Centros y Puestos de Salllit
bull Cumplir las Normas Nacionales del Prograshyma
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnico-social del programa en su jurisdiccioacuten mediante el anaacutelisis mensual de las actividades
20
bull Programar y evaluar al PCT trimestral seshymestral y anualmente en su jurisdiccioacuten meshydiante el anaacutelisis mensual de las actividades
bull Apoyar teacutecnica y logiacutesticamente al desarroshyllo del Programa Comunal de Vigilancia de la Tuberculosis
bull Notificar los casos de tuberculosis que coshyrresponden al aacutembito jurisdiccional asignado
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento de las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas de tuberculosis planes de accioacuten para el desarrollo integral
bull Desarrollar estrategias para prevenir y disshyminuir la letalidad en personas enfermas de tuberculosis
flINISTfJIO Of ~ampIIIO cr~en~ I
21
Capiacutetu lo III
ASPECTOS PREVENTIVOS DE LA TUBERCULOSIS
l DIAGNOacuteSTICO PRECOZ YTRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR CON BACILOSCopiacuteA POSITIVA (BK(+))
La medida preventiva maacutes eficaz es evitar el contagio eliminando las fuentes de infeccioacuten presentes en la comunidad atraveacutes de la detecshycioacuten diagnoacutestico precoz y tratamiento comshypleto de los casos de tuberculosis pulmonar BK(+)
2 VACUNACiOacuteN BCG
La vacunacioacuten con BCG se aplicaraacute gratuitamenshyte a los recieacuten nacidos con un refuerzo a los 6 antildeos Su importancia radica en la proteccioacuten que brinda contra las formas graves de tubershyculosis infantil especialmente la meningoenshycefalitis tuberculosa y tuberculosis miliar
Es responsabilidad del Programa Ampliado de Inmunizaciones con quien el Programa de Control de la Tuberculosis coordinaraacute acciones a fin de garantizar adecuadas coberturas de vacunacioacuten BCG en el aacutembito de la jurisdiccioacuten de cada establecimiento de salud
3 QUIMIOPROFILAXIS
Tiene por objeto disminuir el riesgo de desarroshyllar la enfermedad en los infectados Consiste en la administracioacuten diaria de ISONIACIDA(H) 5 mgKgdiacutea durante 6 meses a los contactos menores de 5 antildeos de pacientes con tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+)
Todo recieacuten nacido de madre baciliacutefera sin evidencia de actividad de enfermedad tubershy
23
culosa recibiraacute isoniacida durante tres meses a la dosis ya establecida e inmediatamente desshypueacutes se aplicaraacute PPD
bull Si el resultado del PPD es negativo se vacushynaraacute con BCG y suspenderaacute la quimioproshyfilaxis
bull Si el resultado del PPD es positivo prolonshygar la quimioprofilaxis hasta los seis meses
Si no se cuenta con PPD administrar quimioshyprofilaxis durante seis meses y despueacutes se aplishycaraacute BCG si el nintildeo no estaba vacunado anteshyriormente
4 EDUCACIOacuteN PARA LA SALUD
Es un proceso de diaacutelogo-informacioacuten-reflexioacutenshyaccioacuten dirigido al enfermo su familia y a la poshyblacioacuten en general orientado a conseguir la adopcioacuten de una conducta que disminuya la transmisioacuten de la infeccioacuten en la comunidad
Su objetivo es lograr que las personas coshynozcan las formas de protegerse y que actuacuteen en concordancia con ello bull
El contenido de la educacioacuten seraacute relativo a la importancia y necesidad de contribuir a que
- Los sintomaacuteticos respiratorios acudan a los servicios de salud
- Los enfermos reciban tratamiento compleshyto evitando el abandono
- Los contactos sean examinados por persoshynal de salud
- Los contactos menores de 5 antildeos de enfershymos con tuberculosis pulmonar BK( +) reshyciban quimioprofilaxis
La metodologiacutea educativa debe asegurar en primer lugar la participacioacuten de las personas expresando sus puntos de vista favoreciendo un diaacutelogo horizontal y concluir con decisioshynes a favor de los usuarios
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Capiacutetulo IV
DETECCiOacuteN Y DIAGNOacuteSTICO DE CASOS DE TUBERCULOSIS
l DETECCiOacuteN DE CASOS
Es la actividad de salud puacuteblica orientada aidenshytificar precozmente a las personas que contashygian la tuberculosis Se realizaraacute permanenteshymente a traveacutes de la identificacioacuten y examen inmediato de los sintomaacuteticos respiratorios entre las atenciones en los servicios generales de salud
I I DetecciOacuten del Sintomaacutetico Respiratorio
Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Es toda per- sana que presenta tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas
S R Identificado- Es la persona detectada por el personal de salud e inscrita en el Libro de Registro de SR
S R Examinado - Es el S R identificado al que se le realiza una o maacutes baciloscopiacuteas de esputo
La detecciOacuten del SR se realizaraacute permanenshytemente en todo establecimiento de salud en la demanda de las atenciones en mayores de 15 antildeos que acuden por cualquier causa a los diferentes servicios
Se adiestraraacute a todo el personal en la identishyficacioacuten del SR la que debe efectuarse en adshymisioacuten yen otras aacutereas de trabajo (Triaje Conshysulta Externa Emergencia Hospitalizacioacuten ete) Una vez identificado se obtendraacute la prishymera muestra de esputo el mismo diacutea indicanshydo que la segunda muestra deberaacute traerla al diacutea siguiente
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La recepcioacuten de muestras de esputo se haraacute durante todo el horario de atencioacuten del establecishymiento de salud y no se deberaacute rechazar las muesshytras que aparentemente correspondan asaliva
Para obtener eacutexito en la deteccioacuten es indisshypensable mejorar la calidad de atencioacuten e imashygen institucional que proyecta el establecimienshyto de salud en los habitantes de la jurisdiccioacuten brindaacutendoles horario de atencioacuten regular inshyformacioacuten adecuada buen trato respeto a la intimidad del paciente ete
12 Control de contactos
Contacto es la persona que convive con el enshyfermo de tuberculosis
Esta actividad tiene como objetivo detectar casos de tuberculosis entre los contactos y preshyvenir el riesgo de enfermar
Los contactos con siacutentomas de enfermedad seraacuten sometidos aexamen de acuerdo a la norshyma diagnoacutestica
En la primera entrevista de enfermeriacutea al pashyciente con tuberculosis se cePlsaraacute a los conshytactos registraacutendolos en el reverso de la laquoTarshyjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentosraquo
2 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
21 DefiniciOacuten de caso
Caso de tuberculosis es toda persona a la que se diagnostica tuberculosis con o sin confirshy
macioacuten bacterioloacutegica y a quien se decide inshydicar y administrar un tratamiento antitubershyculoso
Desde el punto de vista epidemioloacutegico adshyquieren espeCial prioridad los enfermos con TBC pulmonar y baciloscopiacutea positiva (BK (+)) por constituir la fuente de transmisioacuten de la enfershymedad
211 Caso de__ tuberculosis pulmonar con bacilosSQPiacutea positiva (BK(+))
Es el sintomaacutetico respiratorio que presenta una baciloscopiacutea positiva
El examen directo del esputo (baciloscopiacutea) es el meacutetodo fundamental y rutinario para el diagnoacutestico y el seguimiento del tratamiento de los pacientes con tuberculosis pulmonar para tal fin se solicitaraacute dos muestras de esputo
La baciloscopiacutea positiva permite establecer el diagnoacutestico definitivo de la TBC Pull11onar no requiriendo ninguacuten otro procedimiento adishycional tiene una mayor confiabilidad diagnoacutesshytica (especificidad del 98) y capacidad de deshyteccioacuten (sensibilidad del 60-80) que el criteshyrio cliacutenico y radioloacutegico
El diagnoacutestico de tuberculosis pulmonar deshyberaacute confirmarse por baciloscopiacutea o cultivo en maacutes del 80 de casos
212 camde tuberculosis pulmonarsoacutelo culshytivo positivo (+)
Es el paciente con baciloscopiacuteas negativas y soacutelo cultivo positivo para BK
El cultivo de Mycobacterium tuberculosis permite diagnosticar los casos que presentan baciloscopiacutea negativa y aporta hasta un 20 maacutes de confirmacioacuten bacterioloacutegica (especificishydad del 100 Ysensibilidad del 80-90)
Su diagnoacutestico es responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
213 Caso de tuberculosis pull110nar con BK (-) Y cultivo( -)
Es el paciente que a traveacutes del proceso de seshyguimiento diagnoacutestico presenta cuatro o maacutes baciloscopiacuteas negativas un cultivo negativo y radiografiacutea de pulmones anormal siendo calificashydo como tuberculosis pulmonar BK(-) por criterio cliacutenico - radioloacutegico y que ingresa a tratamiento
En cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud se designaraacute un meacutedico cirujano responsable de la calificacioacuten y diagnoacutestico de estos casos
214 Caso de tuberculosis extra-pulmonar
Es el paciente que presenta enfermedad tubershyculosa en otros oacuterganos que no son los pulmoshynes y que ingresa a tratamiento siendo las maacutes frecuentes en el paiacutes la TBC pleural ganglionar e intestinal
En caso de sospechar tuberculosis extrashypulmonar deberaacute indicarse estudio bacterioloacuteshygico de las muestras extrapulmonares (liacutequidos biopsias etc) mediante baciloscopiacutea y cultivo de micobacterias
Es recomendable cuando esteacute indicado practicar la prueba de ELlSA-VIH en suero del paciente
La presencia de granuloma de tipo laquoespeciacutefishycoraquo (caseoso) en tejidos a la microscopiacutea oacuteptishyca da el diagnoacutestico de TBC
Su diagnoacutestico es responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
215 Caso de tuberculosis infantil
Es el paciente menor de 15 antildeos que ha sido diagnosticado de tuberculosis y recibe tratashymiento
2151 Diagnoacutestico
Se efectuaraacute teniendo en cuenta los siguientes
26
criterios siendo responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
bull Criterio epidemioloacutegico
Se deberaacute investigar el antecedente epideshymioloacutegico en todo paciente que acude a la conshysulta con la finalidad de identificar precozmente los ton tactos con baciloscopiacutea positiva
Tener presente que detraacutes de un nintildeo con tuberculosis hay un adulto con la misma enfershymedad
Deberaacute interrogarse sobre la presencia de un paciente con tuberculosis pulmonar en el hoshygar durante los uacuteltimos dos antildeos
Tambieacuten se verificaraacute si el nintildeo contacto de un paciente con TBC pulmonar BK(+) recibioacute quimioprofilaxis
bull Criterio cliacutenico
En el nintildeo la tos prolongada no es el uacutenico siacuten toma de enfermedad tuberculosa presentando muchas veces siacutentomas inespeciacuteficos como disminuciOacuten de apetito peacuterdida de peso fieshybre decaimiento y sudoracioacuten nocturna
Debido al alto riesgo de vida que conlleva una infecciOacuten meniacutengea se deberaacute interrogar sobre irrishytabilidad somnolencia y cambio de conducta
Siendo el compromiso ganglionar una ma nifestacioacuten frecuente en nintildeos no deberaacute olvishydarse la buacutesqueda de adenopatiacuteas
Ademaacutes se consideraraacute a las diarreas y disshytensioacuten abdominal inexplicable hematlJria y deformidades en la columna vertebral como sigshynos de probable tuberculosis
bull Criterio inmunoloacutegico
El PPD permite detectar infecciOacuten tuberculosa aun antes que la enfermedad se haga evidente cliacutenicamente
Un PPD positivo obliga a buscar enfermeshydad tuberculosa en el nintildeo
El PPD se consideraraacute positivo cuando proshyduce una paacutepula de 10 mm o maacutes a las 72 hoshyras de aplicado midiendo el diaacutemetro transvershysal de la induracioacuten
En desnutridos severos que son contactos de tuberculosos se consideraraacute positivo un PPD de Smm o maacutes haciendo la salvedad que si es negativo no descarta infecciOacuten tuberculosa
bull Criterio radioloacutegico
La radiografiacutea permite evidenciar la presencia extensioacuten y localizacioacuten de la lesiOacuten pulmonar en un paciente con sospecha de tuberculosis
El criterio radioloacutegico es importante en los casos de TBC miliar y complejo primario
Las formas cliacutenicas de tuberculosis extrashypulmonar pueden cursar con radiografiacutea de tOacuteshyrax normal
bull Criterio bacterioloacutegico
Los nintildeos con tuberculosis son paucibacilares y la positividad de la baciloscopiacutea es baja aun asiacute se debe hacer todos los esfuerzos necesashyrios para obtener muestras que permitan hashycer baciloscopiacuteas y cultivo de micobacterias
En nintildeos hospitalizados con sospecha de TBC se tomaraacute una muestra de contenido gaacutesshytrico en las primeras horas dela
mantildeana
2152 Criterios de STEGEN y TOLEDO
Los criterios de Stegen y Toledo nos pueden servir de guiacutea para el diagnoacutestico de la tubershyculosis infantil pero se deberaacute tener en cuenta que en los nintildeos muy pequentildeos es difiacutecil sumar puntajes
l Hallazgo del Bacilo de Koch 7 puntos 2 Granuloma especiacutefico 4 puntos
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3 PPD positivo 3 puntos Hasta 2 puntos No es TBC 4 Antecedentes epidemioloacuteshy - De 3 a 4 puntos El diagnoacutestico es posible y
gicos de contacto con amerita estudio maacutes profundo (referir al esshytu bercu losas 2 puntos tablecimiento de salud de mayor complejishy
5 Cuadro cliacutenico sugestivo 2 puntos dad) 6 Radiografiacutea sugestiva 2 puntos De 5 a 6 puntos El diagnoacutestico es factible y
amerita prueba terapeacuteutica Si la sumatoria de los puntajes obtenishy - De 7 a maacutes puntos El diagnoacutestico es de cershy
dos por los criterios es teza Iniciar tratamiento
28
Capiacutetulo V
EL LABORATORIO EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
El laboratorio participa en la gerencia del PCT y es el principal instrumento en el diagnoacutestico de la enfermedad atraveacutes de actividades teacutecnishyGIS y de gestioacuten para la ejecucioacuten de la baciloscopiacutea cultivo de micobacterias estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de las cepas de micobacterias
La organizacioacuten de la Red de Laboratorios para el diagnoacutestico y control bacterioloacutegico de la tuberculosis en todo el territorio nacional es responsabilidad del Instituto Nacional de Sa~ lud (INS)
El funcionamiento de los laboratorios es resshyponsabilidad del Instituto Nacional de Salud y el Programa de Control de la Tuberculosis
El concepto de Red de Laboratorios no sigshynifica una estructura especial para el PU sino que es parte de la Red Nacional de Laboratoshyrios de Salud
l ORGANIZACIOacuteN FUNCIONAL DE LA RED DE LABORATORIOS DE MICOBAUERIAS
La Red de Laboratorios con fines operativos se organiza funcionalmente en tres niveles de acuerdo asu complejidad teacutecnica y administrashytiva
11 Laboratorio del Nivel Referencial (INS)
El Instituto Nacional de Salud conduce la Red de Laboratorios en el aacutembito nacional Es ellashyboratorio de mayor complejidad teacutecnica que
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cuenta con infraestructura fiacutesica equipo mashyterial reactivos y recursos humanos calificashydos
Funciones
bull Servir de Laboratorio de Referencia en la esshypecialidad para todo el paiacutes
bull Proponer las normas nacionales para las teacutecshynicas y procedimientos de diagnoacutestico conshytrol de calidad y bioseguridad
bull Realizar estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de cepas solicitadas por los Laboratorios Regionales e Intermedios del paiacutes
bull Elaborar Manuales de Procedimientos Teacutecshynicos de Laboratorio en Bacteriologiacutea de la Tuberculosis seguacuten niveles de complejidad
bull Realizar y coordinar investigaciones teacutecnishycas y operacionales en la especialidad
bull Capacitar al personal encargado de los proshycedimientos teacutecnicos de los Laboratorios Regionales e Intermedios
bull Coordinar las actividades con los Laboratoshy
rios Regionales e Intermedios
bull Efectuar supervisioacuten evaluacioacuten y control de calidad a los Laboratorios Regionales e Inshytermedios
bull Calificar a los laboratorios del sector y proshymover la incorporacioacuten de nuevos laboratoshyrios a la red
bull Asesorar a las instituciones del sector sobre tecnologiacuteas disponibles y su interpretacioacuten diagnoacutestica
bull Investigar e incorporar nuevas tecnologiacuteas diagnoacutesticas para los niveles de la Red de Laboratorios y participar en investigaciones epidemioloacutegicas
bull Recopilar y consolidar la informacioacuten del paiacutes referente a exaacutemenes realizados por la Red Nacional de Laboratorios
4
12 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de Nivel Regional y Sub Regional teniendo como finalidad la conducshycioacuten de la Red de Laboratonos de su jurisdiccioacuten
En el nivel intermedio se consideran dos cateshygoriacuteas
El Laboratorio Regional o Sub Regional de Referencia y el Laboratorio Intermedio propiashymente dicho
121 Laboratorio Regional de Referencia
Funciones
bull Organizar coordinar y ejecutar las actividashydes de la red de laboratorios intermedios y locales pertenecientes a su jurisdiccioacuten
bull Realizar los procedimientos teacutecnicos de culshytivo en las muestras remitidas por los Laboshyratorios de Nivel Intermedio y Nivel Local de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar la calidad de diagnoacutestico de los Laboratorios de Nivel Inshytermedio
bull Remitir la informacioacuten al Laboratorio de Reshyferencia Nacional para fines de vigilancia
bull Remitir cepas para las pruebas de sensibilishydad y tipificacioacuten al Laboratorio de Referenshycia Nacional
bull Realizar investigaciones teacutecnicas y operacioshynales en coordinacioacuten con el PCT
122 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de hospitales con buena infraestructura y personal profesional capaci tado y que forman parte del segundo nivel de la Red de Laboratorios
Funciones
bull Realiza las actividades de baciloscopiacutea y culshytivo de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar a los Laborashytorios de Nivel Local
bull Remite informacioacuten al Laboratorio de Refeshyrencia Regional o Sub Regional para fines de vigilancia
bull Remite cepas para la prueba de sensibilidad al Laboratorio de Referencia Nacional
bull Remite laacuteminas de baciloscopiacutea al Laborashytorio Regional Referencial para el control de calidad
bull Realiza control de calidad de las bacilosshycopiacuteas de los Laboratorios de Nivel Local
bull Proporciona apoyo logiacutestico con materiales y reactivos a los laboratorios locales
bull Es responsable de la operatividad yorganishyzacioacuten de los Laboratorios Locales de su jushyrisdiccioacuten
13 Laboratorios de Nivel Local
Estaacuten constituidos por los laboratorios de~enshytros de salud puestos de salud y algunos hosshypitales que cuentan con un ambiente fiacutesico equipado con microscopio para realizar bacishyloscopiacuteas
Este nivel puede estar a cargo de personal teacutecnico calificado
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Funciones
bull Efectuar las baciloscopiacuteas solicitadas en su aacutembito geograacutefico
bull Ser referencia para las Unidades de Recolecshycioacuten de Muestras (URM)
middotCoordinar con el Laboratorio de Nivellntershymedio para la derivacioacuten de las muestras que requieran teacutecnicas de mayor complejidad
bull Recepcionar las muestras durante todo el horario laboral del establecimiento de salud
bull Remitir informacioacuten al Laboratorio de Nivel Intermedio
bull Cumplir con las disposiciones sobre control de calidad
lA Unidades Recolectoras de Muestras (URM)
Son los establecimientos de salud que no cuenshytan con laboratorio
Estas unidades recolectan muestras corresshypondientes a su aacuterea geograacutefica y las derivan de la manera maacutes raacutepida al Laboratorio de Nishyvel Local
Si existen dificultades para derivar las muesshytras en plazos y condiciones seguras para su conservacioacuten adecuada estas unidades debeshyraacuten efectuar el extendido y coloracioacuten recibienshydo previamente capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos de bio-seguridad y asiacute enviar las laacuteminas para su observacioacuten microscoacutepica
2 BACTERIOLOGiacuteA DE LA TUBERCULOSIS
21 Baciloscopiacutea
Es la herramienta fundamental para el diagnoacutesshytico de los casos multibacilares Debe emplearshyse en toda muestra tanto pulmonar como extrapulmonar y para el control mensual del tratamiento y retratamiento
Informe de resultados de baciloscopiacutea
(-) Negativo No se encuentra el BAAR en 100 campos observados
(+) Menos de I BAAR promedio por camshypo en 100 campos observados
(+ +) De a 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshy1
tentes (BAAR) promedio por campo en 50 campos observados
(+++)Maacutes de 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshytentes promedio por campo en 20 camshypos observados
Nota En caso de encontrar de I a 9 bacilos aacutecido-alcohol resistentes en 100 campos obshyservados y debido a la sensibilidad y posibilishydades de las baciloscopiacuteas en este tipo de muesshytras se adoptaraacute la siguiente conducta
l Leer 100 campos maacutes buscando por la zona del extendido campos uacutetiles en buacutesqueda de positividad
2 Si persiste la observacioacuten realizar otro exshytendido de una porcioacuten maacutes representativa de la misma muestra en buacutesqueda de positividad
3 Si persiste la observacioacuten o no se encuenshytran maacutes BAAR se interpreta e informa como negativa anotando el hallazgo soacutelo en el reshygistro
4 Se deriva la muestra problema a cultivo para su confirmacioacuten bacterioloacutegica
110 ~
5 En el formato de resultado en laquoobservacioshynesraquo indicar que se estaacute derivando la muestra a cultivo y sugerir el enviacuteo de maacutes muestras
22 Indicaciones para el cultivo de Mycoshybacterium Tuberculosis
l Sintomaacutetico Respiratorio en seguimiento diagnoacutestico con dos BK negativos y cuadro cliacutenico-radioloacutegico sugestivo de tuberculosis
31
2 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma UNO de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 5to o 6to mes de tratamiento
3 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma DOS de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 7to u 8to mes de tratamiento
4 Muestra paucibacilar de BK (1 a 9 BAAR en 100 campos)
5 Muestras extrapulmonares
6 En el caso de HIV positivos y sospecha de TBe se cultivaraacute toda muestra pulmonar o extrapulmonar
7 Muestras de pacientes multitratados (maacutes de dos trat) y con persistencia de positividad al BK directo
8 Muestra negativa al BK directo de los meshynores de I 5 antildeos
23 Indicaciones de la Prueba de Sensibilidad
l Cepa del cultivo positivo que sirvioacute para el diagshynoacutestico de fracaso alos esquemas UNO o DOS
2 Cepa de uno de los cultivos positivos al 10deg I 1deg Y 12deg mes de retratamiento en pacienshytes que hubiesen fracasado al esquema
3 Cepa del cultivo positivo de pacientes multishytratados al momento del diagnoacutestico
4 Cepas de cultivos positivos de pacientes HIV positivos o SIDATBC
5 Cuando esteacute en ejecucioacuten por parte del Lashyboratorio Nacional de Referencia estudios de Resistencia Inicial yo Secundaria
6 Estudios de investigacioacuten operacional de la Red Nacional de Laboratorios en coordinashycioacuten con la Direccioacuten Nacional del Programa de Control de Enfermedades Transmisibles shyControl de la Tuberculosis
24 Tipificacioacuten de Micobacterias
Debe realizarse de acuerdo al manual de proceshydimientos en bacteriologiacutea de la tuberculosis especialmente en VIH positivos y extrapulshymonares
3 SUPERVISiOacuteN TEacuteCNICA DE BACILOSCopiacuteAS (CONTROL DE CALIDAD)
Consiste en la comparacioacuten de los resultados y evaluacioacuten teacutecnica de laacuteminas de baciloscopiacuteas preparadas por los laboratorios en su trabajo de rutina Tiene la primera prioridad entre las acciones de supervisioacuten a realizar por el nivel intermedio seguacuten normas establecidas
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Capiacutetulo VI
ATENCiOacuteN CURATIVA
Es la actividad central de la atencioacuten inteshygral del paciente permite cortar la cadena epidemioloacutegica disminuyendo los focos infecshyciosos a la vez que alivia el sufrimiento humashyno que ocasiona la enfermedad y mejora su cashylidad de vida
El enfoque de atencioacuten permite constituir un proceso de intervencioacuten multidiscipl inario
l MEDIDAS GENERALES
Una vez confirmado el diagnoacutestico de tubercu- bull losis se procederaacute a realizar las siguientes acshyciones
I I Atencioacuten meacutedica
En todo paciente con diagnoacutestico de tubercushylosis se realizaraacuten como miacutenimo 3 consultas seguacuten el esquema de tratamiento Estas son de cumplimiento obligatorio y deberaacuten ser realishyzadas por el meacutedico del establecimiento de sashylud (centro de salud puesto de salud hospishytal)
bull La primera consulta al iniciar el tratamiento
bull La segunda al terminar la primera fase
bull La tercera al finalizar la segunda fase
bull Pueden ser necesarias otras evaluaciones en los siguientes casos
Irregularidad en el tratamiento
Pacientes potencialmente abandonadores
Reacciones adversas a faacutermacos antitushyberculosos
Presencia de complicaciones u otras enshyfermedades asociadas a la tuberculosis
Son responsabilidades del meacutedico cirujano
bull Establecer el diagnoacutestico
bull Determinar el tratamiento de acuerdo a las Normas Nacionales
bull Seguir el caso para establecer la eficacia teshyrapeacuteutica presencia de reacciones adversas a faacutermacos u otras complicaciones
bull Comprobar la curacioacuten del caso
bull Educar e informar al paciente
bull Establecer adecuados niveles de relacioacuten meacutedico-paciente para preservar la salud mental de la persona afectada por tubercushylosis
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la ilflportancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
12 Atencioacuten de enfermeriacutea
121 Visita domiciliaria
Se realizaraacute al inicio del tratamiento y es resshyponsabilidad de enfermeriacutea tiene por objetishyvos
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bull Verificar que la persona enferma viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento
bull Brindar educacioacuten sanitaria al grupo familiar
bull Verificar el nuacutemero de contactos
bull Recolectar muestras de esputo en caso de encontrar sintomaacuteticos respiratorios entre los contactos
Se realizaraacuten durante el tratamiento para reshycuperar a los elnfermos inasistentes dentro de las 72 horas
Debe registrarse el informe de las visitas doshymiciliarias en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Admi nistraciacuteoacuten de Medicamentos
122 Entrevistas
Entrevista inicial
Consiste en el diaacutelogo con la persona enferma que inicia el tratamiento
Tiene por objetivo educar e informar al pashyciente explicaacutendole con palabras sencillas
bull En queacute consiste la tuberculosis
bull Su mecanismo de transmisioacuten
bull Como se diagnostica y controla su evolucioacuten
bull La importancia de seguir estrictamente el tratamiento que eacuteste sea completamente supervisado y sobre la gratuidad del mismo
bull Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
bull Importancia del control de contactos
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la importancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
bull Identificar en el paciente conductas de riesshygo a fin de preservar su salud mental
Inscribir al enfermo en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes
Abrir la tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos y realizar el censo de contactos (ver anexos)
En caso de que la persona enferma no viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento de salud deberaacute ser derivado a la zona que le corresponda Para ello se utilizaraacute el formato de derivacioacuten (ver anexos)
Entrevistas de control
El paciente deberaacute ser entrevistado al terminar la 1ra fase de tratamiento y para el alta
Pueden ser necesarias otras entrevistas
bull En presencia de reacciones adversas a faacutershymacos antituberculosos en cuyo caso se soshylicitaraacute la atencioacuten meacutedica inmediata
bull Cuando hay inasistencia
bull Si el paciente cambia de domicilio durante el tratamiento entonces se haraacute la transfeshyrencia respectiva El establecimiento de sashylud que reciba al paciente deberaacute responder para asegurar la recepcioacuten del mismo (ver anexos)
La entrevista inicial y las entrevistas de conshytrol deben ser registradas e informadas en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos
123 Administracioacuten de tratarnientQ
bull Se haraacute mediante la modalidad de supershyvisado y ambulatorio aseguraacutendose que el paciente ingiera los medicamentos en una sola toma al diacutea registraacutendose la asiacutesshy
34
tencia del paciente en la Tarjeta de Conshytrol de Asistencia y Administracioacuten de Meshydicamentos
bull Deberaacute habilitarse un ambiente adecuado para la administracioacuten de los medicamenshytos
middot~n los establecimientos de salud la supervishysioacuten y administracioacuten de medicamentos seraacute responsabilidad del personal de enfermeriacutea
bull En los lugares donde exista inaccesibilidad geograacutefica el tratamiento podraacute ser admishynistrado y supervisado por un miembro de la comunidad (promotor de salud) debidashymente capacitado
13 Atencioacuten social al enfermo
Es el conjunto de actividades desarrolladas por el trabajador social y que comprenderaacuten accioshynes en tres niveles
bull Atencioacuten social al paciente y familia
Sus objetivos son los siguientes
- Orientacioacuten informacioacuten y educacioacuten soshycial
- Estudio diagnoacutestico y tratamiento social a los enfermos en alto riesgo
Movilizacioacuten y provisioacuten de recursos comshyplementarios para pacientes en alto riesshygo social
Para el cumplimiento de estos objetivos se utilizaraacuten baacutesicamente las siguientes t~cni cas
- Entrevista social Se realizaraacute al inicio del tratamiento al 100 de pacientes y cada vez que el caso social lo requiera
Una vez que el paciente ingrese al tratashymiento deberaacute ser enviado inmediatamenshy
te para la entrevista respectiva con el trashybajador social
- Se aplicaraacute la ficha social elaborada para tal fin la que deberaacute estar incluida en la Historia Cliacutenica del paciente Se tendraacute esshypecial cuidado que la entrevista quede reshygistrada en la Tarjeta de Control de Asisshytencia y Administracioacuten de Medicamenshytos
- Visitas domiciliarias Se efectuaraacuten al inshygreso y cada vez que sea necesario deshybiendo quedar debidamente registradas al igual que la entrevista social
- Gestiones yo coordinaciones con divershysas instituciones seguacuten lo amerite el caso social
bull Atencioacuten social de grupo
- Asesoriacutea y capacitacioacuten para la formacioacuten de grupos de pacientes de cada establecishymiento de salud a fin de planificar ejecushytar y evaluar actividades que aseguren su recuperacioacuten y promocioacuten social
- La promocioacuten para la organizacioacuten de los pacientes deberaacute hacerse teniendo como estrategia la buacutesqueda de su incorporashycioacuten al trabajo productivo para mejorar su calidad de vida
bull Atencioacuten social comunitaria
Promover la participacioacuten activa de la coshymunidad en acciones de pr~vencioacuten y rehashybilitacioacuten de la salud
I 4 Alta del paciente
Una vez terminado el esquema de tratamiento indicado y con la administracioacuten de la uacuteltima dosis de medicamentos se pediraacute la respectiva baciloscopiacutea de control la que de ser negativa permitiraacute dar de alta al paciente
35
bull Deberaacute recomendarse al paciente que si preshysenta sintomatologiacutea respiratoria acuda a una consulta meacutedica
bull En el caso de pacientes transferidos deberaacute comunicarse al establecimiento que inicioacute el tratamiento la categoriacutea de egreso del PCT para ser incluido en el estudio de cohorte correspondiente
2 FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO ANTITUBERCULOSO
- El tratamiento farmacoloacutegico de la tubercushy10sis acortado con asociacioacuten de medicashymentos de alta eficacia con el menor nuacuteshymero de tomas con reacciones adversas miacutenimas y administrado bajo supervisioacuten garantiza la curacioacuten de todas las personas enfermas y es la base del programa de control
- Debido a las connotaciones sociales de la tuberculosis y el alto costo de los medicashymentos el Estado garantiza el acceso al trashytamiento y gratuidad del mismo
- El tratamiento farmacoloacutegico persigue
bull Su inicio con una fase diaria de ataque inshytensivo para reducir raacutepidamente la poshyblacioacuten bacilar inicial
bull Continuar con una fase de consolidacioacuten bisemanal por tiempo suficiente para la eliminacioacuten de los bacilos persistentes
- La administracioacuten seraacute supervisada en el 100 de los casos
- El tratamiento deberaacute ser totalmente ambushylatorio e integrado a los servicios generales de salud (centros de salud puestos de sashylud y hospitales)
- Los medicamentos deberaacuten administrarse todos juntos y soacutelo en caso de presencia de reacciones adversas afaacutermacos se podraacute fracshycionar las dosis mientras dure el reto terashypeacuteutico y de desensibilizacioacuten
- Deberaacuten realizarse baciloscopiacuteas de control mensualmente
- la hospitalizacioacuten por tuberculosis se limishytaraacute exclusivamente a pacientes con formas cliacutenicamente graves o complicaciones de la enfermedad tales como
bull Insuficiencia respiratoria aguda
bull Infecciones respiratorias sobre agregadas
bull Hemoptisis masiva
bull Neumotoacuterax espontaacuteneo
bull Reacciones adversas graves a faacutermacos antituberculosos
bull Desnutricioacuten severa y
bull Presencia de enfermedades que por su seshyveridad al asociarse con tuberculosis pongan en riesgo de morir al paciente
- Los pacientes que fueran hospitalizados conshytinuaraacuten ambulatoriamente el tratamiento tan pronto como cese el motivo de su intershynamiento
- Todo enfermo que egrese de un hospital seraacute derivado con su epicrisis y Hoja de Derivashycioacuten al establecimiento de salud del aacuterea de residencia para la continuacioacuten del tratashymiento (ver anexos)
- Para un mejor tratamiento los establecishymientos de salud deberaacuten establecer su aacutemshybito jurisdiccional aceptando atodas las pershysonas enfermas que vivan en el mismo
3 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO DIFERENCIADOS
- Para todo caso de tuberculosis deberaacute definirse su condicioacuten bacterioloacutegica anteshycedente de tratamiento Esta definicioacuten pershymitiraacute el empleo de regiacutemenes terapeacuteuticos dishyferenciados que garanticen su mayor eficacia
36
- Se busca lograr una eficacia terapeacuteutica del 99 y una eficiencia del tratamiento supeshyrior al 90
- La identificacioacuten de diferentes categoriacuteas de enfermos conduce a la utilizacioacuten de esqueshymas terapeacuteuticos diferenciados para enfershymos nuevos baciliacuteferos y formas extrapulshy
ltmanares severas enfermos antes tratados con baciloscopiacutea positiva y formas paucishybacilares y extrapulmonares de menor seveshyridad
- Los tres esquemas de tratamiento diferenshyciados conservan como nuacutecleo baacutesico la Isoniacida Rifarnpicina y Pirazinamida
- Los casos de tuberculosis no confirmada que ingresen a tratamiento deberaacuten haber cumshyplido estrictamente el proceso de seguimienshyto diagnoacutestico bajo responsabilidad del meacutedico cirujano tratante
Los esquemas de tratamiento antitubershyculoso diferenciados que se usaraacuten son tres
31 Esquema de tratamiento - UNO
Esta indicado para
311 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshymonar con confirmacioacuten bacterioloacutegica por baciloscopiacutea BK(+) o cultivo positishyvo (+)
312 Pacientes nuevos con tuberculosis extrashypulrnonar confirmada bacterioloacutegicarnente
313 Casos con formas de tuberculosis extrashypulmonar de gran severidad con mal proshynoacutestico meningoencefalitiacutes tuberculosa TBC miliar TBC renal y Osteo articular con compromiso de columna (Mal de Pott) o de grandes articulaciones (Ver cuadros paacutegina siguiente)
1gt ~
37
TRATAMIENTO ESQUEMA UNO
Duracioacuten 6 meses (82 dosis)
~Uacute~~dIOacuteN middotFR~d(JEN~IA rMEordm~~~~E~~QsectrDQS1S JOTALPOREN~p~MP
i
1ra 2 meses Diario (50 dosis) excepto
domingos y feriados
2da 4 meses Dos veces (32 dosis) por semana
I
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg R x 300 mg 164 cap3 tabletas
H x 100 mg 706 tab(PIRAZINAMIDA x 500 mg Z x 500 mg 150 tab3 tabletas E x 400 mg 150 tabETAMBUTOL x 400 mg
3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicashymentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta La Estreptomicina se usaraacute en menores de 7 antildeos con diagnoacutestico de meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada como medicamento alternativo al Etambutol
() Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis
POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
NmiddotEDAO RIFAMPICINA ISQNACIDA lt~IRAINAMI[)A ETAMBUTOl
14 antildeos y menos 10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg 20 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 5 mgkg bull
25 mgkg 20 mgkg
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr 12 gr
Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
bull
bull
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
EDAD
RlFAMPt~INA lt ltISON1ACIDA
14 antildeos y menos 10 mgkg 15 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 15 mgkg
38
Diario excepto
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
32 Esquema de Tratamiento - DOS gicamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea
Estaacute indicado para Integran esta categoriacutea las recaiacutedas y
321 Pacientes antes tratados pulmonares o abandonos recuperados por primera o seshyextrapulmonares confirmados bacterioloacute- gunda vez
TRATAMIENTO ESQUEMA DOS Duracioacuten 8 meses (1 15 dosis)
~~~
domingos y ISONIAClDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg2da 05 meses Dos veces (40 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x lOO mg 8 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 6 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta En las embarazadas el meacutedico evaluaraacute riesgo-beneficio para la utilizacioacuten de estreptomicina en funcioacuten a su eventual toxicidad sobre el feto
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
EDAD
I 4 antildeos y menos I 5 antilde o_s--Y__
Dosis maacutex
RIFAMPICINAI
10 mgkg I O mgkg 600 mg
10 mgkg 5 mgkg 300 mg
PIRAZINA~fr~tJTOacutel1 25 mgkg 25 mgkg
15 gr
20 mgkg
20 mgt 12 gr
NOTA No usar Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
39
075 gr
FISE$middot bull l~tJrV~gNmiddot Ira 01 mes
(25 dosis) domingos y
feriados
02 meses Diario (50 dosis) excepto
ISONIACIDA x 100 mg 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas I R x 300 mg 230 cap
ETAMBUTOL x 400 mg H x 100 mg = 545 tab3 tabletas ESTREPTOMICINA 075 gr Z x 500 mg = 225 tab
465 tabRIFAMPICINA x 300 mg ~ x 400 mg 25 ampo2 caacutepsulas x I gr
33 Esquema de tratamiento - TRES 332 Tuberculosis infantil sin confirmacioacuten bacterioloacutegica
Esta indicado para 331 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshy 333 Tuberculosis extrapulmonar de buen proshy
monar con baciloscopiacutea negativa BK (-) y noacutestico cultivo negativo(-)
TRATAMIENTO ESQUEMA - TRES
Duracioacuten S meses (74 dosis)
Ira 2 meses Diario RIFAMPICINA x 300 mg (SO dosis) excepto 2 caacutepsulas
domingos y ISONIACIDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas R x 300 mg = 148 cap
H x 100 mg = 342 tab2da 3 meses Dos veces RIFAMPICINA x 300 mg
Z x 500 mg 1SO tab(24 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de SO kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamenshytos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg14 antildeos y menos
10 mgkg S mgkg 25 mgkg1 S antildeos y maacutes
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
10 mgkg 15 mgkg14 antildeos y menos
15 mgkg10 mgkg15 antildeos y maacutes
40
4 MANEJO DEL RETRATAMIENTO ta de Control de Asistencia y Administrashy
41 Indicado para los fracasos al tratamiento
42 Fracaso Persistencia o reaparicioacuten de BK (+) confirmado por cultivo al teacutermino del trashytamiento No hay fracaso sin bacterioloshygiacutea positiva
~~
43 El estudio del tratamiento previo anaacutelisis cliacutenico y bacterioloacutegico realizado por el meacutedico encargado estableceraacute los criterios para determinar el esquema de retratashymiento a seguir de acuerdo a la disponibishylidad terapeuacutetica con que cuenta el PCT
44 Cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud debe contar con un meacutedico consultor en el mashynejo de los Retratamientos quien de preshyferencia debe ser neumoacutelogo
En caso no exista este especialista se le encargaraacute a un internista o al meacutedico maacutes entrenado en este campo
45 El meacutedico consultor en el manejo de retratamiento debe designar un diacutea que puede ser semanal quincenal o mensual (dependiendo de la cantidad de pacientes y accesibilidad geograacutefica) para tener reshyuniones teacutecnicas de interconsulta y disshycusioacuten de casos problema con los meacutedishycos que manejan pacientes con tubercushylosis en los establecimientos de salud
Esta reunioacuten tiene como objetivos
bull Evaluacioacuten de pacientes con problemas diagshynoacutesticos y terapeacuteuticos BK Negativos frashycasos al esquema UNO y DOS recaiacutedas abandonos y fracasos al retratamiento
bull Capacitacioacuten en servicio
bull Coordinacioacuten
bull Supervisioacuten indirecta a traveacutes de la obsershyvacioacuten de las Historias Cliacutenicas y de la Tarjeshy
41
cioacuten de medicamentos
46 La Direccioacuten Nacional del PCT designaraacute un equipo de consultores nacionales con neumoacutelogos altamente capacitados y de reconocido prestigio en el paiacutes cuya funshycioacuten seraacute apoyar en la solucioacuten de probleshymas cliacutenicos terapeacuteuticos y de otra natushyraleza que tengan los meacutedicos consultoshyres a nivel de Regioacuten y Sub Regioacuten
47 Para tal fin se pondraacute adisposicioacuten un Dishyrectorio Nacional de Consultores a los que podraacuten acudir libremente mediante el sisshytema de cartas teleacutefono fax radio o los que crea conveniente
5 INDICACIONES TERAPEacuteUTICAS ESPECIALES
5 1 En pacientes con VI H positivo (+) y TBC no tratada anteriormente el tratamiento se efectuaraacute con el Esquema 2HRZE7(HR)]
52 En los pacientes con tuberculosis que preshysentan patologiacuteas asociadas como insufishyciencia hepaacutetica e insuficiencia renal croacuteshynica las dosis de los medicamentos seraacuten reajustados en interconsulta con el espeshycialista correspondiente
6 REACCIONES ADVERSAS A LOS FAacuteRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAEA)
La administracioacuten de medicam~ntos antitushybullberculosos puede ocasionar reacciones advershysas a los mismos se les conoce como RAFA En una pequentildea proporcioacuten pueden ser graves y aun mortales obligando seguacuten el caso auna suspensioacuten temporal o definitiva de uno o maacutes faacutermacos
Despueacutes de producida y detectada una RAFA es necesario determinar con el mayor grado de precisioacuten posible la identificacioacuten de los faacutershymacos responsables de la RAFA Con este proshy
poacutesito una vez controlado el cuadro cliacutenico de la reaccioacuten se procederaacute al RETO cuando sea necesario
El RETO consiste en reiniciar la medicacioacuten luego de haberse suspendido la totalidad de los
leT DlAmiddotmiddot
PIRAZINAMIDA (Z) 150 mg
ETAM BUTOL (E) 150 mg
RIFAMPICINA (R) 60 mg
ISONIACIDA (H) 50 mg
medicamentos con aquel faacutermaco que menor relacioacuten guarde con el cuadro cliacutenico de la RAFA presentada En caso de duda se sugiere iniciar sucesivamente en el siguiente orden Iamiddotz 2a-E 33 middotR 43 middotH Para lo cual se adjunta la siguiente tabla de RETO
3er DIA 4to DiacuteA
300 mg 600 mg 1500 mg
300 mg 600 mg 1200 mg
150 mg 300 mg 600 mg
100 mg 200 mg 300 mg
Estaacute contraindicado el RETO en los siguienshytes casos de RAFA
- Siacutendrome de Steven -Joh nson - Siacutendrome de Lyell (Dermatitis exfoliativa) - Puacuterpura Hemoacutelisis - Insuficiencia renal aguda - Neuritis oacuteptica retrobulbar
En las situaciones donde queda demostrada fehacientemente la relacioacuten causal definitiva de un faacutermaco en la presentacioacuten de una RAFA grave es posible continuar el tratamiento con tres medicamentos sin menoscabo de la efecshytividad del mismo
Con el esquema LINO de ser necesaria la administracioacuten de un cuarto faacutermaco se usaraacute la Estreptomicina
Las RAFA moderadas pueden ser controladas con suspensioacuten temporal y administracioacuten de sinshytomaacuteticos o antihiacutestamiacutenicos pudieacutendose reiniciar el tratamiento anti-TBC controlados los siacutentomas de la RAFA aun en forma concomitante
Las RAFA leves generalmente no requieren modificacioacuten del esquema pudieacutendose en cashysos de intolerancia gaacutestrica fraccionar la dosis pero soacutelo por un tiempo maacuteximo de 7 diacuteas deshybieacutendose reinstalar la dosis uacutenica lo maacutes pronshyto posible
Cuando se presenta una RAFA eacutesta deberaacute registrarse en la Historia Cliacutenica en el Libro de Registro de Casos en el rubro laquoobservacionesraquo y notificarlas en el momento de su presentashycioacuten mediante el correcto llenado de la Hoja de Notificacioacuten de RAFA (ver anexo) En caso de ser una reaccioacuten que requiere un mayor segui miento en hospitalizacioacuten deberaacute efectuarse una segunda y aun de ser necesario una tercera notificacioacuten acorde al caso
Al Informe Operacional Trimestral deberaacute acompantildearse las hojas de notificacioacuten de RAFA correspondientes
El procesamiento final y la difusioacuten de los resultados son responsabilidad del Centro Pishyloto Nacional de Faacutermaco Vigilancia ~
42
Rifampicina
Isoniacida
iexcl Tratamiento sintomaacutetico Rifampicina diaria
Ajustar dosis Piridoxina Antagonistas H2
Pirazinamida Naacuteuseas anorexia artralgiacuteasl Disminucioacuten de la dosIs o suspensioacuten transitoria i siacutendrome gotoso Aspirina
Etambutol Naacuteuseas ISuspensioacuten transitoria
Kanamicina bullReajustar dosis o retirar medicamento I
Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Retirar medicamento Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Hipersensibilidad 1 Suspensioacuten de todos los medicamentos generalizada 2 Tratar de identificar los medicamentos responshy(Siacutend Steven Johnson sables Siacutend Lyell) 3 Cambio de medicamentos
Suspensioacuten total y definitiva Etambutol Neuritis oacuteptica retrobulbar
Rifampicina Puacuterpura hemoacutelisiacutes insuficiencia renal aguda
l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Suspensioacuten definitiva 4 Diaacutelisis si fuera necesario 5 Apoyo por especialista para manejo terapeacuteutico
Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol
Ictericia l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Probable cambio o suspensioacuten definitiva
Isoniacida Epilepsia polineuropatiacutea
l Ajuste a dosis miacutenimas 2 Piridoxina
siacutendrome psiquiaacutetrico
La principal responsabilidad es conocer estas posibilidades identificarlas precozmente y derivar al paciente para estudio y decisioacuten de conducta a seguir
43
Capiacutetulo Vll ______________
SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACiOacuteN OPERACIONAL Y LOGiacuteSTICA
La informacioacuten generada por el PCT en toshydos los niveles tiene como objetivo fundamenshytal su adecuada y oportuna utilizacioacuten operashycional por lo que se ha implementado un sisshytema sencillo y confiable que permite el regisshy bull tro de datos a medida que se desarrollan las actividades en los servicios generales de salud
bull l PROGRAMACiOacuteN
- Cada establecimiento de salud realizaraacute su programacioacuten de actividades anuales corres~ bull pondientes al siguiente antildeo durante la pri- mera quincena del mes de octubre
- Es responsabilidad del Nivel Conductor Reshy bull gional realizar la programacioacuten en reunioshynes teacutecnicas de trabajo con el personal de salud de los establecimientos de salud en la segunda quincena del mes de octubre
bull - El Consolidado de la Sub-Regioacuten y Regioacuten
de Salud seraacute remitido al Nivel Conductor Normativo (Ministerio de Salud) para elashyborar la Programacioacuten Nacional en el mes bull de noviembre
- La programacioacuten se realizaraacute en base a un bull Sistema de Moacutedulos previamente calcuado en un formato uacutenico (ver anexos)
- Se consideraraacuten las siguientes metas operashy bull cionales para la programacioacuten
bull bull Localizacioacuten de casos
Identificar al 100 de sintomaacuteticos resshy bull piratorios esperados
45
Examinar o realizar baciloscopiacuteas al 100 de sintomaacuteticos respiratorios identificashydos
Controlar al 100 de enfermos en tratashymiento
Consulta meacutedica al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfershymos
Entrevista de enfermeriacutea al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfermos
Visita domiciliaria al 100 de enfermos al inicio del tratamiento ya los inasistentes al tratamiento dentro de las primeras 72 hoshyras
Administracioacuten gratuita de medicamentos al 10000 de enfermos diagnosticados con tuberculosis
Censar y controlar al 100 de contactos dentro del primer mes de tratamiento
Quimioprofilaxis cobertura~ 100 en los menores de cinco antildeos contactos de pacienshytes con baciloscopiacutea positiva BK +)
Atencioacuten social al 100 de enfermos
Propiciar la alimentacioacuten complementaria al 100 de enfermos
Supervisar al 100 de establecimientos de salud seguacuten normas y necesidades locales
IMINISTfRro Df~l rU~_elDOC 1
bull Capacitar al 100 de los recursos humanos bull Relacioacuten Mensual de pacientes bacterioshyen relacioacuten a las necesidades detectadas loacutegicamente positivos
2 INSTRUMENTOS DE REGISTRO
21 Libro de Registro de Sintomaacuteticos Respishyratorios
211 Cada establecimiento de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) debe disponer del Libro Registro de SintornaacuteJicos Respiratorios (ver anexos)
212 En base a este Registro se elaboraraacute el Informe Operacional (A Deteccioacuten de Cashysos items 1234 Y 5)
213 Para realizar un buen registro se debeshyraacuten considerar los datos solicitados en la Solicitud de Investigacioacuten Bacteria loacutegica en TBC formato que debe estar a disposicioacuten en los diferentes servicios del establecimiento de salud (ver aneshyxos)
22 Libro de Registro de Muestras para Invesshytigacioacuten Bacterioloacutegica~n Tuberculosis
221 Todo laboratorio que efectlJe exaacutemenes para el diagnoacutestico y control de la tubershyculosis deberaacute tener en un lugar visible el Libro de Registro de Muestras para Inshyvestigacioacuten Bacterioloacutegica en liJberculoshysis (ver anexos)
222 A traveacutes del registro de este Libro ellashyboratorio informaraacute el diagnoacutestico en cashysos individuales y registraraacute el nuacutemero de muestras que se procese diariamente
223 En base a este Registro se elaboraraacute
bull El Informe Operacional A Deteccioacuten de Casos items 6 78 Y 9
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral (ver anexos)
23 Libro de Registro y SeguimientQde Pacienshytes
Este Libro es la fuente de datos para realiacutezar el Informe Operacional y los Estudios de Cohortes de Tratamientos Nos permite efectuar la eva luacioacuten de la eficiencia y eficacia del tratamienshyto asiacute como determinar los problemas opeshyracionales en relacioacuten aeste aspecto fundamen tal del control de la tuberculosis
Para facilitar el cruce de informacioacuten entre el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operacional Trimestral deberaacute tra zarse una liacutenea roja al teacutermino del trimestre correspondiente La numeracioacuten es correlativa y se inicia el O I de enero y termina el 3 I de diciembre de cada antildeo
La informacioacuten necesaria para realizar un adecuado manejo del Libro de Registro y Seguishymiento de Pacientes la obtenemos atraveacutes de
bull Historia Cliacutenica o Ficha Familiar del paciente
bull Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos
bull Hoja de Derivacioacuten de Pacientes
bull Hoja de Transferencia de Pacientes
bull Solicitud de Medicamentos de Pacientes Hospitalizados (ver anexos)
3 INSTRUMENTOS DE INFORMACIOacuteN
31 Informe Operacional Trimestral
bull Tarjeta del paciente bacterioloacutegicamente Permite recoger en un solo formato la mayor positivo parte de la informacioacuten requerida para la elaboshy
46
racioacuten de los respectivos indicadores de proceshyso (deteccioacuten de casos incidencia quimioshyprofilaxis etc)
El llenado del Informe Operacional Trimesshytral seraacute de responsabilidad del equipo multishydisciplinario de salud en todos los establecishymientos de salud Esta informacioacuten deberaacute reshymitirse al nivel inmediato superior terminado el trimestre
El flujo de la informacioacuten seraacute del Puesto de Salud Centros de Salud y Hospitales hasta la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud correspondien te consolidaacutendose por niveles Las Institucioshynes (lPSS Sanidad de las Fuerzas Armadas Sashynidad de la Policiacutea Nacional del Peruacute y otros) informaraacuten a sus respectivas instancias supeshyriores y coordinaraacuten para que una copia se enshyviacutee a la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud de su jurisdiccioacuten
El coordinador del PCT de la Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir un consolidado como Ministerio de Salud asiacute mismo enviaraacute copia de los Informes Operacionales de las Insshytituciones de su jurisdiccioacuten al Programa Nashycional de Control de Enfermedades Transmisishybles - Control de la Tuberculosis Ministerio de Salud
Es responsabilidad de las Regiones y Sub Regiones de Salud del paiacutes remitir al Nivel Censhytral el Informe Operacional de acuerdo al sishyguiente cronograma
Primer Trimestre uacuteltima semana de abril Segundo Trimestre uacuteltima semana de julio Tercer Trimestre uacuteltima semana de octubre Cuarto Trimestre uacuteltima semana de enero del siguiente antildeo
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales para la toma de decisiones y acshyciones teniendo como base de informacioacuten los Libros de Registros
Este formato sirve para la informacioacuten trishymestral semestral y anual
32 Eyaluacioacuten por Estudios de Cohortes de Tratamiento
Es el meacutetodo cientiacutefico aceptado por OPSOMS para evaluar el tratamiento antituberculoso y que nos permite encontrar indicadores de efishyciencia teacutecnica y eficacia
La Cohorte es un estudio en el que un grushypo de enfermos de similar condicioacuten (tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK( +) catalogados como nuevos o antes tratados) en nuacutemero suficiente si es posible no inferior a cien que ingresan en un periacuteodo de tiempo determinado son incorporados a un mismo esquema de tratamiento y sobre este nuacutemero de ingresados se establece la distribucioacuten de las causas de egreso
A la Cohorte se ingresa y egresa una sola vez No se puede analizar la Cohorte hasta que el uacuteltimo paciente ingresado haya tenido tiemshypo de egresar
El Estudio de Cohorte es responsabilidad del Equipo Multidisciplinario de Salud en todos los establecimientos de salud
Este es un instrumento para el anaacutelisis toma de decisiones y acciones en el Nivel Local Sub Regional y Regional
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores de ~ficiencia yeficashycia teniendo como base el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operashycional
El tratamiento administrado es supervisashydo
Conservar a los enfermos en tratamiento hasta su curacioacuten es una medida de eficiencia y ella se calcula sobre la base de los ingresados
47
Se consideraraacuten 5 categoriacuteas de egreso de la cohorte de tratamiento
- Curados - Subdivididos en confirmados con baciloscopiacutea negativa al teacutermino del tratashymiento y asintomaacuteticos sin BK de control al teacutermino del tratamiento
- Abandonos Pacientes que no concurren a recibir su tratamiento por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
- Transferencias sin confirmar - Pacientes que fueron enviados aotros establecimientos de salud y de los cuales no se conoce su condishycioacuten de egreso
- Fracasos - Son los pacientes que presentan persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea positiva (BK (+)) confirmada por cultivo al termino del tratamiento No hay fracaso sin cultivo positivo
- Fallecidos Pacientes que mueren durante el tratamiento
Motivos de exclusioacuten de los Estudios de Cohortes
- R8E8 -Reacciones adversas a faacutermacos antituberculosos que hayan significado moshydificacioacuten del esquema de tratamiento
- Irregularidad del tratamiento- Casos que a la fecha de la evaluacioacuten de las diversas cohortes continuacutean con el mismo tratamienshyto por irregularidad en su asistencia
- Menores de 7 antildeos con TBC pulmonar con BK (+)- Ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol
Qtms - (especificar) Pacientes que por otras ciacutercunstancias no fueron inel uidos en la Cohorte Ejemplos
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Pacientes con asociacioacuten VIHfBC
Pacientes con enfermedades concomitanshytes como diabetes insuficiencia renal croacuteshynica trastornos hepaacuteticos que obligan a modificar el esquema de tratamiento
Pacientes en espera de resultado de culti va
321 Evaluacioacuten por Estudio de Cohorte Esshyquema de Tratamiento UNO (ver anexos)
Condiciones de ingreso
l Constituida por pacientes nuevos con tushyberculosis pulmonar con baciloscopiacutea posishytiva (BK (+))
2 Ingreso al Programa de Control de Tubercushylosis (PO) de su establecimiento en un peshyriacuteodo determinado
Primer Semestre O1 de enero al 30 de junio
Segundo Semestre O1 de julio al 31 de diciembre
3 Recibieron el Esquema deTratamiacuteento UNO 2RHZE4 (RH)2 (50 dosis diaria I 32 dosis bisemanal) x 6 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Controlle la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo resshyponsabilidad en las siguientes fechas
Estudio de Cohorte del Primer Semestre Segunda quincena del mes de marzo del antildeo siguiente
Estudio de Cohorte del Segundo Semesshytre Segunda quincena de setiembre del antildeo siguiente
or Estudio de Cohorte Esshy322 Evaluaclon p DOS (ver anexos)
Quema de TratamIento
Condiciones de ingreso- ~
l Constituida por pacientes antes tratados (recaiacutedas y abandonos recuperados) con tuberculosis pulmonar confirmada por bacishyloscopiacutea positiva BK (+)
2 Ingreso al Programa de Control de la Tubershyculosis (PCT) de su establecimiento en un periacuteodo determinado O I de enero al 30 de setiembre de cada antildeo
3 Recibieron el Esquema de Tratamiento DOS I RHZES-2RHZE5(RHE)2 (25-50 dosis diashyria40 dosis bisemanal) x 8 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Control de la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo responshysabilidad en la siguiente fecha Segunda quinshycena del mes de setiembre del antildeo siguiente
4 EVALUACiOacuteN YANAacuteLISIS DE INDICADORES
El producto final del Sistema de Registro e Inshyformacioacuten es el anaacutelisis e interpretacioacuten de los indicadores elementos baacutesicos que direccionan la capacidad de toma de decisiones para la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis
Del Informe Operacional y los Estudios de Cohorte como instrumentos para evaluar la efishyciencia y eficacia del PCT se pueden obtener una serie de indicadores los cuales tendraacuten importancia seguacuten la utilidad que se le deacute acada uno de ellos en los respectivos niveles
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- Se debe considerar bull Indicadores epidem ioloacutegicos bull Indicadores operacionales
Estos indicadores deberaacuten ser elaborados y analizados en los Niveles Local-Ejecutor y Coordinador Regional permitiendo a partir de su interpretacioacuten mejorar o reforzar los aspectos de gestioacuten que sean necesarios (ver anexos)
5 LOGiacuteSTICA YOPERATIVIDAD
51 Administracioacuten del tratamiento
Dado que el tratamiento farmacoloacutegico es sushypervisado deberaacute registrarse esta actividad en las Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos (ver anexos)
Uso del Tarjetero
Se implementaraacute un sistema de tarjetero calenshydario en forma obligatoria en los establecimienshytos que tengan como miacutenimo 20 pacientes sishyguiendo las siguientes pautas
- En una caja de madera yo cartoacuten que sirva como tarjetero se colocaraacute dos juegos de separadores uno para la primera fase y otra para la segunda fase En el juego corresponshydiente a la primera fase se colocaraacute un divishysor para cada diacutea de la semana En el juego correspondiente a la segu nda fase se colocashyraacute un divisor tambieacuten en los diacuteas de la semashyna en los que se administra el tratamiento
~
- La Tarjeta de Control de Tratamiento deberaacute estar colocada en el espacio correspondienshyte al diacutea en que el paciente es citado para la toma de medicamentos
- Durante la primera fase del tratamiento la Tarjeta del paciente pasaraacute al divisor corresshypondiente al proacuteximo diacutea correlativo inmeshydiatamente despueacutes de que haya recibido la medicacioacuten del diacutea
- Durante la segunda fase del tratamiento la tarjeta pasaraacute al divisor que corresponda al diacutea de la administracioacuten de la siguiente doshySIS
- Si el paciente no asiste a la toma de medicashymentos su tarjeta pasaraacute al divisor de inasistentes y dentro de las 72 horas se proshycederaacute a realizar la visita domiciliaria
- El Tarjetero deberaacute llevar divisores para los pacientes ~Qf1siderados como inasistentes hospitalizados abandonos transferencias fracasos fallecidos y curados
- Ten iendo en cuenta el Estudio de Cohorte las tarjetas deberaacuten permanecer en el tarjeshytero por un periacuteodo miacutenimo de lantildeo
- La transferencia del paciente a otro estashyblecimiento de salud se haraacute por motivos tales como cambio domiciliario y trabashyjo al establecimiento de salud maacutes cercashyno a su nuevo domicilio Para tal fin se llenaraacute la hoja de transferencia por duplishycado entregando un ejemplar al paciente y enviando otra al establecimiento recepshytor adjuntando la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicashymentos (original)
- Es responsabilidad de todo establecimiento de salud atender la solicitud de medicamenshytos enviada por un hospital
- Cuando un paciente con tuberculosis se encuentre hospitalizado el responsable del Programa deberaacute enviar la solicitud de medicamentos al Centro de Salud en cuya jurisdiccioacuten vive el paciente (ver anexos) la que deberaacute ser atendida previa verificashycioacuten de domicilio ademaacutes de realizar el estudio de contactos del caso iacutendice
- Si por razones de distancia o no ubicacioacuten del domicilio o se encuentre en otro deparshytamento o provincia donde no es posible
aplicar este criterio el PCT del hospital asushymiraacute directamente la responsabilidad de dar los medicamentos durante su permanencia
52 Distribucioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio
Es responsabilidad de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud el aprovisionamiento almacenashymiento y conservacioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio los que deberaacuten ser distribuidos a las UTES hospitales seguacuten proshygramacioacuten de las UTES a los centros de sa lud de acuerdo a los Informes Operacionales generados por los establecimientos de salud tratando de mantener un stock miacutenimo para un trimestre
Seguacuten la complejidad de los establecimienshytos de salud los servicios de farmacia tendraacuten la responsabilidad de abastecer a los servicios de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) con tratamientos completos preshyvia presentacioacuten de una receta con los datos del paciente
Es recomendable mantener los tratamientos individualizados en los niveles operativos
Los medicamentos deberaacuten ser almacenados en anaqueles limpios secos lejos de la exposishycioacuten al sol y en lugares con seguridad bajo responsabilidad del farmaceacuteutico y enfermera Se controlaraacute la fecha de vencimiento y no deshyberaacute utilizarse medicamentos vencidos asiacute misshymo observaraacute posibles cambios fiacutesicos visibles por lo que se daraacute prioridad en utilizar los meshydicamentos con fechas de vencimiento maacutes cershycana
Los saldos de medicamentos por abandoshynos fracasos fallecimientos y donaciones deshyberaacuten ser informados a la instancia corresponshydiente trimestralmente a traveacutes del Formato de Balance Trimestral de Medicamentos (ver anexos) con el objetivo de contar esquemas completos de tratamientos
50
53 Responsabilidad de la logiacutestica Insumos de laboratorio
El Coordinador del Programa de Control de Tushy Medicamentos berculosis es el responsable de contar con un stock distribucioacuten oportuna y utilizacioacuten rashy Material de registro y difusioacuten en cada una cional de de las Regiones y Sub Regiones de Salud
lo
51
Capiacutetulo VIII
CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteN
bull gt
La capacitacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten son actividades que se realizaraacuten para la adeshycuada operativizacioacuten y desarrollo de la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis lo que contribuiraacute a mejorar la calidad de atencioacuten en los servicios de salud con criterios de eficiencia eficacia y efectividad
l CAPACITACiOacuteN
Es el conjunto de actividades destinadas a loshygrar que las personas incorporen conocimienshytos obtengan habilidades destrezas y desa~ rrollen actitudes a fin de garantizar el cumpli- miento de los objetivos del Programa de Conshytrol de la Thberculosis
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten la permanente capacitacioacuten al personal de su jurisdiccioacuten
J bull J Objetivos
J l Desarrollar en el personal de salud capashycidad gerencial seguacuten niveles de organishyzacioacuten
J 12 Actualizar al personal de salud directivo y responsable de los diferentes niveles de atencioacuten en los uacuteltimos avances cientiacutefishyco-tecnoloacutegicos y sociales para la lucha antituberculosa propiciando el intercamshybio de experiencias a nivel regional y local
12 Modalidades
121 Capacitacioacuten en servicio
Es la modalidad maacutes importante dado que pershymite aprender en la praacutectica diaria el manejo
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operativo del programa bajo el concepto de que el personal debe laquoaprender haciendoraquo Para su implementacioacuten y buen funcionamiento las necesidades de capacitacioacuten deberaacuten ser idenshytificadas partiendo de la supervisioacuten directa o indirecta por lo que conforman una unidad Se realizaraacute en los establecimientos de salud catashylogados como laquoModelosraquo para lo cual se califishycaraacute aquellos centros de salud puestos de sashylud y hospitales que sean los maacutes eficientes con los mejores indicadores operacionales
La capacitacioacuten en servicio deberaacute ser la de mayor difusioacuten y uso dado que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados con el menor costo
122 Capacitacioacuten grupal
Destinada a los equipos multidisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asistente social laboratorista teacutecnicos y otros)
Se realizaraacute a traveacutes de seminarios talleres conferencias y simposiums utilizando conocishymientos actuales que permitan la participacioacuten activa de los asistentes
1 23 ~itacioacuten en teacutecnicasdeacute participacioacuten
Para la prevencioacuten y vigilancia comunal en el Control de la Tuberculosis Los contenidos seshyraacuten baacutesicamente educativos
124 Capacitacioacuten modular
Educacioacuten adistancia atraveacutes de moacutedulos para la ensentildeanza de las actividades desarrolladas
en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
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La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
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bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
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Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
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Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
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copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
62
3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
63
e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
67
VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
68
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
69
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
72
- Desarrollo y fortalecimiento de la capacidad enfermas con tuberculosis en todo el paiacutes de gestioacuten en el nivel nacional intermedio y por todas las instituciones del Sector Sashylocal 1ud (ver Graacutefico Ndeg 1) Cifra que traducida
en tasa de morbilidad (2279 x 100000 - Compromiso en el cumplimiento de las meshy hab) ha significado una disminucioacuten del
tas y transparencia en las decisiones ante I 1 en la tasa global de tuberculosis en relacioacuten a 1992 Ello es expresioacuten de ha
bull Asignadores de recursos ber triplicado nuestra capacidad de diagshybull Personal de salud noacutestico y tratamiento en los uacuteltimos antildeos bull Poblacioacuten particularmente en 1993-94 Cabe menshy
cionar que en 1990 soacutelo e125 de los sershy- Apoyo al_d~sarrollo social vicios de salud del Ministerio desarrollashy
ban acciones de diagnoacutestico y tratamien Debe destacarse la aceptacioacuten y participashy to para tuberculosis en 1994 un 70-75
cioacuten de los grupos profesionales de la salud de los mismos garantizan acceso aun diagshymeacutedicos enfermeras laboratoristas quiacutemicoshyfarmaceacuteuticos asistentes sociales bioacutelogos nutricionistas psicoacutelogos y de teacutecnicos asiacute GRAacuteFICO Ndeg I como promotores de la salud quienes trabajan en toda la extensioacuten del territorio de la Repuacute CASOS re ruEEIruUlSJS NOTFICAOOS
POR INSlITUCIONIS PERuacute 1994blica con denodado esfuerzo retroalimenshytaacutendose con la satisfaccioacuten de los logros y conshytribuyendo permanentemente a sostener y enshyriquecer la propuesta Es de todos ellos el meacuterishyto por lo alcanzado
l LOGROS EN LA LUCHA ANTITUBERCULOSA A 1994
l I Durante 1994 se han diagnosticado y trashy PU8foiTIt Pqu_ N01cul d CoI=ld Eaiuddu Tn ~iexcl Cotiexcl bull el Tnbucukgto MUtttluiexclltgt d Iblud
tado gratuitamente a 51372 personas
Tabla Ndeg 1
COBERTURA DEL PROGRAMA DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN LA RED SANITARIA DEL MINISTERIO DE SALUD
PERUacute 1991 -1994
Total de Estab de Salud-MINSA 4021 4460 4464 4980 Total de Estab de Salud con Programa de Control de TBC - MINSA 977 2774 3016 3487 Laboratorio de Referencia Nacional 1 1 Laboratorios que hacen cultivo de BK 13 24 31 42 Laboratorios que hacen baciloscopiacutea 425 514 579 651 Unidades de Recoleccioacuten de Muestras (URM) 978 2460 2369 3238
12
GRAacuteFICO Ndeg 2 GRAacuteFICO Ndeg 3
rn--~---- ~_- - _-_ LOCALIZACiOacuteN DE CASOS 1BACILOSCOP(~ DE Dx REALIZADAS Baciloscopiacuteas I Sintomaacuteticos Respiratorios I Casos BK+
PERU 1990-1994 987-1994
Nuacutemero 700000
8 000shy
~ shy7 500000
S W 40 Jo Q
~
~ ~ ~
002 3 shy~ BACIlOSCOPIA
+SINT RESP
~CASOS BK+
FuENTE Pmgttlll de UacuteJIIlrol 00 EnfermlWl8d Trllnsmitjb(Ul Corgtrol deacute Tb0fCulosismiddot Minll$1Qrotle Salud
noacutestico y tratamiento gratuito antitubershyculoso (ver Tabla Ndeg 1)
12 Mejoriacutea sustancial en la deteccioacuten de sintomaacuteticos respiratorios asiacute como la cashylidad y oportunidad del registro e informashycioacuten de seguimiento de pacientes y de lashyboratorio ello ha permitido obtener indishycadores tales como la proporcioacuten de sintoshymaacuteticos respiratorios examinados en relashycioacuten a los identificados se elevoacute de un ranshygo del 26 al 36 en 1991 a un rango del 71 al 98 en 1992 habiendo llegashydo a un promedio de 847 en 1993 y a 8597 en 1994 Ello significoacute que de 290 mil baciloscopiacuteas de diagnoacutestico en 1991 se han incrementado a 466 mil en 1992 602 mil en 1993 y 664 mil en 1994 (ver Graacuteficos Ndeg2 y Ndeg3)
13 En la deacutecada de 1980 a 1990 en un proshymedio histoacuterico soacutelo el 50 de las persoshynas que eran diagnosticadas con tubercushylosis culminaban su tratamiento consideshyraacutendolas curadas en 1993 esta cifra se eleshyvoacute a un porcentaje de curacioacuten no menor a 85 como promedio nacional cifra que es considerada por la Organizacioacuten Mundial de la Salud como expresioacuten de un Programa de Lucha Antituberculosa eficiente
13
1 000L------- ~__~ ____~_______1
1987 88 89 90 91 92 93 1994 9S FUENTE Programa ~6C)Onaiexcl WI Control ~ Enfflrmtldad6s Tfan$mi$iexcl~~ bull Cenltol de Tu~rculos MINSA
La eficiencia de la gestioacuten evaluada a trashyveacutes del Estudio de Cohorte de Tratamienshyto mejoroacute de 741 para la 1ra Cohorte de 1991 a 781 en la 2da Cohorte de 1991 de 824 en la 1ra Cohorte de 1992 a 826 en la 2da Cohorte de 1992 de 850 en la 1ra Cohorte de 1993 a 855 en la 2da Cohorte de 1993 y a 862 en la Ira Cohorte de 1994 (verTashybla Ndeg2 y Graacutefico Ndeg 4) Esto quiere decir que en promedio nacional se ha mejorado un 12 este indicador en el mismo periacuteoshydo y un 36 en relacioacuten a 1989-90 Un aspecto importante a resaltar es que el
GRAacuteFICO Ndeg 4
NIVEL DE EFICIENCIA DEL PNCT PEHeacute 199 1-Ul9j shy
1oo0-r
I
-1 shytGftbull lLtA
700l4J
rJ
~ toQ i iexcliexcl ) 5 400
o 1 2GOJI i
111bull$ 1991-2dd 1I1U1S 1992-lldo$ 1n3-1$ HtUldo$ 11$
SEMESTRE
CUENTE PrCgrfila ec~ortll deacute COllrCl dQ Enlvmedades rQn~ml~lbles - Control deacute Tublaquocuosie MINSA
GRAacuteFICO Ndeg 5 porcentaje de abandonos ha disminuido del 138 en 1991 al 68 en 1994 (ver Graacutefico Ndeg 5) La eficacia terapeacuteutica del
EVOLUCIOacuteN DEuuml5s CASOS DE ABANDONO Esquema Uacutenico de Tratamiento demostrashyDE TRATAMlENTO PERUacute 1991 1994 da a traveacutes del Estudio de Cohorte de Trashy
Esquema Uacutenico (2EH RZ 4A2H2) tamiento estaacute en aproximadamente 976tooO-- _~~---__-shy
(ver Graacutefico Ndeg6) middot1
(j) 10o~ lA El Ministerio de Salud con recursos del Tesoro Puacuteblico directamente asignados y de proyectos ejecutados con el Fondo Nashy~~
- 300 cional de Compensacioacuten y Desarrollo Soshycial (FONCODES) y la Organizacioacuten Panashy
oO~middotmiddotmiddot~middot -- r -~--- r-- shy mericana de la SaludOrganizacioacuten Mun 111t01-1s etlmiddot2do$ 12-1$ 8i2-2doS 1t1J-letr$ 1993-2doS 1uuml4-1erS
SEM~TRr dial de la Salud (OPSOMS) ha logrado satisfacer las necesidades de mediacutecamen-
GRAacuteFICO Ndeg I
Tabla jJo 2
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES CONTROL DE LA ruBERCULOSIS
ESTUDIO DE CCHORTE DE TRATAMIENTO (2HZE4R2H2)
ANtildeO 1994 leL SEMESTRE
100-
Total de enfermos con TBC del 10 de enero al 30 de junio de
TBC Pulmonar con BaClloscopiacutea Positiva BK(+J conSiderados en la COHORTE
111 CONDICiOacuteN DE EGRESO DE LA COHORTE
l Curados (J 2 Fracasos 3 Abandonos 4 Transf Sin Confirmar 5 Fallecidos
11 MOTIVO DE EXClUSiOacuteN DE LA COHORTE
l TotaL 2 RAFA con cambio de Esquema 3 Irregularidad del Tratamiento 4 Menores 7 antildeos con TBC Pulm BK( ~J 5 Otros
(J a + b a Confirmado con Bk(-) al teacutermino de tratamiento b Asintomaacutetico sin BK de control al teacutermino de tratamiento
13926
Ndeg 11998
293 947 247 441
Ndeg 777 82
173 84
438
Ndeg 9600 2398
1000
862 21 68 18 32
1000
106 223 108 564
800 200
EFICIENCiA EFICACIA
862 976
14
GRAacuteFICO Ndeg 6
NIVEL DE EFICACIA DEL TRATAMIENTO
PERUacute 1991-1994
~ aacute iexcliexcl
1 bullbull -ado lea-1
SEMESIRE
tos y material de laboratorio a nivel nacioshynal garantizando la gratuidad del diagnoacutesshytico baciloscoacutepico y el tratamiento antitu- berculoso alos peruanos que enferman con tu bercu losis
A ello debe antildeadirse el aporte de las otras instituciones del Sector como ellPSS Sashynidad PNP y Sanidad FEAA quienes han asumido el financiamiento de sus activishydades
La actual situacioacuten contrasta con la obshyservada en la deacutecada de 1980 a 1990 donshyde el Ministerio de Salud soacutelo garantizoacute en un promedio histoacuterico el 50 de los tratamientos que se requeriacutean en los sershyvicios de salud (ver Graacutefico Ndeg 7)
15 En lo social se estaacute promoviendo un vasshyto plan de apoyo a la creacioacuten de proyecshytos ligados a la generacioacuten de empleo proshyductivo para pacientes organizados en microempresas y pequentildeas empresas a traveacutes del proyecto MINSA-FONCODESshyOPS encontraacutendose en plena actividad 25 proyectos productivos en Lima y Callao habieacutendose puesto en marcha durante
1993 34 proyectos en las 10 Regiones y Sub Regiones del Sur del Peruacute beneficiashyrias de la cooperacioacuten del Proyecto MINSAshyFONCODES-OPS Todos los que seraacuten arshyticulados a traveacutes de un Fondo Rotatorio
16 Las acciones de apoyo alimentario a los pacientes con tuberculosis se han manteshynido atraveacutes del Instituto Nacional de Alishymentacioacuten y Nutricioacuten (INAN) quien ejeshycutoacute un proyecto con la colaboracioacuten del Programa Mundial de Alimentos a ello hay que sumar las acciones de PRONAA CAacuteRITAS y otras instituciones
GRAacuteFICO Ndeg 7
TBC CASOS DIAGNOSTICADOS YTRATADOS PERUacute
~-----------------------------------
~ Tratamiemos
50000 I Diagnosticados
40000
30000
ANtildeOS
ElABORADO POR OSWALDO JAVE e FUENTE DIAECCION NACIONAL PCT PERU DGEImiddotMINSA OPS M aUIMPEA
17 El Gobierno de Japoacuten ha brindado su aposhyyo por un valor de US$ 29000000 para fortalecer la Red de Diagnoacutestico por Laboshyratorio en Tuberculosis en todo el paiacutes el mismo que se concretoacute el Sde agosto de 1994 permitiendo equipar 20 laboratorios intermedios y 30 localeshy
El proyecto del Banco Mundial ha incluido un componente destinado a fortalecer las acciones de capacitacioacuten y supervisioacuten diagnoacutestico y tratamiento antituberculoso en diversas zonas del Peruacute a Rartir de 1995
El Programa de Salud Baacutesica Para Todos ha incorporado el financiamiento de las acshy
15
ciones de control de la tuberculosis en el GRAacuteFICO Ndeg 8 Peruacute para 1994-1995
18 En marzo de 1995 se recibioacute la visita de los expertos
Dr Fabio Luelmo (Unidad de Control de Tuberculosis - OMS Ginebra)
Dr Aacutelvaro Yaacutentildeez del Villar (OPS-Chile)
Dr Pedro Valenzuela Hiriart (OPS-Chile) e
quienes estuvieron en Peruacute por espacio de 15 diacuteas haciendo un seguimiento y monishytoreo de las actividades del Programa de Control de la Tuberculosis estableciendo como conclusioacuten fundamental el hecho de que el PCT del Peruacute ha alcanzado un alto nivel de eficiencia eficacia y efectividad que permiten colocarlo como un ejemplo para los paiacuteses de Id Regioacuten
19 De mantenerse la tendencia epidemioshyloacutegica de la tuberculosis observada a la fecha es de esperarse en 1995 una disshyminucioacuten del 5 al 8 en las tasas de morbilidad e incidencia de la enfermeshydad en relacioacuten a 1994 (ver Graacutefico Ndeg8) donde se obtuvieron las siguientes cishyfras Tasa de Morbilidad 2279 x 100000 hab Tasa de Incidencia 2156 x 100000 haby Tasa de IncidenciaTBC Pulmonar BK(+) 1505 x 100000 hab
Las Sub Regiones de Salud con mayor tasa de morbilidad son Madre de Dios Lima Este Tacna Callao Lima Norte Ucayali y Lima Ciudad Sin embargo el 50 de los casos notificados proceden de Lima y Cashyllao ya que son las zonas de mayor densishydad poblacional
TASAS DE MORBILIDAD E IJCIDEJl1A DE TU( PERUacute 1975-1994
Tasas x 100000 Hab
Antildeos
FUENTE Programa de Control de Enfermedades Transmiexclsible~ Control TuberculosIs MINSA
2 PERSPECrlVAS PARA 1995-1999 EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
Habiendo ingresado el Programa de Control de la Tuberculosis en el Peruacute a una fase de consoshylidacioacuten hecho que se traduce en una dismishynucioacuten total entre 1993 y 1994 de un 7 al I 1 de las tasas de incidencia y morbilidad en relashycioacuten a 1992 antildeo en que se llegoacute a los niveles maacutes elevados del quinquenio y de mantenerse en los proacuteximos cinco antildeos las condiciones operacionales y epidemioloacutegicas actuales con una cobertura de diagnoacutestico superior al 70 de la incidencia estimada de casos baciliacuteferos una eficiencia del tratamiento superior al 90 y una eficacia terapeacuteutica del 99 estamos en condiciones de afirmar que antes de ingresar al siglo XXI la magnitud del problema de la tushyberculosis se habraacute reducido en un 40 a 50 hecho que para el paiacutes tendraacute un enorme imshypacto en las perspectivas del desarrollo sustenshytable en el terreno social y econoacutemico de alliacute que el reto en el proacuteximo quinquenio seraacute sosshytener y mejorar este programa de lucha antitu berculosa que hoy constituye orgullo de la sashylud puacuteblica en el paiacutes
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Capiacutetulo II
DOCTRINA YORGANIZACiOacuteN FUNCIONAL
l MARCO DOGRINARIO
Las enfermedades transmisibles entre ellas la tuberculosis son un marcador del subdesarroshyllo y estaacuten ligadas a factores culturales sociashyles y econoacutemicos de compleja solucioacuten pero tambieacuten fuertemente relacionadas con la no aplicacioacuten de metodologiacuteas de intervencioacuten en salud que pueden reducir el dantildeo y conducir a su control
Frente a ello surgen los Programas de Con~ trol que son de alcance nacional permanen-middot tes continuos usan tecnologiacuteas apropiadas realimentan y hacen maacutes eficiente su operacioacuten mediante el monitoreo y evaluacioacuten y que en su versioacuten actual han adoptado la estrategia de incorporar e integrar sus actividades a la atenshycioacuten general de salud desapareciendo por lo tanto por ineficientes los Programas Verticashyles con ejecucioacuten especializada de sus activishydades al margen de los servicios de salud
Nuestra doctrina y estrategia prioriza la atencioacuten de la salud de las personas en el Conshytrol de la Tuberculosis con el propoacutesito de conshytribuir a mejorar la calidad devida de los ciudashydanos reduciendo en forma sostenida y susshytentable el sufrimiento hurnano que ocasiona este darlo asiacute corno su rnorbi-mortalidad y reshyrnontar el desfavorable irnpacto epidernioloacutegico social y econoacutemico que resulta de ello
La lucha por el Control de la Tuberculosis se inscribe y articula en el reconocimiento de la dignidad de las personas sus derechos univershysales y la buacutesqueda de la liberacioacuten de sus cashypacidades para alcanzar la realizacioacuten plena
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La unidad de doctrina rescata la metodoloshygiacutea cientiacutefica como fuerza de conocimiento y accioacuten La insercioacuten social a traveacutes de la red de servicios de atencioacuten con la comunidad conshycreta como forma de creacioacuten de modelos de cultura de vida y salud
La normatividad del actual Programa de Conshytrol de la Tuberculosis reafirma sus componenshytes de conduccioacuten y liderazgo nacional desshycentralizacioacuten de gestioacuten y recursos aplicacioacuten seguimiento y evaluacioacuten local regional y nashycional
La propuesta busca incrementar la eficienshycia eficacia y efectividad asiacute como mejorar su gerencia sirviendo de importante impulso a la atencioacuten integral al interior de los servicios geshynerales de salud con el propoacutesito de efectuar un adecuado control de la tuberculosis
En este contexto la doctrina se basa en una concepcioacuten moderna con unidad de enfoque sobre las causas y factores principales que dan origen a un problema de salud puacuteblica y las alshyternativas para su control Tiene sustento bioeacuteshytico en el desarrollo de los principios de equishydad subsidiaridad universalid~oacute solidaridad y autonorniacutea todos ellos desarrollados a traveacutes de una interaccioacuten en el campo meacutedico educashytivo y social
El Programa se sustenta doctrinariamente en que la tuberculosis en el Peruacute es factible de ser controlada mediante
bull El permanente compromiso poliacutetico teacutecnishyco y financiero que garantice la factibilidad
y viabilidad de las acciones en el control de la tuberculosis
bull La incorporacioacuten del enfoque de salud puacuteshyblica y la atencioacuten de salud de las personas en el control de la tuberculosis
bull El fortalecimiento de la capacidad de gerenshycia por niveles expresada como un manejo eficiente y eficaz de las acciones de control
bull La orientacioacuten y accioacuten integral de los servishycios geneacuteraies de salud Puestos de salud Centros de salud y Hospitales
bull La aplicacioacuten de tecnologiacutea apropiada (efishycaz eficiente cientiacuteficamente fundamentashyda al alcance de los recursos disponibles operacionalmente sencilla aceptable por la poblacioacuten) anuestra realidad y grado de deshysarrollo de los servicios generales de salud
bull El fortalecimiento de la accioacuten comunitaria en la vigilancia y control de la enfermedad
2 ESTRATEGIAS
Combinar acciones teacutecnico-econoacutemica-sociashyles para alCanzar una intervencioacuten efectiva en la comunidad que permita mantener tasas conshytroladas de tuberculosis en el Peruacute coadyuvanshydo al desarrollo humano y nacional
3 OBJETIVO GENERAL
Disminuir progresiva y sostenidamente con niveles teacutecnicamente aceptables la incidencia de tuberculosis en el Peruacute contribuyendo acrear simultaacuteneamente una nueva cultura sanitaria nacional
4 OBJETIVOS ESPECiacuteFICOS
41 Conseguir la localizacioacuten de los casos de tuberculosis en forma precoz con adecuashyda cobertura a traveacutes del examen del sinshytomaacutetico respiratorio
42 Brindar atencioacuten curativa gratuita y supershyvisada a los enfermos con tuberculosis
43 Manejar un sistema de informacioacuten opeshyracional y epidemioloacutegica veraz oportuno y de calidad para la toma de decisiones
44 Realizar actividades preventivo-promocioshynales para el control de la tuberculosis
45 Propiciar el reforzamiento alimenticio soshycial y econoacutemico a las Unidades Familiares de Alto Riesgo (UFAR TBC) de enfermar con tuberculosis
46 Convocar organizar y capacitar un grupo humano de profesionales y teacutecnicos en el manejo gerencial del Programa de Control de la Tuberculosis
47 Garantizar los recursos financieros y el manejo logiacutestico que permita la buena marshycha del PCT a nivel nacional
5 DEFINICiOacuteN DEL PROGRAMA
El Programa de Control de la Tuberculosis (PCT) es de magnitud nacional descentralizado simshyplificado y prioritario que se ejecuta desde el nivel local involucrando a todos los establecishymientos del Sector Salud
6 ORGANIZACIOacuteN FUNCIONAL
Para garantizar la eficiente ejecucioacuten de las norshymas y procedimientos del PCT se establecen 3 niveles
61 Nivel Conductor - Normativo Es el nivel central del Ministerio de Salud atraveacutes de la Direccioacuten General de Salud de las Persoshynas Direccioacuten Nacional del Programaacute de Control de Enfermedades Transmisibles shyControl de la Tuberculosis que se constishytuye en el ente conductor del PCT
62 Nivel Conductor Regional Corresponde al nivel Regional y Sub Regional de Salud a
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traveacutes de sus direcciones correspondienshytes y coordinadores responsables
63 Nivel Local Constituido por los puestos de salud centros de salud hospitales y demaacutes establecimientos del Sector Salud que efectuacutean las actividades propias del PCT
7 RESPONSABLES Y FUNCIONES
71 Nivel Conductor - Normativo
711 Responsable
Director Nacional Equipo Multidisciplinario (meacutedico enfershymera asistente social)
712 Funciones
bull Conducir el PCT en el aacutembito nacional
bull Normar el PCT y velar por su cumplimiento a nivel nacional
bull Gerenciar las decisiones teacutecnicas especiacuteficas del PCT
bull Coordinar las acciones a ejecutarse con las Regiones Sub Regiones e Instituciones del Sector Salud
bull Actualizar el diagnoacutestico situacional de la tuberculosis en el paiacutes coordinando y censhytralizando la informacioacuten operacional y epidemioloacutegica del programa para la toma de decisiones
bull Armonizar intersectorial e interinstitucioshynalmente los recursos humanos materiashyles y financieros puacuteblicos y privados para el PCT
bull Evaluar al PCTtrirnestral semestral yanualshymente anivel nacional en coordinacioacuten con las Regiones y Sub Regiones de Salud
bull Supervisar las acciones del PCT a nivel Reshygional y Sub Regional
bull Alentar la investigacioacuten social cliacutenica epideshymioloacutegica y operacional para desarrollar la eficiencia eficacia y efectividad del PCT
bull Promover y apoyar la capacitacioacuten teacutecnicoshyoperativa tanto del personal de salud como de la comunidad comprometida con el Proshygrama en todas las Regiones y Sub Regiones del paiacutes
bull Formular ejecutar controlar y evaluar el preshysupuesto asignado del Tesoro Puacuteblico y otras fuentes concertadamente con las Regiones y Sub Regiones de Salud
bull Convocar a un Comiteacute Teacutecnico Consultivo conformado por profesionales de la salud de reconocida trayectoria en el control de la tuberculosis y representantes de las institushyciones cientiacuteficas
72 Nivel Conductor Regional
72 I Responsables
bull Director Regional y Sub Regional de Salud
bull Coordinador Responsable
bull Equipo Multidisciplinario Regional meacutedishyco enfermera quiacutemiCO farmaceacuteutico trashybajador social educador nutricionista tecnoacutelogo meacutedico en laboratorio cliacutenico y otros profesionales de acuerdo a los reshy
cursos humanos disponibles en cada nishyvel
722 Funciones
bull Conducir la coordinacioacuten del PCT en el aacutemshybito de su responsabilidad
bull Cumplir y hacer cumplir las normas nacioshynales del programa en funcioacuten de su realishydad disentildeando sus propias estrategias
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bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnico-social del 732 Funciones del Hospital Programa en el aacutembito de su jurisdiccioacuten
bull Programar una vez al antildeo y evaluar trimesshytral semestral y anualmente al PCT en su aacutembito e informar oportunamente al nivel Conductor Normativo
bull Actualizar el diagnoacutestico situacional de la tuberculosis en su aacutembito jurisdiccional
bull Program~r controlar y efectuar actividades de supervisioacuten
bull Formular ejecutar controlar y evaluar el preshysupuesto del PCT asignado
bull Capacitar teacutecnica y operacionalmente al pershysonal de salud
bull Garantizar una adecuada y oportuna distrishybucioacuten de los medicamentos y materiales de laboratorio del PCT en su aacutembito jurisdicshycional
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento debull las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas con tuberculosis planes de accioacuten para el desarrollo integral
73 Nivel Local
731 Responsables
bull Director del Hospital Jefe de Centro y Puesshyto de Salud
bull Coordinador Responsable
bull Equipo Multidisciplinario meacutedico enfershymera quiacutemico farmaceacuteutico trabajador social nutricionista tecnoacutelogo meacutedico en laboratorio cliacutenico educador para la sashylud teacutecnico de enfermeriacutea y otros profeshysionales de acuerdo a los recursos humashynos disponibles
bull Cumplir las Normas Nacionales del Proshygrama
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnica del PCT en su nivel
bull Realizar la programacioacuten anual
bull Brindar apoyo teacutecnico a los establecimienshytos de salud que le sean asignados
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecniacuteca-econoacutemishyca-social del Programa en el aacutembito de su jurisdiccioacuten
bull Realizar el diagnoacutestico diferencial de tushyberculosis y efectuar cultivos de micobacshyterias
bull Atender la hospitalizacioacuten de las persoshynas enfermas que lo requieran seguacuten la grashyvedad del caso
bull Encabezar la Red de Laboratorios en el aacutem bito jurisdiccional que se les asigne
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento de las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas de tuberculosis pIashynes de accioacuten para el desarrollo integral
bull Desarrollar estrategias para prevenir y disshyminuir la letalidad en personas enfermas de tuberculosis
733 Funciones de los Centros y Puestos de Salllit
bull Cumplir las Normas Nacionales del Prograshyma
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnico-social del programa en su jurisdiccioacuten mediante el anaacutelisis mensual de las actividades
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bull Programar y evaluar al PCT trimestral seshymestral y anualmente en su jurisdiccioacuten meshydiante el anaacutelisis mensual de las actividades
bull Apoyar teacutecnica y logiacutesticamente al desarroshyllo del Programa Comunal de Vigilancia de la Tuberculosis
bull Notificar los casos de tuberculosis que coshyrresponden al aacutembito jurisdiccional asignado
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento de las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas de tuberculosis planes de accioacuten para el desarrollo integral
bull Desarrollar estrategias para prevenir y disshyminuir la letalidad en personas enfermas de tuberculosis
flINISTfJIO Of ~ampIIIO cr~en~ I
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Capiacutetu lo III
ASPECTOS PREVENTIVOS DE LA TUBERCULOSIS
l DIAGNOacuteSTICO PRECOZ YTRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR CON BACILOSCopiacuteA POSITIVA (BK(+))
La medida preventiva maacutes eficaz es evitar el contagio eliminando las fuentes de infeccioacuten presentes en la comunidad atraveacutes de la detecshycioacuten diagnoacutestico precoz y tratamiento comshypleto de los casos de tuberculosis pulmonar BK(+)
2 VACUNACiOacuteN BCG
La vacunacioacuten con BCG se aplicaraacute gratuitamenshyte a los recieacuten nacidos con un refuerzo a los 6 antildeos Su importancia radica en la proteccioacuten que brinda contra las formas graves de tubershyculosis infantil especialmente la meningoenshycefalitis tuberculosa y tuberculosis miliar
Es responsabilidad del Programa Ampliado de Inmunizaciones con quien el Programa de Control de la Tuberculosis coordinaraacute acciones a fin de garantizar adecuadas coberturas de vacunacioacuten BCG en el aacutembito de la jurisdiccioacuten de cada establecimiento de salud
3 QUIMIOPROFILAXIS
Tiene por objeto disminuir el riesgo de desarroshyllar la enfermedad en los infectados Consiste en la administracioacuten diaria de ISONIACIDA(H) 5 mgKgdiacutea durante 6 meses a los contactos menores de 5 antildeos de pacientes con tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+)
Todo recieacuten nacido de madre baciliacutefera sin evidencia de actividad de enfermedad tubershy
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culosa recibiraacute isoniacida durante tres meses a la dosis ya establecida e inmediatamente desshypueacutes se aplicaraacute PPD
bull Si el resultado del PPD es negativo se vacushynaraacute con BCG y suspenderaacute la quimioproshyfilaxis
bull Si el resultado del PPD es positivo prolonshygar la quimioprofilaxis hasta los seis meses
Si no se cuenta con PPD administrar quimioshyprofilaxis durante seis meses y despueacutes se aplishycaraacute BCG si el nintildeo no estaba vacunado anteshyriormente
4 EDUCACIOacuteN PARA LA SALUD
Es un proceso de diaacutelogo-informacioacuten-reflexioacutenshyaccioacuten dirigido al enfermo su familia y a la poshyblacioacuten en general orientado a conseguir la adopcioacuten de una conducta que disminuya la transmisioacuten de la infeccioacuten en la comunidad
Su objetivo es lograr que las personas coshynozcan las formas de protegerse y que actuacuteen en concordancia con ello bull
El contenido de la educacioacuten seraacute relativo a la importancia y necesidad de contribuir a que
- Los sintomaacuteticos respiratorios acudan a los servicios de salud
- Los enfermos reciban tratamiento compleshyto evitando el abandono
- Los contactos sean examinados por persoshynal de salud
- Los contactos menores de 5 antildeos de enfershymos con tuberculosis pulmonar BK( +) reshyciban quimioprofilaxis
La metodologiacutea educativa debe asegurar en primer lugar la participacioacuten de las personas expresando sus puntos de vista favoreciendo un diaacutelogo horizontal y concluir con decisioshynes a favor de los usuarios
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Capiacutetulo IV
DETECCiOacuteN Y DIAGNOacuteSTICO DE CASOS DE TUBERCULOSIS
l DETECCiOacuteN DE CASOS
Es la actividad de salud puacuteblica orientada aidenshytificar precozmente a las personas que contashygian la tuberculosis Se realizaraacute permanenteshymente a traveacutes de la identificacioacuten y examen inmediato de los sintomaacuteticos respiratorios entre las atenciones en los servicios generales de salud
I I DetecciOacuten del Sintomaacutetico Respiratorio
Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Es toda per- sana que presenta tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas
S R Identificado- Es la persona detectada por el personal de salud e inscrita en el Libro de Registro de SR
S R Examinado - Es el S R identificado al que se le realiza una o maacutes baciloscopiacuteas de esputo
La detecciOacuten del SR se realizaraacute permanenshytemente en todo establecimiento de salud en la demanda de las atenciones en mayores de 15 antildeos que acuden por cualquier causa a los diferentes servicios
Se adiestraraacute a todo el personal en la identishyficacioacuten del SR la que debe efectuarse en adshymisioacuten yen otras aacutereas de trabajo (Triaje Conshysulta Externa Emergencia Hospitalizacioacuten ete) Una vez identificado se obtendraacute la prishymera muestra de esputo el mismo diacutea indicanshydo que la segunda muestra deberaacute traerla al diacutea siguiente
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La recepcioacuten de muestras de esputo se haraacute durante todo el horario de atencioacuten del establecishymiento de salud y no se deberaacute rechazar las muesshytras que aparentemente correspondan asaliva
Para obtener eacutexito en la deteccioacuten es indisshypensable mejorar la calidad de atencioacuten e imashygen institucional que proyecta el establecimienshyto de salud en los habitantes de la jurisdiccioacuten brindaacutendoles horario de atencioacuten regular inshyformacioacuten adecuada buen trato respeto a la intimidad del paciente ete
12 Control de contactos
Contacto es la persona que convive con el enshyfermo de tuberculosis
Esta actividad tiene como objetivo detectar casos de tuberculosis entre los contactos y preshyvenir el riesgo de enfermar
Los contactos con siacutentomas de enfermedad seraacuten sometidos aexamen de acuerdo a la norshyma diagnoacutestica
En la primera entrevista de enfermeriacutea al pashyciente con tuberculosis se cePlsaraacute a los conshytactos registraacutendolos en el reverso de la laquoTarshyjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentosraquo
2 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
21 DefiniciOacuten de caso
Caso de tuberculosis es toda persona a la que se diagnostica tuberculosis con o sin confirshy
macioacuten bacterioloacutegica y a quien se decide inshydicar y administrar un tratamiento antitubershyculoso
Desde el punto de vista epidemioloacutegico adshyquieren espeCial prioridad los enfermos con TBC pulmonar y baciloscopiacutea positiva (BK (+)) por constituir la fuente de transmisioacuten de la enfershymedad
211 Caso de__ tuberculosis pulmonar con bacilosSQPiacutea positiva (BK(+))
Es el sintomaacutetico respiratorio que presenta una baciloscopiacutea positiva
El examen directo del esputo (baciloscopiacutea) es el meacutetodo fundamental y rutinario para el diagnoacutestico y el seguimiento del tratamiento de los pacientes con tuberculosis pulmonar para tal fin se solicitaraacute dos muestras de esputo
La baciloscopiacutea positiva permite establecer el diagnoacutestico definitivo de la TBC Pull11onar no requiriendo ninguacuten otro procedimiento adishycional tiene una mayor confiabilidad diagnoacutesshytica (especificidad del 98) y capacidad de deshyteccioacuten (sensibilidad del 60-80) que el criteshyrio cliacutenico y radioloacutegico
El diagnoacutestico de tuberculosis pulmonar deshyberaacute confirmarse por baciloscopiacutea o cultivo en maacutes del 80 de casos
212 camde tuberculosis pulmonarsoacutelo culshytivo positivo (+)
Es el paciente con baciloscopiacuteas negativas y soacutelo cultivo positivo para BK
El cultivo de Mycobacterium tuberculosis permite diagnosticar los casos que presentan baciloscopiacutea negativa y aporta hasta un 20 maacutes de confirmacioacuten bacterioloacutegica (especificishydad del 100 Ysensibilidad del 80-90)
Su diagnoacutestico es responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
213 Caso de tuberculosis pull110nar con BK (-) Y cultivo( -)
Es el paciente que a traveacutes del proceso de seshyguimiento diagnoacutestico presenta cuatro o maacutes baciloscopiacuteas negativas un cultivo negativo y radiografiacutea de pulmones anormal siendo calificashydo como tuberculosis pulmonar BK(-) por criterio cliacutenico - radioloacutegico y que ingresa a tratamiento
En cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud se designaraacute un meacutedico cirujano responsable de la calificacioacuten y diagnoacutestico de estos casos
214 Caso de tuberculosis extra-pulmonar
Es el paciente que presenta enfermedad tubershyculosa en otros oacuterganos que no son los pulmoshynes y que ingresa a tratamiento siendo las maacutes frecuentes en el paiacutes la TBC pleural ganglionar e intestinal
En caso de sospechar tuberculosis extrashypulmonar deberaacute indicarse estudio bacterioloacuteshygico de las muestras extrapulmonares (liacutequidos biopsias etc) mediante baciloscopiacutea y cultivo de micobacterias
Es recomendable cuando esteacute indicado practicar la prueba de ELlSA-VIH en suero del paciente
La presencia de granuloma de tipo laquoespeciacutefishycoraquo (caseoso) en tejidos a la microscopiacutea oacuteptishyca da el diagnoacutestico de TBC
Su diagnoacutestico es responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
215 Caso de tuberculosis infantil
Es el paciente menor de 15 antildeos que ha sido diagnosticado de tuberculosis y recibe tratashymiento
2151 Diagnoacutestico
Se efectuaraacute teniendo en cuenta los siguientes
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criterios siendo responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
bull Criterio epidemioloacutegico
Se deberaacute investigar el antecedente epideshymioloacutegico en todo paciente que acude a la conshysulta con la finalidad de identificar precozmente los ton tactos con baciloscopiacutea positiva
Tener presente que detraacutes de un nintildeo con tuberculosis hay un adulto con la misma enfershymedad
Deberaacute interrogarse sobre la presencia de un paciente con tuberculosis pulmonar en el hoshygar durante los uacuteltimos dos antildeos
Tambieacuten se verificaraacute si el nintildeo contacto de un paciente con TBC pulmonar BK(+) recibioacute quimioprofilaxis
bull Criterio cliacutenico
En el nintildeo la tos prolongada no es el uacutenico siacuten toma de enfermedad tuberculosa presentando muchas veces siacutentomas inespeciacuteficos como disminuciOacuten de apetito peacuterdida de peso fieshybre decaimiento y sudoracioacuten nocturna
Debido al alto riesgo de vida que conlleva una infecciOacuten meniacutengea se deberaacute interrogar sobre irrishytabilidad somnolencia y cambio de conducta
Siendo el compromiso ganglionar una ma nifestacioacuten frecuente en nintildeos no deberaacute olvishydarse la buacutesqueda de adenopatiacuteas
Ademaacutes se consideraraacute a las diarreas y disshytensioacuten abdominal inexplicable hematlJria y deformidades en la columna vertebral como sigshynos de probable tuberculosis
bull Criterio inmunoloacutegico
El PPD permite detectar infecciOacuten tuberculosa aun antes que la enfermedad se haga evidente cliacutenicamente
Un PPD positivo obliga a buscar enfermeshydad tuberculosa en el nintildeo
El PPD se consideraraacute positivo cuando proshyduce una paacutepula de 10 mm o maacutes a las 72 hoshyras de aplicado midiendo el diaacutemetro transvershysal de la induracioacuten
En desnutridos severos que son contactos de tuberculosos se consideraraacute positivo un PPD de Smm o maacutes haciendo la salvedad que si es negativo no descarta infecciOacuten tuberculosa
bull Criterio radioloacutegico
La radiografiacutea permite evidenciar la presencia extensioacuten y localizacioacuten de la lesiOacuten pulmonar en un paciente con sospecha de tuberculosis
El criterio radioloacutegico es importante en los casos de TBC miliar y complejo primario
Las formas cliacutenicas de tuberculosis extrashypulmonar pueden cursar con radiografiacutea de tOacuteshyrax normal
bull Criterio bacterioloacutegico
Los nintildeos con tuberculosis son paucibacilares y la positividad de la baciloscopiacutea es baja aun asiacute se debe hacer todos los esfuerzos necesashyrios para obtener muestras que permitan hashycer baciloscopiacuteas y cultivo de micobacterias
En nintildeos hospitalizados con sospecha de TBC se tomaraacute una muestra de contenido gaacutesshytrico en las primeras horas dela
mantildeana
2152 Criterios de STEGEN y TOLEDO
Los criterios de Stegen y Toledo nos pueden servir de guiacutea para el diagnoacutestico de la tubershyculosis infantil pero se deberaacute tener en cuenta que en los nintildeos muy pequentildeos es difiacutecil sumar puntajes
l Hallazgo del Bacilo de Koch 7 puntos 2 Granuloma especiacutefico 4 puntos
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3 PPD positivo 3 puntos Hasta 2 puntos No es TBC 4 Antecedentes epidemioloacuteshy - De 3 a 4 puntos El diagnoacutestico es posible y
gicos de contacto con amerita estudio maacutes profundo (referir al esshytu bercu losas 2 puntos tablecimiento de salud de mayor complejishy
5 Cuadro cliacutenico sugestivo 2 puntos dad) 6 Radiografiacutea sugestiva 2 puntos De 5 a 6 puntos El diagnoacutestico es factible y
amerita prueba terapeacuteutica Si la sumatoria de los puntajes obtenishy - De 7 a maacutes puntos El diagnoacutestico es de cershy
dos por los criterios es teza Iniciar tratamiento
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Capiacutetulo V
EL LABORATORIO EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
El laboratorio participa en la gerencia del PCT y es el principal instrumento en el diagnoacutestico de la enfermedad atraveacutes de actividades teacutecnishyGIS y de gestioacuten para la ejecucioacuten de la baciloscopiacutea cultivo de micobacterias estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de las cepas de micobacterias
La organizacioacuten de la Red de Laboratorios para el diagnoacutestico y control bacterioloacutegico de la tuberculosis en todo el territorio nacional es responsabilidad del Instituto Nacional de Sa~ lud (INS)
El funcionamiento de los laboratorios es resshyponsabilidad del Instituto Nacional de Salud y el Programa de Control de la Tuberculosis
El concepto de Red de Laboratorios no sigshynifica una estructura especial para el PU sino que es parte de la Red Nacional de Laboratoshyrios de Salud
l ORGANIZACIOacuteN FUNCIONAL DE LA RED DE LABORATORIOS DE MICOBAUERIAS
La Red de Laboratorios con fines operativos se organiza funcionalmente en tres niveles de acuerdo asu complejidad teacutecnica y administrashytiva
11 Laboratorio del Nivel Referencial (INS)
El Instituto Nacional de Salud conduce la Red de Laboratorios en el aacutembito nacional Es ellashyboratorio de mayor complejidad teacutecnica que
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cuenta con infraestructura fiacutesica equipo mashyterial reactivos y recursos humanos calificashydos
Funciones
bull Servir de Laboratorio de Referencia en la esshypecialidad para todo el paiacutes
bull Proponer las normas nacionales para las teacutecshynicas y procedimientos de diagnoacutestico conshytrol de calidad y bioseguridad
bull Realizar estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de cepas solicitadas por los Laboratorios Regionales e Intermedios del paiacutes
bull Elaborar Manuales de Procedimientos Teacutecshynicos de Laboratorio en Bacteriologiacutea de la Tuberculosis seguacuten niveles de complejidad
bull Realizar y coordinar investigaciones teacutecnishycas y operacionales en la especialidad
bull Capacitar al personal encargado de los proshycedimientos teacutecnicos de los Laboratorios Regionales e Intermedios
bull Coordinar las actividades con los Laboratoshy
rios Regionales e Intermedios
bull Efectuar supervisioacuten evaluacioacuten y control de calidad a los Laboratorios Regionales e Inshytermedios
bull Calificar a los laboratorios del sector y proshymover la incorporacioacuten de nuevos laboratoshyrios a la red
bull Asesorar a las instituciones del sector sobre tecnologiacuteas disponibles y su interpretacioacuten diagnoacutestica
bull Investigar e incorporar nuevas tecnologiacuteas diagnoacutesticas para los niveles de la Red de Laboratorios y participar en investigaciones epidemioloacutegicas
bull Recopilar y consolidar la informacioacuten del paiacutes referente a exaacutemenes realizados por la Red Nacional de Laboratorios
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12 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de Nivel Regional y Sub Regional teniendo como finalidad la conducshycioacuten de la Red de Laboratonos de su jurisdiccioacuten
En el nivel intermedio se consideran dos cateshygoriacuteas
El Laboratorio Regional o Sub Regional de Referencia y el Laboratorio Intermedio propiashymente dicho
121 Laboratorio Regional de Referencia
Funciones
bull Organizar coordinar y ejecutar las actividashydes de la red de laboratorios intermedios y locales pertenecientes a su jurisdiccioacuten
bull Realizar los procedimientos teacutecnicos de culshytivo en las muestras remitidas por los Laboshyratorios de Nivel Intermedio y Nivel Local de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar la calidad de diagnoacutestico de los Laboratorios de Nivel Inshytermedio
bull Remitir la informacioacuten al Laboratorio de Reshyferencia Nacional para fines de vigilancia
bull Remitir cepas para las pruebas de sensibilishydad y tipificacioacuten al Laboratorio de Referenshycia Nacional
bull Realizar investigaciones teacutecnicas y operacioshynales en coordinacioacuten con el PCT
122 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de hospitales con buena infraestructura y personal profesional capaci tado y que forman parte del segundo nivel de la Red de Laboratorios
Funciones
bull Realiza las actividades de baciloscopiacutea y culshytivo de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar a los Laborashytorios de Nivel Local
bull Remite informacioacuten al Laboratorio de Refeshyrencia Regional o Sub Regional para fines de vigilancia
bull Remite cepas para la prueba de sensibilidad al Laboratorio de Referencia Nacional
bull Remite laacuteminas de baciloscopiacutea al Laborashytorio Regional Referencial para el control de calidad
bull Realiza control de calidad de las bacilosshycopiacuteas de los Laboratorios de Nivel Local
bull Proporciona apoyo logiacutestico con materiales y reactivos a los laboratorios locales
bull Es responsable de la operatividad yorganishyzacioacuten de los Laboratorios Locales de su jushyrisdiccioacuten
13 Laboratorios de Nivel Local
Estaacuten constituidos por los laboratorios de~enshytros de salud puestos de salud y algunos hosshypitales que cuentan con un ambiente fiacutesico equipado con microscopio para realizar bacishyloscopiacuteas
Este nivel puede estar a cargo de personal teacutecnico calificado
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Funciones
bull Efectuar las baciloscopiacuteas solicitadas en su aacutembito geograacutefico
bull Ser referencia para las Unidades de Recolecshycioacuten de Muestras (URM)
middotCoordinar con el Laboratorio de Nivellntershymedio para la derivacioacuten de las muestras que requieran teacutecnicas de mayor complejidad
bull Recepcionar las muestras durante todo el horario laboral del establecimiento de salud
bull Remitir informacioacuten al Laboratorio de Nivel Intermedio
bull Cumplir con las disposiciones sobre control de calidad
lA Unidades Recolectoras de Muestras (URM)
Son los establecimientos de salud que no cuenshytan con laboratorio
Estas unidades recolectan muestras corresshypondientes a su aacuterea geograacutefica y las derivan de la manera maacutes raacutepida al Laboratorio de Nishyvel Local
Si existen dificultades para derivar las muesshytras en plazos y condiciones seguras para su conservacioacuten adecuada estas unidades debeshyraacuten efectuar el extendido y coloracioacuten recibienshydo previamente capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos de bio-seguridad y asiacute enviar las laacuteminas para su observacioacuten microscoacutepica
2 BACTERIOLOGiacuteA DE LA TUBERCULOSIS
21 Baciloscopiacutea
Es la herramienta fundamental para el diagnoacutesshytico de los casos multibacilares Debe emplearshyse en toda muestra tanto pulmonar como extrapulmonar y para el control mensual del tratamiento y retratamiento
Informe de resultados de baciloscopiacutea
(-) Negativo No se encuentra el BAAR en 100 campos observados
(+) Menos de I BAAR promedio por camshypo en 100 campos observados
(+ +) De a 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshy1
tentes (BAAR) promedio por campo en 50 campos observados
(+++)Maacutes de 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshytentes promedio por campo en 20 camshypos observados
Nota En caso de encontrar de I a 9 bacilos aacutecido-alcohol resistentes en 100 campos obshyservados y debido a la sensibilidad y posibilishydades de las baciloscopiacuteas en este tipo de muesshytras se adoptaraacute la siguiente conducta
l Leer 100 campos maacutes buscando por la zona del extendido campos uacutetiles en buacutesqueda de positividad
2 Si persiste la observacioacuten realizar otro exshytendido de una porcioacuten maacutes representativa de la misma muestra en buacutesqueda de positividad
3 Si persiste la observacioacuten o no se encuenshytran maacutes BAAR se interpreta e informa como negativa anotando el hallazgo soacutelo en el reshygistro
4 Se deriva la muestra problema a cultivo para su confirmacioacuten bacterioloacutegica
110 ~
5 En el formato de resultado en laquoobservacioshynesraquo indicar que se estaacute derivando la muestra a cultivo y sugerir el enviacuteo de maacutes muestras
22 Indicaciones para el cultivo de Mycoshybacterium Tuberculosis
l Sintomaacutetico Respiratorio en seguimiento diagnoacutestico con dos BK negativos y cuadro cliacutenico-radioloacutegico sugestivo de tuberculosis
31
2 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma UNO de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 5to o 6to mes de tratamiento
3 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma DOS de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 7to u 8to mes de tratamiento
4 Muestra paucibacilar de BK (1 a 9 BAAR en 100 campos)
5 Muestras extrapulmonares
6 En el caso de HIV positivos y sospecha de TBe se cultivaraacute toda muestra pulmonar o extrapulmonar
7 Muestras de pacientes multitratados (maacutes de dos trat) y con persistencia de positividad al BK directo
8 Muestra negativa al BK directo de los meshynores de I 5 antildeos
23 Indicaciones de la Prueba de Sensibilidad
l Cepa del cultivo positivo que sirvioacute para el diagshynoacutestico de fracaso alos esquemas UNO o DOS
2 Cepa de uno de los cultivos positivos al 10deg I 1deg Y 12deg mes de retratamiento en pacienshytes que hubiesen fracasado al esquema
3 Cepa del cultivo positivo de pacientes multishytratados al momento del diagnoacutestico
4 Cepas de cultivos positivos de pacientes HIV positivos o SIDATBC
5 Cuando esteacute en ejecucioacuten por parte del Lashyboratorio Nacional de Referencia estudios de Resistencia Inicial yo Secundaria
6 Estudios de investigacioacuten operacional de la Red Nacional de Laboratorios en coordinashycioacuten con la Direccioacuten Nacional del Programa de Control de Enfermedades Transmisibles shyControl de la Tuberculosis
24 Tipificacioacuten de Micobacterias
Debe realizarse de acuerdo al manual de proceshydimientos en bacteriologiacutea de la tuberculosis especialmente en VIH positivos y extrapulshymonares
3 SUPERVISiOacuteN TEacuteCNICA DE BACILOSCopiacuteAS (CONTROL DE CALIDAD)
Consiste en la comparacioacuten de los resultados y evaluacioacuten teacutecnica de laacuteminas de baciloscopiacuteas preparadas por los laboratorios en su trabajo de rutina Tiene la primera prioridad entre las acciones de supervisioacuten a realizar por el nivel intermedio seguacuten normas establecidas
32
Capiacutetulo VI
ATENCiOacuteN CURATIVA
Es la actividad central de la atencioacuten inteshygral del paciente permite cortar la cadena epidemioloacutegica disminuyendo los focos infecshyciosos a la vez que alivia el sufrimiento humashyno que ocasiona la enfermedad y mejora su cashylidad de vida
El enfoque de atencioacuten permite constituir un proceso de intervencioacuten multidiscipl inario
l MEDIDAS GENERALES
Una vez confirmado el diagnoacutestico de tubercu- bull losis se procederaacute a realizar las siguientes acshyciones
I I Atencioacuten meacutedica
En todo paciente con diagnoacutestico de tubercushylosis se realizaraacuten como miacutenimo 3 consultas seguacuten el esquema de tratamiento Estas son de cumplimiento obligatorio y deberaacuten ser realishyzadas por el meacutedico del establecimiento de sashylud (centro de salud puesto de salud hospishytal)
bull La primera consulta al iniciar el tratamiento
bull La segunda al terminar la primera fase
bull La tercera al finalizar la segunda fase
bull Pueden ser necesarias otras evaluaciones en los siguientes casos
Irregularidad en el tratamiento
Pacientes potencialmente abandonadores
Reacciones adversas a faacutermacos antitushyberculosos
Presencia de complicaciones u otras enshyfermedades asociadas a la tuberculosis
Son responsabilidades del meacutedico cirujano
bull Establecer el diagnoacutestico
bull Determinar el tratamiento de acuerdo a las Normas Nacionales
bull Seguir el caso para establecer la eficacia teshyrapeacuteutica presencia de reacciones adversas a faacutermacos u otras complicaciones
bull Comprobar la curacioacuten del caso
bull Educar e informar al paciente
bull Establecer adecuados niveles de relacioacuten meacutedico-paciente para preservar la salud mental de la persona afectada por tubercushylosis
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la ilflportancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
12 Atencioacuten de enfermeriacutea
121 Visita domiciliaria
Se realizaraacute al inicio del tratamiento y es resshyponsabilidad de enfermeriacutea tiene por objetishyvos
33
bull Verificar que la persona enferma viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento
bull Brindar educacioacuten sanitaria al grupo familiar
bull Verificar el nuacutemero de contactos
bull Recolectar muestras de esputo en caso de encontrar sintomaacuteticos respiratorios entre los contactos
Se realizaraacuten durante el tratamiento para reshycuperar a los elnfermos inasistentes dentro de las 72 horas
Debe registrarse el informe de las visitas doshymiciliarias en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Admi nistraciacuteoacuten de Medicamentos
122 Entrevistas
Entrevista inicial
Consiste en el diaacutelogo con la persona enferma que inicia el tratamiento
Tiene por objetivo educar e informar al pashyciente explicaacutendole con palabras sencillas
bull En queacute consiste la tuberculosis
bull Su mecanismo de transmisioacuten
bull Como se diagnostica y controla su evolucioacuten
bull La importancia de seguir estrictamente el tratamiento que eacuteste sea completamente supervisado y sobre la gratuidad del mismo
bull Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
bull Importancia del control de contactos
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la importancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
bull Identificar en el paciente conductas de riesshygo a fin de preservar su salud mental
Inscribir al enfermo en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes
Abrir la tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos y realizar el censo de contactos (ver anexos)
En caso de que la persona enferma no viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento de salud deberaacute ser derivado a la zona que le corresponda Para ello se utilizaraacute el formato de derivacioacuten (ver anexos)
Entrevistas de control
El paciente deberaacute ser entrevistado al terminar la 1ra fase de tratamiento y para el alta
Pueden ser necesarias otras entrevistas
bull En presencia de reacciones adversas a faacutershymacos antituberculosos en cuyo caso se soshylicitaraacute la atencioacuten meacutedica inmediata
bull Cuando hay inasistencia
bull Si el paciente cambia de domicilio durante el tratamiento entonces se haraacute la transfeshyrencia respectiva El establecimiento de sashylud que reciba al paciente deberaacute responder para asegurar la recepcioacuten del mismo (ver anexos)
La entrevista inicial y las entrevistas de conshytrol deben ser registradas e informadas en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos
123 Administracioacuten de tratarnientQ
bull Se haraacute mediante la modalidad de supershyvisado y ambulatorio aseguraacutendose que el paciente ingiera los medicamentos en una sola toma al diacutea registraacutendose la asiacutesshy
34
tencia del paciente en la Tarjeta de Conshytrol de Asistencia y Administracioacuten de Meshydicamentos
bull Deberaacute habilitarse un ambiente adecuado para la administracioacuten de los medicamenshytos
middot~n los establecimientos de salud la supervishysioacuten y administracioacuten de medicamentos seraacute responsabilidad del personal de enfermeriacutea
bull En los lugares donde exista inaccesibilidad geograacutefica el tratamiento podraacute ser admishynistrado y supervisado por un miembro de la comunidad (promotor de salud) debidashymente capacitado
13 Atencioacuten social al enfermo
Es el conjunto de actividades desarrolladas por el trabajador social y que comprenderaacuten accioshynes en tres niveles
bull Atencioacuten social al paciente y familia
Sus objetivos son los siguientes
- Orientacioacuten informacioacuten y educacioacuten soshycial
- Estudio diagnoacutestico y tratamiento social a los enfermos en alto riesgo
Movilizacioacuten y provisioacuten de recursos comshyplementarios para pacientes en alto riesshygo social
Para el cumplimiento de estos objetivos se utilizaraacuten baacutesicamente las siguientes t~cni cas
- Entrevista social Se realizaraacute al inicio del tratamiento al 100 de pacientes y cada vez que el caso social lo requiera
Una vez que el paciente ingrese al tratashymiento deberaacute ser enviado inmediatamenshy
te para la entrevista respectiva con el trashybajador social
- Se aplicaraacute la ficha social elaborada para tal fin la que deberaacute estar incluida en la Historia Cliacutenica del paciente Se tendraacute esshypecial cuidado que la entrevista quede reshygistrada en la Tarjeta de Control de Asisshytencia y Administracioacuten de Medicamenshytos
- Visitas domiciliarias Se efectuaraacuten al inshygreso y cada vez que sea necesario deshybiendo quedar debidamente registradas al igual que la entrevista social
- Gestiones yo coordinaciones con divershysas instituciones seguacuten lo amerite el caso social
bull Atencioacuten social de grupo
- Asesoriacutea y capacitacioacuten para la formacioacuten de grupos de pacientes de cada establecishymiento de salud a fin de planificar ejecushytar y evaluar actividades que aseguren su recuperacioacuten y promocioacuten social
- La promocioacuten para la organizacioacuten de los pacientes deberaacute hacerse teniendo como estrategia la buacutesqueda de su incorporashycioacuten al trabajo productivo para mejorar su calidad de vida
bull Atencioacuten social comunitaria
Promover la participacioacuten activa de la coshymunidad en acciones de pr~vencioacuten y rehashybilitacioacuten de la salud
I 4 Alta del paciente
Una vez terminado el esquema de tratamiento indicado y con la administracioacuten de la uacuteltima dosis de medicamentos se pediraacute la respectiva baciloscopiacutea de control la que de ser negativa permitiraacute dar de alta al paciente
35
bull Deberaacute recomendarse al paciente que si preshysenta sintomatologiacutea respiratoria acuda a una consulta meacutedica
bull En el caso de pacientes transferidos deberaacute comunicarse al establecimiento que inicioacute el tratamiento la categoriacutea de egreso del PCT para ser incluido en el estudio de cohorte correspondiente
2 FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO ANTITUBERCULOSO
- El tratamiento farmacoloacutegico de la tubercushy10sis acortado con asociacioacuten de medicashymentos de alta eficacia con el menor nuacuteshymero de tomas con reacciones adversas miacutenimas y administrado bajo supervisioacuten garantiza la curacioacuten de todas las personas enfermas y es la base del programa de control
- Debido a las connotaciones sociales de la tuberculosis y el alto costo de los medicashymentos el Estado garantiza el acceso al trashytamiento y gratuidad del mismo
- El tratamiento farmacoloacutegico persigue
bull Su inicio con una fase diaria de ataque inshytensivo para reducir raacutepidamente la poshyblacioacuten bacilar inicial
bull Continuar con una fase de consolidacioacuten bisemanal por tiempo suficiente para la eliminacioacuten de los bacilos persistentes
- La administracioacuten seraacute supervisada en el 100 de los casos
- El tratamiento deberaacute ser totalmente ambushylatorio e integrado a los servicios generales de salud (centros de salud puestos de sashylud y hospitales)
- Los medicamentos deberaacuten administrarse todos juntos y soacutelo en caso de presencia de reacciones adversas afaacutermacos se podraacute fracshycionar las dosis mientras dure el reto terashypeacuteutico y de desensibilizacioacuten
- Deberaacuten realizarse baciloscopiacuteas de control mensualmente
- la hospitalizacioacuten por tuberculosis se limishytaraacute exclusivamente a pacientes con formas cliacutenicamente graves o complicaciones de la enfermedad tales como
bull Insuficiencia respiratoria aguda
bull Infecciones respiratorias sobre agregadas
bull Hemoptisis masiva
bull Neumotoacuterax espontaacuteneo
bull Reacciones adversas graves a faacutermacos antituberculosos
bull Desnutricioacuten severa y
bull Presencia de enfermedades que por su seshyveridad al asociarse con tuberculosis pongan en riesgo de morir al paciente
- Los pacientes que fueran hospitalizados conshytinuaraacuten ambulatoriamente el tratamiento tan pronto como cese el motivo de su intershynamiento
- Todo enfermo que egrese de un hospital seraacute derivado con su epicrisis y Hoja de Derivashycioacuten al establecimiento de salud del aacuterea de residencia para la continuacioacuten del tratashymiento (ver anexos)
- Para un mejor tratamiento los establecishymientos de salud deberaacuten establecer su aacutemshybito jurisdiccional aceptando atodas las pershysonas enfermas que vivan en el mismo
3 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO DIFERENCIADOS
- Para todo caso de tuberculosis deberaacute definirse su condicioacuten bacterioloacutegica anteshycedente de tratamiento Esta definicioacuten pershymitiraacute el empleo de regiacutemenes terapeacuteuticos dishyferenciados que garanticen su mayor eficacia
36
- Se busca lograr una eficacia terapeacuteutica del 99 y una eficiencia del tratamiento supeshyrior al 90
- La identificacioacuten de diferentes categoriacuteas de enfermos conduce a la utilizacioacuten de esqueshymas terapeacuteuticos diferenciados para enfershymos nuevos baciliacuteferos y formas extrapulshy
ltmanares severas enfermos antes tratados con baciloscopiacutea positiva y formas paucishybacilares y extrapulmonares de menor seveshyridad
- Los tres esquemas de tratamiento diferenshyciados conservan como nuacutecleo baacutesico la Isoniacida Rifarnpicina y Pirazinamida
- Los casos de tuberculosis no confirmada que ingresen a tratamiento deberaacuten haber cumshyplido estrictamente el proceso de seguimienshyto diagnoacutestico bajo responsabilidad del meacutedico cirujano tratante
Los esquemas de tratamiento antitubershyculoso diferenciados que se usaraacuten son tres
31 Esquema de tratamiento - UNO
Esta indicado para
311 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshymonar con confirmacioacuten bacterioloacutegica por baciloscopiacutea BK(+) o cultivo positishyvo (+)
312 Pacientes nuevos con tuberculosis extrashypulrnonar confirmada bacterioloacutegicarnente
313 Casos con formas de tuberculosis extrashypulmonar de gran severidad con mal proshynoacutestico meningoencefalitiacutes tuberculosa TBC miliar TBC renal y Osteo articular con compromiso de columna (Mal de Pott) o de grandes articulaciones (Ver cuadros paacutegina siguiente)
1gt ~
37
TRATAMIENTO ESQUEMA UNO
Duracioacuten 6 meses (82 dosis)
~Uacute~~dIOacuteN middotFR~d(JEN~IA rMEordm~~~~E~~QsectrDQS1S JOTALPOREN~p~MP
i
1ra 2 meses Diario (50 dosis) excepto
domingos y feriados
2da 4 meses Dos veces (32 dosis) por semana
I
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg R x 300 mg 164 cap3 tabletas
H x 100 mg 706 tab(PIRAZINAMIDA x 500 mg Z x 500 mg 150 tab3 tabletas E x 400 mg 150 tabETAMBUTOL x 400 mg
3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicashymentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta La Estreptomicina se usaraacute en menores de 7 antildeos con diagnoacutestico de meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada como medicamento alternativo al Etambutol
() Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis
POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
NmiddotEDAO RIFAMPICINA ISQNACIDA lt~IRAINAMI[)A ETAMBUTOl
14 antildeos y menos 10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg 20 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 5 mgkg bull
25 mgkg 20 mgkg
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr 12 gr
Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
bull
bull
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
EDAD
RlFAMPt~INA lt ltISON1ACIDA
14 antildeos y menos 10 mgkg 15 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 15 mgkg
38
Diario excepto
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
32 Esquema de Tratamiento - DOS gicamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea
Estaacute indicado para Integran esta categoriacutea las recaiacutedas y
321 Pacientes antes tratados pulmonares o abandonos recuperados por primera o seshyextrapulmonares confirmados bacterioloacute- gunda vez
TRATAMIENTO ESQUEMA DOS Duracioacuten 8 meses (1 15 dosis)
~~~
domingos y ISONIAClDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg2da 05 meses Dos veces (40 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x lOO mg 8 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 6 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta En las embarazadas el meacutedico evaluaraacute riesgo-beneficio para la utilizacioacuten de estreptomicina en funcioacuten a su eventual toxicidad sobre el feto
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
EDAD
I 4 antildeos y menos I 5 antilde o_s--Y__
Dosis maacutex
RIFAMPICINAI
10 mgkg I O mgkg 600 mg
10 mgkg 5 mgkg 300 mg
PIRAZINA~fr~tJTOacutel1 25 mgkg 25 mgkg
15 gr
20 mgkg
20 mgt 12 gr
NOTA No usar Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
39
075 gr
FISE$middot bull l~tJrV~gNmiddot Ira 01 mes
(25 dosis) domingos y
feriados
02 meses Diario (50 dosis) excepto
ISONIACIDA x 100 mg 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas I R x 300 mg 230 cap
ETAMBUTOL x 400 mg H x 100 mg = 545 tab3 tabletas ESTREPTOMICINA 075 gr Z x 500 mg = 225 tab
465 tabRIFAMPICINA x 300 mg ~ x 400 mg 25 ampo2 caacutepsulas x I gr
33 Esquema de tratamiento - TRES 332 Tuberculosis infantil sin confirmacioacuten bacterioloacutegica
Esta indicado para 331 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshy 333 Tuberculosis extrapulmonar de buen proshy
monar con baciloscopiacutea negativa BK (-) y noacutestico cultivo negativo(-)
TRATAMIENTO ESQUEMA - TRES
Duracioacuten S meses (74 dosis)
Ira 2 meses Diario RIFAMPICINA x 300 mg (SO dosis) excepto 2 caacutepsulas
domingos y ISONIACIDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas R x 300 mg = 148 cap
H x 100 mg = 342 tab2da 3 meses Dos veces RIFAMPICINA x 300 mg
Z x 500 mg 1SO tab(24 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de SO kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamenshytos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg14 antildeos y menos
10 mgkg S mgkg 25 mgkg1 S antildeos y maacutes
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
10 mgkg 15 mgkg14 antildeos y menos
15 mgkg10 mgkg15 antildeos y maacutes
40
4 MANEJO DEL RETRATAMIENTO ta de Control de Asistencia y Administrashy
41 Indicado para los fracasos al tratamiento
42 Fracaso Persistencia o reaparicioacuten de BK (+) confirmado por cultivo al teacutermino del trashytamiento No hay fracaso sin bacterioloshygiacutea positiva
~~
43 El estudio del tratamiento previo anaacutelisis cliacutenico y bacterioloacutegico realizado por el meacutedico encargado estableceraacute los criterios para determinar el esquema de retratashymiento a seguir de acuerdo a la disponibishylidad terapeuacutetica con que cuenta el PCT
44 Cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud debe contar con un meacutedico consultor en el mashynejo de los Retratamientos quien de preshyferencia debe ser neumoacutelogo
En caso no exista este especialista se le encargaraacute a un internista o al meacutedico maacutes entrenado en este campo
45 El meacutedico consultor en el manejo de retratamiento debe designar un diacutea que puede ser semanal quincenal o mensual (dependiendo de la cantidad de pacientes y accesibilidad geograacutefica) para tener reshyuniones teacutecnicas de interconsulta y disshycusioacuten de casos problema con los meacutedishycos que manejan pacientes con tubercushylosis en los establecimientos de salud
Esta reunioacuten tiene como objetivos
bull Evaluacioacuten de pacientes con problemas diagshynoacutesticos y terapeacuteuticos BK Negativos frashycasos al esquema UNO y DOS recaiacutedas abandonos y fracasos al retratamiento
bull Capacitacioacuten en servicio
bull Coordinacioacuten
bull Supervisioacuten indirecta a traveacutes de la obsershyvacioacuten de las Historias Cliacutenicas y de la Tarjeshy
41
cioacuten de medicamentos
46 La Direccioacuten Nacional del PCT designaraacute un equipo de consultores nacionales con neumoacutelogos altamente capacitados y de reconocido prestigio en el paiacutes cuya funshycioacuten seraacute apoyar en la solucioacuten de probleshymas cliacutenicos terapeacuteuticos y de otra natushyraleza que tengan los meacutedicos consultoshyres a nivel de Regioacuten y Sub Regioacuten
47 Para tal fin se pondraacute adisposicioacuten un Dishyrectorio Nacional de Consultores a los que podraacuten acudir libremente mediante el sisshytema de cartas teleacutefono fax radio o los que crea conveniente
5 INDICACIONES TERAPEacuteUTICAS ESPECIALES
5 1 En pacientes con VI H positivo (+) y TBC no tratada anteriormente el tratamiento se efectuaraacute con el Esquema 2HRZE7(HR)]
52 En los pacientes con tuberculosis que preshysentan patologiacuteas asociadas como insufishyciencia hepaacutetica e insuficiencia renal croacuteshynica las dosis de los medicamentos seraacuten reajustados en interconsulta con el espeshycialista correspondiente
6 REACCIONES ADVERSAS A LOS FAacuteRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAEA)
La administracioacuten de medicam~ntos antitushybullberculosos puede ocasionar reacciones advershysas a los mismos se les conoce como RAFA En una pequentildea proporcioacuten pueden ser graves y aun mortales obligando seguacuten el caso auna suspensioacuten temporal o definitiva de uno o maacutes faacutermacos
Despueacutes de producida y detectada una RAFA es necesario determinar con el mayor grado de precisioacuten posible la identificacioacuten de los faacutershymacos responsables de la RAFA Con este proshy
poacutesito una vez controlado el cuadro cliacutenico de la reaccioacuten se procederaacute al RETO cuando sea necesario
El RETO consiste en reiniciar la medicacioacuten luego de haberse suspendido la totalidad de los
leT DlAmiddotmiddot
PIRAZINAMIDA (Z) 150 mg
ETAM BUTOL (E) 150 mg
RIFAMPICINA (R) 60 mg
ISONIACIDA (H) 50 mg
medicamentos con aquel faacutermaco que menor relacioacuten guarde con el cuadro cliacutenico de la RAFA presentada En caso de duda se sugiere iniciar sucesivamente en el siguiente orden Iamiddotz 2a-E 33 middotR 43 middotH Para lo cual se adjunta la siguiente tabla de RETO
3er DIA 4to DiacuteA
300 mg 600 mg 1500 mg
300 mg 600 mg 1200 mg
150 mg 300 mg 600 mg
100 mg 200 mg 300 mg
Estaacute contraindicado el RETO en los siguienshytes casos de RAFA
- Siacutendrome de Steven -Joh nson - Siacutendrome de Lyell (Dermatitis exfoliativa) - Puacuterpura Hemoacutelisis - Insuficiencia renal aguda - Neuritis oacuteptica retrobulbar
En las situaciones donde queda demostrada fehacientemente la relacioacuten causal definitiva de un faacutermaco en la presentacioacuten de una RAFA grave es posible continuar el tratamiento con tres medicamentos sin menoscabo de la efecshytividad del mismo
Con el esquema LINO de ser necesaria la administracioacuten de un cuarto faacutermaco se usaraacute la Estreptomicina
Las RAFA moderadas pueden ser controladas con suspensioacuten temporal y administracioacuten de sinshytomaacuteticos o antihiacutestamiacutenicos pudieacutendose reiniciar el tratamiento anti-TBC controlados los siacutentomas de la RAFA aun en forma concomitante
Las RAFA leves generalmente no requieren modificacioacuten del esquema pudieacutendose en cashysos de intolerancia gaacutestrica fraccionar la dosis pero soacutelo por un tiempo maacuteximo de 7 diacuteas deshybieacutendose reinstalar la dosis uacutenica lo maacutes pronshyto posible
Cuando se presenta una RAFA eacutesta deberaacute registrarse en la Historia Cliacutenica en el Libro de Registro de Casos en el rubro laquoobservacionesraquo y notificarlas en el momento de su presentashycioacuten mediante el correcto llenado de la Hoja de Notificacioacuten de RAFA (ver anexo) En caso de ser una reaccioacuten que requiere un mayor segui miento en hospitalizacioacuten deberaacute efectuarse una segunda y aun de ser necesario una tercera notificacioacuten acorde al caso
Al Informe Operacional Trimestral deberaacute acompantildearse las hojas de notificacioacuten de RAFA correspondientes
El procesamiento final y la difusioacuten de los resultados son responsabilidad del Centro Pishyloto Nacional de Faacutermaco Vigilancia ~
42
Rifampicina
Isoniacida
iexcl Tratamiento sintomaacutetico Rifampicina diaria
Ajustar dosis Piridoxina Antagonistas H2
Pirazinamida Naacuteuseas anorexia artralgiacuteasl Disminucioacuten de la dosIs o suspensioacuten transitoria i siacutendrome gotoso Aspirina
Etambutol Naacuteuseas ISuspensioacuten transitoria
Kanamicina bullReajustar dosis o retirar medicamento I
Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Retirar medicamento Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Hipersensibilidad 1 Suspensioacuten de todos los medicamentos generalizada 2 Tratar de identificar los medicamentos responshy(Siacutend Steven Johnson sables Siacutend Lyell) 3 Cambio de medicamentos
Suspensioacuten total y definitiva Etambutol Neuritis oacuteptica retrobulbar
Rifampicina Puacuterpura hemoacutelisiacutes insuficiencia renal aguda
l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Suspensioacuten definitiva 4 Diaacutelisis si fuera necesario 5 Apoyo por especialista para manejo terapeacuteutico
Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol
Ictericia l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Probable cambio o suspensioacuten definitiva
Isoniacida Epilepsia polineuropatiacutea
l Ajuste a dosis miacutenimas 2 Piridoxina
siacutendrome psiquiaacutetrico
La principal responsabilidad es conocer estas posibilidades identificarlas precozmente y derivar al paciente para estudio y decisioacuten de conducta a seguir
43
Capiacutetulo Vll ______________
SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACiOacuteN OPERACIONAL Y LOGiacuteSTICA
La informacioacuten generada por el PCT en toshydos los niveles tiene como objetivo fundamenshytal su adecuada y oportuna utilizacioacuten operashycional por lo que se ha implementado un sisshytema sencillo y confiable que permite el regisshy bull tro de datos a medida que se desarrollan las actividades en los servicios generales de salud
bull l PROGRAMACiOacuteN
- Cada establecimiento de salud realizaraacute su programacioacuten de actividades anuales corres~ bull pondientes al siguiente antildeo durante la pri- mera quincena del mes de octubre
- Es responsabilidad del Nivel Conductor Reshy bull gional realizar la programacioacuten en reunioshynes teacutecnicas de trabajo con el personal de salud de los establecimientos de salud en la segunda quincena del mes de octubre
bull - El Consolidado de la Sub-Regioacuten y Regioacuten
de Salud seraacute remitido al Nivel Conductor Normativo (Ministerio de Salud) para elashyborar la Programacioacuten Nacional en el mes bull de noviembre
- La programacioacuten se realizaraacute en base a un bull Sistema de Moacutedulos previamente calcuado en un formato uacutenico (ver anexos)
- Se consideraraacuten las siguientes metas operashy bull cionales para la programacioacuten
bull bull Localizacioacuten de casos
Identificar al 100 de sintomaacuteticos resshy bull piratorios esperados
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Examinar o realizar baciloscopiacuteas al 100 de sintomaacuteticos respiratorios identificashydos
Controlar al 100 de enfermos en tratashymiento
Consulta meacutedica al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfershymos
Entrevista de enfermeriacutea al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfermos
Visita domiciliaria al 100 de enfermos al inicio del tratamiento ya los inasistentes al tratamiento dentro de las primeras 72 hoshyras
Administracioacuten gratuita de medicamentos al 10000 de enfermos diagnosticados con tuberculosis
Censar y controlar al 100 de contactos dentro del primer mes de tratamiento
Quimioprofilaxis cobertura~ 100 en los menores de cinco antildeos contactos de pacienshytes con baciloscopiacutea positiva BK +)
Atencioacuten social al 100 de enfermos
Propiciar la alimentacioacuten complementaria al 100 de enfermos
Supervisar al 100 de establecimientos de salud seguacuten normas y necesidades locales
IMINISTfRro Df~l rU~_elDOC 1
bull Capacitar al 100 de los recursos humanos bull Relacioacuten Mensual de pacientes bacterioshyen relacioacuten a las necesidades detectadas loacutegicamente positivos
2 INSTRUMENTOS DE REGISTRO
21 Libro de Registro de Sintomaacuteticos Respishyratorios
211 Cada establecimiento de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) debe disponer del Libro Registro de SintornaacuteJicos Respiratorios (ver anexos)
212 En base a este Registro se elaboraraacute el Informe Operacional (A Deteccioacuten de Cashysos items 1234 Y 5)
213 Para realizar un buen registro se debeshyraacuten considerar los datos solicitados en la Solicitud de Investigacioacuten Bacteria loacutegica en TBC formato que debe estar a disposicioacuten en los diferentes servicios del establecimiento de salud (ver aneshyxos)
22 Libro de Registro de Muestras para Invesshytigacioacuten Bacterioloacutegica~n Tuberculosis
221 Todo laboratorio que efectlJe exaacutemenes para el diagnoacutestico y control de la tubershyculosis deberaacute tener en un lugar visible el Libro de Registro de Muestras para Inshyvestigacioacuten Bacterioloacutegica en liJberculoshysis (ver anexos)
222 A traveacutes del registro de este Libro ellashyboratorio informaraacute el diagnoacutestico en cashysos individuales y registraraacute el nuacutemero de muestras que se procese diariamente
223 En base a este Registro se elaboraraacute
bull El Informe Operacional A Deteccioacuten de Casos items 6 78 Y 9
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral (ver anexos)
23 Libro de Registro y SeguimientQde Pacienshytes
Este Libro es la fuente de datos para realiacutezar el Informe Operacional y los Estudios de Cohortes de Tratamientos Nos permite efectuar la eva luacioacuten de la eficiencia y eficacia del tratamienshyto asiacute como determinar los problemas opeshyracionales en relacioacuten aeste aspecto fundamen tal del control de la tuberculosis
Para facilitar el cruce de informacioacuten entre el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operacional Trimestral deberaacute tra zarse una liacutenea roja al teacutermino del trimestre correspondiente La numeracioacuten es correlativa y se inicia el O I de enero y termina el 3 I de diciembre de cada antildeo
La informacioacuten necesaria para realizar un adecuado manejo del Libro de Registro y Seguishymiento de Pacientes la obtenemos atraveacutes de
bull Historia Cliacutenica o Ficha Familiar del paciente
bull Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos
bull Hoja de Derivacioacuten de Pacientes
bull Hoja de Transferencia de Pacientes
bull Solicitud de Medicamentos de Pacientes Hospitalizados (ver anexos)
3 INSTRUMENTOS DE INFORMACIOacuteN
31 Informe Operacional Trimestral
bull Tarjeta del paciente bacterioloacutegicamente Permite recoger en un solo formato la mayor positivo parte de la informacioacuten requerida para la elaboshy
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racioacuten de los respectivos indicadores de proceshyso (deteccioacuten de casos incidencia quimioshyprofilaxis etc)
El llenado del Informe Operacional Trimesshytral seraacute de responsabilidad del equipo multishydisciplinario de salud en todos los establecishymientos de salud Esta informacioacuten deberaacute reshymitirse al nivel inmediato superior terminado el trimestre
El flujo de la informacioacuten seraacute del Puesto de Salud Centros de Salud y Hospitales hasta la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud correspondien te consolidaacutendose por niveles Las Institucioshynes (lPSS Sanidad de las Fuerzas Armadas Sashynidad de la Policiacutea Nacional del Peruacute y otros) informaraacuten a sus respectivas instancias supeshyriores y coordinaraacuten para que una copia se enshyviacutee a la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud de su jurisdiccioacuten
El coordinador del PCT de la Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir un consolidado como Ministerio de Salud asiacute mismo enviaraacute copia de los Informes Operacionales de las Insshytituciones de su jurisdiccioacuten al Programa Nashycional de Control de Enfermedades Transmisishybles - Control de la Tuberculosis Ministerio de Salud
Es responsabilidad de las Regiones y Sub Regiones de Salud del paiacutes remitir al Nivel Censhytral el Informe Operacional de acuerdo al sishyguiente cronograma
Primer Trimestre uacuteltima semana de abril Segundo Trimestre uacuteltima semana de julio Tercer Trimestre uacuteltima semana de octubre Cuarto Trimestre uacuteltima semana de enero del siguiente antildeo
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales para la toma de decisiones y acshyciones teniendo como base de informacioacuten los Libros de Registros
Este formato sirve para la informacioacuten trishymestral semestral y anual
32 Eyaluacioacuten por Estudios de Cohortes de Tratamiento
Es el meacutetodo cientiacutefico aceptado por OPSOMS para evaluar el tratamiento antituberculoso y que nos permite encontrar indicadores de efishyciencia teacutecnica y eficacia
La Cohorte es un estudio en el que un grushypo de enfermos de similar condicioacuten (tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK( +) catalogados como nuevos o antes tratados) en nuacutemero suficiente si es posible no inferior a cien que ingresan en un periacuteodo de tiempo determinado son incorporados a un mismo esquema de tratamiento y sobre este nuacutemero de ingresados se establece la distribucioacuten de las causas de egreso
A la Cohorte se ingresa y egresa una sola vez No se puede analizar la Cohorte hasta que el uacuteltimo paciente ingresado haya tenido tiemshypo de egresar
El Estudio de Cohorte es responsabilidad del Equipo Multidisciplinario de Salud en todos los establecimientos de salud
Este es un instrumento para el anaacutelisis toma de decisiones y acciones en el Nivel Local Sub Regional y Regional
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores de ~ficiencia yeficashycia teniendo como base el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operashycional
El tratamiento administrado es supervisashydo
Conservar a los enfermos en tratamiento hasta su curacioacuten es una medida de eficiencia y ella se calcula sobre la base de los ingresados
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Se consideraraacuten 5 categoriacuteas de egreso de la cohorte de tratamiento
- Curados - Subdivididos en confirmados con baciloscopiacutea negativa al teacutermino del tratashymiento y asintomaacuteticos sin BK de control al teacutermino del tratamiento
- Abandonos Pacientes que no concurren a recibir su tratamiento por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
- Transferencias sin confirmar - Pacientes que fueron enviados aotros establecimientos de salud y de los cuales no se conoce su condishycioacuten de egreso
- Fracasos - Son los pacientes que presentan persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea positiva (BK (+)) confirmada por cultivo al termino del tratamiento No hay fracaso sin cultivo positivo
- Fallecidos Pacientes que mueren durante el tratamiento
Motivos de exclusioacuten de los Estudios de Cohortes
- R8E8 -Reacciones adversas a faacutermacos antituberculosos que hayan significado moshydificacioacuten del esquema de tratamiento
- Irregularidad del tratamiento- Casos que a la fecha de la evaluacioacuten de las diversas cohortes continuacutean con el mismo tratamienshyto por irregularidad en su asistencia
- Menores de 7 antildeos con TBC pulmonar con BK (+)- Ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol
Qtms - (especificar) Pacientes que por otras ciacutercunstancias no fueron inel uidos en la Cohorte Ejemplos
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Pacientes con asociacioacuten VIHfBC
Pacientes con enfermedades concomitanshytes como diabetes insuficiencia renal croacuteshynica trastornos hepaacuteticos que obligan a modificar el esquema de tratamiento
Pacientes en espera de resultado de culti va
321 Evaluacioacuten por Estudio de Cohorte Esshyquema de Tratamiento UNO (ver anexos)
Condiciones de ingreso
l Constituida por pacientes nuevos con tushyberculosis pulmonar con baciloscopiacutea posishytiva (BK (+))
2 Ingreso al Programa de Control de Tubercushylosis (PO) de su establecimiento en un peshyriacuteodo determinado
Primer Semestre O1 de enero al 30 de junio
Segundo Semestre O1 de julio al 31 de diciembre
3 Recibieron el Esquema deTratamiacuteento UNO 2RHZE4 (RH)2 (50 dosis diaria I 32 dosis bisemanal) x 6 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Controlle la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo resshyponsabilidad en las siguientes fechas
Estudio de Cohorte del Primer Semestre Segunda quincena del mes de marzo del antildeo siguiente
Estudio de Cohorte del Segundo Semesshytre Segunda quincena de setiembre del antildeo siguiente
or Estudio de Cohorte Esshy322 Evaluaclon p DOS (ver anexos)
Quema de TratamIento
Condiciones de ingreso- ~
l Constituida por pacientes antes tratados (recaiacutedas y abandonos recuperados) con tuberculosis pulmonar confirmada por bacishyloscopiacutea positiva BK (+)
2 Ingreso al Programa de Control de la Tubershyculosis (PCT) de su establecimiento en un periacuteodo determinado O I de enero al 30 de setiembre de cada antildeo
3 Recibieron el Esquema de Tratamiento DOS I RHZES-2RHZE5(RHE)2 (25-50 dosis diashyria40 dosis bisemanal) x 8 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Control de la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo responshysabilidad en la siguiente fecha Segunda quinshycena del mes de setiembre del antildeo siguiente
4 EVALUACiOacuteN YANAacuteLISIS DE INDICADORES
El producto final del Sistema de Registro e Inshyformacioacuten es el anaacutelisis e interpretacioacuten de los indicadores elementos baacutesicos que direccionan la capacidad de toma de decisiones para la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis
Del Informe Operacional y los Estudios de Cohorte como instrumentos para evaluar la efishyciencia y eficacia del PCT se pueden obtener una serie de indicadores los cuales tendraacuten importancia seguacuten la utilidad que se le deacute acada uno de ellos en los respectivos niveles
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- Se debe considerar bull Indicadores epidem ioloacutegicos bull Indicadores operacionales
Estos indicadores deberaacuten ser elaborados y analizados en los Niveles Local-Ejecutor y Coordinador Regional permitiendo a partir de su interpretacioacuten mejorar o reforzar los aspectos de gestioacuten que sean necesarios (ver anexos)
5 LOGiacuteSTICA YOPERATIVIDAD
51 Administracioacuten del tratamiento
Dado que el tratamiento farmacoloacutegico es sushypervisado deberaacute registrarse esta actividad en las Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos (ver anexos)
Uso del Tarjetero
Se implementaraacute un sistema de tarjetero calenshydario en forma obligatoria en los establecimienshytos que tengan como miacutenimo 20 pacientes sishyguiendo las siguientes pautas
- En una caja de madera yo cartoacuten que sirva como tarjetero se colocaraacute dos juegos de separadores uno para la primera fase y otra para la segunda fase En el juego corresponshydiente a la primera fase se colocaraacute un divishysor para cada diacutea de la semana En el juego correspondiente a la segu nda fase se colocashyraacute un divisor tambieacuten en los diacuteas de la semashyna en los que se administra el tratamiento
~
- La Tarjeta de Control de Tratamiento deberaacute estar colocada en el espacio correspondienshyte al diacutea en que el paciente es citado para la toma de medicamentos
- Durante la primera fase del tratamiento la Tarjeta del paciente pasaraacute al divisor corresshypondiente al proacuteximo diacutea correlativo inmeshydiatamente despueacutes de que haya recibido la medicacioacuten del diacutea
- Durante la segunda fase del tratamiento la tarjeta pasaraacute al divisor que corresponda al diacutea de la administracioacuten de la siguiente doshySIS
- Si el paciente no asiste a la toma de medicashymentos su tarjeta pasaraacute al divisor de inasistentes y dentro de las 72 horas se proshycederaacute a realizar la visita domiciliaria
- El Tarjetero deberaacute llevar divisores para los pacientes ~Qf1siderados como inasistentes hospitalizados abandonos transferencias fracasos fallecidos y curados
- Ten iendo en cuenta el Estudio de Cohorte las tarjetas deberaacuten permanecer en el tarjeshytero por un periacuteodo miacutenimo de lantildeo
- La transferencia del paciente a otro estashyblecimiento de salud se haraacute por motivos tales como cambio domiciliario y trabashyjo al establecimiento de salud maacutes cercashyno a su nuevo domicilio Para tal fin se llenaraacute la hoja de transferencia por duplishycado entregando un ejemplar al paciente y enviando otra al establecimiento recepshytor adjuntando la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicashymentos (original)
- Es responsabilidad de todo establecimiento de salud atender la solicitud de medicamenshytos enviada por un hospital
- Cuando un paciente con tuberculosis se encuentre hospitalizado el responsable del Programa deberaacute enviar la solicitud de medicamentos al Centro de Salud en cuya jurisdiccioacuten vive el paciente (ver anexos) la que deberaacute ser atendida previa verificashycioacuten de domicilio ademaacutes de realizar el estudio de contactos del caso iacutendice
- Si por razones de distancia o no ubicacioacuten del domicilio o se encuentre en otro deparshytamento o provincia donde no es posible
aplicar este criterio el PCT del hospital asushymiraacute directamente la responsabilidad de dar los medicamentos durante su permanencia
52 Distribucioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio
Es responsabilidad de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud el aprovisionamiento almacenashymiento y conservacioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio los que deberaacuten ser distribuidos a las UTES hospitales seguacuten proshygramacioacuten de las UTES a los centros de sa lud de acuerdo a los Informes Operacionales generados por los establecimientos de salud tratando de mantener un stock miacutenimo para un trimestre
Seguacuten la complejidad de los establecimienshytos de salud los servicios de farmacia tendraacuten la responsabilidad de abastecer a los servicios de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) con tratamientos completos preshyvia presentacioacuten de una receta con los datos del paciente
Es recomendable mantener los tratamientos individualizados en los niveles operativos
Los medicamentos deberaacuten ser almacenados en anaqueles limpios secos lejos de la exposishycioacuten al sol y en lugares con seguridad bajo responsabilidad del farmaceacuteutico y enfermera Se controlaraacute la fecha de vencimiento y no deshyberaacute utilizarse medicamentos vencidos asiacute misshymo observaraacute posibles cambios fiacutesicos visibles por lo que se daraacute prioridad en utilizar los meshydicamentos con fechas de vencimiento maacutes cershycana
Los saldos de medicamentos por abandoshynos fracasos fallecimientos y donaciones deshyberaacuten ser informados a la instancia corresponshydiente trimestralmente a traveacutes del Formato de Balance Trimestral de Medicamentos (ver anexos) con el objetivo de contar esquemas completos de tratamientos
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53 Responsabilidad de la logiacutestica Insumos de laboratorio
El Coordinador del Programa de Control de Tushy Medicamentos berculosis es el responsable de contar con un stock distribucioacuten oportuna y utilizacioacuten rashy Material de registro y difusioacuten en cada una cional de de las Regiones y Sub Regiones de Salud
lo
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Capiacutetulo VIII
CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteN
bull gt
La capacitacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten son actividades que se realizaraacuten para la adeshycuada operativizacioacuten y desarrollo de la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis lo que contribuiraacute a mejorar la calidad de atencioacuten en los servicios de salud con criterios de eficiencia eficacia y efectividad
l CAPACITACiOacuteN
Es el conjunto de actividades destinadas a loshygrar que las personas incorporen conocimienshytos obtengan habilidades destrezas y desa~ rrollen actitudes a fin de garantizar el cumpli- miento de los objetivos del Programa de Conshytrol de la Thberculosis
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten la permanente capacitacioacuten al personal de su jurisdiccioacuten
J bull J Objetivos
J l Desarrollar en el personal de salud capashycidad gerencial seguacuten niveles de organishyzacioacuten
J 12 Actualizar al personal de salud directivo y responsable de los diferentes niveles de atencioacuten en los uacuteltimos avances cientiacutefishyco-tecnoloacutegicos y sociales para la lucha antituberculosa propiciando el intercamshybio de experiencias a nivel regional y local
12 Modalidades
121 Capacitacioacuten en servicio
Es la modalidad maacutes importante dado que pershymite aprender en la praacutectica diaria el manejo
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operativo del programa bajo el concepto de que el personal debe laquoaprender haciendoraquo Para su implementacioacuten y buen funcionamiento las necesidades de capacitacioacuten deberaacuten ser idenshytificadas partiendo de la supervisioacuten directa o indirecta por lo que conforman una unidad Se realizaraacute en los establecimientos de salud catashylogados como laquoModelosraquo para lo cual se califishycaraacute aquellos centros de salud puestos de sashylud y hospitales que sean los maacutes eficientes con los mejores indicadores operacionales
La capacitacioacuten en servicio deberaacute ser la de mayor difusioacuten y uso dado que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados con el menor costo
122 Capacitacioacuten grupal
Destinada a los equipos multidisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asistente social laboratorista teacutecnicos y otros)
Se realizaraacute a traveacutes de seminarios talleres conferencias y simposiums utilizando conocishymientos actuales que permitan la participacioacuten activa de los asistentes
1 23 ~itacioacuten en teacutecnicasdeacute participacioacuten
Para la prevencioacuten y vigilancia comunal en el Control de la Tuberculosis Los contenidos seshyraacuten baacutesicamente educativos
124 Capacitacioacuten modular
Educacioacuten adistancia atraveacutes de moacutedulos para la ensentildeanza de las actividades desarrolladas
en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
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La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
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bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
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Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
59
Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
60
Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
61
copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
62
3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
63
e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
67
VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
68
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
69
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
71
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
72
GRAacuteFICO Ndeg 2 GRAacuteFICO Ndeg 3
rn--~---- ~_- - _-_ LOCALIZACiOacuteN DE CASOS 1BACILOSCOP(~ DE Dx REALIZADAS Baciloscopiacuteas I Sintomaacuteticos Respiratorios I Casos BK+
PERU 1990-1994 987-1994
Nuacutemero 700000
8 000shy
~ shy7 500000
S W 40 Jo Q
~
~ ~ ~
002 3 shy~ BACIlOSCOPIA
+SINT RESP
~CASOS BK+
FuENTE Pmgttlll de UacuteJIIlrol 00 EnfermlWl8d Trllnsmitjb(Ul Corgtrol deacute Tb0fCulosismiddot Minll$1Qrotle Salud
noacutestico y tratamiento gratuito antitubershyculoso (ver Tabla Ndeg 1)
12 Mejoriacutea sustancial en la deteccioacuten de sintomaacuteticos respiratorios asiacute como la cashylidad y oportunidad del registro e informashycioacuten de seguimiento de pacientes y de lashyboratorio ello ha permitido obtener indishycadores tales como la proporcioacuten de sintoshymaacuteticos respiratorios examinados en relashycioacuten a los identificados se elevoacute de un ranshygo del 26 al 36 en 1991 a un rango del 71 al 98 en 1992 habiendo llegashydo a un promedio de 847 en 1993 y a 8597 en 1994 Ello significoacute que de 290 mil baciloscopiacuteas de diagnoacutestico en 1991 se han incrementado a 466 mil en 1992 602 mil en 1993 y 664 mil en 1994 (ver Graacuteficos Ndeg2 y Ndeg3)
13 En la deacutecada de 1980 a 1990 en un proshymedio histoacuterico soacutelo el 50 de las persoshynas que eran diagnosticadas con tubercushylosis culminaban su tratamiento consideshyraacutendolas curadas en 1993 esta cifra se eleshyvoacute a un porcentaje de curacioacuten no menor a 85 como promedio nacional cifra que es considerada por la Organizacioacuten Mundial de la Salud como expresioacuten de un Programa de Lucha Antituberculosa eficiente
13
1 000L------- ~__~ ____~_______1
1987 88 89 90 91 92 93 1994 9S FUENTE Programa ~6C)Onaiexcl WI Control ~ Enfflrmtldad6s Tfan$mi$iexcl~~ bull Cenltol de Tu~rculos MINSA
La eficiencia de la gestioacuten evaluada a trashyveacutes del Estudio de Cohorte de Tratamienshyto mejoroacute de 741 para la 1ra Cohorte de 1991 a 781 en la 2da Cohorte de 1991 de 824 en la 1ra Cohorte de 1992 a 826 en la 2da Cohorte de 1992 de 850 en la 1ra Cohorte de 1993 a 855 en la 2da Cohorte de 1993 y a 862 en la Ira Cohorte de 1994 (verTashybla Ndeg2 y Graacutefico Ndeg 4) Esto quiere decir que en promedio nacional se ha mejorado un 12 este indicador en el mismo periacuteoshydo y un 36 en relacioacuten a 1989-90 Un aspecto importante a resaltar es que el
GRAacuteFICO Ndeg 4
NIVEL DE EFICIENCIA DEL PNCT PEHeacute 199 1-Ul9j shy
1oo0-r
I
-1 shytGftbull lLtA
700l4J
rJ
~ toQ i iexcliexcl ) 5 400
o 1 2GOJI i
111bull$ 1991-2dd 1I1U1S 1992-lldo$ 1n3-1$ HtUldo$ 11$
SEMESTRE
CUENTE PrCgrfila ec~ortll deacute COllrCl dQ Enlvmedades rQn~ml~lbles - Control deacute Tublaquocuosie MINSA
GRAacuteFICO Ndeg 5 porcentaje de abandonos ha disminuido del 138 en 1991 al 68 en 1994 (ver Graacutefico Ndeg 5) La eficacia terapeacuteutica del
EVOLUCIOacuteN DEuuml5s CASOS DE ABANDONO Esquema Uacutenico de Tratamiento demostrashyDE TRATAMlENTO PERUacute 1991 1994 da a traveacutes del Estudio de Cohorte de Trashy
Esquema Uacutenico (2EH RZ 4A2H2) tamiento estaacute en aproximadamente 976tooO-- _~~---__-shy
(ver Graacutefico Ndeg6) middot1
(j) 10o~ lA El Ministerio de Salud con recursos del Tesoro Puacuteblico directamente asignados y de proyectos ejecutados con el Fondo Nashy~~
- 300 cional de Compensacioacuten y Desarrollo Soshycial (FONCODES) y la Organizacioacuten Panashy
oO~middotmiddotmiddot~middot -- r -~--- r-- shy mericana de la SaludOrganizacioacuten Mun 111t01-1s etlmiddot2do$ 12-1$ 8i2-2doS 1t1J-letr$ 1993-2doS 1uuml4-1erS
SEM~TRr dial de la Salud (OPSOMS) ha logrado satisfacer las necesidades de mediacutecamen-
GRAacuteFICO Ndeg I
Tabla jJo 2
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES CONTROL DE LA ruBERCULOSIS
ESTUDIO DE CCHORTE DE TRATAMIENTO (2HZE4R2H2)
ANtildeO 1994 leL SEMESTRE
100-
Total de enfermos con TBC del 10 de enero al 30 de junio de
TBC Pulmonar con BaClloscopiacutea Positiva BK(+J conSiderados en la COHORTE
111 CONDICiOacuteN DE EGRESO DE LA COHORTE
l Curados (J 2 Fracasos 3 Abandonos 4 Transf Sin Confirmar 5 Fallecidos
11 MOTIVO DE EXClUSiOacuteN DE LA COHORTE
l TotaL 2 RAFA con cambio de Esquema 3 Irregularidad del Tratamiento 4 Menores 7 antildeos con TBC Pulm BK( ~J 5 Otros
(J a + b a Confirmado con Bk(-) al teacutermino de tratamiento b Asintomaacutetico sin BK de control al teacutermino de tratamiento
13926
Ndeg 11998
293 947 247 441
Ndeg 777 82
173 84
438
Ndeg 9600 2398
1000
862 21 68 18 32
1000
106 223 108 564
800 200
EFICIENCiA EFICACIA
862 976
14
GRAacuteFICO Ndeg 6
NIVEL DE EFICACIA DEL TRATAMIENTO
PERUacute 1991-1994
~ aacute iexcliexcl
1 bullbull -ado lea-1
SEMESIRE
tos y material de laboratorio a nivel nacioshynal garantizando la gratuidad del diagnoacutesshytico baciloscoacutepico y el tratamiento antitu- berculoso alos peruanos que enferman con tu bercu losis
A ello debe antildeadirse el aporte de las otras instituciones del Sector como ellPSS Sashynidad PNP y Sanidad FEAA quienes han asumido el financiamiento de sus activishydades
La actual situacioacuten contrasta con la obshyservada en la deacutecada de 1980 a 1990 donshyde el Ministerio de Salud soacutelo garantizoacute en un promedio histoacuterico el 50 de los tratamientos que se requeriacutean en los sershyvicios de salud (ver Graacutefico Ndeg 7)
15 En lo social se estaacute promoviendo un vasshyto plan de apoyo a la creacioacuten de proyecshytos ligados a la generacioacuten de empleo proshyductivo para pacientes organizados en microempresas y pequentildeas empresas a traveacutes del proyecto MINSA-FONCODESshyOPS encontraacutendose en plena actividad 25 proyectos productivos en Lima y Callao habieacutendose puesto en marcha durante
1993 34 proyectos en las 10 Regiones y Sub Regiones del Sur del Peruacute beneficiashyrias de la cooperacioacuten del Proyecto MINSAshyFONCODES-OPS Todos los que seraacuten arshyticulados a traveacutes de un Fondo Rotatorio
16 Las acciones de apoyo alimentario a los pacientes con tuberculosis se han manteshynido atraveacutes del Instituto Nacional de Alishymentacioacuten y Nutricioacuten (INAN) quien ejeshycutoacute un proyecto con la colaboracioacuten del Programa Mundial de Alimentos a ello hay que sumar las acciones de PRONAA CAacuteRITAS y otras instituciones
GRAacuteFICO Ndeg 7
TBC CASOS DIAGNOSTICADOS YTRATADOS PERUacute
~-----------------------------------
~ Tratamiemos
50000 I Diagnosticados
40000
30000
ANtildeOS
ElABORADO POR OSWALDO JAVE e FUENTE DIAECCION NACIONAL PCT PERU DGEImiddotMINSA OPS M aUIMPEA
17 El Gobierno de Japoacuten ha brindado su aposhyyo por un valor de US$ 29000000 para fortalecer la Red de Diagnoacutestico por Laboshyratorio en Tuberculosis en todo el paiacutes el mismo que se concretoacute el Sde agosto de 1994 permitiendo equipar 20 laboratorios intermedios y 30 localeshy
El proyecto del Banco Mundial ha incluido un componente destinado a fortalecer las acciones de capacitacioacuten y supervisioacuten diagnoacutestico y tratamiento antituberculoso en diversas zonas del Peruacute a Rartir de 1995
El Programa de Salud Baacutesica Para Todos ha incorporado el financiamiento de las acshy
15
ciones de control de la tuberculosis en el GRAacuteFICO Ndeg 8 Peruacute para 1994-1995
18 En marzo de 1995 se recibioacute la visita de los expertos
Dr Fabio Luelmo (Unidad de Control de Tuberculosis - OMS Ginebra)
Dr Aacutelvaro Yaacutentildeez del Villar (OPS-Chile)
Dr Pedro Valenzuela Hiriart (OPS-Chile) e
quienes estuvieron en Peruacute por espacio de 15 diacuteas haciendo un seguimiento y monishytoreo de las actividades del Programa de Control de la Tuberculosis estableciendo como conclusioacuten fundamental el hecho de que el PCT del Peruacute ha alcanzado un alto nivel de eficiencia eficacia y efectividad que permiten colocarlo como un ejemplo para los paiacuteses de Id Regioacuten
19 De mantenerse la tendencia epidemioshyloacutegica de la tuberculosis observada a la fecha es de esperarse en 1995 una disshyminucioacuten del 5 al 8 en las tasas de morbilidad e incidencia de la enfermeshydad en relacioacuten a 1994 (ver Graacutefico Ndeg8) donde se obtuvieron las siguientes cishyfras Tasa de Morbilidad 2279 x 100000 hab Tasa de Incidencia 2156 x 100000 haby Tasa de IncidenciaTBC Pulmonar BK(+) 1505 x 100000 hab
Las Sub Regiones de Salud con mayor tasa de morbilidad son Madre de Dios Lima Este Tacna Callao Lima Norte Ucayali y Lima Ciudad Sin embargo el 50 de los casos notificados proceden de Lima y Cashyllao ya que son las zonas de mayor densishydad poblacional
TASAS DE MORBILIDAD E IJCIDEJl1A DE TU( PERUacute 1975-1994
Tasas x 100000 Hab
Antildeos
FUENTE Programa de Control de Enfermedades Transmiexclsible~ Control TuberculosIs MINSA
2 PERSPECrlVAS PARA 1995-1999 EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
Habiendo ingresado el Programa de Control de la Tuberculosis en el Peruacute a una fase de consoshylidacioacuten hecho que se traduce en una dismishynucioacuten total entre 1993 y 1994 de un 7 al I 1 de las tasas de incidencia y morbilidad en relashycioacuten a 1992 antildeo en que se llegoacute a los niveles maacutes elevados del quinquenio y de mantenerse en los proacuteximos cinco antildeos las condiciones operacionales y epidemioloacutegicas actuales con una cobertura de diagnoacutestico superior al 70 de la incidencia estimada de casos baciliacuteferos una eficiencia del tratamiento superior al 90 y una eficacia terapeacuteutica del 99 estamos en condiciones de afirmar que antes de ingresar al siglo XXI la magnitud del problema de la tushyberculosis se habraacute reducido en un 40 a 50 hecho que para el paiacutes tendraacute un enorme imshypacto en las perspectivas del desarrollo sustenshytable en el terreno social y econoacutemico de alliacute que el reto en el proacuteximo quinquenio seraacute sosshytener y mejorar este programa de lucha antitu berculosa que hoy constituye orgullo de la sashylud puacuteblica en el paiacutes
16
Capiacutetulo II
DOCTRINA YORGANIZACiOacuteN FUNCIONAL
l MARCO DOGRINARIO
Las enfermedades transmisibles entre ellas la tuberculosis son un marcador del subdesarroshyllo y estaacuten ligadas a factores culturales sociashyles y econoacutemicos de compleja solucioacuten pero tambieacuten fuertemente relacionadas con la no aplicacioacuten de metodologiacuteas de intervencioacuten en salud que pueden reducir el dantildeo y conducir a su control
Frente a ello surgen los Programas de Con~ trol que son de alcance nacional permanen-middot tes continuos usan tecnologiacuteas apropiadas realimentan y hacen maacutes eficiente su operacioacuten mediante el monitoreo y evaluacioacuten y que en su versioacuten actual han adoptado la estrategia de incorporar e integrar sus actividades a la atenshycioacuten general de salud desapareciendo por lo tanto por ineficientes los Programas Verticashyles con ejecucioacuten especializada de sus activishydades al margen de los servicios de salud
Nuestra doctrina y estrategia prioriza la atencioacuten de la salud de las personas en el Conshytrol de la Tuberculosis con el propoacutesito de conshytribuir a mejorar la calidad devida de los ciudashydanos reduciendo en forma sostenida y susshytentable el sufrimiento hurnano que ocasiona este darlo asiacute corno su rnorbi-mortalidad y reshyrnontar el desfavorable irnpacto epidernioloacutegico social y econoacutemico que resulta de ello
La lucha por el Control de la Tuberculosis se inscribe y articula en el reconocimiento de la dignidad de las personas sus derechos univershysales y la buacutesqueda de la liberacioacuten de sus cashypacidades para alcanzar la realizacioacuten plena
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La unidad de doctrina rescata la metodoloshygiacutea cientiacutefica como fuerza de conocimiento y accioacuten La insercioacuten social a traveacutes de la red de servicios de atencioacuten con la comunidad conshycreta como forma de creacioacuten de modelos de cultura de vida y salud
La normatividad del actual Programa de Conshytrol de la Tuberculosis reafirma sus componenshytes de conduccioacuten y liderazgo nacional desshycentralizacioacuten de gestioacuten y recursos aplicacioacuten seguimiento y evaluacioacuten local regional y nashycional
La propuesta busca incrementar la eficienshycia eficacia y efectividad asiacute como mejorar su gerencia sirviendo de importante impulso a la atencioacuten integral al interior de los servicios geshynerales de salud con el propoacutesito de efectuar un adecuado control de la tuberculosis
En este contexto la doctrina se basa en una concepcioacuten moderna con unidad de enfoque sobre las causas y factores principales que dan origen a un problema de salud puacuteblica y las alshyternativas para su control Tiene sustento bioeacuteshytico en el desarrollo de los principios de equishydad subsidiaridad universalid~oacute solidaridad y autonorniacutea todos ellos desarrollados a traveacutes de una interaccioacuten en el campo meacutedico educashytivo y social
El Programa se sustenta doctrinariamente en que la tuberculosis en el Peruacute es factible de ser controlada mediante
bull El permanente compromiso poliacutetico teacutecnishyco y financiero que garantice la factibilidad
y viabilidad de las acciones en el control de la tuberculosis
bull La incorporacioacuten del enfoque de salud puacuteshyblica y la atencioacuten de salud de las personas en el control de la tuberculosis
bull El fortalecimiento de la capacidad de gerenshycia por niveles expresada como un manejo eficiente y eficaz de las acciones de control
bull La orientacioacuten y accioacuten integral de los servishycios geneacuteraies de salud Puestos de salud Centros de salud y Hospitales
bull La aplicacioacuten de tecnologiacutea apropiada (efishycaz eficiente cientiacuteficamente fundamentashyda al alcance de los recursos disponibles operacionalmente sencilla aceptable por la poblacioacuten) anuestra realidad y grado de deshysarrollo de los servicios generales de salud
bull El fortalecimiento de la accioacuten comunitaria en la vigilancia y control de la enfermedad
2 ESTRATEGIAS
Combinar acciones teacutecnico-econoacutemica-sociashyles para alCanzar una intervencioacuten efectiva en la comunidad que permita mantener tasas conshytroladas de tuberculosis en el Peruacute coadyuvanshydo al desarrollo humano y nacional
3 OBJETIVO GENERAL
Disminuir progresiva y sostenidamente con niveles teacutecnicamente aceptables la incidencia de tuberculosis en el Peruacute contribuyendo acrear simultaacuteneamente una nueva cultura sanitaria nacional
4 OBJETIVOS ESPECiacuteFICOS
41 Conseguir la localizacioacuten de los casos de tuberculosis en forma precoz con adecuashyda cobertura a traveacutes del examen del sinshytomaacutetico respiratorio
42 Brindar atencioacuten curativa gratuita y supershyvisada a los enfermos con tuberculosis
43 Manejar un sistema de informacioacuten opeshyracional y epidemioloacutegica veraz oportuno y de calidad para la toma de decisiones
44 Realizar actividades preventivo-promocioshynales para el control de la tuberculosis
45 Propiciar el reforzamiento alimenticio soshycial y econoacutemico a las Unidades Familiares de Alto Riesgo (UFAR TBC) de enfermar con tuberculosis
46 Convocar organizar y capacitar un grupo humano de profesionales y teacutecnicos en el manejo gerencial del Programa de Control de la Tuberculosis
47 Garantizar los recursos financieros y el manejo logiacutestico que permita la buena marshycha del PCT a nivel nacional
5 DEFINICiOacuteN DEL PROGRAMA
El Programa de Control de la Tuberculosis (PCT) es de magnitud nacional descentralizado simshyplificado y prioritario que se ejecuta desde el nivel local involucrando a todos los establecishymientos del Sector Salud
6 ORGANIZACIOacuteN FUNCIONAL
Para garantizar la eficiente ejecucioacuten de las norshymas y procedimientos del PCT se establecen 3 niveles
61 Nivel Conductor - Normativo Es el nivel central del Ministerio de Salud atraveacutes de la Direccioacuten General de Salud de las Persoshynas Direccioacuten Nacional del Programaacute de Control de Enfermedades Transmisibles shyControl de la Tuberculosis que se constishytuye en el ente conductor del PCT
62 Nivel Conductor Regional Corresponde al nivel Regional y Sub Regional de Salud a
18
traveacutes de sus direcciones correspondienshytes y coordinadores responsables
63 Nivel Local Constituido por los puestos de salud centros de salud hospitales y demaacutes establecimientos del Sector Salud que efectuacutean las actividades propias del PCT
7 RESPONSABLES Y FUNCIONES
71 Nivel Conductor - Normativo
711 Responsable
Director Nacional Equipo Multidisciplinario (meacutedico enfershymera asistente social)
712 Funciones
bull Conducir el PCT en el aacutembito nacional
bull Normar el PCT y velar por su cumplimiento a nivel nacional
bull Gerenciar las decisiones teacutecnicas especiacuteficas del PCT
bull Coordinar las acciones a ejecutarse con las Regiones Sub Regiones e Instituciones del Sector Salud
bull Actualizar el diagnoacutestico situacional de la tuberculosis en el paiacutes coordinando y censhytralizando la informacioacuten operacional y epidemioloacutegica del programa para la toma de decisiones
bull Armonizar intersectorial e interinstitucioshynalmente los recursos humanos materiashyles y financieros puacuteblicos y privados para el PCT
bull Evaluar al PCTtrirnestral semestral yanualshymente anivel nacional en coordinacioacuten con las Regiones y Sub Regiones de Salud
bull Supervisar las acciones del PCT a nivel Reshygional y Sub Regional
bull Alentar la investigacioacuten social cliacutenica epideshymioloacutegica y operacional para desarrollar la eficiencia eficacia y efectividad del PCT
bull Promover y apoyar la capacitacioacuten teacutecnicoshyoperativa tanto del personal de salud como de la comunidad comprometida con el Proshygrama en todas las Regiones y Sub Regiones del paiacutes
bull Formular ejecutar controlar y evaluar el preshysupuesto asignado del Tesoro Puacuteblico y otras fuentes concertadamente con las Regiones y Sub Regiones de Salud
bull Convocar a un Comiteacute Teacutecnico Consultivo conformado por profesionales de la salud de reconocida trayectoria en el control de la tuberculosis y representantes de las institushyciones cientiacuteficas
72 Nivel Conductor Regional
72 I Responsables
bull Director Regional y Sub Regional de Salud
bull Coordinador Responsable
bull Equipo Multidisciplinario Regional meacutedishyco enfermera quiacutemiCO farmaceacuteutico trashybajador social educador nutricionista tecnoacutelogo meacutedico en laboratorio cliacutenico y otros profesionales de acuerdo a los reshy
cursos humanos disponibles en cada nishyvel
722 Funciones
bull Conducir la coordinacioacuten del PCT en el aacutemshybito de su responsabilidad
bull Cumplir y hacer cumplir las normas nacioshynales del programa en funcioacuten de su realishydad disentildeando sus propias estrategias
19
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnico-social del 732 Funciones del Hospital Programa en el aacutembito de su jurisdiccioacuten
bull Programar una vez al antildeo y evaluar trimesshytral semestral y anualmente al PCT en su aacutembito e informar oportunamente al nivel Conductor Normativo
bull Actualizar el diagnoacutestico situacional de la tuberculosis en su aacutembito jurisdiccional
bull Program~r controlar y efectuar actividades de supervisioacuten
bull Formular ejecutar controlar y evaluar el preshysupuesto del PCT asignado
bull Capacitar teacutecnica y operacionalmente al pershysonal de salud
bull Garantizar una adecuada y oportuna distrishybucioacuten de los medicamentos y materiales de laboratorio del PCT en su aacutembito jurisdicshycional
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento debull las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas con tuberculosis planes de accioacuten para el desarrollo integral
73 Nivel Local
731 Responsables
bull Director del Hospital Jefe de Centro y Puesshyto de Salud
bull Coordinador Responsable
bull Equipo Multidisciplinario meacutedico enfershymera quiacutemico farmaceacuteutico trabajador social nutricionista tecnoacutelogo meacutedico en laboratorio cliacutenico educador para la sashylud teacutecnico de enfermeriacutea y otros profeshysionales de acuerdo a los recursos humashynos disponibles
bull Cumplir las Normas Nacionales del Proshygrama
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnica del PCT en su nivel
bull Realizar la programacioacuten anual
bull Brindar apoyo teacutecnico a los establecimienshytos de salud que le sean asignados
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecniacuteca-econoacutemishyca-social del Programa en el aacutembito de su jurisdiccioacuten
bull Realizar el diagnoacutestico diferencial de tushyberculosis y efectuar cultivos de micobacshyterias
bull Atender la hospitalizacioacuten de las persoshynas enfermas que lo requieran seguacuten la grashyvedad del caso
bull Encabezar la Red de Laboratorios en el aacutem bito jurisdiccional que se les asigne
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento de las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas de tuberculosis pIashynes de accioacuten para el desarrollo integral
bull Desarrollar estrategias para prevenir y disshyminuir la letalidad en personas enfermas de tuberculosis
733 Funciones de los Centros y Puestos de Salllit
bull Cumplir las Normas Nacionales del Prograshyma
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnico-social del programa en su jurisdiccioacuten mediante el anaacutelisis mensual de las actividades
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bull Programar y evaluar al PCT trimestral seshymestral y anualmente en su jurisdiccioacuten meshydiante el anaacutelisis mensual de las actividades
bull Apoyar teacutecnica y logiacutesticamente al desarroshyllo del Programa Comunal de Vigilancia de la Tuberculosis
bull Notificar los casos de tuberculosis que coshyrresponden al aacutembito jurisdiccional asignado
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento de las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas de tuberculosis planes de accioacuten para el desarrollo integral
bull Desarrollar estrategias para prevenir y disshyminuir la letalidad en personas enfermas de tuberculosis
flINISTfJIO Of ~ampIIIO cr~en~ I
21
Capiacutetu lo III
ASPECTOS PREVENTIVOS DE LA TUBERCULOSIS
l DIAGNOacuteSTICO PRECOZ YTRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR CON BACILOSCopiacuteA POSITIVA (BK(+))
La medida preventiva maacutes eficaz es evitar el contagio eliminando las fuentes de infeccioacuten presentes en la comunidad atraveacutes de la detecshycioacuten diagnoacutestico precoz y tratamiento comshypleto de los casos de tuberculosis pulmonar BK(+)
2 VACUNACiOacuteN BCG
La vacunacioacuten con BCG se aplicaraacute gratuitamenshyte a los recieacuten nacidos con un refuerzo a los 6 antildeos Su importancia radica en la proteccioacuten que brinda contra las formas graves de tubershyculosis infantil especialmente la meningoenshycefalitis tuberculosa y tuberculosis miliar
Es responsabilidad del Programa Ampliado de Inmunizaciones con quien el Programa de Control de la Tuberculosis coordinaraacute acciones a fin de garantizar adecuadas coberturas de vacunacioacuten BCG en el aacutembito de la jurisdiccioacuten de cada establecimiento de salud
3 QUIMIOPROFILAXIS
Tiene por objeto disminuir el riesgo de desarroshyllar la enfermedad en los infectados Consiste en la administracioacuten diaria de ISONIACIDA(H) 5 mgKgdiacutea durante 6 meses a los contactos menores de 5 antildeos de pacientes con tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+)
Todo recieacuten nacido de madre baciliacutefera sin evidencia de actividad de enfermedad tubershy
23
culosa recibiraacute isoniacida durante tres meses a la dosis ya establecida e inmediatamente desshypueacutes se aplicaraacute PPD
bull Si el resultado del PPD es negativo se vacushynaraacute con BCG y suspenderaacute la quimioproshyfilaxis
bull Si el resultado del PPD es positivo prolonshygar la quimioprofilaxis hasta los seis meses
Si no se cuenta con PPD administrar quimioshyprofilaxis durante seis meses y despueacutes se aplishycaraacute BCG si el nintildeo no estaba vacunado anteshyriormente
4 EDUCACIOacuteN PARA LA SALUD
Es un proceso de diaacutelogo-informacioacuten-reflexioacutenshyaccioacuten dirigido al enfermo su familia y a la poshyblacioacuten en general orientado a conseguir la adopcioacuten de una conducta que disminuya la transmisioacuten de la infeccioacuten en la comunidad
Su objetivo es lograr que las personas coshynozcan las formas de protegerse y que actuacuteen en concordancia con ello bull
El contenido de la educacioacuten seraacute relativo a la importancia y necesidad de contribuir a que
- Los sintomaacuteticos respiratorios acudan a los servicios de salud
- Los enfermos reciban tratamiento compleshyto evitando el abandono
- Los contactos sean examinados por persoshynal de salud
- Los contactos menores de 5 antildeos de enfershymos con tuberculosis pulmonar BK( +) reshyciban quimioprofilaxis
La metodologiacutea educativa debe asegurar en primer lugar la participacioacuten de las personas expresando sus puntos de vista favoreciendo un diaacutelogo horizontal y concluir con decisioshynes a favor de los usuarios
24
Capiacutetulo IV
DETECCiOacuteN Y DIAGNOacuteSTICO DE CASOS DE TUBERCULOSIS
l DETECCiOacuteN DE CASOS
Es la actividad de salud puacuteblica orientada aidenshytificar precozmente a las personas que contashygian la tuberculosis Se realizaraacute permanenteshymente a traveacutes de la identificacioacuten y examen inmediato de los sintomaacuteticos respiratorios entre las atenciones en los servicios generales de salud
I I DetecciOacuten del Sintomaacutetico Respiratorio
Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Es toda per- sana que presenta tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas
S R Identificado- Es la persona detectada por el personal de salud e inscrita en el Libro de Registro de SR
S R Examinado - Es el S R identificado al que se le realiza una o maacutes baciloscopiacuteas de esputo
La detecciOacuten del SR se realizaraacute permanenshytemente en todo establecimiento de salud en la demanda de las atenciones en mayores de 15 antildeos que acuden por cualquier causa a los diferentes servicios
Se adiestraraacute a todo el personal en la identishyficacioacuten del SR la que debe efectuarse en adshymisioacuten yen otras aacutereas de trabajo (Triaje Conshysulta Externa Emergencia Hospitalizacioacuten ete) Una vez identificado se obtendraacute la prishymera muestra de esputo el mismo diacutea indicanshydo que la segunda muestra deberaacute traerla al diacutea siguiente
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La recepcioacuten de muestras de esputo se haraacute durante todo el horario de atencioacuten del establecishymiento de salud y no se deberaacute rechazar las muesshytras que aparentemente correspondan asaliva
Para obtener eacutexito en la deteccioacuten es indisshypensable mejorar la calidad de atencioacuten e imashygen institucional que proyecta el establecimienshyto de salud en los habitantes de la jurisdiccioacuten brindaacutendoles horario de atencioacuten regular inshyformacioacuten adecuada buen trato respeto a la intimidad del paciente ete
12 Control de contactos
Contacto es la persona que convive con el enshyfermo de tuberculosis
Esta actividad tiene como objetivo detectar casos de tuberculosis entre los contactos y preshyvenir el riesgo de enfermar
Los contactos con siacutentomas de enfermedad seraacuten sometidos aexamen de acuerdo a la norshyma diagnoacutestica
En la primera entrevista de enfermeriacutea al pashyciente con tuberculosis se cePlsaraacute a los conshytactos registraacutendolos en el reverso de la laquoTarshyjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentosraquo
2 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
21 DefiniciOacuten de caso
Caso de tuberculosis es toda persona a la que se diagnostica tuberculosis con o sin confirshy
macioacuten bacterioloacutegica y a quien se decide inshydicar y administrar un tratamiento antitubershyculoso
Desde el punto de vista epidemioloacutegico adshyquieren espeCial prioridad los enfermos con TBC pulmonar y baciloscopiacutea positiva (BK (+)) por constituir la fuente de transmisioacuten de la enfershymedad
211 Caso de__ tuberculosis pulmonar con bacilosSQPiacutea positiva (BK(+))
Es el sintomaacutetico respiratorio que presenta una baciloscopiacutea positiva
El examen directo del esputo (baciloscopiacutea) es el meacutetodo fundamental y rutinario para el diagnoacutestico y el seguimiento del tratamiento de los pacientes con tuberculosis pulmonar para tal fin se solicitaraacute dos muestras de esputo
La baciloscopiacutea positiva permite establecer el diagnoacutestico definitivo de la TBC Pull11onar no requiriendo ninguacuten otro procedimiento adishycional tiene una mayor confiabilidad diagnoacutesshytica (especificidad del 98) y capacidad de deshyteccioacuten (sensibilidad del 60-80) que el criteshyrio cliacutenico y radioloacutegico
El diagnoacutestico de tuberculosis pulmonar deshyberaacute confirmarse por baciloscopiacutea o cultivo en maacutes del 80 de casos
212 camde tuberculosis pulmonarsoacutelo culshytivo positivo (+)
Es el paciente con baciloscopiacuteas negativas y soacutelo cultivo positivo para BK
El cultivo de Mycobacterium tuberculosis permite diagnosticar los casos que presentan baciloscopiacutea negativa y aporta hasta un 20 maacutes de confirmacioacuten bacterioloacutegica (especificishydad del 100 Ysensibilidad del 80-90)
Su diagnoacutestico es responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
213 Caso de tuberculosis pull110nar con BK (-) Y cultivo( -)
Es el paciente que a traveacutes del proceso de seshyguimiento diagnoacutestico presenta cuatro o maacutes baciloscopiacuteas negativas un cultivo negativo y radiografiacutea de pulmones anormal siendo calificashydo como tuberculosis pulmonar BK(-) por criterio cliacutenico - radioloacutegico y que ingresa a tratamiento
En cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud se designaraacute un meacutedico cirujano responsable de la calificacioacuten y diagnoacutestico de estos casos
214 Caso de tuberculosis extra-pulmonar
Es el paciente que presenta enfermedad tubershyculosa en otros oacuterganos que no son los pulmoshynes y que ingresa a tratamiento siendo las maacutes frecuentes en el paiacutes la TBC pleural ganglionar e intestinal
En caso de sospechar tuberculosis extrashypulmonar deberaacute indicarse estudio bacterioloacuteshygico de las muestras extrapulmonares (liacutequidos biopsias etc) mediante baciloscopiacutea y cultivo de micobacterias
Es recomendable cuando esteacute indicado practicar la prueba de ELlSA-VIH en suero del paciente
La presencia de granuloma de tipo laquoespeciacutefishycoraquo (caseoso) en tejidos a la microscopiacutea oacuteptishyca da el diagnoacutestico de TBC
Su diagnoacutestico es responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
215 Caso de tuberculosis infantil
Es el paciente menor de 15 antildeos que ha sido diagnosticado de tuberculosis y recibe tratashymiento
2151 Diagnoacutestico
Se efectuaraacute teniendo en cuenta los siguientes
26
criterios siendo responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
bull Criterio epidemioloacutegico
Se deberaacute investigar el antecedente epideshymioloacutegico en todo paciente que acude a la conshysulta con la finalidad de identificar precozmente los ton tactos con baciloscopiacutea positiva
Tener presente que detraacutes de un nintildeo con tuberculosis hay un adulto con la misma enfershymedad
Deberaacute interrogarse sobre la presencia de un paciente con tuberculosis pulmonar en el hoshygar durante los uacuteltimos dos antildeos
Tambieacuten se verificaraacute si el nintildeo contacto de un paciente con TBC pulmonar BK(+) recibioacute quimioprofilaxis
bull Criterio cliacutenico
En el nintildeo la tos prolongada no es el uacutenico siacuten toma de enfermedad tuberculosa presentando muchas veces siacutentomas inespeciacuteficos como disminuciOacuten de apetito peacuterdida de peso fieshybre decaimiento y sudoracioacuten nocturna
Debido al alto riesgo de vida que conlleva una infecciOacuten meniacutengea se deberaacute interrogar sobre irrishytabilidad somnolencia y cambio de conducta
Siendo el compromiso ganglionar una ma nifestacioacuten frecuente en nintildeos no deberaacute olvishydarse la buacutesqueda de adenopatiacuteas
Ademaacutes se consideraraacute a las diarreas y disshytensioacuten abdominal inexplicable hematlJria y deformidades en la columna vertebral como sigshynos de probable tuberculosis
bull Criterio inmunoloacutegico
El PPD permite detectar infecciOacuten tuberculosa aun antes que la enfermedad se haga evidente cliacutenicamente
Un PPD positivo obliga a buscar enfermeshydad tuberculosa en el nintildeo
El PPD se consideraraacute positivo cuando proshyduce una paacutepula de 10 mm o maacutes a las 72 hoshyras de aplicado midiendo el diaacutemetro transvershysal de la induracioacuten
En desnutridos severos que son contactos de tuberculosos se consideraraacute positivo un PPD de Smm o maacutes haciendo la salvedad que si es negativo no descarta infecciOacuten tuberculosa
bull Criterio radioloacutegico
La radiografiacutea permite evidenciar la presencia extensioacuten y localizacioacuten de la lesiOacuten pulmonar en un paciente con sospecha de tuberculosis
El criterio radioloacutegico es importante en los casos de TBC miliar y complejo primario
Las formas cliacutenicas de tuberculosis extrashypulmonar pueden cursar con radiografiacutea de tOacuteshyrax normal
bull Criterio bacterioloacutegico
Los nintildeos con tuberculosis son paucibacilares y la positividad de la baciloscopiacutea es baja aun asiacute se debe hacer todos los esfuerzos necesashyrios para obtener muestras que permitan hashycer baciloscopiacuteas y cultivo de micobacterias
En nintildeos hospitalizados con sospecha de TBC se tomaraacute una muestra de contenido gaacutesshytrico en las primeras horas dela
mantildeana
2152 Criterios de STEGEN y TOLEDO
Los criterios de Stegen y Toledo nos pueden servir de guiacutea para el diagnoacutestico de la tubershyculosis infantil pero se deberaacute tener en cuenta que en los nintildeos muy pequentildeos es difiacutecil sumar puntajes
l Hallazgo del Bacilo de Koch 7 puntos 2 Granuloma especiacutefico 4 puntos
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3 PPD positivo 3 puntos Hasta 2 puntos No es TBC 4 Antecedentes epidemioloacuteshy - De 3 a 4 puntos El diagnoacutestico es posible y
gicos de contacto con amerita estudio maacutes profundo (referir al esshytu bercu losas 2 puntos tablecimiento de salud de mayor complejishy
5 Cuadro cliacutenico sugestivo 2 puntos dad) 6 Radiografiacutea sugestiva 2 puntos De 5 a 6 puntos El diagnoacutestico es factible y
amerita prueba terapeacuteutica Si la sumatoria de los puntajes obtenishy - De 7 a maacutes puntos El diagnoacutestico es de cershy
dos por los criterios es teza Iniciar tratamiento
28
Capiacutetulo V
EL LABORATORIO EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
El laboratorio participa en la gerencia del PCT y es el principal instrumento en el diagnoacutestico de la enfermedad atraveacutes de actividades teacutecnishyGIS y de gestioacuten para la ejecucioacuten de la baciloscopiacutea cultivo de micobacterias estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de las cepas de micobacterias
La organizacioacuten de la Red de Laboratorios para el diagnoacutestico y control bacterioloacutegico de la tuberculosis en todo el territorio nacional es responsabilidad del Instituto Nacional de Sa~ lud (INS)
El funcionamiento de los laboratorios es resshyponsabilidad del Instituto Nacional de Salud y el Programa de Control de la Tuberculosis
El concepto de Red de Laboratorios no sigshynifica una estructura especial para el PU sino que es parte de la Red Nacional de Laboratoshyrios de Salud
l ORGANIZACIOacuteN FUNCIONAL DE LA RED DE LABORATORIOS DE MICOBAUERIAS
La Red de Laboratorios con fines operativos se organiza funcionalmente en tres niveles de acuerdo asu complejidad teacutecnica y administrashytiva
11 Laboratorio del Nivel Referencial (INS)
El Instituto Nacional de Salud conduce la Red de Laboratorios en el aacutembito nacional Es ellashyboratorio de mayor complejidad teacutecnica que
29
cuenta con infraestructura fiacutesica equipo mashyterial reactivos y recursos humanos calificashydos
Funciones
bull Servir de Laboratorio de Referencia en la esshypecialidad para todo el paiacutes
bull Proponer las normas nacionales para las teacutecshynicas y procedimientos de diagnoacutestico conshytrol de calidad y bioseguridad
bull Realizar estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de cepas solicitadas por los Laboratorios Regionales e Intermedios del paiacutes
bull Elaborar Manuales de Procedimientos Teacutecshynicos de Laboratorio en Bacteriologiacutea de la Tuberculosis seguacuten niveles de complejidad
bull Realizar y coordinar investigaciones teacutecnishycas y operacionales en la especialidad
bull Capacitar al personal encargado de los proshycedimientos teacutecnicos de los Laboratorios Regionales e Intermedios
bull Coordinar las actividades con los Laboratoshy
rios Regionales e Intermedios
bull Efectuar supervisioacuten evaluacioacuten y control de calidad a los Laboratorios Regionales e Inshytermedios
bull Calificar a los laboratorios del sector y proshymover la incorporacioacuten de nuevos laboratoshyrios a la red
bull Asesorar a las instituciones del sector sobre tecnologiacuteas disponibles y su interpretacioacuten diagnoacutestica
bull Investigar e incorporar nuevas tecnologiacuteas diagnoacutesticas para los niveles de la Red de Laboratorios y participar en investigaciones epidemioloacutegicas
bull Recopilar y consolidar la informacioacuten del paiacutes referente a exaacutemenes realizados por la Red Nacional de Laboratorios
4
12 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de Nivel Regional y Sub Regional teniendo como finalidad la conducshycioacuten de la Red de Laboratonos de su jurisdiccioacuten
En el nivel intermedio se consideran dos cateshygoriacuteas
El Laboratorio Regional o Sub Regional de Referencia y el Laboratorio Intermedio propiashymente dicho
121 Laboratorio Regional de Referencia
Funciones
bull Organizar coordinar y ejecutar las actividashydes de la red de laboratorios intermedios y locales pertenecientes a su jurisdiccioacuten
bull Realizar los procedimientos teacutecnicos de culshytivo en las muestras remitidas por los Laboshyratorios de Nivel Intermedio y Nivel Local de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar la calidad de diagnoacutestico de los Laboratorios de Nivel Inshytermedio
bull Remitir la informacioacuten al Laboratorio de Reshyferencia Nacional para fines de vigilancia
bull Remitir cepas para las pruebas de sensibilishydad y tipificacioacuten al Laboratorio de Referenshycia Nacional
bull Realizar investigaciones teacutecnicas y operacioshynales en coordinacioacuten con el PCT
122 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de hospitales con buena infraestructura y personal profesional capaci tado y que forman parte del segundo nivel de la Red de Laboratorios
Funciones
bull Realiza las actividades de baciloscopiacutea y culshytivo de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar a los Laborashytorios de Nivel Local
bull Remite informacioacuten al Laboratorio de Refeshyrencia Regional o Sub Regional para fines de vigilancia
bull Remite cepas para la prueba de sensibilidad al Laboratorio de Referencia Nacional
bull Remite laacuteminas de baciloscopiacutea al Laborashytorio Regional Referencial para el control de calidad
bull Realiza control de calidad de las bacilosshycopiacuteas de los Laboratorios de Nivel Local
bull Proporciona apoyo logiacutestico con materiales y reactivos a los laboratorios locales
bull Es responsable de la operatividad yorganishyzacioacuten de los Laboratorios Locales de su jushyrisdiccioacuten
13 Laboratorios de Nivel Local
Estaacuten constituidos por los laboratorios de~enshytros de salud puestos de salud y algunos hosshypitales que cuentan con un ambiente fiacutesico equipado con microscopio para realizar bacishyloscopiacuteas
Este nivel puede estar a cargo de personal teacutecnico calificado
30
Funciones
bull Efectuar las baciloscopiacuteas solicitadas en su aacutembito geograacutefico
bull Ser referencia para las Unidades de Recolecshycioacuten de Muestras (URM)
middotCoordinar con el Laboratorio de Nivellntershymedio para la derivacioacuten de las muestras que requieran teacutecnicas de mayor complejidad
bull Recepcionar las muestras durante todo el horario laboral del establecimiento de salud
bull Remitir informacioacuten al Laboratorio de Nivel Intermedio
bull Cumplir con las disposiciones sobre control de calidad
lA Unidades Recolectoras de Muestras (URM)
Son los establecimientos de salud que no cuenshytan con laboratorio
Estas unidades recolectan muestras corresshypondientes a su aacuterea geograacutefica y las derivan de la manera maacutes raacutepida al Laboratorio de Nishyvel Local
Si existen dificultades para derivar las muesshytras en plazos y condiciones seguras para su conservacioacuten adecuada estas unidades debeshyraacuten efectuar el extendido y coloracioacuten recibienshydo previamente capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos de bio-seguridad y asiacute enviar las laacuteminas para su observacioacuten microscoacutepica
2 BACTERIOLOGiacuteA DE LA TUBERCULOSIS
21 Baciloscopiacutea
Es la herramienta fundamental para el diagnoacutesshytico de los casos multibacilares Debe emplearshyse en toda muestra tanto pulmonar como extrapulmonar y para el control mensual del tratamiento y retratamiento
Informe de resultados de baciloscopiacutea
(-) Negativo No se encuentra el BAAR en 100 campos observados
(+) Menos de I BAAR promedio por camshypo en 100 campos observados
(+ +) De a 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshy1
tentes (BAAR) promedio por campo en 50 campos observados
(+++)Maacutes de 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshytentes promedio por campo en 20 camshypos observados
Nota En caso de encontrar de I a 9 bacilos aacutecido-alcohol resistentes en 100 campos obshyservados y debido a la sensibilidad y posibilishydades de las baciloscopiacuteas en este tipo de muesshytras se adoptaraacute la siguiente conducta
l Leer 100 campos maacutes buscando por la zona del extendido campos uacutetiles en buacutesqueda de positividad
2 Si persiste la observacioacuten realizar otro exshytendido de una porcioacuten maacutes representativa de la misma muestra en buacutesqueda de positividad
3 Si persiste la observacioacuten o no se encuenshytran maacutes BAAR se interpreta e informa como negativa anotando el hallazgo soacutelo en el reshygistro
4 Se deriva la muestra problema a cultivo para su confirmacioacuten bacterioloacutegica
110 ~
5 En el formato de resultado en laquoobservacioshynesraquo indicar que se estaacute derivando la muestra a cultivo y sugerir el enviacuteo de maacutes muestras
22 Indicaciones para el cultivo de Mycoshybacterium Tuberculosis
l Sintomaacutetico Respiratorio en seguimiento diagnoacutestico con dos BK negativos y cuadro cliacutenico-radioloacutegico sugestivo de tuberculosis
31
2 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma UNO de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 5to o 6to mes de tratamiento
3 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma DOS de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 7to u 8to mes de tratamiento
4 Muestra paucibacilar de BK (1 a 9 BAAR en 100 campos)
5 Muestras extrapulmonares
6 En el caso de HIV positivos y sospecha de TBe se cultivaraacute toda muestra pulmonar o extrapulmonar
7 Muestras de pacientes multitratados (maacutes de dos trat) y con persistencia de positividad al BK directo
8 Muestra negativa al BK directo de los meshynores de I 5 antildeos
23 Indicaciones de la Prueba de Sensibilidad
l Cepa del cultivo positivo que sirvioacute para el diagshynoacutestico de fracaso alos esquemas UNO o DOS
2 Cepa de uno de los cultivos positivos al 10deg I 1deg Y 12deg mes de retratamiento en pacienshytes que hubiesen fracasado al esquema
3 Cepa del cultivo positivo de pacientes multishytratados al momento del diagnoacutestico
4 Cepas de cultivos positivos de pacientes HIV positivos o SIDATBC
5 Cuando esteacute en ejecucioacuten por parte del Lashyboratorio Nacional de Referencia estudios de Resistencia Inicial yo Secundaria
6 Estudios de investigacioacuten operacional de la Red Nacional de Laboratorios en coordinashycioacuten con la Direccioacuten Nacional del Programa de Control de Enfermedades Transmisibles shyControl de la Tuberculosis
24 Tipificacioacuten de Micobacterias
Debe realizarse de acuerdo al manual de proceshydimientos en bacteriologiacutea de la tuberculosis especialmente en VIH positivos y extrapulshymonares
3 SUPERVISiOacuteN TEacuteCNICA DE BACILOSCopiacuteAS (CONTROL DE CALIDAD)
Consiste en la comparacioacuten de los resultados y evaluacioacuten teacutecnica de laacuteminas de baciloscopiacuteas preparadas por los laboratorios en su trabajo de rutina Tiene la primera prioridad entre las acciones de supervisioacuten a realizar por el nivel intermedio seguacuten normas establecidas
32
Capiacutetulo VI
ATENCiOacuteN CURATIVA
Es la actividad central de la atencioacuten inteshygral del paciente permite cortar la cadena epidemioloacutegica disminuyendo los focos infecshyciosos a la vez que alivia el sufrimiento humashyno que ocasiona la enfermedad y mejora su cashylidad de vida
El enfoque de atencioacuten permite constituir un proceso de intervencioacuten multidiscipl inario
l MEDIDAS GENERALES
Una vez confirmado el diagnoacutestico de tubercu- bull losis se procederaacute a realizar las siguientes acshyciones
I I Atencioacuten meacutedica
En todo paciente con diagnoacutestico de tubercushylosis se realizaraacuten como miacutenimo 3 consultas seguacuten el esquema de tratamiento Estas son de cumplimiento obligatorio y deberaacuten ser realishyzadas por el meacutedico del establecimiento de sashylud (centro de salud puesto de salud hospishytal)
bull La primera consulta al iniciar el tratamiento
bull La segunda al terminar la primera fase
bull La tercera al finalizar la segunda fase
bull Pueden ser necesarias otras evaluaciones en los siguientes casos
Irregularidad en el tratamiento
Pacientes potencialmente abandonadores
Reacciones adversas a faacutermacos antitushyberculosos
Presencia de complicaciones u otras enshyfermedades asociadas a la tuberculosis
Son responsabilidades del meacutedico cirujano
bull Establecer el diagnoacutestico
bull Determinar el tratamiento de acuerdo a las Normas Nacionales
bull Seguir el caso para establecer la eficacia teshyrapeacuteutica presencia de reacciones adversas a faacutermacos u otras complicaciones
bull Comprobar la curacioacuten del caso
bull Educar e informar al paciente
bull Establecer adecuados niveles de relacioacuten meacutedico-paciente para preservar la salud mental de la persona afectada por tubercushylosis
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la ilflportancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
12 Atencioacuten de enfermeriacutea
121 Visita domiciliaria
Se realizaraacute al inicio del tratamiento y es resshyponsabilidad de enfermeriacutea tiene por objetishyvos
33
bull Verificar que la persona enferma viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento
bull Brindar educacioacuten sanitaria al grupo familiar
bull Verificar el nuacutemero de contactos
bull Recolectar muestras de esputo en caso de encontrar sintomaacuteticos respiratorios entre los contactos
Se realizaraacuten durante el tratamiento para reshycuperar a los elnfermos inasistentes dentro de las 72 horas
Debe registrarse el informe de las visitas doshymiciliarias en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Admi nistraciacuteoacuten de Medicamentos
122 Entrevistas
Entrevista inicial
Consiste en el diaacutelogo con la persona enferma que inicia el tratamiento
Tiene por objetivo educar e informar al pashyciente explicaacutendole con palabras sencillas
bull En queacute consiste la tuberculosis
bull Su mecanismo de transmisioacuten
bull Como se diagnostica y controla su evolucioacuten
bull La importancia de seguir estrictamente el tratamiento que eacuteste sea completamente supervisado y sobre la gratuidad del mismo
bull Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
bull Importancia del control de contactos
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la importancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
bull Identificar en el paciente conductas de riesshygo a fin de preservar su salud mental
Inscribir al enfermo en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes
Abrir la tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos y realizar el censo de contactos (ver anexos)
En caso de que la persona enferma no viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento de salud deberaacute ser derivado a la zona que le corresponda Para ello se utilizaraacute el formato de derivacioacuten (ver anexos)
Entrevistas de control
El paciente deberaacute ser entrevistado al terminar la 1ra fase de tratamiento y para el alta
Pueden ser necesarias otras entrevistas
bull En presencia de reacciones adversas a faacutershymacos antituberculosos en cuyo caso se soshylicitaraacute la atencioacuten meacutedica inmediata
bull Cuando hay inasistencia
bull Si el paciente cambia de domicilio durante el tratamiento entonces se haraacute la transfeshyrencia respectiva El establecimiento de sashylud que reciba al paciente deberaacute responder para asegurar la recepcioacuten del mismo (ver anexos)
La entrevista inicial y las entrevistas de conshytrol deben ser registradas e informadas en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos
123 Administracioacuten de tratarnientQ
bull Se haraacute mediante la modalidad de supershyvisado y ambulatorio aseguraacutendose que el paciente ingiera los medicamentos en una sola toma al diacutea registraacutendose la asiacutesshy
34
tencia del paciente en la Tarjeta de Conshytrol de Asistencia y Administracioacuten de Meshydicamentos
bull Deberaacute habilitarse un ambiente adecuado para la administracioacuten de los medicamenshytos
middot~n los establecimientos de salud la supervishysioacuten y administracioacuten de medicamentos seraacute responsabilidad del personal de enfermeriacutea
bull En los lugares donde exista inaccesibilidad geograacutefica el tratamiento podraacute ser admishynistrado y supervisado por un miembro de la comunidad (promotor de salud) debidashymente capacitado
13 Atencioacuten social al enfermo
Es el conjunto de actividades desarrolladas por el trabajador social y que comprenderaacuten accioshynes en tres niveles
bull Atencioacuten social al paciente y familia
Sus objetivos son los siguientes
- Orientacioacuten informacioacuten y educacioacuten soshycial
- Estudio diagnoacutestico y tratamiento social a los enfermos en alto riesgo
Movilizacioacuten y provisioacuten de recursos comshyplementarios para pacientes en alto riesshygo social
Para el cumplimiento de estos objetivos se utilizaraacuten baacutesicamente las siguientes t~cni cas
- Entrevista social Se realizaraacute al inicio del tratamiento al 100 de pacientes y cada vez que el caso social lo requiera
Una vez que el paciente ingrese al tratashymiento deberaacute ser enviado inmediatamenshy
te para la entrevista respectiva con el trashybajador social
- Se aplicaraacute la ficha social elaborada para tal fin la que deberaacute estar incluida en la Historia Cliacutenica del paciente Se tendraacute esshypecial cuidado que la entrevista quede reshygistrada en la Tarjeta de Control de Asisshytencia y Administracioacuten de Medicamenshytos
- Visitas domiciliarias Se efectuaraacuten al inshygreso y cada vez que sea necesario deshybiendo quedar debidamente registradas al igual que la entrevista social
- Gestiones yo coordinaciones con divershysas instituciones seguacuten lo amerite el caso social
bull Atencioacuten social de grupo
- Asesoriacutea y capacitacioacuten para la formacioacuten de grupos de pacientes de cada establecishymiento de salud a fin de planificar ejecushytar y evaluar actividades que aseguren su recuperacioacuten y promocioacuten social
- La promocioacuten para la organizacioacuten de los pacientes deberaacute hacerse teniendo como estrategia la buacutesqueda de su incorporashycioacuten al trabajo productivo para mejorar su calidad de vida
bull Atencioacuten social comunitaria
Promover la participacioacuten activa de la coshymunidad en acciones de pr~vencioacuten y rehashybilitacioacuten de la salud
I 4 Alta del paciente
Una vez terminado el esquema de tratamiento indicado y con la administracioacuten de la uacuteltima dosis de medicamentos se pediraacute la respectiva baciloscopiacutea de control la que de ser negativa permitiraacute dar de alta al paciente
35
bull Deberaacute recomendarse al paciente que si preshysenta sintomatologiacutea respiratoria acuda a una consulta meacutedica
bull En el caso de pacientes transferidos deberaacute comunicarse al establecimiento que inicioacute el tratamiento la categoriacutea de egreso del PCT para ser incluido en el estudio de cohorte correspondiente
2 FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO ANTITUBERCULOSO
- El tratamiento farmacoloacutegico de la tubercushy10sis acortado con asociacioacuten de medicashymentos de alta eficacia con el menor nuacuteshymero de tomas con reacciones adversas miacutenimas y administrado bajo supervisioacuten garantiza la curacioacuten de todas las personas enfermas y es la base del programa de control
- Debido a las connotaciones sociales de la tuberculosis y el alto costo de los medicashymentos el Estado garantiza el acceso al trashytamiento y gratuidad del mismo
- El tratamiento farmacoloacutegico persigue
bull Su inicio con una fase diaria de ataque inshytensivo para reducir raacutepidamente la poshyblacioacuten bacilar inicial
bull Continuar con una fase de consolidacioacuten bisemanal por tiempo suficiente para la eliminacioacuten de los bacilos persistentes
- La administracioacuten seraacute supervisada en el 100 de los casos
- El tratamiento deberaacute ser totalmente ambushylatorio e integrado a los servicios generales de salud (centros de salud puestos de sashylud y hospitales)
- Los medicamentos deberaacuten administrarse todos juntos y soacutelo en caso de presencia de reacciones adversas afaacutermacos se podraacute fracshycionar las dosis mientras dure el reto terashypeacuteutico y de desensibilizacioacuten
- Deberaacuten realizarse baciloscopiacuteas de control mensualmente
- la hospitalizacioacuten por tuberculosis se limishytaraacute exclusivamente a pacientes con formas cliacutenicamente graves o complicaciones de la enfermedad tales como
bull Insuficiencia respiratoria aguda
bull Infecciones respiratorias sobre agregadas
bull Hemoptisis masiva
bull Neumotoacuterax espontaacuteneo
bull Reacciones adversas graves a faacutermacos antituberculosos
bull Desnutricioacuten severa y
bull Presencia de enfermedades que por su seshyveridad al asociarse con tuberculosis pongan en riesgo de morir al paciente
- Los pacientes que fueran hospitalizados conshytinuaraacuten ambulatoriamente el tratamiento tan pronto como cese el motivo de su intershynamiento
- Todo enfermo que egrese de un hospital seraacute derivado con su epicrisis y Hoja de Derivashycioacuten al establecimiento de salud del aacuterea de residencia para la continuacioacuten del tratashymiento (ver anexos)
- Para un mejor tratamiento los establecishymientos de salud deberaacuten establecer su aacutemshybito jurisdiccional aceptando atodas las pershysonas enfermas que vivan en el mismo
3 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO DIFERENCIADOS
- Para todo caso de tuberculosis deberaacute definirse su condicioacuten bacterioloacutegica anteshycedente de tratamiento Esta definicioacuten pershymitiraacute el empleo de regiacutemenes terapeacuteuticos dishyferenciados que garanticen su mayor eficacia
36
- Se busca lograr una eficacia terapeacuteutica del 99 y una eficiencia del tratamiento supeshyrior al 90
- La identificacioacuten de diferentes categoriacuteas de enfermos conduce a la utilizacioacuten de esqueshymas terapeacuteuticos diferenciados para enfershymos nuevos baciliacuteferos y formas extrapulshy
ltmanares severas enfermos antes tratados con baciloscopiacutea positiva y formas paucishybacilares y extrapulmonares de menor seveshyridad
- Los tres esquemas de tratamiento diferenshyciados conservan como nuacutecleo baacutesico la Isoniacida Rifarnpicina y Pirazinamida
- Los casos de tuberculosis no confirmada que ingresen a tratamiento deberaacuten haber cumshyplido estrictamente el proceso de seguimienshyto diagnoacutestico bajo responsabilidad del meacutedico cirujano tratante
Los esquemas de tratamiento antitubershyculoso diferenciados que se usaraacuten son tres
31 Esquema de tratamiento - UNO
Esta indicado para
311 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshymonar con confirmacioacuten bacterioloacutegica por baciloscopiacutea BK(+) o cultivo positishyvo (+)
312 Pacientes nuevos con tuberculosis extrashypulrnonar confirmada bacterioloacutegicarnente
313 Casos con formas de tuberculosis extrashypulmonar de gran severidad con mal proshynoacutestico meningoencefalitiacutes tuberculosa TBC miliar TBC renal y Osteo articular con compromiso de columna (Mal de Pott) o de grandes articulaciones (Ver cuadros paacutegina siguiente)
1gt ~
37
TRATAMIENTO ESQUEMA UNO
Duracioacuten 6 meses (82 dosis)
~Uacute~~dIOacuteN middotFR~d(JEN~IA rMEordm~~~~E~~QsectrDQS1S JOTALPOREN~p~MP
i
1ra 2 meses Diario (50 dosis) excepto
domingos y feriados
2da 4 meses Dos veces (32 dosis) por semana
I
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg R x 300 mg 164 cap3 tabletas
H x 100 mg 706 tab(PIRAZINAMIDA x 500 mg Z x 500 mg 150 tab3 tabletas E x 400 mg 150 tabETAMBUTOL x 400 mg
3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicashymentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta La Estreptomicina se usaraacute en menores de 7 antildeos con diagnoacutestico de meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada como medicamento alternativo al Etambutol
() Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis
POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
NmiddotEDAO RIFAMPICINA ISQNACIDA lt~IRAINAMI[)A ETAMBUTOl
14 antildeos y menos 10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg 20 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 5 mgkg bull
25 mgkg 20 mgkg
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr 12 gr
Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
bull
bull
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
EDAD
RlFAMPt~INA lt ltISON1ACIDA
14 antildeos y menos 10 mgkg 15 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 15 mgkg
38
Diario excepto
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
32 Esquema de Tratamiento - DOS gicamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea
Estaacute indicado para Integran esta categoriacutea las recaiacutedas y
321 Pacientes antes tratados pulmonares o abandonos recuperados por primera o seshyextrapulmonares confirmados bacterioloacute- gunda vez
TRATAMIENTO ESQUEMA DOS Duracioacuten 8 meses (1 15 dosis)
~~~
domingos y ISONIAClDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg2da 05 meses Dos veces (40 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x lOO mg 8 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 6 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta En las embarazadas el meacutedico evaluaraacute riesgo-beneficio para la utilizacioacuten de estreptomicina en funcioacuten a su eventual toxicidad sobre el feto
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
EDAD
I 4 antildeos y menos I 5 antilde o_s--Y__
Dosis maacutex
RIFAMPICINAI
10 mgkg I O mgkg 600 mg
10 mgkg 5 mgkg 300 mg
PIRAZINA~fr~tJTOacutel1 25 mgkg 25 mgkg
15 gr
20 mgkg
20 mgt 12 gr
NOTA No usar Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
39
075 gr
FISE$middot bull l~tJrV~gNmiddot Ira 01 mes
(25 dosis) domingos y
feriados
02 meses Diario (50 dosis) excepto
ISONIACIDA x 100 mg 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas I R x 300 mg 230 cap
ETAMBUTOL x 400 mg H x 100 mg = 545 tab3 tabletas ESTREPTOMICINA 075 gr Z x 500 mg = 225 tab
465 tabRIFAMPICINA x 300 mg ~ x 400 mg 25 ampo2 caacutepsulas x I gr
33 Esquema de tratamiento - TRES 332 Tuberculosis infantil sin confirmacioacuten bacterioloacutegica
Esta indicado para 331 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshy 333 Tuberculosis extrapulmonar de buen proshy
monar con baciloscopiacutea negativa BK (-) y noacutestico cultivo negativo(-)
TRATAMIENTO ESQUEMA - TRES
Duracioacuten S meses (74 dosis)
Ira 2 meses Diario RIFAMPICINA x 300 mg (SO dosis) excepto 2 caacutepsulas
domingos y ISONIACIDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas R x 300 mg = 148 cap
H x 100 mg = 342 tab2da 3 meses Dos veces RIFAMPICINA x 300 mg
Z x 500 mg 1SO tab(24 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de SO kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamenshytos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg14 antildeos y menos
10 mgkg S mgkg 25 mgkg1 S antildeos y maacutes
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
10 mgkg 15 mgkg14 antildeos y menos
15 mgkg10 mgkg15 antildeos y maacutes
40
4 MANEJO DEL RETRATAMIENTO ta de Control de Asistencia y Administrashy
41 Indicado para los fracasos al tratamiento
42 Fracaso Persistencia o reaparicioacuten de BK (+) confirmado por cultivo al teacutermino del trashytamiento No hay fracaso sin bacterioloshygiacutea positiva
~~
43 El estudio del tratamiento previo anaacutelisis cliacutenico y bacterioloacutegico realizado por el meacutedico encargado estableceraacute los criterios para determinar el esquema de retratashymiento a seguir de acuerdo a la disponibishylidad terapeuacutetica con que cuenta el PCT
44 Cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud debe contar con un meacutedico consultor en el mashynejo de los Retratamientos quien de preshyferencia debe ser neumoacutelogo
En caso no exista este especialista se le encargaraacute a un internista o al meacutedico maacutes entrenado en este campo
45 El meacutedico consultor en el manejo de retratamiento debe designar un diacutea que puede ser semanal quincenal o mensual (dependiendo de la cantidad de pacientes y accesibilidad geograacutefica) para tener reshyuniones teacutecnicas de interconsulta y disshycusioacuten de casos problema con los meacutedishycos que manejan pacientes con tubercushylosis en los establecimientos de salud
Esta reunioacuten tiene como objetivos
bull Evaluacioacuten de pacientes con problemas diagshynoacutesticos y terapeacuteuticos BK Negativos frashycasos al esquema UNO y DOS recaiacutedas abandonos y fracasos al retratamiento
bull Capacitacioacuten en servicio
bull Coordinacioacuten
bull Supervisioacuten indirecta a traveacutes de la obsershyvacioacuten de las Historias Cliacutenicas y de la Tarjeshy
41
cioacuten de medicamentos
46 La Direccioacuten Nacional del PCT designaraacute un equipo de consultores nacionales con neumoacutelogos altamente capacitados y de reconocido prestigio en el paiacutes cuya funshycioacuten seraacute apoyar en la solucioacuten de probleshymas cliacutenicos terapeacuteuticos y de otra natushyraleza que tengan los meacutedicos consultoshyres a nivel de Regioacuten y Sub Regioacuten
47 Para tal fin se pondraacute adisposicioacuten un Dishyrectorio Nacional de Consultores a los que podraacuten acudir libremente mediante el sisshytema de cartas teleacutefono fax radio o los que crea conveniente
5 INDICACIONES TERAPEacuteUTICAS ESPECIALES
5 1 En pacientes con VI H positivo (+) y TBC no tratada anteriormente el tratamiento se efectuaraacute con el Esquema 2HRZE7(HR)]
52 En los pacientes con tuberculosis que preshysentan patologiacuteas asociadas como insufishyciencia hepaacutetica e insuficiencia renal croacuteshynica las dosis de los medicamentos seraacuten reajustados en interconsulta con el espeshycialista correspondiente
6 REACCIONES ADVERSAS A LOS FAacuteRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAEA)
La administracioacuten de medicam~ntos antitushybullberculosos puede ocasionar reacciones advershysas a los mismos se les conoce como RAFA En una pequentildea proporcioacuten pueden ser graves y aun mortales obligando seguacuten el caso auna suspensioacuten temporal o definitiva de uno o maacutes faacutermacos
Despueacutes de producida y detectada una RAFA es necesario determinar con el mayor grado de precisioacuten posible la identificacioacuten de los faacutershymacos responsables de la RAFA Con este proshy
poacutesito una vez controlado el cuadro cliacutenico de la reaccioacuten se procederaacute al RETO cuando sea necesario
El RETO consiste en reiniciar la medicacioacuten luego de haberse suspendido la totalidad de los
leT DlAmiddotmiddot
PIRAZINAMIDA (Z) 150 mg
ETAM BUTOL (E) 150 mg
RIFAMPICINA (R) 60 mg
ISONIACIDA (H) 50 mg
medicamentos con aquel faacutermaco que menor relacioacuten guarde con el cuadro cliacutenico de la RAFA presentada En caso de duda se sugiere iniciar sucesivamente en el siguiente orden Iamiddotz 2a-E 33 middotR 43 middotH Para lo cual se adjunta la siguiente tabla de RETO
3er DIA 4to DiacuteA
300 mg 600 mg 1500 mg
300 mg 600 mg 1200 mg
150 mg 300 mg 600 mg
100 mg 200 mg 300 mg
Estaacute contraindicado el RETO en los siguienshytes casos de RAFA
- Siacutendrome de Steven -Joh nson - Siacutendrome de Lyell (Dermatitis exfoliativa) - Puacuterpura Hemoacutelisis - Insuficiencia renal aguda - Neuritis oacuteptica retrobulbar
En las situaciones donde queda demostrada fehacientemente la relacioacuten causal definitiva de un faacutermaco en la presentacioacuten de una RAFA grave es posible continuar el tratamiento con tres medicamentos sin menoscabo de la efecshytividad del mismo
Con el esquema LINO de ser necesaria la administracioacuten de un cuarto faacutermaco se usaraacute la Estreptomicina
Las RAFA moderadas pueden ser controladas con suspensioacuten temporal y administracioacuten de sinshytomaacuteticos o antihiacutestamiacutenicos pudieacutendose reiniciar el tratamiento anti-TBC controlados los siacutentomas de la RAFA aun en forma concomitante
Las RAFA leves generalmente no requieren modificacioacuten del esquema pudieacutendose en cashysos de intolerancia gaacutestrica fraccionar la dosis pero soacutelo por un tiempo maacuteximo de 7 diacuteas deshybieacutendose reinstalar la dosis uacutenica lo maacutes pronshyto posible
Cuando se presenta una RAFA eacutesta deberaacute registrarse en la Historia Cliacutenica en el Libro de Registro de Casos en el rubro laquoobservacionesraquo y notificarlas en el momento de su presentashycioacuten mediante el correcto llenado de la Hoja de Notificacioacuten de RAFA (ver anexo) En caso de ser una reaccioacuten que requiere un mayor segui miento en hospitalizacioacuten deberaacute efectuarse una segunda y aun de ser necesario una tercera notificacioacuten acorde al caso
Al Informe Operacional Trimestral deberaacute acompantildearse las hojas de notificacioacuten de RAFA correspondientes
El procesamiento final y la difusioacuten de los resultados son responsabilidad del Centro Pishyloto Nacional de Faacutermaco Vigilancia ~
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Rifampicina
Isoniacida
iexcl Tratamiento sintomaacutetico Rifampicina diaria
Ajustar dosis Piridoxina Antagonistas H2
Pirazinamida Naacuteuseas anorexia artralgiacuteasl Disminucioacuten de la dosIs o suspensioacuten transitoria i siacutendrome gotoso Aspirina
Etambutol Naacuteuseas ISuspensioacuten transitoria
Kanamicina bullReajustar dosis o retirar medicamento I
Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Retirar medicamento Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Hipersensibilidad 1 Suspensioacuten de todos los medicamentos generalizada 2 Tratar de identificar los medicamentos responshy(Siacutend Steven Johnson sables Siacutend Lyell) 3 Cambio de medicamentos
Suspensioacuten total y definitiva Etambutol Neuritis oacuteptica retrobulbar
Rifampicina Puacuterpura hemoacutelisiacutes insuficiencia renal aguda
l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Suspensioacuten definitiva 4 Diaacutelisis si fuera necesario 5 Apoyo por especialista para manejo terapeacuteutico
Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol
Ictericia l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Probable cambio o suspensioacuten definitiva
Isoniacida Epilepsia polineuropatiacutea
l Ajuste a dosis miacutenimas 2 Piridoxina
siacutendrome psiquiaacutetrico
La principal responsabilidad es conocer estas posibilidades identificarlas precozmente y derivar al paciente para estudio y decisioacuten de conducta a seguir
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Capiacutetulo Vll ______________
SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACiOacuteN OPERACIONAL Y LOGiacuteSTICA
La informacioacuten generada por el PCT en toshydos los niveles tiene como objetivo fundamenshytal su adecuada y oportuna utilizacioacuten operashycional por lo que se ha implementado un sisshytema sencillo y confiable que permite el regisshy bull tro de datos a medida que se desarrollan las actividades en los servicios generales de salud
bull l PROGRAMACiOacuteN
- Cada establecimiento de salud realizaraacute su programacioacuten de actividades anuales corres~ bull pondientes al siguiente antildeo durante la pri- mera quincena del mes de octubre
- Es responsabilidad del Nivel Conductor Reshy bull gional realizar la programacioacuten en reunioshynes teacutecnicas de trabajo con el personal de salud de los establecimientos de salud en la segunda quincena del mes de octubre
bull - El Consolidado de la Sub-Regioacuten y Regioacuten
de Salud seraacute remitido al Nivel Conductor Normativo (Ministerio de Salud) para elashyborar la Programacioacuten Nacional en el mes bull de noviembre
- La programacioacuten se realizaraacute en base a un bull Sistema de Moacutedulos previamente calcuado en un formato uacutenico (ver anexos)
- Se consideraraacuten las siguientes metas operashy bull cionales para la programacioacuten
bull bull Localizacioacuten de casos
Identificar al 100 de sintomaacuteticos resshy bull piratorios esperados
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Examinar o realizar baciloscopiacuteas al 100 de sintomaacuteticos respiratorios identificashydos
Controlar al 100 de enfermos en tratashymiento
Consulta meacutedica al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfershymos
Entrevista de enfermeriacutea al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfermos
Visita domiciliaria al 100 de enfermos al inicio del tratamiento ya los inasistentes al tratamiento dentro de las primeras 72 hoshyras
Administracioacuten gratuita de medicamentos al 10000 de enfermos diagnosticados con tuberculosis
Censar y controlar al 100 de contactos dentro del primer mes de tratamiento
Quimioprofilaxis cobertura~ 100 en los menores de cinco antildeos contactos de pacienshytes con baciloscopiacutea positiva BK +)
Atencioacuten social al 100 de enfermos
Propiciar la alimentacioacuten complementaria al 100 de enfermos
Supervisar al 100 de establecimientos de salud seguacuten normas y necesidades locales
IMINISTfRro Df~l rU~_elDOC 1
bull Capacitar al 100 de los recursos humanos bull Relacioacuten Mensual de pacientes bacterioshyen relacioacuten a las necesidades detectadas loacutegicamente positivos
2 INSTRUMENTOS DE REGISTRO
21 Libro de Registro de Sintomaacuteticos Respishyratorios
211 Cada establecimiento de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) debe disponer del Libro Registro de SintornaacuteJicos Respiratorios (ver anexos)
212 En base a este Registro se elaboraraacute el Informe Operacional (A Deteccioacuten de Cashysos items 1234 Y 5)
213 Para realizar un buen registro se debeshyraacuten considerar los datos solicitados en la Solicitud de Investigacioacuten Bacteria loacutegica en TBC formato que debe estar a disposicioacuten en los diferentes servicios del establecimiento de salud (ver aneshyxos)
22 Libro de Registro de Muestras para Invesshytigacioacuten Bacterioloacutegica~n Tuberculosis
221 Todo laboratorio que efectlJe exaacutemenes para el diagnoacutestico y control de la tubershyculosis deberaacute tener en un lugar visible el Libro de Registro de Muestras para Inshyvestigacioacuten Bacterioloacutegica en liJberculoshysis (ver anexos)
222 A traveacutes del registro de este Libro ellashyboratorio informaraacute el diagnoacutestico en cashysos individuales y registraraacute el nuacutemero de muestras que se procese diariamente
223 En base a este Registro se elaboraraacute
bull El Informe Operacional A Deteccioacuten de Casos items 6 78 Y 9
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral (ver anexos)
23 Libro de Registro y SeguimientQde Pacienshytes
Este Libro es la fuente de datos para realiacutezar el Informe Operacional y los Estudios de Cohortes de Tratamientos Nos permite efectuar la eva luacioacuten de la eficiencia y eficacia del tratamienshyto asiacute como determinar los problemas opeshyracionales en relacioacuten aeste aspecto fundamen tal del control de la tuberculosis
Para facilitar el cruce de informacioacuten entre el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operacional Trimestral deberaacute tra zarse una liacutenea roja al teacutermino del trimestre correspondiente La numeracioacuten es correlativa y se inicia el O I de enero y termina el 3 I de diciembre de cada antildeo
La informacioacuten necesaria para realizar un adecuado manejo del Libro de Registro y Seguishymiento de Pacientes la obtenemos atraveacutes de
bull Historia Cliacutenica o Ficha Familiar del paciente
bull Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos
bull Hoja de Derivacioacuten de Pacientes
bull Hoja de Transferencia de Pacientes
bull Solicitud de Medicamentos de Pacientes Hospitalizados (ver anexos)
3 INSTRUMENTOS DE INFORMACIOacuteN
31 Informe Operacional Trimestral
bull Tarjeta del paciente bacterioloacutegicamente Permite recoger en un solo formato la mayor positivo parte de la informacioacuten requerida para la elaboshy
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racioacuten de los respectivos indicadores de proceshyso (deteccioacuten de casos incidencia quimioshyprofilaxis etc)
El llenado del Informe Operacional Trimesshytral seraacute de responsabilidad del equipo multishydisciplinario de salud en todos los establecishymientos de salud Esta informacioacuten deberaacute reshymitirse al nivel inmediato superior terminado el trimestre
El flujo de la informacioacuten seraacute del Puesto de Salud Centros de Salud y Hospitales hasta la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud correspondien te consolidaacutendose por niveles Las Institucioshynes (lPSS Sanidad de las Fuerzas Armadas Sashynidad de la Policiacutea Nacional del Peruacute y otros) informaraacuten a sus respectivas instancias supeshyriores y coordinaraacuten para que una copia se enshyviacutee a la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud de su jurisdiccioacuten
El coordinador del PCT de la Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir un consolidado como Ministerio de Salud asiacute mismo enviaraacute copia de los Informes Operacionales de las Insshytituciones de su jurisdiccioacuten al Programa Nashycional de Control de Enfermedades Transmisishybles - Control de la Tuberculosis Ministerio de Salud
Es responsabilidad de las Regiones y Sub Regiones de Salud del paiacutes remitir al Nivel Censhytral el Informe Operacional de acuerdo al sishyguiente cronograma
Primer Trimestre uacuteltima semana de abril Segundo Trimestre uacuteltima semana de julio Tercer Trimestre uacuteltima semana de octubre Cuarto Trimestre uacuteltima semana de enero del siguiente antildeo
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales para la toma de decisiones y acshyciones teniendo como base de informacioacuten los Libros de Registros
Este formato sirve para la informacioacuten trishymestral semestral y anual
32 Eyaluacioacuten por Estudios de Cohortes de Tratamiento
Es el meacutetodo cientiacutefico aceptado por OPSOMS para evaluar el tratamiento antituberculoso y que nos permite encontrar indicadores de efishyciencia teacutecnica y eficacia
La Cohorte es un estudio en el que un grushypo de enfermos de similar condicioacuten (tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK( +) catalogados como nuevos o antes tratados) en nuacutemero suficiente si es posible no inferior a cien que ingresan en un periacuteodo de tiempo determinado son incorporados a un mismo esquema de tratamiento y sobre este nuacutemero de ingresados se establece la distribucioacuten de las causas de egreso
A la Cohorte se ingresa y egresa una sola vez No se puede analizar la Cohorte hasta que el uacuteltimo paciente ingresado haya tenido tiemshypo de egresar
El Estudio de Cohorte es responsabilidad del Equipo Multidisciplinario de Salud en todos los establecimientos de salud
Este es un instrumento para el anaacutelisis toma de decisiones y acciones en el Nivel Local Sub Regional y Regional
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores de ~ficiencia yeficashycia teniendo como base el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operashycional
El tratamiento administrado es supervisashydo
Conservar a los enfermos en tratamiento hasta su curacioacuten es una medida de eficiencia y ella se calcula sobre la base de los ingresados
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Se consideraraacuten 5 categoriacuteas de egreso de la cohorte de tratamiento
- Curados - Subdivididos en confirmados con baciloscopiacutea negativa al teacutermino del tratashymiento y asintomaacuteticos sin BK de control al teacutermino del tratamiento
- Abandonos Pacientes que no concurren a recibir su tratamiento por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
- Transferencias sin confirmar - Pacientes que fueron enviados aotros establecimientos de salud y de los cuales no se conoce su condishycioacuten de egreso
- Fracasos - Son los pacientes que presentan persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea positiva (BK (+)) confirmada por cultivo al termino del tratamiento No hay fracaso sin cultivo positivo
- Fallecidos Pacientes que mueren durante el tratamiento
Motivos de exclusioacuten de los Estudios de Cohortes
- R8E8 -Reacciones adversas a faacutermacos antituberculosos que hayan significado moshydificacioacuten del esquema de tratamiento
- Irregularidad del tratamiento- Casos que a la fecha de la evaluacioacuten de las diversas cohortes continuacutean con el mismo tratamienshyto por irregularidad en su asistencia
- Menores de 7 antildeos con TBC pulmonar con BK (+)- Ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol
Qtms - (especificar) Pacientes que por otras ciacutercunstancias no fueron inel uidos en la Cohorte Ejemplos
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Pacientes con asociacioacuten VIHfBC
Pacientes con enfermedades concomitanshytes como diabetes insuficiencia renal croacuteshynica trastornos hepaacuteticos que obligan a modificar el esquema de tratamiento
Pacientes en espera de resultado de culti va
321 Evaluacioacuten por Estudio de Cohorte Esshyquema de Tratamiento UNO (ver anexos)
Condiciones de ingreso
l Constituida por pacientes nuevos con tushyberculosis pulmonar con baciloscopiacutea posishytiva (BK (+))
2 Ingreso al Programa de Control de Tubercushylosis (PO) de su establecimiento en un peshyriacuteodo determinado
Primer Semestre O1 de enero al 30 de junio
Segundo Semestre O1 de julio al 31 de diciembre
3 Recibieron el Esquema deTratamiacuteento UNO 2RHZE4 (RH)2 (50 dosis diaria I 32 dosis bisemanal) x 6 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Controlle la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo resshyponsabilidad en las siguientes fechas
Estudio de Cohorte del Primer Semestre Segunda quincena del mes de marzo del antildeo siguiente
Estudio de Cohorte del Segundo Semesshytre Segunda quincena de setiembre del antildeo siguiente
or Estudio de Cohorte Esshy322 Evaluaclon p DOS (ver anexos)
Quema de TratamIento
Condiciones de ingreso- ~
l Constituida por pacientes antes tratados (recaiacutedas y abandonos recuperados) con tuberculosis pulmonar confirmada por bacishyloscopiacutea positiva BK (+)
2 Ingreso al Programa de Control de la Tubershyculosis (PCT) de su establecimiento en un periacuteodo determinado O I de enero al 30 de setiembre de cada antildeo
3 Recibieron el Esquema de Tratamiento DOS I RHZES-2RHZE5(RHE)2 (25-50 dosis diashyria40 dosis bisemanal) x 8 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Control de la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo responshysabilidad en la siguiente fecha Segunda quinshycena del mes de setiembre del antildeo siguiente
4 EVALUACiOacuteN YANAacuteLISIS DE INDICADORES
El producto final del Sistema de Registro e Inshyformacioacuten es el anaacutelisis e interpretacioacuten de los indicadores elementos baacutesicos que direccionan la capacidad de toma de decisiones para la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis
Del Informe Operacional y los Estudios de Cohorte como instrumentos para evaluar la efishyciencia y eficacia del PCT se pueden obtener una serie de indicadores los cuales tendraacuten importancia seguacuten la utilidad que se le deacute acada uno de ellos en los respectivos niveles
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- Se debe considerar bull Indicadores epidem ioloacutegicos bull Indicadores operacionales
Estos indicadores deberaacuten ser elaborados y analizados en los Niveles Local-Ejecutor y Coordinador Regional permitiendo a partir de su interpretacioacuten mejorar o reforzar los aspectos de gestioacuten que sean necesarios (ver anexos)
5 LOGiacuteSTICA YOPERATIVIDAD
51 Administracioacuten del tratamiento
Dado que el tratamiento farmacoloacutegico es sushypervisado deberaacute registrarse esta actividad en las Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos (ver anexos)
Uso del Tarjetero
Se implementaraacute un sistema de tarjetero calenshydario en forma obligatoria en los establecimienshytos que tengan como miacutenimo 20 pacientes sishyguiendo las siguientes pautas
- En una caja de madera yo cartoacuten que sirva como tarjetero se colocaraacute dos juegos de separadores uno para la primera fase y otra para la segunda fase En el juego corresponshydiente a la primera fase se colocaraacute un divishysor para cada diacutea de la semana En el juego correspondiente a la segu nda fase se colocashyraacute un divisor tambieacuten en los diacuteas de la semashyna en los que se administra el tratamiento
~
- La Tarjeta de Control de Tratamiento deberaacute estar colocada en el espacio correspondienshyte al diacutea en que el paciente es citado para la toma de medicamentos
- Durante la primera fase del tratamiento la Tarjeta del paciente pasaraacute al divisor corresshypondiente al proacuteximo diacutea correlativo inmeshydiatamente despueacutes de que haya recibido la medicacioacuten del diacutea
- Durante la segunda fase del tratamiento la tarjeta pasaraacute al divisor que corresponda al diacutea de la administracioacuten de la siguiente doshySIS
- Si el paciente no asiste a la toma de medicashymentos su tarjeta pasaraacute al divisor de inasistentes y dentro de las 72 horas se proshycederaacute a realizar la visita domiciliaria
- El Tarjetero deberaacute llevar divisores para los pacientes ~Qf1siderados como inasistentes hospitalizados abandonos transferencias fracasos fallecidos y curados
- Ten iendo en cuenta el Estudio de Cohorte las tarjetas deberaacuten permanecer en el tarjeshytero por un periacuteodo miacutenimo de lantildeo
- La transferencia del paciente a otro estashyblecimiento de salud se haraacute por motivos tales como cambio domiciliario y trabashyjo al establecimiento de salud maacutes cercashyno a su nuevo domicilio Para tal fin se llenaraacute la hoja de transferencia por duplishycado entregando un ejemplar al paciente y enviando otra al establecimiento recepshytor adjuntando la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicashymentos (original)
- Es responsabilidad de todo establecimiento de salud atender la solicitud de medicamenshytos enviada por un hospital
- Cuando un paciente con tuberculosis se encuentre hospitalizado el responsable del Programa deberaacute enviar la solicitud de medicamentos al Centro de Salud en cuya jurisdiccioacuten vive el paciente (ver anexos) la que deberaacute ser atendida previa verificashycioacuten de domicilio ademaacutes de realizar el estudio de contactos del caso iacutendice
- Si por razones de distancia o no ubicacioacuten del domicilio o se encuentre en otro deparshytamento o provincia donde no es posible
aplicar este criterio el PCT del hospital asushymiraacute directamente la responsabilidad de dar los medicamentos durante su permanencia
52 Distribucioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio
Es responsabilidad de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud el aprovisionamiento almacenashymiento y conservacioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio los que deberaacuten ser distribuidos a las UTES hospitales seguacuten proshygramacioacuten de las UTES a los centros de sa lud de acuerdo a los Informes Operacionales generados por los establecimientos de salud tratando de mantener un stock miacutenimo para un trimestre
Seguacuten la complejidad de los establecimienshytos de salud los servicios de farmacia tendraacuten la responsabilidad de abastecer a los servicios de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) con tratamientos completos preshyvia presentacioacuten de una receta con los datos del paciente
Es recomendable mantener los tratamientos individualizados en los niveles operativos
Los medicamentos deberaacuten ser almacenados en anaqueles limpios secos lejos de la exposishycioacuten al sol y en lugares con seguridad bajo responsabilidad del farmaceacuteutico y enfermera Se controlaraacute la fecha de vencimiento y no deshyberaacute utilizarse medicamentos vencidos asiacute misshymo observaraacute posibles cambios fiacutesicos visibles por lo que se daraacute prioridad en utilizar los meshydicamentos con fechas de vencimiento maacutes cershycana
Los saldos de medicamentos por abandoshynos fracasos fallecimientos y donaciones deshyberaacuten ser informados a la instancia corresponshydiente trimestralmente a traveacutes del Formato de Balance Trimestral de Medicamentos (ver anexos) con el objetivo de contar esquemas completos de tratamientos
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53 Responsabilidad de la logiacutestica Insumos de laboratorio
El Coordinador del Programa de Control de Tushy Medicamentos berculosis es el responsable de contar con un stock distribucioacuten oportuna y utilizacioacuten rashy Material de registro y difusioacuten en cada una cional de de las Regiones y Sub Regiones de Salud
lo
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Capiacutetulo VIII
CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteN
bull gt
La capacitacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten son actividades que se realizaraacuten para la adeshycuada operativizacioacuten y desarrollo de la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis lo que contribuiraacute a mejorar la calidad de atencioacuten en los servicios de salud con criterios de eficiencia eficacia y efectividad
l CAPACITACiOacuteN
Es el conjunto de actividades destinadas a loshygrar que las personas incorporen conocimienshytos obtengan habilidades destrezas y desa~ rrollen actitudes a fin de garantizar el cumpli- miento de los objetivos del Programa de Conshytrol de la Thberculosis
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten la permanente capacitacioacuten al personal de su jurisdiccioacuten
J bull J Objetivos
J l Desarrollar en el personal de salud capashycidad gerencial seguacuten niveles de organishyzacioacuten
J 12 Actualizar al personal de salud directivo y responsable de los diferentes niveles de atencioacuten en los uacuteltimos avances cientiacutefishyco-tecnoloacutegicos y sociales para la lucha antituberculosa propiciando el intercamshybio de experiencias a nivel regional y local
12 Modalidades
121 Capacitacioacuten en servicio
Es la modalidad maacutes importante dado que pershymite aprender en la praacutectica diaria el manejo
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operativo del programa bajo el concepto de que el personal debe laquoaprender haciendoraquo Para su implementacioacuten y buen funcionamiento las necesidades de capacitacioacuten deberaacuten ser idenshytificadas partiendo de la supervisioacuten directa o indirecta por lo que conforman una unidad Se realizaraacute en los establecimientos de salud catashylogados como laquoModelosraquo para lo cual se califishycaraacute aquellos centros de salud puestos de sashylud y hospitales que sean los maacutes eficientes con los mejores indicadores operacionales
La capacitacioacuten en servicio deberaacute ser la de mayor difusioacuten y uso dado que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados con el menor costo
122 Capacitacioacuten grupal
Destinada a los equipos multidisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asistente social laboratorista teacutecnicos y otros)
Se realizaraacute a traveacutes de seminarios talleres conferencias y simposiums utilizando conocishymientos actuales que permitan la participacioacuten activa de los asistentes
1 23 ~itacioacuten en teacutecnicasdeacute participacioacuten
Para la prevencioacuten y vigilancia comunal en el Control de la Tuberculosis Los contenidos seshyraacuten baacutesicamente educativos
124 Capacitacioacuten modular
Educacioacuten adistancia atraveacutes de moacutedulos para la ensentildeanza de las actividades desarrolladas
en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
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La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
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bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
56
Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
57
respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
60
Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
61
copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
62
3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
63
e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
67
VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
72
GRAacuteFICO Ndeg 5 porcentaje de abandonos ha disminuido del 138 en 1991 al 68 en 1994 (ver Graacutefico Ndeg 5) La eficacia terapeacuteutica del
EVOLUCIOacuteN DEuuml5s CASOS DE ABANDONO Esquema Uacutenico de Tratamiento demostrashyDE TRATAMlENTO PERUacute 1991 1994 da a traveacutes del Estudio de Cohorte de Trashy
Esquema Uacutenico (2EH RZ 4A2H2) tamiento estaacute en aproximadamente 976tooO-- _~~---__-shy
(ver Graacutefico Ndeg6) middot1
(j) 10o~ lA El Ministerio de Salud con recursos del Tesoro Puacuteblico directamente asignados y de proyectos ejecutados con el Fondo Nashy~~
- 300 cional de Compensacioacuten y Desarrollo Soshycial (FONCODES) y la Organizacioacuten Panashy
oO~middotmiddotmiddot~middot -- r -~--- r-- shy mericana de la SaludOrganizacioacuten Mun 111t01-1s etlmiddot2do$ 12-1$ 8i2-2doS 1t1J-letr$ 1993-2doS 1uuml4-1erS
SEM~TRr dial de la Salud (OPSOMS) ha logrado satisfacer las necesidades de mediacutecamen-
GRAacuteFICO Ndeg I
Tabla jJo 2
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES CONTROL DE LA ruBERCULOSIS
ESTUDIO DE CCHORTE DE TRATAMIENTO (2HZE4R2H2)
ANtildeO 1994 leL SEMESTRE
100-
Total de enfermos con TBC del 10 de enero al 30 de junio de
TBC Pulmonar con BaClloscopiacutea Positiva BK(+J conSiderados en la COHORTE
111 CONDICiOacuteN DE EGRESO DE LA COHORTE
l Curados (J 2 Fracasos 3 Abandonos 4 Transf Sin Confirmar 5 Fallecidos
11 MOTIVO DE EXClUSiOacuteN DE LA COHORTE
l TotaL 2 RAFA con cambio de Esquema 3 Irregularidad del Tratamiento 4 Menores 7 antildeos con TBC Pulm BK( ~J 5 Otros
(J a + b a Confirmado con Bk(-) al teacutermino de tratamiento b Asintomaacutetico sin BK de control al teacutermino de tratamiento
13926
Ndeg 11998
293 947 247 441
Ndeg 777 82
173 84
438
Ndeg 9600 2398
1000
862 21 68 18 32
1000
106 223 108 564
800 200
EFICIENCiA EFICACIA
862 976
14
GRAacuteFICO Ndeg 6
NIVEL DE EFICACIA DEL TRATAMIENTO
PERUacute 1991-1994
~ aacute iexcliexcl
1 bullbull -ado lea-1
SEMESIRE
tos y material de laboratorio a nivel nacioshynal garantizando la gratuidad del diagnoacutesshytico baciloscoacutepico y el tratamiento antitu- berculoso alos peruanos que enferman con tu bercu losis
A ello debe antildeadirse el aporte de las otras instituciones del Sector como ellPSS Sashynidad PNP y Sanidad FEAA quienes han asumido el financiamiento de sus activishydades
La actual situacioacuten contrasta con la obshyservada en la deacutecada de 1980 a 1990 donshyde el Ministerio de Salud soacutelo garantizoacute en un promedio histoacuterico el 50 de los tratamientos que se requeriacutean en los sershyvicios de salud (ver Graacutefico Ndeg 7)
15 En lo social se estaacute promoviendo un vasshyto plan de apoyo a la creacioacuten de proyecshytos ligados a la generacioacuten de empleo proshyductivo para pacientes organizados en microempresas y pequentildeas empresas a traveacutes del proyecto MINSA-FONCODESshyOPS encontraacutendose en plena actividad 25 proyectos productivos en Lima y Callao habieacutendose puesto en marcha durante
1993 34 proyectos en las 10 Regiones y Sub Regiones del Sur del Peruacute beneficiashyrias de la cooperacioacuten del Proyecto MINSAshyFONCODES-OPS Todos los que seraacuten arshyticulados a traveacutes de un Fondo Rotatorio
16 Las acciones de apoyo alimentario a los pacientes con tuberculosis se han manteshynido atraveacutes del Instituto Nacional de Alishymentacioacuten y Nutricioacuten (INAN) quien ejeshycutoacute un proyecto con la colaboracioacuten del Programa Mundial de Alimentos a ello hay que sumar las acciones de PRONAA CAacuteRITAS y otras instituciones
GRAacuteFICO Ndeg 7
TBC CASOS DIAGNOSTICADOS YTRATADOS PERUacute
~-----------------------------------
~ Tratamiemos
50000 I Diagnosticados
40000
30000
ANtildeOS
ElABORADO POR OSWALDO JAVE e FUENTE DIAECCION NACIONAL PCT PERU DGEImiddotMINSA OPS M aUIMPEA
17 El Gobierno de Japoacuten ha brindado su aposhyyo por un valor de US$ 29000000 para fortalecer la Red de Diagnoacutestico por Laboshyratorio en Tuberculosis en todo el paiacutes el mismo que se concretoacute el Sde agosto de 1994 permitiendo equipar 20 laboratorios intermedios y 30 localeshy
El proyecto del Banco Mundial ha incluido un componente destinado a fortalecer las acciones de capacitacioacuten y supervisioacuten diagnoacutestico y tratamiento antituberculoso en diversas zonas del Peruacute a Rartir de 1995
El Programa de Salud Baacutesica Para Todos ha incorporado el financiamiento de las acshy
15
ciones de control de la tuberculosis en el GRAacuteFICO Ndeg 8 Peruacute para 1994-1995
18 En marzo de 1995 se recibioacute la visita de los expertos
Dr Fabio Luelmo (Unidad de Control de Tuberculosis - OMS Ginebra)
Dr Aacutelvaro Yaacutentildeez del Villar (OPS-Chile)
Dr Pedro Valenzuela Hiriart (OPS-Chile) e
quienes estuvieron en Peruacute por espacio de 15 diacuteas haciendo un seguimiento y monishytoreo de las actividades del Programa de Control de la Tuberculosis estableciendo como conclusioacuten fundamental el hecho de que el PCT del Peruacute ha alcanzado un alto nivel de eficiencia eficacia y efectividad que permiten colocarlo como un ejemplo para los paiacuteses de Id Regioacuten
19 De mantenerse la tendencia epidemioshyloacutegica de la tuberculosis observada a la fecha es de esperarse en 1995 una disshyminucioacuten del 5 al 8 en las tasas de morbilidad e incidencia de la enfermeshydad en relacioacuten a 1994 (ver Graacutefico Ndeg8) donde se obtuvieron las siguientes cishyfras Tasa de Morbilidad 2279 x 100000 hab Tasa de Incidencia 2156 x 100000 haby Tasa de IncidenciaTBC Pulmonar BK(+) 1505 x 100000 hab
Las Sub Regiones de Salud con mayor tasa de morbilidad son Madre de Dios Lima Este Tacna Callao Lima Norte Ucayali y Lima Ciudad Sin embargo el 50 de los casos notificados proceden de Lima y Cashyllao ya que son las zonas de mayor densishydad poblacional
TASAS DE MORBILIDAD E IJCIDEJl1A DE TU( PERUacute 1975-1994
Tasas x 100000 Hab
Antildeos
FUENTE Programa de Control de Enfermedades Transmiexclsible~ Control TuberculosIs MINSA
2 PERSPECrlVAS PARA 1995-1999 EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
Habiendo ingresado el Programa de Control de la Tuberculosis en el Peruacute a una fase de consoshylidacioacuten hecho que se traduce en una dismishynucioacuten total entre 1993 y 1994 de un 7 al I 1 de las tasas de incidencia y morbilidad en relashycioacuten a 1992 antildeo en que se llegoacute a los niveles maacutes elevados del quinquenio y de mantenerse en los proacuteximos cinco antildeos las condiciones operacionales y epidemioloacutegicas actuales con una cobertura de diagnoacutestico superior al 70 de la incidencia estimada de casos baciliacuteferos una eficiencia del tratamiento superior al 90 y una eficacia terapeacuteutica del 99 estamos en condiciones de afirmar que antes de ingresar al siglo XXI la magnitud del problema de la tushyberculosis se habraacute reducido en un 40 a 50 hecho que para el paiacutes tendraacute un enorme imshypacto en las perspectivas del desarrollo sustenshytable en el terreno social y econoacutemico de alliacute que el reto en el proacuteximo quinquenio seraacute sosshytener y mejorar este programa de lucha antitu berculosa que hoy constituye orgullo de la sashylud puacuteblica en el paiacutes
16
Capiacutetulo II
DOCTRINA YORGANIZACiOacuteN FUNCIONAL
l MARCO DOGRINARIO
Las enfermedades transmisibles entre ellas la tuberculosis son un marcador del subdesarroshyllo y estaacuten ligadas a factores culturales sociashyles y econoacutemicos de compleja solucioacuten pero tambieacuten fuertemente relacionadas con la no aplicacioacuten de metodologiacuteas de intervencioacuten en salud que pueden reducir el dantildeo y conducir a su control
Frente a ello surgen los Programas de Con~ trol que son de alcance nacional permanen-middot tes continuos usan tecnologiacuteas apropiadas realimentan y hacen maacutes eficiente su operacioacuten mediante el monitoreo y evaluacioacuten y que en su versioacuten actual han adoptado la estrategia de incorporar e integrar sus actividades a la atenshycioacuten general de salud desapareciendo por lo tanto por ineficientes los Programas Verticashyles con ejecucioacuten especializada de sus activishydades al margen de los servicios de salud
Nuestra doctrina y estrategia prioriza la atencioacuten de la salud de las personas en el Conshytrol de la Tuberculosis con el propoacutesito de conshytribuir a mejorar la calidad devida de los ciudashydanos reduciendo en forma sostenida y susshytentable el sufrimiento hurnano que ocasiona este darlo asiacute corno su rnorbi-mortalidad y reshyrnontar el desfavorable irnpacto epidernioloacutegico social y econoacutemico que resulta de ello
La lucha por el Control de la Tuberculosis se inscribe y articula en el reconocimiento de la dignidad de las personas sus derechos univershysales y la buacutesqueda de la liberacioacuten de sus cashypacidades para alcanzar la realizacioacuten plena
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La unidad de doctrina rescata la metodoloshygiacutea cientiacutefica como fuerza de conocimiento y accioacuten La insercioacuten social a traveacutes de la red de servicios de atencioacuten con la comunidad conshycreta como forma de creacioacuten de modelos de cultura de vida y salud
La normatividad del actual Programa de Conshytrol de la Tuberculosis reafirma sus componenshytes de conduccioacuten y liderazgo nacional desshycentralizacioacuten de gestioacuten y recursos aplicacioacuten seguimiento y evaluacioacuten local regional y nashycional
La propuesta busca incrementar la eficienshycia eficacia y efectividad asiacute como mejorar su gerencia sirviendo de importante impulso a la atencioacuten integral al interior de los servicios geshynerales de salud con el propoacutesito de efectuar un adecuado control de la tuberculosis
En este contexto la doctrina se basa en una concepcioacuten moderna con unidad de enfoque sobre las causas y factores principales que dan origen a un problema de salud puacuteblica y las alshyternativas para su control Tiene sustento bioeacuteshytico en el desarrollo de los principios de equishydad subsidiaridad universalid~oacute solidaridad y autonorniacutea todos ellos desarrollados a traveacutes de una interaccioacuten en el campo meacutedico educashytivo y social
El Programa se sustenta doctrinariamente en que la tuberculosis en el Peruacute es factible de ser controlada mediante
bull El permanente compromiso poliacutetico teacutecnishyco y financiero que garantice la factibilidad
y viabilidad de las acciones en el control de la tuberculosis
bull La incorporacioacuten del enfoque de salud puacuteshyblica y la atencioacuten de salud de las personas en el control de la tuberculosis
bull El fortalecimiento de la capacidad de gerenshycia por niveles expresada como un manejo eficiente y eficaz de las acciones de control
bull La orientacioacuten y accioacuten integral de los servishycios geneacuteraies de salud Puestos de salud Centros de salud y Hospitales
bull La aplicacioacuten de tecnologiacutea apropiada (efishycaz eficiente cientiacuteficamente fundamentashyda al alcance de los recursos disponibles operacionalmente sencilla aceptable por la poblacioacuten) anuestra realidad y grado de deshysarrollo de los servicios generales de salud
bull El fortalecimiento de la accioacuten comunitaria en la vigilancia y control de la enfermedad
2 ESTRATEGIAS
Combinar acciones teacutecnico-econoacutemica-sociashyles para alCanzar una intervencioacuten efectiva en la comunidad que permita mantener tasas conshytroladas de tuberculosis en el Peruacute coadyuvanshydo al desarrollo humano y nacional
3 OBJETIVO GENERAL
Disminuir progresiva y sostenidamente con niveles teacutecnicamente aceptables la incidencia de tuberculosis en el Peruacute contribuyendo acrear simultaacuteneamente una nueva cultura sanitaria nacional
4 OBJETIVOS ESPECiacuteFICOS
41 Conseguir la localizacioacuten de los casos de tuberculosis en forma precoz con adecuashyda cobertura a traveacutes del examen del sinshytomaacutetico respiratorio
42 Brindar atencioacuten curativa gratuita y supershyvisada a los enfermos con tuberculosis
43 Manejar un sistema de informacioacuten opeshyracional y epidemioloacutegica veraz oportuno y de calidad para la toma de decisiones
44 Realizar actividades preventivo-promocioshynales para el control de la tuberculosis
45 Propiciar el reforzamiento alimenticio soshycial y econoacutemico a las Unidades Familiares de Alto Riesgo (UFAR TBC) de enfermar con tuberculosis
46 Convocar organizar y capacitar un grupo humano de profesionales y teacutecnicos en el manejo gerencial del Programa de Control de la Tuberculosis
47 Garantizar los recursos financieros y el manejo logiacutestico que permita la buena marshycha del PCT a nivel nacional
5 DEFINICiOacuteN DEL PROGRAMA
El Programa de Control de la Tuberculosis (PCT) es de magnitud nacional descentralizado simshyplificado y prioritario que se ejecuta desde el nivel local involucrando a todos los establecishymientos del Sector Salud
6 ORGANIZACIOacuteN FUNCIONAL
Para garantizar la eficiente ejecucioacuten de las norshymas y procedimientos del PCT se establecen 3 niveles
61 Nivel Conductor - Normativo Es el nivel central del Ministerio de Salud atraveacutes de la Direccioacuten General de Salud de las Persoshynas Direccioacuten Nacional del Programaacute de Control de Enfermedades Transmisibles shyControl de la Tuberculosis que se constishytuye en el ente conductor del PCT
62 Nivel Conductor Regional Corresponde al nivel Regional y Sub Regional de Salud a
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traveacutes de sus direcciones correspondienshytes y coordinadores responsables
63 Nivel Local Constituido por los puestos de salud centros de salud hospitales y demaacutes establecimientos del Sector Salud que efectuacutean las actividades propias del PCT
7 RESPONSABLES Y FUNCIONES
71 Nivel Conductor - Normativo
711 Responsable
Director Nacional Equipo Multidisciplinario (meacutedico enfershymera asistente social)
712 Funciones
bull Conducir el PCT en el aacutembito nacional
bull Normar el PCT y velar por su cumplimiento a nivel nacional
bull Gerenciar las decisiones teacutecnicas especiacuteficas del PCT
bull Coordinar las acciones a ejecutarse con las Regiones Sub Regiones e Instituciones del Sector Salud
bull Actualizar el diagnoacutestico situacional de la tuberculosis en el paiacutes coordinando y censhytralizando la informacioacuten operacional y epidemioloacutegica del programa para la toma de decisiones
bull Armonizar intersectorial e interinstitucioshynalmente los recursos humanos materiashyles y financieros puacuteblicos y privados para el PCT
bull Evaluar al PCTtrirnestral semestral yanualshymente anivel nacional en coordinacioacuten con las Regiones y Sub Regiones de Salud
bull Supervisar las acciones del PCT a nivel Reshygional y Sub Regional
bull Alentar la investigacioacuten social cliacutenica epideshymioloacutegica y operacional para desarrollar la eficiencia eficacia y efectividad del PCT
bull Promover y apoyar la capacitacioacuten teacutecnicoshyoperativa tanto del personal de salud como de la comunidad comprometida con el Proshygrama en todas las Regiones y Sub Regiones del paiacutes
bull Formular ejecutar controlar y evaluar el preshysupuesto asignado del Tesoro Puacuteblico y otras fuentes concertadamente con las Regiones y Sub Regiones de Salud
bull Convocar a un Comiteacute Teacutecnico Consultivo conformado por profesionales de la salud de reconocida trayectoria en el control de la tuberculosis y representantes de las institushyciones cientiacuteficas
72 Nivel Conductor Regional
72 I Responsables
bull Director Regional y Sub Regional de Salud
bull Coordinador Responsable
bull Equipo Multidisciplinario Regional meacutedishyco enfermera quiacutemiCO farmaceacuteutico trashybajador social educador nutricionista tecnoacutelogo meacutedico en laboratorio cliacutenico y otros profesionales de acuerdo a los reshy
cursos humanos disponibles en cada nishyvel
722 Funciones
bull Conducir la coordinacioacuten del PCT en el aacutemshybito de su responsabilidad
bull Cumplir y hacer cumplir las normas nacioshynales del programa en funcioacuten de su realishydad disentildeando sus propias estrategias
19
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnico-social del 732 Funciones del Hospital Programa en el aacutembito de su jurisdiccioacuten
bull Programar una vez al antildeo y evaluar trimesshytral semestral y anualmente al PCT en su aacutembito e informar oportunamente al nivel Conductor Normativo
bull Actualizar el diagnoacutestico situacional de la tuberculosis en su aacutembito jurisdiccional
bull Program~r controlar y efectuar actividades de supervisioacuten
bull Formular ejecutar controlar y evaluar el preshysupuesto del PCT asignado
bull Capacitar teacutecnica y operacionalmente al pershysonal de salud
bull Garantizar una adecuada y oportuna distrishybucioacuten de los medicamentos y materiales de laboratorio del PCT en su aacutembito jurisdicshycional
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento debull las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas con tuberculosis planes de accioacuten para el desarrollo integral
73 Nivel Local
731 Responsables
bull Director del Hospital Jefe de Centro y Puesshyto de Salud
bull Coordinador Responsable
bull Equipo Multidisciplinario meacutedico enfershymera quiacutemico farmaceacuteutico trabajador social nutricionista tecnoacutelogo meacutedico en laboratorio cliacutenico educador para la sashylud teacutecnico de enfermeriacutea y otros profeshysionales de acuerdo a los recursos humashynos disponibles
bull Cumplir las Normas Nacionales del Proshygrama
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnica del PCT en su nivel
bull Realizar la programacioacuten anual
bull Brindar apoyo teacutecnico a los establecimienshytos de salud que le sean asignados
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecniacuteca-econoacutemishyca-social del Programa en el aacutembito de su jurisdiccioacuten
bull Realizar el diagnoacutestico diferencial de tushyberculosis y efectuar cultivos de micobacshyterias
bull Atender la hospitalizacioacuten de las persoshynas enfermas que lo requieran seguacuten la grashyvedad del caso
bull Encabezar la Red de Laboratorios en el aacutem bito jurisdiccional que se les asigne
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento de las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas de tuberculosis pIashynes de accioacuten para el desarrollo integral
bull Desarrollar estrategias para prevenir y disshyminuir la letalidad en personas enfermas de tuberculosis
733 Funciones de los Centros y Puestos de Salllit
bull Cumplir las Normas Nacionales del Prograshyma
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnico-social del programa en su jurisdiccioacuten mediante el anaacutelisis mensual de las actividades
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bull Programar y evaluar al PCT trimestral seshymestral y anualmente en su jurisdiccioacuten meshydiante el anaacutelisis mensual de las actividades
bull Apoyar teacutecnica y logiacutesticamente al desarroshyllo del Programa Comunal de Vigilancia de la Tuberculosis
bull Notificar los casos de tuberculosis que coshyrresponden al aacutembito jurisdiccional asignado
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento de las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas de tuberculosis planes de accioacuten para el desarrollo integral
bull Desarrollar estrategias para prevenir y disshyminuir la letalidad en personas enfermas de tuberculosis
flINISTfJIO Of ~ampIIIO cr~en~ I
21
Capiacutetu lo III
ASPECTOS PREVENTIVOS DE LA TUBERCULOSIS
l DIAGNOacuteSTICO PRECOZ YTRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR CON BACILOSCopiacuteA POSITIVA (BK(+))
La medida preventiva maacutes eficaz es evitar el contagio eliminando las fuentes de infeccioacuten presentes en la comunidad atraveacutes de la detecshycioacuten diagnoacutestico precoz y tratamiento comshypleto de los casos de tuberculosis pulmonar BK(+)
2 VACUNACiOacuteN BCG
La vacunacioacuten con BCG se aplicaraacute gratuitamenshyte a los recieacuten nacidos con un refuerzo a los 6 antildeos Su importancia radica en la proteccioacuten que brinda contra las formas graves de tubershyculosis infantil especialmente la meningoenshycefalitis tuberculosa y tuberculosis miliar
Es responsabilidad del Programa Ampliado de Inmunizaciones con quien el Programa de Control de la Tuberculosis coordinaraacute acciones a fin de garantizar adecuadas coberturas de vacunacioacuten BCG en el aacutembito de la jurisdiccioacuten de cada establecimiento de salud
3 QUIMIOPROFILAXIS
Tiene por objeto disminuir el riesgo de desarroshyllar la enfermedad en los infectados Consiste en la administracioacuten diaria de ISONIACIDA(H) 5 mgKgdiacutea durante 6 meses a los contactos menores de 5 antildeos de pacientes con tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+)
Todo recieacuten nacido de madre baciliacutefera sin evidencia de actividad de enfermedad tubershy
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culosa recibiraacute isoniacida durante tres meses a la dosis ya establecida e inmediatamente desshypueacutes se aplicaraacute PPD
bull Si el resultado del PPD es negativo se vacushynaraacute con BCG y suspenderaacute la quimioproshyfilaxis
bull Si el resultado del PPD es positivo prolonshygar la quimioprofilaxis hasta los seis meses
Si no se cuenta con PPD administrar quimioshyprofilaxis durante seis meses y despueacutes se aplishycaraacute BCG si el nintildeo no estaba vacunado anteshyriormente
4 EDUCACIOacuteN PARA LA SALUD
Es un proceso de diaacutelogo-informacioacuten-reflexioacutenshyaccioacuten dirigido al enfermo su familia y a la poshyblacioacuten en general orientado a conseguir la adopcioacuten de una conducta que disminuya la transmisioacuten de la infeccioacuten en la comunidad
Su objetivo es lograr que las personas coshynozcan las formas de protegerse y que actuacuteen en concordancia con ello bull
El contenido de la educacioacuten seraacute relativo a la importancia y necesidad de contribuir a que
- Los sintomaacuteticos respiratorios acudan a los servicios de salud
- Los enfermos reciban tratamiento compleshyto evitando el abandono
- Los contactos sean examinados por persoshynal de salud
- Los contactos menores de 5 antildeos de enfershymos con tuberculosis pulmonar BK( +) reshyciban quimioprofilaxis
La metodologiacutea educativa debe asegurar en primer lugar la participacioacuten de las personas expresando sus puntos de vista favoreciendo un diaacutelogo horizontal y concluir con decisioshynes a favor de los usuarios
24
Capiacutetulo IV
DETECCiOacuteN Y DIAGNOacuteSTICO DE CASOS DE TUBERCULOSIS
l DETECCiOacuteN DE CASOS
Es la actividad de salud puacuteblica orientada aidenshytificar precozmente a las personas que contashygian la tuberculosis Se realizaraacute permanenteshymente a traveacutes de la identificacioacuten y examen inmediato de los sintomaacuteticos respiratorios entre las atenciones en los servicios generales de salud
I I DetecciOacuten del Sintomaacutetico Respiratorio
Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Es toda per- sana que presenta tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas
S R Identificado- Es la persona detectada por el personal de salud e inscrita en el Libro de Registro de SR
S R Examinado - Es el S R identificado al que se le realiza una o maacutes baciloscopiacuteas de esputo
La detecciOacuten del SR se realizaraacute permanenshytemente en todo establecimiento de salud en la demanda de las atenciones en mayores de 15 antildeos que acuden por cualquier causa a los diferentes servicios
Se adiestraraacute a todo el personal en la identishyficacioacuten del SR la que debe efectuarse en adshymisioacuten yen otras aacutereas de trabajo (Triaje Conshysulta Externa Emergencia Hospitalizacioacuten ete) Una vez identificado se obtendraacute la prishymera muestra de esputo el mismo diacutea indicanshydo que la segunda muestra deberaacute traerla al diacutea siguiente
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La recepcioacuten de muestras de esputo se haraacute durante todo el horario de atencioacuten del establecishymiento de salud y no se deberaacute rechazar las muesshytras que aparentemente correspondan asaliva
Para obtener eacutexito en la deteccioacuten es indisshypensable mejorar la calidad de atencioacuten e imashygen institucional que proyecta el establecimienshyto de salud en los habitantes de la jurisdiccioacuten brindaacutendoles horario de atencioacuten regular inshyformacioacuten adecuada buen trato respeto a la intimidad del paciente ete
12 Control de contactos
Contacto es la persona que convive con el enshyfermo de tuberculosis
Esta actividad tiene como objetivo detectar casos de tuberculosis entre los contactos y preshyvenir el riesgo de enfermar
Los contactos con siacutentomas de enfermedad seraacuten sometidos aexamen de acuerdo a la norshyma diagnoacutestica
En la primera entrevista de enfermeriacutea al pashyciente con tuberculosis se cePlsaraacute a los conshytactos registraacutendolos en el reverso de la laquoTarshyjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentosraquo
2 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
21 DefiniciOacuten de caso
Caso de tuberculosis es toda persona a la que se diagnostica tuberculosis con o sin confirshy
macioacuten bacterioloacutegica y a quien se decide inshydicar y administrar un tratamiento antitubershyculoso
Desde el punto de vista epidemioloacutegico adshyquieren espeCial prioridad los enfermos con TBC pulmonar y baciloscopiacutea positiva (BK (+)) por constituir la fuente de transmisioacuten de la enfershymedad
211 Caso de__ tuberculosis pulmonar con bacilosSQPiacutea positiva (BK(+))
Es el sintomaacutetico respiratorio que presenta una baciloscopiacutea positiva
El examen directo del esputo (baciloscopiacutea) es el meacutetodo fundamental y rutinario para el diagnoacutestico y el seguimiento del tratamiento de los pacientes con tuberculosis pulmonar para tal fin se solicitaraacute dos muestras de esputo
La baciloscopiacutea positiva permite establecer el diagnoacutestico definitivo de la TBC Pull11onar no requiriendo ninguacuten otro procedimiento adishycional tiene una mayor confiabilidad diagnoacutesshytica (especificidad del 98) y capacidad de deshyteccioacuten (sensibilidad del 60-80) que el criteshyrio cliacutenico y radioloacutegico
El diagnoacutestico de tuberculosis pulmonar deshyberaacute confirmarse por baciloscopiacutea o cultivo en maacutes del 80 de casos
212 camde tuberculosis pulmonarsoacutelo culshytivo positivo (+)
Es el paciente con baciloscopiacuteas negativas y soacutelo cultivo positivo para BK
El cultivo de Mycobacterium tuberculosis permite diagnosticar los casos que presentan baciloscopiacutea negativa y aporta hasta un 20 maacutes de confirmacioacuten bacterioloacutegica (especificishydad del 100 Ysensibilidad del 80-90)
Su diagnoacutestico es responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
213 Caso de tuberculosis pull110nar con BK (-) Y cultivo( -)
Es el paciente que a traveacutes del proceso de seshyguimiento diagnoacutestico presenta cuatro o maacutes baciloscopiacuteas negativas un cultivo negativo y radiografiacutea de pulmones anormal siendo calificashydo como tuberculosis pulmonar BK(-) por criterio cliacutenico - radioloacutegico y que ingresa a tratamiento
En cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud se designaraacute un meacutedico cirujano responsable de la calificacioacuten y diagnoacutestico de estos casos
214 Caso de tuberculosis extra-pulmonar
Es el paciente que presenta enfermedad tubershyculosa en otros oacuterganos que no son los pulmoshynes y que ingresa a tratamiento siendo las maacutes frecuentes en el paiacutes la TBC pleural ganglionar e intestinal
En caso de sospechar tuberculosis extrashypulmonar deberaacute indicarse estudio bacterioloacuteshygico de las muestras extrapulmonares (liacutequidos biopsias etc) mediante baciloscopiacutea y cultivo de micobacterias
Es recomendable cuando esteacute indicado practicar la prueba de ELlSA-VIH en suero del paciente
La presencia de granuloma de tipo laquoespeciacutefishycoraquo (caseoso) en tejidos a la microscopiacutea oacuteptishyca da el diagnoacutestico de TBC
Su diagnoacutestico es responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
215 Caso de tuberculosis infantil
Es el paciente menor de 15 antildeos que ha sido diagnosticado de tuberculosis y recibe tratashymiento
2151 Diagnoacutestico
Se efectuaraacute teniendo en cuenta los siguientes
26
criterios siendo responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
bull Criterio epidemioloacutegico
Se deberaacute investigar el antecedente epideshymioloacutegico en todo paciente que acude a la conshysulta con la finalidad de identificar precozmente los ton tactos con baciloscopiacutea positiva
Tener presente que detraacutes de un nintildeo con tuberculosis hay un adulto con la misma enfershymedad
Deberaacute interrogarse sobre la presencia de un paciente con tuberculosis pulmonar en el hoshygar durante los uacuteltimos dos antildeos
Tambieacuten se verificaraacute si el nintildeo contacto de un paciente con TBC pulmonar BK(+) recibioacute quimioprofilaxis
bull Criterio cliacutenico
En el nintildeo la tos prolongada no es el uacutenico siacuten toma de enfermedad tuberculosa presentando muchas veces siacutentomas inespeciacuteficos como disminuciOacuten de apetito peacuterdida de peso fieshybre decaimiento y sudoracioacuten nocturna
Debido al alto riesgo de vida que conlleva una infecciOacuten meniacutengea se deberaacute interrogar sobre irrishytabilidad somnolencia y cambio de conducta
Siendo el compromiso ganglionar una ma nifestacioacuten frecuente en nintildeos no deberaacute olvishydarse la buacutesqueda de adenopatiacuteas
Ademaacutes se consideraraacute a las diarreas y disshytensioacuten abdominal inexplicable hematlJria y deformidades en la columna vertebral como sigshynos de probable tuberculosis
bull Criterio inmunoloacutegico
El PPD permite detectar infecciOacuten tuberculosa aun antes que la enfermedad se haga evidente cliacutenicamente
Un PPD positivo obliga a buscar enfermeshydad tuberculosa en el nintildeo
El PPD se consideraraacute positivo cuando proshyduce una paacutepula de 10 mm o maacutes a las 72 hoshyras de aplicado midiendo el diaacutemetro transvershysal de la induracioacuten
En desnutridos severos que son contactos de tuberculosos se consideraraacute positivo un PPD de Smm o maacutes haciendo la salvedad que si es negativo no descarta infecciOacuten tuberculosa
bull Criterio radioloacutegico
La radiografiacutea permite evidenciar la presencia extensioacuten y localizacioacuten de la lesiOacuten pulmonar en un paciente con sospecha de tuberculosis
El criterio radioloacutegico es importante en los casos de TBC miliar y complejo primario
Las formas cliacutenicas de tuberculosis extrashypulmonar pueden cursar con radiografiacutea de tOacuteshyrax normal
bull Criterio bacterioloacutegico
Los nintildeos con tuberculosis son paucibacilares y la positividad de la baciloscopiacutea es baja aun asiacute se debe hacer todos los esfuerzos necesashyrios para obtener muestras que permitan hashycer baciloscopiacuteas y cultivo de micobacterias
En nintildeos hospitalizados con sospecha de TBC se tomaraacute una muestra de contenido gaacutesshytrico en las primeras horas dela
mantildeana
2152 Criterios de STEGEN y TOLEDO
Los criterios de Stegen y Toledo nos pueden servir de guiacutea para el diagnoacutestico de la tubershyculosis infantil pero se deberaacute tener en cuenta que en los nintildeos muy pequentildeos es difiacutecil sumar puntajes
l Hallazgo del Bacilo de Koch 7 puntos 2 Granuloma especiacutefico 4 puntos
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3 PPD positivo 3 puntos Hasta 2 puntos No es TBC 4 Antecedentes epidemioloacuteshy - De 3 a 4 puntos El diagnoacutestico es posible y
gicos de contacto con amerita estudio maacutes profundo (referir al esshytu bercu losas 2 puntos tablecimiento de salud de mayor complejishy
5 Cuadro cliacutenico sugestivo 2 puntos dad) 6 Radiografiacutea sugestiva 2 puntos De 5 a 6 puntos El diagnoacutestico es factible y
amerita prueba terapeacuteutica Si la sumatoria de los puntajes obtenishy - De 7 a maacutes puntos El diagnoacutestico es de cershy
dos por los criterios es teza Iniciar tratamiento
28
Capiacutetulo V
EL LABORATORIO EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
El laboratorio participa en la gerencia del PCT y es el principal instrumento en el diagnoacutestico de la enfermedad atraveacutes de actividades teacutecnishyGIS y de gestioacuten para la ejecucioacuten de la baciloscopiacutea cultivo de micobacterias estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de las cepas de micobacterias
La organizacioacuten de la Red de Laboratorios para el diagnoacutestico y control bacterioloacutegico de la tuberculosis en todo el territorio nacional es responsabilidad del Instituto Nacional de Sa~ lud (INS)
El funcionamiento de los laboratorios es resshyponsabilidad del Instituto Nacional de Salud y el Programa de Control de la Tuberculosis
El concepto de Red de Laboratorios no sigshynifica una estructura especial para el PU sino que es parte de la Red Nacional de Laboratoshyrios de Salud
l ORGANIZACIOacuteN FUNCIONAL DE LA RED DE LABORATORIOS DE MICOBAUERIAS
La Red de Laboratorios con fines operativos se organiza funcionalmente en tres niveles de acuerdo asu complejidad teacutecnica y administrashytiva
11 Laboratorio del Nivel Referencial (INS)
El Instituto Nacional de Salud conduce la Red de Laboratorios en el aacutembito nacional Es ellashyboratorio de mayor complejidad teacutecnica que
29
cuenta con infraestructura fiacutesica equipo mashyterial reactivos y recursos humanos calificashydos
Funciones
bull Servir de Laboratorio de Referencia en la esshypecialidad para todo el paiacutes
bull Proponer las normas nacionales para las teacutecshynicas y procedimientos de diagnoacutestico conshytrol de calidad y bioseguridad
bull Realizar estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de cepas solicitadas por los Laboratorios Regionales e Intermedios del paiacutes
bull Elaborar Manuales de Procedimientos Teacutecshynicos de Laboratorio en Bacteriologiacutea de la Tuberculosis seguacuten niveles de complejidad
bull Realizar y coordinar investigaciones teacutecnishycas y operacionales en la especialidad
bull Capacitar al personal encargado de los proshycedimientos teacutecnicos de los Laboratorios Regionales e Intermedios
bull Coordinar las actividades con los Laboratoshy
rios Regionales e Intermedios
bull Efectuar supervisioacuten evaluacioacuten y control de calidad a los Laboratorios Regionales e Inshytermedios
bull Calificar a los laboratorios del sector y proshymover la incorporacioacuten de nuevos laboratoshyrios a la red
bull Asesorar a las instituciones del sector sobre tecnologiacuteas disponibles y su interpretacioacuten diagnoacutestica
bull Investigar e incorporar nuevas tecnologiacuteas diagnoacutesticas para los niveles de la Red de Laboratorios y participar en investigaciones epidemioloacutegicas
bull Recopilar y consolidar la informacioacuten del paiacutes referente a exaacutemenes realizados por la Red Nacional de Laboratorios
4
12 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de Nivel Regional y Sub Regional teniendo como finalidad la conducshycioacuten de la Red de Laboratonos de su jurisdiccioacuten
En el nivel intermedio se consideran dos cateshygoriacuteas
El Laboratorio Regional o Sub Regional de Referencia y el Laboratorio Intermedio propiashymente dicho
121 Laboratorio Regional de Referencia
Funciones
bull Organizar coordinar y ejecutar las actividashydes de la red de laboratorios intermedios y locales pertenecientes a su jurisdiccioacuten
bull Realizar los procedimientos teacutecnicos de culshytivo en las muestras remitidas por los Laboshyratorios de Nivel Intermedio y Nivel Local de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar la calidad de diagnoacutestico de los Laboratorios de Nivel Inshytermedio
bull Remitir la informacioacuten al Laboratorio de Reshyferencia Nacional para fines de vigilancia
bull Remitir cepas para las pruebas de sensibilishydad y tipificacioacuten al Laboratorio de Referenshycia Nacional
bull Realizar investigaciones teacutecnicas y operacioshynales en coordinacioacuten con el PCT
122 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de hospitales con buena infraestructura y personal profesional capaci tado y que forman parte del segundo nivel de la Red de Laboratorios
Funciones
bull Realiza las actividades de baciloscopiacutea y culshytivo de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar a los Laborashytorios de Nivel Local
bull Remite informacioacuten al Laboratorio de Refeshyrencia Regional o Sub Regional para fines de vigilancia
bull Remite cepas para la prueba de sensibilidad al Laboratorio de Referencia Nacional
bull Remite laacuteminas de baciloscopiacutea al Laborashytorio Regional Referencial para el control de calidad
bull Realiza control de calidad de las bacilosshycopiacuteas de los Laboratorios de Nivel Local
bull Proporciona apoyo logiacutestico con materiales y reactivos a los laboratorios locales
bull Es responsable de la operatividad yorganishyzacioacuten de los Laboratorios Locales de su jushyrisdiccioacuten
13 Laboratorios de Nivel Local
Estaacuten constituidos por los laboratorios de~enshytros de salud puestos de salud y algunos hosshypitales que cuentan con un ambiente fiacutesico equipado con microscopio para realizar bacishyloscopiacuteas
Este nivel puede estar a cargo de personal teacutecnico calificado
30
Funciones
bull Efectuar las baciloscopiacuteas solicitadas en su aacutembito geograacutefico
bull Ser referencia para las Unidades de Recolecshycioacuten de Muestras (URM)
middotCoordinar con el Laboratorio de Nivellntershymedio para la derivacioacuten de las muestras que requieran teacutecnicas de mayor complejidad
bull Recepcionar las muestras durante todo el horario laboral del establecimiento de salud
bull Remitir informacioacuten al Laboratorio de Nivel Intermedio
bull Cumplir con las disposiciones sobre control de calidad
lA Unidades Recolectoras de Muestras (URM)
Son los establecimientos de salud que no cuenshytan con laboratorio
Estas unidades recolectan muestras corresshypondientes a su aacuterea geograacutefica y las derivan de la manera maacutes raacutepida al Laboratorio de Nishyvel Local
Si existen dificultades para derivar las muesshytras en plazos y condiciones seguras para su conservacioacuten adecuada estas unidades debeshyraacuten efectuar el extendido y coloracioacuten recibienshydo previamente capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos de bio-seguridad y asiacute enviar las laacuteminas para su observacioacuten microscoacutepica
2 BACTERIOLOGiacuteA DE LA TUBERCULOSIS
21 Baciloscopiacutea
Es la herramienta fundamental para el diagnoacutesshytico de los casos multibacilares Debe emplearshyse en toda muestra tanto pulmonar como extrapulmonar y para el control mensual del tratamiento y retratamiento
Informe de resultados de baciloscopiacutea
(-) Negativo No se encuentra el BAAR en 100 campos observados
(+) Menos de I BAAR promedio por camshypo en 100 campos observados
(+ +) De a 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshy1
tentes (BAAR) promedio por campo en 50 campos observados
(+++)Maacutes de 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshytentes promedio por campo en 20 camshypos observados
Nota En caso de encontrar de I a 9 bacilos aacutecido-alcohol resistentes en 100 campos obshyservados y debido a la sensibilidad y posibilishydades de las baciloscopiacuteas en este tipo de muesshytras se adoptaraacute la siguiente conducta
l Leer 100 campos maacutes buscando por la zona del extendido campos uacutetiles en buacutesqueda de positividad
2 Si persiste la observacioacuten realizar otro exshytendido de una porcioacuten maacutes representativa de la misma muestra en buacutesqueda de positividad
3 Si persiste la observacioacuten o no se encuenshytran maacutes BAAR se interpreta e informa como negativa anotando el hallazgo soacutelo en el reshygistro
4 Se deriva la muestra problema a cultivo para su confirmacioacuten bacterioloacutegica
110 ~
5 En el formato de resultado en laquoobservacioshynesraquo indicar que se estaacute derivando la muestra a cultivo y sugerir el enviacuteo de maacutes muestras
22 Indicaciones para el cultivo de Mycoshybacterium Tuberculosis
l Sintomaacutetico Respiratorio en seguimiento diagnoacutestico con dos BK negativos y cuadro cliacutenico-radioloacutegico sugestivo de tuberculosis
31
2 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma UNO de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 5to o 6to mes de tratamiento
3 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma DOS de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 7to u 8to mes de tratamiento
4 Muestra paucibacilar de BK (1 a 9 BAAR en 100 campos)
5 Muestras extrapulmonares
6 En el caso de HIV positivos y sospecha de TBe se cultivaraacute toda muestra pulmonar o extrapulmonar
7 Muestras de pacientes multitratados (maacutes de dos trat) y con persistencia de positividad al BK directo
8 Muestra negativa al BK directo de los meshynores de I 5 antildeos
23 Indicaciones de la Prueba de Sensibilidad
l Cepa del cultivo positivo que sirvioacute para el diagshynoacutestico de fracaso alos esquemas UNO o DOS
2 Cepa de uno de los cultivos positivos al 10deg I 1deg Y 12deg mes de retratamiento en pacienshytes que hubiesen fracasado al esquema
3 Cepa del cultivo positivo de pacientes multishytratados al momento del diagnoacutestico
4 Cepas de cultivos positivos de pacientes HIV positivos o SIDATBC
5 Cuando esteacute en ejecucioacuten por parte del Lashyboratorio Nacional de Referencia estudios de Resistencia Inicial yo Secundaria
6 Estudios de investigacioacuten operacional de la Red Nacional de Laboratorios en coordinashycioacuten con la Direccioacuten Nacional del Programa de Control de Enfermedades Transmisibles shyControl de la Tuberculosis
24 Tipificacioacuten de Micobacterias
Debe realizarse de acuerdo al manual de proceshydimientos en bacteriologiacutea de la tuberculosis especialmente en VIH positivos y extrapulshymonares
3 SUPERVISiOacuteN TEacuteCNICA DE BACILOSCopiacuteAS (CONTROL DE CALIDAD)
Consiste en la comparacioacuten de los resultados y evaluacioacuten teacutecnica de laacuteminas de baciloscopiacuteas preparadas por los laboratorios en su trabajo de rutina Tiene la primera prioridad entre las acciones de supervisioacuten a realizar por el nivel intermedio seguacuten normas establecidas
32
Capiacutetulo VI
ATENCiOacuteN CURATIVA
Es la actividad central de la atencioacuten inteshygral del paciente permite cortar la cadena epidemioloacutegica disminuyendo los focos infecshyciosos a la vez que alivia el sufrimiento humashyno que ocasiona la enfermedad y mejora su cashylidad de vida
El enfoque de atencioacuten permite constituir un proceso de intervencioacuten multidiscipl inario
l MEDIDAS GENERALES
Una vez confirmado el diagnoacutestico de tubercu- bull losis se procederaacute a realizar las siguientes acshyciones
I I Atencioacuten meacutedica
En todo paciente con diagnoacutestico de tubercushylosis se realizaraacuten como miacutenimo 3 consultas seguacuten el esquema de tratamiento Estas son de cumplimiento obligatorio y deberaacuten ser realishyzadas por el meacutedico del establecimiento de sashylud (centro de salud puesto de salud hospishytal)
bull La primera consulta al iniciar el tratamiento
bull La segunda al terminar la primera fase
bull La tercera al finalizar la segunda fase
bull Pueden ser necesarias otras evaluaciones en los siguientes casos
Irregularidad en el tratamiento
Pacientes potencialmente abandonadores
Reacciones adversas a faacutermacos antitushyberculosos
Presencia de complicaciones u otras enshyfermedades asociadas a la tuberculosis
Son responsabilidades del meacutedico cirujano
bull Establecer el diagnoacutestico
bull Determinar el tratamiento de acuerdo a las Normas Nacionales
bull Seguir el caso para establecer la eficacia teshyrapeacuteutica presencia de reacciones adversas a faacutermacos u otras complicaciones
bull Comprobar la curacioacuten del caso
bull Educar e informar al paciente
bull Establecer adecuados niveles de relacioacuten meacutedico-paciente para preservar la salud mental de la persona afectada por tubercushylosis
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la ilflportancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
12 Atencioacuten de enfermeriacutea
121 Visita domiciliaria
Se realizaraacute al inicio del tratamiento y es resshyponsabilidad de enfermeriacutea tiene por objetishyvos
33
bull Verificar que la persona enferma viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento
bull Brindar educacioacuten sanitaria al grupo familiar
bull Verificar el nuacutemero de contactos
bull Recolectar muestras de esputo en caso de encontrar sintomaacuteticos respiratorios entre los contactos
Se realizaraacuten durante el tratamiento para reshycuperar a los elnfermos inasistentes dentro de las 72 horas
Debe registrarse el informe de las visitas doshymiciliarias en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Admi nistraciacuteoacuten de Medicamentos
122 Entrevistas
Entrevista inicial
Consiste en el diaacutelogo con la persona enferma que inicia el tratamiento
Tiene por objetivo educar e informar al pashyciente explicaacutendole con palabras sencillas
bull En queacute consiste la tuberculosis
bull Su mecanismo de transmisioacuten
bull Como se diagnostica y controla su evolucioacuten
bull La importancia de seguir estrictamente el tratamiento que eacuteste sea completamente supervisado y sobre la gratuidad del mismo
bull Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
bull Importancia del control de contactos
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la importancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
bull Identificar en el paciente conductas de riesshygo a fin de preservar su salud mental
Inscribir al enfermo en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes
Abrir la tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos y realizar el censo de contactos (ver anexos)
En caso de que la persona enferma no viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento de salud deberaacute ser derivado a la zona que le corresponda Para ello se utilizaraacute el formato de derivacioacuten (ver anexos)
Entrevistas de control
El paciente deberaacute ser entrevistado al terminar la 1ra fase de tratamiento y para el alta
Pueden ser necesarias otras entrevistas
bull En presencia de reacciones adversas a faacutershymacos antituberculosos en cuyo caso se soshylicitaraacute la atencioacuten meacutedica inmediata
bull Cuando hay inasistencia
bull Si el paciente cambia de domicilio durante el tratamiento entonces se haraacute la transfeshyrencia respectiva El establecimiento de sashylud que reciba al paciente deberaacute responder para asegurar la recepcioacuten del mismo (ver anexos)
La entrevista inicial y las entrevistas de conshytrol deben ser registradas e informadas en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos
123 Administracioacuten de tratarnientQ
bull Se haraacute mediante la modalidad de supershyvisado y ambulatorio aseguraacutendose que el paciente ingiera los medicamentos en una sola toma al diacutea registraacutendose la asiacutesshy
34
tencia del paciente en la Tarjeta de Conshytrol de Asistencia y Administracioacuten de Meshydicamentos
bull Deberaacute habilitarse un ambiente adecuado para la administracioacuten de los medicamenshytos
middot~n los establecimientos de salud la supervishysioacuten y administracioacuten de medicamentos seraacute responsabilidad del personal de enfermeriacutea
bull En los lugares donde exista inaccesibilidad geograacutefica el tratamiento podraacute ser admishynistrado y supervisado por un miembro de la comunidad (promotor de salud) debidashymente capacitado
13 Atencioacuten social al enfermo
Es el conjunto de actividades desarrolladas por el trabajador social y que comprenderaacuten accioshynes en tres niveles
bull Atencioacuten social al paciente y familia
Sus objetivos son los siguientes
- Orientacioacuten informacioacuten y educacioacuten soshycial
- Estudio diagnoacutestico y tratamiento social a los enfermos en alto riesgo
Movilizacioacuten y provisioacuten de recursos comshyplementarios para pacientes en alto riesshygo social
Para el cumplimiento de estos objetivos se utilizaraacuten baacutesicamente las siguientes t~cni cas
- Entrevista social Se realizaraacute al inicio del tratamiento al 100 de pacientes y cada vez que el caso social lo requiera
Una vez que el paciente ingrese al tratashymiento deberaacute ser enviado inmediatamenshy
te para la entrevista respectiva con el trashybajador social
- Se aplicaraacute la ficha social elaborada para tal fin la que deberaacute estar incluida en la Historia Cliacutenica del paciente Se tendraacute esshypecial cuidado que la entrevista quede reshygistrada en la Tarjeta de Control de Asisshytencia y Administracioacuten de Medicamenshytos
- Visitas domiciliarias Se efectuaraacuten al inshygreso y cada vez que sea necesario deshybiendo quedar debidamente registradas al igual que la entrevista social
- Gestiones yo coordinaciones con divershysas instituciones seguacuten lo amerite el caso social
bull Atencioacuten social de grupo
- Asesoriacutea y capacitacioacuten para la formacioacuten de grupos de pacientes de cada establecishymiento de salud a fin de planificar ejecushytar y evaluar actividades que aseguren su recuperacioacuten y promocioacuten social
- La promocioacuten para la organizacioacuten de los pacientes deberaacute hacerse teniendo como estrategia la buacutesqueda de su incorporashycioacuten al trabajo productivo para mejorar su calidad de vida
bull Atencioacuten social comunitaria
Promover la participacioacuten activa de la coshymunidad en acciones de pr~vencioacuten y rehashybilitacioacuten de la salud
I 4 Alta del paciente
Una vez terminado el esquema de tratamiento indicado y con la administracioacuten de la uacuteltima dosis de medicamentos se pediraacute la respectiva baciloscopiacutea de control la que de ser negativa permitiraacute dar de alta al paciente
35
bull Deberaacute recomendarse al paciente que si preshysenta sintomatologiacutea respiratoria acuda a una consulta meacutedica
bull En el caso de pacientes transferidos deberaacute comunicarse al establecimiento que inicioacute el tratamiento la categoriacutea de egreso del PCT para ser incluido en el estudio de cohorte correspondiente
2 FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO ANTITUBERCULOSO
- El tratamiento farmacoloacutegico de la tubercushy10sis acortado con asociacioacuten de medicashymentos de alta eficacia con el menor nuacuteshymero de tomas con reacciones adversas miacutenimas y administrado bajo supervisioacuten garantiza la curacioacuten de todas las personas enfermas y es la base del programa de control
- Debido a las connotaciones sociales de la tuberculosis y el alto costo de los medicashymentos el Estado garantiza el acceso al trashytamiento y gratuidad del mismo
- El tratamiento farmacoloacutegico persigue
bull Su inicio con una fase diaria de ataque inshytensivo para reducir raacutepidamente la poshyblacioacuten bacilar inicial
bull Continuar con una fase de consolidacioacuten bisemanal por tiempo suficiente para la eliminacioacuten de los bacilos persistentes
- La administracioacuten seraacute supervisada en el 100 de los casos
- El tratamiento deberaacute ser totalmente ambushylatorio e integrado a los servicios generales de salud (centros de salud puestos de sashylud y hospitales)
- Los medicamentos deberaacuten administrarse todos juntos y soacutelo en caso de presencia de reacciones adversas afaacutermacos se podraacute fracshycionar las dosis mientras dure el reto terashypeacuteutico y de desensibilizacioacuten
- Deberaacuten realizarse baciloscopiacuteas de control mensualmente
- la hospitalizacioacuten por tuberculosis se limishytaraacute exclusivamente a pacientes con formas cliacutenicamente graves o complicaciones de la enfermedad tales como
bull Insuficiencia respiratoria aguda
bull Infecciones respiratorias sobre agregadas
bull Hemoptisis masiva
bull Neumotoacuterax espontaacuteneo
bull Reacciones adversas graves a faacutermacos antituberculosos
bull Desnutricioacuten severa y
bull Presencia de enfermedades que por su seshyveridad al asociarse con tuberculosis pongan en riesgo de morir al paciente
- Los pacientes que fueran hospitalizados conshytinuaraacuten ambulatoriamente el tratamiento tan pronto como cese el motivo de su intershynamiento
- Todo enfermo que egrese de un hospital seraacute derivado con su epicrisis y Hoja de Derivashycioacuten al establecimiento de salud del aacuterea de residencia para la continuacioacuten del tratashymiento (ver anexos)
- Para un mejor tratamiento los establecishymientos de salud deberaacuten establecer su aacutemshybito jurisdiccional aceptando atodas las pershysonas enfermas que vivan en el mismo
3 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO DIFERENCIADOS
- Para todo caso de tuberculosis deberaacute definirse su condicioacuten bacterioloacutegica anteshycedente de tratamiento Esta definicioacuten pershymitiraacute el empleo de regiacutemenes terapeacuteuticos dishyferenciados que garanticen su mayor eficacia
36
- Se busca lograr una eficacia terapeacuteutica del 99 y una eficiencia del tratamiento supeshyrior al 90
- La identificacioacuten de diferentes categoriacuteas de enfermos conduce a la utilizacioacuten de esqueshymas terapeacuteuticos diferenciados para enfershymos nuevos baciliacuteferos y formas extrapulshy
ltmanares severas enfermos antes tratados con baciloscopiacutea positiva y formas paucishybacilares y extrapulmonares de menor seveshyridad
- Los tres esquemas de tratamiento diferenshyciados conservan como nuacutecleo baacutesico la Isoniacida Rifarnpicina y Pirazinamida
- Los casos de tuberculosis no confirmada que ingresen a tratamiento deberaacuten haber cumshyplido estrictamente el proceso de seguimienshyto diagnoacutestico bajo responsabilidad del meacutedico cirujano tratante
Los esquemas de tratamiento antitubershyculoso diferenciados que se usaraacuten son tres
31 Esquema de tratamiento - UNO
Esta indicado para
311 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshymonar con confirmacioacuten bacterioloacutegica por baciloscopiacutea BK(+) o cultivo positishyvo (+)
312 Pacientes nuevos con tuberculosis extrashypulrnonar confirmada bacterioloacutegicarnente
313 Casos con formas de tuberculosis extrashypulmonar de gran severidad con mal proshynoacutestico meningoencefalitiacutes tuberculosa TBC miliar TBC renal y Osteo articular con compromiso de columna (Mal de Pott) o de grandes articulaciones (Ver cuadros paacutegina siguiente)
1gt ~
37
TRATAMIENTO ESQUEMA UNO
Duracioacuten 6 meses (82 dosis)
~Uacute~~dIOacuteN middotFR~d(JEN~IA rMEordm~~~~E~~QsectrDQS1S JOTALPOREN~p~MP
i
1ra 2 meses Diario (50 dosis) excepto
domingos y feriados
2da 4 meses Dos veces (32 dosis) por semana
I
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg R x 300 mg 164 cap3 tabletas
H x 100 mg 706 tab(PIRAZINAMIDA x 500 mg Z x 500 mg 150 tab3 tabletas E x 400 mg 150 tabETAMBUTOL x 400 mg
3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicashymentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta La Estreptomicina se usaraacute en menores de 7 antildeos con diagnoacutestico de meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada como medicamento alternativo al Etambutol
() Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis
POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
NmiddotEDAO RIFAMPICINA ISQNACIDA lt~IRAINAMI[)A ETAMBUTOl
14 antildeos y menos 10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg 20 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 5 mgkg bull
25 mgkg 20 mgkg
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr 12 gr
Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
bull
bull
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
EDAD
RlFAMPt~INA lt ltISON1ACIDA
14 antildeos y menos 10 mgkg 15 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 15 mgkg
38
Diario excepto
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
32 Esquema de Tratamiento - DOS gicamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea
Estaacute indicado para Integran esta categoriacutea las recaiacutedas y
321 Pacientes antes tratados pulmonares o abandonos recuperados por primera o seshyextrapulmonares confirmados bacterioloacute- gunda vez
TRATAMIENTO ESQUEMA DOS Duracioacuten 8 meses (1 15 dosis)
~~~
domingos y ISONIAClDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg2da 05 meses Dos veces (40 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x lOO mg 8 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 6 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta En las embarazadas el meacutedico evaluaraacute riesgo-beneficio para la utilizacioacuten de estreptomicina en funcioacuten a su eventual toxicidad sobre el feto
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
EDAD
I 4 antildeos y menos I 5 antilde o_s--Y__
Dosis maacutex
RIFAMPICINAI
10 mgkg I O mgkg 600 mg
10 mgkg 5 mgkg 300 mg
PIRAZINA~fr~tJTOacutel1 25 mgkg 25 mgkg
15 gr
20 mgkg
20 mgt 12 gr
NOTA No usar Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
39
075 gr
FISE$middot bull l~tJrV~gNmiddot Ira 01 mes
(25 dosis) domingos y
feriados
02 meses Diario (50 dosis) excepto
ISONIACIDA x 100 mg 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas I R x 300 mg 230 cap
ETAMBUTOL x 400 mg H x 100 mg = 545 tab3 tabletas ESTREPTOMICINA 075 gr Z x 500 mg = 225 tab
465 tabRIFAMPICINA x 300 mg ~ x 400 mg 25 ampo2 caacutepsulas x I gr
33 Esquema de tratamiento - TRES 332 Tuberculosis infantil sin confirmacioacuten bacterioloacutegica
Esta indicado para 331 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshy 333 Tuberculosis extrapulmonar de buen proshy
monar con baciloscopiacutea negativa BK (-) y noacutestico cultivo negativo(-)
TRATAMIENTO ESQUEMA - TRES
Duracioacuten S meses (74 dosis)
Ira 2 meses Diario RIFAMPICINA x 300 mg (SO dosis) excepto 2 caacutepsulas
domingos y ISONIACIDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas R x 300 mg = 148 cap
H x 100 mg = 342 tab2da 3 meses Dos veces RIFAMPICINA x 300 mg
Z x 500 mg 1SO tab(24 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de SO kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamenshytos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg14 antildeos y menos
10 mgkg S mgkg 25 mgkg1 S antildeos y maacutes
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
10 mgkg 15 mgkg14 antildeos y menos
15 mgkg10 mgkg15 antildeos y maacutes
40
4 MANEJO DEL RETRATAMIENTO ta de Control de Asistencia y Administrashy
41 Indicado para los fracasos al tratamiento
42 Fracaso Persistencia o reaparicioacuten de BK (+) confirmado por cultivo al teacutermino del trashytamiento No hay fracaso sin bacterioloshygiacutea positiva
~~
43 El estudio del tratamiento previo anaacutelisis cliacutenico y bacterioloacutegico realizado por el meacutedico encargado estableceraacute los criterios para determinar el esquema de retratashymiento a seguir de acuerdo a la disponibishylidad terapeuacutetica con que cuenta el PCT
44 Cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud debe contar con un meacutedico consultor en el mashynejo de los Retratamientos quien de preshyferencia debe ser neumoacutelogo
En caso no exista este especialista se le encargaraacute a un internista o al meacutedico maacutes entrenado en este campo
45 El meacutedico consultor en el manejo de retratamiento debe designar un diacutea que puede ser semanal quincenal o mensual (dependiendo de la cantidad de pacientes y accesibilidad geograacutefica) para tener reshyuniones teacutecnicas de interconsulta y disshycusioacuten de casos problema con los meacutedishycos que manejan pacientes con tubercushylosis en los establecimientos de salud
Esta reunioacuten tiene como objetivos
bull Evaluacioacuten de pacientes con problemas diagshynoacutesticos y terapeacuteuticos BK Negativos frashycasos al esquema UNO y DOS recaiacutedas abandonos y fracasos al retratamiento
bull Capacitacioacuten en servicio
bull Coordinacioacuten
bull Supervisioacuten indirecta a traveacutes de la obsershyvacioacuten de las Historias Cliacutenicas y de la Tarjeshy
41
cioacuten de medicamentos
46 La Direccioacuten Nacional del PCT designaraacute un equipo de consultores nacionales con neumoacutelogos altamente capacitados y de reconocido prestigio en el paiacutes cuya funshycioacuten seraacute apoyar en la solucioacuten de probleshymas cliacutenicos terapeacuteuticos y de otra natushyraleza que tengan los meacutedicos consultoshyres a nivel de Regioacuten y Sub Regioacuten
47 Para tal fin se pondraacute adisposicioacuten un Dishyrectorio Nacional de Consultores a los que podraacuten acudir libremente mediante el sisshytema de cartas teleacutefono fax radio o los que crea conveniente
5 INDICACIONES TERAPEacuteUTICAS ESPECIALES
5 1 En pacientes con VI H positivo (+) y TBC no tratada anteriormente el tratamiento se efectuaraacute con el Esquema 2HRZE7(HR)]
52 En los pacientes con tuberculosis que preshysentan patologiacuteas asociadas como insufishyciencia hepaacutetica e insuficiencia renal croacuteshynica las dosis de los medicamentos seraacuten reajustados en interconsulta con el espeshycialista correspondiente
6 REACCIONES ADVERSAS A LOS FAacuteRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAEA)
La administracioacuten de medicam~ntos antitushybullberculosos puede ocasionar reacciones advershysas a los mismos se les conoce como RAFA En una pequentildea proporcioacuten pueden ser graves y aun mortales obligando seguacuten el caso auna suspensioacuten temporal o definitiva de uno o maacutes faacutermacos
Despueacutes de producida y detectada una RAFA es necesario determinar con el mayor grado de precisioacuten posible la identificacioacuten de los faacutershymacos responsables de la RAFA Con este proshy
poacutesito una vez controlado el cuadro cliacutenico de la reaccioacuten se procederaacute al RETO cuando sea necesario
El RETO consiste en reiniciar la medicacioacuten luego de haberse suspendido la totalidad de los
leT DlAmiddotmiddot
PIRAZINAMIDA (Z) 150 mg
ETAM BUTOL (E) 150 mg
RIFAMPICINA (R) 60 mg
ISONIACIDA (H) 50 mg
medicamentos con aquel faacutermaco que menor relacioacuten guarde con el cuadro cliacutenico de la RAFA presentada En caso de duda se sugiere iniciar sucesivamente en el siguiente orden Iamiddotz 2a-E 33 middotR 43 middotH Para lo cual se adjunta la siguiente tabla de RETO
3er DIA 4to DiacuteA
300 mg 600 mg 1500 mg
300 mg 600 mg 1200 mg
150 mg 300 mg 600 mg
100 mg 200 mg 300 mg
Estaacute contraindicado el RETO en los siguienshytes casos de RAFA
- Siacutendrome de Steven -Joh nson - Siacutendrome de Lyell (Dermatitis exfoliativa) - Puacuterpura Hemoacutelisis - Insuficiencia renal aguda - Neuritis oacuteptica retrobulbar
En las situaciones donde queda demostrada fehacientemente la relacioacuten causal definitiva de un faacutermaco en la presentacioacuten de una RAFA grave es posible continuar el tratamiento con tres medicamentos sin menoscabo de la efecshytividad del mismo
Con el esquema LINO de ser necesaria la administracioacuten de un cuarto faacutermaco se usaraacute la Estreptomicina
Las RAFA moderadas pueden ser controladas con suspensioacuten temporal y administracioacuten de sinshytomaacuteticos o antihiacutestamiacutenicos pudieacutendose reiniciar el tratamiento anti-TBC controlados los siacutentomas de la RAFA aun en forma concomitante
Las RAFA leves generalmente no requieren modificacioacuten del esquema pudieacutendose en cashysos de intolerancia gaacutestrica fraccionar la dosis pero soacutelo por un tiempo maacuteximo de 7 diacuteas deshybieacutendose reinstalar la dosis uacutenica lo maacutes pronshyto posible
Cuando se presenta una RAFA eacutesta deberaacute registrarse en la Historia Cliacutenica en el Libro de Registro de Casos en el rubro laquoobservacionesraquo y notificarlas en el momento de su presentashycioacuten mediante el correcto llenado de la Hoja de Notificacioacuten de RAFA (ver anexo) En caso de ser una reaccioacuten que requiere un mayor segui miento en hospitalizacioacuten deberaacute efectuarse una segunda y aun de ser necesario una tercera notificacioacuten acorde al caso
Al Informe Operacional Trimestral deberaacute acompantildearse las hojas de notificacioacuten de RAFA correspondientes
El procesamiento final y la difusioacuten de los resultados son responsabilidad del Centro Pishyloto Nacional de Faacutermaco Vigilancia ~
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Rifampicina
Isoniacida
iexcl Tratamiento sintomaacutetico Rifampicina diaria
Ajustar dosis Piridoxina Antagonistas H2
Pirazinamida Naacuteuseas anorexia artralgiacuteasl Disminucioacuten de la dosIs o suspensioacuten transitoria i siacutendrome gotoso Aspirina
Etambutol Naacuteuseas ISuspensioacuten transitoria
Kanamicina bullReajustar dosis o retirar medicamento I
Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Retirar medicamento Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Hipersensibilidad 1 Suspensioacuten de todos los medicamentos generalizada 2 Tratar de identificar los medicamentos responshy(Siacutend Steven Johnson sables Siacutend Lyell) 3 Cambio de medicamentos
Suspensioacuten total y definitiva Etambutol Neuritis oacuteptica retrobulbar
Rifampicina Puacuterpura hemoacutelisiacutes insuficiencia renal aguda
l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Suspensioacuten definitiva 4 Diaacutelisis si fuera necesario 5 Apoyo por especialista para manejo terapeacuteutico
Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol
Ictericia l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Probable cambio o suspensioacuten definitiva
Isoniacida Epilepsia polineuropatiacutea
l Ajuste a dosis miacutenimas 2 Piridoxina
siacutendrome psiquiaacutetrico
La principal responsabilidad es conocer estas posibilidades identificarlas precozmente y derivar al paciente para estudio y decisioacuten de conducta a seguir
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Capiacutetulo Vll ______________
SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACiOacuteN OPERACIONAL Y LOGiacuteSTICA
La informacioacuten generada por el PCT en toshydos los niveles tiene como objetivo fundamenshytal su adecuada y oportuna utilizacioacuten operashycional por lo que se ha implementado un sisshytema sencillo y confiable que permite el regisshy bull tro de datos a medida que se desarrollan las actividades en los servicios generales de salud
bull l PROGRAMACiOacuteN
- Cada establecimiento de salud realizaraacute su programacioacuten de actividades anuales corres~ bull pondientes al siguiente antildeo durante la pri- mera quincena del mes de octubre
- Es responsabilidad del Nivel Conductor Reshy bull gional realizar la programacioacuten en reunioshynes teacutecnicas de trabajo con el personal de salud de los establecimientos de salud en la segunda quincena del mes de octubre
bull - El Consolidado de la Sub-Regioacuten y Regioacuten
de Salud seraacute remitido al Nivel Conductor Normativo (Ministerio de Salud) para elashyborar la Programacioacuten Nacional en el mes bull de noviembre
- La programacioacuten se realizaraacute en base a un bull Sistema de Moacutedulos previamente calcuado en un formato uacutenico (ver anexos)
- Se consideraraacuten las siguientes metas operashy bull cionales para la programacioacuten
bull bull Localizacioacuten de casos
Identificar al 100 de sintomaacuteticos resshy bull piratorios esperados
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Examinar o realizar baciloscopiacuteas al 100 de sintomaacuteticos respiratorios identificashydos
Controlar al 100 de enfermos en tratashymiento
Consulta meacutedica al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfershymos
Entrevista de enfermeriacutea al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfermos
Visita domiciliaria al 100 de enfermos al inicio del tratamiento ya los inasistentes al tratamiento dentro de las primeras 72 hoshyras
Administracioacuten gratuita de medicamentos al 10000 de enfermos diagnosticados con tuberculosis
Censar y controlar al 100 de contactos dentro del primer mes de tratamiento
Quimioprofilaxis cobertura~ 100 en los menores de cinco antildeos contactos de pacienshytes con baciloscopiacutea positiva BK +)
Atencioacuten social al 100 de enfermos
Propiciar la alimentacioacuten complementaria al 100 de enfermos
Supervisar al 100 de establecimientos de salud seguacuten normas y necesidades locales
IMINISTfRro Df~l rU~_elDOC 1
bull Capacitar al 100 de los recursos humanos bull Relacioacuten Mensual de pacientes bacterioshyen relacioacuten a las necesidades detectadas loacutegicamente positivos
2 INSTRUMENTOS DE REGISTRO
21 Libro de Registro de Sintomaacuteticos Respishyratorios
211 Cada establecimiento de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) debe disponer del Libro Registro de SintornaacuteJicos Respiratorios (ver anexos)
212 En base a este Registro se elaboraraacute el Informe Operacional (A Deteccioacuten de Cashysos items 1234 Y 5)
213 Para realizar un buen registro se debeshyraacuten considerar los datos solicitados en la Solicitud de Investigacioacuten Bacteria loacutegica en TBC formato que debe estar a disposicioacuten en los diferentes servicios del establecimiento de salud (ver aneshyxos)
22 Libro de Registro de Muestras para Invesshytigacioacuten Bacterioloacutegica~n Tuberculosis
221 Todo laboratorio que efectlJe exaacutemenes para el diagnoacutestico y control de la tubershyculosis deberaacute tener en un lugar visible el Libro de Registro de Muestras para Inshyvestigacioacuten Bacterioloacutegica en liJberculoshysis (ver anexos)
222 A traveacutes del registro de este Libro ellashyboratorio informaraacute el diagnoacutestico en cashysos individuales y registraraacute el nuacutemero de muestras que se procese diariamente
223 En base a este Registro se elaboraraacute
bull El Informe Operacional A Deteccioacuten de Casos items 6 78 Y 9
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral (ver anexos)
23 Libro de Registro y SeguimientQde Pacienshytes
Este Libro es la fuente de datos para realiacutezar el Informe Operacional y los Estudios de Cohortes de Tratamientos Nos permite efectuar la eva luacioacuten de la eficiencia y eficacia del tratamienshyto asiacute como determinar los problemas opeshyracionales en relacioacuten aeste aspecto fundamen tal del control de la tuberculosis
Para facilitar el cruce de informacioacuten entre el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operacional Trimestral deberaacute tra zarse una liacutenea roja al teacutermino del trimestre correspondiente La numeracioacuten es correlativa y se inicia el O I de enero y termina el 3 I de diciembre de cada antildeo
La informacioacuten necesaria para realizar un adecuado manejo del Libro de Registro y Seguishymiento de Pacientes la obtenemos atraveacutes de
bull Historia Cliacutenica o Ficha Familiar del paciente
bull Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos
bull Hoja de Derivacioacuten de Pacientes
bull Hoja de Transferencia de Pacientes
bull Solicitud de Medicamentos de Pacientes Hospitalizados (ver anexos)
3 INSTRUMENTOS DE INFORMACIOacuteN
31 Informe Operacional Trimestral
bull Tarjeta del paciente bacterioloacutegicamente Permite recoger en un solo formato la mayor positivo parte de la informacioacuten requerida para la elaboshy
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racioacuten de los respectivos indicadores de proceshyso (deteccioacuten de casos incidencia quimioshyprofilaxis etc)
El llenado del Informe Operacional Trimesshytral seraacute de responsabilidad del equipo multishydisciplinario de salud en todos los establecishymientos de salud Esta informacioacuten deberaacute reshymitirse al nivel inmediato superior terminado el trimestre
El flujo de la informacioacuten seraacute del Puesto de Salud Centros de Salud y Hospitales hasta la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud correspondien te consolidaacutendose por niveles Las Institucioshynes (lPSS Sanidad de las Fuerzas Armadas Sashynidad de la Policiacutea Nacional del Peruacute y otros) informaraacuten a sus respectivas instancias supeshyriores y coordinaraacuten para que una copia se enshyviacutee a la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud de su jurisdiccioacuten
El coordinador del PCT de la Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir un consolidado como Ministerio de Salud asiacute mismo enviaraacute copia de los Informes Operacionales de las Insshytituciones de su jurisdiccioacuten al Programa Nashycional de Control de Enfermedades Transmisishybles - Control de la Tuberculosis Ministerio de Salud
Es responsabilidad de las Regiones y Sub Regiones de Salud del paiacutes remitir al Nivel Censhytral el Informe Operacional de acuerdo al sishyguiente cronograma
Primer Trimestre uacuteltima semana de abril Segundo Trimestre uacuteltima semana de julio Tercer Trimestre uacuteltima semana de octubre Cuarto Trimestre uacuteltima semana de enero del siguiente antildeo
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales para la toma de decisiones y acshyciones teniendo como base de informacioacuten los Libros de Registros
Este formato sirve para la informacioacuten trishymestral semestral y anual
32 Eyaluacioacuten por Estudios de Cohortes de Tratamiento
Es el meacutetodo cientiacutefico aceptado por OPSOMS para evaluar el tratamiento antituberculoso y que nos permite encontrar indicadores de efishyciencia teacutecnica y eficacia
La Cohorte es un estudio en el que un grushypo de enfermos de similar condicioacuten (tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK( +) catalogados como nuevos o antes tratados) en nuacutemero suficiente si es posible no inferior a cien que ingresan en un periacuteodo de tiempo determinado son incorporados a un mismo esquema de tratamiento y sobre este nuacutemero de ingresados se establece la distribucioacuten de las causas de egreso
A la Cohorte se ingresa y egresa una sola vez No se puede analizar la Cohorte hasta que el uacuteltimo paciente ingresado haya tenido tiemshypo de egresar
El Estudio de Cohorte es responsabilidad del Equipo Multidisciplinario de Salud en todos los establecimientos de salud
Este es un instrumento para el anaacutelisis toma de decisiones y acciones en el Nivel Local Sub Regional y Regional
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores de ~ficiencia yeficashycia teniendo como base el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operashycional
El tratamiento administrado es supervisashydo
Conservar a los enfermos en tratamiento hasta su curacioacuten es una medida de eficiencia y ella se calcula sobre la base de los ingresados
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Se consideraraacuten 5 categoriacuteas de egreso de la cohorte de tratamiento
- Curados - Subdivididos en confirmados con baciloscopiacutea negativa al teacutermino del tratashymiento y asintomaacuteticos sin BK de control al teacutermino del tratamiento
- Abandonos Pacientes que no concurren a recibir su tratamiento por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
- Transferencias sin confirmar - Pacientes que fueron enviados aotros establecimientos de salud y de los cuales no se conoce su condishycioacuten de egreso
- Fracasos - Son los pacientes que presentan persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea positiva (BK (+)) confirmada por cultivo al termino del tratamiento No hay fracaso sin cultivo positivo
- Fallecidos Pacientes que mueren durante el tratamiento
Motivos de exclusioacuten de los Estudios de Cohortes
- R8E8 -Reacciones adversas a faacutermacos antituberculosos que hayan significado moshydificacioacuten del esquema de tratamiento
- Irregularidad del tratamiento- Casos que a la fecha de la evaluacioacuten de las diversas cohortes continuacutean con el mismo tratamienshyto por irregularidad en su asistencia
- Menores de 7 antildeos con TBC pulmonar con BK (+)- Ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol
Qtms - (especificar) Pacientes que por otras ciacutercunstancias no fueron inel uidos en la Cohorte Ejemplos
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Pacientes con asociacioacuten VIHfBC
Pacientes con enfermedades concomitanshytes como diabetes insuficiencia renal croacuteshynica trastornos hepaacuteticos que obligan a modificar el esquema de tratamiento
Pacientes en espera de resultado de culti va
321 Evaluacioacuten por Estudio de Cohorte Esshyquema de Tratamiento UNO (ver anexos)
Condiciones de ingreso
l Constituida por pacientes nuevos con tushyberculosis pulmonar con baciloscopiacutea posishytiva (BK (+))
2 Ingreso al Programa de Control de Tubercushylosis (PO) de su establecimiento en un peshyriacuteodo determinado
Primer Semestre O1 de enero al 30 de junio
Segundo Semestre O1 de julio al 31 de diciembre
3 Recibieron el Esquema deTratamiacuteento UNO 2RHZE4 (RH)2 (50 dosis diaria I 32 dosis bisemanal) x 6 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Controlle la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo resshyponsabilidad en las siguientes fechas
Estudio de Cohorte del Primer Semestre Segunda quincena del mes de marzo del antildeo siguiente
Estudio de Cohorte del Segundo Semesshytre Segunda quincena de setiembre del antildeo siguiente
or Estudio de Cohorte Esshy322 Evaluaclon p DOS (ver anexos)
Quema de TratamIento
Condiciones de ingreso- ~
l Constituida por pacientes antes tratados (recaiacutedas y abandonos recuperados) con tuberculosis pulmonar confirmada por bacishyloscopiacutea positiva BK (+)
2 Ingreso al Programa de Control de la Tubershyculosis (PCT) de su establecimiento en un periacuteodo determinado O I de enero al 30 de setiembre de cada antildeo
3 Recibieron el Esquema de Tratamiento DOS I RHZES-2RHZE5(RHE)2 (25-50 dosis diashyria40 dosis bisemanal) x 8 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Control de la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo responshysabilidad en la siguiente fecha Segunda quinshycena del mes de setiembre del antildeo siguiente
4 EVALUACiOacuteN YANAacuteLISIS DE INDICADORES
El producto final del Sistema de Registro e Inshyformacioacuten es el anaacutelisis e interpretacioacuten de los indicadores elementos baacutesicos que direccionan la capacidad de toma de decisiones para la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis
Del Informe Operacional y los Estudios de Cohorte como instrumentos para evaluar la efishyciencia y eficacia del PCT se pueden obtener una serie de indicadores los cuales tendraacuten importancia seguacuten la utilidad que se le deacute acada uno de ellos en los respectivos niveles
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- Se debe considerar bull Indicadores epidem ioloacutegicos bull Indicadores operacionales
Estos indicadores deberaacuten ser elaborados y analizados en los Niveles Local-Ejecutor y Coordinador Regional permitiendo a partir de su interpretacioacuten mejorar o reforzar los aspectos de gestioacuten que sean necesarios (ver anexos)
5 LOGiacuteSTICA YOPERATIVIDAD
51 Administracioacuten del tratamiento
Dado que el tratamiento farmacoloacutegico es sushypervisado deberaacute registrarse esta actividad en las Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos (ver anexos)
Uso del Tarjetero
Se implementaraacute un sistema de tarjetero calenshydario en forma obligatoria en los establecimienshytos que tengan como miacutenimo 20 pacientes sishyguiendo las siguientes pautas
- En una caja de madera yo cartoacuten que sirva como tarjetero se colocaraacute dos juegos de separadores uno para la primera fase y otra para la segunda fase En el juego corresponshydiente a la primera fase se colocaraacute un divishysor para cada diacutea de la semana En el juego correspondiente a la segu nda fase se colocashyraacute un divisor tambieacuten en los diacuteas de la semashyna en los que se administra el tratamiento
~
- La Tarjeta de Control de Tratamiento deberaacute estar colocada en el espacio correspondienshyte al diacutea en que el paciente es citado para la toma de medicamentos
- Durante la primera fase del tratamiento la Tarjeta del paciente pasaraacute al divisor corresshypondiente al proacuteximo diacutea correlativo inmeshydiatamente despueacutes de que haya recibido la medicacioacuten del diacutea
- Durante la segunda fase del tratamiento la tarjeta pasaraacute al divisor que corresponda al diacutea de la administracioacuten de la siguiente doshySIS
- Si el paciente no asiste a la toma de medicashymentos su tarjeta pasaraacute al divisor de inasistentes y dentro de las 72 horas se proshycederaacute a realizar la visita domiciliaria
- El Tarjetero deberaacute llevar divisores para los pacientes ~Qf1siderados como inasistentes hospitalizados abandonos transferencias fracasos fallecidos y curados
- Ten iendo en cuenta el Estudio de Cohorte las tarjetas deberaacuten permanecer en el tarjeshytero por un periacuteodo miacutenimo de lantildeo
- La transferencia del paciente a otro estashyblecimiento de salud se haraacute por motivos tales como cambio domiciliario y trabashyjo al establecimiento de salud maacutes cercashyno a su nuevo domicilio Para tal fin se llenaraacute la hoja de transferencia por duplishycado entregando un ejemplar al paciente y enviando otra al establecimiento recepshytor adjuntando la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicashymentos (original)
- Es responsabilidad de todo establecimiento de salud atender la solicitud de medicamenshytos enviada por un hospital
- Cuando un paciente con tuberculosis se encuentre hospitalizado el responsable del Programa deberaacute enviar la solicitud de medicamentos al Centro de Salud en cuya jurisdiccioacuten vive el paciente (ver anexos) la que deberaacute ser atendida previa verificashycioacuten de domicilio ademaacutes de realizar el estudio de contactos del caso iacutendice
- Si por razones de distancia o no ubicacioacuten del domicilio o se encuentre en otro deparshytamento o provincia donde no es posible
aplicar este criterio el PCT del hospital asushymiraacute directamente la responsabilidad de dar los medicamentos durante su permanencia
52 Distribucioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio
Es responsabilidad de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud el aprovisionamiento almacenashymiento y conservacioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio los que deberaacuten ser distribuidos a las UTES hospitales seguacuten proshygramacioacuten de las UTES a los centros de sa lud de acuerdo a los Informes Operacionales generados por los establecimientos de salud tratando de mantener un stock miacutenimo para un trimestre
Seguacuten la complejidad de los establecimienshytos de salud los servicios de farmacia tendraacuten la responsabilidad de abastecer a los servicios de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) con tratamientos completos preshyvia presentacioacuten de una receta con los datos del paciente
Es recomendable mantener los tratamientos individualizados en los niveles operativos
Los medicamentos deberaacuten ser almacenados en anaqueles limpios secos lejos de la exposishycioacuten al sol y en lugares con seguridad bajo responsabilidad del farmaceacuteutico y enfermera Se controlaraacute la fecha de vencimiento y no deshyberaacute utilizarse medicamentos vencidos asiacute misshymo observaraacute posibles cambios fiacutesicos visibles por lo que se daraacute prioridad en utilizar los meshydicamentos con fechas de vencimiento maacutes cershycana
Los saldos de medicamentos por abandoshynos fracasos fallecimientos y donaciones deshyberaacuten ser informados a la instancia corresponshydiente trimestralmente a traveacutes del Formato de Balance Trimestral de Medicamentos (ver anexos) con el objetivo de contar esquemas completos de tratamientos
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53 Responsabilidad de la logiacutestica Insumos de laboratorio
El Coordinador del Programa de Control de Tushy Medicamentos berculosis es el responsable de contar con un stock distribucioacuten oportuna y utilizacioacuten rashy Material de registro y difusioacuten en cada una cional de de las Regiones y Sub Regiones de Salud
lo
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Capiacutetulo VIII
CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteN
bull gt
La capacitacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten son actividades que se realizaraacuten para la adeshycuada operativizacioacuten y desarrollo de la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis lo que contribuiraacute a mejorar la calidad de atencioacuten en los servicios de salud con criterios de eficiencia eficacia y efectividad
l CAPACITACiOacuteN
Es el conjunto de actividades destinadas a loshygrar que las personas incorporen conocimienshytos obtengan habilidades destrezas y desa~ rrollen actitudes a fin de garantizar el cumpli- miento de los objetivos del Programa de Conshytrol de la Thberculosis
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten la permanente capacitacioacuten al personal de su jurisdiccioacuten
J bull J Objetivos
J l Desarrollar en el personal de salud capashycidad gerencial seguacuten niveles de organishyzacioacuten
J 12 Actualizar al personal de salud directivo y responsable de los diferentes niveles de atencioacuten en los uacuteltimos avances cientiacutefishyco-tecnoloacutegicos y sociales para la lucha antituberculosa propiciando el intercamshybio de experiencias a nivel regional y local
12 Modalidades
121 Capacitacioacuten en servicio
Es la modalidad maacutes importante dado que pershymite aprender en la praacutectica diaria el manejo
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operativo del programa bajo el concepto de que el personal debe laquoaprender haciendoraquo Para su implementacioacuten y buen funcionamiento las necesidades de capacitacioacuten deberaacuten ser idenshytificadas partiendo de la supervisioacuten directa o indirecta por lo que conforman una unidad Se realizaraacute en los establecimientos de salud catashylogados como laquoModelosraquo para lo cual se califishycaraacute aquellos centros de salud puestos de sashylud y hospitales que sean los maacutes eficientes con los mejores indicadores operacionales
La capacitacioacuten en servicio deberaacute ser la de mayor difusioacuten y uso dado que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados con el menor costo
122 Capacitacioacuten grupal
Destinada a los equipos multidisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asistente social laboratorista teacutecnicos y otros)
Se realizaraacute a traveacutes de seminarios talleres conferencias y simposiums utilizando conocishymientos actuales que permitan la participacioacuten activa de los asistentes
1 23 ~itacioacuten en teacutecnicasdeacute participacioacuten
Para la prevencioacuten y vigilancia comunal en el Control de la Tuberculosis Los contenidos seshyraacuten baacutesicamente educativos
124 Capacitacioacuten modular
Educacioacuten adistancia atraveacutes de moacutedulos para la ensentildeanza de las actividades desarrolladas
en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
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La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
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bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
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Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
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Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
61
copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
62
3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
63
e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
67
VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
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GRAacuteFICO Ndeg 6
NIVEL DE EFICACIA DEL TRATAMIENTO
PERUacute 1991-1994
~ aacute iexcliexcl
1 bullbull -ado lea-1
SEMESIRE
tos y material de laboratorio a nivel nacioshynal garantizando la gratuidad del diagnoacutesshytico baciloscoacutepico y el tratamiento antitu- berculoso alos peruanos que enferman con tu bercu losis
A ello debe antildeadirse el aporte de las otras instituciones del Sector como ellPSS Sashynidad PNP y Sanidad FEAA quienes han asumido el financiamiento de sus activishydades
La actual situacioacuten contrasta con la obshyservada en la deacutecada de 1980 a 1990 donshyde el Ministerio de Salud soacutelo garantizoacute en un promedio histoacuterico el 50 de los tratamientos que se requeriacutean en los sershyvicios de salud (ver Graacutefico Ndeg 7)
15 En lo social se estaacute promoviendo un vasshyto plan de apoyo a la creacioacuten de proyecshytos ligados a la generacioacuten de empleo proshyductivo para pacientes organizados en microempresas y pequentildeas empresas a traveacutes del proyecto MINSA-FONCODESshyOPS encontraacutendose en plena actividad 25 proyectos productivos en Lima y Callao habieacutendose puesto en marcha durante
1993 34 proyectos en las 10 Regiones y Sub Regiones del Sur del Peruacute beneficiashyrias de la cooperacioacuten del Proyecto MINSAshyFONCODES-OPS Todos los que seraacuten arshyticulados a traveacutes de un Fondo Rotatorio
16 Las acciones de apoyo alimentario a los pacientes con tuberculosis se han manteshynido atraveacutes del Instituto Nacional de Alishymentacioacuten y Nutricioacuten (INAN) quien ejeshycutoacute un proyecto con la colaboracioacuten del Programa Mundial de Alimentos a ello hay que sumar las acciones de PRONAA CAacuteRITAS y otras instituciones
GRAacuteFICO Ndeg 7
TBC CASOS DIAGNOSTICADOS YTRATADOS PERUacute
~-----------------------------------
~ Tratamiemos
50000 I Diagnosticados
40000
30000
ANtildeOS
ElABORADO POR OSWALDO JAVE e FUENTE DIAECCION NACIONAL PCT PERU DGEImiddotMINSA OPS M aUIMPEA
17 El Gobierno de Japoacuten ha brindado su aposhyyo por un valor de US$ 29000000 para fortalecer la Red de Diagnoacutestico por Laboshyratorio en Tuberculosis en todo el paiacutes el mismo que se concretoacute el Sde agosto de 1994 permitiendo equipar 20 laboratorios intermedios y 30 localeshy
El proyecto del Banco Mundial ha incluido un componente destinado a fortalecer las acciones de capacitacioacuten y supervisioacuten diagnoacutestico y tratamiento antituberculoso en diversas zonas del Peruacute a Rartir de 1995
El Programa de Salud Baacutesica Para Todos ha incorporado el financiamiento de las acshy
15
ciones de control de la tuberculosis en el GRAacuteFICO Ndeg 8 Peruacute para 1994-1995
18 En marzo de 1995 se recibioacute la visita de los expertos
Dr Fabio Luelmo (Unidad de Control de Tuberculosis - OMS Ginebra)
Dr Aacutelvaro Yaacutentildeez del Villar (OPS-Chile)
Dr Pedro Valenzuela Hiriart (OPS-Chile) e
quienes estuvieron en Peruacute por espacio de 15 diacuteas haciendo un seguimiento y monishytoreo de las actividades del Programa de Control de la Tuberculosis estableciendo como conclusioacuten fundamental el hecho de que el PCT del Peruacute ha alcanzado un alto nivel de eficiencia eficacia y efectividad que permiten colocarlo como un ejemplo para los paiacuteses de Id Regioacuten
19 De mantenerse la tendencia epidemioshyloacutegica de la tuberculosis observada a la fecha es de esperarse en 1995 una disshyminucioacuten del 5 al 8 en las tasas de morbilidad e incidencia de la enfermeshydad en relacioacuten a 1994 (ver Graacutefico Ndeg8) donde se obtuvieron las siguientes cishyfras Tasa de Morbilidad 2279 x 100000 hab Tasa de Incidencia 2156 x 100000 haby Tasa de IncidenciaTBC Pulmonar BK(+) 1505 x 100000 hab
Las Sub Regiones de Salud con mayor tasa de morbilidad son Madre de Dios Lima Este Tacna Callao Lima Norte Ucayali y Lima Ciudad Sin embargo el 50 de los casos notificados proceden de Lima y Cashyllao ya que son las zonas de mayor densishydad poblacional
TASAS DE MORBILIDAD E IJCIDEJl1A DE TU( PERUacute 1975-1994
Tasas x 100000 Hab
Antildeos
FUENTE Programa de Control de Enfermedades Transmiexclsible~ Control TuberculosIs MINSA
2 PERSPECrlVAS PARA 1995-1999 EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
Habiendo ingresado el Programa de Control de la Tuberculosis en el Peruacute a una fase de consoshylidacioacuten hecho que se traduce en una dismishynucioacuten total entre 1993 y 1994 de un 7 al I 1 de las tasas de incidencia y morbilidad en relashycioacuten a 1992 antildeo en que se llegoacute a los niveles maacutes elevados del quinquenio y de mantenerse en los proacuteximos cinco antildeos las condiciones operacionales y epidemioloacutegicas actuales con una cobertura de diagnoacutestico superior al 70 de la incidencia estimada de casos baciliacuteferos una eficiencia del tratamiento superior al 90 y una eficacia terapeacuteutica del 99 estamos en condiciones de afirmar que antes de ingresar al siglo XXI la magnitud del problema de la tushyberculosis se habraacute reducido en un 40 a 50 hecho que para el paiacutes tendraacute un enorme imshypacto en las perspectivas del desarrollo sustenshytable en el terreno social y econoacutemico de alliacute que el reto en el proacuteximo quinquenio seraacute sosshytener y mejorar este programa de lucha antitu berculosa que hoy constituye orgullo de la sashylud puacuteblica en el paiacutes
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Capiacutetulo II
DOCTRINA YORGANIZACiOacuteN FUNCIONAL
l MARCO DOGRINARIO
Las enfermedades transmisibles entre ellas la tuberculosis son un marcador del subdesarroshyllo y estaacuten ligadas a factores culturales sociashyles y econoacutemicos de compleja solucioacuten pero tambieacuten fuertemente relacionadas con la no aplicacioacuten de metodologiacuteas de intervencioacuten en salud que pueden reducir el dantildeo y conducir a su control
Frente a ello surgen los Programas de Con~ trol que son de alcance nacional permanen-middot tes continuos usan tecnologiacuteas apropiadas realimentan y hacen maacutes eficiente su operacioacuten mediante el monitoreo y evaluacioacuten y que en su versioacuten actual han adoptado la estrategia de incorporar e integrar sus actividades a la atenshycioacuten general de salud desapareciendo por lo tanto por ineficientes los Programas Verticashyles con ejecucioacuten especializada de sus activishydades al margen de los servicios de salud
Nuestra doctrina y estrategia prioriza la atencioacuten de la salud de las personas en el Conshytrol de la Tuberculosis con el propoacutesito de conshytribuir a mejorar la calidad devida de los ciudashydanos reduciendo en forma sostenida y susshytentable el sufrimiento hurnano que ocasiona este darlo asiacute corno su rnorbi-mortalidad y reshyrnontar el desfavorable irnpacto epidernioloacutegico social y econoacutemico que resulta de ello
La lucha por el Control de la Tuberculosis se inscribe y articula en el reconocimiento de la dignidad de las personas sus derechos univershysales y la buacutesqueda de la liberacioacuten de sus cashypacidades para alcanzar la realizacioacuten plena
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La unidad de doctrina rescata la metodoloshygiacutea cientiacutefica como fuerza de conocimiento y accioacuten La insercioacuten social a traveacutes de la red de servicios de atencioacuten con la comunidad conshycreta como forma de creacioacuten de modelos de cultura de vida y salud
La normatividad del actual Programa de Conshytrol de la Tuberculosis reafirma sus componenshytes de conduccioacuten y liderazgo nacional desshycentralizacioacuten de gestioacuten y recursos aplicacioacuten seguimiento y evaluacioacuten local regional y nashycional
La propuesta busca incrementar la eficienshycia eficacia y efectividad asiacute como mejorar su gerencia sirviendo de importante impulso a la atencioacuten integral al interior de los servicios geshynerales de salud con el propoacutesito de efectuar un adecuado control de la tuberculosis
En este contexto la doctrina se basa en una concepcioacuten moderna con unidad de enfoque sobre las causas y factores principales que dan origen a un problema de salud puacuteblica y las alshyternativas para su control Tiene sustento bioeacuteshytico en el desarrollo de los principios de equishydad subsidiaridad universalid~oacute solidaridad y autonorniacutea todos ellos desarrollados a traveacutes de una interaccioacuten en el campo meacutedico educashytivo y social
El Programa se sustenta doctrinariamente en que la tuberculosis en el Peruacute es factible de ser controlada mediante
bull El permanente compromiso poliacutetico teacutecnishyco y financiero que garantice la factibilidad
y viabilidad de las acciones en el control de la tuberculosis
bull La incorporacioacuten del enfoque de salud puacuteshyblica y la atencioacuten de salud de las personas en el control de la tuberculosis
bull El fortalecimiento de la capacidad de gerenshycia por niveles expresada como un manejo eficiente y eficaz de las acciones de control
bull La orientacioacuten y accioacuten integral de los servishycios geneacuteraies de salud Puestos de salud Centros de salud y Hospitales
bull La aplicacioacuten de tecnologiacutea apropiada (efishycaz eficiente cientiacuteficamente fundamentashyda al alcance de los recursos disponibles operacionalmente sencilla aceptable por la poblacioacuten) anuestra realidad y grado de deshysarrollo de los servicios generales de salud
bull El fortalecimiento de la accioacuten comunitaria en la vigilancia y control de la enfermedad
2 ESTRATEGIAS
Combinar acciones teacutecnico-econoacutemica-sociashyles para alCanzar una intervencioacuten efectiva en la comunidad que permita mantener tasas conshytroladas de tuberculosis en el Peruacute coadyuvanshydo al desarrollo humano y nacional
3 OBJETIVO GENERAL
Disminuir progresiva y sostenidamente con niveles teacutecnicamente aceptables la incidencia de tuberculosis en el Peruacute contribuyendo acrear simultaacuteneamente una nueva cultura sanitaria nacional
4 OBJETIVOS ESPECiacuteFICOS
41 Conseguir la localizacioacuten de los casos de tuberculosis en forma precoz con adecuashyda cobertura a traveacutes del examen del sinshytomaacutetico respiratorio
42 Brindar atencioacuten curativa gratuita y supershyvisada a los enfermos con tuberculosis
43 Manejar un sistema de informacioacuten opeshyracional y epidemioloacutegica veraz oportuno y de calidad para la toma de decisiones
44 Realizar actividades preventivo-promocioshynales para el control de la tuberculosis
45 Propiciar el reforzamiento alimenticio soshycial y econoacutemico a las Unidades Familiares de Alto Riesgo (UFAR TBC) de enfermar con tuberculosis
46 Convocar organizar y capacitar un grupo humano de profesionales y teacutecnicos en el manejo gerencial del Programa de Control de la Tuberculosis
47 Garantizar los recursos financieros y el manejo logiacutestico que permita la buena marshycha del PCT a nivel nacional
5 DEFINICiOacuteN DEL PROGRAMA
El Programa de Control de la Tuberculosis (PCT) es de magnitud nacional descentralizado simshyplificado y prioritario que se ejecuta desde el nivel local involucrando a todos los establecishymientos del Sector Salud
6 ORGANIZACIOacuteN FUNCIONAL
Para garantizar la eficiente ejecucioacuten de las norshymas y procedimientos del PCT se establecen 3 niveles
61 Nivel Conductor - Normativo Es el nivel central del Ministerio de Salud atraveacutes de la Direccioacuten General de Salud de las Persoshynas Direccioacuten Nacional del Programaacute de Control de Enfermedades Transmisibles shyControl de la Tuberculosis que se constishytuye en el ente conductor del PCT
62 Nivel Conductor Regional Corresponde al nivel Regional y Sub Regional de Salud a
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traveacutes de sus direcciones correspondienshytes y coordinadores responsables
63 Nivel Local Constituido por los puestos de salud centros de salud hospitales y demaacutes establecimientos del Sector Salud que efectuacutean las actividades propias del PCT
7 RESPONSABLES Y FUNCIONES
71 Nivel Conductor - Normativo
711 Responsable
Director Nacional Equipo Multidisciplinario (meacutedico enfershymera asistente social)
712 Funciones
bull Conducir el PCT en el aacutembito nacional
bull Normar el PCT y velar por su cumplimiento a nivel nacional
bull Gerenciar las decisiones teacutecnicas especiacuteficas del PCT
bull Coordinar las acciones a ejecutarse con las Regiones Sub Regiones e Instituciones del Sector Salud
bull Actualizar el diagnoacutestico situacional de la tuberculosis en el paiacutes coordinando y censhytralizando la informacioacuten operacional y epidemioloacutegica del programa para la toma de decisiones
bull Armonizar intersectorial e interinstitucioshynalmente los recursos humanos materiashyles y financieros puacuteblicos y privados para el PCT
bull Evaluar al PCTtrirnestral semestral yanualshymente anivel nacional en coordinacioacuten con las Regiones y Sub Regiones de Salud
bull Supervisar las acciones del PCT a nivel Reshygional y Sub Regional
bull Alentar la investigacioacuten social cliacutenica epideshymioloacutegica y operacional para desarrollar la eficiencia eficacia y efectividad del PCT
bull Promover y apoyar la capacitacioacuten teacutecnicoshyoperativa tanto del personal de salud como de la comunidad comprometida con el Proshygrama en todas las Regiones y Sub Regiones del paiacutes
bull Formular ejecutar controlar y evaluar el preshysupuesto asignado del Tesoro Puacuteblico y otras fuentes concertadamente con las Regiones y Sub Regiones de Salud
bull Convocar a un Comiteacute Teacutecnico Consultivo conformado por profesionales de la salud de reconocida trayectoria en el control de la tuberculosis y representantes de las institushyciones cientiacuteficas
72 Nivel Conductor Regional
72 I Responsables
bull Director Regional y Sub Regional de Salud
bull Coordinador Responsable
bull Equipo Multidisciplinario Regional meacutedishyco enfermera quiacutemiCO farmaceacuteutico trashybajador social educador nutricionista tecnoacutelogo meacutedico en laboratorio cliacutenico y otros profesionales de acuerdo a los reshy
cursos humanos disponibles en cada nishyvel
722 Funciones
bull Conducir la coordinacioacuten del PCT en el aacutemshybito de su responsabilidad
bull Cumplir y hacer cumplir las normas nacioshynales del programa en funcioacuten de su realishydad disentildeando sus propias estrategias
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bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnico-social del 732 Funciones del Hospital Programa en el aacutembito de su jurisdiccioacuten
bull Programar una vez al antildeo y evaluar trimesshytral semestral y anualmente al PCT en su aacutembito e informar oportunamente al nivel Conductor Normativo
bull Actualizar el diagnoacutestico situacional de la tuberculosis en su aacutembito jurisdiccional
bull Program~r controlar y efectuar actividades de supervisioacuten
bull Formular ejecutar controlar y evaluar el preshysupuesto del PCT asignado
bull Capacitar teacutecnica y operacionalmente al pershysonal de salud
bull Garantizar una adecuada y oportuna distrishybucioacuten de los medicamentos y materiales de laboratorio del PCT en su aacutembito jurisdicshycional
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento debull las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas con tuberculosis planes de accioacuten para el desarrollo integral
73 Nivel Local
731 Responsables
bull Director del Hospital Jefe de Centro y Puesshyto de Salud
bull Coordinador Responsable
bull Equipo Multidisciplinario meacutedico enfershymera quiacutemico farmaceacuteutico trabajador social nutricionista tecnoacutelogo meacutedico en laboratorio cliacutenico educador para la sashylud teacutecnico de enfermeriacutea y otros profeshysionales de acuerdo a los recursos humashynos disponibles
bull Cumplir las Normas Nacionales del Proshygrama
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnica del PCT en su nivel
bull Realizar la programacioacuten anual
bull Brindar apoyo teacutecnico a los establecimienshytos de salud que le sean asignados
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecniacuteca-econoacutemishyca-social del Programa en el aacutembito de su jurisdiccioacuten
bull Realizar el diagnoacutestico diferencial de tushyberculosis y efectuar cultivos de micobacshyterias
bull Atender la hospitalizacioacuten de las persoshynas enfermas que lo requieran seguacuten la grashyvedad del caso
bull Encabezar la Red de Laboratorios en el aacutem bito jurisdiccional que se les asigne
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento de las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas de tuberculosis pIashynes de accioacuten para el desarrollo integral
bull Desarrollar estrategias para prevenir y disshyminuir la letalidad en personas enfermas de tuberculosis
733 Funciones de los Centros y Puestos de Salllit
bull Cumplir las Normas Nacionales del Prograshyma
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnico-social del programa en su jurisdiccioacuten mediante el anaacutelisis mensual de las actividades
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bull Programar y evaluar al PCT trimestral seshymestral y anualmente en su jurisdiccioacuten meshydiante el anaacutelisis mensual de las actividades
bull Apoyar teacutecnica y logiacutesticamente al desarroshyllo del Programa Comunal de Vigilancia de la Tuberculosis
bull Notificar los casos de tuberculosis que coshyrresponden al aacutembito jurisdiccional asignado
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento de las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas de tuberculosis planes de accioacuten para el desarrollo integral
bull Desarrollar estrategias para prevenir y disshyminuir la letalidad en personas enfermas de tuberculosis
flINISTfJIO Of ~ampIIIO cr~en~ I
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Capiacutetu lo III
ASPECTOS PREVENTIVOS DE LA TUBERCULOSIS
l DIAGNOacuteSTICO PRECOZ YTRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR CON BACILOSCopiacuteA POSITIVA (BK(+))
La medida preventiva maacutes eficaz es evitar el contagio eliminando las fuentes de infeccioacuten presentes en la comunidad atraveacutes de la detecshycioacuten diagnoacutestico precoz y tratamiento comshypleto de los casos de tuberculosis pulmonar BK(+)
2 VACUNACiOacuteN BCG
La vacunacioacuten con BCG se aplicaraacute gratuitamenshyte a los recieacuten nacidos con un refuerzo a los 6 antildeos Su importancia radica en la proteccioacuten que brinda contra las formas graves de tubershyculosis infantil especialmente la meningoenshycefalitis tuberculosa y tuberculosis miliar
Es responsabilidad del Programa Ampliado de Inmunizaciones con quien el Programa de Control de la Tuberculosis coordinaraacute acciones a fin de garantizar adecuadas coberturas de vacunacioacuten BCG en el aacutembito de la jurisdiccioacuten de cada establecimiento de salud
3 QUIMIOPROFILAXIS
Tiene por objeto disminuir el riesgo de desarroshyllar la enfermedad en los infectados Consiste en la administracioacuten diaria de ISONIACIDA(H) 5 mgKgdiacutea durante 6 meses a los contactos menores de 5 antildeos de pacientes con tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+)
Todo recieacuten nacido de madre baciliacutefera sin evidencia de actividad de enfermedad tubershy
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culosa recibiraacute isoniacida durante tres meses a la dosis ya establecida e inmediatamente desshypueacutes se aplicaraacute PPD
bull Si el resultado del PPD es negativo se vacushynaraacute con BCG y suspenderaacute la quimioproshyfilaxis
bull Si el resultado del PPD es positivo prolonshygar la quimioprofilaxis hasta los seis meses
Si no se cuenta con PPD administrar quimioshyprofilaxis durante seis meses y despueacutes se aplishycaraacute BCG si el nintildeo no estaba vacunado anteshyriormente
4 EDUCACIOacuteN PARA LA SALUD
Es un proceso de diaacutelogo-informacioacuten-reflexioacutenshyaccioacuten dirigido al enfermo su familia y a la poshyblacioacuten en general orientado a conseguir la adopcioacuten de una conducta que disminuya la transmisioacuten de la infeccioacuten en la comunidad
Su objetivo es lograr que las personas coshynozcan las formas de protegerse y que actuacuteen en concordancia con ello bull
El contenido de la educacioacuten seraacute relativo a la importancia y necesidad de contribuir a que
- Los sintomaacuteticos respiratorios acudan a los servicios de salud
- Los enfermos reciban tratamiento compleshyto evitando el abandono
- Los contactos sean examinados por persoshynal de salud
- Los contactos menores de 5 antildeos de enfershymos con tuberculosis pulmonar BK( +) reshyciban quimioprofilaxis
La metodologiacutea educativa debe asegurar en primer lugar la participacioacuten de las personas expresando sus puntos de vista favoreciendo un diaacutelogo horizontal y concluir con decisioshynes a favor de los usuarios
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Capiacutetulo IV
DETECCiOacuteN Y DIAGNOacuteSTICO DE CASOS DE TUBERCULOSIS
l DETECCiOacuteN DE CASOS
Es la actividad de salud puacuteblica orientada aidenshytificar precozmente a las personas que contashygian la tuberculosis Se realizaraacute permanenteshymente a traveacutes de la identificacioacuten y examen inmediato de los sintomaacuteticos respiratorios entre las atenciones en los servicios generales de salud
I I DetecciOacuten del Sintomaacutetico Respiratorio
Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Es toda per- sana que presenta tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas
S R Identificado- Es la persona detectada por el personal de salud e inscrita en el Libro de Registro de SR
S R Examinado - Es el S R identificado al que se le realiza una o maacutes baciloscopiacuteas de esputo
La detecciOacuten del SR se realizaraacute permanenshytemente en todo establecimiento de salud en la demanda de las atenciones en mayores de 15 antildeos que acuden por cualquier causa a los diferentes servicios
Se adiestraraacute a todo el personal en la identishyficacioacuten del SR la que debe efectuarse en adshymisioacuten yen otras aacutereas de trabajo (Triaje Conshysulta Externa Emergencia Hospitalizacioacuten ete) Una vez identificado se obtendraacute la prishymera muestra de esputo el mismo diacutea indicanshydo que la segunda muestra deberaacute traerla al diacutea siguiente
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La recepcioacuten de muestras de esputo se haraacute durante todo el horario de atencioacuten del establecishymiento de salud y no se deberaacute rechazar las muesshytras que aparentemente correspondan asaliva
Para obtener eacutexito en la deteccioacuten es indisshypensable mejorar la calidad de atencioacuten e imashygen institucional que proyecta el establecimienshyto de salud en los habitantes de la jurisdiccioacuten brindaacutendoles horario de atencioacuten regular inshyformacioacuten adecuada buen trato respeto a la intimidad del paciente ete
12 Control de contactos
Contacto es la persona que convive con el enshyfermo de tuberculosis
Esta actividad tiene como objetivo detectar casos de tuberculosis entre los contactos y preshyvenir el riesgo de enfermar
Los contactos con siacutentomas de enfermedad seraacuten sometidos aexamen de acuerdo a la norshyma diagnoacutestica
En la primera entrevista de enfermeriacutea al pashyciente con tuberculosis se cePlsaraacute a los conshytactos registraacutendolos en el reverso de la laquoTarshyjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentosraquo
2 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
21 DefiniciOacuten de caso
Caso de tuberculosis es toda persona a la que se diagnostica tuberculosis con o sin confirshy
macioacuten bacterioloacutegica y a quien se decide inshydicar y administrar un tratamiento antitubershyculoso
Desde el punto de vista epidemioloacutegico adshyquieren espeCial prioridad los enfermos con TBC pulmonar y baciloscopiacutea positiva (BK (+)) por constituir la fuente de transmisioacuten de la enfershymedad
211 Caso de__ tuberculosis pulmonar con bacilosSQPiacutea positiva (BK(+))
Es el sintomaacutetico respiratorio que presenta una baciloscopiacutea positiva
El examen directo del esputo (baciloscopiacutea) es el meacutetodo fundamental y rutinario para el diagnoacutestico y el seguimiento del tratamiento de los pacientes con tuberculosis pulmonar para tal fin se solicitaraacute dos muestras de esputo
La baciloscopiacutea positiva permite establecer el diagnoacutestico definitivo de la TBC Pull11onar no requiriendo ninguacuten otro procedimiento adishycional tiene una mayor confiabilidad diagnoacutesshytica (especificidad del 98) y capacidad de deshyteccioacuten (sensibilidad del 60-80) que el criteshyrio cliacutenico y radioloacutegico
El diagnoacutestico de tuberculosis pulmonar deshyberaacute confirmarse por baciloscopiacutea o cultivo en maacutes del 80 de casos
212 camde tuberculosis pulmonarsoacutelo culshytivo positivo (+)
Es el paciente con baciloscopiacuteas negativas y soacutelo cultivo positivo para BK
El cultivo de Mycobacterium tuberculosis permite diagnosticar los casos que presentan baciloscopiacutea negativa y aporta hasta un 20 maacutes de confirmacioacuten bacterioloacutegica (especificishydad del 100 Ysensibilidad del 80-90)
Su diagnoacutestico es responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
213 Caso de tuberculosis pull110nar con BK (-) Y cultivo( -)
Es el paciente que a traveacutes del proceso de seshyguimiento diagnoacutestico presenta cuatro o maacutes baciloscopiacuteas negativas un cultivo negativo y radiografiacutea de pulmones anormal siendo calificashydo como tuberculosis pulmonar BK(-) por criterio cliacutenico - radioloacutegico y que ingresa a tratamiento
En cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud se designaraacute un meacutedico cirujano responsable de la calificacioacuten y diagnoacutestico de estos casos
214 Caso de tuberculosis extra-pulmonar
Es el paciente que presenta enfermedad tubershyculosa en otros oacuterganos que no son los pulmoshynes y que ingresa a tratamiento siendo las maacutes frecuentes en el paiacutes la TBC pleural ganglionar e intestinal
En caso de sospechar tuberculosis extrashypulmonar deberaacute indicarse estudio bacterioloacuteshygico de las muestras extrapulmonares (liacutequidos biopsias etc) mediante baciloscopiacutea y cultivo de micobacterias
Es recomendable cuando esteacute indicado practicar la prueba de ELlSA-VIH en suero del paciente
La presencia de granuloma de tipo laquoespeciacutefishycoraquo (caseoso) en tejidos a la microscopiacutea oacuteptishyca da el diagnoacutestico de TBC
Su diagnoacutestico es responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
215 Caso de tuberculosis infantil
Es el paciente menor de 15 antildeos que ha sido diagnosticado de tuberculosis y recibe tratashymiento
2151 Diagnoacutestico
Se efectuaraacute teniendo en cuenta los siguientes
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criterios siendo responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
bull Criterio epidemioloacutegico
Se deberaacute investigar el antecedente epideshymioloacutegico en todo paciente que acude a la conshysulta con la finalidad de identificar precozmente los ton tactos con baciloscopiacutea positiva
Tener presente que detraacutes de un nintildeo con tuberculosis hay un adulto con la misma enfershymedad
Deberaacute interrogarse sobre la presencia de un paciente con tuberculosis pulmonar en el hoshygar durante los uacuteltimos dos antildeos
Tambieacuten se verificaraacute si el nintildeo contacto de un paciente con TBC pulmonar BK(+) recibioacute quimioprofilaxis
bull Criterio cliacutenico
En el nintildeo la tos prolongada no es el uacutenico siacuten toma de enfermedad tuberculosa presentando muchas veces siacutentomas inespeciacuteficos como disminuciOacuten de apetito peacuterdida de peso fieshybre decaimiento y sudoracioacuten nocturna
Debido al alto riesgo de vida que conlleva una infecciOacuten meniacutengea se deberaacute interrogar sobre irrishytabilidad somnolencia y cambio de conducta
Siendo el compromiso ganglionar una ma nifestacioacuten frecuente en nintildeos no deberaacute olvishydarse la buacutesqueda de adenopatiacuteas
Ademaacutes se consideraraacute a las diarreas y disshytensioacuten abdominal inexplicable hematlJria y deformidades en la columna vertebral como sigshynos de probable tuberculosis
bull Criterio inmunoloacutegico
El PPD permite detectar infecciOacuten tuberculosa aun antes que la enfermedad se haga evidente cliacutenicamente
Un PPD positivo obliga a buscar enfermeshydad tuberculosa en el nintildeo
El PPD se consideraraacute positivo cuando proshyduce una paacutepula de 10 mm o maacutes a las 72 hoshyras de aplicado midiendo el diaacutemetro transvershysal de la induracioacuten
En desnutridos severos que son contactos de tuberculosos se consideraraacute positivo un PPD de Smm o maacutes haciendo la salvedad que si es negativo no descarta infecciOacuten tuberculosa
bull Criterio radioloacutegico
La radiografiacutea permite evidenciar la presencia extensioacuten y localizacioacuten de la lesiOacuten pulmonar en un paciente con sospecha de tuberculosis
El criterio radioloacutegico es importante en los casos de TBC miliar y complejo primario
Las formas cliacutenicas de tuberculosis extrashypulmonar pueden cursar con radiografiacutea de tOacuteshyrax normal
bull Criterio bacterioloacutegico
Los nintildeos con tuberculosis son paucibacilares y la positividad de la baciloscopiacutea es baja aun asiacute se debe hacer todos los esfuerzos necesashyrios para obtener muestras que permitan hashycer baciloscopiacuteas y cultivo de micobacterias
En nintildeos hospitalizados con sospecha de TBC se tomaraacute una muestra de contenido gaacutesshytrico en las primeras horas dela
mantildeana
2152 Criterios de STEGEN y TOLEDO
Los criterios de Stegen y Toledo nos pueden servir de guiacutea para el diagnoacutestico de la tubershyculosis infantil pero se deberaacute tener en cuenta que en los nintildeos muy pequentildeos es difiacutecil sumar puntajes
l Hallazgo del Bacilo de Koch 7 puntos 2 Granuloma especiacutefico 4 puntos
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3 PPD positivo 3 puntos Hasta 2 puntos No es TBC 4 Antecedentes epidemioloacuteshy - De 3 a 4 puntos El diagnoacutestico es posible y
gicos de contacto con amerita estudio maacutes profundo (referir al esshytu bercu losas 2 puntos tablecimiento de salud de mayor complejishy
5 Cuadro cliacutenico sugestivo 2 puntos dad) 6 Radiografiacutea sugestiva 2 puntos De 5 a 6 puntos El diagnoacutestico es factible y
amerita prueba terapeacuteutica Si la sumatoria de los puntajes obtenishy - De 7 a maacutes puntos El diagnoacutestico es de cershy
dos por los criterios es teza Iniciar tratamiento
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Capiacutetulo V
EL LABORATORIO EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
El laboratorio participa en la gerencia del PCT y es el principal instrumento en el diagnoacutestico de la enfermedad atraveacutes de actividades teacutecnishyGIS y de gestioacuten para la ejecucioacuten de la baciloscopiacutea cultivo de micobacterias estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de las cepas de micobacterias
La organizacioacuten de la Red de Laboratorios para el diagnoacutestico y control bacterioloacutegico de la tuberculosis en todo el territorio nacional es responsabilidad del Instituto Nacional de Sa~ lud (INS)
El funcionamiento de los laboratorios es resshyponsabilidad del Instituto Nacional de Salud y el Programa de Control de la Tuberculosis
El concepto de Red de Laboratorios no sigshynifica una estructura especial para el PU sino que es parte de la Red Nacional de Laboratoshyrios de Salud
l ORGANIZACIOacuteN FUNCIONAL DE LA RED DE LABORATORIOS DE MICOBAUERIAS
La Red de Laboratorios con fines operativos se organiza funcionalmente en tres niveles de acuerdo asu complejidad teacutecnica y administrashytiva
11 Laboratorio del Nivel Referencial (INS)
El Instituto Nacional de Salud conduce la Red de Laboratorios en el aacutembito nacional Es ellashyboratorio de mayor complejidad teacutecnica que
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cuenta con infraestructura fiacutesica equipo mashyterial reactivos y recursos humanos calificashydos
Funciones
bull Servir de Laboratorio de Referencia en la esshypecialidad para todo el paiacutes
bull Proponer las normas nacionales para las teacutecshynicas y procedimientos de diagnoacutestico conshytrol de calidad y bioseguridad
bull Realizar estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de cepas solicitadas por los Laboratorios Regionales e Intermedios del paiacutes
bull Elaborar Manuales de Procedimientos Teacutecshynicos de Laboratorio en Bacteriologiacutea de la Tuberculosis seguacuten niveles de complejidad
bull Realizar y coordinar investigaciones teacutecnishycas y operacionales en la especialidad
bull Capacitar al personal encargado de los proshycedimientos teacutecnicos de los Laboratorios Regionales e Intermedios
bull Coordinar las actividades con los Laboratoshy
rios Regionales e Intermedios
bull Efectuar supervisioacuten evaluacioacuten y control de calidad a los Laboratorios Regionales e Inshytermedios
bull Calificar a los laboratorios del sector y proshymover la incorporacioacuten de nuevos laboratoshyrios a la red
bull Asesorar a las instituciones del sector sobre tecnologiacuteas disponibles y su interpretacioacuten diagnoacutestica
bull Investigar e incorporar nuevas tecnologiacuteas diagnoacutesticas para los niveles de la Red de Laboratorios y participar en investigaciones epidemioloacutegicas
bull Recopilar y consolidar la informacioacuten del paiacutes referente a exaacutemenes realizados por la Red Nacional de Laboratorios
4
12 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de Nivel Regional y Sub Regional teniendo como finalidad la conducshycioacuten de la Red de Laboratonos de su jurisdiccioacuten
En el nivel intermedio se consideran dos cateshygoriacuteas
El Laboratorio Regional o Sub Regional de Referencia y el Laboratorio Intermedio propiashymente dicho
121 Laboratorio Regional de Referencia
Funciones
bull Organizar coordinar y ejecutar las actividashydes de la red de laboratorios intermedios y locales pertenecientes a su jurisdiccioacuten
bull Realizar los procedimientos teacutecnicos de culshytivo en las muestras remitidas por los Laboshyratorios de Nivel Intermedio y Nivel Local de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar la calidad de diagnoacutestico de los Laboratorios de Nivel Inshytermedio
bull Remitir la informacioacuten al Laboratorio de Reshyferencia Nacional para fines de vigilancia
bull Remitir cepas para las pruebas de sensibilishydad y tipificacioacuten al Laboratorio de Referenshycia Nacional
bull Realizar investigaciones teacutecnicas y operacioshynales en coordinacioacuten con el PCT
122 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de hospitales con buena infraestructura y personal profesional capaci tado y que forman parte del segundo nivel de la Red de Laboratorios
Funciones
bull Realiza las actividades de baciloscopiacutea y culshytivo de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar a los Laborashytorios de Nivel Local
bull Remite informacioacuten al Laboratorio de Refeshyrencia Regional o Sub Regional para fines de vigilancia
bull Remite cepas para la prueba de sensibilidad al Laboratorio de Referencia Nacional
bull Remite laacuteminas de baciloscopiacutea al Laborashytorio Regional Referencial para el control de calidad
bull Realiza control de calidad de las bacilosshycopiacuteas de los Laboratorios de Nivel Local
bull Proporciona apoyo logiacutestico con materiales y reactivos a los laboratorios locales
bull Es responsable de la operatividad yorganishyzacioacuten de los Laboratorios Locales de su jushyrisdiccioacuten
13 Laboratorios de Nivel Local
Estaacuten constituidos por los laboratorios de~enshytros de salud puestos de salud y algunos hosshypitales que cuentan con un ambiente fiacutesico equipado con microscopio para realizar bacishyloscopiacuteas
Este nivel puede estar a cargo de personal teacutecnico calificado
30
Funciones
bull Efectuar las baciloscopiacuteas solicitadas en su aacutembito geograacutefico
bull Ser referencia para las Unidades de Recolecshycioacuten de Muestras (URM)
middotCoordinar con el Laboratorio de Nivellntershymedio para la derivacioacuten de las muestras que requieran teacutecnicas de mayor complejidad
bull Recepcionar las muestras durante todo el horario laboral del establecimiento de salud
bull Remitir informacioacuten al Laboratorio de Nivel Intermedio
bull Cumplir con las disposiciones sobre control de calidad
lA Unidades Recolectoras de Muestras (URM)
Son los establecimientos de salud que no cuenshytan con laboratorio
Estas unidades recolectan muestras corresshypondientes a su aacuterea geograacutefica y las derivan de la manera maacutes raacutepida al Laboratorio de Nishyvel Local
Si existen dificultades para derivar las muesshytras en plazos y condiciones seguras para su conservacioacuten adecuada estas unidades debeshyraacuten efectuar el extendido y coloracioacuten recibienshydo previamente capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos de bio-seguridad y asiacute enviar las laacuteminas para su observacioacuten microscoacutepica
2 BACTERIOLOGiacuteA DE LA TUBERCULOSIS
21 Baciloscopiacutea
Es la herramienta fundamental para el diagnoacutesshytico de los casos multibacilares Debe emplearshyse en toda muestra tanto pulmonar como extrapulmonar y para el control mensual del tratamiento y retratamiento
Informe de resultados de baciloscopiacutea
(-) Negativo No se encuentra el BAAR en 100 campos observados
(+) Menos de I BAAR promedio por camshypo en 100 campos observados
(+ +) De a 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshy1
tentes (BAAR) promedio por campo en 50 campos observados
(+++)Maacutes de 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshytentes promedio por campo en 20 camshypos observados
Nota En caso de encontrar de I a 9 bacilos aacutecido-alcohol resistentes en 100 campos obshyservados y debido a la sensibilidad y posibilishydades de las baciloscopiacuteas en este tipo de muesshytras se adoptaraacute la siguiente conducta
l Leer 100 campos maacutes buscando por la zona del extendido campos uacutetiles en buacutesqueda de positividad
2 Si persiste la observacioacuten realizar otro exshytendido de una porcioacuten maacutes representativa de la misma muestra en buacutesqueda de positividad
3 Si persiste la observacioacuten o no se encuenshytran maacutes BAAR se interpreta e informa como negativa anotando el hallazgo soacutelo en el reshygistro
4 Se deriva la muestra problema a cultivo para su confirmacioacuten bacterioloacutegica
110 ~
5 En el formato de resultado en laquoobservacioshynesraquo indicar que se estaacute derivando la muestra a cultivo y sugerir el enviacuteo de maacutes muestras
22 Indicaciones para el cultivo de Mycoshybacterium Tuberculosis
l Sintomaacutetico Respiratorio en seguimiento diagnoacutestico con dos BK negativos y cuadro cliacutenico-radioloacutegico sugestivo de tuberculosis
31
2 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma UNO de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 5to o 6to mes de tratamiento
3 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma DOS de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 7to u 8to mes de tratamiento
4 Muestra paucibacilar de BK (1 a 9 BAAR en 100 campos)
5 Muestras extrapulmonares
6 En el caso de HIV positivos y sospecha de TBe se cultivaraacute toda muestra pulmonar o extrapulmonar
7 Muestras de pacientes multitratados (maacutes de dos trat) y con persistencia de positividad al BK directo
8 Muestra negativa al BK directo de los meshynores de I 5 antildeos
23 Indicaciones de la Prueba de Sensibilidad
l Cepa del cultivo positivo que sirvioacute para el diagshynoacutestico de fracaso alos esquemas UNO o DOS
2 Cepa de uno de los cultivos positivos al 10deg I 1deg Y 12deg mes de retratamiento en pacienshytes que hubiesen fracasado al esquema
3 Cepa del cultivo positivo de pacientes multishytratados al momento del diagnoacutestico
4 Cepas de cultivos positivos de pacientes HIV positivos o SIDATBC
5 Cuando esteacute en ejecucioacuten por parte del Lashyboratorio Nacional de Referencia estudios de Resistencia Inicial yo Secundaria
6 Estudios de investigacioacuten operacional de la Red Nacional de Laboratorios en coordinashycioacuten con la Direccioacuten Nacional del Programa de Control de Enfermedades Transmisibles shyControl de la Tuberculosis
24 Tipificacioacuten de Micobacterias
Debe realizarse de acuerdo al manual de proceshydimientos en bacteriologiacutea de la tuberculosis especialmente en VIH positivos y extrapulshymonares
3 SUPERVISiOacuteN TEacuteCNICA DE BACILOSCopiacuteAS (CONTROL DE CALIDAD)
Consiste en la comparacioacuten de los resultados y evaluacioacuten teacutecnica de laacuteminas de baciloscopiacuteas preparadas por los laboratorios en su trabajo de rutina Tiene la primera prioridad entre las acciones de supervisioacuten a realizar por el nivel intermedio seguacuten normas establecidas
32
Capiacutetulo VI
ATENCiOacuteN CURATIVA
Es la actividad central de la atencioacuten inteshygral del paciente permite cortar la cadena epidemioloacutegica disminuyendo los focos infecshyciosos a la vez que alivia el sufrimiento humashyno que ocasiona la enfermedad y mejora su cashylidad de vida
El enfoque de atencioacuten permite constituir un proceso de intervencioacuten multidiscipl inario
l MEDIDAS GENERALES
Una vez confirmado el diagnoacutestico de tubercu- bull losis se procederaacute a realizar las siguientes acshyciones
I I Atencioacuten meacutedica
En todo paciente con diagnoacutestico de tubercushylosis se realizaraacuten como miacutenimo 3 consultas seguacuten el esquema de tratamiento Estas son de cumplimiento obligatorio y deberaacuten ser realishyzadas por el meacutedico del establecimiento de sashylud (centro de salud puesto de salud hospishytal)
bull La primera consulta al iniciar el tratamiento
bull La segunda al terminar la primera fase
bull La tercera al finalizar la segunda fase
bull Pueden ser necesarias otras evaluaciones en los siguientes casos
Irregularidad en el tratamiento
Pacientes potencialmente abandonadores
Reacciones adversas a faacutermacos antitushyberculosos
Presencia de complicaciones u otras enshyfermedades asociadas a la tuberculosis
Son responsabilidades del meacutedico cirujano
bull Establecer el diagnoacutestico
bull Determinar el tratamiento de acuerdo a las Normas Nacionales
bull Seguir el caso para establecer la eficacia teshyrapeacuteutica presencia de reacciones adversas a faacutermacos u otras complicaciones
bull Comprobar la curacioacuten del caso
bull Educar e informar al paciente
bull Establecer adecuados niveles de relacioacuten meacutedico-paciente para preservar la salud mental de la persona afectada por tubercushylosis
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la ilflportancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
12 Atencioacuten de enfermeriacutea
121 Visita domiciliaria
Se realizaraacute al inicio del tratamiento y es resshyponsabilidad de enfermeriacutea tiene por objetishyvos
33
bull Verificar que la persona enferma viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento
bull Brindar educacioacuten sanitaria al grupo familiar
bull Verificar el nuacutemero de contactos
bull Recolectar muestras de esputo en caso de encontrar sintomaacuteticos respiratorios entre los contactos
Se realizaraacuten durante el tratamiento para reshycuperar a los elnfermos inasistentes dentro de las 72 horas
Debe registrarse el informe de las visitas doshymiciliarias en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Admi nistraciacuteoacuten de Medicamentos
122 Entrevistas
Entrevista inicial
Consiste en el diaacutelogo con la persona enferma que inicia el tratamiento
Tiene por objetivo educar e informar al pashyciente explicaacutendole con palabras sencillas
bull En queacute consiste la tuberculosis
bull Su mecanismo de transmisioacuten
bull Como se diagnostica y controla su evolucioacuten
bull La importancia de seguir estrictamente el tratamiento que eacuteste sea completamente supervisado y sobre la gratuidad del mismo
bull Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
bull Importancia del control de contactos
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la importancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
bull Identificar en el paciente conductas de riesshygo a fin de preservar su salud mental
Inscribir al enfermo en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes
Abrir la tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos y realizar el censo de contactos (ver anexos)
En caso de que la persona enferma no viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento de salud deberaacute ser derivado a la zona que le corresponda Para ello se utilizaraacute el formato de derivacioacuten (ver anexos)
Entrevistas de control
El paciente deberaacute ser entrevistado al terminar la 1ra fase de tratamiento y para el alta
Pueden ser necesarias otras entrevistas
bull En presencia de reacciones adversas a faacutershymacos antituberculosos en cuyo caso se soshylicitaraacute la atencioacuten meacutedica inmediata
bull Cuando hay inasistencia
bull Si el paciente cambia de domicilio durante el tratamiento entonces se haraacute la transfeshyrencia respectiva El establecimiento de sashylud que reciba al paciente deberaacute responder para asegurar la recepcioacuten del mismo (ver anexos)
La entrevista inicial y las entrevistas de conshytrol deben ser registradas e informadas en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos
123 Administracioacuten de tratarnientQ
bull Se haraacute mediante la modalidad de supershyvisado y ambulatorio aseguraacutendose que el paciente ingiera los medicamentos en una sola toma al diacutea registraacutendose la asiacutesshy
34
tencia del paciente en la Tarjeta de Conshytrol de Asistencia y Administracioacuten de Meshydicamentos
bull Deberaacute habilitarse un ambiente adecuado para la administracioacuten de los medicamenshytos
middot~n los establecimientos de salud la supervishysioacuten y administracioacuten de medicamentos seraacute responsabilidad del personal de enfermeriacutea
bull En los lugares donde exista inaccesibilidad geograacutefica el tratamiento podraacute ser admishynistrado y supervisado por un miembro de la comunidad (promotor de salud) debidashymente capacitado
13 Atencioacuten social al enfermo
Es el conjunto de actividades desarrolladas por el trabajador social y que comprenderaacuten accioshynes en tres niveles
bull Atencioacuten social al paciente y familia
Sus objetivos son los siguientes
- Orientacioacuten informacioacuten y educacioacuten soshycial
- Estudio diagnoacutestico y tratamiento social a los enfermos en alto riesgo
Movilizacioacuten y provisioacuten de recursos comshyplementarios para pacientes en alto riesshygo social
Para el cumplimiento de estos objetivos se utilizaraacuten baacutesicamente las siguientes t~cni cas
- Entrevista social Se realizaraacute al inicio del tratamiento al 100 de pacientes y cada vez que el caso social lo requiera
Una vez que el paciente ingrese al tratashymiento deberaacute ser enviado inmediatamenshy
te para la entrevista respectiva con el trashybajador social
- Se aplicaraacute la ficha social elaborada para tal fin la que deberaacute estar incluida en la Historia Cliacutenica del paciente Se tendraacute esshypecial cuidado que la entrevista quede reshygistrada en la Tarjeta de Control de Asisshytencia y Administracioacuten de Medicamenshytos
- Visitas domiciliarias Se efectuaraacuten al inshygreso y cada vez que sea necesario deshybiendo quedar debidamente registradas al igual que la entrevista social
- Gestiones yo coordinaciones con divershysas instituciones seguacuten lo amerite el caso social
bull Atencioacuten social de grupo
- Asesoriacutea y capacitacioacuten para la formacioacuten de grupos de pacientes de cada establecishymiento de salud a fin de planificar ejecushytar y evaluar actividades que aseguren su recuperacioacuten y promocioacuten social
- La promocioacuten para la organizacioacuten de los pacientes deberaacute hacerse teniendo como estrategia la buacutesqueda de su incorporashycioacuten al trabajo productivo para mejorar su calidad de vida
bull Atencioacuten social comunitaria
Promover la participacioacuten activa de la coshymunidad en acciones de pr~vencioacuten y rehashybilitacioacuten de la salud
I 4 Alta del paciente
Una vez terminado el esquema de tratamiento indicado y con la administracioacuten de la uacuteltima dosis de medicamentos se pediraacute la respectiva baciloscopiacutea de control la que de ser negativa permitiraacute dar de alta al paciente
35
bull Deberaacute recomendarse al paciente que si preshysenta sintomatologiacutea respiratoria acuda a una consulta meacutedica
bull En el caso de pacientes transferidos deberaacute comunicarse al establecimiento que inicioacute el tratamiento la categoriacutea de egreso del PCT para ser incluido en el estudio de cohorte correspondiente
2 FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO ANTITUBERCULOSO
- El tratamiento farmacoloacutegico de la tubercushy10sis acortado con asociacioacuten de medicashymentos de alta eficacia con el menor nuacuteshymero de tomas con reacciones adversas miacutenimas y administrado bajo supervisioacuten garantiza la curacioacuten de todas las personas enfermas y es la base del programa de control
- Debido a las connotaciones sociales de la tuberculosis y el alto costo de los medicashymentos el Estado garantiza el acceso al trashytamiento y gratuidad del mismo
- El tratamiento farmacoloacutegico persigue
bull Su inicio con una fase diaria de ataque inshytensivo para reducir raacutepidamente la poshyblacioacuten bacilar inicial
bull Continuar con una fase de consolidacioacuten bisemanal por tiempo suficiente para la eliminacioacuten de los bacilos persistentes
- La administracioacuten seraacute supervisada en el 100 de los casos
- El tratamiento deberaacute ser totalmente ambushylatorio e integrado a los servicios generales de salud (centros de salud puestos de sashylud y hospitales)
- Los medicamentos deberaacuten administrarse todos juntos y soacutelo en caso de presencia de reacciones adversas afaacutermacos se podraacute fracshycionar las dosis mientras dure el reto terashypeacuteutico y de desensibilizacioacuten
- Deberaacuten realizarse baciloscopiacuteas de control mensualmente
- la hospitalizacioacuten por tuberculosis se limishytaraacute exclusivamente a pacientes con formas cliacutenicamente graves o complicaciones de la enfermedad tales como
bull Insuficiencia respiratoria aguda
bull Infecciones respiratorias sobre agregadas
bull Hemoptisis masiva
bull Neumotoacuterax espontaacuteneo
bull Reacciones adversas graves a faacutermacos antituberculosos
bull Desnutricioacuten severa y
bull Presencia de enfermedades que por su seshyveridad al asociarse con tuberculosis pongan en riesgo de morir al paciente
- Los pacientes que fueran hospitalizados conshytinuaraacuten ambulatoriamente el tratamiento tan pronto como cese el motivo de su intershynamiento
- Todo enfermo que egrese de un hospital seraacute derivado con su epicrisis y Hoja de Derivashycioacuten al establecimiento de salud del aacuterea de residencia para la continuacioacuten del tratashymiento (ver anexos)
- Para un mejor tratamiento los establecishymientos de salud deberaacuten establecer su aacutemshybito jurisdiccional aceptando atodas las pershysonas enfermas que vivan en el mismo
3 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO DIFERENCIADOS
- Para todo caso de tuberculosis deberaacute definirse su condicioacuten bacterioloacutegica anteshycedente de tratamiento Esta definicioacuten pershymitiraacute el empleo de regiacutemenes terapeacuteuticos dishyferenciados que garanticen su mayor eficacia
36
- Se busca lograr una eficacia terapeacuteutica del 99 y una eficiencia del tratamiento supeshyrior al 90
- La identificacioacuten de diferentes categoriacuteas de enfermos conduce a la utilizacioacuten de esqueshymas terapeacuteuticos diferenciados para enfershymos nuevos baciliacuteferos y formas extrapulshy
ltmanares severas enfermos antes tratados con baciloscopiacutea positiva y formas paucishybacilares y extrapulmonares de menor seveshyridad
- Los tres esquemas de tratamiento diferenshyciados conservan como nuacutecleo baacutesico la Isoniacida Rifarnpicina y Pirazinamida
- Los casos de tuberculosis no confirmada que ingresen a tratamiento deberaacuten haber cumshyplido estrictamente el proceso de seguimienshyto diagnoacutestico bajo responsabilidad del meacutedico cirujano tratante
Los esquemas de tratamiento antitubershyculoso diferenciados que se usaraacuten son tres
31 Esquema de tratamiento - UNO
Esta indicado para
311 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshymonar con confirmacioacuten bacterioloacutegica por baciloscopiacutea BK(+) o cultivo positishyvo (+)
312 Pacientes nuevos con tuberculosis extrashypulrnonar confirmada bacterioloacutegicarnente
313 Casos con formas de tuberculosis extrashypulmonar de gran severidad con mal proshynoacutestico meningoencefalitiacutes tuberculosa TBC miliar TBC renal y Osteo articular con compromiso de columna (Mal de Pott) o de grandes articulaciones (Ver cuadros paacutegina siguiente)
1gt ~
37
TRATAMIENTO ESQUEMA UNO
Duracioacuten 6 meses (82 dosis)
~Uacute~~dIOacuteN middotFR~d(JEN~IA rMEordm~~~~E~~QsectrDQS1S JOTALPOREN~p~MP
i
1ra 2 meses Diario (50 dosis) excepto
domingos y feriados
2da 4 meses Dos veces (32 dosis) por semana
I
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg R x 300 mg 164 cap3 tabletas
H x 100 mg 706 tab(PIRAZINAMIDA x 500 mg Z x 500 mg 150 tab3 tabletas E x 400 mg 150 tabETAMBUTOL x 400 mg
3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicashymentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta La Estreptomicina se usaraacute en menores de 7 antildeos con diagnoacutestico de meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada como medicamento alternativo al Etambutol
() Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis
POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
NmiddotEDAO RIFAMPICINA ISQNACIDA lt~IRAINAMI[)A ETAMBUTOl
14 antildeos y menos 10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg 20 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 5 mgkg bull
25 mgkg 20 mgkg
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr 12 gr
Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
bull
bull
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
EDAD
RlFAMPt~INA lt ltISON1ACIDA
14 antildeos y menos 10 mgkg 15 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 15 mgkg
38
Diario excepto
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
32 Esquema de Tratamiento - DOS gicamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea
Estaacute indicado para Integran esta categoriacutea las recaiacutedas y
321 Pacientes antes tratados pulmonares o abandonos recuperados por primera o seshyextrapulmonares confirmados bacterioloacute- gunda vez
TRATAMIENTO ESQUEMA DOS Duracioacuten 8 meses (1 15 dosis)
~~~
domingos y ISONIAClDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg2da 05 meses Dos veces (40 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x lOO mg 8 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 6 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta En las embarazadas el meacutedico evaluaraacute riesgo-beneficio para la utilizacioacuten de estreptomicina en funcioacuten a su eventual toxicidad sobre el feto
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
EDAD
I 4 antildeos y menos I 5 antilde o_s--Y__
Dosis maacutex
RIFAMPICINAI
10 mgkg I O mgkg 600 mg
10 mgkg 5 mgkg 300 mg
PIRAZINA~fr~tJTOacutel1 25 mgkg 25 mgkg
15 gr
20 mgkg
20 mgt 12 gr
NOTA No usar Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
39
075 gr
FISE$middot bull l~tJrV~gNmiddot Ira 01 mes
(25 dosis) domingos y
feriados
02 meses Diario (50 dosis) excepto
ISONIACIDA x 100 mg 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas I R x 300 mg 230 cap
ETAMBUTOL x 400 mg H x 100 mg = 545 tab3 tabletas ESTREPTOMICINA 075 gr Z x 500 mg = 225 tab
465 tabRIFAMPICINA x 300 mg ~ x 400 mg 25 ampo2 caacutepsulas x I gr
33 Esquema de tratamiento - TRES 332 Tuberculosis infantil sin confirmacioacuten bacterioloacutegica
Esta indicado para 331 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshy 333 Tuberculosis extrapulmonar de buen proshy
monar con baciloscopiacutea negativa BK (-) y noacutestico cultivo negativo(-)
TRATAMIENTO ESQUEMA - TRES
Duracioacuten S meses (74 dosis)
Ira 2 meses Diario RIFAMPICINA x 300 mg (SO dosis) excepto 2 caacutepsulas
domingos y ISONIACIDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas R x 300 mg = 148 cap
H x 100 mg = 342 tab2da 3 meses Dos veces RIFAMPICINA x 300 mg
Z x 500 mg 1SO tab(24 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de SO kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamenshytos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg14 antildeos y menos
10 mgkg S mgkg 25 mgkg1 S antildeos y maacutes
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
10 mgkg 15 mgkg14 antildeos y menos
15 mgkg10 mgkg15 antildeos y maacutes
40
4 MANEJO DEL RETRATAMIENTO ta de Control de Asistencia y Administrashy
41 Indicado para los fracasos al tratamiento
42 Fracaso Persistencia o reaparicioacuten de BK (+) confirmado por cultivo al teacutermino del trashytamiento No hay fracaso sin bacterioloshygiacutea positiva
~~
43 El estudio del tratamiento previo anaacutelisis cliacutenico y bacterioloacutegico realizado por el meacutedico encargado estableceraacute los criterios para determinar el esquema de retratashymiento a seguir de acuerdo a la disponibishylidad terapeuacutetica con que cuenta el PCT
44 Cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud debe contar con un meacutedico consultor en el mashynejo de los Retratamientos quien de preshyferencia debe ser neumoacutelogo
En caso no exista este especialista se le encargaraacute a un internista o al meacutedico maacutes entrenado en este campo
45 El meacutedico consultor en el manejo de retratamiento debe designar un diacutea que puede ser semanal quincenal o mensual (dependiendo de la cantidad de pacientes y accesibilidad geograacutefica) para tener reshyuniones teacutecnicas de interconsulta y disshycusioacuten de casos problema con los meacutedishycos que manejan pacientes con tubercushylosis en los establecimientos de salud
Esta reunioacuten tiene como objetivos
bull Evaluacioacuten de pacientes con problemas diagshynoacutesticos y terapeacuteuticos BK Negativos frashycasos al esquema UNO y DOS recaiacutedas abandonos y fracasos al retratamiento
bull Capacitacioacuten en servicio
bull Coordinacioacuten
bull Supervisioacuten indirecta a traveacutes de la obsershyvacioacuten de las Historias Cliacutenicas y de la Tarjeshy
41
cioacuten de medicamentos
46 La Direccioacuten Nacional del PCT designaraacute un equipo de consultores nacionales con neumoacutelogos altamente capacitados y de reconocido prestigio en el paiacutes cuya funshycioacuten seraacute apoyar en la solucioacuten de probleshymas cliacutenicos terapeacuteuticos y de otra natushyraleza que tengan los meacutedicos consultoshyres a nivel de Regioacuten y Sub Regioacuten
47 Para tal fin se pondraacute adisposicioacuten un Dishyrectorio Nacional de Consultores a los que podraacuten acudir libremente mediante el sisshytema de cartas teleacutefono fax radio o los que crea conveniente
5 INDICACIONES TERAPEacuteUTICAS ESPECIALES
5 1 En pacientes con VI H positivo (+) y TBC no tratada anteriormente el tratamiento se efectuaraacute con el Esquema 2HRZE7(HR)]
52 En los pacientes con tuberculosis que preshysentan patologiacuteas asociadas como insufishyciencia hepaacutetica e insuficiencia renal croacuteshynica las dosis de los medicamentos seraacuten reajustados en interconsulta con el espeshycialista correspondiente
6 REACCIONES ADVERSAS A LOS FAacuteRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAEA)
La administracioacuten de medicam~ntos antitushybullberculosos puede ocasionar reacciones advershysas a los mismos se les conoce como RAFA En una pequentildea proporcioacuten pueden ser graves y aun mortales obligando seguacuten el caso auna suspensioacuten temporal o definitiva de uno o maacutes faacutermacos
Despueacutes de producida y detectada una RAFA es necesario determinar con el mayor grado de precisioacuten posible la identificacioacuten de los faacutershymacos responsables de la RAFA Con este proshy
poacutesito una vez controlado el cuadro cliacutenico de la reaccioacuten se procederaacute al RETO cuando sea necesario
El RETO consiste en reiniciar la medicacioacuten luego de haberse suspendido la totalidad de los
leT DlAmiddotmiddot
PIRAZINAMIDA (Z) 150 mg
ETAM BUTOL (E) 150 mg
RIFAMPICINA (R) 60 mg
ISONIACIDA (H) 50 mg
medicamentos con aquel faacutermaco que menor relacioacuten guarde con el cuadro cliacutenico de la RAFA presentada En caso de duda se sugiere iniciar sucesivamente en el siguiente orden Iamiddotz 2a-E 33 middotR 43 middotH Para lo cual se adjunta la siguiente tabla de RETO
3er DIA 4to DiacuteA
300 mg 600 mg 1500 mg
300 mg 600 mg 1200 mg
150 mg 300 mg 600 mg
100 mg 200 mg 300 mg
Estaacute contraindicado el RETO en los siguienshytes casos de RAFA
- Siacutendrome de Steven -Joh nson - Siacutendrome de Lyell (Dermatitis exfoliativa) - Puacuterpura Hemoacutelisis - Insuficiencia renal aguda - Neuritis oacuteptica retrobulbar
En las situaciones donde queda demostrada fehacientemente la relacioacuten causal definitiva de un faacutermaco en la presentacioacuten de una RAFA grave es posible continuar el tratamiento con tres medicamentos sin menoscabo de la efecshytividad del mismo
Con el esquema LINO de ser necesaria la administracioacuten de un cuarto faacutermaco se usaraacute la Estreptomicina
Las RAFA moderadas pueden ser controladas con suspensioacuten temporal y administracioacuten de sinshytomaacuteticos o antihiacutestamiacutenicos pudieacutendose reiniciar el tratamiento anti-TBC controlados los siacutentomas de la RAFA aun en forma concomitante
Las RAFA leves generalmente no requieren modificacioacuten del esquema pudieacutendose en cashysos de intolerancia gaacutestrica fraccionar la dosis pero soacutelo por un tiempo maacuteximo de 7 diacuteas deshybieacutendose reinstalar la dosis uacutenica lo maacutes pronshyto posible
Cuando se presenta una RAFA eacutesta deberaacute registrarse en la Historia Cliacutenica en el Libro de Registro de Casos en el rubro laquoobservacionesraquo y notificarlas en el momento de su presentashycioacuten mediante el correcto llenado de la Hoja de Notificacioacuten de RAFA (ver anexo) En caso de ser una reaccioacuten que requiere un mayor segui miento en hospitalizacioacuten deberaacute efectuarse una segunda y aun de ser necesario una tercera notificacioacuten acorde al caso
Al Informe Operacional Trimestral deberaacute acompantildearse las hojas de notificacioacuten de RAFA correspondientes
El procesamiento final y la difusioacuten de los resultados son responsabilidad del Centro Pishyloto Nacional de Faacutermaco Vigilancia ~
42
Rifampicina
Isoniacida
iexcl Tratamiento sintomaacutetico Rifampicina diaria
Ajustar dosis Piridoxina Antagonistas H2
Pirazinamida Naacuteuseas anorexia artralgiacuteasl Disminucioacuten de la dosIs o suspensioacuten transitoria i siacutendrome gotoso Aspirina
Etambutol Naacuteuseas ISuspensioacuten transitoria
Kanamicina bullReajustar dosis o retirar medicamento I
Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Retirar medicamento Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Hipersensibilidad 1 Suspensioacuten de todos los medicamentos generalizada 2 Tratar de identificar los medicamentos responshy(Siacutend Steven Johnson sables Siacutend Lyell) 3 Cambio de medicamentos
Suspensioacuten total y definitiva Etambutol Neuritis oacuteptica retrobulbar
Rifampicina Puacuterpura hemoacutelisiacutes insuficiencia renal aguda
l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Suspensioacuten definitiva 4 Diaacutelisis si fuera necesario 5 Apoyo por especialista para manejo terapeacuteutico
Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol
Ictericia l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Probable cambio o suspensioacuten definitiva
Isoniacida Epilepsia polineuropatiacutea
l Ajuste a dosis miacutenimas 2 Piridoxina
siacutendrome psiquiaacutetrico
La principal responsabilidad es conocer estas posibilidades identificarlas precozmente y derivar al paciente para estudio y decisioacuten de conducta a seguir
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Capiacutetulo Vll ______________
SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACiOacuteN OPERACIONAL Y LOGiacuteSTICA
La informacioacuten generada por el PCT en toshydos los niveles tiene como objetivo fundamenshytal su adecuada y oportuna utilizacioacuten operashycional por lo que se ha implementado un sisshytema sencillo y confiable que permite el regisshy bull tro de datos a medida que se desarrollan las actividades en los servicios generales de salud
bull l PROGRAMACiOacuteN
- Cada establecimiento de salud realizaraacute su programacioacuten de actividades anuales corres~ bull pondientes al siguiente antildeo durante la pri- mera quincena del mes de octubre
- Es responsabilidad del Nivel Conductor Reshy bull gional realizar la programacioacuten en reunioshynes teacutecnicas de trabajo con el personal de salud de los establecimientos de salud en la segunda quincena del mes de octubre
bull - El Consolidado de la Sub-Regioacuten y Regioacuten
de Salud seraacute remitido al Nivel Conductor Normativo (Ministerio de Salud) para elashyborar la Programacioacuten Nacional en el mes bull de noviembre
- La programacioacuten se realizaraacute en base a un bull Sistema de Moacutedulos previamente calcuado en un formato uacutenico (ver anexos)
- Se consideraraacuten las siguientes metas operashy bull cionales para la programacioacuten
bull bull Localizacioacuten de casos
Identificar al 100 de sintomaacuteticos resshy bull piratorios esperados
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Examinar o realizar baciloscopiacuteas al 100 de sintomaacuteticos respiratorios identificashydos
Controlar al 100 de enfermos en tratashymiento
Consulta meacutedica al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfershymos
Entrevista de enfermeriacutea al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfermos
Visita domiciliaria al 100 de enfermos al inicio del tratamiento ya los inasistentes al tratamiento dentro de las primeras 72 hoshyras
Administracioacuten gratuita de medicamentos al 10000 de enfermos diagnosticados con tuberculosis
Censar y controlar al 100 de contactos dentro del primer mes de tratamiento
Quimioprofilaxis cobertura~ 100 en los menores de cinco antildeos contactos de pacienshytes con baciloscopiacutea positiva BK +)
Atencioacuten social al 100 de enfermos
Propiciar la alimentacioacuten complementaria al 100 de enfermos
Supervisar al 100 de establecimientos de salud seguacuten normas y necesidades locales
IMINISTfRro Df~l rU~_elDOC 1
bull Capacitar al 100 de los recursos humanos bull Relacioacuten Mensual de pacientes bacterioshyen relacioacuten a las necesidades detectadas loacutegicamente positivos
2 INSTRUMENTOS DE REGISTRO
21 Libro de Registro de Sintomaacuteticos Respishyratorios
211 Cada establecimiento de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) debe disponer del Libro Registro de SintornaacuteJicos Respiratorios (ver anexos)
212 En base a este Registro se elaboraraacute el Informe Operacional (A Deteccioacuten de Cashysos items 1234 Y 5)
213 Para realizar un buen registro se debeshyraacuten considerar los datos solicitados en la Solicitud de Investigacioacuten Bacteria loacutegica en TBC formato que debe estar a disposicioacuten en los diferentes servicios del establecimiento de salud (ver aneshyxos)
22 Libro de Registro de Muestras para Invesshytigacioacuten Bacterioloacutegica~n Tuberculosis
221 Todo laboratorio que efectlJe exaacutemenes para el diagnoacutestico y control de la tubershyculosis deberaacute tener en un lugar visible el Libro de Registro de Muestras para Inshyvestigacioacuten Bacterioloacutegica en liJberculoshysis (ver anexos)
222 A traveacutes del registro de este Libro ellashyboratorio informaraacute el diagnoacutestico en cashysos individuales y registraraacute el nuacutemero de muestras que se procese diariamente
223 En base a este Registro se elaboraraacute
bull El Informe Operacional A Deteccioacuten de Casos items 6 78 Y 9
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral (ver anexos)
23 Libro de Registro y SeguimientQde Pacienshytes
Este Libro es la fuente de datos para realiacutezar el Informe Operacional y los Estudios de Cohortes de Tratamientos Nos permite efectuar la eva luacioacuten de la eficiencia y eficacia del tratamienshyto asiacute como determinar los problemas opeshyracionales en relacioacuten aeste aspecto fundamen tal del control de la tuberculosis
Para facilitar el cruce de informacioacuten entre el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operacional Trimestral deberaacute tra zarse una liacutenea roja al teacutermino del trimestre correspondiente La numeracioacuten es correlativa y se inicia el O I de enero y termina el 3 I de diciembre de cada antildeo
La informacioacuten necesaria para realizar un adecuado manejo del Libro de Registro y Seguishymiento de Pacientes la obtenemos atraveacutes de
bull Historia Cliacutenica o Ficha Familiar del paciente
bull Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos
bull Hoja de Derivacioacuten de Pacientes
bull Hoja de Transferencia de Pacientes
bull Solicitud de Medicamentos de Pacientes Hospitalizados (ver anexos)
3 INSTRUMENTOS DE INFORMACIOacuteN
31 Informe Operacional Trimestral
bull Tarjeta del paciente bacterioloacutegicamente Permite recoger en un solo formato la mayor positivo parte de la informacioacuten requerida para la elaboshy
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racioacuten de los respectivos indicadores de proceshyso (deteccioacuten de casos incidencia quimioshyprofilaxis etc)
El llenado del Informe Operacional Trimesshytral seraacute de responsabilidad del equipo multishydisciplinario de salud en todos los establecishymientos de salud Esta informacioacuten deberaacute reshymitirse al nivel inmediato superior terminado el trimestre
El flujo de la informacioacuten seraacute del Puesto de Salud Centros de Salud y Hospitales hasta la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud correspondien te consolidaacutendose por niveles Las Institucioshynes (lPSS Sanidad de las Fuerzas Armadas Sashynidad de la Policiacutea Nacional del Peruacute y otros) informaraacuten a sus respectivas instancias supeshyriores y coordinaraacuten para que una copia se enshyviacutee a la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud de su jurisdiccioacuten
El coordinador del PCT de la Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir un consolidado como Ministerio de Salud asiacute mismo enviaraacute copia de los Informes Operacionales de las Insshytituciones de su jurisdiccioacuten al Programa Nashycional de Control de Enfermedades Transmisishybles - Control de la Tuberculosis Ministerio de Salud
Es responsabilidad de las Regiones y Sub Regiones de Salud del paiacutes remitir al Nivel Censhytral el Informe Operacional de acuerdo al sishyguiente cronograma
Primer Trimestre uacuteltima semana de abril Segundo Trimestre uacuteltima semana de julio Tercer Trimestre uacuteltima semana de octubre Cuarto Trimestre uacuteltima semana de enero del siguiente antildeo
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales para la toma de decisiones y acshyciones teniendo como base de informacioacuten los Libros de Registros
Este formato sirve para la informacioacuten trishymestral semestral y anual
32 Eyaluacioacuten por Estudios de Cohortes de Tratamiento
Es el meacutetodo cientiacutefico aceptado por OPSOMS para evaluar el tratamiento antituberculoso y que nos permite encontrar indicadores de efishyciencia teacutecnica y eficacia
La Cohorte es un estudio en el que un grushypo de enfermos de similar condicioacuten (tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK( +) catalogados como nuevos o antes tratados) en nuacutemero suficiente si es posible no inferior a cien que ingresan en un periacuteodo de tiempo determinado son incorporados a un mismo esquema de tratamiento y sobre este nuacutemero de ingresados se establece la distribucioacuten de las causas de egreso
A la Cohorte se ingresa y egresa una sola vez No se puede analizar la Cohorte hasta que el uacuteltimo paciente ingresado haya tenido tiemshypo de egresar
El Estudio de Cohorte es responsabilidad del Equipo Multidisciplinario de Salud en todos los establecimientos de salud
Este es un instrumento para el anaacutelisis toma de decisiones y acciones en el Nivel Local Sub Regional y Regional
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores de ~ficiencia yeficashycia teniendo como base el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operashycional
El tratamiento administrado es supervisashydo
Conservar a los enfermos en tratamiento hasta su curacioacuten es una medida de eficiencia y ella se calcula sobre la base de los ingresados
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Se consideraraacuten 5 categoriacuteas de egreso de la cohorte de tratamiento
- Curados - Subdivididos en confirmados con baciloscopiacutea negativa al teacutermino del tratashymiento y asintomaacuteticos sin BK de control al teacutermino del tratamiento
- Abandonos Pacientes que no concurren a recibir su tratamiento por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
- Transferencias sin confirmar - Pacientes que fueron enviados aotros establecimientos de salud y de los cuales no se conoce su condishycioacuten de egreso
- Fracasos - Son los pacientes que presentan persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea positiva (BK (+)) confirmada por cultivo al termino del tratamiento No hay fracaso sin cultivo positivo
- Fallecidos Pacientes que mueren durante el tratamiento
Motivos de exclusioacuten de los Estudios de Cohortes
- R8E8 -Reacciones adversas a faacutermacos antituberculosos que hayan significado moshydificacioacuten del esquema de tratamiento
- Irregularidad del tratamiento- Casos que a la fecha de la evaluacioacuten de las diversas cohortes continuacutean con el mismo tratamienshyto por irregularidad en su asistencia
- Menores de 7 antildeos con TBC pulmonar con BK (+)- Ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol
Qtms - (especificar) Pacientes que por otras ciacutercunstancias no fueron inel uidos en la Cohorte Ejemplos
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Pacientes con asociacioacuten VIHfBC
Pacientes con enfermedades concomitanshytes como diabetes insuficiencia renal croacuteshynica trastornos hepaacuteticos que obligan a modificar el esquema de tratamiento
Pacientes en espera de resultado de culti va
321 Evaluacioacuten por Estudio de Cohorte Esshyquema de Tratamiento UNO (ver anexos)
Condiciones de ingreso
l Constituida por pacientes nuevos con tushyberculosis pulmonar con baciloscopiacutea posishytiva (BK (+))
2 Ingreso al Programa de Control de Tubercushylosis (PO) de su establecimiento en un peshyriacuteodo determinado
Primer Semestre O1 de enero al 30 de junio
Segundo Semestre O1 de julio al 31 de diciembre
3 Recibieron el Esquema deTratamiacuteento UNO 2RHZE4 (RH)2 (50 dosis diaria I 32 dosis bisemanal) x 6 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Controlle la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo resshyponsabilidad en las siguientes fechas
Estudio de Cohorte del Primer Semestre Segunda quincena del mes de marzo del antildeo siguiente
Estudio de Cohorte del Segundo Semesshytre Segunda quincena de setiembre del antildeo siguiente
or Estudio de Cohorte Esshy322 Evaluaclon p DOS (ver anexos)
Quema de TratamIento
Condiciones de ingreso- ~
l Constituida por pacientes antes tratados (recaiacutedas y abandonos recuperados) con tuberculosis pulmonar confirmada por bacishyloscopiacutea positiva BK (+)
2 Ingreso al Programa de Control de la Tubershyculosis (PCT) de su establecimiento en un periacuteodo determinado O I de enero al 30 de setiembre de cada antildeo
3 Recibieron el Esquema de Tratamiento DOS I RHZES-2RHZE5(RHE)2 (25-50 dosis diashyria40 dosis bisemanal) x 8 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Control de la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo responshysabilidad en la siguiente fecha Segunda quinshycena del mes de setiembre del antildeo siguiente
4 EVALUACiOacuteN YANAacuteLISIS DE INDICADORES
El producto final del Sistema de Registro e Inshyformacioacuten es el anaacutelisis e interpretacioacuten de los indicadores elementos baacutesicos que direccionan la capacidad de toma de decisiones para la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis
Del Informe Operacional y los Estudios de Cohorte como instrumentos para evaluar la efishyciencia y eficacia del PCT se pueden obtener una serie de indicadores los cuales tendraacuten importancia seguacuten la utilidad que se le deacute acada uno de ellos en los respectivos niveles
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- Se debe considerar bull Indicadores epidem ioloacutegicos bull Indicadores operacionales
Estos indicadores deberaacuten ser elaborados y analizados en los Niveles Local-Ejecutor y Coordinador Regional permitiendo a partir de su interpretacioacuten mejorar o reforzar los aspectos de gestioacuten que sean necesarios (ver anexos)
5 LOGiacuteSTICA YOPERATIVIDAD
51 Administracioacuten del tratamiento
Dado que el tratamiento farmacoloacutegico es sushypervisado deberaacute registrarse esta actividad en las Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos (ver anexos)
Uso del Tarjetero
Se implementaraacute un sistema de tarjetero calenshydario en forma obligatoria en los establecimienshytos que tengan como miacutenimo 20 pacientes sishyguiendo las siguientes pautas
- En una caja de madera yo cartoacuten que sirva como tarjetero se colocaraacute dos juegos de separadores uno para la primera fase y otra para la segunda fase En el juego corresponshydiente a la primera fase se colocaraacute un divishysor para cada diacutea de la semana En el juego correspondiente a la segu nda fase se colocashyraacute un divisor tambieacuten en los diacuteas de la semashyna en los que se administra el tratamiento
~
- La Tarjeta de Control de Tratamiento deberaacute estar colocada en el espacio correspondienshyte al diacutea en que el paciente es citado para la toma de medicamentos
- Durante la primera fase del tratamiento la Tarjeta del paciente pasaraacute al divisor corresshypondiente al proacuteximo diacutea correlativo inmeshydiatamente despueacutes de que haya recibido la medicacioacuten del diacutea
- Durante la segunda fase del tratamiento la tarjeta pasaraacute al divisor que corresponda al diacutea de la administracioacuten de la siguiente doshySIS
- Si el paciente no asiste a la toma de medicashymentos su tarjeta pasaraacute al divisor de inasistentes y dentro de las 72 horas se proshycederaacute a realizar la visita domiciliaria
- El Tarjetero deberaacute llevar divisores para los pacientes ~Qf1siderados como inasistentes hospitalizados abandonos transferencias fracasos fallecidos y curados
- Ten iendo en cuenta el Estudio de Cohorte las tarjetas deberaacuten permanecer en el tarjeshytero por un periacuteodo miacutenimo de lantildeo
- La transferencia del paciente a otro estashyblecimiento de salud se haraacute por motivos tales como cambio domiciliario y trabashyjo al establecimiento de salud maacutes cercashyno a su nuevo domicilio Para tal fin se llenaraacute la hoja de transferencia por duplishycado entregando un ejemplar al paciente y enviando otra al establecimiento recepshytor adjuntando la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicashymentos (original)
- Es responsabilidad de todo establecimiento de salud atender la solicitud de medicamenshytos enviada por un hospital
- Cuando un paciente con tuberculosis se encuentre hospitalizado el responsable del Programa deberaacute enviar la solicitud de medicamentos al Centro de Salud en cuya jurisdiccioacuten vive el paciente (ver anexos) la que deberaacute ser atendida previa verificashycioacuten de domicilio ademaacutes de realizar el estudio de contactos del caso iacutendice
- Si por razones de distancia o no ubicacioacuten del domicilio o se encuentre en otro deparshytamento o provincia donde no es posible
aplicar este criterio el PCT del hospital asushymiraacute directamente la responsabilidad de dar los medicamentos durante su permanencia
52 Distribucioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio
Es responsabilidad de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud el aprovisionamiento almacenashymiento y conservacioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio los que deberaacuten ser distribuidos a las UTES hospitales seguacuten proshygramacioacuten de las UTES a los centros de sa lud de acuerdo a los Informes Operacionales generados por los establecimientos de salud tratando de mantener un stock miacutenimo para un trimestre
Seguacuten la complejidad de los establecimienshytos de salud los servicios de farmacia tendraacuten la responsabilidad de abastecer a los servicios de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) con tratamientos completos preshyvia presentacioacuten de una receta con los datos del paciente
Es recomendable mantener los tratamientos individualizados en los niveles operativos
Los medicamentos deberaacuten ser almacenados en anaqueles limpios secos lejos de la exposishycioacuten al sol y en lugares con seguridad bajo responsabilidad del farmaceacuteutico y enfermera Se controlaraacute la fecha de vencimiento y no deshyberaacute utilizarse medicamentos vencidos asiacute misshymo observaraacute posibles cambios fiacutesicos visibles por lo que se daraacute prioridad en utilizar los meshydicamentos con fechas de vencimiento maacutes cershycana
Los saldos de medicamentos por abandoshynos fracasos fallecimientos y donaciones deshyberaacuten ser informados a la instancia corresponshydiente trimestralmente a traveacutes del Formato de Balance Trimestral de Medicamentos (ver anexos) con el objetivo de contar esquemas completos de tratamientos
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53 Responsabilidad de la logiacutestica Insumos de laboratorio
El Coordinador del Programa de Control de Tushy Medicamentos berculosis es el responsable de contar con un stock distribucioacuten oportuna y utilizacioacuten rashy Material de registro y difusioacuten en cada una cional de de las Regiones y Sub Regiones de Salud
lo
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Capiacutetulo VIII
CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteN
bull gt
La capacitacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten son actividades que se realizaraacuten para la adeshycuada operativizacioacuten y desarrollo de la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis lo que contribuiraacute a mejorar la calidad de atencioacuten en los servicios de salud con criterios de eficiencia eficacia y efectividad
l CAPACITACiOacuteN
Es el conjunto de actividades destinadas a loshygrar que las personas incorporen conocimienshytos obtengan habilidades destrezas y desa~ rrollen actitudes a fin de garantizar el cumpli- miento de los objetivos del Programa de Conshytrol de la Thberculosis
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten la permanente capacitacioacuten al personal de su jurisdiccioacuten
J bull J Objetivos
J l Desarrollar en el personal de salud capashycidad gerencial seguacuten niveles de organishyzacioacuten
J 12 Actualizar al personal de salud directivo y responsable de los diferentes niveles de atencioacuten en los uacuteltimos avances cientiacutefishyco-tecnoloacutegicos y sociales para la lucha antituberculosa propiciando el intercamshybio de experiencias a nivel regional y local
12 Modalidades
121 Capacitacioacuten en servicio
Es la modalidad maacutes importante dado que pershymite aprender en la praacutectica diaria el manejo
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operativo del programa bajo el concepto de que el personal debe laquoaprender haciendoraquo Para su implementacioacuten y buen funcionamiento las necesidades de capacitacioacuten deberaacuten ser idenshytificadas partiendo de la supervisioacuten directa o indirecta por lo que conforman una unidad Se realizaraacute en los establecimientos de salud catashylogados como laquoModelosraquo para lo cual se califishycaraacute aquellos centros de salud puestos de sashylud y hospitales que sean los maacutes eficientes con los mejores indicadores operacionales
La capacitacioacuten en servicio deberaacute ser la de mayor difusioacuten y uso dado que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados con el menor costo
122 Capacitacioacuten grupal
Destinada a los equipos multidisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asistente social laboratorista teacutecnicos y otros)
Se realizaraacute a traveacutes de seminarios talleres conferencias y simposiums utilizando conocishymientos actuales que permitan la participacioacuten activa de los asistentes
1 23 ~itacioacuten en teacutecnicasdeacute participacioacuten
Para la prevencioacuten y vigilancia comunal en el Control de la Tuberculosis Los contenidos seshyraacuten baacutesicamente educativos
124 Capacitacioacuten modular
Educacioacuten adistancia atraveacutes de moacutedulos para la ensentildeanza de las actividades desarrolladas
en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
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La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
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bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
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Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
60
Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
61
copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
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3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
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e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
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VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
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ciones de control de la tuberculosis en el GRAacuteFICO Ndeg 8 Peruacute para 1994-1995
18 En marzo de 1995 se recibioacute la visita de los expertos
Dr Fabio Luelmo (Unidad de Control de Tuberculosis - OMS Ginebra)
Dr Aacutelvaro Yaacutentildeez del Villar (OPS-Chile)
Dr Pedro Valenzuela Hiriart (OPS-Chile) e
quienes estuvieron en Peruacute por espacio de 15 diacuteas haciendo un seguimiento y monishytoreo de las actividades del Programa de Control de la Tuberculosis estableciendo como conclusioacuten fundamental el hecho de que el PCT del Peruacute ha alcanzado un alto nivel de eficiencia eficacia y efectividad que permiten colocarlo como un ejemplo para los paiacuteses de Id Regioacuten
19 De mantenerse la tendencia epidemioshyloacutegica de la tuberculosis observada a la fecha es de esperarse en 1995 una disshyminucioacuten del 5 al 8 en las tasas de morbilidad e incidencia de la enfermeshydad en relacioacuten a 1994 (ver Graacutefico Ndeg8) donde se obtuvieron las siguientes cishyfras Tasa de Morbilidad 2279 x 100000 hab Tasa de Incidencia 2156 x 100000 haby Tasa de IncidenciaTBC Pulmonar BK(+) 1505 x 100000 hab
Las Sub Regiones de Salud con mayor tasa de morbilidad son Madre de Dios Lima Este Tacna Callao Lima Norte Ucayali y Lima Ciudad Sin embargo el 50 de los casos notificados proceden de Lima y Cashyllao ya que son las zonas de mayor densishydad poblacional
TASAS DE MORBILIDAD E IJCIDEJl1A DE TU( PERUacute 1975-1994
Tasas x 100000 Hab
Antildeos
FUENTE Programa de Control de Enfermedades Transmiexclsible~ Control TuberculosIs MINSA
2 PERSPECrlVAS PARA 1995-1999 EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
Habiendo ingresado el Programa de Control de la Tuberculosis en el Peruacute a una fase de consoshylidacioacuten hecho que se traduce en una dismishynucioacuten total entre 1993 y 1994 de un 7 al I 1 de las tasas de incidencia y morbilidad en relashycioacuten a 1992 antildeo en que se llegoacute a los niveles maacutes elevados del quinquenio y de mantenerse en los proacuteximos cinco antildeos las condiciones operacionales y epidemioloacutegicas actuales con una cobertura de diagnoacutestico superior al 70 de la incidencia estimada de casos baciliacuteferos una eficiencia del tratamiento superior al 90 y una eficacia terapeacuteutica del 99 estamos en condiciones de afirmar que antes de ingresar al siglo XXI la magnitud del problema de la tushyberculosis se habraacute reducido en un 40 a 50 hecho que para el paiacutes tendraacute un enorme imshypacto en las perspectivas del desarrollo sustenshytable en el terreno social y econoacutemico de alliacute que el reto en el proacuteximo quinquenio seraacute sosshytener y mejorar este programa de lucha antitu berculosa que hoy constituye orgullo de la sashylud puacuteblica en el paiacutes
16
Capiacutetulo II
DOCTRINA YORGANIZACiOacuteN FUNCIONAL
l MARCO DOGRINARIO
Las enfermedades transmisibles entre ellas la tuberculosis son un marcador del subdesarroshyllo y estaacuten ligadas a factores culturales sociashyles y econoacutemicos de compleja solucioacuten pero tambieacuten fuertemente relacionadas con la no aplicacioacuten de metodologiacuteas de intervencioacuten en salud que pueden reducir el dantildeo y conducir a su control
Frente a ello surgen los Programas de Con~ trol que son de alcance nacional permanen-middot tes continuos usan tecnologiacuteas apropiadas realimentan y hacen maacutes eficiente su operacioacuten mediante el monitoreo y evaluacioacuten y que en su versioacuten actual han adoptado la estrategia de incorporar e integrar sus actividades a la atenshycioacuten general de salud desapareciendo por lo tanto por ineficientes los Programas Verticashyles con ejecucioacuten especializada de sus activishydades al margen de los servicios de salud
Nuestra doctrina y estrategia prioriza la atencioacuten de la salud de las personas en el Conshytrol de la Tuberculosis con el propoacutesito de conshytribuir a mejorar la calidad devida de los ciudashydanos reduciendo en forma sostenida y susshytentable el sufrimiento hurnano que ocasiona este darlo asiacute corno su rnorbi-mortalidad y reshyrnontar el desfavorable irnpacto epidernioloacutegico social y econoacutemico que resulta de ello
La lucha por el Control de la Tuberculosis se inscribe y articula en el reconocimiento de la dignidad de las personas sus derechos univershysales y la buacutesqueda de la liberacioacuten de sus cashypacidades para alcanzar la realizacioacuten plena
17
La unidad de doctrina rescata la metodoloshygiacutea cientiacutefica como fuerza de conocimiento y accioacuten La insercioacuten social a traveacutes de la red de servicios de atencioacuten con la comunidad conshycreta como forma de creacioacuten de modelos de cultura de vida y salud
La normatividad del actual Programa de Conshytrol de la Tuberculosis reafirma sus componenshytes de conduccioacuten y liderazgo nacional desshycentralizacioacuten de gestioacuten y recursos aplicacioacuten seguimiento y evaluacioacuten local regional y nashycional
La propuesta busca incrementar la eficienshycia eficacia y efectividad asiacute como mejorar su gerencia sirviendo de importante impulso a la atencioacuten integral al interior de los servicios geshynerales de salud con el propoacutesito de efectuar un adecuado control de la tuberculosis
En este contexto la doctrina se basa en una concepcioacuten moderna con unidad de enfoque sobre las causas y factores principales que dan origen a un problema de salud puacuteblica y las alshyternativas para su control Tiene sustento bioeacuteshytico en el desarrollo de los principios de equishydad subsidiaridad universalid~oacute solidaridad y autonorniacutea todos ellos desarrollados a traveacutes de una interaccioacuten en el campo meacutedico educashytivo y social
El Programa se sustenta doctrinariamente en que la tuberculosis en el Peruacute es factible de ser controlada mediante
bull El permanente compromiso poliacutetico teacutecnishyco y financiero que garantice la factibilidad
y viabilidad de las acciones en el control de la tuberculosis
bull La incorporacioacuten del enfoque de salud puacuteshyblica y la atencioacuten de salud de las personas en el control de la tuberculosis
bull El fortalecimiento de la capacidad de gerenshycia por niveles expresada como un manejo eficiente y eficaz de las acciones de control
bull La orientacioacuten y accioacuten integral de los servishycios geneacuteraies de salud Puestos de salud Centros de salud y Hospitales
bull La aplicacioacuten de tecnologiacutea apropiada (efishycaz eficiente cientiacuteficamente fundamentashyda al alcance de los recursos disponibles operacionalmente sencilla aceptable por la poblacioacuten) anuestra realidad y grado de deshysarrollo de los servicios generales de salud
bull El fortalecimiento de la accioacuten comunitaria en la vigilancia y control de la enfermedad
2 ESTRATEGIAS
Combinar acciones teacutecnico-econoacutemica-sociashyles para alCanzar una intervencioacuten efectiva en la comunidad que permita mantener tasas conshytroladas de tuberculosis en el Peruacute coadyuvanshydo al desarrollo humano y nacional
3 OBJETIVO GENERAL
Disminuir progresiva y sostenidamente con niveles teacutecnicamente aceptables la incidencia de tuberculosis en el Peruacute contribuyendo acrear simultaacuteneamente una nueva cultura sanitaria nacional
4 OBJETIVOS ESPECiacuteFICOS
41 Conseguir la localizacioacuten de los casos de tuberculosis en forma precoz con adecuashyda cobertura a traveacutes del examen del sinshytomaacutetico respiratorio
42 Brindar atencioacuten curativa gratuita y supershyvisada a los enfermos con tuberculosis
43 Manejar un sistema de informacioacuten opeshyracional y epidemioloacutegica veraz oportuno y de calidad para la toma de decisiones
44 Realizar actividades preventivo-promocioshynales para el control de la tuberculosis
45 Propiciar el reforzamiento alimenticio soshycial y econoacutemico a las Unidades Familiares de Alto Riesgo (UFAR TBC) de enfermar con tuberculosis
46 Convocar organizar y capacitar un grupo humano de profesionales y teacutecnicos en el manejo gerencial del Programa de Control de la Tuberculosis
47 Garantizar los recursos financieros y el manejo logiacutestico que permita la buena marshycha del PCT a nivel nacional
5 DEFINICiOacuteN DEL PROGRAMA
El Programa de Control de la Tuberculosis (PCT) es de magnitud nacional descentralizado simshyplificado y prioritario que se ejecuta desde el nivel local involucrando a todos los establecishymientos del Sector Salud
6 ORGANIZACIOacuteN FUNCIONAL
Para garantizar la eficiente ejecucioacuten de las norshymas y procedimientos del PCT se establecen 3 niveles
61 Nivel Conductor - Normativo Es el nivel central del Ministerio de Salud atraveacutes de la Direccioacuten General de Salud de las Persoshynas Direccioacuten Nacional del Programaacute de Control de Enfermedades Transmisibles shyControl de la Tuberculosis que se constishytuye en el ente conductor del PCT
62 Nivel Conductor Regional Corresponde al nivel Regional y Sub Regional de Salud a
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traveacutes de sus direcciones correspondienshytes y coordinadores responsables
63 Nivel Local Constituido por los puestos de salud centros de salud hospitales y demaacutes establecimientos del Sector Salud que efectuacutean las actividades propias del PCT
7 RESPONSABLES Y FUNCIONES
71 Nivel Conductor - Normativo
711 Responsable
Director Nacional Equipo Multidisciplinario (meacutedico enfershymera asistente social)
712 Funciones
bull Conducir el PCT en el aacutembito nacional
bull Normar el PCT y velar por su cumplimiento a nivel nacional
bull Gerenciar las decisiones teacutecnicas especiacuteficas del PCT
bull Coordinar las acciones a ejecutarse con las Regiones Sub Regiones e Instituciones del Sector Salud
bull Actualizar el diagnoacutestico situacional de la tuberculosis en el paiacutes coordinando y censhytralizando la informacioacuten operacional y epidemioloacutegica del programa para la toma de decisiones
bull Armonizar intersectorial e interinstitucioshynalmente los recursos humanos materiashyles y financieros puacuteblicos y privados para el PCT
bull Evaluar al PCTtrirnestral semestral yanualshymente anivel nacional en coordinacioacuten con las Regiones y Sub Regiones de Salud
bull Supervisar las acciones del PCT a nivel Reshygional y Sub Regional
bull Alentar la investigacioacuten social cliacutenica epideshymioloacutegica y operacional para desarrollar la eficiencia eficacia y efectividad del PCT
bull Promover y apoyar la capacitacioacuten teacutecnicoshyoperativa tanto del personal de salud como de la comunidad comprometida con el Proshygrama en todas las Regiones y Sub Regiones del paiacutes
bull Formular ejecutar controlar y evaluar el preshysupuesto asignado del Tesoro Puacuteblico y otras fuentes concertadamente con las Regiones y Sub Regiones de Salud
bull Convocar a un Comiteacute Teacutecnico Consultivo conformado por profesionales de la salud de reconocida trayectoria en el control de la tuberculosis y representantes de las institushyciones cientiacuteficas
72 Nivel Conductor Regional
72 I Responsables
bull Director Regional y Sub Regional de Salud
bull Coordinador Responsable
bull Equipo Multidisciplinario Regional meacutedishyco enfermera quiacutemiCO farmaceacuteutico trashybajador social educador nutricionista tecnoacutelogo meacutedico en laboratorio cliacutenico y otros profesionales de acuerdo a los reshy
cursos humanos disponibles en cada nishyvel
722 Funciones
bull Conducir la coordinacioacuten del PCT en el aacutemshybito de su responsabilidad
bull Cumplir y hacer cumplir las normas nacioshynales del programa en funcioacuten de su realishydad disentildeando sus propias estrategias
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bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnico-social del 732 Funciones del Hospital Programa en el aacutembito de su jurisdiccioacuten
bull Programar una vez al antildeo y evaluar trimesshytral semestral y anualmente al PCT en su aacutembito e informar oportunamente al nivel Conductor Normativo
bull Actualizar el diagnoacutestico situacional de la tuberculosis en su aacutembito jurisdiccional
bull Program~r controlar y efectuar actividades de supervisioacuten
bull Formular ejecutar controlar y evaluar el preshysupuesto del PCT asignado
bull Capacitar teacutecnica y operacionalmente al pershysonal de salud
bull Garantizar una adecuada y oportuna distrishybucioacuten de los medicamentos y materiales de laboratorio del PCT en su aacutembito jurisdicshycional
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento debull las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas con tuberculosis planes de accioacuten para el desarrollo integral
73 Nivel Local
731 Responsables
bull Director del Hospital Jefe de Centro y Puesshyto de Salud
bull Coordinador Responsable
bull Equipo Multidisciplinario meacutedico enfershymera quiacutemico farmaceacuteutico trabajador social nutricionista tecnoacutelogo meacutedico en laboratorio cliacutenico educador para la sashylud teacutecnico de enfermeriacutea y otros profeshysionales de acuerdo a los recursos humashynos disponibles
bull Cumplir las Normas Nacionales del Proshygrama
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnica del PCT en su nivel
bull Realizar la programacioacuten anual
bull Brindar apoyo teacutecnico a los establecimienshytos de salud que le sean asignados
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecniacuteca-econoacutemishyca-social del Programa en el aacutembito de su jurisdiccioacuten
bull Realizar el diagnoacutestico diferencial de tushyberculosis y efectuar cultivos de micobacshyterias
bull Atender la hospitalizacioacuten de las persoshynas enfermas que lo requieran seguacuten la grashyvedad del caso
bull Encabezar la Red de Laboratorios en el aacutem bito jurisdiccional que se les asigne
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento de las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas de tuberculosis pIashynes de accioacuten para el desarrollo integral
bull Desarrollar estrategias para prevenir y disshyminuir la letalidad en personas enfermas de tuberculosis
733 Funciones de los Centros y Puestos de Salllit
bull Cumplir las Normas Nacionales del Prograshyma
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnico-social del programa en su jurisdiccioacuten mediante el anaacutelisis mensual de las actividades
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bull Programar y evaluar al PCT trimestral seshymestral y anualmente en su jurisdiccioacuten meshydiante el anaacutelisis mensual de las actividades
bull Apoyar teacutecnica y logiacutesticamente al desarroshyllo del Programa Comunal de Vigilancia de la Tuberculosis
bull Notificar los casos de tuberculosis que coshyrresponden al aacutembito jurisdiccional asignado
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento de las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas de tuberculosis planes de accioacuten para el desarrollo integral
bull Desarrollar estrategias para prevenir y disshyminuir la letalidad en personas enfermas de tuberculosis
flINISTfJIO Of ~ampIIIO cr~en~ I
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Capiacutetu lo III
ASPECTOS PREVENTIVOS DE LA TUBERCULOSIS
l DIAGNOacuteSTICO PRECOZ YTRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR CON BACILOSCopiacuteA POSITIVA (BK(+))
La medida preventiva maacutes eficaz es evitar el contagio eliminando las fuentes de infeccioacuten presentes en la comunidad atraveacutes de la detecshycioacuten diagnoacutestico precoz y tratamiento comshypleto de los casos de tuberculosis pulmonar BK(+)
2 VACUNACiOacuteN BCG
La vacunacioacuten con BCG se aplicaraacute gratuitamenshyte a los recieacuten nacidos con un refuerzo a los 6 antildeos Su importancia radica en la proteccioacuten que brinda contra las formas graves de tubershyculosis infantil especialmente la meningoenshycefalitis tuberculosa y tuberculosis miliar
Es responsabilidad del Programa Ampliado de Inmunizaciones con quien el Programa de Control de la Tuberculosis coordinaraacute acciones a fin de garantizar adecuadas coberturas de vacunacioacuten BCG en el aacutembito de la jurisdiccioacuten de cada establecimiento de salud
3 QUIMIOPROFILAXIS
Tiene por objeto disminuir el riesgo de desarroshyllar la enfermedad en los infectados Consiste en la administracioacuten diaria de ISONIACIDA(H) 5 mgKgdiacutea durante 6 meses a los contactos menores de 5 antildeos de pacientes con tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+)
Todo recieacuten nacido de madre baciliacutefera sin evidencia de actividad de enfermedad tubershy
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culosa recibiraacute isoniacida durante tres meses a la dosis ya establecida e inmediatamente desshypueacutes se aplicaraacute PPD
bull Si el resultado del PPD es negativo se vacushynaraacute con BCG y suspenderaacute la quimioproshyfilaxis
bull Si el resultado del PPD es positivo prolonshygar la quimioprofilaxis hasta los seis meses
Si no se cuenta con PPD administrar quimioshyprofilaxis durante seis meses y despueacutes se aplishycaraacute BCG si el nintildeo no estaba vacunado anteshyriormente
4 EDUCACIOacuteN PARA LA SALUD
Es un proceso de diaacutelogo-informacioacuten-reflexioacutenshyaccioacuten dirigido al enfermo su familia y a la poshyblacioacuten en general orientado a conseguir la adopcioacuten de una conducta que disminuya la transmisioacuten de la infeccioacuten en la comunidad
Su objetivo es lograr que las personas coshynozcan las formas de protegerse y que actuacuteen en concordancia con ello bull
El contenido de la educacioacuten seraacute relativo a la importancia y necesidad de contribuir a que
- Los sintomaacuteticos respiratorios acudan a los servicios de salud
- Los enfermos reciban tratamiento compleshyto evitando el abandono
- Los contactos sean examinados por persoshynal de salud
- Los contactos menores de 5 antildeos de enfershymos con tuberculosis pulmonar BK( +) reshyciban quimioprofilaxis
La metodologiacutea educativa debe asegurar en primer lugar la participacioacuten de las personas expresando sus puntos de vista favoreciendo un diaacutelogo horizontal y concluir con decisioshynes a favor de los usuarios
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Capiacutetulo IV
DETECCiOacuteN Y DIAGNOacuteSTICO DE CASOS DE TUBERCULOSIS
l DETECCiOacuteN DE CASOS
Es la actividad de salud puacuteblica orientada aidenshytificar precozmente a las personas que contashygian la tuberculosis Se realizaraacute permanenteshymente a traveacutes de la identificacioacuten y examen inmediato de los sintomaacuteticos respiratorios entre las atenciones en los servicios generales de salud
I I DetecciOacuten del Sintomaacutetico Respiratorio
Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Es toda per- sana que presenta tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas
S R Identificado- Es la persona detectada por el personal de salud e inscrita en el Libro de Registro de SR
S R Examinado - Es el S R identificado al que se le realiza una o maacutes baciloscopiacuteas de esputo
La detecciOacuten del SR se realizaraacute permanenshytemente en todo establecimiento de salud en la demanda de las atenciones en mayores de 15 antildeos que acuden por cualquier causa a los diferentes servicios
Se adiestraraacute a todo el personal en la identishyficacioacuten del SR la que debe efectuarse en adshymisioacuten yen otras aacutereas de trabajo (Triaje Conshysulta Externa Emergencia Hospitalizacioacuten ete) Una vez identificado se obtendraacute la prishymera muestra de esputo el mismo diacutea indicanshydo que la segunda muestra deberaacute traerla al diacutea siguiente
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La recepcioacuten de muestras de esputo se haraacute durante todo el horario de atencioacuten del establecishymiento de salud y no se deberaacute rechazar las muesshytras que aparentemente correspondan asaliva
Para obtener eacutexito en la deteccioacuten es indisshypensable mejorar la calidad de atencioacuten e imashygen institucional que proyecta el establecimienshyto de salud en los habitantes de la jurisdiccioacuten brindaacutendoles horario de atencioacuten regular inshyformacioacuten adecuada buen trato respeto a la intimidad del paciente ete
12 Control de contactos
Contacto es la persona que convive con el enshyfermo de tuberculosis
Esta actividad tiene como objetivo detectar casos de tuberculosis entre los contactos y preshyvenir el riesgo de enfermar
Los contactos con siacutentomas de enfermedad seraacuten sometidos aexamen de acuerdo a la norshyma diagnoacutestica
En la primera entrevista de enfermeriacutea al pashyciente con tuberculosis se cePlsaraacute a los conshytactos registraacutendolos en el reverso de la laquoTarshyjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentosraquo
2 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
21 DefiniciOacuten de caso
Caso de tuberculosis es toda persona a la que se diagnostica tuberculosis con o sin confirshy
macioacuten bacterioloacutegica y a quien se decide inshydicar y administrar un tratamiento antitubershyculoso
Desde el punto de vista epidemioloacutegico adshyquieren espeCial prioridad los enfermos con TBC pulmonar y baciloscopiacutea positiva (BK (+)) por constituir la fuente de transmisioacuten de la enfershymedad
211 Caso de__ tuberculosis pulmonar con bacilosSQPiacutea positiva (BK(+))
Es el sintomaacutetico respiratorio que presenta una baciloscopiacutea positiva
El examen directo del esputo (baciloscopiacutea) es el meacutetodo fundamental y rutinario para el diagnoacutestico y el seguimiento del tratamiento de los pacientes con tuberculosis pulmonar para tal fin se solicitaraacute dos muestras de esputo
La baciloscopiacutea positiva permite establecer el diagnoacutestico definitivo de la TBC Pull11onar no requiriendo ninguacuten otro procedimiento adishycional tiene una mayor confiabilidad diagnoacutesshytica (especificidad del 98) y capacidad de deshyteccioacuten (sensibilidad del 60-80) que el criteshyrio cliacutenico y radioloacutegico
El diagnoacutestico de tuberculosis pulmonar deshyberaacute confirmarse por baciloscopiacutea o cultivo en maacutes del 80 de casos
212 camde tuberculosis pulmonarsoacutelo culshytivo positivo (+)
Es el paciente con baciloscopiacuteas negativas y soacutelo cultivo positivo para BK
El cultivo de Mycobacterium tuberculosis permite diagnosticar los casos que presentan baciloscopiacutea negativa y aporta hasta un 20 maacutes de confirmacioacuten bacterioloacutegica (especificishydad del 100 Ysensibilidad del 80-90)
Su diagnoacutestico es responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
213 Caso de tuberculosis pull110nar con BK (-) Y cultivo( -)
Es el paciente que a traveacutes del proceso de seshyguimiento diagnoacutestico presenta cuatro o maacutes baciloscopiacuteas negativas un cultivo negativo y radiografiacutea de pulmones anormal siendo calificashydo como tuberculosis pulmonar BK(-) por criterio cliacutenico - radioloacutegico y que ingresa a tratamiento
En cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud se designaraacute un meacutedico cirujano responsable de la calificacioacuten y diagnoacutestico de estos casos
214 Caso de tuberculosis extra-pulmonar
Es el paciente que presenta enfermedad tubershyculosa en otros oacuterganos que no son los pulmoshynes y que ingresa a tratamiento siendo las maacutes frecuentes en el paiacutes la TBC pleural ganglionar e intestinal
En caso de sospechar tuberculosis extrashypulmonar deberaacute indicarse estudio bacterioloacuteshygico de las muestras extrapulmonares (liacutequidos biopsias etc) mediante baciloscopiacutea y cultivo de micobacterias
Es recomendable cuando esteacute indicado practicar la prueba de ELlSA-VIH en suero del paciente
La presencia de granuloma de tipo laquoespeciacutefishycoraquo (caseoso) en tejidos a la microscopiacutea oacuteptishyca da el diagnoacutestico de TBC
Su diagnoacutestico es responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
215 Caso de tuberculosis infantil
Es el paciente menor de 15 antildeos que ha sido diagnosticado de tuberculosis y recibe tratashymiento
2151 Diagnoacutestico
Se efectuaraacute teniendo en cuenta los siguientes
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criterios siendo responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
bull Criterio epidemioloacutegico
Se deberaacute investigar el antecedente epideshymioloacutegico en todo paciente que acude a la conshysulta con la finalidad de identificar precozmente los ton tactos con baciloscopiacutea positiva
Tener presente que detraacutes de un nintildeo con tuberculosis hay un adulto con la misma enfershymedad
Deberaacute interrogarse sobre la presencia de un paciente con tuberculosis pulmonar en el hoshygar durante los uacuteltimos dos antildeos
Tambieacuten se verificaraacute si el nintildeo contacto de un paciente con TBC pulmonar BK(+) recibioacute quimioprofilaxis
bull Criterio cliacutenico
En el nintildeo la tos prolongada no es el uacutenico siacuten toma de enfermedad tuberculosa presentando muchas veces siacutentomas inespeciacuteficos como disminuciOacuten de apetito peacuterdida de peso fieshybre decaimiento y sudoracioacuten nocturna
Debido al alto riesgo de vida que conlleva una infecciOacuten meniacutengea se deberaacute interrogar sobre irrishytabilidad somnolencia y cambio de conducta
Siendo el compromiso ganglionar una ma nifestacioacuten frecuente en nintildeos no deberaacute olvishydarse la buacutesqueda de adenopatiacuteas
Ademaacutes se consideraraacute a las diarreas y disshytensioacuten abdominal inexplicable hematlJria y deformidades en la columna vertebral como sigshynos de probable tuberculosis
bull Criterio inmunoloacutegico
El PPD permite detectar infecciOacuten tuberculosa aun antes que la enfermedad se haga evidente cliacutenicamente
Un PPD positivo obliga a buscar enfermeshydad tuberculosa en el nintildeo
El PPD se consideraraacute positivo cuando proshyduce una paacutepula de 10 mm o maacutes a las 72 hoshyras de aplicado midiendo el diaacutemetro transvershysal de la induracioacuten
En desnutridos severos que son contactos de tuberculosos se consideraraacute positivo un PPD de Smm o maacutes haciendo la salvedad que si es negativo no descarta infecciOacuten tuberculosa
bull Criterio radioloacutegico
La radiografiacutea permite evidenciar la presencia extensioacuten y localizacioacuten de la lesiOacuten pulmonar en un paciente con sospecha de tuberculosis
El criterio radioloacutegico es importante en los casos de TBC miliar y complejo primario
Las formas cliacutenicas de tuberculosis extrashypulmonar pueden cursar con radiografiacutea de tOacuteshyrax normal
bull Criterio bacterioloacutegico
Los nintildeos con tuberculosis son paucibacilares y la positividad de la baciloscopiacutea es baja aun asiacute se debe hacer todos los esfuerzos necesashyrios para obtener muestras que permitan hashycer baciloscopiacuteas y cultivo de micobacterias
En nintildeos hospitalizados con sospecha de TBC se tomaraacute una muestra de contenido gaacutesshytrico en las primeras horas dela
mantildeana
2152 Criterios de STEGEN y TOLEDO
Los criterios de Stegen y Toledo nos pueden servir de guiacutea para el diagnoacutestico de la tubershyculosis infantil pero se deberaacute tener en cuenta que en los nintildeos muy pequentildeos es difiacutecil sumar puntajes
l Hallazgo del Bacilo de Koch 7 puntos 2 Granuloma especiacutefico 4 puntos
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3 PPD positivo 3 puntos Hasta 2 puntos No es TBC 4 Antecedentes epidemioloacuteshy - De 3 a 4 puntos El diagnoacutestico es posible y
gicos de contacto con amerita estudio maacutes profundo (referir al esshytu bercu losas 2 puntos tablecimiento de salud de mayor complejishy
5 Cuadro cliacutenico sugestivo 2 puntos dad) 6 Radiografiacutea sugestiva 2 puntos De 5 a 6 puntos El diagnoacutestico es factible y
amerita prueba terapeacuteutica Si la sumatoria de los puntajes obtenishy - De 7 a maacutes puntos El diagnoacutestico es de cershy
dos por los criterios es teza Iniciar tratamiento
28
Capiacutetulo V
EL LABORATORIO EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
El laboratorio participa en la gerencia del PCT y es el principal instrumento en el diagnoacutestico de la enfermedad atraveacutes de actividades teacutecnishyGIS y de gestioacuten para la ejecucioacuten de la baciloscopiacutea cultivo de micobacterias estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de las cepas de micobacterias
La organizacioacuten de la Red de Laboratorios para el diagnoacutestico y control bacterioloacutegico de la tuberculosis en todo el territorio nacional es responsabilidad del Instituto Nacional de Sa~ lud (INS)
El funcionamiento de los laboratorios es resshyponsabilidad del Instituto Nacional de Salud y el Programa de Control de la Tuberculosis
El concepto de Red de Laboratorios no sigshynifica una estructura especial para el PU sino que es parte de la Red Nacional de Laboratoshyrios de Salud
l ORGANIZACIOacuteN FUNCIONAL DE LA RED DE LABORATORIOS DE MICOBAUERIAS
La Red de Laboratorios con fines operativos se organiza funcionalmente en tres niveles de acuerdo asu complejidad teacutecnica y administrashytiva
11 Laboratorio del Nivel Referencial (INS)
El Instituto Nacional de Salud conduce la Red de Laboratorios en el aacutembito nacional Es ellashyboratorio de mayor complejidad teacutecnica que
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cuenta con infraestructura fiacutesica equipo mashyterial reactivos y recursos humanos calificashydos
Funciones
bull Servir de Laboratorio de Referencia en la esshypecialidad para todo el paiacutes
bull Proponer las normas nacionales para las teacutecshynicas y procedimientos de diagnoacutestico conshytrol de calidad y bioseguridad
bull Realizar estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de cepas solicitadas por los Laboratorios Regionales e Intermedios del paiacutes
bull Elaborar Manuales de Procedimientos Teacutecshynicos de Laboratorio en Bacteriologiacutea de la Tuberculosis seguacuten niveles de complejidad
bull Realizar y coordinar investigaciones teacutecnishycas y operacionales en la especialidad
bull Capacitar al personal encargado de los proshycedimientos teacutecnicos de los Laboratorios Regionales e Intermedios
bull Coordinar las actividades con los Laboratoshy
rios Regionales e Intermedios
bull Efectuar supervisioacuten evaluacioacuten y control de calidad a los Laboratorios Regionales e Inshytermedios
bull Calificar a los laboratorios del sector y proshymover la incorporacioacuten de nuevos laboratoshyrios a la red
bull Asesorar a las instituciones del sector sobre tecnologiacuteas disponibles y su interpretacioacuten diagnoacutestica
bull Investigar e incorporar nuevas tecnologiacuteas diagnoacutesticas para los niveles de la Red de Laboratorios y participar en investigaciones epidemioloacutegicas
bull Recopilar y consolidar la informacioacuten del paiacutes referente a exaacutemenes realizados por la Red Nacional de Laboratorios
4
12 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de Nivel Regional y Sub Regional teniendo como finalidad la conducshycioacuten de la Red de Laboratonos de su jurisdiccioacuten
En el nivel intermedio se consideran dos cateshygoriacuteas
El Laboratorio Regional o Sub Regional de Referencia y el Laboratorio Intermedio propiashymente dicho
121 Laboratorio Regional de Referencia
Funciones
bull Organizar coordinar y ejecutar las actividashydes de la red de laboratorios intermedios y locales pertenecientes a su jurisdiccioacuten
bull Realizar los procedimientos teacutecnicos de culshytivo en las muestras remitidas por los Laboshyratorios de Nivel Intermedio y Nivel Local de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar la calidad de diagnoacutestico de los Laboratorios de Nivel Inshytermedio
bull Remitir la informacioacuten al Laboratorio de Reshyferencia Nacional para fines de vigilancia
bull Remitir cepas para las pruebas de sensibilishydad y tipificacioacuten al Laboratorio de Referenshycia Nacional
bull Realizar investigaciones teacutecnicas y operacioshynales en coordinacioacuten con el PCT
122 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de hospitales con buena infraestructura y personal profesional capaci tado y que forman parte del segundo nivel de la Red de Laboratorios
Funciones
bull Realiza las actividades de baciloscopiacutea y culshytivo de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar a los Laborashytorios de Nivel Local
bull Remite informacioacuten al Laboratorio de Refeshyrencia Regional o Sub Regional para fines de vigilancia
bull Remite cepas para la prueba de sensibilidad al Laboratorio de Referencia Nacional
bull Remite laacuteminas de baciloscopiacutea al Laborashytorio Regional Referencial para el control de calidad
bull Realiza control de calidad de las bacilosshycopiacuteas de los Laboratorios de Nivel Local
bull Proporciona apoyo logiacutestico con materiales y reactivos a los laboratorios locales
bull Es responsable de la operatividad yorganishyzacioacuten de los Laboratorios Locales de su jushyrisdiccioacuten
13 Laboratorios de Nivel Local
Estaacuten constituidos por los laboratorios de~enshytros de salud puestos de salud y algunos hosshypitales que cuentan con un ambiente fiacutesico equipado con microscopio para realizar bacishyloscopiacuteas
Este nivel puede estar a cargo de personal teacutecnico calificado
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Funciones
bull Efectuar las baciloscopiacuteas solicitadas en su aacutembito geograacutefico
bull Ser referencia para las Unidades de Recolecshycioacuten de Muestras (URM)
middotCoordinar con el Laboratorio de Nivellntershymedio para la derivacioacuten de las muestras que requieran teacutecnicas de mayor complejidad
bull Recepcionar las muestras durante todo el horario laboral del establecimiento de salud
bull Remitir informacioacuten al Laboratorio de Nivel Intermedio
bull Cumplir con las disposiciones sobre control de calidad
lA Unidades Recolectoras de Muestras (URM)
Son los establecimientos de salud que no cuenshytan con laboratorio
Estas unidades recolectan muestras corresshypondientes a su aacuterea geograacutefica y las derivan de la manera maacutes raacutepida al Laboratorio de Nishyvel Local
Si existen dificultades para derivar las muesshytras en plazos y condiciones seguras para su conservacioacuten adecuada estas unidades debeshyraacuten efectuar el extendido y coloracioacuten recibienshydo previamente capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos de bio-seguridad y asiacute enviar las laacuteminas para su observacioacuten microscoacutepica
2 BACTERIOLOGiacuteA DE LA TUBERCULOSIS
21 Baciloscopiacutea
Es la herramienta fundamental para el diagnoacutesshytico de los casos multibacilares Debe emplearshyse en toda muestra tanto pulmonar como extrapulmonar y para el control mensual del tratamiento y retratamiento
Informe de resultados de baciloscopiacutea
(-) Negativo No se encuentra el BAAR en 100 campos observados
(+) Menos de I BAAR promedio por camshypo en 100 campos observados
(+ +) De a 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshy1
tentes (BAAR) promedio por campo en 50 campos observados
(+++)Maacutes de 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshytentes promedio por campo en 20 camshypos observados
Nota En caso de encontrar de I a 9 bacilos aacutecido-alcohol resistentes en 100 campos obshyservados y debido a la sensibilidad y posibilishydades de las baciloscopiacuteas en este tipo de muesshytras se adoptaraacute la siguiente conducta
l Leer 100 campos maacutes buscando por la zona del extendido campos uacutetiles en buacutesqueda de positividad
2 Si persiste la observacioacuten realizar otro exshytendido de una porcioacuten maacutes representativa de la misma muestra en buacutesqueda de positividad
3 Si persiste la observacioacuten o no se encuenshytran maacutes BAAR se interpreta e informa como negativa anotando el hallazgo soacutelo en el reshygistro
4 Se deriva la muestra problema a cultivo para su confirmacioacuten bacterioloacutegica
110 ~
5 En el formato de resultado en laquoobservacioshynesraquo indicar que se estaacute derivando la muestra a cultivo y sugerir el enviacuteo de maacutes muestras
22 Indicaciones para el cultivo de Mycoshybacterium Tuberculosis
l Sintomaacutetico Respiratorio en seguimiento diagnoacutestico con dos BK negativos y cuadro cliacutenico-radioloacutegico sugestivo de tuberculosis
31
2 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma UNO de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 5to o 6to mes de tratamiento
3 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma DOS de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 7to u 8to mes de tratamiento
4 Muestra paucibacilar de BK (1 a 9 BAAR en 100 campos)
5 Muestras extrapulmonares
6 En el caso de HIV positivos y sospecha de TBe se cultivaraacute toda muestra pulmonar o extrapulmonar
7 Muestras de pacientes multitratados (maacutes de dos trat) y con persistencia de positividad al BK directo
8 Muestra negativa al BK directo de los meshynores de I 5 antildeos
23 Indicaciones de la Prueba de Sensibilidad
l Cepa del cultivo positivo que sirvioacute para el diagshynoacutestico de fracaso alos esquemas UNO o DOS
2 Cepa de uno de los cultivos positivos al 10deg I 1deg Y 12deg mes de retratamiento en pacienshytes que hubiesen fracasado al esquema
3 Cepa del cultivo positivo de pacientes multishytratados al momento del diagnoacutestico
4 Cepas de cultivos positivos de pacientes HIV positivos o SIDATBC
5 Cuando esteacute en ejecucioacuten por parte del Lashyboratorio Nacional de Referencia estudios de Resistencia Inicial yo Secundaria
6 Estudios de investigacioacuten operacional de la Red Nacional de Laboratorios en coordinashycioacuten con la Direccioacuten Nacional del Programa de Control de Enfermedades Transmisibles shyControl de la Tuberculosis
24 Tipificacioacuten de Micobacterias
Debe realizarse de acuerdo al manual de proceshydimientos en bacteriologiacutea de la tuberculosis especialmente en VIH positivos y extrapulshymonares
3 SUPERVISiOacuteN TEacuteCNICA DE BACILOSCopiacuteAS (CONTROL DE CALIDAD)
Consiste en la comparacioacuten de los resultados y evaluacioacuten teacutecnica de laacuteminas de baciloscopiacuteas preparadas por los laboratorios en su trabajo de rutina Tiene la primera prioridad entre las acciones de supervisioacuten a realizar por el nivel intermedio seguacuten normas establecidas
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Capiacutetulo VI
ATENCiOacuteN CURATIVA
Es la actividad central de la atencioacuten inteshygral del paciente permite cortar la cadena epidemioloacutegica disminuyendo los focos infecshyciosos a la vez que alivia el sufrimiento humashyno que ocasiona la enfermedad y mejora su cashylidad de vida
El enfoque de atencioacuten permite constituir un proceso de intervencioacuten multidiscipl inario
l MEDIDAS GENERALES
Una vez confirmado el diagnoacutestico de tubercu- bull losis se procederaacute a realizar las siguientes acshyciones
I I Atencioacuten meacutedica
En todo paciente con diagnoacutestico de tubercushylosis se realizaraacuten como miacutenimo 3 consultas seguacuten el esquema de tratamiento Estas son de cumplimiento obligatorio y deberaacuten ser realishyzadas por el meacutedico del establecimiento de sashylud (centro de salud puesto de salud hospishytal)
bull La primera consulta al iniciar el tratamiento
bull La segunda al terminar la primera fase
bull La tercera al finalizar la segunda fase
bull Pueden ser necesarias otras evaluaciones en los siguientes casos
Irregularidad en el tratamiento
Pacientes potencialmente abandonadores
Reacciones adversas a faacutermacos antitushyberculosos
Presencia de complicaciones u otras enshyfermedades asociadas a la tuberculosis
Son responsabilidades del meacutedico cirujano
bull Establecer el diagnoacutestico
bull Determinar el tratamiento de acuerdo a las Normas Nacionales
bull Seguir el caso para establecer la eficacia teshyrapeacuteutica presencia de reacciones adversas a faacutermacos u otras complicaciones
bull Comprobar la curacioacuten del caso
bull Educar e informar al paciente
bull Establecer adecuados niveles de relacioacuten meacutedico-paciente para preservar la salud mental de la persona afectada por tubercushylosis
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la ilflportancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
12 Atencioacuten de enfermeriacutea
121 Visita domiciliaria
Se realizaraacute al inicio del tratamiento y es resshyponsabilidad de enfermeriacutea tiene por objetishyvos
33
bull Verificar que la persona enferma viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento
bull Brindar educacioacuten sanitaria al grupo familiar
bull Verificar el nuacutemero de contactos
bull Recolectar muestras de esputo en caso de encontrar sintomaacuteticos respiratorios entre los contactos
Se realizaraacuten durante el tratamiento para reshycuperar a los elnfermos inasistentes dentro de las 72 horas
Debe registrarse el informe de las visitas doshymiciliarias en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Admi nistraciacuteoacuten de Medicamentos
122 Entrevistas
Entrevista inicial
Consiste en el diaacutelogo con la persona enferma que inicia el tratamiento
Tiene por objetivo educar e informar al pashyciente explicaacutendole con palabras sencillas
bull En queacute consiste la tuberculosis
bull Su mecanismo de transmisioacuten
bull Como se diagnostica y controla su evolucioacuten
bull La importancia de seguir estrictamente el tratamiento que eacuteste sea completamente supervisado y sobre la gratuidad del mismo
bull Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
bull Importancia del control de contactos
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la importancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
bull Identificar en el paciente conductas de riesshygo a fin de preservar su salud mental
Inscribir al enfermo en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes
Abrir la tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos y realizar el censo de contactos (ver anexos)
En caso de que la persona enferma no viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento de salud deberaacute ser derivado a la zona que le corresponda Para ello se utilizaraacute el formato de derivacioacuten (ver anexos)
Entrevistas de control
El paciente deberaacute ser entrevistado al terminar la 1ra fase de tratamiento y para el alta
Pueden ser necesarias otras entrevistas
bull En presencia de reacciones adversas a faacutershymacos antituberculosos en cuyo caso se soshylicitaraacute la atencioacuten meacutedica inmediata
bull Cuando hay inasistencia
bull Si el paciente cambia de domicilio durante el tratamiento entonces se haraacute la transfeshyrencia respectiva El establecimiento de sashylud que reciba al paciente deberaacute responder para asegurar la recepcioacuten del mismo (ver anexos)
La entrevista inicial y las entrevistas de conshytrol deben ser registradas e informadas en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos
123 Administracioacuten de tratarnientQ
bull Se haraacute mediante la modalidad de supershyvisado y ambulatorio aseguraacutendose que el paciente ingiera los medicamentos en una sola toma al diacutea registraacutendose la asiacutesshy
34
tencia del paciente en la Tarjeta de Conshytrol de Asistencia y Administracioacuten de Meshydicamentos
bull Deberaacute habilitarse un ambiente adecuado para la administracioacuten de los medicamenshytos
middot~n los establecimientos de salud la supervishysioacuten y administracioacuten de medicamentos seraacute responsabilidad del personal de enfermeriacutea
bull En los lugares donde exista inaccesibilidad geograacutefica el tratamiento podraacute ser admishynistrado y supervisado por un miembro de la comunidad (promotor de salud) debidashymente capacitado
13 Atencioacuten social al enfermo
Es el conjunto de actividades desarrolladas por el trabajador social y que comprenderaacuten accioshynes en tres niveles
bull Atencioacuten social al paciente y familia
Sus objetivos son los siguientes
- Orientacioacuten informacioacuten y educacioacuten soshycial
- Estudio diagnoacutestico y tratamiento social a los enfermos en alto riesgo
Movilizacioacuten y provisioacuten de recursos comshyplementarios para pacientes en alto riesshygo social
Para el cumplimiento de estos objetivos se utilizaraacuten baacutesicamente las siguientes t~cni cas
- Entrevista social Se realizaraacute al inicio del tratamiento al 100 de pacientes y cada vez que el caso social lo requiera
Una vez que el paciente ingrese al tratashymiento deberaacute ser enviado inmediatamenshy
te para la entrevista respectiva con el trashybajador social
- Se aplicaraacute la ficha social elaborada para tal fin la que deberaacute estar incluida en la Historia Cliacutenica del paciente Se tendraacute esshypecial cuidado que la entrevista quede reshygistrada en la Tarjeta de Control de Asisshytencia y Administracioacuten de Medicamenshytos
- Visitas domiciliarias Se efectuaraacuten al inshygreso y cada vez que sea necesario deshybiendo quedar debidamente registradas al igual que la entrevista social
- Gestiones yo coordinaciones con divershysas instituciones seguacuten lo amerite el caso social
bull Atencioacuten social de grupo
- Asesoriacutea y capacitacioacuten para la formacioacuten de grupos de pacientes de cada establecishymiento de salud a fin de planificar ejecushytar y evaluar actividades que aseguren su recuperacioacuten y promocioacuten social
- La promocioacuten para la organizacioacuten de los pacientes deberaacute hacerse teniendo como estrategia la buacutesqueda de su incorporashycioacuten al trabajo productivo para mejorar su calidad de vida
bull Atencioacuten social comunitaria
Promover la participacioacuten activa de la coshymunidad en acciones de pr~vencioacuten y rehashybilitacioacuten de la salud
I 4 Alta del paciente
Una vez terminado el esquema de tratamiento indicado y con la administracioacuten de la uacuteltima dosis de medicamentos se pediraacute la respectiva baciloscopiacutea de control la que de ser negativa permitiraacute dar de alta al paciente
35
bull Deberaacute recomendarse al paciente que si preshysenta sintomatologiacutea respiratoria acuda a una consulta meacutedica
bull En el caso de pacientes transferidos deberaacute comunicarse al establecimiento que inicioacute el tratamiento la categoriacutea de egreso del PCT para ser incluido en el estudio de cohorte correspondiente
2 FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO ANTITUBERCULOSO
- El tratamiento farmacoloacutegico de la tubercushy10sis acortado con asociacioacuten de medicashymentos de alta eficacia con el menor nuacuteshymero de tomas con reacciones adversas miacutenimas y administrado bajo supervisioacuten garantiza la curacioacuten de todas las personas enfermas y es la base del programa de control
- Debido a las connotaciones sociales de la tuberculosis y el alto costo de los medicashymentos el Estado garantiza el acceso al trashytamiento y gratuidad del mismo
- El tratamiento farmacoloacutegico persigue
bull Su inicio con una fase diaria de ataque inshytensivo para reducir raacutepidamente la poshyblacioacuten bacilar inicial
bull Continuar con una fase de consolidacioacuten bisemanal por tiempo suficiente para la eliminacioacuten de los bacilos persistentes
- La administracioacuten seraacute supervisada en el 100 de los casos
- El tratamiento deberaacute ser totalmente ambushylatorio e integrado a los servicios generales de salud (centros de salud puestos de sashylud y hospitales)
- Los medicamentos deberaacuten administrarse todos juntos y soacutelo en caso de presencia de reacciones adversas afaacutermacos se podraacute fracshycionar las dosis mientras dure el reto terashypeacuteutico y de desensibilizacioacuten
- Deberaacuten realizarse baciloscopiacuteas de control mensualmente
- la hospitalizacioacuten por tuberculosis se limishytaraacute exclusivamente a pacientes con formas cliacutenicamente graves o complicaciones de la enfermedad tales como
bull Insuficiencia respiratoria aguda
bull Infecciones respiratorias sobre agregadas
bull Hemoptisis masiva
bull Neumotoacuterax espontaacuteneo
bull Reacciones adversas graves a faacutermacos antituberculosos
bull Desnutricioacuten severa y
bull Presencia de enfermedades que por su seshyveridad al asociarse con tuberculosis pongan en riesgo de morir al paciente
- Los pacientes que fueran hospitalizados conshytinuaraacuten ambulatoriamente el tratamiento tan pronto como cese el motivo de su intershynamiento
- Todo enfermo que egrese de un hospital seraacute derivado con su epicrisis y Hoja de Derivashycioacuten al establecimiento de salud del aacuterea de residencia para la continuacioacuten del tratashymiento (ver anexos)
- Para un mejor tratamiento los establecishymientos de salud deberaacuten establecer su aacutemshybito jurisdiccional aceptando atodas las pershysonas enfermas que vivan en el mismo
3 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO DIFERENCIADOS
- Para todo caso de tuberculosis deberaacute definirse su condicioacuten bacterioloacutegica anteshycedente de tratamiento Esta definicioacuten pershymitiraacute el empleo de regiacutemenes terapeacuteuticos dishyferenciados que garanticen su mayor eficacia
36
- Se busca lograr una eficacia terapeacuteutica del 99 y una eficiencia del tratamiento supeshyrior al 90
- La identificacioacuten de diferentes categoriacuteas de enfermos conduce a la utilizacioacuten de esqueshymas terapeacuteuticos diferenciados para enfershymos nuevos baciliacuteferos y formas extrapulshy
ltmanares severas enfermos antes tratados con baciloscopiacutea positiva y formas paucishybacilares y extrapulmonares de menor seveshyridad
- Los tres esquemas de tratamiento diferenshyciados conservan como nuacutecleo baacutesico la Isoniacida Rifarnpicina y Pirazinamida
- Los casos de tuberculosis no confirmada que ingresen a tratamiento deberaacuten haber cumshyplido estrictamente el proceso de seguimienshyto diagnoacutestico bajo responsabilidad del meacutedico cirujano tratante
Los esquemas de tratamiento antitubershyculoso diferenciados que se usaraacuten son tres
31 Esquema de tratamiento - UNO
Esta indicado para
311 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshymonar con confirmacioacuten bacterioloacutegica por baciloscopiacutea BK(+) o cultivo positishyvo (+)
312 Pacientes nuevos con tuberculosis extrashypulrnonar confirmada bacterioloacutegicarnente
313 Casos con formas de tuberculosis extrashypulmonar de gran severidad con mal proshynoacutestico meningoencefalitiacutes tuberculosa TBC miliar TBC renal y Osteo articular con compromiso de columna (Mal de Pott) o de grandes articulaciones (Ver cuadros paacutegina siguiente)
1gt ~
37
TRATAMIENTO ESQUEMA UNO
Duracioacuten 6 meses (82 dosis)
~Uacute~~dIOacuteN middotFR~d(JEN~IA rMEordm~~~~E~~QsectrDQS1S JOTALPOREN~p~MP
i
1ra 2 meses Diario (50 dosis) excepto
domingos y feriados
2da 4 meses Dos veces (32 dosis) por semana
I
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg R x 300 mg 164 cap3 tabletas
H x 100 mg 706 tab(PIRAZINAMIDA x 500 mg Z x 500 mg 150 tab3 tabletas E x 400 mg 150 tabETAMBUTOL x 400 mg
3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicashymentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta La Estreptomicina se usaraacute en menores de 7 antildeos con diagnoacutestico de meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada como medicamento alternativo al Etambutol
() Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis
POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
NmiddotEDAO RIFAMPICINA ISQNACIDA lt~IRAINAMI[)A ETAMBUTOl
14 antildeos y menos 10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg 20 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 5 mgkg bull
25 mgkg 20 mgkg
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr 12 gr
Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
bull
bull
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
EDAD
RlFAMPt~INA lt ltISON1ACIDA
14 antildeos y menos 10 mgkg 15 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 15 mgkg
38
Diario excepto
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
32 Esquema de Tratamiento - DOS gicamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea
Estaacute indicado para Integran esta categoriacutea las recaiacutedas y
321 Pacientes antes tratados pulmonares o abandonos recuperados por primera o seshyextrapulmonares confirmados bacterioloacute- gunda vez
TRATAMIENTO ESQUEMA DOS Duracioacuten 8 meses (1 15 dosis)
~~~
domingos y ISONIAClDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg2da 05 meses Dos veces (40 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x lOO mg 8 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 6 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta En las embarazadas el meacutedico evaluaraacute riesgo-beneficio para la utilizacioacuten de estreptomicina en funcioacuten a su eventual toxicidad sobre el feto
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
EDAD
I 4 antildeos y menos I 5 antilde o_s--Y__
Dosis maacutex
RIFAMPICINAI
10 mgkg I O mgkg 600 mg
10 mgkg 5 mgkg 300 mg
PIRAZINA~fr~tJTOacutel1 25 mgkg 25 mgkg
15 gr
20 mgkg
20 mgt 12 gr
NOTA No usar Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
39
075 gr
FISE$middot bull l~tJrV~gNmiddot Ira 01 mes
(25 dosis) domingos y
feriados
02 meses Diario (50 dosis) excepto
ISONIACIDA x 100 mg 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas I R x 300 mg 230 cap
ETAMBUTOL x 400 mg H x 100 mg = 545 tab3 tabletas ESTREPTOMICINA 075 gr Z x 500 mg = 225 tab
465 tabRIFAMPICINA x 300 mg ~ x 400 mg 25 ampo2 caacutepsulas x I gr
33 Esquema de tratamiento - TRES 332 Tuberculosis infantil sin confirmacioacuten bacterioloacutegica
Esta indicado para 331 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshy 333 Tuberculosis extrapulmonar de buen proshy
monar con baciloscopiacutea negativa BK (-) y noacutestico cultivo negativo(-)
TRATAMIENTO ESQUEMA - TRES
Duracioacuten S meses (74 dosis)
Ira 2 meses Diario RIFAMPICINA x 300 mg (SO dosis) excepto 2 caacutepsulas
domingos y ISONIACIDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas R x 300 mg = 148 cap
H x 100 mg = 342 tab2da 3 meses Dos veces RIFAMPICINA x 300 mg
Z x 500 mg 1SO tab(24 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de SO kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamenshytos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg14 antildeos y menos
10 mgkg S mgkg 25 mgkg1 S antildeos y maacutes
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
10 mgkg 15 mgkg14 antildeos y menos
15 mgkg10 mgkg15 antildeos y maacutes
40
4 MANEJO DEL RETRATAMIENTO ta de Control de Asistencia y Administrashy
41 Indicado para los fracasos al tratamiento
42 Fracaso Persistencia o reaparicioacuten de BK (+) confirmado por cultivo al teacutermino del trashytamiento No hay fracaso sin bacterioloshygiacutea positiva
~~
43 El estudio del tratamiento previo anaacutelisis cliacutenico y bacterioloacutegico realizado por el meacutedico encargado estableceraacute los criterios para determinar el esquema de retratashymiento a seguir de acuerdo a la disponibishylidad terapeuacutetica con que cuenta el PCT
44 Cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud debe contar con un meacutedico consultor en el mashynejo de los Retratamientos quien de preshyferencia debe ser neumoacutelogo
En caso no exista este especialista se le encargaraacute a un internista o al meacutedico maacutes entrenado en este campo
45 El meacutedico consultor en el manejo de retratamiento debe designar un diacutea que puede ser semanal quincenal o mensual (dependiendo de la cantidad de pacientes y accesibilidad geograacutefica) para tener reshyuniones teacutecnicas de interconsulta y disshycusioacuten de casos problema con los meacutedishycos que manejan pacientes con tubercushylosis en los establecimientos de salud
Esta reunioacuten tiene como objetivos
bull Evaluacioacuten de pacientes con problemas diagshynoacutesticos y terapeacuteuticos BK Negativos frashycasos al esquema UNO y DOS recaiacutedas abandonos y fracasos al retratamiento
bull Capacitacioacuten en servicio
bull Coordinacioacuten
bull Supervisioacuten indirecta a traveacutes de la obsershyvacioacuten de las Historias Cliacutenicas y de la Tarjeshy
41
cioacuten de medicamentos
46 La Direccioacuten Nacional del PCT designaraacute un equipo de consultores nacionales con neumoacutelogos altamente capacitados y de reconocido prestigio en el paiacutes cuya funshycioacuten seraacute apoyar en la solucioacuten de probleshymas cliacutenicos terapeacuteuticos y de otra natushyraleza que tengan los meacutedicos consultoshyres a nivel de Regioacuten y Sub Regioacuten
47 Para tal fin se pondraacute adisposicioacuten un Dishyrectorio Nacional de Consultores a los que podraacuten acudir libremente mediante el sisshytema de cartas teleacutefono fax radio o los que crea conveniente
5 INDICACIONES TERAPEacuteUTICAS ESPECIALES
5 1 En pacientes con VI H positivo (+) y TBC no tratada anteriormente el tratamiento se efectuaraacute con el Esquema 2HRZE7(HR)]
52 En los pacientes con tuberculosis que preshysentan patologiacuteas asociadas como insufishyciencia hepaacutetica e insuficiencia renal croacuteshynica las dosis de los medicamentos seraacuten reajustados en interconsulta con el espeshycialista correspondiente
6 REACCIONES ADVERSAS A LOS FAacuteRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAEA)
La administracioacuten de medicam~ntos antitushybullberculosos puede ocasionar reacciones advershysas a los mismos se les conoce como RAFA En una pequentildea proporcioacuten pueden ser graves y aun mortales obligando seguacuten el caso auna suspensioacuten temporal o definitiva de uno o maacutes faacutermacos
Despueacutes de producida y detectada una RAFA es necesario determinar con el mayor grado de precisioacuten posible la identificacioacuten de los faacutershymacos responsables de la RAFA Con este proshy
poacutesito una vez controlado el cuadro cliacutenico de la reaccioacuten se procederaacute al RETO cuando sea necesario
El RETO consiste en reiniciar la medicacioacuten luego de haberse suspendido la totalidad de los
leT DlAmiddotmiddot
PIRAZINAMIDA (Z) 150 mg
ETAM BUTOL (E) 150 mg
RIFAMPICINA (R) 60 mg
ISONIACIDA (H) 50 mg
medicamentos con aquel faacutermaco que menor relacioacuten guarde con el cuadro cliacutenico de la RAFA presentada En caso de duda se sugiere iniciar sucesivamente en el siguiente orden Iamiddotz 2a-E 33 middotR 43 middotH Para lo cual se adjunta la siguiente tabla de RETO
3er DIA 4to DiacuteA
300 mg 600 mg 1500 mg
300 mg 600 mg 1200 mg
150 mg 300 mg 600 mg
100 mg 200 mg 300 mg
Estaacute contraindicado el RETO en los siguienshytes casos de RAFA
- Siacutendrome de Steven -Joh nson - Siacutendrome de Lyell (Dermatitis exfoliativa) - Puacuterpura Hemoacutelisis - Insuficiencia renal aguda - Neuritis oacuteptica retrobulbar
En las situaciones donde queda demostrada fehacientemente la relacioacuten causal definitiva de un faacutermaco en la presentacioacuten de una RAFA grave es posible continuar el tratamiento con tres medicamentos sin menoscabo de la efecshytividad del mismo
Con el esquema LINO de ser necesaria la administracioacuten de un cuarto faacutermaco se usaraacute la Estreptomicina
Las RAFA moderadas pueden ser controladas con suspensioacuten temporal y administracioacuten de sinshytomaacuteticos o antihiacutestamiacutenicos pudieacutendose reiniciar el tratamiento anti-TBC controlados los siacutentomas de la RAFA aun en forma concomitante
Las RAFA leves generalmente no requieren modificacioacuten del esquema pudieacutendose en cashysos de intolerancia gaacutestrica fraccionar la dosis pero soacutelo por un tiempo maacuteximo de 7 diacuteas deshybieacutendose reinstalar la dosis uacutenica lo maacutes pronshyto posible
Cuando se presenta una RAFA eacutesta deberaacute registrarse en la Historia Cliacutenica en el Libro de Registro de Casos en el rubro laquoobservacionesraquo y notificarlas en el momento de su presentashycioacuten mediante el correcto llenado de la Hoja de Notificacioacuten de RAFA (ver anexo) En caso de ser una reaccioacuten que requiere un mayor segui miento en hospitalizacioacuten deberaacute efectuarse una segunda y aun de ser necesario una tercera notificacioacuten acorde al caso
Al Informe Operacional Trimestral deberaacute acompantildearse las hojas de notificacioacuten de RAFA correspondientes
El procesamiento final y la difusioacuten de los resultados son responsabilidad del Centro Pishyloto Nacional de Faacutermaco Vigilancia ~
42
Rifampicina
Isoniacida
iexcl Tratamiento sintomaacutetico Rifampicina diaria
Ajustar dosis Piridoxina Antagonistas H2
Pirazinamida Naacuteuseas anorexia artralgiacuteasl Disminucioacuten de la dosIs o suspensioacuten transitoria i siacutendrome gotoso Aspirina
Etambutol Naacuteuseas ISuspensioacuten transitoria
Kanamicina bullReajustar dosis o retirar medicamento I
Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Retirar medicamento Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Hipersensibilidad 1 Suspensioacuten de todos los medicamentos generalizada 2 Tratar de identificar los medicamentos responshy(Siacutend Steven Johnson sables Siacutend Lyell) 3 Cambio de medicamentos
Suspensioacuten total y definitiva Etambutol Neuritis oacuteptica retrobulbar
Rifampicina Puacuterpura hemoacutelisiacutes insuficiencia renal aguda
l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Suspensioacuten definitiva 4 Diaacutelisis si fuera necesario 5 Apoyo por especialista para manejo terapeacuteutico
Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol
Ictericia l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Probable cambio o suspensioacuten definitiva
Isoniacida Epilepsia polineuropatiacutea
l Ajuste a dosis miacutenimas 2 Piridoxina
siacutendrome psiquiaacutetrico
La principal responsabilidad es conocer estas posibilidades identificarlas precozmente y derivar al paciente para estudio y decisioacuten de conducta a seguir
43
Capiacutetulo Vll ______________
SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACiOacuteN OPERACIONAL Y LOGiacuteSTICA
La informacioacuten generada por el PCT en toshydos los niveles tiene como objetivo fundamenshytal su adecuada y oportuna utilizacioacuten operashycional por lo que se ha implementado un sisshytema sencillo y confiable que permite el regisshy bull tro de datos a medida que se desarrollan las actividades en los servicios generales de salud
bull l PROGRAMACiOacuteN
- Cada establecimiento de salud realizaraacute su programacioacuten de actividades anuales corres~ bull pondientes al siguiente antildeo durante la pri- mera quincena del mes de octubre
- Es responsabilidad del Nivel Conductor Reshy bull gional realizar la programacioacuten en reunioshynes teacutecnicas de trabajo con el personal de salud de los establecimientos de salud en la segunda quincena del mes de octubre
bull - El Consolidado de la Sub-Regioacuten y Regioacuten
de Salud seraacute remitido al Nivel Conductor Normativo (Ministerio de Salud) para elashyborar la Programacioacuten Nacional en el mes bull de noviembre
- La programacioacuten se realizaraacute en base a un bull Sistema de Moacutedulos previamente calcuado en un formato uacutenico (ver anexos)
- Se consideraraacuten las siguientes metas operashy bull cionales para la programacioacuten
bull bull Localizacioacuten de casos
Identificar al 100 de sintomaacuteticos resshy bull piratorios esperados
45
Examinar o realizar baciloscopiacuteas al 100 de sintomaacuteticos respiratorios identificashydos
Controlar al 100 de enfermos en tratashymiento
Consulta meacutedica al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfershymos
Entrevista de enfermeriacutea al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfermos
Visita domiciliaria al 100 de enfermos al inicio del tratamiento ya los inasistentes al tratamiento dentro de las primeras 72 hoshyras
Administracioacuten gratuita de medicamentos al 10000 de enfermos diagnosticados con tuberculosis
Censar y controlar al 100 de contactos dentro del primer mes de tratamiento
Quimioprofilaxis cobertura~ 100 en los menores de cinco antildeos contactos de pacienshytes con baciloscopiacutea positiva BK +)
Atencioacuten social al 100 de enfermos
Propiciar la alimentacioacuten complementaria al 100 de enfermos
Supervisar al 100 de establecimientos de salud seguacuten normas y necesidades locales
IMINISTfRro Df~l rU~_elDOC 1
bull Capacitar al 100 de los recursos humanos bull Relacioacuten Mensual de pacientes bacterioshyen relacioacuten a las necesidades detectadas loacutegicamente positivos
2 INSTRUMENTOS DE REGISTRO
21 Libro de Registro de Sintomaacuteticos Respishyratorios
211 Cada establecimiento de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) debe disponer del Libro Registro de SintornaacuteJicos Respiratorios (ver anexos)
212 En base a este Registro se elaboraraacute el Informe Operacional (A Deteccioacuten de Cashysos items 1234 Y 5)
213 Para realizar un buen registro se debeshyraacuten considerar los datos solicitados en la Solicitud de Investigacioacuten Bacteria loacutegica en TBC formato que debe estar a disposicioacuten en los diferentes servicios del establecimiento de salud (ver aneshyxos)
22 Libro de Registro de Muestras para Invesshytigacioacuten Bacterioloacutegica~n Tuberculosis
221 Todo laboratorio que efectlJe exaacutemenes para el diagnoacutestico y control de la tubershyculosis deberaacute tener en un lugar visible el Libro de Registro de Muestras para Inshyvestigacioacuten Bacterioloacutegica en liJberculoshysis (ver anexos)
222 A traveacutes del registro de este Libro ellashyboratorio informaraacute el diagnoacutestico en cashysos individuales y registraraacute el nuacutemero de muestras que se procese diariamente
223 En base a este Registro se elaboraraacute
bull El Informe Operacional A Deteccioacuten de Casos items 6 78 Y 9
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral (ver anexos)
23 Libro de Registro y SeguimientQde Pacienshytes
Este Libro es la fuente de datos para realiacutezar el Informe Operacional y los Estudios de Cohortes de Tratamientos Nos permite efectuar la eva luacioacuten de la eficiencia y eficacia del tratamienshyto asiacute como determinar los problemas opeshyracionales en relacioacuten aeste aspecto fundamen tal del control de la tuberculosis
Para facilitar el cruce de informacioacuten entre el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operacional Trimestral deberaacute tra zarse una liacutenea roja al teacutermino del trimestre correspondiente La numeracioacuten es correlativa y se inicia el O I de enero y termina el 3 I de diciembre de cada antildeo
La informacioacuten necesaria para realizar un adecuado manejo del Libro de Registro y Seguishymiento de Pacientes la obtenemos atraveacutes de
bull Historia Cliacutenica o Ficha Familiar del paciente
bull Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos
bull Hoja de Derivacioacuten de Pacientes
bull Hoja de Transferencia de Pacientes
bull Solicitud de Medicamentos de Pacientes Hospitalizados (ver anexos)
3 INSTRUMENTOS DE INFORMACIOacuteN
31 Informe Operacional Trimestral
bull Tarjeta del paciente bacterioloacutegicamente Permite recoger en un solo formato la mayor positivo parte de la informacioacuten requerida para la elaboshy
46
racioacuten de los respectivos indicadores de proceshyso (deteccioacuten de casos incidencia quimioshyprofilaxis etc)
El llenado del Informe Operacional Trimesshytral seraacute de responsabilidad del equipo multishydisciplinario de salud en todos los establecishymientos de salud Esta informacioacuten deberaacute reshymitirse al nivel inmediato superior terminado el trimestre
El flujo de la informacioacuten seraacute del Puesto de Salud Centros de Salud y Hospitales hasta la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud correspondien te consolidaacutendose por niveles Las Institucioshynes (lPSS Sanidad de las Fuerzas Armadas Sashynidad de la Policiacutea Nacional del Peruacute y otros) informaraacuten a sus respectivas instancias supeshyriores y coordinaraacuten para que una copia se enshyviacutee a la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud de su jurisdiccioacuten
El coordinador del PCT de la Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir un consolidado como Ministerio de Salud asiacute mismo enviaraacute copia de los Informes Operacionales de las Insshytituciones de su jurisdiccioacuten al Programa Nashycional de Control de Enfermedades Transmisishybles - Control de la Tuberculosis Ministerio de Salud
Es responsabilidad de las Regiones y Sub Regiones de Salud del paiacutes remitir al Nivel Censhytral el Informe Operacional de acuerdo al sishyguiente cronograma
Primer Trimestre uacuteltima semana de abril Segundo Trimestre uacuteltima semana de julio Tercer Trimestre uacuteltima semana de octubre Cuarto Trimestre uacuteltima semana de enero del siguiente antildeo
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales para la toma de decisiones y acshyciones teniendo como base de informacioacuten los Libros de Registros
Este formato sirve para la informacioacuten trishymestral semestral y anual
32 Eyaluacioacuten por Estudios de Cohortes de Tratamiento
Es el meacutetodo cientiacutefico aceptado por OPSOMS para evaluar el tratamiento antituberculoso y que nos permite encontrar indicadores de efishyciencia teacutecnica y eficacia
La Cohorte es un estudio en el que un grushypo de enfermos de similar condicioacuten (tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK( +) catalogados como nuevos o antes tratados) en nuacutemero suficiente si es posible no inferior a cien que ingresan en un periacuteodo de tiempo determinado son incorporados a un mismo esquema de tratamiento y sobre este nuacutemero de ingresados se establece la distribucioacuten de las causas de egreso
A la Cohorte se ingresa y egresa una sola vez No se puede analizar la Cohorte hasta que el uacuteltimo paciente ingresado haya tenido tiemshypo de egresar
El Estudio de Cohorte es responsabilidad del Equipo Multidisciplinario de Salud en todos los establecimientos de salud
Este es un instrumento para el anaacutelisis toma de decisiones y acciones en el Nivel Local Sub Regional y Regional
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores de ~ficiencia yeficashycia teniendo como base el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operashycional
El tratamiento administrado es supervisashydo
Conservar a los enfermos en tratamiento hasta su curacioacuten es una medida de eficiencia y ella se calcula sobre la base de los ingresados
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Se consideraraacuten 5 categoriacuteas de egreso de la cohorte de tratamiento
- Curados - Subdivididos en confirmados con baciloscopiacutea negativa al teacutermino del tratashymiento y asintomaacuteticos sin BK de control al teacutermino del tratamiento
- Abandonos Pacientes que no concurren a recibir su tratamiento por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
- Transferencias sin confirmar - Pacientes que fueron enviados aotros establecimientos de salud y de los cuales no se conoce su condishycioacuten de egreso
- Fracasos - Son los pacientes que presentan persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea positiva (BK (+)) confirmada por cultivo al termino del tratamiento No hay fracaso sin cultivo positivo
- Fallecidos Pacientes que mueren durante el tratamiento
Motivos de exclusioacuten de los Estudios de Cohortes
- R8E8 -Reacciones adversas a faacutermacos antituberculosos que hayan significado moshydificacioacuten del esquema de tratamiento
- Irregularidad del tratamiento- Casos que a la fecha de la evaluacioacuten de las diversas cohortes continuacutean con el mismo tratamienshyto por irregularidad en su asistencia
- Menores de 7 antildeos con TBC pulmonar con BK (+)- Ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol
Qtms - (especificar) Pacientes que por otras ciacutercunstancias no fueron inel uidos en la Cohorte Ejemplos
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Pacientes con asociacioacuten VIHfBC
Pacientes con enfermedades concomitanshytes como diabetes insuficiencia renal croacuteshynica trastornos hepaacuteticos que obligan a modificar el esquema de tratamiento
Pacientes en espera de resultado de culti va
321 Evaluacioacuten por Estudio de Cohorte Esshyquema de Tratamiento UNO (ver anexos)
Condiciones de ingreso
l Constituida por pacientes nuevos con tushyberculosis pulmonar con baciloscopiacutea posishytiva (BK (+))
2 Ingreso al Programa de Control de Tubercushylosis (PO) de su establecimiento en un peshyriacuteodo determinado
Primer Semestre O1 de enero al 30 de junio
Segundo Semestre O1 de julio al 31 de diciembre
3 Recibieron el Esquema deTratamiacuteento UNO 2RHZE4 (RH)2 (50 dosis diaria I 32 dosis bisemanal) x 6 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Controlle la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo resshyponsabilidad en las siguientes fechas
Estudio de Cohorte del Primer Semestre Segunda quincena del mes de marzo del antildeo siguiente
Estudio de Cohorte del Segundo Semesshytre Segunda quincena de setiembre del antildeo siguiente
or Estudio de Cohorte Esshy322 Evaluaclon p DOS (ver anexos)
Quema de TratamIento
Condiciones de ingreso- ~
l Constituida por pacientes antes tratados (recaiacutedas y abandonos recuperados) con tuberculosis pulmonar confirmada por bacishyloscopiacutea positiva BK (+)
2 Ingreso al Programa de Control de la Tubershyculosis (PCT) de su establecimiento en un periacuteodo determinado O I de enero al 30 de setiembre de cada antildeo
3 Recibieron el Esquema de Tratamiento DOS I RHZES-2RHZE5(RHE)2 (25-50 dosis diashyria40 dosis bisemanal) x 8 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Control de la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo responshysabilidad en la siguiente fecha Segunda quinshycena del mes de setiembre del antildeo siguiente
4 EVALUACiOacuteN YANAacuteLISIS DE INDICADORES
El producto final del Sistema de Registro e Inshyformacioacuten es el anaacutelisis e interpretacioacuten de los indicadores elementos baacutesicos que direccionan la capacidad de toma de decisiones para la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis
Del Informe Operacional y los Estudios de Cohorte como instrumentos para evaluar la efishyciencia y eficacia del PCT se pueden obtener una serie de indicadores los cuales tendraacuten importancia seguacuten la utilidad que se le deacute acada uno de ellos en los respectivos niveles
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- Se debe considerar bull Indicadores epidem ioloacutegicos bull Indicadores operacionales
Estos indicadores deberaacuten ser elaborados y analizados en los Niveles Local-Ejecutor y Coordinador Regional permitiendo a partir de su interpretacioacuten mejorar o reforzar los aspectos de gestioacuten que sean necesarios (ver anexos)
5 LOGiacuteSTICA YOPERATIVIDAD
51 Administracioacuten del tratamiento
Dado que el tratamiento farmacoloacutegico es sushypervisado deberaacute registrarse esta actividad en las Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos (ver anexos)
Uso del Tarjetero
Se implementaraacute un sistema de tarjetero calenshydario en forma obligatoria en los establecimienshytos que tengan como miacutenimo 20 pacientes sishyguiendo las siguientes pautas
- En una caja de madera yo cartoacuten que sirva como tarjetero se colocaraacute dos juegos de separadores uno para la primera fase y otra para la segunda fase En el juego corresponshydiente a la primera fase se colocaraacute un divishysor para cada diacutea de la semana En el juego correspondiente a la segu nda fase se colocashyraacute un divisor tambieacuten en los diacuteas de la semashyna en los que se administra el tratamiento
~
- La Tarjeta de Control de Tratamiento deberaacute estar colocada en el espacio correspondienshyte al diacutea en que el paciente es citado para la toma de medicamentos
- Durante la primera fase del tratamiento la Tarjeta del paciente pasaraacute al divisor corresshypondiente al proacuteximo diacutea correlativo inmeshydiatamente despueacutes de que haya recibido la medicacioacuten del diacutea
- Durante la segunda fase del tratamiento la tarjeta pasaraacute al divisor que corresponda al diacutea de la administracioacuten de la siguiente doshySIS
- Si el paciente no asiste a la toma de medicashymentos su tarjeta pasaraacute al divisor de inasistentes y dentro de las 72 horas se proshycederaacute a realizar la visita domiciliaria
- El Tarjetero deberaacute llevar divisores para los pacientes ~Qf1siderados como inasistentes hospitalizados abandonos transferencias fracasos fallecidos y curados
- Ten iendo en cuenta el Estudio de Cohorte las tarjetas deberaacuten permanecer en el tarjeshytero por un periacuteodo miacutenimo de lantildeo
- La transferencia del paciente a otro estashyblecimiento de salud se haraacute por motivos tales como cambio domiciliario y trabashyjo al establecimiento de salud maacutes cercashyno a su nuevo domicilio Para tal fin se llenaraacute la hoja de transferencia por duplishycado entregando un ejemplar al paciente y enviando otra al establecimiento recepshytor adjuntando la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicashymentos (original)
- Es responsabilidad de todo establecimiento de salud atender la solicitud de medicamenshytos enviada por un hospital
- Cuando un paciente con tuberculosis se encuentre hospitalizado el responsable del Programa deberaacute enviar la solicitud de medicamentos al Centro de Salud en cuya jurisdiccioacuten vive el paciente (ver anexos) la que deberaacute ser atendida previa verificashycioacuten de domicilio ademaacutes de realizar el estudio de contactos del caso iacutendice
- Si por razones de distancia o no ubicacioacuten del domicilio o se encuentre en otro deparshytamento o provincia donde no es posible
aplicar este criterio el PCT del hospital asushymiraacute directamente la responsabilidad de dar los medicamentos durante su permanencia
52 Distribucioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio
Es responsabilidad de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud el aprovisionamiento almacenashymiento y conservacioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio los que deberaacuten ser distribuidos a las UTES hospitales seguacuten proshygramacioacuten de las UTES a los centros de sa lud de acuerdo a los Informes Operacionales generados por los establecimientos de salud tratando de mantener un stock miacutenimo para un trimestre
Seguacuten la complejidad de los establecimienshytos de salud los servicios de farmacia tendraacuten la responsabilidad de abastecer a los servicios de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) con tratamientos completos preshyvia presentacioacuten de una receta con los datos del paciente
Es recomendable mantener los tratamientos individualizados en los niveles operativos
Los medicamentos deberaacuten ser almacenados en anaqueles limpios secos lejos de la exposishycioacuten al sol y en lugares con seguridad bajo responsabilidad del farmaceacuteutico y enfermera Se controlaraacute la fecha de vencimiento y no deshyberaacute utilizarse medicamentos vencidos asiacute misshymo observaraacute posibles cambios fiacutesicos visibles por lo que se daraacute prioridad en utilizar los meshydicamentos con fechas de vencimiento maacutes cershycana
Los saldos de medicamentos por abandoshynos fracasos fallecimientos y donaciones deshyberaacuten ser informados a la instancia corresponshydiente trimestralmente a traveacutes del Formato de Balance Trimestral de Medicamentos (ver anexos) con el objetivo de contar esquemas completos de tratamientos
50
53 Responsabilidad de la logiacutestica Insumos de laboratorio
El Coordinador del Programa de Control de Tushy Medicamentos berculosis es el responsable de contar con un stock distribucioacuten oportuna y utilizacioacuten rashy Material de registro y difusioacuten en cada una cional de de las Regiones y Sub Regiones de Salud
lo
51
Capiacutetulo VIII
CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteN
bull gt
La capacitacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten son actividades que se realizaraacuten para la adeshycuada operativizacioacuten y desarrollo de la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis lo que contribuiraacute a mejorar la calidad de atencioacuten en los servicios de salud con criterios de eficiencia eficacia y efectividad
l CAPACITACiOacuteN
Es el conjunto de actividades destinadas a loshygrar que las personas incorporen conocimienshytos obtengan habilidades destrezas y desa~ rrollen actitudes a fin de garantizar el cumpli- miento de los objetivos del Programa de Conshytrol de la Thberculosis
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten la permanente capacitacioacuten al personal de su jurisdiccioacuten
J bull J Objetivos
J l Desarrollar en el personal de salud capashycidad gerencial seguacuten niveles de organishyzacioacuten
J 12 Actualizar al personal de salud directivo y responsable de los diferentes niveles de atencioacuten en los uacuteltimos avances cientiacutefishyco-tecnoloacutegicos y sociales para la lucha antituberculosa propiciando el intercamshybio de experiencias a nivel regional y local
12 Modalidades
121 Capacitacioacuten en servicio
Es la modalidad maacutes importante dado que pershymite aprender en la praacutectica diaria el manejo
53
operativo del programa bajo el concepto de que el personal debe laquoaprender haciendoraquo Para su implementacioacuten y buen funcionamiento las necesidades de capacitacioacuten deberaacuten ser idenshytificadas partiendo de la supervisioacuten directa o indirecta por lo que conforman una unidad Se realizaraacute en los establecimientos de salud catashylogados como laquoModelosraquo para lo cual se califishycaraacute aquellos centros de salud puestos de sashylud y hospitales que sean los maacutes eficientes con los mejores indicadores operacionales
La capacitacioacuten en servicio deberaacute ser la de mayor difusioacuten y uso dado que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados con el menor costo
122 Capacitacioacuten grupal
Destinada a los equipos multidisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asistente social laboratorista teacutecnicos y otros)
Se realizaraacute a traveacutes de seminarios talleres conferencias y simposiums utilizando conocishymientos actuales que permitan la participacioacuten activa de los asistentes
1 23 ~itacioacuten en teacutecnicasdeacute participacioacuten
Para la prevencioacuten y vigilancia comunal en el Control de la Tuberculosis Los contenidos seshyraacuten baacutesicamente educativos
124 Capacitacioacuten modular
Educacioacuten adistancia atraveacutes de moacutedulos para la ensentildeanza de las actividades desarrolladas
en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
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La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
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bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
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Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
60
Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
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copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
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3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
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e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
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VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
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Capiacutetulo II
DOCTRINA YORGANIZACiOacuteN FUNCIONAL
l MARCO DOGRINARIO
Las enfermedades transmisibles entre ellas la tuberculosis son un marcador del subdesarroshyllo y estaacuten ligadas a factores culturales sociashyles y econoacutemicos de compleja solucioacuten pero tambieacuten fuertemente relacionadas con la no aplicacioacuten de metodologiacuteas de intervencioacuten en salud que pueden reducir el dantildeo y conducir a su control
Frente a ello surgen los Programas de Con~ trol que son de alcance nacional permanen-middot tes continuos usan tecnologiacuteas apropiadas realimentan y hacen maacutes eficiente su operacioacuten mediante el monitoreo y evaluacioacuten y que en su versioacuten actual han adoptado la estrategia de incorporar e integrar sus actividades a la atenshycioacuten general de salud desapareciendo por lo tanto por ineficientes los Programas Verticashyles con ejecucioacuten especializada de sus activishydades al margen de los servicios de salud
Nuestra doctrina y estrategia prioriza la atencioacuten de la salud de las personas en el Conshytrol de la Tuberculosis con el propoacutesito de conshytribuir a mejorar la calidad devida de los ciudashydanos reduciendo en forma sostenida y susshytentable el sufrimiento hurnano que ocasiona este darlo asiacute corno su rnorbi-mortalidad y reshyrnontar el desfavorable irnpacto epidernioloacutegico social y econoacutemico que resulta de ello
La lucha por el Control de la Tuberculosis se inscribe y articula en el reconocimiento de la dignidad de las personas sus derechos univershysales y la buacutesqueda de la liberacioacuten de sus cashypacidades para alcanzar la realizacioacuten plena
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La unidad de doctrina rescata la metodoloshygiacutea cientiacutefica como fuerza de conocimiento y accioacuten La insercioacuten social a traveacutes de la red de servicios de atencioacuten con la comunidad conshycreta como forma de creacioacuten de modelos de cultura de vida y salud
La normatividad del actual Programa de Conshytrol de la Tuberculosis reafirma sus componenshytes de conduccioacuten y liderazgo nacional desshycentralizacioacuten de gestioacuten y recursos aplicacioacuten seguimiento y evaluacioacuten local regional y nashycional
La propuesta busca incrementar la eficienshycia eficacia y efectividad asiacute como mejorar su gerencia sirviendo de importante impulso a la atencioacuten integral al interior de los servicios geshynerales de salud con el propoacutesito de efectuar un adecuado control de la tuberculosis
En este contexto la doctrina se basa en una concepcioacuten moderna con unidad de enfoque sobre las causas y factores principales que dan origen a un problema de salud puacuteblica y las alshyternativas para su control Tiene sustento bioeacuteshytico en el desarrollo de los principios de equishydad subsidiaridad universalid~oacute solidaridad y autonorniacutea todos ellos desarrollados a traveacutes de una interaccioacuten en el campo meacutedico educashytivo y social
El Programa se sustenta doctrinariamente en que la tuberculosis en el Peruacute es factible de ser controlada mediante
bull El permanente compromiso poliacutetico teacutecnishyco y financiero que garantice la factibilidad
y viabilidad de las acciones en el control de la tuberculosis
bull La incorporacioacuten del enfoque de salud puacuteshyblica y la atencioacuten de salud de las personas en el control de la tuberculosis
bull El fortalecimiento de la capacidad de gerenshycia por niveles expresada como un manejo eficiente y eficaz de las acciones de control
bull La orientacioacuten y accioacuten integral de los servishycios geneacuteraies de salud Puestos de salud Centros de salud y Hospitales
bull La aplicacioacuten de tecnologiacutea apropiada (efishycaz eficiente cientiacuteficamente fundamentashyda al alcance de los recursos disponibles operacionalmente sencilla aceptable por la poblacioacuten) anuestra realidad y grado de deshysarrollo de los servicios generales de salud
bull El fortalecimiento de la accioacuten comunitaria en la vigilancia y control de la enfermedad
2 ESTRATEGIAS
Combinar acciones teacutecnico-econoacutemica-sociashyles para alCanzar una intervencioacuten efectiva en la comunidad que permita mantener tasas conshytroladas de tuberculosis en el Peruacute coadyuvanshydo al desarrollo humano y nacional
3 OBJETIVO GENERAL
Disminuir progresiva y sostenidamente con niveles teacutecnicamente aceptables la incidencia de tuberculosis en el Peruacute contribuyendo acrear simultaacuteneamente una nueva cultura sanitaria nacional
4 OBJETIVOS ESPECiacuteFICOS
41 Conseguir la localizacioacuten de los casos de tuberculosis en forma precoz con adecuashyda cobertura a traveacutes del examen del sinshytomaacutetico respiratorio
42 Brindar atencioacuten curativa gratuita y supershyvisada a los enfermos con tuberculosis
43 Manejar un sistema de informacioacuten opeshyracional y epidemioloacutegica veraz oportuno y de calidad para la toma de decisiones
44 Realizar actividades preventivo-promocioshynales para el control de la tuberculosis
45 Propiciar el reforzamiento alimenticio soshycial y econoacutemico a las Unidades Familiares de Alto Riesgo (UFAR TBC) de enfermar con tuberculosis
46 Convocar organizar y capacitar un grupo humano de profesionales y teacutecnicos en el manejo gerencial del Programa de Control de la Tuberculosis
47 Garantizar los recursos financieros y el manejo logiacutestico que permita la buena marshycha del PCT a nivel nacional
5 DEFINICiOacuteN DEL PROGRAMA
El Programa de Control de la Tuberculosis (PCT) es de magnitud nacional descentralizado simshyplificado y prioritario que se ejecuta desde el nivel local involucrando a todos los establecishymientos del Sector Salud
6 ORGANIZACIOacuteN FUNCIONAL
Para garantizar la eficiente ejecucioacuten de las norshymas y procedimientos del PCT se establecen 3 niveles
61 Nivel Conductor - Normativo Es el nivel central del Ministerio de Salud atraveacutes de la Direccioacuten General de Salud de las Persoshynas Direccioacuten Nacional del Programaacute de Control de Enfermedades Transmisibles shyControl de la Tuberculosis que se constishytuye en el ente conductor del PCT
62 Nivel Conductor Regional Corresponde al nivel Regional y Sub Regional de Salud a
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traveacutes de sus direcciones correspondienshytes y coordinadores responsables
63 Nivel Local Constituido por los puestos de salud centros de salud hospitales y demaacutes establecimientos del Sector Salud que efectuacutean las actividades propias del PCT
7 RESPONSABLES Y FUNCIONES
71 Nivel Conductor - Normativo
711 Responsable
Director Nacional Equipo Multidisciplinario (meacutedico enfershymera asistente social)
712 Funciones
bull Conducir el PCT en el aacutembito nacional
bull Normar el PCT y velar por su cumplimiento a nivel nacional
bull Gerenciar las decisiones teacutecnicas especiacuteficas del PCT
bull Coordinar las acciones a ejecutarse con las Regiones Sub Regiones e Instituciones del Sector Salud
bull Actualizar el diagnoacutestico situacional de la tuberculosis en el paiacutes coordinando y censhytralizando la informacioacuten operacional y epidemioloacutegica del programa para la toma de decisiones
bull Armonizar intersectorial e interinstitucioshynalmente los recursos humanos materiashyles y financieros puacuteblicos y privados para el PCT
bull Evaluar al PCTtrirnestral semestral yanualshymente anivel nacional en coordinacioacuten con las Regiones y Sub Regiones de Salud
bull Supervisar las acciones del PCT a nivel Reshygional y Sub Regional
bull Alentar la investigacioacuten social cliacutenica epideshymioloacutegica y operacional para desarrollar la eficiencia eficacia y efectividad del PCT
bull Promover y apoyar la capacitacioacuten teacutecnicoshyoperativa tanto del personal de salud como de la comunidad comprometida con el Proshygrama en todas las Regiones y Sub Regiones del paiacutes
bull Formular ejecutar controlar y evaluar el preshysupuesto asignado del Tesoro Puacuteblico y otras fuentes concertadamente con las Regiones y Sub Regiones de Salud
bull Convocar a un Comiteacute Teacutecnico Consultivo conformado por profesionales de la salud de reconocida trayectoria en el control de la tuberculosis y representantes de las institushyciones cientiacuteficas
72 Nivel Conductor Regional
72 I Responsables
bull Director Regional y Sub Regional de Salud
bull Coordinador Responsable
bull Equipo Multidisciplinario Regional meacutedishyco enfermera quiacutemiCO farmaceacuteutico trashybajador social educador nutricionista tecnoacutelogo meacutedico en laboratorio cliacutenico y otros profesionales de acuerdo a los reshy
cursos humanos disponibles en cada nishyvel
722 Funciones
bull Conducir la coordinacioacuten del PCT en el aacutemshybito de su responsabilidad
bull Cumplir y hacer cumplir las normas nacioshynales del programa en funcioacuten de su realishydad disentildeando sus propias estrategias
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bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnico-social del 732 Funciones del Hospital Programa en el aacutembito de su jurisdiccioacuten
bull Programar una vez al antildeo y evaluar trimesshytral semestral y anualmente al PCT en su aacutembito e informar oportunamente al nivel Conductor Normativo
bull Actualizar el diagnoacutestico situacional de la tuberculosis en su aacutembito jurisdiccional
bull Program~r controlar y efectuar actividades de supervisioacuten
bull Formular ejecutar controlar y evaluar el preshysupuesto del PCT asignado
bull Capacitar teacutecnica y operacionalmente al pershysonal de salud
bull Garantizar una adecuada y oportuna distrishybucioacuten de los medicamentos y materiales de laboratorio del PCT en su aacutembito jurisdicshycional
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento debull las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas con tuberculosis planes de accioacuten para el desarrollo integral
73 Nivel Local
731 Responsables
bull Director del Hospital Jefe de Centro y Puesshyto de Salud
bull Coordinador Responsable
bull Equipo Multidisciplinario meacutedico enfershymera quiacutemico farmaceacuteutico trabajador social nutricionista tecnoacutelogo meacutedico en laboratorio cliacutenico educador para la sashylud teacutecnico de enfermeriacutea y otros profeshysionales de acuerdo a los recursos humashynos disponibles
bull Cumplir las Normas Nacionales del Proshygrama
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnica del PCT en su nivel
bull Realizar la programacioacuten anual
bull Brindar apoyo teacutecnico a los establecimienshytos de salud que le sean asignados
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecniacuteca-econoacutemishyca-social del Programa en el aacutembito de su jurisdiccioacuten
bull Realizar el diagnoacutestico diferencial de tushyberculosis y efectuar cultivos de micobacshyterias
bull Atender la hospitalizacioacuten de las persoshynas enfermas que lo requieran seguacuten la grashyvedad del caso
bull Encabezar la Red de Laboratorios en el aacutem bito jurisdiccional que se les asigne
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento de las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas de tuberculosis pIashynes de accioacuten para el desarrollo integral
bull Desarrollar estrategias para prevenir y disshyminuir la letalidad en personas enfermas de tuberculosis
733 Funciones de los Centros y Puestos de Salllit
bull Cumplir las Normas Nacionales del Prograshyma
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnico-social del programa en su jurisdiccioacuten mediante el anaacutelisis mensual de las actividades
20
bull Programar y evaluar al PCT trimestral seshymestral y anualmente en su jurisdiccioacuten meshydiante el anaacutelisis mensual de las actividades
bull Apoyar teacutecnica y logiacutesticamente al desarroshyllo del Programa Comunal de Vigilancia de la Tuberculosis
bull Notificar los casos de tuberculosis que coshyrresponden al aacutembito jurisdiccional asignado
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento de las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas de tuberculosis planes de accioacuten para el desarrollo integral
bull Desarrollar estrategias para prevenir y disshyminuir la letalidad en personas enfermas de tuberculosis
flINISTfJIO Of ~ampIIIO cr~en~ I
21
Capiacutetu lo III
ASPECTOS PREVENTIVOS DE LA TUBERCULOSIS
l DIAGNOacuteSTICO PRECOZ YTRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR CON BACILOSCopiacuteA POSITIVA (BK(+))
La medida preventiva maacutes eficaz es evitar el contagio eliminando las fuentes de infeccioacuten presentes en la comunidad atraveacutes de la detecshycioacuten diagnoacutestico precoz y tratamiento comshypleto de los casos de tuberculosis pulmonar BK(+)
2 VACUNACiOacuteN BCG
La vacunacioacuten con BCG se aplicaraacute gratuitamenshyte a los recieacuten nacidos con un refuerzo a los 6 antildeos Su importancia radica en la proteccioacuten que brinda contra las formas graves de tubershyculosis infantil especialmente la meningoenshycefalitis tuberculosa y tuberculosis miliar
Es responsabilidad del Programa Ampliado de Inmunizaciones con quien el Programa de Control de la Tuberculosis coordinaraacute acciones a fin de garantizar adecuadas coberturas de vacunacioacuten BCG en el aacutembito de la jurisdiccioacuten de cada establecimiento de salud
3 QUIMIOPROFILAXIS
Tiene por objeto disminuir el riesgo de desarroshyllar la enfermedad en los infectados Consiste en la administracioacuten diaria de ISONIACIDA(H) 5 mgKgdiacutea durante 6 meses a los contactos menores de 5 antildeos de pacientes con tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+)
Todo recieacuten nacido de madre baciliacutefera sin evidencia de actividad de enfermedad tubershy
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culosa recibiraacute isoniacida durante tres meses a la dosis ya establecida e inmediatamente desshypueacutes se aplicaraacute PPD
bull Si el resultado del PPD es negativo se vacushynaraacute con BCG y suspenderaacute la quimioproshyfilaxis
bull Si el resultado del PPD es positivo prolonshygar la quimioprofilaxis hasta los seis meses
Si no se cuenta con PPD administrar quimioshyprofilaxis durante seis meses y despueacutes se aplishycaraacute BCG si el nintildeo no estaba vacunado anteshyriormente
4 EDUCACIOacuteN PARA LA SALUD
Es un proceso de diaacutelogo-informacioacuten-reflexioacutenshyaccioacuten dirigido al enfermo su familia y a la poshyblacioacuten en general orientado a conseguir la adopcioacuten de una conducta que disminuya la transmisioacuten de la infeccioacuten en la comunidad
Su objetivo es lograr que las personas coshynozcan las formas de protegerse y que actuacuteen en concordancia con ello bull
El contenido de la educacioacuten seraacute relativo a la importancia y necesidad de contribuir a que
- Los sintomaacuteticos respiratorios acudan a los servicios de salud
- Los enfermos reciban tratamiento compleshyto evitando el abandono
- Los contactos sean examinados por persoshynal de salud
- Los contactos menores de 5 antildeos de enfershymos con tuberculosis pulmonar BK( +) reshyciban quimioprofilaxis
La metodologiacutea educativa debe asegurar en primer lugar la participacioacuten de las personas expresando sus puntos de vista favoreciendo un diaacutelogo horizontal y concluir con decisioshynes a favor de los usuarios
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Capiacutetulo IV
DETECCiOacuteN Y DIAGNOacuteSTICO DE CASOS DE TUBERCULOSIS
l DETECCiOacuteN DE CASOS
Es la actividad de salud puacuteblica orientada aidenshytificar precozmente a las personas que contashygian la tuberculosis Se realizaraacute permanenteshymente a traveacutes de la identificacioacuten y examen inmediato de los sintomaacuteticos respiratorios entre las atenciones en los servicios generales de salud
I I DetecciOacuten del Sintomaacutetico Respiratorio
Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Es toda per- sana que presenta tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas
S R Identificado- Es la persona detectada por el personal de salud e inscrita en el Libro de Registro de SR
S R Examinado - Es el S R identificado al que se le realiza una o maacutes baciloscopiacuteas de esputo
La detecciOacuten del SR se realizaraacute permanenshytemente en todo establecimiento de salud en la demanda de las atenciones en mayores de 15 antildeos que acuden por cualquier causa a los diferentes servicios
Se adiestraraacute a todo el personal en la identishyficacioacuten del SR la que debe efectuarse en adshymisioacuten yen otras aacutereas de trabajo (Triaje Conshysulta Externa Emergencia Hospitalizacioacuten ete) Una vez identificado se obtendraacute la prishymera muestra de esputo el mismo diacutea indicanshydo que la segunda muestra deberaacute traerla al diacutea siguiente
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La recepcioacuten de muestras de esputo se haraacute durante todo el horario de atencioacuten del establecishymiento de salud y no se deberaacute rechazar las muesshytras que aparentemente correspondan asaliva
Para obtener eacutexito en la deteccioacuten es indisshypensable mejorar la calidad de atencioacuten e imashygen institucional que proyecta el establecimienshyto de salud en los habitantes de la jurisdiccioacuten brindaacutendoles horario de atencioacuten regular inshyformacioacuten adecuada buen trato respeto a la intimidad del paciente ete
12 Control de contactos
Contacto es la persona que convive con el enshyfermo de tuberculosis
Esta actividad tiene como objetivo detectar casos de tuberculosis entre los contactos y preshyvenir el riesgo de enfermar
Los contactos con siacutentomas de enfermedad seraacuten sometidos aexamen de acuerdo a la norshyma diagnoacutestica
En la primera entrevista de enfermeriacutea al pashyciente con tuberculosis se cePlsaraacute a los conshytactos registraacutendolos en el reverso de la laquoTarshyjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentosraquo
2 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
21 DefiniciOacuten de caso
Caso de tuberculosis es toda persona a la que se diagnostica tuberculosis con o sin confirshy
macioacuten bacterioloacutegica y a quien se decide inshydicar y administrar un tratamiento antitubershyculoso
Desde el punto de vista epidemioloacutegico adshyquieren espeCial prioridad los enfermos con TBC pulmonar y baciloscopiacutea positiva (BK (+)) por constituir la fuente de transmisioacuten de la enfershymedad
211 Caso de__ tuberculosis pulmonar con bacilosSQPiacutea positiva (BK(+))
Es el sintomaacutetico respiratorio que presenta una baciloscopiacutea positiva
El examen directo del esputo (baciloscopiacutea) es el meacutetodo fundamental y rutinario para el diagnoacutestico y el seguimiento del tratamiento de los pacientes con tuberculosis pulmonar para tal fin se solicitaraacute dos muestras de esputo
La baciloscopiacutea positiva permite establecer el diagnoacutestico definitivo de la TBC Pull11onar no requiriendo ninguacuten otro procedimiento adishycional tiene una mayor confiabilidad diagnoacutesshytica (especificidad del 98) y capacidad de deshyteccioacuten (sensibilidad del 60-80) que el criteshyrio cliacutenico y radioloacutegico
El diagnoacutestico de tuberculosis pulmonar deshyberaacute confirmarse por baciloscopiacutea o cultivo en maacutes del 80 de casos
212 camde tuberculosis pulmonarsoacutelo culshytivo positivo (+)
Es el paciente con baciloscopiacuteas negativas y soacutelo cultivo positivo para BK
El cultivo de Mycobacterium tuberculosis permite diagnosticar los casos que presentan baciloscopiacutea negativa y aporta hasta un 20 maacutes de confirmacioacuten bacterioloacutegica (especificishydad del 100 Ysensibilidad del 80-90)
Su diagnoacutestico es responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
213 Caso de tuberculosis pull110nar con BK (-) Y cultivo( -)
Es el paciente que a traveacutes del proceso de seshyguimiento diagnoacutestico presenta cuatro o maacutes baciloscopiacuteas negativas un cultivo negativo y radiografiacutea de pulmones anormal siendo calificashydo como tuberculosis pulmonar BK(-) por criterio cliacutenico - radioloacutegico y que ingresa a tratamiento
En cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud se designaraacute un meacutedico cirujano responsable de la calificacioacuten y diagnoacutestico de estos casos
214 Caso de tuberculosis extra-pulmonar
Es el paciente que presenta enfermedad tubershyculosa en otros oacuterganos que no son los pulmoshynes y que ingresa a tratamiento siendo las maacutes frecuentes en el paiacutes la TBC pleural ganglionar e intestinal
En caso de sospechar tuberculosis extrashypulmonar deberaacute indicarse estudio bacterioloacuteshygico de las muestras extrapulmonares (liacutequidos biopsias etc) mediante baciloscopiacutea y cultivo de micobacterias
Es recomendable cuando esteacute indicado practicar la prueba de ELlSA-VIH en suero del paciente
La presencia de granuloma de tipo laquoespeciacutefishycoraquo (caseoso) en tejidos a la microscopiacutea oacuteptishyca da el diagnoacutestico de TBC
Su diagnoacutestico es responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
215 Caso de tuberculosis infantil
Es el paciente menor de 15 antildeos que ha sido diagnosticado de tuberculosis y recibe tratashymiento
2151 Diagnoacutestico
Se efectuaraacute teniendo en cuenta los siguientes
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criterios siendo responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
bull Criterio epidemioloacutegico
Se deberaacute investigar el antecedente epideshymioloacutegico en todo paciente que acude a la conshysulta con la finalidad de identificar precozmente los ton tactos con baciloscopiacutea positiva
Tener presente que detraacutes de un nintildeo con tuberculosis hay un adulto con la misma enfershymedad
Deberaacute interrogarse sobre la presencia de un paciente con tuberculosis pulmonar en el hoshygar durante los uacuteltimos dos antildeos
Tambieacuten se verificaraacute si el nintildeo contacto de un paciente con TBC pulmonar BK(+) recibioacute quimioprofilaxis
bull Criterio cliacutenico
En el nintildeo la tos prolongada no es el uacutenico siacuten toma de enfermedad tuberculosa presentando muchas veces siacutentomas inespeciacuteficos como disminuciOacuten de apetito peacuterdida de peso fieshybre decaimiento y sudoracioacuten nocturna
Debido al alto riesgo de vida que conlleva una infecciOacuten meniacutengea se deberaacute interrogar sobre irrishytabilidad somnolencia y cambio de conducta
Siendo el compromiso ganglionar una ma nifestacioacuten frecuente en nintildeos no deberaacute olvishydarse la buacutesqueda de adenopatiacuteas
Ademaacutes se consideraraacute a las diarreas y disshytensioacuten abdominal inexplicable hematlJria y deformidades en la columna vertebral como sigshynos de probable tuberculosis
bull Criterio inmunoloacutegico
El PPD permite detectar infecciOacuten tuberculosa aun antes que la enfermedad se haga evidente cliacutenicamente
Un PPD positivo obliga a buscar enfermeshydad tuberculosa en el nintildeo
El PPD se consideraraacute positivo cuando proshyduce una paacutepula de 10 mm o maacutes a las 72 hoshyras de aplicado midiendo el diaacutemetro transvershysal de la induracioacuten
En desnutridos severos que son contactos de tuberculosos se consideraraacute positivo un PPD de Smm o maacutes haciendo la salvedad que si es negativo no descarta infecciOacuten tuberculosa
bull Criterio radioloacutegico
La radiografiacutea permite evidenciar la presencia extensioacuten y localizacioacuten de la lesiOacuten pulmonar en un paciente con sospecha de tuberculosis
El criterio radioloacutegico es importante en los casos de TBC miliar y complejo primario
Las formas cliacutenicas de tuberculosis extrashypulmonar pueden cursar con radiografiacutea de tOacuteshyrax normal
bull Criterio bacterioloacutegico
Los nintildeos con tuberculosis son paucibacilares y la positividad de la baciloscopiacutea es baja aun asiacute se debe hacer todos los esfuerzos necesashyrios para obtener muestras que permitan hashycer baciloscopiacuteas y cultivo de micobacterias
En nintildeos hospitalizados con sospecha de TBC se tomaraacute una muestra de contenido gaacutesshytrico en las primeras horas dela
mantildeana
2152 Criterios de STEGEN y TOLEDO
Los criterios de Stegen y Toledo nos pueden servir de guiacutea para el diagnoacutestico de la tubershyculosis infantil pero se deberaacute tener en cuenta que en los nintildeos muy pequentildeos es difiacutecil sumar puntajes
l Hallazgo del Bacilo de Koch 7 puntos 2 Granuloma especiacutefico 4 puntos
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3 PPD positivo 3 puntos Hasta 2 puntos No es TBC 4 Antecedentes epidemioloacuteshy - De 3 a 4 puntos El diagnoacutestico es posible y
gicos de contacto con amerita estudio maacutes profundo (referir al esshytu bercu losas 2 puntos tablecimiento de salud de mayor complejishy
5 Cuadro cliacutenico sugestivo 2 puntos dad) 6 Radiografiacutea sugestiva 2 puntos De 5 a 6 puntos El diagnoacutestico es factible y
amerita prueba terapeacuteutica Si la sumatoria de los puntajes obtenishy - De 7 a maacutes puntos El diagnoacutestico es de cershy
dos por los criterios es teza Iniciar tratamiento
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Capiacutetulo V
EL LABORATORIO EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
El laboratorio participa en la gerencia del PCT y es el principal instrumento en el diagnoacutestico de la enfermedad atraveacutes de actividades teacutecnishyGIS y de gestioacuten para la ejecucioacuten de la baciloscopiacutea cultivo de micobacterias estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de las cepas de micobacterias
La organizacioacuten de la Red de Laboratorios para el diagnoacutestico y control bacterioloacutegico de la tuberculosis en todo el territorio nacional es responsabilidad del Instituto Nacional de Sa~ lud (INS)
El funcionamiento de los laboratorios es resshyponsabilidad del Instituto Nacional de Salud y el Programa de Control de la Tuberculosis
El concepto de Red de Laboratorios no sigshynifica una estructura especial para el PU sino que es parte de la Red Nacional de Laboratoshyrios de Salud
l ORGANIZACIOacuteN FUNCIONAL DE LA RED DE LABORATORIOS DE MICOBAUERIAS
La Red de Laboratorios con fines operativos se organiza funcionalmente en tres niveles de acuerdo asu complejidad teacutecnica y administrashytiva
11 Laboratorio del Nivel Referencial (INS)
El Instituto Nacional de Salud conduce la Red de Laboratorios en el aacutembito nacional Es ellashyboratorio de mayor complejidad teacutecnica que
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cuenta con infraestructura fiacutesica equipo mashyterial reactivos y recursos humanos calificashydos
Funciones
bull Servir de Laboratorio de Referencia en la esshypecialidad para todo el paiacutes
bull Proponer las normas nacionales para las teacutecshynicas y procedimientos de diagnoacutestico conshytrol de calidad y bioseguridad
bull Realizar estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de cepas solicitadas por los Laboratorios Regionales e Intermedios del paiacutes
bull Elaborar Manuales de Procedimientos Teacutecshynicos de Laboratorio en Bacteriologiacutea de la Tuberculosis seguacuten niveles de complejidad
bull Realizar y coordinar investigaciones teacutecnishycas y operacionales en la especialidad
bull Capacitar al personal encargado de los proshycedimientos teacutecnicos de los Laboratorios Regionales e Intermedios
bull Coordinar las actividades con los Laboratoshy
rios Regionales e Intermedios
bull Efectuar supervisioacuten evaluacioacuten y control de calidad a los Laboratorios Regionales e Inshytermedios
bull Calificar a los laboratorios del sector y proshymover la incorporacioacuten de nuevos laboratoshyrios a la red
bull Asesorar a las instituciones del sector sobre tecnologiacuteas disponibles y su interpretacioacuten diagnoacutestica
bull Investigar e incorporar nuevas tecnologiacuteas diagnoacutesticas para los niveles de la Red de Laboratorios y participar en investigaciones epidemioloacutegicas
bull Recopilar y consolidar la informacioacuten del paiacutes referente a exaacutemenes realizados por la Red Nacional de Laboratorios
4
12 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de Nivel Regional y Sub Regional teniendo como finalidad la conducshycioacuten de la Red de Laboratonos de su jurisdiccioacuten
En el nivel intermedio se consideran dos cateshygoriacuteas
El Laboratorio Regional o Sub Regional de Referencia y el Laboratorio Intermedio propiashymente dicho
121 Laboratorio Regional de Referencia
Funciones
bull Organizar coordinar y ejecutar las actividashydes de la red de laboratorios intermedios y locales pertenecientes a su jurisdiccioacuten
bull Realizar los procedimientos teacutecnicos de culshytivo en las muestras remitidas por los Laboshyratorios de Nivel Intermedio y Nivel Local de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar la calidad de diagnoacutestico de los Laboratorios de Nivel Inshytermedio
bull Remitir la informacioacuten al Laboratorio de Reshyferencia Nacional para fines de vigilancia
bull Remitir cepas para las pruebas de sensibilishydad y tipificacioacuten al Laboratorio de Referenshycia Nacional
bull Realizar investigaciones teacutecnicas y operacioshynales en coordinacioacuten con el PCT
122 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de hospitales con buena infraestructura y personal profesional capaci tado y que forman parte del segundo nivel de la Red de Laboratorios
Funciones
bull Realiza las actividades de baciloscopiacutea y culshytivo de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar a los Laborashytorios de Nivel Local
bull Remite informacioacuten al Laboratorio de Refeshyrencia Regional o Sub Regional para fines de vigilancia
bull Remite cepas para la prueba de sensibilidad al Laboratorio de Referencia Nacional
bull Remite laacuteminas de baciloscopiacutea al Laborashytorio Regional Referencial para el control de calidad
bull Realiza control de calidad de las bacilosshycopiacuteas de los Laboratorios de Nivel Local
bull Proporciona apoyo logiacutestico con materiales y reactivos a los laboratorios locales
bull Es responsable de la operatividad yorganishyzacioacuten de los Laboratorios Locales de su jushyrisdiccioacuten
13 Laboratorios de Nivel Local
Estaacuten constituidos por los laboratorios de~enshytros de salud puestos de salud y algunos hosshypitales que cuentan con un ambiente fiacutesico equipado con microscopio para realizar bacishyloscopiacuteas
Este nivel puede estar a cargo de personal teacutecnico calificado
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Funciones
bull Efectuar las baciloscopiacuteas solicitadas en su aacutembito geograacutefico
bull Ser referencia para las Unidades de Recolecshycioacuten de Muestras (URM)
middotCoordinar con el Laboratorio de Nivellntershymedio para la derivacioacuten de las muestras que requieran teacutecnicas de mayor complejidad
bull Recepcionar las muestras durante todo el horario laboral del establecimiento de salud
bull Remitir informacioacuten al Laboratorio de Nivel Intermedio
bull Cumplir con las disposiciones sobre control de calidad
lA Unidades Recolectoras de Muestras (URM)
Son los establecimientos de salud que no cuenshytan con laboratorio
Estas unidades recolectan muestras corresshypondientes a su aacuterea geograacutefica y las derivan de la manera maacutes raacutepida al Laboratorio de Nishyvel Local
Si existen dificultades para derivar las muesshytras en plazos y condiciones seguras para su conservacioacuten adecuada estas unidades debeshyraacuten efectuar el extendido y coloracioacuten recibienshydo previamente capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos de bio-seguridad y asiacute enviar las laacuteminas para su observacioacuten microscoacutepica
2 BACTERIOLOGiacuteA DE LA TUBERCULOSIS
21 Baciloscopiacutea
Es la herramienta fundamental para el diagnoacutesshytico de los casos multibacilares Debe emplearshyse en toda muestra tanto pulmonar como extrapulmonar y para el control mensual del tratamiento y retratamiento
Informe de resultados de baciloscopiacutea
(-) Negativo No se encuentra el BAAR en 100 campos observados
(+) Menos de I BAAR promedio por camshypo en 100 campos observados
(+ +) De a 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshy1
tentes (BAAR) promedio por campo en 50 campos observados
(+++)Maacutes de 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshytentes promedio por campo en 20 camshypos observados
Nota En caso de encontrar de I a 9 bacilos aacutecido-alcohol resistentes en 100 campos obshyservados y debido a la sensibilidad y posibilishydades de las baciloscopiacuteas en este tipo de muesshytras se adoptaraacute la siguiente conducta
l Leer 100 campos maacutes buscando por la zona del extendido campos uacutetiles en buacutesqueda de positividad
2 Si persiste la observacioacuten realizar otro exshytendido de una porcioacuten maacutes representativa de la misma muestra en buacutesqueda de positividad
3 Si persiste la observacioacuten o no se encuenshytran maacutes BAAR se interpreta e informa como negativa anotando el hallazgo soacutelo en el reshygistro
4 Se deriva la muestra problema a cultivo para su confirmacioacuten bacterioloacutegica
110 ~
5 En el formato de resultado en laquoobservacioshynesraquo indicar que se estaacute derivando la muestra a cultivo y sugerir el enviacuteo de maacutes muestras
22 Indicaciones para el cultivo de Mycoshybacterium Tuberculosis
l Sintomaacutetico Respiratorio en seguimiento diagnoacutestico con dos BK negativos y cuadro cliacutenico-radioloacutegico sugestivo de tuberculosis
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2 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma UNO de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 5to o 6to mes de tratamiento
3 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma DOS de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 7to u 8to mes de tratamiento
4 Muestra paucibacilar de BK (1 a 9 BAAR en 100 campos)
5 Muestras extrapulmonares
6 En el caso de HIV positivos y sospecha de TBe se cultivaraacute toda muestra pulmonar o extrapulmonar
7 Muestras de pacientes multitratados (maacutes de dos trat) y con persistencia de positividad al BK directo
8 Muestra negativa al BK directo de los meshynores de I 5 antildeos
23 Indicaciones de la Prueba de Sensibilidad
l Cepa del cultivo positivo que sirvioacute para el diagshynoacutestico de fracaso alos esquemas UNO o DOS
2 Cepa de uno de los cultivos positivos al 10deg I 1deg Y 12deg mes de retratamiento en pacienshytes que hubiesen fracasado al esquema
3 Cepa del cultivo positivo de pacientes multishytratados al momento del diagnoacutestico
4 Cepas de cultivos positivos de pacientes HIV positivos o SIDATBC
5 Cuando esteacute en ejecucioacuten por parte del Lashyboratorio Nacional de Referencia estudios de Resistencia Inicial yo Secundaria
6 Estudios de investigacioacuten operacional de la Red Nacional de Laboratorios en coordinashycioacuten con la Direccioacuten Nacional del Programa de Control de Enfermedades Transmisibles shyControl de la Tuberculosis
24 Tipificacioacuten de Micobacterias
Debe realizarse de acuerdo al manual de proceshydimientos en bacteriologiacutea de la tuberculosis especialmente en VIH positivos y extrapulshymonares
3 SUPERVISiOacuteN TEacuteCNICA DE BACILOSCopiacuteAS (CONTROL DE CALIDAD)
Consiste en la comparacioacuten de los resultados y evaluacioacuten teacutecnica de laacuteminas de baciloscopiacuteas preparadas por los laboratorios en su trabajo de rutina Tiene la primera prioridad entre las acciones de supervisioacuten a realizar por el nivel intermedio seguacuten normas establecidas
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Capiacutetulo VI
ATENCiOacuteN CURATIVA
Es la actividad central de la atencioacuten inteshygral del paciente permite cortar la cadena epidemioloacutegica disminuyendo los focos infecshyciosos a la vez que alivia el sufrimiento humashyno que ocasiona la enfermedad y mejora su cashylidad de vida
El enfoque de atencioacuten permite constituir un proceso de intervencioacuten multidiscipl inario
l MEDIDAS GENERALES
Una vez confirmado el diagnoacutestico de tubercu- bull losis se procederaacute a realizar las siguientes acshyciones
I I Atencioacuten meacutedica
En todo paciente con diagnoacutestico de tubercushylosis se realizaraacuten como miacutenimo 3 consultas seguacuten el esquema de tratamiento Estas son de cumplimiento obligatorio y deberaacuten ser realishyzadas por el meacutedico del establecimiento de sashylud (centro de salud puesto de salud hospishytal)
bull La primera consulta al iniciar el tratamiento
bull La segunda al terminar la primera fase
bull La tercera al finalizar la segunda fase
bull Pueden ser necesarias otras evaluaciones en los siguientes casos
Irregularidad en el tratamiento
Pacientes potencialmente abandonadores
Reacciones adversas a faacutermacos antitushyberculosos
Presencia de complicaciones u otras enshyfermedades asociadas a la tuberculosis
Son responsabilidades del meacutedico cirujano
bull Establecer el diagnoacutestico
bull Determinar el tratamiento de acuerdo a las Normas Nacionales
bull Seguir el caso para establecer la eficacia teshyrapeacuteutica presencia de reacciones adversas a faacutermacos u otras complicaciones
bull Comprobar la curacioacuten del caso
bull Educar e informar al paciente
bull Establecer adecuados niveles de relacioacuten meacutedico-paciente para preservar la salud mental de la persona afectada por tubercushylosis
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la ilflportancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
12 Atencioacuten de enfermeriacutea
121 Visita domiciliaria
Se realizaraacute al inicio del tratamiento y es resshyponsabilidad de enfermeriacutea tiene por objetishyvos
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bull Verificar que la persona enferma viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento
bull Brindar educacioacuten sanitaria al grupo familiar
bull Verificar el nuacutemero de contactos
bull Recolectar muestras de esputo en caso de encontrar sintomaacuteticos respiratorios entre los contactos
Se realizaraacuten durante el tratamiento para reshycuperar a los elnfermos inasistentes dentro de las 72 horas
Debe registrarse el informe de las visitas doshymiciliarias en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Admi nistraciacuteoacuten de Medicamentos
122 Entrevistas
Entrevista inicial
Consiste en el diaacutelogo con la persona enferma que inicia el tratamiento
Tiene por objetivo educar e informar al pashyciente explicaacutendole con palabras sencillas
bull En queacute consiste la tuberculosis
bull Su mecanismo de transmisioacuten
bull Como se diagnostica y controla su evolucioacuten
bull La importancia de seguir estrictamente el tratamiento que eacuteste sea completamente supervisado y sobre la gratuidad del mismo
bull Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
bull Importancia del control de contactos
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la importancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
bull Identificar en el paciente conductas de riesshygo a fin de preservar su salud mental
Inscribir al enfermo en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes
Abrir la tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos y realizar el censo de contactos (ver anexos)
En caso de que la persona enferma no viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento de salud deberaacute ser derivado a la zona que le corresponda Para ello se utilizaraacute el formato de derivacioacuten (ver anexos)
Entrevistas de control
El paciente deberaacute ser entrevistado al terminar la 1ra fase de tratamiento y para el alta
Pueden ser necesarias otras entrevistas
bull En presencia de reacciones adversas a faacutershymacos antituberculosos en cuyo caso se soshylicitaraacute la atencioacuten meacutedica inmediata
bull Cuando hay inasistencia
bull Si el paciente cambia de domicilio durante el tratamiento entonces se haraacute la transfeshyrencia respectiva El establecimiento de sashylud que reciba al paciente deberaacute responder para asegurar la recepcioacuten del mismo (ver anexos)
La entrevista inicial y las entrevistas de conshytrol deben ser registradas e informadas en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos
123 Administracioacuten de tratarnientQ
bull Se haraacute mediante la modalidad de supershyvisado y ambulatorio aseguraacutendose que el paciente ingiera los medicamentos en una sola toma al diacutea registraacutendose la asiacutesshy
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tencia del paciente en la Tarjeta de Conshytrol de Asistencia y Administracioacuten de Meshydicamentos
bull Deberaacute habilitarse un ambiente adecuado para la administracioacuten de los medicamenshytos
middot~n los establecimientos de salud la supervishysioacuten y administracioacuten de medicamentos seraacute responsabilidad del personal de enfermeriacutea
bull En los lugares donde exista inaccesibilidad geograacutefica el tratamiento podraacute ser admishynistrado y supervisado por un miembro de la comunidad (promotor de salud) debidashymente capacitado
13 Atencioacuten social al enfermo
Es el conjunto de actividades desarrolladas por el trabajador social y que comprenderaacuten accioshynes en tres niveles
bull Atencioacuten social al paciente y familia
Sus objetivos son los siguientes
- Orientacioacuten informacioacuten y educacioacuten soshycial
- Estudio diagnoacutestico y tratamiento social a los enfermos en alto riesgo
Movilizacioacuten y provisioacuten de recursos comshyplementarios para pacientes en alto riesshygo social
Para el cumplimiento de estos objetivos se utilizaraacuten baacutesicamente las siguientes t~cni cas
- Entrevista social Se realizaraacute al inicio del tratamiento al 100 de pacientes y cada vez que el caso social lo requiera
Una vez que el paciente ingrese al tratashymiento deberaacute ser enviado inmediatamenshy
te para la entrevista respectiva con el trashybajador social
- Se aplicaraacute la ficha social elaborada para tal fin la que deberaacute estar incluida en la Historia Cliacutenica del paciente Se tendraacute esshypecial cuidado que la entrevista quede reshygistrada en la Tarjeta de Control de Asisshytencia y Administracioacuten de Medicamenshytos
- Visitas domiciliarias Se efectuaraacuten al inshygreso y cada vez que sea necesario deshybiendo quedar debidamente registradas al igual que la entrevista social
- Gestiones yo coordinaciones con divershysas instituciones seguacuten lo amerite el caso social
bull Atencioacuten social de grupo
- Asesoriacutea y capacitacioacuten para la formacioacuten de grupos de pacientes de cada establecishymiento de salud a fin de planificar ejecushytar y evaluar actividades que aseguren su recuperacioacuten y promocioacuten social
- La promocioacuten para la organizacioacuten de los pacientes deberaacute hacerse teniendo como estrategia la buacutesqueda de su incorporashycioacuten al trabajo productivo para mejorar su calidad de vida
bull Atencioacuten social comunitaria
Promover la participacioacuten activa de la coshymunidad en acciones de pr~vencioacuten y rehashybilitacioacuten de la salud
I 4 Alta del paciente
Una vez terminado el esquema de tratamiento indicado y con la administracioacuten de la uacuteltima dosis de medicamentos se pediraacute la respectiva baciloscopiacutea de control la que de ser negativa permitiraacute dar de alta al paciente
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bull Deberaacute recomendarse al paciente que si preshysenta sintomatologiacutea respiratoria acuda a una consulta meacutedica
bull En el caso de pacientes transferidos deberaacute comunicarse al establecimiento que inicioacute el tratamiento la categoriacutea de egreso del PCT para ser incluido en el estudio de cohorte correspondiente
2 FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO ANTITUBERCULOSO
- El tratamiento farmacoloacutegico de la tubercushy10sis acortado con asociacioacuten de medicashymentos de alta eficacia con el menor nuacuteshymero de tomas con reacciones adversas miacutenimas y administrado bajo supervisioacuten garantiza la curacioacuten de todas las personas enfermas y es la base del programa de control
- Debido a las connotaciones sociales de la tuberculosis y el alto costo de los medicashymentos el Estado garantiza el acceso al trashytamiento y gratuidad del mismo
- El tratamiento farmacoloacutegico persigue
bull Su inicio con una fase diaria de ataque inshytensivo para reducir raacutepidamente la poshyblacioacuten bacilar inicial
bull Continuar con una fase de consolidacioacuten bisemanal por tiempo suficiente para la eliminacioacuten de los bacilos persistentes
- La administracioacuten seraacute supervisada en el 100 de los casos
- El tratamiento deberaacute ser totalmente ambushylatorio e integrado a los servicios generales de salud (centros de salud puestos de sashylud y hospitales)
- Los medicamentos deberaacuten administrarse todos juntos y soacutelo en caso de presencia de reacciones adversas afaacutermacos se podraacute fracshycionar las dosis mientras dure el reto terashypeacuteutico y de desensibilizacioacuten
- Deberaacuten realizarse baciloscopiacuteas de control mensualmente
- la hospitalizacioacuten por tuberculosis se limishytaraacute exclusivamente a pacientes con formas cliacutenicamente graves o complicaciones de la enfermedad tales como
bull Insuficiencia respiratoria aguda
bull Infecciones respiratorias sobre agregadas
bull Hemoptisis masiva
bull Neumotoacuterax espontaacuteneo
bull Reacciones adversas graves a faacutermacos antituberculosos
bull Desnutricioacuten severa y
bull Presencia de enfermedades que por su seshyveridad al asociarse con tuberculosis pongan en riesgo de morir al paciente
- Los pacientes que fueran hospitalizados conshytinuaraacuten ambulatoriamente el tratamiento tan pronto como cese el motivo de su intershynamiento
- Todo enfermo que egrese de un hospital seraacute derivado con su epicrisis y Hoja de Derivashycioacuten al establecimiento de salud del aacuterea de residencia para la continuacioacuten del tratashymiento (ver anexos)
- Para un mejor tratamiento los establecishymientos de salud deberaacuten establecer su aacutemshybito jurisdiccional aceptando atodas las pershysonas enfermas que vivan en el mismo
3 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO DIFERENCIADOS
- Para todo caso de tuberculosis deberaacute definirse su condicioacuten bacterioloacutegica anteshycedente de tratamiento Esta definicioacuten pershymitiraacute el empleo de regiacutemenes terapeacuteuticos dishyferenciados que garanticen su mayor eficacia
36
- Se busca lograr una eficacia terapeacuteutica del 99 y una eficiencia del tratamiento supeshyrior al 90
- La identificacioacuten de diferentes categoriacuteas de enfermos conduce a la utilizacioacuten de esqueshymas terapeacuteuticos diferenciados para enfershymos nuevos baciliacuteferos y formas extrapulshy
ltmanares severas enfermos antes tratados con baciloscopiacutea positiva y formas paucishybacilares y extrapulmonares de menor seveshyridad
- Los tres esquemas de tratamiento diferenshyciados conservan como nuacutecleo baacutesico la Isoniacida Rifarnpicina y Pirazinamida
- Los casos de tuberculosis no confirmada que ingresen a tratamiento deberaacuten haber cumshyplido estrictamente el proceso de seguimienshyto diagnoacutestico bajo responsabilidad del meacutedico cirujano tratante
Los esquemas de tratamiento antitubershyculoso diferenciados que se usaraacuten son tres
31 Esquema de tratamiento - UNO
Esta indicado para
311 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshymonar con confirmacioacuten bacterioloacutegica por baciloscopiacutea BK(+) o cultivo positishyvo (+)
312 Pacientes nuevos con tuberculosis extrashypulrnonar confirmada bacterioloacutegicarnente
313 Casos con formas de tuberculosis extrashypulmonar de gran severidad con mal proshynoacutestico meningoencefalitiacutes tuberculosa TBC miliar TBC renal y Osteo articular con compromiso de columna (Mal de Pott) o de grandes articulaciones (Ver cuadros paacutegina siguiente)
1gt ~
37
TRATAMIENTO ESQUEMA UNO
Duracioacuten 6 meses (82 dosis)
~Uacute~~dIOacuteN middotFR~d(JEN~IA rMEordm~~~~E~~QsectrDQS1S JOTALPOREN~p~MP
i
1ra 2 meses Diario (50 dosis) excepto
domingos y feriados
2da 4 meses Dos veces (32 dosis) por semana
I
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg R x 300 mg 164 cap3 tabletas
H x 100 mg 706 tab(PIRAZINAMIDA x 500 mg Z x 500 mg 150 tab3 tabletas E x 400 mg 150 tabETAMBUTOL x 400 mg
3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicashymentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta La Estreptomicina se usaraacute en menores de 7 antildeos con diagnoacutestico de meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada como medicamento alternativo al Etambutol
() Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis
POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
NmiddotEDAO RIFAMPICINA ISQNACIDA lt~IRAINAMI[)A ETAMBUTOl
14 antildeos y menos 10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg 20 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 5 mgkg bull
25 mgkg 20 mgkg
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr 12 gr
Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
bull
bull
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
EDAD
RlFAMPt~INA lt ltISON1ACIDA
14 antildeos y menos 10 mgkg 15 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 15 mgkg
38
Diario excepto
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
32 Esquema de Tratamiento - DOS gicamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea
Estaacute indicado para Integran esta categoriacutea las recaiacutedas y
321 Pacientes antes tratados pulmonares o abandonos recuperados por primera o seshyextrapulmonares confirmados bacterioloacute- gunda vez
TRATAMIENTO ESQUEMA DOS Duracioacuten 8 meses (1 15 dosis)
~~~
domingos y ISONIAClDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg2da 05 meses Dos veces (40 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x lOO mg 8 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 6 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta En las embarazadas el meacutedico evaluaraacute riesgo-beneficio para la utilizacioacuten de estreptomicina en funcioacuten a su eventual toxicidad sobre el feto
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
EDAD
I 4 antildeos y menos I 5 antilde o_s--Y__
Dosis maacutex
RIFAMPICINAI
10 mgkg I O mgkg 600 mg
10 mgkg 5 mgkg 300 mg
PIRAZINA~fr~tJTOacutel1 25 mgkg 25 mgkg
15 gr
20 mgkg
20 mgt 12 gr
NOTA No usar Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
39
075 gr
FISE$middot bull l~tJrV~gNmiddot Ira 01 mes
(25 dosis) domingos y
feriados
02 meses Diario (50 dosis) excepto
ISONIACIDA x 100 mg 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas I R x 300 mg 230 cap
ETAMBUTOL x 400 mg H x 100 mg = 545 tab3 tabletas ESTREPTOMICINA 075 gr Z x 500 mg = 225 tab
465 tabRIFAMPICINA x 300 mg ~ x 400 mg 25 ampo2 caacutepsulas x I gr
33 Esquema de tratamiento - TRES 332 Tuberculosis infantil sin confirmacioacuten bacterioloacutegica
Esta indicado para 331 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshy 333 Tuberculosis extrapulmonar de buen proshy
monar con baciloscopiacutea negativa BK (-) y noacutestico cultivo negativo(-)
TRATAMIENTO ESQUEMA - TRES
Duracioacuten S meses (74 dosis)
Ira 2 meses Diario RIFAMPICINA x 300 mg (SO dosis) excepto 2 caacutepsulas
domingos y ISONIACIDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas R x 300 mg = 148 cap
H x 100 mg = 342 tab2da 3 meses Dos veces RIFAMPICINA x 300 mg
Z x 500 mg 1SO tab(24 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de SO kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamenshytos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg14 antildeos y menos
10 mgkg S mgkg 25 mgkg1 S antildeos y maacutes
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
10 mgkg 15 mgkg14 antildeos y menos
15 mgkg10 mgkg15 antildeos y maacutes
40
4 MANEJO DEL RETRATAMIENTO ta de Control de Asistencia y Administrashy
41 Indicado para los fracasos al tratamiento
42 Fracaso Persistencia o reaparicioacuten de BK (+) confirmado por cultivo al teacutermino del trashytamiento No hay fracaso sin bacterioloshygiacutea positiva
~~
43 El estudio del tratamiento previo anaacutelisis cliacutenico y bacterioloacutegico realizado por el meacutedico encargado estableceraacute los criterios para determinar el esquema de retratashymiento a seguir de acuerdo a la disponibishylidad terapeuacutetica con que cuenta el PCT
44 Cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud debe contar con un meacutedico consultor en el mashynejo de los Retratamientos quien de preshyferencia debe ser neumoacutelogo
En caso no exista este especialista se le encargaraacute a un internista o al meacutedico maacutes entrenado en este campo
45 El meacutedico consultor en el manejo de retratamiento debe designar un diacutea que puede ser semanal quincenal o mensual (dependiendo de la cantidad de pacientes y accesibilidad geograacutefica) para tener reshyuniones teacutecnicas de interconsulta y disshycusioacuten de casos problema con los meacutedishycos que manejan pacientes con tubercushylosis en los establecimientos de salud
Esta reunioacuten tiene como objetivos
bull Evaluacioacuten de pacientes con problemas diagshynoacutesticos y terapeacuteuticos BK Negativos frashycasos al esquema UNO y DOS recaiacutedas abandonos y fracasos al retratamiento
bull Capacitacioacuten en servicio
bull Coordinacioacuten
bull Supervisioacuten indirecta a traveacutes de la obsershyvacioacuten de las Historias Cliacutenicas y de la Tarjeshy
41
cioacuten de medicamentos
46 La Direccioacuten Nacional del PCT designaraacute un equipo de consultores nacionales con neumoacutelogos altamente capacitados y de reconocido prestigio en el paiacutes cuya funshycioacuten seraacute apoyar en la solucioacuten de probleshymas cliacutenicos terapeacuteuticos y de otra natushyraleza que tengan los meacutedicos consultoshyres a nivel de Regioacuten y Sub Regioacuten
47 Para tal fin se pondraacute adisposicioacuten un Dishyrectorio Nacional de Consultores a los que podraacuten acudir libremente mediante el sisshytema de cartas teleacutefono fax radio o los que crea conveniente
5 INDICACIONES TERAPEacuteUTICAS ESPECIALES
5 1 En pacientes con VI H positivo (+) y TBC no tratada anteriormente el tratamiento se efectuaraacute con el Esquema 2HRZE7(HR)]
52 En los pacientes con tuberculosis que preshysentan patologiacuteas asociadas como insufishyciencia hepaacutetica e insuficiencia renal croacuteshynica las dosis de los medicamentos seraacuten reajustados en interconsulta con el espeshycialista correspondiente
6 REACCIONES ADVERSAS A LOS FAacuteRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAEA)
La administracioacuten de medicam~ntos antitushybullberculosos puede ocasionar reacciones advershysas a los mismos se les conoce como RAFA En una pequentildea proporcioacuten pueden ser graves y aun mortales obligando seguacuten el caso auna suspensioacuten temporal o definitiva de uno o maacutes faacutermacos
Despueacutes de producida y detectada una RAFA es necesario determinar con el mayor grado de precisioacuten posible la identificacioacuten de los faacutershymacos responsables de la RAFA Con este proshy
poacutesito una vez controlado el cuadro cliacutenico de la reaccioacuten se procederaacute al RETO cuando sea necesario
El RETO consiste en reiniciar la medicacioacuten luego de haberse suspendido la totalidad de los
leT DlAmiddotmiddot
PIRAZINAMIDA (Z) 150 mg
ETAM BUTOL (E) 150 mg
RIFAMPICINA (R) 60 mg
ISONIACIDA (H) 50 mg
medicamentos con aquel faacutermaco que menor relacioacuten guarde con el cuadro cliacutenico de la RAFA presentada En caso de duda se sugiere iniciar sucesivamente en el siguiente orden Iamiddotz 2a-E 33 middotR 43 middotH Para lo cual se adjunta la siguiente tabla de RETO
3er DIA 4to DiacuteA
300 mg 600 mg 1500 mg
300 mg 600 mg 1200 mg
150 mg 300 mg 600 mg
100 mg 200 mg 300 mg
Estaacute contraindicado el RETO en los siguienshytes casos de RAFA
- Siacutendrome de Steven -Joh nson - Siacutendrome de Lyell (Dermatitis exfoliativa) - Puacuterpura Hemoacutelisis - Insuficiencia renal aguda - Neuritis oacuteptica retrobulbar
En las situaciones donde queda demostrada fehacientemente la relacioacuten causal definitiva de un faacutermaco en la presentacioacuten de una RAFA grave es posible continuar el tratamiento con tres medicamentos sin menoscabo de la efecshytividad del mismo
Con el esquema LINO de ser necesaria la administracioacuten de un cuarto faacutermaco se usaraacute la Estreptomicina
Las RAFA moderadas pueden ser controladas con suspensioacuten temporal y administracioacuten de sinshytomaacuteticos o antihiacutestamiacutenicos pudieacutendose reiniciar el tratamiento anti-TBC controlados los siacutentomas de la RAFA aun en forma concomitante
Las RAFA leves generalmente no requieren modificacioacuten del esquema pudieacutendose en cashysos de intolerancia gaacutestrica fraccionar la dosis pero soacutelo por un tiempo maacuteximo de 7 diacuteas deshybieacutendose reinstalar la dosis uacutenica lo maacutes pronshyto posible
Cuando se presenta una RAFA eacutesta deberaacute registrarse en la Historia Cliacutenica en el Libro de Registro de Casos en el rubro laquoobservacionesraquo y notificarlas en el momento de su presentashycioacuten mediante el correcto llenado de la Hoja de Notificacioacuten de RAFA (ver anexo) En caso de ser una reaccioacuten que requiere un mayor segui miento en hospitalizacioacuten deberaacute efectuarse una segunda y aun de ser necesario una tercera notificacioacuten acorde al caso
Al Informe Operacional Trimestral deberaacute acompantildearse las hojas de notificacioacuten de RAFA correspondientes
El procesamiento final y la difusioacuten de los resultados son responsabilidad del Centro Pishyloto Nacional de Faacutermaco Vigilancia ~
42
Rifampicina
Isoniacida
iexcl Tratamiento sintomaacutetico Rifampicina diaria
Ajustar dosis Piridoxina Antagonistas H2
Pirazinamida Naacuteuseas anorexia artralgiacuteasl Disminucioacuten de la dosIs o suspensioacuten transitoria i siacutendrome gotoso Aspirina
Etambutol Naacuteuseas ISuspensioacuten transitoria
Kanamicina bullReajustar dosis o retirar medicamento I
Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Retirar medicamento Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Hipersensibilidad 1 Suspensioacuten de todos los medicamentos generalizada 2 Tratar de identificar los medicamentos responshy(Siacutend Steven Johnson sables Siacutend Lyell) 3 Cambio de medicamentos
Suspensioacuten total y definitiva Etambutol Neuritis oacuteptica retrobulbar
Rifampicina Puacuterpura hemoacutelisiacutes insuficiencia renal aguda
l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Suspensioacuten definitiva 4 Diaacutelisis si fuera necesario 5 Apoyo por especialista para manejo terapeacuteutico
Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol
Ictericia l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Probable cambio o suspensioacuten definitiva
Isoniacida Epilepsia polineuropatiacutea
l Ajuste a dosis miacutenimas 2 Piridoxina
siacutendrome psiquiaacutetrico
La principal responsabilidad es conocer estas posibilidades identificarlas precozmente y derivar al paciente para estudio y decisioacuten de conducta a seguir
43
Capiacutetulo Vll ______________
SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACiOacuteN OPERACIONAL Y LOGiacuteSTICA
La informacioacuten generada por el PCT en toshydos los niveles tiene como objetivo fundamenshytal su adecuada y oportuna utilizacioacuten operashycional por lo que se ha implementado un sisshytema sencillo y confiable que permite el regisshy bull tro de datos a medida que se desarrollan las actividades en los servicios generales de salud
bull l PROGRAMACiOacuteN
- Cada establecimiento de salud realizaraacute su programacioacuten de actividades anuales corres~ bull pondientes al siguiente antildeo durante la pri- mera quincena del mes de octubre
- Es responsabilidad del Nivel Conductor Reshy bull gional realizar la programacioacuten en reunioshynes teacutecnicas de trabajo con el personal de salud de los establecimientos de salud en la segunda quincena del mes de octubre
bull - El Consolidado de la Sub-Regioacuten y Regioacuten
de Salud seraacute remitido al Nivel Conductor Normativo (Ministerio de Salud) para elashyborar la Programacioacuten Nacional en el mes bull de noviembre
- La programacioacuten se realizaraacute en base a un bull Sistema de Moacutedulos previamente calcuado en un formato uacutenico (ver anexos)
- Se consideraraacuten las siguientes metas operashy bull cionales para la programacioacuten
bull bull Localizacioacuten de casos
Identificar al 100 de sintomaacuteticos resshy bull piratorios esperados
45
Examinar o realizar baciloscopiacuteas al 100 de sintomaacuteticos respiratorios identificashydos
Controlar al 100 de enfermos en tratashymiento
Consulta meacutedica al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfershymos
Entrevista de enfermeriacutea al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfermos
Visita domiciliaria al 100 de enfermos al inicio del tratamiento ya los inasistentes al tratamiento dentro de las primeras 72 hoshyras
Administracioacuten gratuita de medicamentos al 10000 de enfermos diagnosticados con tuberculosis
Censar y controlar al 100 de contactos dentro del primer mes de tratamiento
Quimioprofilaxis cobertura~ 100 en los menores de cinco antildeos contactos de pacienshytes con baciloscopiacutea positiva BK +)
Atencioacuten social al 100 de enfermos
Propiciar la alimentacioacuten complementaria al 100 de enfermos
Supervisar al 100 de establecimientos de salud seguacuten normas y necesidades locales
IMINISTfRro Df~l rU~_elDOC 1
bull Capacitar al 100 de los recursos humanos bull Relacioacuten Mensual de pacientes bacterioshyen relacioacuten a las necesidades detectadas loacutegicamente positivos
2 INSTRUMENTOS DE REGISTRO
21 Libro de Registro de Sintomaacuteticos Respishyratorios
211 Cada establecimiento de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) debe disponer del Libro Registro de SintornaacuteJicos Respiratorios (ver anexos)
212 En base a este Registro se elaboraraacute el Informe Operacional (A Deteccioacuten de Cashysos items 1234 Y 5)
213 Para realizar un buen registro se debeshyraacuten considerar los datos solicitados en la Solicitud de Investigacioacuten Bacteria loacutegica en TBC formato que debe estar a disposicioacuten en los diferentes servicios del establecimiento de salud (ver aneshyxos)
22 Libro de Registro de Muestras para Invesshytigacioacuten Bacterioloacutegica~n Tuberculosis
221 Todo laboratorio que efectlJe exaacutemenes para el diagnoacutestico y control de la tubershyculosis deberaacute tener en un lugar visible el Libro de Registro de Muestras para Inshyvestigacioacuten Bacterioloacutegica en liJberculoshysis (ver anexos)
222 A traveacutes del registro de este Libro ellashyboratorio informaraacute el diagnoacutestico en cashysos individuales y registraraacute el nuacutemero de muestras que se procese diariamente
223 En base a este Registro se elaboraraacute
bull El Informe Operacional A Deteccioacuten de Casos items 6 78 Y 9
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral (ver anexos)
23 Libro de Registro y SeguimientQde Pacienshytes
Este Libro es la fuente de datos para realiacutezar el Informe Operacional y los Estudios de Cohortes de Tratamientos Nos permite efectuar la eva luacioacuten de la eficiencia y eficacia del tratamienshyto asiacute como determinar los problemas opeshyracionales en relacioacuten aeste aspecto fundamen tal del control de la tuberculosis
Para facilitar el cruce de informacioacuten entre el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operacional Trimestral deberaacute tra zarse una liacutenea roja al teacutermino del trimestre correspondiente La numeracioacuten es correlativa y se inicia el O I de enero y termina el 3 I de diciembre de cada antildeo
La informacioacuten necesaria para realizar un adecuado manejo del Libro de Registro y Seguishymiento de Pacientes la obtenemos atraveacutes de
bull Historia Cliacutenica o Ficha Familiar del paciente
bull Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos
bull Hoja de Derivacioacuten de Pacientes
bull Hoja de Transferencia de Pacientes
bull Solicitud de Medicamentos de Pacientes Hospitalizados (ver anexos)
3 INSTRUMENTOS DE INFORMACIOacuteN
31 Informe Operacional Trimestral
bull Tarjeta del paciente bacterioloacutegicamente Permite recoger en un solo formato la mayor positivo parte de la informacioacuten requerida para la elaboshy
46
racioacuten de los respectivos indicadores de proceshyso (deteccioacuten de casos incidencia quimioshyprofilaxis etc)
El llenado del Informe Operacional Trimesshytral seraacute de responsabilidad del equipo multishydisciplinario de salud en todos los establecishymientos de salud Esta informacioacuten deberaacute reshymitirse al nivel inmediato superior terminado el trimestre
El flujo de la informacioacuten seraacute del Puesto de Salud Centros de Salud y Hospitales hasta la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud correspondien te consolidaacutendose por niveles Las Institucioshynes (lPSS Sanidad de las Fuerzas Armadas Sashynidad de la Policiacutea Nacional del Peruacute y otros) informaraacuten a sus respectivas instancias supeshyriores y coordinaraacuten para que una copia se enshyviacutee a la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud de su jurisdiccioacuten
El coordinador del PCT de la Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir un consolidado como Ministerio de Salud asiacute mismo enviaraacute copia de los Informes Operacionales de las Insshytituciones de su jurisdiccioacuten al Programa Nashycional de Control de Enfermedades Transmisishybles - Control de la Tuberculosis Ministerio de Salud
Es responsabilidad de las Regiones y Sub Regiones de Salud del paiacutes remitir al Nivel Censhytral el Informe Operacional de acuerdo al sishyguiente cronograma
Primer Trimestre uacuteltima semana de abril Segundo Trimestre uacuteltima semana de julio Tercer Trimestre uacuteltima semana de octubre Cuarto Trimestre uacuteltima semana de enero del siguiente antildeo
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales para la toma de decisiones y acshyciones teniendo como base de informacioacuten los Libros de Registros
Este formato sirve para la informacioacuten trishymestral semestral y anual
32 Eyaluacioacuten por Estudios de Cohortes de Tratamiento
Es el meacutetodo cientiacutefico aceptado por OPSOMS para evaluar el tratamiento antituberculoso y que nos permite encontrar indicadores de efishyciencia teacutecnica y eficacia
La Cohorte es un estudio en el que un grushypo de enfermos de similar condicioacuten (tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK( +) catalogados como nuevos o antes tratados) en nuacutemero suficiente si es posible no inferior a cien que ingresan en un periacuteodo de tiempo determinado son incorporados a un mismo esquema de tratamiento y sobre este nuacutemero de ingresados se establece la distribucioacuten de las causas de egreso
A la Cohorte se ingresa y egresa una sola vez No se puede analizar la Cohorte hasta que el uacuteltimo paciente ingresado haya tenido tiemshypo de egresar
El Estudio de Cohorte es responsabilidad del Equipo Multidisciplinario de Salud en todos los establecimientos de salud
Este es un instrumento para el anaacutelisis toma de decisiones y acciones en el Nivel Local Sub Regional y Regional
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores de ~ficiencia yeficashycia teniendo como base el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operashycional
El tratamiento administrado es supervisashydo
Conservar a los enfermos en tratamiento hasta su curacioacuten es una medida de eficiencia y ella se calcula sobre la base de los ingresados
47
Se consideraraacuten 5 categoriacuteas de egreso de la cohorte de tratamiento
- Curados - Subdivididos en confirmados con baciloscopiacutea negativa al teacutermino del tratashymiento y asintomaacuteticos sin BK de control al teacutermino del tratamiento
- Abandonos Pacientes que no concurren a recibir su tratamiento por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
- Transferencias sin confirmar - Pacientes que fueron enviados aotros establecimientos de salud y de los cuales no se conoce su condishycioacuten de egreso
- Fracasos - Son los pacientes que presentan persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea positiva (BK (+)) confirmada por cultivo al termino del tratamiento No hay fracaso sin cultivo positivo
- Fallecidos Pacientes que mueren durante el tratamiento
Motivos de exclusioacuten de los Estudios de Cohortes
- R8E8 -Reacciones adversas a faacutermacos antituberculosos que hayan significado moshydificacioacuten del esquema de tratamiento
- Irregularidad del tratamiento- Casos que a la fecha de la evaluacioacuten de las diversas cohortes continuacutean con el mismo tratamienshyto por irregularidad en su asistencia
- Menores de 7 antildeos con TBC pulmonar con BK (+)- Ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol
Qtms - (especificar) Pacientes que por otras ciacutercunstancias no fueron inel uidos en la Cohorte Ejemplos
48
Pacientes con asociacioacuten VIHfBC
Pacientes con enfermedades concomitanshytes como diabetes insuficiencia renal croacuteshynica trastornos hepaacuteticos que obligan a modificar el esquema de tratamiento
Pacientes en espera de resultado de culti va
321 Evaluacioacuten por Estudio de Cohorte Esshyquema de Tratamiento UNO (ver anexos)
Condiciones de ingreso
l Constituida por pacientes nuevos con tushyberculosis pulmonar con baciloscopiacutea posishytiva (BK (+))
2 Ingreso al Programa de Control de Tubercushylosis (PO) de su establecimiento en un peshyriacuteodo determinado
Primer Semestre O1 de enero al 30 de junio
Segundo Semestre O1 de julio al 31 de diciembre
3 Recibieron el Esquema deTratamiacuteento UNO 2RHZE4 (RH)2 (50 dosis diaria I 32 dosis bisemanal) x 6 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Controlle la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo resshyponsabilidad en las siguientes fechas
Estudio de Cohorte del Primer Semestre Segunda quincena del mes de marzo del antildeo siguiente
Estudio de Cohorte del Segundo Semesshytre Segunda quincena de setiembre del antildeo siguiente
or Estudio de Cohorte Esshy322 Evaluaclon p DOS (ver anexos)
Quema de TratamIento
Condiciones de ingreso- ~
l Constituida por pacientes antes tratados (recaiacutedas y abandonos recuperados) con tuberculosis pulmonar confirmada por bacishyloscopiacutea positiva BK (+)
2 Ingreso al Programa de Control de la Tubershyculosis (PCT) de su establecimiento en un periacuteodo determinado O I de enero al 30 de setiembre de cada antildeo
3 Recibieron el Esquema de Tratamiento DOS I RHZES-2RHZE5(RHE)2 (25-50 dosis diashyria40 dosis bisemanal) x 8 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Control de la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo responshysabilidad en la siguiente fecha Segunda quinshycena del mes de setiembre del antildeo siguiente
4 EVALUACiOacuteN YANAacuteLISIS DE INDICADORES
El producto final del Sistema de Registro e Inshyformacioacuten es el anaacutelisis e interpretacioacuten de los indicadores elementos baacutesicos que direccionan la capacidad de toma de decisiones para la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis
Del Informe Operacional y los Estudios de Cohorte como instrumentos para evaluar la efishyciencia y eficacia del PCT se pueden obtener una serie de indicadores los cuales tendraacuten importancia seguacuten la utilidad que se le deacute acada uno de ellos en los respectivos niveles
49
- Se debe considerar bull Indicadores epidem ioloacutegicos bull Indicadores operacionales
Estos indicadores deberaacuten ser elaborados y analizados en los Niveles Local-Ejecutor y Coordinador Regional permitiendo a partir de su interpretacioacuten mejorar o reforzar los aspectos de gestioacuten que sean necesarios (ver anexos)
5 LOGiacuteSTICA YOPERATIVIDAD
51 Administracioacuten del tratamiento
Dado que el tratamiento farmacoloacutegico es sushypervisado deberaacute registrarse esta actividad en las Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos (ver anexos)
Uso del Tarjetero
Se implementaraacute un sistema de tarjetero calenshydario en forma obligatoria en los establecimienshytos que tengan como miacutenimo 20 pacientes sishyguiendo las siguientes pautas
- En una caja de madera yo cartoacuten que sirva como tarjetero se colocaraacute dos juegos de separadores uno para la primera fase y otra para la segunda fase En el juego corresponshydiente a la primera fase se colocaraacute un divishysor para cada diacutea de la semana En el juego correspondiente a la segu nda fase se colocashyraacute un divisor tambieacuten en los diacuteas de la semashyna en los que se administra el tratamiento
~
- La Tarjeta de Control de Tratamiento deberaacute estar colocada en el espacio correspondienshyte al diacutea en que el paciente es citado para la toma de medicamentos
- Durante la primera fase del tratamiento la Tarjeta del paciente pasaraacute al divisor corresshypondiente al proacuteximo diacutea correlativo inmeshydiatamente despueacutes de que haya recibido la medicacioacuten del diacutea
- Durante la segunda fase del tratamiento la tarjeta pasaraacute al divisor que corresponda al diacutea de la administracioacuten de la siguiente doshySIS
- Si el paciente no asiste a la toma de medicashymentos su tarjeta pasaraacute al divisor de inasistentes y dentro de las 72 horas se proshycederaacute a realizar la visita domiciliaria
- El Tarjetero deberaacute llevar divisores para los pacientes ~Qf1siderados como inasistentes hospitalizados abandonos transferencias fracasos fallecidos y curados
- Ten iendo en cuenta el Estudio de Cohorte las tarjetas deberaacuten permanecer en el tarjeshytero por un periacuteodo miacutenimo de lantildeo
- La transferencia del paciente a otro estashyblecimiento de salud se haraacute por motivos tales como cambio domiciliario y trabashyjo al establecimiento de salud maacutes cercashyno a su nuevo domicilio Para tal fin se llenaraacute la hoja de transferencia por duplishycado entregando un ejemplar al paciente y enviando otra al establecimiento recepshytor adjuntando la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicashymentos (original)
- Es responsabilidad de todo establecimiento de salud atender la solicitud de medicamenshytos enviada por un hospital
- Cuando un paciente con tuberculosis se encuentre hospitalizado el responsable del Programa deberaacute enviar la solicitud de medicamentos al Centro de Salud en cuya jurisdiccioacuten vive el paciente (ver anexos) la que deberaacute ser atendida previa verificashycioacuten de domicilio ademaacutes de realizar el estudio de contactos del caso iacutendice
- Si por razones de distancia o no ubicacioacuten del domicilio o se encuentre en otro deparshytamento o provincia donde no es posible
aplicar este criterio el PCT del hospital asushymiraacute directamente la responsabilidad de dar los medicamentos durante su permanencia
52 Distribucioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio
Es responsabilidad de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud el aprovisionamiento almacenashymiento y conservacioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio los que deberaacuten ser distribuidos a las UTES hospitales seguacuten proshygramacioacuten de las UTES a los centros de sa lud de acuerdo a los Informes Operacionales generados por los establecimientos de salud tratando de mantener un stock miacutenimo para un trimestre
Seguacuten la complejidad de los establecimienshytos de salud los servicios de farmacia tendraacuten la responsabilidad de abastecer a los servicios de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) con tratamientos completos preshyvia presentacioacuten de una receta con los datos del paciente
Es recomendable mantener los tratamientos individualizados en los niveles operativos
Los medicamentos deberaacuten ser almacenados en anaqueles limpios secos lejos de la exposishycioacuten al sol y en lugares con seguridad bajo responsabilidad del farmaceacuteutico y enfermera Se controlaraacute la fecha de vencimiento y no deshyberaacute utilizarse medicamentos vencidos asiacute misshymo observaraacute posibles cambios fiacutesicos visibles por lo que se daraacute prioridad en utilizar los meshydicamentos con fechas de vencimiento maacutes cershycana
Los saldos de medicamentos por abandoshynos fracasos fallecimientos y donaciones deshyberaacuten ser informados a la instancia corresponshydiente trimestralmente a traveacutes del Formato de Balance Trimestral de Medicamentos (ver anexos) con el objetivo de contar esquemas completos de tratamientos
50
53 Responsabilidad de la logiacutestica Insumos de laboratorio
El Coordinador del Programa de Control de Tushy Medicamentos berculosis es el responsable de contar con un stock distribucioacuten oportuna y utilizacioacuten rashy Material de registro y difusioacuten en cada una cional de de las Regiones y Sub Regiones de Salud
lo
51
Capiacutetulo VIII
CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteN
bull gt
La capacitacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten son actividades que se realizaraacuten para la adeshycuada operativizacioacuten y desarrollo de la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis lo que contribuiraacute a mejorar la calidad de atencioacuten en los servicios de salud con criterios de eficiencia eficacia y efectividad
l CAPACITACiOacuteN
Es el conjunto de actividades destinadas a loshygrar que las personas incorporen conocimienshytos obtengan habilidades destrezas y desa~ rrollen actitudes a fin de garantizar el cumpli- miento de los objetivos del Programa de Conshytrol de la Thberculosis
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten la permanente capacitacioacuten al personal de su jurisdiccioacuten
J bull J Objetivos
J l Desarrollar en el personal de salud capashycidad gerencial seguacuten niveles de organishyzacioacuten
J 12 Actualizar al personal de salud directivo y responsable de los diferentes niveles de atencioacuten en los uacuteltimos avances cientiacutefishyco-tecnoloacutegicos y sociales para la lucha antituberculosa propiciando el intercamshybio de experiencias a nivel regional y local
12 Modalidades
121 Capacitacioacuten en servicio
Es la modalidad maacutes importante dado que pershymite aprender en la praacutectica diaria el manejo
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operativo del programa bajo el concepto de que el personal debe laquoaprender haciendoraquo Para su implementacioacuten y buen funcionamiento las necesidades de capacitacioacuten deberaacuten ser idenshytificadas partiendo de la supervisioacuten directa o indirecta por lo que conforman una unidad Se realizaraacute en los establecimientos de salud catashylogados como laquoModelosraquo para lo cual se califishycaraacute aquellos centros de salud puestos de sashylud y hospitales que sean los maacutes eficientes con los mejores indicadores operacionales
La capacitacioacuten en servicio deberaacute ser la de mayor difusioacuten y uso dado que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados con el menor costo
122 Capacitacioacuten grupal
Destinada a los equipos multidisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asistente social laboratorista teacutecnicos y otros)
Se realizaraacute a traveacutes de seminarios talleres conferencias y simposiums utilizando conocishymientos actuales que permitan la participacioacuten activa de los asistentes
1 23 ~itacioacuten en teacutecnicasdeacute participacioacuten
Para la prevencioacuten y vigilancia comunal en el Control de la Tuberculosis Los contenidos seshyraacuten baacutesicamente educativos
124 Capacitacioacuten modular
Educacioacuten adistancia atraveacutes de moacutedulos para la ensentildeanza de las actividades desarrolladas
en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
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La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
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bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
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Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
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Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
61
copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
62
3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
63
e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
67
VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
68
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
69
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
72
y viabilidad de las acciones en el control de la tuberculosis
bull La incorporacioacuten del enfoque de salud puacuteshyblica y la atencioacuten de salud de las personas en el control de la tuberculosis
bull El fortalecimiento de la capacidad de gerenshycia por niveles expresada como un manejo eficiente y eficaz de las acciones de control
bull La orientacioacuten y accioacuten integral de los servishycios geneacuteraies de salud Puestos de salud Centros de salud y Hospitales
bull La aplicacioacuten de tecnologiacutea apropiada (efishycaz eficiente cientiacuteficamente fundamentashyda al alcance de los recursos disponibles operacionalmente sencilla aceptable por la poblacioacuten) anuestra realidad y grado de deshysarrollo de los servicios generales de salud
bull El fortalecimiento de la accioacuten comunitaria en la vigilancia y control de la enfermedad
2 ESTRATEGIAS
Combinar acciones teacutecnico-econoacutemica-sociashyles para alCanzar una intervencioacuten efectiva en la comunidad que permita mantener tasas conshytroladas de tuberculosis en el Peruacute coadyuvanshydo al desarrollo humano y nacional
3 OBJETIVO GENERAL
Disminuir progresiva y sostenidamente con niveles teacutecnicamente aceptables la incidencia de tuberculosis en el Peruacute contribuyendo acrear simultaacuteneamente una nueva cultura sanitaria nacional
4 OBJETIVOS ESPECiacuteFICOS
41 Conseguir la localizacioacuten de los casos de tuberculosis en forma precoz con adecuashyda cobertura a traveacutes del examen del sinshytomaacutetico respiratorio
42 Brindar atencioacuten curativa gratuita y supershyvisada a los enfermos con tuberculosis
43 Manejar un sistema de informacioacuten opeshyracional y epidemioloacutegica veraz oportuno y de calidad para la toma de decisiones
44 Realizar actividades preventivo-promocioshynales para el control de la tuberculosis
45 Propiciar el reforzamiento alimenticio soshycial y econoacutemico a las Unidades Familiares de Alto Riesgo (UFAR TBC) de enfermar con tuberculosis
46 Convocar organizar y capacitar un grupo humano de profesionales y teacutecnicos en el manejo gerencial del Programa de Control de la Tuberculosis
47 Garantizar los recursos financieros y el manejo logiacutestico que permita la buena marshycha del PCT a nivel nacional
5 DEFINICiOacuteN DEL PROGRAMA
El Programa de Control de la Tuberculosis (PCT) es de magnitud nacional descentralizado simshyplificado y prioritario que se ejecuta desde el nivel local involucrando a todos los establecishymientos del Sector Salud
6 ORGANIZACIOacuteN FUNCIONAL
Para garantizar la eficiente ejecucioacuten de las norshymas y procedimientos del PCT se establecen 3 niveles
61 Nivel Conductor - Normativo Es el nivel central del Ministerio de Salud atraveacutes de la Direccioacuten General de Salud de las Persoshynas Direccioacuten Nacional del Programaacute de Control de Enfermedades Transmisibles shyControl de la Tuberculosis que se constishytuye en el ente conductor del PCT
62 Nivel Conductor Regional Corresponde al nivel Regional y Sub Regional de Salud a
18
traveacutes de sus direcciones correspondienshytes y coordinadores responsables
63 Nivel Local Constituido por los puestos de salud centros de salud hospitales y demaacutes establecimientos del Sector Salud que efectuacutean las actividades propias del PCT
7 RESPONSABLES Y FUNCIONES
71 Nivel Conductor - Normativo
711 Responsable
Director Nacional Equipo Multidisciplinario (meacutedico enfershymera asistente social)
712 Funciones
bull Conducir el PCT en el aacutembito nacional
bull Normar el PCT y velar por su cumplimiento a nivel nacional
bull Gerenciar las decisiones teacutecnicas especiacuteficas del PCT
bull Coordinar las acciones a ejecutarse con las Regiones Sub Regiones e Instituciones del Sector Salud
bull Actualizar el diagnoacutestico situacional de la tuberculosis en el paiacutes coordinando y censhytralizando la informacioacuten operacional y epidemioloacutegica del programa para la toma de decisiones
bull Armonizar intersectorial e interinstitucioshynalmente los recursos humanos materiashyles y financieros puacuteblicos y privados para el PCT
bull Evaluar al PCTtrirnestral semestral yanualshymente anivel nacional en coordinacioacuten con las Regiones y Sub Regiones de Salud
bull Supervisar las acciones del PCT a nivel Reshygional y Sub Regional
bull Alentar la investigacioacuten social cliacutenica epideshymioloacutegica y operacional para desarrollar la eficiencia eficacia y efectividad del PCT
bull Promover y apoyar la capacitacioacuten teacutecnicoshyoperativa tanto del personal de salud como de la comunidad comprometida con el Proshygrama en todas las Regiones y Sub Regiones del paiacutes
bull Formular ejecutar controlar y evaluar el preshysupuesto asignado del Tesoro Puacuteblico y otras fuentes concertadamente con las Regiones y Sub Regiones de Salud
bull Convocar a un Comiteacute Teacutecnico Consultivo conformado por profesionales de la salud de reconocida trayectoria en el control de la tuberculosis y representantes de las institushyciones cientiacuteficas
72 Nivel Conductor Regional
72 I Responsables
bull Director Regional y Sub Regional de Salud
bull Coordinador Responsable
bull Equipo Multidisciplinario Regional meacutedishyco enfermera quiacutemiCO farmaceacuteutico trashybajador social educador nutricionista tecnoacutelogo meacutedico en laboratorio cliacutenico y otros profesionales de acuerdo a los reshy
cursos humanos disponibles en cada nishyvel
722 Funciones
bull Conducir la coordinacioacuten del PCT en el aacutemshybito de su responsabilidad
bull Cumplir y hacer cumplir las normas nacioshynales del programa en funcioacuten de su realishydad disentildeando sus propias estrategias
19
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnico-social del 732 Funciones del Hospital Programa en el aacutembito de su jurisdiccioacuten
bull Programar una vez al antildeo y evaluar trimesshytral semestral y anualmente al PCT en su aacutembito e informar oportunamente al nivel Conductor Normativo
bull Actualizar el diagnoacutestico situacional de la tuberculosis en su aacutembito jurisdiccional
bull Program~r controlar y efectuar actividades de supervisioacuten
bull Formular ejecutar controlar y evaluar el preshysupuesto del PCT asignado
bull Capacitar teacutecnica y operacionalmente al pershysonal de salud
bull Garantizar una adecuada y oportuna distrishybucioacuten de los medicamentos y materiales de laboratorio del PCT en su aacutembito jurisdicshycional
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento debull las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas con tuberculosis planes de accioacuten para el desarrollo integral
73 Nivel Local
731 Responsables
bull Director del Hospital Jefe de Centro y Puesshyto de Salud
bull Coordinador Responsable
bull Equipo Multidisciplinario meacutedico enfershymera quiacutemico farmaceacuteutico trabajador social nutricionista tecnoacutelogo meacutedico en laboratorio cliacutenico educador para la sashylud teacutecnico de enfermeriacutea y otros profeshysionales de acuerdo a los recursos humashynos disponibles
bull Cumplir las Normas Nacionales del Proshygrama
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnica del PCT en su nivel
bull Realizar la programacioacuten anual
bull Brindar apoyo teacutecnico a los establecimienshytos de salud que le sean asignados
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecniacuteca-econoacutemishyca-social del Programa en el aacutembito de su jurisdiccioacuten
bull Realizar el diagnoacutestico diferencial de tushyberculosis y efectuar cultivos de micobacshyterias
bull Atender la hospitalizacioacuten de las persoshynas enfermas que lo requieran seguacuten la grashyvedad del caso
bull Encabezar la Red de Laboratorios en el aacutem bito jurisdiccional que se les asigne
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento de las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas de tuberculosis pIashynes de accioacuten para el desarrollo integral
bull Desarrollar estrategias para prevenir y disshyminuir la letalidad en personas enfermas de tuberculosis
733 Funciones de los Centros y Puestos de Salllit
bull Cumplir las Normas Nacionales del Prograshyma
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnico-social del programa en su jurisdiccioacuten mediante el anaacutelisis mensual de las actividades
20
bull Programar y evaluar al PCT trimestral seshymestral y anualmente en su jurisdiccioacuten meshydiante el anaacutelisis mensual de las actividades
bull Apoyar teacutecnica y logiacutesticamente al desarroshyllo del Programa Comunal de Vigilancia de la Tuberculosis
bull Notificar los casos de tuberculosis que coshyrresponden al aacutembito jurisdiccional asignado
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento de las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas de tuberculosis planes de accioacuten para el desarrollo integral
bull Desarrollar estrategias para prevenir y disshyminuir la letalidad en personas enfermas de tuberculosis
flINISTfJIO Of ~ampIIIO cr~en~ I
21
Capiacutetu lo III
ASPECTOS PREVENTIVOS DE LA TUBERCULOSIS
l DIAGNOacuteSTICO PRECOZ YTRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR CON BACILOSCopiacuteA POSITIVA (BK(+))
La medida preventiva maacutes eficaz es evitar el contagio eliminando las fuentes de infeccioacuten presentes en la comunidad atraveacutes de la detecshycioacuten diagnoacutestico precoz y tratamiento comshypleto de los casos de tuberculosis pulmonar BK(+)
2 VACUNACiOacuteN BCG
La vacunacioacuten con BCG se aplicaraacute gratuitamenshyte a los recieacuten nacidos con un refuerzo a los 6 antildeos Su importancia radica en la proteccioacuten que brinda contra las formas graves de tubershyculosis infantil especialmente la meningoenshycefalitis tuberculosa y tuberculosis miliar
Es responsabilidad del Programa Ampliado de Inmunizaciones con quien el Programa de Control de la Tuberculosis coordinaraacute acciones a fin de garantizar adecuadas coberturas de vacunacioacuten BCG en el aacutembito de la jurisdiccioacuten de cada establecimiento de salud
3 QUIMIOPROFILAXIS
Tiene por objeto disminuir el riesgo de desarroshyllar la enfermedad en los infectados Consiste en la administracioacuten diaria de ISONIACIDA(H) 5 mgKgdiacutea durante 6 meses a los contactos menores de 5 antildeos de pacientes con tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+)
Todo recieacuten nacido de madre baciliacutefera sin evidencia de actividad de enfermedad tubershy
23
culosa recibiraacute isoniacida durante tres meses a la dosis ya establecida e inmediatamente desshypueacutes se aplicaraacute PPD
bull Si el resultado del PPD es negativo se vacushynaraacute con BCG y suspenderaacute la quimioproshyfilaxis
bull Si el resultado del PPD es positivo prolonshygar la quimioprofilaxis hasta los seis meses
Si no se cuenta con PPD administrar quimioshyprofilaxis durante seis meses y despueacutes se aplishycaraacute BCG si el nintildeo no estaba vacunado anteshyriormente
4 EDUCACIOacuteN PARA LA SALUD
Es un proceso de diaacutelogo-informacioacuten-reflexioacutenshyaccioacuten dirigido al enfermo su familia y a la poshyblacioacuten en general orientado a conseguir la adopcioacuten de una conducta que disminuya la transmisioacuten de la infeccioacuten en la comunidad
Su objetivo es lograr que las personas coshynozcan las formas de protegerse y que actuacuteen en concordancia con ello bull
El contenido de la educacioacuten seraacute relativo a la importancia y necesidad de contribuir a que
- Los sintomaacuteticos respiratorios acudan a los servicios de salud
- Los enfermos reciban tratamiento compleshyto evitando el abandono
- Los contactos sean examinados por persoshynal de salud
- Los contactos menores de 5 antildeos de enfershymos con tuberculosis pulmonar BK( +) reshyciban quimioprofilaxis
La metodologiacutea educativa debe asegurar en primer lugar la participacioacuten de las personas expresando sus puntos de vista favoreciendo un diaacutelogo horizontal y concluir con decisioshynes a favor de los usuarios
24
Capiacutetulo IV
DETECCiOacuteN Y DIAGNOacuteSTICO DE CASOS DE TUBERCULOSIS
l DETECCiOacuteN DE CASOS
Es la actividad de salud puacuteblica orientada aidenshytificar precozmente a las personas que contashygian la tuberculosis Se realizaraacute permanenteshymente a traveacutes de la identificacioacuten y examen inmediato de los sintomaacuteticos respiratorios entre las atenciones en los servicios generales de salud
I I DetecciOacuten del Sintomaacutetico Respiratorio
Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Es toda per- sana que presenta tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas
S R Identificado- Es la persona detectada por el personal de salud e inscrita en el Libro de Registro de SR
S R Examinado - Es el S R identificado al que se le realiza una o maacutes baciloscopiacuteas de esputo
La detecciOacuten del SR se realizaraacute permanenshytemente en todo establecimiento de salud en la demanda de las atenciones en mayores de 15 antildeos que acuden por cualquier causa a los diferentes servicios
Se adiestraraacute a todo el personal en la identishyficacioacuten del SR la que debe efectuarse en adshymisioacuten yen otras aacutereas de trabajo (Triaje Conshysulta Externa Emergencia Hospitalizacioacuten ete) Una vez identificado se obtendraacute la prishymera muestra de esputo el mismo diacutea indicanshydo que la segunda muestra deberaacute traerla al diacutea siguiente
25
La recepcioacuten de muestras de esputo se haraacute durante todo el horario de atencioacuten del establecishymiento de salud y no se deberaacute rechazar las muesshytras que aparentemente correspondan asaliva
Para obtener eacutexito en la deteccioacuten es indisshypensable mejorar la calidad de atencioacuten e imashygen institucional que proyecta el establecimienshyto de salud en los habitantes de la jurisdiccioacuten brindaacutendoles horario de atencioacuten regular inshyformacioacuten adecuada buen trato respeto a la intimidad del paciente ete
12 Control de contactos
Contacto es la persona que convive con el enshyfermo de tuberculosis
Esta actividad tiene como objetivo detectar casos de tuberculosis entre los contactos y preshyvenir el riesgo de enfermar
Los contactos con siacutentomas de enfermedad seraacuten sometidos aexamen de acuerdo a la norshyma diagnoacutestica
En la primera entrevista de enfermeriacutea al pashyciente con tuberculosis se cePlsaraacute a los conshytactos registraacutendolos en el reverso de la laquoTarshyjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentosraquo
2 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
21 DefiniciOacuten de caso
Caso de tuberculosis es toda persona a la que se diagnostica tuberculosis con o sin confirshy
macioacuten bacterioloacutegica y a quien se decide inshydicar y administrar un tratamiento antitubershyculoso
Desde el punto de vista epidemioloacutegico adshyquieren espeCial prioridad los enfermos con TBC pulmonar y baciloscopiacutea positiva (BK (+)) por constituir la fuente de transmisioacuten de la enfershymedad
211 Caso de__ tuberculosis pulmonar con bacilosSQPiacutea positiva (BK(+))
Es el sintomaacutetico respiratorio que presenta una baciloscopiacutea positiva
El examen directo del esputo (baciloscopiacutea) es el meacutetodo fundamental y rutinario para el diagnoacutestico y el seguimiento del tratamiento de los pacientes con tuberculosis pulmonar para tal fin se solicitaraacute dos muestras de esputo
La baciloscopiacutea positiva permite establecer el diagnoacutestico definitivo de la TBC Pull11onar no requiriendo ninguacuten otro procedimiento adishycional tiene una mayor confiabilidad diagnoacutesshytica (especificidad del 98) y capacidad de deshyteccioacuten (sensibilidad del 60-80) que el criteshyrio cliacutenico y radioloacutegico
El diagnoacutestico de tuberculosis pulmonar deshyberaacute confirmarse por baciloscopiacutea o cultivo en maacutes del 80 de casos
212 camde tuberculosis pulmonarsoacutelo culshytivo positivo (+)
Es el paciente con baciloscopiacuteas negativas y soacutelo cultivo positivo para BK
El cultivo de Mycobacterium tuberculosis permite diagnosticar los casos que presentan baciloscopiacutea negativa y aporta hasta un 20 maacutes de confirmacioacuten bacterioloacutegica (especificishydad del 100 Ysensibilidad del 80-90)
Su diagnoacutestico es responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
213 Caso de tuberculosis pull110nar con BK (-) Y cultivo( -)
Es el paciente que a traveacutes del proceso de seshyguimiento diagnoacutestico presenta cuatro o maacutes baciloscopiacuteas negativas un cultivo negativo y radiografiacutea de pulmones anormal siendo calificashydo como tuberculosis pulmonar BK(-) por criterio cliacutenico - radioloacutegico y que ingresa a tratamiento
En cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud se designaraacute un meacutedico cirujano responsable de la calificacioacuten y diagnoacutestico de estos casos
214 Caso de tuberculosis extra-pulmonar
Es el paciente que presenta enfermedad tubershyculosa en otros oacuterganos que no son los pulmoshynes y que ingresa a tratamiento siendo las maacutes frecuentes en el paiacutes la TBC pleural ganglionar e intestinal
En caso de sospechar tuberculosis extrashypulmonar deberaacute indicarse estudio bacterioloacuteshygico de las muestras extrapulmonares (liacutequidos biopsias etc) mediante baciloscopiacutea y cultivo de micobacterias
Es recomendable cuando esteacute indicado practicar la prueba de ELlSA-VIH en suero del paciente
La presencia de granuloma de tipo laquoespeciacutefishycoraquo (caseoso) en tejidos a la microscopiacutea oacuteptishyca da el diagnoacutestico de TBC
Su diagnoacutestico es responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
215 Caso de tuberculosis infantil
Es el paciente menor de 15 antildeos que ha sido diagnosticado de tuberculosis y recibe tratashymiento
2151 Diagnoacutestico
Se efectuaraacute teniendo en cuenta los siguientes
26
criterios siendo responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
bull Criterio epidemioloacutegico
Se deberaacute investigar el antecedente epideshymioloacutegico en todo paciente que acude a la conshysulta con la finalidad de identificar precozmente los ton tactos con baciloscopiacutea positiva
Tener presente que detraacutes de un nintildeo con tuberculosis hay un adulto con la misma enfershymedad
Deberaacute interrogarse sobre la presencia de un paciente con tuberculosis pulmonar en el hoshygar durante los uacuteltimos dos antildeos
Tambieacuten se verificaraacute si el nintildeo contacto de un paciente con TBC pulmonar BK(+) recibioacute quimioprofilaxis
bull Criterio cliacutenico
En el nintildeo la tos prolongada no es el uacutenico siacuten toma de enfermedad tuberculosa presentando muchas veces siacutentomas inespeciacuteficos como disminuciOacuten de apetito peacuterdida de peso fieshybre decaimiento y sudoracioacuten nocturna
Debido al alto riesgo de vida que conlleva una infecciOacuten meniacutengea se deberaacute interrogar sobre irrishytabilidad somnolencia y cambio de conducta
Siendo el compromiso ganglionar una ma nifestacioacuten frecuente en nintildeos no deberaacute olvishydarse la buacutesqueda de adenopatiacuteas
Ademaacutes se consideraraacute a las diarreas y disshytensioacuten abdominal inexplicable hematlJria y deformidades en la columna vertebral como sigshynos de probable tuberculosis
bull Criterio inmunoloacutegico
El PPD permite detectar infecciOacuten tuberculosa aun antes que la enfermedad se haga evidente cliacutenicamente
Un PPD positivo obliga a buscar enfermeshydad tuberculosa en el nintildeo
El PPD se consideraraacute positivo cuando proshyduce una paacutepula de 10 mm o maacutes a las 72 hoshyras de aplicado midiendo el diaacutemetro transvershysal de la induracioacuten
En desnutridos severos que son contactos de tuberculosos se consideraraacute positivo un PPD de Smm o maacutes haciendo la salvedad que si es negativo no descarta infecciOacuten tuberculosa
bull Criterio radioloacutegico
La radiografiacutea permite evidenciar la presencia extensioacuten y localizacioacuten de la lesiOacuten pulmonar en un paciente con sospecha de tuberculosis
El criterio radioloacutegico es importante en los casos de TBC miliar y complejo primario
Las formas cliacutenicas de tuberculosis extrashypulmonar pueden cursar con radiografiacutea de tOacuteshyrax normal
bull Criterio bacterioloacutegico
Los nintildeos con tuberculosis son paucibacilares y la positividad de la baciloscopiacutea es baja aun asiacute se debe hacer todos los esfuerzos necesashyrios para obtener muestras que permitan hashycer baciloscopiacuteas y cultivo de micobacterias
En nintildeos hospitalizados con sospecha de TBC se tomaraacute una muestra de contenido gaacutesshytrico en las primeras horas dela
mantildeana
2152 Criterios de STEGEN y TOLEDO
Los criterios de Stegen y Toledo nos pueden servir de guiacutea para el diagnoacutestico de la tubershyculosis infantil pero se deberaacute tener en cuenta que en los nintildeos muy pequentildeos es difiacutecil sumar puntajes
l Hallazgo del Bacilo de Koch 7 puntos 2 Granuloma especiacutefico 4 puntos
27
3 PPD positivo 3 puntos Hasta 2 puntos No es TBC 4 Antecedentes epidemioloacuteshy - De 3 a 4 puntos El diagnoacutestico es posible y
gicos de contacto con amerita estudio maacutes profundo (referir al esshytu bercu losas 2 puntos tablecimiento de salud de mayor complejishy
5 Cuadro cliacutenico sugestivo 2 puntos dad) 6 Radiografiacutea sugestiva 2 puntos De 5 a 6 puntos El diagnoacutestico es factible y
amerita prueba terapeacuteutica Si la sumatoria de los puntajes obtenishy - De 7 a maacutes puntos El diagnoacutestico es de cershy
dos por los criterios es teza Iniciar tratamiento
28
Capiacutetulo V
EL LABORATORIO EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
El laboratorio participa en la gerencia del PCT y es el principal instrumento en el diagnoacutestico de la enfermedad atraveacutes de actividades teacutecnishyGIS y de gestioacuten para la ejecucioacuten de la baciloscopiacutea cultivo de micobacterias estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de las cepas de micobacterias
La organizacioacuten de la Red de Laboratorios para el diagnoacutestico y control bacterioloacutegico de la tuberculosis en todo el territorio nacional es responsabilidad del Instituto Nacional de Sa~ lud (INS)
El funcionamiento de los laboratorios es resshyponsabilidad del Instituto Nacional de Salud y el Programa de Control de la Tuberculosis
El concepto de Red de Laboratorios no sigshynifica una estructura especial para el PU sino que es parte de la Red Nacional de Laboratoshyrios de Salud
l ORGANIZACIOacuteN FUNCIONAL DE LA RED DE LABORATORIOS DE MICOBAUERIAS
La Red de Laboratorios con fines operativos se organiza funcionalmente en tres niveles de acuerdo asu complejidad teacutecnica y administrashytiva
11 Laboratorio del Nivel Referencial (INS)
El Instituto Nacional de Salud conduce la Red de Laboratorios en el aacutembito nacional Es ellashyboratorio de mayor complejidad teacutecnica que
29
cuenta con infraestructura fiacutesica equipo mashyterial reactivos y recursos humanos calificashydos
Funciones
bull Servir de Laboratorio de Referencia en la esshypecialidad para todo el paiacutes
bull Proponer las normas nacionales para las teacutecshynicas y procedimientos de diagnoacutestico conshytrol de calidad y bioseguridad
bull Realizar estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de cepas solicitadas por los Laboratorios Regionales e Intermedios del paiacutes
bull Elaborar Manuales de Procedimientos Teacutecshynicos de Laboratorio en Bacteriologiacutea de la Tuberculosis seguacuten niveles de complejidad
bull Realizar y coordinar investigaciones teacutecnishycas y operacionales en la especialidad
bull Capacitar al personal encargado de los proshycedimientos teacutecnicos de los Laboratorios Regionales e Intermedios
bull Coordinar las actividades con los Laboratoshy
rios Regionales e Intermedios
bull Efectuar supervisioacuten evaluacioacuten y control de calidad a los Laboratorios Regionales e Inshytermedios
bull Calificar a los laboratorios del sector y proshymover la incorporacioacuten de nuevos laboratoshyrios a la red
bull Asesorar a las instituciones del sector sobre tecnologiacuteas disponibles y su interpretacioacuten diagnoacutestica
bull Investigar e incorporar nuevas tecnologiacuteas diagnoacutesticas para los niveles de la Red de Laboratorios y participar en investigaciones epidemioloacutegicas
bull Recopilar y consolidar la informacioacuten del paiacutes referente a exaacutemenes realizados por la Red Nacional de Laboratorios
4
12 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de Nivel Regional y Sub Regional teniendo como finalidad la conducshycioacuten de la Red de Laboratonos de su jurisdiccioacuten
En el nivel intermedio se consideran dos cateshygoriacuteas
El Laboratorio Regional o Sub Regional de Referencia y el Laboratorio Intermedio propiashymente dicho
121 Laboratorio Regional de Referencia
Funciones
bull Organizar coordinar y ejecutar las actividashydes de la red de laboratorios intermedios y locales pertenecientes a su jurisdiccioacuten
bull Realizar los procedimientos teacutecnicos de culshytivo en las muestras remitidas por los Laboshyratorios de Nivel Intermedio y Nivel Local de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar la calidad de diagnoacutestico de los Laboratorios de Nivel Inshytermedio
bull Remitir la informacioacuten al Laboratorio de Reshyferencia Nacional para fines de vigilancia
bull Remitir cepas para las pruebas de sensibilishydad y tipificacioacuten al Laboratorio de Referenshycia Nacional
bull Realizar investigaciones teacutecnicas y operacioshynales en coordinacioacuten con el PCT
122 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de hospitales con buena infraestructura y personal profesional capaci tado y que forman parte del segundo nivel de la Red de Laboratorios
Funciones
bull Realiza las actividades de baciloscopiacutea y culshytivo de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar a los Laborashytorios de Nivel Local
bull Remite informacioacuten al Laboratorio de Refeshyrencia Regional o Sub Regional para fines de vigilancia
bull Remite cepas para la prueba de sensibilidad al Laboratorio de Referencia Nacional
bull Remite laacuteminas de baciloscopiacutea al Laborashytorio Regional Referencial para el control de calidad
bull Realiza control de calidad de las bacilosshycopiacuteas de los Laboratorios de Nivel Local
bull Proporciona apoyo logiacutestico con materiales y reactivos a los laboratorios locales
bull Es responsable de la operatividad yorganishyzacioacuten de los Laboratorios Locales de su jushyrisdiccioacuten
13 Laboratorios de Nivel Local
Estaacuten constituidos por los laboratorios de~enshytros de salud puestos de salud y algunos hosshypitales que cuentan con un ambiente fiacutesico equipado con microscopio para realizar bacishyloscopiacuteas
Este nivel puede estar a cargo de personal teacutecnico calificado
30
Funciones
bull Efectuar las baciloscopiacuteas solicitadas en su aacutembito geograacutefico
bull Ser referencia para las Unidades de Recolecshycioacuten de Muestras (URM)
middotCoordinar con el Laboratorio de Nivellntershymedio para la derivacioacuten de las muestras que requieran teacutecnicas de mayor complejidad
bull Recepcionar las muestras durante todo el horario laboral del establecimiento de salud
bull Remitir informacioacuten al Laboratorio de Nivel Intermedio
bull Cumplir con las disposiciones sobre control de calidad
lA Unidades Recolectoras de Muestras (URM)
Son los establecimientos de salud que no cuenshytan con laboratorio
Estas unidades recolectan muestras corresshypondientes a su aacuterea geograacutefica y las derivan de la manera maacutes raacutepida al Laboratorio de Nishyvel Local
Si existen dificultades para derivar las muesshytras en plazos y condiciones seguras para su conservacioacuten adecuada estas unidades debeshyraacuten efectuar el extendido y coloracioacuten recibienshydo previamente capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos de bio-seguridad y asiacute enviar las laacuteminas para su observacioacuten microscoacutepica
2 BACTERIOLOGiacuteA DE LA TUBERCULOSIS
21 Baciloscopiacutea
Es la herramienta fundamental para el diagnoacutesshytico de los casos multibacilares Debe emplearshyse en toda muestra tanto pulmonar como extrapulmonar y para el control mensual del tratamiento y retratamiento
Informe de resultados de baciloscopiacutea
(-) Negativo No se encuentra el BAAR en 100 campos observados
(+) Menos de I BAAR promedio por camshypo en 100 campos observados
(+ +) De a 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshy1
tentes (BAAR) promedio por campo en 50 campos observados
(+++)Maacutes de 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshytentes promedio por campo en 20 camshypos observados
Nota En caso de encontrar de I a 9 bacilos aacutecido-alcohol resistentes en 100 campos obshyservados y debido a la sensibilidad y posibilishydades de las baciloscopiacuteas en este tipo de muesshytras se adoptaraacute la siguiente conducta
l Leer 100 campos maacutes buscando por la zona del extendido campos uacutetiles en buacutesqueda de positividad
2 Si persiste la observacioacuten realizar otro exshytendido de una porcioacuten maacutes representativa de la misma muestra en buacutesqueda de positividad
3 Si persiste la observacioacuten o no se encuenshytran maacutes BAAR se interpreta e informa como negativa anotando el hallazgo soacutelo en el reshygistro
4 Se deriva la muestra problema a cultivo para su confirmacioacuten bacterioloacutegica
110 ~
5 En el formato de resultado en laquoobservacioshynesraquo indicar que se estaacute derivando la muestra a cultivo y sugerir el enviacuteo de maacutes muestras
22 Indicaciones para el cultivo de Mycoshybacterium Tuberculosis
l Sintomaacutetico Respiratorio en seguimiento diagnoacutestico con dos BK negativos y cuadro cliacutenico-radioloacutegico sugestivo de tuberculosis
31
2 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma UNO de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 5to o 6to mes de tratamiento
3 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma DOS de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 7to u 8to mes de tratamiento
4 Muestra paucibacilar de BK (1 a 9 BAAR en 100 campos)
5 Muestras extrapulmonares
6 En el caso de HIV positivos y sospecha de TBe se cultivaraacute toda muestra pulmonar o extrapulmonar
7 Muestras de pacientes multitratados (maacutes de dos trat) y con persistencia de positividad al BK directo
8 Muestra negativa al BK directo de los meshynores de I 5 antildeos
23 Indicaciones de la Prueba de Sensibilidad
l Cepa del cultivo positivo que sirvioacute para el diagshynoacutestico de fracaso alos esquemas UNO o DOS
2 Cepa de uno de los cultivos positivos al 10deg I 1deg Y 12deg mes de retratamiento en pacienshytes que hubiesen fracasado al esquema
3 Cepa del cultivo positivo de pacientes multishytratados al momento del diagnoacutestico
4 Cepas de cultivos positivos de pacientes HIV positivos o SIDATBC
5 Cuando esteacute en ejecucioacuten por parte del Lashyboratorio Nacional de Referencia estudios de Resistencia Inicial yo Secundaria
6 Estudios de investigacioacuten operacional de la Red Nacional de Laboratorios en coordinashycioacuten con la Direccioacuten Nacional del Programa de Control de Enfermedades Transmisibles shyControl de la Tuberculosis
24 Tipificacioacuten de Micobacterias
Debe realizarse de acuerdo al manual de proceshydimientos en bacteriologiacutea de la tuberculosis especialmente en VIH positivos y extrapulshymonares
3 SUPERVISiOacuteN TEacuteCNICA DE BACILOSCopiacuteAS (CONTROL DE CALIDAD)
Consiste en la comparacioacuten de los resultados y evaluacioacuten teacutecnica de laacuteminas de baciloscopiacuteas preparadas por los laboratorios en su trabajo de rutina Tiene la primera prioridad entre las acciones de supervisioacuten a realizar por el nivel intermedio seguacuten normas establecidas
32
Capiacutetulo VI
ATENCiOacuteN CURATIVA
Es la actividad central de la atencioacuten inteshygral del paciente permite cortar la cadena epidemioloacutegica disminuyendo los focos infecshyciosos a la vez que alivia el sufrimiento humashyno que ocasiona la enfermedad y mejora su cashylidad de vida
El enfoque de atencioacuten permite constituir un proceso de intervencioacuten multidiscipl inario
l MEDIDAS GENERALES
Una vez confirmado el diagnoacutestico de tubercu- bull losis se procederaacute a realizar las siguientes acshyciones
I I Atencioacuten meacutedica
En todo paciente con diagnoacutestico de tubercushylosis se realizaraacuten como miacutenimo 3 consultas seguacuten el esquema de tratamiento Estas son de cumplimiento obligatorio y deberaacuten ser realishyzadas por el meacutedico del establecimiento de sashylud (centro de salud puesto de salud hospishytal)
bull La primera consulta al iniciar el tratamiento
bull La segunda al terminar la primera fase
bull La tercera al finalizar la segunda fase
bull Pueden ser necesarias otras evaluaciones en los siguientes casos
Irregularidad en el tratamiento
Pacientes potencialmente abandonadores
Reacciones adversas a faacutermacos antitushyberculosos
Presencia de complicaciones u otras enshyfermedades asociadas a la tuberculosis
Son responsabilidades del meacutedico cirujano
bull Establecer el diagnoacutestico
bull Determinar el tratamiento de acuerdo a las Normas Nacionales
bull Seguir el caso para establecer la eficacia teshyrapeacuteutica presencia de reacciones adversas a faacutermacos u otras complicaciones
bull Comprobar la curacioacuten del caso
bull Educar e informar al paciente
bull Establecer adecuados niveles de relacioacuten meacutedico-paciente para preservar la salud mental de la persona afectada por tubercushylosis
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la ilflportancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
12 Atencioacuten de enfermeriacutea
121 Visita domiciliaria
Se realizaraacute al inicio del tratamiento y es resshyponsabilidad de enfermeriacutea tiene por objetishyvos
33
bull Verificar que la persona enferma viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento
bull Brindar educacioacuten sanitaria al grupo familiar
bull Verificar el nuacutemero de contactos
bull Recolectar muestras de esputo en caso de encontrar sintomaacuteticos respiratorios entre los contactos
Se realizaraacuten durante el tratamiento para reshycuperar a los elnfermos inasistentes dentro de las 72 horas
Debe registrarse el informe de las visitas doshymiciliarias en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Admi nistraciacuteoacuten de Medicamentos
122 Entrevistas
Entrevista inicial
Consiste en el diaacutelogo con la persona enferma que inicia el tratamiento
Tiene por objetivo educar e informar al pashyciente explicaacutendole con palabras sencillas
bull En queacute consiste la tuberculosis
bull Su mecanismo de transmisioacuten
bull Como se diagnostica y controla su evolucioacuten
bull La importancia de seguir estrictamente el tratamiento que eacuteste sea completamente supervisado y sobre la gratuidad del mismo
bull Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
bull Importancia del control de contactos
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la importancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
bull Identificar en el paciente conductas de riesshygo a fin de preservar su salud mental
Inscribir al enfermo en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes
Abrir la tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos y realizar el censo de contactos (ver anexos)
En caso de que la persona enferma no viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento de salud deberaacute ser derivado a la zona que le corresponda Para ello se utilizaraacute el formato de derivacioacuten (ver anexos)
Entrevistas de control
El paciente deberaacute ser entrevistado al terminar la 1ra fase de tratamiento y para el alta
Pueden ser necesarias otras entrevistas
bull En presencia de reacciones adversas a faacutershymacos antituberculosos en cuyo caso se soshylicitaraacute la atencioacuten meacutedica inmediata
bull Cuando hay inasistencia
bull Si el paciente cambia de domicilio durante el tratamiento entonces se haraacute la transfeshyrencia respectiva El establecimiento de sashylud que reciba al paciente deberaacute responder para asegurar la recepcioacuten del mismo (ver anexos)
La entrevista inicial y las entrevistas de conshytrol deben ser registradas e informadas en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos
123 Administracioacuten de tratarnientQ
bull Se haraacute mediante la modalidad de supershyvisado y ambulatorio aseguraacutendose que el paciente ingiera los medicamentos en una sola toma al diacutea registraacutendose la asiacutesshy
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tencia del paciente en la Tarjeta de Conshytrol de Asistencia y Administracioacuten de Meshydicamentos
bull Deberaacute habilitarse un ambiente adecuado para la administracioacuten de los medicamenshytos
middot~n los establecimientos de salud la supervishysioacuten y administracioacuten de medicamentos seraacute responsabilidad del personal de enfermeriacutea
bull En los lugares donde exista inaccesibilidad geograacutefica el tratamiento podraacute ser admishynistrado y supervisado por un miembro de la comunidad (promotor de salud) debidashymente capacitado
13 Atencioacuten social al enfermo
Es el conjunto de actividades desarrolladas por el trabajador social y que comprenderaacuten accioshynes en tres niveles
bull Atencioacuten social al paciente y familia
Sus objetivos son los siguientes
- Orientacioacuten informacioacuten y educacioacuten soshycial
- Estudio diagnoacutestico y tratamiento social a los enfermos en alto riesgo
Movilizacioacuten y provisioacuten de recursos comshyplementarios para pacientes en alto riesshygo social
Para el cumplimiento de estos objetivos se utilizaraacuten baacutesicamente las siguientes t~cni cas
- Entrevista social Se realizaraacute al inicio del tratamiento al 100 de pacientes y cada vez que el caso social lo requiera
Una vez que el paciente ingrese al tratashymiento deberaacute ser enviado inmediatamenshy
te para la entrevista respectiva con el trashybajador social
- Se aplicaraacute la ficha social elaborada para tal fin la que deberaacute estar incluida en la Historia Cliacutenica del paciente Se tendraacute esshypecial cuidado que la entrevista quede reshygistrada en la Tarjeta de Control de Asisshytencia y Administracioacuten de Medicamenshytos
- Visitas domiciliarias Se efectuaraacuten al inshygreso y cada vez que sea necesario deshybiendo quedar debidamente registradas al igual que la entrevista social
- Gestiones yo coordinaciones con divershysas instituciones seguacuten lo amerite el caso social
bull Atencioacuten social de grupo
- Asesoriacutea y capacitacioacuten para la formacioacuten de grupos de pacientes de cada establecishymiento de salud a fin de planificar ejecushytar y evaluar actividades que aseguren su recuperacioacuten y promocioacuten social
- La promocioacuten para la organizacioacuten de los pacientes deberaacute hacerse teniendo como estrategia la buacutesqueda de su incorporashycioacuten al trabajo productivo para mejorar su calidad de vida
bull Atencioacuten social comunitaria
Promover la participacioacuten activa de la coshymunidad en acciones de pr~vencioacuten y rehashybilitacioacuten de la salud
I 4 Alta del paciente
Una vez terminado el esquema de tratamiento indicado y con la administracioacuten de la uacuteltima dosis de medicamentos se pediraacute la respectiva baciloscopiacutea de control la que de ser negativa permitiraacute dar de alta al paciente
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bull Deberaacute recomendarse al paciente que si preshysenta sintomatologiacutea respiratoria acuda a una consulta meacutedica
bull En el caso de pacientes transferidos deberaacute comunicarse al establecimiento que inicioacute el tratamiento la categoriacutea de egreso del PCT para ser incluido en el estudio de cohorte correspondiente
2 FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO ANTITUBERCULOSO
- El tratamiento farmacoloacutegico de la tubercushy10sis acortado con asociacioacuten de medicashymentos de alta eficacia con el menor nuacuteshymero de tomas con reacciones adversas miacutenimas y administrado bajo supervisioacuten garantiza la curacioacuten de todas las personas enfermas y es la base del programa de control
- Debido a las connotaciones sociales de la tuberculosis y el alto costo de los medicashymentos el Estado garantiza el acceso al trashytamiento y gratuidad del mismo
- El tratamiento farmacoloacutegico persigue
bull Su inicio con una fase diaria de ataque inshytensivo para reducir raacutepidamente la poshyblacioacuten bacilar inicial
bull Continuar con una fase de consolidacioacuten bisemanal por tiempo suficiente para la eliminacioacuten de los bacilos persistentes
- La administracioacuten seraacute supervisada en el 100 de los casos
- El tratamiento deberaacute ser totalmente ambushylatorio e integrado a los servicios generales de salud (centros de salud puestos de sashylud y hospitales)
- Los medicamentos deberaacuten administrarse todos juntos y soacutelo en caso de presencia de reacciones adversas afaacutermacos se podraacute fracshycionar las dosis mientras dure el reto terashypeacuteutico y de desensibilizacioacuten
- Deberaacuten realizarse baciloscopiacuteas de control mensualmente
- la hospitalizacioacuten por tuberculosis se limishytaraacute exclusivamente a pacientes con formas cliacutenicamente graves o complicaciones de la enfermedad tales como
bull Insuficiencia respiratoria aguda
bull Infecciones respiratorias sobre agregadas
bull Hemoptisis masiva
bull Neumotoacuterax espontaacuteneo
bull Reacciones adversas graves a faacutermacos antituberculosos
bull Desnutricioacuten severa y
bull Presencia de enfermedades que por su seshyveridad al asociarse con tuberculosis pongan en riesgo de morir al paciente
- Los pacientes que fueran hospitalizados conshytinuaraacuten ambulatoriamente el tratamiento tan pronto como cese el motivo de su intershynamiento
- Todo enfermo que egrese de un hospital seraacute derivado con su epicrisis y Hoja de Derivashycioacuten al establecimiento de salud del aacuterea de residencia para la continuacioacuten del tratashymiento (ver anexos)
- Para un mejor tratamiento los establecishymientos de salud deberaacuten establecer su aacutemshybito jurisdiccional aceptando atodas las pershysonas enfermas que vivan en el mismo
3 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO DIFERENCIADOS
- Para todo caso de tuberculosis deberaacute definirse su condicioacuten bacterioloacutegica anteshycedente de tratamiento Esta definicioacuten pershymitiraacute el empleo de regiacutemenes terapeacuteuticos dishyferenciados que garanticen su mayor eficacia
36
- Se busca lograr una eficacia terapeacuteutica del 99 y una eficiencia del tratamiento supeshyrior al 90
- La identificacioacuten de diferentes categoriacuteas de enfermos conduce a la utilizacioacuten de esqueshymas terapeacuteuticos diferenciados para enfershymos nuevos baciliacuteferos y formas extrapulshy
ltmanares severas enfermos antes tratados con baciloscopiacutea positiva y formas paucishybacilares y extrapulmonares de menor seveshyridad
- Los tres esquemas de tratamiento diferenshyciados conservan como nuacutecleo baacutesico la Isoniacida Rifarnpicina y Pirazinamida
- Los casos de tuberculosis no confirmada que ingresen a tratamiento deberaacuten haber cumshyplido estrictamente el proceso de seguimienshyto diagnoacutestico bajo responsabilidad del meacutedico cirujano tratante
Los esquemas de tratamiento antitubershyculoso diferenciados que se usaraacuten son tres
31 Esquema de tratamiento - UNO
Esta indicado para
311 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshymonar con confirmacioacuten bacterioloacutegica por baciloscopiacutea BK(+) o cultivo positishyvo (+)
312 Pacientes nuevos con tuberculosis extrashypulrnonar confirmada bacterioloacutegicarnente
313 Casos con formas de tuberculosis extrashypulmonar de gran severidad con mal proshynoacutestico meningoencefalitiacutes tuberculosa TBC miliar TBC renal y Osteo articular con compromiso de columna (Mal de Pott) o de grandes articulaciones (Ver cuadros paacutegina siguiente)
1gt ~
37
TRATAMIENTO ESQUEMA UNO
Duracioacuten 6 meses (82 dosis)
~Uacute~~dIOacuteN middotFR~d(JEN~IA rMEordm~~~~E~~QsectrDQS1S JOTALPOREN~p~MP
i
1ra 2 meses Diario (50 dosis) excepto
domingos y feriados
2da 4 meses Dos veces (32 dosis) por semana
I
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg R x 300 mg 164 cap3 tabletas
H x 100 mg 706 tab(PIRAZINAMIDA x 500 mg Z x 500 mg 150 tab3 tabletas E x 400 mg 150 tabETAMBUTOL x 400 mg
3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicashymentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta La Estreptomicina se usaraacute en menores de 7 antildeos con diagnoacutestico de meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada como medicamento alternativo al Etambutol
() Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis
POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
NmiddotEDAO RIFAMPICINA ISQNACIDA lt~IRAINAMI[)A ETAMBUTOl
14 antildeos y menos 10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg 20 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 5 mgkg bull
25 mgkg 20 mgkg
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr 12 gr
Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
bull
bull
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
EDAD
RlFAMPt~INA lt ltISON1ACIDA
14 antildeos y menos 10 mgkg 15 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 15 mgkg
38
Diario excepto
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
32 Esquema de Tratamiento - DOS gicamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea
Estaacute indicado para Integran esta categoriacutea las recaiacutedas y
321 Pacientes antes tratados pulmonares o abandonos recuperados por primera o seshyextrapulmonares confirmados bacterioloacute- gunda vez
TRATAMIENTO ESQUEMA DOS Duracioacuten 8 meses (1 15 dosis)
~~~
domingos y ISONIAClDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg2da 05 meses Dos veces (40 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x lOO mg 8 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 6 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta En las embarazadas el meacutedico evaluaraacute riesgo-beneficio para la utilizacioacuten de estreptomicina en funcioacuten a su eventual toxicidad sobre el feto
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
EDAD
I 4 antildeos y menos I 5 antilde o_s--Y__
Dosis maacutex
RIFAMPICINAI
10 mgkg I O mgkg 600 mg
10 mgkg 5 mgkg 300 mg
PIRAZINA~fr~tJTOacutel1 25 mgkg 25 mgkg
15 gr
20 mgkg
20 mgt 12 gr
NOTA No usar Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
39
075 gr
FISE$middot bull l~tJrV~gNmiddot Ira 01 mes
(25 dosis) domingos y
feriados
02 meses Diario (50 dosis) excepto
ISONIACIDA x 100 mg 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas I R x 300 mg 230 cap
ETAMBUTOL x 400 mg H x 100 mg = 545 tab3 tabletas ESTREPTOMICINA 075 gr Z x 500 mg = 225 tab
465 tabRIFAMPICINA x 300 mg ~ x 400 mg 25 ampo2 caacutepsulas x I gr
33 Esquema de tratamiento - TRES 332 Tuberculosis infantil sin confirmacioacuten bacterioloacutegica
Esta indicado para 331 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshy 333 Tuberculosis extrapulmonar de buen proshy
monar con baciloscopiacutea negativa BK (-) y noacutestico cultivo negativo(-)
TRATAMIENTO ESQUEMA - TRES
Duracioacuten S meses (74 dosis)
Ira 2 meses Diario RIFAMPICINA x 300 mg (SO dosis) excepto 2 caacutepsulas
domingos y ISONIACIDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas R x 300 mg = 148 cap
H x 100 mg = 342 tab2da 3 meses Dos veces RIFAMPICINA x 300 mg
Z x 500 mg 1SO tab(24 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de SO kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamenshytos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg14 antildeos y menos
10 mgkg S mgkg 25 mgkg1 S antildeos y maacutes
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
10 mgkg 15 mgkg14 antildeos y menos
15 mgkg10 mgkg15 antildeos y maacutes
40
4 MANEJO DEL RETRATAMIENTO ta de Control de Asistencia y Administrashy
41 Indicado para los fracasos al tratamiento
42 Fracaso Persistencia o reaparicioacuten de BK (+) confirmado por cultivo al teacutermino del trashytamiento No hay fracaso sin bacterioloshygiacutea positiva
~~
43 El estudio del tratamiento previo anaacutelisis cliacutenico y bacterioloacutegico realizado por el meacutedico encargado estableceraacute los criterios para determinar el esquema de retratashymiento a seguir de acuerdo a la disponibishylidad terapeuacutetica con que cuenta el PCT
44 Cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud debe contar con un meacutedico consultor en el mashynejo de los Retratamientos quien de preshyferencia debe ser neumoacutelogo
En caso no exista este especialista se le encargaraacute a un internista o al meacutedico maacutes entrenado en este campo
45 El meacutedico consultor en el manejo de retratamiento debe designar un diacutea que puede ser semanal quincenal o mensual (dependiendo de la cantidad de pacientes y accesibilidad geograacutefica) para tener reshyuniones teacutecnicas de interconsulta y disshycusioacuten de casos problema con los meacutedishycos que manejan pacientes con tubercushylosis en los establecimientos de salud
Esta reunioacuten tiene como objetivos
bull Evaluacioacuten de pacientes con problemas diagshynoacutesticos y terapeacuteuticos BK Negativos frashycasos al esquema UNO y DOS recaiacutedas abandonos y fracasos al retratamiento
bull Capacitacioacuten en servicio
bull Coordinacioacuten
bull Supervisioacuten indirecta a traveacutes de la obsershyvacioacuten de las Historias Cliacutenicas y de la Tarjeshy
41
cioacuten de medicamentos
46 La Direccioacuten Nacional del PCT designaraacute un equipo de consultores nacionales con neumoacutelogos altamente capacitados y de reconocido prestigio en el paiacutes cuya funshycioacuten seraacute apoyar en la solucioacuten de probleshymas cliacutenicos terapeacuteuticos y de otra natushyraleza que tengan los meacutedicos consultoshyres a nivel de Regioacuten y Sub Regioacuten
47 Para tal fin se pondraacute adisposicioacuten un Dishyrectorio Nacional de Consultores a los que podraacuten acudir libremente mediante el sisshytema de cartas teleacutefono fax radio o los que crea conveniente
5 INDICACIONES TERAPEacuteUTICAS ESPECIALES
5 1 En pacientes con VI H positivo (+) y TBC no tratada anteriormente el tratamiento se efectuaraacute con el Esquema 2HRZE7(HR)]
52 En los pacientes con tuberculosis que preshysentan patologiacuteas asociadas como insufishyciencia hepaacutetica e insuficiencia renal croacuteshynica las dosis de los medicamentos seraacuten reajustados en interconsulta con el espeshycialista correspondiente
6 REACCIONES ADVERSAS A LOS FAacuteRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAEA)
La administracioacuten de medicam~ntos antitushybullberculosos puede ocasionar reacciones advershysas a los mismos se les conoce como RAFA En una pequentildea proporcioacuten pueden ser graves y aun mortales obligando seguacuten el caso auna suspensioacuten temporal o definitiva de uno o maacutes faacutermacos
Despueacutes de producida y detectada una RAFA es necesario determinar con el mayor grado de precisioacuten posible la identificacioacuten de los faacutershymacos responsables de la RAFA Con este proshy
poacutesito una vez controlado el cuadro cliacutenico de la reaccioacuten se procederaacute al RETO cuando sea necesario
El RETO consiste en reiniciar la medicacioacuten luego de haberse suspendido la totalidad de los
leT DlAmiddotmiddot
PIRAZINAMIDA (Z) 150 mg
ETAM BUTOL (E) 150 mg
RIFAMPICINA (R) 60 mg
ISONIACIDA (H) 50 mg
medicamentos con aquel faacutermaco que menor relacioacuten guarde con el cuadro cliacutenico de la RAFA presentada En caso de duda se sugiere iniciar sucesivamente en el siguiente orden Iamiddotz 2a-E 33 middotR 43 middotH Para lo cual se adjunta la siguiente tabla de RETO
3er DIA 4to DiacuteA
300 mg 600 mg 1500 mg
300 mg 600 mg 1200 mg
150 mg 300 mg 600 mg
100 mg 200 mg 300 mg
Estaacute contraindicado el RETO en los siguienshytes casos de RAFA
- Siacutendrome de Steven -Joh nson - Siacutendrome de Lyell (Dermatitis exfoliativa) - Puacuterpura Hemoacutelisis - Insuficiencia renal aguda - Neuritis oacuteptica retrobulbar
En las situaciones donde queda demostrada fehacientemente la relacioacuten causal definitiva de un faacutermaco en la presentacioacuten de una RAFA grave es posible continuar el tratamiento con tres medicamentos sin menoscabo de la efecshytividad del mismo
Con el esquema LINO de ser necesaria la administracioacuten de un cuarto faacutermaco se usaraacute la Estreptomicina
Las RAFA moderadas pueden ser controladas con suspensioacuten temporal y administracioacuten de sinshytomaacuteticos o antihiacutestamiacutenicos pudieacutendose reiniciar el tratamiento anti-TBC controlados los siacutentomas de la RAFA aun en forma concomitante
Las RAFA leves generalmente no requieren modificacioacuten del esquema pudieacutendose en cashysos de intolerancia gaacutestrica fraccionar la dosis pero soacutelo por un tiempo maacuteximo de 7 diacuteas deshybieacutendose reinstalar la dosis uacutenica lo maacutes pronshyto posible
Cuando se presenta una RAFA eacutesta deberaacute registrarse en la Historia Cliacutenica en el Libro de Registro de Casos en el rubro laquoobservacionesraquo y notificarlas en el momento de su presentashycioacuten mediante el correcto llenado de la Hoja de Notificacioacuten de RAFA (ver anexo) En caso de ser una reaccioacuten que requiere un mayor segui miento en hospitalizacioacuten deberaacute efectuarse una segunda y aun de ser necesario una tercera notificacioacuten acorde al caso
Al Informe Operacional Trimestral deberaacute acompantildearse las hojas de notificacioacuten de RAFA correspondientes
El procesamiento final y la difusioacuten de los resultados son responsabilidad del Centro Pishyloto Nacional de Faacutermaco Vigilancia ~
42
Rifampicina
Isoniacida
iexcl Tratamiento sintomaacutetico Rifampicina diaria
Ajustar dosis Piridoxina Antagonistas H2
Pirazinamida Naacuteuseas anorexia artralgiacuteasl Disminucioacuten de la dosIs o suspensioacuten transitoria i siacutendrome gotoso Aspirina
Etambutol Naacuteuseas ISuspensioacuten transitoria
Kanamicina bullReajustar dosis o retirar medicamento I
Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Retirar medicamento Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Hipersensibilidad 1 Suspensioacuten de todos los medicamentos generalizada 2 Tratar de identificar los medicamentos responshy(Siacutend Steven Johnson sables Siacutend Lyell) 3 Cambio de medicamentos
Suspensioacuten total y definitiva Etambutol Neuritis oacuteptica retrobulbar
Rifampicina Puacuterpura hemoacutelisiacutes insuficiencia renal aguda
l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Suspensioacuten definitiva 4 Diaacutelisis si fuera necesario 5 Apoyo por especialista para manejo terapeacuteutico
Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol
Ictericia l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Probable cambio o suspensioacuten definitiva
Isoniacida Epilepsia polineuropatiacutea
l Ajuste a dosis miacutenimas 2 Piridoxina
siacutendrome psiquiaacutetrico
La principal responsabilidad es conocer estas posibilidades identificarlas precozmente y derivar al paciente para estudio y decisioacuten de conducta a seguir
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Capiacutetulo Vll ______________
SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACiOacuteN OPERACIONAL Y LOGiacuteSTICA
La informacioacuten generada por el PCT en toshydos los niveles tiene como objetivo fundamenshytal su adecuada y oportuna utilizacioacuten operashycional por lo que se ha implementado un sisshytema sencillo y confiable que permite el regisshy bull tro de datos a medida que se desarrollan las actividades en los servicios generales de salud
bull l PROGRAMACiOacuteN
- Cada establecimiento de salud realizaraacute su programacioacuten de actividades anuales corres~ bull pondientes al siguiente antildeo durante la pri- mera quincena del mes de octubre
- Es responsabilidad del Nivel Conductor Reshy bull gional realizar la programacioacuten en reunioshynes teacutecnicas de trabajo con el personal de salud de los establecimientos de salud en la segunda quincena del mes de octubre
bull - El Consolidado de la Sub-Regioacuten y Regioacuten
de Salud seraacute remitido al Nivel Conductor Normativo (Ministerio de Salud) para elashyborar la Programacioacuten Nacional en el mes bull de noviembre
- La programacioacuten se realizaraacute en base a un bull Sistema de Moacutedulos previamente calcuado en un formato uacutenico (ver anexos)
- Se consideraraacuten las siguientes metas operashy bull cionales para la programacioacuten
bull bull Localizacioacuten de casos
Identificar al 100 de sintomaacuteticos resshy bull piratorios esperados
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Examinar o realizar baciloscopiacuteas al 100 de sintomaacuteticos respiratorios identificashydos
Controlar al 100 de enfermos en tratashymiento
Consulta meacutedica al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfershymos
Entrevista de enfermeriacutea al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfermos
Visita domiciliaria al 100 de enfermos al inicio del tratamiento ya los inasistentes al tratamiento dentro de las primeras 72 hoshyras
Administracioacuten gratuita de medicamentos al 10000 de enfermos diagnosticados con tuberculosis
Censar y controlar al 100 de contactos dentro del primer mes de tratamiento
Quimioprofilaxis cobertura~ 100 en los menores de cinco antildeos contactos de pacienshytes con baciloscopiacutea positiva BK +)
Atencioacuten social al 100 de enfermos
Propiciar la alimentacioacuten complementaria al 100 de enfermos
Supervisar al 100 de establecimientos de salud seguacuten normas y necesidades locales
IMINISTfRro Df~l rU~_elDOC 1
bull Capacitar al 100 de los recursos humanos bull Relacioacuten Mensual de pacientes bacterioshyen relacioacuten a las necesidades detectadas loacutegicamente positivos
2 INSTRUMENTOS DE REGISTRO
21 Libro de Registro de Sintomaacuteticos Respishyratorios
211 Cada establecimiento de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) debe disponer del Libro Registro de SintornaacuteJicos Respiratorios (ver anexos)
212 En base a este Registro se elaboraraacute el Informe Operacional (A Deteccioacuten de Cashysos items 1234 Y 5)
213 Para realizar un buen registro se debeshyraacuten considerar los datos solicitados en la Solicitud de Investigacioacuten Bacteria loacutegica en TBC formato que debe estar a disposicioacuten en los diferentes servicios del establecimiento de salud (ver aneshyxos)
22 Libro de Registro de Muestras para Invesshytigacioacuten Bacterioloacutegica~n Tuberculosis
221 Todo laboratorio que efectlJe exaacutemenes para el diagnoacutestico y control de la tubershyculosis deberaacute tener en un lugar visible el Libro de Registro de Muestras para Inshyvestigacioacuten Bacterioloacutegica en liJberculoshysis (ver anexos)
222 A traveacutes del registro de este Libro ellashyboratorio informaraacute el diagnoacutestico en cashysos individuales y registraraacute el nuacutemero de muestras que se procese diariamente
223 En base a este Registro se elaboraraacute
bull El Informe Operacional A Deteccioacuten de Casos items 6 78 Y 9
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral (ver anexos)
23 Libro de Registro y SeguimientQde Pacienshytes
Este Libro es la fuente de datos para realiacutezar el Informe Operacional y los Estudios de Cohortes de Tratamientos Nos permite efectuar la eva luacioacuten de la eficiencia y eficacia del tratamienshyto asiacute como determinar los problemas opeshyracionales en relacioacuten aeste aspecto fundamen tal del control de la tuberculosis
Para facilitar el cruce de informacioacuten entre el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operacional Trimestral deberaacute tra zarse una liacutenea roja al teacutermino del trimestre correspondiente La numeracioacuten es correlativa y se inicia el O I de enero y termina el 3 I de diciembre de cada antildeo
La informacioacuten necesaria para realizar un adecuado manejo del Libro de Registro y Seguishymiento de Pacientes la obtenemos atraveacutes de
bull Historia Cliacutenica o Ficha Familiar del paciente
bull Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos
bull Hoja de Derivacioacuten de Pacientes
bull Hoja de Transferencia de Pacientes
bull Solicitud de Medicamentos de Pacientes Hospitalizados (ver anexos)
3 INSTRUMENTOS DE INFORMACIOacuteN
31 Informe Operacional Trimestral
bull Tarjeta del paciente bacterioloacutegicamente Permite recoger en un solo formato la mayor positivo parte de la informacioacuten requerida para la elaboshy
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racioacuten de los respectivos indicadores de proceshyso (deteccioacuten de casos incidencia quimioshyprofilaxis etc)
El llenado del Informe Operacional Trimesshytral seraacute de responsabilidad del equipo multishydisciplinario de salud en todos los establecishymientos de salud Esta informacioacuten deberaacute reshymitirse al nivel inmediato superior terminado el trimestre
El flujo de la informacioacuten seraacute del Puesto de Salud Centros de Salud y Hospitales hasta la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud correspondien te consolidaacutendose por niveles Las Institucioshynes (lPSS Sanidad de las Fuerzas Armadas Sashynidad de la Policiacutea Nacional del Peruacute y otros) informaraacuten a sus respectivas instancias supeshyriores y coordinaraacuten para que una copia se enshyviacutee a la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud de su jurisdiccioacuten
El coordinador del PCT de la Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir un consolidado como Ministerio de Salud asiacute mismo enviaraacute copia de los Informes Operacionales de las Insshytituciones de su jurisdiccioacuten al Programa Nashycional de Control de Enfermedades Transmisishybles - Control de la Tuberculosis Ministerio de Salud
Es responsabilidad de las Regiones y Sub Regiones de Salud del paiacutes remitir al Nivel Censhytral el Informe Operacional de acuerdo al sishyguiente cronograma
Primer Trimestre uacuteltima semana de abril Segundo Trimestre uacuteltima semana de julio Tercer Trimestre uacuteltima semana de octubre Cuarto Trimestre uacuteltima semana de enero del siguiente antildeo
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales para la toma de decisiones y acshyciones teniendo como base de informacioacuten los Libros de Registros
Este formato sirve para la informacioacuten trishymestral semestral y anual
32 Eyaluacioacuten por Estudios de Cohortes de Tratamiento
Es el meacutetodo cientiacutefico aceptado por OPSOMS para evaluar el tratamiento antituberculoso y que nos permite encontrar indicadores de efishyciencia teacutecnica y eficacia
La Cohorte es un estudio en el que un grushypo de enfermos de similar condicioacuten (tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK( +) catalogados como nuevos o antes tratados) en nuacutemero suficiente si es posible no inferior a cien que ingresan en un periacuteodo de tiempo determinado son incorporados a un mismo esquema de tratamiento y sobre este nuacutemero de ingresados se establece la distribucioacuten de las causas de egreso
A la Cohorte se ingresa y egresa una sola vez No se puede analizar la Cohorte hasta que el uacuteltimo paciente ingresado haya tenido tiemshypo de egresar
El Estudio de Cohorte es responsabilidad del Equipo Multidisciplinario de Salud en todos los establecimientos de salud
Este es un instrumento para el anaacutelisis toma de decisiones y acciones en el Nivel Local Sub Regional y Regional
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores de ~ficiencia yeficashycia teniendo como base el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operashycional
El tratamiento administrado es supervisashydo
Conservar a los enfermos en tratamiento hasta su curacioacuten es una medida de eficiencia y ella se calcula sobre la base de los ingresados
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Se consideraraacuten 5 categoriacuteas de egreso de la cohorte de tratamiento
- Curados - Subdivididos en confirmados con baciloscopiacutea negativa al teacutermino del tratashymiento y asintomaacuteticos sin BK de control al teacutermino del tratamiento
- Abandonos Pacientes que no concurren a recibir su tratamiento por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
- Transferencias sin confirmar - Pacientes que fueron enviados aotros establecimientos de salud y de los cuales no se conoce su condishycioacuten de egreso
- Fracasos - Son los pacientes que presentan persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea positiva (BK (+)) confirmada por cultivo al termino del tratamiento No hay fracaso sin cultivo positivo
- Fallecidos Pacientes que mueren durante el tratamiento
Motivos de exclusioacuten de los Estudios de Cohortes
- R8E8 -Reacciones adversas a faacutermacos antituberculosos que hayan significado moshydificacioacuten del esquema de tratamiento
- Irregularidad del tratamiento- Casos que a la fecha de la evaluacioacuten de las diversas cohortes continuacutean con el mismo tratamienshyto por irregularidad en su asistencia
- Menores de 7 antildeos con TBC pulmonar con BK (+)- Ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol
Qtms - (especificar) Pacientes que por otras ciacutercunstancias no fueron inel uidos en la Cohorte Ejemplos
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Pacientes con asociacioacuten VIHfBC
Pacientes con enfermedades concomitanshytes como diabetes insuficiencia renal croacuteshynica trastornos hepaacuteticos que obligan a modificar el esquema de tratamiento
Pacientes en espera de resultado de culti va
321 Evaluacioacuten por Estudio de Cohorte Esshyquema de Tratamiento UNO (ver anexos)
Condiciones de ingreso
l Constituida por pacientes nuevos con tushyberculosis pulmonar con baciloscopiacutea posishytiva (BK (+))
2 Ingreso al Programa de Control de Tubercushylosis (PO) de su establecimiento en un peshyriacuteodo determinado
Primer Semestre O1 de enero al 30 de junio
Segundo Semestre O1 de julio al 31 de diciembre
3 Recibieron el Esquema deTratamiacuteento UNO 2RHZE4 (RH)2 (50 dosis diaria I 32 dosis bisemanal) x 6 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Controlle la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo resshyponsabilidad en las siguientes fechas
Estudio de Cohorte del Primer Semestre Segunda quincena del mes de marzo del antildeo siguiente
Estudio de Cohorte del Segundo Semesshytre Segunda quincena de setiembre del antildeo siguiente
or Estudio de Cohorte Esshy322 Evaluaclon p DOS (ver anexos)
Quema de TratamIento
Condiciones de ingreso- ~
l Constituida por pacientes antes tratados (recaiacutedas y abandonos recuperados) con tuberculosis pulmonar confirmada por bacishyloscopiacutea positiva BK (+)
2 Ingreso al Programa de Control de la Tubershyculosis (PCT) de su establecimiento en un periacuteodo determinado O I de enero al 30 de setiembre de cada antildeo
3 Recibieron el Esquema de Tratamiento DOS I RHZES-2RHZE5(RHE)2 (25-50 dosis diashyria40 dosis bisemanal) x 8 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Control de la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo responshysabilidad en la siguiente fecha Segunda quinshycena del mes de setiembre del antildeo siguiente
4 EVALUACiOacuteN YANAacuteLISIS DE INDICADORES
El producto final del Sistema de Registro e Inshyformacioacuten es el anaacutelisis e interpretacioacuten de los indicadores elementos baacutesicos que direccionan la capacidad de toma de decisiones para la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis
Del Informe Operacional y los Estudios de Cohorte como instrumentos para evaluar la efishyciencia y eficacia del PCT se pueden obtener una serie de indicadores los cuales tendraacuten importancia seguacuten la utilidad que se le deacute acada uno de ellos en los respectivos niveles
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- Se debe considerar bull Indicadores epidem ioloacutegicos bull Indicadores operacionales
Estos indicadores deberaacuten ser elaborados y analizados en los Niveles Local-Ejecutor y Coordinador Regional permitiendo a partir de su interpretacioacuten mejorar o reforzar los aspectos de gestioacuten que sean necesarios (ver anexos)
5 LOGiacuteSTICA YOPERATIVIDAD
51 Administracioacuten del tratamiento
Dado que el tratamiento farmacoloacutegico es sushypervisado deberaacute registrarse esta actividad en las Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos (ver anexos)
Uso del Tarjetero
Se implementaraacute un sistema de tarjetero calenshydario en forma obligatoria en los establecimienshytos que tengan como miacutenimo 20 pacientes sishyguiendo las siguientes pautas
- En una caja de madera yo cartoacuten que sirva como tarjetero se colocaraacute dos juegos de separadores uno para la primera fase y otra para la segunda fase En el juego corresponshydiente a la primera fase se colocaraacute un divishysor para cada diacutea de la semana En el juego correspondiente a la segu nda fase se colocashyraacute un divisor tambieacuten en los diacuteas de la semashyna en los que se administra el tratamiento
~
- La Tarjeta de Control de Tratamiento deberaacute estar colocada en el espacio correspondienshyte al diacutea en que el paciente es citado para la toma de medicamentos
- Durante la primera fase del tratamiento la Tarjeta del paciente pasaraacute al divisor corresshypondiente al proacuteximo diacutea correlativo inmeshydiatamente despueacutes de que haya recibido la medicacioacuten del diacutea
- Durante la segunda fase del tratamiento la tarjeta pasaraacute al divisor que corresponda al diacutea de la administracioacuten de la siguiente doshySIS
- Si el paciente no asiste a la toma de medicashymentos su tarjeta pasaraacute al divisor de inasistentes y dentro de las 72 horas se proshycederaacute a realizar la visita domiciliaria
- El Tarjetero deberaacute llevar divisores para los pacientes ~Qf1siderados como inasistentes hospitalizados abandonos transferencias fracasos fallecidos y curados
- Ten iendo en cuenta el Estudio de Cohorte las tarjetas deberaacuten permanecer en el tarjeshytero por un periacuteodo miacutenimo de lantildeo
- La transferencia del paciente a otro estashyblecimiento de salud se haraacute por motivos tales como cambio domiciliario y trabashyjo al establecimiento de salud maacutes cercashyno a su nuevo domicilio Para tal fin se llenaraacute la hoja de transferencia por duplishycado entregando un ejemplar al paciente y enviando otra al establecimiento recepshytor adjuntando la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicashymentos (original)
- Es responsabilidad de todo establecimiento de salud atender la solicitud de medicamenshytos enviada por un hospital
- Cuando un paciente con tuberculosis se encuentre hospitalizado el responsable del Programa deberaacute enviar la solicitud de medicamentos al Centro de Salud en cuya jurisdiccioacuten vive el paciente (ver anexos) la que deberaacute ser atendida previa verificashycioacuten de domicilio ademaacutes de realizar el estudio de contactos del caso iacutendice
- Si por razones de distancia o no ubicacioacuten del domicilio o se encuentre en otro deparshytamento o provincia donde no es posible
aplicar este criterio el PCT del hospital asushymiraacute directamente la responsabilidad de dar los medicamentos durante su permanencia
52 Distribucioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio
Es responsabilidad de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud el aprovisionamiento almacenashymiento y conservacioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio los que deberaacuten ser distribuidos a las UTES hospitales seguacuten proshygramacioacuten de las UTES a los centros de sa lud de acuerdo a los Informes Operacionales generados por los establecimientos de salud tratando de mantener un stock miacutenimo para un trimestre
Seguacuten la complejidad de los establecimienshytos de salud los servicios de farmacia tendraacuten la responsabilidad de abastecer a los servicios de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) con tratamientos completos preshyvia presentacioacuten de una receta con los datos del paciente
Es recomendable mantener los tratamientos individualizados en los niveles operativos
Los medicamentos deberaacuten ser almacenados en anaqueles limpios secos lejos de la exposishycioacuten al sol y en lugares con seguridad bajo responsabilidad del farmaceacuteutico y enfermera Se controlaraacute la fecha de vencimiento y no deshyberaacute utilizarse medicamentos vencidos asiacute misshymo observaraacute posibles cambios fiacutesicos visibles por lo que se daraacute prioridad en utilizar los meshydicamentos con fechas de vencimiento maacutes cershycana
Los saldos de medicamentos por abandoshynos fracasos fallecimientos y donaciones deshyberaacuten ser informados a la instancia corresponshydiente trimestralmente a traveacutes del Formato de Balance Trimestral de Medicamentos (ver anexos) con el objetivo de contar esquemas completos de tratamientos
50
53 Responsabilidad de la logiacutestica Insumos de laboratorio
El Coordinador del Programa de Control de Tushy Medicamentos berculosis es el responsable de contar con un stock distribucioacuten oportuna y utilizacioacuten rashy Material de registro y difusioacuten en cada una cional de de las Regiones y Sub Regiones de Salud
lo
51
Capiacutetulo VIII
CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteN
bull gt
La capacitacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten son actividades que se realizaraacuten para la adeshycuada operativizacioacuten y desarrollo de la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis lo que contribuiraacute a mejorar la calidad de atencioacuten en los servicios de salud con criterios de eficiencia eficacia y efectividad
l CAPACITACiOacuteN
Es el conjunto de actividades destinadas a loshygrar que las personas incorporen conocimienshytos obtengan habilidades destrezas y desa~ rrollen actitudes a fin de garantizar el cumpli- miento de los objetivos del Programa de Conshytrol de la Thberculosis
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten la permanente capacitacioacuten al personal de su jurisdiccioacuten
J bull J Objetivos
J l Desarrollar en el personal de salud capashycidad gerencial seguacuten niveles de organishyzacioacuten
J 12 Actualizar al personal de salud directivo y responsable de los diferentes niveles de atencioacuten en los uacuteltimos avances cientiacutefishyco-tecnoloacutegicos y sociales para la lucha antituberculosa propiciando el intercamshybio de experiencias a nivel regional y local
12 Modalidades
121 Capacitacioacuten en servicio
Es la modalidad maacutes importante dado que pershymite aprender en la praacutectica diaria el manejo
53
operativo del programa bajo el concepto de que el personal debe laquoaprender haciendoraquo Para su implementacioacuten y buen funcionamiento las necesidades de capacitacioacuten deberaacuten ser idenshytificadas partiendo de la supervisioacuten directa o indirecta por lo que conforman una unidad Se realizaraacute en los establecimientos de salud catashylogados como laquoModelosraquo para lo cual se califishycaraacute aquellos centros de salud puestos de sashylud y hospitales que sean los maacutes eficientes con los mejores indicadores operacionales
La capacitacioacuten en servicio deberaacute ser la de mayor difusioacuten y uso dado que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados con el menor costo
122 Capacitacioacuten grupal
Destinada a los equipos multidisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asistente social laboratorista teacutecnicos y otros)
Se realizaraacute a traveacutes de seminarios talleres conferencias y simposiums utilizando conocishymientos actuales que permitan la participacioacuten activa de los asistentes
1 23 ~itacioacuten en teacutecnicasdeacute participacioacuten
Para la prevencioacuten y vigilancia comunal en el Control de la Tuberculosis Los contenidos seshyraacuten baacutesicamente educativos
124 Capacitacioacuten modular
Educacioacuten adistancia atraveacutes de moacutedulos para la ensentildeanza de las actividades desarrolladas
en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
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La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
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bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
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Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
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Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
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copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
62
3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
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e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
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VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
72
traveacutes de sus direcciones correspondienshytes y coordinadores responsables
63 Nivel Local Constituido por los puestos de salud centros de salud hospitales y demaacutes establecimientos del Sector Salud que efectuacutean las actividades propias del PCT
7 RESPONSABLES Y FUNCIONES
71 Nivel Conductor - Normativo
711 Responsable
Director Nacional Equipo Multidisciplinario (meacutedico enfershymera asistente social)
712 Funciones
bull Conducir el PCT en el aacutembito nacional
bull Normar el PCT y velar por su cumplimiento a nivel nacional
bull Gerenciar las decisiones teacutecnicas especiacuteficas del PCT
bull Coordinar las acciones a ejecutarse con las Regiones Sub Regiones e Instituciones del Sector Salud
bull Actualizar el diagnoacutestico situacional de la tuberculosis en el paiacutes coordinando y censhytralizando la informacioacuten operacional y epidemioloacutegica del programa para la toma de decisiones
bull Armonizar intersectorial e interinstitucioshynalmente los recursos humanos materiashyles y financieros puacuteblicos y privados para el PCT
bull Evaluar al PCTtrirnestral semestral yanualshymente anivel nacional en coordinacioacuten con las Regiones y Sub Regiones de Salud
bull Supervisar las acciones del PCT a nivel Reshygional y Sub Regional
bull Alentar la investigacioacuten social cliacutenica epideshymioloacutegica y operacional para desarrollar la eficiencia eficacia y efectividad del PCT
bull Promover y apoyar la capacitacioacuten teacutecnicoshyoperativa tanto del personal de salud como de la comunidad comprometida con el Proshygrama en todas las Regiones y Sub Regiones del paiacutes
bull Formular ejecutar controlar y evaluar el preshysupuesto asignado del Tesoro Puacuteblico y otras fuentes concertadamente con las Regiones y Sub Regiones de Salud
bull Convocar a un Comiteacute Teacutecnico Consultivo conformado por profesionales de la salud de reconocida trayectoria en el control de la tuberculosis y representantes de las institushyciones cientiacuteficas
72 Nivel Conductor Regional
72 I Responsables
bull Director Regional y Sub Regional de Salud
bull Coordinador Responsable
bull Equipo Multidisciplinario Regional meacutedishyco enfermera quiacutemiCO farmaceacuteutico trashybajador social educador nutricionista tecnoacutelogo meacutedico en laboratorio cliacutenico y otros profesionales de acuerdo a los reshy
cursos humanos disponibles en cada nishyvel
722 Funciones
bull Conducir la coordinacioacuten del PCT en el aacutemshybito de su responsabilidad
bull Cumplir y hacer cumplir las normas nacioshynales del programa en funcioacuten de su realishydad disentildeando sus propias estrategias
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bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnico-social del 732 Funciones del Hospital Programa en el aacutembito de su jurisdiccioacuten
bull Programar una vez al antildeo y evaluar trimesshytral semestral y anualmente al PCT en su aacutembito e informar oportunamente al nivel Conductor Normativo
bull Actualizar el diagnoacutestico situacional de la tuberculosis en su aacutembito jurisdiccional
bull Program~r controlar y efectuar actividades de supervisioacuten
bull Formular ejecutar controlar y evaluar el preshysupuesto del PCT asignado
bull Capacitar teacutecnica y operacionalmente al pershysonal de salud
bull Garantizar una adecuada y oportuna distrishybucioacuten de los medicamentos y materiales de laboratorio del PCT en su aacutembito jurisdicshycional
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento debull las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas con tuberculosis planes de accioacuten para el desarrollo integral
73 Nivel Local
731 Responsables
bull Director del Hospital Jefe de Centro y Puesshyto de Salud
bull Coordinador Responsable
bull Equipo Multidisciplinario meacutedico enfershymera quiacutemico farmaceacuteutico trabajador social nutricionista tecnoacutelogo meacutedico en laboratorio cliacutenico educador para la sashylud teacutecnico de enfermeriacutea y otros profeshysionales de acuerdo a los recursos humashynos disponibles
bull Cumplir las Normas Nacionales del Proshygrama
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnica del PCT en su nivel
bull Realizar la programacioacuten anual
bull Brindar apoyo teacutecnico a los establecimienshytos de salud que le sean asignados
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecniacuteca-econoacutemishyca-social del Programa en el aacutembito de su jurisdiccioacuten
bull Realizar el diagnoacutestico diferencial de tushyberculosis y efectuar cultivos de micobacshyterias
bull Atender la hospitalizacioacuten de las persoshynas enfermas que lo requieran seguacuten la grashyvedad del caso
bull Encabezar la Red de Laboratorios en el aacutem bito jurisdiccional que se les asigne
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento de las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas de tuberculosis pIashynes de accioacuten para el desarrollo integral
bull Desarrollar estrategias para prevenir y disshyminuir la letalidad en personas enfermas de tuberculosis
733 Funciones de los Centros y Puestos de Salllit
bull Cumplir las Normas Nacionales del Prograshyma
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnico-social del programa en su jurisdiccioacuten mediante el anaacutelisis mensual de las actividades
20
bull Programar y evaluar al PCT trimestral seshymestral y anualmente en su jurisdiccioacuten meshydiante el anaacutelisis mensual de las actividades
bull Apoyar teacutecnica y logiacutesticamente al desarroshyllo del Programa Comunal de Vigilancia de la Tuberculosis
bull Notificar los casos de tuberculosis que coshyrresponden al aacutembito jurisdiccional asignado
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento de las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas de tuberculosis planes de accioacuten para el desarrollo integral
bull Desarrollar estrategias para prevenir y disshyminuir la letalidad en personas enfermas de tuberculosis
flINISTfJIO Of ~ampIIIO cr~en~ I
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Capiacutetu lo III
ASPECTOS PREVENTIVOS DE LA TUBERCULOSIS
l DIAGNOacuteSTICO PRECOZ YTRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR CON BACILOSCopiacuteA POSITIVA (BK(+))
La medida preventiva maacutes eficaz es evitar el contagio eliminando las fuentes de infeccioacuten presentes en la comunidad atraveacutes de la detecshycioacuten diagnoacutestico precoz y tratamiento comshypleto de los casos de tuberculosis pulmonar BK(+)
2 VACUNACiOacuteN BCG
La vacunacioacuten con BCG se aplicaraacute gratuitamenshyte a los recieacuten nacidos con un refuerzo a los 6 antildeos Su importancia radica en la proteccioacuten que brinda contra las formas graves de tubershyculosis infantil especialmente la meningoenshycefalitis tuberculosa y tuberculosis miliar
Es responsabilidad del Programa Ampliado de Inmunizaciones con quien el Programa de Control de la Tuberculosis coordinaraacute acciones a fin de garantizar adecuadas coberturas de vacunacioacuten BCG en el aacutembito de la jurisdiccioacuten de cada establecimiento de salud
3 QUIMIOPROFILAXIS
Tiene por objeto disminuir el riesgo de desarroshyllar la enfermedad en los infectados Consiste en la administracioacuten diaria de ISONIACIDA(H) 5 mgKgdiacutea durante 6 meses a los contactos menores de 5 antildeos de pacientes con tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+)
Todo recieacuten nacido de madre baciliacutefera sin evidencia de actividad de enfermedad tubershy
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culosa recibiraacute isoniacida durante tres meses a la dosis ya establecida e inmediatamente desshypueacutes se aplicaraacute PPD
bull Si el resultado del PPD es negativo se vacushynaraacute con BCG y suspenderaacute la quimioproshyfilaxis
bull Si el resultado del PPD es positivo prolonshygar la quimioprofilaxis hasta los seis meses
Si no se cuenta con PPD administrar quimioshyprofilaxis durante seis meses y despueacutes se aplishycaraacute BCG si el nintildeo no estaba vacunado anteshyriormente
4 EDUCACIOacuteN PARA LA SALUD
Es un proceso de diaacutelogo-informacioacuten-reflexioacutenshyaccioacuten dirigido al enfermo su familia y a la poshyblacioacuten en general orientado a conseguir la adopcioacuten de una conducta que disminuya la transmisioacuten de la infeccioacuten en la comunidad
Su objetivo es lograr que las personas coshynozcan las formas de protegerse y que actuacuteen en concordancia con ello bull
El contenido de la educacioacuten seraacute relativo a la importancia y necesidad de contribuir a que
- Los sintomaacuteticos respiratorios acudan a los servicios de salud
- Los enfermos reciban tratamiento compleshyto evitando el abandono
- Los contactos sean examinados por persoshynal de salud
- Los contactos menores de 5 antildeos de enfershymos con tuberculosis pulmonar BK( +) reshyciban quimioprofilaxis
La metodologiacutea educativa debe asegurar en primer lugar la participacioacuten de las personas expresando sus puntos de vista favoreciendo un diaacutelogo horizontal y concluir con decisioshynes a favor de los usuarios
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Capiacutetulo IV
DETECCiOacuteN Y DIAGNOacuteSTICO DE CASOS DE TUBERCULOSIS
l DETECCiOacuteN DE CASOS
Es la actividad de salud puacuteblica orientada aidenshytificar precozmente a las personas que contashygian la tuberculosis Se realizaraacute permanenteshymente a traveacutes de la identificacioacuten y examen inmediato de los sintomaacuteticos respiratorios entre las atenciones en los servicios generales de salud
I I DetecciOacuten del Sintomaacutetico Respiratorio
Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Es toda per- sana que presenta tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas
S R Identificado- Es la persona detectada por el personal de salud e inscrita en el Libro de Registro de SR
S R Examinado - Es el S R identificado al que se le realiza una o maacutes baciloscopiacuteas de esputo
La detecciOacuten del SR se realizaraacute permanenshytemente en todo establecimiento de salud en la demanda de las atenciones en mayores de 15 antildeos que acuden por cualquier causa a los diferentes servicios
Se adiestraraacute a todo el personal en la identishyficacioacuten del SR la que debe efectuarse en adshymisioacuten yen otras aacutereas de trabajo (Triaje Conshysulta Externa Emergencia Hospitalizacioacuten ete) Una vez identificado se obtendraacute la prishymera muestra de esputo el mismo diacutea indicanshydo que la segunda muestra deberaacute traerla al diacutea siguiente
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La recepcioacuten de muestras de esputo se haraacute durante todo el horario de atencioacuten del establecishymiento de salud y no se deberaacute rechazar las muesshytras que aparentemente correspondan asaliva
Para obtener eacutexito en la deteccioacuten es indisshypensable mejorar la calidad de atencioacuten e imashygen institucional que proyecta el establecimienshyto de salud en los habitantes de la jurisdiccioacuten brindaacutendoles horario de atencioacuten regular inshyformacioacuten adecuada buen trato respeto a la intimidad del paciente ete
12 Control de contactos
Contacto es la persona que convive con el enshyfermo de tuberculosis
Esta actividad tiene como objetivo detectar casos de tuberculosis entre los contactos y preshyvenir el riesgo de enfermar
Los contactos con siacutentomas de enfermedad seraacuten sometidos aexamen de acuerdo a la norshyma diagnoacutestica
En la primera entrevista de enfermeriacutea al pashyciente con tuberculosis se cePlsaraacute a los conshytactos registraacutendolos en el reverso de la laquoTarshyjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentosraquo
2 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
21 DefiniciOacuten de caso
Caso de tuberculosis es toda persona a la que se diagnostica tuberculosis con o sin confirshy
macioacuten bacterioloacutegica y a quien se decide inshydicar y administrar un tratamiento antitubershyculoso
Desde el punto de vista epidemioloacutegico adshyquieren espeCial prioridad los enfermos con TBC pulmonar y baciloscopiacutea positiva (BK (+)) por constituir la fuente de transmisioacuten de la enfershymedad
211 Caso de__ tuberculosis pulmonar con bacilosSQPiacutea positiva (BK(+))
Es el sintomaacutetico respiratorio que presenta una baciloscopiacutea positiva
El examen directo del esputo (baciloscopiacutea) es el meacutetodo fundamental y rutinario para el diagnoacutestico y el seguimiento del tratamiento de los pacientes con tuberculosis pulmonar para tal fin se solicitaraacute dos muestras de esputo
La baciloscopiacutea positiva permite establecer el diagnoacutestico definitivo de la TBC Pull11onar no requiriendo ninguacuten otro procedimiento adishycional tiene una mayor confiabilidad diagnoacutesshytica (especificidad del 98) y capacidad de deshyteccioacuten (sensibilidad del 60-80) que el criteshyrio cliacutenico y radioloacutegico
El diagnoacutestico de tuberculosis pulmonar deshyberaacute confirmarse por baciloscopiacutea o cultivo en maacutes del 80 de casos
212 camde tuberculosis pulmonarsoacutelo culshytivo positivo (+)
Es el paciente con baciloscopiacuteas negativas y soacutelo cultivo positivo para BK
El cultivo de Mycobacterium tuberculosis permite diagnosticar los casos que presentan baciloscopiacutea negativa y aporta hasta un 20 maacutes de confirmacioacuten bacterioloacutegica (especificishydad del 100 Ysensibilidad del 80-90)
Su diagnoacutestico es responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
213 Caso de tuberculosis pull110nar con BK (-) Y cultivo( -)
Es el paciente que a traveacutes del proceso de seshyguimiento diagnoacutestico presenta cuatro o maacutes baciloscopiacuteas negativas un cultivo negativo y radiografiacutea de pulmones anormal siendo calificashydo como tuberculosis pulmonar BK(-) por criterio cliacutenico - radioloacutegico y que ingresa a tratamiento
En cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud se designaraacute un meacutedico cirujano responsable de la calificacioacuten y diagnoacutestico de estos casos
214 Caso de tuberculosis extra-pulmonar
Es el paciente que presenta enfermedad tubershyculosa en otros oacuterganos que no son los pulmoshynes y que ingresa a tratamiento siendo las maacutes frecuentes en el paiacutes la TBC pleural ganglionar e intestinal
En caso de sospechar tuberculosis extrashypulmonar deberaacute indicarse estudio bacterioloacuteshygico de las muestras extrapulmonares (liacutequidos biopsias etc) mediante baciloscopiacutea y cultivo de micobacterias
Es recomendable cuando esteacute indicado practicar la prueba de ELlSA-VIH en suero del paciente
La presencia de granuloma de tipo laquoespeciacutefishycoraquo (caseoso) en tejidos a la microscopiacutea oacuteptishyca da el diagnoacutestico de TBC
Su diagnoacutestico es responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
215 Caso de tuberculosis infantil
Es el paciente menor de 15 antildeos que ha sido diagnosticado de tuberculosis y recibe tratashymiento
2151 Diagnoacutestico
Se efectuaraacute teniendo en cuenta los siguientes
26
criterios siendo responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
bull Criterio epidemioloacutegico
Se deberaacute investigar el antecedente epideshymioloacutegico en todo paciente que acude a la conshysulta con la finalidad de identificar precozmente los ton tactos con baciloscopiacutea positiva
Tener presente que detraacutes de un nintildeo con tuberculosis hay un adulto con la misma enfershymedad
Deberaacute interrogarse sobre la presencia de un paciente con tuberculosis pulmonar en el hoshygar durante los uacuteltimos dos antildeos
Tambieacuten se verificaraacute si el nintildeo contacto de un paciente con TBC pulmonar BK(+) recibioacute quimioprofilaxis
bull Criterio cliacutenico
En el nintildeo la tos prolongada no es el uacutenico siacuten toma de enfermedad tuberculosa presentando muchas veces siacutentomas inespeciacuteficos como disminuciOacuten de apetito peacuterdida de peso fieshybre decaimiento y sudoracioacuten nocturna
Debido al alto riesgo de vida que conlleva una infecciOacuten meniacutengea se deberaacute interrogar sobre irrishytabilidad somnolencia y cambio de conducta
Siendo el compromiso ganglionar una ma nifestacioacuten frecuente en nintildeos no deberaacute olvishydarse la buacutesqueda de adenopatiacuteas
Ademaacutes se consideraraacute a las diarreas y disshytensioacuten abdominal inexplicable hematlJria y deformidades en la columna vertebral como sigshynos de probable tuberculosis
bull Criterio inmunoloacutegico
El PPD permite detectar infecciOacuten tuberculosa aun antes que la enfermedad se haga evidente cliacutenicamente
Un PPD positivo obliga a buscar enfermeshydad tuberculosa en el nintildeo
El PPD se consideraraacute positivo cuando proshyduce una paacutepula de 10 mm o maacutes a las 72 hoshyras de aplicado midiendo el diaacutemetro transvershysal de la induracioacuten
En desnutridos severos que son contactos de tuberculosos se consideraraacute positivo un PPD de Smm o maacutes haciendo la salvedad que si es negativo no descarta infecciOacuten tuberculosa
bull Criterio radioloacutegico
La radiografiacutea permite evidenciar la presencia extensioacuten y localizacioacuten de la lesiOacuten pulmonar en un paciente con sospecha de tuberculosis
El criterio radioloacutegico es importante en los casos de TBC miliar y complejo primario
Las formas cliacutenicas de tuberculosis extrashypulmonar pueden cursar con radiografiacutea de tOacuteshyrax normal
bull Criterio bacterioloacutegico
Los nintildeos con tuberculosis son paucibacilares y la positividad de la baciloscopiacutea es baja aun asiacute se debe hacer todos los esfuerzos necesashyrios para obtener muestras que permitan hashycer baciloscopiacuteas y cultivo de micobacterias
En nintildeos hospitalizados con sospecha de TBC se tomaraacute una muestra de contenido gaacutesshytrico en las primeras horas dela
mantildeana
2152 Criterios de STEGEN y TOLEDO
Los criterios de Stegen y Toledo nos pueden servir de guiacutea para el diagnoacutestico de la tubershyculosis infantil pero se deberaacute tener en cuenta que en los nintildeos muy pequentildeos es difiacutecil sumar puntajes
l Hallazgo del Bacilo de Koch 7 puntos 2 Granuloma especiacutefico 4 puntos
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3 PPD positivo 3 puntos Hasta 2 puntos No es TBC 4 Antecedentes epidemioloacuteshy - De 3 a 4 puntos El diagnoacutestico es posible y
gicos de contacto con amerita estudio maacutes profundo (referir al esshytu bercu losas 2 puntos tablecimiento de salud de mayor complejishy
5 Cuadro cliacutenico sugestivo 2 puntos dad) 6 Radiografiacutea sugestiva 2 puntos De 5 a 6 puntos El diagnoacutestico es factible y
amerita prueba terapeacuteutica Si la sumatoria de los puntajes obtenishy - De 7 a maacutes puntos El diagnoacutestico es de cershy
dos por los criterios es teza Iniciar tratamiento
28
Capiacutetulo V
EL LABORATORIO EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
El laboratorio participa en la gerencia del PCT y es el principal instrumento en el diagnoacutestico de la enfermedad atraveacutes de actividades teacutecnishyGIS y de gestioacuten para la ejecucioacuten de la baciloscopiacutea cultivo de micobacterias estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de las cepas de micobacterias
La organizacioacuten de la Red de Laboratorios para el diagnoacutestico y control bacterioloacutegico de la tuberculosis en todo el territorio nacional es responsabilidad del Instituto Nacional de Sa~ lud (INS)
El funcionamiento de los laboratorios es resshyponsabilidad del Instituto Nacional de Salud y el Programa de Control de la Tuberculosis
El concepto de Red de Laboratorios no sigshynifica una estructura especial para el PU sino que es parte de la Red Nacional de Laboratoshyrios de Salud
l ORGANIZACIOacuteN FUNCIONAL DE LA RED DE LABORATORIOS DE MICOBAUERIAS
La Red de Laboratorios con fines operativos se organiza funcionalmente en tres niveles de acuerdo asu complejidad teacutecnica y administrashytiva
11 Laboratorio del Nivel Referencial (INS)
El Instituto Nacional de Salud conduce la Red de Laboratorios en el aacutembito nacional Es ellashyboratorio de mayor complejidad teacutecnica que
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cuenta con infraestructura fiacutesica equipo mashyterial reactivos y recursos humanos calificashydos
Funciones
bull Servir de Laboratorio de Referencia en la esshypecialidad para todo el paiacutes
bull Proponer las normas nacionales para las teacutecshynicas y procedimientos de diagnoacutestico conshytrol de calidad y bioseguridad
bull Realizar estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de cepas solicitadas por los Laboratorios Regionales e Intermedios del paiacutes
bull Elaborar Manuales de Procedimientos Teacutecshynicos de Laboratorio en Bacteriologiacutea de la Tuberculosis seguacuten niveles de complejidad
bull Realizar y coordinar investigaciones teacutecnishycas y operacionales en la especialidad
bull Capacitar al personal encargado de los proshycedimientos teacutecnicos de los Laboratorios Regionales e Intermedios
bull Coordinar las actividades con los Laboratoshy
rios Regionales e Intermedios
bull Efectuar supervisioacuten evaluacioacuten y control de calidad a los Laboratorios Regionales e Inshytermedios
bull Calificar a los laboratorios del sector y proshymover la incorporacioacuten de nuevos laboratoshyrios a la red
bull Asesorar a las instituciones del sector sobre tecnologiacuteas disponibles y su interpretacioacuten diagnoacutestica
bull Investigar e incorporar nuevas tecnologiacuteas diagnoacutesticas para los niveles de la Red de Laboratorios y participar en investigaciones epidemioloacutegicas
bull Recopilar y consolidar la informacioacuten del paiacutes referente a exaacutemenes realizados por la Red Nacional de Laboratorios
4
12 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de Nivel Regional y Sub Regional teniendo como finalidad la conducshycioacuten de la Red de Laboratonos de su jurisdiccioacuten
En el nivel intermedio se consideran dos cateshygoriacuteas
El Laboratorio Regional o Sub Regional de Referencia y el Laboratorio Intermedio propiashymente dicho
121 Laboratorio Regional de Referencia
Funciones
bull Organizar coordinar y ejecutar las actividashydes de la red de laboratorios intermedios y locales pertenecientes a su jurisdiccioacuten
bull Realizar los procedimientos teacutecnicos de culshytivo en las muestras remitidas por los Laboshyratorios de Nivel Intermedio y Nivel Local de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar la calidad de diagnoacutestico de los Laboratorios de Nivel Inshytermedio
bull Remitir la informacioacuten al Laboratorio de Reshyferencia Nacional para fines de vigilancia
bull Remitir cepas para las pruebas de sensibilishydad y tipificacioacuten al Laboratorio de Referenshycia Nacional
bull Realizar investigaciones teacutecnicas y operacioshynales en coordinacioacuten con el PCT
122 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de hospitales con buena infraestructura y personal profesional capaci tado y que forman parte del segundo nivel de la Red de Laboratorios
Funciones
bull Realiza las actividades de baciloscopiacutea y culshytivo de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar a los Laborashytorios de Nivel Local
bull Remite informacioacuten al Laboratorio de Refeshyrencia Regional o Sub Regional para fines de vigilancia
bull Remite cepas para la prueba de sensibilidad al Laboratorio de Referencia Nacional
bull Remite laacuteminas de baciloscopiacutea al Laborashytorio Regional Referencial para el control de calidad
bull Realiza control de calidad de las bacilosshycopiacuteas de los Laboratorios de Nivel Local
bull Proporciona apoyo logiacutestico con materiales y reactivos a los laboratorios locales
bull Es responsable de la operatividad yorganishyzacioacuten de los Laboratorios Locales de su jushyrisdiccioacuten
13 Laboratorios de Nivel Local
Estaacuten constituidos por los laboratorios de~enshytros de salud puestos de salud y algunos hosshypitales que cuentan con un ambiente fiacutesico equipado con microscopio para realizar bacishyloscopiacuteas
Este nivel puede estar a cargo de personal teacutecnico calificado
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Funciones
bull Efectuar las baciloscopiacuteas solicitadas en su aacutembito geograacutefico
bull Ser referencia para las Unidades de Recolecshycioacuten de Muestras (URM)
middotCoordinar con el Laboratorio de Nivellntershymedio para la derivacioacuten de las muestras que requieran teacutecnicas de mayor complejidad
bull Recepcionar las muestras durante todo el horario laboral del establecimiento de salud
bull Remitir informacioacuten al Laboratorio de Nivel Intermedio
bull Cumplir con las disposiciones sobre control de calidad
lA Unidades Recolectoras de Muestras (URM)
Son los establecimientos de salud que no cuenshytan con laboratorio
Estas unidades recolectan muestras corresshypondientes a su aacuterea geograacutefica y las derivan de la manera maacutes raacutepida al Laboratorio de Nishyvel Local
Si existen dificultades para derivar las muesshytras en plazos y condiciones seguras para su conservacioacuten adecuada estas unidades debeshyraacuten efectuar el extendido y coloracioacuten recibienshydo previamente capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos de bio-seguridad y asiacute enviar las laacuteminas para su observacioacuten microscoacutepica
2 BACTERIOLOGiacuteA DE LA TUBERCULOSIS
21 Baciloscopiacutea
Es la herramienta fundamental para el diagnoacutesshytico de los casos multibacilares Debe emplearshyse en toda muestra tanto pulmonar como extrapulmonar y para el control mensual del tratamiento y retratamiento
Informe de resultados de baciloscopiacutea
(-) Negativo No se encuentra el BAAR en 100 campos observados
(+) Menos de I BAAR promedio por camshypo en 100 campos observados
(+ +) De a 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshy1
tentes (BAAR) promedio por campo en 50 campos observados
(+++)Maacutes de 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshytentes promedio por campo en 20 camshypos observados
Nota En caso de encontrar de I a 9 bacilos aacutecido-alcohol resistentes en 100 campos obshyservados y debido a la sensibilidad y posibilishydades de las baciloscopiacuteas en este tipo de muesshytras se adoptaraacute la siguiente conducta
l Leer 100 campos maacutes buscando por la zona del extendido campos uacutetiles en buacutesqueda de positividad
2 Si persiste la observacioacuten realizar otro exshytendido de una porcioacuten maacutes representativa de la misma muestra en buacutesqueda de positividad
3 Si persiste la observacioacuten o no se encuenshytran maacutes BAAR se interpreta e informa como negativa anotando el hallazgo soacutelo en el reshygistro
4 Se deriva la muestra problema a cultivo para su confirmacioacuten bacterioloacutegica
110 ~
5 En el formato de resultado en laquoobservacioshynesraquo indicar que se estaacute derivando la muestra a cultivo y sugerir el enviacuteo de maacutes muestras
22 Indicaciones para el cultivo de Mycoshybacterium Tuberculosis
l Sintomaacutetico Respiratorio en seguimiento diagnoacutestico con dos BK negativos y cuadro cliacutenico-radioloacutegico sugestivo de tuberculosis
31
2 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma UNO de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 5to o 6to mes de tratamiento
3 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma DOS de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 7to u 8to mes de tratamiento
4 Muestra paucibacilar de BK (1 a 9 BAAR en 100 campos)
5 Muestras extrapulmonares
6 En el caso de HIV positivos y sospecha de TBe se cultivaraacute toda muestra pulmonar o extrapulmonar
7 Muestras de pacientes multitratados (maacutes de dos trat) y con persistencia de positividad al BK directo
8 Muestra negativa al BK directo de los meshynores de I 5 antildeos
23 Indicaciones de la Prueba de Sensibilidad
l Cepa del cultivo positivo que sirvioacute para el diagshynoacutestico de fracaso alos esquemas UNO o DOS
2 Cepa de uno de los cultivos positivos al 10deg I 1deg Y 12deg mes de retratamiento en pacienshytes que hubiesen fracasado al esquema
3 Cepa del cultivo positivo de pacientes multishytratados al momento del diagnoacutestico
4 Cepas de cultivos positivos de pacientes HIV positivos o SIDATBC
5 Cuando esteacute en ejecucioacuten por parte del Lashyboratorio Nacional de Referencia estudios de Resistencia Inicial yo Secundaria
6 Estudios de investigacioacuten operacional de la Red Nacional de Laboratorios en coordinashycioacuten con la Direccioacuten Nacional del Programa de Control de Enfermedades Transmisibles shyControl de la Tuberculosis
24 Tipificacioacuten de Micobacterias
Debe realizarse de acuerdo al manual de proceshydimientos en bacteriologiacutea de la tuberculosis especialmente en VIH positivos y extrapulshymonares
3 SUPERVISiOacuteN TEacuteCNICA DE BACILOSCopiacuteAS (CONTROL DE CALIDAD)
Consiste en la comparacioacuten de los resultados y evaluacioacuten teacutecnica de laacuteminas de baciloscopiacuteas preparadas por los laboratorios en su trabajo de rutina Tiene la primera prioridad entre las acciones de supervisioacuten a realizar por el nivel intermedio seguacuten normas establecidas
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Capiacutetulo VI
ATENCiOacuteN CURATIVA
Es la actividad central de la atencioacuten inteshygral del paciente permite cortar la cadena epidemioloacutegica disminuyendo los focos infecshyciosos a la vez que alivia el sufrimiento humashyno que ocasiona la enfermedad y mejora su cashylidad de vida
El enfoque de atencioacuten permite constituir un proceso de intervencioacuten multidiscipl inario
l MEDIDAS GENERALES
Una vez confirmado el diagnoacutestico de tubercu- bull losis se procederaacute a realizar las siguientes acshyciones
I I Atencioacuten meacutedica
En todo paciente con diagnoacutestico de tubercushylosis se realizaraacuten como miacutenimo 3 consultas seguacuten el esquema de tratamiento Estas son de cumplimiento obligatorio y deberaacuten ser realishyzadas por el meacutedico del establecimiento de sashylud (centro de salud puesto de salud hospishytal)
bull La primera consulta al iniciar el tratamiento
bull La segunda al terminar la primera fase
bull La tercera al finalizar la segunda fase
bull Pueden ser necesarias otras evaluaciones en los siguientes casos
Irregularidad en el tratamiento
Pacientes potencialmente abandonadores
Reacciones adversas a faacutermacos antitushyberculosos
Presencia de complicaciones u otras enshyfermedades asociadas a la tuberculosis
Son responsabilidades del meacutedico cirujano
bull Establecer el diagnoacutestico
bull Determinar el tratamiento de acuerdo a las Normas Nacionales
bull Seguir el caso para establecer la eficacia teshyrapeacuteutica presencia de reacciones adversas a faacutermacos u otras complicaciones
bull Comprobar la curacioacuten del caso
bull Educar e informar al paciente
bull Establecer adecuados niveles de relacioacuten meacutedico-paciente para preservar la salud mental de la persona afectada por tubercushylosis
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la ilflportancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
12 Atencioacuten de enfermeriacutea
121 Visita domiciliaria
Se realizaraacute al inicio del tratamiento y es resshyponsabilidad de enfermeriacutea tiene por objetishyvos
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bull Verificar que la persona enferma viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento
bull Brindar educacioacuten sanitaria al grupo familiar
bull Verificar el nuacutemero de contactos
bull Recolectar muestras de esputo en caso de encontrar sintomaacuteticos respiratorios entre los contactos
Se realizaraacuten durante el tratamiento para reshycuperar a los elnfermos inasistentes dentro de las 72 horas
Debe registrarse el informe de las visitas doshymiciliarias en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Admi nistraciacuteoacuten de Medicamentos
122 Entrevistas
Entrevista inicial
Consiste en el diaacutelogo con la persona enferma que inicia el tratamiento
Tiene por objetivo educar e informar al pashyciente explicaacutendole con palabras sencillas
bull En queacute consiste la tuberculosis
bull Su mecanismo de transmisioacuten
bull Como se diagnostica y controla su evolucioacuten
bull La importancia de seguir estrictamente el tratamiento que eacuteste sea completamente supervisado y sobre la gratuidad del mismo
bull Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
bull Importancia del control de contactos
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la importancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
bull Identificar en el paciente conductas de riesshygo a fin de preservar su salud mental
Inscribir al enfermo en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes
Abrir la tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos y realizar el censo de contactos (ver anexos)
En caso de que la persona enferma no viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento de salud deberaacute ser derivado a la zona que le corresponda Para ello se utilizaraacute el formato de derivacioacuten (ver anexos)
Entrevistas de control
El paciente deberaacute ser entrevistado al terminar la 1ra fase de tratamiento y para el alta
Pueden ser necesarias otras entrevistas
bull En presencia de reacciones adversas a faacutershymacos antituberculosos en cuyo caso se soshylicitaraacute la atencioacuten meacutedica inmediata
bull Cuando hay inasistencia
bull Si el paciente cambia de domicilio durante el tratamiento entonces se haraacute la transfeshyrencia respectiva El establecimiento de sashylud que reciba al paciente deberaacute responder para asegurar la recepcioacuten del mismo (ver anexos)
La entrevista inicial y las entrevistas de conshytrol deben ser registradas e informadas en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos
123 Administracioacuten de tratarnientQ
bull Se haraacute mediante la modalidad de supershyvisado y ambulatorio aseguraacutendose que el paciente ingiera los medicamentos en una sola toma al diacutea registraacutendose la asiacutesshy
34
tencia del paciente en la Tarjeta de Conshytrol de Asistencia y Administracioacuten de Meshydicamentos
bull Deberaacute habilitarse un ambiente adecuado para la administracioacuten de los medicamenshytos
middot~n los establecimientos de salud la supervishysioacuten y administracioacuten de medicamentos seraacute responsabilidad del personal de enfermeriacutea
bull En los lugares donde exista inaccesibilidad geograacutefica el tratamiento podraacute ser admishynistrado y supervisado por un miembro de la comunidad (promotor de salud) debidashymente capacitado
13 Atencioacuten social al enfermo
Es el conjunto de actividades desarrolladas por el trabajador social y que comprenderaacuten accioshynes en tres niveles
bull Atencioacuten social al paciente y familia
Sus objetivos son los siguientes
- Orientacioacuten informacioacuten y educacioacuten soshycial
- Estudio diagnoacutestico y tratamiento social a los enfermos en alto riesgo
Movilizacioacuten y provisioacuten de recursos comshyplementarios para pacientes en alto riesshygo social
Para el cumplimiento de estos objetivos se utilizaraacuten baacutesicamente las siguientes t~cni cas
- Entrevista social Se realizaraacute al inicio del tratamiento al 100 de pacientes y cada vez que el caso social lo requiera
Una vez que el paciente ingrese al tratashymiento deberaacute ser enviado inmediatamenshy
te para la entrevista respectiva con el trashybajador social
- Se aplicaraacute la ficha social elaborada para tal fin la que deberaacute estar incluida en la Historia Cliacutenica del paciente Se tendraacute esshypecial cuidado que la entrevista quede reshygistrada en la Tarjeta de Control de Asisshytencia y Administracioacuten de Medicamenshytos
- Visitas domiciliarias Se efectuaraacuten al inshygreso y cada vez que sea necesario deshybiendo quedar debidamente registradas al igual que la entrevista social
- Gestiones yo coordinaciones con divershysas instituciones seguacuten lo amerite el caso social
bull Atencioacuten social de grupo
- Asesoriacutea y capacitacioacuten para la formacioacuten de grupos de pacientes de cada establecishymiento de salud a fin de planificar ejecushytar y evaluar actividades que aseguren su recuperacioacuten y promocioacuten social
- La promocioacuten para la organizacioacuten de los pacientes deberaacute hacerse teniendo como estrategia la buacutesqueda de su incorporashycioacuten al trabajo productivo para mejorar su calidad de vida
bull Atencioacuten social comunitaria
Promover la participacioacuten activa de la coshymunidad en acciones de pr~vencioacuten y rehashybilitacioacuten de la salud
I 4 Alta del paciente
Una vez terminado el esquema de tratamiento indicado y con la administracioacuten de la uacuteltima dosis de medicamentos se pediraacute la respectiva baciloscopiacutea de control la que de ser negativa permitiraacute dar de alta al paciente
35
bull Deberaacute recomendarse al paciente que si preshysenta sintomatologiacutea respiratoria acuda a una consulta meacutedica
bull En el caso de pacientes transferidos deberaacute comunicarse al establecimiento que inicioacute el tratamiento la categoriacutea de egreso del PCT para ser incluido en el estudio de cohorte correspondiente
2 FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO ANTITUBERCULOSO
- El tratamiento farmacoloacutegico de la tubercushy10sis acortado con asociacioacuten de medicashymentos de alta eficacia con el menor nuacuteshymero de tomas con reacciones adversas miacutenimas y administrado bajo supervisioacuten garantiza la curacioacuten de todas las personas enfermas y es la base del programa de control
- Debido a las connotaciones sociales de la tuberculosis y el alto costo de los medicashymentos el Estado garantiza el acceso al trashytamiento y gratuidad del mismo
- El tratamiento farmacoloacutegico persigue
bull Su inicio con una fase diaria de ataque inshytensivo para reducir raacutepidamente la poshyblacioacuten bacilar inicial
bull Continuar con una fase de consolidacioacuten bisemanal por tiempo suficiente para la eliminacioacuten de los bacilos persistentes
- La administracioacuten seraacute supervisada en el 100 de los casos
- El tratamiento deberaacute ser totalmente ambushylatorio e integrado a los servicios generales de salud (centros de salud puestos de sashylud y hospitales)
- Los medicamentos deberaacuten administrarse todos juntos y soacutelo en caso de presencia de reacciones adversas afaacutermacos se podraacute fracshycionar las dosis mientras dure el reto terashypeacuteutico y de desensibilizacioacuten
- Deberaacuten realizarse baciloscopiacuteas de control mensualmente
- la hospitalizacioacuten por tuberculosis se limishytaraacute exclusivamente a pacientes con formas cliacutenicamente graves o complicaciones de la enfermedad tales como
bull Insuficiencia respiratoria aguda
bull Infecciones respiratorias sobre agregadas
bull Hemoptisis masiva
bull Neumotoacuterax espontaacuteneo
bull Reacciones adversas graves a faacutermacos antituberculosos
bull Desnutricioacuten severa y
bull Presencia de enfermedades que por su seshyveridad al asociarse con tuberculosis pongan en riesgo de morir al paciente
- Los pacientes que fueran hospitalizados conshytinuaraacuten ambulatoriamente el tratamiento tan pronto como cese el motivo de su intershynamiento
- Todo enfermo que egrese de un hospital seraacute derivado con su epicrisis y Hoja de Derivashycioacuten al establecimiento de salud del aacuterea de residencia para la continuacioacuten del tratashymiento (ver anexos)
- Para un mejor tratamiento los establecishymientos de salud deberaacuten establecer su aacutemshybito jurisdiccional aceptando atodas las pershysonas enfermas que vivan en el mismo
3 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO DIFERENCIADOS
- Para todo caso de tuberculosis deberaacute definirse su condicioacuten bacterioloacutegica anteshycedente de tratamiento Esta definicioacuten pershymitiraacute el empleo de regiacutemenes terapeacuteuticos dishyferenciados que garanticen su mayor eficacia
36
- Se busca lograr una eficacia terapeacuteutica del 99 y una eficiencia del tratamiento supeshyrior al 90
- La identificacioacuten de diferentes categoriacuteas de enfermos conduce a la utilizacioacuten de esqueshymas terapeacuteuticos diferenciados para enfershymos nuevos baciliacuteferos y formas extrapulshy
ltmanares severas enfermos antes tratados con baciloscopiacutea positiva y formas paucishybacilares y extrapulmonares de menor seveshyridad
- Los tres esquemas de tratamiento diferenshyciados conservan como nuacutecleo baacutesico la Isoniacida Rifarnpicina y Pirazinamida
- Los casos de tuberculosis no confirmada que ingresen a tratamiento deberaacuten haber cumshyplido estrictamente el proceso de seguimienshyto diagnoacutestico bajo responsabilidad del meacutedico cirujano tratante
Los esquemas de tratamiento antitubershyculoso diferenciados que se usaraacuten son tres
31 Esquema de tratamiento - UNO
Esta indicado para
311 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshymonar con confirmacioacuten bacterioloacutegica por baciloscopiacutea BK(+) o cultivo positishyvo (+)
312 Pacientes nuevos con tuberculosis extrashypulrnonar confirmada bacterioloacutegicarnente
313 Casos con formas de tuberculosis extrashypulmonar de gran severidad con mal proshynoacutestico meningoencefalitiacutes tuberculosa TBC miliar TBC renal y Osteo articular con compromiso de columna (Mal de Pott) o de grandes articulaciones (Ver cuadros paacutegina siguiente)
1gt ~
37
TRATAMIENTO ESQUEMA UNO
Duracioacuten 6 meses (82 dosis)
~Uacute~~dIOacuteN middotFR~d(JEN~IA rMEordm~~~~E~~QsectrDQS1S JOTALPOREN~p~MP
i
1ra 2 meses Diario (50 dosis) excepto
domingos y feriados
2da 4 meses Dos veces (32 dosis) por semana
I
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg R x 300 mg 164 cap3 tabletas
H x 100 mg 706 tab(PIRAZINAMIDA x 500 mg Z x 500 mg 150 tab3 tabletas E x 400 mg 150 tabETAMBUTOL x 400 mg
3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicashymentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta La Estreptomicina se usaraacute en menores de 7 antildeos con diagnoacutestico de meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada como medicamento alternativo al Etambutol
() Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis
POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
NmiddotEDAO RIFAMPICINA ISQNACIDA lt~IRAINAMI[)A ETAMBUTOl
14 antildeos y menos 10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg 20 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 5 mgkg bull
25 mgkg 20 mgkg
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr 12 gr
Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
bull
bull
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
EDAD
RlFAMPt~INA lt ltISON1ACIDA
14 antildeos y menos 10 mgkg 15 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 15 mgkg
38
Diario excepto
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
32 Esquema de Tratamiento - DOS gicamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea
Estaacute indicado para Integran esta categoriacutea las recaiacutedas y
321 Pacientes antes tratados pulmonares o abandonos recuperados por primera o seshyextrapulmonares confirmados bacterioloacute- gunda vez
TRATAMIENTO ESQUEMA DOS Duracioacuten 8 meses (1 15 dosis)
~~~
domingos y ISONIAClDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg2da 05 meses Dos veces (40 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x lOO mg 8 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 6 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta En las embarazadas el meacutedico evaluaraacute riesgo-beneficio para la utilizacioacuten de estreptomicina en funcioacuten a su eventual toxicidad sobre el feto
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
EDAD
I 4 antildeos y menos I 5 antilde o_s--Y__
Dosis maacutex
RIFAMPICINAI
10 mgkg I O mgkg 600 mg
10 mgkg 5 mgkg 300 mg
PIRAZINA~fr~tJTOacutel1 25 mgkg 25 mgkg
15 gr
20 mgkg
20 mgt 12 gr
NOTA No usar Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
39
075 gr
FISE$middot bull l~tJrV~gNmiddot Ira 01 mes
(25 dosis) domingos y
feriados
02 meses Diario (50 dosis) excepto
ISONIACIDA x 100 mg 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas I R x 300 mg 230 cap
ETAMBUTOL x 400 mg H x 100 mg = 545 tab3 tabletas ESTREPTOMICINA 075 gr Z x 500 mg = 225 tab
465 tabRIFAMPICINA x 300 mg ~ x 400 mg 25 ampo2 caacutepsulas x I gr
33 Esquema de tratamiento - TRES 332 Tuberculosis infantil sin confirmacioacuten bacterioloacutegica
Esta indicado para 331 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshy 333 Tuberculosis extrapulmonar de buen proshy
monar con baciloscopiacutea negativa BK (-) y noacutestico cultivo negativo(-)
TRATAMIENTO ESQUEMA - TRES
Duracioacuten S meses (74 dosis)
Ira 2 meses Diario RIFAMPICINA x 300 mg (SO dosis) excepto 2 caacutepsulas
domingos y ISONIACIDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas R x 300 mg = 148 cap
H x 100 mg = 342 tab2da 3 meses Dos veces RIFAMPICINA x 300 mg
Z x 500 mg 1SO tab(24 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de SO kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamenshytos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg14 antildeos y menos
10 mgkg S mgkg 25 mgkg1 S antildeos y maacutes
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
10 mgkg 15 mgkg14 antildeos y menos
15 mgkg10 mgkg15 antildeos y maacutes
40
4 MANEJO DEL RETRATAMIENTO ta de Control de Asistencia y Administrashy
41 Indicado para los fracasos al tratamiento
42 Fracaso Persistencia o reaparicioacuten de BK (+) confirmado por cultivo al teacutermino del trashytamiento No hay fracaso sin bacterioloshygiacutea positiva
~~
43 El estudio del tratamiento previo anaacutelisis cliacutenico y bacterioloacutegico realizado por el meacutedico encargado estableceraacute los criterios para determinar el esquema de retratashymiento a seguir de acuerdo a la disponibishylidad terapeuacutetica con que cuenta el PCT
44 Cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud debe contar con un meacutedico consultor en el mashynejo de los Retratamientos quien de preshyferencia debe ser neumoacutelogo
En caso no exista este especialista se le encargaraacute a un internista o al meacutedico maacutes entrenado en este campo
45 El meacutedico consultor en el manejo de retratamiento debe designar un diacutea que puede ser semanal quincenal o mensual (dependiendo de la cantidad de pacientes y accesibilidad geograacutefica) para tener reshyuniones teacutecnicas de interconsulta y disshycusioacuten de casos problema con los meacutedishycos que manejan pacientes con tubercushylosis en los establecimientos de salud
Esta reunioacuten tiene como objetivos
bull Evaluacioacuten de pacientes con problemas diagshynoacutesticos y terapeacuteuticos BK Negativos frashycasos al esquema UNO y DOS recaiacutedas abandonos y fracasos al retratamiento
bull Capacitacioacuten en servicio
bull Coordinacioacuten
bull Supervisioacuten indirecta a traveacutes de la obsershyvacioacuten de las Historias Cliacutenicas y de la Tarjeshy
41
cioacuten de medicamentos
46 La Direccioacuten Nacional del PCT designaraacute un equipo de consultores nacionales con neumoacutelogos altamente capacitados y de reconocido prestigio en el paiacutes cuya funshycioacuten seraacute apoyar en la solucioacuten de probleshymas cliacutenicos terapeacuteuticos y de otra natushyraleza que tengan los meacutedicos consultoshyres a nivel de Regioacuten y Sub Regioacuten
47 Para tal fin se pondraacute adisposicioacuten un Dishyrectorio Nacional de Consultores a los que podraacuten acudir libremente mediante el sisshytema de cartas teleacutefono fax radio o los que crea conveniente
5 INDICACIONES TERAPEacuteUTICAS ESPECIALES
5 1 En pacientes con VI H positivo (+) y TBC no tratada anteriormente el tratamiento se efectuaraacute con el Esquema 2HRZE7(HR)]
52 En los pacientes con tuberculosis que preshysentan patologiacuteas asociadas como insufishyciencia hepaacutetica e insuficiencia renal croacuteshynica las dosis de los medicamentos seraacuten reajustados en interconsulta con el espeshycialista correspondiente
6 REACCIONES ADVERSAS A LOS FAacuteRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAEA)
La administracioacuten de medicam~ntos antitushybullberculosos puede ocasionar reacciones advershysas a los mismos se les conoce como RAFA En una pequentildea proporcioacuten pueden ser graves y aun mortales obligando seguacuten el caso auna suspensioacuten temporal o definitiva de uno o maacutes faacutermacos
Despueacutes de producida y detectada una RAFA es necesario determinar con el mayor grado de precisioacuten posible la identificacioacuten de los faacutershymacos responsables de la RAFA Con este proshy
poacutesito una vez controlado el cuadro cliacutenico de la reaccioacuten se procederaacute al RETO cuando sea necesario
El RETO consiste en reiniciar la medicacioacuten luego de haberse suspendido la totalidad de los
leT DlAmiddotmiddot
PIRAZINAMIDA (Z) 150 mg
ETAM BUTOL (E) 150 mg
RIFAMPICINA (R) 60 mg
ISONIACIDA (H) 50 mg
medicamentos con aquel faacutermaco que menor relacioacuten guarde con el cuadro cliacutenico de la RAFA presentada En caso de duda se sugiere iniciar sucesivamente en el siguiente orden Iamiddotz 2a-E 33 middotR 43 middotH Para lo cual se adjunta la siguiente tabla de RETO
3er DIA 4to DiacuteA
300 mg 600 mg 1500 mg
300 mg 600 mg 1200 mg
150 mg 300 mg 600 mg
100 mg 200 mg 300 mg
Estaacute contraindicado el RETO en los siguienshytes casos de RAFA
- Siacutendrome de Steven -Joh nson - Siacutendrome de Lyell (Dermatitis exfoliativa) - Puacuterpura Hemoacutelisis - Insuficiencia renal aguda - Neuritis oacuteptica retrobulbar
En las situaciones donde queda demostrada fehacientemente la relacioacuten causal definitiva de un faacutermaco en la presentacioacuten de una RAFA grave es posible continuar el tratamiento con tres medicamentos sin menoscabo de la efecshytividad del mismo
Con el esquema LINO de ser necesaria la administracioacuten de un cuarto faacutermaco se usaraacute la Estreptomicina
Las RAFA moderadas pueden ser controladas con suspensioacuten temporal y administracioacuten de sinshytomaacuteticos o antihiacutestamiacutenicos pudieacutendose reiniciar el tratamiento anti-TBC controlados los siacutentomas de la RAFA aun en forma concomitante
Las RAFA leves generalmente no requieren modificacioacuten del esquema pudieacutendose en cashysos de intolerancia gaacutestrica fraccionar la dosis pero soacutelo por un tiempo maacuteximo de 7 diacuteas deshybieacutendose reinstalar la dosis uacutenica lo maacutes pronshyto posible
Cuando se presenta una RAFA eacutesta deberaacute registrarse en la Historia Cliacutenica en el Libro de Registro de Casos en el rubro laquoobservacionesraquo y notificarlas en el momento de su presentashycioacuten mediante el correcto llenado de la Hoja de Notificacioacuten de RAFA (ver anexo) En caso de ser una reaccioacuten que requiere un mayor segui miento en hospitalizacioacuten deberaacute efectuarse una segunda y aun de ser necesario una tercera notificacioacuten acorde al caso
Al Informe Operacional Trimestral deberaacute acompantildearse las hojas de notificacioacuten de RAFA correspondientes
El procesamiento final y la difusioacuten de los resultados son responsabilidad del Centro Pishyloto Nacional de Faacutermaco Vigilancia ~
42
Rifampicina
Isoniacida
iexcl Tratamiento sintomaacutetico Rifampicina diaria
Ajustar dosis Piridoxina Antagonistas H2
Pirazinamida Naacuteuseas anorexia artralgiacuteasl Disminucioacuten de la dosIs o suspensioacuten transitoria i siacutendrome gotoso Aspirina
Etambutol Naacuteuseas ISuspensioacuten transitoria
Kanamicina bullReajustar dosis o retirar medicamento I
Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Retirar medicamento Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Hipersensibilidad 1 Suspensioacuten de todos los medicamentos generalizada 2 Tratar de identificar los medicamentos responshy(Siacutend Steven Johnson sables Siacutend Lyell) 3 Cambio de medicamentos
Suspensioacuten total y definitiva Etambutol Neuritis oacuteptica retrobulbar
Rifampicina Puacuterpura hemoacutelisiacutes insuficiencia renal aguda
l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Suspensioacuten definitiva 4 Diaacutelisis si fuera necesario 5 Apoyo por especialista para manejo terapeacuteutico
Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol
Ictericia l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Probable cambio o suspensioacuten definitiva
Isoniacida Epilepsia polineuropatiacutea
l Ajuste a dosis miacutenimas 2 Piridoxina
siacutendrome psiquiaacutetrico
La principal responsabilidad es conocer estas posibilidades identificarlas precozmente y derivar al paciente para estudio y decisioacuten de conducta a seguir
43
Capiacutetulo Vll ______________
SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACiOacuteN OPERACIONAL Y LOGiacuteSTICA
La informacioacuten generada por el PCT en toshydos los niveles tiene como objetivo fundamenshytal su adecuada y oportuna utilizacioacuten operashycional por lo que se ha implementado un sisshytema sencillo y confiable que permite el regisshy bull tro de datos a medida que se desarrollan las actividades en los servicios generales de salud
bull l PROGRAMACiOacuteN
- Cada establecimiento de salud realizaraacute su programacioacuten de actividades anuales corres~ bull pondientes al siguiente antildeo durante la pri- mera quincena del mes de octubre
- Es responsabilidad del Nivel Conductor Reshy bull gional realizar la programacioacuten en reunioshynes teacutecnicas de trabajo con el personal de salud de los establecimientos de salud en la segunda quincena del mes de octubre
bull - El Consolidado de la Sub-Regioacuten y Regioacuten
de Salud seraacute remitido al Nivel Conductor Normativo (Ministerio de Salud) para elashyborar la Programacioacuten Nacional en el mes bull de noviembre
- La programacioacuten se realizaraacute en base a un bull Sistema de Moacutedulos previamente calcuado en un formato uacutenico (ver anexos)
- Se consideraraacuten las siguientes metas operashy bull cionales para la programacioacuten
bull bull Localizacioacuten de casos
Identificar al 100 de sintomaacuteticos resshy bull piratorios esperados
45
Examinar o realizar baciloscopiacuteas al 100 de sintomaacuteticos respiratorios identificashydos
Controlar al 100 de enfermos en tratashymiento
Consulta meacutedica al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfershymos
Entrevista de enfermeriacutea al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfermos
Visita domiciliaria al 100 de enfermos al inicio del tratamiento ya los inasistentes al tratamiento dentro de las primeras 72 hoshyras
Administracioacuten gratuita de medicamentos al 10000 de enfermos diagnosticados con tuberculosis
Censar y controlar al 100 de contactos dentro del primer mes de tratamiento
Quimioprofilaxis cobertura~ 100 en los menores de cinco antildeos contactos de pacienshytes con baciloscopiacutea positiva BK +)
Atencioacuten social al 100 de enfermos
Propiciar la alimentacioacuten complementaria al 100 de enfermos
Supervisar al 100 de establecimientos de salud seguacuten normas y necesidades locales
IMINISTfRro Df~l rU~_elDOC 1
bull Capacitar al 100 de los recursos humanos bull Relacioacuten Mensual de pacientes bacterioshyen relacioacuten a las necesidades detectadas loacutegicamente positivos
2 INSTRUMENTOS DE REGISTRO
21 Libro de Registro de Sintomaacuteticos Respishyratorios
211 Cada establecimiento de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) debe disponer del Libro Registro de SintornaacuteJicos Respiratorios (ver anexos)
212 En base a este Registro se elaboraraacute el Informe Operacional (A Deteccioacuten de Cashysos items 1234 Y 5)
213 Para realizar un buen registro se debeshyraacuten considerar los datos solicitados en la Solicitud de Investigacioacuten Bacteria loacutegica en TBC formato que debe estar a disposicioacuten en los diferentes servicios del establecimiento de salud (ver aneshyxos)
22 Libro de Registro de Muestras para Invesshytigacioacuten Bacterioloacutegica~n Tuberculosis
221 Todo laboratorio que efectlJe exaacutemenes para el diagnoacutestico y control de la tubershyculosis deberaacute tener en un lugar visible el Libro de Registro de Muestras para Inshyvestigacioacuten Bacterioloacutegica en liJberculoshysis (ver anexos)
222 A traveacutes del registro de este Libro ellashyboratorio informaraacute el diagnoacutestico en cashysos individuales y registraraacute el nuacutemero de muestras que se procese diariamente
223 En base a este Registro se elaboraraacute
bull El Informe Operacional A Deteccioacuten de Casos items 6 78 Y 9
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral (ver anexos)
23 Libro de Registro y SeguimientQde Pacienshytes
Este Libro es la fuente de datos para realiacutezar el Informe Operacional y los Estudios de Cohortes de Tratamientos Nos permite efectuar la eva luacioacuten de la eficiencia y eficacia del tratamienshyto asiacute como determinar los problemas opeshyracionales en relacioacuten aeste aspecto fundamen tal del control de la tuberculosis
Para facilitar el cruce de informacioacuten entre el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operacional Trimestral deberaacute tra zarse una liacutenea roja al teacutermino del trimestre correspondiente La numeracioacuten es correlativa y se inicia el O I de enero y termina el 3 I de diciembre de cada antildeo
La informacioacuten necesaria para realizar un adecuado manejo del Libro de Registro y Seguishymiento de Pacientes la obtenemos atraveacutes de
bull Historia Cliacutenica o Ficha Familiar del paciente
bull Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos
bull Hoja de Derivacioacuten de Pacientes
bull Hoja de Transferencia de Pacientes
bull Solicitud de Medicamentos de Pacientes Hospitalizados (ver anexos)
3 INSTRUMENTOS DE INFORMACIOacuteN
31 Informe Operacional Trimestral
bull Tarjeta del paciente bacterioloacutegicamente Permite recoger en un solo formato la mayor positivo parte de la informacioacuten requerida para la elaboshy
46
racioacuten de los respectivos indicadores de proceshyso (deteccioacuten de casos incidencia quimioshyprofilaxis etc)
El llenado del Informe Operacional Trimesshytral seraacute de responsabilidad del equipo multishydisciplinario de salud en todos los establecishymientos de salud Esta informacioacuten deberaacute reshymitirse al nivel inmediato superior terminado el trimestre
El flujo de la informacioacuten seraacute del Puesto de Salud Centros de Salud y Hospitales hasta la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud correspondien te consolidaacutendose por niveles Las Institucioshynes (lPSS Sanidad de las Fuerzas Armadas Sashynidad de la Policiacutea Nacional del Peruacute y otros) informaraacuten a sus respectivas instancias supeshyriores y coordinaraacuten para que una copia se enshyviacutee a la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud de su jurisdiccioacuten
El coordinador del PCT de la Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir un consolidado como Ministerio de Salud asiacute mismo enviaraacute copia de los Informes Operacionales de las Insshytituciones de su jurisdiccioacuten al Programa Nashycional de Control de Enfermedades Transmisishybles - Control de la Tuberculosis Ministerio de Salud
Es responsabilidad de las Regiones y Sub Regiones de Salud del paiacutes remitir al Nivel Censhytral el Informe Operacional de acuerdo al sishyguiente cronograma
Primer Trimestre uacuteltima semana de abril Segundo Trimestre uacuteltima semana de julio Tercer Trimestre uacuteltima semana de octubre Cuarto Trimestre uacuteltima semana de enero del siguiente antildeo
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales para la toma de decisiones y acshyciones teniendo como base de informacioacuten los Libros de Registros
Este formato sirve para la informacioacuten trishymestral semestral y anual
32 Eyaluacioacuten por Estudios de Cohortes de Tratamiento
Es el meacutetodo cientiacutefico aceptado por OPSOMS para evaluar el tratamiento antituberculoso y que nos permite encontrar indicadores de efishyciencia teacutecnica y eficacia
La Cohorte es un estudio en el que un grushypo de enfermos de similar condicioacuten (tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK( +) catalogados como nuevos o antes tratados) en nuacutemero suficiente si es posible no inferior a cien que ingresan en un periacuteodo de tiempo determinado son incorporados a un mismo esquema de tratamiento y sobre este nuacutemero de ingresados se establece la distribucioacuten de las causas de egreso
A la Cohorte se ingresa y egresa una sola vez No se puede analizar la Cohorte hasta que el uacuteltimo paciente ingresado haya tenido tiemshypo de egresar
El Estudio de Cohorte es responsabilidad del Equipo Multidisciplinario de Salud en todos los establecimientos de salud
Este es un instrumento para el anaacutelisis toma de decisiones y acciones en el Nivel Local Sub Regional y Regional
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores de ~ficiencia yeficashycia teniendo como base el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operashycional
El tratamiento administrado es supervisashydo
Conservar a los enfermos en tratamiento hasta su curacioacuten es una medida de eficiencia y ella se calcula sobre la base de los ingresados
47
Se consideraraacuten 5 categoriacuteas de egreso de la cohorte de tratamiento
- Curados - Subdivididos en confirmados con baciloscopiacutea negativa al teacutermino del tratashymiento y asintomaacuteticos sin BK de control al teacutermino del tratamiento
- Abandonos Pacientes que no concurren a recibir su tratamiento por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
- Transferencias sin confirmar - Pacientes que fueron enviados aotros establecimientos de salud y de los cuales no se conoce su condishycioacuten de egreso
- Fracasos - Son los pacientes que presentan persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea positiva (BK (+)) confirmada por cultivo al termino del tratamiento No hay fracaso sin cultivo positivo
- Fallecidos Pacientes que mueren durante el tratamiento
Motivos de exclusioacuten de los Estudios de Cohortes
- R8E8 -Reacciones adversas a faacutermacos antituberculosos que hayan significado moshydificacioacuten del esquema de tratamiento
- Irregularidad del tratamiento- Casos que a la fecha de la evaluacioacuten de las diversas cohortes continuacutean con el mismo tratamienshyto por irregularidad en su asistencia
- Menores de 7 antildeos con TBC pulmonar con BK (+)- Ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol
Qtms - (especificar) Pacientes que por otras ciacutercunstancias no fueron inel uidos en la Cohorte Ejemplos
48
Pacientes con asociacioacuten VIHfBC
Pacientes con enfermedades concomitanshytes como diabetes insuficiencia renal croacuteshynica trastornos hepaacuteticos que obligan a modificar el esquema de tratamiento
Pacientes en espera de resultado de culti va
321 Evaluacioacuten por Estudio de Cohorte Esshyquema de Tratamiento UNO (ver anexos)
Condiciones de ingreso
l Constituida por pacientes nuevos con tushyberculosis pulmonar con baciloscopiacutea posishytiva (BK (+))
2 Ingreso al Programa de Control de Tubercushylosis (PO) de su establecimiento en un peshyriacuteodo determinado
Primer Semestre O1 de enero al 30 de junio
Segundo Semestre O1 de julio al 31 de diciembre
3 Recibieron el Esquema deTratamiacuteento UNO 2RHZE4 (RH)2 (50 dosis diaria I 32 dosis bisemanal) x 6 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Controlle la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo resshyponsabilidad en las siguientes fechas
Estudio de Cohorte del Primer Semestre Segunda quincena del mes de marzo del antildeo siguiente
Estudio de Cohorte del Segundo Semesshytre Segunda quincena de setiembre del antildeo siguiente
or Estudio de Cohorte Esshy322 Evaluaclon p DOS (ver anexos)
Quema de TratamIento
Condiciones de ingreso- ~
l Constituida por pacientes antes tratados (recaiacutedas y abandonos recuperados) con tuberculosis pulmonar confirmada por bacishyloscopiacutea positiva BK (+)
2 Ingreso al Programa de Control de la Tubershyculosis (PCT) de su establecimiento en un periacuteodo determinado O I de enero al 30 de setiembre de cada antildeo
3 Recibieron el Esquema de Tratamiento DOS I RHZES-2RHZE5(RHE)2 (25-50 dosis diashyria40 dosis bisemanal) x 8 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Control de la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo responshysabilidad en la siguiente fecha Segunda quinshycena del mes de setiembre del antildeo siguiente
4 EVALUACiOacuteN YANAacuteLISIS DE INDICADORES
El producto final del Sistema de Registro e Inshyformacioacuten es el anaacutelisis e interpretacioacuten de los indicadores elementos baacutesicos que direccionan la capacidad de toma de decisiones para la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis
Del Informe Operacional y los Estudios de Cohorte como instrumentos para evaluar la efishyciencia y eficacia del PCT se pueden obtener una serie de indicadores los cuales tendraacuten importancia seguacuten la utilidad que se le deacute acada uno de ellos en los respectivos niveles
49
- Se debe considerar bull Indicadores epidem ioloacutegicos bull Indicadores operacionales
Estos indicadores deberaacuten ser elaborados y analizados en los Niveles Local-Ejecutor y Coordinador Regional permitiendo a partir de su interpretacioacuten mejorar o reforzar los aspectos de gestioacuten que sean necesarios (ver anexos)
5 LOGiacuteSTICA YOPERATIVIDAD
51 Administracioacuten del tratamiento
Dado que el tratamiento farmacoloacutegico es sushypervisado deberaacute registrarse esta actividad en las Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos (ver anexos)
Uso del Tarjetero
Se implementaraacute un sistema de tarjetero calenshydario en forma obligatoria en los establecimienshytos que tengan como miacutenimo 20 pacientes sishyguiendo las siguientes pautas
- En una caja de madera yo cartoacuten que sirva como tarjetero se colocaraacute dos juegos de separadores uno para la primera fase y otra para la segunda fase En el juego corresponshydiente a la primera fase se colocaraacute un divishysor para cada diacutea de la semana En el juego correspondiente a la segu nda fase se colocashyraacute un divisor tambieacuten en los diacuteas de la semashyna en los que se administra el tratamiento
~
- La Tarjeta de Control de Tratamiento deberaacute estar colocada en el espacio correspondienshyte al diacutea en que el paciente es citado para la toma de medicamentos
- Durante la primera fase del tratamiento la Tarjeta del paciente pasaraacute al divisor corresshypondiente al proacuteximo diacutea correlativo inmeshydiatamente despueacutes de que haya recibido la medicacioacuten del diacutea
- Durante la segunda fase del tratamiento la tarjeta pasaraacute al divisor que corresponda al diacutea de la administracioacuten de la siguiente doshySIS
- Si el paciente no asiste a la toma de medicashymentos su tarjeta pasaraacute al divisor de inasistentes y dentro de las 72 horas se proshycederaacute a realizar la visita domiciliaria
- El Tarjetero deberaacute llevar divisores para los pacientes ~Qf1siderados como inasistentes hospitalizados abandonos transferencias fracasos fallecidos y curados
- Ten iendo en cuenta el Estudio de Cohorte las tarjetas deberaacuten permanecer en el tarjeshytero por un periacuteodo miacutenimo de lantildeo
- La transferencia del paciente a otro estashyblecimiento de salud se haraacute por motivos tales como cambio domiciliario y trabashyjo al establecimiento de salud maacutes cercashyno a su nuevo domicilio Para tal fin se llenaraacute la hoja de transferencia por duplishycado entregando un ejemplar al paciente y enviando otra al establecimiento recepshytor adjuntando la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicashymentos (original)
- Es responsabilidad de todo establecimiento de salud atender la solicitud de medicamenshytos enviada por un hospital
- Cuando un paciente con tuberculosis se encuentre hospitalizado el responsable del Programa deberaacute enviar la solicitud de medicamentos al Centro de Salud en cuya jurisdiccioacuten vive el paciente (ver anexos) la que deberaacute ser atendida previa verificashycioacuten de domicilio ademaacutes de realizar el estudio de contactos del caso iacutendice
- Si por razones de distancia o no ubicacioacuten del domicilio o se encuentre en otro deparshytamento o provincia donde no es posible
aplicar este criterio el PCT del hospital asushymiraacute directamente la responsabilidad de dar los medicamentos durante su permanencia
52 Distribucioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio
Es responsabilidad de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud el aprovisionamiento almacenashymiento y conservacioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio los que deberaacuten ser distribuidos a las UTES hospitales seguacuten proshygramacioacuten de las UTES a los centros de sa lud de acuerdo a los Informes Operacionales generados por los establecimientos de salud tratando de mantener un stock miacutenimo para un trimestre
Seguacuten la complejidad de los establecimienshytos de salud los servicios de farmacia tendraacuten la responsabilidad de abastecer a los servicios de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) con tratamientos completos preshyvia presentacioacuten de una receta con los datos del paciente
Es recomendable mantener los tratamientos individualizados en los niveles operativos
Los medicamentos deberaacuten ser almacenados en anaqueles limpios secos lejos de la exposishycioacuten al sol y en lugares con seguridad bajo responsabilidad del farmaceacuteutico y enfermera Se controlaraacute la fecha de vencimiento y no deshyberaacute utilizarse medicamentos vencidos asiacute misshymo observaraacute posibles cambios fiacutesicos visibles por lo que se daraacute prioridad en utilizar los meshydicamentos con fechas de vencimiento maacutes cershycana
Los saldos de medicamentos por abandoshynos fracasos fallecimientos y donaciones deshyberaacuten ser informados a la instancia corresponshydiente trimestralmente a traveacutes del Formato de Balance Trimestral de Medicamentos (ver anexos) con el objetivo de contar esquemas completos de tratamientos
50
53 Responsabilidad de la logiacutestica Insumos de laboratorio
El Coordinador del Programa de Control de Tushy Medicamentos berculosis es el responsable de contar con un stock distribucioacuten oportuna y utilizacioacuten rashy Material de registro y difusioacuten en cada una cional de de las Regiones y Sub Regiones de Salud
lo
51
Capiacutetulo VIII
CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteN
bull gt
La capacitacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten son actividades que se realizaraacuten para la adeshycuada operativizacioacuten y desarrollo de la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis lo que contribuiraacute a mejorar la calidad de atencioacuten en los servicios de salud con criterios de eficiencia eficacia y efectividad
l CAPACITACiOacuteN
Es el conjunto de actividades destinadas a loshygrar que las personas incorporen conocimienshytos obtengan habilidades destrezas y desa~ rrollen actitudes a fin de garantizar el cumpli- miento de los objetivos del Programa de Conshytrol de la Thberculosis
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten la permanente capacitacioacuten al personal de su jurisdiccioacuten
J bull J Objetivos
J l Desarrollar en el personal de salud capashycidad gerencial seguacuten niveles de organishyzacioacuten
J 12 Actualizar al personal de salud directivo y responsable de los diferentes niveles de atencioacuten en los uacuteltimos avances cientiacutefishyco-tecnoloacutegicos y sociales para la lucha antituberculosa propiciando el intercamshybio de experiencias a nivel regional y local
12 Modalidades
121 Capacitacioacuten en servicio
Es la modalidad maacutes importante dado que pershymite aprender en la praacutectica diaria el manejo
53
operativo del programa bajo el concepto de que el personal debe laquoaprender haciendoraquo Para su implementacioacuten y buen funcionamiento las necesidades de capacitacioacuten deberaacuten ser idenshytificadas partiendo de la supervisioacuten directa o indirecta por lo que conforman una unidad Se realizaraacute en los establecimientos de salud catashylogados como laquoModelosraquo para lo cual se califishycaraacute aquellos centros de salud puestos de sashylud y hospitales que sean los maacutes eficientes con los mejores indicadores operacionales
La capacitacioacuten en servicio deberaacute ser la de mayor difusioacuten y uso dado que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados con el menor costo
122 Capacitacioacuten grupal
Destinada a los equipos multidisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asistente social laboratorista teacutecnicos y otros)
Se realizaraacute a traveacutes de seminarios talleres conferencias y simposiums utilizando conocishymientos actuales que permitan la participacioacuten activa de los asistentes
1 23 ~itacioacuten en teacutecnicasdeacute participacioacuten
Para la prevencioacuten y vigilancia comunal en el Control de la Tuberculosis Los contenidos seshyraacuten baacutesicamente educativos
124 Capacitacioacuten modular
Educacioacuten adistancia atraveacutes de moacutedulos para la ensentildeanza de las actividades desarrolladas
en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
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La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
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bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
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Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
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Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
61
copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
62
3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
63
e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
67
VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
69
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
72
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnico-social del 732 Funciones del Hospital Programa en el aacutembito de su jurisdiccioacuten
bull Programar una vez al antildeo y evaluar trimesshytral semestral y anualmente al PCT en su aacutembito e informar oportunamente al nivel Conductor Normativo
bull Actualizar el diagnoacutestico situacional de la tuberculosis en su aacutembito jurisdiccional
bull Program~r controlar y efectuar actividades de supervisioacuten
bull Formular ejecutar controlar y evaluar el preshysupuesto del PCT asignado
bull Capacitar teacutecnica y operacionalmente al pershysonal de salud
bull Garantizar una adecuada y oportuna distrishybucioacuten de los medicamentos y materiales de laboratorio del PCT en su aacutembito jurisdicshycional
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento debull las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas con tuberculosis planes de accioacuten para el desarrollo integral
73 Nivel Local
731 Responsables
bull Director del Hospital Jefe de Centro y Puesshyto de Salud
bull Coordinador Responsable
bull Equipo Multidisciplinario meacutedico enfershymera quiacutemico farmaceacuteutico trabajador social nutricionista tecnoacutelogo meacutedico en laboratorio cliacutenico educador para la sashylud teacutecnico de enfermeriacutea y otros profeshysionales de acuerdo a los recursos humashynos disponibles
bull Cumplir las Normas Nacionales del Proshygrama
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnica del PCT en su nivel
bull Realizar la programacioacuten anual
bull Brindar apoyo teacutecnico a los establecimienshytos de salud que le sean asignados
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecniacuteca-econoacutemishyca-social del Programa en el aacutembito de su jurisdiccioacuten
bull Realizar el diagnoacutestico diferencial de tushyberculosis y efectuar cultivos de micobacshyterias
bull Atender la hospitalizacioacuten de las persoshynas enfermas que lo requieran seguacuten la grashyvedad del caso
bull Encabezar la Red de Laboratorios en el aacutem bito jurisdiccional que se les asigne
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento de las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas de tuberculosis pIashynes de accioacuten para el desarrollo integral
bull Desarrollar estrategias para prevenir y disshyminuir la letalidad en personas enfermas de tuberculosis
733 Funciones de los Centros y Puestos de Salllit
bull Cumplir las Normas Nacionales del Prograshyma
bull Gerenciar la conduccioacuten teacutecnico-social del programa en su jurisdiccioacuten mediante el anaacutelisis mensual de las actividades
20
bull Programar y evaluar al PCT trimestral seshymestral y anualmente en su jurisdiccioacuten meshydiante el anaacutelisis mensual de las actividades
bull Apoyar teacutecnica y logiacutesticamente al desarroshyllo del Programa Comunal de Vigilancia de la Tuberculosis
bull Notificar los casos de tuberculosis que coshyrresponden al aacutembito jurisdiccional asignado
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento de las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas de tuberculosis planes de accioacuten para el desarrollo integral
bull Desarrollar estrategias para prevenir y disshyminuir la letalidad en personas enfermas de tuberculosis
flINISTfJIO Of ~ampIIIO cr~en~ I
21
Capiacutetu lo III
ASPECTOS PREVENTIVOS DE LA TUBERCULOSIS
l DIAGNOacuteSTICO PRECOZ YTRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR CON BACILOSCopiacuteA POSITIVA (BK(+))
La medida preventiva maacutes eficaz es evitar el contagio eliminando las fuentes de infeccioacuten presentes en la comunidad atraveacutes de la detecshycioacuten diagnoacutestico precoz y tratamiento comshypleto de los casos de tuberculosis pulmonar BK(+)
2 VACUNACiOacuteN BCG
La vacunacioacuten con BCG se aplicaraacute gratuitamenshyte a los recieacuten nacidos con un refuerzo a los 6 antildeos Su importancia radica en la proteccioacuten que brinda contra las formas graves de tubershyculosis infantil especialmente la meningoenshycefalitis tuberculosa y tuberculosis miliar
Es responsabilidad del Programa Ampliado de Inmunizaciones con quien el Programa de Control de la Tuberculosis coordinaraacute acciones a fin de garantizar adecuadas coberturas de vacunacioacuten BCG en el aacutembito de la jurisdiccioacuten de cada establecimiento de salud
3 QUIMIOPROFILAXIS
Tiene por objeto disminuir el riesgo de desarroshyllar la enfermedad en los infectados Consiste en la administracioacuten diaria de ISONIACIDA(H) 5 mgKgdiacutea durante 6 meses a los contactos menores de 5 antildeos de pacientes con tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+)
Todo recieacuten nacido de madre baciliacutefera sin evidencia de actividad de enfermedad tubershy
23
culosa recibiraacute isoniacida durante tres meses a la dosis ya establecida e inmediatamente desshypueacutes se aplicaraacute PPD
bull Si el resultado del PPD es negativo se vacushynaraacute con BCG y suspenderaacute la quimioproshyfilaxis
bull Si el resultado del PPD es positivo prolonshygar la quimioprofilaxis hasta los seis meses
Si no se cuenta con PPD administrar quimioshyprofilaxis durante seis meses y despueacutes se aplishycaraacute BCG si el nintildeo no estaba vacunado anteshyriormente
4 EDUCACIOacuteN PARA LA SALUD
Es un proceso de diaacutelogo-informacioacuten-reflexioacutenshyaccioacuten dirigido al enfermo su familia y a la poshyblacioacuten en general orientado a conseguir la adopcioacuten de una conducta que disminuya la transmisioacuten de la infeccioacuten en la comunidad
Su objetivo es lograr que las personas coshynozcan las formas de protegerse y que actuacuteen en concordancia con ello bull
El contenido de la educacioacuten seraacute relativo a la importancia y necesidad de contribuir a que
- Los sintomaacuteticos respiratorios acudan a los servicios de salud
- Los enfermos reciban tratamiento compleshyto evitando el abandono
- Los contactos sean examinados por persoshynal de salud
- Los contactos menores de 5 antildeos de enfershymos con tuberculosis pulmonar BK( +) reshyciban quimioprofilaxis
La metodologiacutea educativa debe asegurar en primer lugar la participacioacuten de las personas expresando sus puntos de vista favoreciendo un diaacutelogo horizontal y concluir con decisioshynes a favor de los usuarios
24
Capiacutetulo IV
DETECCiOacuteN Y DIAGNOacuteSTICO DE CASOS DE TUBERCULOSIS
l DETECCiOacuteN DE CASOS
Es la actividad de salud puacuteblica orientada aidenshytificar precozmente a las personas que contashygian la tuberculosis Se realizaraacute permanenteshymente a traveacutes de la identificacioacuten y examen inmediato de los sintomaacuteticos respiratorios entre las atenciones en los servicios generales de salud
I I DetecciOacuten del Sintomaacutetico Respiratorio
Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Es toda per- sana que presenta tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas
S R Identificado- Es la persona detectada por el personal de salud e inscrita en el Libro de Registro de SR
S R Examinado - Es el S R identificado al que se le realiza una o maacutes baciloscopiacuteas de esputo
La detecciOacuten del SR se realizaraacute permanenshytemente en todo establecimiento de salud en la demanda de las atenciones en mayores de 15 antildeos que acuden por cualquier causa a los diferentes servicios
Se adiestraraacute a todo el personal en la identishyficacioacuten del SR la que debe efectuarse en adshymisioacuten yen otras aacutereas de trabajo (Triaje Conshysulta Externa Emergencia Hospitalizacioacuten ete) Una vez identificado se obtendraacute la prishymera muestra de esputo el mismo diacutea indicanshydo que la segunda muestra deberaacute traerla al diacutea siguiente
25
La recepcioacuten de muestras de esputo se haraacute durante todo el horario de atencioacuten del establecishymiento de salud y no se deberaacute rechazar las muesshytras que aparentemente correspondan asaliva
Para obtener eacutexito en la deteccioacuten es indisshypensable mejorar la calidad de atencioacuten e imashygen institucional que proyecta el establecimienshyto de salud en los habitantes de la jurisdiccioacuten brindaacutendoles horario de atencioacuten regular inshyformacioacuten adecuada buen trato respeto a la intimidad del paciente ete
12 Control de contactos
Contacto es la persona que convive con el enshyfermo de tuberculosis
Esta actividad tiene como objetivo detectar casos de tuberculosis entre los contactos y preshyvenir el riesgo de enfermar
Los contactos con siacutentomas de enfermedad seraacuten sometidos aexamen de acuerdo a la norshyma diagnoacutestica
En la primera entrevista de enfermeriacutea al pashyciente con tuberculosis se cePlsaraacute a los conshytactos registraacutendolos en el reverso de la laquoTarshyjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentosraquo
2 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
21 DefiniciOacuten de caso
Caso de tuberculosis es toda persona a la que se diagnostica tuberculosis con o sin confirshy
macioacuten bacterioloacutegica y a quien se decide inshydicar y administrar un tratamiento antitubershyculoso
Desde el punto de vista epidemioloacutegico adshyquieren espeCial prioridad los enfermos con TBC pulmonar y baciloscopiacutea positiva (BK (+)) por constituir la fuente de transmisioacuten de la enfershymedad
211 Caso de__ tuberculosis pulmonar con bacilosSQPiacutea positiva (BK(+))
Es el sintomaacutetico respiratorio que presenta una baciloscopiacutea positiva
El examen directo del esputo (baciloscopiacutea) es el meacutetodo fundamental y rutinario para el diagnoacutestico y el seguimiento del tratamiento de los pacientes con tuberculosis pulmonar para tal fin se solicitaraacute dos muestras de esputo
La baciloscopiacutea positiva permite establecer el diagnoacutestico definitivo de la TBC Pull11onar no requiriendo ninguacuten otro procedimiento adishycional tiene una mayor confiabilidad diagnoacutesshytica (especificidad del 98) y capacidad de deshyteccioacuten (sensibilidad del 60-80) que el criteshyrio cliacutenico y radioloacutegico
El diagnoacutestico de tuberculosis pulmonar deshyberaacute confirmarse por baciloscopiacutea o cultivo en maacutes del 80 de casos
212 camde tuberculosis pulmonarsoacutelo culshytivo positivo (+)
Es el paciente con baciloscopiacuteas negativas y soacutelo cultivo positivo para BK
El cultivo de Mycobacterium tuberculosis permite diagnosticar los casos que presentan baciloscopiacutea negativa y aporta hasta un 20 maacutes de confirmacioacuten bacterioloacutegica (especificishydad del 100 Ysensibilidad del 80-90)
Su diagnoacutestico es responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
213 Caso de tuberculosis pull110nar con BK (-) Y cultivo( -)
Es el paciente que a traveacutes del proceso de seshyguimiento diagnoacutestico presenta cuatro o maacutes baciloscopiacuteas negativas un cultivo negativo y radiografiacutea de pulmones anormal siendo calificashydo como tuberculosis pulmonar BK(-) por criterio cliacutenico - radioloacutegico y que ingresa a tratamiento
En cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud se designaraacute un meacutedico cirujano responsable de la calificacioacuten y diagnoacutestico de estos casos
214 Caso de tuberculosis extra-pulmonar
Es el paciente que presenta enfermedad tubershyculosa en otros oacuterganos que no son los pulmoshynes y que ingresa a tratamiento siendo las maacutes frecuentes en el paiacutes la TBC pleural ganglionar e intestinal
En caso de sospechar tuberculosis extrashypulmonar deberaacute indicarse estudio bacterioloacuteshygico de las muestras extrapulmonares (liacutequidos biopsias etc) mediante baciloscopiacutea y cultivo de micobacterias
Es recomendable cuando esteacute indicado practicar la prueba de ELlSA-VIH en suero del paciente
La presencia de granuloma de tipo laquoespeciacutefishycoraquo (caseoso) en tejidos a la microscopiacutea oacuteptishyca da el diagnoacutestico de TBC
Su diagnoacutestico es responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
215 Caso de tuberculosis infantil
Es el paciente menor de 15 antildeos que ha sido diagnosticado de tuberculosis y recibe tratashymiento
2151 Diagnoacutestico
Se efectuaraacute teniendo en cuenta los siguientes
26
criterios siendo responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
bull Criterio epidemioloacutegico
Se deberaacute investigar el antecedente epideshymioloacutegico en todo paciente que acude a la conshysulta con la finalidad de identificar precozmente los ton tactos con baciloscopiacutea positiva
Tener presente que detraacutes de un nintildeo con tuberculosis hay un adulto con la misma enfershymedad
Deberaacute interrogarse sobre la presencia de un paciente con tuberculosis pulmonar en el hoshygar durante los uacuteltimos dos antildeos
Tambieacuten se verificaraacute si el nintildeo contacto de un paciente con TBC pulmonar BK(+) recibioacute quimioprofilaxis
bull Criterio cliacutenico
En el nintildeo la tos prolongada no es el uacutenico siacuten toma de enfermedad tuberculosa presentando muchas veces siacutentomas inespeciacuteficos como disminuciOacuten de apetito peacuterdida de peso fieshybre decaimiento y sudoracioacuten nocturna
Debido al alto riesgo de vida que conlleva una infecciOacuten meniacutengea se deberaacute interrogar sobre irrishytabilidad somnolencia y cambio de conducta
Siendo el compromiso ganglionar una ma nifestacioacuten frecuente en nintildeos no deberaacute olvishydarse la buacutesqueda de adenopatiacuteas
Ademaacutes se consideraraacute a las diarreas y disshytensioacuten abdominal inexplicable hematlJria y deformidades en la columna vertebral como sigshynos de probable tuberculosis
bull Criterio inmunoloacutegico
El PPD permite detectar infecciOacuten tuberculosa aun antes que la enfermedad se haga evidente cliacutenicamente
Un PPD positivo obliga a buscar enfermeshydad tuberculosa en el nintildeo
El PPD se consideraraacute positivo cuando proshyduce una paacutepula de 10 mm o maacutes a las 72 hoshyras de aplicado midiendo el diaacutemetro transvershysal de la induracioacuten
En desnutridos severos que son contactos de tuberculosos se consideraraacute positivo un PPD de Smm o maacutes haciendo la salvedad que si es negativo no descarta infecciOacuten tuberculosa
bull Criterio radioloacutegico
La radiografiacutea permite evidenciar la presencia extensioacuten y localizacioacuten de la lesiOacuten pulmonar en un paciente con sospecha de tuberculosis
El criterio radioloacutegico es importante en los casos de TBC miliar y complejo primario
Las formas cliacutenicas de tuberculosis extrashypulmonar pueden cursar con radiografiacutea de tOacuteshyrax normal
bull Criterio bacterioloacutegico
Los nintildeos con tuberculosis son paucibacilares y la positividad de la baciloscopiacutea es baja aun asiacute se debe hacer todos los esfuerzos necesashyrios para obtener muestras que permitan hashycer baciloscopiacuteas y cultivo de micobacterias
En nintildeos hospitalizados con sospecha de TBC se tomaraacute una muestra de contenido gaacutesshytrico en las primeras horas dela
mantildeana
2152 Criterios de STEGEN y TOLEDO
Los criterios de Stegen y Toledo nos pueden servir de guiacutea para el diagnoacutestico de la tubershyculosis infantil pero se deberaacute tener en cuenta que en los nintildeos muy pequentildeos es difiacutecil sumar puntajes
l Hallazgo del Bacilo de Koch 7 puntos 2 Granuloma especiacutefico 4 puntos
27
3 PPD positivo 3 puntos Hasta 2 puntos No es TBC 4 Antecedentes epidemioloacuteshy - De 3 a 4 puntos El diagnoacutestico es posible y
gicos de contacto con amerita estudio maacutes profundo (referir al esshytu bercu losas 2 puntos tablecimiento de salud de mayor complejishy
5 Cuadro cliacutenico sugestivo 2 puntos dad) 6 Radiografiacutea sugestiva 2 puntos De 5 a 6 puntos El diagnoacutestico es factible y
amerita prueba terapeacuteutica Si la sumatoria de los puntajes obtenishy - De 7 a maacutes puntos El diagnoacutestico es de cershy
dos por los criterios es teza Iniciar tratamiento
28
Capiacutetulo V
EL LABORATORIO EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
El laboratorio participa en la gerencia del PCT y es el principal instrumento en el diagnoacutestico de la enfermedad atraveacutes de actividades teacutecnishyGIS y de gestioacuten para la ejecucioacuten de la baciloscopiacutea cultivo de micobacterias estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de las cepas de micobacterias
La organizacioacuten de la Red de Laboratorios para el diagnoacutestico y control bacterioloacutegico de la tuberculosis en todo el territorio nacional es responsabilidad del Instituto Nacional de Sa~ lud (INS)
El funcionamiento de los laboratorios es resshyponsabilidad del Instituto Nacional de Salud y el Programa de Control de la Tuberculosis
El concepto de Red de Laboratorios no sigshynifica una estructura especial para el PU sino que es parte de la Red Nacional de Laboratoshyrios de Salud
l ORGANIZACIOacuteN FUNCIONAL DE LA RED DE LABORATORIOS DE MICOBAUERIAS
La Red de Laboratorios con fines operativos se organiza funcionalmente en tres niveles de acuerdo asu complejidad teacutecnica y administrashytiva
11 Laboratorio del Nivel Referencial (INS)
El Instituto Nacional de Salud conduce la Red de Laboratorios en el aacutembito nacional Es ellashyboratorio de mayor complejidad teacutecnica que
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cuenta con infraestructura fiacutesica equipo mashyterial reactivos y recursos humanos calificashydos
Funciones
bull Servir de Laboratorio de Referencia en la esshypecialidad para todo el paiacutes
bull Proponer las normas nacionales para las teacutecshynicas y procedimientos de diagnoacutestico conshytrol de calidad y bioseguridad
bull Realizar estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de cepas solicitadas por los Laboratorios Regionales e Intermedios del paiacutes
bull Elaborar Manuales de Procedimientos Teacutecshynicos de Laboratorio en Bacteriologiacutea de la Tuberculosis seguacuten niveles de complejidad
bull Realizar y coordinar investigaciones teacutecnishycas y operacionales en la especialidad
bull Capacitar al personal encargado de los proshycedimientos teacutecnicos de los Laboratorios Regionales e Intermedios
bull Coordinar las actividades con los Laboratoshy
rios Regionales e Intermedios
bull Efectuar supervisioacuten evaluacioacuten y control de calidad a los Laboratorios Regionales e Inshytermedios
bull Calificar a los laboratorios del sector y proshymover la incorporacioacuten de nuevos laboratoshyrios a la red
bull Asesorar a las instituciones del sector sobre tecnologiacuteas disponibles y su interpretacioacuten diagnoacutestica
bull Investigar e incorporar nuevas tecnologiacuteas diagnoacutesticas para los niveles de la Red de Laboratorios y participar en investigaciones epidemioloacutegicas
bull Recopilar y consolidar la informacioacuten del paiacutes referente a exaacutemenes realizados por la Red Nacional de Laboratorios
4
12 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de Nivel Regional y Sub Regional teniendo como finalidad la conducshycioacuten de la Red de Laboratonos de su jurisdiccioacuten
En el nivel intermedio se consideran dos cateshygoriacuteas
El Laboratorio Regional o Sub Regional de Referencia y el Laboratorio Intermedio propiashymente dicho
121 Laboratorio Regional de Referencia
Funciones
bull Organizar coordinar y ejecutar las actividashydes de la red de laboratorios intermedios y locales pertenecientes a su jurisdiccioacuten
bull Realizar los procedimientos teacutecnicos de culshytivo en las muestras remitidas por los Laboshyratorios de Nivel Intermedio y Nivel Local de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar la calidad de diagnoacutestico de los Laboratorios de Nivel Inshytermedio
bull Remitir la informacioacuten al Laboratorio de Reshyferencia Nacional para fines de vigilancia
bull Remitir cepas para las pruebas de sensibilishydad y tipificacioacuten al Laboratorio de Referenshycia Nacional
bull Realizar investigaciones teacutecnicas y operacioshynales en coordinacioacuten con el PCT
122 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de hospitales con buena infraestructura y personal profesional capaci tado y que forman parte del segundo nivel de la Red de Laboratorios
Funciones
bull Realiza las actividades de baciloscopiacutea y culshytivo de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar a los Laborashytorios de Nivel Local
bull Remite informacioacuten al Laboratorio de Refeshyrencia Regional o Sub Regional para fines de vigilancia
bull Remite cepas para la prueba de sensibilidad al Laboratorio de Referencia Nacional
bull Remite laacuteminas de baciloscopiacutea al Laborashytorio Regional Referencial para el control de calidad
bull Realiza control de calidad de las bacilosshycopiacuteas de los Laboratorios de Nivel Local
bull Proporciona apoyo logiacutestico con materiales y reactivos a los laboratorios locales
bull Es responsable de la operatividad yorganishyzacioacuten de los Laboratorios Locales de su jushyrisdiccioacuten
13 Laboratorios de Nivel Local
Estaacuten constituidos por los laboratorios de~enshytros de salud puestos de salud y algunos hosshypitales que cuentan con un ambiente fiacutesico equipado con microscopio para realizar bacishyloscopiacuteas
Este nivel puede estar a cargo de personal teacutecnico calificado
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Funciones
bull Efectuar las baciloscopiacuteas solicitadas en su aacutembito geograacutefico
bull Ser referencia para las Unidades de Recolecshycioacuten de Muestras (URM)
middotCoordinar con el Laboratorio de Nivellntershymedio para la derivacioacuten de las muestras que requieran teacutecnicas de mayor complejidad
bull Recepcionar las muestras durante todo el horario laboral del establecimiento de salud
bull Remitir informacioacuten al Laboratorio de Nivel Intermedio
bull Cumplir con las disposiciones sobre control de calidad
lA Unidades Recolectoras de Muestras (URM)
Son los establecimientos de salud que no cuenshytan con laboratorio
Estas unidades recolectan muestras corresshypondientes a su aacuterea geograacutefica y las derivan de la manera maacutes raacutepida al Laboratorio de Nishyvel Local
Si existen dificultades para derivar las muesshytras en plazos y condiciones seguras para su conservacioacuten adecuada estas unidades debeshyraacuten efectuar el extendido y coloracioacuten recibienshydo previamente capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos de bio-seguridad y asiacute enviar las laacuteminas para su observacioacuten microscoacutepica
2 BACTERIOLOGiacuteA DE LA TUBERCULOSIS
21 Baciloscopiacutea
Es la herramienta fundamental para el diagnoacutesshytico de los casos multibacilares Debe emplearshyse en toda muestra tanto pulmonar como extrapulmonar y para el control mensual del tratamiento y retratamiento
Informe de resultados de baciloscopiacutea
(-) Negativo No se encuentra el BAAR en 100 campos observados
(+) Menos de I BAAR promedio por camshypo en 100 campos observados
(+ +) De a 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshy1
tentes (BAAR) promedio por campo en 50 campos observados
(+++)Maacutes de 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshytentes promedio por campo en 20 camshypos observados
Nota En caso de encontrar de I a 9 bacilos aacutecido-alcohol resistentes en 100 campos obshyservados y debido a la sensibilidad y posibilishydades de las baciloscopiacuteas en este tipo de muesshytras se adoptaraacute la siguiente conducta
l Leer 100 campos maacutes buscando por la zona del extendido campos uacutetiles en buacutesqueda de positividad
2 Si persiste la observacioacuten realizar otro exshytendido de una porcioacuten maacutes representativa de la misma muestra en buacutesqueda de positividad
3 Si persiste la observacioacuten o no se encuenshytran maacutes BAAR se interpreta e informa como negativa anotando el hallazgo soacutelo en el reshygistro
4 Se deriva la muestra problema a cultivo para su confirmacioacuten bacterioloacutegica
110 ~
5 En el formato de resultado en laquoobservacioshynesraquo indicar que se estaacute derivando la muestra a cultivo y sugerir el enviacuteo de maacutes muestras
22 Indicaciones para el cultivo de Mycoshybacterium Tuberculosis
l Sintomaacutetico Respiratorio en seguimiento diagnoacutestico con dos BK negativos y cuadro cliacutenico-radioloacutegico sugestivo de tuberculosis
31
2 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma UNO de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 5to o 6to mes de tratamiento
3 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma DOS de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 7to u 8to mes de tratamiento
4 Muestra paucibacilar de BK (1 a 9 BAAR en 100 campos)
5 Muestras extrapulmonares
6 En el caso de HIV positivos y sospecha de TBe se cultivaraacute toda muestra pulmonar o extrapulmonar
7 Muestras de pacientes multitratados (maacutes de dos trat) y con persistencia de positividad al BK directo
8 Muestra negativa al BK directo de los meshynores de I 5 antildeos
23 Indicaciones de la Prueba de Sensibilidad
l Cepa del cultivo positivo que sirvioacute para el diagshynoacutestico de fracaso alos esquemas UNO o DOS
2 Cepa de uno de los cultivos positivos al 10deg I 1deg Y 12deg mes de retratamiento en pacienshytes que hubiesen fracasado al esquema
3 Cepa del cultivo positivo de pacientes multishytratados al momento del diagnoacutestico
4 Cepas de cultivos positivos de pacientes HIV positivos o SIDATBC
5 Cuando esteacute en ejecucioacuten por parte del Lashyboratorio Nacional de Referencia estudios de Resistencia Inicial yo Secundaria
6 Estudios de investigacioacuten operacional de la Red Nacional de Laboratorios en coordinashycioacuten con la Direccioacuten Nacional del Programa de Control de Enfermedades Transmisibles shyControl de la Tuberculosis
24 Tipificacioacuten de Micobacterias
Debe realizarse de acuerdo al manual de proceshydimientos en bacteriologiacutea de la tuberculosis especialmente en VIH positivos y extrapulshymonares
3 SUPERVISiOacuteN TEacuteCNICA DE BACILOSCopiacuteAS (CONTROL DE CALIDAD)
Consiste en la comparacioacuten de los resultados y evaluacioacuten teacutecnica de laacuteminas de baciloscopiacuteas preparadas por los laboratorios en su trabajo de rutina Tiene la primera prioridad entre las acciones de supervisioacuten a realizar por el nivel intermedio seguacuten normas establecidas
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Capiacutetulo VI
ATENCiOacuteN CURATIVA
Es la actividad central de la atencioacuten inteshygral del paciente permite cortar la cadena epidemioloacutegica disminuyendo los focos infecshyciosos a la vez que alivia el sufrimiento humashyno que ocasiona la enfermedad y mejora su cashylidad de vida
El enfoque de atencioacuten permite constituir un proceso de intervencioacuten multidiscipl inario
l MEDIDAS GENERALES
Una vez confirmado el diagnoacutestico de tubercu- bull losis se procederaacute a realizar las siguientes acshyciones
I I Atencioacuten meacutedica
En todo paciente con diagnoacutestico de tubercushylosis se realizaraacuten como miacutenimo 3 consultas seguacuten el esquema de tratamiento Estas son de cumplimiento obligatorio y deberaacuten ser realishyzadas por el meacutedico del establecimiento de sashylud (centro de salud puesto de salud hospishytal)
bull La primera consulta al iniciar el tratamiento
bull La segunda al terminar la primera fase
bull La tercera al finalizar la segunda fase
bull Pueden ser necesarias otras evaluaciones en los siguientes casos
Irregularidad en el tratamiento
Pacientes potencialmente abandonadores
Reacciones adversas a faacutermacos antitushyberculosos
Presencia de complicaciones u otras enshyfermedades asociadas a la tuberculosis
Son responsabilidades del meacutedico cirujano
bull Establecer el diagnoacutestico
bull Determinar el tratamiento de acuerdo a las Normas Nacionales
bull Seguir el caso para establecer la eficacia teshyrapeacuteutica presencia de reacciones adversas a faacutermacos u otras complicaciones
bull Comprobar la curacioacuten del caso
bull Educar e informar al paciente
bull Establecer adecuados niveles de relacioacuten meacutedico-paciente para preservar la salud mental de la persona afectada por tubercushylosis
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la ilflportancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
12 Atencioacuten de enfermeriacutea
121 Visita domiciliaria
Se realizaraacute al inicio del tratamiento y es resshyponsabilidad de enfermeriacutea tiene por objetishyvos
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bull Verificar que la persona enferma viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento
bull Brindar educacioacuten sanitaria al grupo familiar
bull Verificar el nuacutemero de contactos
bull Recolectar muestras de esputo en caso de encontrar sintomaacuteticos respiratorios entre los contactos
Se realizaraacuten durante el tratamiento para reshycuperar a los elnfermos inasistentes dentro de las 72 horas
Debe registrarse el informe de las visitas doshymiciliarias en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Admi nistraciacuteoacuten de Medicamentos
122 Entrevistas
Entrevista inicial
Consiste en el diaacutelogo con la persona enferma que inicia el tratamiento
Tiene por objetivo educar e informar al pashyciente explicaacutendole con palabras sencillas
bull En queacute consiste la tuberculosis
bull Su mecanismo de transmisioacuten
bull Como se diagnostica y controla su evolucioacuten
bull La importancia de seguir estrictamente el tratamiento que eacuteste sea completamente supervisado y sobre la gratuidad del mismo
bull Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
bull Importancia del control de contactos
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la importancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
bull Identificar en el paciente conductas de riesshygo a fin de preservar su salud mental
Inscribir al enfermo en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes
Abrir la tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos y realizar el censo de contactos (ver anexos)
En caso de que la persona enferma no viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento de salud deberaacute ser derivado a la zona que le corresponda Para ello se utilizaraacute el formato de derivacioacuten (ver anexos)
Entrevistas de control
El paciente deberaacute ser entrevistado al terminar la 1ra fase de tratamiento y para el alta
Pueden ser necesarias otras entrevistas
bull En presencia de reacciones adversas a faacutershymacos antituberculosos en cuyo caso se soshylicitaraacute la atencioacuten meacutedica inmediata
bull Cuando hay inasistencia
bull Si el paciente cambia de domicilio durante el tratamiento entonces se haraacute la transfeshyrencia respectiva El establecimiento de sashylud que reciba al paciente deberaacute responder para asegurar la recepcioacuten del mismo (ver anexos)
La entrevista inicial y las entrevistas de conshytrol deben ser registradas e informadas en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos
123 Administracioacuten de tratarnientQ
bull Se haraacute mediante la modalidad de supershyvisado y ambulatorio aseguraacutendose que el paciente ingiera los medicamentos en una sola toma al diacutea registraacutendose la asiacutesshy
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tencia del paciente en la Tarjeta de Conshytrol de Asistencia y Administracioacuten de Meshydicamentos
bull Deberaacute habilitarse un ambiente adecuado para la administracioacuten de los medicamenshytos
middot~n los establecimientos de salud la supervishysioacuten y administracioacuten de medicamentos seraacute responsabilidad del personal de enfermeriacutea
bull En los lugares donde exista inaccesibilidad geograacutefica el tratamiento podraacute ser admishynistrado y supervisado por un miembro de la comunidad (promotor de salud) debidashymente capacitado
13 Atencioacuten social al enfermo
Es el conjunto de actividades desarrolladas por el trabajador social y que comprenderaacuten accioshynes en tres niveles
bull Atencioacuten social al paciente y familia
Sus objetivos son los siguientes
- Orientacioacuten informacioacuten y educacioacuten soshycial
- Estudio diagnoacutestico y tratamiento social a los enfermos en alto riesgo
Movilizacioacuten y provisioacuten de recursos comshyplementarios para pacientes en alto riesshygo social
Para el cumplimiento de estos objetivos se utilizaraacuten baacutesicamente las siguientes t~cni cas
- Entrevista social Se realizaraacute al inicio del tratamiento al 100 de pacientes y cada vez que el caso social lo requiera
Una vez que el paciente ingrese al tratashymiento deberaacute ser enviado inmediatamenshy
te para la entrevista respectiva con el trashybajador social
- Se aplicaraacute la ficha social elaborada para tal fin la que deberaacute estar incluida en la Historia Cliacutenica del paciente Se tendraacute esshypecial cuidado que la entrevista quede reshygistrada en la Tarjeta de Control de Asisshytencia y Administracioacuten de Medicamenshytos
- Visitas domiciliarias Se efectuaraacuten al inshygreso y cada vez que sea necesario deshybiendo quedar debidamente registradas al igual que la entrevista social
- Gestiones yo coordinaciones con divershysas instituciones seguacuten lo amerite el caso social
bull Atencioacuten social de grupo
- Asesoriacutea y capacitacioacuten para la formacioacuten de grupos de pacientes de cada establecishymiento de salud a fin de planificar ejecushytar y evaluar actividades que aseguren su recuperacioacuten y promocioacuten social
- La promocioacuten para la organizacioacuten de los pacientes deberaacute hacerse teniendo como estrategia la buacutesqueda de su incorporashycioacuten al trabajo productivo para mejorar su calidad de vida
bull Atencioacuten social comunitaria
Promover la participacioacuten activa de la coshymunidad en acciones de pr~vencioacuten y rehashybilitacioacuten de la salud
I 4 Alta del paciente
Una vez terminado el esquema de tratamiento indicado y con la administracioacuten de la uacuteltima dosis de medicamentos se pediraacute la respectiva baciloscopiacutea de control la que de ser negativa permitiraacute dar de alta al paciente
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bull Deberaacute recomendarse al paciente que si preshysenta sintomatologiacutea respiratoria acuda a una consulta meacutedica
bull En el caso de pacientes transferidos deberaacute comunicarse al establecimiento que inicioacute el tratamiento la categoriacutea de egreso del PCT para ser incluido en el estudio de cohorte correspondiente
2 FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO ANTITUBERCULOSO
- El tratamiento farmacoloacutegico de la tubercushy10sis acortado con asociacioacuten de medicashymentos de alta eficacia con el menor nuacuteshymero de tomas con reacciones adversas miacutenimas y administrado bajo supervisioacuten garantiza la curacioacuten de todas las personas enfermas y es la base del programa de control
- Debido a las connotaciones sociales de la tuberculosis y el alto costo de los medicashymentos el Estado garantiza el acceso al trashytamiento y gratuidad del mismo
- El tratamiento farmacoloacutegico persigue
bull Su inicio con una fase diaria de ataque inshytensivo para reducir raacutepidamente la poshyblacioacuten bacilar inicial
bull Continuar con una fase de consolidacioacuten bisemanal por tiempo suficiente para la eliminacioacuten de los bacilos persistentes
- La administracioacuten seraacute supervisada en el 100 de los casos
- El tratamiento deberaacute ser totalmente ambushylatorio e integrado a los servicios generales de salud (centros de salud puestos de sashylud y hospitales)
- Los medicamentos deberaacuten administrarse todos juntos y soacutelo en caso de presencia de reacciones adversas afaacutermacos se podraacute fracshycionar las dosis mientras dure el reto terashypeacuteutico y de desensibilizacioacuten
- Deberaacuten realizarse baciloscopiacuteas de control mensualmente
- la hospitalizacioacuten por tuberculosis se limishytaraacute exclusivamente a pacientes con formas cliacutenicamente graves o complicaciones de la enfermedad tales como
bull Insuficiencia respiratoria aguda
bull Infecciones respiratorias sobre agregadas
bull Hemoptisis masiva
bull Neumotoacuterax espontaacuteneo
bull Reacciones adversas graves a faacutermacos antituberculosos
bull Desnutricioacuten severa y
bull Presencia de enfermedades que por su seshyveridad al asociarse con tuberculosis pongan en riesgo de morir al paciente
- Los pacientes que fueran hospitalizados conshytinuaraacuten ambulatoriamente el tratamiento tan pronto como cese el motivo de su intershynamiento
- Todo enfermo que egrese de un hospital seraacute derivado con su epicrisis y Hoja de Derivashycioacuten al establecimiento de salud del aacuterea de residencia para la continuacioacuten del tratashymiento (ver anexos)
- Para un mejor tratamiento los establecishymientos de salud deberaacuten establecer su aacutemshybito jurisdiccional aceptando atodas las pershysonas enfermas que vivan en el mismo
3 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO DIFERENCIADOS
- Para todo caso de tuberculosis deberaacute definirse su condicioacuten bacterioloacutegica anteshycedente de tratamiento Esta definicioacuten pershymitiraacute el empleo de regiacutemenes terapeacuteuticos dishyferenciados que garanticen su mayor eficacia
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- Se busca lograr una eficacia terapeacuteutica del 99 y una eficiencia del tratamiento supeshyrior al 90
- La identificacioacuten de diferentes categoriacuteas de enfermos conduce a la utilizacioacuten de esqueshymas terapeacuteuticos diferenciados para enfershymos nuevos baciliacuteferos y formas extrapulshy
ltmanares severas enfermos antes tratados con baciloscopiacutea positiva y formas paucishybacilares y extrapulmonares de menor seveshyridad
- Los tres esquemas de tratamiento diferenshyciados conservan como nuacutecleo baacutesico la Isoniacida Rifarnpicina y Pirazinamida
- Los casos de tuberculosis no confirmada que ingresen a tratamiento deberaacuten haber cumshyplido estrictamente el proceso de seguimienshyto diagnoacutestico bajo responsabilidad del meacutedico cirujano tratante
Los esquemas de tratamiento antitubershyculoso diferenciados que se usaraacuten son tres
31 Esquema de tratamiento - UNO
Esta indicado para
311 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshymonar con confirmacioacuten bacterioloacutegica por baciloscopiacutea BK(+) o cultivo positishyvo (+)
312 Pacientes nuevos con tuberculosis extrashypulrnonar confirmada bacterioloacutegicarnente
313 Casos con formas de tuberculosis extrashypulmonar de gran severidad con mal proshynoacutestico meningoencefalitiacutes tuberculosa TBC miliar TBC renal y Osteo articular con compromiso de columna (Mal de Pott) o de grandes articulaciones (Ver cuadros paacutegina siguiente)
1gt ~
37
TRATAMIENTO ESQUEMA UNO
Duracioacuten 6 meses (82 dosis)
~Uacute~~dIOacuteN middotFR~d(JEN~IA rMEordm~~~~E~~QsectrDQS1S JOTALPOREN~p~MP
i
1ra 2 meses Diario (50 dosis) excepto
domingos y feriados
2da 4 meses Dos veces (32 dosis) por semana
I
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg R x 300 mg 164 cap3 tabletas
H x 100 mg 706 tab(PIRAZINAMIDA x 500 mg Z x 500 mg 150 tab3 tabletas E x 400 mg 150 tabETAMBUTOL x 400 mg
3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicashymentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta La Estreptomicina se usaraacute en menores de 7 antildeos con diagnoacutestico de meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada como medicamento alternativo al Etambutol
() Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis
POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
NmiddotEDAO RIFAMPICINA ISQNACIDA lt~IRAINAMI[)A ETAMBUTOl
14 antildeos y menos 10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg 20 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 5 mgkg bull
25 mgkg 20 mgkg
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr 12 gr
Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
bull
bull
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
EDAD
RlFAMPt~INA lt ltISON1ACIDA
14 antildeos y menos 10 mgkg 15 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 15 mgkg
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Diario excepto
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
32 Esquema de Tratamiento - DOS gicamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea
Estaacute indicado para Integran esta categoriacutea las recaiacutedas y
321 Pacientes antes tratados pulmonares o abandonos recuperados por primera o seshyextrapulmonares confirmados bacterioloacute- gunda vez
TRATAMIENTO ESQUEMA DOS Duracioacuten 8 meses (1 15 dosis)
~~~
domingos y ISONIAClDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg2da 05 meses Dos veces (40 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x lOO mg 8 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 6 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta En las embarazadas el meacutedico evaluaraacute riesgo-beneficio para la utilizacioacuten de estreptomicina en funcioacuten a su eventual toxicidad sobre el feto
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
EDAD
I 4 antildeos y menos I 5 antilde o_s--Y__
Dosis maacutex
RIFAMPICINAI
10 mgkg I O mgkg 600 mg
10 mgkg 5 mgkg 300 mg
PIRAZINA~fr~tJTOacutel1 25 mgkg 25 mgkg
15 gr
20 mgkg
20 mgt 12 gr
NOTA No usar Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
39
075 gr
FISE$middot bull l~tJrV~gNmiddot Ira 01 mes
(25 dosis) domingos y
feriados
02 meses Diario (50 dosis) excepto
ISONIACIDA x 100 mg 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas I R x 300 mg 230 cap
ETAMBUTOL x 400 mg H x 100 mg = 545 tab3 tabletas ESTREPTOMICINA 075 gr Z x 500 mg = 225 tab
465 tabRIFAMPICINA x 300 mg ~ x 400 mg 25 ampo2 caacutepsulas x I gr
33 Esquema de tratamiento - TRES 332 Tuberculosis infantil sin confirmacioacuten bacterioloacutegica
Esta indicado para 331 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshy 333 Tuberculosis extrapulmonar de buen proshy
monar con baciloscopiacutea negativa BK (-) y noacutestico cultivo negativo(-)
TRATAMIENTO ESQUEMA - TRES
Duracioacuten S meses (74 dosis)
Ira 2 meses Diario RIFAMPICINA x 300 mg (SO dosis) excepto 2 caacutepsulas
domingos y ISONIACIDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas R x 300 mg = 148 cap
H x 100 mg = 342 tab2da 3 meses Dos veces RIFAMPICINA x 300 mg
Z x 500 mg 1SO tab(24 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de SO kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamenshytos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg14 antildeos y menos
10 mgkg S mgkg 25 mgkg1 S antildeos y maacutes
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
10 mgkg 15 mgkg14 antildeos y menos
15 mgkg10 mgkg15 antildeos y maacutes
40
4 MANEJO DEL RETRATAMIENTO ta de Control de Asistencia y Administrashy
41 Indicado para los fracasos al tratamiento
42 Fracaso Persistencia o reaparicioacuten de BK (+) confirmado por cultivo al teacutermino del trashytamiento No hay fracaso sin bacterioloshygiacutea positiva
~~
43 El estudio del tratamiento previo anaacutelisis cliacutenico y bacterioloacutegico realizado por el meacutedico encargado estableceraacute los criterios para determinar el esquema de retratashymiento a seguir de acuerdo a la disponibishylidad terapeuacutetica con que cuenta el PCT
44 Cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud debe contar con un meacutedico consultor en el mashynejo de los Retratamientos quien de preshyferencia debe ser neumoacutelogo
En caso no exista este especialista se le encargaraacute a un internista o al meacutedico maacutes entrenado en este campo
45 El meacutedico consultor en el manejo de retratamiento debe designar un diacutea que puede ser semanal quincenal o mensual (dependiendo de la cantidad de pacientes y accesibilidad geograacutefica) para tener reshyuniones teacutecnicas de interconsulta y disshycusioacuten de casos problema con los meacutedishycos que manejan pacientes con tubercushylosis en los establecimientos de salud
Esta reunioacuten tiene como objetivos
bull Evaluacioacuten de pacientes con problemas diagshynoacutesticos y terapeacuteuticos BK Negativos frashycasos al esquema UNO y DOS recaiacutedas abandonos y fracasos al retratamiento
bull Capacitacioacuten en servicio
bull Coordinacioacuten
bull Supervisioacuten indirecta a traveacutes de la obsershyvacioacuten de las Historias Cliacutenicas y de la Tarjeshy
41
cioacuten de medicamentos
46 La Direccioacuten Nacional del PCT designaraacute un equipo de consultores nacionales con neumoacutelogos altamente capacitados y de reconocido prestigio en el paiacutes cuya funshycioacuten seraacute apoyar en la solucioacuten de probleshymas cliacutenicos terapeacuteuticos y de otra natushyraleza que tengan los meacutedicos consultoshyres a nivel de Regioacuten y Sub Regioacuten
47 Para tal fin se pondraacute adisposicioacuten un Dishyrectorio Nacional de Consultores a los que podraacuten acudir libremente mediante el sisshytema de cartas teleacutefono fax radio o los que crea conveniente
5 INDICACIONES TERAPEacuteUTICAS ESPECIALES
5 1 En pacientes con VI H positivo (+) y TBC no tratada anteriormente el tratamiento se efectuaraacute con el Esquema 2HRZE7(HR)]
52 En los pacientes con tuberculosis que preshysentan patologiacuteas asociadas como insufishyciencia hepaacutetica e insuficiencia renal croacuteshynica las dosis de los medicamentos seraacuten reajustados en interconsulta con el espeshycialista correspondiente
6 REACCIONES ADVERSAS A LOS FAacuteRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAEA)
La administracioacuten de medicam~ntos antitushybullberculosos puede ocasionar reacciones advershysas a los mismos se les conoce como RAFA En una pequentildea proporcioacuten pueden ser graves y aun mortales obligando seguacuten el caso auna suspensioacuten temporal o definitiva de uno o maacutes faacutermacos
Despueacutes de producida y detectada una RAFA es necesario determinar con el mayor grado de precisioacuten posible la identificacioacuten de los faacutershymacos responsables de la RAFA Con este proshy
poacutesito una vez controlado el cuadro cliacutenico de la reaccioacuten se procederaacute al RETO cuando sea necesario
El RETO consiste en reiniciar la medicacioacuten luego de haberse suspendido la totalidad de los
leT DlAmiddotmiddot
PIRAZINAMIDA (Z) 150 mg
ETAM BUTOL (E) 150 mg
RIFAMPICINA (R) 60 mg
ISONIACIDA (H) 50 mg
medicamentos con aquel faacutermaco que menor relacioacuten guarde con el cuadro cliacutenico de la RAFA presentada En caso de duda se sugiere iniciar sucesivamente en el siguiente orden Iamiddotz 2a-E 33 middotR 43 middotH Para lo cual se adjunta la siguiente tabla de RETO
3er DIA 4to DiacuteA
300 mg 600 mg 1500 mg
300 mg 600 mg 1200 mg
150 mg 300 mg 600 mg
100 mg 200 mg 300 mg
Estaacute contraindicado el RETO en los siguienshytes casos de RAFA
- Siacutendrome de Steven -Joh nson - Siacutendrome de Lyell (Dermatitis exfoliativa) - Puacuterpura Hemoacutelisis - Insuficiencia renal aguda - Neuritis oacuteptica retrobulbar
En las situaciones donde queda demostrada fehacientemente la relacioacuten causal definitiva de un faacutermaco en la presentacioacuten de una RAFA grave es posible continuar el tratamiento con tres medicamentos sin menoscabo de la efecshytividad del mismo
Con el esquema LINO de ser necesaria la administracioacuten de un cuarto faacutermaco se usaraacute la Estreptomicina
Las RAFA moderadas pueden ser controladas con suspensioacuten temporal y administracioacuten de sinshytomaacuteticos o antihiacutestamiacutenicos pudieacutendose reiniciar el tratamiento anti-TBC controlados los siacutentomas de la RAFA aun en forma concomitante
Las RAFA leves generalmente no requieren modificacioacuten del esquema pudieacutendose en cashysos de intolerancia gaacutestrica fraccionar la dosis pero soacutelo por un tiempo maacuteximo de 7 diacuteas deshybieacutendose reinstalar la dosis uacutenica lo maacutes pronshyto posible
Cuando se presenta una RAFA eacutesta deberaacute registrarse en la Historia Cliacutenica en el Libro de Registro de Casos en el rubro laquoobservacionesraquo y notificarlas en el momento de su presentashycioacuten mediante el correcto llenado de la Hoja de Notificacioacuten de RAFA (ver anexo) En caso de ser una reaccioacuten que requiere un mayor segui miento en hospitalizacioacuten deberaacute efectuarse una segunda y aun de ser necesario una tercera notificacioacuten acorde al caso
Al Informe Operacional Trimestral deberaacute acompantildearse las hojas de notificacioacuten de RAFA correspondientes
El procesamiento final y la difusioacuten de los resultados son responsabilidad del Centro Pishyloto Nacional de Faacutermaco Vigilancia ~
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Rifampicina
Isoniacida
iexcl Tratamiento sintomaacutetico Rifampicina diaria
Ajustar dosis Piridoxina Antagonistas H2
Pirazinamida Naacuteuseas anorexia artralgiacuteasl Disminucioacuten de la dosIs o suspensioacuten transitoria i siacutendrome gotoso Aspirina
Etambutol Naacuteuseas ISuspensioacuten transitoria
Kanamicina bullReajustar dosis o retirar medicamento I
Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Retirar medicamento Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Hipersensibilidad 1 Suspensioacuten de todos los medicamentos generalizada 2 Tratar de identificar los medicamentos responshy(Siacutend Steven Johnson sables Siacutend Lyell) 3 Cambio de medicamentos
Suspensioacuten total y definitiva Etambutol Neuritis oacuteptica retrobulbar
Rifampicina Puacuterpura hemoacutelisiacutes insuficiencia renal aguda
l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Suspensioacuten definitiva 4 Diaacutelisis si fuera necesario 5 Apoyo por especialista para manejo terapeacuteutico
Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol
Ictericia l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Probable cambio o suspensioacuten definitiva
Isoniacida Epilepsia polineuropatiacutea
l Ajuste a dosis miacutenimas 2 Piridoxina
siacutendrome psiquiaacutetrico
La principal responsabilidad es conocer estas posibilidades identificarlas precozmente y derivar al paciente para estudio y decisioacuten de conducta a seguir
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Capiacutetulo Vll ______________
SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACiOacuteN OPERACIONAL Y LOGiacuteSTICA
La informacioacuten generada por el PCT en toshydos los niveles tiene como objetivo fundamenshytal su adecuada y oportuna utilizacioacuten operashycional por lo que se ha implementado un sisshytema sencillo y confiable que permite el regisshy bull tro de datos a medida que se desarrollan las actividades en los servicios generales de salud
bull l PROGRAMACiOacuteN
- Cada establecimiento de salud realizaraacute su programacioacuten de actividades anuales corres~ bull pondientes al siguiente antildeo durante la pri- mera quincena del mes de octubre
- Es responsabilidad del Nivel Conductor Reshy bull gional realizar la programacioacuten en reunioshynes teacutecnicas de trabajo con el personal de salud de los establecimientos de salud en la segunda quincena del mes de octubre
bull - El Consolidado de la Sub-Regioacuten y Regioacuten
de Salud seraacute remitido al Nivel Conductor Normativo (Ministerio de Salud) para elashyborar la Programacioacuten Nacional en el mes bull de noviembre
- La programacioacuten se realizaraacute en base a un bull Sistema de Moacutedulos previamente calcuado en un formato uacutenico (ver anexos)
- Se consideraraacuten las siguientes metas operashy bull cionales para la programacioacuten
bull bull Localizacioacuten de casos
Identificar al 100 de sintomaacuteticos resshy bull piratorios esperados
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Examinar o realizar baciloscopiacuteas al 100 de sintomaacuteticos respiratorios identificashydos
Controlar al 100 de enfermos en tratashymiento
Consulta meacutedica al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfershymos
Entrevista de enfermeriacutea al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfermos
Visita domiciliaria al 100 de enfermos al inicio del tratamiento ya los inasistentes al tratamiento dentro de las primeras 72 hoshyras
Administracioacuten gratuita de medicamentos al 10000 de enfermos diagnosticados con tuberculosis
Censar y controlar al 100 de contactos dentro del primer mes de tratamiento
Quimioprofilaxis cobertura~ 100 en los menores de cinco antildeos contactos de pacienshytes con baciloscopiacutea positiva BK +)
Atencioacuten social al 100 de enfermos
Propiciar la alimentacioacuten complementaria al 100 de enfermos
Supervisar al 100 de establecimientos de salud seguacuten normas y necesidades locales
IMINISTfRro Df~l rU~_elDOC 1
bull Capacitar al 100 de los recursos humanos bull Relacioacuten Mensual de pacientes bacterioshyen relacioacuten a las necesidades detectadas loacutegicamente positivos
2 INSTRUMENTOS DE REGISTRO
21 Libro de Registro de Sintomaacuteticos Respishyratorios
211 Cada establecimiento de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) debe disponer del Libro Registro de SintornaacuteJicos Respiratorios (ver anexos)
212 En base a este Registro se elaboraraacute el Informe Operacional (A Deteccioacuten de Cashysos items 1234 Y 5)
213 Para realizar un buen registro se debeshyraacuten considerar los datos solicitados en la Solicitud de Investigacioacuten Bacteria loacutegica en TBC formato que debe estar a disposicioacuten en los diferentes servicios del establecimiento de salud (ver aneshyxos)
22 Libro de Registro de Muestras para Invesshytigacioacuten Bacterioloacutegica~n Tuberculosis
221 Todo laboratorio que efectlJe exaacutemenes para el diagnoacutestico y control de la tubershyculosis deberaacute tener en un lugar visible el Libro de Registro de Muestras para Inshyvestigacioacuten Bacterioloacutegica en liJberculoshysis (ver anexos)
222 A traveacutes del registro de este Libro ellashyboratorio informaraacute el diagnoacutestico en cashysos individuales y registraraacute el nuacutemero de muestras que se procese diariamente
223 En base a este Registro se elaboraraacute
bull El Informe Operacional A Deteccioacuten de Casos items 6 78 Y 9
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral (ver anexos)
23 Libro de Registro y SeguimientQde Pacienshytes
Este Libro es la fuente de datos para realiacutezar el Informe Operacional y los Estudios de Cohortes de Tratamientos Nos permite efectuar la eva luacioacuten de la eficiencia y eficacia del tratamienshyto asiacute como determinar los problemas opeshyracionales en relacioacuten aeste aspecto fundamen tal del control de la tuberculosis
Para facilitar el cruce de informacioacuten entre el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operacional Trimestral deberaacute tra zarse una liacutenea roja al teacutermino del trimestre correspondiente La numeracioacuten es correlativa y se inicia el O I de enero y termina el 3 I de diciembre de cada antildeo
La informacioacuten necesaria para realizar un adecuado manejo del Libro de Registro y Seguishymiento de Pacientes la obtenemos atraveacutes de
bull Historia Cliacutenica o Ficha Familiar del paciente
bull Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos
bull Hoja de Derivacioacuten de Pacientes
bull Hoja de Transferencia de Pacientes
bull Solicitud de Medicamentos de Pacientes Hospitalizados (ver anexos)
3 INSTRUMENTOS DE INFORMACIOacuteN
31 Informe Operacional Trimestral
bull Tarjeta del paciente bacterioloacutegicamente Permite recoger en un solo formato la mayor positivo parte de la informacioacuten requerida para la elaboshy
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racioacuten de los respectivos indicadores de proceshyso (deteccioacuten de casos incidencia quimioshyprofilaxis etc)
El llenado del Informe Operacional Trimesshytral seraacute de responsabilidad del equipo multishydisciplinario de salud en todos los establecishymientos de salud Esta informacioacuten deberaacute reshymitirse al nivel inmediato superior terminado el trimestre
El flujo de la informacioacuten seraacute del Puesto de Salud Centros de Salud y Hospitales hasta la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud correspondien te consolidaacutendose por niveles Las Institucioshynes (lPSS Sanidad de las Fuerzas Armadas Sashynidad de la Policiacutea Nacional del Peruacute y otros) informaraacuten a sus respectivas instancias supeshyriores y coordinaraacuten para que una copia se enshyviacutee a la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud de su jurisdiccioacuten
El coordinador del PCT de la Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir un consolidado como Ministerio de Salud asiacute mismo enviaraacute copia de los Informes Operacionales de las Insshytituciones de su jurisdiccioacuten al Programa Nashycional de Control de Enfermedades Transmisishybles - Control de la Tuberculosis Ministerio de Salud
Es responsabilidad de las Regiones y Sub Regiones de Salud del paiacutes remitir al Nivel Censhytral el Informe Operacional de acuerdo al sishyguiente cronograma
Primer Trimestre uacuteltima semana de abril Segundo Trimestre uacuteltima semana de julio Tercer Trimestre uacuteltima semana de octubre Cuarto Trimestre uacuteltima semana de enero del siguiente antildeo
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales para la toma de decisiones y acshyciones teniendo como base de informacioacuten los Libros de Registros
Este formato sirve para la informacioacuten trishymestral semestral y anual
32 Eyaluacioacuten por Estudios de Cohortes de Tratamiento
Es el meacutetodo cientiacutefico aceptado por OPSOMS para evaluar el tratamiento antituberculoso y que nos permite encontrar indicadores de efishyciencia teacutecnica y eficacia
La Cohorte es un estudio en el que un grushypo de enfermos de similar condicioacuten (tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK( +) catalogados como nuevos o antes tratados) en nuacutemero suficiente si es posible no inferior a cien que ingresan en un periacuteodo de tiempo determinado son incorporados a un mismo esquema de tratamiento y sobre este nuacutemero de ingresados se establece la distribucioacuten de las causas de egreso
A la Cohorte se ingresa y egresa una sola vez No se puede analizar la Cohorte hasta que el uacuteltimo paciente ingresado haya tenido tiemshypo de egresar
El Estudio de Cohorte es responsabilidad del Equipo Multidisciplinario de Salud en todos los establecimientos de salud
Este es un instrumento para el anaacutelisis toma de decisiones y acciones en el Nivel Local Sub Regional y Regional
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores de ~ficiencia yeficashycia teniendo como base el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operashycional
El tratamiento administrado es supervisashydo
Conservar a los enfermos en tratamiento hasta su curacioacuten es una medida de eficiencia y ella se calcula sobre la base de los ingresados
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Se consideraraacuten 5 categoriacuteas de egreso de la cohorte de tratamiento
- Curados - Subdivididos en confirmados con baciloscopiacutea negativa al teacutermino del tratashymiento y asintomaacuteticos sin BK de control al teacutermino del tratamiento
- Abandonos Pacientes que no concurren a recibir su tratamiento por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
- Transferencias sin confirmar - Pacientes que fueron enviados aotros establecimientos de salud y de los cuales no se conoce su condishycioacuten de egreso
- Fracasos - Son los pacientes que presentan persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea positiva (BK (+)) confirmada por cultivo al termino del tratamiento No hay fracaso sin cultivo positivo
- Fallecidos Pacientes que mueren durante el tratamiento
Motivos de exclusioacuten de los Estudios de Cohortes
- R8E8 -Reacciones adversas a faacutermacos antituberculosos que hayan significado moshydificacioacuten del esquema de tratamiento
- Irregularidad del tratamiento- Casos que a la fecha de la evaluacioacuten de las diversas cohortes continuacutean con el mismo tratamienshyto por irregularidad en su asistencia
- Menores de 7 antildeos con TBC pulmonar con BK (+)- Ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol
Qtms - (especificar) Pacientes que por otras ciacutercunstancias no fueron inel uidos en la Cohorte Ejemplos
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Pacientes con asociacioacuten VIHfBC
Pacientes con enfermedades concomitanshytes como diabetes insuficiencia renal croacuteshynica trastornos hepaacuteticos que obligan a modificar el esquema de tratamiento
Pacientes en espera de resultado de culti va
321 Evaluacioacuten por Estudio de Cohorte Esshyquema de Tratamiento UNO (ver anexos)
Condiciones de ingreso
l Constituida por pacientes nuevos con tushyberculosis pulmonar con baciloscopiacutea posishytiva (BK (+))
2 Ingreso al Programa de Control de Tubercushylosis (PO) de su establecimiento en un peshyriacuteodo determinado
Primer Semestre O1 de enero al 30 de junio
Segundo Semestre O1 de julio al 31 de diciembre
3 Recibieron el Esquema deTratamiacuteento UNO 2RHZE4 (RH)2 (50 dosis diaria I 32 dosis bisemanal) x 6 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Controlle la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo resshyponsabilidad en las siguientes fechas
Estudio de Cohorte del Primer Semestre Segunda quincena del mes de marzo del antildeo siguiente
Estudio de Cohorte del Segundo Semesshytre Segunda quincena de setiembre del antildeo siguiente
or Estudio de Cohorte Esshy322 Evaluaclon p DOS (ver anexos)
Quema de TratamIento
Condiciones de ingreso- ~
l Constituida por pacientes antes tratados (recaiacutedas y abandonos recuperados) con tuberculosis pulmonar confirmada por bacishyloscopiacutea positiva BK (+)
2 Ingreso al Programa de Control de la Tubershyculosis (PCT) de su establecimiento en un periacuteodo determinado O I de enero al 30 de setiembre de cada antildeo
3 Recibieron el Esquema de Tratamiento DOS I RHZES-2RHZE5(RHE)2 (25-50 dosis diashyria40 dosis bisemanal) x 8 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Control de la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo responshysabilidad en la siguiente fecha Segunda quinshycena del mes de setiembre del antildeo siguiente
4 EVALUACiOacuteN YANAacuteLISIS DE INDICADORES
El producto final del Sistema de Registro e Inshyformacioacuten es el anaacutelisis e interpretacioacuten de los indicadores elementos baacutesicos que direccionan la capacidad de toma de decisiones para la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis
Del Informe Operacional y los Estudios de Cohorte como instrumentos para evaluar la efishyciencia y eficacia del PCT se pueden obtener una serie de indicadores los cuales tendraacuten importancia seguacuten la utilidad que se le deacute acada uno de ellos en los respectivos niveles
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- Se debe considerar bull Indicadores epidem ioloacutegicos bull Indicadores operacionales
Estos indicadores deberaacuten ser elaborados y analizados en los Niveles Local-Ejecutor y Coordinador Regional permitiendo a partir de su interpretacioacuten mejorar o reforzar los aspectos de gestioacuten que sean necesarios (ver anexos)
5 LOGiacuteSTICA YOPERATIVIDAD
51 Administracioacuten del tratamiento
Dado que el tratamiento farmacoloacutegico es sushypervisado deberaacute registrarse esta actividad en las Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos (ver anexos)
Uso del Tarjetero
Se implementaraacute un sistema de tarjetero calenshydario en forma obligatoria en los establecimienshytos que tengan como miacutenimo 20 pacientes sishyguiendo las siguientes pautas
- En una caja de madera yo cartoacuten que sirva como tarjetero se colocaraacute dos juegos de separadores uno para la primera fase y otra para la segunda fase En el juego corresponshydiente a la primera fase se colocaraacute un divishysor para cada diacutea de la semana En el juego correspondiente a la segu nda fase se colocashyraacute un divisor tambieacuten en los diacuteas de la semashyna en los que se administra el tratamiento
~
- La Tarjeta de Control de Tratamiento deberaacute estar colocada en el espacio correspondienshyte al diacutea en que el paciente es citado para la toma de medicamentos
- Durante la primera fase del tratamiento la Tarjeta del paciente pasaraacute al divisor corresshypondiente al proacuteximo diacutea correlativo inmeshydiatamente despueacutes de que haya recibido la medicacioacuten del diacutea
- Durante la segunda fase del tratamiento la tarjeta pasaraacute al divisor que corresponda al diacutea de la administracioacuten de la siguiente doshySIS
- Si el paciente no asiste a la toma de medicashymentos su tarjeta pasaraacute al divisor de inasistentes y dentro de las 72 horas se proshycederaacute a realizar la visita domiciliaria
- El Tarjetero deberaacute llevar divisores para los pacientes ~Qf1siderados como inasistentes hospitalizados abandonos transferencias fracasos fallecidos y curados
- Ten iendo en cuenta el Estudio de Cohorte las tarjetas deberaacuten permanecer en el tarjeshytero por un periacuteodo miacutenimo de lantildeo
- La transferencia del paciente a otro estashyblecimiento de salud se haraacute por motivos tales como cambio domiciliario y trabashyjo al establecimiento de salud maacutes cercashyno a su nuevo domicilio Para tal fin se llenaraacute la hoja de transferencia por duplishycado entregando un ejemplar al paciente y enviando otra al establecimiento recepshytor adjuntando la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicashymentos (original)
- Es responsabilidad de todo establecimiento de salud atender la solicitud de medicamenshytos enviada por un hospital
- Cuando un paciente con tuberculosis se encuentre hospitalizado el responsable del Programa deberaacute enviar la solicitud de medicamentos al Centro de Salud en cuya jurisdiccioacuten vive el paciente (ver anexos) la que deberaacute ser atendida previa verificashycioacuten de domicilio ademaacutes de realizar el estudio de contactos del caso iacutendice
- Si por razones de distancia o no ubicacioacuten del domicilio o se encuentre en otro deparshytamento o provincia donde no es posible
aplicar este criterio el PCT del hospital asushymiraacute directamente la responsabilidad de dar los medicamentos durante su permanencia
52 Distribucioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio
Es responsabilidad de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud el aprovisionamiento almacenashymiento y conservacioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio los que deberaacuten ser distribuidos a las UTES hospitales seguacuten proshygramacioacuten de las UTES a los centros de sa lud de acuerdo a los Informes Operacionales generados por los establecimientos de salud tratando de mantener un stock miacutenimo para un trimestre
Seguacuten la complejidad de los establecimienshytos de salud los servicios de farmacia tendraacuten la responsabilidad de abastecer a los servicios de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) con tratamientos completos preshyvia presentacioacuten de una receta con los datos del paciente
Es recomendable mantener los tratamientos individualizados en los niveles operativos
Los medicamentos deberaacuten ser almacenados en anaqueles limpios secos lejos de la exposishycioacuten al sol y en lugares con seguridad bajo responsabilidad del farmaceacuteutico y enfermera Se controlaraacute la fecha de vencimiento y no deshyberaacute utilizarse medicamentos vencidos asiacute misshymo observaraacute posibles cambios fiacutesicos visibles por lo que se daraacute prioridad en utilizar los meshydicamentos con fechas de vencimiento maacutes cershycana
Los saldos de medicamentos por abandoshynos fracasos fallecimientos y donaciones deshyberaacuten ser informados a la instancia corresponshydiente trimestralmente a traveacutes del Formato de Balance Trimestral de Medicamentos (ver anexos) con el objetivo de contar esquemas completos de tratamientos
50
53 Responsabilidad de la logiacutestica Insumos de laboratorio
El Coordinador del Programa de Control de Tushy Medicamentos berculosis es el responsable de contar con un stock distribucioacuten oportuna y utilizacioacuten rashy Material de registro y difusioacuten en cada una cional de de las Regiones y Sub Regiones de Salud
lo
51
Capiacutetulo VIII
CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteN
bull gt
La capacitacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten son actividades que se realizaraacuten para la adeshycuada operativizacioacuten y desarrollo de la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis lo que contribuiraacute a mejorar la calidad de atencioacuten en los servicios de salud con criterios de eficiencia eficacia y efectividad
l CAPACITACiOacuteN
Es el conjunto de actividades destinadas a loshygrar que las personas incorporen conocimienshytos obtengan habilidades destrezas y desa~ rrollen actitudes a fin de garantizar el cumpli- miento de los objetivos del Programa de Conshytrol de la Thberculosis
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten la permanente capacitacioacuten al personal de su jurisdiccioacuten
J bull J Objetivos
J l Desarrollar en el personal de salud capashycidad gerencial seguacuten niveles de organishyzacioacuten
J 12 Actualizar al personal de salud directivo y responsable de los diferentes niveles de atencioacuten en los uacuteltimos avances cientiacutefishyco-tecnoloacutegicos y sociales para la lucha antituberculosa propiciando el intercamshybio de experiencias a nivel regional y local
12 Modalidades
121 Capacitacioacuten en servicio
Es la modalidad maacutes importante dado que pershymite aprender en la praacutectica diaria el manejo
53
operativo del programa bajo el concepto de que el personal debe laquoaprender haciendoraquo Para su implementacioacuten y buen funcionamiento las necesidades de capacitacioacuten deberaacuten ser idenshytificadas partiendo de la supervisioacuten directa o indirecta por lo que conforman una unidad Se realizaraacute en los establecimientos de salud catashylogados como laquoModelosraquo para lo cual se califishycaraacute aquellos centros de salud puestos de sashylud y hospitales que sean los maacutes eficientes con los mejores indicadores operacionales
La capacitacioacuten en servicio deberaacute ser la de mayor difusioacuten y uso dado que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados con el menor costo
122 Capacitacioacuten grupal
Destinada a los equipos multidisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asistente social laboratorista teacutecnicos y otros)
Se realizaraacute a traveacutes de seminarios talleres conferencias y simposiums utilizando conocishymientos actuales que permitan la participacioacuten activa de los asistentes
1 23 ~itacioacuten en teacutecnicasdeacute participacioacuten
Para la prevencioacuten y vigilancia comunal en el Control de la Tuberculosis Los contenidos seshyraacuten baacutesicamente educativos
124 Capacitacioacuten modular
Educacioacuten adistancia atraveacutes de moacutedulos para la ensentildeanza de las actividades desarrolladas
en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
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La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
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bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
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Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
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Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
61
copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
62
3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
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e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
67
VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
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bull Programar y evaluar al PCT trimestral seshymestral y anualmente en su jurisdiccioacuten meshydiante el anaacutelisis mensual de las actividades
bull Apoyar teacutecnica y logiacutesticamente al desarroshyllo del Programa Comunal de Vigilancia de la Tuberculosis
bull Notificar los casos de tuberculosis que coshyrresponden al aacutembito jurisdiccional asignado
bull Contribuir al desarrollo y fortalecimiento de las redes locales de Servicios de Salud
bull Concertar con la poblacioacuten organizada y las personas enfermas de tuberculosis planes de accioacuten para el desarrollo integral
bull Desarrollar estrategias para prevenir y disshyminuir la letalidad en personas enfermas de tuberculosis
flINISTfJIO Of ~ampIIIO cr~en~ I
21
Capiacutetu lo III
ASPECTOS PREVENTIVOS DE LA TUBERCULOSIS
l DIAGNOacuteSTICO PRECOZ YTRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR CON BACILOSCopiacuteA POSITIVA (BK(+))
La medida preventiva maacutes eficaz es evitar el contagio eliminando las fuentes de infeccioacuten presentes en la comunidad atraveacutes de la detecshycioacuten diagnoacutestico precoz y tratamiento comshypleto de los casos de tuberculosis pulmonar BK(+)
2 VACUNACiOacuteN BCG
La vacunacioacuten con BCG se aplicaraacute gratuitamenshyte a los recieacuten nacidos con un refuerzo a los 6 antildeos Su importancia radica en la proteccioacuten que brinda contra las formas graves de tubershyculosis infantil especialmente la meningoenshycefalitis tuberculosa y tuberculosis miliar
Es responsabilidad del Programa Ampliado de Inmunizaciones con quien el Programa de Control de la Tuberculosis coordinaraacute acciones a fin de garantizar adecuadas coberturas de vacunacioacuten BCG en el aacutembito de la jurisdiccioacuten de cada establecimiento de salud
3 QUIMIOPROFILAXIS
Tiene por objeto disminuir el riesgo de desarroshyllar la enfermedad en los infectados Consiste en la administracioacuten diaria de ISONIACIDA(H) 5 mgKgdiacutea durante 6 meses a los contactos menores de 5 antildeos de pacientes con tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+)
Todo recieacuten nacido de madre baciliacutefera sin evidencia de actividad de enfermedad tubershy
23
culosa recibiraacute isoniacida durante tres meses a la dosis ya establecida e inmediatamente desshypueacutes se aplicaraacute PPD
bull Si el resultado del PPD es negativo se vacushynaraacute con BCG y suspenderaacute la quimioproshyfilaxis
bull Si el resultado del PPD es positivo prolonshygar la quimioprofilaxis hasta los seis meses
Si no se cuenta con PPD administrar quimioshyprofilaxis durante seis meses y despueacutes se aplishycaraacute BCG si el nintildeo no estaba vacunado anteshyriormente
4 EDUCACIOacuteN PARA LA SALUD
Es un proceso de diaacutelogo-informacioacuten-reflexioacutenshyaccioacuten dirigido al enfermo su familia y a la poshyblacioacuten en general orientado a conseguir la adopcioacuten de una conducta que disminuya la transmisioacuten de la infeccioacuten en la comunidad
Su objetivo es lograr que las personas coshynozcan las formas de protegerse y que actuacuteen en concordancia con ello bull
El contenido de la educacioacuten seraacute relativo a la importancia y necesidad de contribuir a que
- Los sintomaacuteticos respiratorios acudan a los servicios de salud
- Los enfermos reciban tratamiento compleshyto evitando el abandono
- Los contactos sean examinados por persoshynal de salud
- Los contactos menores de 5 antildeos de enfershymos con tuberculosis pulmonar BK( +) reshyciban quimioprofilaxis
La metodologiacutea educativa debe asegurar en primer lugar la participacioacuten de las personas expresando sus puntos de vista favoreciendo un diaacutelogo horizontal y concluir con decisioshynes a favor de los usuarios
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Capiacutetulo IV
DETECCiOacuteN Y DIAGNOacuteSTICO DE CASOS DE TUBERCULOSIS
l DETECCiOacuteN DE CASOS
Es la actividad de salud puacuteblica orientada aidenshytificar precozmente a las personas que contashygian la tuberculosis Se realizaraacute permanenteshymente a traveacutes de la identificacioacuten y examen inmediato de los sintomaacuteticos respiratorios entre las atenciones en los servicios generales de salud
I I DetecciOacuten del Sintomaacutetico Respiratorio
Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Es toda per- sana que presenta tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas
S R Identificado- Es la persona detectada por el personal de salud e inscrita en el Libro de Registro de SR
S R Examinado - Es el S R identificado al que se le realiza una o maacutes baciloscopiacuteas de esputo
La detecciOacuten del SR se realizaraacute permanenshytemente en todo establecimiento de salud en la demanda de las atenciones en mayores de 15 antildeos que acuden por cualquier causa a los diferentes servicios
Se adiestraraacute a todo el personal en la identishyficacioacuten del SR la que debe efectuarse en adshymisioacuten yen otras aacutereas de trabajo (Triaje Conshysulta Externa Emergencia Hospitalizacioacuten ete) Una vez identificado se obtendraacute la prishymera muestra de esputo el mismo diacutea indicanshydo que la segunda muestra deberaacute traerla al diacutea siguiente
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La recepcioacuten de muestras de esputo se haraacute durante todo el horario de atencioacuten del establecishymiento de salud y no se deberaacute rechazar las muesshytras que aparentemente correspondan asaliva
Para obtener eacutexito en la deteccioacuten es indisshypensable mejorar la calidad de atencioacuten e imashygen institucional que proyecta el establecimienshyto de salud en los habitantes de la jurisdiccioacuten brindaacutendoles horario de atencioacuten regular inshyformacioacuten adecuada buen trato respeto a la intimidad del paciente ete
12 Control de contactos
Contacto es la persona que convive con el enshyfermo de tuberculosis
Esta actividad tiene como objetivo detectar casos de tuberculosis entre los contactos y preshyvenir el riesgo de enfermar
Los contactos con siacutentomas de enfermedad seraacuten sometidos aexamen de acuerdo a la norshyma diagnoacutestica
En la primera entrevista de enfermeriacutea al pashyciente con tuberculosis se cePlsaraacute a los conshytactos registraacutendolos en el reverso de la laquoTarshyjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentosraquo
2 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
21 DefiniciOacuten de caso
Caso de tuberculosis es toda persona a la que se diagnostica tuberculosis con o sin confirshy
macioacuten bacterioloacutegica y a quien se decide inshydicar y administrar un tratamiento antitubershyculoso
Desde el punto de vista epidemioloacutegico adshyquieren espeCial prioridad los enfermos con TBC pulmonar y baciloscopiacutea positiva (BK (+)) por constituir la fuente de transmisioacuten de la enfershymedad
211 Caso de__ tuberculosis pulmonar con bacilosSQPiacutea positiva (BK(+))
Es el sintomaacutetico respiratorio que presenta una baciloscopiacutea positiva
El examen directo del esputo (baciloscopiacutea) es el meacutetodo fundamental y rutinario para el diagnoacutestico y el seguimiento del tratamiento de los pacientes con tuberculosis pulmonar para tal fin se solicitaraacute dos muestras de esputo
La baciloscopiacutea positiva permite establecer el diagnoacutestico definitivo de la TBC Pull11onar no requiriendo ninguacuten otro procedimiento adishycional tiene una mayor confiabilidad diagnoacutesshytica (especificidad del 98) y capacidad de deshyteccioacuten (sensibilidad del 60-80) que el criteshyrio cliacutenico y radioloacutegico
El diagnoacutestico de tuberculosis pulmonar deshyberaacute confirmarse por baciloscopiacutea o cultivo en maacutes del 80 de casos
212 camde tuberculosis pulmonarsoacutelo culshytivo positivo (+)
Es el paciente con baciloscopiacuteas negativas y soacutelo cultivo positivo para BK
El cultivo de Mycobacterium tuberculosis permite diagnosticar los casos que presentan baciloscopiacutea negativa y aporta hasta un 20 maacutes de confirmacioacuten bacterioloacutegica (especificishydad del 100 Ysensibilidad del 80-90)
Su diagnoacutestico es responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
213 Caso de tuberculosis pull110nar con BK (-) Y cultivo( -)
Es el paciente que a traveacutes del proceso de seshyguimiento diagnoacutestico presenta cuatro o maacutes baciloscopiacuteas negativas un cultivo negativo y radiografiacutea de pulmones anormal siendo calificashydo como tuberculosis pulmonar BK(-) por criterio cliacutenico - radioloacutegico y que ingresa a tratamiento
En cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud se designaraacute un meacutedico cirujano responsable de la calificacioacuten y diagnoacutestico de estos casos
214 Caso de tuberculosis extra-pulmonar
Es el paciente que presenta enfermedad tubershyculosa en otros oacuterganos que no son los pulmoshynes y que ingresa a tratamiento siendo las maacutes frecuentes en el paiacutes la TBC pleural ganglionar e intestinal
En caso de sospechar tuberculosis extrashypulmonar deberaacute indicarse estudio bacterioloacuteshygico de las muestras extrapulmonares (liacutequidos biopsias etc) mediante baciloscopiacutea y cultivo de micobacterias
Es recomendable cuando esteacute indicado practicar la prueba de ELlSA-VIH en suero del paciente
La presencia de granuloma de tipo laquoespeciacutefishycoraquo (caseoso) en tejidos a la microscopiacutea oacuteptishyca da el diagnoacutestico de TBC
Su diagnoacutestico es responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
215 Caso de tuberculosis infantil
Es el paciente menor de 15 antildeos que ha sido diagnosticado de tuberculosis y recibe tratashymiento
2151 Diagnoacutestico
Se efectuaraacute teniendo en cuenta los siguientes
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criterios siendo responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
bull Criterio epidemioloacutegico
Se deberaacute investigar el antecedente epideshymioloacutegico en todo paciente que acude a la conshysulta con la finalidad de identificar precozmente los ton tactos con baciloscopiacutea positiva
Tener presente que detraacutes de un nintildeo con tuberculosis hay un adulto con la misma enfershymedad
Deberaacute interrogarse sobre la presencia de un paciente con tuberculosis pulmonar en el hoshygar durante los uacuteltimos dos antildeos
Tambieacuten se verificaraacute si el nintildeo contacto de un paciente con TBC pulmonar BK(+) recibioacute quimioprofilaxis
bull Criterio cliacutenico
En el nintildeo la tos prolongada no es el uacutenico siacuten toma de enfermedad tuberculosa presentando muchas veces siacutentomas inespeciacuteficos como disminuciOacuten de apetito peacuterdida de peso fieshybre decaimiento y sudoracioacuten nocturna
Debido al alto riesgo de vida que conlleva una infecciOacuten meniacutengea se deberaacute interrogar sobre irrishytabilidad somnolencia y cambio de conducta
Siendo el compromiso ganglionar una ma nifestacioacuten frecuente en nintildeos no deberaacute olvishydarse la buacutesqueda de adenopatiacuteas
Ademaacutes se consideraraacute a las diarreas y disshytensioacuten abdominal inexplicable hematlJria y deformidades en la columna vertebral como sigshynos de probable tuberculosis
bull Criterio inmunoloacutegico
El PPD permite detectar infecciOacuten tuberculosa aun antes que la enfermedad se haga evidente cliacutenicamente
Un PPD positivo obliga a buscar enfermeshydad tuberculosa en el nintildeo
El PPD se consideraraacute positivo cuando proshyduce una paacutepula de 10 mm o maacutes a las 72 hoshyras de aplicado midiendo el diaacutemetro transvershysal de la induracioacuten
En desnutridos severos que son contactos de tuberculosos se consideraraacute positivo un PPD de Smm o maacutes haciendo la salvedad que si es negativo no descarta infecciOacuten tuberculosa
bull Criterio radioloacutegico
La radiografiacutea permite evidenciar la presencia extensioacuten y localizacioacuten de la lesiOacuten pulmonar en un paciente con sospecha de tuberculosis
El criterio radioloacutegico es importante en los casos de TBC miliar y complejo primario
Las formas cliacutenicas de tuberculosis extrashypulmonar pueden cursar con radiografiacutea de tOacuteshyrax normal
bull Criterio bacterioloacutegico
Los nintildeos con tuberculosis son paucibacilares y la positividad de la baciloscopiacutea es baja aun asiacute se debe hacer todos los esfuerzos necesashyrios para obtener muestras que permitan hashycer baciloscopiacuteas y cultivo de micobacterias
En nintildeos hospitalizados con sospecha de TBC se tomaraacute una muestra de contenido gaacutesshytrico en las primeras horas dela
mantildeana
2152 Criterios de STEGEN y TOLEDO
Los criterios de Stegen y Toledo nos pueden servir de guiacutea para el diagnoacutestico de la tubershyculosis infantil pero se deberaacute tener en cuenta que en los nintildeos muy pequentildeos es difiacutecil sumar puntajes
l Hallazgo del Bacilo de Koch 7 puntos 2 Granuloma especiacutefico 4 puntos
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3 PPD positivo 3 puntos Hasta 2 puntos No es TBC 4 Antecedentes epidemioloacuteshy - De 3 a 4 puntos El diagnoacutestico es posible y
gicos de contacto con amerita estudio maacutes profundo (referir al esshytu bercu losas 2 puntos tablecimiento de salud de mayor complejishy
5 Cuadro cliacutenico sugestivo 2 puntos dad) 6 Radiografiacutea sugestiva 2 puntos De 5 a 6 puntos El diagnoacutestico es factible y
amerita prueba terapeacuteutica Si la sumatoria de los puntajes obtenishy - De 7 a maacutes puntos El diagnoacutestico es de cershy
dos por los criterios es teza Iniciar tratamiento
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Capiacutetulo V
EL LABORATORIO EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
El laboratorio participa en la gerencia del PCT y es el principal instrumento en el diagnoacutestico de la enfermedad atraveacutes de actividades teacutecnishyGIS y de gestioacuten para la ejecucioacuten de la baciloscopiacutea cultivo de micobacterias estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de las cepas de micobacterias
La organizacioacuten de la Red de Laboratorios para el diagnoacutestico y control bacterioloacutegico de la tuberculosis en todo el territorio nacional es responsabilidad del Instituto Nacional de Sa~ lud (INS)
El funcionamiento de los laboratorios es resshyponsabilidad del Instituto Nacional de Salud y el Programa de Control de la Tuberculosis
El concepto de Red de Laboratorios no sigshynifica una estructura especial para el PU sino que es parte de la Red Nacional de Laboratoshyrios de Salud
l ORGANIZACIOacuteN FUNCIONAL DE LA RED DE LABORATORIOS DE MICOBAUERIAS
La Red de Laboratorios con fines operativos se organiza funcionalmente en tres niveles de acuerdo asu complejidad teacutecnica y administrashytiva
11 Laboratorio del Nivel Referencial (INS)
El Instituto Nacional de Salud conduce la Red de Laboratorios en el aacutembito nacional Es ellashyboratorio de mayor complejidad teacutecnica que
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cuenta con infraestructura fiacutesica equipo mashyterial reactivos y recursos humanos calificashydos
Funciones
bull Servir de Laboratorio de Referencia en la esshypecialidad para todo el paiacutes
bull Proponer las normas nacionales para las teacutecshynicas y procedimientos de diagnoacutestico conshytrol de calidad y bioseguridad
bull Realizar estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de cepas solicitadas por los Laboratorios Regionales e Intermedios del paiacutes
bull Elaborar Manuales de Procedimientos Teacutecshynicos de Laboratorio en Bacteriologiacutea de la Tuberculosis seguacuten niveles de complejidad
bull Realizar y coordinar investigaciones teacutecnishycas y operacionales en la especialidad
bull Capacitar al personal encargado de los proshycedimientos teacutecnicos de los Laboratorios Regionales e Intermedios
bull Coordinar las actividades con los Laboratoshy
rios Regionales e Intermedios
bull Efectuar supervisioacuten evaluacioacuten y control de calidad a los Laboratorios Regionales e Inshytermedios
bull Calificar a los laboratorios del sector y proshymover la incorporacioacuten de nuevos laboratoshyrios a la red
bull Asesorar a las instituciones del sector sobre tecnologiacuteas disponibles y su interpretacioacuten diagnoacutestica
bull Investigar e incorporar nuevas tecnologiacuteas diagnoacutesticas para los niveles de la Red de Laboratorios y participar en investigaciones epidemioloacutegicas
bull Recopilar y consolidar la informacioacuten del paiacutes referente a exaacutemenes realizados por la Red Nacional de Laboratorios
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12 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de Nivel Regional y Sub Regional teniendo como finalidad la conducshycioacuten de la Red de Laboratonos de su jurisdiccioacuten
En el nivel intermedio se consideran dos cateshygoriacuteas
El Laboratorio Regional o Sub Regional de Referencia y el Laboratorio Intermedio propiashymente dicho
121 Laboratorio Regional de Referencia
Funciones
bull Organizar coordinar y ejecutar las actividashydes de la red de laboratorios intermedios y locales pertenecientes a su jurisdiccioacuten
bull Realizar los procedimientos teacutecnicos de culshytivo en las muestras remitidas por los Laboshyratorios de Nivel Intermedio y Nivel Local de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar la calidad de diagnoacutestico de los Laboratorios de Nivel Inshytermedio
bull Remitir la informacioacuten al Laboratorio de Reshyferencia Nacional para fines de vigilancia
bull Remitir cepas para las pruebas de sensibilishydad y tipificacioacuten al Laboratorio de Referenshycia Nacional
bull Realizar investigaciones teacutecnicas y operacioshynales en coordinacioacuten con el PCT
122 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de hospitales con buena infraestructura y personal profesional capaci tado y que forman parte del segundo nivel de la Red de Laboratorios
Funciones
bull Realiza las actividades de baciloscopiacutea y culshytivo de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar a los Laborashytorios de Nivel Local
bull Remite informacioacuten al Laboratorio de Refeshyrencia Regional o Sub Regional para fines de vigilancia
bull Remite cepas para la prueba de sensibilidad al Laboratorio de Referencia Nacional
bull Remite laacuteminas de baciloscopiacutea al Laborashytorio Regional Referencial para el control de calidad
bull Realiza control de calidad de las bacilosshycopiacuteas de los Laboratorios de Nivel Local
bull Proporciona apoyo logiacutestico con materiales y reactivos a los laboratorios locales
bull Es responsable de la operatividad yorganishyzacioacuten de los Laboratorios Locales de su jushyrisdiccioacuten
13 Laboratorios de Nivel Local
Estaacuten constituidos por los laboratorios de~enshytros de salud puestos de salud y algunos hosshypitales que cuentan con un ambiente fiacutesico equipado con microscopio para realizar bacishyloscopiacuteas
Este nivel puede estar a cargo de personal teacutecnico calificado
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Funciones
bull Efectuar las baciloscopiacuteas solicitadas en su aacutembito geograacutefico
bull Ser referencia para las Unidades de Recolecshycioacuten de Muestras (URM)
middotCoordinar con el Laboratorio de Nivellntershymedio para la derivacioacuten de las muestras que requieran teacutecnicas de mayor complejidad
bull Recepcionar las muestras durante todo el horario laboral del establecimiento de salud
bull Remitir informacioacuten al Laboratorio de Nivel Intermedio
bull Cumplir con las disposiciones sobre control de calidad
lA Unidades Recolectoras de Muestras (URM)
Son los establecimientos de salud que no cuenshytan con laboratorio
Estas unidades recolectan muestras corresshypondientes a su aacuterea geograacutefica y las derivan de la manera maacutes raacutepida al Laboratorio de Nishyvel Local
Si existen dificultades para derivar las muesshytras en plazos y condiciones seguras para su conservacioacuten adecuada estas unidades debeshyraacuten efectuar el extendido y coloracioacuten recibienshydo previamente capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos de bio-seguridad y asiacute enviar las laacuteminas para su observacioacuten microscoacutepica
2 BACTERIOLOGiacuteA DE LA TUBERCULOSIS
21 Baciloscopiacutea
Es la herramienta fundamental para el diagnoacutesshytico de los casos multibacilares Debe emplearshyse en toda muestra tanto pulmonar como extrapulmonar y para el control mensual del tratamiento y retratamiento
Informe de resultados de baciloscopiacutea
(-) Negativo No se encuentra el BAAR en 100 campos observados
(+) Menos de I BAAR promedio por camshypo en 100 campos observados
(+ +) De a 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshy1
tentes (BAAR) promedio por campo en 50 campos observados
(+++)Maacutes de 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshytentes promedio por campo en 20 camshypos observados
Nota En caso de encontrar de I a 9 bacilos aacutecido-alcohol resistentes en 100 campos obshyservados y debido a la sensibilidad y posibilishydades de las baciloscopiacuteas en este tipo de muesshytras se adoptaraacute la siguiente conducta
l Leer 100 campos maacutes buscando por la zona del extendido campos uacutetiles en buacutesqueda de positividad
2 Si persiste la observacioacuten realizar otro exshytendido de una porcioacuten maacutes representativa de la misma muestra en buacutesqueda de positividad
3 Si persiste la observacioacuten o no se encuenshytran maacutes BAAR se interpreta e informa como negativa anotando el hallazgo soacutelo en el reshygistro
4 Se deriva la muestra problema a cultivo para su confirmacioacuten bacterioloacutegica
110 ~
5 En el formato de resultado en laquoobservacioshynesraquo indicar que se estaacute derivando la muestra a cultivo y sugerir el enviacuteo de maacutes muestras
22 Indicaciones para el cultivo de Mycoshybacterium Tuberculosis
l Sintomaacutetico Respiratorio en seguimiento diagnoacutestico con dos BK negativos y cuadro cliacutenico-radioloacutegico sugestivo de tuberculosis
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2 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma UNO de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 5to o 6to mes de tratamiento
3 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma DOS de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 7to u 8to mes de tratamiento
4 Muestra paucibacilar de BK (1 a 9 BAAR en 100 campos)
5 Muestras extrapulmonares
6 En el caso de HIV positivos y sospecha de TBe se cultivaraacute toda muestra pulmonar o extrapulmonar
7 Muestras de pacientes multitratados (maacutes de dos trat) y con persistencia de positividad al BK directo
8 Muestra negativa al BK directo de los meshynores de I 5 antildeos
23 Indicaciones de la Prueba de Sensibilidad
l Cepa del cultivo positivo que sirvioacute para el diagshynoacutestico de fracaso alos esquemas UNO o DOS
2 Cepa de uno de los cultivos positivos al 10deg I 1deg Y 12deg mes de retratamiento en pacienshytes que hubiesen fracasado al esquema
3 Cepa del cultivo positivo de pacientes multishytratados al momento del diagnoacutestico
4 Cepas de cultivos positivos de pacientes HIV positivos o SIDATBC
5 Cuando esteacute en ejecucioacuten por parte del Lashyboratorio Nacional de Referencia estudios de Resistencia Inicial yo Secundaria
6 Estudios de investigacioacuten operacional de la Red Nacional de Laboratorios en coordinashycioacuten con la Direccioacuten Nacional del Programa de Control de Enfermedades Transmisibles shyControl de la Tuberculosis
24 Tipificacioacuten de Micobacterias
Debe realizarse de acuerdo al manual de proceshydimientos en bacteriologiacutea de la tuberculosis especialmente en VIH positivos y extrapulshymonares
3 SUPERVISiOacuteN TEacuteCNICA DE BACILOSCopiacuteAS (CONTROL DE CALIDAD)
Consiste en la comparacioacuten de los resultados y evaluacioacuten teacutecnica de laacuteminas de baciloscopiacuteas preparadas por los laboratorios en su trabajo de rutina Tiene la primera prioridad entre las acciones de supervisioacuten a realizar por el nivel intermedio seguacuten normas establecidas
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Capiacutetulo VI
ATENCiOacuteN CURATIVA
Es la actividad central de la atencioacuten inteshygral del paciente permite cortar la cadena epidemioloacutegica disminuyendo los focos infecshyciosos a la vez que alivia el sufrimiento humashyno que ocasiona la enfermedad y mejora su cashylidad de vida
El enfoque de atencioacuten permite constituir un proceso de intervencioacuten multidiscipl inario
l MEDIDAS GENERALES
Una vez confirmado el diagnoacutestico de tubercu- bull losis se procederaacute a realizar las siguientes acshyciones
I I Atencioacuten meacutedica
En todo paciente con diagnoacutestico de tubercushylosis se realizaraacuten como miacutenimo 3 consultas seguacuten el esquema de tratamiento Estas son de cumplimiento obligatorio y deberaacuten ser realishyzadas por el meacutedico del establecimiento de sashylud (centro de salud puesto de salud hospishytal)
bull La primera consulta al iniciar el tratamiento
bull La segunda al terminar la primera fase
bull La tercera al finalizar la segunda fase
bull Pueden ser necesarias otras evaluaciones en los siguientes casos
Irregularidad en el tratamiento
Pacientes potencialmente abandonadores
Reacciones adversas a faacutermacos antitushyberculosos
Presencia de complicaciones u otras enshyfermedades asociadas a la tuberculosis
Son responsabilidades del meacutedico cirujano
bull Establecer el diagnoacutestico
bull Determinar el tratamiento de acuerdo a las Normas Nacionales
bull Seguir el caso para establecer la eficacia teshyrapeacuteutica presencia de reacciones adversas a faacutermacos u otras complicaciones
bull Comprobar la curacioacuten del caso
bull Educar e informar al paciente
bull Establecer adecuados niveles de relacioacuten meacutedico-paciente para preservar la salud mental de la persona afectada por tubercushylosis
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la ilflportancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
12 Atencioacuten de enfermeriacutea
121 Visita domiciliaria
Se realizaraacute al inicio del tratamiento y es resshyponsabilidad de enfermeriacutea tiene por objetishyvos
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bull Verificar que la persona enferma viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento
bull Brindar educacioacuten sanitaria al grupo familiar
bull Verificar el nuacutemero de contactos
bull Recolectar muestras de esputo en caso de encontrar sintomaacuteticos respiratorios entre los contactos
Se realizaraacuten durante el tratamiento para reshycuperar a los elnfermos inasistentes dentro de las 72 horas
Debe registrarse el informe de las visitas doshymiciliarias en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Admi nistraciacuteoacuten de Medicamentos
122 Entrevistas
Entrevista inicial
Consiste en el diaacutelogo con la persona enferma que inicia el tratamiento
Tiene por objetivo educar e informar al pashyciente explicaacutendole con palabras sencillas
bull En queacute consiste la tuberculosis
bull Su mecanismo de transmisioacuten
bull Como se diagnostica y controla su evolucioacuten
bull La importancia de seguir estrictamente el tratamiento que eacuteste sea completamente supervisado y sobre la gratuidad del mismo
bull Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
bull Importancia del control de contactos
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la importancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
bull Identificar en el paciente conductas de riesshygo a fin de preservar su salud mental
Inscribir al enfermo en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes
Abrir la tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos y realizar el censo de contactos (ver anexos)
En caso de que la persona enferma no viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento de salud deberaacute ser derivado a la zona que le corresponda Para ello se utilizaraacute el formato de derivacioacuten (ver anexos)
Entrevistas de control
El paciente deberaacute ser entrevistado al terminar la 1ra fase de tratamiento y para el alta
Pueden ser necesarias otras entrevistas
bull En presencia de reacciones adversas a faacutershymacos antituberculosos en cuyo caso se soshylicitaraacute la atencioacuten meacutedica inmediata
bull Cuando hay inasistencia
bull Si el paciente cambia de domicilio durante el tratamiento entonces se haraacute la transfeshyrencia respectiva El establecimiento de sashylud que reciba al paciente deberaacute responder para asegurar la recepcioacuten del mismo (ver anexos)
La entrevista inicial y las entrevistas de conshytrol deben ser registradas e informadas en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos
123 Administracioacuten de tratarnientQ
bull Se haraacute mediante la modalidad de supershyvisado y ambulatorio aseguraacutendose que el paciente ingiera los medicamentos en una sola toma al diacutea registraacutendose la asiacutesshy
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tencia del paciente en la Tarjeta de Conshytrol de Asistencia y Administracioacuten de Meshydicamentos
bull Deberaacute habilitarse un ambiente adecuado para la administracioacuten de los medicamenshytos
middot~n los establecimientos de salud la supervishysioacuten y administracioacuten de medicamentos seraacute responsabilidad del personal de enfermeriacutea
bull En los lugares donde exista inaccesibilidad geograacutefica el tratamiento podraacute ser admishynistrado y supervisado por un miembro de la comunidad (promotor de salud) debidashymente capacitado
13 Atencioacuten social al enfermo
Es el conjunto de actividades desarrolladas por el trabajador social y que comprenderaacuten accioshynes en tres niveles
bull Atencioacuten social al paciente y familia
Sus objetivos son los siguientes
- Orientacioacuten informacioacuten y educacioacuten soshycial
- Estudio diagnoacutestico y tratamiento social a los enfermos en alto riesgo
Movilizacioacuten y provisioacuten de recursos comshyplementarios para pacientes en alto riesshygo social
Para el cumplimiento de estos objetivos se utilizaraacuten baacutesicamente las siguientes t~cni cas
- Entrevista social Se realizaraacute al inicio del tratamiento al 100 de pacientes y cada vez que el caso social lo requiera
Una vez que el paciente ingrese al tratashymiento deberaacute ser enviado inmediatamenshy
te para la entrevista respectiva con el trashybajador social
- Se aplicaraacute la ficha social elaborada para tal fin la que deberaacute estar incluida en la Historia Cliacutenica del paciente Se tendraacute esshypecial cuidado que la entrevista quede reshygistrada en la Tarjeta de Control de Asisshytencia y Administracioacuten de Medicamenshytos
- Visitas domiciliarias Se efectuaraacuten al inshygreso y cada vez que sea necesario deshybiendo quedar debidamente registradas al igual que la entrevista social
- Gestiones yo coordinaciones con divershysas instituciones seguacuten lo amerite el caso social
bull Atencioacuten social de grupo
- Asesoriacutea y capacitacioacuten para la formacioacuten de grupos de pacientes de cada establecishymiento de salud a fin de planificar ejecushytar y evaluar actividades que aseguren su recuperacioacuten y promocioacuten social
- La promocioacuten para la organizacioacuten de los pacientes deberaacute hacerse teniendo como estrategia la buacutesqueda de su incorporashycioacuten al trabajo productivo para mejorar su calidad de vida
bull Atencioacuten social comunitaria
Promover la participacioacuten activa de la coshymunidad en acciones de pr~vencioacuten y rehashybilitacioacuten de la salud
I 4 Alta del paciente
Una vez terminado el esquema de tratamiento indicado y con la administracioacuten de la uacuteltima dosis de medicamentos se pediraacute la respectiva baciloscopiacutea de control la que de ser negativa permitiraacute dar de alta al paciente
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bull Deberaacute recomendarse al paciente que si preshysenta sintomatologiacutea respiratoria acuda a una consulta meacutedica
bull En el caso de pacientes transferidos deberaacute comunicarse al establecimiento que inicioacute el tratamiento la categoriacutea de egreso del PCT para ser incluido en el estudio de cohorte correspondiente
2 FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO ANTITUBERCULOSO
- El tratamiento farmacoloacutegico de la tubercushy10sis acortado con asociacioacuten de medicashymentos de alta eficacia con el menor nuacuteshymero de tomas con reacciones adversas miacutenimas y administrado bajo supervisioacuten garantiza la curacioacuten de todas las personas enfermas y es la base del programa de control
- Debido a las connotaciones sociales de la tuberculosis y el alto costo de los medicashymentos el Estado garantiza el acceso al trashytamiento y gratuidad del mismo
- El tratamiento farmacoloacutegico persigue
bull Su inicio con una fase diaria de ataque inshytensivo para reducir raacutepidamente la poshyblacioacuten bacilar inicial
bull Continuar con una fase de consolidacioacuten bisemanal por tiempo suficiente para la eliminacioacuten de los bacilos persistentes
- La administracioacuten seraacute supervisada en el 100 de los casos
- El tratamiento deberaacute ser totalmente ambushylatorio e integrado a los servicios generales de salud (centros de salud puestos de sashylud y hospitales)
- Los medicamentos deberaacuten administrarse todos juntos y soacutelo en caso de presencia de reacciones adversas afaacutermacos se podraacute fracshycionar las dosis mientras dure el reto terashypeacuteutico y de desensibilizacioacuten
- Deberaacuten realizarse baciloscopiacuteas de control mensualmente
- la hospitalizacioacuten por tuberculosis se limishytaraacute exclusivamente a pacientes con formas cliacutenicamente graves o complicaciones de la enfermedad tales como
bull Insuficiencia respiratoria aguda
bull Infecciones respiratorias sobre agregadas
bull Hemoptisis masiva
bull Neumotoacuterax espontaacuteneo
bull Reacciones adversas graves a faacutermacos antituberculosos
bull Desnutricioacuten severa y
bull Presencia de enfermedades que por su seshyveridad al asociarse con tuberculosis pongan en riesgo de morir al paciente
- Los pacientes que fueran hospitalizados conshytinuaraacuten ambulatoriamente el tratamiento tan pronto como cese el motivo de su intershynamiento
- Todo enfermo que egrese de un hospital seraacute derivado con su epicrisis y Hoja de Derivashycioacuten al establecimiento de salud del aacuterea de residencia para la continuacioacuten del tratashymiento (ver anexos)
- Para un mejor tratamiento los establecishymientos de salud deberaacuten establecer su aacutemshybito jurisdiccional aceptando atodas las pershysonas enfermas que vivan en el mismo
3 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO DIFERENCIADOS
- Para todo caso de tuberculosis deberaacute definirse su condicioacuten bacterioloacutegica anteshycedente de tratamiento Esta definicioacuten pershymitiraacute el empleo de regiacutemenes terapeacuteuticos dishyferenciados que garanticen su mayor eficacia
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- Se busca lograr una eficacia terapeacuteutica del 99 y una eficiencia del tratamiento supeshyrior al 90
- La identificacioacuten de diferentes categoriacuteas de enfermos conduce a la utilizacioacuten de esqueshymas terapeacuteuticos diferenciados para enfershymos nuevos baciliacuteferos y formas extrapulshy
ltmanares severas enfermos antes tratados con baciloscopiacutea positiva y formas paucishybacilares y extrapulmonares de menor seveshyridad
- Los tres esquemas de tratamiento diferenshyciados conservan como nuacutecleo baacutesico la Isoniacida Rifarnpicina y Pirazinamida
- Los casos de tuberculosis no confirmada que ingresen a tratamiento deberaacuten haber cumshyplido estrictamente el proceso de seguimienshyto diagnoacutestico bajo responsabilidad del meacutedico cirujano tratante
Los esquemas de tratamiento antitubershyculoso diferenciados que se usaraacuten son tres
31 Esquema de tratamiento - UNO
Esta indicado para
311 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshymonar con confirmacioacuten bacterioloacutegica por baciloscopiacutea BK(+) o cultivo positishyvo (+)
312 Pacientes nuevos con tuberculosis extrashypulrnonar confirmada bacterioloacutegicarnente
313 Casos con formas de tuberculosis extrashypulmonar de gran severidad con mal proshynoacutestico meningoencefalitiacutes tuberculosa TBC miliar TBC renal y Osteo articular con compromiso de columna (Mal de Pott) o de grandes articulaciones (Ver cuadros paacutegina siguiente)
1gt ~
37
TRATAMIENTO ESQUEMA UNO
Duracioacuten 6 meses (82 dosis)
~Uacute~~dIOacuteN middotFR~d(JEN~IA rMEordm~~~~E~~QsectrDQS1S JOTALPOREN~p~MP
i
1ra 2 meses Diario (50 dosis) excepto
domingos y feriados
2da 4 meses Dos veces (32 dosis) por semana
I
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg R x 300 mg 164 cap3 tabletas
H x 100 mg 706 tab(PIRAZINAMIDA x 500 mg Z x 500 mg 150 tab3 tabletas E x 400 mg 150 tabETAMBUTOL x 400 mg
3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicashymentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta La Estreptomicina se usaraacute en menores de 7 antildeos con diagnoacutestico de meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada como medicamento alternativo al Etambutol
() Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis
POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
NmiddotEDAO RIFAMPICINA ISQNACIDA lt~IRAINAMI[)A ETAMBUTOl
14 antildeos y menos 10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg 20 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 5 mgkg bull
25 mgkg 20 mgkg
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr 12 gr
Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
bull
bull
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
EDAD
RlFAMPt~INA lt ltISON1ACIDA
14 antildeos y menos 10 mgkg 15 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 15 mgkg
38
Diario excepto
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
32 Esquema de Tratamiento - DOS gicamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea
Estaacute indicado para Integran esta categoriacutea las recaiacutedas y
321 Pacientes antes tratados pulmonares o abandonos recuperados por primera o seshyextrapulmonares confirmados bacterioloacute- gunda vez
TRATAMIENTO ESQUEMA DOS Duracioacuten 8 meses (1 15 dosis)
~~~
domingos y ISONIAClDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg2da 05 meses Dos veces (40 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x lOO mg 8 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 6 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta En las embarazadas el meacutedico evaluaraacute riesgo-beneficio para la utilizacioacuten de estreptomicina en funcioacuten a su eventual toxicidad sobre el feto
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
EDAD
I 4 antildeos y menos I 5 antilde o_s--Y__
Dosis maacutex
RIFAMPICINAI
10 mgkg I O mgkg 600 mg
10 mgkg 5 mgkg 300 mg
PIRAZINA~fr~tJTOacutel1 25 mgkg 25 mgkg
15 gr
20 mgkg
20 mgt 12 gr
NOTA No usar Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
39
075 gr
FISE$middot bull l~tJrV~gNmiddot Ira 01 mes
(25 dosis) domingos y
feriados
02 meses Diario (50 dosis) excepto
ISONIACIDA x 100 mg 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas I R x 300 mg 230 cap
ETAMBUTOL x 400 mg H x 100 mg = 545 tab3 tabletas ESTREPTOMICINA 075 gr Z x 500 mg = 225 tab
465 tabRIFAMPICINA x 300 mg ~ x 400 mg 25 ampo2 caacutepsulas x I gr
33 Esquema de tratamiento - TRES 332 Tuberculosis infantil sin confirmacioacuten bacterioloacutegica
Esta indicado para 331 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshy 333 Tuberculosis extrapulmonar de buen proshy
monar con baciloscopiacutea negativa BK (-) y noacutestico cultivo negativo(-)
TRATAMIENTO ESQUEMA - TRES
Duracioacuten S meses (74 dosis)
Ira 2 meses Diario RIFAMPICINA x 300 mg (SO dosis) excepto 2 caacutepsulas
domingos y ISONIACIDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas R x 300 mg = 148 cap
H x 100 mg = 342 tab2da 3 meses Dos veces RIFAMPICINA x 300 mg
Z x 500 mg 1SO tab(24 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de SO kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamenshytos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg14 antildeos y menos
10 mgkg S mgkg 25 mgkg1 S antildeos y maacutes
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
10 mgkg 15 mgkg14 antildeos y menos
15 mgkg10 mgkg15 antildeos y maacutes
40
4 MANEJO DEL RETRATAMIENTO ta de Control de Asistencia y Administrashy
41 Indicado para los fracasos al tratamiento
42 Fracaso Persistencia o reaparicioacuten de BK (+) confirmado por cultivo al teacutermino del trashytamiento No hay fracaso sin bacterioloshygiacutea positiva
~~
43 El estudio del tratamiento previo anaacutelisis cliacutenico y bacterioloacutegico realizado por el meacutedico encargado estableceraacute los criterios para determinar el esquema de retratashymiento a seguir de acuerdo a la disponibishylidad terapeuacutetica con que cuenta el PCT
44 Cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud debe contar con un meacutedico consultor en el mashynejo de los Retratamientos quien de preshyferencia debe ser neumoacutelogo
En caso no exista este especialista se le encargaraacute a un internista o al meacutedico maacutes entrenado en este campo
45 El meacutedico consultor en el manejo de retratamiento debe designar un diacutea que puede ser semanal quincenal o mensual (dependiendo de la cantidad de pacientes y accesibilidad geograacutefica) para tener reshyuniones teacutecnicas de interconsulta y disshycusioacuten de casos problema con los meacutedishycos que manejan pacientes con tubercushylosis en los establecimientos de salud
Esta reunioacuten tiene como objetivos
bull Evaluacioacuten de pacientes con problemas diagshynoacutesticos y terapeacuteuticos BK Negativos frashycasos al esquema UNO y DOS recaiacutedas abandonos y fracasos al retratamiento
bull Capacitacioacuten en servicio
bull Coordinacioacuten
bull Supervisioacuten indirecta a traveacutes de la obsershyvacioacuten de las Historias Cliacutenicas y de la Tarjeshy
41
cioacuten de medicamentos
46 La Direccioacuten Nacional del PCT designaraacute un equipo de consultores nacionales con neumoacutelogos altamente capacitados y de reconocido prestigio en el paiacutes cuya funshycioacuten seraacute apoyar en la solucioacuten de probleshymas cliacutenicos terapeacuteuticos y de otra natushyraleza que tengan los meacutedicos consultoshyres a nivel de Regioacuten y Sub Regioacuten
47 Para tal fin se pondraacute adisposicioacuten un Dishyrectorio Nacional de Consultores a los que podraacuten acudir libremente mediante el sisshytema de cartas teleacutefono fax radio o los que crea conveniente
5 INDICACIONES TERAPEacuteUTICAS ESPECIALES
5 1 En pacientes con VI H positivo (+) y TBC no tratada anteriormente el tratamiento se efectuaraacute con el Esquema 2HRZE7(HR)]
52 En los pacientes con tuberculosis que preshysentan patologiacuteas asociadas como insufishyciencia hepaacutetica e insuficiencia renal croacuteshynica las dosis de los medicamentos seraacuten reajustados en interconsulta con el espeshycialista correspondiente
6 REACCIONES ADVERSAS A LOS FAacuteRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAEA)
La administracioacuten de medicam~ntos antitushybullberculosos puede ocasionar reacciones advershysas a los mismos se les conoce como RAFA En una pequentildea proporcioacuten pueden ser graves y aun mortales obligando seguacuten el caso auna suspensioacuten temporal o definitiva de uno o maacutes faacutermacos
Despueacutes de producida y detectada una RAFA es necesario determinar con el mayor grado de precisioacuten posible la identificacioacuten de los faacutershymacos responsables de la RAFA Con este proshy
poacutesito una vez controlado el cuadro cliacutenico de la reaccioacuten se procederaacute al RETO cuando sea necesario
El RETO consiste en reiniciar la medicacioacuten luego de haberse suspendido la totalidad de los
leT DlAmiddotmiddot
PIRAZINAMIDA (Z) 150 mg
ETAM BUTOL (E) 150 mg
RIFAMPICINA (R) 60 mg
ISONIACIDA (H) 50 mg
medicamentos con aquel faacutermaco que menor relacioacuten guarde con el cuadro cliacutenico de la RAFA presentada En caso de duda se sugiere iniciar sucesivamente en el siguiente orden Iamiddotz 2a-E 33 middotR 43 middotH Para lo cual se adjunta la siguiente tabla de RETO
3er DIA 4to DiacuteA
300 mg 600 mg 1500 mg
300 mg 600 mg 1200 mg
150 mg 300 mg 600 mg
100 mg 200 mg 300 mg
Estaacute contraindicado el RETO en los siguienshytes casos de RAFA
- Siacutendrome de Steven -Joh nson - Siacutendrome de Lyell (Dermatitis exfoliativa) - Puacuterpura Hemoacutelisis - Insuficiencia renal aguda - Neuritis oacuteptica retrobulbar
En las situaciones donde queda demostrada fehacientemente la relacioacuten causal definitiva de un faacutermaco en la presentacioacuten de una RAFA grave es posible continuar el tratamiento con tres medicamentos sin menoscabo de la efecshytividad del mismo
Con el esquema LINO de ser necesaria la administracioacuten de un cuarto faacutermaco se usaraacute la Estreptomicina
Las RAFA moderadas pueden ser controladas con suspensioacuten temporal y administracioacuten de sinshytomaacuteticos o antihiacutestamiacutenicos pudieacutendose reiniciar el tratamiento anti-TBC controlados los siacutentomas de la RAFA aun en forma concomitante
Las RAFA leves generalmente no requieren modificacioacuten del esquema pudieacutendose en cashysos de intolerancia gaacutestrica fraccionar la dosis pero soacutelo por un tiempo maacuteximo de 7 diacuteas deshybieacutendose reinstalar la dosis uacutenica lo maacutes pronshyto posible
Cuando se presenta una RAFA eacutesta deberaacute registrarse en la Historia Cliacutenica en el Libro de Registro de Casos en el rubro laquoobservacionesraquo y notificarlas en el momento de su presentashycioacuten mediante el correcto llenado de la Hoja de Notificacioacuten de RAFA (ver anexo) En caso de ser una reaccioacuten que requiere un mayor segui miento en hospitalizacioacuten deberaacute efectuarse una segunda y aun de ser necesario una tercera notificacioacuten acorde al caso
Al Informe Operacional Trimestral deberaacute acompantildearse las hojas de notificacioacuten de RAFA correspondientes
El procesamiento final y la difusioacuten de los resultados son responsabilidad del Centro Pishyloto Nacional de Faacutermaco Vigilancia ~
42
Rifampicina
Isoniacida
iexcl Tratamiento sintomaacutetico Rifampicina diaria
Ajustar dosis Piridoxina Antagonistas H2
Pirazinamida Naacuteuseas anorexia artralgiacuteasl Disminucioacuten de la dosIs o suspensioacuten transitoria i siacutendrome gotoso Aspirina
Etambutol Naacuteuseas ISuspensioacuten transitoria
Kanamicina bullReajustar dosis o retirar medicamento I
Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Retirar medicamento Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Hipersensibilidad 1 Suspensioacuten de todos los medicamentos generalizada 2 Tratar de identificar los medicamentos responshy(Siacutend Steven Johnson sables Siacutend Lyell) 3 Cambio de medicamentos
Suspensioacuten total y definitiva Etambutol Neuritis oacuteptica retrobulbar
Rifampicina Puacuterpura hemoacutelisiacutes insuficiencia renal aguda
l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Suspensioacuten definitiva 4 Diaacutelisis si fuera necesario 5 Apoyo por especialista para manejo terapeacuteutico
Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol
Ictericia l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Probable cambio o suspensioacuten definitiva
Isoniacida Epilepsia polineuropatiacutea
l Ajuste a dosis miacutenimas 2 Piridoxina
siacutendrome psiquiaacutetrico
La principal responsabilidad es conocer estas posibilidades identificarlas precozmente y derivar al paciente para estudio y decisioacuten de conducta a seguir
43
Capiacutetulo Vll ______________
SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACiOacuteN OPERACIONAL Y LOGiacuteSTICA
La informacioacuten generada por el PCT en toshydos los niveles tiene como objetivo fundamenshytal su adecuada y oportuna utilizacioacuten operashycional por lo que se ha implementado un sisshytema sencillo y confiable que permite el regisshy bull tro de datos a medida que se desarrollan las actividades en los servicios generales de salud
bull l PROGRAMACiOacuteN
- Cada establecimiento de salud realizaraacute su programacioacuten de actividades anuales corres~ bull pondientes al siguiente antildeo durante la pri- mera quincena del mes de octubre
- Es responsabilidad del Nivel Conductor Reshy bull gional realizar la programacioacuten en reunioshynes teacutecnicas de trabajo con el personal de salud de los establecimientos de salud en la segunda quincena del mes de octubre
bull - El Consolidado de la Sub-Regioacuten y Regioacuten
de Salud seraacute remitido al Nivel Conductor Normativo (Ministerio de Salud) para elashyborar la Programacioacuten Nacional en el mes bull de noviembre
- La programacioacuten se realizaraacute en base a un bull Sistema de Moacutedulos previamente calcuado en un formato uacutenico (ver anexos)
- Se consideraraacuten las siguientes metas operashy bull cionales para la programacioacuten
bull bull Localizacioacuten de casos
Identificar al 100 de sintomaacuteticos resshy bull piratorios esperados
45
Examinar o realizar baciloscopiacuteas al 100 de sintomaacuteticos respiratorios identificashydos
Controlar al 100 de enfermos en tratashymiento
Consulta meacutedica al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfershymos
Entrevista de enfermeriacutea al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfermos
Visita domiciliaria al 100 de enfermos al inicio del tratamiento ya los inasistentes al tratamiento dentro de las primeras 72 hoshyras
Administracioacuten gratuita de medicamentos al 10000 de enfermos diagnosticados con tuberculosis
Censar y controlar al 100 de contactos dentro del primer mes de tratamiento
Quimioprofilaxis cobertura~ 100 en los menores de cinco antildeos contactos de pacienshytes con baciloscopiacutea positiva BK +)
Atencioacuten social al 100 de enfermos
Propiciar la alimentacioacuten complementaria al 100 de enfermos
Supervisar al 100 de establecimientos de salud seguacuten normas y necesidades locales
IMINISTfRro Df~l rU~_elDOC 1
bull Capacitar al 100 de los recursos humanos bull Relacioacuten Mensual de pacientes bacterioshyen relacioacuten a las necesidades detectadas loacutegicamente positivos
2 INSTRUMENTOS DE REGISTRO
21 Libro de Registro de Sintomaacuteticos Respishyratorios
211 Cada establecimiento de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) debe disponer del Libro Registro de SintornaacuteJicos Respiratorios (ver anexos)
212 En base a este Registro se elaboraraacute el Informe Operacional (A Deteccioacuten de Cashysos items 1234 Y 5)
213 Para realizar un buen registro se debeshyraacuten considerar los datos solicitados en la Solicitud de Investigacioacuten Bacteria loacutegica en TBC formato que debe estar a disposicioacuten en los diferentes servicios del establecimiento de salud (ver aneshyxos)
22 Libro de Registro de Muestras para Invesshytigacioacuten Bacterioloacutegica~n Tuberculosis
221 Todo laboratorio que efectlJe exaacutemenes para el diagnoacutestico y control de la tubershyculosis deberaacute tener en un lugar visible el Libro de Registro de Muestras para Inshyvestigacioacuten Bacterioloacutegica en liJberculoshysis (ver anexos)
222 A traveacutes del registro de este Libro ellashyboratorio informaraacute el diagnoacutestico en cashysos individuales y registraraacute el nuacutemero de muestras que se procese diariamente
223 En base a este Registro se elaboraraacute
bull El Informe Operacional A Deteccioacuten de Casos items 6 78 Y 9
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral (ver anexos)
23 Libro de Registro y SeguimientQde Pacienshytes
Este Libro es la fuente de datos para realiacutezar el Informe Operacional y los Estudios de Cohortes de Tratamientos Nos permite efectuar la eva luacioacuten de la eficiencia y eficacia del tratamienshyto asiacute como determinar los problemas opeshyracionales en relacioacuten aeste aspecto fundamen tal del control de la tuberculosis
Para facilitar el cruce de informacioacuten entre el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operacional Trimestral deberaacute tra zarse una liacutenea roja al teacutermino del trimestre correspondiente La numeracioacuten es correlativa y se inicia el O I de enero y termina el 3 I de diciembre de cada antildeo
La informacioacuten necesaria para realizar un adecuado manejo del Libro de Registro y Seguishymiento de Pacientes la obtenemos atraveacutes de
bull Historia Cliacutenica o Ficha Familiar del paciente
bull Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos
bull Hoja de Derivacioacuten de Pacientes
bull Hoja de Transferencia de Pacientes
bull Solicitud de Medicamentos de Pacientes Hospitalizados (ver anexos)
3 INSTRUMENTOS DE INFORMACIOacuteN
31 Informe Operacional Trimestral
bull Tarjeta del paciente bacterioloacutegicamente Permite recoger en un solo formato la mayor positivo parte de la informacioacuten requerida para la elaboshy
46
racioacuten de los respectivos indicadores de proceshyso (deteccioacuten de casos incidencia quimioshyprofilaxis etc)
El llenado del Informe Operacional Trimesshytral seraacute de responsabilidad del equipo multishydisciplinario de salud en todos los establecishymientos de salud Esta informacioacuten deberaacute reshymitirse al nivel inmediato superior terminado el trimestre
El flujo de la informacioacuten seraacute del Puesto de Salud Centros de Salud y Hospitales hasta la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud correspondien te consolidaacutendose por niveles Las Institucioshynes (lPSS Sanidad de las Fuerzas Armadas Sashynidad de la Policiacutea Nacional del Peruacute y otros) informaraacuten a sus respectivas instancias supeshyriores y coordinaraacuten para que una copia se enshyviacutee a la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud de su jurisdiccioacuten
El coordinador del PCT de la Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir un consolidado como Ministerio de Salud asiacute mismo enviaraacute copia de los Informes Operacionales de las Insshytituciones de su jurisdiccioacuten al Programa Nashycional de Control de Enfermedades Transmisishybles - Control de la Tuberculosis Ministerio de Salud
Es responsabilidad de las Regiones y Sub Regiones de Salud del paiacutes remitir al Nivel Censhytral el Informe Operacional de acuerdo al sishyguiente cronograma
Primer Trimestre uacuteltima semana de abril Segundo Trimestre uacuteltima semana de julio Tercer Trimestre uacuteltima semana de octubre Cuarto Trimestre uacuteltima semana de enero del siguiente antildeo
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales para la toma de decisiones y acshyciones teniendo como base de informacioacuten los Libros de Registros
Este formato sirve para la informacioacuten trishymestral semestral y anual
32 Eyaluacioacuten por Estudios de Cohortes de Tratamiento
Es el meacutetodo cientiacutefico aceptado por OPSOMS para evaluar el tratamiento antituberculoso y que nos permite encontrar indicadores de efishyciencia teacutecnica y eficacia
La Cohorte es un estudio en el que un grushypo de enfermos de similar condicioacuten (tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK( +) catalogados como nuevos o antes tratados) en nuacutemero suficiente si es posible no inferior a cien que ingresan en un periacuteodo de tiempo determinado son incorporados a un mismo esquema de tratamiento y sobre este nuacutemero de ingresados se establece la distribucioacuten de las causas de egreso
A la Cohorte se ingresa y egresa una sola vez No se puede analizar la Cohorte hasta que el uacuteltimo paciente ingresado haya tenido tiemshypo de egresar
El Estudio de Cohorte es responsabilidad del Equipo Multidisciplinario de Salud en todos los establecimientos de salud
Este es un instrumento para el anaacutelisis toma de decisiones y acciones en el Nivel Local Sub Regional y Regional
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores de ~ficiencia yeficashycia teniendo como base el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operashycional
El tratamiento administrado es supervisashydo
Conservar a los enfermos en tratamiento hasta su curacioacuten es una medida de eficiencia y ella se calcula sobre la base de los ingresados
47
Se consideraraacuten 5 categoriacuteas de egreso de la cohorte de tratamiento
- Curados - Subdivididos en confirmados con baciloscopiacutea negativa al teacutermino del tratashymiento y asintomaacuteticos sin BK de control al teacutermino del tratamiento
- Abandonos Pacientes que no concurren a recibir su tratamiento por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
- Transferencias sin confirmar - Pacientes que fueron enviados aotros establecimientos de salud y de los cuales no se conoce su condishycioacuten de egreso
- Fracasos - Son los pacientes que presentan persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea positiva (BK (+)) confirmada por cultivo al termino del tratamiento No hay fracaso sin cultivo positivo
- Fallecidos Pacientes que mueren durante el tratamiento
Motivos de exclusioacuten de los Estudios de Cohortes
- R8E8 -Reacciones adversas a faacutermacos antituberculosos que hayan significado moshydificacioacuten del esquema de tratamiento
- Irregularidad del tratamiento- Casos que a la fecha de la evaluacioacuten de las diversas cohortes continuacutean con el mismo tratamienshyto por irregularidad en su asistencia
- Menores de 7 antildeos con TBC pulmonar con BK (+)- Ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol
Qtms - (especificar) Pacientes que por otras ciacutercunstancias no fueron inel uidos en la Cohorte Ejemplos
48
Pacientes con asociacioacuten VIHfBC
Pacientes con enfermedades concomitanshytes como diabetes insuficiencia renal croacuteshynica trastornos hepaacuteticos que obligan a modificar el esquema de tratamiento
Pacientes en espera de resultado de culti va
321 Evaluacioacuten por Estudio de Cohorte Esshyquema de Tratamiento UNO (ver anexos)
Condiciones de ingreso
l Constituida por pacientes nuevos con tushyberculosis pulmonar con baciloscopiacutea posishytiva (BK (+))
2 Ingreso al Programa de Control de Tubercushylosis (PO) de su establecimiento en un peshyriacuteodo determinado
Primer Semestre O1 de enero al 30 de junio
Segundo Semestre O1 de julio al 31 de diciembre
3 Recibieron el Esquema deTratamiacuteento UNO 2RHZE4 (RH)2 (50 dosis diaria I 32 dosis bisemanal) x 6 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Controlle la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo resshyponsabilidad en las siguientes fechas
Estudio de Cohorte del Primer Semestre Segunda quincena del mes de marzo del antildeo siguiente
Estudio de Cohorte del Segundo Semesshytre Segunda quincena de setiembre del antildeo siguiente
or Estudio de Cohorte Esshy322 Evaluaclon p DOS (ver anexos)
Quema de TratamIento
Condiciones de ingreso- ~
l Constituida por pacientes antes tratados (recaiacutedas y abandonos recuperados) con tuberculosis pulmonar confirmada por bacishyloscopiacutea positiva BK (+)
2 Ingreso al Programa de Control de la Tubershyculosis (PCT) de su establecimiento en un periacuteodo determinado O I de enero al 30 de setiembre de cada antildeo
3 Recibieron el Esquema de Tratamiento DOS I RHZES-2RHZE5(RHE)2 (25-50 dosis diashyria40 dosis bisemanal) x 8 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Control de la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo responshysabilidad en la siguiente fecha Segunda quinshycena del mes de setiembre del antildeo siguiente
4 EVALUACiOacuteN YANAacuteLISIS DE INDICADORES
El producto final del Sistema de Registro e Inshyformacioacuten es el anaacutelisis e interpretacioacuten de los indicadores elementos baacutesicos que direccionan la capacidad de toma de decisiones para la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis
Del Informe Operacional y los Estudios de Cohorte como instrumentos para evaluar la efishyciencia y eficacia del PCT se pueden obtener una serie de indicadores los cuales tendraacuten importancia seguacuten la utilidad que se le deacute acada uno de ellos en los respectivos niveles
49
- Se debe considerar bull Indicadores epidem ioloacutegicos bull Indicadores operacionales
Estos indicadores deberaacuten ser elaborados y analizados en los Niveles Local-Ejecutor y Coordinador Regional permitiendo a partir de su interpretacioacuten mejorar o reforzar los aspectos de gestioacuten que sean necesarios (ver anexos)
5 LOGiacuteSTICA YOPERATIVIDAD
51 Administracioacuten del tratamiento
Dado que el tratamiento farmacoloacutegico es sushypervisado deberaacute registrarse esta actividad en las Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos (ver anexos)
Uso del Tarjetero
Se implementaraacute un sistema de tarjetero calenshydario en forma obligatoria en los establecimienshytos que tengan como miacutenimo 20 pacientes sishyguiendo las siguientes pautas
- En una caja de madera yo cartoacuten que sirva como tarjetero se colocaraacute dos juegos de separadores uno para la primera fase y otra para la segunda fase En el juego corresponshydiente a la primera fase se colocaraacute un divishysor para cada diacutea de la semana En el juego correspondiente a la segu nda fase se colocashyraacute un divisor tambieacuten en los diacuteas de la semashyna en los que se administra el tratamiento
~
- La Tarjeta de Control de Tratamiento deberaacute estar colocada en el espacio correspondienshyte al diacutea en que el paciente es citado para la toma de medicamentos
- Durante la primera fase del tratamiento la Tarjeta del paciente pasaraacute al divisor corresshypondiente al proacuteximo diacutea correlativo inmeshydiatamente despueacutes de que haya recibido la medicacioacuten del diacutea
- Durante la segunda fase del tratamiento la tarjeta pasaraacute al divisor que corresponda al diacutea de la administracioacuten de la siguiente doshySIS
- Si el paciente no asiste a la toma de medicashymentos su tarjeta pasaraacute al divisor de inasistentes y dentro de las 72 horas se proshycederaacute a realizar la visita domiciliaria
- El Tarjetero deberaacute llevar divisores para los pacientes ~Qf1siderados como inasistentes hospitalizados abandonos transferencias fracasos fallecidos y curados
- Ten iendo en cuenta el Estudio de Cohorte las tarjetas deberaacuten permanecer en el tarjeshytero por un periacuteodo miacutenimo de lantildeo
- La transferencia del paciente a otro estashyblecimiento de salud se haraacute por motivos tales como cambio domiciliario y trabashyjo al establecimiento de salud maacutes cercashyno a su nuevo domicilio Para tal fin se llenaraacute la hoja de transferencia por duplishycado entregando un ejemplar al paciente y enviando otra al establecimiento recepshytor adjuntando la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicashymentos (original)
- Es responsabilidad de todo establecimiento de salud atender la solicitud de medicamenshytos enviada por un hospital
- Cuando un paciente con tuberculosis se encuentre hospitalizado el responsable del Programa deberaacute enviar la solicitud de medicamentos al Centro de Salud en cuya jurisdiccioacuten vive el paciente (ver anexos) la que deberaacute ser atendida previa verificashycioacuten de domicilio ademaacutes de realizar el estudio de contactos del caso iacutendice
- Si por razones de distancia o no ubicacioacuten del domicilio o se encuentre en otro deparshytamento o provincia donde no es posible
aplicar este criterio el PCT del hospital asushymiraacute directamente la responsabilidad de dar los medicamentos durante su permanencia
52 Distribucioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio
Es responsabilidad de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud el aprovisionamiento almacenashymiento y conservacioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio los que deberaacuten ser distribuidos a las UTES hospitales seguacuten proshygramacioacuten de las UTES a los centros de sa lud de acuerdo a los Informes Operacionales generados por los establecimientos de salud tratando de mantener un stock miacutenimo para un trimestre
Seguacuten la complejidad de los establecimienshytos de salud los servicios de farmacia tendraacuten la responsabilidad de abastecer a los servicios de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) con tratamientos completos preshyvia presentacioacuten de una receta con los datos del paciente
Es recomendable mantener los tratamientos individualizados en los niveles operativos
Los medicamentos deberaacuten ser almacenados en anaqueles limpios secos lejos de la exposishycioacuten al sol y en lugares con seguridad bajo responsabilidad del farmaceacuteutico y enfermera Se controlaraacute la fecha de vencimiento y no deshyberaacute utilizarse medicamentos vencidos asiacute misshymo observaraacute posibles cambios fiacutesicos visibles por lo que se daraacute prioridad en utilizar los meshydicamentos con fechas de vencimiento maacutes cershycana
Los saldos de medicamentos por abandoshynos fracasos fallecimientos y donaciones deshyberaacuten ser informados a la instancia corresponshydiente trimestralmente a traveacutes del Formato de Balance Trimestral de Medicamentos (ver anexos) con el objetivo de contar esquemas completos de tratamientos
50
53 Responsabilidad de la logiacutestica Insumos de laboratorio
El Coordinador del Programa de Control de Tushy Medicamentos berculosis es el responsable de contar con un stock distribucioacuten oportuna y utilizacioacuten rashy Material de registro y difusioacuten en cada una cional de de las Regiones y Sub Regiones de Salud
lo
51
Capiacutetulo VIII
CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteN
bull gt
La capacitacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten son actividades que se realizaraacuten para la adeshycuada operativizacioacuten y desarrollo de la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis lo que contribuiraacute a mejorar la calidad de atencioacuten en los servicios de salud con criterios de eficiencia eficacia y efectividad
l CAPACITACiOacuteN
Es el conjunto de actividades destinadas a loshygrar que las personas incorporen conocimienshytos obtengan habilidades destrezas y desa~ rrollen actitudes a fin de garantizar el cumpli- miento de los objetivos del Programa de Conshytrol de la Thberculosis
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten la permanente capacitacioacuten al personal de su jurisdiccioacuten
J bull J Objetivos
J l Desarrollar en el personal de salud capashycidad gerencial seguacuten niveles de organishyzacioacuten
J 12 Actualizar al personal de salud directivo y responsable de los diferentes niveles de atencioacuten en los uacuteltimos avances cientiacutefishyco-tecnoloacutegicos y sociales para la lucha antituberculosa propiciando el intercamshybio de experiencias a nivel regional y local
12 Modalidades
121 Capacitacioacuten en servicio
Es la modalidad maacutes importante dado que pershymite aprender en la praacutectica diaria el manejo
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operativo del programa bajo el concepto de que el personal debe laquoaprender haciendoraquo Para su implementacioacuten y buen funcionamiento las necesidades de capacitacioacuten deberaacuten ser idenshytificadas partiendo de la supervisioacuten directa o indirecta por lo que conforman una unidad Se realizaraacute en los establecimientos de salud catashylogados como laquoModelosraquo para lo cual se califishycaraacute aquellos centros de salud puestos de sashylud y hospitales que sean los maacutes eficientes con los mejores indicadores operacionales
La capacitacioacuten en servicio deberaacute ser la de mayor difusioacuten y uso dado que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados con el menor costo
122 Capacitacioacuten grupal
Destinada a los equipos multidisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asistente social laboratorista teacutecnicos y otros)
Se realizaraacute a traveacutes de seminarios talleres conferencias y simposiums utilizando conocishymientos actuales que permitan la participacioacuten activa de los asistentes
1 23 ~itacioacuten en teacutecnicasdeacute participacioacuten
Para la prevencioacuten y vigilancia comunal en el Control de la Tuberculosis Los contenidos seshyraacuten baacutesicamente educativos
124 Capacitacioacuten modular
Educacioacuten adistancia atraveacutes de moacutedulos para la ensentildeanza de las actividades desarrolladas
en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
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La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
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bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
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Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
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Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
61
copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
62
3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
63
e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
67
VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
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Capiacutetu lo III
ASPECTOS PREVENTIVOS DE LA TUBERCULOSIS
l DIAGNOacuteSTICO PRECOZ YTRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR CON BACILOSCopiacuteA POSITIVA (BK(+))
La medida preventiva maacutes eficaz es evitar el contagio eliminando las fuentes de infeccioacuten presentes en la comunidad atraveacutes de la detecshycioacuten diagnoacutestico precoz y tratamiento comshypleto de los casos de tuberculosis pulmonar BK(+)
2 VACUNACiOacuteN BCG
La vacunacioacuten con BCG se aplicaraacute gratuitamenshyte a los recieacuten nacidos con un refuerzo a los 6 antildeos Su importancia radica en la proteccioacuten que brinda contra las formas graves de tubershyculosis infantil especialmente la meningoenshycefalitis tuberculosa y tuberculosis miliar
Es responsabilidad del Programa Ampliado de Inmunizaciones con quien el Programa de Control de la Tuberculosis coordinaraacute acciones a fin de garantizar adecuadas coberturas de vacunacioacuten BCG en el aacutembito de la jurisdiccioacuten de cada establecimiento de salud
3 QUIMIOPROFILAXIS
Tiene por objeto disminuir el riesgo de desarroshyllar la enfermedad en los infectados Consiste en la administracioacuten diaria de ISONIACIDA(H) 5 mgKgdiacutea durante 6 meses a los contactos menores de 5 antildeos de pacientes con tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+)
Todo recieacuten nacido de madre baciliacutefera sin evidencia de actividad de enfermedad tubershy
23
culosa recibiraacute isoniacida durante tres meses a la dosis ya establecida e inmediatamente desshypueacutes se aplicaraacute PPD
bull Si el resultado del PPD es negativo se vacushynaraacute con BCG y suspenderaacute la quimioproshyfilaxis
bull Si el resultado del PPD es positivo prolonshygar la quimioprofilaxis hasta los seis meses
Si no se cuenta con PPD administrar quimioshyprofilaxis durante seis meses y despueacutes se aplishycaraacute BCG si el nintildeo no estaba vacunado anteshyriormente
4 EDUCACIOacuteN PARA LA SALUD
Es un proceso de diaacutelogo-informacioacuten-reflexioacutenshyaccioacuten dirigido al enfermo su familia y a la poshyblacioacuten en general orientado a conseguir la adopcioacuten de una conducta que disminuya la transmisioacuten de la infeccioacuten en la comunidad
Su objetivo es lograr que las personas coshynozcan las formas de protegerse y que actuacuteen en concordancia con ello bull
El contenido de la educacioacuten seraacute relativo a la importancia y necesidad de contribuir a que
- Los sintomaacuteticos respiratorios acudan a los servicios de salud
- Los enfermos reciban tratamiento compleshyto evitando el abandono
- Los contactos sean examinados por persoshynal de salud
- Los contactos menores de 5 antildeos de enfershymos con tuberculosis pulmonar BK( +) reshyciban quimioprofilaxis
La metodologiacutea educativa debe asegurar en primer lugar la participacioacuten de las personas expresando sus puntos de vista favoreciendo un diaacutelogo horizontal y concluir con decisioshynes a favor de los usuarios
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Capiacutetulo IV
DETECCiOacuteN Y DIAGNOacuteSTICO DE CASOS DE TUBERCULOSIS
l DETECCiOacuteN DE CASOS
Es la actividad de salud puacuteblica orientada aidenshytificar precozmente a las personas que contashygian la tuberculosis Se realizaraacute permanenteshymente a traveacutes de la identificacioacuten y examen inmediato de los sintomaacuteticos respiratorios entre las atenciones en los servicios generales de salud
I I DetecciOacuten del Sintomaacutetico Respiratorio
Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Es toda per- sana que presenta tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas
S R Identificado- Es la persona detectada por el personal de salud e inscrita en el Libro de Registro de SR
S R Examinado - Es el S R identificado al que se le realiza una o maacutes baciloscopiacuteas de esputo
La detecciOacuten del SR se realizaraacute permanenshytemente en todo establecimiento de salud en la demanda de las atenciones en mayores de 15 antildeos que acuden por cualquier causa a los diferentes servicios
Se adiestraraacute a todo el personal en la identishyficacioacuten del SR la que debe efectuarse en adshymisioacuten yen otras aacutereas de trabajo (Triaje Conshysulta Externa Emergencia Hospitalizacioacuten ete) Una vez identificado se obtendraacute la prishymera muestra de esputo el mismo diacutea indicanshydo que la segunda muestra deberaacute traerla al diacutea siguiente
25
La recepcioacuten de muestras de esputo se haraacute durante todo el horario de atencioacuten del establecishymiento de salud y no se deberaacute rechazar las muesshytras que aparentemente correspondan asaliva
Para obtener eacutexito en la deteccioacuten es indisshypensable mejorar la calidad de atencioacuten e imashygen institucional que proyecta el establecimienshyto de salud en los habitantes de la jurisdiccioacuten brindaacutendoles horario de atencioacuten regular inshyformacioacuten adecuada buen trato respeto a la intimidad del paciente ete
12 Control de contactos
Contacto es la persona que convive con el enshyfermo de tuberculosis
Esta actividad tiene como objetivo detectar casos de tuberculosis entre los contactos y preshyvenir el riesgo de enfermar
Los contactos con siacutentomas de enfermedad seraacuten sometidos aexamen de acuerdo a la norshyma diagnoacutestica
En la primera entrevista de enfermeriacutea al pashyciente con tuberculosis se cePlsaraacute a los conshytactos registraacutendolos en el reverso de la laquoTarshyjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentosraquo
2 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
21 DefiniciOacuten de caso
Caso de tuberculosis es toda persona a la que se diagnostica tuberculosis con o sin confirshy
macioacuten bacterioloacutegica y a quien se decide inshydicar y administrar un tratamiento antitubershyculoso
Desde el punto de vista epidemioloacutegico adshyquieren espeCial prioridad los enfermos con TBC pulmonar y baciloscopiacutea positiva (BK (+)) por constituir la fuente de transmisioacuten de la enfershymedad
211 Caso de__ tuberculosis pulmonar con bacilosSQPiacutea positiva (BK(+))
Es el sintomaacutetico respiratorio que presenta una baciloscopiacutea positiva
El examen directo del esputo (baciloscopiacutea) es el meacutetodo fundamental y rutinario para el diagnoacutestico y el seguimiento del tratamiento de los pacientes con tuberculosis pulmonar para tal fin se solicitaraacute dos muestras de esputo
La baciloscopiacutea positiva permite establecer el diagnoacutestico definitivo de la TBC Pull11onar no requiriendo ninguacuten otro procedimiento adishycional tiene una mayor confiabilidad diagnoacutesshytica (especificidad del 98) y capacidad de deshyteccioacuten (sensibilidad del 60-80) que el criteshyrio cliacutenico y radioloacutegico
El diagnoacutestico de tuberculosis pulmonar deshyberaacute confirmarse por baciloscopiacutea o cultivo en maacutes del 80 de casos
212 camde tuberculosis pulmonarsoacutelo culshytivo positivo (+)
Es el paciente con baciloscopiacuteas negativas y soacutelo cultivo positivo para BK
El cultivo de Mycobacterium tuberculosis permite diagnosticar los casos que presentan baciloscopiacutea negativa y aporta hasta un 20 maacutes de confirmacioacuten bacterioloacutegica (especificishydad del 100 Ysensibilidad del 80-90)
Su diagnoacutestico es responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
213 Caso de tuberculosis pull110nar con BK (-) Y cultivo( -)
Es el paciente que a traveacutes del proceso de seshyguimiento diagnoacutestico presenta cuatro o maacutes baciloscopiacuteas negativas un cultivo negativo y radiografiacutea de pulmones anormal siendo calificashydo como tuberculosis pulmonar BK(-) por criterio cliacutenico - radioloacutegico y que ingresa a tratamiento
En cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud se designaraacute un meacutedico cirujano responsable de la calificacioacuten y diagnoacutestico de estos casos
214 Caso de tuberculosis extra-pulmonar
Es el paciente que presenta enfermedad tubershyculosa en otros oacuterganos que no son los pulmoshynes y que ingresa a tratamiento siendo las maacutes frecuentes en el paiacutes la TBC pleural ganglionar e intestinal
En caso de sospechar tuberculosis extrashypulmonar deberaacute indicarse estudio bacterioloacuteshygico de las muestras extrapulmonares (liacutequidos biopsias etc) mediante baciloscopiacutea y cultivo de micobacterias
Es recomendable cuando esteacute indicado practicar la prueba de ELlSA-VIH en suero del paciente
La presencia de granuloma de tipo laquoespeciacutefishycoraquo (caseoso) en tejidos a la microscopiacutea oacuteptishyca da el diagnoacutestico de TBC
Su diagnoacutestico es responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
215 Caso de tuberculosis infantil
Es el paciente menor de 15 antildeos que ha sido diagnosticado de tuberculosis y recibe tratashymiento
2151 Diagnoacutestico
Se efectuaraacute teniendo en cuenta los siguientes
26
criterios siendo responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
bull Criterio epidemioloacutegico
Se deberaacute investigar el antecedente epideshymioloacutegico en todo paciente que acude a la conshysulta con la finalidad de identificar precozmente los ton tactos con baciloscopiacutea positiva
Tener presente que detraacutes de un nintildeo con tuberculosis hay un adulto con la misma enfershymedad
Deberaacute interrogarse sobre la presencia de un paciente con tuberculosis pulmonar en el hoshygar durante los uacuteltimos dos antildeos
Tambieacuten se verificaraacute si el nintildeo contacto de un paciente con TBC pulmonar BK(+) recibioacute quimioprofilaxis
bull Criterio cliacutenico
En el nintildeo la tos prolongada no es el uacutenico siacuten toma de enfermedad tuberculosa presentando muchas veces siacutentomas inespeciacuteficos como disminuciOacuten de apetito peacuterdida de peso fieshybre decaimiento y sudoracioacuten nocturna
Debido al alto riesgo de vida que conlleva una infecciOacuten meniacutengea se deberaacute interrogar sobre irrishytabilidad somnolencia y cambio de conducta
Siendo el compromiso ganglionar una ma nifestacioacuten frecuente en nintildeos no deberaacute olvishydarse la buacutesqueda de adenopatiacuteas
Ademaacutes se consideraraacute a las diarreas y disshytensioacuten abdominal inexplicable hematlJria y deformidades en la columna vertebral como sigshynos de probable tuberculosis
bull Criterio inmunoloacutegico
El PPD permite detectar infecciOacuten tuberculosa aun antes que la enfermedad se haga evidente cliacutenicamente
Un PPD positivo obliga a buscar enfermeshydad tuberculosa en el nintildeo
El PPD se consideraraacute positivo cuando proshyduce una paacutepula de 10 mm o maacutes a las 72 hoshyras de aplicado midiendo el diaacutemetro transvershysal de la induracioacuten
En desnutridos severos que son contactos de tuberculosos se consideraraacute positivo un PPD de Smm o maacutes haciendo la salvedad que si es negativo no descarta infecciOacuten tuberculosa
bull Criterio radioloacutegico
La radiografiacutea permite evidenciar la presencia extensioacuten y localizacioacuten de la lesiOacuten pulmonar en un paciente con sospecha de tuberculosis
El criterio radioloacutegico es importante en los casos de TBC miliar y complejo primario
Las formas cliacutenicas de tuberculosis extrashypulmonar pueden cursar con radiografiacutea de tOacuteshyrax normal
bull Criterio bacterioloacutegico
Los nintildeos con tuberculosis son paucibacilares y la positividad de la baciloscopiacutea es baja aun asiacute se debe hacer todos los esfuerzos necesashyrios para obtener muestras que permitan hashycer baciloscopiacuteas y cultivo de micobacterias
En nintildeos hospitalizados con sospecha de TBC se tomaraacute una muestra de contenido gaacutesshytrico en las primeras horas dela
mantildeana
2152 Criterios de STEGEN y TOLEDO
Los criterios de Stegen y Toledo nos pueden servir de guiacutea para el diagnoacutestico de la tubershyculosis infantil pero se deberaacute tener en cuenta que en los nintildeos muy pequentildeos es difiacutecil sumar puntajes
l Hallazgo del Bacilo de Koch 7 puntos 2 Granuloma especiacutefico 4 puntos
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3 PPD positivo 3 puntos Hasta 2 puntos No es TBC 4 Antecedentes epidemioloacuteshy - De 3 a 4 puntos El diagnoacutestico es posible y
gicos de contacto con amerita estudio maacutes profundo (referir al esshytu bercu losas 2 puntos tablecimiento de salud de mayor complejishy
5 Cuadro cliacutenico sugestivo 2 puntos dad) 6 Radiografiacutea sugestiva 2 puntos De 5 a 6 puntos El diagnoacutestico es factible y
amerita prueba terapeacuteutica Si la sumatoria de los puntajes obtenishy - De 7 a maacutes puntos El diagnoacutestico es de cershy
dos por los criterios es teza Iniciar tratamiento
28
Capiacutetulo V
EL LABORATORIO EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
El laboratorio participa en la gerencia del PCT y es el principal instrumento en el diagnoacutestico de la enfermedad atraveacutes de actividades teacutecnishyGIS y de gestioacuten para la ejecucioacuten de la baciloscopiacutea cultivo de micobacterias estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de las cepas de micobacterias
La organizacioacuten de la Red de Laboratorios para el diagnoacutestico y control bacterioloacutegico de la tuberculosis en todo el territorio nacional es responsabilidad del Instituto Nacional de Sa~ lud (INS)
El funcionamiento de los laboratorios es resshyponsabilidad del Instituto Nacional de Salud y el Programa de Control de la Tuberculosis
El concepto de Red de Laboratorios no sigshynifica una estructura especial para el PU sino que es parte de la Red Nacional de Laboratoshyrios de Salud
l ORGANIZACIOacuteN FUNCIONAL DE LA RED DE LABORATORIOS DE MICOBAUERIAS
La Red de Laboratorios con fines operativos se organiza funcionalmente en tres niveles de acuerdo asu complejidad teacutecnica y administrashytiva
11 Laboratorio del Nivel Referencial (INS)
El Instituto Nacional de Salud conduce la Red de Laboratorios en el aacutembito nacional Es ellashyboratorio de mayor complejidad teacutecnica que
29
cuenta con infraestructura fiacutesica equipo mashyterial reactivos y recursos humanos calificashydos
Funciones
bull Servir de Laboratorio de Referencia en la esshypecialidad para todo el paiacutes
bull Proponer las normas nacionales para las teacutecshynicas y procedimientos de diagnoacutestico conshytrol de calidad y bioseguridad
bull Realizar estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de cepas solicitadas por los Laboratorios Regionales e Intermedios del paiacutes
bull Elaborar Manuales de Procedimientos Teacutecshynicos de Laboratorio en Bacteriologiacutea de la Tuberculosis seguacuten niveles de complejidad
bull Realizar y coordinar investigaciones teacutecnishycas y operacionales en la especialidad
bull Capacitar al personal encargado de los proshycedimientos teacutecnicos de los Laboratorios Regionales e Intermedios
bull Coordinar las actividades con los Laboratoshy
rios Regionales e Intermedios
bull Efectuar supervisioacuten evaluacioacuten y control de calidad a los Laboratorios Regionales e Inshytermedios
bull Calificar a los laboratorios del sector y proshymover la incorporacioacuten de nuevos laboratoshyrios a la red
bull Asesorar a las instituciones del sector sobre tecnologiacuteas disponibles y su interpretacioacuten diagnoacutestica
bull Investigar e incorporar nuevas tecnologiacuteas diagnoacutesticas para los niveles de la Red de Laboratorios y participar en investigaciones epidemioloacutegicas
bull Recopilar y consolidar la informacioacuten del paiacutes referente a exaacutemenes realizados por la Red Nacional de Laboratorios
4
12 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de Nivel Regional y Sub Regional teniendo como finalidad la conducshycioacuten de la Red de Laboratonos de su jurisdiccioacuten
En el nivel intermedio se consideran dos cateshygoriacuteas
El Laboratorio Regional o Sub Regional de Referencia y el Laboratorio Intermedio propiashymente dicho
121 Laboratorio Regional de Referencia
Funciones
bull Organizar coordinar y ejecutar las actividashydes de la red de laboratorios intermedios y locales pertenecientes a su jurisdiccioacuten
bull Realizar los procedimientos teacutecnicos de culshytivo en las muestras remitidas por los Laboshyratorios de Nivel Intermedio y Nivel Local de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar la calidad de diagnoacutestico de los Laboratorios de Nivel Inshytermedio
bull Remitir la informacioacuten al Laboratorio de Reshyferencia Nacional para fines de vigilancia
bull Remitir cepas para las pruebas de sensibilishydad y tipificacioacuten al Laboratorio de Referenshycia Nacional
bull Realizar investigaciones teacutecnicas y operacioshynales en coordinacioacuten con el PCT
122 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de hospitales con buena infraestructura y personal profesional capaci tado y que forman parte del segundo nivel de la Red de Laboratorios
Funciones
bull Realiza las actividades de baciloscopiacutea y culshytivo de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar a los Laborashytorios de Nivel Local
bull Remite informacioacuten al Laboratorio de Refeshyrencia Regional o Sub Regional para fines de vigilancia
bull Remite cepas para la prueba de sensibilidad al Laboratorio de Referencia Nacional
bull Remite laacuteminas de baciloscopiacutea al Laborashytorio Regional Referencial para el control de calidad
bull Realiza control de calidad de las bacilosshycopiacuteas de los Laboratorios de Nivel Local
bull Proporciona apoyo logiacutestico con materiales y reactivos a los laboratorios locales
bull Es responsable de la operatividad yorganishyzacioacuten de los Laboratorios Locales de su jushyrisdiccioacuten
13 Laboratorios de Nivel Local
Estaacuten constituidos por los laboratorios de~enshytros de salud puestos de salud y algunos hosshypitales que cuentan con un ambiente fiacutesico equipado con microscopio para realizar bacishyloscopiacuteas
Este nivel puede estar a cargo de personal teacutecnico calificado
30
Funciones
bull Efectuar las baciloscopiacuteas solicitadas en su aacutembito geograacutefico
bull Ser referencia para las Unidades de Recolecshycioacuten de Muestras (URM)
middotCoordinar con el Laboratorio de Nivellntershymedio para la derivacioacuten de las muestras que requieran teacutecnicas de mayor complejidad
bull Recepcionar las muestras durante todo el horario laboral del establecimiento de salud
bull Remitir informacioacuten al Laboratorio de Nivel Intermedio
bull Cumplir con las disposiciones sobre control de calidad
lA Unidades Recolectoras de Muestras (URM)
Son los establecimientos de salud que no cuenshytan con laboratorio
Estas unidades recolectan muestras corresshypondientes a su aacuterea geograacutefica y las derivan de la manera maacutes raacutepida al Laboratorio de Nishyvel Local
Si existen dificultades para derivar las muesshytras en plazos y condiciones seguras para su conservacioacuten adecuada estas unidades debeshyraacuten efectuar el extendido y coloracioacuten recibienshydo previamente capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos de bio-seguridad y asiacute enviar las laacuteminas para su observacioacuten microscoacutepica
2 BACTERIOLOGiacuteA DE LA TUBERCULOSIS
21 Baciloscopiacutea
Es la herramienta fundamental para el diagnoacutesshytico de los casos multibacilares Debe emplearshyse en toda muestra tanto pulmonar como extrapulmonar y para el control mensual del tratamiento y retratamiento
Informe de resultados de baciloscopiacutea
(-) Negativo No se encuentra el BAAR en 100 campos observados
(+) Menos de I BAAR promedio por camshypo en 100 campos observados
(+ +) De a 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshy1
tentes (BAAR) promedio por campo en 50 campos observados
(+++)Maacutes de 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshytentes promedio por campo en 20 camshypos observados
Nota En caso de encontrar de I a 9 bacilos aacutecido-alcohol resistentes en 100 campos obshyservados y debido a la sensibilidad y posibilishydades de las baciloscopiacuteas en este tipo de muesshytras se adoptaraacute la siguiente conducta
l Leer 100 campos maacutes buscando por la zona del extendido campos uacutetiles en buacutesqueda de positividad
2 Si persiste la observacioacuten realizar otro exshytendido de una porcioacuten maacutes representativa de la misma muestra en buacutesqueda de positividad
3 Si persiste la observacioacuten o no se encuenshytran maacutes BAAR se interpreta e informa como negativa anotando el hallazgo soacutelo en el reshygistro
4 Se deriva la muestra problema a cultivo para su confirmacioacuten bacterioloacutegica
110 ~
5 En el formato de resultado en laquoobservacioshynesraquo indicar que se estaacute derivando la muestra a cultivo y sugerir el enviacuteo de maacutes muestras
22 Indicaciones para el cultivo de Mycoshybacterium Tuberculosis
l Sintomaacutetico Respiratorio en seguimiento diagnoacutestico con dos BK negativos y cuadro cliacutenico-radioloacutegico sugestivo de tuberculosis
31
2 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma UNO de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 5to o 6to mes de tratamiento
3 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma DOS de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 7to u 8to mes de tratamiento
4 Muestra paucibacilar de BK (1 a 9 BAAR en 100 campos)
5 Muestras extrapulmonares
6 En el caso de HIV positivos y sospecha de TBe se cultivaraacute toda muestra pulmonar o extrapulmonar
7 Muestras de pacientes multitratados (maacutes de dos trat) y con persistencia de positividad al BK directo
8 Muestra negativa al BK directo de los meshynores de I 5 antildeos
23 Indicaciones de la Prueba de Sensibilidad
l Cepa del cultivo positivo que sirvioacute para el diagshynoacutestico de fracaso alos esquemas UNO o DOS
2 Cepa de uno de los cultivos positivos al 10deg I 1deg Y 12deg mes de retratamiento en pacienshytes que hubiesen fracasado al esquema
3 Cepa del cultivo positivo de pacientes multishytratados al momento del diagnoacutestico
4 Cepas de cultivos positivos de pacientes HIV positivos o SIDATBC
5 Cuando esteacute en ejecucioacuten por parte del Lashyboratorio Nacional de Referencia estudios de Resistencia Inicial yo Secundaria
6 Estudios de investigacioacuten operacional de la Red Nacional de Laboratorios en coordinashycioacuten con la Direccioacuten Nacional del Programa de Control de Enfermedades Transmisibles shyControl de la Tuberculosis
24 Tipificacioacuten de Micobacterias
Debe realizarse de acuerdo al manual de proceshydimientos en bacteriologiacutea de la tuberculosis especialmente en VIH positivos y extrapulshymonares
3 SUPERVISiOacuteN TEacuteCNICA DE BACILOSCopiacuteAS (CONTROL DE CALIDAD)
Consiste en la comparacioacuten de los resultados y evaluacioacuten teacutecnica de laacuteminas de baciloscopiacuteas preparadas por los laboratorios en su trabajo de rutina Tiene la primera prioridad entre las acciones de supervisioacuten a realizar por el nivel intermedio seguacuten normas establecidas
32
Capiacutetulo VI
ATENCiOacuteN CURATIVA
Es la actividad central de la atencioacuten inteshygral del paciente permite cortar la cadena epidemioloacutegica disminuyendo los focos infecshyciosos a la vez que alivia el sufrimiento humashyno que ocasiona la enfermedad y mejora su cashylidad de vida
El enfoque de atencioacuten permite constituir un proceso de intervencioacuten multidiscipl inario
l MEDIDAS GENERALES
Una vez confirmado el diagnoacutestico de tubercu- bull losis se procederaacute a realizar las siguientes acshyciones
I I Atencioacuten meacutedica
En todo paciente con diagnoacutestico de tubercushylosis se realizaraacuten como miacutenimo 3 consultas seguacuten el esquema de tratamiento Estas son de cumplimiento obligatorio y deberaacuten ser realishyzadas por el meacutedico del establecimiento de sashylud (centro de salud puesto de salud hospishytal)
bull La primera consulta al iniciar el tratamiento
bull La segunda al terminar la primera fase
bull La tercera al finalizar la segunda fase
bull Pueden ser necesarias otras evaluaciones en los siguientes casos
Irregularidad en el tratamiento
Pacientes potencialmente abandonadores
Reacciones adversas a faacutermacos antitushyberculosos
Presencia de complicaciones u otras enshyfermedades asociadas a la tuberculosis
Son responsabilidades del meacutedico cirujano
bull Establecer el diagnoacutestico
bull Determinar el tratamiento de acuerdo a las Normas Nacionales
bull Seguir el caso para establecer la eficacia teshyrapeacuteutica presencia de reacciones adversas a faacutermacos u otras complicaciones
bull Comprobar la curacioacuten del caso
bull Educar e informar al paciente
bull Establecer adecuados niveles de relacioacuten meacutedico-paciente para preservar la salud mental de la persona afectada por tubercushylosis
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la ilflportancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
12 Atencioacuten de enfermeriacutea
121 Visita domiciliaria
Se realizaraacute al inicio del tratamiento y es resshyponsabilidad de enfermeriacutea tiene por objetishyvos
33
bull Verificar que la persona enferma viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento
bull Brindar educacioacuten sanitaria al grupo familiar
bull Verificar el nuacutemero de contactos
bull Recolectar muestras de esputo en caso de encontrar sintomaacuteticos respiratorios entre los contactos
Se realizaraacuten durante el tratamiento para reshycuperar a los elnfermos inasistentes dentro de las 72 horas
Debe registrarse el informe de las visitas doshymiciliarias en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Admi nistraciacuteoacuten de Medicamentos
122 Entrevistas
Entrevista inicial
Consiste en el diaacutelogo con la persona enferma que inicia el tratamiento
Tiene por objetivo educar e informar al pashyciente explicaacutendole con palabras sencillas
bull En queacute consiste la tuberculosis
bull Su mecanismo de transmisioacuten
bull Como se diagnostica y controla su evolucioacuten
bull La importancia de seguir estrictamente el tratamiento que eacuteste sea completamente supervisado y sobre la gratuidad del mismo
bull Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
bull Importancia del control de contactos
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la importancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
bull Identificar en el paciente conductas de riesshygo a fin de preservar su salud mental
Inscribir al enfermo en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes
Abrir la tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos y realizar el censo de contactos (ver anexos)
En caso de que la persona enferma no viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento de salud deberaacute ser derivado a la zona que le corresponda Para ello se utilizaraacute el formato de derivacioacuten (ver anexos)
Entrevistas de control
El paciente deberaacute ser entrevistado al terminar la 1ra fase de tratamiento y para el alta
Pueden ser necesarias otras entrevistas
bull En presencia de reacciones adversas a faacutershymacos antituberculosos en cuyo caso se soshylicitaraacute la atencioacuten meacutedica inmediata
bull Cuando hay inasistencia
bull Si el paciente cambia de domicilio durante el tratamiento entonces se haraacute la transfeshyrencia respectiva El establecimiento de sashylud que reciba al paciente deberaacute responder para asegurar la recepcioacuten del mismo (ver anexos)
La entrevista inicial y las entrevistas de conshytrol deben ser registradas e informadas en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos
123 Administracioacuten de tratarnientQ
bull Se haraacute mediante la modalidad de supershyvisado y ambulatorio aseguraacutendose que el paciente ingiera los medicamentos en una sola toma al diacutea registraacutendose la asiacutesshy
34
tencia del paciente en la Tarjeta de Conshytrol de Asistencia y Administracioacuten de Meshydicamentos
bull Deberaacute habilitarse un ambiente adecuado para la administracioacuten de los medicamenshytos
middot~n los establecimientos de salud la supervishysioacuten y administracioacuten de medicamentos seraacute responsabilidad del personal de enfermeriacutea
bull En los lugares donde exista inaccesibilidad geograacutefica el tratamiento podraacute ser admishynistrado y supervisado por un miembro de la comunidad (promotor de salud) debidashymente capacitado
13 Atencioacuten social al enfermo
Es el conjunto de actividades desarrolladas por el trabajador social y que comprenderaacuten accioshynes en tres niveles
bull Atencioacuten social al paciente y familia
Sus objetivos son los siguientes
- Orientacioacuten informacioacuten y educacioacuten soshycial
- Estudio diagnoacutestico y tratamiento social a los enfermos en alto riesgo
Movilizacioacuten y provisioacuten de recursos comshyplementarios para pacientes en alto riesshygo social
Para el cumplimiento de estos objetivos se utilizaraacuten baacutesicamente las siguientes t~cni cas
- Entrevista social Se realizaraacute al inicio del tratamiento al 100 de pacientes y cada vez que el caso social lo requiera
Una vez que el paciente ingrese al tratashymiento deberaacute ser enviado inmediatamenshy
te para la entrevista respectiva con el trashybajador social
- Se aplicaraacute la ficha social elaborada para tal fin la que deberaacute estar incluida en la Historia Cliacutenica del paciente Se tendraacute esshypecial cuidado que la entrevista quede reshygistrada en la Tarjeta de Control de Asisshytencia y Administracioacuten de Medicamenshytos
- Visitas domiciliarias Se efectuaraacuten al inshygreso y cada vez que sea necesario deshybiendo quedar debidamente registradas al igual que la entrevista social
- Gestiones yo coordinaciones con divershysas instituciones seguacuten lo amerite el caso social
bull Atencioacuten social de grupo
- Asesoriacutea y capacitacioacuten para la formacioacuten de grupos de pacientes de cada establecishymiento de salud a fin de planificar ejecushytar y evaluar actividades que aseguren su recuperacioacuten y promocioacuten social
- La promocioacuten para la organizacioacuten de los pacientes deberaacute hacerse teniendo como estrategia la buacutesqueda de su incorporashycioacuten al trabajo productivo para mejorar su calidad de vida
bull Atencioacuten social comunitaria
Promover la participacioacuten activa de la coshymunidad en acciones de pr~vencioacuten y rehashybilitacioacuten de la salud
I 4 Alta del paciente
Una vez terminado el esquema de tratamiento indicado y con la administracioacuten de la uacuteltima dosis de medicamentos se pediraacute la respectiva baciloscopiacutea de control la que de ser negativa permitiraacute dar de alta al paciente
35
bull Deberaacute recomendarse al paciente que si preshysenta sintomatologiacutea respiratoria acuda a una consulta meacutedica
bull En el caso de pacientes transferidos deberaacute comunicarse al establecimiento que inicioacute el tratamiento la categoriacutea de egreso del PCT para ser incluido en el estudio de cohorte correspondiente
2 FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO ANTITUBERCULOSO
- El tratamiento farmacoloacutegico de la tubercushy10sis acortado con asociacioacuten de medicashymentos de alta eficacia con el menor nuacuteshymero de tomas con reacciones adversas miacutenimas y administrado bajo supervisioacuten garantiza la curacioacuten de todas las personas enfermas y es la base del programa de control
- Debido a las connotaciones sociales de la tuberculosis y el alto costo de los medicashymentos el Estado garantiza el acceso al trashytamiento y gratuidad del mismo
- El tratamiento farmacoloacutegico persigue
bull Su inicio con una fase diaria de ataque inshytensivo para reducir raacutepidamente la poshyblacioacuten bacilar inicial
bull Continuar con una fase de consolidacioacuten bisemanal por tiempo suficiente para la eliminacioacuten de los bacilos persistentes
- La administracioacuten seraacute supervisada en el 100 de los casos
- El tratamiento deberaacute ser totalmente ambushylatorio e integrado a los servicios generales de salud (centros de salud puestos de sashylud y hospitales)
- Los medicamentos deberaacuten administrarse todos juntos y soacutelo en caso de presencia de reacciones adversas afaacutermacos se podraacute fracshycionar las dosis mientras dure el reto terashypeacuteutico y de desensibilizacioacuten
- Deberaacuten realizarse baciloscopiacuteas de control mensualmente
- la hospitalizacioacuten por tuberculosis se limishytaraacute exclusivamente a pacientes con formas cliacutenicamente graves o complicaciones de la enfermedad tales como
bull Insuficiencia respiratoria aguda
bull Infecciones respiratorias sobre agregadas
bull Hemoptisis masiva
bull Neumotoacuterax espontaacuteneo
bull Reacciones adversas graves a faacutermacos antituberculosos
bull Desnutricioacuten severa y
bull Presencia de enfermedades que por su seshyveridad al asociarse con tuberculosis pongan en riesgo de morir al paciente
- Los pacientes que fueran hospitalizados conshytinuaraacuten ambulatoriamente el tratamiento tan pronto como cese el motivo de su intershynamiento
- Todo enfermo que egrese de un hospital seraacute derivado con su epicrisis y Hoja de Derivashycioacuten al establecimiento de salud del aacuterea de residencia para la continuacioacuten del tratashymiento (ver anexos)
- Para un mejor tratamiento los establecishymientos de salud deberaacuten establecer su aacutemshybito jurisdiccional aceptando atodas las pershysonas enfermas que vivan en el mismo
3 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO DIFERENCIADOS
- Para todo caso de tuberculosis deberaacute definirse su condicioacuten bacterioloacutegica anteshycedente de tratamiento Esta definicioacuten pershymitiraacute el empleo de regiacutemenes terapeacuteuticos dishyferenciados que garanticen su mayor eficacia
36
- Se busca lograr una eficacia terapeacuteutica del 99 y una eficiencia del tratamiento supeshyrior al 90
- La identificacioacuten de diferentes categoriacuteas de enfermos conduce a la utilizacioacuten de esqueshymas terapeacuteuticos diferenciados para enfershymos nuevos baciliacuteferos y formas extrapulshy
ltmanares severas enfermos antes tratados con baciloscopiacutea positiva y formas paucishybacilares y extrapulmonares de menor seveshyridad
- Los tres esquemas de tratamiento diferenshyciados conservan como nuacutecleo baacutesico la Isoniacida Rifarnpicina y Pirazinamida
- Los casos de tuberculosis no confirmada que ingresen a tratamiento deberaacuten haber cumshyplido estrictamente el proceso de seguimienshyto diagnoacutestico bajo responsabilidad del meacutedico cirujano tratante
Los esquemas de tratamiento antitubershyculoso diferenciados que se usaraacuten son tres
31 Esquema de tratamiento - UNO
Esta indicado para
311 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshymonar con confirmacioacuten bacterioloacutegica por baciloscopiacutea BK(+) o cultivo positishyvo (+)
312 Pacientes nuevos con tuberculosis extrashypulrnonar confirmada bacterioloacutegicarnente
313 Casos con formas de tuberculosis extrashypulmonar de gran severidad con mal proshynoacutestico meningoencefalitiacutes tuberculosa TBC miliar TBC renal y Osteo articular con compromiso de columna (Mal de Pott) o de grandes articulaciones (Ver cuadros paacutegina siguiente)
1gt ~
37
TRATAMIENTO ESQUEMA UNO
Duracioacuten 6 meses (82 dosis)
~Uacute~~dIOacuteN middotFR~d(JEN~IA rMEordm~~~~E~~QsectrDQS1S JOTALPOREN~p~MP
i
1ra 2 meses Diario (50 dosis) excepto
domingos y feriados
2da 4 meses Dos veces (32 dosis) por semana
I
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg R x 300 mg 164 cap3 tabletas
H x 100 mg 706 tab(PIRAZINAMIDA x 500 mg Z x 500 mg 150 tab3 tabletas E x 400 mg 150 tabETAMBUTOL x 400 mg
3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicashymentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta La Estreptomicina se usaraacute en menores de 7 antildeos con diagnoacutestico de meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada como medicamento alternativo al Etambutol
() Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis
POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
NmiddotEDAO RIFAMPICINA ISQNACIDA lt~IRAINAMI[)A ETAMBUTOl
14 antildeos y menos 10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg 20 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 5 mgkg bull
25 mgkg 20 mgkg
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr 12 gr
Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
bull
bull
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
EDAD
RlFAMPt~INA lt ltISON1ACIDA
14 antildeos y menos 10 mgkg 15 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 15 mgkg
38
Diario excepto
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
32 Esquema de Tratamiento - DOS gicamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea
Estaacute indicado para Integran esta categoriacutea las recaiacutedas y
321 Pacientes antes tratados pulmonares o abandonos recuperados por primera o seshyextrapulmonares confirmados bacterioloacute- gunda vez
TRATAMIENTO ESQUEMA DOS Duracioacuten 8 meses (1 15 dosis)
~~~
domingos y ISONIAClDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg2da 05 meses Dos veces (40 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x lOO mg 8 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 6 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta En las embarazadas el meacutedico evaluaraacute riesgo-beneficio para la utilizacioacuten de estreptomicina en funcioacuten a su eventual toxicidad sobre el feto
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
EDAD
I 4 antildeos y menos I 5 antilde o_s--Y__
Dosis maacutex
RIFAMPICINAI
10 mgkg I O mgkg 600 mg
10 mgkg 5 mgkg 300 mg
PIRAZINA~fr~tJTOacutel1 25 mgkg 25 mgkg
15 gr
20 mgkg
20 mgt 12 gr
NOTA No usar Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
39
075 gr
FISE$middot bull l~tJrV~gNmiddot Ira 01 mes
(25 dosis) domingos y
feriados
02 meses Diario (50 dosis) excepto
ISONIACIDA x 100 mg 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas I R x 300 mg 230 cap
ETAMBUTOL x 400 mg H x 100 mg = 545 tab3 tabletas ESTREPTOMICINA 075 gr Z x 500 mg = 225 tab
465 tabRIFAMPICINA x 300 mg ~ x 400 mg 25 ampo2 caacutepsulas x I gr
33 Esquema de tratamiento - TRES 332 Tuberculosis infantil sin confirmacioacuten bacterioloacutegica
Esta indicado para 331 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshy 333 Tuberculosis extrapulmonar de buen proshy
monar con baciloscopiacutea negativa BK (-) y noacutestico cultivo negativo(-)
TRATAMIENTO ESQUEMA - TRES
Duracioacuten S meses (74 dosis)
Ira 2 meses Diario RIFAMPICINA x 300 mg (SO dosis) excepto 2 caacutepsulas
domingos y ISONIACIDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas R x 300 mg = 148 cap
H x 100 mg = 342 tab2da 3 meses Dos veces RIFAMPICINA x 300 mg
Z x 500 mg 1SO tab(24 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de SO kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamenshytos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg14 antildeos y menos
10 mgkg S mgkg 25 mgkg1 S antildeos y maacutes
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
10 mgkg 15 mgkg14 antildeos y menos
15 mgkg10 mgkg15 antildeos y maacutes
40
4 MANEJO DEL RETRATAMIENTO ta de Control de Asistencia y Administrashy
41 Indicado para los fracasos al tratamiento
42 Fracaso Persistencia o reaparicioacuten de BK (+) confirmado por cultivo al teacutermino del trashytamiento No hay fracaso sin bacterioloshygiacutea positiva
~~
43 El estudio del tratamiento previo anaacutelisis cliacutenico y bacterioloacutegico realizado por el meacutedico encargado estableceraacute los criterios para determinar el esquema de retratashymiento a seguir de acuerdo a la disponibishylidad terapeuacutetica con que cuenta el PCT
44 Cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud debe contar con un meacutedico consultor en el mashynejo de los Retratamientos quien de preshyferencia debe ser neumoacutelogo
En caso no exista este especialista se le encargaraacute a un internista o al meacutedico maacutes entrenado en este campo
45 El meacutedico consultor en el manejo de retratamiento debe designar un diacutea que puede ser semanal quincenal o mensual (dependiendo de la cantidad de pacientes y accesibilidad geograacutefica) para tener reshyuniones teacutecnicas de interconsulta y disshycusioacuten de casos problema con los meacutedishycos que manejan pacientes con tubercushylosis en los establecimientos de salud
Esta reunioacuten tiene como objetivos
bull Evaluacioacuten de pacientes con problemas diagshynoacutesticos y terapeacuteuticos BK Negativos frashycasos al esquema UNO y DOS recaiacutedas abandonos y fracasos al retratamiento
bull Capacitacioacuten en servicio
bull Coordinacioacuten
bull Supervisioacuten indirecta a traveacutes de la obsershyvacioacuten de las Historias Cliacutenicas y de la Tarjeshy
41
cioacuten de medicamentos
46 La Direccioacuten Nacional del PCT designaraacute un equipo de consultores nacionales con neumoacutelogos altamente capacitados y de reconocido prestigio en el paiacutes cuya funshycioacuten seraacute apoyar en la solucioacuten de probleshymas cliacutenicos terapeacuteuticos y de otra natushyraleza que tengan los meacutedicos consultoshyres a nivel de Regioacuten y Sub Regioacuten
47 Para tal fin se pondraacute adisposicioacuten un Dishyrectorio Nacional de Consultores a los que podraacuten acudir libremente mediante el sisshytema de cartas teleacutefono fax radio o los que crea conveniente
5 INDICACIONES TERAPEacuteUTICAS ESPECIALES
5 1 En pacientes con VI H positivo (+) y TBC no tratada anteriormente el tratamiento se efectuaraacute con el Esquema 2HRZE7(HR)]
52 En los pacientes con tuberculosis que preshysentan patologiacuteas asociadas como insufishyciencia hepaacutetica e insuficiencia renal croacuteshynica las dosis de los medicamentos seraacuten reajustados en interconsulta con el espeshycialista correspondiente
6 REACCIONES ADVERSAS A LOS FAacuteRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAEA)
La administracioacuten de medicam~ntos antitushybullberculosos puede ocasionar reacciones advershysas a los mismos se les conoce como RAFA En una pequentildea proporcioacuten pueden ser graves y aun mortales obligando seguacuten el caso auna suspensioacuten temporal o definitiva de uno o maacutes faacutermacos
Despueacutes de producida y detectada una RAFA es necesario determinar con el mayor grado de precisioacuten posible la identificacioacuten de los faacutershymacos responsables de la RAFA Con este proshy
poacutesito una vez controlado el cuadro cliacutenico de la reaccioacuten se procederaacute al RETO cuando sea necesario
El RETO consiste en reiniciar la medicacioacuten luego de haberse suspendido la totalidad de los
leT DlAmiddotmiddot
PIRAZINAMIDA (Z) 150 mg
ETAM BUTOL (E) 150 mg
RIFAMPICINA (R) 60 mg
ISONIACIDA (H) 50 mg
medicamentos con aquel faacutermaco que menor relacioacuten guarde con el cuadro cliacutenico de la RAFA presentada En caso de duda se sugiere iniciar sucesivamente en el siguiente orden Iamiddotz 2a-E 33 middotR 43 middotH Para lo cual se adjunta la siguiente tabla de RETO
3er DIA 4to DiacuteA
300 mg 600 mg 1500 mg
300 mg 600 mg 1200 mg
150 mg 300 mg 600 mg
100 mg 200 mg 300 mg
Estaacute contraindicado el RETO en los siguienshytes casos de RAFA
- Siacutendrome de Steven -Joh nson - Siacutendrome de Lyell (Dermatitis exfoliativa) - Puacuterpura Hemoacutelisis - Insuficiencia renal aguda - Neuritis oacuteptica retrobulbar
En las situaciones donde queda demostrada fehacientemente la relacioacuten causal definitiva de un faacutermaco en la presentacioacuten de una RAFA grave es posible continuar el tratamiento con tres medicamentos sin menoscabo de la efecshytividad del mismo
Con el esquema LINO de ser necesaria la administracioacuten de un cuarto faacutermaco se usaraacute la Estreptomicina
Las RAFA moderadas pueden ser controladas con suspensioacuten temporal y administracioacuten de sinshytomaacuteticos o antihiacutestamiacutenicos pudieacutendose reiniciar el tratamiento anti-TBC controlados los siacutentomas de la RAFA aun en forma concomitante
Las RAFA leves generalmente no requieren modificacioacuten del esquema pudieacutendose en cashysos de intolerancia gaacutestrica fraccionar la dosis pero soacutelo por un tiempo maacuteximo de 7 diacuteas deshybieacutendose reinstalar la dosis uacutenica lo maacutes pronshyto posible
Cuando se presenta una RAFA eacutesta deberaacute registrarse en la Historia Cliacutenica en el Libro de Registro de Casos en el rubro laquoobservacionesraquo y notificarlas en el momento de su presentashycioacuten mediante el correcto llenado de la Hoja de Notificacioacuten de RAFA (ver anexo) En caso de ser una reaccioacuten que requiere un mayor segui miento en hospitalizacioacuten deberaacute efectuarse una segunda y aun de ser necesario una tercera notificacioacuten acorde al caso
Al Informe Operacional Trimestral deberaacute acompantildearse las hojas de notificacioacuten de RAFA correspondientes
El procesamiento final y la difusioacuten de los resultados son responsabilidad del Centro Pishyloto Nacional de Faacutermaco Vigilancia ~
42
Rifampicina
Isoniacida
iexcl Tratamiento sintomaacutetico Rifampicina diaria
Ajustar dosis Piridoxina Antagonistas H2
Pirazinamida Naacuteuseas anorexia artralgiacuteasl Disminucioacuten de la dosIs o suspensioacuten transitoria i siacutendrome gotoso Aspirina
Etambutol Naacuteuseas ISuspensioacuten transitoria
Kanamicina bullReajustar dosis o retirar medicamento I
Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Retirar medicamento Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Hipersensibilidad 1 Suspensioacuten de todos los medicamentos generalizada 2 Tratar de identificar los medicamentos responshy(Siacutend Steven Johnson sables Siacutend Lyell) 3 Cambio de medicamentos
Suspensioacuten total y definitiva Etambutol Neuritis oacuteptica retrobulbar
Rifampicina Puacuterpura hemoacutelisiacutes insuficiencia renal aguda
l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Suspensioacuten definitiva 4 Diaacutelisis si fuera necesario 5 Apoyo por especialista para manejo terapeacuteutico
Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol
Ictericia l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Probable cambio o suspensioacuten definitiva
Isoniacida Epilepsia polineuropatiacutea
l Ajuste a dosis miacutenimas 2 Piridoxina
siacutendrome psiquiaacutetrico
La principal responsabilidad es conocer estas posibilidades identificarlas precozmente y derivar al paciente para estudio y decisioacuten de conducta a seguir
43
Capiacutetulo Vll ______________
SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACiOacuteN OPERACIONAL Y LOGiacuteSTICA
La informacioacuten generada por el PCT en toshydos los niveles tiene como objetivo fundamenshytal su adecuada y oportuna utilizacioacuten operashycional por lo que se ha implementado un sisshytema sencillo y confiable que permite el regisshy bull tro de datos a medida que se desarrollan las actividades en los servicios generales de salud
bull l PROGRAMACiOacuteN
- Cada establecimiento de salud realizaraacute su programacioacuten de actividades anuales corres~ bull pondientes al siguiente antildeo durante la pri- mera quincena del mes de octubre
- Es responsabilidad del Nivel Conductor Reshy bull gional realizar la programacioacuten en reunioshynes teacutecnicas de trabajo con el personal de salud de los establecimientos de salud en la segunda quincena del mes de octubre
bull - El Consolidado de la Sub-Regioacuten y Regioacuten
de Salud seraacute remitido al Nivel Conductor Normativo (Ministerio de Salud) para elashyborar la Programacioacuten Nacional en el mes bull de noviembre
- La programacioacuten se realizaraacute en base a un bull Sistema de Moacutedulos previamente calcuado en un formato uacutenico (ver anexos)
- Se consideraraacuten las siguientes metas operashy bull cionales para la programacioacuten
bull bull Localizacioacuten de casos
Identificar al 100 de sintomaacuteticos resshy bull piratorios esperados
45
Examinar o realizar baciloscopiacuteas al 100 de sintomaacuteticos respiratorios identificashydos
Controlar al 100 de enfermos en tratashymiento
Consulta meacutedica al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfershymos
Entrevista de enfermeriacutea al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfermos
Visita domiciliaria al 100 de enfermos al inicio del tratamiento ya los inasistentes al tratamiento dentro de las primeras 72 hoshyras
Administracioacuten gratuita de medicamentos al 10000 de enfermos diagnosticados con tuberculosis
Censar y controlar al 100 de contactos dentro del primer mes de tratamiento
Quimioprofilaxis cobertura~ 100 en los menores de cinco antildeos contactos de pacienshytes con baciloscopiacutea positiva BK +)
Atencioacuten social al 100 de enfermos
Propiciar la alimentacioacuten complementaria al 100 de enfermos
Supervisar al 100 de establecimientos de salud seguacuten normas y necesidades locales
IMINISTfRro Df~l rU~_elDOC 1
bull Capacitar al 100 de los recursos humanos bull Relacioacuten Mensual de pacientes bacterioshyen relacioacuten a las necesidades detectadas loacutegicamente positivos
2 INSTRUMENTOS DE REGISTRO
21 Libro de Registro de Sintomaacuteticos Respishyratorios
211 Cada establecimiento de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) debe disponer del Libro Registro de SintornaacuteJicos Respiratorios (ver anexos)
212 En base a este Registro se elaboraraacute el Informe Operacional (A Deteccioacuten de Cashysos items 1234 Y 5)
213 Para realizar un buen registro se debeshyraacuten considerar los datos solicitados en la Solicitud de Investigacioacuten Bacteria loacutegica en TBC formato que debe estar a disposicioacuten en los diferentes servicios del establecimiento de salud (ver aneshyxos)
22 Libro de Registro de Muestras para Invesshytigacioacuten Bacterioloacutegica~n Tuberculosis
221 Todo laboratorio que efectlJe exaacutemenes para el diagnoacutestico y control de la tubershyculosis deberaacute tener en un lugar visible el Libro de Registro de Muestras para Inshyvestigacioacuten Bacterioloacutegica en liJberculoshysis (ver anexos)
222 A traveacutes del registro de este Libro ellashyboratorio informaraacute el diagnoacutestico en cashysos individuales y registraraacute el nuacutemero de muestras que se procese diariamente
223 En base a este Registro se elaboraraacute
bull El Informe Operacional A Deteccioacuten de Casos items 6 78 Y 9
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral (ver anexos)
23 Libro de Registro y SeguimientQde Pacienshytes
Este Libro es la fuente de datos para realiacutezar el Informe Operacional y los Estudios de Cohortes de Tratamientos Nos permite efectuar la eva luacioacuten de la eficiencia y eficacia del tratamienshyto asiacute como determinar los problemas opeshyracionales en relacioacuten aeste aspecto fundamen tal del control de la tuberculosis
Para facilitar el cruce de informacioacuten entre el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operacional Trimestral deberaacute tra zarse una liacutenea roja al teacutermino del trimestre correspondiente La numeracioacuten es correlativa y se inicia el O I de enero y termina el 3 I de diciembre de cada antildeo
La informacioacuten necesaria para realizar un adecuado manejo del Libro de Registro y Seguishymiento de Pacientes la obtenemos atraveacutes de
bull Historia Cliacutenica o Ficha Familiar del paciente
bull Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos
bull Hoja de Derivacioacuten de Pacientes
bull Hoja de Transferencia de Pacientes
bull Solicitud de Medicamentos de Pacientes Hospitalizados (ver anexos)
3 INSTRUMENTOS DE INFORMACIOacuteN
31 Informe Operacional Trimestral
bull Tarjeta del paciente bacterioloacutegicamente Permite recoger en un solo formato la mayor positivo parte de la informacioacuten requerida para la elaboshy
46
racioacuten de los respectivos indicadores de proceshyso (deteccioacuten de casos incidencia quimioshyprofilaxis etc)
El llenado del Informe Operacional Trimesshytral seraacute de responsabilidad del equipo multishydisciplinario de salud en todos los establecishymientos de salud Esta informacioacuten deberaacute reshymitirse al nivel inmediato superior terminado el trimestre
El flujo de la informacioacuten seraacute del Puesto de Salud Centros de Salud y Hospitales hasta la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud correspondien te consolidaacutendose por niveles Las Institucioshynes (lPSS Sanidad de las Fuerzas Armadas Sashynidad de la Policiacutea Nacional del Peruacute y otros) informaraacuten a sus respectivas instancias supeshyriores y coordinaraacuten para que una copia se enshyviacutee a la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud de su jurisdiccioacuten
El coordinador del PCT de la Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir un consolidado como Ministerio de Salud asiacute mismo enviaraacute copia de los Informes Operacionales de las Insshytituciones de su jurisdiccioacuten al Programa Nashycional de Control de Enfermedades Transmisishybles - Control de la Tuberculosis Ministerio de Salud
Es responsabilidad de las Regiones y Sub Regiones de Salud del paiacutes remitir al Nivel Censhytral el Informe Operacional de acuerdo al sishyguiente cronograma
Primer Trimestre uacuteltima semana de abril Segundo Trimestre uacuteltima semana de julio Tercer Trimestre uacuteltima semana de octubre Cuarto Trimestre uacuteltima semana de enero del siguiente antildeo
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales para la toma de decisiones y acshyciones teniendo como base de informacioacuten los Libros de Registros
Este formato sirve para la informacioacuten trishymestral semestral y anual
32 Eyaluacioacuten por Estudios de Cohortes de Tratamiento
Es el meacutetodo cientiacutefico aceptado por OPSOMS para evaluar el tratamiento antituberculoso y que nos permite encontrar indicadores de efishyciencia teacutecnica y eficacia
La Cohorte es un estudio en el que un grushypo de enfermos de similar condicioacuten (tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK( +) catalogados como nuevos o antes tratados) en nuacutemero suficiente si es posible no inferior a cien que ingresan en un periacuteodo de tiempo determinado son incorporados a un mismo esquema de tratamiento y sobre este nuacutemero de ingresados se establece la distribucioacuten de las causas de egreso
A la Cohorte se ingresa y egresa una sola vez No se puede analizar la Cohorte hasta que el uacuteltimo paciente ingresado haya tenido tiemshypo de egresar
El Estudio de Cohorte es responsabilidad del Equipo Multidisciplinario de Salud en todos los establecimientos de salud
Este es un instrumento para el anaacutelisis toma de decisiones y acciones en el Nivel Local Sub Regional y Regional
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores de ~ficiencia yeficashycia teniendo como base el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operashycional
El tratamiento administrado es supervisashydo
Conservar a los enfermos en tratamiento hasta su curacioacuten es una medida de eficiencia y ella se calcula sobre la base de los ingresados
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Se consideraraacuten 5 categoriacuteas de egreso de la cohorte de tratamiento
- Curados - Subdivididos en confirmados con baciloscopiacutea negativa al teacutermino del tratashymiento y asintomaacuteticos sin BK de control al teacutermino del tratamiento
- Abandonos Pacientes que no concurren a recibir su tratamiento por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
- Transferencias sin confirmar - Pacientes que fueron enviados aotros establecimientos de salud y de los cuales no se conoce su condishycioacuten de egreso
- Fracasos - Son los pacientes que presentan persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea positiva (BK (+)) confirmada por cultivo al termino del tratamiento No hay fracaso sin cultivo positivo
- Fallecidos Pacientes que mueren durante el tratamiento
Motivos de exclusioacuten de los Estudios de Cohortes
- R8E8 -Reacciones adversas a faacutermacos antituberculosos que hayan significado moshydificacioacuten del esquema de tratamiento
- Irregularidad del tratamiento- Casos que a la fecha de la evaluacioacuten de las diversas cohortes continuacutean con el mismo tratamienshyto por irregularidad en su asistencia
- Menores de 7 antildeos con TBC pulmonar con BK (+)- Ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol
Qtms - (especificar) Pacientes que por otras ciacutercunstancias no fueron inel uidos en la Cohorte Ejemplos
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Pacientes con asociacioacuten VIHfBC
Pacientes con enfermedades concomitanshytes como diabetes insuficiencia renal croacuteshynica trastornos hepaacuteticos que obligan a modificar el esquema de tratamiento
Pacientes en espera de resultado de culti va
321 Evaluacioacuten por Estudio de Cohorte Esshyquema de Tratamiento UNO (ver anexos)
Condiciones de ingreso
l Constituida por pacientes nuevos con tushyberculosis pulmonar con baciloscopiacutea posishytiva (BK (+))
2 Ingreso al Programa de Control de Tubercushylosis (PO) de su establecimiento en un peshyriacuteodo determinado
Primer Semestre O1 de enero al 30 de junio
Segundo Semestre O1 de julio al 31 de diciembre
3 Recibieron el Esquema deTratamiacuteento UNO 2RHZE4 (RH)2 (50 dosis diaria I 32 dosis bisemanal) x 6 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Controlle la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo resshyponsabilidad en las siguientes fechas
Estudio de Cohorte del Primer Semestre Segunda quincena del mes de marzo del antildeo siguiente
Estudio de Cohorte del Segundo Semesshytre Segunda quincena de setiembre del antildeo siguiente
or Estudio de Cohorte Esshy322 Evaluaclon p DOS (ver anexos)
Quema de TratamIento
Condiciones de ingreso- ~
l Constituida por pacientes antes tratados (recaiacutedas y abandonos recuperados) con tuberculosis pulmonar confirmada por bacishyloscopiacutea positiva BK (+)
2 Ingreso al Programa de Control de la Tubershyculosis (PCT) de su establecimiento en un periacuteodo determinado O I de enero al 30 de setiembre de cada antildeo
3 Recibieron el Esquema de Tratamiento DOS I RHZES-2RHZE5(RHE)2 (25-50 dosis diashyria40 dosis bisemanal) x 8 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Control de la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo responshysabilidad en la siguiente fecha Segunda quinshycena del mes de setiembre del antildeo siguiente
4 EVALUACiOacuteN YANAacuteLISIS DE INDICADORES
El producto final del Sistema de Registro e Inshyformacioacuten es el anaacutelisis e interpretacioacuten de los indicadores elementos baacutesicos que direccionan la capacidad de toma de decisiones para la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis
Del Informe Operacional y los Estudios de Cohorte como instrumentos para evaluar la efishyciencia y eficacia del PCT se pueden obtener una serie de indicadores los cuales tendraacuten importancia seguacuten la utilidad que se le deacute acada uno de ellos en los respectivos niveles
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- Se debe considerar bull Indicadores epidem ioloacutegicos bull Indicadores operacionales
Estos indicadores deberaacuten ser elaborados y analizados en los Niveles Local-Ejecutor y Coordinador Regional permitiendo a partir de su interpretacioacuten mejorar o reforzar los aspectos de gestioacuten que sean necesarios (ver anexos)
5 LOGiacuteSTICA YOPERATIVIDAD
51 Administracioacuten del tratamiento
Dado que el tratamiento farmacoloacutegico es sushypervisado deberaacute registrarse esta actividad en las Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos (ver anexos)
Uso del Tarjetero
Se implementaraacute un sistema de tarjetero calenshydario en forma obligatoria en los establecimienshytos que tengan como miacutenimo 20 pacientes sishyguiendo las siguientes pautas
- En una caja de madera yo cartoacuten que sirva como tarjetero se colocaraacute dos juegos de separadores uno para la primera fase y otra para la segunda fase En el juego corresponshydiente a la primera fase se colocaraacute un divishysor para cada diacutea de la semana En el juego correspondiente a la segu nda fase se colocashyraacute un divisor tambieacuten en los diacuteas de la semashyna en los que se administra el tratamiento
~
- La Tarjeta de Control de Tratamiento deberaacute estar colocada en el espacio correspondienshyte al diacutea en que el paciente es citado para la toma de medicamentos
- Durante la primera fase del tratamiento la Tarjeta del paciente pasaraacute al divisor corresshypondiente al proacuteximo diacutea correlativo inmeshydiatamente despueacutes de que haya recibido la medicacioacuten del diacutea
- Durante la segunda fase del tratamiento la tarjeta pasaraacute al divisor que corresponda al diacutea de la administracioacuten de la siguiente doshySIS
- Si el paciente no asiste a la toma de medicashymentos su tarjeta pasaraacute al divisor de inasistentes y dentro de las 72 horas se proshycederaacute a realizar la visita domiciliaria
- El Tarjetero deberaacute llevar divisores para los pacientes ~Qf1siderados como inasistentes hospitalizados abandonos transferencias fracasos fallecidos y curados
- Ten iendo en cuenta el Estudio de Cohorte las tarjetas deberaacuten permanecer en el tarjeshytero por un periacuteodo miacutenimo de lantildeo
- La transferencia del paciente a otro estashyblecimiento de salud se haraacute por motivos tales como cambio domiciliario y trabashyjo al establecimiento de salud maacutes cercashyno a su nuevo domicilio Para tal fin se llenaraacute la hoja de transferencia por duplishycado entregando un ejemplar al paciente y enviando otra al establecimiento recepshytor adjuntando la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicashymentos (original)
- Es responsabilidad de todo establecimiento de salud atender la solicitud de medicamenshytos enviada por un hospital
- Cuando un paciente con tuberculosis se encuentre hospitalizado el responsable del Programa deberaacute enviar la solicitud de medicamentos al Centro de Salud en cuya jurisdiccioacuten vive el paciente (ver anexos) la que deberaacute ser atendida previa verificashycioacuten de domicilio ademaacutes de realizar el estudio de contactos del caso iacutendice
- Si por razones de distancia o no ubicacioacuten del domicilio o se encuentre en otro deparshytamento o provincia donde no es posible
aplicar este criterio el PCT del hospital asushymiraacute directamente la responsabilidad de dar los medicamentos durante su permanencia
52 Distribucioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio
Es responsabilidad de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud el aprovisionamiento almacenashymiento y conservacioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio los que deberaacuten ser distribuidos a las UTES hospitales seguacuten proshygramacioacuten de las UTES a los centros de sa lud de acuerdo a los Informes Operacionales generados por los establecimientos de salud tratando de mantener un stock miacutenimo para un trimestre
Seguacuten la complejidad de los establecimienshytos de salud los servicios de farmacia tendraacuten la responsabilidad de abastecer a los servicios de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) con tratamientos completos preshyvia presentacioacuten de una receta con los datos del paciente
Es recomendable mantener los tratamientos individualizados en los niveles operativos
Los medicamentos deberaacuten ser almacenados en anaqueles limpios secos lejos de la exposishycioacuten al sol y en lugares con seguridad bajo responsabilidad del farmaceacuteutico y enfermera Se controlaraacute la fecha de vencimiento y no deshyberaacute utilizarse medicamentos vencidos asiacute misshymo observaraacute posibles cambios fiacutesicos visibles por lo que se daraacute prioridad en utilizar los meshydicamentos con fechas de vencimiento maacutes cershycana
Los saldos de medicamentos por abandoshynos fracasos fallecimientos y donaciones deshyberaacuten ser informados a la instancia corresponshydiente trimestralmente a traveacutes del Formato de Balance Trimestral de Medicamentos (ver anexos) con el objetivo de contar esquemas completos de tratamientos
50
53 Responsabilidad de la logiacutestica Insumos de laboratorio
El Coordinador del Programa de Control de Tushy Medicamentos berculosis es el responsable de contar con un stock distribucioacuten oportuna y utilizacioacuten rashy Material de registro y difusioacuten en cada una cional de de las Regiones y Sub Regiones de Salud
lo
51
Capiacutetulo VIII
CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteN
bull gt
La capacitacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten son actividades que se realizaraacuten para la adeshycuada operativizacioacuten y desarrollo de la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis lo que contribuiraacute a mejorar la calidad de atencioacuten en los servicios de salud con criterios de eficiencia eficacia y efectividad
l CAPACITACiOacuteN
Es el conjunto de actividades destinadas a loshygrar que las personas incorporen conocimienshytos obtengan habilidades destrezas y desa~ rrollen actitudes a fin de garantizar el cumpli- miento de los objetivos del Programa de Conshytrol de la Thberculosis
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten la permanente capacitacioacuten al personal de su jurisdiccioacuten
J bull J Objetivos
J l Desarrollar en el personal de salud capashycidad gerencial seguacuten niveles de organishyzacioacuten
J 12 Actualizar al personal de salud directivo y responsable de los diferentes niveles de atencioacuten en los uacuteltimos avances cientiacutefishyco-tecnoloacutegicos y sociales para la lucha antituberculosa propiciando el intercamshybio de experiencias a nivel regional y local
12 Modalidades
121 Capacitacioacuten en servicio
Es la modalidad maacutes importante dado que pershymite aprender en la praacutectica diaria el manejo
53
operativo del programa bajo el concepto de que el personal debe laquoaprender haciendoraquo Para su implementacioacuten y buen funcionamiento las necesidades de capacitacioacuten deberaacuten ser idenshytificadas partiendo de la supervisioacuten directa o indirecta por lo que conforman una unidad Se realizaraacute en los establecimientos de salud catashylogados como laquoModelosraquo para lo cual se califishycaraacute aquellos centros de salud puestos de sashylud y hospitales que sean los maacutes eficientes con los mejores indicadores operacionales
La capacitacioacuten en servicio deberaacute ser la de mayor difusioacuten y uso dado que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados con el menor costo
122 Capacitacioacuten grupal
Destinada a los equipos multidisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asistente social laboratorista teacutecnicos y otros)
Se realizaraacute a traveacutes de seminarios talleres conferencias y simposiums utilizando conocishymientos actuales que permitan la participacioacuten activa de los asistentes
1 23 ~itacioacuten en teacutecnicasdeacute participacioacuten
Para la prevencioacuten y vigilancia comunal en el Control de la Tuberculosis Los contenidos seshyraacuten baacutesicamente educativos
124 Capacitacioacuten modular
Educacioacuten adistancia atraveacutes de moacutedulos para la ensentildeanza de las actividades desarrolladas
en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
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La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
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bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
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Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
60
Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
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copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
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3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
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e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
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VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
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- Los contactos sean examinados por persoshynal de salud
- Los contactos menores de 5 antildeos de enfershymos con tuberculosis pulmonar BK( +) reshyciban quimioprofilaxis
La metodologiacutea educativa debe asegurar en primer lugar la participacioacuten de las personas expresando sus puntos de vista favoreciendo un diaacutelogo horizontal y concluir con decisioshynes a favor de los usuarios
24
Capiacutetulo IV
DETECCiOacuteN Y DIAGNOacuteSTICO DE CASOS DE TUBERCULOSIS
l DETECCiOacuteN DE CASOS
Es la actividad de salud puacuteblica orientada aidenshytificar precozmente a las personas que contashygian la tuberculosis Se realizaraacute permanenteshymente a traveacutes de la identificacioacuten y examen inmediato de los sintomaacuteticos respiratorios entre las atenciones en los servicios generales de salud
I I DetecciOacuten del Sintomaacutetico Respiratorio
Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Es toda per- sana que presenta tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas
S R Identificado- Es la persona detectada por el personal de salud e inscrita en el Libro de Registro de SR
S R Examinado - Es el S R identificado al que se le realiza una o maacutes baciloscopiacuteas de esputo
La detecciOacuten del SR se realizaraacute permanenshytemente en todo establecimiento de salud en la demanda de las atenciones en mayores de 15 antildeos que acuden por cualquier causa a los diferentes servicios
Se adiestraraacute a todo el personal en la identishyficacioacuten del SR la que debe efectuarse en adshymisioacuten yen otras aacutereas de trabajo (Triaje Conshysulta Externa Emergencia Hospitalizacioacuten ete) Una vez identificado se obtendraacute la prishymera muestra de esputo el mismo diacutea indicanshydo que la segunda muestra deberaacute traerla al diacutea siguiente
25
La recepcioacuten de muestras de esputo se haraacute durante todo el horario de atencioacuten del establecishymiento de salud y no se deberaacute rechazar las muesshytras que aparentemente correspondan asaliva
Para obtener eacutexito en la deteccioacuten es indisshypensable mejorar la calidad de atencioacuten e imashygen institucional que proyecta el establecimienshyto de salud en los habitantes de la jurisdiccioacuten brindaacutendoles horario de atencioacuten regular inshyformacioacuten adecuada buen trato respeto a la intimidad del paciente ete
12 Control de contactos
Contacto es la persona que convive con el enshyfermo de tuberculosis
Esta actividad tiene como objetivo detectar casos de tuberculosis entre los contactos y preshyvenir el riesgo de enfermar
Los contactos con siacutentomas de enfermedad seraacuten sometidos aexamen de acuerdo a la norshyma diagnoacutestica
En la primera entrevista de enfermeriacutea al pashyciente con tuberculosis se cePlsaraacute a los conshytactos registraacutendolos en el reverso de la laquoTarshyjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentosraquo
2 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
21 DefiniciOacuten de caso
Caso de tuberculosis es toda persona a la que se diagnostica tuberculosis con o sin confirshy
macioacuten bacterioloacutegica y a quien se decide inshydicar y administrar un tratamiento antitubershyculoso
Desde el punto de vista epidemioloacutegico adshyquieren espeCial prioridad los enfermos con TBC pulmonar y baciloscopiacutea positiva (BK (+)) por constituir la fuente de transmisioacuten de la enfershymedad
211 Caso de__ tuberculosis pulmonar con bacilosSQPiacutea positiva (BK(+))
Es el sintomaacutetico respiratorio que presenta una baciloscopiacutea positiva
El examen directo del esputo (baciloscopiacutea) es el meacutetodo fundamental y rutinario para el diagnoacutestico y el seguimiento del tratamiento de los pacientes con tuberculosis pulmonar para tal fin se solicitaraacute dos muestras de esputo
La baciloscopiacutea positiva permite establecer el diagnoacutestico definitivo de la TBC Pull11onar no requiriendo ninguacuten otro procedimiento adishycional tiene una mayor confiabilidad diagnoacutesshytica (especificidad del 98) y capacidad de deshyteccioacuten (sensibilidad del 60-80) que el criteshyrio cliacutenico y radioloacutegico
El diagnoacutestico de tuberculosis pulmonar deshyberaacute confirmarse por baciloscopiacutea o cultivo en maacutes del 80 de casos
212 camde tuberculosis pulmonarsoacutelo culshytivo positivo (+)
Es el paciente con baciloscopiacuteas negativas y soacutelo cultivo positivo para BK
El cultivo de Mycobacterium tuberculosis permite diagnosticar los casos que presentan baciloscopiacutea negativa y aporta hasta un 20 maacutes de confirmacioacuten bacterioloacutegica (especificishydad del 100 Ysensibilidad del 80-90)
Su diagnoacutestico es responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
213 Caso de tuberculosis pull110nar con BK (-) Y cultivo( -)
Es el paciente que a traveacutes del proceso de seshyguimiento diagnoacutestico presenta cuatro o maacutes baciloscopiacuteas negativas un cultivo negativo y radiografiacutea de pulmones anormal siendo calificashydo como tuberculosis pulmonar BK(-) por criterio cliacutenico - radioloacutegico y que ingresa a tratamiento
En cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud se designaraacute un meacutedico cirujano responsable de la calificacioacuten y diagnoacutestico de estos casos
214 Caso de tuberculosis extra-pulmonar
Es el paciente que presenta enfermedad tubershyculosa en otros oacuterganos que no son los pulmoshynes y que ingresa a tratamiento siendo las maacutes frecuentes en el paiacutes la TBC pleural ganglionar e intestinal
En caso de sospechar tuberculosis extrashypulmonar deberaacute indicarse estudio bacterioloacuteshygico de las muestras extrapulmonares (liacutequidos biopsias etc) mediante baciloscopiacutea y cultivo de micobacterias
Es recomendable cuando esteacute indicado practicar la prueba de ELlSA-VIH en suero del paciente
La presencia de granuloma de tipo laquoespeciacutefishycoraquo (caseoso) en tejidos a la microscopiacutea oacuteptishyca da el diagnoacutestico de TBC
Su diagnoacutestico es responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
215 Caso de tuberculosis infantil
Es el paciente menor de 15 antildeos que ha sido diagnosticado de tuberculosis y recibe tratashymiento
2151 Diagnoacutestico
Se efectuaraacute teniendo en cuenta los siguientes
26
criterios siendo responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
bull Criterio epidemioloacutegico
Se deberaacute investigar el antecedente epideshymioloacutegico en todo paciente que acude a la conshysulta con la finalidad de identificar precozmente los ton tactos con baciloscopiacutea positiva
Tener presente que detraacutes de un nintildeo con tuberculosis hay un adulto con la misma enfershymedad
Deberaacute interrogarse sobre la presencia de un paciente con tuberculosis pulmonar en el hoshygar durante los uacuteltimos dos antildeos
Tambieacuten se verificaraacute si el nintildeo contacto de un paciente con TBC pulmonar BK(+) recibioacute quimioprofilaxis
bull Criterio cliacutenico
En el nintildeo la tos prolongada no es el uacutenico siacuten toma de enfermedad tuberculosa presentando muchas veces siacutentomas inespeciacuteficos como disminuciOacuten de apetito peacuterdida de peso fieshybre decaimiento y sudoracioacuten nocturna
Debido al alto riesgo de vida que conlleva una infecciOacuten meniacutengea se deberaacute interrogar sobre irrishytabilidad somnolencia y cambio de conducta
Siendo el compromiso ganglionar una ma nifestacioacuten frecuente en nintildeos no deberaacute olvishydarse la buacutesqueda de adenopatiacuteas
Ademaacutes se consideraraacute a las diarreas y disshytensioacuten abdominal inexplicable hematlJria y deformidades en la columna vertebral como sigshynos de probable tuberculosis
bull Criterio inmunoloacutegico
El PPD permite detectar infecciOacuten tuberculosa aun antes que la enfermedad se haga evidente cliacutenicamente
Un PPD positivo obliga a buscar enfermeshydad tuberculosa en el nintildeo
El PPD se consideraraacute positivo cuando proshyduce una paacutepula de 10 mm o maacutes a las 72 hoshyras de aplicado midiendo el diaacutemetro transvershysal de la induracioacuten
En desnutridos severos que son contactos de tuberculosos se consideraraacute positivo un PPD de Smm o maacutes haciendo la salvedad que si es negativo no descarta infecciOacuten tuberculosa
bull Criterio radioloacutegico
La radiografiacutea permite evidenciar la presencia extensioacuten y localizacioacuten de la lesiOacuten pulmonar en un paciente con sospecha de tuberculosis
El criterio radioloacutegico es importante en los casos de TBC miliar y complejo primario
Las formas cliacutenicas de tuberculosis extrashypulmonar pueden cursar con radiografiacutea de tOacuteshyrax normal
bull Criterio bacterioloacutegico
Los nintildeos con tuberculosis son paucibacilares y la positividad de la baciloscopiacutea es baja aun asiacute se debe hacer todos los esfuerzos necesashyrios para obtener muestras que permitan hashycer baciloscopiacuteas y cultivo de micobacterias
En nintildeos hospitalizados con sospecha de TBC se tomaraacute una muestra de contenido gaacutesshytrico en las primeras horas dela
mantildeana
2152 Criterios de STEGEN y TOLEDO
Los criterios de Stegen y Toledo nos pueden servir de guiacutea para el diagnoacutestico de la tubershyculosis infantil pero se deberaacute tener en cuenta que en los nintildeos muy pequentildeos es difiacutecil sumar puntajes
l Hallazgo del Bacilo de Koch 7 puntos 2 Granuloma especiacutefico 4 puntos
27
3 PPD positivo 3 puntos Hasta 2 puntos No es TBC 4 Antecedentes epidemioloacuteshy - De 3 a 4 puntos El diagnoacutestico es posible y
gicos de contacto con amerita estudio maacutes profundo (referir al esshytu bercu losas 2 puntos tablecimiento de salud de mayor complejishy
5 Cuadro cliacutenico sugestivo 2 puntos dad) 6 Radiografiacutea sugestiva 2 puntos De 5 a 6 puntos El diagnoacutestico es factible y
amerita prueba terapeacuteutica Si la sumatoria de los puntajes obtenishy - De 7 a maacutes puntos El diagnoacutestico es de cershy
dos por los criterios es teza Iniciar tratamiento
28
Capiacutetulo V
EL LABORATORIO EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
El laboratorio participa en la gerencia del PCT y es el principal instrumento en el diagnoacutestico de la enfermedad atraveacutes de actividades teacutecnishyGIS y de gestioacuten para la ejecucioacuten de la baciloscopiacutea cultivo de micobacterias estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de las cepas de micobacterias
La organizacioacuten de la Red de Laboratorios para el diagnoacutestico y control bacterioloacutegico de la tuberculosis en todo el territorio nacional es responsabilidad del Instituto Nacional de Sa~ lud (INS)
El funcionamiento de los laboratorios es resshyponsabilidad del Instituto Nacional de Salud y el Programa de Control de la Tuberculosis
El concepto de Red de Laboratorios no sigshynifica una estructura especial para el PU sino que es parte de la Red Nacional de Laboratoshyrios de Salud
l ORGANIZACIOacuteN FUNCIONAL DE LA RED DE LABORATORIOS DE MICOBAUERIAS
La Red de Laboratorios con fines operativos se organiza funcionalmente en tres niveles de acuerdo asu complejidad teacutecnica y administrashytiva
11 Laboratorio del Nivel Referencial (INS)
El Instituto Nacional de Salud conduce la Red de Laboratorios en el aacutembito nacional Es ellashyboratorio de mayor complejidad teacutecnica que
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cuenta con infraestructura fiacutesica equipo mashyterial reactivos y recursos humanos calificashydos
Funciones
bull Servir de Laboratorio de Referencia en la esshypecialidad para todo el paiacutes
bull Proponer las normas nacionales para las teacutecshynicas y procedimientos de diagnoacutestico conshytrol de calidad y bioseguridad
bull Realizar estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de cepas solicitadas por los Laboratorios Regionales e Intermedios del paiacutes
bull Elaborar Manuales de Procedimientos Teacutecshynicos de Laboratorio en Bacteriologiacutea de la Tuberculosis seguacuten niveles de complejidad
bull Realizar y coordinar investigaciones teacutecnishycas y operacionales en la especialidad
bull Capacitar al personal encargado de los proshycedimientos teacutecnicos de los Laboratorios Regionales e Intermedios
bull Coordinar las actividades con los Laboratoshy
rios Regionales e Intermedios
bull Efectuar supervisioacuten evaluacioacuten y control de calidad a los Laboratorios Regionales e Inshytermedios
bull Calificar a los laboratorios del sector y proshymover la incorporacioacuten de nuevos laboratoshyrios a la red
bull Asesorar a las instituciones del sector sobre tecnologiacuteas disponibles y su interpretacioacuten diagnoacutestica
bull Investigar e incorporar nuevas tecnologiacuteas diagnoacutesticas para los niveles de la Red de Laboratorios y participar en investigaciones epidemioloacutegicas
bull Recopilar y consolidar la informacioacuten del paiacutes referente a exaacutemenes realizados por la Red Nacional de Laboratorios
4
12 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de Nivel Regional y Sub Regional teniendo como finalidad la conducshycioacuten de la Red de Laboratonos de su jurisdiccioacuten
En el nivel intermedio se consideran dos cateshygoriacuteas
El Laboratorio Regional o Sub Regional de Referencia y el Laboratorio Intermedio propiashymente dicho
121 Laboratorio Regional de Referencia
Funciones
bull Organizar coordinar y ejecutar las actividashydes de la red de laboratorios intermedios y locales pertenecientes a su jurisdiccioacuten
bull Realizar los procedimientos teacutecnicos de culshytivo en las muestras remitidas por los Laboshyratorios de Nivel Intermedio y Nivel Local de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar la calidad de diagnoacutestico de los Laboratorios de Nivel Inshytermedio
bull Remitir la informacioacuten al Laboratorio de Reshyferencia Nacional para fines de vigilancia
bull Remitir cepas para las pruebas de sensibilishydad y tipificacioacuten al Laboratorio de Referenshycia Nacional
bull Realizar investigaciones teacutecnicas y operacioshynales en coordinacioacuten con el PCT
122 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de hospitales con buena infraestructura y personal profesional capaci tado y que forman parte del segundo nivel de la Red de Laboratorios
Funciones
bull Realiza las actividades de baciloscopiacutea y culshytivo de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar a los Laborashytorios de Nivel Local
bull Remite informacioacuten al Laboratorio de Refeshyrencia Regional o Sub Regional para fines de vigilancia
bull Remite cepas para la prueba de sensibilidad al Laboratorio de Referencia Nacional
bull Remite laacuteminas de baciloscopiacutea al Laborashytorio Regional Referencial para el control de calidad
bull Realiza control de calidad de las bacilosshycopiacuteas de los Laboratorios de Nivel Local
bull Proporciona apoyo logiacutestico con materiales y reactivos a los laboratorios locales
bull Es responsable de la operatividad yorganishyzacioacuten de los Laboratorios Locales de su jushyrisdiccioacuten
13 Laboratorios de Nivel Local
Estaacuten constituidos por los laboratorios de~enshytros de salud puestos de salud y algunos hosshypitales que cuentan con un ambiente fiacutesico equipado con microscopio para realizar bacishyloscopiacuteas
Este nivel puede estar a cargo de personal teacutecnico calificado
30
Funciones
bull Efectuar las baciloscopiacuteas solicitadas en su aacutembito geograacutefico
bull Ser referencia para las Unidades de Recolecshycioacuten de Muestras (URM)
middotCoordinar con el Laboratorio de Nivellntershymedio para la derivacioacuten de las muestras que requieran teacutecnicas de mayor complejidad
bull Recepcionar las muestras durante todo el horario laboral del establecimiento de salud
bull Remitir informacioacuten al Laboratorio de Nivel Intermedio
bull Cumplir con las disposiciones sobre control de calidad
lA Unidades Recolectoras de Muestras (URM)
Son los establecimientos de salud que no cuenshytan con laboratorio
Estas unidades recolectan muestras corresshypondientes a su aacuterea geograacutefica y las derivan de la manera maacutes raacutepida al Laboratorio de Nishyvel Local
Si existen dificultades para derivar las muesshytras en plazos y condiciones seguras para su conservacioacuten adecuada estas unidades debeshyraacuten efectuar el extendido y coloracioacuten recibienshydo previamente capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos de bio-seguridad y asiacute enviar las laacuteminas para su observacioacuten microscoacutepica
2 BACTERIOLOGiacuteA DE LA TUBERCULOSIS
21 Baciloscopiacutea
Es la herramienta fundamental para el diagnoacutesshytico de los casos multibacilares Debe emplearshyse en toda muestra tanto pulmonar como extrapulmonar y para el control mensual del tratamiento y retratamiento
Informe de resultados de baciloscopiacutea
(-) Negativo No se encuentra el BAAR en 100 campos observados
(+) Menos de I BAAR promedio por camshypo en 100 campos observados
(+ +) De a 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshy1
tentes (BAAR) promedio por campo en 50 campos observados
(+++)Maacutes de 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshytentes promedio por campo en 20 camshypos observados
Nota En caso de encontrar de I a 9 bacilos aacutecido-alcohol resistentes en 100 campos obshyservados y debido a la sensibilidad y posibilishydades de las baciloscopiacuteas en este tipo de muesshytras se adoptaraacute la siguiente conducta
l Leer 100 campos maacutes buscando por la zona del extendido campos uacutetiles en buacutesqueda de positividad
2 Si persiste la observacioacuten realizar otro exshytendido de una porcioacuten maacutes representativa de la misma muestra en buacutesqueda de positividad
3 Si persiste la observacioacuten o no se encuenshytran maacutes BAAR se interpreta e informa como negativa anotando el hallazgo soacutelo en el reshygistro
4 Se deriva la muestra problema a cultivo para su confirmacioacuten bacterioloacutegica
110 ~
5 En el formato de resultado en laquoobservacioshynesraquo indicar que se estaacute derivando la muestra a cultivo y sugerir el enviacuteo de maacutes muestras
22 Indicaciones para el cultivo de Mycoshybacterium Tuberculosis
l Sintomaacutetico Respiratorio en seguimiento diagnoacutestico con dos BK negativos y cuadro cliacutenico-radioloacutegico sugestivo de tuberculosis
31
2 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma UNO de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 5to o 6to mes de tratamiento
3 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma DOS de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 7to u 8to mes de tratamiento
4 Muestra paucibacilar de BK (1 a 9 BAAR en 100 campos)
5 Muestras extrapulmonares
6 En el caso de HIV positivos y sospecha de TBe se cultivaraacute toda muestra pulmonar o extrapulmonar
7 Muestras de pacientes multitratados (maacutes de dos trat) y con persistencia de positividad al BK directo
8 Muestra negativa al BK directo de los meshynores de I 5 antildeos
23 Indicaciones de la Prueba de Sensibilidad
l Cepa del cultivo positivo que sirvioacute para el diagshynoacutestico de fracaso alos esquemas UNO o DOS
2 Cepa de uno de los cultivos positivos al 10deg I 1deg Y 12deg mes de retratamiento en pacienshytes que hubiesen fracasado al esquema
3 Cepa del cultivo positivo de pacientes multishytratados al momento del diagnoacutestico
4 Cepas de cultivos positivos de pacientes HIV positivos o SIDATBC
5 Cuando esteacute en ejecucioacuten por parte del Lashyboratorio Nacional de Referencia estudios de Resistencia Inicial yo Secundaria
6 Estudios de investigacioacuten operacional de la Red Nacional de Laboratorios en coordinashycioacuten con la Direccioacuten Nacional del Programa de Control de Enfermedades Transmisibles shyControl de la Tuberculosis
24 Tipificacioacuten de Micobacterias
Debe realizarse de acuerdo al manual de proceshydimientos en bacteriologiacutea de la tuberculosis especialmente en VIH positivos y extrapulshymonares
3 SUPERVISiOacuteN TEacuteCNICA DE BACILOSCopiacuteAS (CONTROL DE CALIDAD)
Consiste en la comparacioacuten de los resultados y evaluacioacuten teacutecnica de laacuteminas de baciloscopiacuteas preparadas por los laboratorios en su trabajo de rutina Tiene la primera prioridad entre las acciones de supervisioacuten a realizar por el nivel intermedio seguacuten normas establecidas
32
Capiacutetulo VI
ATENCiOacuteN CURATIVA
Es la actividad central de la atencioacuten inteshygral del paciente permite cortar la cadena epidemioloacutegica disminuyendo los focos infecshyciosos a la vez que alivia el sufrimiento humashyno que ocasiona la enfermedad y mejora su cashylidad de vida
El enfoque de atencioacuten permite constituir un proceso de intervencioacuten multidiscipl inario
l MEDIDAS GENERALES
Una vez confirmado el diagnoacutestico de tubercu- bull losis se procederaacute a realizar las siguientes acshyciones
I I Atencioacuten meacutedica
En todo paciente con diagnoacutestico de tubercushylosis se realizaraacuten como miacutenimo 3 consultas seguacuten el esquema de tratamiento Estas son de cumplimiento obligatorio y deberaacuten ser realishyzadas por el meacutedico del establecimiento de sashylud (centro de salud puesto de salud hospishytal)
bull La primera consulta al iniciar el tratamiento
bull La segunda al terminar la primera fase
bull La tercera al finalizar la segunda fase
bull Pueden ser necesarias otras evaluaciones en los siguientes casos
Irregularidad en el tratamiento
Pacientes potencialmente abandonadores
Reacciones adversas a faacutermacos antitushyberculosos
Presencia de complicaciones u otras enshyfermedades asociadas a la tuberculosis
Son responsabilidades del meacutedico cirujano
bull Establecer el diagnoacutestico
bull Determinar el tratamiento de acuerdo a las Normas Nacionales
bull Seguir el caso para establecer la eficacia teshyrapeacuteutica presencia de reacciones adversas a faacutermacos u otras complicaciones
bull Comprobar la curacioacuten del caso
bull Educar e informar al paciente
bull Establecer adecuados niveles de relacioacuten meacutedico-paciente para preservar la salud mental de la persona afectada por tubercushylosis
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la ilflportancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
12 Atencioacuten de enfermeriacutea
121 Visita domiciliaria
Se realizaraacute al inicio del tratamiento y es resshyponsabilidad de enfermeriacutea tiene por objetishyvos
33
bull Verificar que la persona enferma viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento
bull Brindar educacioacuten sanitaria al grupo familiar
bull Verificar el nuacutemero de contactos
bull Recolectar muestras de esputo en caso de encontrar sintomaacuteticos respiratorios entre los contactos
Se realizaraacuten durante el tratamiento para reshycuperar a los elnfermos inasistentes dentro de las 72 horas
Debe registrarse el informe de las visitas doshymiciliarias en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Admi nistraciacuteoacuten de Medicamentos
122 Entrevistas
Entrevista inicial
Consiste en el diaacutelogo con la persona enferma que inicia el tratamiento
Tiene por objetivo educar e informar al pashyciente explicaacutendole con palabras sencillas
bull En queacute consiste la tuberculosis
bull Su mecanismo de transmisioacuten
bull Como se diagnostica y controla su evolucioacuten
bull La importancia de seguir estrictamente el tratamiento que eacuteste sea completamente supervisado y sobre la gratuidad del mismo
bull Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
bull Importancia del control de contactos
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la importancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
bull Identificar en el paciente conductas de riesshygo a fin de preservar su salud mental
Inscribir al enfermo en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes
Abrir la tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos y realizar el censo de contactos (ver anexos)
En caso de que la persona enferma no viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento de salud deberaacute ser derivado a la zona que le corresponda Para ello se utilizaraacute el formato de derivacioacuten (ver anexos)
Entrevistas de control
El paciente deberaacute ser entrevistado al terminar la 1ra fase de tratamiento y para el alta
Pueden ser necesarias otras entrevistas
bull En presencia de reacciones adversas a faacutershymacos antituberculosos en cuyo caso se soshylicitaraacute la atencioacuten meacutedica inmediata
bull Cuando hay inasistencia
bull Si el paciente cambia de domicilio durante el tratamiento entonces se haraacute la transfeshyrencia respectiva El establecimiento de sashylud que reciba al paciente deberaacute responder para asegurar la recepcioacuten del mismo (ver anexos)
La entrevista inicial y las entrevistas de conshytrol deben ser registradas e informadas en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos
123 Administracioacuten de tratarnientQ
bull Se haraacute mediante la modalidad de supershyvisado y ambulatorio aseguraacutendose que el paciente ingiera los medicamentos en una sola toma al diacutea registraacutendose la asiacutesshy
34
tencia del paciente en la Tarjeta de Conshytrol de Asistencia y Administracioacuten de Meshydicamentos
bull Deberaacute habilitarse un ambiente adecuado para la administracioacuten de los medicamenshytos
middot~n los establecimientos de salud la supervishysioacuten y administracioacuten de medicamentos seraacute responsabilidad del personal de enfermeriacutea
bull En los lugares donde exista inaccesibilidad geograacutefica el tratamiento podraacute ser admishynistrado y supervisado por un miembro de la comunidad (promotor de salud) debidashymente capacitado
13 Atencioacuten social al enfermo
Es el conjunto de actividades desarrolladas por el trabajador social y que comprenderaacuten accioshynes en tres niveles
bull Atencioacuten social al paciente y familia
Sus objetivos son los siguientes
- Orientacioacuten informacioacuten y educacioacuten soshycial
- Estudio diagnoacutestico y tratamiento social a los enfermos en alto riesgo
Movilizacioacuten y provisioacuten de recursos comshyplementarios para pacientes en alto riesshygo social
Para el cumplimiento de estos objetivos se utilizaraacuten baacutesicamente las siguientes t~cni cas
- Entrevista social Se realizaraacute al inicio del tratamiento al 100 de pacientes y cada vez que el caso social lo requiera
Una vez que el paciente ingrese al tratashymiento deberaacute ser enviado inmediatamenshy
te para la entrevista respectiva con el trashybajador social
- Se aplicaraacute la ficha social elaborada para tal fin la que deberaacute estar incluida en la Historia Cliacutenica del paciente Se tendraacute esshypecial cuidado que la entrevista quede reshygistrada en la Tarjeta de Control de Asisshytencia y Administracioacuten de Medicamenshytos
- Visitas domiciliarias Se efectuaraacuten al inshygreso y cada vez que sea necesario deshybiendo quedar debidamente registradas al igual que la entrevista social
- Gestiones yo coordinaciones con divershysas instituciones seguacuten lo amerite el caso social
bull Atencioacuten social de grupo
- Asesoriacutea y capacitacioacuten para la formacioacuten de grupos de pacientes de cada establecishymiento de salud a fin de planificar ejecushytar y evaluar actividades que aseguren su recuperacioacuten y promocioacuten social
- La promocioacuten para la organizacioacuten de los pacientes deberaacute hacerse teniendo como estrategia la buacutesqueda de su incorporashycioacuten al trabajo productivo para mejorar su calidad de vida
bull Atencioacuten social comunitaria
Promover la participacioacuten activa de la coshymunidad en acciones de pr~vencioacuten y rehashybilitacioacuten de la salud
I 4 Alta del paciente
Una vez terminado el esquema de tratamiento indicado y con la administracioacuten de la uacuteltima dosis de medicamentos se pediraacute la respectiva baciloscopiacutea de control la que de ser negativa permitiraacute dar de alta al paciente
35
bull Deberaacute recomendarse al paciente que si preshysenta sintomatologiacutea respiratoria acuda a una consulta meacutedica
bull En el caso de pacientes transferidos deberaacute comunicarse al establecimiento que inicioacute el tratamiento la categoriacutea de egreso del PCT para ser incluido en el estudio de cohorte correspondiente
2 FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO ANTITUBERCULOSO
- El tratamiento farmacoloacutegico de la tubercushy10sis acortado con asociacioacuten de medicashymentos de alta eficacia con el menor nuacuteshymero de tomas con reacciones adversas miacutenimas y administrado bajo supervisioacuten garantiza la curacioacuten de todas las personas enfermas y es la base del programa de control
- Debido a las connotaciones sociales de la tuberculosis y el alto costo de los medicashymentos el Estado garantiza el acceso al trashytamiento y gratuidad del mismo
- El tratamiento farmacoloacutegico persigue
bull Su inicio con una fase diaria de ataque inshytensivo para reducir raacutepidamente la poshyblacioacuten bacilar inicial
bull Continuar con una fase de consolidacioacuten bisemanal por tiempo suficiente para la eliminacioacuten de los bacilos persistentes
- La administracioacuten seraacute supervisada en el 100 de los casos
- El tratamiento deberaacute ser totalmente ambushylatorio e integrado a los servicios generales de salud (centros de salud puestos de sashylud y hospitales)
- Los medicamentos deberaacuten administrarse todos juntos y soacutelo en caso de presencia de reacciones adversas afaacutermacos se podraacute fracshycionar las dosis mientras dure el reto terashypeacuteutico y de desensibilizacioacuten
- Deberaacuten realizarse baciloscopiacuteas de control mensualmente
- la hospitalizacioacuten por tuberculosis se limishytaraacute exclusivamente a pacientes con formas cliacutenicamente graves o complicaciones de la enfermedad tales como
bull Insuficiencia respiratoria aguda
bull Infecciones respiratorias sobre agregadas
bull Hemoptisis masiva
bull Neumotoacuterax espontaacuteneo
bull Reacciones adversas graves a faacutermacos antituberculosos
bull Desnutricioacuten severa y
bull Presencia de enfermedades que por su seshyveridad al asociarse con tuberculosis pongan en riesgo de morir al paciente
- Los pacientes que fueran hospitalizados conshytinuaraacuten ambulatoriamente el tratamiento tan pronto como cese el motivo de su intershynamiento
- Todo enfermo que egrese de un hospital seraacute derivado con su epicrisis y Hoja de Derivashycioacuten al establecimiento de salud del aacuterea de residencia para la continuacioacuten del tratashymiento (ver anexos)
- Para un mejor tratamiento los establecishymientos de salud deberaacuten establecer su aacutemshybito jurisdiccional aceptando atodas las pershysonas enfermas que vivan en el mismo
3 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO DIFERENCIADOS
- Para todo caso de tuberculosis deberaacute definirse su condicioacuten bacterioloacutegica anteshycedente de tratamiento Esta definicioacuten pershymitiraacute el empleo de regiacutemenes terapeacuteuticos dishyferenciados que garanticen su mayor eficacia
36
- Se busca lograr una eficacia terapeacuteutica del 99 y una eficiencia del tratamiento supeshyrior al 90
- La identificacioacuten de diferentes categoriacuteas de enfermos conduce a la utilizacioacuten de esqueshymas terapeacuteuticos diferenciados para enfershymos nuevos baciliacuteferos y formas extrapulshy
ltmanares severas enfermos antes tratados con baciloscopiacutea positiva y formas paucishybacilares y extrapulmonares de menor seveshyridad
- Los tres esquemas de tratamiento diferenshyciados conservan como nuacutecleo baacutesico la Isoniacida Rifarnpicina y Pirazinamida
- Los casos de tuberculosis no confirmada que ingresen a tratamiento deberaacuten haber cumshyplido estrictamente el proceso de seguimienshyto diagnoacutestico bajo responsabilidad del meacutedico cirujano tratante
Los esquemas de tratamiento antitubershyculoso diferenciados que se usaraacuten son tres
31 Esquema de tratamiento - UNO
Esta indicado para
311 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshymonar con confirmacioacuten bacterioloacutegica por baciloscopiacutea BK(+) o cultivo positishyvo (+)
312 Pacientes nuevos con tuberculosis extrashypulrnonar confirmada bacterioloacutegicarnente
313 Casos con formas de tuberculosis extrashypulmonar de gran severidad con mal proshynoacutestico meningoencefalitiacutes tuberculosa TBC miliar TBC renal y Osteo articular con compromiso de columna (Mal de Pott) o de grandes articulaciones (Ver cuadros paacutegina siguiente)
1gt ~
37
TRATAMIENTO ESQUEMA UNO
Duracioacuten 6 meses (82 dosis)
~Uacute~~dIOacuteN middotFR~d(JEN~IA rMEordm~~~~E~~QsectrDQS1S JOTALPOREN~p~MP
i
1ra 2 meses Diario (50 dosis) excepto
domingos y feriados
2da 4 meses Dos veces (32 dosis) por semana
I
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg R x 300 mg 164 cap3 tabletas
H x 100 mg 706 tab(PIRAZINAMIDA x 500 mg Z x 500 mg 150 tab3 tabletas E x 400 mg 150 tabETAMBUTOL x 400 mg
3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicashymentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta La Estreptomicina se usaraacute en menores de 7 antildeos con diagnoacutestico de meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada como medicamento alternativo al Etambutol
() Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis
POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
NmiddotEDAO RIFAMPICINA ISQNACIDA lt~IRAINAMI[)A ETAMBUTOl
14 antildeos y menos 10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg 20 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 5 mgkg bull
25 mgkg 20 mgkg
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr 12 gr
Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
bull
bull
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
EDAD
RlFAMPt~INA lt ltISON1ACIDA
14 antildeos y menos 10 mgkg 15 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 15 mgkg
38
Diario excepto
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
32 Esquema de Tratamiento - DOS gicamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea
Estaacute indicado para Integran esta categoriacutea las recaiacutedas y
321 Pacientes antes tratados pulmonares o abandonos recuperados por primera o seshyextrapulmonares confirmados bacterioloacute- gunda vez
TRATAMIENTO ESQUEMA DOS Duracioacuten 8 meses (1 15 dosis)
~~~
domingos y ISONIAClDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg2da 05 meses Dos veces (40 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x lOO mg 8 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 6 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta En las embarazadas el meacutedico evaluaraacute riesgo-beneficio para la utilizacioacuten de estreptomicina en funcioacuten a su eventual toxicidad sobre el feto
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
EDAD
I 4 antildeos y menos I 5 antilde o_s--Y__
Dosis maacutex
RIFAMPICINAI
10 mgkg I O mgkg 600 mg
10 mgkg 5 mgkg 300 mg
PIRAZINA~fr~tJTOacutel1 25 mgkg 25 mgkg
15 gr
20 mgkg
20 mgt 12 gr
NOTA No usar Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
39
075 gr
FISE$middot bull l~tJrV~gNmiddot Ira 01 mes
(25 dosis) domingos y
feriados
02 meses Diario (50 dosis) excepto
ISONIACIDA x 100 mg 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas I R x 300 mg 230 cap
ETAMBUTOL x 400 mg H x 100 mg = 545 tab3 tabletas ESTREPTOMICINA 075 gr Z x 500 mg = 225 tab
465 tabRIFAMPICINA x 300 mg ~ x 400 mg 25 ampo2 caacutepsulas x I gr
33 Esquema de tratamiento - TRES 332 Tuberculosis infantil sin confirmacioacuten bacterioloacutegica
Esta indicado para 331 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshy 333 Tuberculosis extrapulmonar de buen proshy
monar con baciloscopiacutea negativa BK (-) y noacutestico cultivo negativo(-)
TRATAMIENTO ESQUEMA - TRES
Duracioacuten S meses (74 dosis)
Ira 2 meses Diario RIFAMPICINA x 300 mg (SO dosis) excepto 2 caacutepsulas
domingos y ISONIACIDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas R x 300 mg = 148 cap
H x 100 mg = 342 tab2da 3 meses Dos veces RIFAMPICINA x 300 mg
Z x 500 mg 1SO tab(24 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de SO kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamenshytos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg14 antildeos y menos
10 mgkg S mgkg 25 mgkg1 S antildeos y maacutes
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
10 mgkg 15 mgkg14 antildeos y menos
15 mgkg10 mgkg15 antildeos y maacutes
40
4 MANEJO DEL RETRATAMIENTO ta de Control de Asistencia y Administrashy
41 Indicado para los fracasos al tratamiento
42 Fracaso Persistencia o reaparicioacuten de BK (+) confirmado por cultivo al teacutermino del trashytamiento No hay fracaso sin bacterioloshygiacutea positiva
~~
43 El estudio del tratamiento previo anaacutelisis cliacutenico y bacterioloacutegico realizado por el meacutedico encargado estableceraacute los criterios para determinar el esquema de retratashymiento a seguir de acuerdo a la disponibishylidad terapeuacutetica con que cuenta el PCT
44 Cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud debe contar con un meacutedico consultor en el mashynejo de los Retratamientos quien de preshyferencia debe ser neumoacutelogo
En caso no exista este especialista se le encargaraacute a un internista o al meacutedico maacutes entrenado en este campo
45 El meacutedico consultor en el manejo de retratamiento debe designar un diacutea que puede ser semanal quincenal o mensual (dependiendo de la cantidad de pacientes y accesibilidad geograacutefica) para tener reshyuniones teacutecnicas de interconsulta y disshycusioacuten de casos problema con los meacutedishycos que manejan pacientes con tubercushylosis en los establecimientos de salud
Esta reunioacuten tiene como objetivos
bull Evaluacioacuten de pacientes con problemas diagshynoacutesticos y terapeacuteuticos BK Negativos frashycasos al esquema UNO y DOS recaiacutedas abandonos y fracasos al retratamiento
bull Capacitacioacuten en servicio
bull Coordinacioacuten
bull Supervisioacuten indirecta a traveacutes de la obsershyvacioacuten de las Historias Cliacutenicas y de la Tarjeshy
41
cioacuten de medicamentos
46 La Direccioacuten Nacional del PCT designaraacute un equipo de consultores nacionales con neumoacutelogos altamente capacitados y de reconocido prestigio en el paiacutes cuya funshycioacuten seraacute apoyar en la solucioacuten de probleshymas cliacutenicos terapeacuteuticos y de otra natushyraleza que tengan los meacutedicos consultoshyres a nivel de Regioacuten y Sub Regioacuten
47 Para tal fin se pondraacute adisposicioacuten un Dishyrectorio Nacional de Consultores a los que podraacuten acudir libremente mediante el sisshytema de cartas teleacutefono fax radio o los que crea conveniente
5 INDICACIONES TERAPEacuteUTICAS ESPECIALES
5 1 En pacientes con VI H positivo (+) y TBC no tratada anteriormente el tratamiento se efectuaraacute con el Esquema 2HRZE7(HR)]
52 En los pacientes con tuberculosis que preshysentan patologiacuteas asociadas como insufishyciencia hepaacutetica e insuficiencia renal croacuteshynica las dosis de los medicamentos seraacuten reajustados en interconsulta con el espeshycialista correspondiente
6 REACCIONES ADVERSAS A LOS FAacuteRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAEA)
La administracioacuten de medicam~ntos antitushybullberculosos puede ocasionar reacciones advershysas a los mismos se les conoce como RAFA En una pequentildea proporcioacuten pueden ser graves y aun mortales obligando seguacuten el caso auna suspensioacuten temporal o definitiva de uno o maacutes faacutermacos
Despueacutes de producida y detectada una RAFA es necesario determinar con el mayor grado de precisioacuten posible la identificacioacuten de los faacutershymacos responsables de la RAFA Con este proshy
poacutesito una vez controlado el cuadro cliacutenico de la reaccioacuten se procederaacute al RETO cuando sea necesario
El RETO consiste en reiniciar la medicacioacuten luego de haberse suspendido la totalidad de los
leT DlAmiddotmiddot
PIRAZINAMIDA (Z) 150 mg
ETAM BUTOL (E) 150 mg
RIFAMPICINA (R) 60 mg
ISONIACIDA (H) 50 mg
medicamentos con aquel faacutermaco que menor relacioacuten guarde con el cuadro cliacutenico de la RAFA presentada En caso de duda se sugiere iniciar sucesivamente en el siguiente orden Iamiddotz 2a-E 33 middotR 43 middotH Para lo cual se adjunta la siguiente tabla de RETO
3er DIA 4to DiacuteA
300 mg 600 mg 1500 mg
300 mg 600 mg 1200 mg
150 mg 300 mg 600 mg
100 mg 200 mg 300 mg
Estaacute contraindicado el RETO en los siguienshytes casos de RAFA
- Siacutendrome de Steven -Joh nson - Siacutendrome de Lyell (Dermatitis exfoliativa) - Puacuterpura Hemoacutelisis - Insuficiencia renal aguda - Neuritis oacuteptica retrobulbar
En las situaciones donde queda demostrada fehacientemente la relacioacuten causal definitiva de un faacutermaco en la presentacioacuten de una RAFA grave es posible continuar el tratamiento con tres medicamentos sin menoscabo de la efecshytividad del mismo
Con el esquema LINO de ser necesaria la administracioacuten de un cuarto faacutermaco se usaraacute la Estreptomicina
Las RAFA moderadas pueden ser controladas con suspensioacuten temporal y administracioacuten de sinshytomaacuteticos o antihiacutestamiacutenicos pudieacutendose reiniciar el tratamiento anti-TBC controlados los siacutentomas de la RAFA aun en forma concomitante
Las RAFA leves generalmente no requieren modificacioacuten del esquema pudieacutendose en cashysos de intolerancia gaacutestrica fraccionar la dosis pero soacutelo por un tiempo maacuteximo de 7 diacuteas deshybieacutendose reinstalar la dosis uacutenica lo maacutes pronshyto posible
Cuando se presenta una RAFA eacutesta deberaacute registrarse en la Historia Cliacutenica en el Libro de Registro de Casos en el rubro laquoobservacionesraquo y notificarlas en el momento de su presentashycioacuten mediante el correcto llenado de la Hoja de Notificacioacuten de RAFA (ver anexo) En caso de ser una reaccioacuten que requiere un mayor segui miento en hospitalizacioacuten deberaacute efectuarse una segunda y aun de ser necesario una tercera notificacioacuten acorde al caso
Al Informe Operacional Trimestral deberaacute acompantildearse las hojas de notificacioacuten de RAFA correspondientes
El procesamiento final y la difusioacuten de los resultados son responsabilidad del Centro Pishyloto Nacional de Faacutermaco Vigilancia ~
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Rifampicina
Isoniacida
iexcl Tratamiento sintomaacutetico Rifampicina diaria
Ajustar dosis Piridoxina Antagonistas H2
Pirazinamida Naacuteuseas anorexia artralgiacuteasl Disminucioacuten de la dosIs o suspensioacuten transitoria i siacutendrome gotoso Aspirina
Etambutol Naacuteuseas ISuspensioacuten transitoria
Kanamicina bullReajustar dosis o retirar medicamento I
Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Retirar medicamento Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Hipersensibilidad 1 Suspensioacuten de todos los medicamentos generalizada 2 Tratar de identificar los medicamentos responshy(Siacutend Steven Johnson sables Siacutend Lyell) 3 Cambio de medicamentos
Suspensioacuten total y definitiva Etambutol Neuritis oacuteptica retrobulbar
Rifampicina Puacuterpura hemoacutelisiacutes insuficiencia renal aguda
l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Suspensioacuten definitiva 4 Diaacutelisis si fuera necesario 5 Apoyo por especialista para manejo terapeacuteutico
Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol
Ictericia l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Probable cambio o suspensioacuten definitiva
Isoniacida Epilepsia polineuropatiacutea
l Ajuste a dosis miacutenimas 2 Piridoxina
siacutendrome psiquiaacutetrico
La principal responsabilidad es conocer estas posibilidades identificarlas precozmente y derivar al paciente para estudio y decisioacuten de conducta a seguir
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Capiacutetulo Vll ______________
SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACiOacuteN OPERACIONAL Y LOGiacuteSTICA
La informacioacuten generada por el PCT en toshydos los niveles tiene como objetivo fundamenshytal su adecuada y oportuna utilizacioacuten operashycional por lo que se ha implementado un sisshytema sencillo y confiable que permite el regisshy bull tro de datos a medida que se desarrollan las actividades en los servicios generales de salud
bull l PROGRAMACiOacuteN
- Cada establecimiento de salud realizaraacute su programacioacuten de actividades anuales corres~ bull pondientes al siguiente antildeo durante la pri- mera quincena del mes de octubre
- Es responsabilidad del Nivel Conductor Reshy bull gional realizar la programacioacuten en reunioshynes teacutecnicas de trabajo con el personal de salud de los establecimientos de salud en la segunda quincena del mes de octubre
bull - El Consolidado de la Sub-Regioacuten y Regioacuten
de Salud seraacute remitido al Nivel Conductor Normativo (Ministerio de Salud) para elashyborar la Programacioacuten Nacional en el mes bull de noviembre
- La programacioacuten se realizaraacute en base a un bull Sistema de Moacutedulos previamente calcuado en un formato uacutenico (ver anexos)
- Se consideraraacuten las siguientes metas operashy bull cionales para la programacioacuten
bull bull Localizacioacuten de casos
Identificar al 100 de sintomaacuteticos resshy bull piratorios esperados
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Examinar o realizar baciloscopiacuteas al 100 de sintomaacuteticos respiratorios identificashydos
Controlar al 100 de enfermos en tratashymiento
Consulta meacutedica al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfershymos
Entrevista de enfermeriacutea al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfermos
Visita domiciliaria al 100 de enfermos al inicio del tratamiento ya los inasistentes al tratamiento dentro de las primeras 72 hoshyras
Administracioacuten gratuita de medicamentos al 10000 de enfermos diagnosticados con tuberculosis
Censar y controlar al 100 de contactos dentro del primer mes de tratamiento
Quimioprofilaxis cobertura~ 100 en los menores de cinco antildeos contactos de pacienshytes con baciloscopiacutea positiva BK +)
Atencioacuten social al 100 de enfermos
Propiciar la alimentacioacuten complementaria al 100 de enfermos
Supervisar al 100 de establecimientos de salud seguacuten normas y necesidades locales
IMINISTfRro Df~l rU~_elDOC 1
bull Capacitar al 100 de los recursos humanos bull Relacioacuten Mensual de pacientes bacterioshyen relacioacuten a las necesidades detectadas loacutegicamente positivos
2 INSTRUMENTOS DE REGISTRO
21 Libro de Registro de Sintomaacuteticos Respishyratorios
211 Cada establecimiento de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) debe disponer del Libro Registro de SintornaacuteJicos Respiratorios (ver anexos)
212 En base a este Registro se elaboraraacute el Informe Operacional (A Deteccioacuten de Cashysos items 1234 Y 5)
213 Para realizar un buen registro se debeshyraacuten considerar los datos solicitados en la Solicitud de Investigacioacuten Bacteria loacutegica en TBC formato que debe estar a disposicioacuten en los diferentes servicios del establecimiento de salud (ver aneshyxos)
22 Libro de Registro de Muestras para Invesshytigacioacuten Bacterioloacutegica~n Tuberculosis
221 Todo laboratorio que efectlJe exaacutemenes para el diagnoacutestico y control de la tubershyculosis deberaacute tener en un lugar visible el Libro de Registro de Muestras para Inshyvestigacioacuten Bacterioloacutegica en liJberculoshysis (ver anexos)
222 A traveacutes del registro de este Libro ellashyboratorio informaraacute el diagnoacutestico en cashysos individuales y registraraacute el nuacutemero de muestras que se procese diariamente
223 En base a este Registro se elaboraraacute
bull El Informe Operacional A Deteccioacuten de Casos items 6 78 Y 9
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral (ver anexos)
23 Libro de Registro y SeguimientQde Pacienshytes
Este Libro es la fuente de datos para realiacutezar el Informe Operacional y los Estudios de Cohortes de Tratamientos Nos permite efectuar la eva luacioacuten de la eficiencia y eficacia del tratamienshyto asiacute como determinar los problemas opeshyracionales en relacioacuten aeste aspecto fundamen tal del control de la tuberculosis
Para facilitar el cruce de informacioacuten entre el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operacional Trimestral deberaacute tra zarse una liacutenea roja al teacutermino del trimestre correspondiente La numeracioacuten es correlativa y se inicia el O I de enero y termina el 3 I de diciembre de cada antildeo
La informacioacuten necesaria para realizar un adecuado manejo del Libro de Registro y Seguishymiento de Pacientes la obtenemos atraveacutes de
bull Historia Cliacutenica o Ficha Familiar del paciente
bull Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos
bull Hoja de Derivacioacuten de Pacientes
bull Hoja de Transferencia de Pacientes
bull Solicitud de Medicamentos de Pacientes Hospitalizados (ver anexos)
3 INSTRUMENTOS DE INFORMACIOacuteN
31 Informe Operacional Trimestral
bull Tarjeta del paciente bacterioloacutegicamente Permite recoger en un solo formato la mayor positivo parte de la informacioacuten requerida para la elaboshy
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racioacuten de los respectivos indicadores de proceshyso (deteccioacuten de casos incidencia quimioshyprofilaxis etc)
El llenado del Informe Operacional Trimesshytral seraacute de responsabilidad del equipo multishydisciplinario de salud en todos los establecishymientos de salud Esta informacioacuten deberaacute reshymitirse al nivel inmediato superior terminado el trimestre
El flujo de la informacioacuten seraacute del Puesto de Salud Centros de Salud y Hospitales hasta la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud correspondien te consolidaacutendose por niveles Las Institucioshynes (lPSS Sanidad de las Fuerzas Armadas Sashynidad de la Policiacutea Nacional del Peruacute y otros) informaraacuten a sus respectivas instancias supeshyriores y coordinaraacuten para que una copia se enshyviacutee a la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud de su jurisdiccioacuten
El coordinador del PCT de la Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir un consolidado como Ministerio de Salud asiacute mismo enviaraacute copia de los Informes Operacionales de las Insshytituciones de su jurisdiccioacuten al Programa Nashycional de Control de Enfermedades Transmisishybles - Control de la Tuberculosis Ministerio de Salud
Es responsabilidad de las Regiones y Sub Regiones de Salud del paiacutes remitir al Nivel Censhytral el Informe Operacional de acuerdo al sishyguiente cronograma
Primer Trimestre uacuteltima semana de abril Segundo Trimestre uacuteltima semana de julio Tercer Trimestre uacuteltima semana de octubre Cuarto Trimestre uacuteltima semana de enero del siguiente antildeo
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales para la toma de decisiones y acshyciones teniendo como base de informacioacuten los Libros de Registros
Este formato sirve para la informacioacuten trishymestral semestral y anual
32 Eyaluacioacuten por Estudios de Cohortes de Tratamiento
Es el meacutetodo cientiacutefico aceptado por OPSOMS para evaluar el tratamiento antituberculoso y que nos permite encontrar indicadores de efishyciencia teacutecnica y eficacia
La Cohorte es un estudio en el que un grushypo de enfermos de similar condicioacuten (tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK( +) catalogados como nuevos o antes tratados) en nuacutemero suficiente si es posible no inferior a cien que ingresan en un periacuteodo de tiempo determinado son incorporados a un mismo esquema de tratamiento y sobre este nuacutemero de ingresados se establece la distribucioacuten de las causas de egreso
A la Cohorte se ingresa y egresa una sola vez No se puede analizar la Cohorte hasta que el uacuteltimo paciente ingresado haya tenido tiemshypo de egresar
El Estudio de Cohorte es responsabilidad del Equipo Multidisciplinario de Salud en todos los establecimientos de salud
Este es un instrumento para el anaacutelisis toma de decisiones y acciones en el Nivel Local Sub Regional y Regional
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores de ~ficiencia yeficashycia teniendo como base el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operashycional
El tratamiento administrado es supervisashydo
Conservar a los enfermos en tratamiento hasta su curacioacuten es una medida de eficiencia y ella se calcula sobre la base de los ingresados
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Se consideraraacuten 5 categoriacuteas de egreso de la cohorte de tratamiento
- Curados - Subdivididos en confirmados con baciloscopiacutea negativa al teacutermino del tratashymiento y asintomaacuteticos sin BK de control al teacutermino del tratamiento
- Abandonos Pacientes que no concurren a recibir su tratamiento por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
- Transferencias sin confirmar - Pacientes que fueron enviados aotros establecimientos de salud y de los cuales no se conoce su condishycioacuten de egreso
- Fracasos - Son los pacientes que presentan persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea positiva (BK (+)) confirmada por cultivo al termino del tratamiento No hay fracaso sin cultivo positivo
- Fallecidos Pacientes que mueren durante el tratamiento
Motivos de exclusioacuten de los Estudios de Cohortes
- R8E8 -Reacciones adversas a faacutermacos antituberculosos que hayan significado moshydificacioacuten del esquema de tratamiento
- Irregularidad del tratamiento- Casos que a la fecha de la evaluacioacuten de las diversas cohortes continuacutean con el mismo tratamienshyto por irregularidad en su asistencia
- Menores de 7 antildeos con TBC pulmonar con BK (+)- Ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol
Qtms - (especificar) Pacientes que por otras ciacutercunstancias no fueron inel uidos en la Cohorte Ejemplos
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Pacientes con asociacioacuten VIHfBC
Pacientes con enfermedades concomitanshytes como diabetes insuficiencia renal croacuteshynica trastornos hepaacuteticos que obligan a modificar el esquema de tratamiento
Pacientes en espera de resultado de culti va
321 Evaluacioacuten por Estudio de Cohorte Esshyquema de Tratamiento UNO (ver anexos)
Condiciones de ingreso
l Constituida por pacientes nuevos con tushyberculosis pulmonar con baciloscopiacutea posishytiva (BK (+))
2 Ingreso al Programa de Control de Tubercushylosis (PO) de su establecimiento en un peshyriacuteodo determinado
Primer Semestre O1 de enero al 30 de junio
Segundo Semestre O1 de julio al 31 de diciembre
3 Recibieron el Esquema deTratamiacuteento UNO 2RHZE4 (RH)2 (50 dosis diaria I 32 dosis bisemanal) x 6 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Controlle la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo resshyponsabilidad en las siguientes fechas
Estudio de Cohorte del Primer Semestre Segunda quincena del mes de marzo del antildeo siguiente
Estudio de Cohorte del Segundo Semesshytre Segunda quincena de setiembre del antildeo siguiente
or Estudio de Cohorte Esshy322 Evaluaclon p DOS (ver anexos)
Quema de TratamIento
Condiciones de ingreso- ~
l Constituida por pacientes antes tratados (recaiacutedas y abandonos recuperados) con tuberculosis pulmonar confirmada por bacishyloscopiacutea positiva BK (+)
2 Ingreso al Programa de Control de la Tubershyculosis (PCT) de su establecimiento en un periacuteodo determinado O I de enero al 30 de setiembre de cada antildeo
3 Recibieron el Esquema de Tratamiento DOS I RHZES-2RHZE5(RHE)2 (25-50 dosis diashyria40 dosis bisemanal) x 8 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Control de la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo responshysabilidad en la siguiente fecha Segunda quinshycena del mes de setiembre del antildeo siguiente
4 EVALUACiOacuteN YANAacuteLISIS DE INDICADORES
El producto final del Sistema de Registro e Inshyformacioacuten es el anaacutelisis e interpretacioacuten de los indicadores elementos baacutesicos que direccionan la capacidad de toma de decisiones para la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis
Del Informe Operacional y los Estudios de Cohorte como instrumentos para evaluar la efishyciencia y eficacia del PCT se pueden obtener una serie de indicadores los cuales tendraacuten importancia seguacuten la utilidad que se le deacute acada uno de ellos en los respectivos niveles
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- Se debe considerar bull Indicadores epidem ioloacutegicos bull Indicadores operacionales
Estos indicadores deberaacuten ser elaborados y analizados en los Niveles Local-Ejecutor y Coordinador Regional permitiendo a partir de su interpretacioacuten mejorar o reforzar los aspectos de gestioacuten que sean necesarios (ver anexos)
5 LOGiacuteSTICA YOPERATIVIDAD
51 Administracioacuten del tratamiento
Dado que el tratamiento farmacoloacutegico es sushypervisado deberaacute registrarse esta actividad en las Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos (ver anexos)
Uso del Tarjetero
Se implementaraacute un sistema de tarjetero calenshydario en forma obligatoria en los establecimienshytos que tengan como miacutenimo 20 pacientes sishyguiendo las siguientes pautas
- En una caja de madera yo cartoacuten que sirva como tarjetero se colocaraacute dos juegos de separadores uno para la primera fase y otra para la segunda fase En el juego corresponshydiente a la primera fase se colocaraacute un divishysor para cada diacutea de la semana En el juego correspondiente a la segu nda fase se colocashyraacute un divisor tambieacuten en los diacuteas de la semashyna en los que se administra el tratamiento
~
- La Tarjeta de Control de Tratamiento deberaacute estar colocada en el espacio correspondienshyte al diacutea en que el paciente es citado para la toma de medicamentos
- Durante la primera fase del tratamiento la Tarjeta del paciente pasaraacute al divisor corresshypondiente al proacuteximo diacutea correlativo inmeshydiatamente despueacutes de que haya recibido la medicacioacuten del diacutea
- Durante la segunda fase del tratamiento la tarjeta pasaraacute al divisor que corresponda al diacutea de la administracioacuten de la siguiente doshySIS
- Si el paciente no asiste a la toma de medicashymentos su tarjeta pasaraacute al divisor de inasistentes y dentro de las 72 horas se proshycederaacute a realizar la visita domiciliaria
- El Tarjetero deberaacute llevar divisores para los pacientes ~Qf1siderados como inasistentes hospitalizados abandonos transferencias fracasos fallecidos y curados
- Ten iendo en cuenta el Estudio de Cohorte las tarjetas deberaacuten permanecer en el tarjeshytero por un periacuteodo miacutenimo de lantildeo
- La transferencia del paciente a otro estashyblecimiento de salud se haraacute por motivos tales como cambio domiciliario y trabashyjo al establecimiento de salud maacutes cercashyno a su nuevo domicilio Para tal fin se llenaraacute la hoja de transferencia por duplishycado entregando un ejemplar al paciente y enviando otra al establecimiento recepshytor adjuntando la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicashymentos (original)
- Es responsabilidad de todo establecimiento de salud atender la solicitud de medicamenshytos enviada por un hospital
- Cuando un paciente con tuberculosis se encuentre hospitalizado el responsable del Programa deberaacute enviar la solicitud de medicamentos al Centro de Salud en cuya jurisdiccioacuten vive el paciente (ver anexos) la que deberaacute ser atendida previa verificashycioacuten de domicilio ademaacutes de realizar el estudio de contactos del caso iacutendice
- Si por razones de distancia o no ubicacioacuten del domicilio o se encuentre en otro deparshytamento o provincia donde no es posible
aplicar este criterio el PCT del hospital asushymiraacute directamente la responsabilidad de dar los medicamentos durante su permanencia
52 Distribucioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio
Es responsabilidad de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud el aprovisionamiento almacenashymiento y conservacioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio los que deberaacuten ser distribuidos a las UTES hospitales seguacuten proshygramacioacuten de las UTES a los centros de sa lud de acuerdo a los Informes Operacionales generados por los establecimientos de salud tratando de mantener un stock miacutenimo para un trimestre
Seguacuten la complejidad de los establecimienshytos de salud los servicios de farmacia tendraacuten la responsabilidad de abastecer a los servicios de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) con tratamientos completos preshyvia presentacioacuten de una receta con los datos del paciente
Es recomendable mantener los tratamientos individualizados en los niveles operativos
Los medicamentos deberaacuten ser almacenados en anaqueles limpios secos lejos de la exposishycioacuten al sol y en lugares con seguridad bajo responsabilidad del farmaceacuteutico y enfermera Se controlaraacute la fecha de vencimiento y no deshyberaacute utilizarse medicamentos vencidos asiacute misshymo observaraacute posibles cambios fiacutesicos visibles por lo que se daraacute prioridad en utilizar los meshydicamentos con fechas de vencimiento maacutes cershycana
Los saldos de medicamentos por abandoshynos fracasos fallecimientos y donaciones deshyberaacuten ser informados a la instancia corresponshydiente trimestralmente a traveacutes del Formato de Balance Trimestral de Medicamentos (ver anexos) con el objetivo de contar esquemas completos de tratamientos
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53 Responsabilidad de la logiacutestica Insumos de laboratorio
El Coordinador del Programa de Control de Tushy Medicamentos berculosis es el responsable de contar con un stock distribucioacuten oportuna y utilizacioacuten rashy Material de registro y difusioacuten en cada una cional de de las Regiones y Sub Regiones de Salud
lo
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Capiacutetulo VIII
CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteN
bull gt
La capacitacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten son actividades que se realizaraacuten para la adeshycuada operativizacioacuten y desarrollo de la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis lo que contribuiraacute a mejorar la calidad de atencioacuten en los servicios de salud con criterios de eficiencia eficacia y efectividad
l CAPACITACiOacuteN
Es el conjunto de actividades destinadas a loshygrar que las personas incorporen conocimienshytos obtengan habilidades destrezas y desa~ rrollen actitudes a fin de garantizar el cumpli- miento de los objetivos del Programa de Conshytrol de la Thberculosis
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten la permanente capacitacioacuten al personal de su jurisdiccioacuten
J bull J Objetivos
J l Desarrollar en el personal de salud capashycidad gerencial seguacuten niveles de organishyzacioacuten
J 12 Actualizar al personal de salud directivo y responsable de los diferentes niveles de atencioacuten en los uacuteltimos avances cientiacutefishyco-tecnoloacutegicos y sociales para la lucha antituberculosa propiciando el intercamshybio de experiencias a nivel regional y local
12 Modalidades
121 Capacitacioacuten en servicio
Es la modalidad maacutes importante dado que pershymite aprender en la praacutectica diaria el manejo
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operativo del programa bajo el concepto de que el personal debe laquoaprender haciendoraquo Para su implementacioacuten y buen funcionamiento las necesidades de capacitacioacuten deberaacuten ser idenshytificadas partiendo de la supervisioacuten directa o indirecta por lo que conforman una unidad Se realizaraacute en los establecimientos de salud catashylogados como laquoModelosraquo para lo cual se califishycaraacute aquellos centros de salud puestos de sashylud y hospitales que sean los maacutes eficientes con los mejores indicadores operacionales
La capacitacioacuten en servicio deberaacute ser la de mayor difusioacuten y uso dado que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados con el menor costo
122 Capacitacioacuten grupal
Destinada a los equipos multidisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asistente social laboratorista teacutecnicos y otros)
Se realizaraacute a traveacutes de seminarios talleres conferencias y simposiums utilizando conocishymientos actuales que permitan la participacioacuten activa de los asistentes
1 23 ~itacioacuten en teacutecnicasdeacute participacioacuten
Para la prevencioacuten y vigilancia comunal en el Control de la Tuberculosis Los contenidos seshyraacuten baacutesicamente educativos
124 Capacitacioacuten modular
Educacioacuten adistancia atraveacutes de moacutedulos para la ensentildeanza de las actividades desarrolladas
en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
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La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
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bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
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Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
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Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
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copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
62
3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
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e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
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VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
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Capiacutetulo IV
DETECCiOacuteN Y DIAGNOacuteSTICO DE CASOS DE TUBERCULOSIS
l DETECCiOacuteN DE CASOS
Es la actividad de salud puacuteblica orientada aidenshytificar precozmente a las personas que contashygian la tuberculosis Se realizaraacute permanenteshymente a traveacutes de la identificacioacuten y examen inmediato de los sintomaacuteticos respiratorios entre las atenciones en los servicios generales de salud
I I DetecciOacuten del Sintomaacutetico Respiratorio
Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Es toda per- sana que presenta tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas
S R Identificado- Es la persona detectada por el personal de salud e inscrita en el Libro de Registro de SR
S R Examinado - Es el S R identificado al que se le realiza una o maacutes baciloscopiacuteas de esputo
La detecciOacuten del SR se realizaraacute permanenshytemente en todo establecimiento de salud en la demanda de las atenciones en mayores de 15 antildeos que acuden por cualquier causa a los diferentes servicios
Se adiestraraacute a todo el personal en la identishyficacioacuten del SR la que debe efectuarse en adshymisioacuten yen otras aacutereas de trabajo (Triaje Conshysulta Externa Emergencia Hospitalizacioacuten ete) Una vez identificado se obtendraacute la prishymera muestra de esputo el mismo diacutea indicanshydo que la segunda muestra deberaacute traerla al diacutea siguiente
25
La recepcioacuten de muestras de esputo se haraacute durante todo el horario de atencioacuten del establecishymiento de salud y no se deberaacute rechazar las muesshytras que aparentemente correspondan asaliva
Para obtener eacutexito en la deteccioacuten es indisshypensable mejorar la calidad de atencioacuten e imashygen institucional que proyecta el establecimienshyto de salud en los habitantes de la jurisdiccioacuten brindaacutendoles horario de atencioacuten regular inshyformacioacuten adecuada buen trato respeto a la intimidad del paciente ete
12 Control de contactos
Contacto es la persona que convive con el enshyfermo de tuberculosis
Esta actividad tiene como objetivo detectar casos de tuberculosis entre los contactos y preshyvenir el riesgo de enfermar
Los contactos con siacutentomas de enfermedad seraacuten sometidos aexamen de acuerdo a la norshyma diagnoacutestica
En la primera entrevista de enfermeriacutea al pashyciente con tuberculosis se cePlsaraacute a los conshytactos registraacutendolos en el reverso de la laquoTarshyjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentosraquo
2 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
21 DefiniciOacuten de caso
Caso de tuberculosis es toda persona a la que se diagnostica tuberculosis con o sin confirshy
macioacuten bacterioloacutegica y a quien se decide inshydicar y administrar un tratamiento antitubershyculoso
Desde el punto de vista epidemioloacutegico adshyquieren espeCial prioridad los enfermos con TBC pulmonar y baciloscopiacutea positiva (BK (+)) por constituir la fuente de transmisioacuten de la enfershymedad
211 Caso de__ tuberculosis pulmonar con bacilosSQPiacutea positiva (BK(+))
Es el sintomaacutetico respiratorio que presenta una baciloscopiacutea positiva
El examen directo del esputo (baciloscopiacutea) es el meacutetodo fundamental y rutinario para el diagnoacutestico y el seguimiento del tratamiento de los pacientes con tuberculosis pulmonar para tal fin se solicitaraacute dos muestras de esputo
La baciloscopiacutea positiva permite establecer el diagnoacutestico definitivo de la TBC Pull11onar no requiriendo ninguacuten otro procedimiento adishycional tiene una mayor confiabilidad diagnoacutesshytica (especificidad del 98) y capacidad de deshyteccioacuten (sensibilidad del 60-80) que el criteshyrio cliacutenico y radioloacutegico
El diagnoacutestico de tuberculosis pulmonar deshyberaacute confirmarse por baciloscopiacutea o cultivo en maacutes del 80 de casos
212 camde tuberculosis pulmonarsoacutelo culshytivo positivo (+)
Es el paciente con baciloscopiacuteas negativas y soacutelo cultivo positivo para BK
El cultivo de Mycobacterium tuberculosis permite diagnosticar los casos que presentan baciloscopiacutea negativa y aporta hasta un 20 maacutes de confirmacioacuten bacterioloacutegica (especificishydad del 100 Ysensibilidad del 80-90)
Su diagnoacutestico es responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
213 Caso de tuberculosis pull110nar con BK (-) Y cultivo( -)
Es el paciente que a traveacutes del proceso de seshyguimiento diagnoacutestico presenta cuatro o maacutes baciloscopiacuteas negativas un cultivo negativo y radiografiacutea de pulmones anormal siendo calificashydo como tuberculosis pulmonar BK(-) por criterio cliacutenico - radioloacutegico y que ingresa a tratamiento
En cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud se designaraacute un meacutedico cirujano responsable de la calificacioacuten y diagnoacutestico de estos casos
214 Caso de tuberculosis extra-pulmonar
Es el paciente que presenta enfermedad tubershyculosa en otros oacuterganos que no son los pulmoshynes y que ingresa a tratamiento siendo las maacutes frecuentes en el paiacutes la TBC pleural ganglionar e intestinal
En caso de sospechar tuberculosis extrashypulmonar deberaacute indicarse estudio bacterioloacuteshygico de las muestras extrapulmonares (liacutequidos biopsias etc) mediante baciloscopiacutea y cultivo de micobacterias
Es recomendable cuando esteacute indicado practicar la prueba de ELlSA-VIH en suero del paciente
La presencia de granuloma de tipo laquoespeciacutefishycoraquo (caseoso) en tejidos a la microscopiacutea oacuteptishyca da el diagnoacutestico de TBC
Su diagnoacutestico es responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
215 Caso de tuberculosis infantil
Es el paciente menor de 15 antildeos que ha sido diagnosticado de tuberculosis y recibe tratashymiento
2151 Diagnoacutestico
Se efectuaraacute teniendo en cuenta los siguientes
26
criterios siendo responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
bull Criterio epidemioloacutegico
Se deberaacute investigar el antecedente epideshymioloacutegico en todo paciente que acude a la conshysulta con la finalidad de identificar precozmente los ton tactos con baciloscopiacutea positiva
Tener presente que detraacutes de un nintildeo con tuberculosis hay un adulto con la misma enfershymedad
Deberaacute interrogarse sobre la presencia de un paciente con tuberculosis pulmonar en el hoshygar durante los uacuteltimos dos antildeos
Tambieacuten se verificaraacute si el nintildeo contacto de un paciente con TBC pulmonar BK(+) recibioacute quimioprofilaxis
bull Criterio cliacutenico
En el nintildeo la tos prolongada no es el uacutenico siacuten toma de enfermedad tuberculosa presentando muchas veces siacutentomas inespeciacuteficos como disminuciOacuten de apetito peacuterdida de peso fieshybre decaimiento y sudoracioacuten nocturna
Debido al alto riesgo de vida que conlleva una infecciOacuten meniacutengea se deberaacute interrogar sobre irrishytabilidad somnolencia y cambio de conducta
Siendo el compromiso ganglionar una ma nifestacioacuten frecuente en nintildeos no deberaacute olvishydarse la buacutesqueda de adenopatiacuteas
Ademaacutes se consideraraacute a las diarreas y disshytensioacuten abdominal inexplicable hematlJria y deformidades en la columna vertebral como sigshynos de probable tuberculosis
bull Criterio inmunoloacutegico
El PPD permite detectar infecciOacuten tuberculosa aun antes que la enfermedad se haga evidente cliacutenicamente
Un PPD positivo obliga a buscar enfermeshydad tuberculosa en el nintildeo
El PPD se consideraraacute positivo cuando proshyduce una paacutepula de 10 mm o maacutes a las 72 hoshyras de aplicado midiendo el diaacutemetro transvershysal de la induracioacuten
En desnutridos severos que son contactos de tuberculosos se consideraraacute positivo un PPD de Smm o maacutes haciendo la salvedad que si es negativo no descarta infecciOacuten tuberculosa
bull Criterio radioloacutegico
La radiografiacutea permite evidenciar la presencia extensioacuten y localizacioacuten de la lesiOacuten pulmonar en un paciente con sospecha de tuberculosis
El criterio radioloacutegico es importante en los casos de TBC miliar y complejo primario
Las formas cliacutenicas de tuberculosis extrashypulmonar pueden cursar con radiografiacutea de tOacuteshyrax normal
bull Criterio bacterioloacutegico
Los nintildeos con tuberculosis son paucibacilares y la positividad de la baciloscopiacutea es baja aun asiacute se debe hacer todos los esfuerzos necesashyrios para obtener muestras que permitan hashycer baciloscopiacuteas y cultivo de micobacterias
En nintildeos hospitalizados con sospecha de TBC se tomaraacute una muestra de contenido gaacutesshytrico en las primeras horas dela
mantildeana
2152 Criterios de STEGEN y TOLEDO
Los criterios de Stegen y Toledo nos pueden servir de guiacutea para el diagnoacutestico de la tubershyculosis infantil pero se deberaacute tener en cuenta que en los nintildeos muy pequentildeos es difiacutecil sumar puntajes
l Hallazgo del Bacilo de Koch 7 puntos 2 Granuloma especiacutefico 4 puntos
27
3 PPD positivo 3 puntos Hasta 2 puntos No es TBC 4 Antecedentes epidemioloacuteshy - De 3 a 4 puntos El diagnoacutestico es posible y
gicos de contacto con amerita estudio maacutes profundo (referir al esshytu bercu losas 2 puntos tablecimiento de salud de mayor complejishy
5 Cuadro cliacutenico sugestivo 2 puntos dad) 6 Radiografiacutea sugestiva 2 puntos De 5 a 6 puntos El diagnoacutestico es factible y
amerita prueba terapeacuteutica Si la sumatoria de los puntajes obtenishy - De 7 a maacutes puntos El diagnoacutestico es de cershy
dos por los criterios es teza Iniciar tratamiento
28
Capiacutetulo V
EL LABORATORIO EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
El laboratorio participa en la gerencia del PCT y es el principal instrumento en el diagnoacutestico de la enfermedad atraveacutes de actividades teacutecnishyGIS y de gestioacuten para la ejecucioacuten de la baciloscopiacutea cultivo de micobacterias estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de las cepas de micobacterias
La organizacioacuten de la Red de Laboratorios para el diagnoacutestico y control bacterioloacutegico de la tuberculosis en todo el territorio nacional es responsabilidad del Instituto Nacional de Sa~ lud (INS)
El funcionamiento de los laboratorios es resshyponsabilidad del Instituto Nacional de Salud y el Programa de Control de la Tuberculosis
El concepto de Red de Laboratorios no sigshynifica una estructura especial para el PU sino que es parte de la Red Nacional de Laboratoshyrios de Salud
l ORGANIZACIOacuteN FUNCIONAL DE LA RED DE LABORATORIOS DE MICOBAUERIAS
La Red de Laboratorios con fines operativos se organiza funcionalmente en tres niveles de acuerdo asu complejidad teacutecnica y administrashytiva
11 Laboratorio del Nivel Referencial (INS)
El Instituto Nacional de Salud conduce la Red de Laboratorios en el aacutembito nacional Es ellashyboratorio de mayor complejidad teacutecnica que
29
cuenta con infraestructura fiacutesica equipo mashyterial reactivos y recursos humanos calificashydos
Funciones
bull Servir de Laboratorio de Referencia en la esshypecialidad para todo el paiacutes
bull Proponer las normas nacionales para las teacutecshynicas y procedimientos de diagnoacutestico conshytrol de calidad y bioseguridad
bull Realizar estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de cepas solicitadas por los Laboratorios Regionales e Intermedios del paiacutes
bull Elaborar Manuales de Procedimientos Teacutecshynicos de Laboratorio en Bacteriologiacutea de la Tuberculosis seguacuten niveles de complejidad
bull Realizar y coordinar investigaciones teacutecnishycas y operacionales en la especialidad
bull Capacitar al personal encargado de los proshycedimientos teacutecnicos de los Laboratorios Regionales e Intermedios
bull Coordinar las actividades con los Laboratoshy
rios Regionales e Intermedios
bull Efectuar supervisioacuten evaluacioacuten y control de calidad a los Laboratorios Regionales e Inshytermedios
bull Calificar a los laboratorios del sector y proshymover la incorporacioacuten de nuevos laboratoshyrios a la red
bull Asesorar a las instituciones del sector sobre tecnologiacuteas disponibles y su interpretacioacuten diagnoacutestica
bull Investigar e incorporar nuevas tecnologiacuteas diagnoacutesticas para los niveles de la Red de Laboratorios y participar en investigaciones epidemioloacutegicas
bull Recopilar y consolidar la informacioacuten del paiacutes referente a exaacutemenes realizados por la Red Nacional de Laboratorios
4
12 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de Nivel Regional y Sub Regional teniendo como finalidad la conducshycioacuten de la Red de Laboratonos de su jurisdiccioacuten
En el nivel intermedio se consideran dos cateshygoriacuteas
El Laboratorio Regional o Sub Regional de Referencia y el Laboratorio Intermedio propiashymente dicho
121 Laboratorio Regional de Referencia
Funciones
bull Organizar coordinar y ejecutar las actividashydes de la red de laboratorios intermedios y locales pertenecientes a su jurisdiccioacuten
bull Realizar los procedimientos teacutecnicos de culshytivo en las muestras remitidas por los Laboshyratorios de Nivel Intermedio y Nivel Local de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar la calidad de diagnoacutestico de los Laboratorios de Nivel Inshytermedio
bull Remitir la informacioacuten al Laboratorio de Reshyferencia Nacional para fines de vigilancia
bull Remitir cepas para las pruebas de sensibilishydad y tipificacioacuten al Laboratorio de Referenshycia Nacional
bull Realizar investigaciones teacutecnicas y operacioshynales en coordinacioacuten con el PCT
122 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de hospitales con buena infraestructura y personal profesional capaci tado y que forman parte del segundo nivel de la Red de Laboratorios
Funciones
bull Realiza las actividades de baciloscopiacutea y culshytivo de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar a los Laborashytorios de Nivel Local
bull Remite informacioacuten al Laboratorio de Refeshyrencia Regional o Sub Regional para fines de vigilancia
bull Remite cepas para la prueba de sensibilidad al Laboratorio de Referencia Nacional
bull Remite laacuteminas de baciloscopiacutea al Laborashytorio Regional Referencial para el control de calidad
bull Realiza control de calidad de las bacilosshycopiacuteas de los Laboratorios de Nivel Local
bull Proporciona apoyo logiacutestico con materiales y reactivos a los laboratorios locales
bull Es responsable de la operatividad yorganishyzacioacuten de los Laboratorios Locales de su jushyrisdiccioacuten
13 Laboratorios de Nivel Local
Estaacuten constituidos por los laboratorios de~enshytros de salud puestos de salud y algunos hosshypitales que cuentan con un ambiente fiacutesico equipado con microscopio para realizar bacishyloscopiacuteas
Este nivel puede estar a cargo de personal teacutecnico calificado
30
Funciones
bull Efectuar las baciloscopiacuteas solicitadas en su aacutembito geograacutefico
bull Ser referencia para las Unidades de Recolecshycioacuten de Muestras (URM)
middotCoordinar con el Laboratorio de Nivellntershymedio para la derivacioacuten de las muestras que requieran teacutecnicas de mayor complejidad
bull Recepcionar las muestras durante todo el horario laboral del establecimiento de salud
bull Remitir informacioacuten al Laboratorio de Nivel Intermedio
bull Cumplir con las disposiciones sobre control de calidad
lA Unidades Recolectoras de Muestras (URM)
Son los establecimientos de salud que no cuenshytan con laboratorio
Estas unidades recolectan muestras corresshypondientes a su aacuterea geograacutefica y las derivan de la manera maacutes raacutepida al Laboratorio de Nishyvel Local
Si existen dificultades para derivar las muesshytras en plazos y condiciones seguras para su conservacioacuten adecuada estas unidades debeshyraacuten efectuar el extendido y coloracioacuten recibienshydo previamente capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos de bio-seguridad y asiacute enviar las laacuteminas para su observacioacuten microscoacutepica
2 BACTERIOLOGiacuteA DE LA TUBERCULOSIS
21 Baciloscopiacutea
Es la herramienta fundamental para el diagnoacutesshytico de los casos multibacilares Debe emplearshyse en toda muestra tanto pulmonar como extrapulmonar y para el control mensual del tratamiento y retratamiento
Informe de resultados de baciloscopiacutea
(-) Negativo No se encuentra el BAAR en 100 campos observados
(+) Menos de I BAAR promedio por camshypo en 100 campos observados
(+ +) De a 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshy1
tentes (BAAR) promedio por campo en 50 campos observados
(+++)Maacutes de 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshytentes promedio por campo en 20 camshypos observados
Nota En caso de encontrar de I a 9 bacilos aacutecido-alcohol resistentes en 100 campos obshyservados y debido a la sensibilidad y posibilishydades de las baciloscopiacuteas en este tipo de muesshytras se adoptaraacute la siguiente conducta
l Leer 100 campos maacutes buscando por la zona del extendido campos uacutetiles en buacutesqueda de positividad
2 Si persiste la observacioacuten realizar otro exshytendido de una porcioacuten maacutes representativa de la misma muestra en buacutesqueda de positividad
3 Si persiste la observacioacuten o no se encuenshytran maacutes BAAR se interpreta e informa como negativa anotando el hallazgo soacutelo en el reshygistro
4 Se deriva la muestra problema a cultivo para su confirmacioacuten bacterioloacutegica
110 ~
5 En el formato de resultado en laquoobservacioshynesraquo indicar que se estaacute derivando la muestra a cultivo y sugerir el enviacuteo de maacutes muestras
22 Indicaciones para el cultivo de Mycoshybacterium Tuberculosis
l Sintomaacutetico Respiratorio en seguimiento diagnoacutestico con dos BK negativos y cuadro cliacutenico-radioloacutegico sugestivo de tuberculosis
31
2 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma UNO de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 5to o 6to mes de tratamiento
3 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma DOS de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 7to u 8to mes de tratamiento
4 Muestra paucibacilar de BK (1 a 9 BAAR en 100 campos)
5 Muestras extrapulmonares
6 En el caso de HIV positivos y sospecha de TBe se cultivaraacute toda muestra pulmonar o extrapulmonar
7 Muestras de pacientes multitratados (maacutes de dos trat) y con persistencia de positividad al BK directo
8 Muestra negativa al BK directo de los meshynores de I 5 antildeos
23 Indicaciones de la Prueba de Sensibilidad
l Cepa del cultivo positivo que sirvioacute para el diagshynoacutestico de fracaso alos esquemas UNO o DOS
2 Cepa de uno de los cultivos positivos al 10deg I 1deg Y 12deg mes de retratamiento en pacienshytes que hubiesen fracasado al esquema
3 Cepa del cultivo positivo de pacientes multishytratados al momento del diagnoacutestico
4 Cepas de cultivos positivos de pacientes HIV positivos o SIDATBC
5 Cuando esteacute en ejecucioacuten por parte del Lashyboratorio Nacional de Referencia estudios de Resistencia Inicial yo Secundaria
6 Estudios de investigacioacuten operacional de la Red Nacional de Laboratorios en coordinashycioacuten con la Direccioacuten Nacional del Programa de Control de Enfermedades Transmisibles shyControl de la Tuberculosis
24 Tipificacioacuten de Micobacterias
Debe realizarse de acuerdo al manual de proceshydimientos en bacteriologiacutea de la tuberculosis especialmente en VIH positivos y extrapulshymonares
3 SUPERVISiOacuteN TEacuteCNICA DE BACILOSCopiacuteAS (CONTROL DE CALIDAD)
Consiste en la comparacioacuten de los resultados y evaluacioacuten teacutecnica de laacuteminas de baciloscopiacuteas preparadas por los laboratorios en su trabajo de rutina Tiene la primera prioridad entre las acciones de supervisioacuten a realizar por el nivel intermedio seguacuten normas establecidas
32
Capiacutetulo VI
ATENCiOacuteN CURATIVA
Es la actividad central de la atencioacuten inteshygral del paciente permite cortar la cadena epidemioloacutegica disminuyendo los focos infecshyciosos a la vez que alivia el sufrimiento humashyno que ocasiona la enfermedad y mejora su cashylidad de vida
El enfoque de atencioacuten permite constituir un proceso de intervencioacuten multidiscipl inario
l MEDIDAS GENERALES
Una vez confirmado el diagnoacutestico de tubercu- bull losis se procederaacute a realizar las siguientes acshyciones
I I Atencioacuten meacutedica
En todo paciente con diagnoacutestico de tubercushylosis se realizaraacuten como miacutenimo 3 consultas seguacuten el esquema de tratamiento Estas son de cumplimiento obligatorio y deberaacuten ser realishyzadas por el meacutedico del establecimiento de sashylud (centro de salud puesto de salud hospishytal)
bull La primera consulta al iniciar el tratamiento
bull La segunda al terminar la primera fase
bull La tercera al finalizar la segunda fase
bull Pueden ser necesarias otras evaluaciones en los siguientes casos
Irregularidad en el tratamiento
Pacientes potencialmente abandonadores
Reacciones adversas a faacutermacos antitushyberculosos
Presencia de complicaciones u otras enshyfermedades asociadas a la tuberculosis
Son responsabilidades del meacutedico cirujano
bull Establecer el diagnoacutestico
bull Determinar el tratamiento de acuerdo a las Normas Nacionales
bull Seguir el caso para establecer la eficacia teshyrapeacuteutica presencia de reacciones adversas a faacutermacos u otras complicaciones
bull Comprobar la curacioacuten del caso
bull Educar e informar al paciente
bull Establecer adecuados niveles de relacioacuten meacutedico-paciente para preservar la salud mental de la persona afectada por tubercushylosis
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la ilflportancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
12 Atencioacuten de enfermeriacutea
121 Visita domiciliaria
Se realizaraacute al inicio del tratamiento y es resshyponsabilidad de enfermeriacutea tiene por objetishyvos
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bull Verificar que la persona enferma viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento
bull Brindar educacioacuten sanitaria al grupo familiar
bull Verificar el nuacutemero de contactos
bull Recolectar muestras de esputo en caso de encontrar sintomaacuteticos respiratorios entre los contactos
Se realizaraacuten durante el tratamiento para reshycuperar a los elnfermos inasistentes dentro de las 72 horas
Debe registrarse el informe de las visitas doshymiciliarias en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Admi nistraciacuteoacuten de Medicamentos
122 Entrevistas
Entrevista inicial
Consiste en el diaacutelogo con la persona enferma que inicia el tratamiento
Tiene por objetivo educar e informar al pashyciente explicaacutendole con palabras sencillas
bull En queacute consiste la tuberculosis
bull Su mecanismo de transmisioacuten
bull Como se diagnostica y controla su evolucioacuten
bull La importancia de seguir estrictamente el tratamiento que eacuteste sea completamente supervisado y sobre la gratuidad del mismo
bull Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
bull Importancia del control de contactos
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la importancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
bull Identificar en el paciente conductas de riesshygo a fin de preservar su salud mental
Inscribir al enfermo en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes
Abrir la tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos y realizar el censo de contactos (ver anexos)
En caso de que la persona enferma no viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento de salud deberaacute ser derivado a la zona que le corresponda Para ello se utilizaraacute el formato de derivacioacuten (ver anexos)
Entrevistas de control
El paciente deberaacute ser entrevistado al terminar la 1ra fase de tratamiento y para el alta
Pueden ser necesarias otras entrevistas
bull En presencia de reacciones adversas a faacutershymacos antituberculosos en cuyo caso se soshylicitaraacute la atencioacuten meacutedica inmediata
bull Cuando hay inasistencia
bull Si el paciente cambia de domicilio durante el tratamiento entonces se haraacute la transfeshyrencia respectiva El establecimiento de sashylud que reciba al paciente deberaacute responder para asegurar la recepcioacuten del mismo (ver anexos)
La entrevista inicial y las entrevistas de conshytrol deben ser registradas e informadas en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos
123 Administracioacuten de tratarnientQ
bull Se haraacute mediante la modalidad de supershyvisado y ambulatorio aseguraacutendose que el paciente ingiera los medicamentos en una sola toma al diacutea registraacutendose la asiacutesshy
34
tencia del paciente en la Tarjeta de Conshytrol de Asistencia y Administracioacuten de Meshydicamentos
bull Deberaacute habilitarse un ambiente adecuado para la administracioacuten de los medicamenshytos
middot~n los establecimientos de salud la supervishysioacuten y administracioacuten de medicamentos seraacute responsabilidad del personal de enfermeriacutea
bull En los lugares donde exista inaccesibilidad geograacutefica el tratamiento podraacute ser admishynistrado y supervisado por un miembro de la comunidad (promotor de salud) debidashymente capacitado
13 Atencioacuten social al enfermo
Es el conjunto de actividades desarrolladas por el trabajador social y que comprenderaacuten accioshynes en tres niveles
bull Atencioacuten social al paciente y familia
Sus objetivos son los siguientes
- Orientacioacuten informacioacuten y educacioacuten soshycial
- Estudio diagnoacutestico y tratamiento social a los enfermos en alto riesgo
Movilizacioacuten y provisioacuten de recursos comshyplementarios para pacientes en alto riesshygo social
Para el cumplimiento de estos objetivos se utilizaraacuten baacutesicamente las siguientes t~cni cas
- Entrevista social Se realizaraacute al inicio del tratamiento al 100 de pacientes y cada vez que el caso social lo requiera
Una vez que el paciente ingrese al tratashymiento deberaacute ser enviado inmediatamenshy
te para la entrevista respectiva con el trashybajador social
- Se aplicaraacute la ficha social elaborada para tal fin la que deberaacute estar incluida en la Historia Cliacutenica del paciente Se tendraacute esshypecial cuidado que la entrevista quede reshygistrada en la Tarjeta de Control de Asisshytencia y Administracioacuten de Medicamenshytos
- Visitas domiciliarias Se efectuaraacuten al inshygreso y cada vez que sea necesario deshybiendo quedar debidamente registradas al igual que la entrevista social
- Gestiones yo coordinaciones con divershysas instituciones seguacuten lo amerite el caso social
bull Atencioacuten social de grupo
- Asesoriacutea y capacitacioacuten para la formacioacuten de grupos de pacientes de cada establecishymiento de salud a fin de planificar ejecushytar y evaluar actividades que aseguren su recuperacioacuten y promocioacuten social
- La promocioacuten para la organizacioacuten de los pacientes deberaacute hacerse teniendo como estrategia la buacutesqueda de su incorporashycioacuten al trabajo productivo para mejorar su calidad de vida
bull Atencioacuten social comunitaria
Promover la participacioacuten activa de la coshymunidad en acciones de pr~vencioacuten y rehashybilitacioacuten de la salud
I 4 Alta del paciente
Una vez terminado el esquema de tratamiento indicado y con la administracioacuten de la uacuteltima dosis de medicamentos se pediraacute la respectiva baciloscopiacutea de control la que de ser negativa permitiraacute dar de alta al paciente
35
bull Deberaacute recomendarse al paciente que si preshysenta sintomatologiacutea respiratoria acuda a una consulta meacutedica
bull En el caso de pacientes transferidos deberaacute comunicarse al establecimiento que inicioacute el tratamiento la categoriacutea de egreso del PCT para ser incluido en el estudio de cohorte correspondiente
2 FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO ANTITUBERCULOSO
- El tratamiento farmacoloacutegico de la tubercushy10sis acortado con asociacioacuten de medicashymentos de alta eficacia con el menor nuacuteshymero de tomas con reacciones adversas miacutenimas y administrado bajo supervisioacuten garantiza la curacioacuten de todas las personas enfermas y es la base del programa de control
- Debido a las connotaciones sociales de la tuberculosis y el alto costo de los medicashymentos el Estado garantiza el acceso al trashytamiento y gratuidad del mismo
- El tratamiento farmacoloacutegico persigue
bull Su inicio con una fase diaria de ataque inshytensivo para reducir raacutepidamente la poshyblacioacuten bacilar inicial
bull Continuar con una fase de consolidacioacuten bisemanal por tiempo suficiente para la eliminacioacuten de los bacilos persistentes
- La administracioacuten seraacute supervisada en el 100 de los casos
- El tratamiento deberaacute ser totalmente ambushylatorio e integrado a los servicios generales de salud (centros de salud puestos de sashylud y hospitales)
- Los medicamentos deberaacuten administrarse todos juntos y soacutelo en caso de presencia de reacciones adversas afaacutermacos se podraacute fracshycionar las dosis mientras dure el reto terashypeacuteutico y de desensibilizacioacuten
- Deberaacuten realizarse baciloscopiacuteas de control mensualmente
- la hospitalizacioacuten por tuberculosis se limishytaraacute exclusivamente a pacientes con formas cliacutenicamente graves o complicaciones de la enfermedad tales como
bull Insuficiencia respiratoria aguda
bull Infecciones respiratorias sobre agregadas
bull Hemoptisis masiva
bull Neumotoacuterax espontaacuteneo
bull Reacciones adversas graves a faacutermacos antituberculosos
bull Desnutricioacuten severa y
bull Presencia de enfermedades que por su seshyveridad al asociarse con tuberculosis pongan en riesgo de morir al paciente
- Los pacientes que fueran hospitalizados conshytinuaraacuten ambulatoriamente el tratamiento tan pronto como cese el motivo de su intershynamiento
- Todo enfermo que egrese de un hospital seraacute derivado con su epicrisis y Hoja de Derivashycioacuten al establecimiento de salud del aacuterea de residencia para la continuacioacuten del tratashymiento (ver anexos)
- Para un mejor tratamiento los establecishymientos de salud deberaacuten establecer su aacutemshybito jurisdiccional aceptando atodas las pershysonas enfermas que vivan en el mismo
3 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO DIFERENCIADOS
- Para todo caso de tuberculosis deberaacute definirse su condicioacuten bacterioloacutegica anteshycedente de tratamiento Esta definicioacuten pershymitiraacute el empleo de regiacutemenes terapeacuteuticos dishyferenciados que garanticen su mayor eficacia
36
- Se busca lograr una eficacia terapeacuteutica del 99 y una eficiencia del tratamiento supeshyrior al 90
- La identificacioacuten de diferentes categoriacuteas de enfermos conduce a la utilizacioacuten de esqueshymas terapeacuteuticos diferenciados para enfershymos nuevos baciliacuteferos y formas extrapulshy
ltmanares severas enfermos antes tratados con baciloscopiacutea positiva y formas paucishybacilares y extrapulmonares de menor seveshyridad
- Los tres esquemas de tratamiento diferenshyciados conservan como nuacutecleo baacutesico la Isoniacida Rifarnpicina y Pirazinamida
- Los casos de tuberculosis no confirmada que ingresen a tratamiento deberaacuten haber cumshyplido estrictamente el proceso de seguimienshyto diagnoacutestico bajo responsabilidad del meacutedico cirujano tratante
Los esquemas de tratamiento antitubershyculoso diferenciados que se usaraacuten son tres
31 Esquema de tratamiento - UNO
Esta indicado para
311 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshymonar con confirmacioacuten bacterioloacutegica por baciloscopiacutea BK(+) o cultivo positishyvo (+)
312 Pacientes nuevos con tuberculosis extrashypulrnonar confirmada bacterioloacutegicarnente
313 Casos con formas de tuberculosis extrashypulmonar de gran severidad con mal proshynoacutestico meningoencefalitiacutes tuberculosa TBC miliar TBC renal y Osteo articular con compromiso de columna (Mal de Pott) o de grandes articulaciones (Ver cuadros paacutegina siguiente)
1gt ~
37
TRATAMIENTO ESQUEMA UNO
Duracioacuten 6 meses (82 dosis)
~Uacute~~dIOacuteN middotFR~d(JEN~IA rMEordm~~~~E~~QsectrDQS1S JOTALPOREN~p~MP
i
1ra 2 meses Diario (50 dosis) excepto
domingos y feriados
2da 4 meses Dos veces (32 dosis) por semana
I
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg R x 300 mg 164 cap3 tabletas
H x 100 mg 706 tab(PIRAZINAMIDA x 500 mg Z x 500 mg 150 tab3 tabletas E x 400 mg 150 tabETAMBUTOL x 400 mg
3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicashymentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta La Estreptomicina se usaraacute en menores de 7 antildeos con diagnoacutestico de meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada como medicamento alternativo al Etambutol
() Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis
POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
NmiddotEDAO RIFAMPICINA ISQNACIDA lt~IRAINAMI[)A ETAMBUTOl
14 antildeos y menos 10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg 20 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 5 mgkg bull
25 mgkg 20 mgkg
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr 12 gr
Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
bull
bull
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
EDAD
RlFAMPt~INA lt ltISON1ACIDA
14 antildeos y menos 10 mgkg 15 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 15 mgkg
38
Diario excepto
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
32 Esquema de Tratamiento - DOS gicamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea
Estaacute indicado para Integran esta categoriacutea las recaiacutedas y
321 Pacientes antes tratados pulmonares o abandonos recuperados por primera o seshyextrapulmonares confirmados bacterioloacute- gunda vez
TRATAMIENTO ESQUEMA DOS Duracioacuten 8 meses (1 15 dosis)
~~~
domingos y ISONIAClDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg2da 05 meses Dos veces (40 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x lOO mg 8 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 6 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta En las embarazadas el meacutedico evaluaraacute riesgo-beneficio para la utilizacioacuten de estreptomicina en funcioacuten a su eventual toxicidad sobre el feto
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
EDAD
I 4 antildeos y menos I 5 antilde o_s--Y__
Dosis maacutex
RIFAMPICINAI
10 mgkg I O mgkg 600 mg
10 mgkg 5 mgkg 300 mg
PIRAZINA~fr~tJTOacutel1 25 mgkg 25 mgkg
15 gr
20 mgkg
20 mgt 12 gr
NOTA No usar Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
39
075 gr
FISE$middot bull l~tJrV~gNmiddot Ira 01 mes
(25 dosis) domingos y
feriados
02 meses Diario (50 dosis) excepto
ISONIACIDA x 100 mg 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas I R x 300 mg 230 cap
ETAMBUTOL x 400 mg H x 100 mg = 545 tab3 tabletas ESTREPTOMICINA 075 gr Z x 500 mg = 225 tab
465 tabRIFAMPICINA x 300 mg ~ x 400 mg 25 ampo2 caacutepsulas x I gr
33 Esquema de tratamiento - TRES 332 Tuberculosis infantil sin confirmacioacuten bacterioloacutegica
Esta indicado para 331 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshy 333 Tuberculosis extrapulmonar de buen proshy
monar con baciloscopiacutea negativa BK (-) y noacutestico cultivo negativo(-)
TRATAMIENTO ESQUEMA - TRES
Duracioacuten S meses (74 dosis)
Ira 2 meses Diario RIFAMPICINA x 300 mg (SO dosis) excepto 2 caacutepsulas
domingos y ISONIACIDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas R x 300 mg = 148 cap
H x 100 mg = 342 tab2da 3 meses Dos veces RIFAMPICINA x 300 mg
Z x 500 mg 1SO tab(24 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de SO kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamenshytos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg14 antildeos y menos
10 mgkg S mgkg 25 mgkg1 S antildeos y maacutes
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
10 mgkg 15 mgkg14 antildeos y menos
15 mgkg10 mgkg15 antildeos y maacutes
40
4 MANEJO DEL RETRATAMIENTO ta de Control de Asistencia y Administrashy
41 Indicado para los fracasos al tratamiento
42 Fracaso Persistencia o reaparicioacuten de BK (+) confirmado por cultivo al teacutermino del trashytamiento No hay fracaso sin bacterioloshygiacutea positiva
~~
43 El estudio del tratamiento previo anaacutelisis cliacutenico y bacterioloacutegico realizado por el meacutedico encargado estableceraacute los criterios para determinar el esquema de retratashymiento a seguir de acuerdo a la disponibishylidad terapeuacutetica con que cuenta el PCT
44 Cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud debe contar con un meacutedico consultor en el mashynejo de los Retratamientos quien de preshyferencia debe ser neumoacutelogo
En caso no exista este especialista se le encargaraacute a un internista o al meacutedico maacutes entrenado en este campo
45 El meacutedico consultor en el manejo de retratamiento debe designar un diacutea que puede ser semanal quincenal o mensual (dependiendo de la cantidad de pacientes y accesibilidad geograacutefica) para tener reshyuniones teacutecnicas de interconsulta y disshycusioacuten de casos problema con los meacutedishycos que manejan pacientes con tubercushylosis en los establecimientos de salud
Esta reunioacuten tiene como objetivos
bull Evaluacioacuten de pacientes con problemas diagshynoacutesticos y terapeacuteuticos BK Negativos frashycasos al esquema UNO y DOS recaiacutedas abandonos y fracasos al retratamiento
bull Capacitacioacuten en servicio
bull Coordinacioacuten
bull Supervisioacuten indirecta a traveacutes de la obsershyvacioacuten de las Historias Cliacutenicas y de la Tarjeshy
41
cioacuten de medicamentos
46 La Direccioacuten Nacional del PCT designaraacute un equipo de consultores nacionales con neumoacutelogos altamente capacitados y de reconocido prestigio en el paiacutes cuya funshycioacuten seraacute apoyar en la solucioacuten de probleshymas cliacutenicos terapeacuteuticos y de otra natushyraleza que tengan los meacutedicos consultoshyres a nivel de Regioacuten y Sub Regioacuten
47 Para tal fin se pondraacute adisposicioacuten un Dishyrectorio Nacional de Consultores a los que podraacuten acudir libremente mediante el sisshytema de cartas teleacutefono fax radio o los que crea conveniente
5 INDICACIONES TERAPEacuteUTICAS ESPECIALES
5 1 En pacientes con VI H positivo (+) y TBC no tratada anteriormente el tratamiento se efectuaraacute con el Esquema 2HRZE7(HR)]
52 En los pacientes con tuberculosis que preshysentan patologiacuteas asociadas como insufishyciencia hepaacutetica e insuficiencia renal croacuteshynica las dosis de los medicamentos seraacuten reajustados en interconsulta con el espeshycialista correspondiente
6 REACCIONES ADVERSAS A LOS FAacuteRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAEA)
La administracioacuten de medicam~ntos antitushybullberculosos puede ocasionar reacciones advershysas a los mismos se les conoce como RAFA En una pequentildea proporcioacuten pueden ser graves y aun mortales obligando seguacuten el caso auna suspensioacuten temporal o definitiva de uno o maacutes faacutermacos
Despueacutes de producida y detectada una RAFA es necesario determinar con el mayor grado de precisioacuten posible la identificacioacuten de los faacutershymacos responsables de la RAFA Con este proshy
poacutesito una vez controlado el cuadro cliacutenico de la reaccioacuten se procederaacute al RETO cuando sea necesario
El RETO consiste en reiniciar la medicacioacuten luego de haberse suspendido la totalidad de los
leT DlAmiddotmiddot
PIRAZINAMIDA (Z) 150 mg
ETAM BUTOL (E) 150 mg
RIFAMPICINA (R) 60 mg
ISONIACIDA (H) 50 mg
medicamentos con aquel faacutermaco que menor relacioacuten guarde con el cuadro cliacutenico de la RAFA presentada En caso de duda se sugiere iniciar sucesivamente en el siguiente orden Iamiddotz 2a-E 33 middotR 43 middotH Para lo cual se adjunta la siguiente tabla de RETO
3er DIA 4to DiacuteA
300 mg 600 mg 1500 mg
300 mg 600 mg 1200 mg
150 mg 300 mg 600 mg
100 mg 200 mg 300 mg
Estaacute contraindicado el RETO en los siguienshytes casos de RAFA
- Siacutendrome de Steven -Joh nson - Siacutendrome de Lyell (Dermatitis exfoliativa) - Puacuterpura Hemoacutelisis - Insuficiencia renal aguda - Neuritis oacuteptica retrobulbar
En las situaciones donde queda demostrada fehacientemente la relacioacuten causal definitiva de un faacutermaco en la presentacioacuten de una RAFA grave es posible continuar el tratamiento con tres medicamentos sin menoscabo de la efecshytividad del mismo
Con el esquema LINO de ser necesaria la administracioacuten de un cuarto faacutermaco se usaraacute la Estreptomicina
Las RAFA moderadas pueden ser controladas con suspensioacuten temporal y administracioacuten de sinshytomaacuteticos o antihiacutestamiacutenicos pudieacutendose reiniciar el tratamiento anti-TBC controlados los siacutentomas de la RAFA aun en forma concomitante
Las RAFA leves generalmente no requieren modificacioacuten del esquema pudieacutendose en cashysos de intolerancia gaacutestrica fraccionar la dosis pero soacutelo por un tiempo maacuteximo de 7 diacuteas deshybieacutendose reinstalar la dosis uacutenica lo maacutes pronshyto posible
Cuando se presenta una RAFA eacutesta deberaacute registrarse en la Historia Cliacutenica en el Libro de Registro de Casos en el rubro laquoobservacionesraquo y notificarlas en el momento de su presentashycioacuten mediante el correcto llenado de la Hoja de Notificacioacuten de RAFA (ver anexo) En caso de ser una reaccioacuten que requiere un mayor segui miento en hospitalizacioacuten deberaacute efectuarse una segunda y aun de ser necesario una tercera notificacioacuten acorde al caso
Al Informe Operacional Trimestral deberaacute acompantildearse las hojas de notificacioacuten de RAFA correspondientes
El procesamiento final y la difusioacuten de los resultados son responsabilidad del Centro Pishyloto Nacional de Faacutermaco Vigilancia ~
42
Rifampicina
Isoniacida
iexcl Tratamiento sintomaacutetico Rifampicina diaria
Ajustar dosis Piridoxina Antagonistas H2
Pirazinamida Naacuteuseas anorexia artralgiacuteasl Disminucioacuten de la dosIs o suspensioacuten transitoria i siacutendrome gotoso Aspirina
Etambutol Naacuteuseas ISuspensioacuten transitoria
Kanamicina bullReajustar dosis o retirar medicamento I
Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Retirar medicamento Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Hipersensibilidad 1 Suspensioacuten de todos los medicamentos generalizada 2 Tratar de identificar los medicamentos responshy(Siacutend Steven Johnson sables Siacutend Lyell) 3 Cambio de medicamentos
Suspensioacuten total y definitiva Etambutol Neuritis oacuteptica retrobulbar
Rifampicina Puacuterpura hemoacutelisiacutes insuficiencia renal aguda
l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Suspensioacuten definitiva 4 Diaacutelisis si fuera necesario 5 Apoyo por especialista para manejo terapeacuteutico
Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol
Ictericia l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Probable cambio o suspensioacuten definitiva
Isoniacida Epilepsia polineuropatiacutea
l Ajuste a dosis miacutenimas 2 Piridoxina
siacutendrome psiquiaacutetrico
La principal responsabilidad es conocer estas posibilidades identificarlas precozmente y derivar al paciente para estudio y decisioacuten de conducta a seguir
43
Capiacutetulo Vll ______________
SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACiOacuteN OPERACIONAL Y LOGiacuteSTICA
La informacioacuten generada por el PCT en toshydos los niveles tiene como objetivo fundamenshytal su adecuada y oportuna utilizacioacuten operashycional por lo que se ha implementado un sisshytema sencillo y confiable que permite el regisshy bull tro de datos a medida que se desarrollan las actividades en los servicios generales de salud
bull l PROGRAMACiOacuteN
- Cada establecimiento de salud realizaraacute su programacioacuten de actividades anuales corres~ bull pondientes al siguiente antildeo durante la pri- mera quincena del mes de octubre
- Es responsabilidad del Nivel Conductor Reshy bull gional realizar la programacioacuten en reunioshynes teacutecnicas de trabajo con el personal de salud de los establecimientos de salud en la segunda quincena del mes de octubre
bull - El Consolidado de la Sub-Regioacuten y Regioacuten
de Salud seraacute remitido al Nivel Conductor Normativo (Ministerio de Salud) para elashyborar la Programacioacuten Nacional en el mes bull de noviembre
- La programacioacuten se realizaraacute en base a un bull Sistema de Moacutedulos previamente calcuado en un formato uacutenico (ver anexos)
- Se consideraraacuten las siguientes metas operashy bull cionales para la programacioacuten
bull bull Localizacioacuten de casos
Identificar al 100 de sintomaacuteticos resshy bull piratorios esperados
45
Examinar o realizar baciloscopiacuteas al 100 de sintomaacuteticos respiratorios identificashydos
Controlar al 100 de enfermos en tratashymiento
Consulta meacutedica al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfershymos
Entrevista de enfermeriacutea al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfermos
Visita domiciliaria al 100 de enfermos al inicio del tratamiento ya los inasistentes al tratamiento dentro de las primeras 72 hoshyras
Administracioacuten gratuita de medicamentos al 10000 de enfermos diagnosticados con tuberculosis
Censar y controlar al 100 de contactos dentro del primer mes de tratamiento
Quimioprofilaxis cobertura~ 100 en los menores de cinco antildeos contactos de pacienshytes con baciloscopiacutea positiva BK +)
Atencioacuten social al 100 de enfermos
Propiciar la alimentacioacuten complementaria al 100 de enfermos
Supervisar al 100 de establecimientos de salud seguacuten normas y necesidades locales
IMINISTfRro Df~l rU~_elDOC 1
bull Capacitar al 100 de los recursos humanos bull Relacioacuten Mensual de pacientes bacterioshyen relacioacuten a las necesidades detectadas loacutegicamente positivos
2 INSTRUMENTOS DE REGISTRO
21 Libro de Registro de Sintomaacuteticos Respishyratorios
211 Cada establecimiento de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) debe disponer del Libro Registro de SintornaacuteJicos Respiratorios (ver anexos)
212 En base a este Registro se elaboraraacute el Informe Operacional (A Deteccioacuten de Cashysos items 1234 Y 5)
213 Para realizar un buen registro se debeshyraacuten considerar los datos solicitados en la Solicitud de Investigacioacuten Bacteria loacutegica en TBC formato que debe estar a disposicioacuten en los diferentes servicios del establecimiento de salud (ver aneshyxos)
22 Libro de Registro de Muestras para Invesshytigacioacuten Bacterioloacutegica~n Tuberculosis
221 Todo laboratorio que efectlJe exaacutemenes para el diagnoacutestico y control de la tubershyculosis deberaacute tener en un lugar visible el Libro de Registro de Muestras para Inshyvestigacioacuten Bacterioloacutegica en liJberculoshysis (ver anexos)
222 A traveacutes del registro de este Libro ellashyboratorio informaraacute el diagnoacutestico en cashysos individuales y registraraacute el nuacutemero de muestras que se procese diariamente
223 En base a este Registro se elaboraraacute
bull El Informe Operacional A Deteccioacuten de Casos items 6 78 Y 9
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral (ver anexos)
23 Libro de Registro y SeguimientQde Pacienshytes
Este Libro es la fuente de datos para realiacutezar el Informe Operacional y los Estudios de Cohortes de Tratamientos Nos permite efectuar la eva luacioacuten de la eficiencia y eficacia del tratamienshyto asiacute como determinar los problemas opeshyracionales en relacioacuten aeste aspecto fundamen tal del control de la tuberculosis
Para facilitar el cruce de informacioacuten entre el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operacional Trimestral deberaacute tra zarse una liacutenea roja al teacutermino del trimestre correspondiente La numeracioacuten es correlativa y se inicia el O I de enero y termina el 3 I de diciembre de cada antildeo
La informacioacuten necesaria para realizar un adecuado manejo del Libro de Registro y Seguishymiento de Pacientes la obtenemos atraveacutes de
bull Historia Cliacutenica o Ficha Familiar del paciente
bull Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos
bull Hoja de Derivacioacuten de Pacientes
bull Hoja de Transferencia de Pacientes
bull Solicitud de Medicamentos de Pacientes Hospitalizados (ver anexos)
3 INSTRUMENTOS DE INFORMACIOacuteN
31 Informe Operacional Trimestral
bull Tarjeta del paciente bacterioloacutegicamente Permite recoger en un solo formato la mayor positivo parte de la informacioacuten requerida para la elaboshy
46
racioacuten de los respectivos indicadores de proceshyso (deteccioacuten de casos incidencia quimioshyprofilaxis etc)
El llenado del Informe Operacional Trimesshytral seraacute de responsabilidad del equipo multishydisciplinario de salud en todos los establecishymientos de salud Esta informacioacuten deberaacute reshymitirse al nivel inmediato superior terminado el trimestre
El flujo de la informacioacuten seraacute del Puesto de Salud Centros de Salud y Hospitales hasta la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud correspondien te consolidaacutendose por niveles Las Institucioshynes (lPSS Sanidad de las Fuerzas Armadas Sashynidad de la Policiacutea Nacional del Peruacute y otros) informaraacuten a sus respectivas instancias supeshyriores y coordinaraacuten para que una copia se enshyviacutee a la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud de su jurisdiccioacuten
El coordinador del PCT de la Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir un consolidado como Ministerio de Salud asiacute mismo enviaraacute copia de los Informes Operacionales de las Insshytituciones de su jurisdiccioacuten al Programa Nashycional de Control de Enfermedades Transmisishybles - Control de la Tuberculosis Ministerio de Salud
Es responsabilidad de las Regiones y Sub Regiones de Salud del paiacutes remitir al Nivel Censhytral el Informe Operacional de acuerdo al sishyguiente cronograma
Primer Trimestre uacuteltima semana de abril Segundo Trimestre uacuteltima semana de julio Tercer Trimestre uacuteltima semana de octubre Cuarto Trimestre uacuteltima semana de enero del siguiente antildeo
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales para la toma de decisiones y acshyciones teniendo como base de informacioacuten los Libros de Registros
Este formato sirve para la informacioacuten trishymestral semestral y anual
32 Eyaluacioacuten por Estudios de Cohortes de Tratamiento
Es el meacutetodo cientiacutefico aceptado por OPSOMS para evaluar el tratamiento antituberculoso y que nos permite encontrar indicadores de efishyciencia teacutecnica y eficacia
La Cohorte es un estudio en el que un grushypo de enfermos de similar condicioacuten (tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK( +) catalogados como nuevos o antes tratados) en nuacutemero suficiente si es posible no inferior a cien que ingresan en un periacuteodo de tiempo determinado son incorporados a un mismo esquema de tratamiento y sobre este nuacutemero de ingresados se establece la distribucioacuten de las causas de egreso
A la Cohorte se ingresa y egresa una sola vez No se puede analizar la Cohorte hasta que el uacuteltimo paciente ingresado haya tenido tiemshypo de egresar
El Estudio de Cohorte es responsabilidad del Equipo Multidisciplinario de Salud en todos los establecimientos de salud
Este es un instrumento para el anaacutelisis toma de decisiones y acciones en el Nivel Local Sub Regional y Regional
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores de ~ficiencia yeficashycia teniendo como base el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operashycional
El tratamiento administrado es supervisashydo
Conservar a los enfermos en tratamiento hasta su curacioacuten es una medida de eficiencia y ella se calcula sobre la base de los ingresados
47
Se consideraraacuten 5 categoriacuteas de egreso de la cohorte de tratamiento
- Curados - Subdivididos en confirmados con baciloscopiacutea negativa al teacutermino del tratashymiento y asintomaacuteticos sin BK de control al teacutermino del tratamiento
- Abandonos Pacientes que no concurren a recibir su tratamiento por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
- Transferencias sin confirmar - Pacientes que fueron enviados aotros establecimientos de salud y de los cuales no se conoce su condishycioacuten de egreso
- Fracasos - Son los pacientes que presentan persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea positiva (BK (+)) confirmada por cultivo al termino del tratamiento No hay fracaso sin cultivo positivo
- Fallecidos Pacientes que mueren durante el tratamiento
Motivos de exclusioacuten de los Estudios de Cohortes
- R8E8 -Reacciones adversas a faacutermacos antituberculosos que hayan significado moshydificacioacuten del esquema de tratamiento
- Irregularidad del tratamiento- Casos que a la fecha de la evaluacioacuten de las diversas cohortes continuacutean con el mismo tratamienshyto por irregularidad en su asistencia
- Menores de 7 antildeos con TBC pulmonar con BK (+)- Ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol
Qtms - (especificar) Pacientes que por otras ciacutercunstancias no fueron inel uidos en la Cohorte Ejemplos
48
Pacientes con asociacioacuten VIHfBC
Pacientes con enfermedades concomitanshytes como diabetes insuficiencia renal croacuteshynica trastornos hepaacuteticos que obligan a modificar el esquema de tratamiento
Pacientes en espera de resultado de culti va
321 Evaluacioacuten por Estudio de Cohorte Esshyquema de Tratamiento UNO (ver anexos)
Condiciones de ingreso
l Constituida por pacientes nuevos con tushyberculosis pulmonar con baciloscopiacutea posishytiva (BK (+))
2 Ingreso al Programa de Control de Tubercushylosis (PO) de su establecimiento en un peshyriacuteodo determinado
Primer Semestre O1 de enero al 30 de junio
Segundo Semestre O1 de julio al 31 de diciembre
3 Recibieron el Esquema deTratamiacuteento UNO 2RHZE4 (RH)2 (50 dosis diaria I 32 dosis bisemanal) x 6 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Controlle la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo resshyponsabilidad en las siguientes fechas
Estudio de Cohorte del Primer Semestre Segunda quincena del mes de marzo del antildeo siguiente
Estudio de Cohorte del Segundo Semesshytre Segunda quincena de setiembre del antildeo siguiente
or Estudio de Cohorte Esshy322 Evaluaclon p DOS (ver anexos)
Quema de TratamIento
Condiciones de ingreso- ~
l Constituida por pacientes antes tratados (recaiacutedas y abandonos recuperados) con tuberculosis pulmonar confirmada por bacishyloscopiacutea positiva BK (+)
2 Ingreso al Programa de Control de la Tubershyculosis (PCT) de su establecimiento en un periacuteodo determinado O I de enero al 30 de setiembre de cada antildeo
3 Recibieron el Esquema de Tratamiento DOS I RHZES-2RHZE5(RHE)2 (25-50 dosis diashyria40 dosis bisemanal) x 8 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Control de la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo responshysabilidad en la siguiente fecha Segunda quinshycena del mes de setiembre del antildeo siguiente
4 EVALUACiOacuteN YANAacuteLISIS DE INDICADORES
El producto final del Sistema de Registro e Inshyformacioacuten es el anaacutelisis e interpretacioacuten de los indicadores elementos baacutesicos que direccionan la capacidad de toma de decisiones para la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis
Del Informe Operacional y los Estudios de Cohorte como instrumentos para evaluar la efishyciencia y eficacia del PCT se pueden obtener una serie de indicadores los cuales tendraacuten importancia seguacuten la utilidad que se le deacute acada uno de ellos en los respectivos niveles
49
- Se debe considerar bull Indicadores epidem ioloacutegicos bull Indicadores operacionales
Estos indicadores deberaacuten ser elaborados y analizados en los Niveles Local-Ejecutor y Coordinador Regional permitiendo a partir de su interpretacioacuten mejorar o reforzar los aspectos de gestioacuten que sean necesarios (ver anexos)
5 LOGiacuteSTICA YOPERATIVIDAD
51 Administracioacuten del tratamiento
Dado que el tratamiento farmacoloacutegico es sushypervisado deberaacute registrarse esta actividad en las Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos (ver anexos)
Uso del Tarjetero
Se implementaraacute un sistema de tarjetero calenshydario en forma obligatoria en los establecimienshytos que tengan como miacutenimo 20 pacientes sishyguiendo las siguientes pautas
- En una caja de madera yo cartoacuten que sirva como tarjetero se colocaraacute dos juegos de separadores uno para la primera fase y otra para la segunda fase En el juego corresponshydiente a la primera fase se colocaraacute un divishysor para cada diacutea de la semana En el juego correspondiente a la segu nda fase se colocashyraacute un divisor tambieacuten en los diacuteas de la semashyna en los que se administra el tratamiento
~
- La Tarjeta de Control de Tratamiento deberaacute estar colocada en el espacio correspondienshyte al diacutea en que el paciente es citado para la toma de medicamentos
- Durante la primera fase del tratamiento la Tarjeta del paciente pasaraacute al divisor corresshypondiente al proacuteximo diacutea correlativo inmeshydiatamente despueacutes de que haya recibido la medicacioacuten del diacutea
- Durante la segunda fase del tratamiento la tarjeta pasaraacute al divisor que corresponda al diacutea de la administracioacuten de la siguiente doshySIS
- Si el paciente no asiste a la toma de medicashymentos su tarjeta pasaraacute al divisor de inasistentes y dentro de las 72 horas se proshycederaacute a realizar la visita domiciliaria
- El Tarjetero deberaacute llevar divisores para los pacientes ~Qf1siderados como inasistentes hospitalizados abandonos transferencias fracasos fallecidos y curados
- Ten iendo en cuenta el Estudio de Cohorte las tarjetas deberaacuten permanecer en el tarjeshytero por un periacuteodo miacutenimo de lantildeo
- La transferencia del paciente a otro estashyblecimiento de salud se haraacute por motivos tales como cambio domiciliario y trabashyjo al establecimiento de salud maacutes cercashyno a su nuevo domicilio Para tal fin se llenaraacute la hoja de transferencia por duplishycado entregando un ejemplar al paciente y enviando otra al establecimiento recepshytor adjuntando la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicashymentos (original)
- Es responsabilidad de todo establecimiento de salud atender la solicitud de medicamenshytos enviada por un hospital
- Cuando un paciente con tuberculosis se encuentre hospitalizado el responsable del Programa deberaacute enviar la solicitud de medicamentos al Centro de Salud en cuya jurisdiccioacuten vive el paciente (ver anexos) la que deberaacute ser atendida previa verificashycioacuten de domicilio ademaacutes de realizar el estudio de contactos del caso iacutendice
- Si por razones de distancia o no ubicacioacuten del domicilio o se encuentre en otro deparshytamento o provincia donde no es posible
aplicar este criterio el PCT del hospital asushymiraacute directamente la responsabilidad de dar los medicamentos durante su permanencia
52 Distribucioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio
Es responsabilidad de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud el aprovisionamiento almacenashymiento y conservacioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio los que deberaacuten ser distribuidos a las UTES hospitales seguacuten proshygramacioacuten de las UTES a los centros de sa lud de acuerdo a los Informes Operacionales generados por los establecimientos de salud tratando de mantener un stock miacutenimo para un trimestre
Seguacuten la complejidad de los establecimienshytos de salud los servicios de farmacia tendraacuten la responsabilidad de abastecer a los servicios de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) con tratamientos completos preshyvia presentacioacuten de una receta con los datos del paciente
Es recomendable mantener los tratamientos individualizados en los niveles operativos
Los medicamentos deberaacuten ser almacenados en anaqueles limpios secos lejos de la exposishycioacuten al sol y en lugares con seguridad bajo responsabilidad del farmaceacuteutico y enfermera Se controlaraacute la fecha de vencimiento y no deshyberaacute utilizarse medicamentos vencidos asiacute misshymo observaraacute posibles cambios fiacutesicos visibles por lo que se daraacute prioridad en utilizar los meshydicamentos con fechas de vencimiento maacutes cershycana
Los saldos de medicamentos por abandoshynos fracasos fallecimientos y donaciones deshyberaacuten ser informados a la instancia corresponshydiente trimestralmente a traveacutes del Formato de Balance Trimestral de Medicamentos (ver anexos) con el objetivo de contar esquemas completos de tratamientos
50
53 Responsabilidad de la logiacutestica Insumos de laboratorio
El Coordinador del Programa de Control de Tushy Medicamentos berculosis es el responsable de contar con un stock distribucioacuten oportuna y utilizacioacuten rashy Material de registro y difusioacuten en cada una cional de de las Regiones y Sub Regiones de Salud
lo
51
Capiacutetulo VIII
CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteN
bull gt
La capacitacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten son actividades que se realizaraacuten para la adeshycuada operativizacioacuten y desarrollo de la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis lo que contribuiraacute a mejorar la calidad de atencioacuten en los servicios de salud con criterios de eficiencia eficacia y efectividad
l CAPACITACiOacuteN
Es el conjunto de actividades destinadas a loshygrar que las personas incorporen conocimienshytos obtengan habilidades destrezas y desa~ rrollen actitudes a fin de garantizar el cumpli- miento de los objetivos del Programa de Conshytrol de la Thberculosis
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten la permanente capacitacioacuten al personal de su jurisdiccioacuten
J bull J Objetivos
J l Desarrollar en el personal de salud capashycidad gerencial seguacuten niveles de organishyzacioacuten
J 12 Actualizar al personal de salud directivo y responsable de los diferentes niveles de atencioacuten en los uacuteltimos avances cientiacutefishyco-tecnoloacutegicos y sociales para la lucha antituberculosa propiciando el intercamshybio de experiencias a nivel regional y local
12 Modalidades
121 Capacitacioacuten en servicio
Es la modalidad maacutes importante dado que pershymite aprender en la praacutectica diaria el manejo
53
operativo del programa bajo el concepto de que el personal debe laquoaprender haciendoraquo Para su implementacioacuten y buen funcionamiento las necesidades de capacitacioacuten deberaacuten ser idenshytificadas partiendo de la supervisioacuten directa o indirecta por lo que conforman una unidad Se realizaraacute en los establecimientos de salud catashylogados como laquoModelosraquo para lo cual se califishycaraacute aquellos centros de salud puestos de sashylud y hospitales que sean los maacutes eficientes con los mejores indicadores operacionales
La capacitacioacuten en servicio deberaacute ser la de mayor difusioacuten y uso dado que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados con el menor costo
122 Capacitacioacuten grupal
Destinada a los equipos multidisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asistente social laboratorista teacutecnicos y otros)
Se realizaraacute a traveacutes de seminarios talleres conferencias y simposiums utilizando conocishymientos actuales que permitan la participacioacuten activa de los asistentes
1 23 ~itacioacuten en teacutecnicasdeacute participacioacuten
Para la prevencioacuten y vigilancia comunal en el Control de la Tuberculosis Los contenidos seshyraacuten baacutesicamente educativos
124 Capacitacioacuten modular
Educacioacuten adistancia atraveacutes de moacutedulos para la ensentildeanza de las actividades desarrolladas
en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
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La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
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bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
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Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
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Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
61
copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
62
3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
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e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
67
VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
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macioacuten bacterioloacutegica y a quien se decide inshydicar y administrar un tratamiento antitubershyculoso
Desde el punto de vista epidemioloacutegico adshyquieren espeCial prioridad los enfermos con TBC pulmonar y baciloscopiacutea positiva (BK (+)) por constituir la fuente de transmisioacuten de la enfershymedad
211 Caso de__ tuberculosis pulmonar con bacilosSQPiacutea positiva (BK(+))
Es el sintomaacutetico respiratorio que presenta una baciloscopiacutea positiva
El examen directo del esputo (baciloscopiacutea) es el meacutetodo fundamental y rutinario para el diagnoacutestico y el seguimiento del tratamiento de los pacientes con tuberculosis pulmonar para tal fin se solicitaraacute dos muestras de esputo
La baciloscopiacutea positiva permite establecer el diagnoacutestico definitivo de la TBC Pull11onar no requiriendo ninguacuten otro procedimiento adishycional tiene una mayor confiabilidad diagnoacutesshytica (especificidad del 98) y capacidad de deshyteccioacuten (sensibilidad del 60-80) que el criteshyrio cliacutenico y radioloacutegico
El diagnoacutestico de tuberculosis pulmonar deshyberaacute confirmarse por baciloscopiacutea o cultivo en maacutes del 80 de casos
212 camde tuberculosis pulmonarsoacutelo culshytivo positivo (+)
Es el paciente con baciloscopiacuteas negativas y soacutelo cultivo positivo para BK
El cultivo de Mycobacterium tuberculosis permite diagnosticar los casos que presentan baciloscopiacutea negativa y aporta hasta un 20 maacutes de confirmacioacuten bacterioloacutegica (especificishydad del 100 Ysensibilidad del 80-90)
Su diagnoacutestico es responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
213 Caso de tuberculosis pull110nar con BK (-) Y cultivo( -)
Es el paciente que a traveacutes del proceso de seshyguimiento diagnoacutestico presenta cuatro o maacutes baciloscopiacuteas negativas un cultivo negativo y radiografiacutea de pulmones anormal siendo calificashydo como tuberculosis pulmonar BK(-) por criterio cliacutenico - radioloacutegico y que ingresa a tratamiento
En cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud se designaraacute un meacutedico cirujano responsable de la calificacioacuten y diagnoacutestico de estos casos
214 Caso de tuberculosis extra-pulmonar
Es el paciente que presenta enfermedad tubershyculosa en otros oacuterganos que no son los pulmoshynes y que ingresa a tratamiento siendo las maacutes frecuentes en el paiacutes la TBC pleural ganglionar e intestinal
En caso de sospechar tuberculosis extrashypulmonar deberaacute indicarse estudio bacterioloacuteshygico de las muestras extrapulmonares (liacutequidos biopsias etc) mediante baciloscopiacutea y cultivo de micobacterias
Es recomendable cuando esteacute indicado practicar la prueba de ELlSA-VIH en suero del paciente
La presencia de granuloma de tipo laquoespeciacutefishycoraquo (caseoso) en tejidos a la microscopiacutea oacuteptishyca da el diagnoacutestico de TBC
Su diagnoacutestico es responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
215 Caso de tuberculosis infantil
Es el paciente menor de 15 antildeos que ha sido diagnosticado de tuberculosis y recibe tratashymiento
2151 Diagnoacutestico
Se efectuaraacute teniendo en cuenta los siguientes
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criterios siendo responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
bull Criterio epidemioloacutegico
Se deberaacute investigar el antecedente epideshymioloacutegico en todo paciente que acude a la conshysulta con la finalidad de identificar precozmente los ton tactos con baciloscopiacutea positiva
Tener presente que detraacutes de un nintildeo con tuberculosis hay un adulto con la misma enfershymedad
Deberaacute interrogarse sobre la presencia de un paciente con tuberculosis pulmonar en el hoshygar durante los uacuteltimos dos antildeos
Tambieacuten se verificaraacute si el nintildeo contacto de un paciente con TBC pulmonar BK(+) recibioacute quimioprofilaxis
bull Criterio cliacutenico
En el nintildeo la tos prolongada no es el uacutenico siacuten toma de enfermedad tuberculosa presentando muchas veces siacutentomas inespeciacuteficos como disminuciOacuten de apetito peacuterdida de peso fieshybre decaimiento y sudoracioacuten nocturna
Debido al alto riesgo de vida que conlleva una infecciOacuten meniacutengea se deberaacute interrogar sobre irrishytabilidad somnolencia y cambio de conducta
Siendo el compromiso ganglionar una ma nifestacioacuten frecuente en nintildeos no deberaacute olvishydarse la buacutesqueda de adenopatiacuteas
Ademaacutes se consideraraacute a las diarreas y disshytensioacuten abdominal inexplicable hematlJria y deformidades en la columna vertebral como sigshynos de probable tuberculosis
bull Criterio inmunoloacutegico
El PPD permite detectar infecciOacuten tuberculosa aun antes que la enfermedad se haga evidente cliacutenicamente
Un PPD positivo obliga a buscar enfermeshydad tuberculosa en el nintildeo
El PPD se consideraraacute positivo cuando proshyduce una paacutepula de 10 mm o maacutes a las 72 hoshyras de aplicado midiendo el diaacutemetro transvershysal de la induracioacuten
En desnutridos severos que son contactos de tuberculosos se consideraraacute positivo un PPD de Smm o maacutes haciendo la salvedad que si es negativo no descarta infecciOacuten tuberculosa
bull Criterio radioloacutegico
La radiografiacutea permite evidenciar la presencia extensioacuten y localizacioacuten de la lesiOacuten pulmonar en un paciente con sospecha de tuberculosis
El criterio radioloacutegico es importante en los casos de TBC miliar y complejo primario
Las formas cliacutenicas de tuberculosis extrashypulmonar pueden cursar con radiografiacutea de tOacuteshyrax normal
bull Criterio bacterioloacutegico
Los nintildeos con tuberculosis son paucibacilares y la positividad de la baciloscopiacutea es baja aun asiacute se debe hacer todos los esfuerzos necesashyrios para obtener muestras que permitan hashycer baciloscopiacuteas y cultivo de micobacterias
En nintildeos hospitalizados con sospecha de TBC se tomaraacute una muestra de contenido gaacutesshytrico en las primeras horas dela
mantildeana
2152 Criterios de STEGEN y TOLEDO
Los criterios de Stegen y Toledo nos pueden servir de guiacutea para el diagnoacutestico de la tubershyculosis infantil pero se deberaacute tener en cuenta que en los nintildeos muy pequentildeos es difiacutecil sumar puntajes
l Hallazgo del Bacilo de Koch 7 puntos 2 Granuloma especiacutefico 4 puntos
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3 PPD positivo 3 puntos Hasta 2 puntos No es TBC 4 Antecedentes epidemioloacuteshy - De 3 a 4 puntos El diagnoacutestico es posible y
gicos de contacto con amerita estudio maacutes profundo (referir al esshytu bercu losas 2 puntos tablecimiento de salud de mayor complejishy
5 Cuadro cliacutenico sugestivo 2 puntos dad) 6 Radiografiacutea sugestiva 2 puntos De 5 a 6 puntos El diagnoacutestico es factible y
amerita prueba terapeacuteutica Si la sumatoria de los puntajes obtenishy - De 7 a maacutes puntos El diagnoacutestico es de cershy
dos por los criterios es teza Iniciar tratamiento
28
Capiacutetulo V
EL LABORATORIO EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
El laboratorio participa en la gerencia del PCT y es el principal instrumento en el diagnoacutestico de la enfermedad atraveacutes de actividades teacutecnishyGIS y de gestioacuten para la ejecucioacuten de la baciloscopiacutea cultivo de micobacterias estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de las cepas de micobacterias
La organizacioacuten de la Red de Laboratorios para el diagnoacutestico y control bacterioloacutegico de la tuberculosis en todo el territorio nacional es responsabilidad del Instituto Nacional de Sa~ lud (INS)
El funcionamiento de los laboratorios es resshyponsabilidad del Instituto Nacional de Salud y el Programa de Control de la Tuberculosis
El concepto de Red de Laboratorios no sigshynifica una estructura especial para el PU sino que es parte de la Red Nacional de Laboratoshyrios de Salud
l ORGANIZACIOacuteN FUNCIONAL DE LA RED DE LABORATORIOS DE MICOBAUERIAS
La Red de Laboratorios con fines operativos se organiza funcionalmente en tres niveles de acuerdo asu complejidad teacutecnica y administrashytiva
11 Laboratorio del Nivel Referencial (INS)
El Instituto Nacional de Salud conduce la Red de Laboratorios en el aacutembito nacional Es ellashyboratorio de mayor complejidad teacutecnica que
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cuenta con infraestructura fiacutesica equipo mashyterial reactivos y recursos humanos calificashydos
Funciones
bull Servir de Laboratorio de Referencia en la esshypecialidad para todo el paiacutes
bull Proponer las normas nacionales para las teacutecshynicas y procedimientos de diagnoacutestico conshytrol de calidad y bioseguridad
bull Realizar estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de cepas solicitadas por los Laboratorios Regionales e Intermedios del paiacutes
bull Elaborar Manuales de Procedimientos Teacutecshynicos de Laboratorio en Bacteriologiacutea de la Tuberculosis seguacuten niveles de complejidad
bull Realizar y coordinar investigaciones teacutecnishycas y operacionales en la especialidad
bull Capacitar al personal encargado de los proshycedimientos teacutecnicos de los Laboratorios Regionales e Intermedios
bull Coordinar las actividades con los Laboratoshy
rios Regionales e Intermedios
bull Efectuar supervisioacuten evaluacioacuten y control de calidad a los Laboratorios Regionales e Inshytermedios
bull Calificar a los laboratorios del sector y proshymover la incorporacioacuten de nuevos laboratoshyrios a la red
bull Asesorar a las instituciones del sector sobre tecnologiacuteas disponibles y su interpretacioacuten diagnoacutestica
bull Investigar e incorporar nuevas tecnologiacuteas diagnoacutesticas para los niveles de la Red de Laboratorios y participar en investigaciones epidemioloacutegicas
bull Recopilar y consolidar la informacioacuten del paiacutes referente a exaacutemenes realizados por la Red Nacional de Laboratorios
4
12 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de Nivel Regional y Sub Regional teniendo como finalidad la conducshycioacuten de la Red de Laboratonos de su jurisdiccioacuten
En el nivel intermedio se consideran dos cateshygoriacuteas
El Laboratorio Regional o Sub Regional de Referencia y el Laboratorio Intermedio propiashymente dicho
121 Laboratorio Regional de Referencia
Funciones
bull Organizar coordinar y ejecutar las actividashydes de la red de laboratorios intermedios y locales pertenecientes a su jurisdiccioacuten
bull Realizar los procedimientos teacutecnicos de culshytivo en las muestras remitidas por los Laboshyratorios de Nivel Intermedio y Nivel Local de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar la calidad de diagnoacutestico de los Laboratorios de Nivel Inshytermedio
bull Remitir la informacioacuten al Laboratorio de Reshyferencia Nacional para fines de vigilancia
bull Remitir cepas para las pruebas de sensibilishydad y tipificacioacuten al Laboratorio de Referenshycia Nacional
bull Realizar investigaciones teacutecnicas y operacioshynales en coordinacioacuten con el PCT
122 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de hospitales con buena infraestructura y personal profesional capaci tado y que forman parte del segundo nivel de la Red de Laboratorios
Funciones
bull Realiza las actividades de baciloscopiacutea y culshytivo de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar a los Laborashytorios de Nivel Local
bull Remite informacioacuten al Laboratorio de Refeshyrencia Regional o Sub Regional para fines de vigilancia
bull Remite cepas para la prueba de sensibilidad al Laboratorio de Referencia Nacional
bull Remite laacuteminas de baciloscopiacutea al Laborashytorio Regional Referencial para el control de calidad
bull Realiza control de calidad de las bacilosshycopiacuteas de los Laboratorios de Nivel Local
bull Proporciona apoyo logiacutestico con materiales y reactivos a los laboratorios locales
bull Es responsable de la operatividad yorganishyzacioacuten de los Laboratorios Locales de su jushyrisdiccioacuten
13 Laboratorios de Nivel Local
Estaacuten constituidos por los laboratorios de~enshytros de salud puestos de salud y algunos hosshypitales que cuentan con un ambiente fiacutesico equipado con microscopio para realizar bacishyloscopiacuteas
Este nivel puede estar a cargo de personal teacutecnico calificado
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Funciones
bull Efectuar las baciloscopiacuteas solicitadas en su aacutembito geograacutefico
bull Ser referencia para las Unidades de Recolecshycioacuten de Muestras (URM)
middotCoordinar con el Laboratorio de Nivellntershymedio para la derivacioacuten de las muestras que requieran teacutecnicas de mayor complejidad
bull Recepcionar las muestras durante todo el horario laboral del establecimiento de salud
bull Remitir informacioacuten al Laboratorio de Nivel Intermedio
bull Cumplir con las disposiciones sobre control de calidad
lA Unidades Recolectoras de Muestras (URM)
Son los establecimientos de salud que no cuenshytan con laboratorio
Estas unidades recolectan muestras corresshypondientes a su aacuterea geograacutefica y las derivan de la manera maacutes raacutepida al Laboratorio de Nishyvel Local
Si existen dificultades para derivar las muesshytras en plazos y condiciones seguras para su conservacioacuten adecuada estas unidades debeshyraacuten efectuar el extendido y coloracioacuten recibienshydo previamente capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos de bio-seguridad y asiacute enviar las laacuteminas para su observacioacuten microscoacutepica
2 BACTERIOLOGiacuteA DE LA TUBERCULOSIS
21 Baciloscopiacutea
Es la herramienta fundamental para el diagnoacutesshytico de los casos multibacilares Debe emplearshyse en toda muestra tanto pulmonar como extrapulmonar y para el control mensual del tratamiento y retratamiento
Informe de resultados de baciloscopiacutea
(-) Negativo No se encuentra el BAAR en 100 campos observados
(+) Menos de I BAAR promedio por camshypo en 100 campos observados
(+ +) De a 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshy1
tentes (BAAR) promedio por campo en 50 campos observados
(+++)Maacutes de 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshytentes promedio por campo en 20 camshypos observados
Nota En caso de encontrar de I a 9 bacilos aacutecido-alcohol resistentes en 100 campos obshyservados y debido a la sensibilidad y posibilishydades de las baciloscopiacuteas en este tipo de muesshytras se adoptaraacute la siguiente conducta
l Leer 100 campos maacutes buscando por la zona del extendido campos uacutetiles en buacutesqueda de positividad
2 Si persiste la observacioacuten realizar otro exshytendido de una porcioacuten maacutes representativa de la misma muestra en buacutesqueda de positividad
3 Si persiste la observacioacuten o no se encuenshytran maacutes BAAR se interpreta e informa como negativa anotando el hallazgo soacutelo en el reshygistro
4 Se deriva la muestra problema a cultivo para su confirmacioacuten bacterioloacutegica
110 ~
5 En el formato de resultado en laquoobservacioshynesraquo indicar que se estaacute derivando la muestra a cultivo y sugerir el enviacuteo de maacutes muestras
22 Indicaciones para el cultivo de Mycoshybacterium Tuberculosis
l Sintomaacutetico Respiratorio en seguimiento diagnoacutestico con dos BK negativos y cuadro cliacutenico-radioloacutegico sugestivo de tuberculosis
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2 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma UNO de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 5to o 6to mes de tratamiento
3 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma DOS de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 7to u 8to mes de tratamiento
4 Muestra paucibacilar de BK (1 a 9 BAAR en 100 campos)
5 Muestras extrapulmonares
6 En el caso de HIV positivos y sospecha de TBe se cultivaraacute toda muestra pulmonar o extrapulmonar
7 Muestras de pacientes multitratados (maacutes de dos trat) y con persistencia de positividad al BK directo
8 Muestra negativa al BK directo de los meshynores de I 5 antildeos
23 Indicaciones de la Prueba de Sensibilidad
l Cepa del cultivo positivo que sirvioacute para el diagshynoacutestico de fracaso alos esquemas UNO o DOS
2 Cepa de uno de los cultivos positivos al 10deg I 1deg Y 12deg mes de retratamiento en pacienshytes que hubiesen fracasado al esquema
3 Cepa del cultivo positivo de pacientes multishytratados al momento del diagnoacutestico
4 Cepas de cultivos positivos de pacientes HIV positivos o SIDATBC
5 Cuando esteacute en ejecucioacuten por parte del Lashyboratorio Nacional de Referencia estudios de Resistencia Inicial yo Secundaria
6 Estudios de investigacioacuten operacional de la Red Nacional de Laboratorios en coordinashycioacuten con la Direccioacuten Nacional del Programa de Control de Enfermedades Transmisibles shyControl de la Tuberculosis
24 Tipificacioacuten de Micobacterias
Debe realizarse de acuerdo al manual de proceshydimientos en bacteriologiacutea de la tuberculosis especialmente en VIH positivos y extrapulshymonares
3 SUPERVISiOacuteN TEacuteCNICA DE BACILOSCopiacuteAS (CONTROL DE CALIDAD)
Consiste en la comparacioacuten de los resultados y evaluacioacuten teacutecnica de laacuteminas de baciloscopiacuteas preparadas por los laboratorios en su trabajo de rutina Tiene la primera prioridad entre las acciones de supervisioacuten a realizar por el nivel intermedio seguacuten normas establecidas
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Capiacutetulo VI
ATENCiOacuteN CURATIVA
Es la actividad central de la atencioacuten inteshygral del paciente permite cortar la cadena epidemioloacutegica disminuyendo los focos infecshyciosos a la vez que alivia el sufrimiento humashyno que ocasiona la enfermedad y mejora su cashylidad de vida
El enfoque de atencioacuten permite constituir un proceso de intervencioacuten multidiscipl inario
l MEDIDAS GENERALES
Una vez confirmado el diagnoacutestico de tubercu- bull losis se procederaacute a realizar las siguientes acshyciones
I I Atencioacuten meacutedica
En todo paciente con diagnoacutestico de tubercushylosis se realizaraacuten como miacutenimo 3 consultas seguacuten el esquema de tratamiento Estas son de cumplimiento obligatorio y deberaacuten ser realishyzadas por el meacutedico del establecimiento de sashylud (centro de salud puesto de salud hospishytal)
bull La primera consulta al iniciar el tratamiento
bull La segunda al terminar la primera fase
bull La tercera al finalizar la segunda fase
bull Pueden ser necesarias otras evaluaciones en los siguientes casos
Irregularidad en el tratamiento
Pacientes potencialmente abandonadores
Reacciones adversas a faacutermacos antitushyberculosos
Presencia de complicaciones u otras enshyfermedades asociadas a la tuberculosis
Son responsabilidades del meacutedico cirujano
bull Establecer el diagnoacutestico
bull Determinar el tratamiento de acuerdo a las Normas Nacionales
bull Seguir el caso para establecer la eficacia teshyrapeacuteutica presencia de reacciones adversas a faacutermacos u otras complicaciones
bull Comprobar la curacioacuten del caso
bull Educar e informar al paciente
bull Establecer adecuados niveles de relacioacuten meacutedico-paciente para preservar la salud mental de la persona afectada por tubercushylosis
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la ilflportancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
12 Atencioacuten de enfermeriacutea
121 Visita domiciliaria
Se realizaraacute al inicio del tratamiento y es resshyponsabilidad de enfermeriacutea tiene por objetishyvos
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bull Verificar que la persona enferma viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento
bull Brindar educacioacuten sanitaria al grupo familiar
bull Verificar el nuacutemero de contactos
bull Recolectar muestras de esputo en caso de encontrar sintomaacuteticos respiratorios entre los contactos
Se realizaraacuten durante el tratamiento para reshycuperar a los elnfermos inasistentes dentro de las 72 horas
Debe registrarse el informe de las visitas doshymiciliarias en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Admi nistraciacuteoacuten de Medicamentos
122 Entrevistas
Entrevista inicial
Consiste en el diaacutelogo con la persona enferma que inicia el tratamiento
Tiene por objetivo educar e informar al pashyciente explicaacutendole con palabras sencillas
bull En queacute consiste la tuberculosis
bull Su mecanismo de transmisioacuten
bull Como se diagnostica y controla su evolucioacuten
bull La importancia de seguir estrictamente el tratamiento que eacuteste sea completamente supervisado y sobre la gratuidad del mismo
bull Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
bull Importancia del control de contactos
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la importancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
bull Identificar en el paciente conductas de riesshygo a fin de preservar su salud mental
Inscribir al enfermo en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes
Abrir la tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos y realizar el censo de contactos (ver anexos)
En caso de que la persona enferma no viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento de salud deberaacute ser derivado a la zona que le corresponda Para ello se utilizaraacute el formato de derivacioacuten (ver anexos)
Entrevistas de control
El paciente deberaacute ser entrevistado al terminar la 1ra fase de tratamiento y para el alta
Pueden ser necesarias otras entrevistas
bull En presencia de reacciones adversas a faacutershymacos antituberculosos en cuyo caso se soshylicitaraacute la atencioacuten meacutedica inmediata
bull Cuando hay inasistencia
bull Si el paciente cambia de domicilio durante el tratamiento entonces se haraacute la transfeshyrencia respectiva El establecimiento de sashylud que reciba al paciente deberaacute responder para asegurar la recepcioacuten del mismo (ver anexos)
La entrevista inicial y las entrevistas de conshytrol deben ser registradas e informadas en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos
123 Administracioacuten de tratarnientQ
bull Se haraacute mediante la modalidad de supershyvisado y ambulatorio aseguraacutendose que el paciente ingiera los medicamentos en una sola toma al diacutea registraacutendose la asiacutesshy
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tencia del paciente en la Tarjeta de Conshytrol de Asistencia y Administracioacuten de Meshydicamentos
bull Deberaacute habilitarse un ambiente adecuado para la administracioacuten de los medicamenshytos
middot~n los establecimientos de salud la supervishysioacuten y administracioacuten de medicamentos seraacute responsabilidad del personal de enfermeriacutea
bull En los lugares donde exista inaccesibilidad geograacutefica el tratamiento podraacute ser admishynistrado y supervisado por un miembro de la comunidad (promotor de salud) debidashymente capacitado
13 Atencioacuten social al enfermo
Es el conjunto de actividades desarrolladas por el trabajador social y que comprenderaacuten accioshynes en tres niveles
bull Atencioacuten social al paciente y familia
Sus objetivos son los siguientes
- Orientacioacuten informacioacuten y educacioacuten soshycial
- Estudio diagnoacutestico y tratamiento social a los enfermos en alto riesgo
Movilizacioacuten y provisioacuten de recursos comshyplementarios para pacientes en alto riesshygo social
Para el cumplimiento de estos objetivos se utilizaraacuten baacutesicamente las siguientes t~cni cas
- Entrevista social Se realizaraacute al inicio del tratamiento al 100 de pacientes y cada vez que el caso social lo requiera
Una vez que el paciente ingrese al tratashymiento deberaacute ser enviado inmediatamenshy
te para la entrevista respectiva con el trashybajador social
- Se aplicaraacute la ficha social elaborada para tal fin la que deberaacute estar incluida en la Historia Cliacutenica del paciente Se tendraacute esshypecial cuidado que la entrevista quede reshygistrada en la Tarjeta de Control de Asisshytencia y Administracioacuten de Medicamenshytos
- Visitas domiciliarias Se efectuaraacuten al inshygreso y cada vez que sea necesario deshybiendo quedar debidamente registradas al igual que la entrevista social
- Gestiones yo coordinaciones con divershysas instituciones seguacuten lo amerite el caso social
bull Atencioacuten social de grupo
- Asesoriacutea y capacitacioacuten para la formacioacuten de grupos de pacientes de cada establecishymiento de salud a fin de planificar ejecushytar y evaluar actividades que aseguren su recuperacioacuten y promocioacuten social
- La promocioacuten para la organizacioacuten de los pacientes deberaacute hacerse teniendo como estrategia la buacutesqueda de su incorporashycioacuten al trabajo productivo para mejorar su calidad de vida
bull Atencioacuten social comunitaria
Promover la participacioacuten activa de la coshymunidad en acciones de pr~vencioacuten y rehashybilitacioacuten de la salud
I 4 Alta del paciente
Una vez terminado el esquema de tratamiento indicado y con la administracioacuten de la uacuteltima dosis de medicamentos se pediraacute la respectiva baciloscopiacutea de control la que de ser negativa permitiraacute dar de alta al paciente
35
bull Deberaacute recomendarse al paciente que si preshysenta sintomatologiacutea respiratoria acuda a una consulta meacutedica
bull En el caso de pacientes transferidos deberaacute comunicarse al establecimiento que inicioacute el tratamiento la categoriacutea de egreso del PCT para ser incluido en el estudio de cohorte correspondiente
2 FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO ANTITUBERCULOSO
- El tratamiento farmacoloacutegico de la tubercushy10sis acortado con asociacioacuten de medicashymentos de alta eficacia con el menor nuacuteshymero de tomas con reacciones adversas miacutenimas y administrado bajo supervisioacuten garantiza la curacioacuten de todas las personas enfermas y es la base del programa de control
- Debido a las connotaciones sociales de la tuberculosis y el alto costo de los medicashymentos el Estado garantiza el acceso al trashytamiento y gratuidad del mismo
- El tratamiento farmacoloacutegico persigue
bull Su inicio con una fase diaria de ataque inshytensivo para reducir raacutepidamente la poshyblacioacuten bacilar inicial
bull Continuar con una fase de consolidacioacuten bisemanal por tiempo suficiente para la eliminacioacuten de los bacilos persistentes
- La administracioacuten seraacute supervisada en el 100 de los casos
- El tratamiento deberaacute ser totalmente ambushylatorio e integrado a los servicios generales de salud (centros de salud puestos de sashylud y hospitales)
- Los medicamentos deberaacuten administrarse todos juntos y soacutelo en caso de presencia de reacciones adversas afaacutermacos se podraacute fracshycionar las dosis mientras dure el reto terashypeacuteutico y de desensibilizacioacuten
- Deberaacuten realizarse baciloscopiacuteas de control mensualmente
- la hospitalizacioacuten por tuberculosis se limishytaraacute exclusivamente a pacientes con formas cliacutenicamente graves o complicaciones de la enfermedad tales como
bull Insuficiencia respiratoria aguda
bull Infecciones respiratorias sobre agregadas
bull Hemoptisis masiva
bull Neumotoacuterax espontaacuteneo
bull Reacciones adversas graves a faacutermacos antituberculosos
bull Desnutricioacuten severa y
bull Presencia de enfermedades que por su seshyveridad al asociarse con tuberculosis pongan en riesgo de morir al paciente
- Los pacientes que fueran hospitalizados conshytinuaraacuten ambulatoriamente el tratamiento tan pronto como cese el motivo de su intershynamiento
- Todo enfermo que egrese de un hospital seraacute derivado con su epicrisis y Hoja de Derivashycioacuten al establecimiento de salud del aacuterea de residencia para la continuacioacuten del tratashymiento (ver anexos)
- Para un mejor tratamiento los establecishymientos de salud deberaacuten establecer su aacutemshybito jurisdiccional aceptando atodas las pershysonas enfermas que vivan en el mismo
3 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO DIFERENCIADOS
- Para todo caso de tuberculosis deberaacute definirse su condicioacuten bacterioloacutegica anteshycedente de tratamiento Esta definicioacuten pershymitiraacute el empleo de regiacutemenes terapeacuteuticos dishyferenciados que garanticen su mayor eficacia
36
- Se busca lograr una eficacia terapeacuteutica del 99 y una eficiencia del tratamiento supeshyrior al 90
- La identificacioacuten de diferentes categoriacuteas de enfermos conduce a la utilizacioacuten de esqueshymas terapeacuteuticos diferenciados para enfershymos nuevos baciliacuteferos y formas extrapulshy
ltmanares severas enfermos antes tratados con baciloscopiacutea positiva y formas paucishybacilares y extrapulmonares de menor seveshyridad
- Los tres esquemas de tratamiento diferenshyciados conservan como nuacutecleo baacutesico la Isoniacida Rifarnpicina y Pirazinamida
- Los casos de tuberculosis no confirmada que ingresen a tratamiento deberaacuten haber cumshyplido estrictamente el proceso de seguimienshyto diagnoacutestico bajo responsabilidad del meacutedico cirujano tratante
Los esquemas de tratamiento antitubershyculoso diferenciados que se usaraacuten son tres
31 Esquema de tratamiento - UNO
Esta indicado para
311 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshymonar con confirmacioacuten bacterioloacutegica por baciloscopiacutea BK(+) o cultivo positishyvo (+)
312 Pacientes nuevos con tuberculosis extrashypulrnonar confirmada bacterioloacutegicarnente
313 Casos con formas de tuberculosis extrashypulmonar de gran severidad con mal proshynoacutestico meningoencefalitiacutes tuberculosa TBC miliar TBC renal y Osteo articular con compromiso de columna (Mal de Pott) o de grandes articulaciones (Ver cuadros paacutegina siguiente)
1gt ~
37
TRATAMIENTO ESQUEMA UNO
Duracioacuten 6 meses (82 dosis)
~Uacute~~dIOacuteN middotFR~d(JEN~IA rMEordm~~~~E~~QsectrDQS1S JOTALPOREN~p~MP
i
1ra 2 meses Diario (50 dosis) excepto
domingos y feriados
2da 4 meses Dos veces (32 dosis) por semana
I
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg R x 300 mg 164 cap3 tabletas
H x 100 mg 706 tab(PIRAZINAMIDA x 500 mg Z x 500 mg 150 tab3 tabletas E x 400 mg 150 tabETAMBUTOL x 400 mg
3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicashymentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta La Estreptomicina se usaraacute en menores de 7 antildeos con diagnoacutestico de meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada como medicamento alternativo al Etambutol
() Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis
POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
NmiddotEDAO RIFAMPICINA ISQNACIDA lt~IRAINAMI[)A ETAMBUTOl
14 antildeos y menos 10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg 20 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 5 mgkg bull
25 mgkg 20 mgkg
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr 12 gr
Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
bull
bull
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
EDAD
RlFAMPt~INA lt ltISON1ACIDA
14 antildeos y menos 10 mgkg 15 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 15 mgkg
38
Diario excepto
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
32 Esquema de Tratamiento - DOS gicamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea
Estaacute indicado para Integran esta categoriacutea las recaiacutedas y
321 Pacientes antes tratados pulmonares o abandonos recuperados por primera o seshyextrapulmonares confirmados bacterioloacute- gunda vez
TRATAMIENTO ESQUEMA DOS Duracioacuten 8 meses (1 15 dosis)
~~~
domingos y ISONIAClDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg2da 05 meses Dos veces (40 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x lOO mg 8 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 6 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta En las embarazadas el meacutedico evaluaraacute riesgo-beneficio para la utilizacioacuten de estreptomicina en funcioacuten a su eventual toxicidad sobre el feto
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
EDAD
I 4 antildeos y menos I 5 antilde o_s--Y__
Dosis maacutex
RIFAMPICINAI
10 mgkg I O mgkg 600 mg
10 mgkg 5 mgkg 300 mg
PIRAZINA~fr~tJTOacutel1 25 mgkg 25 mgkg
15 gr
20 mgkg
20 mgt 12 gr
NOTA No usar Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
39
075 gr
FISE$middot bull l~tJrV~gNmiddot Ira 01 mes
(25 dosis) domingos y
feriados
02 meses Diario (50 dosis) excepto
ISONIACIDA x 100 mg 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas I R x 300 mg 230 cap
ETAMBUTOL x 400 mg H x 100 mg = 545 tab3 tabletas ESTREPTOMICINA 075 gr Z x 500 mg = 225 tab
465 tabRIFAMPICINA x 300 mg ~ x 400 mg 25 ampo2 caacutepsulas x I gr
33 Esquema de tratamiento - TRES 332 Tuberculosis infantil sin confirmacioacuten bacterioloacutegica
Esta indicado para 331 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshy 333 Tuberculosis extrapulmonar de buen proshy
monar con baciloscopiacutea negativa BK (-) y noacutestico cultivo negativo(-)
TRATAMIENTO ESQUEMA - TRES
Duracioacuten S meses (74 dosis)
Ira 2 meses Diario RIFAMPICINA x 300 mg (SO dosis) excepto 2 caacutepsulas
domingos y ISONIACIDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas R x 300 mg = 148 cap
H x 100 mg = 342 tab2da 3 meses Dos veces RIFAMPICINA x 300 mg
Z x 500 mg 1SO tab(24 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de SO kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamenshytos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg14 antildeos y menos
10 mgkg S mgkg 25 mgkg1 S antildeos y maacutes
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
10 mgkg 15 mgkg14 antildeos y menos
15 mgkg10 mgkg15 antildeos y maacutes
40
4 MANEJO DEL RETRATAMIENTO ta de Control de Asistencia y Administrashy
41 Indicado para los fracasos al tratamiento
42 Fracaso Persistencia o reaparicioacuten de BK (+) confirmado por cultivo al teacutermino del trashytamiento No hay fracaso sin bacterioloshygiacutea positiva
~~
43 El estudio del tratamiento previo anaacutelisis cliacutenico y bacterioloacutegico realizado por el meacutedico encargado estableceraacute los criterios para determinar el esquema de retratashymiento a seguir de acuerdo a la disponibishylidad terapeuacutetica con que cuenta el PCT
44 Cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud debe contar con un meacutedico consultor en el mashynejo de los Retratamientos quien de preshyferencia debe ser neumoacutelogo
En caso no exista este especialista se le encargaraacute a un internista o al meacutedico maacutes entrenado en este campo
45 El meacutedico consultor en el manejo de retratamiento debe designar un diacutea que puede ser semanal quincenal o mensual (dependiendo de la cantidad de pacientes y accesibilidad geograacutefica) para tener reshyuniones teacutecnicas de interconsulta y disshycusioacuten de casos problema con los meacutedishycos que manejan pacientes con tubercushylosis en los establecimientos de salud
Esta reunioacuten tiene como objetivos
bull Evaluacioacuten de pacientes con problemas diagshynoacutesticos y terapeacuteuticos BK Negativos frashycasos al esquema UNO y DOS recaiacutedas abandonos y fracasos al retratamiento
bull Capacitacioacuten en servicio
bull Coordinacioacuten
bull Supervisioacuten indirecta a traveacutes de la obsershyvacioacuten de las Historias Cliacutenicas y de la Tarjeshy
41
cioacuten de medicamentos
46 La Direccioacuten Nacional del PCT designaraacute un equipo de consultores nacionales con neumoacutelogos altamente capacitados y de reconocido prestigio en el paiacutes cuya funshycioacuten seraacute apoyar en la solucioacuten de probleshymas cliacutenicos terapeacuteuticos y de otra natushyraleza que tengan los meacutedicos consultoshyres a nivel de Regioacuten y Sub Regioacuten
47 Para tal fin se pondraacute adisposicioacuten un Dishyrectorio Nacional de Consultores a los que podraacuten acudir libremente mediante el sisshytema de cartas teleacutefono fax radio o los que crea conveniente
5 INDICACIONES TERAPEacuteUTICAS ESPECIALES
5 1 En pacientes con VI H positivo (+) y TBC no tratada anteriormente el tratamiento se efectuaraacute con el Esquema 2HRZE7(HR)]
52 En los pacientes con tuberculosis que preshysentan patologiacuteas asociadas como insufishyciencia hepaacutetica e insuficiencia renal croacuteshynica las dosis de los medicamentos seraacuten reajustados en interconsulta con el espeshycialista correspondiente
6 REACCIONES ADVERSAS A LOS FAacuteRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAEA)
La administracioacuten de medicam~ntos antitushybullberculosos puede ocasionar reacciones advershysas a los mismos se les conoce como RAFA En una pequentildea proporcioacuten pueden ser graves y aun mortales obligando seguacuten el caso auna suspensioacuten temporal o definitiva de uno o maacutes faacutermacos
Despueacutes de producida y detectada una RAFA es necesario determinar con el mayor grado de precisioacuten posible la identificacioacuten de los faacutershymacos responsables de la RAFA Con este proshy
poacutesito una vez controlado el cuadro cliacutenico de la reaccioacuten se procederaacute al RETO cuando sea necesario
El RETO consiste en reiniciar la medicacioacuten luego de haberse suspendido la totalidad de los
leT DlAmiddotmiddot
PIRAZINAMIDA (Z) 150 mg
ETAM BUTOL (E) 150 mg
RIFAMPICINA (R) 60 mg
ISONIACIDA (H) 50 mg
medicamentos con aquel faacutermaco que menor relacioacuten guarde con el cuadro cliacutenico de la RAFA presentada En caso de duda se sugiere iniciar sucesivamente en el siguiente orden Iamiddotz 2a-E 33 middotR 43 middotH Para lo cual se adjunta la siguiente tabla de RETO
3er DIA 4to DiacuteA
300 mg 600 mg 1500 mg
300 mg 600 mg 1200 mg
150 mg 300 mg 600 mg
100 mg 200 mg 300 mg
Estaacute contraindicado el RETO en los siguienshytes casos de RAFA
- Siacutendrome de Steven -Joh nson - Siacutendrome de Lyell (Dermatitis exfoliativa) - Puacuterpura Hemoacutelisis - Insuficiencia renal aguda - Neuritis oacuteptica retrobulbar
En las situaciones donde queda demostrada fehacientemente la relacioacuten causal definitiva de un faacutermaco en la presentacioacuten de una RAFA grave es posible continuar el tratamiento con tres medicamentos sin menoscabo de la efecshytividad del mismo
Con el esquema LINO de ser necesaria la administracioacuten de un cuarto faacutermaco se usaraacute la Estreptomicina
Las RAFA moderadas pueden ser controladas con suspensioacuten temporal y administracioacuten de sinshytomaacuteticos o antihiacutestamiacutenicos pudieacutendose reiniciar el tratamiento anti-TBC controlados los siacutentomas de la RAFA aun en forma concomitante
Las RAFA leves generalmente no requieren modificacioacuten del esquema pudieacutendose en cashysos de intolerancia gaacutestrica fraccionar la dosis pero soacutelo por un tiempo maacuteximo de 7 diacuteas deshybieacutendose reinstalar la dosis uacutenica lo maacutes pronshyto posible
Cuando se presenta una RAFA eacutesta deberaacute registrarse en la Historia Cliacutenica en el Libro de Registro de Casos en el rubro laquoobservacionesraquo y notificarlas en el momento de su presentashycioacuten mediante el correcto llenado de la Hoja de Notificacioacuten de RAFA (ver anexo) En caso de ser una reaccioacuten que requiere un mayor segui miento en hospitalizacioacuten deberaacute efectuarse una segunda y aun de ser necesario una tercera notificacioacuten acorde al caso
Al Informe Operacional Trimestral deberaacute acompantildearse las hojas de notificacioacuten de RAFA correspondientes
El procesamiento final y la difusioacuten de los resultados son responsabilidad del Centro Pishyloto Nacional de Faacutermaco Vigilancia ~
42
Rifampicina
Isoniacida
iexcl Tratamiento sintomaacutetico Rifampicina diaria
Ajustar dosis Piridoxina Antagonistas H2
Pirazinamida Naacuteuseas anorexia artralgiacuteasl Disminucioacuten de la dosIs o suspensioacuten transitoria i siacutendrome gotoso Aspirina
Etambutol Naacuteuseas ISuspensioacuten transitoria
Kanamicina bullReajustar dosis o retirar medicamento I
Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Retirar medicamento Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Hipersensibilidad 1 Suspensioacuten de todos los medicamentos generalizada 2 Tratar de identificar los medicamentos responshy(Siacutend Steven Johnson sables Siacutend Lyell) 3 Cambio de medicamentos
Suspensioacuten total y definitiva Etambutol Neuritis oacuteptica retrobulbar
Rifampicina Puacuterpura hemoacutelisiacutes insuficiencia renal aguda
l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Suspensioacuten definitiva 4 Diaacutelisis si fuera necesario 5 Apoyo por especialista para manejo terapeacuteutico
Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol
Ictericia l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Probable cambio o suspensioacuten definitiva
Isoniacida Epilepsia polineuropatiacutea
l Ajuste a dosis miacutenimas 2 Piridoxina
siacutendrome psiquiaacutetrico
La principal responsabilidad es conocer estas posibilidades identificarlas precozmente y derivar al paciente para estudio y decisioacuten de conducta a seguir
43
Capiacutetulo Vll ______________
SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACiOacuteN OPERACIONAL Y LOGiacuteSTICA
La informacioacuten generada por el PCT en toshydos los niveles tiene como objetivo fundamenshytal su adecuada y oportuna utilizacioacuten operashycional por lo que se ha implementado un sisshytema sencillo y confiable que permite el regisshy bull tro de datos a medida que se desarrollan las actividades en los servicios generales de salud
bull l PROGRAMACiOacuteN
- Cada establecimiento de salud realizaraacute su programacioacuten de actividades anuales corres~ bull pondientes al siguiente antildeo durante la pri- mera quincena del mes de octubre
- Es responsabilidad del Nivel Conductor Reshy bull gional realizar la programacioacuten en reunioshynes teacutecnicas de trabajo con el personal de salud de los establecimientos de salud en la segunda quincena del mes de octubre
bull - El Consolidado de la Sub-Regioacuten y Regioacuten
de Salud seraacute remitido al Nivel Conductor Normativo (Ministerio de Salud) para elashyborar la Programacioacuten Nacional en el mes bull de noviembre
- La programacioacuten se realizaraacute en base a un bull Sistema de Moacutedulos previamente calcuado en un formato uacutenico (ver anexos)
- Se consideraraacuten las siguientes metas operashy bull cionales para la programacioacuten
bull bull Localizacioacuten de casos
Identificar al 100 de sintomaacuteticos resshy bull piratorios esperados
45
Examinar o realizar baciloscopiacuteas al 100 de sintomaacuteticos respiratorios identificashydos
Controlar al 100 de enfermos en tratashymiento
Consulta meacutedica al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfershymos
Entrevista de enfermeriacutea al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfermos
Visita domiciliaria al 100 de enfermos al inicio del tratamiento ya los inasistentes al tratamiento dentro de las primeras 72 hoshyras
Administracioacuten gratuita de medicamentos al 10000 de enfermos diagnosticados con tuberculosis
Censar y controlar al 100 de contactos dentro del primer mes de tratamiento
Quimioprofilaxis cobertura~ 100 en los menores de cinco antildeos contactos de pacienshytes con baciloscopiacutea positiva BK +)
Atencioacuten social al 100 de enfermos
Propiciar la alimentacioacuten complementaria al 100 de enfermos
Supervisar al 100 de establecimientos de salud seguacuten normas y necesidades locales
IMINISTfRro Df~l rU~_elDOC 1
bull Capacitar al 100 de los recursos humanos bull Relacioacuten Mensual de pacientes bacterioshyen relacioacuten a las necesidades detectadas loacutegicamente positivos
2 INSTRUMENTOS DE REGISTRO
21 Libro de Registro de Sintomaacuteticos Respishyratorios
211 Cada establecimiento de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) debe disponer del Libro Registro de SintornaacuteJicos Respiratorios (ver anexos)
212 En base a este Registro se elaboraraacute el Informe Operacional (A Deteccioacuten de Cashysos items 1234 Y 5)
213 Para realizar un buen registro se debeshyraacuten considerar los datos solicitados en la Solicitud de Investigacioacuten Bacteria loacutegica en TBC formato que debe estar a disposicioacuten en los diferentes servicios del establecimiento de salud (ver aneshyxos)
22 Libro de Registro de Muestras para Invesshytigacioacuten Bacterioloacutegica~n Tuberculosis
221 Todo laboratorio que efectlJe exaacutemenes para el diagnoacutestico y control de la tubershyculosis deberaacute tener en un lugar visible el Libro de Registro de Muestras para Inshyvestigacioacuten Bacterioloacutegica en liJberculoshysis (ver anexos)
222 A traveacutes del registro de este Libro ellashyboratorio informaraacute el diagnoacutestico en cashysos individuales y registraraacute el nuacutemero de muestras que se procese diariamente
223 En base a este Registro se elaboraraacute
bull El Informe Operacional A Deteccioacuten de Casos items 6 78 Y 9
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral (ver anexos)
23 Libro de Registro y SeguimientQde Pacienshytes
Este Libro es la fuente de datos para realiacutezar el Informe Operacional y los Estudios de Cohortes de Tratamientos Nos permite efectuar la eva luacioacuten de la eficiencia y eficacia del tratamienshyto asiacute como determinar los problemas opeshyracionales en relacioacuten aeste aspecto fundamen tal del control de la tuberculosis
Para facilitar el cruce de informacioacuten entre el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operacional Trimestral deberaacute tra zarse una liacutenea roja al teacutermino del trimestre correspondiente La numeracioacuten es correlativa y se inicia el O I de enero y termina el 3 I de diciembre de cada antildeo
La informacioacuten necesaria para realizar un adecuado manejo del Libro de Registro y Seguishymiento de Pacientes la obtenemos atraveacutes de
bull Historia Cliacutenica o Ficha Familiar del paciente
bull Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos
bull Hoja de Derivacioacuten de Pacientes
bull Hoja de Transferencia de Pacientes
bull Solicitud de Medicamentos de Pacientes Hospitalizados (ver anexos)
3 INSTRUMENTOS DE INFORMACIOacuteN
31 Informe Operacional Trimestral
bull Tarjeta del paciente bacterioloacutegicamente Permite recoger en un solo formato la mayor positivo parte de la informacioacuten requerida para la elaboshy
46
racioacuten de los respectivos indicadores de proceshyso (deteccioacuten de casos incidencia quimioshyprofilaxis etc)
El llenado del Informe Operacional Trimesshytral seraacute de responsabilidad del equipo multishydisciplinario de salud en todos los establecishymientos de salud Esta informacioacuten deberaacute reshymitirse al nivel inmediato superior terminado el trimestre
El flujo de la informacioacuten seraacute del Puesto de Salud Centros de Salud y Hospitales hasta la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud correspondien te consolidaacutendose por niveles Las Institucioshynes (lPSS Sanidad de las Fuerzas Armadas Sashynidad de la Policiacutea Nacional del Peruacute y otros) informaraacuten a sus respectivas instancias supeshyriores y coordinaraacuten para que una copia se enshyviacutee a la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud de su jurisdiccioacuten
El coordinador del PCT de la Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir un consolidado como Ministerio de Salud asiacute mismo enviaraacute copia de los Informes Operacionales de las Insshytituciones de su jurisdiccioacuten al Programa Nashycional de Control de Enfermedades Transmisishybles - Control de la Tuberculosis Ministerio de Salud
Es responsabilidad de las Regiones y Sub Regiones de Salud del paiacutes remitir al Nivel Censhytral el Informe Operacional de acuerdo al sishyguiente cronograma
Primer Trimestre uacuteltima semana de abril Segundo Trimestre uacuteltima semana de julio Tercer Trimestre uacuteltima semana de octubre Cuarto Trimestre uacuteltima semana de enero del siguiente antildeo
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales para la toma de decisiones y acshyciones teniendo como base de informacioacuten los Libros de Registros
Este formato sirve para la informacioacuten trishymestral semestral y anual
32 Eyaluacioacuten por Estudios de Cohortes de Tratamiento
Es el meacutetodo cientiacutefico aceptado por OPSOMS para evaluar el tratamiento antituberculoso y que nos permite encontrar indicadores de efishyciencia teacutecnica y eficacia
La Cohorte es un estudio en el que un grushypo de enfermos de similar condicioacuten (tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK( +) catalogados como nuevos o antes tratados) en nuacutemero suficiente si es posible no inferior a cien que ingresan en un periacuteodo de tiempo determinado son incorporados a un mismo esquema de tratamiento y sobre este nuacutemero de ingresados se establece la distribucioacuten de las causas de egreso
A la Cohorte se ingresa y egresa una sola vez No se puede analizar la Cohorte hasta que el uacuteltimo paciente ingresado haya tenido tiemshypo de egresar
El Estudio de Cohorte es responsabilidad del Equipo Multidisciplinario de Salud en todos los establecimientos de salud
Este es un instrumento para el anaacutelisis toma de decisiones y acciones en el Nivel Local Sub Regional y Regional
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores de ~ficiencia yeficashycia teniendo como base el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operashycional
El tratamiento administrado es supervisashydo
Conservar a los enfermos en tratamiento hasta su curacioacuten es una medida de eficiencia y ella se calcula sobre la base de los ingresados
47
Se consideraraacuten 5 categoriacuteas de egreso de la cohorte de tratamiento
- Curados - Subdivididos en confirmados con baciloscopiacutea negativa al teacutermino del tratashymiento y asintomaacuteticos sin BK de control al teacutermino del tratamiento
- Abandonos Pacientes que no concurren a recibir su tratamiento por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
- Transferencias sin confirmar - Pacientes que fueron enviados aotros establecimientos de salud y de los cuales no se conoce su condishycioacuten de egreso
- Fracasos - Son los pacientes que presentan persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea positiva (BK (+)) confirmada por cultivo al termino del tratamiento No hay fracaso sin cultivo positivo
- Fallecidos Pacientes que mueren durante el tratamiento
Motivos de exclusioacuten de los Estudios de Cohortes
- R8E8 -Reacciones adversas a faacutermacos antituberculosos que hayan significado moshydificacioacuten del esquema de tratamiento
- Irregularidad del tratamiento- Casos que a la fecha de la evaluacioacuten de las diversas cohortes continuacutean con el mismo tratamienshyto por irregularidad en su asistencia
- Menores de 7 antildeos con TBC pulmonar con BK (+)- Ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol
Qtms - (especificar) Pacientes que por otras ciacutercunstancias no fueron inel uidos en la Cohorte Ejemplos
48
Pacientes con asociacioacuten VIHfBC
Pacientes con enfermedades concomitanshytes como diabetes insuficiencia renal croacuteshynica trastornos hepaacuteticos que obligan a modificar el esquema de tratamiento
Pacientes en espera de resultado de culti va
321 Evaluacioacuten por Estudio de Cohorte Esshyquema de Tratamiento UNO (ver anexos)
Condiciones de ingreso
l Constituida por pacientes nuevos con tushyberculosis pulmonar con baciloscopiacutea posishytiva (BK (+))
2 Ingreso al Programa de Control de Tubercushylosis (PO) de su establecimiento en un peshyriacuteodo determinado
Primer Semestre O1 de enero al 30 de junio
Segundo Semestre O1 de julio al 31 de diciembre
3 Recibieron el Esquema deTratamiacuteento UNO 2RHZE4 (RH)2 (50 dosis diaria I 32 dosis bisemanal) x 6 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Controlle la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo resshyponsabilidad en las siguientes fechas
Estudio de Cohorte del Primer Semestre Segunda quincena del mes de marzo del antildeo siguiente
Estudio de Cohorte del Segundo Semesshytre Segunda quincena de setiembre del antildeo siguiente
or Estudio de Cohorte Esshy322 Evaluaclon p DOS (ver anexos)
Quema de TratamIento
Condiciones de ingreso- ~
l Constituida por pacientes antes tratados (recaiacutedas y abandonos recuperados) con tuberculosis pulmonar confirmada por bacishyloscopiacutea positiva BK (+)
2 Ingreso al Programa de Control de la Tubershyculosis (PCT) de su establecimiento en un periacuteodo determinado O I de enero al 30 de setiembre de cada antildeo
3 Recibieron el Esquema de Tratamiento DOS I RHZES-2RHZE5(RHE)2 (25-50 dosis diashyria40 dosis bisemanal) x 8 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Control de la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo responshysabilidad en la siguiente fecha Segunda quinshycena del mes de setiembre del antildeo siguiente
4 EVALUACiOacuteN YANAacuteLISIS DE INDICADORES
El producto final del Sistema de Registro e Inshyformacioacuten es el anaacutelisis e interpretacioacuten de los indicadores elementos baacutesicos que direccionan la capacidad de toma de decisiones para la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis
Del Informe Operacional y los Estudios de Cohorte como instrumentos para evaluar la efishyciencia y eficacia del PCT se pueden obtener una serie de indicadores los cuales tendraacuten importancia seguacuten la utilidad que se le deacute acada uno de ellos en los respectivos niveles
49
- Se debe considerar bull Indicadores epidem ioloacutegicos bull Indicadores operacionales
Estos indicadores deberaacuten ser elaborados y analizados en los Niveles Local-Ejecutor y Coordinador Regional permitiendo a partir de su interpretacioacuten mejorar o reforzar los aspectos de gestioacuten que sean necesarios (ver anexos)
5 LOGiacuteSTICA YOPERATIVIDAD
51 Administracioacuten del tratamiento
Dado que el tratamiento farmacoloacutegico es sushypervisado deberaacute registrarse esta actividad en las Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos (ver anexos)
Uso del Tarjetero
Se implementaraacute un sistema de tarjetero calenshydario en forma obligatoria en los establecimienshytos que tengan como miacutenimo 20 pacientes sishyguiendo las siguientes pautas
- En una caja de madera yo cartoacuten que sirva como tarjetero se colocaraacute dos juegos de separadores uno para la primera fase y otra para la segunda fase En el juego corresponshydiente a la primera fase se colocaraacute un divishysor para cada diacutea de la semana En el juego correspondiente a la segu nda fase se colocashyraacute un divisor tambieacuten en los diacuteas de la semashyna en los que se administra el tratamiento
~
- La Tarjeta de Control de Tratamiento deberaacute estar colocada en el espacio correspondienshyte al diacutea en que el paciente es citado para la toma de medicamentos
- Durante la primera fase del tratamiento la Tarjeta del paciente pasaraacute al divisor corresshypondiente al proacuteximo diacutea correlativo inmeshydiatamente despueacutes de que haya recibido la medicacioacuten del diacutea
- Durante la segunda fase del tratamiento la tarjeta pasaraacute al divisor que corresponda al diacutea de la administracioacuten de la siguiente doshySIS
- Si el paciente no asiste a la toma de medicashymentos su tarjeta pasaraacute al divisor de inasistentes y dentro de las 72 horas se proshycederaacute a realizar la visita domiciliaria
- El Tarjetero deberaacute llevar divisores para los pacientes ~Qf1siderados como inasistentes hospitalizados abandonos transferencias fracasos fallecidos y curados
- Ten iendo en cuenta el Estudio de Cohorte las tarjetas deberaacuten permanecer en el tarjeshytero por un periacuteodo miacutenimo de lantildeo
- La transferencia del paciente a otro estashyblecimiento de salud se haraacute por motivos tales como cambio domiciliario y trabashyjo al establecimiento de salud maacutes cercashyno a su nuevo domicilio Para tal fin se llenaraacute la hoja de transferencia por duplishycado entregando un ejemplar al paciente y enviando otra al establecimiento recepshytor adjuntando la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicashymentos (original)
- Es responsabilidad de todo establecimiento de salud atender la solicitud de medicamenshytos enviada por un hospital
- Cuando un paciente con tuberculosis se encuentre hospitalizado el responsable del Programa deberaacute enviar la solicitud de medicamentos al Centro de Salud en cuya jurisdiccioacuten vive el paciente (ver anexos) la que deberaacute ser atendida previa verificashycioacuten de domicilio ademaacutes de realizar el estudio de contactos del caso iacutendice
- Si por razones de distancia o no ubicacioacuten del domicilio o se encuentre en otro deparshytamento o provincia donde no es posible
aplicar este criterio el PCT del hospital asushymiraacute directamente la responsabilidad de dar los medicamentos durante su permanencia
52 Distribucioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio
Es responsabilidad de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud el aprovisionamiento almacenashymiento y conservacioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio los que deberaacuten ser distribuidos a las UTES hospitales seguacuten proshygramacioacuten de las UTES a los centros de sa lud de acuerdo a los Informes Operacionales generados por los establecimientos de salud tratando de mantener un stock miacutenimo para un trimestre
Seguacuten la complejidad de los establecimienshytos de salud los servicios de farmacia tendraacuten la responsabilidad de abastecer a los servicios de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) con tratamientos completos preshyvia presentacioacuten de una receta con los datos del paciente
Es recomendable mantener los tratamientos individualizados en los niveles operativos
Los medicamentos deberaacuten ser almacenados en anaqueles limpios secos lejos de la exposishycioacuten al sol y en lugares con seguridad bajo responsabilidad del farmaceacuteutico y enfermera Se controlaraacute la fecha de vencimiento y no deshyberaacute utilizarse medicamentos vencidos asiacute misshymo observaraacute posibles cambios fiacutesicos visibles por lo que se daraacute prioridad en utilizar los meshydicamentos con fechas de vencimiento maacutes cershycana
Los saldos de medicamentos por abandoshynos fracasos fallecimientos y donaciones deshyberaacuten ser informados a la instancia corresponshydiente trimestralmente a traveacutes del Formato de Balance Trimestral de Medicamentos (ver anexos) con el objetivo de contar esquemas completos de tratamientos
50
53 Responsabilidad de la logiacutestica Insumos de laboratorio
El Coordinador del Programa de Control de Tushy Medicamentos berculosis es el responsable de contar con un stock distribucioacuten oportuna y utilizacioacuten rashy Material de registro y difusioacuten en cada una cional de de las Regiones y Sub Regiones de Salud
lo
51
Capiacutetulo VIII
CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteN
bull gt
La capacitacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten son actividades que se realizaraacuten para la adeshycuada operativizacioacuten y desarrollo de la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis lo que contribuiraacute a mejorar la calidad de atencioacuten en los servicios de salud con criterios de eficiencia eficacia y efectividad
l CAPACITACiOacuteN
Es el conjunto de actividades destinadas a loshygrar que las personas incorporen conocimienshytos obtengan habilidades destrezas y desa~ rrollen actitudes a fin de garantizar el cumpli- miento de los objetivos del Programa de Conshytrol de la Thberculosis
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten la permanente capacitacioacuten al personal de su jurisdiccioacuten
J bull J Objetivos
J l Desarrollar en el personal de salud capashycidad gerencial seguacuten niveles de organishyzacioacuten
J 12 Actualizar al personal de salud directivo y responsable de los diferentes niveles de atencioacuten en los uacuteltimos avances cientiacutefishyco-tecnoloacutegicos y sociales para la lucha antituberculosa propiciando el intercamshybio de experiencias a nivel regional y local
12 Modalidades
121 Capacitacioacuten en servicio
Es la modalidad maacutes importante dado que pershymite aprender en la praacutectica diaria el manejo
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operativo del programa bajo el concepto de que el personal debe laquoaprender haciendoraquo Para su implementacioacuten y buen funcionamiento las necesidades de capacitacioacuten deberaacuten ser idenshytificadas partiendo de la supervisioacuten directa o indirecta por lo que conforman una unidad Se realizaraacute en los establecimientos de salud catashylogados como laquoModelosraquo para lo cual se califishycaraacute aquellos centros de salud puestos de sashylud y hospitales que sean los maacutes eficientes con los mejores indicadores operacionales
La capacitacioacuten en servicio deberaacute ser la de mayor difusioacuten y uso dado que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados con el menor costo
122 Capacitacioacuten grupal
Destinada a los equipos multidisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asistente social laboratorista teacutecnicos y otros)
Se realizaraacute a traveacutes de seminarios talleres conferencias y simposiums utilizando conocishymientos actuales que permitan la participacioacuten activa de los asistentes
1 23 ~itacioacuten en teacutecnicasdeacute participacioacuten
Para la prevencioacuten y vigilancia comunal en el Control de la Tuberculosis Los contenidos seshyraacuten baacutesicamente educativos
124 Capacitacioacuten modular
Educacioacuten adistancia atraveacutes de moacutedulos para la ensentildeanza de las actividades desarrolladas
en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
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La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
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bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
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Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
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Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
61
copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
62
3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
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e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
67
VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
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criterios siendo responsabilidad exclusiva del meacutedico cirujano
bull Criterio epidemioloacutegico
Se deberaacute investigar el antecedente epideshymioloacutegico en todo paciente que acude a la conshysulta con la finalidad de identificar precozmente los ton tactos con baciloscopiacutea positiva
Tener presente que detraacutes de un nintildeo con tuberculosis hay un adulto con la misma enfershymedad
Deberaacute interrogarse sobre la presencia de un paciente con tuberculosis pulmonar en el hoshygar durante los uacuteltimos dos antildeos
Tambieacuten se verificaraacute si el nintildeo contacto de un paciente con TBC pulmonar BK(+) recibioacute quimioprofilaxis
bull Criterio cliacutenico
En el nintildeo la tos prolongada no es el uacutenico siacuten toma de enfermedad tuberculosa presentando muchas veces siacutentomas inespeciacuteficos como disminuciOacuten de apetito peacuterdida de peso fieshybre decaimiento y sudoracioacuten nocturna
Debido al alto riesgo de vida que conlleva una infecciOacuten meniacutengea se deberaacute interrogar sobre irrishytabilidad somnolencia y cambio de conducta
Siendo el compromiso ganglionar una ma nifestacioacuten frecuente en nintildeos no deberaacute olvishydarse la buacutesqueda de adenopatiacuteas
Ademaacutes se consideraraacute a las diarreas y disshytensioacuten abdominal inexplicable hematlJria y deformidades en la columna vertebral como sigshynos de probable tuberculosis
bull Criterio inmunoloacutegico
El PPD permite detectar infecciOacuten tuberculosa aun antes que la enfermedad se haga evidente cliacutenicamente
Un PPD positivo obliga a buscar enfermeshydad tuberculosa en el nintildeo
El PPD se consideraraacute positivo cuando proshyduce una paacutepula de 10 mm o maacutes a las 72 hoshyras de aplicado midiendo el diaacutemetro transvershysal de la induracioacuten
En desnutridos severos que son contactos de tuberculosos se consideraraacute positivo un PPD de Smm o maacutes haciendo la salvedad que si es negativo no descarta infecciOacuten tuberculosa
bull Criterio radioloacutegico
La radiografiacutea permite evidenciar la presencia extensioacuten y localizacioacuten de la lesiOacuten pulmonar en un paciente con sospecha de tuberculosis
El criterio radioloacutegico es importante en los casos de TBC miliar y complejo primario
Las formas cliacutenicas de tuberculosis extrashypulmonar pueden cursar con radiografiacutea de tOacuteshyrax normal
bull Criterio bacterioloacutegico
Los nintildeos con tuberculosis son paucibacilares y la positividad de la baciloscopiacutea es baja aun asiacute se debe hacer todos los esfuerzos necesashyrios para obtener muestras que permitan hashycer baciloscopiacuteas y cultivo de micobacterias
En nintildeos hospitalizados con sospecha de TBC se tomaraacute una muestra de contenido gaacutesshytrico en las primeras horas dela
mantildeana
2152 Criterios de STEGEN y TOLEDO
Los criterios de Stegen y Toledo nos pueden servir de guiacutea para el diagnoacutestico de la tubershyculosis infantil pero se deberaacute tener en cuenta que en los nintildeos muy pequentildeos es difiacutecil sumar puntajes
l Hallazgo del Bacilo de Koch 7 puntos 2 Granuloma especiacutefico 4 puntos
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3 PPD positivo 3 puntos Hasta 2 puntos No es TBC 4 Antecedentes epidemioloacuteshy - De 3 a 4 puntos El diagnoacutestico es posible y
gicos de contacto con amerita estudio maacutes profundo (referir al esshytu bercu losas 2 puntos tablecimiento de salud de mayor complejishy
5 Cuadro cliacutenico sugestivo 2 puntos dad) 6 Radiografiacutea sugestiva 2 puntos De 5 a 6 puntos El diagnoacutestico es factible y
amerita prueba terapeacuteutica Si la sumatoria de los puntajes obtenishy - De 7 a maacutes puntos El diagnoacutestico es de cershy
dos por los criterios es teza Iniciar tratamiento
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Capiacutetulo V
EL LABORATORIO EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
El laboratorio participa en la gerencia del PCT y es el principal instrumento en el diagnoacutestico de la enfermedad atraveacutes de actividades teacutecnishyGIS y de gestioacuten para la ejecucioacuten de la baciloscopiacutea cultivo de micobacterias estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de las cepas de micobacterias
La organizacioacuten de la Red de Laboratorios para el diagnoacutestico y control bacterioloacutegico de la tuberculosis en todo el territorio nacional es responsabilidad del Instituto Nacional de Sa~ lud (INS)
El funcionamiento de los laboratorios es resshyponsabilidad del Instituto Nacional de Salud y el Programa de Control de la Tuberculosis
El concepto de Red de Laboratorios no sigshynifica una estructura especial para el PU sino que es parte de la Red Nacional de Laboratoshyrios de Salud
l ORGANIZACIOacuteN FUNCIONAL DE LA RED DE LABORATORIOS DE MICOBAUERIAS
La Red de Laboratorios con fines operativos se organiza funcionalmente en tres niveles de acuerdo asu complejidad teacutecnica y administrashytiva
11 Laboratorio del Nivel Referencial (INS)
El Instituto Nacional de Salud conduce la Red de Laboratorios en el aacutembito nacional Es ellashyboratorio de mayor complejidad teacutecnica que
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cuenta con infraestructura fiacutesica equipo mashyterial reactivos y recursos humanos calificashydos
Funciones
bull Servir de Laboratorio de Referencia en la esshypecialidad para todo el paiacutes
bull Proponer las normas nacionales para las teacutecshynicas y procedimientos de diagnoacutestico conshytrol de calidad y bioseguridad
bull Realizar estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de cepas solicitadas por los Laboratorios Regionales e Intermedios del paiacutes
bull Elaborar Manuales de Procedimientos Teacutecshynicos de Laboratorio en Bacteriologiacutea de la Tuberculosis seguacuten niveles de complejidad
bull Realizar y coordinar investigaciones teacutecnishycas y operacionales en la especialidad
bull Capacitar al personal encargado de los proshycedimientos teacutecnicos de los Laboratorios Regionales e Intermedios
bull Coordinar las actividades con los Laboratoshy
rios Regionales e Intermedios
bull Efectuar supervisioacuten evaluacioacuten y control de calidad a los Laboratorios Regionales e Inshytermedios
bull Calificar a los laboratorios del sector y proshymover la incorporacioacuten de nuevos laboratoshyrios a la red
bull Asesorar a las instituciones del sector sobre tecnologiacuteas disponibles y su interpretacioacuten diagnoacutestica
bull Investigar e incorporar nuevas tecnologiacuteas diagnoacutesticas para los niveles de la Red de Laboratorios y participar en investigaciones epidemioloacutegicas
bull Recopilar y consolidar la informacioacuten del paiacutes referente a exaacutemenes realizados por la Red Nacional de Laboratorios
4
12 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de Nivel Regional y Sub Regional teniendo como finalidad la conducshycioacuten de la Red de Laboratonos de su jurisdiccioacuten
En el nivel intermedio se consideran dos cateshygoriacuteas
El Laboratorio Regional o Sub Regional de Referencia y el Laboratorio Intermedio propiashymente dicho
121 Laboratorio Regional de Referencia
Funciones
bull Organizar coordinar y ejecutar las actividashydes de la red de laboratorios intermedios y locales pertenecientes a su jurisdiccioacuten
bull Realizar los procedimientos teacutecnicos de culshytivo en las muestras remitidas por los Laboshyratorios de Nivel Intermedio y Nivel Local de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar la calidad de diagnoacutestico de los Laboratorios de Nivel Inshytermedio
bull Remitir la informacioacuten al Laboratorio de Reshyferencia Nacional para fines de vigilancia
bull Remitir cepas para las pruebas de sensibilishydad y tipificacioacuten al Laboratorio de Referenshycia Nacional
bull Realizar investigaciones teacutecnicas y operacioshynales en coordinacioacuten con el PCT
122 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de hospitales con buena infraestructura y personal profesional capaci tado y que forman parte del segundo nivel de la Red de Laboratorios
Funciones
bull Realiza las actividades de baciloscopiacutea y culshytivo de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar a los Laborashytorios de Nivel Local
bull Remite informacioacuten al Laboratorio de Refeshyrencia Regional o Sub Regional para fines de vigilancia
bull Remite cepas para la prueba de sensibilidad al Laboratorio de Referencia Nacional
bull Remite laacuteminas de baciloscopiacutea al Laborashytorio Regional Referencial para el control de calidad
bull Realiza control de calidad de las bacilosshycopiacuteas de los Laboratorios de Nivel Local
bull Proporciona apoyo logiacutestico con materiales y reactivos a los laboratorios locales
bull Es responsable de la operatividad yorganishyzacioacuten de los Laboratorios Locales de su jushyrisdiccioacuten
13 Laboratorios de Nivel Local
Estaacuten constituidos por los laboratorios de~enshytros de salud puestos de salud y algunos hosshypitales que cuentan con un ambiente fiacutesico equipado con microscopio para realizar bacishyloscopiacuteas
Este nivel puede estar a cargo de personal teacutecnico calificado
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Funciones
bull Efectuar las baciloscopiacuteas solicitadas en su aacutembito geograacutefico
bull Ser referencia para las Unidades de Recolecshycioacuten de Muestras (URM)
middotCoordinar con el Laboratorio de Nivellntershymedio para la derivacioacuten de las muestras que requieran teacutecnicas de mayor complejidad
bull Recepcionar las muestras durante todo el horario laboral del establecimiento de salud
bull Remitir informacioacuten al Laboratorio de Nivel Intermedio
bull Cumplir con las disposiciones sobre control de calidad
lA Unidades Recolectoras de Muestras (URM)
Son los establecimientos de salud que no cuenshytan con laboratorio
Estas unidades recolectan muestras corresshypondientes a su aacuterea geograacutefica y las derivan de la manera maacutes raacutepida al Laboratorio de Nishyvel Local
Si existen dificultades para derivar las muesshytras en plazos y condiciones seguras para su conservacioacuten adecuada estas unidades debeshyraacuten efectuar el extendido y coloracioacuten recibienshydo previamente capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos de bio-seguridad y asiacute enviar las laacuteminas para su observacioacuten microscoacutepica
2 BACTERIOLOGiacuteA DE LA TUBERCULOSIS
21 Baciloscopiacutea
Es la herramienta fundamental para el diagnoacutesshytico de los casos multibacilares Debe emplearshyse en toda muestra tanto pulmonar como extrapulmonar y para el control mensual del tratamiento y retratamiento
Informe de resultados de baciloscopiacutea
(-) Negativo No se encuentra el BAAR en 100 campos observados
(+) Menos de I BAAR promedio por camshypo en 100 campos observados
(+ +) De a 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshy1
tentes (BAAR) promedio por campo en 50 campos observados
(+++)Maacutes de 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshytentes promedio por campo en 20 camshypos observados
Nota En caso de encontrar de I a 9 bacilos aacutecido-alcohol resistentes en 100 campos obshyservados y debido a la sensibilidad y posibilishydades de las baciloscopiacuteas en este tipo de muesshytras se adoptaraacute la siguiente conducta
l Leer 100 campos maacutes buscando por la zona del extendido campos uacutetiles en buacutesqueda de positividad
2 Si persiste la observacioacuten realizar otro exshytendido de una porcioacuten maacutes representativa de la misma muestra en buacutesqueda de positividad
3 Si persiste la observacioacuten o no se encuenshytran maacutes BAAR se interpreta e informa como negativa anotando el hallazgo soacutelo en el reshygistro
4 Se deriva la muestra problema a cultivo para su confirmacioacuten bacterioloacutegica
110 ~
5 En el formato de resultado en laquoobservacioshynesraquo indicar que se estaacute derivando la muestra a cultivo y sugerir el enviacuteo de maacutes muestras
22 Indicaciones para el cultivo de Mycoshybacterium Tuberculosis
l Sintomaacutetico Respiratorio en seguimiento diagnoacutestico con dos BK negativos y cuadro cliacutenico-radioloacutegico sugestivo de tuberculosis
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2 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma UNO de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 5to o 6to mes de tratamiento
3 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma DOS de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 7to u 8to mes de tratamiento
4 Muestra paucibacilar de BK (1 a 9 BAAR en 100 campos)
5 Muestras extrapulmonares
6 En el caso de HIV positivos y sospecha de TBe se cultivaraacute toda muestra pulmonar o extrapulmonar
7 Muestras de pacientes multitratados (maacutes de dos trat) y con persistencia de positividad al BK directo
8 Muestra negativa al BK directo de los meshynores de I 5 antildeos
23 Indicaciones de la Prueba de Sensibilidad
l Cepa del cultivo positivo que sirvioacute para el diagshynoacutestico de fracaso alos esquemas UNO o DOS
2 Cepa de uno de los cultivos positivos al 10deg I 1deg Y 12deg mes de retratamiento en pacienshytes que hubiesen fracasado al esquema
3 Cepa del cultivo positivo de pacientes multishytratados al momento del diagnoacutestico
4 Cepas de cultivos positivos de pacientes HIV positivos o SIDATBC
5 Cuando esteacute en ejecucioacuten por parte del Lashyboratorio Nacional de Referencia estudios de Resistencia Inicial yo Secundaria
6 Estudios de investigacioacuten operacional de la Red Nacional de Laboratorios en coordinashycioacuten con la Direccioacuten Nacional del Programa de Control de Enfermedades Transmisibles shyControl de la Tuberculosis
24 Tipificacioacuten de Micobacterias
Debe realizarse de acuerdo al manual de proceshydimientos en bacteriologiacutea de la tuberculosis especialmente en VIH positivos y extrapulshymonares
3 SUPERVISiOacuteN TEacuteCNICA DE BACILOSCopiacuteAS (CONTROL DE CALIDAD)
Consiste en la comparacioacuten de los resultados y evaluacioacuten teacutecnica de laacuteminas de baciloscopiacuteas preparadas por los laboratorios en su trabajo de rutina Tiene la primera prioridad entre las acciones de supervisioacuten a realizar por el nivel intermedio seguacuten normas establecidas
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Capiacutetulo VI
ATENCiOacuteN CURATIVA
Es la actividad central de la atencioacuten inteshygral del paciente permite cortar la cadena epidemioloacutegica disminuyendo los focos infecshyciosos a la vez que alivia el sufrimiento humashyno que ocasiona la enfermedad y mejora su cashylidad de vida
El enfoque de atencioacuten permite constituir un proceso de intervencioacuten multidiscipl inario
l MEDIDAS GENERALES
Una vez confirmado el diagnoacutestico de tubercu- bull losis se procederaacute a realizar las siguientes acshyciones
I I Atencioacuten meacutedica
En todo paciente con diagnoacutestico de tubercushylosis se realizaraacuten como miacutenimo 3 consultas seguacuten el esquema de tratamiento Estas son de cumplimiento obligatorio y deberaacuten ser realishyzadas por el meacutedico del establecimiento de sashylud (centro de salud puesto de salud hospishytal)
bull La primera consulta al iniciar el tratamiento
bull La segunda al terminar la primera fase
bull La tercera al finalizar la segunda fase
bull Pueden ser necesarias otras evaluaciones en los siguientes casos
Irregularidad en el tratamiento
Pacientes potencialmente abandonadores
Reacciones adversas a faacutermacos antitushyberculosos
Presencia de complicaciones u otras enshyfermedades asociadas a la tuberculosis
Son responsabilidades del meacutedico cirujano
bull Establecer el diagnoacutestico
bull Determinar el tratamiento de acuerdo a las Normas Nacionales
bull Seguir el caso para establecer la eficacia teshyrapeacuteutica presencia de reacciones adversas a faacutermacos u otras complicaciones
bull Comprobar la curacioacuten del caso
bull Educar e informar al paciente
bull Establecer adecuados niveles de relacioacuten meacutedico-paciente para preservar la salud mental de la persona afectada por tubercushylosis
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la ilflportancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
12 Atencioacuten de enfermeriacutea
121 Visita domiciliaria
Se realizaraacute al inicio del tratamiento y es resshyponsabilidad de enfermeriacutea tiene por objetishyvos
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bull Verificar que la persona enferma viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento
bull Brindar educacioacuten sanitaria al grupo familiar
bull Verificar el nuacutemero de contactos
bull Recolectar muestras de esputo en caso de encontrar sintomaacuteticos respiratorios entre los contactos
Se realizaraacuten durante el tratamiento para reshycuperar a los elnfermos inasistentes dentro de las 72 horas
Debe registrarse el informe de las visitas doshymiciliarias en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Admi nistraciacuteoacuten de Medicamentos
122 Entrevistas
Entrevista inicial
Consiste en el diaacutelogo con la persona enferma que inicia el tratamiento
Tiene por objetivo educar e informar al pashyciente explicaacutendole con palabras sencillas
bull En queacute consiste la tuberculosis
bull Su mecanismo de transmisioacuten
bull Como se diagnostica y controla su evolucioacuten
bull La importancia de seguir estrictamente el tratamiento que eacuteste sea completamente supervisado y sobre la gratuidad del mismo
bull Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
bull Importancia del control de contactos
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la importancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
bull Identificar en el paciente conductas de riesshygo a fin de preservar su salud mental
Inscribir al enfermo en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes
Abrir la tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos y realizar el censo de contactos (ver anexos)
En caso de que la persona enferma no viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento de salud deberaacute ser derivado a la zona que le corresponda Para ello se utilizaraacute el formato de derivacioacuten (ver anexos)
Entrevistas de control
El paciente deberaacute ser entrevistado al terminar la 1ra fase de tratamiento y para el alta
Pueden ser necesarias otras entrevistas
bull En presencia de reacciones adversas a faacutershymacos antituberculosos en cuyo caso se soshylicitaraacute la atencioacuten meacutedica inmediata
bull Cuando hay inasistencia
bull Si el paciente cambia de domicilio durante el tratamiento entonces se haraacute la transfeshyrencia respectiva El establecimiento de sashylud que reciba al paciente deberaacute responder para asegurar la recepcioacuten del mismo (ver anexos)
La entrevista inicial y las entrevistas de conshytrol deben ser registradas e informadas en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos
123 Administracioacuten de tratarnientQ
bull Se haraacute mediante la modalidad de supershyvisado y ambulatorio aseguraacutendose que el paciente ingiera los medicamentos en una sola toma al diacutea registraacutendose la asiacutesshy
34
tencia del paciente en la Tarjeta de Conshytrol de Asistencia y Administracioacuten de Meshydicamentos
bull Deberaacute habilitarse un ambiente adecuado para la administracioacuten de los medicamenshytos
middot~n los establecimientos de salud la supervishysioacuten y administracioacuten de medicamentos seraacute responsabilidad del personal de enfermeriacutea
bull En los lugares donde exista inaccesibilidad geograacutefica el tratamiento podraacute ser admishynistrado y supervisado por un miembro de la comunidad (promotor de salud) debidashymente capacitado
13 Atencioacuten social al enfermo
Es el conjunto de actividades desarrolladas por el trabajador social y que comprenderaacuten accioshynes en tres niveles
bull Atencioacuten social al paciente y familia
Sus objetivos son los siguientes
- Orientacioacuten informacioacuten y educacioacuten soshycial
- Estudio diagnoacutestico y tratamiento social a los enfermos en alto riesgo
Movilizacioacuten y provisioacuten de recursos comshyplementarios para pacientes en alto riesshygo social
Para el cumplimiento de estos objetivos se utilizaraacuten baacutesicamente las siguientes t~cni cas
- Entrevista social Se realizaraacute al inicio del tratamiento al 100 de pacientes y cada vez que el caso social lo requiera
Una vez que el paciente ingrese al tratashymiento deberaacute ser enviado inmediatamenshy
te para la entrevista respectiva con el trashybajador social
- Se aplicaraacute la ficha social elaborada para tal fin la que deberaacute estar incluida en la Historia Cliacutenica del paciente Se tendraacute esshypecial cuidado que la entrevista quede reshygistrada en la Tarjeta de Control de Asisshytencia y Administracioacuten de Medicamenshytos
- Visitas domiciliarias Se efectuaraacuten al inshygreso y cada vez que sea necesario deshybiendo quedar debidamente registradas al igual que la entrevista social
- Gestiones yo coordinaciones con divershysas instituciones seguacuten lo amerite el caso social
bull Atencioacuten social de grupo
- Asesoriacutea y capacitacioacuten para la formacioacuten de grupos de pacientes de cada establecishymiento de salud a fin de planificar ejecushytar y evaluar actividades que aseguren su recuperacioacuten y promocioacuten social
- La promocioacuten para la organizacioacuten de los pacientes deberaacute hacerse teniendo como estrategia la buacutesqueda de su incorporashycioacuten al trabajo productivo para mejorar su calidad de vida
bull Atencioacuten social comunitaria
Promover la participacioacuten activa de la coshymunidad en acciones de pr~vencioacuten y rehashybilitacioacuten de la salud
I 4 Alta del paciente
Una vez terminado el esquema de tratamiento indicado y con la administracioacuten de la uacuteltima dosis de medicamentos se pediraacute la respectiva baciloscopiacutea de control la que de ser negativa permitiraacute dar de alta al paciente
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bull Deberaacute recomendarse al paciente que si preshysenta sintomatologiacutea respiratoria acuda a una consulta meacutedica
bull En el caso de pacientes transferidos deberaacute comunicarse al establecimiento que inicioacute el tratamiento la categoriacutea de egreso del PCT para ser incluido en el estudio de cohorte correspondiente
2 FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO ANTITUBERCULOSO
- El tratamiento farmacoloacutegico de la tubercushy10sis acortado con asociacioacuten de medicashymentos de alta eficacia con el menor nuacuteshymero de tomas con reacciones adversas miacutenimas y administrado bajo supervisioacuten garantiza la curacioacuten de todas las personas enfermas y es la base del programa de control
- Debido a las connotaciones sociales de la tuberculosis y el alto costo de los medicashymentos el Estado garantiza el acceso al trashytamiento y gratuidad del mismo
- El tratamiento farmacoloacutegico persigue
bull Su inicio con una fase diaria de ataque inshytensivo para reducir raacutepidamente la poshyblacioacuten bacilar inicial
bull Continuar con una fase de consolidacioacuten bisemanal por tiempo suficiente para la eliminacioacuten de los bacilos persistentes
- La administracioacuten seraacute supervisada en el 100 de los casos
- El tratamiento deberaacute ser totalmente ambushylatorio e integrado a los servicios generales de salud (centros de salud puestos de sashylud y hospitales)
- Los medicamentos deberaacuten administrarse todos juntos y soacutelo en caso de presencia de reacciones adversas afaacutermacos se podraacute fracshycionar las dosis mientras dure el reto terashypeacuteutico y de desensibilizacioacuten
- Deberaacuten realizarse baciloscopiacuteas de control mensualmente
- la hospitalizacioacuten por tuberculosis se limishytaraacute exclusivamente a pacientes con formas cliacutenicamente graves o complicaciones de la enfermedad tales como
bull Insuficiencia respiratoria aguda
bull Infecciones respiratorias sobre agregadas
bull Hemoptisis masiva
bull Neumotoacuterax espontaacuteneo
bull Reacciones adversas graves a faacutermacos antituberculosos
bull Desnutricioacuten severa y
bull Presencia de enfermedades que por su seshyveridad al asociarse con tuberculosis pongan en riesgo de morir al paciente
- Los pacientes que fueran hospitalizados conshytinuaraacuten ambulatoriamente el tratamiento tan pronto como cese el motivo de su intershynamiento
- Todo enfermo que egrese de un hospital seraacute derivado con su epicrisis y Hoja de Derivashycioacuten al establecimiento de salud del aacuterea de residencia para la continuacioacuten del tratashymiento (ver anexos)
- Para un mejor tratamiento los establecishymientos de salud deberaacuten establecer su aacutemshybito jurisdiccional aceptando atodas las pershysonas enfermas que vivan en el mismo
3 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO DIFERENCIADOS
- Para todo caso de tuberculosis deberaacute definirse su condicioacuten bacterioloacutegica anteshycedente de tratamiento Esta definicioacuten pershymitiraacute el empleo de regiacutemenes terapeacuteuticos dishyferenciados que garanticen su mayor eficacia
36
- Se busca lograr una eficacia terapeacuteutica del 99 y una eficiencia del tratamiento supeshyrior al 90
- La identificacioacuten de diferentes categoriacuteas de enfermos conduce a la utilizacioacuten de esqueshymas terapeacuteuticos diferenciados para enfershymos nuevos baciliacuteferos y formas extrapulshy
ltmanares severas enfermos antes tratados con baciloscopiacutea positiva y formas paucishybacilares y extrapulmonares de menor seveshyridad
- Los tres esquemas de tratamiento diferenshyciados conservan como nuacutecleo baacutesico la Isoniacida Rifarnpicina y Pirazinamida
- Los casos de tuberculosis no confirmada que ingresen a tratamiento deberaacuten haber cumshyplido estrictamente el proceso de seguimienshyto diagnoacutestico bajo responsabilidad del meacutedico cirujano tratante
Los esquemas de tratamiento antitubershyculoso diferenciados que se usaraacuten son tres
31 Esquema de tratamiento - UNO
Esta indicado para
311 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshymonar con confirmacioacuten bacterioloacutegica por baciloscopiacutea BK(+) o cultivo positishyvo (+)
312 Pacientes nuevos con tuberculosis extrashypulrnonar confirmada bacterioloacutegicarnente
313 Casos con formas de tuberculosis extrashypulmonar de gran severidad con mal proshynoacutestico meningoencefalitiacutes tuberculosa TBC miliar TBC renal y Osteo articular con compromiso de columna (Mal de Pott) o de grandes articulaciones (Ver cuadros paacutegina siguiente)
1gt ~
37
TRATAMIENTO ESQUEMA UNO
Duracioacuten 6 meses (82 dosis)
~Uacute~~dIOacuteN middotFR~d(JEN~IA rMEordm~~~~E~~QsectrDQS1S JOTALPOREN~p~MP
i
1ra 2 meses Diario (50 dosis) excepto
domingos y feriados
2da 4 meses Dos veces (32 dosis) por semana
I
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg R x 300 mg 164 cap3 tabletas
H x 100 mg 706 tab(PIRAZINAMIDA x 500 mg Z x 500 mg 150 tab3 tabletas E x 400 mg 150 tabETAMBUTOL x 400 mg
3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicashymentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta La Estreptomicina se usaraacute en menores de 7 antildeos con diagnoacutestico de meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada como medicamento alternativo al Etambutol
() Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis
POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
NmiddotEDAO RIFAMPICINA ISQNACIDA lt~IRAINAMI[)A ETAMBUTOl
14 antildeos y menos 10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg 20 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 5 mgkg bull
25 mgkg 20 mgkg
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr 12 gr
Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
bull
bull
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
EDAD
RlFAMPt~INA lt ltISON1ACIDA
14 antildeos y menos 10 mgkg 15 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 15 mgkg
38
Diario excepto
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
32 Esquema de Tratamiento - DOS gicamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea
Estaacute indicado para Integran esta categoriacutea las recaiacutedas y
321 Pacientes antes tratados pulmonares o abandonos recuperados por primera o seshyextrapulmonares confirmados bacterioloacute- gunda vez
TRATAMIENTO ESQUEMA DOS Duracioacuten 8 meses (1 15 dosis)
~~~
domingos y ISONIAClDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg2da 05 meses Dos veces (40 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x lOO mg 8 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 6 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta En las embarazadas el meacutedico evaluaraacute riesgo-beneficio para la utilizacioacuten de estreptomicina en funcioacuten a su eventual toxicidad sobre el feto
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
EDAD
I 4 antildeos y menos I 5 antilde o_s--Y__
Dosis maacutex
RIFAMPICINAI
10 mgkg I O mgkg 600 mg
10 mgkg 5 mgkg 300 mg
PIRAZINA~fr~tJTOacutel1 25 mgkg 25 mgkg
15 gr
20 mgkg
20 mgt 12 gr
NOTA No usar Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
39
075 gr
FISE$middot bull l~tJrV~gNmiddot Ira 01 mes
(25 dosis) domingos y
feriados
02 meses Diario (50 dosis) excepto
ISONIACIDA x 100 mg 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas I R x 300 mg 230 cap
ETAMBUTOL x 400 mg H x 100 mg = 545 tab3 tabletas ESTREPTOMICINA 075 gr Z x 500 mg = 225 tab
465 tabRIFAMPICINA x 300 mg ~ x 400 mg 25 ampo2 caacutepsulas x I gr
33 Esquema de tratamiento - TRES 332 Tuberculosis infantil sin confirmacioacuten bacterioloacutegica
Esta indicado para 331 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshy 333 Tuberculosis extrapulmonar de buen proshy
monar con baciloscopiacutea negativa BK (-) y noacutestico cultivo negativo(-)
TRATAMIENTO ESQUEMA - TRES
Duracioacuten S meses (74 dosis)
Ira 2 meses Diario RIFAMPICINA x 300 mg (SO dosis) excepto 2 caacutepsulas
domingos y ISONIACIDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas R x 300 mg = 148 cap
H x 100 mg = 342 tab2da 3 meses Dos veces RIFAMPICINA x 300 mg
Z x 500 mg 1SO tab(24 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de SO kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamenshytos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg14 antildeos y menos
10 mgkg S mgkg 25 mgkg1 S antildeos y maacutes
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
10 mgkg 15 mgkg14 antildeos y menos
15 mgkg10 mgkg15 antildeos y maacutes
40
4 MANEJO DEL RETRATAMIENTO ta de Control de Asistencia y Administrashy
41 Indicado para los fracasos al tratamiento
42 Fracaso Persistencia o reaparicioacuten de BK (+) confirmado por cultivo al teacutermino del trashytamiento No hay fracaso sin bacterioloshygiacutea positiva
~~
43 El estudio del tratamiento previo anaacutelisis cliacutenico y bacterioloacutegico realizado por el meacutedico encargado estableceraacute los criterios para determinar el esquema de retratashymiento a seguir de acuerdo a la disponibishylidad terapeuacutetica con que cuenta el PCT
44 Cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud debe contar con un meacutedico consultor en el mashynejo de los Retratamientos quien de preshyferencia debe ser neumoacutelogo
En caso no exista este especialista se le encargaraacute a un internista o al meacutedico maacutes entrenado en este campo
45 El meacutedico consultor en el manejo de retratamiento debe designar un diacutea que puede ser semanal quincenal o mensual (dependiendo de la cantidad de pacientes y accesibilidad geograacutefica) para tener reshyuniones teacutecnicas de interconsulta y disshycusioacuten de casos problema con los meacutedishycos que manejan pacientes con tubercushylosis en los establecimientos de salud
Esta reunioacuten tiene como objetivos
bull Evaluacioacuten de pacientes con problemas diagshynoacutesticos y terapeacuteuticos BK Negativos frashycasos al esquema UNO y DOS recaiacutedas abandonos y fracasos al retratamiento
bull Capacitacioacuten en servicio
bull Coordinacioacuten
bull Supervisioacuten indirecta a traveacutes de la obsershyvacioacuten de las Historias Cliacutenicas y de la Tarjeshy
41
cioacuten de medicamentos
46 La Direccioacuten Nacional del PCT designaraacute un equipo de consultores nacionales con neumoacutelogos altamente capacitados y de reconocido prestigio en el paiacutes cuya funshycioacuten seraacute apoyar en la solucioacuten de probleshymas cliacutenicos terapeacuteuticos y de otra natushyraleza que tengan los meacutedicos consultoshyres a nivel de Regioacuten y Sub Regioacuten
47 Para tal fin se pondraacute adisposicioacuten un Dishyrectorio Nacional de Consultores a los que podraacuten acudir libremente mediante el sisshytema de cartas teleacutefono fax radio o los que crea conveniente
5 INDICACIONES TERAPEacuteUTICAS ESPECIALES
5 1 En pacientes con VI H positivo (+) y TBC no tratada anteriormente el tratamiento se efectuaraacute con el Esquema 2HRZE7(HR)]
52 En los pacientes con tuberculosis que preshysentan patologiacuteas asociadas como insufishyciencia hepaacutetica e insuficiencia renal croacuteshynica las dosis de los medicamentos seraacuten reajustados en interconsulta con el espeshycialista correspondiente
6 REACCIONES ADVERSAS A LOS FAacuteRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAEA)
La administracioacuten de medicam~ntos antitushybullberculosos puede ocasionar reacciones advershysas a los mismos se les conoce como RAFA En una pequentildea proporcioacuten pueden ser graves y aun mortales obligando seguacuten el caso auna suspensioacuten temporal o definitiva de uno o maacutes faacutermacos
Despueacutes de producida y detectada una RAFA es necesario determinar con el mayor grado de precisioacuten posible la identificacioacuten de los faacutershymacos responsables de la RAFA Con este proshy
poacutesito una vez controlado el cuadro cliacutenico de la reaccioacuten se procederaacute al RETO cuando sea necesario
El RETO consiste en reiniciar la medicacioacuten luego de haberse suspendido la totalidad de los
leT DlAmiddotmiddot
PIRAZINAMIDA (Z) 150 mg
ETAM BUTOL (E) 150 mg
RIFAMPICINA (R) 60 mg
ISONIACIDA (H) 50 mg
medicamentos con aquel faacutermaco que menor relacioacuten guarde con el cuadro cliacutenico de la RAFA presentada En caso de duda se sugiere iniciar sucesivamente en el siguiente orden Iamiddotz 2a-E 33 middotR 43 middotH Para lo cual se adjunta la siguiente tabla de RETO
3er DIA 4to DiacuteA
300 mg 600 mg 1500 mg
300 mg 600 mg 1200 mg
150 mg 300 mg 600 mg
100 mg 200 mg 300 mg
Estaacute contraindicado el RETO en los siguienshytes casos de RAFA
- Siacutendrome de Steven -Joh nson - Siacutendrome de Lyell (Dermatitis exfoliativa) - Puacuterpura Hemoacutelisis - Insuficiencia renal aguda - Neuritis oacuteptica retrobulbar
En las situaciones donde queda demostrada fehacientemente la relacioacuten causal definitiva de un faacutermaco en la presentacioacuten de una RAFA grave es posible continuar el tratamiento con tres medicamentos sin menoscabo de la efecshytividad del mismo
Con el esquema LINO de ser necesaria la administracioacuten de un cuarto faacutermaco se usaraacute la Estreptomicina
Las RAFA moderadas pueden ser controladas con suspensioacuten temporal y administracioacuten de sinshytomaacuteticos o antihiacutestamiacutenicos pudieacutendose reiniciar el tratamiento anti-TBC controlados los siacutentomas de la RAFA aun en forma concomitante
Las RAFA leves generalmente no requieren modificacioacuten del esquema pudieacutendose en cashysos de intolerancia gaacutestrica fraccionar la dosis pero soacutelo por un tiempo maacuteximo de 7 diacuteas deshybieacutendose reinstalar la dosis uacutenica lo maacutes pronshyto posible
Cuando se presenta una RAFA eacutesta deberaacute registrarse en la Historia Cliacutenica en el Libro de Registro de Casos en el rubro laquoobservacionesraquo y notificarlas en el momento de su presentashycioacuten mediante el correcto llenado de la Hoja de Notificacioacuten de RAFA (ver anexo) En caso de ser una reaccioacuten que requiere un mayor segui miento en hospitalizacioacuten deberaacute efectuarse una segunda y aun de ser necesario una tercera notificacioacuten acorde al caso
Al Informe Operacional Trimestral deberaacute acompantildearse las hojas de notificacioacuten de RAFA correspondientes
El procesamiento final y la difusioacuten de los resultados son responsabilidad del Centro Pishyloto Nacional de Faacutermaco Vigilancia ~
42
Rifampicina
Isoniacida
iexcl Tratamiento sintomaacutetico Rifampicina diaria
Ajustar dosis Piridoxina Antagonistas H2
Pirazinamida Naacuteuseas anorexia artralgiacuteasl Disminucioacuten de la dosIs o suspensioacuten transitoria i siacutendrome gotoso Aspirina
Etambutol Naacuteuseas ISuspensioacuten transitoria
Kanamicina bullReajustar dosis o retirar medicamento I
Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Retirar medicamento Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Hipersensibilidad 1 Suspensioacuten de todos los medicamentos generalizada 2 Tratar de identificar los medicamentos responshy(Siacutend Steven Johnson sables Siacutend Lyell) 3 Cambio de medicamentos
Suspensioacuten total y definitiva Etambutol Neuritis oacuteptica retrobulbar
Rifampicina Puacuterpura hemoacutelisiacutes insuficiencia renal aguda
l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Suspensioacuten definitiva 4 Diaacutelisis si fuera necesario 5 Apoyo por especialista para manejo terapeacuteutico
Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol
Ictericia l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Probable cambio o suspensioacuten definitiva
Isoniacida Epilepsia polineuropatiacutea
l Ajuste a dosis miacutenimas 2 Piridoxina
siacutendrome psiquiaacutetrico
La principal responsabilidad es conocer estas posibilidades identificarlas precozmente y derivar al paciente para estudio y decisioacuten de conducta a seguir
43
Capiacutetulo Vll ______________
SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACiOacuteN OPERACIONAL Y LOGiacuteSTICA
La informacioacuten generada por el PCT en toshydos los niveles tiene como objetivo fundamenshytal su adecuada y oportuna utilizacioacuten operashycional por lo que se ha implementado un sisshytema sencillo y confiable que permite el regisshy bull tro de datos a medida que se desarrollan las actividades en los servicios generales de salud
bull l PROGRAMACiOacuteN
- Cada establecimiento de salud realizaraacute su programacioacuten de actividades anuales corres~ bull pondientes al siguiente antildeo durante la pri- mera quincena del mes de octubre
- Es responsabilidad del Nivel Conductor Reshy bull gional realizar la programacioacuten en reunioshynes teacutecnicas de trabajo con el personal de salud de los establecimientos de salud en la segunda quincena del mes de octubre
bull - El Consolidado de la Sub-Regioacuten y Regioacuten
de Salud seraacute remitido al Nivel Conductor Normativo (Ministerio de Salud) para elashyborar la Programacioacuten Nacional en el mes bull de noviembre
- La programacioacuten se realizaraacute en base a un bull Sistema de Moacutedulos previamente calcuado en un formato uacutenico (ver anexos)
- Se consideraraacuten las siguientes metas operashy bull cionales para la programacioacuten
bull bull Localizacioacuten de casos
Identificar al 100 de sintomaacuteticos resshy bull piratorios esperados
45
Examinar o realizar baciloscopiacuteas al 100 de sintomaacuteticos respiratorios identificashydos
Controlar al 100 de enfermos en tratashymiento
Consulta meacutedica al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfershymos
Entrevista de enfermeriacutea al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfermos
Visita domiciliaria al 100 de enfermos al inicio del tratamiento ya los inasistentes al tratamiento dentro de las primeras 72 hoshyras
Administracioacuten gratuita de medicamentos al 10000 de enfermos diagnosticados con tuberculosis
Censar y controlar al 100 de contactos dentro del primer mes de tratamiento
Quimioprofilaxis cobertura~ 100 en los menores de cinco antildeos contactos de pacienshytes con baciloscopiacutea positiva BK +)
Atencioacuten social al 100 de enfermos
Propiciar la alimentacioacuten complementaria al 100 de enfermos
Supervisar al 100 de establecimientos de salud seguacuten normas y necesidades locales
IMINISTfRro Df~l rU~_elDOC 1
bull Capacitar al 100 de los recursos humanos bull Relacioacuten Mensual de pacientes bacterioshyen relacioacuten a las necesidades detectadas loacutegicamente positivos
2 INSTRUMENTOS DE REGISTRO
21 Libro de Registro de Sintomaacuteticos Respishyratorios
211 Cada establecimiento de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) debe disponer del Libro Registro de SintornaacuteJicos Respiratorios (ver anexos)
212 En base a este Registro se elaboraraacute el Informe Operacional (A Deteccioacuten de Cashysos items 1234 Y 5)
213 Para realizar un buen registro se debeshyraacuten considerar los datos solicitados en la Solicitud de Investigacioacuten Bacteria loacutegica en TBC formato que debe estar a disposicioacuten en los diferentes servicios del establecimiento de salud (ver aneshyxos)
22 Libro de Registro de Muestras para Invesshytigacioacuten Bacterioloacutegica~n Tuberculosis
221 Todo laboratorio que efectlJe exaacutemenes para el diagnoacutestico y control de la tubershyculosis deberaacute tener en un lugar visible el Libro de Registro de Muestras para Inshyvestigacioacuten Bacterioloacutegica en liJberculoshysis (ver anexos)
222 A traveacutes del registro de este Libro ellashyboratorio informaraacute el diagnoacutestico en cashysos individuales y registraraacute el nuacutemero de muestras que se procese diariamente
223 En base a este Registro se elaboraraacute
bull El Informe Operacional A Deteccioacuten de Casos items 6 78 Y 9
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral (ver anexos)
23 Libro de Registro y SeguimientQde Pacienshytes
Este Libro es la fuente de datos para realiacutezar el Informe Operacional y los Estudios de Cohortes de Tratamientos Nos permite efectuar la eva luacioacuten de la eficiencia y eficacia del tratamienshyto asiacute como determinar los problemas opeshyracionales en relacioacuten aeste aspecto fundamen tal del control de la tuberculosis
Para facilitar el cruce de informacioacuten entre el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operacional Trimestral deberaacute tra zarse una liacutenea roja al teacutermino del trimestre correspondiente La numeracioacuten es correlativa y se inicia el O I de enero y termina el 3 I de diciembre de cada antildeo
La informacioacuten necesaria para realizar un adecuado manejo del Libro de Registro y Seguishymiento de Pacientes la obtenemos atraveacutes de
bull Historia Cliacutenica o Ficha Familiar del paciente
bull Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos
bull Hoja de Derivacioacuten de Pacientes
bull Hoja de Transferencia de Pacientes
bull Solicitud de Medicamentos de Pacientes Hospitalizados (ver anexos)
3 INSTRUMENTOS DE INFORMACIOacuteN
31 Informe Operacional Trimestral
bull Tarjeta del paciente bacterioloacutegicamente Permite recoger en un solo formato la mayor positivo parte de la informacioacuten requerida para la elaboshy
46
racioacuten de los respectivos indicadores de proceshyso (deteccioacuten de casos incidencia quimioshyprofilaxis etc)
El llenado del Informe Operacional Trimesshytral seraacute de responsabilidad del equipo multishydisciplinario de salud en todos los establecishymientos de salud Esta informacioacuten deberaacute reshymitirse al nivel inmediato superior terminado el trimestre
El flujo de la informacioacuten seraacute del Puesto de Salud Centros de Salud y Hospitales hasta la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud correspondien te consolidaacutendose por niveles Las Institucioshynes (lPSS Sanidad de las Fuerzas Armadas Sashynidad de la Policiacutea Nacional del Peruacute y otros) informaraacuten a sus respectivas instancias supeshyriores y coordinaraacuten para que una copia se enshyviacutee a la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud de su jurisdiccioacuten
El coordinador del PCT de la Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir un consolidado como Ministerio de Salud asiacute mismo enviaraacute copia de los Informes Operacionales de las Insshytituciones de su jurisdiccioacuten al Programa Nashycional de Control de Enfermedades Transmisishybles - Control de la Tuberculosis Ministerio de Salud
Es responsabilidad de las Regiones y Sub Regiones de Salud del paiacutes remitir al Nivel Censhytral el Informe Operacional de acuerdo al sishyguiente cronograma
Primer Trimestre uacuteltima semana de abril Segundo Trimestre uacuteltima semana de julio Tercer Trimestre uacuteltima semana de octubre Cuarto Trimestre uacuteltima semana de enero del siguiente antildeo
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales para la toma de decisiones y acshyciones teniendo como base de informacioacuten los Libros de Registros
Este formato sirve para la informacioacuten trishymestral semestral y anual
32 Eyaluacioacuten por Estudios de Cohortes de Tratamiento
Es el meacutetodo cientiacutefico aceptado por OPSOMS para evaluar el tratamiento antituberculoso y que nos permite encontrar indicadores de efishyciencia teacutecnica y eficacia
La Cohorte es un estudio en el que un grushypo de enfermos de similar condicioacuten (tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK( +) catalogados como nuevos o antes tratados) en nuacutemero suficiente si es posible no inferior a cien que ingresan en un periacuteodo de tiempo determinado son incorporados a un mismo esquema de tratamiento y sobre este nuacutemero de ingresados se establece la distribucioacuten de las causas de egreso
A la Cohorte se ingresa y egresa una sola vez No se puede analizar la Cohorte hasta que el uacuteltimo paciente ingresado haya tenido tiemshypo de egresar
El Estudio de Cohorte es responsabilidad del Equipo Multidisciplinario de Salud en todos los establecimientos de salud
Este es un instrumento para el anaacutelisis toma de decisiones y acciones en el Nivel Local Sub Regional y Regional
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores de ~ficiencia yeficashycia teniendo como base el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operashycional
El tratamiento administrado es supervisashydo
Conservar a los enfermos en tratamiento hasta su curacioacuten es una medida de eficiencia y ella se calcula sobre la base de los ingresados
47
Se consideraraacuten 5 categoriacuteas de egreso de la cohorte de tratamiento
- Curados - Subdivididos en confirmados con baciloscopiacutea negativa al teacutermino del tratashymiento y asintomaacuteticos sin BK de control al teacutermino del tratamiento
- Abandonos Pacientes que no concurren a recibir su tratamiento por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
- Transferencias sin confirmar - Pacientes que fueron enviados aotros establecimientos de salud y de los cuales no se conoce su condishycioacuten de egreso
- Fracasos - Son los pacientes que presentan persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea positiva (BK (+)) confirmada por cultivo al termino del tratamiento No hay fracaso sin cultivo positivo
- Fallecidos Pacientes que mueren durante el tratamiento
Motivos de exclusioacuten de los Estudios de Cohortes
- R8E8 -Reacciones adversas a faacutermacos antituberculosos que hayan significado moshydificacioacuten del esquema de tratamiento
- Irregularidad del tratamiento- Casos que a la fecha de la evaluacioacuten de las diversas cohortes continuacutean con el mismo tratamienshyto por irregularidad en su asistencia
- Menores de 7 antildeos con TBC pulmonar con BK (+)- Ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol
Qtms - (especificar) Pacientes que por otras ciacutercunstancias no fueron inel uidos en la Cohorte Ejemplos
48
Pacientes con asociacioacuten VIHfBC
Pacientes con enfermedades concomitanshytes como diabetes insuficiencia renal croacuteshynica trastornos hepaacuteticos que obligan a modificar el esquema de tratamiento
Pacientes en espera de resultado de culti va
321 Evaluacioacuten por Estudio de Cohorte Esshyquema de Tratamiento UNO (ver anexos)
Condiciones de ingreso
l Constituida por pacientes nuevos con tushyberculosis pulmonar con baciloscopiacutea posishytiva (BK (+))
2 Ingreso al Programa de Control de Tubercushylosis (PO) de su establecimiento en un peshyriacuteodo determinado
Primer Semestre O1 de enero al 30 de junio
Segundo Semestre O1 de julio al 31 de diciembre
3 Recibieron el Esquema deTratamiacuteento UNO 2RHZE4 (RH)2 (50 dosis diaria I 32 dosis bisemanal) x 6 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Controlle la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo resshyponsabilidad en las siguientes fechas
Estudio de Cohorte del Primer Semestre Segunda quincena del mes de marzo del antildeo siguiente
Estudio de Cohorte del Segundo Semesshytre Segunda quincena de setiembre del antildeo siguiente
or Estudio de Cohorte Esshy322 Evaluaclon p DOS (ver anexos)
Quema de TratamIento
Condiciones de ingreso- ~
l Constituida por pacientes antes tratados (recaiacutedas y abandonos recuperados) con tuberculosis pulmonar confirmada por bacishyloscopiacutea positiva BK (+)
2 Ingreso al Programa de Control de la Tubershyculosis (PCT) de su establecimiento en un periacuteodo determinado O I de enero al 30 de setiembre de cada antildeo
3 Recibieron el Esquema de Tratamiento DOS I RHZES-2RHZE5(RHE)2 (25-50 dosis diashyria40 dosis bisemanal) x 8 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Control de la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo responshysabilidad en la siguiente fecha Segunda quinshycena del mes de setiembre del antildeo siguiente
4 EVALUACiOacuteN YANAacuteLISIS DE INDICADORES
El producto final del Sistema de Registro e Inshyformacioacuten es el anaacutelisis e interpretacioacuten de los indicadores elementos baacutesicos que direccionan la capacidad de toma de decisiones para la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis
Del Informe Operacional y los Estudios de Cohorte como instrumentos para evaluar la efishyciencia y eficacia del PCT se pueden obtener una serie de indicadores los cuales tendraacuten importancia seguacuten la utilidad que se le deacute acada uno de ellos en los respectivos niveles
49
- Se debe considerar bull Indicadores epidem ioloacutegicos bull Indicadores operacionales
Estos indicadores deberaacuten ser elaborados y analizados en los Niveles Local-Ejecutor y Coordinador Regional permitiendo a partir de su interpretacioacuten mejorar o reforzar los aspectos de gestioacuten que sean necesarios (ver anexos)
5 LOGiacuteSTICA YOPERATIVIDAD
51 Administracioacuten del tratamiento
Dado que el tratamiento farmacoloacutegico es sushypervisado deberaacute registrarse esta actividad en las Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos (ver anexos)
Uso del Tarjetero
Se implementaraacute un sistema de tarjetero calenshydario en forma obligatoria en los establecimienshytos que tengan como miacutenimo 20 pacientes sishyguiendo las siguientes pautas
- En una caja de madera yo cartoacuten que sirva como tarjetero se colocaraacute dos juegos de separadores uno para la primera fase y otra para la segunda fase En el juego corresponshydiente a la primera fase se colocaraacute un divishysor para cada diacutea de la semana En el juego correspondiente a la segu nda fase se colocashyraacute un divisor tambieacuten en los diacuteas de la semashyna en los que se administra el tratamiento
~
- La Tarjeta de Control de Tratamiento deberaacute estar colocada en el espacio correspondienshyte al diacutea en que el paciente es citado para la toma de medicamentos
- Durante la primera fase del tratamiento la Tarjeta del paciente pasaraacute al divisor corresshypondiente al proacuteximo diacutea correlativo inmeshydiatamente despueacutes de que haya recibido la medicacioacuten del diacutea
- Durante la segunda fase del tratamiento la tarjeta pasaraacute al divisor que corresponda al diacutea de la administracioacuten de la siguiente doshySIS
- Si el paciente no asiste a la toma de medicashymentos su tarjeta pasaraacute al divisor de inasistentes y dentro de las 72 horas se proshycederaacute a realizar la visita domiciliaria
- El Tarjetero deberaacute llevar divisores para los pacientes ~Qf1siderados como inasistentes hospitalizados abandonos transferencias fracasos fallecidos y curados
- Ten iendo en cuenta el Estudio de Cohorte las tarjetas deberaacuten permanecer en el tarjeshytero por un periacuteodo miacutenimo de lantildeo
- La transferencia del paciente a otro estashyblecimiento de salud se haraacute por motivos tales como cambio domiciliario y trabashyjo al establecimiento de salud maacutes cercashyno a su nuevo domicilio Para tal fin se llenaraacute la hoja de transferencia por duplishycado entregando un ejemplar al paciente y enviando otra al establecimiento recepshytor adjuntando la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicashymentos (original)
- Es responsabilidad de todo establecimiento de salud atender la solicitud de medicamenshytos enviada por un hospital
- Cuando un paciente con tuberculosis se encuentre hospitalizado el responsable del Programa deberaacute enviar la solicitud de medicamentos al Centro de Salud en cuya jurisdiccioacuten vive el paciente (ver anexos) la que deberaacute ser atendida previa verificashycioacuten de domicilio ademaacutes de realizar el estudio de contactos del caso iacutendice
- Si por razones de distancia o no ubicacioacuten del domicilio o se encuentre en otro deparshytamento o provincia donde no es posible
aplicar este criterio el PCT del hospital asushymiraacute directamente la responsabilidad de dar los medicamentos durante su permanencia
52 Distribucioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio
Es responsabilidad de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud el aprovisionamiento almacenashymiento y conservacioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio los que deberaacuten ser distribuidos a las UTES hospitales seguacuten proshygramacioacuten de las UTES a los centros de sa lud de acuerdo a los Informes Operacionales generados por los establecimientos de salud tratando de mantener un stock miacutenimo para un trimestre
Seguacuten la complejidad de los establecimienshytos de salud los servicios de farmacia tendraacuten la responsabilidad de abastecer a los servicios de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) con tratamientos completos preshyvia presentacioacuten de una receta con los datos del paciente
Es recomendable mantener los tratamientos individualizados en los niveles operativos
Los medicamentos deberaacuten ser almacenados en anaqueles limpios secos lejos de la exposishycioacuten al sol y en lugares con seguridad bajo responsabilidad del farmaceacuteutico y enfermera Se controlaraacute la fecha de vencimiento y no deshyberaacute utilizarse medicamentos vencidos asiacute misshymo observaraacute posibles cambios fiacutesicos visibles por lo que se daraacute prioridad en utilizar los meshydicamentos con fechas de vencimiento maacutes cershycana
Los saldos de medicamentos por abandoshynos fracasos fallecimientos y donaciones deshyberaacuten ser informados a la instancia corresponshydiente trimestralmente a traveacutes del Formato de Balance Trimestral de Medicamentos (ver anexos) con el objetivo de contar esquemas completos de tratamientos
50
53 Responsabilidad de la logiacutestica Insumos de laboratorio
El Coordinador del Programa de Control de Tushy Medicamentos berculosis es el responsable de contar con un stock distribucioacuten oportuna y utilizacioacuten rashy Material de registro y difusioacuten en cada una cional de de las Regiones y Sub Regiones de Salud
lo
51
Capiacutetulo VIII
CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteN
bull gt
La capacitacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten son actividades que se realizaraacuten para la adeshycuada operativizacioacuten y desarrollo de la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis lo que contribuiraacute a mejorar la calidad de atencioacuten en los servicios de salud con criterios de eficiencia eficacia y efectividad
l CAPACITACiOacuteN
Es el conjunto de actividades destinadas a loshygrar que las personas incorporen conocimienshytos obtengan habilidades destrezas y desa~ rrollen actitudes a fin de garantizar el cumpli- miento de los objetivos del Programa de Conshytrol de la Thberculosis
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten la permanente capacitacioacuten al personal de su jurisdiccioacuten
J bull J Objetivos
J l Desarrollar en el personal de salud capashycidad gerencial seguacuten niveles de organishyzacioacuten
J 12 Actualizar al personal de salud directivo y responsable de los diferentes niveles de atencioacuten en los uacuteltimos avances cientiacutefishyco-tecnoloacutegicos y sociales para la lucha antituberculosa propiciando el intercamshybio de experiencias a nivel regional y local
12 Modalidades
121 Capacitacioacuten en servicio
Es la modalidad maacutes importante dado que pershymite aprender en la praacutectica diaria el manejo
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operativo del programa bajo el concepto de que el personal debe laquoaprender haciendoraquo Para su implementacioacuten y buen funcionamiento las necesidades de capacitacioacuten deberaacuten ser idenshytificadas partiendo de la supervisioacuten directa o indirecta por lo que conforman una unidad Se realizaraacute en los establecimientos de salud catashylogados como laquoModelosraquo para lo cual se califishycaraacute aquellos centros de salud puestos de sashylud y hospitales que sean los maacutes eficientes con los mejores indicadores operacionales
La capacitacioacuten en servicio deberaacute ser la de mayor difusioacuten y uso dado que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados con el menor costo
122 Capacitacioacuten grupal
Destinada a los equipos multidisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asistente social laboratorista teacutecnicos y otros)
Se realizaraacute a traveacutes de seminarios talleres conferencias y simposiums utilizando conocishymientos actuales que permitan la participacioacuten activa de los asistentes
1 23 ~itacioacuten en teacutecnicasdeacute participacioacuten
Para la prevencioacuten y vigilancia comunal en el Control de la Tuberculosis Los contenidos seshyraacuten baacutesicamente educativos
124 Capacitacioacuten modular
Educacioacuten adistancia atraveacutes de moacutedulos para la ensentildeanza de las actividades desarrolladas
en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
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La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
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bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
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Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
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Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
61
copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
62
3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
63
e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
67
VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
72
3 PPD positivo 3 puntos Hasta 2 puntos No es TBC 4 Antecedentes epidemioloacuteshy - De 3 a 4 puntos El diagnoacutestico es posible y
gicos de contacto con amerita estudio maacutes profundo (referir al esshytu bercu losas 2 puntos tablecimiento de salud de mayor complejishy
5 Cuadro cliacutenico sugestivo 2 puntos dad) 6 Radiografiacutea sugestiva 2 puntos De 5 a 6 puntos El diagnoacutestico es factible y
amerita prueba terapeacuteutica Si la sumatoria de los puntajes obtenishy - De 7 a maacutes puntos El diagnoacutestico es de cershy
dos por los criterios es teza Iniciar tratamiento
28
Capiacutetulo V
EL LABORATORIO EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
El laboratorio participa en la gerencia del PCT y es el principal instrumento en el diagnoacutestico de la enfermedad atraveacutes de actividades teacutecnishyGIS y de gestioacuten para la ejecucioacuten de la baciloscopiacutea cultivo de micobacterias estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de las cepas de micobacterias
La organizacioacuten de la Red de Laboratorios para el diagnoacutestico y control bacterioloacutegico de la tuberculosis en todo el territorio nacional es responsabilidad del Instituto Nacional de Sa~ lud (INS)
El funcionamiento de los laboratorios es resshyponsabilidad del Instituto Nacional de Salud y el Programa de Control de la Tuberculosis
El concepto de Red de Laboratorios no sigshynifica una estructura especial para el PU sino que es parte de la Red Nacional de Laboratoshyrios de Salud
l ORGANIZACIOacuteN FUNCIONAL DE LA RED DE LABORATORIOS DE MICOBAUERIAS
La Red de Laboratorios con fines operativos se organiza funcionalmente en tres niveles de acuerdo asu complejidad teacutecnica y administrashytiva
11 Laboratorio del Nivel Referencial (INS)
El Instituto Nacional de Salud conduce la Red de Laboratorios en el aacutembito nacional Es ellashyboratorio de mayor complejidad teacutecnica que
29
cuenta con infraestructura fiacutesica equipo mashyterial reactivos y recursos humanos calificashydos
Funciones
bull Servir de Laboratorio de Referencia en la esshypecialidad para todo el paiacutes
bull Proponer las normas nacionales para las teacutecshynicas y procedimientos de diagnoacutestico conshytrol de calidad y bioseguridad
bull Realizar estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de cepas solicitadas por los Laboratorios Regionales e Intermedios del paiacutes
bull Elaborar Manuales de Procedimientos Teacutecshynicos de Laboratorio en Bacteriologiacutea de la Tuberculosis seguacuten niveles de complejidad
bull Realizar y coordinar investigaciones teacutecnishycas y operacionales en la especialidad
bull Capacitar al personal encargado de los proshycedimientos teacutecnicos de los Laboratorios Regionales e Intermedios
bull Coordinar las actividades con los Laboratoshy
rios Regionales e Intermedios
bull Efectuar supervisioacuten evaluacioacuten y control de calidad a los Laboratorios Regionales e Inshytermedios
bull Calificar a los laboratorios del sector y proshymover la incorporacioacuten de nuevos laboratoshyrios a la red
bull Asesorar a las instituciones del sector sobre tecnologiacuteas disponibles y su interpretacioacuten diagnoacutestica
bull Investigar e incorporar nuevas tecnologiacuteas diagnoacutesticas para los niveles de la Red de Laboratorios y participar en investigaciones epidemioloacutegicas
bull Recopilar y consolidar la informacioacuten del paiacutes referente a exaacutemenes realizados por la Red Nacional de Laboratorios
4
12 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de Nivel Regional y Sub Regional teniendo como finalidad la conducshycioacuten de la Red de Laboratonos de su jurisdiccioacuten
En el nivel intermedio se consideran dos cateshygoriacuteas
El Laboratorio Regional o Sub Regional de Referencia y el Laboratorio Intermedio propiashymente dicho
121 Laboratorio Regional de Referencia
Funciones
bull Organizar coordinar y ejecutar las actividashydes de la red de laboratorios intermedios y locales pertenecientes a su jurisdiccioacuten
bull Realizar los procedimientos teacutecnicos de culshytivo en las muestras remitidas por los Laboshyratorios de Nivel Intermedio y Nivel Local de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar la calidad de diagnoacutestico de los Laboratorios de Nivel Inshytermedio
bull Remitir la informacioacuten al Laboratorio de Reshyferencia Nacional para fines de vigilancia
bull Remitir cepas para las pruebas de sensibilishydad y tipificacioacuten al Laboratorio de Referenshycia Nacional
bull Realizar investigaciones teacutecnicas y operacioshynales en coordinacioacuten con el PCT
122 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de hospitales con buena infraestructura y personal profesional capaci tado y que forman parte del segundo nivel de la Red de Laboratorios
Funciones
bull Realiza las actividades de baciloscopiacutea y culshytivo de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar a los Laborashytorios de Nivel Local
bull Remite informacioacuten al Laboratorio de Refeshyrencia Regional o Sub Regional para fines de vigilancia
bull Remite cepas para la prueba de sensibilidad al Laboratorio de Referencia Nacional
bull Remite laacuteminas de baciloscopiacutea al Laborashytorio Regional Referencial para el control de calidad
bull Realiza control de calidad de las bacilosshycopiacuteas de los Laboratorios de Nivel Local
bull Proporciona apoyo logiacutestico con materiales y reactivos a los laboratorios locales
bull Es responsable de la operatividad yorganishyzacioacuten de los Laboratorios Locales de su jushyrisdiccioacuten
13 Laboratorios de Nivel Local
Estaacuten constituidos por los laboratorios de~enshytros de salud puestos de salud y algunos hosshypitales que cuentan con un ambiente fiacutesico equipado con microscopio para realizar bacishyloscopiacuteas
Este nivel puede estar a cargo de personal teacutecnico calificado
30
Funciones
bull Efectuar las baciloscopiacuteas solicitadas en su aacutembito geograacutefico
bull Ser referencia para las Unidades de Recolecshycioacuten de Muestras (URM)
middotCoordinar con el Laboratorio de Nivellntershymedio para la derivacioacuten de las muestras que requieran teacutecnicas de mayor complejidad
bull Recepcionar las muestras durante todo el horario laboral del establecimiento de salud
bull Remitir informacioacuten al Laboratorio de Nivel Intermedio
bull Cumplir con las disposiciones sobre control de calidad
lA Unidades Recolectoras de Muestras (URM)
Son los establecimientos de salud que no cuenshytan con laboratorio
Estas unidades recolectan muestras corresshypondientes a su aacuterea geograacutefica y las derivan de la manera maacutes raacutepida al Laboratorio de Nishyvel Local
Si existen dificultades para derivar las muesshytras en plazos y condiciones seguras para su conservacioacuten adecuada estas unidades debeshyraacuten efectuar el extendido y coloracioacuten recibienshydo previamente capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos de bio-seguridad y asiacute enviar las laacuteminas para su observacioacuten microscoacutepica
2 BACTERIOLOGiacuteA DE LA TUBERCULOSIS
21 Baciloscopiacutea
Es la herramienta fundamental para el diagnoacutesshytico de los casos multibacilares Debe emplearshyse en toda muestra tanto pulmonar como extrapulmonar y para el control mensual del tratamiento y retratamiento
Informe de resultados de baciloscopiacutea
(-) Negativo No se encuentra el BAAR en 100 campos observados
(+) Menos de I BAAR promedio por camshypo en 100 campos observados
(+ +) De a 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshy1
tentes (BAAR) promedio por campo en 50 campos observados
(+++)Maacutes de 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshytentes promedio por campo en 20 camshypos observados
Nota En caso de encontrar de I a 9 bacilos aacutecido-alcohol resistentes en 100 campos obshyservados y debido a la sensibilidad y posibilishydades de las baciloscopiacuteas en este tipo de muesshytras se adoptaraacute la siguiente conducta
l Leer 100 campos maacutes buscando por la zona del extendido campos uacutetiles en buacutesqueda de positividad
2 Si persiste la observacioacuten realizar otro exshytendido de una porcioacuten maacutes representativa de la misma muestra en buacutesqueda de positividad
3 Si persiste la observacioacuten o no se encuenshytran maacutes BAAR se interpreta e informa como negativa anotando el hallazgo soacutelo en el reshygistro
4 Se deriva la muestra problema a cultivo para su confirmacioacuten bacterioloacutegica
110 ~
5 En el formato de resultado en laquoobservacioshynesraquo indicar que se estaacute derivando la muestra a cultivo y sugerir el enviacuteo de maacutes muestras
22 Indicaciones para el cultivo de Mycoshybacterium Tuberculosis
l Sintomaacutetico Respiratorio en seguimiento diagnoacutestico con dos BK negativos y cuadro cliacutenico-radioloacutegico sugestivo de tuberculosis
31
2 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma UNO de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 5to o 6to mes de tratamiento
3 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma DOS de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 7to u 8to mes de tratamiento
4 Muestra paucibacilar de BK (1 a 9 BAAR en 100 campos)
5 Muestras extrapulmonares
6 En el caso de HIV positivos y sospecha de TBe se cultivaraacute toda muestra pulmonar o extrapulmonar
7 Muestras de pacientes multitratados (maacutes de dos trat) y con persistencia de positividad al BK directo
8 Muestra negativa al BK directo de los meshynores de I 5 antildeos
23 Indicaciones de la Prueba de Sensibilidad
l Cepa del cultivo positivo que sirvioacute para el diagshynoacutestico de fracaso alos esquemas UNO o DOS
2 Cepa de uno de los cultivos positivos al 10deg I 1deg Y 12deg mes de retratamiento en pacienshytes que hubiesen fracasado al esquema
3 Cepa del cultivo positivo de pacientes multishytratados al momento del diagnoacutestico
4 Cepas de cultivos positivos de pacientes HIV positivos o SIDATBC
5 Cuando esteacute en ejecucioacuten por parte del Lashyboratorio Nacional de Referencia estudios de Resistencia Inicial yo Secundaria
6 Estudios de investigacioacuten operacional de la Red Nacional de Laboratorios en coordinashycioacuten con la Direccioacuten Nacional del Programa de Control de Enfermedades Transmisibles shyControl de la Tuberculosis
24 Tipificacioacuten de Micobacterias
Debe realizarse de acuerdo al manual de proceshydimientos en bacteriologiacutea de la tuberculosis especialmente en VIH positivos y extrapulshymonares
3 SUPERVISiOacuteN TEacuteCNICA DE BACILOSCopiacuteAS (CONTROL DE CALIDAD)
Consiste en la comparacioacuten de los resultados y evaluacioacuten teacutecnica de laacuteminas de baciloscopiacuteas preparadas por los laboratorios en su trabajo de rutina Tiene la primera prioridad entre las acciones de supervisioacuten a realizar por el nivel intermedio seguacuten normas establecidas
32
Capiacutetulo VI
ATENCiOacuteN CURATIVA
Es la actividad central de la atencioacuten inteshygral del paciente permite cortar la cadena epidemioloacutegica disminuyendo los focos infecshyciosos a la vez que alivia el sufrimiento humashyno que ocasiona la enfermedad y mejora su cashylidad de vida
El enfoque de atencioacuten permite constituir un proceso de intervencioacuten multidiscipl inario
l MEDIDAS GENERALES
Una vez confirmado el diagnoacutestico de tubercu- bull losis se procederaacute a realizar las siguientes acshyciones
I I Atencioacuten meacutedica
En todo paciente con diagnoacutestico de tubercushylosis se realizaraacuten como miacutenimo 3 consultas seguacuten el esquema de tratamiento Estas son de cumplimiento obligatorio y deberaacuten ser realishyzadas por el meacutedico del establecimiento de sashylud (centro de salud puesto de salud hospishytal)
bull La primera consulta al iniciar el tratamiento
bull La segunda al terminar la primera fase
bull La tercera al finalizar la segunda fase
bull Pueden ser necesarias otras evaluaciones en los siguientes casos
Irregularidad en el tratamiento
Pacientes potencialmente abandonadores
Reacciones adversas a faacutermacos antitushyberculosos
Presencia de complicaciones u otras enshyfermedades asociadas a la tuberculosis
Son responsabilidades del meacutedico cirujano
bull Establecer el diagnoacutestico
bull Determinar el tratamiento de acuerdo a las Normas Nacionales
bull Seguir el caso para establecer la eficacia teshyrapeacuteutica presencia de reacciones adversas a faacutermacos u otras complicaciones
bull Comprobar la curacioacuten del caso
bull Educar e informar al paciente
bull Establecer adecuados niveles de relacioacuten meacutedico-paciente para preservar la salud mental de la persona afectada por tubercushylosis
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la ilflportancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
12 Atencioacuten de enfermeriacutea
121 Visita domiciliaria
Se realizaraacute al inicio del tratamiento y es resshyponsabilidad de enfermeriacutea tiene por objetishyvos
33
bull Verificar que la persona enferma viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento
bull Brindar educacioacuten sanitaria al grupo familiar
bull Verificar el nuacutemero de contactos
bull Recolectar muestras de esputo en caso de encontrar sintomaacuteticos respiratorios entre los contactos
Se realizaraacuten durante el tratamiento para reshycuperar a los elnfermos inasistentes dentro de las 72 horas
Debe registrarse el informe de las visitas doshymiciliarias en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Admi nistraciacuteoacuten de Medicamentos
122 Entrevistas
Entrevista inicial
Consiste en el diaacutelogo con la persona enferma que inicia el tratamiento
Tiene por objetivo educar e informar al pashyciente explicaacutendole con palabras sencillas
bull En queacute consiste la tuberculosis
bull Su mecanismo de transmisioacuten
bull Como se diagnostica y controla su evolucioacuten
bull La importancia de seguir estrictamente el tratamiento que eacuteste sea completamente supervisado y sobre la gratuidad del mismo
bull Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
bull Importancia del control de contactos
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la importancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
bull Identificar en el paciente conductas de riesshygo a fin de preservar su salud mental
Inscribir al enfermo en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes
Abrir la tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos y realizar el censo de contactos (ver anexos)
En caso de que la persona enferma no viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento de salud deberaacute ser derivado a la zona que le corresponda Para ello se utilizaraacute el formato de derivacioacuten (ver anexos)
Entrevistas de control
El paciente deberaacute ser entrevistado al terminar la 1ra fase de tratamiento y para el alta
Pueden ser necesarias otras entrevistas
bull En presencia de reacciones adversas a faacutershymacos antituberculosos en cuyo caso se soshylicitaraacute la atencioacuten meacutedica inmediata
bull Cuando hay inasistencia
bull Si el paciente cambia de domicilio durante el tratamiento entonces se haraacute la transfeshyrencia respectiva El establecimiento de sashylud que reciba al paciente deberaacute responder para asegurar la recepcioacuten del mismo (ver anexos)
La entrevista inicial y las entrevistas de conshytrol deben ser registradas e informadas en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos
123 Administracioacuten de tratarnientQ
bull Se haraacute mediante la modalidad de supershyvisado y ambulatorio aseguraacutendose que el paciente ingiera los medicamentos en una sola toma al diacutea registraacutendose la asiacutesshy
34
tencia del paciente en la Tarjeta de Conshytrol de Asistencia y Administracioacuten de Meshydicamentos
bull Deberaacute habilitarse un ambiente adecuado para la administracioacuten de los medicamenshytos
middot~n los establecimientos de salud la supervishysioacuten y administracioacuten de medicamentos seraacute responsabilidad del personal de enfermeriacutea
bull En los lugares donde exista inaccesibilidad geograacutefica el tratamiento podraacute ser admishynistrado y supervisado por un miembro de la comunidad (promotor de salud) debidashymente capacitado
13 Atencioacuten social al enfermo
Es el conjunto de actividades desarrolladas por el trabajador social y que comprenderaacuten accioshynes en tres niveles
bull Atencioacuten social al paciente y familia
Sus objetivos son los siguientes
- Orientacioacuten informacioacuten y educacioacuten soshycial
- Estudio diagnoacutestico y tratamiento social a los enfermos en alto riesgo
Movilizacioacuten y provisioacuten de recursos comshyplementarios para pacientes en alto riesshygo social
Para el cumplimiento de estos objetivos se utilizaraacuten baacutesicamente las siguientes t~cni cas
- Entrevista social Se realizaraacute al inicio del tratamiento al 100 de pacientes y cada vez que el caso social lo requiera
Una vez que el paciente ingrese al tratashymiento deberaacute ser enviado inmediatamenshy
te para la entrevista respectiva con el trashybajador social
- Se aplicaraacute la ficha social elaborada para tal fin la que deberaacute estar incluida en la Historia Cliacutenica del paciente Se tendraacute esshypecial cuidado que la entrevista quede reshygistrada en la Tarjeta de Control de Asisshytencia y Administracioacuten de Medicamenshytos
- Visitas domiciliarias Se efectuaraacuten al inshygreso y cada vez que sea necesario deshybiendo quedar debidamente registradas al igual que la entrevista social
- Gestiones yo coordinaciones con divershysas instituciones seguacuten lo amerite el caso social
bull Atencioacuten social de grupo
- Asesoriacutea y capacitacioacuten para la formacioacuten de grupos de pacientes de cada establecishymiento de salud a fin de planificar ejecushytar y evaluar actividades que aseguren su recuperacioacuten y promocioacuten social
- La promocioacuten para la organizacioacuten de los pacientes deberaacute hacerse teniendo como estrategia la buacutesqueda de su incorporashycioacuten al trabajo productivo para mejorar su calidad de vida
bull Atencioacuten social comunitaria
Promover la participacioacuten activa de la coshymunidad en acciones de pr~vencioacuten y rehashybilitacioacuten de la salud
I 4 Alta del paciente
Una vez terminado el esquema de tratamiento indicado y con la administracioacuten de la uacuteltima dosis de medicamentos se pediraacute la respectiva baciloscopiacutea de control la que de ser negativa permitiraacute dar de alta al paciente
35
bull Deberaacute recomendarse al paciente que si preshysenta sintomatologiacutea respiratoria acuda a una consulta meacutedica
bull En el caso de pacientes transferidos deberaacute comunicarse al establecimiento que inicioacute el tratamiento la categoriacutea de egreso del PCT para ser incluido en el estudio de cohorte correspondiente
2 FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO ANTITUBERCULOSO
- El tratamiento farmacoloacutegico de la tubercushy10sis acortado con asociacioacuten de medicashymentos de alta eficacia con el menor nuacuteshymero de tomas con reacciones adversas miacutenimas y administrado bajo supervisioacuten garantiza la curacioacuten de todas las personas enfermas y es la base del programa de control
- Debido a las connotaciones sociales de la tuberculosis y el alto costo de los medicashymentos el Estado garantiza el acceso al trashytamiento y gratuidad del mismo
- El tratamiento farmacoloacutegico persigue
bull Su inicio con una fase diaria de ataque inshytensivo para reducir raacutepidamente la poshyblacioacuten bacilar inicial
bull Continuar con una fase de consolidacioacuten bisemanal por tiempo suficiente para la eliminacioacuten de los bacilos persistentes
- La administracioacuten seraacute supervisada en el 100 de los casos
- El tratamiento deberaacute ser totalmente ambushylatorio e integrado a los servicios generales de salud (centros de salud puestos de sashylud y hospitales)
- Los medicamentos deberaacuten administrarse todos juntos y soacutelo en caso de presencia de reacciones adversas afaacutermacos se podraacute fracshycionar las dosis mientras dure el reto terashypeacuteutico y de desensibilizacioacuten
- Deberaacuten realizarse baciloscopiacuteas de control mensualmente
- la hospitalizacioacuten por tuberculosis se limishytaraacute exclusivamente a pacientes con formas cliacutenicamente graves o complicaciones de la enfermedad tales como
bull Insuficiencia respiratoria aguda
bull Infecciones respiratorias sobre agregadas
bull Hemoptisis masiva
bull Neumotoacuterax espontaacuteneo
bull Reacciones adversas graves a faacutermacos antituberculosos
bull Desnutricioacuten severa y
bull Presencia de enfermedades que por su seshyveridad al asociarse con tuberculosis pongan en riesgo de morir al paciente
- Los pacientes que fueran hospitalizados conshytinuaraacuten ambulatoriamente el tratamiento tan pronto como cese el motivo de su intershynamiento
- Todo enfermo que egrese de un hospital seraacute derivado con su epicrisis y Hoja de Derivashycioacuten al establecimiento de salud del aacuterea de residencia para la continuacioacuten del tratashymiento (ver anexos)
- Para un mejor tratamiento los establecishymientos de salud deberaacuten establecer su aacutemshybito jurisdiccional aceptando atodas las pershysonas enfermas que vivan en el mismo
3 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO DIFERENCIADOS
- Para todo caso de tuberculosis deberaacute definirse su condicioacuten bacterioloacutegica anteshycedente de tratamiento Esta definicioacuten pershymitiraacute el empleo de regiacutemenes terapeacuteuticos dishyferenciados que garanticen su mayor eficacia
36
- Se busca lograr una eficacia terapeacuteutica del 99 y una eficiencia del tratamiento supeshyrior al 90
- La identificacioacuten de diferentes categoriacuteas de enfermos conduce a la utilizacioacuten de esqueshymas terapeacuteuticos diferenciados para enfershymos nuevos baciliacuteferos y formas extrapulshy
ltmanares severas enfermos antes tratados con baciloscopiacutea positiva y formas paucishybacilares y extrapulmonares de menor seveshyridad
- Los tres esquemas de tratamiento diferenshyciados conservan como nuacutecleo baacutesico la Isoniacida Rifarnpicina y Pirazinamida
- Los casos de tuberculosis no confirmada que ingresen a tratamiento deberaacuten haber cumshyplido estrictamente el proceso de seguimienshyto diagnoacutestico bajo responsabilidad del meacutedico cirujano tratante
Los esquemas de tratamiento antitubershyculoso diferenciados que se usaraacuten son tres
31 Esquema de tratamiento - UNO
Esta indicado para
311 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshymonar con confirmacioacuten bacterioloacutegica por baciloscopiacutea BK(+) o cultivo positishyvo (+)
312 Pacientes nuevos con tuberculosis extrashypulrnonar confirmada bacterioloacutegicarnente
313 Casos con formas de tuberculosis extrashypulmonar de gran severidad con mal proshynoacutestico meningoencefalitiacutes tuberculosa TBC miliar TBC renal y Osteo articular con compromiso de columna (Mal de Pott) o de grandes articulaciones (Ver cuadros paacutegina siguiente)
1gt ~
37
TRATAMIENTO ESQUEMA UNO
Duracioacuten 6 meses (82 dosis)
~Uacute~~dIOacuteN middotFR~d(JEN~IA rMEordm~~~~E~~QsectrDQS1S JOTALPOREN~p~MP
i
1ra 2 meses Diario (50 dosis) excepto
domingos y feriados
2da 4 meses Dos veces (32 dosis) por semana
I
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg R x 300 mg 164 cap3 tabletas
H x 100 mg 706 tab(PIRAZINAMIDA x 500 mg Z x 500 mg 150 tab3 tabletas E x 400 mg 150 tabETAMBUTOL x 400 mg
3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicashymentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta La Estreptomicina se usaraacute en menores de 7 antildeos con diagnoacutestico de meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada como medicamento alternativo al Etambutol
() Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis
POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
NmiddotEDAO RIFAMPICINA ISQNACIDA lt~IRAINAMI[)A ETAMBUTOl
14 antildeos y menos 10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg 20 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 5 mgkg bull
25 mgkg 20 mgkg
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr 12 gr
Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
bull
bull
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
EDAD
RlFAMPt~INA lt ltISON1ACIDA
14 antildeos y menos 10 mgkg 15 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 15 mgkg
38
Diario excepto
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
32 Esquema de Tratamiento - DOS gicamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea
Estaacute indicado para Integran esta categoriacutea las recaiacutedas y
321 Pacientes antes tratados pulmonares o abandonos recuperados por primera o seshyextrapulmonares confirmados bacterioloacute- gunda vez
TRATAMIENTO ESQUEMA DOS Duracioacuten 8 meses (1 15 dosis)
~~~
domingos y ISONIAClDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg2da 05 meses Dos veces (40 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x lOO mg 8 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 6 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta En las embarazadas el meacutedico evaluaraacute riesgo-beneficio para la utilizacioacuten de estreptomicina en funcioacuten a su eventual toxicidad sobre el feto
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
EDAD
I 4 antildeos y menos I 5 antilde o_s--Y__
Dosis maacutex
RIFAMPICINAI
10 mgkg I O mgkg 600 mg
10 mgkg 5 mgkg 300 mg
PIRAZINA~fr~tJTOacutel1 25 mgkg 25 mgkg
15 gr
20 mgkg
20 mgt 12 gr
NOTA No usar Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
39
075 gr
FISE$middot bull l~tJrV~gNmiddot Ira 01 mes
(25 dosis) domingos y
feriados
02 meses Diario (50 dosis) excepto
ISONIACIDA x 100 mg 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas I R x 300 mg 230 cap
ETAMBUTOL x 400 mg H x 100 mg = 545 tab3 tabletas ESTREPTOMICINA 075 gr Z x 500 mg = 225 tab
465 tabRIFAMPICINA x 300 mg ~ x 400 mg 25 ampo2 caacutepsulas x I gr
33 Esquema de tratamiento - TRES 332 Tuberculosis infantil sin confirmacioacuten bacterioloacutegica
Esta indicado para 331 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshy 333 Tuberculosis extrapulmonar de buen proshy
monar con baciloscopiacutea negativa BK (-) y noacutestico cultivo negativo(-)
TRATAMIENTO ESQUEMA - TRES
Duracioacuten S meses (74 dosis)
Ira 2 meses Diario RIFAMPICINA x 300 mg (SO dosis) excepto 2 caacutepsulas
domingos y ISONIACIDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas R x 300 mg = 148 cap
H x 100 mg = 342 tab2da 3 meses Dos veces RIFAMPICINA x 300 mg
Z x 500 mg 1SO tab(24 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de SO kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamenshytos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg14 antildeos y menos
10 mgkg S mgkg 25 mgkg1 S antildeos y maacutes
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
10 mgkg 15 mgkg14 antildeos y menos
15 mgkg10 mgkg15 antildeos y maacutes
40
4 MANEJO DEL RETRATAMIENTO ta de Control de Asistencia y Administrashy
41 Indicado para los fracasos al tratamiento
42 Fracaso Persistencia o reaparicioacuten de BK (+) confirmado por cultivo al teacutermino del trashytamiento No hay fracaso sin bacterioloshygiacutea positiva
~~
43 El estudio del tratamiento previo anaacutelisis cliacutenico y bacterioloacutegico realizado por el meacutedico encargado estableceraacute los criterios para determinar el esquema de retratashymiento a seguir de acuerdo a la disponibishylidad terapeuacutetica con que cuenta el PCT
44 Cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud debe contar con un meacutedico consultor en el mashynejo de los Retratamientos quien de preshyferencia debe ser neumoacutelogo
En caso no exista este especialista se le encargaraacute a un internista o al meacutedico maacutes entrenado en este campo
45 El meacutedico consultor en el manejo de retratamiento debe designar un diacutea que puede ser semanal quincenal o mensual (dependiendo de la cantidad de pacientes y accesibilidad geograacutefica) para tener reshyuniones teacutecnicas de interconsulta y disshycusioacuten de casos problema con los meacutedishycos que manejan pacientes con tubercushylosis en los establecimientos de salud
Esta reunioacuten tiene como objetivos
bull Evaluacioacuten de pacientes con problemas diagshynoacutesticos y terapeacuteuticos BK Negativos frashycasos al esquema UNO y DOS recaiacutedas abandonos y fracasos al retratamiento
bull Capacitacioacuten en servicio
bull Coordinacioacuten
bull Supervisioacuten indirecta a traveacutes de la obsershyvacioacuten de las Historias Cliacutenicas y de la Tarjeshy
41
cioacuten de medicamentos
46 La Direccioacuten Nacional del PCT designaraacute un equipo de consultores nacionales con neumoacutelogos altamente capacitados y de reconocido prestigio en el paiacutes cuya funshycioacuten seraacute apoyar en la solucioacuten de probleshymas cliacutenicos terapeacuteuticos y de otra natushyraleza que tengan los meacutedicos consultoshyres a nivel de Regioacuten y Sub Regioacuten
47 Para tal fin se pondraacute adisposicioacuten un Dishyrectorio Nacional de Consultores a los que podraacuten acudir libremente mediante el sisshytema de cartas teleacutefono fax radio o los que crea conveniente
5 INDICACIONES TERAPEacuteUTICAS ESPECIALES
5 1 En pacientes con VI H positivo (+) y TBC no tratada anteriormente el tratamiento se efectuaraacute con el Esquema 2HRZE7(HR)]
52 En los pacientes con tuberculosis que preshysentan patologiacuteas asociadas como insufishyciencia hepaacutetica e insuficiencia renal croacuteshynica las dosis de los medicamentos seraacuten reajustados en interconsulta con el espeshycialista correspondiente
6 REACCIONES ADVERSAS A LOS FAacuteRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAEA)
La administracioacuten de medicam~ntos antitushybullberculosos puede ocasionar reacciones advershysas a los mismos se les conoce como RAFA En una pequentildea proporcioacuten pueden ser graves y aun mortales obligando seguacuten el caso auna suspensioacuten temporal o definitiva de uno o maacutes faacutermacos
Despueacutes de producida y detectada una RAFA es necesario determinar con el mayor grado de precisioacuten posible la identificacioacuten de los faacutershymacos responsables de la RAFA Con este proshy
poacutesito una vez controlado el cuadro cliacutenico de la reaccioacuten se procederaacute al RETO cuando sea necesario
El RETO consiste en reiniciar la medicacioacuten luego de haberse suspendido la totalidad de los
leT DlAmiddotmiddot
PIRAZINAMIDA (Z) 150 mg
ETAM BUTOL (E) 150 mg
RIFAMPICINA (R) 60 mg
ISONIACIDA (H) 50 mg
medicamentos con aquel faacutermaco que menor relacioacuten guarde con el cuadro cliacutenico de la RAFA presentada En caso de duda se sugiere iniciar sucesivamente en el siguiente orden Iamiddotz 2a-E 33 middotR 43 middotH Para lo cual se adjunta la siguiente tabla de RETO
3er DIA 4to DiacuteA
300 mg 600 mg 1500 mg
300 mg 600 mg 1200 mg
150 mg 300 mg 600 mg
100 mg 200 mg 300 mg
Estaacute contraindicado el RETO en los siguienshytes casos de RAFA
- Siacutendrome de Steven -Joh nson - Siacutendrome de Lyell (Dermatitis exfoliativa) - Puacuterpura Hemoacutelisis - Insuficiencia renal aguda - Neuritis oacuteptica retrobulbar
En las situaciones donde queda demostrada fehacientemente la relacioacuten causal definitiva de un faacutermaco en la presentacioacuten de una RAFA grave es posible continuar el tratamiento con tres medicamentos sin menoscabo de la efecshytividad del mismo
Con el esquema LINO de ser necesaria la administracioacuten de un cuarto faacutermaco se usaraacute la Estreptomicina
Las RAFA moderadas pueden ser controladas con suspensioacuten temporal y administracioacuten de sinshytomaacuteticos o antihiacutestamiacutenicos pudieacutendose reiniciar el tratamiento anti-TBC controlados los siacutentomas de la RAFA aun en forma concomitante
Las RAFA leves generalmente no requieren modificacioacuten del esquema pudieacutendose en cashysos de intolerancia gaacutestrica fraccionar la dosis pero soacutelo por un tiempo maacuteximo de 7 diacuteas deshybieacutendose reinstalar la dosis uacutenica lo maacutes pronshyto posible
Cuando se presenta una RAFA eacutesta deberaacute registrarse en la Historia Cliacutenica en el Libro de Registro de Casos en el rubro laquoobservacionesraquo y notificarlas en el momento de su presentashycioacuten mediante el correcto llenado de la Hoja de Notificacioacuten de RAFA (ver anexo) En caso de ser una reaccioacuten que requiere un mayor segui miento en hospitalizacioacuten deberaacute efectuarse una segunda y aun de ser necesario una tercera notificacioacuten acorde al caso
Al Informe Operacional Trimestral deberaacute acompantildearse las hojas de notificacioacuten de RAFA correspondientes
El procesamiento final y la difusioacuten de los resultados son responsabilidad del Centro Pishyloto Nacional de Faacutermaco Vigilancia ~
42
Rifampicina
Isoniacida
iexcl Tratamiento sintomaacutetico Rifampicina diaria
Ajustar dosis Piridoxina Antagonistas H2
Pirazinamida Naacuteuseas anorexia artralgiacuteasl Disminucioacuten de la dosIs o suspensioacuten transitoria i siacutendrome gotoso Aspirina
Etambutol Naacuteuseas ISuspensioacuten transitoria
Kanamicina bullReajustar dosis o retirar medicamento I
Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Retirar medicamento Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Hipersensibilidad 1 Suspensioacuten de todos los medicamentos generalizada 2 Tratar de identificar los medicamentos responshy(Siacutend Steven Johnson sables Siacutend Lyell) 3 Cambio de medicamentos
Suspensioacuten total y definitiva Etambutol Neuritis oacuteptica retrobulbar
Rifampicina Puacuterpura hemoacutelisiacutes insuficiencia renal aguda
l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Suspensioacuten definitiva 4 Diaacutelisis si fuera necesario 5 Apoyo por especialista para manejo terapeacuteutico
Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol
Ictericia l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Probable cambio o suspensioacuten definitiva
Isoniacida Epilepsia polineuropatiacutea
l Ajuste a dosis miacutenimas 2 Piridoxina
siacutendrome psiquiaacutetrico
La principal responsabilidad es conocer estas posibilidades identificarlas precozmente y derivar al paciente para estudio y decisioacuten de conducta a seguir
43
Capiacutetulo Vll ______________
SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACiOacuteN OPERACIONAL Y LOGiacuteSTICA
La informacioacuten generada por el PCT en toshydos los niveles tiene como objetivo fundamenshytal su adecuada y oportuna utilizacioacuten operashycional por lo que se ha implementado un sisshytema sencillo y confiable que permite el regisshy bull tro de datos a medida que se desarrollan las actividades en los servicios generales de salud
bull l PROGRAMACiOacuteN
- Cada establecimiento de salud realizaraacute su programacioacuten de actividades anuales corres~ bull pondientes al siguiente antildeo durante la pri- mera quincena del mes de octubre
- Es responsabilidad del Nivel Conductor Reshy bull gional realizar la programacioacuten en reunioshynes teacutecnicas de trabajo con el personal de salud de los establecimientos de salud en la segunda quincena del mes de octubre
bull - El Consolidado de la Sub-Regioacuten y Regioacuten
de Salud seraacute remitido al Nivel Conductor Normativo (Ministerio de Salud) para elashyborar la Programacioacuten Nacional en el mes bull de noviembre
- La programacioacuten se realizaraacute en base a un bull Sistema de Moacutedulos previamente calcuado en un formato uacutenico (ver anexos)
- Se consideraraacuten las siguientes metas operashy bull cionales para la programacioacuten
bull bull Localizacioacuten de casos
Identificar al 100 de sintomaacuteticos resshy bull piratorios esperados
45
Examinar o realizar baciloscopiacuteas al 100 de sintomaacuteticos respiratorios identificashydos
Controlar al 100 de enfermos en tratashymiento
Consulta meacutedica al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfershymos
Entrevista de enfermeriacutea al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfermos
Visita domiciliaria al 100 de enfermos al inicio del tratamiento ya los inasistentes al tratamiento dentro de las primeras 72 hoshyras
Administracioacuten gratuita de medicamentos al 10000 de enfermos diagnosticados con tuberculosis
Censar y controlar al 100 de contactos dentro del primer mes de tratamiento
Quimioprofilaxis cobertura~ 100 en los menores de cinco antildeos contactos de pacienshytes con baciloscopiacutea positiva BK +)
Atencioacuten social al 100 de enfermos
Propiciar la alimentacioacuten complementaria al 100 de enfermos
Supervisar al 100 de establecimientos de salud seguacuten normas y necesidades locales
IMINISTfRro Df~l rU~_elDOC 1
bull Capacitar al 100 de los recursos humanos bull Relacioacuten Mensual de pacientes bacterioshyen relacioacuten a las necesidades detectadas loacutegicamente positivos
2 INSTRUMENTOS DE REGISTRO
21 Libro de Registro de Sintomaacuteticos Respishyratorios
211 Cada establecimiento de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) debe disponer del Libro Registro de SintornaacuteJicos Respiratorios (ver anexos)
212 En base a este Registro se elaboraraacute el Informe Operacional (A Deteccioacuten de Cashysos items 1234 Y 5)
213 Para realizar un buen registro se debeshyraacuten considerar los datos solicitados en la Solicitud de Investigacioacuten Bacteria loacutegica en TBC formato que debe estar a disposicioacuten en los diferentes servicios del establecimiento de salud (ver aneshyxos)
22 Libro de Registro de Muestras para Invesshytigacioacuten Bacterioloacutegica~n Tuberculosis
221 Todo laboratorio que efectlJe exaacutemenes para el diagnoacutestico y control de la tubershyculosis deberaacute tener en un lugar visible el Libro de Registro de Muestras para Inshyvestigacioacuten Bacterioloacutegica en liJberculoshysis (ver anexos)
222 A traveacutes del registro de este Libro ellashyboratorio informaraacute el diagnoacutestico en cashysos individuales y registraraacute el nuacutemero de muestras que se procese diariamente
223 En base a este Registro se elaboraraacute
bull El Informe Operacional A Deteccioacuten de Casos items 6 78 Y 9
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral (ver anexos)
23 Libro de Registro y SeguimientQde Pacienshytes
Este Libro es la fuente de datos para realiacutezar el Informe Operacional y los Estudios de Cohortes de Tratamientos Nos permite efectuar la eva luacioacuten de la eficiencia y eficacia del tratamienshyto asiacute como determinar los problemas opeshyracionales en relacioacuten aeste aspecto fundamen tal del control de la tuberculosis
Para facilitar el cruce de informacioacuten entre el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operacional Trimestral deberaacute tra zarse una liacutenea roja al teacutermino del trimestre correspondiente La numeracioacuten es correlativa y se inicia el O I de enero y termina el 3 I de diciembre de cada antildeo
La informacioacuten necesaria para realizar un adecuado manejo del Libro de Registro y Seguishymiento de Pacientes la obtenemos atraveacutes de
bull Historia Cliacutenica o Ficha Familiar del paciente
bull Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos
bull Hoja de Derivacioacuten de Pacientes
bull Hoja de Transferencia de Pacientes
bull Solicitud de Medicamentos de Pacientes Hospitalizados (ver anexos)
3 INSTRUMENTOS DE INFORMACIOacuteN
31 Informe Operacional Trimestral
bull Tarjeta del paciente bacterioloacutegicamente Permite recoger en un solo formato la mayor positivo parte de la informacioacuten requerida para la elaboshy
46
racioacuten de los respectivos indicadores de proceshyso (deteccioacuten de casos incidencia quimioshyprofilaxis etc)
El llenado del Informe Operacional Trimesshytral seraacute de responsabilidad del equipo multishydisciplinario de salud en todos los establecishymientos de salud Esta informacioacuten deberaacute reshymitirse al nivel inmediato superior terminado el trimestre
El flujo de la informacioacuten seraacute del Puesto de Salud Centros de Salud y Hospitales hasta la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud correspondien te consolidaacutendose por niveles Las Institucioshynes (lPSS Sanidad de las Fuerzas Armadas Sashynidad de la Policiacutea Nacional del Peruacute y otros) informaraacuten a sus respectivas instancias supeshyriores y coordinaraacuten para que una copia se enshyviacutee a la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud de su jurisdiccioacuten
El coordinador del PCT de la Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir un consolidado como Ministerio de Salud asiacute mismo enviaraacute copia de los Informes Operacionales de las Insshytituciones de su jurisdiccioacuten al Programa Nashycional de Control de Enfermedades Transmisishybles - Control de la Tuberculosis Ministerio de Salud
Es responsabilidad de las Regiones y Sub Regiones de Salud del paiacutes remitir al Nivel Censhytral el Informe Operacional de acuerdo al sishyguiente cronograma
Primer Trimestre uacuteltima semana de abril Segundo Trimestre uacuteltima semana de julio Tercer Trimestre uacuteltima semana de octubre Cuarto Trimestre uacuteltima semana de enero del siguiente antildeo
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales para la toma de decisiones y acshyciones teniendo como base de informacioacuten los Libros de Registros
Este formato sirve para la informacioacuten trishymestral semestral y anual
32 Eyaluacioacuten por Estudios de Cohortes de Tratamiento
Es el meacutetodo cientiacutefico aceptado por OPSOMS para evaluar el tratamiento antituberculoso y que nos permite encontrar indicadores de efishyciencia teacutecnica y eficacia
La Cohorte es un estudio en el que un grushypo de enfermos de similar condicioacuten (tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK( +) catalogados como nuevos o antes tratados) en nuacutemero suficiente si es posible no inferior a cien que ingresan en un periacuteodo de tiempo determinado son incorporados a un mismo esquema de tratamiento y sobre este nuacutemero de ingresados se establece la distribucioacuten de las causas de egreso
A la Cohorte se ingresa y egresa una sola vez No se puede analizar la Cohorte hasta que el uacuteltimo paciente ingresado haya tenido tiemshypo de egresar
El Estudio de Cohorte es responsabilidad del Equipo Multidisciplinario de Salud en todos los establecimientos de salud
Este es un instrumento para el anaacutelisis toma de decisiones y acciones en el Nivel Local Sub Regional y Regional
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores de ~ficiencia yeficashycia teniendo como base el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operashycional
El tratamiento administrado es supervisashydo
Conservar a los enfermos en tratamiento hasta su curacioacuten es una medida de eficiencia y ella se calcula sobre la base de los ingresados
47
Se consideraraacuten 5 categoriacuteas de egreso de la cohorte de tratamiento
- Curados - Subdivididos en confirmados con baciloscopiacutea negativa al teacutermino del tratashymiento y asintomaacuteticos sin BK de control al teacutermino del tratamiento
- Abandonos Pacientes que no concurren a recibir su tratamiento por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
- Transferencias sin confirmar - Pacientes que fueron enviados aotros establecimientos de salud y de los cuales no se conoce su condishycioacuten de egreso
- Fracasos - Son los pacientes que presentan persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea positiva (BK (+)) confirmada por cultivo al termino del tratamiento No hay fracaso sin cultivo positivo
- Fallecidos Pacientes que mueren durante el tratamiento
Motivos de exclusioacuten de los Estudios de Cohortes
- R8E8 -Reacciones adversas a faacutermacos antituberculosos que hayan significado moshydificacioacuten del esquema de tratamiento
- Irregularidad del tratamiento- Casos que a la fecha de la evaluacioacuten de las diversas cohortes continuacutean con el mismo tratamienshyto por irregularidad en su asistencia
- Menores de 7 antildeos con TBC pulmonar con BK (+)- Ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol
Qtms - (especificar) Pacientes que por otras ciacutercunstancias no fueron inel uidos en la Cohorte Ejemplos
48
Pacientes con asociacioacuten VIHfBC
Pacientes con enfermedades concomitanshytes como diabetes insuficiencia renal croacuteshynica trastornos hepaacuteticos que obligan a modificar el esquema de tratamiento
Pacientes en espera de resultado de culti va
321 Evaluacioacuten por Estudio de Cohorte Esshyquema de Tratamiento UNO (ver anexos)
Condiciones de ingreso
l Constituida por pacientes nuevos con tushyberculosis pulmonar con baciloscopiacutea posishytiva (BK (+))
2 Ingreso al Programa de Control de Tubercushylosis (PO) de su establecimiento en un peshyriacuteodo determinado
Primer Semestre O1 de enero al 30 de junio
Segundo Semestre O1 de julio al 31 de diciembre
3 Recibieron el Esquema deTratamiacuteento UNO 2RHZE4 (RH)2 (50 dosis diaria I 32 dosis bisemanal) x 6 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Controlle la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo resshyponsabilidad en las siguientes fechas
Estudio de Cohorte del Primer Semestre Segunda quincena del mes de marzo del antildeo siguiente
Estudio de Cohorte del Segundo Semesshytre Segunda quincena de setiembre del antildeo siguiente
or Estudio de Cohorte Esshy322 Evaluaclon p DOS (ver anexos)
Quema de TratamIento
Condiciones de ingreso- ~
l Constituida por pacientes antes tratados (recaiacutedas y abandonos recuperados) con tuberculosis pulmonar confirmada por bacishyloscopiacutea positiva BK (+)
2 Ingreso al Programa de Control de la Tubershyculosis (PCT) de su establecimiento en un periacuteodo determinado O I de enero al 30 de setiembre de cada antildeo
3 Recibieron el Esquema de Tratamiento DOS I RHZES-2RHZE5(RHE)2 (25-50 dosis diashyria40 dosis bisemanal) x 8 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Control de la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo responshysabilidad en la siguiente fecha Segunda quinshycena del mes de setiembre del antildeo siguiente
4 EVALUACiOacuteN YANAacuteLISIS DE INDICADORES
El producto final del Sistema de Registro e Inshyformacioacuten es el anaacutelisis e interpretacioacuten de los indicadores elementos baacutesicos que direccionan la capacidad de toma de decisiones para la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis
Del Informe Operacional y los Estudios de Cohorte como instrumentos para evaluar la efishyciencia y eficacia del PCT se pueden obtener una serie de indicadores los cuales tendraacuten importancia seguacuten la utilidad que se le deacute acada uno de ellos en los respectivos niveles
49
- Se debe considerar bull Indicadores epidem ioloacutegicos bull Indicadores operacionales
Estos indicadores deberaacuten ser elaborados y analizados en los Niveles Local-Ejecutor y Coordinador Regional permitiendo a partir de su interpretacioacuten mejorar o reforzar los aspectos de gestioacuten que sean necesarios (ver anexos)
5 LOGiacuteSTICA YOPERATIVIDAD
51 Administracioacuten del tratamiento
Dado que el tratamiento farmacoloacutegico es sushypervisado deberaacute registrarse esta actividad en las Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos (ver anexos)
Uso del Tarjetero
Se implementaraacute un sistema de tarjetero calenshydario en forma obligatoria en los establecimienshytos que tengan como miacutenimo 20 pacientes sishyguiendo las siguientes pautas
- En una caja de madera yo cartoacuten que sirva como tarjetero se colocaraacute dos juegos de separadores uno para la primera fase y otra para la segunda fase En el juego corresponshydiente a la primera fase se colocaraacute un divishysor para cada diacutea de la semana En el juego correspondiente a la segu nda fase se colocashyraacute un divisor tambieacuten en los diacuteas de la semashyna en los que se administra el tratamiento
~
- La Tarjeta de Control de Tratamiento deberaacute estar colocada en el espacio correspondienshyte al diacutea en que el paciente es citado para la toma de medicamentos
- Durante la primera fase del tratamiento la Tarjeta del paciente pasaraacute al divisor corresshypondiente al proacuteximo diacutea correlativo inmeshydiatamente despueacutes de que haya recibido la medicacioacuten del diacutea
- Durante la segunda fase del tratamiento la tarjeta pasaraacute al divisor que corresponda al diacutea de la administracioacuten de la siguiente doshySIS
- Si el paciente no asiste a la toma de medicashymentos su tarjeta pasaraacute al divisor de inasistentes y dentro de las 72 horas se proshycederaacute a realizar la visita domiciliaria
- El Tarjetero deberaacute llevar divisores para los pacientes ~Qf1siderados como inasistentes hospitalizados abandonos transferencias fracasos fallecidos y curados
- Ten iendo en cuenta el Estudio de Cohorte las tarjetas deberaacuten permanecer en el tarjeshytero por un periacuteodo miacutenimo de lantildeo
- La transferencia del paciente a otro estashyblecimiento de salud se haraacute por motivos tales como cambio domiciliario y trabashyjo al establecimiento de salud maacutes cercashyno a su nuevo domicilio Para tal fin se llenaraacute la hoja de transferencia por duplishycado entregando un ejemplar al paciente y enviando otra al establecimiento recepshytor adjuntando la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicashymentos (original)
- Es responsabilidad de todo establecimiento de salud atender la solicitud de medicamenshytos enviada por un hospital
- Cuando un paciente con tuberculosis se encuentre hospitalizado el responsable del Programa deberaacute enviar la solicitud de medicamentos al Centro de Salud en cuya jurisdiccioacuten vive el paciente (ver anexos) la que deberaacute ser atendida previa verificashycioacuten de domicilio ademaacutes de realizar el estudio de contactos del caso iacutendice
- Si por razones de distancia o no ubicacioacuten del domicilio o se encuentre en otro deparshytamento o provincia donde no es posible
aplicar este criterio el PCT del hospital asushymiraacute directamente la responsabilidad de dar los medicamentos durante su permanencia
52 Distribucioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio
Es responsabilidad de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud el aprovisionamiento almacenashymiento y conservacioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio los que deberaacuten ser distribuidos a las UTES hospitales seguacuten proshygramacioacuten de las UTES a los centros de sa lud de acuerdo a los Informes Operacionales generados por los establecimientos de salud tratando de mantener un stock miacutenimo para un trimestre
Seguacuten la complejidad de los establecimienshytos de salud los servicios de farmacia tendraacuten la responsabilidad de abastecer a los servicios de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) con tratamientos completos preshyvia presentacioacuten de una receta con los datos del paciente
Es recomendable mantener los tratamientos individualizados en los niveles operativos
Los medicamentos deberaacuten ser almacenados en anaqueles limpios secos lejos de la exposishycioacuten al sol y en lugares con seguridad bajo responsabilidad del farmaceacuteutico y enfermera Se controlaraacute la fecha de vencimiento y no deshyberaacute utilizarse medicamentos vencidos asiacute misshymo observaraacute posibles cambios fiacutesicos visibles por lo que se daraacute prioridad en utilizar los meshydicamentos con fechas de vencimiento maacutes cershycana
Los saldos de medicamentos por abandoshynos fracasos fallecimientos y donaciones deshyberaacuten ser informados a la instancia corresponshydiente trimestralmente a traveacutes del Formato de Balance Trimestral de Medicamentos (ver anexos) con el objetivo de contar esquemas completos de tratamientos
50
53 Responsabilidad de la logiacutestica Insumos de laboratorio
El Coordinador del Programa de Control de Tushy Medicamentos berculosis es el responsable de contar con un stock distribucioacuten oportuna y utilizacioacuten rashy Material de registro y difusioacuten en cada una cional de de las Regiones y Sub Regiones de Salud
lo
51
Capiacutetulo VIII
CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteN
bull gt
La capacitacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten son actividades que se realizaraacuten para la adeshycuada operativizacioacuten y desarrollo de la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis lo que contribuiraacute a mejorar la calidad de atencioacuten en los servicios de salud con criterios de eficiencia eficacia y efectividad
l CAPACITACiOacuteN
Es el conjunto de actividades destinadas a loshygrar que las personas incorporen conocimienshytos obtengan habilidades destrezas y desa~ rrollen actitudes a fin de garantizar el cumpli- miento de los objetivos del Programa de Conshytrol de la Thberculosis
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten la permanente capacitacioacuten al personal de su jurisdiccioacuten
J bull J Objetivos
J l Desarrollar en el personal de salud capashycidad gerencial seguacuten niveles de organishyzacioacuten
J 12 Actualizar al personal de salud directivo y responsable de los diferentes niveles de atencioacuten en los uacuteltimos avances cientiacutefishyco-tecnoloacutegicos y sociales para la lucha antituberculosa propiciando el intercamshybio de experiencias a nivel regional y local
12 Modalidades
121 Capacitacioacuten en servicio
Es la modalidad maacutes importante dado que pershymite aprender en la praacutectica diaria el manejo
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operativo del programa bajo el concepto de que el personal debe laquoaprender haciendoraquo Para su implementacioacuten y buen funcionamiento las necesidades de capacitacioacuten deberaacuten ser idenshytificadas partiendo de la supervisioacuten directa o indirecta por lo que conforman una unidad Se realizaraacute en los establecimientos de salud catashylogados como laquoModelosraquo para lo cual se califishycaraacute aquellos centros de salud puestos de sashylud y hospitales que sean los maacutes eficientes con los mejores indicadores operacionales
La capacitacioacuten en servicio deberaacute ser la de mayor difusioacuten y uso dado que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados con el menor costo
122 Capacitacioacuten grupal
Destinada a los equipos multidisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asistente social laboratorista teacutecnicos y otros)
Se realizaraacute a traveacutes de seminarios talleres conferencias y simposiums utilizando conocishymientos actuales que permitan la participacioacuten activa de los asistentes
1 23 ~itacioacuten en teacutecnicasdeacute participacioacuten
Para la prevencioacuten y vigilancia comunal en el Control de la Tuberculosis Los contenidos seshyraacuten baacutesicamente educativos
124 Capacitacioacuten modular
Educacioacuten adistancia atraveacutes de moacutedulos para la ensentildeanza de las actividades desarrolladas
en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
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La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
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bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
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Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
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Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
61
copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
62
3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
63
e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
67
VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
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Capiacutetulo V
EL LABORATORIO EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
El laboratorio participa en la gerencia del PCT y es el principal instrumento en el diagnoacutestico de la enfermedad atraveacutes de actividades teacutecnishyGIS y de gestioacuten para la ejecucioacuten de la baciloscopiacutea cultivo de micobacterias estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de las cepas de micobacterias
La organizacioacuten de la Red de Laboratorios para el diagnoacutestico y control bacterioloacutegico de la tuberculosis en todo el territorio nacional es responsabilidad del Instituto Nacional de Sa~ lud (INS)
El funcionamiento de los laboratorios es resshyponsabilidad del Instituto Nacional de Salud y el Programa de Control de la Tuberculosis
El concepto de Red de Laboratorios no sigshynifica una estructura especial para el PU sino que es parte de la Red Nacional de Laboratoshyrios de Salud
l ORGANIZACIOacuteN FUNCIONAL DE LA RED DE LABORATORIOS DE MICOBAUERIAS
La Red de Laboratorios con fines operativos se organiza funcionalmente en tres niveles de acuerdo asu complejidad teacutecnica y administrashytiva
11 Laboratorio del Nivel Referencial (INS)
El Instituto Nacional de Salud conduce la Red de Laboratorios en el aacutembito nacional Es ellashyboratorio de mayor complejidad teacutecnica que
29
cuenta con infraestructura fiacutesica equipo mashyterial reactivos y recursos humanos calificashydos
Funciones
bull Servir de Laboratorio de Referencia en la esshypecialidad para todo el paiacutes
bull Proponer las normas nacionales para las teacutecshynicas y procedimientos de diagnoacutestico conshytrol de calidad y bioseguridad
bull Realizar estudio de sensibilidad y tipificacioacuten de cepas solicitadas por los Laboratorios Regionales e Intermedios del paiacutes
bull Elaborar Manuales de Procedimientos Teacutecshynicos de Laboratorio en Bacteriologiacutea de la Tuberculosis seguacuten niveles de complejidad
bull Realizar y coordinar investigaciones teacutecnishycas y operacionales en la especialidad
bull Capacitar al personal encargado de los proshycedimientos teacutecnicos de los Laboratorios Regionales e Intermedios
bull Coordinar las actividades con los Laboratoshy
rios Regionales e Intermedios
bull Efectuar supervisioacuten evaluacioacuten y control de calidad a los Laboratorios Regionales e Inshytermedios
bull Calificar a los laboratorios del sector y proshymover la incorporacioacuten de nuevos laboratoshyrios a la red
bull Asesorar a las instituciones del sector sobre tecnologiacuteas disponibles y su interpretacioacuten diagnoacutestica
bull Investigar e incorporar nuevas tecnologiacuteas diagnoacutesticas para los niveles de la Red de Laboratorios y participar en investigaciones epidemioloacutegicas
bull Recopilar y consolidar la informacioacuten del paiacutes referente a exaacutemenes realizados por la Red Nacional de Laboratorios
4
12 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de Nivel Regional y Sub Regional teniendo como finalidad la conducshycioacuten de la Red de Laboratonos de su jurisdiccioacuten
En el nivel intermedio se consideran dos cateshygoriacuteas
El Laboratorio Regional o Sub Regional de Referencia y el Laboratorio Intermedio propiashymente dicho
121 Laboratorio Regional de Referencia
Funciones
bull Organizar coordinar y ejecutar las actividashydes de la red de laboratorios intermedios y locales pertenecientes a su jurisdiccioacuten
bull Realizar los procedimientos teacutecnicos de culshytivo en las muestras remitidas por los Laboshyratorios de Nivel Intermedio y Nivel Local de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar la calidad de diagnoacutestico de los Laboratorios de Nivel Inshytermedio
bull Remitir la informacioacuten al Laboratorio de Reshyferencia Nacional para fines de vigilancia
bull Remitir cepas para las pruebas de sensibilishydad y tipificacioacuten al Laboratorio de Referenshycia Nacional
bull Realizar investigaciones teacutecnicas y operacioshynales en coordinacioacuten con el PCT
122 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de hospitales con buena infraestructura y personal profesional capaci tado y que forman parte del segundo nivel de la Red de Laboratorios
Funciones
bull Realiza las actividades de baciloscopiacutea y culshytivo de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar a los Laborashytorios de Nivel Local
bull Remite informacioacuten al Laboratorio de Refeshyrencia Regional o Sub Regional para fines de vigilancia
bull Remite cepas para la prueba de sensibilidad al Laboratorio de Referencia Nacional
bull Remite laacuteminas de baciloscopiacutea al Laborashytorio Regional Referencial para el control de calidad
bull Realiza control de calidad de las bacilosshycopiacuteas de los Laboratorios de Nivel Local
bull Proporciona apoyo logiacutestico con materiales y reactivos a los laboratorios locales
bull Es responsable de la operatividad yorganishyzacioacuten de los Laboratorios Locales de su jushyrisdiccioacuten
13 Laboratorios de Nivel Local
Estaacuten constituidos por los laboratorios de~enshytros de salud puestos de salud y algunos hosshypitales que cuentan con un ambiente fiacutesico equipado con microscopio para realizar bacishyloscopiacuteas
Este nivel puede estar a cargo de personal teacutecnico calificado
30
Funciones
bull Efectuar las baciloscopiacuteas solicitadas en su aacutembito geograacutefico
bull Ser referencia para las Unidades de Recolecshycioacuten de Muestras (URM)
middotCoordinar con el Laboratorio de Nivellntershymedio para la derivacioacuten de las muestras que requieran teacutecnicas de mayor complejidad
bull Recepcionar las muestras durante todo el horario laboral del establecimiento de salud
bull Remitir informacioacuten al Laboratorio de Nivel Intermedio
bull Cumplir con las disposiciones sobre control de calidad
lA Unidades Recolectoras de Muestras (URM)
Son los establecimientos de salud que no cuenshytan con laboratorio
Estas unidades recolectan muestras corresshypondientes a su aacuterea geograacutefica y las derivan de la manera maacutes raacutepida al Laboratorio de Nishyvel Local
Si existen dificultades para derivar las muesshytras en plazos y condiciones seguras para su conservacioacuten adecuada estas unidades debeshyraacuten efectuar el extendido y coloracioacuten recibienshydo previamente capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos de bio-seguridad y asiacute enviar las laacuteminas para su observacioacuten microscoacutepica
2 BACTERIOLOGiacuteA DE LA TUBERCULOSIS
21 Baciloscopiacutea
Es la herramienta fundamental para el diagnoacutesshytico de los casos multibacilares Debe emplearshyse en toda muestra tanto pulmonar como extrapulmonar y para el control mensual del tratamiento y retratamiento
Informe de resultados de baciloscopiacutea
(-) Negativo No se encuentra el BAAR en 100 campos observados
(+) Menos de I BAAR promedio por camshypo en 100 campos observados
(+ +) De a 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshy1
tentes (BAAR) promedio por campo en 50 campos observados
(+++)Maacutes de 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshytentes promedio por campo en 20 camshypos observados
Nota En caso de encontrar de I a 9 bacilos aacutecido-alcohol resistentes en 100 campos obshyservados y debido a la sensibilidad y posibilishydades de las baciloscopiacuteas en este tipo de muesshytras se adoptaraacute la siguiente conducta
l Leer 100 campos maacutes buscando por la zona del extendido campos uacutetiles en buacutesqueda de positividad
2 Si persiste la observacioacuten realizar otro exshytendido de una porcioacuten maacutes representativa de la misma muestra en buacutesqueda de positividad
3 Si persiste la observacioacuten o no se encuenshytran maacutes BAAR se interpreta e informa como negativa anotando el hallazgo soacutelo en el reshygistro
4 Se deriva la muestra problema a cultivo para su confirmacioacuten bacterioloacutegica
110 ~
5 En el formato de resultado en laquoobservacioshynesraquo indicar que se estaacute derivando la muestra a cultivo y sugerir el enviacuteo de maacutes muestras
22 Indicaciones para el cultivo de Mycoshybacterium Tuberculosis
l Sintomaacutetico Respiratorio en seguimiento diagnoacutestico con dos BK negativos y cuadro cliacutenico-radioloacutegico sugestivo de tuberculosis
31
2 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma UNO de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 5to o 6to mes de tratamiento
3 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma DOS de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 7to u 8to mes de tratamiento
4 Muestra paucibacilar de BK (1 a 9 BAAR en 100 campos)
5 Muestras extrapulmonares
6 En el caso de HIV positivos y sospecha de TBe se cultivaraacute toda muestra pulmonar o extrapulmonar
7 Muestras de pacientes multitratados (maacutes de dos trat) y con persistencia de positividad al BK directo
8 Muestra negativa al BK directo de los meshynores de I 5 antildeos
23 Indicaciones de la Prueba de Sensibilidad
l Cepa del cultivo positivo que sirvioacute para el diagshynoacutestico de fracaso alos esquemas UNO o DOS
2 Cepa de uno de los cultivos positivos al 10deg I 1deg Y 12deg mes de retratamiento en pacienshytes que hubiesen fracasado al esquema
3 Cepa del cultivo positivo de pacientes multishytratados al momento del diagnoacutestico
4 Cepas de cultivos positivos de pacientes HIV positivos o SIDATBC
5 Cuando esteacute en ejecucioacuten por parte del Lashyboratorio Nacional de Referencia estudios de Resistencia Inicial yo Secundaria
6 Estudios de investigacioacuten operacional de la Red Nacional de Laboratorios en coordinashycioacuten con la Direccioacuten Nacional del Programa de Control de Enfermedades Transmisibles shyControl de la Tuberculosis
24 Tipificacioacuten de Micobacterias
Debe realizarse de acuerdo al manual de proceshydimientos en bacteriologiacutea de la tuberculosis especialmente en VIH positivos y extrapulshymonares
3 SUPERVISiOacuteN TEacuteCNICA DE BACILOSCopiacuteAS (CONTROL DE CALIDAD)
Consiste en la comparacioacuten de los resultados y evaluacioacuten teacutecnica de laacuteminas de baciloscopiacuteas preparadas por los laboratorios en su trabajo de rutina Tiene la primera prioridad entre las acciones de supervisioacuten a realizar por el nivel intermedio seguacuten normas establecidas
32
Capiacutetulo VI
ATENCiOacuteN CURATIVA
Es la actividad central de la atencioacuten inteshygral del paciente permite cortar la cadena epidemioloacutegica disminuyendo los focos infecshyciosos a la vez que alivia el sufrimiento humashyno que ocasiona la enfermedad y mejora su cashylidad de vida
El enfoque de atencioacuten permite constituir un proceso de intervencioacuten multidiscipl inario
l MEDIDAS GENERALES
Una vez confirmado el diagnoacutestico de tubercu- bull losis se procederaacute a realizar las siguientes acshyciones
I I Atencioacuten meacutedica
En todo paciente con diagnoacutestico de tubercushylosis se realizaraacuten como miacutenimo 3 consultas seguacuten el esquema de tratamiento Estas son de cumplimiento obligatorio y deberaacuten ser realishyzadas por el meacutedico del establecimiento de sashylud (centro de salud puesto de salud hospishytal)
bull La primera consulta al iniciar el tratamiento
bull La segunda al terminar la primera fase
bull La tercera al finalizar la segunda fase
bull Pueden ser necesarias otras evaluaciones en los siguientes casos
Irregularidad en el tratamiento
Pacientes potencialmente abandonadores
Reacciones adversas a faacutermacos antitushyberculosos
Presencia de complicaciones u otras enshyfermedades asociadas a la tuberculosis
Son responsabilidades del meacutedico cirujano
bull Establecer el diagnoacutestico
bull Determinar el tratamiento de acuerdo a las Normas Nacionales
bull Seguir el caso para establecer la eficacia teshyrapeacuteutica presencia de reacciones adversas a faacutermacos u otras complicaciones
bull Comprobar la curacioacuten del caso
bull Educar e informar al paciente
bull Establecer adecuados niveles de relacioacuten meacutedico-paciente para preservar la salud mental de la persona afectada por tubercushylosis
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la ilflportancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
12 Atencioacuten de enfermeriacutea
121 Visita domiciliaria
Se realizaraacute al inicio del tratamiento y es resshyponsabilidad de enfermeriacutea tiene por objetishyvos
33
bull Verificar que la persona enferma viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento
bull Brindar educacioacuten sanitaria al grupo familiar
bull Verificar el nuacutemero de contactos
bull Recolectar muestras de esputo en caso de encontrar sintomaacuteticos respiratorios entre los contactos
Se realizaraacuten durante el tratamiento para reshycuperar a los elnfermos inasistentes dentro de las 72 horas
Debe registrarse el informe de las visitas doshymiciliarias en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Admi nistraciacuteoacuten de Medicamentos
122 Entrevistas
Entrevista inicial
Consiste en el diaacutelogo con la persona enferma que inicia el tratamiento
Tiene por objetivo educar e informar al pashyciente explicaacutendole con palabras sencillas
bull En queacute consiste la tuberculosis
bull Su mecanismo de transmisioacuten
bull Como se diagnostica y controla su evolucioacuten
bull La importancia de seguir estrictamente el tratamiento que eacuteste sea completamente supervisado y sobre la gratuidad del mismo
bull Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
bull Importancia del control de contactos
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la importancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
bull Identificar en el paciente conductas de riesshygo a fin de preservar su salud mental
Inscribir al enfermo en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes
Abrir la tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos y realizar el censo de contactos (ver anexos)
En caso de que la persona enferma no viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento de salud deberaacute ser derivado a la zona que le corresponda Para ello se utilizaraacute el formato de derivacioacuten (ver anexos)
Entrevistas de control
El paciente deberaacute ser entrevistado al terminar la 1ra fase de tratamiento y para el alta
Pueden ser necesarias otras entrevistas
bull En presencia de reacciones adversas a faacutershymacos antituberculosos en cuyo caso se soshylicitaraacute la atencioacuten meacutedica inmediata
bull Cuando hay inasistencia
bull Si el paciente cambia de domicilio durante el tratamiento entonces se haraacute la transfeshyrencia respectiva El establecimiento de sashylud que reciba al paciente deberaacute responder para asegurar la recepcioacuten del mismo (ver anexos)
La entrevista inicial y las entrevistas de conshytrol deben ser registradas e informadas en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos
123 Administracioacuten de tratarnientQ
bull Se haraacute mediante la modalidad de supershyvisado y ambulatorio aseguraacutendose que el paciente ingiera los medicamentos en una sola toma al diacutea registraacutendose la asiacutesshy
34
tencia del paciente en la Tarjeta de Conshytrol de Asistencia y Administracioacuten de Meshydicamentos
bull Deberaacute habilitarse un ambiente adecuado para la administracioacuten de los medicamenshytos
middot~n los establecimientos de salud la supervishysioacuten y administracioacuten de medicamentos seraacute responsabilidad del personal de enfermeriacutea
bull En los lugares donde exista inaccesibilidad geograacutefica el tratamiento podraacute ser admishynistrado y supervisado por un miembro de la comunidad (promotor de salud) debidashymente capacitado
13 Atencioacuten social al enfermo
Es el conjunto de actividades desarrolladas por el trabajador social y que comprenderaacuten accioshynes en tres niveles
bull Atencioacuten social al paciente y familia
Sus objetivos son los siguientes
- Orientacioacuten informacioacuten y educacioacuten soshycial
- Estudio diagnoacutestico y tratamiento social a los enfermos en alto riesgo
Movilizacioacuten y provisioacuten de recursos comshyplementarios para pacientes en alto riesshygo social
Para el cumplimiento de estos objetivos se utilizaraacuten baacutesicamente las siguientes t~cni cas
- Entrevista social Se realizaraacute al inicio del tratamiento al 100 de pacientes y cada vez que el caso social lo requiera
Una vez que el paciente ingrese al tratashymiento deberaacute ser enviado inmediatamenshy
te para la entrevista respectiva con el trashybajador social
- Se aplicaraacute la ficha social elaborada para tal fin la que deberaacute estar incluida en la Historia Cliacutenica del paciente Se tendraacute esshypecial cuidado que la entrevista quede reshygistrada en la Tarjeta de Control de Asisshytencia y Administracioacuten de Medicamenshytos
- Visitas domiciliarias Se efectuaraacuten al inshygreso y cada vez que sea necesario deshybiendo quedar debidamente registradas al igual que la entrevista social
- Gestiones yo coordinaciones con divershysas instituciones seguacuten lo amerite el caso social
bull Atencioacuten social de grupo
- Asesoriacutea y capacitacioacuten para la formacioacuten de grupos de pacientes de cada establecishymiento de salud a fin de planificar ejecushytar y evaluar actividades que aseguren su recuperacioacuten y promocioacuten social
- La promocioacuten para la organizacioacuten de los pacientes deberaacute hacerse teniendo como estrategia la buacutesqueda de su incorporashycioacuten al trabajo productivo para mejorar su calidad de vida
bull Atencioacuten social comunitaria
Promover la participacioacuten activa de la coshymunidad en acciones de pr~vencioacuten y rehashybilitacioacuten de la salud
I 4 Alta del paciente
Una vez terminado el esquema de tratamiento indicado y con la administracioacuten de la uacuteltima dosis de medicamentos se pediraacute la respectiva baciloscopiacutea de control la que de ser negativa permitiraacute dar de alta al paciente
35
bull Deberaacute recomendarse al paciente que si preshysenta sintomatologiacutea respiratoria acuda a una consulta meacutedica
bull En el caso de pacientes transferidos deberaacute comunicarse al establecimiento que inicioacute el tratamiento la categoriacutea de egreso del PCT para ser incluido en el estudio de cohorte correspondiente
2 FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO ANTITUBERCULOSO
- El tratamiento farmacoloacutegico de la tubercushy10sis acortado con asociacioacuten de medicashymentos de alta eficacia con el menor nuacuteshymero de tomas con reacciones adversas miacutenimas y administrado bajo supervisioacuten garantiza la curacioacuten de todas las personas enfermas y es la base del programa de control
- Debido a las connotaciones sociales de la tuberculosis y el alto costo de los medicashymentos el Estado garantiza el acceso al trashytamiento y gratuidad del mismo
- El tratamiento farmacoloacutegico persigue
bull Su inicio con una fase diaria de ataque inshytensivo para reducir raacutepidamente la poshyblacioacuten bacilar inicial
bull Continuar con una fase de consolidacioacuten bisemanal por tiempo suficiente para la eliminacioacuten de los bacilos persistentes
- La administracioacuten seraacute supervisada en el 100 de los casos
- El tratamiento deberaacute ser totalmente ambushylatorio e integrado a los servicios generales de salud (centros de salud puestos de sashylud y hospitales)
- Los medicamentos deberaacuten administrarse todos juntos y soacutelo en caso de presencia de reacciones adversas afaacutermacos se podraacute fracshycionar las dosis mientras dure el reto terashypeacuteutico y de desensibilizacioacuten
- Deberaacuten realizarse baciloscopiacuteas de control mensualmente
- la hospitalizacioacuten por tuberculosis se limishytaraacute exclusivamente a pacientes con formas cliacutenicamente graves o complicaciones de la enfermedad tales como
bull Insuficiencia respiratoria aguda
bull Infecciones respiratorias sobre agregadas
bull Hemoptisis masiva
bull Neumotoacuterax espontaacuteneo
bull Reacciones adversas graves a faacutermacos antituberculosos
bull Desnutricioacuten severa y
bull Presencia de enfermedades que por su seshyveridad al asociarse con tuberculosis pongan en riesgo de morir al paciente
- Los pacientes que fueran hospitalizados conshytinuaraacuten ambulatoriamente el tratamiento tan pronto como cese el motivo de su intershynamiento
- Todo enfermo que egrese de un hospital seraacute derivado con su epicrisis y Hoja de Derivashycioacuten al establecimiento de salud del aacuterea de residencia para la continuacioacuten del tratashymiento (ver anexos)
- Para un mejor tratamiento los establecishymientos de salud deberaacuten establecer su aacutemshybito jurisdiccional aceptando atodas las pershysonas enfermas que vivan en el mismo
3 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO DIFERENCIADOS
- Para todo caso de tuberculosis deberaacute definirse su condicioacuten bacterioloacutegica anteshycedente de tratamiento Esta definicioacuten pershymitiraacute el empleo de regiacutemenes terapeacuteuticos dishyferenciados que garanticen su mayor eficacia
36
- Se busca lograr una eficacia terapeacuteutica del 99 y una eficiencia del tratamiento supeshyrior al 90
- La identificacioacuten de diferentes categoriacuteas de enfermos conduce a la utilizacioacuten de esqueshymas terapeacuteuticos diferenciados para enfershymos nuevos baciliacuteferos y formas extrapulshy
ltmanares severas enfermos antes tratados con baciloscopiacutea positiva y formas paucishybacilares y extrapulmonares de menor seveshyridad
- Los tres esquemas de tratamiento diferenshyciados conservan como nuacutecleo baacutesico la Isoniacida Rifarnpicina y Pirazinamida
- Los casos de tuberculosis no confirmada que ingresen a tratamiento deberaacuten haber cumshyplido estrictamente el proceso de seguimienshyto diagnoacutestico bajo responsabilidad del meacutedico cirujano tratante
Los esquemas de tratamiento antitubershyculoso diferenciados que se usaraacuten son tres
31 Esquema de tratamiento - UNO
Esta indicado para
311 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshymonar con confirmacioacuten bacterioloacutegica por baciloscopiacutea BK(+) o cultivo positishyvo (+)
312 Pacientes nuevos con tuberculosis extrashypulrnonar confirmada bacterioloacutegicarnente
313 Casos con formas de tuberculosis extrashypulmonar de gran severidad con mal proshynoacutestico meningoencefalitiacutes tuberculosa TBC miliar TBC renal y Osteo articular con compromiso de columna (Mal de Pott) o de grandes articulaciones (Ver cuadros paacutegina siguiente)
1gt ~
37
TRATAMIENTO ESQUEMA UNO
Duracioacuten 6 meses (82 dosis)
~Uacute~~dIOacuteN middotFR~d(JEN~IA rMEordm~~~~E~~QsectrDQS1S JOTALPOREN~p~MP
i
1ra 2 meses Diario (50 dosis) excepto
domingos y feriados
2da 4 meses Dos veces (32 dosis) por semana
I
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg R x 300 mg 164 cap3 tabletas
H x 100 mg 706 tab(PIRAZINAMIDA x 500 mg Z x 500 mg 150 tab3 tabletas E x 400 mg 150 tabETAMBUTOL x 400 mg
3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicashymentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta La Estreptomicina se usaraacute en menores de 7 antildeos con diagnoacutestico de meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada como medicamento alternativo al Etambutol
() Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis
POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
NmiddotEDAO RIFAMPICINA ISQNACIDA lt~IRAINAMI[)A ETAMBUTOl
14 antildeos y menos 10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg 20 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 5 mgkg bull
25 mgkg 20 mgkg
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr 12 gr
Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
bull
bull
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
EDAD
RlFAMPt~INA lt ltISON1ACIDA
14 antildeos y menos 10 mgkg 15 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 15 mgkg
38
Diario excepto
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
32 Esquema de Tratamiento - DOS gicamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea
Estaacute indicado para Integran esta categoriacutea las recaiacutedas y
321 Pacientes antes tratados pulmonares o abandonos recuperados por primera o seshyextrapulmonares confirmados bacterioloacute- gunda vez
TRATAMIENTO ESQUEMA DOS Duracioacuten 8 meses (1 15 dosis)
~~~
domingos y ISONIAClDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg2da 05 meses Dos veces (40 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x lOO mg 8 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 6 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta En las embarazadas el meacutedico evaluaraacute riesgo-beneficio para la utilizacioacuten de estreptomicina en funcioacuten a su eventual toxicidad sobre el feto
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
EDAD
I 4 antildeos y menos I 5 antilde o_s--Y__
Dosis maacutex
RIFAMPICINAI
10 mgkg I O mgkg 600 mg
10 mgkg 5 mgkg 300 mg
PIRAZINA~fr~tJTOacutel1 25 mgkg 25 mgkg
15 gr
20 mgkg
20 mgt 12 gr
NOTA No usar Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
39
075 gr
FISE$middot bull l~tJrV~gNmiddot Ira 01 mes
(25 dosis) domingos y
feriados
02 meses Diario (50 dosis) excepto
ISONIACIDA x 100 mg 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas I R x 300 mg 230 cap
ETAMBUTOL x 400 mg H x 100 mg = 545 tab3 tabletas ESTREPTOMICINA 075 gr Z x 500 mg = 225 tab
465 tabRIFAMPICINA x 300 mg ~ x 400 mg 25 ampo2 caacutepsulas x I gr
33 Esquema de tratamiento - TRES 332 Tuberculosis infantil sin confirmacioacuten bacterioloacutegica
Esta indicado para 331 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshy 333 Tuberculosis extrapulmonar de buen proshy
monar con baciloscopiacutea negativa BK (-) y noacutestico cultivo negativo(-)
TRATAMIENTO ESQUEMA - TRES
Duracioacuten S meses (74 dosis)
Ira 2 meses Diario RIFAMPICINA x 300 mg (SO dosis) excepto 2 caacutepsulas
domingos y ISONIACIDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas R x 300 mg = 148 cap
H x 100 mg = 342 tab2da 3 meses Dos veces RIFAMPICINA x 300 mg
Z x 500 mg 1SO tab(24 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de SO kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamenshytos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg14 antildeos y menos
10 mgkg S mgkg 25 mgkg1 S antildeos y maacutes
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
10 mgkg 15 mgkg14 antildeos y menos
15 mgkg10 mgkg15 antildeos y maacutes
40
4 MANEJO DEL RETRATAMIENTO ta de Control de Asistencia y Administrashy
41 Indicado para los fracasos al tratamiento
42 Fracaso Persistencia o reaparicioacuten de BK (+) confirmado por cultivo al teacutermino del trashytamiento No hay fracaso sin bacterioloshygiacutea positiva
~~
43 El estudio del tratamiento previo anaacutelisis cliacutenico y bacterioloacutegico realizado por el meacutedico encargado estableceraacute los criterios para determinar el esquema de retratashymiento a seguir de acuerdo a la disponibishylidad terapeuacutetica con que cuenta el PCT
44 Cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud debe contar con un meacutedico consultor en el mashynejo de los Retratamientos quien de preshyferencia debe ser neumoacutelogo
En caso no exista este especialista se le encargaraacute a un internista o al meacutedico maacutes entrenado en este campo
45 El meacutedico consultor en el manejo de retratamiento debe designar un diacutea que puede ser semanal quincenal o mensual (dependiendo de la cantidad de pacientes y accesibilidad geograacutefica) para tener reshyuniones teacutecnicas de interconsulta y disshycusioacuten de casos problema con los meacutedishycos que manejan pacientes con tubercushylosis en los establecimientos de salud
Esta reunioacuten tiene como objetivos
bull Evaluacioacuten de pacientes con problemas diagshynoacutesticos y terapeacuteuticos BK Negativos frashycasos al esquema UNO y DOS recaiacutedas abandonos y fracasos al retratamiento
bull Capacitacioacuten en servicio
bull Coordinacioacuten
bull Supervisioacuten indirecta a traveacutes de la obsershyvacioacuten de las Historias Cliacutenicas y de la Tarjeshy
41
cioacuten de medicamentos
46 La Direccioacuten Nacional del PCT designaraacute un equipo de consultores nacionales con neumoacutelogos altamente capacitados y de reconocido prestigio en el paiacutes cuya funshycioacuten seraacute apoyar en la solucioacuten de probleshymas cliacutenicos terapeacuteuticos y de otra natushyraleza que tengan los meacutedicos consultoshyres a nivel de Regioacuten y Sub Regioacuten
47 Para tal fin se pondraacute adisposicioacuten un Dishyrectorio Nacional de Consultores a los que podraacuten acudir libremente mediante el sisshytema de cartas teleacutefono fax radio o los que crea conveniente
5 INDICACIONES TERAPEacuteUTICAS ESPECIALES
5 1 En pacientes con VI H positivo (+) y TBC no tratada anteriormente el tratamiento se efectuaraacute con el Esquema 2HRZE7(HR)]
52 En los pacientes con tuberculosis que preshysentan patologiacuteas asociadas como insufishyciencia hepaacutetica e insuficiencia renal croacuteshynica las dosis de los medicamentos seraacuten reajustados en interconsulta con el espeshycialista correspondiente
6 REACCIONES ADVERSAS A LOS FAacuteRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAEA)
La administracioacuten de medicam~ntos antitushybullberculosos puede ocasionar reacciones advershysas a los mismos se les conoce como RAFA En una pequentildea proporcioacuten pueden ser graves y aun mortales obligando seguacuten el caso auna suspensioacuten temporal o definitiva de uno o maacutes faacutermacos
Despueacutes de producida y detectada una RAFA es necesario determinar con el mayor grado de precisioacuten posible la identificacioacuten de los faacutershymacos responsables de la RAFA Con este proshy
poacutesito una vez controlado el cuadro cliacutenico de la reaccioacuten se procederaacute al RETO cuando sea necesario
El RETO consiste en reiniciar la medicacioacuten luego de haberse suspendido la totalidad de los
leT DlAmiddotmiddot
PIRAZINAMIDA (Z) 150 mg
ETAM BUTOL (E) 150 mg
RIFAMPICINA (R) 60 mg
ISONIACIDA (H) 50 mg
medicamentos con aquel faacutermaco que menor relacioacuten guarde con el cuadro cliacutenico de la RAFA presentada En caso de duda se sugiere iniciar sucesivamente en el siguiente orden Iamiddotz 2a-E 33 middotR 43 middotH Para lo cual se adjunta la siguiente tabla de RETO
3er DIA 4to DiacuteA
300 mg 600 mg 1500 mg
300 mg 600 mg 1200 mg
150 mg 300 mg 600 mg
100 mg 200 mg 300 mg
Estaacute contraindicado el RETO en los siguienshytes casos de RAFA
- Siacutendrome de Steven -Joh nson - Siacutendrome de Lyell (Dermatitis exfoliativa) - Puacuterpura Hemoacutelisis - Insuficiencia renal aguda - Neuritis oacuteptica retrobulbar
En las situaciones donde queda demostrada fehacientemente la relacioacuten causal definitiva de un faacutermaco en la presentacioacuten de una RAFA grave es posible continuar el tratamiento con tres medicamentos sin menoscabo de la efecshytividad del mismo
Con el esquema LINO de ser necesaria la administracioacuten de un cuarto faacutermaco se usaraacute la Estreptomicina
Las RAFA moderadas pueden ser controladas con suspensioacuten temporal y administracioacuten de sinshytomaacuteticos o antihiacutestamiacutenicos pudieacutendose reiniciar el tratamiento anti-TBC controlados los siacutentomas de la RAFA aun en forma concomitante
Las RAFA leves generalmente no requieren modificacioacuten del esquema pudieacutendose en cashysos de intolerancia gaacutestrica fraccionar la dosis pero soacutelo por un tiempo maacuteximo de 7 diacuteas deshybieacutendose reinstalar la dosis uacutenica lo maacutes pronshyto posible
Cuando se presenta una RAFA eacutesta deberaacute registrarse en la Historia Cliacutenica en el Libro de Registro de Casos en el rubro laquoobservacionesraquo y notificarlas en el momento de su presentashycioacuten mediante el correcto llenado de la Hoja de Notificacioacuten de RAFA (ver anexo) En caso de ser una reaccioacuten que requiere un mayor segui miento en hospitalizacioacuten deberaacute efectuarse una segunda y aun de ser necesario una tercera notificacioacuten acorde al caso
Al Informe Operacional Trimestral deberaacute acompantildearse las hojas de notificacioacuten de RAFA correspondientes
El procesamiento final y la difusioacuten de los resultados son responsabilidad del Centro Pishyloto Nacional de Faacutermaco Vigilancia ~
42
Rifampicina
Isoniacida
iexcl Tratamiento sintomaacutetico Rifampicina diaria
Ajustar dosis Piridoxina Antagonistas H2
Pirazinamida Naacuteuseas anorexia artralgiacuteasl Disminucioacuten de la dosIs o suspensioacuten transitoria i siacutendrome gotoso Aspirina
Etambutol Naacuteuseas ISuspensioacuten transitoria
Kanamicina bullReajustar dosis o retirar medicamento I
Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Retirar medicamento Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Hipersensibilidad 1 Suspensioacuten de todos los medicamentos generalizada 2 Tratar de identificar los medicamentos responshy(Siacutend Steven Johnson sables Siacutend Lyell) 3 Cambio de medicamentos
Suspensioacuten total y definitiva Etambutol Neuritis oacuteptica retrobulbar
Rifampicina Puacuterpura hemoacutelisiacutes insuficiencia renal aguda
l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Suspensioacuten definitiva 4 Diaacutelisis si fuera necesario 5 Apoyo por especialista para manejo terapeacuteutico
Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol
Ictericia l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Probable cambio o suspensioacuten definitiva
Isoniacida Epilepsia polineuropatiacutea
l Ajuste a dosis miacutenimas 2 Piridoxina
siacutendrome psiquiaacutetrico
La principal responsabilidad es conocer estas posibilidades identificarlas precozmente y derivar al paciente para estudio y decisioacuten de conducta a seguir
43
Capiacutetulo Vll ______________
SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACiOacuteN OPERACIONAL Y LOGiacuteSTICA
La informacioacuten generada por el PCT en toshydos los niveles tiene como objetivo fundamenshytal su adecuada y oportuna utilizacioacuten operashycional por lo que se ha implementado un sisshytema sencillo y confiable que permite el regisshy bull tro de datos a medida que se desarrollan las actividades en los servicios generales de salud
bull l PROGRAMACiOacuteN
- Cada establecimiento de salud realizaraacute su programacioacuten de actividades anuales corres~ bull pondientes al siguiente antildeo durante la pri- mera quincena del mes de octubre
- Es responsabilidad del Nivel Conductor Reshy bull gional realizar la programacioacuten en reunioshynes teacutecnicas de trabajo con el personal de salud de los establecimientos de salud en la segunda quincena del mes de octubre
bull - El Consolidado de la Sub-Regioacuten y Regioacuten
de Salud seraacute remitido al Nivel Conductor Normativo (Ministerio de Salud) para elashyborar la Programacioacuten Nacional en el mes bull de noviembre
- La programacioacuten se realizaraacute en base a un bull Sistema de Moacutedulos previamente calcuado en un formato uacutenico (ver anexos)
- Se consideraraacuten las siguientes metas operashy bull cionales para la programacioacuten
bull bull Localizacioacuten de casos
Identificar al 100 de sintomaacuteticos resshy bull piratorios esperados
45
Examinar o realizar baciloscopiacuteas al 100 de sintomaacuteticos respiratorios identificashydos
Controlar al 100 de enfermos en tratashymiento
Consulta meacutedica al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfershymos
Entrevista de enfermeriacutea al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfermos
Visita domiciliaria al 100 de enfermos al inicio del tratamiento ya los inasistentes al tratamiento dentro de las primeras 72 hoshyras
Administracioacuten gratuita de medicamentos al 10000 de enfermos diagnosticados con tuberculosis
Censar y controlar al 100 de contactos dentro del primer mes de tratamiento
Quimioprofilaxis cobertura~ 100 en los menores de cinco antildeos contactos de pacienshytes con baciloscopiacutea positiva BK +)
Atencioacuten social al 100 de enfermos
Propiciar la alimentacioacuten complementaria al 100 de enfermos
Supervisar al 100 de establecimientos de salud seguacuten normas y necesidades locales
IMINISTfRro Df~l rU~_elDOC 1
bull Capacitar al 100 de los recursos humanos bull Relacioacuten Mensual de pacientes bacterioshyen relacioacuten a las necesidades detectadas loacutegicamente positivos
2 INSTRUMENTOS DE REGISTRO
21 Libro de Registro de Sintomaacuteticos Respishyratorios
211 Cada establecimiento de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) debe disponer del Libro Registro de SintornaacuteJicos Respiratorios (ver anexos)
212 En base a este Registro se elaboraraacute el Informe Operacional (A Deteccioacuten de Cashysos items 1234 Y 5)
213 Para realizar un buen registro se debeshyraacuten considerar los datos solicitados en la Solicitud de Investigacioacuten Bacteria loacutegica en TBC formato que debe estar a disposicioacuten en los diferentes servicios del establecimiento de salud (ver aneshyxos)
22 Libro de Registro de Muestras para Invesshytigacioacuten Bacterioloacutegica~n Tuberculosis
221 Todo laboratorio que efectlJe exaacutemenes para el diagnoacutestico y control de la tubershyculosis deberaacute tener en un lugar visible el Libro de Registro de Muestras para Inshyvestigacioacuten Bacterioloacutegica en liJberculoshysis (ver anexos)
222 A traveacutes del registro de este Libro ellashyboratorio informaraacute el diagnoacutestico en cashysos individuales y registraraacute el nuacutemero de muestras que se procese diariamente
223 En base a este Registro se elaboraraacute
bull El Informe Operacional A Deteccioacuten de Casos items 6 78 Y 9
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral (ver anexos)
23 Libro de Registro y SeguimientQde Pacienshytes
Este Libro es la fuente de datos para realiacutezar el Informe Operacional y los Estudios de Cohortes de Tratamientos Nos permite efectuar la eva luacioacuten de la eficiencia y eficacia del tratamienshyto asiacute como determinar los problemas opeshyracionales en relacioacuten aeste aspecto fundamen tal del control de la tuberculosis
Para facilitar el cruce de informacioacuten entre el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operacional Trimestral deberaacute tra zarse una liacutenea roja al teacutermino del trimestre correspondiente La numeracioacuten es correlativa y se inicia el O I de enero y termina el 3 I de diciembre de cada antildeo
La informacioacuten necesaria para realizar un adecuado manejo del Libro de Registro y Seguishymiento de Pacientes la obtenemos atraveacutes de
bull Historia Cliacutenica o Ficha Familiar del paciente
bull Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos
bull Hoja de Derivacioacuten de Pacientes
bull Hoja de Transferencia de Pacientes
bull Solicitud de Medicamentos de Pacientes Hospitalizados (ver anexos)
3 INSTRUMENTOS DE INFORMACIOacuteN
31 Informe Operacional Trimestral
bull Tarjeta del paciente bacterioloacutegicamente Permite recoger en un solo formato la mayor positivo parte de la informacioacuten requerida para la elaboshy
46
racioacuten de los respectivos indicadores de proceshyso (deteccioacuten de casos incidencia quimioshyprofilaxis etc)
El llenado del Informe Operacional Trimesshytral seraacute de responsabilidad del equipo multishydisciplinario de salud en todos los establecishymientos de salud Esta informacioacuten deberaacute reshymitirse al nivel inmediato superior terminado el trimestre
El flujo de la informacioacuten seraacute del Puesto de Salud Centros de Salud y Hospitales hasta la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud correspondien te consolidaacutendose por niveles Las Institucioshynes (lPSS Sanidad de las Fuerzas Armadas Sashynidad de la Policiacutea Nacional del Peruacute y otros) informaraacuten a sus respectivas instancias supeshyriores y coordinaraacuten para que una copia se enshyviacutee a la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud de su jurisdiccioacuten
El coordinador del PCT de la Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir un consolidado como Ministerio de Salud asiacute mismo enviaraacute copia de los Informes Operacionales de las Insshytituciones de su jurisdiccioacuten al Programa Nashycional de Control de Enfermedades Transmisishybles - Control de la Tuberculosis Ministerio de Salud
Es responsabilidad de las Regiones y Sub Regiones de Salud del paiacutes remitir al Nivel Censhytral el Informe Operacional de acuerdo al sishyguiente cronograma
Primer Trimestre uacuteltima semana de abril Segundo Trimestre uacuteltima semana de julio Tercer Trimestre uacuteltima semana de octubre Cuarto Trimestre uacuteltima semana de enero del siguiente antildeo
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales para la toma de decisiones y acshyciones teniendo como base de informacioacuten los Libros de Registros
Este formato sirve para la informacioacuten trishymestral semestral y anual
32 Eyaluacioacuten por Estudios de Cohortes de Tratamiento
Es el meacutetodo cientiacutefico aceptado por OPSOMS para evaluar el tratamiento antituberculoso y que nos permite encontrar indicadores de efishyciencia teacutecnica y eficacia
La Cohorte es un estudio en el que un grushypo de enfermos de similar condicioacuten (tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK( +) catalogados como nuevos o antes tratados) en nuacutemero suficiente si es posible no inferior a cien que ingresan en un periacuteodo de tiempo determinado son incorporados a un mismo esquema de tratamiento y sobre este nuacutemero de ingresados se establece la distribucioacuten de las causas de egreso
A la Cohorte se ingresa y egresa una sola vez No se puede analizar la Cohorte hasta que el uacuteltimo paciente ingresado haya tenido tiemshypo de egresar
El Estudio de Cohorte es responsabilidad del Equipo Multidisciplinario de Salud en todos los establecimientos de salud
Este es un instrumento para el anaacutelisis toma de decisiones y acciones en el Nivel Local Sub Regional y Regional
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores de ~ficiencia yeficashycia teniendo como base el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operashycional
El tratamiento administrado es supervisashydo
Conservar a los enfermos en tratamiento hasta su curacioacuten es una medida de eficiencia y ella se calcula sobre la base de los ingresados
47
Se consideraraacuten 5 categoriacuteas de egreso de la cohorte de tratamiento
- Curados - Subdivididos en confirmados con baciloscopiacutea negativa al teacutermino del tratashymiento y asintomaacuteticos sin BK de control al teacutermino del tratamiento
- Abandonos Pacientes que no concurren a recibir su tratamiento por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
- Transferencias sin confirmar - Pacientes que fueron enviados aotros establecimientos de salud y de los cuales no se conoce su condishycioacuten de egreso
- Fracasos - Son los pacientes que presentan persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea positiva (BK (+)) confirmada por cultivo al termino del tratamiento No hay fracaso sin cultivo positivo
- Fallecidos Pacientes que mueren durante el tratamiento
Motivos de exclusioacuten de los Estudios de Cohortes
- R8E8 -Reacciones adversas a faacutermacos antituberculosos que hayan significado moshydificacioacuten del esquema de tratamiento
- Irregularidad del tratamiento- Casos que a la fecha de la evaluacioacuten de las diversas cohortes continuacutean con el mismo tratamienshyto por irregularidad en su asistencia
- Menores de 7 antildeos con TBC pulmonar con BK (+)- Ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol
Qtms - (especificar) Pacientes que por otras ciacutercunstancias no fueron inel uidos en la Cohorte Ejemplos
48
Pacientes con asociacioacuten VIHfBC
Pacientes con enfermedades concomitanshytes como diabetes insuficiencia renal croacuteshynica trastornos hepaacuteticos que obligan a modificar el esquema de tratamiento
Pacientes en espera de resultado de culti va
321 Evaluacioacuten por Estudio de Cohorte Esshyquema de Tratamiento UNO (ver anexos)
Condiciones de ingreso
l Constituida por pacientes nuevos con tushyberculosis pulmonar con baciloscopiacutea posishytiva (BK (+))
2 Ingreso al Programa de Control de Tubercushylosis (PO) de su establecimiento en un peshyriacuteodo determinado
Primer Semestre O1 de enero al 30 de junio
Segundo Semestre O1 de julio al 31 de diciembre
3 Recibieron el Esquema deTratamiacuteento UNO 2RHZE4 (RH)2 (50 dosis diaria I 32 dosis bisemanal) x 6 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Controlle la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo resshyponsabilidad en las siguientes fechas
Estudio de Cohorte del Primer Semestre Segunda quincena del mes de marzo del antildeo siguiente
Estudio de Cohorte del Segundo Semesshytre Segunda quincena de setiembre del antildeo siguiente
or Estudio de Cohorte Esshy322 Evaluaclon p DOS (ver anexos)
Quema de TratamIento
Condiciones de ingreso- ~
l Constituida por pacientes antes tratados (recaiacutedas y abandonos recuperados) con tuberculosis pulmonar confirmada por bacishyloscopiacutea positiva BK (+)
2 Ingreso al Programa de Control de la Tubershyculosis (PCT) de su establecimiento en un periacuteodo determinado O I de enero al 30 de setiembre de cada antildeo
3 Recibieron el Esquema de Tratamiento DOS I RHZES-2RHZE5(RHE)2 (25-50 dosis diashyria40 dosis bisemanal) x 8 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Control de la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo responshysabilidad en la siguiente fecha Segunda quinshycena del mes de setiembre del antildeo siguiente
4 EVALUACiOacuteN YANAacuteLISIS DE INDICADORES
El producto final del Sistema de Registro e Inshyformacioacuten es el anaacutelisis e interpretacioacuten de los indicadores elementos baacutesicos que direccionan la capacidad de toma de decisiones para la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis
Del Informe Operacional y los Estudios de Cohorte como instrumentos para evaluar la efishyciencia y eficacia del PCT se pueden obtener una serie de indicadores los cuales tendraacuten importancia seguacuten la utilidad que se le deacute acada uno de ellos en los respectivos niveles
49
- Se debe considerar bull Indicadores epidem ioloacutegicos bull Indicadores operacionales
Estos indicadores deberaacuten ser elaborados y analizados en los Niveles Local-Ejecutor y Coordinador Regional permitiendo a partir de su interpretacioacuten mejorar o reforzar los aspectos de gestioacuten que sean necesarios (ver anexos)
5 LOGiacuteSTICA YOPERATIVIDAD
51 Administracioacuten del tratamiento
Dado que el tratamiento farmacoloacutegico es sushypervisado deberaacute registrarse esta actividad en las Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos (ver anexos)
Uso del Tarjetero
Se implementaraacute un sistema de tarjetero calenshydario en forma obligatoria en los establecimienshytos que tengan como miacutenimo 20 pacientes sishyguiendo las siguientes pautas
- En una caja de madera yo cartoacuten que sirva como tarjetero se colocaraacute dos juegos de separadores uno para la primera fase y otra para la segunda fase En el juego corresponshydiente a la primera fase se colocaraacute un divishysor para cada diacutea de la semana En el juego correspondiente a la segu nda fase se colocashyraacute un divisor tambieacuten en los diacuteas de la semashyna en los que se administra el tratamiento
~
- La Tarjeta de Control de Tratamiento deberaacute estar colocada en el espacio correspondienshyte al diacutea en que el paciente es citado para la toma de medicamentos
- Durante la primera fase del tratamiento la Tarjeta del paciente pasaraacute al divisor corresshypondiente al proacuteximo diacutea correlativo inmeshydiatamente despueacutes de que haya recibido la medicacioacuten del diacutea
- Durante la segunda fase del tratamiento la tarjeta pasaraacute al divisor que corresponda al diacutea de la administracioacuten de la siguiente doshySIS
- Si el paciente no asiste a la toma de medicashymentos su tarjeta pasaraacute al divisor de inasistentes y dentro de las 72 horas se proshycederaacute a realizar la visita domiciliaria
- El Tarjetero deberaacute llevar divisores para los pacientes ~Qf1siderados como inasistentes hospitalizados abandonos transferencias fracasos fallecidos y curados
- Ten iendo en cuenta el Estudio de Cohorte las tarjetas deberaacuten permanecer en el tarjeshytero por un periacuteodo miacutenimo de lantildeo
- La transferencia del paciente a otro estashyblecimiento de salud se haraacute por motivos tales como cambio domiciliario y trabashyjo al establecimiento de salud maacutes cercashyno a su nuevo domicilio Para tal fin se llenaraacute la hoja de transferencia por duplishycado entregando un ejemplar al paciente y enviando otra al establecimiento recepshytor adjuntando la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicashymentos (original)
- Es responsabilidad de todo establecimiento de salud atender la solicitud de medicamenshytos enviada por un hospital
- Cuando un paciente con tuberculosis se encuentre hospitalizado el responsable del Programa deberaacute enviar la solicitud de medicamentos al Centro de Salud en cuya jurisdiccioacuten vive el paciente (ver anexos) la que deberaacute ser atendida previa verificashycioacuten de domicilio ademaacutes de realizar el estudio de contactos del caso iacutendice
- Si por razones de distancia o no ubicacioacuten del domicilio o se encuentre en otro deparshytamento o provincia donde no es posible
aplicar este criterio el PCT del hospital asushymiraacute directamente la responsabilidad de dar los medicamentos durante su permanencia
52 Distribucioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio
Es responsabilidad de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud el aprovisionamiento almacenashymiento y conservacioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio los que deberaacuten ser distribuidos a las UTES hospitales seguacuten proshygramacioacuten de las UTES a los centros de sa lud de acuerdo a los Informes Operacionales generados por los establecimientos de salud tratando de mantener un stock miacutenimo para un trimestre
Seguacuten la complejidad de los establecimienshytos de salud los servicios de farmacia tendraacuten la responsabilidad de abastecer a los servicios de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) con tratamientos completos preshyvia presentacioacuten de una receta con los datos del paciente
Es recomendable mantener los tratamientos individualizados en los niveles operativos
Los medicamentos deberaacuten ser almacenados en anaqueles limpios secos lejos de la exposishycioacuten al sol y en lugares con seguridad bajo responsabilidad del farmaceacuteutico y enfermera Se controlaraacute la fecha de vencimiento y no deshyberaacute utilizarse medicamentos vencidos asiacute misshymo observaraacute posibles cambios fiacutesicos visibles por lo que se daraacute prioridad en utilizar los meshydicamentos con fechas de vencimiento maacutes cershycana
Los saldos de medicamentos por abandoshynos fracasos fallecimientos y donaciones deshyberaacuten ser informados a la instancia corresponshydiente trimestralmente a traveacutes del Formato de Balance Trimestral de Medicamentos (ver anexos) con el objetivo de contar esquemas completos de tratamientos
50
53 Responsabilidad de la logiacutestica Insumos de laboratorio
El Coordinador del Programa de Control de Tushy Medicamentos berculosis es el responsable de contar con un stock distribucioacuten oportuna y utilizacioacuten rashy Material de registro y difusioacuten en cada una cional de de las Regiones y Sub Regiones de Salud
lo
51
Capiacutetulo VIII
CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteN
bull gt
La capacitacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten son actividades que se realizaraacuten para la adeshycuada operativizacioacuten y desarrollo de la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis lo que contribuiraacute a mejorar la calidad de atencioacuten en los servicios de salud con criterios de eficiencia eficacia y efectividad
l CAPACITACiOacuteN
Es el conjunto de actividades destinadas a loshygrar que las personas incorporen conocimienshytos obtengan habilidades destrezas y desa~ rrollen actitudes a fin de garantizar el cumpli- miento de los objetivos del Programa de Conshytrol de la Thberculosis
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten la permanente capacitacioacuten al personal de su jurisdiccioacuten
J bull J Objetivos
J l Desarrollar en el personal de salud capashycidad gerencial seguacuten niveles de organishyzacioacuten
J 12 Actualizar al personal de salud directivo y responsable de los diferentes niveles de atencioacuten en los uacuteltimos avances cientiacutefishyco-tecnoloacutegicos y sociales para la lucha antituberculosa propiciando el intercamshybio de experiencias a nivel regional y local
12 Modalidades
121 Capacitacioacuten en servicio
Es la modalidad maacutes importante dado que pershymite aprender en la praacutectica diaria el manejo
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operativo del programa bajo el concepto de que el personal debe laquoaprender haciendoraquo Para su implementacioacuten y buen funcionamiento las necesidades de capacitacioacuten deberaacuten ser idenshytificadas partiendo de la supervisioacuten directa o indirecta por lo que conforman una unidad Se realizaraacute en los establecimientos de salud catashylogados como laquoModelosraquo para lo cual se califishycaraacute aquellos centros de salud puestos de sashylud y hospitales que sean los maacutes eficientes con los mejores indicadores operacionales
La capacitacioacuten en servicio deberaacute ser la de mayor difusioacuten y uso dado que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados con el menor costo
122 Capacitacioacuten grupal
Destinada a los equipos multidisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asistente social laboratorista teacutecnicos y otros)
Se realizaraacute a traveacutes de seminarios talleres conferencias y simposiums utilizando conocishymientos actuales que permitan la participacioacuten activa de los asistentes
1 23 ~itacioacuten en teacutecnicasdeacute participacioacuten
Para la prevencioacuten y vigilancia comunal en el Control de la Tuberculosis Los contenidos seshyraacuten baacutesicamente educativos
124 Capacitacioacuten modular
Educacioacuten adistancia atraveacutes de moacutedulos para la ensentildeanza de las actividades desarrolladas
en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
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La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
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bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
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Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
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Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
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copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
62
3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
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e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
67
VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
69
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
71
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
72
bull Asesorar a las instituciones del sector sobre tecnologiacuteas disponibles y su interpretacioacuten diagnoacutestica
bull Investigar e incorporar nuevas tecnologiacuteas diagnoacutesticas para los niveles de la Red de Laboratorios y participar en investigaciones epidemioloacutegicas
bull Recopilar y consolidar la informacioacuten del paiacutes referente a exaacutemenes realizados por la Red Nacional de Laboratorios
4
12 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de Nivel Regional y Sub Regional teniendo como finalidad la conducshycioacuten de la Red de Laboratonos de su jurisdiccioacuten
En el nivel intermedio se consideran dos cateshygoriacuteas
El Laboratorio Regional o Sub Regional de Referencia y el Laboratorio Intermedio propiashymente dicho
121 Laboratorio Regional de Referencia
Funciones
bull Organizar coordinar y ejecutar las actividashydes de la red de laboratorios intermedios y locales pertenecientes a su jurisdiccioacuten
bull Realizar los procedimientos teacutecnicos de culshytivo en las muestras remitidas por los Laboshyratorios de Nivel Intermedio y Nivel Local de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar la calidad de diagnoacutestico de los Laboratorios de Nivel Inshytermedio
bull Remitir la informacioacuten al Laboratorio de Reshyferencia Nacional para fines de vigilancia
bull Remitir cepas para las pruebas de sensibilishydad y tipificacioacuten al Laboratorio de Referenshycia Nacional
bull Realizar investigaciones teacutecnicas y operacioshynales en coordinacioacuten con el PCT
122 Laboratorios de Nivel Intermedio
Son los laboratorios de hospitales con buena infraestructura y personal profesional capaci tado y que forman parte del segundo nivel de la Red de Laboratorios
Funciones
bull Realiza las actividades de baciloscopiacutea y culshytivo de su jurisdiccioacuten
bull Capacitar supervisar y evaluar a los Laborashytorios de Nivel Local
bull Remite informacioacuten al Laboratorio de Refeshyrencia Regional o Sub Regional para fines de vigilancia
bull Remite cepas para la prueba de sensibilidad al Laboratorio de Referencia Nacional
bull Remite laacuteminas de baciloscopiacutea al Laborashytorio Regional Referencial para el control de calidad
bull Realiza control de calidad de las bacilosshycopiacuteas de los Laboratorios de Nivel Local
bull Proporciona apoyo logiacutestico con materiales y reactivos a los laboratorios locales
bull Es responsable de la operatividad yorganishyzacioacuten de los Laboratorios Locales de su jushyrisdiccioacuten
13 Laboratorios de Nivel Local
Estaacuten constituidos por los laboratorios de~enshytros de salud puestos de salud y algunos hosshypitales que cuentan con un ambiente fiacutesico equipado con microscopio para realizar bacishyloscopiacuteas
Este nivel puede estar a cargo de personal teacutecnico calificado
30
Funciones
bull Efectuar las baciloscopiacuteas solicitadas en su aacutembito geograacutefico
bull Ser referencia para las Unidades de Recolecshycioacuten de Muestras (URM)
middotCoordinar con el Laboratorio de Nivellntershymedio para la derivacioacuten de las muestras que requieran teacutecnicas de mayor complejidad
bull Recepcionar las muestras durante todo el horario laboral del establecimiento de salud
bull Remitir informacioacuten al Laboratorio de Nivel Intermedio
bull Cumplir con las disposiciones sobre control de calidad
lA Unidades Recolectoras de Muestras (URM)
Son los establecimientos de salud que no cuenshytan con laboratorio
Estas unidades recolectan muestras corresshypondientes a su aacuterea geograacutefica y las derivan de la manera maacutes raacutepida al Laboratorio de Nishyvel Local
Si existen dificultades para derivar las muesshytras en plazos y condiciones seguras para su conservacioacuten adecuada estas unidades debeshyraacuten efectuar el extendido y coloracioacuten recibienshydo previamente capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos de bio-seguridad y asiacute enviar las laacuteminas para su observacioacuten microscoacutepica
2 BACTERIOLOGiacuteA DE LA TUBERCULOSIS
21 Baciloscopiacutea
Es la herramienta fundamental para el diagnoacutesshytico de los casos multibacilares Debe emplearshyse en toda muestra tanto pulmonar como extrapulmonar y para el control mensual del tratamiento y retratamiento
Informe de resultados de baciloscopiacutea
(-) Negativo No se encuentra el BAAR en 100 campos observados
(+) Menos de I BAAR promedio por camshypo en 100 campos observados
(+ +) De a 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshy1
tentes (BAAR) promedio por campo en 50 campos observados
(+++)Maacutes de 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshytentes promedio por campo en 20 camshypos observados
Nota En caso de encontrar de I a 9 bacilos aacutecido-alcohol resistentes en 100 campos obshyservados y debido a la sensibilidad y posibilishydades de las baciloscopiacuteas en este tipo de muesshytras se adoptaraacute la siguiente conducta
l Leer 100 campos maacutes buscando por la zona del extendido campos uacutetiles en buacutesqueda de positividad
2 Si persiste la observacioacuten realizar otro exshytendido de una porcioacuten maacutes representativa de la misma muestra en buacutesqueda de positividad
3 Si persiste la observacioacuten o no se encuenshytran maacutes BAAR se interpreta e informa como negativa anotando el hallazgo soacutelo en el reshygistro
4 Se deriva la muestra problema a cultivo para su confirmacioacuten bacterioloacutegica
110 ~
5 En el formato de resultado en laquoobservacioshynesraquo indicar que se estaacute derivando la muestra a cultivo y sugerir el enviacuteo de maacutes muestras
22 Indicaciones para el cultivo de Mycoshybacterium Tuberculosis
l Sintomaacutetico Respiratorio en seguimiento diagnoacutestico con dos BK negativos y cuadro cliacutenico-radioloacutegico sugestivo de tuberculosis
31
2 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma UNO de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 5to o 6to mes de tratamiento
3 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma DOS de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 7to u 8to mes de tratamiento
4 Muestra paucibacilar de BK (1 a 9 BAAR en 100 campos)
5 Muestras extrapulmonares
6 En el caso de HIV positivos y sospecha de TBe se cultivaraacute toda muestra pulmonar o extrapulmonar
7 Muestras de pacientes multitratados (maacutes de dos trat) y con persistencia de positividad al BK directo
8 Muestra negativa al BK directo de los meshynores de I 5 antildeos
23 Indicaciones de la Prueba de Sensibilidad
l Cepa del cultivo positivo que sirvioacute para el diagshynoacutestico de fracaso alos esquemas UNO o DOS
2 Cepa de uno de los cultivos positivos al 10deg I 1deg Y 12deg mes de retratamiento en pacienshytes que hubiesen fracasado al esquema
3 Cepa del cultivo positivo de pacientes multishytratados al momento del diagnoacutestico
4 Cepas de cultivos positivos de pacientes HIV positivos o SIDATBC
5 Cuando esteacute en ejecucioacuten por parte del Lashyboratorio Nacional de Referencia estudios de Resistencia Inicial yo Secundaria
6 Estudios de investigacioacuten operacional de la Red Nacional de Laboratorios en coordinashycioacuten con la Direccioacuten Nacional del Programa de Control de Enfermedades Transmisibles shyControl de la Tuberculosis
24 Tipificacioacuten de Micobacterias
Debe realizarse de acuerdo al manual de proceshydimientos en bacteriologiacutea de la tuberculosis especialmente en VIH positivos y extrapulshymonares
3 SUPERVISiOacuteN TEacuteCNICA DE BACILOSCopiacuteAS (CONTROL DE CALIDAD)
Consiste en la comparacioacuten de los resultados y evaluacioacuten teacutecnica de laacuteminas de baciloscopiacuteas preparadas por los laboratorios en su trabajo de rutina Tiene la primera prioridad entre las acciones de supervisioacuten a realizar por el nivel intermedio seguacuten normas establecidas
32
Capiacutetulo VI
ATENCiOacuteN CURATIVA
Es la actividad central de la atencioacuten inteshygral del paciente permite cortar la cadena epidemioloacutegica disminuyendo los focos infecshyciosos a la vez que alivia el sufrimiento humashyno que ocasiona la enfermedad y mejora su cashylidad de vida
El enfoque de atencioacuten permite constituir un proceso de intervencioacuten multidiscipl inario
l MEDIDAS GENERALES
Una vez confirmado el diagnoacutestico de tubercu- bull losis se procederaacute a realizar las siguientes acshyciones
I I Atencioacuten meacutedica
En todo paciente con diagnoacutestico de tubercushylosis se realizaraacuten como miacutenimo 3 consultas seguacuten el esquema de tratamiento Estas son de cumplimiento obligatorio y deberaacuten ser realishyzadas por el meacutedico del establecimiento de sashylud (centro de salud puesto de salud hospishytal)
bull La primera consulta al iniciar el tratamiento
bull La segunda al terminar la primera fase
bull La tercera al finalizar la segunda fase
bull Pueden ser necesarias otras evaluaciones en los siguientes casos
Irregularidad en el tratamiento
Pacientes potencialmente abandonadores
Reacciones adversas a faacutermacos antitushyberculosos
Presencia de complicaciones u otras enshyfermedades asociadas a la tuberculosis
Son responsabilidades del meacutedico cirujano
bull Establecer el diagnoacutestico
bull Determinar el tratamiento de acuerdo a las Normas Nacionales
bull Seguir el caso para establecer la eficacia teshyrapeacuteutica presencia de reacciones adversas a faacutermacos u otras complicaciones
bull Comprobar la curacioacuten del caso
bull Educar e informar al paciente
bull Establecer adecuados niveles de relacioacuten meacutedico-paciente para preservar la salud mental de la persona afectada por tubercushylosis
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la ilflportancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
12 Atencioacuten de enfermeriacutea
121 Visita domiciliaria
Se realizaraacute al inicio del tratamiento y es resshyponsabilidad de enfermeriacutea tiene por objetishyvos
33
bull Verificar que la persona enferma viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento
bull Brindar educacioacuten sanitaria al grupo familiar
bull Verificar el nuacutemero de contactos
bull Recolectar muestras de esputo en caso de encontrar sintomaacuteticos respiratorios entre los contactos
Se realizaraacuten durante el tratamiento para reshycuperar a los elnfermos inasistentes dentro de las 72 horas
Debe registrarse el informe de las visitas doshymiciliarias en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Admi nistraciacuteoacuten de Medicamentos
122 Entrevistas
Entrevista inicial
Consiste en el diaacutelogo con la persona enferma que inicia el tratamiento
Tiene por objetivo educar e informar al pashyciente explicaacutendole con palabras sencillas
bull En queacute consiste la tuberculosis
bull Su mecanismo de transmisioacuten
bull Como se diagnostica y controla su evolucioacuten
bull La importancia de seguir estrictamente el tratamiento que eacuteste sea completamente supervisado y sobre la gratuidad del mismo
bull Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
bull Importancia del control de contactos
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la importancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
bull Identificar en el paciente conductas de riesshygo a fin de preservar su salud mental
Inscribir al enfermo en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes
Abrir la tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos y realizar el censo de contactos (ver anexos)
En caso de que la persona enferma no viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento de salud deberaacute ser derivado a la zona que le corresponda Para ello se utilizaraacute el formato de derivacioacuten (ver anexos)
Entrevistas de control
El paciente deberaacute ser entrevistado al terminar la 1ra fase de tratamiento y para el alta
Pueden ser necesarias otras entrevistas
bull En presencia de reacciones adversas a faacutershymacos antituberculosos en cuyo caso se soshylicitaraacute la atencioacuten meacutedica inmediata
bull Cuando hay inasistencia
bull Si el paciente cambia de domicilio durante el tratamiento entonces se haraacute la transfeshyrencia respectiva El establecimiento de sashylud que reciba al paciente deberaacute responder para asegurar la recepcioacuten del mismo (ver anexos)
La entrevista inicial y las entrevistas de conshytrol deben ser registradas e informadas en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos
123 Administracioacuten de tratarnientQ
bull Se haraacute mediante la modalidad de supershyvisado y ambulatorio aseguraacutendose que el paciente ingiera los medicamentos en una sola toma al diacutea registraacutendose la asiacutesshy
34
tencia del paciente en la Tarjeta de Conshytrol de Asistencia y Administracioacuten de Meshydicamentos
bull Deberaacute habilitarse un ambiente adecuado para la administracioacuten de los medicamenshytos
middot~n los establecimientos de salud la supervishysioacuten y administracioacuten de medicamentos seraacute responsabilidad del personal de enfermeriacutea
bull En los lugares donde exista inaccesibilidad geograacutefica el tratamiento podraacute ser admishynistrado y supervisado por un miembro de la comunidad (promotor de salud) debidashymente capacitado
13 Atencioacuten social al enfermo
Es el conjunto de actividades desarrolladas por el trabajador social y que comprenderaacuten accioshynes en tres niveles
bull Atencioacuten social al paciente y familia
Sus objetivos son los siguientes
- Orientacioacuten informacioacuten y educacioacuten soshycial
- Estudio diagnoacutestico y tratamiento social a los enfermos en alto riesgo
Movilizacioacuten y provisioacuten de recursos comshyplementarios para pacientes en alto riesshygo social
Para el cumplimiento de estos objetivos se utilizaraacuten baacutesicamente las siguientes t~cni cas
- Entrevista social Se realizaraacute al inicio del tratamiento al 100 de pacientes y cada vez que el caso social lo requiera
Una vez que el paciente ingrese al tratashymiento deberaacute ser enviado inmediatamenshy
te para la entrevista respectiva con el trashybajador social
- Se aplicaraacute la ficha social elaborada para tal fin la que deberaacute estar incluida en la Historia Cliacutenica del paciente Se tendraacute esshypecial cuidado que la entrevista quede reshygistrada en la Tarjeta de Control de Asisshytencia y Administracioacuten de Medicamenshytos
- Visitas domiciliarias Se efectuaraacuten al inshygreso y cada vez que sea necesario deshybiendo quedar debidamente registradas al igual que la entrevista social
- Gestiones yo coordinaciones con divershysas instituciones seguacuten lo amerite el caso social
bull Atencioacuten social de grupo
- Asesoriacutea y capacitacioacuten para la formacioacuten de grupos de pacientes de cada establecishymiento de salud a fin de planificar ejecushytar y evaluar actividades que aseguren su recuperacioacuten y promocioacuten social
- La promocioacuten para la organizacioacuten de los pacientes deberaacute hacerse teniendo como estrategia la buacutesqueda de su incorporashycioacuten al trabajo productivo para mejorar su calidad de vida
bull Atencioacuten social comunitaria
Promover la participacioacuten activa de la coshymunidad en acciones de pr~vencioacuten y rehashybilitacioacuten de la salud
I 4 Alta del paciente
Una vez terminado el esquema de tratamiento indicado y con la administracioacuten de la uacuteltima dosis de medicamentos se pediraacute la respectiva baciloscopiacutea de control la que de ser negativa permitiraacute dar de alta al paciente
35
bull Deberaacute recomendarse al paciente que si preshysenta sintomatologiacutea respiratoria acuda a una consulta meacutedica
bull En el caso de pacientes transferidos deberaacute comunicarse al establecimiento que inicioacute el tratamiento la categoriacutea de egreso del PCT para ser incluido en el estudio de cohorte correspondiente
2 FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO ANTITUBERCULOSO
- El tratamiento farmacoloacutegico de la tubercushy10sis acortado con asociacioacuten de medicashymentos de alta eficacia con el menor nuacuteshymero de tomas con reacciones adversas miacutenimas y administrado bajo supervisioacuten garantiza la curacioacuten de todas las personas enfermas y es la base del programa de control
- Debido a las connotaciones sociales de la tuberculosis y el alto costo de los medicashymentos el Estado garantiza el acceso al trashytamiento y gratuidad del mismo
- El tratamiento farmacoloacutegico persigue
bull Su inicio con una fase diaria de ataque inshytensivo para reducir raacutepidamente la poshyblacioacuten bacilar inicial
bull Continuar con una fase de consolidacioacuten bisemanal por tiempo suficiente para la eliminacioacuten de los bacilos persistentes
- La administracioacuten seraacute supervisada en el 100 de los casos
- El tratamiento deberaacute ser totalmente ambushylatorio e integrado a los servicios generales de salud (centros de salud puestos de sashylud y hospitales)
- Los medicamentos deberaacuten administrarse todos juntos y soacutelo en caso de presencia de reacciones adversas afaacutermacos se podraacute fracshycionar las dosis mientras dure el reto terashypeacuteutico y de desensibilizacioacuten
- Deberaacuten realizarse baciloscopiacuteas de control mensualmente
- la hospitalizacioacuten por tuberculosis se limishytaraacute exclusivamente a pacientes con formas cliacutenicamente graves o complicaciones de la enfermedad tales como
bull Insuficiencia respiratoria aguda
bull Infecciones respiratorias sobre agregadas
bull Hemoptisis masiva
bull Neumotoacuterax espontaacuteneo
bull Reacciones adversas graves a faacutermacos antituberculosos
bull Desnutricioacuten severa y
bull Presencia de enfermedades que por su seshyveridad al asociarse con tuberculosis pongan en riesgo de morir al paciente
- Los pacientes que fueran hospitalizados conshytinuaraacuten ambulatoriamente el tratamiento tan pronto como cese el motivo de su intershynamiento
- Todo enfermo que egrese de un hospital seraacute derivado con su epicrisis y Hoja de Derivashycioacuten al establecimiento de salud del aacuterea de residencia para la continuacioacuten del tratashymiento (ver anexos)
- Para un mejor tratamiento los establecishymientos de salud deberaacuten establecer su aacutemshybito jurisdiccional aceptando atodas las pershysonas enfermas que vivan en el mismo
3 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO DIFERENCIADOS
- Para todo caso de tuberculosis deberaacute definirse su condicioacuten bacterioloacutegica anteshycedente de tratamiento Esta definicioacuten pershymitiraacute el empleo de regiacutemenes terapeacuteuticos dishyferenciados que garanticen su mayor eficacia
36
- Se busca lograr una eficacia terapeacuteutica del 99 y una eficiencia del tratamiento supeshyrior al 90
- La identificacioacuten de diferentes categoriacuteas de enfermos conduce a la utilizacioacuten de esqueshymas terapeacuteuticos diferenciados para enfershymos nuevos baciliacuteferos y formas extrapulshy
ltmanares severas enfermos antes tratados con baciloscopiacutea positiva y formas paucishybacilares y extrapulmonares de menor seveshyridad
- Los tres esquemas de tratamiento diferenshyciados conservan como nuacutecleo baacutesico la Isoniacida Rifarnpicina y Pirazinamida
- Los casos de tuberculosis no confirmada que ingresen a tratamiento deberaacuten haber cumshyplido estrictamente el proceso de seguimienshyto diagnoacutestico bajo responsabilidad del meacutedico cirujano tratante
Los esquemas de tratamiento antitubershyculoso diferenciados que se usaraacuten son tres
31 Esquema de tratamiento - UNO
Esta indicado para
311 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshymonar con confirmacioacuten bacterioloacutegica por baciloscopiacutea BK(+) o cultivo positishyvo (+)
312 Pacientes nuevos con tuberculosis extrashypulrnonar confirmada bacterioloacutegicarnente
313 Casos con formas de tuberculosis extrashypulmonar de gran severidad con mal proshynoacutestico meningoencefalitiacutes tuberculosa TBC miliar TBC renal y Osteo articular con compromiso de columna (Mal de Pott) o de grandes articulaciones (Ver cuadros paacutegina siguiente)
1gt ~
37
TRATAMIENTO ESQUEMA UNO
Duracioacuten 6 meses (82 dosis)
~Uacute~~dIOacuteN middotFR~d(JEN~IA rMEordm~~~~E~~QsectrDQS1S JOTALPOREN~p~MP
i
1ra 2 meses Diario (50 dosis) excepto
domingos y feriados
2da 4 meses Dos veces (32 dosis) por semana
I
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg R x 300 mg 164 cap3 tabletas
H x 100 mg 706 tab(PIRAZINAMIDA x 500 mg Z x 500 mg 150 tab3 tabletas E x 400 mg 150 tabETAMBUTOL x 400 mg
3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicashymentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta La Estreptomicina se usaraacute en menores de 7 antildeos con diagnoacutestico de meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada como medicamento alternativo al Etambutol
() Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis
POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
NmiddotEDAO RIFAMPICINA ISQNACIDA lt~IRAINAMI[)A ETAMBUTOl
14 antildeos y menos 10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg 20 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 5 mgkg bull
25 mgkg 20 mgkg
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr 12 gr
Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
bull
bull
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
EDAD
RlFAMPt~INA lt ltISON1ACIDA
14 antildeos y menos 10 mgkg 15 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 15 mgkg
38
Diario excepto
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
32 Esquema de Tratamiento - DOS gicamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea
Estaacute indicado para Integran esta categoriacutea las recaiacutedas y
321 Pacientes antes tratados pulmonares o abandonos recuperados por primera o seshyextrapulmonares confirmados bacterioloacute- gunda vez
TRATAMIENTO ESQUEMA DOS Duracioacuten 8 meses (1 15 dosis)
~~~
domingos y ISONIAClDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg2da 05 meses Dos veces (40 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x lOO mg 8 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 6 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta En las embarazadas el meacutedico evaluaraacute riesgo-beneficio para la utilizacioacuten de estreptomicina en funcioacuten a su eventual toxicidad sobre el feto
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
EDAD
I 4 antildeos y menos I 5 antilde o_s--Y__
Dosis maacutex
RIFAMPICINAI
10 mgkg I O mgkg 600 mg
10 mgkg 5 mgkg 300 mg
PIRAZINA~fr~tJTOacutel1 25 mgkg 25 mgkg
15 gr
20 mgkg
20 mgt 12 gr
NOTA No usar Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
39
075 gr
FISE$middot bull l~tJrV~gNmiddot Ira 01 mes
(25 dosis) domingos y
feriados
02 meses Diario (50 dosis) excepto
ISONIACIDA x 100 mg 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas I R x 300 mg 230 cap
ETAMBUTOL x 400 mg H x 100 mg = 545 tab3 tabletas ESTREPTOMICINA 075 gr Z x 500 mg = 225 tab
465 tabRIFAMPICINA x 300 mg ~ x 400 mg 25 ampo2 caacutepsulas x I gr
33 Esquema de tratamiento - TRES 332 Tuberculosis infantil sin confirmacioacuten bacterioloacutegica
Esta indicado para 331 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshy 333 Tuberculosis extrapulmonar de buen proshy
monar con baciloscopiacutea negativa BK (-) y noacutestico cultivo negativo(-)
TRATAMIENTO ESQUEMA - TRES
Duracioacuten S meses (74 dosis)
Ira 2 meses Diario RIFAMPICINA x 300 mg (SO dosis) excepto 2 caacutepsulas
domingos y ISONIACIDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas R x 300 mg = 148 cap
H x 100 mg = 342 tab2da 3 meses Dos veces RIFAMPICINA x 300 mg
Z x 500 mg 1SO tab(24 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de SO kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamenshytos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg14 antildeos y menos
10 mgkg S mgkg 25 mgkg1 S antildeos y maacutes
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
10 mgkg 15 mgkg14 antildeos y menos
15 mgkg10 mgkg15 antildeos y maacutes
40
4 MANEJO DEL RETRATAMIENTO ta de Control de Asistencia y Administrashy
41 Indicado para los fracasos al tratamiento
42 Fracaso Persistencia o reaparicioacuten de BK (+) confirmado por cultivo al teacutermino del trashytamiento No hay fracaso sin bacterioloshygiacutea positiva
~~
43 El estudio del tratamiento previo anaacutelisis cliacutenico y bacterioloacutegico realizado por el meacutedico encargado estableceraacute los criterios para determinar el esquema de retratashymiento a seguir de acuerdo a la disponibishylidad terapeuacutetica con que cuenta el PCT
44 Cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud debe contar con un meacutedico consultor en el mashynejo de los Retratamientos quien de preshyferencia debe ser neumoacutelogo
En caso no exista este especialista se le encargaraacute a un internista o al meacutedico maacutes entrenado en este campo
45 El meacutedico consultor en el manejo de retratamiento debe designar un diacutea que puede ser semanal quincenal o mensual (dependiendo de la cantidad de pacientes y accesibilidad geograacutefica) para tener reshyuniones teacutecnicas de interconsulta y disshycusioacuten de casos problema con los meacutedishycos que manejan pacientes con tubercushylosis en los establecimientos de salud
Esta reunioacuten tiene como objetivos
bull Evaluacioacuten de pacientes con problemas diagshynoacutesticos y terapeacuteuticos BK Negativos frashycasos al esquema UNO y DOS recaiacutedas abandonos y fracasos al retratamiento
bull Capacitacioacuten en servicio
bull Coordinacioacuten
bull Supervisioacuten indirecta a traveacutes de la obsershyvacioacuten de las Historias Cliacutenicas y de la Tarjeshy
41
cioacuten de medicamentos
46 La Direccioacuten Nacional del PCT designaraacute un equipo de consultores nacionales con neumoacutelogos altamente capacitados y de reconocido prestigio en el paiacutes cuya funshycioacuten seraacute apoyar en la solucioacuten de probleshymas cliacutenicos terapeacuteuticos y de otra natushyraleza que tengan los meacutedicos consultoshyres a nivel de Regioacuten y Sub Regioacuten
47 Para tal fin se pondraacute adisposicioacuten un Dishyrectorio Nacional de Consultores a los que podraacuten acudir libremente mediante el sisshytema de cartas teleacutefono fax radio o los que crea conveniente
5 INDICACIONES TERAPEacuteUTICAS ESPECIALES
5 1 En pacientes con VI H positivo (+) y TBC no tratada anteriormente el tratamiento se efectuaraacute con el Esquema 2HRZE7(HR)]
52 En los pacientes con tuberculosis que preshysentan patologiacuteas asociadas como insufishyciencia hepaacutetica e insuficiencia renal croacuteshynica las dosis de los medicamentos seraacuten reajustados en interconsulta con el espeshycialista correspondiente
6 REACCIONES ADVERSAS A LOS FAacuteRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAEA)
La administracioacuten de medicam~ntos antitushybullberculosos puede ocasionar reacciones advershysas a los mismos se les conoce como RAFA En una pequentildea proporcioacuten pueden ser graves y aun mortales obligando seguacuten el caso auna suspensioacuten temporal o definitiva de uno o maacutes faacutermacos
Despueacutes de producida y detectada una RAFA es necesario determinar con el mayor grado de precisioacuten posible la identificacioacuten de los faacutershymacos responsables de la RAFA Con este proshy
poacutesito una vez controlado el cuadro cliacutenico de la reaccioacuten se procederaacute al RETO cuando sea necesario
El RETO consiste en reiniciar la medicacioacuten luego de haberse suspendido la totalidad de los
leT DlAmiddotmiddot
PIRAZINAMIDA (Z) 150 mg
ETAM BUTOL (E) 150 mg
RIFAMPICINA (R) 60 mg
ISONIACIDA (H) 50 mg
medicamentos con aquel faacutermaco que menor relacioacuten guarde con el cuadro cliacutenico de la RAFA presentada En caso de duda se sugiere iniciar sucesivamente en el siguiente orden Iamiddotz 2a-E 33 middotR 43 middotH Para lo cual se adjunta la siguiente tabla de RETO
3er DIA 4to DiacuteA
300 mg 600 mg 1500 mg
300 mg 600 mg 1200 mg
150 mg 300 mg 600 mg
100 mg 200 mg 300 mg
Estaacute contraindicado el RETO en los siguienshytes casos de RAFA
- Siacutendrome de Steven -Joh nson - Siacutendrome de Lyell (Dermatitis exfoliativa) - Puacuterpura Hemoacutelisis - Insuficiencia renal aguda - Neuritis oacuteptica retrobulbar
En las situaciones donde queda demostrada fehacientemente la relacioacuten causal definitiva de un faacutermaco en la presentacioacuten de una RAFA grave es posible continuar el tratamiento con tres medicamentos sin menoscabo de la efecshytividad del mismo
Con el esquema LINO de ser necesaria la administracioacuten de un cuarto faacutermaco se usaraacute la Estreptomicina
Las RAFA moderadas pueden ser controladas con suspensioacuten temporal y administracioacuten de sinshytomaacuteticos o antihiacutestamiacutenicos pudieacutendose reiniciar el tratamiento anti-TBC controlados los siacutentomas de la RAFA aun en forma concomitante
Las RAFA leves generalmente no requieren modificacioacuten del esquema pudieacutendose en cashysos de intolerancia gaacutestrica fraccionar la dosis pero soacutelo por un tiempo maacuteximo de 7 diacuteas deshybieacutendose reinstalar la dosis uacutenica lo maacutes pronshyto posible
Cuando se presenta una RAFA eacutesta deberaacute registrarse en la Historia Cliacutenica en el Libro de Registro de Casos en el rubro laquoobservacionesraquo y notificarlas en el momento de su presentashycioacuten mediante el correcto llenado de la Hoja de Notificacioacuten de RAFA (ver anexo) En caso de ser una reaccioacuten que requiere un mayor segui miento en hospitalizacioacuten deberaacute efectuarse una segunda y aun de ser necesario una tercera notificacioacuten acorde al caso
Al Informe Operacional Trimestral deberaacute acompantildearse las hojas de notificacioacuten de RAFA correspondientes
El procesamiento final y la difusioacuten de los resultados son responsabilidad del Centro Pishyloto Nacional de Faacutermaco Vigilancia ~
42
Rifampicina
Isoniacida
iexcl Tratamiento sintomaacutetico Rifampicina diaria
Ajustar dosis Piridoxina Antagonistas H2
Pirazinamida Naacuteuseas anorexia artralgiacuteasl Disminucioacuten de la dosIs o suspensioacuten transitoria i siacutendrome gotoso Aspirina
Etambutol Naacuteuseas ISuspensioacuten transitoria
Kanamicina bullReajustar dosis o retirar medicamento I
Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Retirar medicamento Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Hipersensibilidad 1 Suspensioacuten de todos los medicamentos generalizada 2 Tratar de identificar los medicamentos responshy(Siacutend Steven Johnson sables Siacutend Lyell) 3 Cambio de medicamentos
Suspensioacuten total y definitiva Etambutol Neuritis oacuteptica retrobulbar
Rifampicina Puacuterpura hemoacutelisiacutes insuficiencia renal aguda
l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Suspensioacuten definitiva 4 Diaacutelisis si fuera necesario 5 Apoyo por especialista para manejo terapeacuteutico
Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol
Ictericia l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Probable cambio o suspensioacuten definitiva
Isoniacida Epilepsia polineuropatiacutea
l Ajuste a dosis miacutenimas 2 Piridoxina
siacutendrome psiquiaacutetrico
La principal responsabilidad es conocer estas posibilidades identificarlas precozmente y derivar al paciente para estudio y decisioacuten de conducta a seguir
43
Capiacutetulo Vll ______________
SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACiOacuteN OPERACIONAL Y LOGiacuteSTICA
La informacioacuten generada por el PCT en toshydos los niveles tiene como objetivo fundamenshytal su adecuada y oportuna utilizacioacuten operashycional por lo que se ha implementado un sisshytema sencillo y confiable que permite el regisshy bull tro de datos a medida que se desarrollan las actividades en los servicios generales de salud
bull l PROGRAMACiOacuteN
- Cada establecimiento de salud realizaraacute su programacioacuten de actividades anuales corres~ bull pondientes al siguiente antildeo durante la pri- mera quincena del mes de octubre
- Es responsabilidad del Nivel Conductor Reshy bull gional realizar la programacioacuten en reunioshynes teacutecnicas de trabajo con el personal de salud de los establecimientos de salud en la segunda quincena del mes de octubre
bull - El Consolidado de la Sub-Regioacuten y Regioacuten
de Salud seraacute remitido al Nivel Conductor Normativo (Ministerio de Salud) para elashyborar la Programacioacuten Nacional en el mes bull de noviembre
- La programacioacuten se realizaraacute en base a un bull Sistema de Moacutedulos previamente calcuado en un formato uacutenico (ver anexos)
- Se consideraraacuten las siguientes metas operashy bull cionales para la programacioacuten
bull bull Localizacioacuten de casos
Identificar al 100 de sintomaacuteticos resshy bull piratorios esperados
45
Examinar o realizar baciloscopiacuteas al 100 de sintomaacuteticos respiratorios identificashydos
Controlar al 100 de enfermos en tratashymiento
Consulta meacutedica al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfershymos
Entrevista de enfermeriacutea al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfermos
Visita domiciliaria al 100 de enfermos al inicio del tratamiento ya los inasistentes al tratamiento dentro de las primeras 72 hoshyras
Administracioacuten gratuita de medicamentos al 10000 de enfermos diagnosticados con tuberculosis
Censar y controlar al 100 de contactos dentro del primer mes de tratamiento
Quimioprofilaxis cobertura~ 100 en los menores de cinco antildeos contactos de pacienshytes con baciloscopiacutea positiva BK +)
Atencioacuten social al 100 de enfermos
Propiciar la alimentacioacuten complementaria al 100 de enfermos
Supervisar al 100 de establecimientos de salud seguacuten normas y necesidades locales
IMINISTfRro Df~l rU~_elDOC 1
bull Capacitar al 100 de los recursos humanos bull Relacioacuten Mensual de pacientes bacterioshyen relacioacuten a las necesidades detectadas loacutegicamente positivos
2 INSTRUMENTOS DE REGISTRO
21 Libro de Registro de Sintomaacuteticos Respishyratorios
211 Cada establecimiento de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) debe disponer del Libro Registro de SintornaacuteJicos Respiratorios (ver anexos)
212 En base a este Registro se elaboraraacute el Informe Operacional (A Deteccioacuten de Cashysos items 1234 Y 5)
213 Para realizar un buen registro se debeshyraacuten considerar los datos solicitados en la Solicitud de Investigacioacuten Bacteria loacutegica en TBC formato que debe estar a disposicioacuten en los diferentes servicios del establecimiento de salud (ver aneshyxos)
22 Libro de Registro de Muestras para Invesshytigacioacuten Bacterioloacutegica~n Tuberculosis
221 Todo laboratorio que efectlJe exaacutemenes para el diagnoacutestico y control de la tubershyculosis deberaacute tener en un lugar visible el Libro de Registro de Muestras para Inshyvestigacioacuten Bacterioloacutegica en liJberculoshysis (ver anexos)
222 A traveacutes del registro de este Libro ellashyboratorio informaraacute el diagnoacutestico en cashysos individuales y registraraacute el nuacutemero de muestras que se procese diariamente
223 En base a este Registro se elaboraraacute
bull El Informe Operacional A Deteccioacuten de Casos items 6 78 Y 9
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral (ver anexos)
23 Libro de Registro y SeguimientQde Pacienshytes
Este Libro es la fuente de datos para realiacutezar el Informe Operacional y los Estudios de Cohortes de Tratamientos Nos permite efectuar la eva luacioacuten de la eficiencia y eficacia del tratamienshyto asiacute como determinar los problemas opeshyracionales en relacioacuten aeste aspecto fundamen tal del control de la tuberculosis
Para facilitar el cruce de informacioacuten entre el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operacional Trimestral deberaacute tra zarse una liacutenea roja al teacutermino del trimestre correspondiente La numeracioacuten es correlativa y se inicia el O I de enero y termina el 3 I de diciembre de cada antildeo
La informacioacuten necesaria para realizar un adecuado manejo del Libro de Registro y Seguishymiento de Pacientes la obtenemos atraveacutes de
bull Historia Cliacutenica o Ficha Familiar del paciente
bull Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos
bull Hoja de Derivacioacuten de Pacientes
bull Hoja de Transferencia de Pacientes
bull Solicitud de Medicamentos de Pacientes Hospitalizados (ver anexos)
3 INSTRUMENTOS DE INFORMACIOacuteN
31 Informe Operacional Trimestral
bull Tarjeta del paciente bacterioloacutegicamente Permite recoger en un solo formato la mayor positivo parte de la informacioacuten requerida para la elaboshy
46
racioacuten de los respectivos indicadores de proceshyso (deteccioacuten de casos incidencia quimioshyprofilaxis etc)
El llenado del Informe Operacional Trimesshytral seraacute de responsabilidad del equipo multishydisciplinario de salud en todos los establecishymientos de salud Esta informacioacuten deberaacute reshymitirse al nivel inmediato superior terminado el trimestre
El flujo de la informacioacuten seraacute del Puesto de Salud Centros de Salud y Hospitales hasta la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud correspondien te consolidaacutendose por niveles Las Institucioshynes (lPSS Sanidad de las Fuerzas Armadas Sashynidad de la Policiacutea Nacional del Peruacute y otros) informaraacuten a sus respectivas instancias supeshyriores y coordinaraacuten para que una copia se enshyviacutee a la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud de su jurisdiccioacuten
El coordinador del PCT de la Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir un consolidado como Ministerio de Salud asiacute mismo enviaraacute copia de los Informes Operacionales de las Insshytituciones de su jurisdiccioacuten al Programa Nashycional de Control de Enfermedades Transmisishybles - Control de la Tuberculosis Ministerio de Salud
Es responsabilidad de las Regiones y Sub Regiones de Salud del paiacutes remitir al Nivel Censhytral el Informe Operacional de acuerdo al sishyguiente cronograma
Primer Trimestre uacuteltima semana de abril Segundo Trimestre uacuteltima semana de julio Tercer Trimestre uacuteltima semana de octubre Cuarto Trimestre uacuteltima semana de enero del siguiente antildeo
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales para la toma de decisiones y acshyciones teniendo como base de informacioacuten los Libros de Registros
Este formato sirve para la informacioacuten trishymestral semestral y anual
32 Eyaluacioacuten por Estudios de Cohortes de Tratamiento
Es el meacutetodo cientiacutefico aceptado por OPSOMS para evaluar el tratamiento antituberculoso y que nos permite encontrar indicadores de efishyciencia teacutecnica y eficacia
La Cohorte es un estudio en el que un grushypo de enfermos de similar condicioacuten (tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK( +) catalogados como nuevos o antes tratados) en nuacutemero suficiente si es posible no inferior a cien que ingresan en un periacuteodo de tiempo determinado son incorporados a un mismo esquema de tratamiento y sobre este nuacutemero de ingresados se establece la distribucioacuten de las causas de egreso
A la Cohorte se ingresa y egresa una sola vez No se puede analizar la Cohorte hasta que el uacuteltimo paciente ingresado haya tenido tiemshypo de egresar
El Estudio de Cohorte es responsabilidad del Equipo Multidisciplinario de Salud en todos los establecimientos de salud
Este es un instrumento para el anaacutelisis toma de decisiones y acciones en el Nivel Local Sub Regional y Regional
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores de ~ficiencia yeficashycia teniendo como base el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operashycional
El tratamiento administrado es supervisashydo
Conservar a los enfermos en tratamiento hasta su curacioacuten es una medida de eficiencia y ella se calcula sobre la base de los ingresados
47
Se consideraraacuten 5 categoriacuteas de egreso de la cohorte de tratamiento
- Curados - Subdivididos en confirmados con baciloscopiacutea negativa al teacutermino del tratashymiento y asintomaacuteticos sin BK de control al teacutermino del tratamiento
- Abandonos Pacientes que no concurren a recibir su tratamiento por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
- Transferencias sin confirmar - Pacientes que fueron enviados aotros establecimientos de salud y de los cuales no se conoce su condishycioacuten de egreso
- Fracasos - Son los pacientes que presentan persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea positiva (BK (+)) confirmada por cultivo al termino del tratamiento No hay fracaso sin cultivo positivo
- Fallecidos Pacientes que mueren durante el tratamiento
Motivos de exclusioacuten de los Estudios de Cohortes
- R8E8 -Reacciones adversas a faacutermacos antituberculosos que hayan significado moshydificacioacuten del esquema de tratamiento
- Irregularidad del tratamiento- Casos que a la fecha de la evaluacioacuten de las diversas cohortes continuacutean con el mismo tratamienshyto por irregularidad en su asistencia
- Menores de 7 antildeos con TBC pulmonar con BK (+)- Ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol
Qtms - (especificar) Pacientes que por otras ciacutercunstancias no fueron inel uidos en la Cohorte Ejemplos
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Pacientes con asociacioacuten VIHfBC
Pacientes con enfermedades concomitanshytes como diabetes insuficiencia renal croacuteshynica trastornos hepaacuteticos que obligan a modificar el esquema de tratamiento
Pacientes en espera de resultado de culti va
321 Evaluacioacuten por Estudio de Cohorte Esshyquema de Tratamiento UNO (ver anexos)
Condiciones de ingreso
l Constituida por pacientes nuevos con tushyberculosis pulmonar con baciloscopiacutea posishytiva (BK (+))
2 Ingreso al Programa de Control de Tubercushylosis (PO) de su establecimiento en un peshyriacuteodo determinado
Primer Semestre O1 de enero al 30 de junio
Segundo Semestre O1 de julio al 31 de diciembre
3 Recibieron el Esquema deTratamiacuteento UNO 2RHZE4 (RH)2 (50 dosis diaria I 32 dosis bisemanal) x 6 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Controlle la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo resshyponsabilidad en las siguientes fechas
Estudio de Cohorte del Primer Semestre Segunda quincena del mes de marzo del antildeo siguiente
Estudio de Cohorte del Segundo Semesshytre Segunda quincena de setiembre del antildeo siguiente
or Estudio de Cohorte Esshy322 Evaluaclon p DOS (ver anexos)
Quema de TratamIento
Condiciones de ingreso- ~
l Constituida por pacientes antes tratados (recaiacutedas y abandonos recuperados) con tuberculosis pulmonar confirmada por bacishyloscopiacutea positiva BK (+)
2 Ingreso al Programa de Control de la Tubershyculosis (PCT) de su establecimiento en un periacuteodo determinado O I de enero al 30 de setiembre de cada antildeo
3 Recibieron el Esquema de Tratamiento DOS I RHZES-2RHZE5(RHE)2 (25-50 dosis diashyria40 dosis bisemanal) x 8 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Control de la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo responshysabilidad en la siguiente fecha Segunda quinshycena del mes de setiembre del antildeo siguiente
4 EVALUACiOacuteN YANAacuteLISIS DE INDICADORES
El producto final del Sistema de Registro e Inshyformacioacuten es el anaacutelisis e interpretacioacuten de los indicadores elementos baacutesicos que direccionan la capacidad de toma de decisiones para la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis
Del Informe Operacional y los Estudios de Cohorte como instrumentos para evaluar la efishyciencia y eficacia del PCT se pueden obtener una serie de indicadores los cuales tendraacuten importancia seguacuten la utilidad que se le deacute acada uno de ellos en los respectivos niveles
49
- Se debe considerar bull Indicadores epidem ioloacutegicos bull Indicadores operacionales
Estos indicadores deberaacuten ser elaborados y analizados en los Niveles Local-Ejecutor y Coordinador Regional permitiendo a partir de su interpretacioacuten mejorar o reforzar los aspectos de gestioacuten que sean necesarios (ver anexos)
5 LOGiacuteSTICA YOPERATIVIDAD
51 Administracioacuten del tratamiento
Dado que el tratamiento farmacoloacutegico es sushypervisado deberaacute registrarse esta actividad en las Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos (ver anexos)
Uso del Tarjetero
Se implementaraacute un sistema de tarjetero calenshydario en forma obligatoria en los establecimienshytos que tengan como miacutenimo 20 pacientes sishyguiendo las siguientes pautas
- En una caja de madera yo cartoacuten que sirva como tarjetero se colocaraacute dos juegos de separadores uno para la primera fase y otra para la segunda fase En el juego corresponshydiente a la primera fase se colocaraacute un divishysor para cada diacutea de la semana En el juego correspondiente a la segu nda fase se colocashyraacute un divisor tambieacuten en los diacuteas de la semashyna en los que se administra el tratamiento
~
- La Tarjeta de Control de Tratamiento deberaacute estar colocada en el espacio correspondienshyte al diacutea en que el paciente es citado para la toma de medicamentos
- Durante la primera fase del tratamiento la Tarjeta del paciente pasaraacute al divisor corresshypondiente al proacuteximo diacutea correlativo inmeshydiatamente despueacutes de que haya recibido la medicacioacuten del diacutea
- Durante la segunda fase del tratamiento la tarjeta pasaraacute al divisor que corresponda al diacutea de la administracioacuten de la siguiente doshySIS
- Si el paciente no asiste a la toma de medicashymentos su tarjeta pasaraacute al divisor de inasistentes y dentro de las 72 horas se proshycederaacute a realizar la visita domiciliaria
- El Tarjetero deberaacute llevar divisores para los pacientes ~Qf1siderados como inasistentes hospitalizados abandonos transferencias fracasos fallecidos y curados
- Ten iendo en cuenta el Estudio de Cohorte las tarjetas deberaacuten permanecer en el tarjeshytero por un periacuteodo miacutenimo de lantildeo
- La transferencia del paciente a otro estashyblecimiento de salud se haraacute por motivos tales como cambio domiciliario y trabashyjo al establecimiento de salud maacutes cercashyno a su nuevo domicilio Para tal fin se llenaraacute la hoja de transferencia por duplishycado entregando un ejemplar al paciente y enviando otra al establecimiento recepshytor adjuntando la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicashymentos (original)
- Es responsabilidad de todo establecimiento de salud atender la solicitud de medicamenshytos enviada por un hospital
- Cuando un paciente con tuberculosis se encuentre hospitalizado el responsable del Programa deberaacute enviar la solicitud de medicamentos al Centro de Salud en cuya jurisdiccioacuten vive el paciente (ver anexos) la que deberaacute ser atendida previa verificashycioacuten de domicilio ademaacutes de realizar el estudio de contactos del caso iacutendice
- Si por razones de distancia o no ubicacioacuten del domicilio o se encuentre en otro deparshytamento o provincia donde no es posible
aplicar este criterio el PCT del hospital asushymiraacute directamente la responsabilidad de dar los medicamentos durante su permanencia
52 Distribucioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio
Es responsabilidad de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud el aprovisionamiento almacenashymiento y conservacioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio los que deberaacuten ser distribuidos a las UTES hospitales seguacuten proshygramacioacuten de las UTES a los centros de sa lud de acuerdo a los Informes Operacionales generados por los establecimientos de salud tratando de mantener un stock miacutenimo para un trimestre
Seguacuten la complejidad de los establecimienshytos de salud los servicios de farmacia tendraacuten la responsabilidad de abastecer a los servicios de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) con tratamientos completos preshyvia presentacioacuten de una receta con los datos del paciente
Es recomendable mantener los tratamientos individualizados en los niveles operativos
Los medicamentos deberaacuten ser almacenados en anaqueles limpios secos lejos de la exposishycioacuten al sol y en lugares con seguridad bajo responsabilidad del farmaceacuteutico y enfermera Se controlaraacute la fecha de vencimiento y no deshyberaacute utilizarse medicamentos vencidos asiacute misshymo observaraacute posibles cambios fiacutesicos visibles por lo que se daraacute prioridad en utilizar los meshydicamentos con fechas de vencimiento maacutes cershycana
Los saldos de medicamentos por abandoshynos fracasos fallecimientos y donaciones deshyberaacuten ser informados a la instancia corresponshydiente trimestralmente a traveacutes del Formato de Balance Trimestral de Medicamentos (ver anexos) con el objetivo de contar esquemas completos de tratamientos
50
53 Responsabilidad de la logiacutestica Insumos de laboratorio
El Coordinador del Programa de Control de Tushy Medicamentos berculosis es el responsable de contar con un stock distribucioacuten oportuna y utilizacioacuten rashy Material de registro y difusioacuten en cada una cional de de las Regiones y Sub Regiones de Salud
lo
51
Capiacutetulo VIII
CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteN
bull gt
La capacitacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten son actividades que se realizaraacuten para la adeshycuada operativizacioacuten y desarrollo de la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis lo que contribuiraacute a mejorar la calidad de atencioacuten en los servicios de salud con criterios de eficiencia eficacia y efectividad
l CAPACITACiOacuteN
Es el conjunto de actividades destinadas a loshygrar que las personas incorporen conocimienshytos obtengan habilidades destrezas y desa~ rrollen actitudes a fin de garantizar el cumpli- miento de los objetivos del Programa de Conshytrol de la Thberculosis
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten la permanente capacitacioacuten al personal de su jurisdiccioacuten
J bull J Objetivos
J l Desarrollar en el personal de salud capashycidad gerencial seguacuten niveles de organishyzacioacuten
J 12 Actualizar al personal de salud directivo y responsable de los diferentes niveles de atencioacuten en los uacuteltimos avances cientiacutefishyco-tecnoloacutegicos y sociales para la lucha antituberculosa propiciando el intercamshybio de experiencias a nivel regional y local
12 Modalidades
121 Capacitacioacuten en servicio
Es la modalidad maacutes importante dado que pershymite aprender en la praacutectica diaria el manejo
53
operativo del programa bajo el concepto de que el personal debe laquoaprender haciendoraquo Para su implementacioacuten y buen funcionamiento las necesidades de capacitacioacuten deberaacuten ser idenshytificadas partiendo de la supervisioacuten directa o indirecta por lo que conforman una unidad Se realizaraacute en los establecimientos de salud catashylogados como laquoModelosraquo para lo cual se califishycaraacute aquellos centros de salud puestos de sashylud y hospitales que sean los maacutes eficientes con los mejores indicadores operacionales
La capacitacioacuten en servicio deberaacute ser la de mayor difusioacuten y uso dado que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados con el menor costo
122 Capacitacioacuten grupal
Destinada a los equipos multidisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asistente social laboratorista teacutecnicos y otros)
Se realizaraacute a traveacutes de seminarios talleres conferencias y simposiums utilizando conocishymientos actuales que permitan la participacioacuten activa de los asistentes
1 23 ~itacioacuten en teacutecnicasdeacute participacioacuten
Para la prevencioacuten y vigilancia comunal en el Control de la Tuberculosis Los contenidos seshyraacuten baacutesicamente educativos
124 Capacitacioacuten modular
Educacioacuten adistancia atraveacutes de moacutedulos para la ensentildeanza de las actividades desarrolladas
en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
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La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
55
bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
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Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
60
Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
61
copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
62
3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
63
e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
67
VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
71
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
72
Funciones
bull Efectuar las baciloscopiacuteas solicitadas en su aacutembito geograacutefico
bull Ser referencia para las Unidades de Recolecshycioacuten de Muestras (URM)
middotCoordinar con el Laboratorio de Nivellntershymedio para la derivacioacuten de las muestras que requieran teacutecnicas de mayor complejidad
bull Recepcionar las muestras durante todo el horario laboral del establecimiento de salud
bull Remitir informacioacuten al Laboratorio de Nivel Intermedio
bull Cumplir con las disposiciones sobre control de calidad
lA Unidades Recolectoras de Muestras (URM)
Son los establecimientos de salud que no cuenshytan con laboratorio
Estas unidades recolectan muestras corresshypondientes a su aacuterea geograacutefica y las derivan de la manera maacutes raacutepida al Laboratorio de Nishyvel Local
Si existen dificultades para derivar las muesshytras en plazos y condiciones seguras para su conservacioacuten adecuada estas unidades debeshyraacuten efectuar el extendido y coloracioacuten recibienshydo previamente capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos de bio-seguridad y asiacute enviar las laacuteminas para su observacioacuten microscoacutepica
2 BACTERIOLOGiacuteA DE LA TUBERCULOSIS
21 Baciloscopiacutea
Es la herramienta fundamental para el diagnoacutesshytico de los casos multibacilares Debe emplearshyse en toda muestra tanto pulmonar como extrapulmonar y para el control mensual del tratamiento y retratamiento
Informe de resultados de baciloscopiacutea
(-) Negativo No se encuentra el BAAR en 100 campos observados
(+) Menos de I BAAR promedio por camshypo en 100 campos observados
(+ +) De a 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshy1
tentes (BAAR) promedio por campo en 50 campos observados
(+++)Maacutes de 10 bacilos aacutecido-alcohol resisshytentes promedio por campo en 20 camshypos observados
Nota En caso de encontrar de I a 9 bacilos aacutecido-alcohol resistentes en 100 campos obshyservados y debido a la sensibilidad y posibilishydades de las baciloscopiacuteas en este tipo de muesshytras se adoptaraacute la siguiente conducta
l Leer 100 campos maacutes buscando por la zona del extendido campos uacutetiles en buacutesqueda de positividad
2 Si persiste la observacioacuten realizar otro exshytendido de una porcioacuten maacutes representativa de la misma muestra en buacutesqueda de positividad
3 Si persiste la observacioacuten o no se encuenshytran maacutes BAAR se interpreta e informa como negativa anotando el hallazgo soacutelo en el reshygistro
4 Se deriva la muestra problema a cultivo para su confirmacioacuten bacterioloacutegica
110 ~
5 En el formato de resultado en laquoobservacioshynesraquo indicar que se estaacute derivando la muestra a cultivo y sugerir el enviacuteo de maacutes muestras
22 Indicaciones para el cultivo de Mycoshybacterium Tuberculosis
l Sintomaacutetico Respiratorio en seguimiento diagnoacutestico con dos BK negativos y cuadro cliacutenico-radioloacutegico sugestivo de tuberculosis
31
2 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma UNO de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 5to o 6to mes de tratamiento
3 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma DOS de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 7to u 8to mes de tratamiento
4 Muestra paucibacilar de BK (1 a 9 BAAR en 100 campos)
5 Muestras extrapulmonares
6 En el caso de HIV positivos y sospecha de TBe se cultivaraacute toda muestra pulmonar o extrapulmonar
7 Muestras de pacientes multitratados (maacutes de dos trat) y con persistencia de positividad al BK directo
8 Muestra negativa al BK directo de los meshynores de I 5 antildeos
23 Indicaciones de la Prueba de Sensibilidad
l Cepa del cultivo positivo que sirvioacute para el diagshynoacutestico de fracaso alos esquemas UNO o DOS
2 Cepa de uno de los cultivos positivos al 10deg I 1deg Y 12deg mes de retratamiento en pacienshytes que hubiesen fracasado al esquema
3 Cepa del cultivo positivo de pacientes multishytratados al momento del diagnoacutestico
4 Cepas de cultivos positivos de pacientes HIV positivos o SIDATBC
5 Cuando esteacute en ejecucioacuten por parte del Lashyboratorio Nacional de Referencia estudios de Resistencia Inicial yo Secundaria
6 Estudios de investigacioacuten operacional de la Red Nacional de Laboratorios en coordinashycioacuten con la Direccioacuten Nacional del Programa de Control de Enfermedades Transmisibles shyControl de la Tuberculosis
24 Tipificacioacuten de Micobacterias
Debe realizarse de acuerdo al manual de proceshydimientos en bacteriologiacutea de la tuberculosis especialmente en VIH positivos y extrapulshymonares
3 SUPERVISiOacuteN TEacuteCNICA DE BACILOSCopiacuteAS (CONTROL DE CALIDAD)
Consiste en la comparacioacuten de los resultados y evaluacioacuten teacutecnica de laacuteminas de baciloscopiacuteas preparadas por los laboratorios en su trabajo de rutina Tiene la primera prioridad entre las acciones de supervisioacuten a realizar por el nivel intermedio seguacuten normas establecidas
32
Capiacutetulo VI
ATENCiOacuteN CURATIVA
Es la actividad central de la atencioacuten inteshygral del paciente permite cortar la cadena epidemioloacutegica disminuyendo los focos infecshyciosos a la vez que alivia el sufrimiento humashyno que ocasiona la enfermedad y mejora su cashylidad de vida
El enfoque de atencioacuten permite constituir un proceso de intervencioacuten multidiscipl inario
l MEDIDAS GENERALES
Una vez confirmado el diagnoacutestico de tubercu- bull losis se procederaacute a realizar las siguientes acshyciones
I I Atencioacuten meacutedica
En todo paciente con diagnoacutestico de tubercushylosis se realizaraacuten como miacutenimo 3 consultas seguacuten el esquema de tratamiento Estas son de cumplimiento obligatorio y deberaacuten ser realishyzadas por el meacutedico del establecimiento de sashylud (centro de salud puesto de salud hospishytal)
bull La primera consulta al iniciar el tratamiento
bull La segunda al terminar la primera fase
bull La tercera al finalizar la segunda fase
bull Pueden ser necesarias otras evaluaciones en los siguientes casos
Irregularidad en el tratamiento
Pacientes potencialmente abandonadores
Reacciones adversas a faacutermacos antitushyberculosos
Presencia de complicaciones u otras enshyfermedades asociadas a la tuberculosis
Son responsabilidades del meacutedico cirujano
bull Establecer el diagnoacutestico
bull Determinar el tratamiento de acuerdo a las Normas Nacionales
bull Seguir el caso para establecer la eficacia teshyrapeacuteutica presencia de reacciones adversas a faacutermacos u otras complicaciones
bull Comprobar la curacioacuten del caso
bull Educar e informar al paciente
bull Establecer adecuados niveles de relacioacuten meacutedico-paciente para preservar la salud mental de la persona afectada por tubercushylosis
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la ilflportancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
12 Atencioacuten de enfermeriacutea
121 Visita domiciliaria
Se realizaraacute al inicio del tratamiento y es resshyponsabilidad de enfermeriacutea tiene por objetishyvos
33
bull Verificar que la persona enferma viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento
bull Brindar educacioacuten sanitaria al grupo familiar
bull Verificar el nuacutemero de contactos
bull Recolectar muestras de esputo en caso de encontrar sintomaacuteticos respiratorios entre los contactos
Se realizaraacuten durante el tratamiento para reshycuperar a los elnfermos inasistentes dentro de las 72 horas
Debe registrarse el informe de las visitas doshymiciliarias en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Admi nistraciacuteoacuten de Medicamentos
122 Entrevistas
Entrevista inicial
Consiste en el diaacutelogo con la persona enferma que inicia el tratamiento
Tiene por objetivo educar e informar al pashyciente explicaacutendole con palabras sencillas
bull En queacute consiste la tuberculosis
bull Su mecanismo de transmisioacuten
bull Como se diagnostica y controla su evolucioacuten
bull La importancia de seguir estrictamente el tratamiento que eacuteste sea completamente supervisado y sobre la gratuidad del mismo
bull Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
bull Importancia del control de contactos
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la importancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
bull Identificar en el paciente conductas de riesshygo a fin de preservar su salud mental
Inscribir al enfermo en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes
Abrir la tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos y realizar el censo de contactos (ver anexos)
En caso de que la persona enferma no viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento de salud deberaacute ser derivado a la zona que le corresponda Para ello se utilizaraacute el formato de derivacioacuten (ver anexos)
Entrevistas de control
El paciente deberaacute ser entrevistado al terminar la 1ra fase de tratamiento y para el alta
Pueden ser necesarias otras entrevistas
bull En presencia de reacciones adversas a faacutershymacos antituberculosos en cuyo caso se soshylicitaraacute la atencioacuten meacutedica inmediata
bull Cuando hay inasistencia
bull Si el paciente cambia de domicilio durante el tratamiento entonces se haraacute la transfeshyrencia respectiva El establecimiento de sashylud que reciba al paciente deberaacute responder para asegurar la recepcioacuten del mismo (ver anexos)
La entrevista inicial y las entrevistas de conshytrol deben ser registradas e informadas en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos
123 Administracioacuten de tratarnientQ
bull Se haraacute mediante la modalidad de supershyvisado y ambulatorio aseguraacutendose que el paciente ingiera los medicamentos en una sola toma al diacutea registraacutendose la asiacutesshy
34
tencia del paciente en la Tarjeta de Conshytrol de Asistencia y Administracioacuten de Meshydicamentos
bull Deberaacute habilitarse un ambiente adecuado para la administracioacuten de los medicamenshytos
middot~n los establecimientos de salud la supervishysioacuten y administracioacuten de medicamentos seraacute responsabilidad del personal de enfermeriacutea
bull En los lugares donde exista inaccesibilidad geograacutefica el tratamiento podraacute ser admishynistrado y supervisado por un miembro de la comunidad (promotor de salud) debidashymente capacitado
13 Atencioacuten social al enfermo
Es el conjunto de actividades desarrolladas por el trabajador social y que comprenderaacuten accioshynes en tres niveles
bull Atencioacuten social al paciente y familia
Sus objetivos son los siguientes
- Orientacioacuten informacioacuten y educacioacuten soshycial
- Estudio diagnoacutestico y tratamiento social a los enfermos en alto riesgo
Movilizacioacuten y provisioacuten de recursos comshyplementarios para pacientes en alto riesshygo social
Para el cumplimiento de estos objetivos se utilizaraacuten baacutesicamente las siguientes t~cni cas
- Entrevista social Se realizaraacute al inicio del tratamiento al 100 de pacientes y cada vez que el caso social lo requiera
Una vez que el paciente ingrese al tratashymiento deberaacute ser enviado inmediatamenshy
te para la entrevista respectiva con el trashybajador social
- Se aplicaraacute la ficha social elaborada para tal fin la que deberaacute estar incluida en la Historia Cliacutenica del paciente Se tendraacute esshypecial cuidado que la entrevista quede reshygistrada en la Tarjeta de Control de Asisshytencia y Administracioacuten de Medicamenshytos
- Visitas domiciliarias Se efectuaraacuten al inshygreso y cada vez que sea necesario deshybiendo quedar debidamente registradas al igual que la entrevista social
- Gestiones yo coordinaciones con divershysas instituciones seguacuten lo amerite el caso social
bull Atencioacuten social de grupo
- Asesoriacutea y capacitacioacuten para la formacioacuten de grupos de pacientes de cada establecishymiento de salud a fin de planificar ejecushytar y evaluar actividades que aseguren su recuperacioacuten y promocioacuten social
- La promocioacuten para la organizacioacuten de los pacientes deberaacute hacerse teniendo como estrategia la buacutesqueda de su incorporashycioacuten al trabajo productivo para mejorar su calidad de vida
bull Atencioacuten social comunitaria
Promover la participacioacuten activa de la coshymunidad en acciones de pr~vencioacuten y rehashybilitacioacuten de la salud
I 4 Alta del paciente
Una vez terminado el esquema de tratamiento indicado y con la administracioacuten de la uacuteltima dosis de medicamentos se pediraacute la respectiva baciloscopiacutea de control la que de ser negativa permitiraacute dar de alta al paciente
35
bull Deberaacute recomendarse al paciente que si preshysenta sintomatologiacutea respiratoria acuda a una consulta meacutedica
bull En el caso de pacientes transferidos deberaacute comunicarse al establecimiento que inicioacute el tratamiento la categoriacutea de egreso del PCT para ser incluido en el estudio de cohorte correspondiente
2 FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO ANTITUBERCULOSO
- El tratamiento farmacoloacutegico de la tubercushy10sis acortado con asociacioacuten de medicashymentos de alta eficacia con el menor nuacuteshymero de tomas con reacciones adversas miacutenimas y administrado bajo supervisioacuten garantiza la curacioacuten de todas las personas enfermas y es la base del programa de control
- Debido a las connotaciones sociales de la tuberculosis y el alto costo de los medicashymentos el Estado garantiza el acceso al trashytamiento y gratuidad del mismo
- El tratamiento farmacoloacutegico persigue
bull Su inicio con una fase diaria de ataque inshytensivo para reducir raacutepidamente la poshyblacioacuten bacilar inicial
bull Continuar con una fase de consolidacioacuten bisemanal por tiempo suficiente para la eliminacioacuten de los bacilos persistentes
- La administracioacuten seraacute supervisada en el 100 de los casos
- El tratamiento deberaacute ser totalmente ambushylatorio e integrado a los servicios generales de salud (centros de salud puestos de sashylud y hospitales)
- Los medicamentos deberaacuten administrarse todos juntos y soacutelo en caso de presencia de reacciones adversas afaacutermacos se podraacute fracshycionar las dosis mientras dure el reto terashypeacuteutico y de desensibilizacioacuten
- Deberaacuten realizarse baciloscopiacuteas de control mensualmente
- la hospitalizacioacuten por tuberculosis se limishytaraacute exclusivamente a pacientes con formas cliacutenicamente graves o complicaciones de la enfermedad tales como
bull Insuficiencia respiratoria aguda
bull Infecciones respiratorias sobre agregadas
bull Hemoptisis masiva
bull Neumotoacuterax espontaacuteneo
bull Reacciones adversas graves a faacutermacos antituberculosos
bull Desnutricioacuten severa y
bull Presencia de enfermedades que por su seshyveridad al asociarse con tuberculosis pongan en riesgo de morir al paciente
- Los pacientes que fueran hospitalizados conshytinuaraacuten ambulatoriamente el tratamiento tan pronto como cese el motivo de su intershynamiento
- Todo enfermo que egrese de un hospital seraacute derivado con su epicrisis y Hoja de Derivashycioacuten al establecimiento de salud del aacuterea de residencia para la continuacioacuten del tratashymiento (ver anexos)
- Para un mejor tratamiento los establecishymientos de salud deberaacuten establecer su aacutemshybito jurisdiccional aceptando atodas las pershysonas enfermas que vivan en el mismo
3 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO DIFERENCIADOS
- Para todo caso de tuberculosis deberaacute definirse su condicioacuten bacterioloacutegica anteshycedente de tratamiento Esta definicioacuten pershymitiraacute el empleo de regiacutemenes terapeacuteuticos dishyferenciados que garanticen su mayor eficacia
36
- Se busca lograr una eficacia terapeacuteutica del 99 y una eficiencia del tratamiento supeshyrior al 90
- La identificacioacuten de diferentes categoriacuteas de enfermos conduce a la utilizacioacuten de esqueshymas terapeacuteuticos diferenciados para enfershymos nuevos baciliacuteferos y formas extrapulshy
ltmanares severas enfermos antes tratados con baciloscopiacutea positiva y formas paucishybacilares y extrapulmonares de menor seveshyridad
- Los tres esquemas de tratamiento diferenshyciados conservan como nuacutecleo baacutesico la Isoniacida Rifarnpicina y Pirazinamida
- Los casos de tuberculosis no confirmada que ingresen a tratamiento deberaacuten haber cumshyplido estrictamente el proceso de seguimienshyto diagnoacutestico bajo responsabilidad del meacutedico cirujano tratante
Los esquemas de tratamiento antitubershyculoso diferenciados que se usaraacuten son tres
31 Esquema de tratamiento - UNO
Esta indicado para
311 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshymonar con confirmacioacuten bacterioloacutegica por baciloscopiacutea BK(+) o cultivo positishyvo (+)
312 Pacientes nuevos con tuberculosis extrashypulrnonar confirmada bacterioloacutegicarnente
313 Casos con formas de tuberculosis extrashypulmonar de gran severidad con mal proshynoacutestico meningoencefalitiacutes tuberculosa TBC miliar TBC renal y Osteo articular con compromiso de columna (Mal de Pott) o de grandes articulaciones (Ver cuadros paacutegina siguiente)
1gt ~
37
TRATAMIENTO ESQUEMA UNO
Duracioacuten 6 meses (82 dosis)
~Uacute~~dIOacuteN middotFR~d(JEN~IA rMEordm~~~~E~~QsectrDQS1S JOTALPOREN~p~MP
i
1ra 2 meses Diario (50 dosis) excepto
domingos y feriados
2da 4 meses Dos veces (32 dosis) por semana
I
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg R x 300 mg 164 cap3 tabletas
H x 100 mg 706 tab(PIRAZINAMIDA x 500 mg Z x 500 mg 150 tab3 tabletas E x 400 mg 150 tabETAMBUTOL x 400 mg
3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicashymentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta La Estreptomicina se usaraacute en menores de 7 antildeos con diagnoacutestico de meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada como medicamento alternativo al Etambutol
() Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis
POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
NmiddotEDAO RIFAMPICINA ISQNACIDA lt~IRAINAMI[)A ETAMBUTOl
14 antildeos y menos 10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg 20 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 5 mgkg bull
25 mgkg 20 mgkg
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr 12 gr
Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
bull
bull
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
EDAD
RlFAMPt~INA lt ltISON1ACIDA
14 antildeos y menos 10 mgkg 15 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 15 mgkg
38
Diario excepto
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
32 Esquema de Tratamiento - DOS gicamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea
Estaacute indicado para Integran esta categoriacutea las recaiacutedas y
321 Pacientes antes tratados pulmonares o abandonos recuperados por primera o seshyextrapulmonares confirmados bacterioloacute- gunda vez
TRATAMIENTO ESQUEMA DOS Duracioacuten 8 meses (1 15 dosis)
~~~
domingos y ISONIAClDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg2da 05 meses Dos veces (40 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x lOO mg 8 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 6 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta En las embarazadas el meacutedico evaluaraacute riesgo-beneficio para la utilizacioacuten de estreptomicina en funcioacuten a su eventual toxicidad sobre el feto
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
EDAD
I 4 antildeos y menos I 5 antilde o_s--Y__
Dosis maacutex
RIFAMPICINAI
10 mgkg I O mgkg 600 mg
10 mgkg 5 mgkg 300 mg
PIRAZINA~fr~tJTOacutel1 25 mgkg 25 mgkg
15 gr
20 mgkg
20 mgt 12 gr
NOTA No usar Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
39
075 gr
FISE$middot bull l~tJrV~gNmiddot Ira 01 mes
(25 dosis) domingos y
feriados
02 meses Diario (50 dosis) excepto
ISONIACIDA x 100 mg 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas I R x 300 mg 230 cap
ETAMBUTOL x 400 mg H x 100 mg = 545 tab3 tabletas ESTREPTOMICINA 075 gr Z x 500 mg = 225 tab
465 tabRIFAMPICINA x 300 mg ~ x 400 mg 25 ampo2 caacutepsulas x I gr
33 Esquema de tratamiento - TRES 332 Tuberculosis infantil sin confirmacioacuten bacterioloacutegica
Esta indicado para 331 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshy 333 Tuberculosis extrapulmonar de buen proshy
monar con baciloscopiacutea negativa BK (-) y noacutestico cultivo negativo(-)
TRATAMIENTO ESQUEMA - TRES
Duracioacuten S meses (74 dosis)
Ira 2 meses Diario RIFAMPICINA x 300 mg (SO dosis) excepto 2 caacutepsulas
domingos y ISONIACIDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas R x 300 mg = 148 cap
H x 100 mg = 342 tab2da 3 meses Dos veces RIFAMPICINA x 300 mg
Z x 500 mg 1SO tab(24 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de SO kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamenshytos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg14 antildeos y menos
10 mgkg S mgkg 25 mgkg1 S antildeos y maacutes
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
10 mgkg 15 mgkg14 antildeos y menos
15 mgkg10 mgkg15 antildeos y maacutes
40
4 MANEJO DEL RETRATAMIENTO ta de Control de Asistencia y Administrashy
41 Indicado para los fracasos al tratamiento
42 Fracaso Persistencia o reaparicioacuten de BK (+) confirmado por cultivo al teacutermino del trashytamiento No hay fracaso sin bacterioloshygiacutea positiva
~~
43 El estudio del tratamiento previo anaacutelisis cliacutenico y bacterioloacutegico realizado por el meacutedico encargado estableceraacute los criterios para determinar el esquema de retratashymiento a seguir de acuerdo a la disponibishylidad terapeuacutetica con que cuenta el PCT
44 Cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud debe contar con un meacutedico consultor en el mashynejo de los Retratamientos quien de preshyferencia debe ser neumoacutelogo
En caso no exista este especialista se le encargaraacute a un internista o al meacutedico maacutes entrenado en este campo
45 El meacutedico consultor en el manejo de retratamiento debe designar un diacutea que puede ser semanal quincenal o mensual (dependiendo de la cantidad de pacientes y accesibilidad geograacutefica) para tener reshyuniones teacutecnicas de interconsulta y disshycusioacuten de casos problema con los meacutedishycos que manejan pacientes con tubercushylosis en los establecimientos de salud
Esta reunioacuten tiene como objetivos
bull Evaluacioacuten de pacientes con problemas diagshynoacutesticos y terapeacuteuticos BK Negativos frashycasos al esquema UNO y DOS recaiacutedas abandonos y fracasos al retratamiento
bull Capacitacioacuten en servicio
bull Coordinacioacuten
bull Supervisioacuten indirecta a traveacutes de la obsershyvacioacuten de las Historias Cliacutenicas y de la Tarjeshy
41
cioacuten de medicamentos
46 La Direccioacuten Nacional del PCT designaraacute un equipo de consultores nacionales con neumoacutelogos altamente capacitados y de reconocido prestigio en el paiacutes cuya funshycioacuten seraacute apoyar en la solucioacuten de probleshymas cliacutenicos terapeacuteuticos y de otra natushyraleza que tengan los meacutedicos consultoshyres a nivel de Regioacuten y Sub Regioacuten
47 Para tal fin se pondraacute adisposicioacuten un Dishyrectorio Nacional de Consultores a los que podraacuten acudir libremente mediante el sisshytema de cartas teleacutefono fax radio o los que crea conveniente
5 INDICACIONES TERAPEacuteUTICAS ESPECIALES
5 1 En pacientes con VI H positivo (+) y TBC no tratada anteriormente el tratamiento se efectuaraacute con el Esquema 2HRZE7(HR)]
52 En los pacientes con tuberculosis que preshysentan patologiacuteas asociadas como insufishyciencia hepaacutetica e insuficiencia renal croacuteshynica las dosis de los medicamentos seraacuten reajustados en interconsulta con el espeshycialista correspondiente
6 REACCIONES ADVERSAS A LOS FAacuteRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAEA)
La administracioacuten de medicam~ntos antitushybullberculosos puede ocasionar reacciones advershysas a los mismos se les conoce como RAFA En una pequentildea proporcioacuten pueden ser graves y aun mortales obligando seguacuten el caso auna suspensioacuten temporal o definitiva de uno o maacutes faacutermacos
Despueacutes de producida y detectada una RAFA es necesario determinar con el mayor grado de precisioacuten posible la identificacioacuten de los faacutershymacos responsables de la RAFA Con este proshy
poacutesito una vez controlado el cuadro cliacutenico de la reaccioacuten se procederaacute al RETO cuando sea necesario
El RETO consiste en reiniciar la medicacioacuten luego de haberse suspendido la totalidad de los
leT DlAmiddotmiddot
PIRAZINAMIDA (Z) 150 mg
ETAM BUTOL (E) 150 mg
RIFAMPICINA (R) 60 mg
ISONIACIDA (H) 50 mg
medicamentos con aquel faacutermaco que menor relacioacuten guarde con el cuadro cliacutenico de la RAFA presentada En caso de duda se sugiere iniciar sucesivamente en el siguiente orden Iamiddotz 2a-E 33 middotR 43 middotH Para lo cual se adjunta la siguiente tabla de RETO
3er DIA 4to DiacuteA
300 mg 600 mg 1500 mg
300 mg 600 mg 1200 mg
150 mg 300 mg 600 mg
100 mg 200 mg 300 mg
Estaacute contraindicado el RETO en los siguienshytes casos de RAFA
- Siacutendrome de Steven -Joh nson - Siacutendrome de Lyell (Dermatitis exfoliativa) - Puacuterpura Hemoacutelisis - Insuficiencia renal aguda - Neuritis oacuteptica retrobulbar
En las situaciones donde queda demostrada fehacientemente la relacioacuten causal definitiva de un faacutermaco en la presentacioacuten de una RAFA grave es posible continuar el tratamiento con tres medicamentos sin menoscabo de la efecshytividad del mismo
Con el esquema LINO de ser necesaria la administracioacuten de un cuarto faacutermaco se usaraacute la Estreptomicina
Las RAFA moderadas pueden ser controladas con suspensioacuten temporal y administracioacuten de sinshytomaacuteticos o antihiacutestamiacutenicos pudieacutendose reiniciar el tratamiento anti-TBC controlados los siacutentomas de la RAFA aun en forma concomitante
Las RAFA leves generalmente no requieren modificacioacuten del esquema pudieacutendose en cashysos de intolerancia gaacutestrica fraccionar la dosis pero soacutelo por un tiempo maacuteximo de 7 diacuteas deshybieacutendose reinstalar la dosis uacutenica lo maacutes pronshyto posible
Cuando se presenta una RAFA eacutesta deberaacute registrarse en la Historia Cliacutenica en el Libro de Registro de Casos en el rubro laquoobservacionesraquo y notificarlas en el momento de su presentashycioacuten mediante el correcto llenado de la Hoja de Notificacioacuten de RAFA (ver anexo) En caso de ser una reaccioacuten que requiere un mayor segui miento en hospitalizacioacuten deberaacute efectuarse una segunda y aun de ser necesario una tercera notificacioacuten acorde al caso
Al Informe Operacional Trimestral deberaacute acompantildearse las hojas de notificacioacuten de RAFA correspondientes
El procesamiento final y la difusioacuten de los resultados son responsabilidad del Centro Pishyloto Nacional de Faacutermaco Vigilancia ~
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Rifampicina
Isoniacida
iexcl Tratamiento sintomaacutetico Rifampicina diaria
Ajustar dosis Piridoxina Antagonistas H2
Pirazinamida Naacuteuseas anorexia artralgiacuteasl Disminucioacuten de la dosIs o suspensioacuten transitoria i siacutendrome gotoso Aspirina
Etambutol Naacuteuseas ISuspensioacuten transitoria
Kanamicina bullReajustar dosis o retirar medicamento I
Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Retirar medicamento Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Hipersensibilidad 1 Suspensioacuten de todos los medicamentos generalizada 2 Tratar de identificar los medicamentos responshy(Siacutend Steven Johnson sables Siacutend Lyell) 3 Cambio de medicamentos
Suspensioacuten total y definitiva Etambutol Neuritis oacuteptica retrobulbar
Rifampicina Puacuterpura hemoacutelisiacutes insuficiencia renal aguda
l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Suspensioacuten definitiva 4 Diaacutelisis si fuera necesario 5 Apoyo por especialista para manejo terapeacuteutico
Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol
Ictericia l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Probable cambio o suspensioacuten definitiva
Isoniacida Epilepsia polineuropatiacutea
l Ajuste a dosis miacutenimas 2 Piridoxina
siacutendrome psiquiaacutetrico
La principal responsabilidad es conocer estas posibilidades identificarlas precozmente y derivar al paciente para estudio y decisioacuten de conducta a seguir
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Capiacutetulo Vll ______________
SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACiOacuteN OPERACIONAL Y LOGiacuteSTICA
La informacioacuten generada por el PCT en toshydos los niveles tiene como objetivo fundamenshytal su adecuada y oportuna utilizacioacuten operashycional por lo que se ha implementado un sisshytema sencillo y confiable que permite el regisshy bull tro de datos a medida que se desarrollan las actividades en los servicios generales de salud
bull l PROGRAMACiOacuteN
- Cada establecimiento de salud realizaraacute su programacioacuten de actividades anuales corres~ bull pondientes al siguiente antildeo durante la pri- mera quincena del mes de octubre
- Es responsabilidad del Nivel Conductor Reshy bull gional realizar la programacioacuten en reunioshynes teacutecnicas de trabajo con el personal de salud de los establecimientos de salud en la segunda quincena del mes de octubre
bull - El Consolidado de la Sub-Regioacuten y Regioacuten
de Salud seraacute remitido al Nivel Conductor Normativo (Ministerio de Salud) para elashyborar la Programacioacuten Nacional en el mes bull de noviembre
- La programacioacuten se realizaraacute en base a un bull Sistema de Moacutedulos previamente calcuado en un formato uacutenico (ver anexos)
- Se consideraraacuten las siguientes metas operashy bull cionales para la programacioacuten
bull bull Localizacioacuten de casos
Identificar al 100 de sintomaacuteticos resshy bull piratorios esperados
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Examinar o realizar baciloscopiacuteas al 100 de sintomaacuteticos respiratorios identificashydos
Controlar al 100 de enfermos en tratashymiento
Consulta meacutedica al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfershymos
Entrevista de enfermeriacutea al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfermos
Visita domiciliaria al 100 de enfermos al inicio del tratamiento ya los inasistentes al tratamiento dentro de las primeras 72 hoshyras
Administracioacuten gratuita de medicamentos al 10000 de enfermos diagnosticados con tuberculosis
Censar y controlar al 100 de contactos dentro del primer mes de tratamiento
Quimioprofilaxis cobertura~ 100 en los menores de cinco antildeos contactos de pacienshytes con baciloscopiacutea positiva BK +)
Atencioacuten social al 100 de enfermos
Propiciar la alimentacioacuten complementaria al 100 de enfermos
Supervisar al 100 de establecimientos de salud seguacuten normas y necesidades locales
IMINISTfRro Df~l rU~_elDOC 1
bull Capacitar al 100 de los recursos humanos bull Relacioacuten Mensual de pacientes bacterioshyen relacioacuten a las necesidades detectadas loacutegicamente positivos
2 INSTRUMENTOS DE REGISTRO
21 Libro de Registro de Sintomaacuteticos Respishyratorios
211 Cada establecimiento de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) debe disponer del Libro Registro de SintornaacuteJicos Respiratorios (ver anexos)
212 En base a este Registro se elaboraraacute el Informe Operacional (A Deteccioacuten de Cashysos items 1234 Y 5)
213 Para realizar un buen registro se debeshyraacuten considerar los datos solicitados en la Solicitud de Investigacioacuten Bacteria loacutegica en TBC formato que debe estar a disposicioacuten en los diferentes servicios del establecimiento de salud (ver aneshyxos)
22 Libro de Registro de Muestras para Invesshytigacioacuten Bacterioloacutegica~n Tuberculosis
221 Todo laboratorio que efectlJe exaacutemenes para el diagnoacutestico y control de la tubershyculosis deberaacute tener en un lugar visible el Libro de Registro de Muestras para Inshyvestigacioacuten Bacterioloacutegica en liJberculoshysis (ver anexos)
222 A traveacutes del registro de este Libro ellashyboratorio informaraacute el diagnoacutestico en cashysos individuales y registraraacute el nuacutemero de muestras que se procese diariamente
223 En base a este Registro se elaboraraacute
bull El Informe Operacional A Deteccioacuten de Casos items 6 78 Y 9
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral (ver anexos)
23 Libro de Registro y SeguimientQde Pacienshytes
Este Libro es la fuente de datos para realiacutezar el Informe Operacional y los Estudios de Cohortes de Tratamientos Nos permite efectuar la eva luacioacuten de la eficiencia y eficacia del tratamienshyto asiacute como determinar los problemas opeshyracionales en relacioacuten aeste aspecto fundamen tal del control de la tuberculosis
Para facilitar el cruce de informacioacuten entre el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operacional Trimestral deberaacute tra zarse una liacutenea roja al teacutermino del trimestre correspondiente La numeracioacuten es correlativa y se inicia el O I de enero y termina el 3 I de diciembre de cada antildeo
La informacioacuten necesaria para realizar un adecuado manejo del Libro de Registro y Seguishymiento de Pacientes la obtenemos atraveacutes de
bull Historia Cliacutenica o Ficha Familiar del paciente
bull Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos
bull Hoja de Derivacioacuten de Pacientes
bull Hoja de Transferencia de Pacientes
bull Solicitud de Medicamentos de Pacientes Hospitalizados (ver anexos)
3 INSTRUMENTOS DE INFORMACIOacuteN
31 Informe Operacional Trimestral
bull Tarjeta del paciente bacterioloacutegicamente Permite recoger en un solo formato la mayor positivo parte de la informacioacuten requerida para la elaboshy
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racioacuten de los respectivos indicadores de proceshyso (deteccioacuten de casos incidencia quimioshyprofilaxis etc)
El llenado del Informe Operacional Trimesshytral seraacute de responsabilidad del equipo multishydisciplinario de salud en todos los establecishymientos de salud Esta informacioacuten deberaacute reshymitirse al nivel inmediato superior terminado el trimestre
El flujo de la informacioacuten seraacute del Puesto de Salud Centros de Salud y Hospitales hasta la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud correspondien te consolidaacutendose por niveles Las Institucioshynes (lPSS Sanidad de las Fuerzas Armadas Sashynidad de la Policiacutea Nacional del Peruacute y otros) informaraacuten a sus respectivas instancias supeshyriores y coordinaraacuten para que una copia se enshyviacutee a la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud de su jurisdiccioacuten
El coordinador del PCT de la Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir un consolidado como Ministerio de Salud asiacute mismo enviaraacute copia de los Informes Operacionales de las Insshytituciones de su jurisdiccioacuten al Programa Nashycional de Control de Enfermedades Transmisishybles - Control de la Tuberculosis Ministerio de Salud
Es responsabilidad de las Regiones y Sub Regiones de Salud del paiacutes remitir al Nivel Censhytral el Informe Operacional de acuerdo al sishyguiente cronograma
Primer Trimestre uacuteltima semana de abril Segundo Trimestre uacuteltima semana de julio Tercer Trimestre uacuteltima semana de octubre Cuarto Trimestre uacuteltima semana de enero del siguiente antildeo
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales para la toma de decisiones y acshyciones teniendo como base de informacioacuten los Libros de Registros
Este formato sirve para la informacioacuten trishymestral semestral y anual
32 Eyaluacioacuten por Estudios de Cohortes de Tratamiento
Es el meacutetodo cientiacutefico aceptado por OPSOMS para evaluar el tratamiento antituberculoso y que nos permite encontrar indicadores de efishyciencia teacutecnica y eficacia
La Cohorte es un estudio en el que un grushypo de enfermos de similar condicioacuten (tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK( +) catalogados como nuevos o antes tratados) en nuacutemero suficiente si es posible no inferior a cien que ingresan en un periacuteodo de tiempo determinado son incorporados a un mismo esquema de tratamiento y sobre este nuacutemero de ingresados se establece la distribucioacuten de las causas de egreso
A la Cohorte se ingresa y egresa una sola vez No se puede analizar la Cohorte hasta que el uacuteltimo paciente ingresado haya tenido tiemshypo de egresar
El Estudio de Cohorte es responsabilidad del Equipo Multidisciplinario de Salud en todos los establecimientos de salud
Este es un instrumento para el anaacutelisis toma de decisiones y acciones en el Nivel Local Sub Regional y Regional
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores de ~ficiencia yeficashycia teniendo como base el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operashycional
El tratamiento administrado es supervisashydo
Conservar a los enfermos en tratamiento hasta su curacioacuten es una medida de eficiencia y ella se calcula sobre la base de los ingresados
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Se consideraraacuten 5 categoriacuteas de egreso de la cohorte de tratamiento
- Curados - Subdivididos en confirmados con baciloscopiacutea negativa al teacutermino del tratashymiento y asintomaacuteticos sin BK de control al teacutermino del tratamiento
- Abandonos Pacientes que no concurren a recibir su tratamiento por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
- Transferencias sin confirmar - Pacientes que fueron enviados aotros establecimientos de salud y de los cuales no se conoce su condishycioacuten de egreso
- Fracasos - Son los pacientes que presentan persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea positiva (BK (+)) confirmada por cultivo al termino del tratamiento No hay fracaso sin cultivo positivo
- Fallecidos Pacientes que mueren durante el tratamiento
Motivos de exclusioacuten de los Estudios de Cohortes
- R8E8 -Reacciones adversas a faacutermacos antituberculosos que hayan significado moshydificacioacuten del esquema de tratamiento
- Irregularidad del tratamiento- Casos que a la fecha de la evaluacioacuten de las diversas cohortes continuacutean con el mismo tratamienshyto por irregularidad en su asistencia
- Menores de 7 antildeos con TBC pulmonar con BK (+)- Ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol
Qtms - (especificar) Pacientes que por otras ciacutercunstancias no fueron inel uidos en la Cohorte Ejemplos
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Pacientes con asociacioacuten VIHfBC
Pacientes con enfermedades concomitanshytes como diabetes insuficiencia renal croacuteshynica trastornos hepaacuteticos que obligan a modificar el esquema de tratamiento
Pacientes en espera de resultado de culti va
321 Evaluacioacuten por Estudio de Cohorte Esshyquema de Tratamiento UNO (ver anexos)
Condiciones de ingreso
l Constituida por pacientes nuevos con tushyberculosis pulmonar con baciloscopiacutea posishytiva (BK (+))
2 Ingreso al Programa de Control de Tubercushylosis (PO) de su establecimiento en un peshyriacuteodo determinado
Primer Semestre O1 de enero al 30 de junio
Segundo Semestre O1 de julio al 31 de diciembre
3 Recibieron el Esquema deTratamiacuteento UNO 2RHZE4 (RH)2 (50 dosis diaria I 32 dosis bisemanal) x 6 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Controlle la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo resshyponsabilidad en las siguientes fechas
Estudio de Cohorte del Primer Semestre Segunda quincena del mes de marzo del antildeo siguiente
Estudio de Cohorte del Segundo Semesshytre Segunda quincena de setiembre del antildeo siguiente
or Estudio de Cohorte Esshy322 Evaluaclon p DOS (ver anexos)
Quema de TratamIento
Condiciones de ingreso- ~
l Constituida por pacientes antes tratados (recaiacutedas y abandonos recuperados) con tuberculosis pulmonar confirmada por bacishyloscopiacutea positiva BK (+)
2 Ingreso al Programa de Control de la Tubershyculosis (PCT) de su establecimiento en un periacuteodo determinado O I de enero al 30 de setiembre de cada antildeo
3 Recibieron el Esquema de Tratamiento DOS I RHZES-2RHZE5(RHE)2 (25-50 dosis diashyria40 dosis bisemanal) x 8 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Control de la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo responshysabilidad en la siguiente fecha Segunda quinshycena del mes de setiembre del antildeo siguiente
4 EVALUACiOacuteN YANAacuteLISIS DE INDICADORES
El producto final del Sistema de Registro e Inshyformacioacuten es el anaacutelisis e interpretacioacuten de los indicadores elementos baacutesicos que direccionan la capacidad de toma de decisiones para la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis
Del Informe Operacional y los Estudios de Cohorte como instrumentos para evaluar la efishyciencia y eficacia del PCT se pueden obtener una serie de indicadores los cuales tendraacuten importancia seguacuten la utilidad que se le deacute acada uno de ellos en los respectivos niveles
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- Se debe considerar bull Indicadores epidem ioloacutegicos bull Indicadores operacionales
Estos indicadores deberaacuten ser elaborados y analizados en los Niveles Local-Ejecutor y Coordinador Regional permitiendo a partir de su interpretacioacuten mejorar o reforzar los aspectos de gestioacuten que sean necesarios (ver anexos)
5 LOGiacuteSTICA YOPERATIVIDAD
51 Administracioacuten del tratamiento
Dado que el tratamiento farmacoloacutegico es sushypervisado deberaacute registrarse esta actividad en las Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos (ver anexos)
Uso del Tarjetero
Se implementaraacute un sistema de tarjetero calenshydario en forma obligatoria en los establecimienshytos que tengan como miacutenimo 20 pacientes sishyguiendo las siguientes pautas
- En una caja de madera yo cartoacuten que sirva como tarjetero se colocaraacute dos juegos de separadores uno para la primera fase y otra para la segunda fase En el juego corresponshydiente a la primera fase se colocaraacute un divishysor para cada diacutea de la semana En el juego correspondiente a la segu nda fase se colocashyraacute un divisor tambieacuten en los diacuteas de la semashyna en los que se administra el tratamiento
~
- La Tarjeta de Control de Tratamiento deberaacute estar colocada en el espacio correspondienshyte al diacutea en que el paciente es citado para la toma de medicamentos
- Durante la primera fase del tratamiento la Tarjeta del paciente pasaraacute al divisor corresshypondiente al proacuteximo diacutea correlativo inmeshydiatamente despueacutes de que haya recibido la medicacioacuten del diacutea
- Durante la segunda fase del tratamiento la tarjeta pasaraacute al divisor que corresponda al diacutea de la administracioacuten de la siguiente doshySIS
- Si el paciente no asiste a la toma de medicashymentos su tarjeta pasaraacute al divisor de inasistentes y dentro de las 72 horas se proshycederaacute a realizar la visita domiciliaria
- El Tarjetero deberaacute llevar divisores para los pacientes ~Qf1siderados como inasistentes hospitalizados abandonos transferencias fracasos fallecidos y curados
- Ten iendo en cuenta el Estudio de Cohorte las tarjetas deberaacuten permanecer en el tarjeshytero por un periacuteodo miacutenimo de lantildeo
- La transferencia del paciente a otro estashyblecimiento de salud se haraacute por motivos tales como cambio domiciliario y trabashyjo al establecimiento de salud maacutes cercashyno a su nuevo domicilio Para tal fin se llenaraacute la hoja de transferencia por duplishycado entregando un ejemplar al paciente y enviando otra al establecimiento recepshytor adjuntando la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicashymentos (original)
- Es responsabilidad de todo establecimiento de salud atender la solicitud de medicamenshytos enviada por un hospital
- Cuando un paciente con tuberculosis se encuentre hospitalizado el responsable del Programa deberaacute enviar la solicitud de medicamentos al Centro de Salud en cuya jurisdiccioacuten vive el paciente (ver anexos) la que deberaacute ser atendida previa verificashycioacuten de domicilio ademaacutes de realizar el estudio de contactos del caso iacutendice
- Si por razones de distancia o no ubicacioacuten del domicilio o se encuentre en otro deparshytamento o provincia donde no es posible
aplicar este criterio el PCT del hospital asushymiraacute directamente la responsabilidad de dar los medicamentos durante su permanencia
52 Distribucioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio
Es responsabilidad de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud el aprovisionamiento almacenashymiento y conservacioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio los que deberaacuten ser distribuidos a las UTES hospitales seguacuten proshygramacioacuten de las UTES a los centros de sa lud de acuerdo a los Informes Operacionales generados por los establecimientos de salud tratando de mantener un stock miacutenimo para un trimestre
Seguacuten la complejidad de los establecimienshytos de salud los servicios de farmacia tendraacuten la responsabilidad de abastecer a los servicios de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) con tratamientos completos preshyvia presentacioacuten de una receta con los datos del paciente
Es recomendable mantener los tratamientos individualizados en los niveles operativos
Los medicamentos deberaacuten ser almacenados en anaqueles limpios secos lejos de la exposishycioacuten al sol y en lugares con seguridad bajo responsabilidad del farmaceacuteutico y enfermera Se controlaraacute la fecha de vencimiento y no deshyberaacute utilizarse medicamentos vencidos asiacute misshymo observaraacute posibles cambios fiacutesicos visibles por lo que se daraacute prioridad en utilizar los meshydicamentos con fechas de vencimiento maacutes cershycana
Los saldos de medicamentos por abandoshynos fracasos fallecimientos y donaciones deshyberaacuten ser informados a la instancia corresponshydiente trimestralmente a traveacutes del Formato de Balance Trimestral de Medicamentos (ver anexos) con el objetivo de contar esquemas completos de tratamientos
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53 Responsabilidad de la logiacutestica Insumos de laboratorio
El Coordinador del Programa de Control de Tushy Medicamentos berculosis es el responsable de contar con un stock distribucioacuten oportuna y utilizacioacuten rashy Material de registro y difusioacuten en cada una cional de de las Regiones y Sub Regiones de Salud
lo
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Capiacutetulo VIII
CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteN
bull gt
La capacitacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten son actividades que se realizaraacuten para la adeshycuada operativizacioacuten y desarrollo de la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis lo que contribuiraacute a mejorar la calidad de atencioacuten en los servicios de salud con criterios de eficiencia eficacia y efectividad
l CAPACITACiOacuteN
Es el conjunto de actividades destinadas a loshygrar que las personas incorporen conocimienshytos obtengan habilidades destrezas y desa~ rrollen actitudes a fin de garantizar el cumpli- miento de los objetivos del Programa de Conshytrol de la Thberculosis
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten la permanente capacitacioacuten al personal de su jurisdiccioacuten
J bull J Objetivos
J l Desarrollar en el personal de salud capashycidad gerencial seguacuten niveles de organishyzacioacuten
J 12 Actualizar al personal de salud directivo y responsable de los diferentes niveles de atencioacuten en los uacuteltimos avances cientiacutefishyco-tecnoloacutegicos y sociales para la lucha antituberculosa propiciando el intercamshybio de experiencias a nivel regional y local
12 Modalidades
121 Capacitacioacuten en servicio
Es la modalidad maacutes importante dado que pershymite aprender en la praacutectica diaria el manejo
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operativo del programa bajo el concepto de que el personal debe laquoaprender haciendoraquo Para su implementacioacuten y buen funcionamiento las necesidades de capacitacioacuten deberaacuten ser idenshytificadas partiendo de la supervisioacuten directa o indirecta por lo que conforman una unidad Se realizaraacute en los establecimientos de salud catashylogados como laquoModelosraquo para lo cual se califishycaraacute aquellos centros de salud puestos de sashylud y hospitales que sean los maacutes eficientes con los mejores indicadores operacionales
La capacitacioacuten en servicio deberaacute ser la de mayor difusioacuten y uso dado que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados con el menor costo
122 Capacitacioacuten grupal
Destinada a los equipos multidisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asistente social laboratorista teacutecnicos y otros)
Se realizaraacute a traveacutes de seminarios talleres conferencias y simposiums utilizando conocishymientos actuales que permitan la participacioacuten activa de los asistentes
1 23 ~itacioacuten en teacutecnicasdeacute participacioacuten
Para la prevencioacuten y vigilancia comunal en el Control de la Tuberculosis Los contenidos seshyraacuten baacutesicamente educativos
124 Capacitacioacuten modular
Educacioacuten adistancia atraveacutes de moacutedulos para la ensentildeanza de las actividades desarrolladas
en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
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La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
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bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
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Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
58
Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
60
Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
61
copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
62
3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
63
e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
67
VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
72
2 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma UNO de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 5to o 6to mes de tratamiento
3 Paciente con sospecha de fracaso al Esqueshyma DOS de tratamiento por persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea directa positiva al 7to u 8to mes de tratamiento
4 Muestra paucibacilar de BK (1 a 9 BAAR en 100 campos)
5 Muestras extrapulmonares
6 En el caso de HIV positivos y sospecha de TBe se cultivaraacute toda muestra pulmonar o extrapulmonar
7 Muestras de pacientes multitratados (maacutes de dos trat) y con persistencia de positividad al BK directo
8 Muestra negativa al BK directo de los meshynores de I 5 antildeos
23 Indicaciones de la Prueba de Sensibilidad
l Cepa del cultivo positivo que sirvioacute para el diagshynoacutestico de fracaso alos esquemas UNO o DOS
2 Cepa de uno de los cultivos positivos al 10deg I 1deg Y 12deg mes de retratamiento en pacienshytes que hubiesen fracasado al esquema
3 Cepa del cultivo positivo de pacientes multishytratados al momento del diagnoacutestico
4 Cepas de cultivos positivos de pacientes HIV positivos o SIDATBC
5 Cuando esteacute en ejecucioacuten por parte del Lashyboratorio Nacional de Referencia estudios de Resistencia Inicial yo Secundaria
6 Estudios de investigacioacuten operacional de la Red Nacional de Laboratorios en coordinashycioacuten con la Direccioacuten Nacional del Programa de Control de Enfermedades Transmisibles shyControl de la Tuberculosis
24 Tipificacioacuten de Micobacterias
Debe realizarse de acuerdo al manual de proceshydimientos en bacteriologiacutea de la tuberculosis especialmente en VIH positivos y extrapulshymonares
3 SUPERVISiOacuteN TEacuteCNICA DE BACILOSCopiacuteAS (CONTROL DE CALIDAD)
Consiste en la comparacioacuten de los resultados y evaluacioacuten teacutecnica de laacuteminas de baciloscopiacuteas preparadas por los laboratorios en su trabajo de rutina Tiene la primera prioridad entre las acciones de supervisioacuten a realizar por el nivel intermedio seguacuten normas establecidas
32
Capiacutetulo VI
ATENCiOacuteN CURATIVA
Es la actividad central de la atencioacuten inteshygral del paciente permite cortar la cadena epidemioloacutegica disminuyendo los focos infecshyciosos a la vez que alivia el sufrimiento humashyno que ocasiona la enfermedad y mejora su cashylidad de vida
El enfoque de atencioacuten permite constituir un proceso de intervencioacuten multidiscipl inario
l MEDIDAS GENERALES
Una vez confirmado el diagnoacutestico de tubercu- bull losis se procederaacute a realizar las siguientes acshyciones
I I Atencioacuten meacutedica
En todo paciente con diagnoacutestico de tubercushylosis se realizaraacuten como miacutenimo 3 consultas seguacuten el esquema de tratamiento Estas son de cumplimiento obligatorio y deberaacuten ser realishyzadas por el meacutedico del establecimiento de sashylud (centro de salud puesto de salud hospishytal)
bull La primera consulta al iniciar el tratamiento
bull La segunda al terminar la primera fase
bull La tercera al finalizar la segunda fase
bull Pueden ser necesarias otras evaluaciones en los siguientes casos
Irregularidad en el tratamiento
Pacientes potencialmente abandonadores
Reacciones adversas a faacutermacos antitushyberculosos
Presencia de complicaciones u otras enshyfermedades asociadas a la tuberculosis
Son responsabilidades del meacutedico cirujano
bull Establecer el diagnoacutestico
bull Determinar el tratamiento de acuerdo a las Normas Nacionales
bull Seguir el caso para establecer la eficacia teshyrapeacuteutica presencia de reacciones adversas a faacutermacos u otras complicaciones
bull Comprobar la curacioacuten del caso
bull Educar e informar al paciente
bull Establecer adecuados niveles de relacioacuten meacutedico-paciente para preservar la salud mental de la persona afectada por tubercushylosis
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la ilflportancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
12 Atencioacuten de enfermeriacutea
121 Visita domiciliaria
Se realizaraacute al inicio del tratamiento y es resshyponsabilidad de enfermeriacutea tiene por objetishyvos
33
bull Verificar que la persona enferma viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento
bull Brindar educacioacuten sanitaria al grupo familiar
bull Verificar el nuacutemero de contactos
bull Recolectar muestras de esputo en caso de encontrar sintomaacuteticos respiratorios entre los contactos
Se realizaraacuten durante el tratamiento para reshycuperar a los elnfermos inasistentes dentro de las 72 horas
Debe registrarse el informe de las visitas doshymiciliarias en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Admi nistraciacuteoacuten de Medicamentos
122 Entrevistas
Entrevista inicial
Consiste en el diaacutelogo con la persona enferma que inicia el tratamiento
Tiene por objetivo educar e informar al pashyciente explicaacutendole con palabras sencillas
bull En queacute consiste la tuberculosis
bull Su mecanismo de transmisioacuten
bull Como se diagnostica y controla su evolucioacuten
bull La importancia de seguir estrictamente el tratamiento que eacuteste sea completamente supervisado y sobre la gratuidad del mismo
bull Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
bull Importancia del control de contactos
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la importancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
bull Identificar en el paciente conductas de riesshygo a fin de preservar su salud mental
Inscribir al enfermo en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes
Abrir la tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos y realizar el censo de contactos (ver anexos)
En caso de que la persona enferma no viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento de salud deberaacute ser derivado a la zona que le corresponda Para ello se utilizaraacute el formato de derivacioacuten (ver anexos)
Entrevistas de control
El paciente deberaacute ser entrevistado al terminar la 1ra fase de tratamiento y para el alta
Pueden ser necesarias otras entrevistas
bull En presencia de reacciones adversas a faacutershymacos antituberculosos en cuyo caso se soshylicitaraacute la atencioacuten meacutedica inmediata
bull Cuando hay inasistencia
bull Si el paciente cambia de domicilio durante el tratamiento entonces se haraacute la transfeshyrencia respectiva El establecimiento de sashylud que reciba al paciente deberaacute responder para asegurar la recepcioacuten del mismo (ver anexos)
La entrevista inicial y las entrevistas de conshytrol deben ser registradas e informadas en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos
123 Administracioacuten de tratarnientQ
bull Se haraacute mediante la modalidad de supershyvisado y ambulatorio aseguraacutendose que el paciente ingiera los medicamentos en una sola toma al diacutea registraacutendose la asiacutesshy
34
tencia del paciente en la Tarjeta de Conshytrol de Asistencia y Administracioacuten de Meshydicamentos
bull Deberaacute habilitarse un ambiente adecuado para la administracioacuten de los medicamenshytos
middot~n los establecimientos de salud la supervishysioacuten y administracioacuten de medicamentos seraacute responsabilidad del personal de enfermeriacutea
bull En los lugares donde exista inaccesibilidad geograacutefica el tratamiento podraacute ser admishynistrado y supervisado por un miembro de la comunidad (promotor de salud) debidashymente capacitado
13 Atencioacuten social al enfermo
Es el conjunto de actividades desarrolladas por el trabajador social y que comprenderaacuten accioshynes en tres niveles
bull Atencioacuten social al paciente y familia
Sus objetivos son los siguientes
- Orientacioacuten informacioacuten y educacioacuten soshycial
- Estudio diagnoacutestico y tratamiento social a los enfermos en alto riesgo
Movilizacioacuten y provisioacuten de recursos comshyplementarios para pacientes en alto riesshygo social
Para el cumplimiento de estos objetivos se utilizaraacuten baacutesicamente las siguientes t~cni cas
- Entrevista social Se realizaraacute al inicio del tratamiento al 100 de pacientes y cada vez que el caso social lo requiera
Una vez que el paciente ingrese al tratashymiento deberaacute ser enviado inmediatamenshy
te para la entrevista respectiva con el trashybajador social
- Se aplicaraacute la ficha social elaborada para tal fin la que deberaacute estar incluida en la Historia Cliacutenica del paciente Se tendraacute esshypecial cuidado que la entrevista quede reshygistrada en la Tarjeta de Control de Asisshytencia y Administracioacuten de Medicamenshytos
- Visitas domiciliarias Se efectuaraacuten al inshygreso y cada vez que sea necesario deshybiendo quedar debidamente registradas al igual que la entrevista social
- Gestiones yo coordinaciones con divershysas instituciones seguacuten lo amerite el caso social
bull Atencioacuten social de grupo
- Asesoriacutea y capacitacioacuten para la formacioacuten de grupos de pacientes de cada establecishymiento de salud a fin de planificar ejecushytar y evaluar actividades que aseguren su recuperacioacuten y promocioacuten social
- La promocioacuten para la organizacioacuten de los pacientes deberaacute hacerse teniendo como estrategia la buacutesqueda de su incorporashycioacuten al trabajo productivo para mejorar su calidad de vida
bull Atencioacuten social comunitaria
Promover la participacioacuten activa de la coshymunidad en acciones de pr~vencioacuten y rehashybilitacioacuten de la salud
I 4 Alta del paciente
Una vez terminado el esquema de tratamiento indicado y con la administracioacuten de la uacuteltima dosis de medicamentos se pediraacute la respectiva baciloscopiacutea de control la que de ser negativa permitiraacute dar de alta al paciente
35
bull Deberaacute recomendarse al paciente que si preshysenta sintomatologiacutea respiratoria acuda a una consulta meacutedica
bull En el caso de pacientes transferidos deberaacute comunicarse al establecimiento que inicioacute el tratamiento la categoriacutea de egreso del PCT para ser incluido en el estudio de cohorte correspondiente
2 FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO ANTITUBERCULOSO
- El tratamiento farmacoloacutegico de la tubercushy10sis acortado con asociacioacuten de medicashymentos de alta eficacia con el menor nuacuteshymero de tomas con reacciones adversas miacutenimas y administrado bajo supervisioacuten garantiza la curacioacuten de todas las personas enfermas y es la base del programa de control
- Debido a las connotaciones sociales de la tuberculosis y el alto costo de los medicashymentos el Estado garantiza el acceso al trashytamiento y gratuidad del mismo
- El tratamiento farmacoloacutegico persigue
bull Su inicio con una fase diaria de ataque inshytensivo para reducir raacutepidamente la poshyblacioacuten bacilar inicial
bull Continuar con una fase de consolidacioacuten bisemanal por tiempo suficiente para la eliminacioacuten de los bacilos persistentes
- La administracioacuten seraacute supervisada en el 100 de los casos
- El tratamiento deberaacute ser totalmente ambushylatorio e integrado a los servicios generales de salud (centros de salud puestos de sashylud y hospitales)
- Los medicamentos deberaacuten administrarse todos juntos y soacutelo en caso de presencia de reacciones adversas afaacutermacos se podraacute fracshycionar las dosis mientras dure el reto terashypeacuteutico y de desensibilizacioacuten
- Deberaacuten realizarse baciloscopiacuteas de control mensualmente
- la hospitalizacioacuten por tuberculosis se limishytaraacute exclusivamente a pacientes con formas cliacutenicamente graves o complicaciones de la enfermedad tales como
bull Insuficiencia respiratoria aguda
bull Infecciones respiratorias sobre agregadas
bull Hemoptisis masiva
bull Neumotoacuterax espontaacuteneo
bull Reacciones adversas graves a faacutermacos antituberculosos
bull Desnutricioacuten severa y
bull Presencia de enfermedades que por su seshyveridad al asociarse con tuberculosis pongan en riesgo de morir al paciente
- Los pacientes que fueran hospitalizados conshytinuaraacuten ambulatoriamente el tratamiento tan pronto como cese el motivo de su intershynamiento
- Todo enfermo que egrese de un hospital seraacute derivado con su epicrisis y Hoja de Derivashycioacuten al establecimiento de salud del aacuterea de residencia para la continuacioacuten del tratashymiento (ver anexos)
- Para un mejor tratamiento los establecishymientos de salud deberaacuten establecer su aacutemshybito jurisdiccional aceptando atodas las pershysonas enfermas que vivan en el mismo
3 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO DIFERENCIADOS
- Para todo caso de tuberculosis deberaacute definirse su condicioacuten bacterioloacutegica anteshycedente de tratamiento Esta definicioacuten pershymitiraacute el empleo de regiacutemenes terapeacuteuticos dishyferenciados que garanticen su mayor eficacia
36
- Se busca lograr una eficacia terapeacuteutica del 99 y una eficiencia del tratamiento supeshyrior al 90
- La identificacioacuten de diferentes categoriacuteas de enfermos conduce a la utilizacioacuten de esqueshymas terapeacuteuticos diferenciados para enfershymos nuevos baciliacuteferos y formas extrapulshy
ltmanares severas enfermos antes tratados con baciloscopiacutea positiva y formas paucishybacilares y extrapulmonares de menor seveshyridad
- Los tres esquemas de tratamiento diferenshyciados conservan como nuacutecleo baacutesico la Isoniacida Rifarnpicina y Pirazinamida
- Los casos de tuberculosis no confirmada que ingresen a tratamiento deberaacuten haber cumshyplido estrictamente el proceso de seguimienshyto diagnoacutestico bajo responsabilidad del meacutedico cirujano tratante
Los esquemas de tratamiento antitubershyculoso diferenciados que se usaraacuten son tres
31 Esquema de tratamiento - UNO
Esta indicado para
311 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshymonar con confirmacioacuten bacterioloacutegica por baciloscopiacutea BK(+) o cultivo positishyvo (+)
312 Pacientes nuevos con tuberculosis extrashypulrnonar confirmada bacterioloacutegicarnente
313 Casos con formas de tuberculosis extrashypulmonar de gran severidad con mal proshynoacutestico meningoencefalitiacutes tuberculosa TBC miliar TBC renal y Osteo articular con compromiso de columna (Mal de Pott) o de grandes articulaciones (Ver cuadros paacutegina siguiente)
1gt ~
37
TRATAMIENTO ESQUEMA UNO
Duracioacuten 6 meses (82 dosis)
~Uacute~~dIOacuteN middotFR~d(JEN~IA rMEordm~~~~E~~QsectrDQS1S JOTALPOREN~p~MP
i
1ra 2 meses Diario (50 dosis) excepto
domingos y feriados
2da 4 meses Dos veces (32 dosis) por semana
I
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg R x 300 mg 164 cap3 tabletas
H x 100 mg 706 tab(PIRAZINAMIDA x 500 mg Z x 500 mg 150 tab3 tabletas E x 400 mg 150 tabETAMBUTOL x 400 mg
3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicashymentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta La Estreptomicina se usaraacute en menores de 7 antildeos con diagnoacutestico de meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada como medicamento alternativo al Etambutol
() Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis
POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
NmiddotEDAO RIFAMPICINA ISQNACIDA lt~IRAINAMI[)A ETAMBUTOl
14 antildeos y menos 10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg 20 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 5 mgkg bull
25 mgkg 20 mgkg
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr 12 gr
Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
bull
bull
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
EDAD
RlFAMPt~INA lt ltISON1ACIDA
14 antildeos y menos 10 mgkg 15 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 15 mgkg
38
Diario excepto
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
32 Esquema de Tratamiento - DOS gicamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea
Estaacute indicado para Integran esta categoriacutea las recaiacutedas y
321 Pacientes antes tratados pulmonares o abandonos recuperados por primera o seshyextrapulmonares confirmados bacterioloacute- gunda vez
TRATAMIENTO ESQUEMA DOS Duracioacuten 8 meses (1 15 dosis)
~~~
domingos y ISONIAClDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg2da 05 meses Dos veces (40 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x lOO mg 8 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 6 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta En las embarazadas el meacutedico evaluaraacute riesgo-beneficio para la utilizacioacuten de estreptomicina en funcioacuten a su eventual toxicidad sobre el feto
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
EDAD
I 4 antildeos y menos I 5 antilde o_s--Y__
Dosis maacutex
RIFAMPICINAI
10 mgkg I O mgkg 600 mg
10 mgkg 5 mgkg 300 mg
PIRAZINA~fr~tJTOacutel1 25 mgkg 25 mgkg
15 gr
20 mgkg
20 mgt 12 gr
NOTA No usar Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
39
075 gr
FISE$middot bull l~tJrV~gNmiddot Ira 01 mes
(25 dosis) domingos y
feriados
02 meses Diario (50 dosis) excepto
ISONIACIDA x 100 mg 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas I R x 300 mg 230 cap
ETAMBUTOL x 400 mg H x 100 mg = 545 tab3 tabletas ESTREPTOMICINA 075 gr Z x 500 mg = 225 tab
465 tabRIFAMPICINA x 300 mg ~ x 400 mg 25 ampo2 caacutepsulas x I gr
33 Esquema de tratamiento - TRES 332 Tuberculosis infantil sin confirmacioacuten bacterioloacutegica
Esta indicado para 331 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshy 333 Tuberculosis extrapulmonar de buen proshy
monar con baciloscopiacutea negativa BK (-) y noacutestico cultivo negativo(-)
TRATAMIENTO ESQUEMA - TRES
Duracioacuten S meses (74 dosis)
Ira 2 meses Diario RIFAMPICINA x 300 mg (SO dosis) excepto 2 caacutepsulas
domingos y ISONIACIDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas R x 300 mg = 148 cap
H x 100 mg = 342 tab2da 3 meses Dos veces RIFAMPICINA x 300 mg
Z x 500 mg 1SO tab(24 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de SO kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamenshytos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg14 antildeos y menos
10 mgkg S mgkg 25 mgkg1 S antildeos y maacutes
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
10 mgkg 15 mgkg14 antildeos y menos
15 mgkg10 mgkg15 antildeos y maacutes
40
4 MANEJO DEL RETRATAMIENTO ta de Control de Asistencia y Administrashy
41 Indicado para los fracasos al tratamiento
42 Fracaso Persistencia o reaparicioacuten de BK (+) confirmado por cultivo al teacutermino del trashytamiento No hay fracaso sin bacterioloshygiacutea positiva
~~
43 El estudio del tratamiento previo anaacutelisis cliacutenico y bacterioloacutegico realizado por el meacutedico encargado estableceraacute los criterios para determinar el esquema de retratashymiento a seguir de acuerdo a la disponibishylidad terapeuacutetica con que cuenta el PCT
44 Cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud debe contar con un meacutedico consultor en el mashynejo de los Retratamientos quien de preshyferencia debe ser neumoacutelogo
En caso no exista este especialista se le encargaraacute a un internista o al meacutedico maacutes entrenado en este campo
45 El meacutedico consultor en el manejo de retratamiento debe designar un diacutea que puede ser semanal quincenal o mensual (dependiendo de la cantidad de pacientes y accesibilidad geograacutefica) para tener reshyuniones teacutecnicas de interconsulta y disshycusioacuten de casos problema con los meacutedishycos que manejan pacientes con tubercushylosis en los establecimientos de salud
Esta reunioacuten tiene como objetivos
bull Evaluacioacuten de pacientes con problemas diagshynoacutesticos y terapeacuteuticos BK Negativos frashycasos al esquema UNO y DOS recaiacutedas abandonos y fracasos al retratamiento
bull Capacitacioacuten en servicio
bull Coordinacioacuten
bull Supervisioacuten indirecta a traveacutes de la obsershyvacioacuten de las Historias Cliacutenicas y de la Tarjeshy
41
cioacuten de medicamentos
46 La Direccioacuten Nacional del PCT designaraacute un equipo de consultores nacionales con neumoacutelogos altamente capacitados y de reconocido prestigio en el paiacutes cuya funshycioacuten seraacute apoyar en la solucioacuten de probleshymas cliacutenicos terapeacuteuticos y de otra natushyraleza que tengan los meacutedicos consultoshyres a nivel de Regioacuten y Sub Regioacuten
47 Para tal fin se pondraacute adisposicioacuten un Dishyrectorio Nacional de Consultores a los que podraacuten acudir libremente mediante el sisshytema de cartas teleacutefono fax radio o los que crea conveniente
5 INDICACIONES TERAPEacuteUTICAS ESPECIALES
5 1 En pacientes con VI H positivo (+) y TBC no tratada anteriormente el tratamiento se efectuaraacute con el Esquema 2HRZE7(HR)]
52 En los pacientes con tuberculosis que preshysentan patologiacuteas asociadas como insufishyciencia hepaacutetica e insuficiencia renal croacuteshynica las dosis de los medicamentos seraacuten reajustados en interconsulta con el espeshycialista correspondiente
6 REACCIONES ADVERSAS A LOS FAacuteRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAEA)
La administracioacuten de medicam~ntos antitushybullberculosos puede ocasionar reacciones advershysas a los mismos se les conoce como RAFA En una pequentildea proporcioacuten pueden ser graves y aun mortales obligando seguacuten el caso auna suspensioacuten temporal o definitiva de uno o maacutes faacutermacos
Despueacutes de producida y detectada una RAFA es necesario determinar con el mayor grado de precisioacuten posible la identificacioacuten de los faacutershymacos responsables de la RAFA Con este proshy
poacutesito una vez controlado el cuadro cliacutenico de la reaccioacuten se procederaacute al RETO cuando sea necesario
El RETO consiste en reiniciar la medicacioacuten luego de haberse suspendido la totalidad de los
leT DlAmiddotmiddot
PIRAZINAMIDA (Z) 150 mg
ETAM BUTOL (E) 150 mg
RIFAMPICINA (R) 60 mg
ISONIACIDA (H) 50 mg
medicamentos con aquel faacutermaco que menor relacioacuten guarde con el cuadro cliacutenico de la RAFA presentada En caso de duda se sugiere iniciar sucesivamente en el siguiente orden Iamiddotz 2a-E 33 middotR 43 middotH Para lo cual se adjunta la siguiente tabla de RETO
3er DIA 4to DiacuteA
300 mg 600 mg 1500 mg
300 mg 600 mg 1200 mg
150 mg 300 mg 600 mg
100 mg 200 mg 300 mg
Estaacute contraindicado el RETO en los siguienshytes casos de RAFA
- Siacutendrome de Steven -Joh nson - Siacutendrome de Lyell (Dermatitis exfoliativa) - Puacuterpura Hemoacutelisis - Insuficiencia renal aguda - Neuritis oacuteptica retrobulbar
En las situaciones donde queda demostrada fehacientemente la relacioacuten causal definitiva de un faacutermaco en la presentacioacuten de una RAFA grave es posible continuar el tratamiento con tres medicamentos sin menoscabo de la efecshytividad del mismo
Con el esquema LINO de ser necesaria la administracioacuten de un cuarto faacutermaco se usaraacute la Estreptomicina
Las RAFA moderadas pueden ser controladas con suspensioacuten temporal y administracioacuten de sinshytomaacuteticos o antihiacutestamiacutenicos pudieacutendose reiniciar el tratamiento anti-TBC controlados los siacutentomas de la RAFA aun en forma concomitante
Las RAFA leves generalmente no requieren modificacioacuten del esquema pudieacutendose en cashysos de intolerancia gaacutestrica fraccionar la dosis pero soacutelo por un tiempo maacuteximo de 7 diacuteas deshybieacutendose reinstalar la dosis uacutenica lo maacutes pronshyto posible
Cuando se presenta una RAFA eacutesta deberaacute registrarse en la Historia Cliacutenica en el Libro de Registro de Casos en el rubro laquoobservacionesraquo y notificarlas en el momento de su presentashycioacuten mediante el correcto llenado de la Hoja de Notificacioacuten de RAFA (ver anexo) En caso de ser una reaccioacuten que requiere un mayor segui miento en hospitalizacioacuten deberaacute efectuarse una segunda y aun de ser necesario una tercera notificacioacuten acorde al caso
Al Informe Operacional Trimestral deberaacute acompantildearse las hojas de notificacioacuten de RAFA correspondientes
El procesamiento final y la difusioacuten de los resultados son responsabilidad del Centro Pishyloto Nacional de Faacutermaco Vigilancia ~
42
Rifampicina
Isoniacida
iexcl Tratamiento sintomaacutetico Rifampicina diaria
Ajustar dosis Piridoxina Antagonistas H2
Pirazinamida Naacuteuseas anorexia artralgiacuteasl Disminucioacuten de la dosIs o suspensioacuten transitoria i siacutendrome gotoso Aspirina
Etambutol Naacuteuseas ISuspensioacuten transitoria
Kanamicina bullReajustar dosis o retirar medicamento I
Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Retirar medicamento Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Hipersensibilidad 1 Suspensioacuten de todos los medicamentos generalizada 2 Tratar de identificar los medicamentos responshy(Siacutend Steven Johnson sables Siacutend Lyell) 3 Cambio de medicamentos
Suspensioacuten total y definitiva Etambutol Neuritis oacuteptica retrobulbar
Rifampicina Puacuterpura hemoacutelisiacutes insuficiencia renal aguda
l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Suspensioacuten definitiva 4 Diaacutelisis si fuera necesario 5 Apoyo por especialista para manejo terapeacuteutico
Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol
Ictericia l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Probable cambio o suspensioacuten definitiva
Isoniacida Epilepsia polineuropatiacutea
l Ajuste a dosis miacutenimas 2 Piridoxina
siacutendrome psiquiaacutetrico
La principal responsabilidad es conocer estas posibilidades identificarlas precozmente y derivar al paciente para estudio y decisioacuten de conducta a seguir
43
Capiacutetulo Vll ______________
SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACiOacuteN OPERACIONAL Y LOGiacuteSTICA
La informacioacuten generada por el PCT en toshydos los niveles tiene como objetivo fundamenshytal su adecuada y oportuna utilizacioacuten operashycional por lo que se ha implementado un sisshytema sencillo y confiable que permite el regisshy bull tro de datos a medida que se desarrollan las actividades en los servicios generales de salud
bull l PROGRAMACiOacuteN
- Cada establecimiento de salud realizaraacute su programacioacuten de actividades anuales corres~ bull pondientes al siguiente antildeo durante la pri- mera quincena del mes de octubre
- Es responsabilidad del Nivel Conductor Reshy bull gional realizar la programacioacuten en reunioshynes teacutecnicas de trabajo con el personal de salud de los establecimientos de salud en la segunda quincena del mes de octubre
bull - El Consolidado de la Sub-Regioacuten y Regioacuten
de Salud seraacute remitido al Nivel Conductor Normativo (Ministerio de Salud) para elashyborar la Programacioacuten Nacional en el mes bull de noviembre
- La programacioacuten se realizaraacute en base a un bull Sistema de Moacutedulos previamente calcuado en un formato uacutenico (ver anexos)
- Se consideraraacuten las siguientes metas operashy bull cionales para la programacioacuten
bull bull Localizacioacuten de casos
Identificar al 100 de sintomaacuteticos resshy bull piratorios esperados
45
Examinar o realizar baciloscopiacuteas al 100 de sintomaacuteticos respiratorios identificashydos
Controlar al 100 de enfermos en tratashymiento
Consulta meacutedica al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfershymos
Entrevista de enfermeriacutea al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfermos
Visita domiciliaria al 100 de enfermos al inicio del tratamiento ya los inasistentes al tratamiento dentro de las primeras 72 hoshyras
Administracioacuten gratuita de medicamentos al 10000 de enfermos diagnosticados con tuberculosis
Censar y controlar al 100 de contactos dentro del primer mes de tratamiento
Quimioprofilaxis cobertura~ 100 en los menores de cinco antildeos contactos de pacienshytes con baciloscopiacutea positiva BK +)
Atencioacuten social al 100 de enfermos
Propiciar la alimentacioacuten complementaria al 100 de enfermos
Supervisar al 100 de establecimientos de salud seguacuten normas y necesidades locales
IMINISTfRro Df~l rU~_elDOC 1
bull Capacitar al 100 de los recursos humanos bull Relacioacuten Mensual de pacientes bacterioshyen relacioacuten a las necesidades detectadas loacutegicamente positivos
2 INSTRUMENTOS DE REGISTRO
21 Libro de Registro de Sintomaacuteticos Respishyratorios
211 Cada establecimiento de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) debe disponer del Libro Registro de SintornaacuteJicos Respiratorios (ver anexos)
212 En base a este Registro se elaboraraacute el Informe Operacional (A Deteccioacuten de Cashysos items 1234 Y 5)
213 Para realizar un buen registro se debeshyraacuten considerar los datos solicitados en la Solicitud de Investigacioacuten Bacteria loacutegica en TBC formato que debe estar a disposicioacuten en los diferentes servicios del establecimiento de salud (ver aneshyxos)
22 Libro de Registro de Muestras para Invesshytigacioacuten Bacterioloacutegica~n Tuberculosis
221 Todo laboratorio que efectlJe exaacutemenes para el diagnoacutestico y control de la tubershyculosis deberaacute tener en un lugar visible el Libro de Registro de Muestras para Inshyvestigacioacuten Bacterioloacutegica en liJberculoshysis (ver anexos)
222 A traveacutes del registro de este Libro ellashyboratorio informaraacute el diagnoacutestico en cashysos individuales y registraraacute el nuacutemero de muestras que se procese diariamente
223 En base a este Registro se elaboraraacute
bull El Informe Operacional A Deteccioacuten de Casos items 6 78 Y 9
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral (ver anexos)
23 Libro de Registro y SeguimientQde Pacienshytes
Este Libro es la fuente de datos para realiacutezar el Informe Operacional y los Estudios de Cohortes de Tratamientos Nos permite efectuar la eva luacioacuten de la eficiencia y eficacia del tratamienshyto asiacute como determinar los problemas opeshyracionales en relacioacuten aeste aspecto fundamen tal del control de la tuberculosis
Para facilitar el cruce de informacioacuten entre el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operacional Trimestral deberaacute tra zarse una liacutenea roja al teacutermino del trimestre correspondiente La numeracioacuten es correlativa y se inicia el O I de enero y termina el 3 I de diciembre de cada antildeo
La informacioacuten necesaria para realizar un adecuado manejo del Libro de Registro y Seguishymiento de Pacientes la obtenemos atraveacutes de
bull Historia Cliacutenica o Ficha Familiar del paciente
bull Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos
bull Hoja de Derivacioacuten de Pacientes
bull Hoja de Transferencia de Pacientes
bull Solicitud de Medicamentos de Pacientes Hospitalizados (ver anexos)
3 INSTRUMENTOS DE INFORMACIOacuteN
31 Informe Operacional Trimestral
bull Tarjeta del paciente bacterioloacutegicamente Permite recoger en un solo formato la mayor positivo parte de la informacioacuten requerida para la elaboshy
46
racioacuten de los respectivos indicadores de proceshyso (deteccioacuten de casos incidencia quimioshyprofilaxis etc)
El llenado del Informe Operacional Trimesshytral seraacute de responsabilidad del equipo multishydisciplinario de salud en todos los establecishymientos de salud Esta informacioacuten deberaacute reshymitirse al nivel inmediato superior terminado el trimestre
El flujo de la informacioacuten seraacute del Puesto de Salud Centros de Salud y Hospitales hasta la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud correspondien te consolidaacutendose por niveles Las Institucioshynes (lPSS Sanidad de las Fuerzas Armadas Sashynidad de la Policiacutea Nacional del Peruacute y otros) informaraacuten a sus respectivas instancias supeshyriores y coordinaraacuten para que una copia se enshyviacutee a la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud de su jurisdiccioacuten
El coordinador del PCT de la Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir un consolidado como Ministerio de Salud asiacute mismo enviaraacute copia de los Informes Operacionales de las Insshytituciones de su jurisdiccioacuten al Programa Nashycional de Control de Enfermedades Transmisishybles - Control de la Tuberculosis Ministerio de Salud
Es responsabilidad de las Regiones y Sub Regiones de Salud del paiacutes remitir al Nivel Censhytral el Informe Operacional de acuerdo al sishyguiente cronograma
Primer Trimestre uacuteltima semana de abril Segundo Trimestre uacuteltima semana de julio Tercer Trimestre uacuteltima semana de octubre Cuarto Trimestre uacuteltima semana de enero del siguiente antildeo
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales para la toma de decisiones y acshyciones teniendo como base de informacioacuten los Libros de Registros
Este formato sirve para la informacioacuten trishymestral semestral y anual
32 Eyaluacioacuten por Estudios de Cohortes de Tratamiento
Es el meacutetodo cientiacutefico aceptado por OPSOMS para evaluar el tratamiento antituberculoso y que nos permite encontrar indicadores de efishyciencia teacutecnica y eficacia
La Cohorte es un estudio en el que un grushypo de enfermos de similar condicioacuten (tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK( +) catalogados como nuevos o antes tratados) en nuacutemero suficiente si es posible no inferior a cien que ingresan en un periacuteodo de tiempo determinado son incorporados a un mismo esquema de tratamiento y sobre este nuacutemero de ingresados se establece la distribucioacuten de las causas de egreso
A la Cohorte se ingresa y egresa una sola vez No se puede analizar la Cohorte hasta que el uacuteltimo paciente ingresado haya tenido tiemshypo de egresar
El Estudio de Cohorte es responsabilidad del Equipo Multidisciplinario de Salud en todos los establecimientos de salud
Este es un instrumento para el anaacutelisis toma de decisiones y acciones en el Nivel Local Sub Regional y Regional
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores de ~ficiencia yeficashycia teniendo como base el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operashycional
El tratamiento administrado es supervisashydo
Conservar a los enfermos en tratamiento hasta su curacioacuten es una medida de eficiencia y ella se calcula sobre la base de los ingresados
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Se consideraraacuten 5 categoriacuteas de egreso de la cohorte de tratamiento
- Curados - Subdivididos en confirmados con baciloscopiacutea negativa al teacutermino del tratashymiento y asintomaacuteticos sin BK de control al teacutermino del tratamiento
- Abandonos Pacientes que no concurren a recibir su tratamiento por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
- Transferencias sin confirmar - Pacientes que fueron enviados aotros establecimientos de salud y de los cuales no se conoce su condishycioacuten de egreso
- Fracasos - Son los pacientes que presentan persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea positiva (BK (+)) confirmada por cultivo al termino del tratamiento No hay fracaso sin cultivo positivo
- Fallecidos Pacientes que mueren durante el tratamiento
Motivos de exclusioacuten de los Estudios de Cohortes
- R8E8 -Reacciones adversas a faacutermacos antituberculosos que hayan significado moshydificacioacuten del esquema de tratamiento
- Irregularidad del tratamiento- Casos que a la fecha de la evaluacioacuten de las diversas cohortes continuacutean con el mismo tratamienshyto por irregularidad en su asistencia
- Menores de 7 antildeos con TBC pulmonar con BK (+)- Ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol
Qtms - (especificar) Pacientes que por otras ciacutercunstancias no fueron inel uidos en la Cohorte Ejemplos
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Pacientes con asociacioacuten VIHfBC
Pacientes con enfermedades concomitanshytes como diabetes insuficiencia renal croacuteshynica trastornos hepaacuteticos que obligan a modificar el esquema de tratamiento
Pacientes en espera de resultado de culti va
321 Evaluacioacuten por Estudio de Cohorte Esshyquema de Tratamiento UNO (ver anexos)
Condiciones de ingreso
l Constituida por pacientes nuevos con tushyberculosis pulmonar con baciloscopiacutea posishytiva (BK (+))
2 Ingreso al Programa de Control de Tubercushylosis (PO) de su establecimiento en un peshyriacuteodo determinado
Primer Semestre O1 de enero al 30 de junio
Segundo Semestre O1 de julio al 31 de diciembre
3 Recibieron el Esquema deTratamiacuteento UNO 2RHZE4 (RH)2 (50 dosis diaria I 32 dosis bisemanal) x 6 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Controlle la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo resshyponsabilidad en las siguientes fechas
Estudio de Cohorte del Primer Semestre Segunda quincena del mes de marzo del antildeo siguiente
Estudio de Cohorte del Segundo Semesshytre Segunda quincena de setiembre del antildeo siguiente
or Estudio de Cohorte Esshy322 Evaluaclon p DOS (ver anexos)
Quema de TratamIento
Condiciones de ingreso- ~
l Constituida por pacientes antes tratados (recaiacutedas y abandonos recuperados) con tuberculosis pulmonar confirmada por bacishyloscopiacutea positiva BK (+)
2 Ingreso al Programa de Control de la Tubershyculosis (PCT) de su establecimiento en un periacuteodo determinado O I de enero al 30 de setiembre de cada antildeo
3 Recibieron el Esquema de Tratamiento DOS I RHZES-2RHZE5(RHE)2 (25-50 dosis diashyria40 dosis bisemanal) x 8 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Control de la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo responshysabilidad en la siguiente fecha Segunda quinshycena del mes de setiembre del antildeo siguiente
4 EVALUACiOacuteN YANAacuteLISIS DE INDICADORES
El producto final del Sistema de Registro e Inshyformacioacuten es el anaacutelisis e interpretacioacuten de los indicadores elementos baacutesicos que direccionan la capacidad de toma de decisiones para la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis
Del Informe Operacional y los Estudios de Cohorte como instrumentos para evaluar la efishyciencia y eficacia del PCT se pueden obtener una serie de indicadores los cuales tendraacuten importancia seguacuten la utilidad que se le deacute acada uno de ellos en los respectivos niveles
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- Se debe considerar bull Indicadores epidem ioloacutegicos bull Indicadores operacionales
Estos indicadores deberaacuten ser elaborados y analizados en los Niveles Local-Ejecutor y Coordinador Regional permitiendo a partir de su interpretacioacuten mejorar o reforzar los aspectos de gestioacuten que sean necesarios (ver anexos)
5 LOGiacuteSTICA YOPERATIVIDAD
51 Administracioacuten del tratamiento
Dado que el tratamiento farmacoloacutegico es sushypervisado deberaacute registrarse esta actividad en las Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos (ver anexos)
Uso del Tarjetero
Se implementaraacute un sistema de tarjetero calenshydario en forma obligatoria en los establecimienshytos que tengan como miacutenimo 20 pacientes sishyguiendo las siguientes pautas
- En una caja de madera yo cartoacuten que sirva como tarjetero se colocaraacute dos juegos de separadores uno para la primera fase y otra para la segunda fase En el juego corresponshydiente a la primera fase se colocaraacute un divishysor para cada diacutea de la semana En el juego correspondiente a la segu nda fase se colocashyraacute un divisor tambieacuten en los diacuteas de la semashyna en los que se administra el tratamiento
~
- La Tarjeta de Control de Tratamiento deberaacute estar colocada en el espacio correspondienshyte al diacutea en que el paciente es citado para la toma de medicamentos
- Durante la primera fase del tratamiento la Tarjeta del paciente pasaraacute al divisor corresshypondiente al proacuteximo diacutea correlativo inmeshydiatamente despueacutes de que haya recibido la medicacioacuten del diacutea
- Durante la segunda fase del tratamiento la tarjeta pasaraacute al divisor que corresponda al diacutea de la administracioacuten de la siguiente doshySIS
- Si el paciente no asiste a la toma de medicashymentos su tarjeta pasaraacute al divisor de inasistentes y dentro de las 72 horas se proshycederaacute a realizar la visita domiciliaria
- El Tarjetero deberaacute llevar divisores para los pacientes ~Qf1siderados como inasistentes hospitalizados abandonos transferencias fracasos fallecidos y curados
- Ten iendo en cuenta el Estudio de Cohorte las tarjetas deberaacuten permanecer en el tarjeshytero por un periacuteodo miacutenimo de lantildeo
- La transferencia del paciente a otro estashyblecimiento de salud se haraacute por motivos tales como cambio domiciliario y trabashyjo al establecimiento de salud maacutes cercashyno a su nuevo domicilio Para tal fin se llenaraacute la hoja de transferencia por duplishycado entregando un ejemplar al paciente y enviando otra al establecimiento recepshytor adjuntando la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicashymentos (original)
- Es responsabilidad de todo establecimiento de salud atender la solicitud de medicamenshytos enviada por un hospital
- Cuando un paciente con tuberculosis se encuentre hospitalizado el responsable del Programa deberaacute enviar la solicitud de medicamentos al Centro de Salud en cuya jurisdiccioacuten vive el paciente (ver anexos) la que deberaacute ser atendida previa verificashycioacuten de domicilio ademaacutes de realizar el estudio de contactos del caso iacutendice
- Si por razones de distancia o no ubicacioacuten del domicilio o se encuentre en otro deparshytamento o provincia donde no es posible
aplicar este criterio el PCT del hospital asushymiraacute directamente la responsabilidad de dar los medicamentos durante su permanencia
52 Distribucioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio
Es responsabilidad de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud el aprovisionamiento almacenashymiento y conservacioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio los que deberaacuten ser distribuidos a las UTES hospitales seguacuten proshygramacioacuten de las UTES a los centros de sa lud de acuerdo a los Informes Operacionales generados por los establecimientos de salud tratando de mantener un stock miacutenimo para un trimestre
Seguacuten la complejidad de los establecimienshytos de salud los servicios de farmacia tendraacuten la responsabilidad de abastecer a los servicios de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) con tratamientos completos preshyvia presentacioacuten de una receta con los datos del paciente
Es recomendable mantener los tratamientos individualizados en los niveles operativos
Los medicamentos deberaacuten ser almacenados en anaqueles limpios secos lejos de la exposishycioacuten al sol y en lugares con seguridad bajo responsabilidad del farmaceacuteutico y enfermera Se controlaraacute la fecha de vencimiento y no deshyberaacute utilizarse medicamentos vencidos asiacute misshymo observaraacute posibles cambios fiacutesicos visibles por lo que se daraacute prioridad en utilizar los meshydicamentos con fechas de vencimiento maacutes cershycana
Los saldos de medicamentos por abandoshynos fracasos fallecimientos y donaciones deshyberaacuten ser informados a la instancia corresponshydiente trimestralmente a traveacutes del Formato de Balance Trimestral de Medicamentos (ver anexos) con el objetivo de contar esquemas completos de tratamientos
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53 Responsabilidad de la logiacutestica Insumos de laboratorio
El Coordinador del Programa de Control de Tushy Medicamentos berculosis es el responsable de contar con un stock distribucioacuten oportuna y utilizacioacuten rashy Material de registro y difusioacuten en cada una cional de de las Regiones y Sub Regiones de Salud
lo
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Capiacutetulo VIII
CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteN
bull gt
La capacitacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten son actividades que se realizaraacuten para la adeshycuada operativizacioacuten y desarrollo de la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis lo que contribuiraacute a mejorar la calidad de atencioacuten en los servicios de salud con criterios de eficiencia eficacia y efectividad
l CAPACITACiOacuteN
Es el conjunto de actividades destinadas a loshygrar que las personas incorporen conocimienshytos obtengan habilidades destrezas y desa~ rrollen actitudes a fin de garantizar el cumpli- miento de los objetivos del Programa de Conshytrol de la Thberculosis
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten la permanente capacitacioacuten al personal de su jurisdiccioacuten
J bull J Objetivos
J l Desarrollar en el personal de salud capashycidad gerencial seguacuten niveles de organishyzacioacuten
J 12 Actualizar al personal de salud directivo y responsable de los diferentes niveles de atencioacuten en los uacuteltimos avances cientiacutefishyco-tecnoloacutegicos y sociales para la lucha antituberculosa propiciando el intercamshybio de experiencias a nivel regional y local
12 Modalidades
121 Capacitacioacuten en servicio
Es la modalidad maacutes importante dado que pershymite aprender en la praacutectica diaria el manejo
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operativo del programa bajo el concepto de que el personal debe laquoaprender haciendoraquo Para su implementacioacuten y buen funcionamiento las necesidades de capacitacioacuten deberaacuten ser idenshytificadas partiendo de la supervisioacuten directa o indirecta por lo que conforman una unidad Se realizaraacute en los establecimientos de salud catashylogados como laquoModelosraquo para lo cual se califishycaraacute aquellos centros de salud puestos de sashylud y hospitales que sean los maacutes eficientes con los mejores indicadores operacionales
La capacitacioacuten en servicio deberaacute ser la de mayor difusioacuten y uso dado que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados con el menor costo
122 Capacitacioacuten grupal
Destinada a los equipos multidisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asistente social laboratorista teacutecnicos y otros)
Se realizaraacute a traveacutes de seminarios talleres conferencias y simposiums utilizando conocishymientos actuales que permitan la participacioacuten activa de los asistentes
1 23 ~itacioacuten en teacutecnicasdeacute participacioacuten
Para la prevencioacuten y vigilancia comunal en el Control de la Tuberculosis Los contenidos seshyraacuten baacutesicamente educativos
124 Capacitacioacuten modular
Educacioacuten adistancia atraveacutes de moacutedulos para la ensentildeanza de las actividades desarrolladas
en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
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La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
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bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
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Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
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Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
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copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
62
3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
63
e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
67
VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
72
Capiacutetulo VI
ATENCiOacuteN CURATIVA
Es la actividad central de la atencioacuten inteshygral del paciente permite cortar la cadena epidemioloacutegica disminuyendo los focos infecshyciosos a la vez que alivia el sufrimiento humashyno que ocasiona la enfermedad y mejora su cashylidad de vida
El enfoque de atencioacuten permite constituir un proceso de intervencioacuten multidiscipl inario
l MEDIDAS GENERALES
Una vez confirmado el diagnoacutestico de tubercu- bull losis se procederaacute a realizar las siguientes acshyciones
I I Atencioacuten meacutedica
En todo paciente con diagnoacutestico de tubercushylosis se realizaraacuten como miacutenimo 3 consultas seguacuten el esquema de tratamiento Estas son de cumplimiento obligatorio y deberaacuten ser realishyzadas por el meacutedico del establecimiento de sashylud (centro de salud puesto de salud hospishytal)
bull La primera consulta al iniciar el tratamiento
bull La segunda al terminar la primera fase
bull La tercera al finalizar la segunda fase
bull Pueden ser necesarias otras evaluaciones en los siguientes casos
Irregularidad en el tratamiento
Pacientes potencialmente abandonadores
Reacciones adversas a faacutermacos antitushyberculosos
Presencia de complicaciones u otras enshyfermedades asociadas a la tuberculosis
Son responsabilidades del meacutedico cirujano
bull Establecer el diagnoacutestico
bull Determinar el tratamiento de acuerdo a las Normas Nacionales
bull Seguir el caso para establecer la eficacia teshyrapeacuteutica presencia de reacciones adversas a faacutermacos u otras complicaciones
bull Comprobar la curacioacuten del caso
bull Educar e informar al paciente
bull Establecer adecuados niveles de relacioacuten meacutedico-paciente para preservar la salud mental de la persona afectada por tubercushylosis
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la ilflportancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
12 Atencioacuten de enfermeriacutea
121 Visita domiciliaria
Se realizaraacute al inicio del tratamiento y es resshyponsabilidad de enfermeriacutea tiene por objetishyvos
33
bull Verificar que la persona enferma viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento
bull Brindar educacioacuten sanitaria al grupo familiar
bull Verificar el nuacutemero de contactos
bull Recolectar muestras de esputo en caso de encontrar sintomaacuteticos respiratorios entre los contactos
Se realizaraacuten durante el tratamiento para reshycuperar a los elnfermos inasistentes dentro de las 72 horas
Debe registrarse el informe de las visitas doshymiciliarias en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Admi nistraciacuteoacuten de Medicamentos
122 Entrevistas
Entrevista inicial
Consiste en el diaacutelogo con la persona enferma que inicia el tratamiento
Tiene por objetivo educar e informar al pashyciente explicaacutendole con palabras sencillas
bull En queacute consiste la tuberculosis
bull Su mecanismo de transmisioacuten
bull Como se diagnostica y controla su evolucioacuten
bull La importancia de seguir estrictamente el tratamiento que eacuteste sea completamente supervisado y sobre la gratuidad del mismo
bull Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
bull Importancia del control de contactos
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la importancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
bull Identificar en el paciente conductas de riesshygo a fin de preservar su salud mental
Inscribir al enfermo en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes
Abrir la tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos y realizar el censo de contactos (ver anexos)
En caso de que la persona enferma no viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento de salud deberaacute ser derivado a la zona que le corresponda Para ello se utilizaraacute el formato de derivacioacuten (ver anexos)
Entrevistas de control
El paciente deberaacute ser entrevistado al terminar la 1ra fase de tratamiento y para el alta
Pueden ser necesarias otras entrevistas
bull En presencia de reacciones adversas a faacutershymacos antituberculosos en cuyo caso se soshylicitaraacute la atencioacuten meacutedica inmediata
bull Cuando hay inasistencia
bull Si el paciente cambia de domicilio durante el tratamiento entonces se haraacute la transfeshyrencia respectiva El establecimiento de sashylud que reciba al paciente deberaacute responder para asegurar la recepcioacuten del mismo (ver anexos)
La entrevista inicial y las entrevistas de conshytrol deben ser registradas e informadas en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos
123 Administracioacuten de tratarnientQ
bull Se haraacute mediante la modalidad de supershyvisado y ambulatorio aseguraacutendose que el paciente ingiera los medicamentos en una sola toma al diacutea registraacutendose la asiacutesshy
34
tencia del paciente en la Tarjeta de Conshytrol de Asistencia y Administracioacuten de Meshydicamentos
bull Deberaacute habilitarse un ambiente adecuado para la administracioacuten de los medicamenshytos
middot~n los establecimientos de salud la supervishysioacuten y administracioacuten de medicamentos seraacute responsabilidad del personal de enfermeriacutea
bull En los lugares donde exista inaccesibilidad geograacutefica el tratamiento podraacute ser admishynistrado y supervisado por un miembro de la comunidad (promotor de salud) debidashymente capacitado
13 Atencioacuten social al enfermo
Es el conjunto de actividades desarrolladas por el trabajador social y que comprenderaacuten accioshynes en tres niveles
bull Atencioacuten social al paciente y familia
Sus objetivos son los siguientes
- Orientacioacuten informacioacuten y educacioacuten soshycial
- Estudio diagnoacutestico y tratamiento social a los enfermos en alto riesgo
Movilizacioacuten y provisioacuten de recursos comshyplementarios para pacientes en alto riesshygo social
Para el cumplimiento de estos objetivos se utilizaraacuten baacutesicamente las siguientes t~cni cas
- Entrevista social Se realizaraacute al inicio del tratamiento al 100 de pacientes y cada vez que el caso social lo requiera
Una vez que el paciente ingrese al tratashymiento deberaacute ser enviado inmediatamenshy
te para la entrevista respectiva con el trashybajador social
- Se aplicaraacute la ficha social elaborada para tal fin la que deberaacute estar incluida en la Historia Cliacutenica del paciente Se tendraacute esshypecial cuidado que la entrevista quede reshygistrada en la Tarjeta de Control de Asisshytencia y Administracioacuten de Medicamenshytos
- Visitas domiciliarias Se efectuaraacuten al inshygreso y cada vez que sea necesario deshybiendo quedar debidamente registradas al igual que la entrevista social
- Gestiones yo coordinaciones con divershysas instituciones seguacuten lo amerite el caso social
bull Atencioacuten social de grupo
- Asesoriacutea y capacitacioacuten para la formacioacuten de grupos de pacientes de cada establecishymiento de salud a fin de planificar ejecushytar y evaluar actividades que aseguren su recuperacioacuten y promocioacuten social
- La promocioacuten para la organizacioacuten de los pacientes deberaacute hacerse teniendo como estrategia la buacutesqueda de su incorporashycioacuten al trabajo productivo para mejorar su calidad de vida
bull Atencioacuten social comunitaria
Promover la participacioacuten activa de la coshymunidad en acciones de pr~vencioacuten y rehashybilitacioacuten de la salud
I 4 Alta del paciente
Una vez terminado el esquema de tratamiento indicado y con la administracioacuten de la uacuteltima dosis de medicamentos se pediraacute la respectiva baciloscopiacutea de control la que de ser negativa permitiraacute dar de alta al paciente
35
bull Deberaacute recomendarse al paciente que si preshysenta sintomatologiacutea respiratoria acuda a una consulta meacutedica
bull En el caso de pacientes transferidos deberaacute comunicarse al establecimiento que inicioacute el tratamiento la categoriacutea de egreso del PCT para ser incluido en el estudio de cohorte correspondiente
2 FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO ANTITUBERCULOSO
- El tratamiento farmacoloacutegico de la tubercushy10sis acortado con asociacioacuten de medicashymentos de alta eficacia con el menor nuacuteshymero de tomas con reacciones adversas miacutenimas y administrado bajo supervisioacuten garantiza la curacioacuten de todas las personas enfermas y es la base del programa de control
- Debido a las connotaciones sociales de la tuberculosis y el alto costo de los medicashymentos el Estado garantiza el acceso al trashytamiento y gratuidad del mismo
- El tratamiento farmacoloacutegico persigue
bull Su inicio con una fase diaria de ataque inshytensivo para reducir raacutepidamente la poshyblacioacuten bacilar inicial
bull Continuar con una fase de consolidacioacuten bisemanal por tiempo suficiente para la eliminacioacuten de los bacilos persistentes
- La administracioacuten seraacute supervisada en el 100 de los casos
- El tratamiento deberaacute ser totalmente ambushylatorio e integrado a los servicios generales de salud (centros de salud puestos de sashylud y hospitales)
- Los medicamentos deberaacuten administrarse todos juntos y soacutelo en caso de presencia de reacciones adversas afaacutermacos se podraacute fracshycionar las dosis mientras dure el reto terashypeacuteutico y de desensibilizacioacuten
- Deberaacuten realizarse baciloscopiacuteas de control mensualmente
- la hospitalizacioacuten por tuberculosis se limishytaraacute exclusivamente a pacientes con formas cliacutenicamente graves o complicaciones de la enfermedad tales como
bull Insuficiencia respiratoria aguda
bull Infecciones respiratorias sobre agregadas
bull Hemoptisis masiva
bull Neumotoacuterax espontaacuteneo
bull Reacciones adversas graves a faacutermacos antituberculosos
bull Desnutricioacuten severa y
bull Presencia de enfermedades que por su seshyveridad al asociarse con tuberculosis pongan en riesgo de morir al paciente
- Los pacientes que fueran hospitalizados conshytinuaraacuten ambulatoriamente el tratamiento tan pronto como cese el motivo de su intershynamiento
- Todo enfermo que egrese de un hospital seraacute derivado con su epicrisis y Hoja de Derivashycioacuten al establecimiento de salud del aacuterea de residencia para la continuacioacuten del tratashymiento (ver anexos)
- Para un mejor tratamiento los establecishymientos de salud deberaacuten establecer su aacutemshybito jurisdiccional aceptando atodas las pershysonas enfermas que vivan en el mismo
3 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO DIFERENCIADOS
- Para todo caso de tuberculosis deberaacute definirse su condicioacuten bacterioloacutegica anteshycedente de tratamiento Esta definicioacuten pershymitiraacute el empleo de regiacutemenes terapeacuteuticos dishyferenciados que garanticen su mayor eficacia
36
- Se busca lograr una eficacia terapeacuteutica del 99 y una eficiencia del tratamiento supeshyrior al 90
- La identificacioacuten de diferentes categoriacuteas de enfermos conduce a la utilizacioacuten de esqueshymas terapeacuteuticos diferenciados para enfershymos nuevos baciliacuteferos y formas extrapulshy
ltmanares severas enfermos antes tratados con baciloscopiacutea positiva y formas paucishybacilares y extrapulmonares de menor seveshyridad
- Los tres esquemas de tratamiento diferenshyciados conservan como nuacutecleo baacutesico la Isoniacida Rifarnpicina y Pirazinamida
- Los casos de tuberculosis no confirmada que ingresen a tratamiento deberaacuten haber cumshyplido estrictamente el proceso de seguimienshyto diagnoacutestico bajo responsabilidad del meacutedico cirujano tratante
Los esquemas de tratamiento antitubershyculoso diferenciados que se usaraacuten son tres
31 Esquema de tratamiento - UNO
Esta indicado para
311 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshymonar con confirmacioacuten bacterioloacutegica por baciloscopiacutea BK(+) o cultivo positishyvo (+)
312 Pacientes nuevos con tuberculosis extrashypulrnonar confirmada bacterioloacutegicarnente
313 Casos con formas de tuberculosis extrashypulmonar de gran severidad con mal proshynoacutestico meningoencefalitiacutes tuberculosa TBC miliar TBC renal y Osteo articular con compromiso de columna (Mal de Pott) o de grandes articulaciones (Ver cuadros paacutegina siguiente)
1gt ~
37
TRATAMIENTO ESQUEMA UNO
Duracioacuten 6 meses (82 dosis)
~Uacute~~dIOacuteN middotFR~d(JEN~IA rMEordm~~~~E~~QsectrDQS1S JOTALPOREN~p~MP
i
1ra 2 meses Diario (50 dosis) excepto
domingos y feriados
2da 4 meses Dos veces (32 dosis) por semana
I
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg R x 300 mg 164 cap3 tabletas
H x 100 mg 706 tab(PIRAZINAMIDA x 500 mg Z x 500 mg 150 tab3 tabletas E x 400 mg 150 tabETAMBUTOL x 400 mg
3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicashymentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta La Estreptomicina se usaraacute en menores de 7 antildeos con diagnoacutestico de meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada como medicamento alternativo al Etambutol
() Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis
POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
NmiddotEDAO RIFAMPICINA ISQNACIDA lt~IRAINAMI[)A ETAMBUTOl
14 antildeos y menos 10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg 20 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 5 mgkg bull
25 mgkg 20 mgkg
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr 12 gr
Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
bull
bull
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
EDAD
RlFAMPt~INA lt ltISON1ACIDA
14 antildeos y menos 10 mgkg 15 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 15 mgkg
38
Diario excepto
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
32 Esquema de Tratamiento - DOS gicamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea
Estaacute indicado para Integran esta categoriacutea las recaiacutedas y
321 Pacientes antes tratados pulmonares o abandonos recuperados por primera o seshyextrapulmonares confirmados bacterioloacute- gunda vez
TRATAMIENTO ESQUEMA DOS Duracioacuten 8 meses (1 15 dosis)
~~~
domingos y ISONIAClDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg2da 05 meses Dos veces (40 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x lOO mg 8 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 6 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta En las embarazadas el meacutedico evaluaraacute riesgo-beneficio para la utilizacioacuten de estreptomicina en funcioacuten a su eventual toxicidad sobre el feto
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
EDAD
I 4 antildeos y menos I 5 antilde o_s--Y__
Dosis maacutex
RIFAMPICINAI
10 mgkg I O mgkg 600 mg
10 mgkg 5 mgkg 300 mg
PIRAZINA~fr~tJTOacutel1 25 mgkg 25 mgkg
15 gr
20 mgkg
20 mgt 12 gr
NOTA No usar Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
39
075 gr
FISE$middot bull l~tJrV~gNmiddot Ira 01 mes
(25 dosis) domingos y
feriados
02 meses Diario (50 dosis) excepto
ISONIACIDA x 100 mg 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas I R x 300 mg 230 cap
ETAMBUTOL x 400 mg H x 100 mg = 545 tab3 tabletas ESTREPTOMICINA 075 gr Z x 500 mg = 225 tab
465 tabRIFAMPICINA x 300 mg ~ x 400 mg 25 ampo2 caacutepsulas x I gr
33 Esquema de tratamiento - TRES 332 Tuberculosis infantil sin confirmacioacuten bacterioloacutegica
Esta indicado para 331 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshy 333 Tuberculosis extrapulmonar de buen proshy
monar con baciloscopiacutea negativa BK (-) y noacutestico cultivo negativo(-)
TRATAMIENTO ESQUEMA - TRES
Duracioacuten S meses (74 dosis)
Ira 2 meses Diario RIFAMPICINA x 300 mg (SO dosis) excepto 2 caacutepsulas
domingos y ISONIACIDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas R x 300 mg = 148 cap
H x 100 mg = 342 tab2da 3 meses Dos veces RIFAMPICINA x 300 mg
Z x 500 mg 1SO tab(24 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de SO kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamenshytos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg14 antildeos y menos
10 mgkg S mgkg 25 mgkg1 S antildeos y maacutes
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
10 mgkg 15 mgkg14 antildeos y menos
15 mgkg10 mgkg15 antildeos y maacutes
40
4 MANEJO DEL RETRATAMIENTO ta de Control de Asistencia y Administrashy
41 Indicado para los fracasos al tratamiento
42 Fracaso Persistencia o reaparicioacuten de BK (+) confirmado por cultivo al teacutermino del trashytamiento No hay fracaso sin bacterioloshygiacutea positiva
~~
43 El estudio del tratamiento previo anaacutelisis cliacutenico y bacterioloacutegico realizado por el meacutedico encargado estableceraacute los criterios para determinar el esquema de retratashymiento a seguir de acuerdo a la disponibishylidad terapeuacutetica con que cuenta el PCT
44 Cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud debe contar con un meacutedico consultor en el mashynejo de los Retratamientos quien de preshyferencia debe ser neumoacutelogo
En caso no exista este especialista se le encargaraacute a un internista o al meacutedico maacutes entrenado en este campo
45 El meacutedico consultor en el manejo de retratamiento debe designar un diacutea que puede ser semanal quincenal o mensual (dependiendo de la cantidad de pacientes y accesibilidad geograacutefica) para tener reshyuniones teacutecnicas de interconsulta y disshycusioacuten de casos problema con los meacutedishycos que manejan pacientes con tubercushylosis en los establecimientos de salud
Esta reunioacuten tiene como objetivos
bull Evaluacioacuten de pacientes con problemas diagshynoacutesticos y terapeacuteuticos BK Negativos frashycasos al esquema UNO y DOS recaiacutedas abandonos y fracasos al retratamiento
bull Capacitacioacuten en servicio
bull Coordinacioacuten
bull Supervisioacuten indirecta a traveacutes de la obsershyvacioacuten de las Historias Cliacutenicas y de la Tarjeshy
41
cioacuten de medicamentos
46 La Direccioacuten Nacional del PCT designaraacute un equipo de consultores nacionales con neumoacutelogos altamente capacitados y de reconocido prestigio en el paiacutes cuya funshycioacuten seraacute apoyar en la solucioacuten de probleshymas cliacutenicos terapeacuteuticos y de otra natushyraleza que tengan los meacutedicos consultoshyres a nivel de Regioacuten y Sub Regioacuten
47 Para tal fin se pondraacute adisposicioacuten un Dishyrectorio Nacional de Consultores a los que podraacuten acudir libremente mediante el sisshytema de cartas teleacutefono fax radio o los que crea conveniente
5 INDICACIONES TERAPEacuteUTICAS ESPECIALES
5 1 En pacientes con VI H positivo (+) y TBC no tratada anteriormente el tratamiento se efectuaraacute con el Esquema 2HRZE7(HR)]
52 En los pacientes con tuberculosis que preshysentan patologiacuteas asociadas como insufishyciencia hepaacutetica e insuficiencia renal croacuteshynica las dosis de los medicamentos seraacuten reajustados en interconsulta con el espeshycialista correspondiente
6 REACCIONES ADVERSAS A LOS FAacuteRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAEA)
La administracioacuten de medicam~ntos antitushybullberculosos puede ocasionar reacciones advershysas a los mismos se les conoce como RAFA En una pequentildea proporcioacuten pueden ser graves y aun mortales obligando seguacuten el caso auna suspensioacuten temporal o definitiva de uno o maacutes faacutermacos
Despueacutes de producida y detectada una RAFA es necesario determinar con el mayor grado de precisioacuten posible la identificacioacuten de los faacutershymacos responsables de la RAFA Con este proshy
poacutesito una vez controlado el cuadro cliacutenico de la reaccioacuten se procederaacute al RETO cuando sea necesario
El RETO consiste en reiniciar la medicacioacuten luego de haberse suspendido la totalidad de los
leT DlAmiddotmiddot
PIRAZINAMIDA (Z) 150 mg
ETAM BUTOL (E) 150 mg
RIFAMPICINA (R) 60 mg
ISONIACIDA (H) 50 mg
medicamentos con aquel faacutermaco que menor relacioacuten guarde con el cuadro cliacutenico de la RAFA presentada En caso de duda se sugiere iniciar sucesivamente en el siguiente orden Iamiddotz 2a-E 33 middotR 43 middotH Para lo cual se adjunta la siguiente tabla de RETO
3er DIA 4to DiacuteA
300 mg 600 mg 1500 mg
300 mg 600 mg 1200 mg
150 mg 300 mg 600 mg
100 mg 200 mg 300 mg
Estaacute contraindicado el RETO en los siguienshytes casos de RAFA
- Siacutendrome de Steven -Joh nson - Siacutendrome de Lyell (Dermatitis exfoliativa) - Puacuterpura Hemoacutelisis - Insuficiencia renal aguda - Neuritis oacuteptica retrobulbar
En las situaciones donde queda demostrada fehacientemente la relacioacuten causal definitiva de un faacutermaco en la presentacioacuten de una RAFA grave es posible continuar el tratamiento con tres medicamentos sin menoscabo de la efecshytividad del mismo
Con el esquema LINO de ser necesaria la administracioacuten de un cuarto faacutermaco se usaraacute la Estreptomicina
Las RAFA moderadas pueden ser controladas con suspensioacuten temporal y administracioacuten de sinshytomaacuteticos o antihiacutestamiacutenicos pudieacutendose reiniciar el tratamiento anti-TBC controlados los siacutentomas de la RAFA aun en forma concomitante
Las RAFA leves generalmente no requieren modificacioacuten del esquema pudieacutendose en cashysos de intolerancia gaacutestrica fraccionar la dosis pero soacutelo por un tiempo maacuteximo de 7 diacuteas deshybieacutendose reinstalar la dosis uacutenica lo maacutes pronshyto posible
Cuando se presenta una RAFA eacutesta deberaacute registrarse en la Historia Cliacutenica en el Libro de Registro de Casos en el rubro laquoobservacionesraquo y notificarlas en el momento de su presentashycioacuten mediante el correcto llenado de la Hoja de Notificacioacuten de RAFA (ver anexo) En caso de ser una reaccioacuten que requiere un mayor segui miento en hospitalizacioacuten deberaacute efectuarse una segunda y aun de ser necesario una tercera notificacioacuten acorde al caso
Al Informe Operacional Trimestral deberaacute acompantildearse las hojas de notificacioacuten de RAFA correspondientes
El procesamiento final y la difusioacuten de los resultados son responsabilidad del Centro Pishyloto Nacional de Faacutermaco Vigilancia ~
42
Rifampicina
Isoniacida
iexcl Tratamiento sintomaacutetico Rifampicina diaria
Ajustar dosis Piridoxina Antagonistas H2
Pirazinamida Naacuteuseas anorexia artralgiacuteasl Disminucioacuten de la dosIs o suspensioacuten transitoria i siacutendrome gotoso Aspirina
Etambutol Naacuteuseas ISuspensioacuten transitoria
Kanamicina bullReajustar dosis o retirar medicamento I
Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Retirar medicamento Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Hipersensibilidad 1 Suspensioacuten de todos los medicamentos generalizada 2 Tratar de identificar los medicamentos responshy(Siacutend Steven Johnson sables Siacutend Lyell) 3 Cambio de medicamentos
Suspensioacuten total y definitiva Etambutol Neuritis oacuteptica retrobulbar
Rifampicina Puacuterpura hemoacutelisiacutes insuficiencia renal aguda
l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Suspensioacuten definitiva 4 Diaacutelisis si fuera necesario 5 Apoyo por especialista para manejo terapeacuteutico
Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol
Ictericia l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Probable cambio o suspensioacuten definitiva
Isoniacida Epilepsia polineuropatiacutea
l Ajuste a dosis miacutenimas 2 Piridoxina
siacutendrome psiquiaacutetrico
La principal responsabilidad es conocer estas posibilidades identificarlas precozmente y derivar al paciente para estudio y decisioacuten de conducta a seguir
43
Capiacutetulo Vll ______________
SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACiOacuteN OPERACIONAL Y LOGiacuteSTICA
La informacioacuten generada por el PCT en toshydos los niveles tiene como objetivo fundamenshytal su adecuada y oportuna utilizacioacuten operashycional por lo que se ha implementado un sisshytema sencillo y confiable que permite el regisshy bull tro de datos a medida que se desarrollan las actividades en los servicios generales de salud
bull l PROGRAMACiOacuteN
- Cada establecimiento de salud realizaraacute su programacioacuten de actividades anuales corres~ bull pondientes al siguiente antildeo durante la pri- mera quincena del mes de octubre
- Es responsabilidad del Nivel Conductor Reshy bull gional realizar la programacioacuten en reunioshynes teacutecnicas de trabajo con el personal de salud de los establecimientos de salud en la segunda quincena del mes de octubre
bull - El Consolidado de la Sub-Regioacuten y Regioacuten
de Salud seraacute remitido al Nivel Conductor Normativo (Ministerio de Salud) para elashyborar la Programacioacuten Nacional en el mes bull de noviembre
- La programacioacuten se realizaraacute en base a un bull Sistema de Moacutedulos previamente calcuado en un formato uacutenico (ver anexos)
- Se consideraraacuten las siguientes metas operashy bull cionales para la programacioacuten
bull bull Localizacioacuten de casos
Identificar al 100 de sintomaacuteticos resshy bull piratorios esperados
45
Examinar o realizar baciloscopiacuteas al 100 de sintomaacuteticos respiratorios identificashydos
Controlar al 100 de enfermos en tratashymiento
Consulta meacutedica al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfershymos
Entrevista de enfermeriacutea al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfermos
Visita domiciliaria al 100 de enfermos al inicio del tratamiento ya los inasistentes al tratamiento dentro de las primeras 72 hoshyras
Administracioacuten gratuita de medicamentos al 10000 de enfermos diagnosticados con tuberculosis
Censar y controlar al 100 de contactos dentro del primer mes de tratamiento
Quimioprofilaxis cobertura~ 100 en los menores de cinco antildeos contactos de pacienshytes con baciloscopiacutea positiva BK +)
Atencioacuten social al 100 de enfermos
Propiciar la alimentacioacuten complementaria al 100 de enfermos
Supervisar al 100 de establecimientos de salud seguacuten normas y necesidades locales
IMINISTfRro Df~l rU~_elDOC 1
bull Capacitar al 100 de los recursos humanos bull Relacioacuten Mensual de pacientes bacterioshyen relacioacuten a las necesidades detectadas loacutegicamente positivos
2 INSTRUMENTOS DE REGISTRO
21 Libro de Registro de Sintomaacuteticos Respishyratorios
211 Cada establecimiento de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) debe disponer del Libro Registro de SintornaacuteJicos Respiratorios (ver anexos)
212 En base a este Registro se elaboraraacute el Informe Operacional (A Deteccioacuten de Cashysos items 1234 Y 5)
213 Para realizar un buen registro se debeshyraacuten considerar los datos solicitados en la Solicitud de Investigacioacuten Bacteria loacutegica en TBC formato que debe estar a disposicioacuten en los diferentes servicios del establecimiento de salud (ver aneshyxos)
22 Libro de Registro de Muestras para Invesshytigacioacuten Bacterioloacutegica~n Tuberculosis
221 Todo laboratorio que efectlJe exaacutemenes para el diagnoacutestico y control de la tubershyculosis deberaacute tener en un lugar visible el Libro de Registro de Muestras para Inshyvestigacioacuten Bacterioloacutegica en liJberculoshysis (ver anexos)
222 A traveacutes del registro de este Libro ellashyboratorio informaraacute el diagnoacutestico en cashysos individuales y registraraacute el nuacutemero de muestras que se procese diariamente
223 En base a este Registro se elaboraraacute
bull El Informe Operacional A Deteccioacuten de Casos items 6 78 Y 9
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral (ver anexos)
23 Libro de Registro y SeguimientQde Pacienshytes
Este Libro es la fuente de datos para realiacutezar el Informe Operacional y los Estudios de Cohortes de Tratamientos Nos permite efectuar la eva luacioacuten de la eficiencia y eficacia del tratamienshyto asiacute como determinar los problemas opeshyracionales en relacioacuten aeste aspecto fundamen tal del control de la tuberculosis
Para facilitar el cruce de informacioacuten entre el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operacional Trimestral deberaacute tra zarse una liacutenea roja al teacutermino del trimestre correspondiente La numeracioacuten es correlativa y se inicia el O I de enero y termina el 3 I de diciembre de cada antildeo
La informacioacuten necesaria para realizar un adecuado manejo del Libro de Registro y Seguishymiento de Pacientes la obtenemos atraveacutes de
bull Historia Cliacutenica o Ficha Familiar del paciente
bull Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos
bull Hoja de Derivacioacuten de Pacientes
bull Hoja de Transferencia de Pacientes
bull Solicitud de Medicamentos de Pacientes Hospitalizados (ver anexos)
3 INSTRUMENTOS DE INFORMACIOacuteN
31 Informe Operacional Trimestral
bull Tarjeta del paciente bacterioloacutegicamente Permite recoger en un solo formato la mayor positivo parte de la informacioacuten requerida para la elaboshy
46
racioacuten de los respectivos indicadores de proceshyso (deteccioacuten de casos incidencia quimioshyprofilaxis etc)
El llenado del Informe Operacional Trimesshytral seraacute de responsabilidad del equipo multishydisciplinario de salud en todos los establecishymientos de salud Esta informacioacuten deberaacute reshymitirse al nivel inmediato superior terminado el trimestre
El flujo de la informacioacuten seraacute del Puesto de Salud Centros de Salud y Hospitales hasta la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud correspondien te consolidaacutendose por niveles Las Institucioshynes (lPSS Sanidad de las Fuerzas Armadas Sashynidad de la Policiacutea Nacional del Peruacute y otros) informaraacuten a sus respectivas instancias supeshyriores y coordinaraacuten para que una copia se enshyviacutee a la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud de su jurisdiccioacuten
El coordinador del PCT de la Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir un consolidado como Ministerio de Salud asiacute mismo enviaraacute copia de los Informes Operacionales de las Insshytituciones de su jurisdiccioacuten al Programa Nashycional de Control de Enfermedades Transmisishybles - Control de la Tuberculosis Ministerio de Salud
Es responsabilidad de las Regiones y Sub Regiones de Salud del paiacutes remitir al Nivel Censhytral el Informe Operacional de acuerdo al sishyguiente cronograma
Primer Trimestre uacuteltima semana de abril Segundo Trimestre uacuteltima semana de julio Tercer Trimestre uacuteltima semana de octubre Cuarto Trimestre uacuteltima semana de enero del siguiente antildeo
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales para la toma de decisiones y acshyciones teniendo como base de informacioacuten los Libros de Registros
Este formato sirve para la informacioacuten trishymestral semestral y anual
32 Eyaluacioacuten por Estudios de Cohortes de Tratamiento
Es el meacutetodo cientiacutefico aceptado por OPSOMS para evaluar el tratamiento antituberculoso y que nos permite encontrar indicadores de efishyciencia teacutecnica y eficacia
La Cohorte es un estudio en el que un grushypo de enfermos de similar condicioacuten (tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK( +) catalogados como nuevos o antes tratados) en nuacutemero suficiente si es posible no inferior a cien que ingresan en un periacuteodo de tiempo determinado son incorporados a un mismo esquema de tratamiento y sobre este nuacutemero de ingresados se establece la distribucioacuten de las causas de egreso
A la Cohorte se ingresa y egresa una sola vez No se puede analizar la Cohorte hasta que el uacuteltimo paciente ingresado haya tenido tiemshypo de egresar
El Estudio de Cohorte es responsabilidad del Equipo Multidisciplinario de Salud en todos los establecimientos de salud
Este es un instrumento para el anaacutelisis toma de decisiones y acciones en el Nivel Local Sub Regional y Regional
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores de ~ficiencia yeficashycia teniendo como base el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operashycional
El tratamiento administrado es supervisashydo
Conservar a los enfermos en tratamiento hasta su curacioacuten es una medida de eficiencia y ella se calcula sobre la base de los ingresados
47
Se consideraraacuten 5 categoriacuteas de egreso de la cohorte de tratamiento
- Curados - Subdivididos en confirmados con baciloscopiacutea negativa al teacutermino del tratashymiento y asintomaacuteticos sin BK de control al teacutermino del tratamiento
- Abandonos Pacientes que no concurren a recibir su tratamiento por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
- Transferencias sin confirmar - Pacientes que fueron enviados aotros establecimientos de salud y de los cuales no se conoce su condishycioacuten de egreso
- Fracasos - Son los pacientes que presentan persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea positiva (BK (+)) confirmada por cultivo al termino del tratamiento No hay fracaso sin cultivo positivo
- Fallecidos Pacientes que mueren durante el tratamiento
Motivos de exclusioacuten de los Estudios de Cohortes
- R8E8 -Reacciones adversas a faacutermacos antituberculosos que hayan significado moshydificacioacuten del esquema de tratamiento
- Irregularidad del tratamiento- Casos que a la fecha de la evaluacioacuten de las diversas cohortes continuacutean con el mismo tratamienshyto por irregularidad en su asistencia
- Menores de 7 antildeos con TBC pulmonar con BK (+)- Ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol
Qtms - (especificar) Pacientes que por otras ciacutercunstancias no fueron inel uidos en la Cohorte Ejemplos
48
Pacientes con asociacioacuten VIHfBC
Pacientes con enfermedades concomitanshytes como diabetes insuficiencia renal croacuteshynica trastornos hepaacuteticos que obligan a modificar el esquema de tratamiento
Pacientes en espera de resultado de culti va
321 Evaluacioacuten por Estudio de Cohorte Esshyquema de Tratamiento UNO (ver anexos)
Condiciones de ingreso
l Constituida por pacientes nuevos con tushyberculosis pulmonar con baciloscopiacutea posishytiva (BK (+))
2 Ingreso al Programa de Control de Tubercushylosis (PO) de su establecimiento en un peshyriacuteodo determinado
Primer Semestre O1 de enero al 30 de junio
Segundo Semestre O1 de julio al 31 de diciembre
3 Recibieron el Esquema deTratamiacuteento UNO 2RHZE4 (RH)2 (50 dosis diaria I 32 dosis bisemanal) x 6 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Controlle la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo resshyponsabilidad en las siguientes fechas
Estudio de Cohorte del Primer Semestre Segunda quincena del mes de marzo del antildeo siguiente
Estudio de Cohorte del Segundo Semesshytre Segunda quincena de setiembre del antildeo siguiente
or Estudio de Cohorte Esshy322 Evaluaclon p DOS (ver anexos)
Quema de TratamIento
Condiciones de ingreso- ~
l Constituida por pacientes antes tratados (recaiacutedas y abandonos recuperados) con tuberculosis pulmonar confirmada por bacishyloscopiacutea positiva BK (+)
2 Ingreso al Programa de Control de la Tubershyculosis (PCT) de su establecimiento en un periacuteodo determinado O I de enero al 30 de setiembre de cada antildeo
3 Recibieron el Esquema de Tratamiento DOS I RHZES-2RHZE5(RHE)2 (25-50 dosis diashyria40 dosis bisemanal) x 8 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Control de la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo responshysabilidad en la siguiente fecha Segunda quinshycena del mes de setiembre del antildeo siguiente
4 EVALUACiOacuteN YANAacuteLISIS DE INDICADORES
El producto final del Sistema de Registro e Inshyformacioacuten es el anaacutelisis e interpretacioacuten de los indicadores elementos baacutesicos que direccionan la capacidad de toma de decisiones para la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis
Del Informe Operacional y los Estudios de Cohorte como instrumentos para evaluar la efishyciencia y eficacia del PCT se pueden obtener una serie de indicadores los cuales tendraacuten importancia seguacuten la utilidad que se le deacute acada uno de ellos en los respectivos niveles
49
- Se debe considerar bull Indicadores epidem ioloacutegicos bull Indicadores operacionales
Estos indicadores deberaacuten ser elaborados y analizados en los Niveles Local-Ejecutor y Coordinador Regional permitiendo a partir de su interpretacioacuten mejorar o reforzar los aspectos de gestioacuten que sean necesarios (ver anexos)
5 LOGiacuteSTICA YOPERATIVIDAD
51 Administracioacuten del tratamiento
Dado que el tratamiento farmacoloacutegico es sushypervisado deberaacute registrarse esta actividad en las Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos (ver anexos)
Uso del Tarjetero
Se implementaraacute un sistema de tarjetero calenshydario en forma obligatoria en los establecimienshytos que tengan como miacutenimo 20 pacientes sishyguiendo las siguientes pautas
- En una caja de madera yo cartoacuten que sirva como tarjetero se colocaraacute dos juegos de separadores uno para la primera fase y otra para la segunda fase En el juego corresponshydiente a la primera fase se colocaraacute un divishysor para cada diacutea de la semana En el juego correspondiente a la segu nda fase se colocashyraacute un divisor tambieacuten en los diacuteas de la semashyna en los que se administra el tratamiento
~
- La Tarjeta de Control de Tratamiento deberaacute estar colocada en el espacio correspondienshyte al diacutea en que el paciente es citado para la toma de medicamentos
- Durante la primera fase del tratamiento la Tarjeta del paciente pasaraacute al divisor corresshypondiente al proacuteximo diacutea correlativo inmeshydiatamente despueacutes de que haya recibido la medicacioacuten del diacutea
- Durante la segunda fase del tratamiento la tarjeta pasaraacute al divisor que corresponda al diacutea de la administracioacuten de la siguiente doshySIS
- Si el paciente no asiste a la toma de medicashymentos su tarjeta pasaraacute al divisor de inasistentes y dentro de las 72 horas se proshycederaacute a realizar la visita domiciliaria
- El Tarjetero deberaacute llevar divisores para los pacientes ~Qf1siderados como inasistentes hospitalizados abandonos transferencias fracasos fallecidos y curados
- Ten iendo en cuenta el Estudio de Cohorte las tarjetas deberaacuten permanecer en el tarjeshytero por un periacuteodo miacutenimo de lantildeo
- La transferencia del paciente a otro estashyblecimiento de salud se haraacute por motivos tales como cambio domiciliario y trabashyjo al establecimiento de salud maacutes cercashyno a su nuevo domicilio Para tal fin se llenaraacute la hoja de transferencia por duplishycado entregando un ejemplar al paciente y enviando otra al establecimiento recepshytor adjuntando la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicashymentos (original)
- Es responsabilidad de todo establecimiento de salud atender la solicitud de medicamenshytos enviada por un hospital
- Cuando un paciente con tuberculosis se encuentre hospitalizado el responsable del Programa deberaacute enviar la solicitud de medicamentos al Centro de Salud en cuya jurisdiccioacuten vive el paciente (ver anexos) la que deberaacute ser atendida previa verificashycioacuten de domicilio ademaacutes de realizar el estudio de contactos del caso iacutendice
- Si por razones de distancia o no ubicacioacuten del domicilio o se encuentre en otro deparshytamento o provincia donde no es posible
aplicar este criterio el PCT del hospital asushymiraacute directamente la responsabilidad de dar los medicamentos durante su permanencia
52 Distribucioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio
Es responsabilidad de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud el aprovisionamiento almacenashymiento y conservacioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio los que deberaacuten ser distribuidos a las UTES hospitales seguacuten proshygramacioacuten de las UTES a los centros de sa lud de acuerdo a los Informes Operacionales generados por los establecimientos de salud tratando de mantener un stock miacutenimo para un trimestre
Seguacuten la complejidad de los establecimienshytos de salud los servicios de farmacia tendraacuten la responsabilidad de abastecer a los servicios de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) con tratamientos completos preshyvia presentacioacuten de una receta con los datos del paciente
Es recomendable mantener los tratamientos individualizados en los niveles operativos
Los medicamentos deberaacuten ser almacenados en anaqueles limpios secos lejos de la exposishycioacuten al sol y en lugares con seguridad bajo responsabilidad del farmaceacuteutico y enfermera Se controlaraacute la fecha de vencimiento y no deshyberaacute utilizarse medicamentos vencidos asiacute misshymo observaraacute posibles cambios fiacutesicos visibles por lo que se daraacute prioridad en utilizar los meshydicamentos con fechas de vencimiento maacutes cershycana
Los saldos de medicamentos por abandoshynos fracasos fallecimientos y donaciones deshyberaacuten ser informados a la instancia corresponshydiente trimestralmente a traveacutes del Formato de Balance Trimestral de Medicamentos (ver anexos) con el objetivo de contar esquemas completos de tratamientos
50
53 Responsabilidad de la logiacutestica Insumos de laboratorio
El Coordinador del Programa de Control de Tushy Medicamentos berculosis es el responsable de contar con un stock distribucioacuten oportuna y utilizacioacuten rashy Material de registro y difusioacuten en cada una cional de de las Regiones y Sub Regiones de Salud
lo
51
Capiacutetulo VIII
CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteN
bull gt
La capacitacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten son actividades que se realizaraacuten para la adeshycuada operativizacioacuten y desarrollo de la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis lo que contribuiraacute a mejorar la calidad de atencioacuten en los servicios de salud con criterios de eficiencia eficacia y efectividad
l CAPACITACiOacuteN
Es el conjunto de actividades destinadas a loshygrar que las personas incorporen conocimienshytos obtengan habilidades destrezas y desa~ rrollen actitudes a fin de garantizar el cumpli- miento de los objetivos del Programa de Conshytrol de la Thberculosis
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten la permanente capacitacioacuten al personal de su jurisdiccioacuten
J bull J Objetivos
J l Desarrollar en el personal de salud capashycidad gerencial seguacuten niveles de organishyzacioacuten
J 12 Actualizar al personal de salud directivo y responsable de los diferentes niveles de atencioacuten en los uacuteltimos avances cientiacutefishyco-tecnoloacutegicos y sociales para la lucha antituberculosa propiciando el intercamshybio de experiencias a nivel regional y local
12 Modalidades
121 Capacitacioacuten en servicio
Es la modalidad maacutes importante dado que pershymite aprender en la praacutectica diaria el manejo
53
operativo del programa bajo el concepto de que el personal debe laquoaprender haciendoraquo Para su implementacioacuten y buen funcionamiento las necesidades de capacitacioacuten deberaacuten ser idenshytificadas partiendo de la supervisioacuten directa o indirecta por lo que conforman una unidad Se realizaraacute en los establecimientos de salud catashylogados como laquoModelosraquo para lo cual se califishycaraacute aquellos centros de salud puestos de sashylud y hospitales que sean los maacutes eficientes con los mejores indicadores operacionales
La capacitacioacuten en servicio deberaacute ser la de mayor difusioacuten y uso dado que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados con el menor costo
122 Capacitacioacuten grupal
Destinada a los equipos multidisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asistente social laboratorista teacutecnicos y otros)
Se realizaraacute a traveacutes de seminarios talleres conferencias y simposiums utilizando conocishymientos actuales que permitan la participacioacuten activa de los asistentes
1 23 ~itacioacuten en teacutecnicasdeacute participacioacuten
Para la prevencioacuten y vigilancia comunal en el Control de la Tuberculosis Los contenidos seshyraacuten baacutesicamente educativos
124 Capacitacioacuten modular
Educacioacuten adistancia atraveacutes de moacutedulos para la ensentildeanza de las actividades desarrolladas
en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
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La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
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bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
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Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
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Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
61
copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
62
3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
63
e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
67
VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
68
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
69
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
71
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
72
bull Verificar que la persona enferma viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento
bull Brindar educacioacuten sanitaria al grupo familiar
bull Verificar el nuacutemero de contactos
bull Recolectar muestras de esputo en caso de encontrar sintomaacuteticos respiratorios entre los contactos
Se realizaraacuten durante el tratamiento para reshycuperar a los elnfermos inasistentes dentro de las 72 horas
Debe registrarse el informe de las visitas doshymiciliarias en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Admi nistraciacuteoacuten de Medicamentos
122 Entrevistas
Entrevista inicial
Consiste en el diaacutelogo con la persona enferma que inicia el tratamiento
Tiene por objetivo educar e informar al pashyciente explicaacutendole con palabras sencillas
bull En queacute consiste la tuberculosis
bull Su mecanismo de transmisioacuten
bull Como se diagnostica y controla su evolucioacuten
bull La importancia de seguir estrictamente el tratamiento que eacuteste sea completamente supervisado y sobre la gratuidad del mismo
bull Medidas higieacutenico-dieteacuteticas
bull Importancia del control de contactos
bull Orientar a la mujer en edad feacutertil enferma con tuberculosis sobre la importancia de la planificacioacuten familiar para evitar el embarashyzo durante el tratamiento
bull Identificar en el paciente conductas de riesshygo a fin de preservar su salud mental
Inscribir al enfermo en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes
Abrir la tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos y realizar el censo de contactos (ver anexos)
En caso de que la persona enferma no viva en el aacutembito jurisdiccional del establecimiento de salud deberaacute ser derivado a la zona que le corresponda Para ello se utilizaraacute el formato de derivacioacuten (ver anexos)
Entrevistas de control
El paciente deberaacute ser entrevistado al terminar la 1ra fase de tratamiento y para el alta
Pueden ser necesarias otras entrevistas
bull En presencia de reacciones adversas a faacutershymacos antituberculosos en cuyo caso se soshylicitaraacute la atencioacuten meacutedica inmediata
bull Cuando hay inasistencia
bull Si el paciente cambia de domicilio durante el tratamiento entonces se haraacute la transfeshyrencia respectiva El establecimiento de sashylud que reciba al paciente deberaacute responder para asegurar la recepcioacuten del mismo (ver anexos)
La entrevista inicial y las entrevistas de conshytrol deben ser registradas e informadas en la Historia Cliacutenica del paciente y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicamentos
123 Administracioacuten de tratarnientQ
bull Se haraacute mediante la modalidad de supershyvisado y ambulatorio aseguraacutendose que el paciente ingiera los medicamentos en una sola toma al diacutea registraacutendose la asiacutesshy
34
tencia del paciente en la Tarjeta de Conshytrol de Asistencia y Administracioacuten de Meshydicamentos
bull Deberaacute habilitarse un ambiente adecuado para la administracioacuten de los medicamenshytos
middot~n los establecimientos de salud la supervishysioacuten y administracioacuten de medicamentos seraacute responsabilidad del personal de enfermeriacutea
bull En los lugares donde exista inaccesibilidad geograacutefica el tratamiento podraacute ser admishynistrado y supervisado por un miembro de la comunidad (promotor de salud) debidashymente capacitado
13 Atencioacuten social al enfermo
Es el conjunto de actividades desarrolladas por el trabajador social y que comprenderaacuten accioshynes en tres niveles
bull Atencioacuten social al paciente y familia
Sus objetivos son los siguientes
- Orientacioacuten informacioacuten y educacioacuten soshycial
- Estudio diagnoacutestico y tratamiento social a los enfermos en alto riesgo
Movilizacioacuten y provisioacuten de recursos comshyplementarios para pacientes en alto riesshygo social
Para el cumplimiento de estos objetivos se utilizaraacuten baacutesicamente las siguientes t~cni cas
- Entrevista social Se realizaraacute al inicio del tratamiento al 100 de pacientes y cada vez que el caso social lo requiera
Una vez que el paciente ingrese al tratashymiento deberaacute ser enviado inmediatamenshy
te para la entrevista respectiva con el trashybajador social
- Se aplicaraacute la ficha social elaborada para tal fin la que deberaacute estar incluida en la Historia Cliacutenica del paciente Se tendraacute esshypecial cuidado que la entrevista quede reshygistrada en la Tarjeta de Control de Asisshytencia y Administracioacuten de Medicamenshytos
- Visitas domiciliarias Se efectuaraacuten al inshygreso y cada vez que sea necesario deshybiendo quedar debidamente registradas al igual que la entrevista social
- Gestiones yo coordinaciones con divershysas instituciones seguacuten lo amerite el caso social
bull Atencioacuten social de grupo
- Asesoriacutea y capacitacioacuten para la formacioacuten de grupos de pacientes de cada establecishymiento de salud a fin de planificar ejecushytar y evaluar actividades que aseguren su recuperacioacuten y promocioacuten social
- La promocioacuten para la organizacioacuten de los pacientes deberaacute hacerse teniendo como estrategia la buacutesqueda de su incorporashycioacuten al trabajo productivo para mejorar su calidad de vida
bull Atencioacuten social comunitaria
Promover la participacioacuten activa de la coshymunidad en acciones de pr~vencioacuten y rehashybilitacioacuten de la salud
I 4 Alta del paciente
Una vez terminado el esquema de tratamiento indicado y con la administracioacuten de la uacuteltima dosis de medicamentos se pediraacute la respectiva baciloscopiacutea de control la que de ser negativa permitiraacute dar de alta al paciente
35
bull Deberaacute recomendarse al paciente que si preshysenta sintomatologiacutea respiratoria acuda a una consulta meacutedica
bull En el caso de pacientes transferidos deberaacute comunicarse al establecimiento que inicioacute el tratamiento la categoriacutea de egreso del PCT para ser incluido en el estudio de cohorte correspondiente
2 FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO ANTITUBERCULOSO
- El tratamiento farmacoloacutegico de la tubercushy10sis acortado con asociacioacuten de medicashymentos de alta eficacia con el menor nuacuteshymero de tomas con reacciones adversas miacutenimas y administrado bajo supervisioacuten garantiza la curacioacuten de todas las personas enfermas y es la base del programa de control
- Debido a las connotaciones sociales de la tuberculosis y el alto costo de los medicashymentos el Estado garantiza el acceso al trashytamiento y gratuidad del mismo
- El tratamiento farmacoloacutegico persigue
bull Su inicio con una fase diaria de ataque inshytensivo para reducir raacutepidamente la poshyblacioacuten bacilar inicial
bull Continuar con una fase de consolidacioacuten bisemanal por tiempo suficiente para la eliminacioacuten de los bacilos persistentes
- La administracioacuten seraacute supervisada en el 100 de los casos
- El tratamiento deberaacute ser totalmente ambushylatorio e integrado a los servicios generales de salud (centros de salud puestos de sashylud y hospitales)
- Los medicamentos deberaacuten administrarse todos juntos y soacutelo en caso de presencia de reacciones adversas afaacutermacos se podraacute fracshycionar las dosis mientras dure el reto terashypeacuteutico y de desensibilizacioacuten
- Deberaacuten realizarse baciloscopiacuteas de control mensualmente
- la hospitalizacioacuten por tuberculosis se limishytaraacute exclusivamente a pacientes con formas cliacutenicamente graves o complicaciones de la enfermedad tales como
bull Insuficiencia respiratoria aguda
bull Infecciones respiratorias sobre agregadas
bull Hemoptisis masiva
bull Neumotoacuterax espontaacuteneo
bull Reacciones adversas graves a faacutermacos antituberculosos
bull Desnutricioacuten severa y
bull Presencia de enfermedades que por su seshyveridad al asociarse con tuberculosis pongan en riesgo de morir al paciente
- Los pacientes que fueran hospitalizados conshytinuaraacuten ambulatoriamente el tratamiento tan pronto como cese el motivo de su intershynamiento
- Todo enfermo que egrese de un hospital seraacute derivado con su epicrisis y Hoja de Derivashycioacuten al establecimiento de salud del aacuterea de residencia para la continuacioacuten del tratashymiento (ver anexos)
- Para un mejor tratamiento los establecishymientos de salud deberaacuten establecer su aacutemshybito jurisdiccional aceptando atodas las pershysonas enfermas que vivan en el mismo
3 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO DIFERENCIADOS
- Para todo caso de tuberculosis deberaacute definirse su condicioacuten bacterioloacutegica anteshycedente de tratamiento Esta definicioacuten pershymitiraacute el empleo de regiacutemenes terapeacuteuticos dishyferenciados que garanticen su mayor eficacia
36
- Se busca lograr una eficacia terapeacuteutica del 99 y una eficiencia del tratamiento supeshyrior al 90
- La identificacioacuten de diferentes categoriacuteas de enfermos conduce a la utilizacioacuten de esqueshymas terapeacuteuticos diferenciados para enfershymos nuevos baciliacuteferos y formas extrapulshy
ltmanares severas enfermos antes tratados con baciloscopiacutea positiva y formas paucishybacilares y extrapulmonares de menor seveshyridad
- Los tres esquemas de tratamiento diferenshyciados conservan como nuacutecleo baacutesico la Isoniacida Rifarnpicina y Pirazinamida
- Los casos de tuberculosis no confirmada que ingresen a tratamiento deberaacuten haber cumshyplido estrictamente el proceso de seguimienshyto diagnoacutestico bajo responsabilidad del meacutedico cirujano tratante
Los esquemas de tratamiento antitubershyculoso diferenciados que se usaraacuten son tres
31 Esquema de tratamiento - UNO
Esta indicado para
311 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshymonar con confirmacioacuten bacterioloacutegica por baciloscopiacutea BK(+) o cultivo positishyvo (+)
312 Pacientes nuevos con tuberculosis extrashypulrnonar confirmada bacterioloacutegicarnente
313 Casos con formas de tuberculosis extrashypulmonar de gran severidad con mal proshynoacutestico meningoencefalitiacutes tuberculosa TBC miliar TBC renal y Osteo articular con compromiso de columna (Mal de Pott) o de grandes articulaciones (Ver cuadros paacutegina siguiente)
1gt ~
37
TRATAMIENTO ESQUEMA UNO
Duracioacuten 6 meses (82 dosis)
~Uacute~~dIOacuteN middotFR~d(JEN~IA rMEordm~~~~E~~QsectrDQS1S JOTALPOREN~p~MP
i
1ra 2 meses Diario (50 dosis) excepto
domingos y feriados
2da 4 meses Dos veces (32 dosis) por semana
I
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg R x 300 mg 164 cap3 tabletas
H x 100 mg 706 tab(PIRAZINAMIDA x 500 mg Z x 500 mg 150 tab3 tabletas E x 400 mg 150 tabETAMBUTOL x 400 mg
3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicashymentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta La Estreptomicina se usaraacute en menores de 7 antildeos con diagnoacutestico de meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada como medicamento alternativo al Etambutol
() Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis
POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
NmiddotEDAO RIFAMPICINA ISQNACIDA lt~IRAINAMI[)A ETAMBUTOl
14 antildeos y menos 10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg 20 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 5 mgkg bull
25 mgkg 20 mgkg
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr 12 gr
Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
bull
bull
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
EDAD
RlFAMPt~INA lt ltISON1ACIDA
14 antildeos y menos 10 mgkg 15 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 15 mgkg
38
Diario excepto
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
32 Esquema de Tratamiento - DOS gicamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea
Estaacute indicado para Integran esta categoriacutea las recaiacutedas y
321 Pacientes antes tratados pulmonares o abandonos recuperados por primera o seshyextrapulmonares confirmados bacterioloacute- gunda vez
TRATAMIENTO ESQUEMA DOS Duracioacuten 8 meses (1 15 dosis)
~~~
domingos y ISONIAClDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg2da 05 meses Dos veces (40 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x lOO mg 8 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 6 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta En las embarazadas el meacutedico evaluaraacute riesgo-beneficio para la utilizacioacuten de estreptomicina en funcioacuten a su eventual toxicidad sobre el feto
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
EDAD
I 4 antildeos y menos I 5 antilde o_s--Y__
Dosis maacutex
RIFAMPICINAI
10 mgkg I O mgkg 600 mg
10 mgkg 5 mgkg 300 mg
PIRAZINA~fr~tJTOacutel1 25 mgkg 25 mgkg
15 gr
20 mgkg
20 mgt 12 gr
NOTA No usar Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
39
075 gr
FISE$middot bull l~tJrV~gNmiddot Ira 01 mes
(25 dosis) domingos y
feriados
02 meses Diario (50 dosis) excepto
ISONIACIDA x 100 mg 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas I R x 300 mg 230 cap
ETAMBUTOL x 400 mg H x 100 mg = 545 tab3 tabletas ESTREPTOMICINA 075 gr Z x 500 mg = 225 tab
465 tabRIFAMPICINA x 300 mg ~ x 400 mg 25 ampo2 caacutepsulas x I gr
33 Esquema de tratamiento - TRES 332 Tuberculosis infantil sin confirmacioacuten bacterioloacutegica
Esta indicado para 331 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshy 333 Tuberculosis extrapulmonar de buen proshy
monar con baciloscopiacutea negativa BK (-) y noacutestico cultivo negativo(-)
TRATAMIENTO ESQUEMA - TRES
Duracioacuten S meses (74 dosis)
Ira 2 meses Diario RIFAMPICINA x 300 mg (SO dosis) excepto 2 caacutepsulas
domingos y ISONIACIDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas R x 300 mg = 148 cap
H x 100 mg = 342 tab2da 3 meses Dos veces RIFAMPICINA x 300 mg
Z x 500 mg 1SO tab(24 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de SO kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamenshytos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg14 antildeos y menos
10 mgkg S mgkg 25 mgkg1 S antildeos y maacutes
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
10 mgkg 15 mgkg14 antildeos y menos
15 mgkg10 mgkg15 antildeos y maacutes
40
4 MANEJO DEL RETRATAMIENTO ta de Control de Asistencia y Administrashy
41 Indicado para los fracasos al tratamiento
42 Fracaso Persistencia o reaparicioacuten de BK (+) confirmado por cultivo al teacutermino del trashytamiento No hay fracaso sin bacterioloshygiacutea positiva
~~
43 El estudio del tratamiento previo anaacutelisis cliacutenico y bacterioloacutegico realizado por el meacutedico encargado estableceraacute los criterios para determinar el esquema de retratashymiento a seguir de acuerdo a la disponibishylidad terapeuacutetica con que cuenta el PCT
44 Cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud debe contar con un meacutedico consultor en el mashynejo de los Retratamientos quien de preshyferencia debe ser neumoacutelogo
En caso no exista este especialista se le encargaraacute a un internista o al meacutedico maacutes entrenado en este campo
45 El meacutedico consultor en el manejo de retratamiento debe designar un diacutea que puede ser semanal quincenal o mensual (dependiendo de la cantidad de pacientes y accesibilidad geograacutefica) para tener reshyuniones teacutecnicas de interconsulta y disshycusioacuten de casos problema con los meacutedishycos que manejan pacientes con tubercushylosis en los establecimientos de salud
Esta reunioacuten tiene como objetivos
bull Evaluacioacuten de pacientes con problemas diagshynoacutesticos y terapeacuteuticos BK Negativos frashycasos al esquema UNO y DOS recaiacutedas abandonos y fracasos al retratamiento
bull Capacitacioacuten en servicio
bull Coordinacioacuten
bull Supervisioacuten indirecta a traveacutes de la obsershyvacioacuten de las Historias Cliacutenicas y de la Tarjeshy
41
cioacuten de medicamentos
46 La Direccioacuten Nacional del PCT designaraacute un equipo de consultores nacionales con neumoacutelogos altamente capacitados y de reconocido prestigio en el paiacutes cuya funshycioacuten seraacute apoyar en la solucioacuten de probleshymas cliacutenicos terapeacuteuticos y de otra natushyraleza que tengan los meacutedicos consultoshyres a nivel de Regioacuten y Sub Regioacuten
47 Para tal fin se pondraacute adisposicioacuten un Dishyrectorio Nacional de Consultores a los que podraacuten acudir libremente mediante el sisshytema de cartas teleacutefono fax radio o los que crea conveniente
5 INDICACIONES TERAPEacuteUTICAS ESPECIALES
5 1 En pacientes con VI H positivo (+) y TBC no tratada anteriormente el tratamiento se efectuaraacute con el Esquema 2HRZE7(HR)]
52 En los pacientes con tuberculosis que preshysentan patologiacuteas asociadas como insufishyciencia hepaacutetica e insuficiencia renal croacuteshynica las dosis de los medicamentos seraacuten reajustados en interconsulta con el espeshycialista correspondiente
6 REACCIONES ADVERSAS A LOS FAacuteRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAEA)
La administracioacuten de medicam~ntos antitushybullberculosos puede ocasionar reacciones advershysas a los mismos se les conoce como RAFA En una pequentildea proporcioacuten pueden ser graves y aun mortales obligando seguacuten el caso auna suspensioacuten temporal o definitiva de uno o maacutes faacutermacos
Despueacutes de producida y detectada una RAFA es necesario determinar con el mayor grado de precisioacuten posible la identificacioacuten de los faacutershymacos responsables de la RAFA Con este proshy
poacutesito una vez controlado el cuadro cliacutenico de la reaccioacuten se procederaacute al RETO cuando sea necesario
El RETO consiste en reiniciar la medicacioacuten luego de haberse suspendido la totalidad de los
leT DlAmiddotmiddot
PIRAZINAMIDA (Z) 150 mg
ETAM BUTOL (E) 150 mg
RIFAMPICINA (R) 60 mg
ISONIACIDA (H) 50 mg
medicamentos con aquel faacutermaco que menor relacioacuten guarde con el cuadro cliacutenico de la RAFA presentada En caso de duda se sugiere iniciar sucesivamente en el siguiente orden Iamiddotz 2a-E 33 middotR 43 middotH Para lo cual se adjunta la siguiente tabla de RETO
3er DIA 4to DiacuteA
300 mg 600 mg 1500 mg
300 mg 600 mg 1200 mg
150 mg 300 mg 600 mg
100 mg 200 mg 300 mg
Estaacute contraindicado el RETO en los siguienshytes casos de RAFA
- Siacutendrome de Steven -Joh nson - Siacutendrome de Lyell (Dermatitis exfoliativa) - Puacuterpura Hemoacutelisis - Insuficiencia renal aguda - Neuritis oacuteptica retrobulbar
En las situaciones donde queda demostrada fehacientemente la relacioacuten causal definitiva de un faacutermaco en la presentacioacuten de una RAFA grave es posible continuar el tratamiento con tres medicamentos sin menoscabo de la efecshytividad del mismo
Con el esquema LINO de ser necesaria la administracioacuten de un cuarto faacutermaco se usaraacute la Estreptomicina
Las RAFA moderadas pueden ser controladas con suspensioacuten temporal y administracioacuten de sinshytomaacuteticos o antihiacutestamiacutenicos pudieacutendose reiniciar el tratamiento anti-TBC controlados los siacutentomas de la RAFA aun en forma concomitante
Las RAFA leves generalmente no requieren modificacioacuten del esquema pudieacutendose en cashysos de intolerancia gaacutestrica fraccionar la dosis pero soacutelo por un tiempo maacuteximo de 7 diacuteas deshybieacutendose reinstalar la dosis uacutenica lo maacutes pronshyto posible
Cuando se presenta una RAFA eacutesta deberaacute registrarse en la Historia Cliacutenica en el Libro de Registro de Casos en el rubro laquoobservacionesraquo y notificarlas en el momento de su presentashycioacuten mediante el correcto llenado de la Hoja de Notificacioacuten de RAFA (ver anexo) En caso de ser una reaccioacuten que requiere un mayor segui miento en hospitalizacioacuten deberaacute efectuarse una segunda y aun de ser necesario una tercera notificacioacuten acorde al caso
Al Informe Operacional Trimestral deberaacute acompantildearse las hojas de notificacioacuten de RAFA correspondientes
El procesamiento final y la difusioacuten de los resultados son responsabilidad del Centro Pishyloto Nacional de Faacutermaco Vigilancia ~
42
Rifampicina
Isoniacida
iexcl Tratamiento sintomaacutetico Rifampicina diaria
Ajustar dosis Piridoxina Antagonistas H2
Pirazinamida Naacuteuseas anorexia artralgiacuteasl Disminucioacuten de la dosIs o suspensioacuten transitoria i siacutendrome gotoso Aspirina
Etambutol Naacuteuseas ISuspensioacuten transitoria
Kanamicina bullReajustar dosis o retirar medicamento I
Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Retirar medicamento Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Hipersensibilidad 1 Suspensioacuten de todos los medicamentos generalizada 2 Tratar de identificar los medicamentos responshy(Siacutend Steven Johnson sables Siacutend Lyell) 3 Cambio de medicamentos
Suspensioacuten total y definitiva Etambutol Neuritis oacuteptica retrobulbar
Rifampicina Puacuterpura hemoacutelisiacutes insuficiencia renal aguda
l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Suspensioacuten definitiva 4 Diaacutelisis si fuera necesario 5 Apoyo por especialista para manejo terapeacuteutico
Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol
Ictericia l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Probable cambio o suspensioacuten definitiva
Isoniacida Epilepsia polineuropatiacutea
l Ajuste a dosis miacutenimas 2 Piridoxina
siacutendrome psiquiaacutetrico
La principal responsabilidad es conocer estas posibilidades identificarlas precozmente y derivar al paciente para estudio y decisioacuten de conducta a seguir
43
Capiacutetulo Vll ______________
SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACiOacuteN OPERACIONAL Y LOGiacuteSTICA
La informacioacuten generada por el PCT en toshydos los niveles tiene como objetivo fundamenshytal su adecuada y oportuna utilizacioacuten operashycional por lo que se ha implementado un sisshytema sencillo y confiable que permite el regisshy bull tro de datos a medida que se desarrollan las actividades en los servicios generales de salud
bull l PROGRAMACiOacuteN
- Cada establecimiento de salud realizaraacute su programacioacuten de actividades anuales corres~ bull pondientes al siguiente antildeo durante la pri- mera quincena del mes de octubre
- Es responsabilidad del Nivel Conductor Reshy bull gional realizar la programacioacuten en reunioshynes teacutecnicas de trabajo con el personal de salud de los establecimientos de salud en la segunda quincena del mes de octubre
bull - El Consolidado de la Sub-Regioacuten y Regioacuten
de Salud seraacute remitido al Nivel Conductor Normativo (Ministerio de Salud) para elashyborar la Programacioacuten Nacional en el mes bull de noviembre
- La programacioacuten se realizaraacute en base a un bull Sistema de Moacutedulos previamente calcuado en un formato uacutenico (ver anexos)
- Se consideraraacuten las siguientes metas operashy bull cionales para la programacioacuten
bull bull Localizacioacuten de casos
Identificar al 100 de sintomaacuteticos resshy bull piratorios esperados
45
Examinar o realizar baciloscopiacuteas al 100 de sintomaacuteticos respiratorios identificashydos
Controlar al 100 de enfermos en tratashymiento
Consulta meacutedica al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfershymos
Entrevista de enfermeriacutea al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfermos
Visita domiciliaria al 100 de enfermos al inicio del tratamiento ya los inasistentes al tratamiento dentro de las primeras 72 hoshyras
Administracioacuten gratuita de medicamentos al 10000 de enfermos diagnosticados con tuberculosis
Censar y controlar al 100 de contactos dentro del primer mes de tratamiento
Quimioprofilaxis cobertura~ 100 en los menores de cinco antildeos contactos de pacienshytes con baciloscopiacutea positiva BK +)
Atencioacuten social al 100 de enfermos
Propiciar la alimentacioacuten complementaria al 100 de enfermos
Supervisar al 100 de establecimientos de salud seguacuten normas y necesidades locales
IMINISTfRro Df~l rU~_elDOC 1
bull Capacitar al 100 de los recursos humanos bull Relacioacuten Mensual de pacientes bacterioshyen relacioacuten a las necesidades detectadas loacutegicamente positivos
2 INSTRUMENTOS DE REGISTRO
21 Libro de Registro de Sintomaacuteticos Respishyratorios
211 Cada establecimiento de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) debe disponer del Libro Registro de SintornaacuteJicos Respiratorios (ver anexos)
212 En base a este Registro se elaboraraacute el Informe Operacional (A Deteccioacuten de Cashysos items 1234 Y 5)
213 Para realizar un buen registro se debeshyraacuten considerar los datos solicitados en la Solicitud de Investigacioacuten Bacteria loacutegica en TBC formato que debe estar a disposicioacuten en los diferentes servicios del establecimiento de salud (ver aneshyxos)
22 Libro de Registro de Muestras para Invesshytigacioacuten Bacterioloacutegica~n Tuberculosis
221 Todo laboratorio que efectlJe exaacutemenes para el diagnoacutestico y control de la tubershyculosis deberaacute tener en un lugar visible el Libro de Registro de Muestras para Inshyvestigacioacuten Bacterioloacutegica en liJberculoshysis (ver anexos)
222 A traveacutes del registro de este Libro ellashyboratorio informaraacute el diagnoacutestico en cashysos individuales y registraraacute el nuacutemero de muestras que se procese diariamente
223 En base a este Registro se elaboraraacute
bull El Informe Operacional A Deteccioacuten de Casos items 6 78 Y 9
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral (ver anexos)
23 Libro de Registro y SeguimientQde Pacienshytes
Este Libro es la fuente de datos para realiacutezar el Informe Operacional y los Estudios de Cohortes de Tratamientos Nos permite efectuar la eva luacioacuten de la eficiencia y eficacia del tratamienshyto asiacute como determinar los problemas opeshyracionales en relacioacuten aeste aspecto fundamen tal del control de la tuberculosis
Para facilitar el cruce de informacioacuten entre el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operacional Trimestral deberaacute tra zarse una liacutenea roja al teacutermino del trimestre correspondiente La numeracioacuten es correlativa y se inicia el O I de enero y termina el 3 I de diciembre de cada antildeo
La informacioacuten necesaria para realizar un adecuado manejo del Libro de Registro y Seguishymiento de Pacientes la obtenemos atraveacutes de
bull Historia Cliacutenica o Ficha Familiar del paciente
bull Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos
bull Hoja de Derivacioacuten de Pacientes
bull Hoja de Transferencia de Pacientes
bull Solicitud de Medicamentos de Pacientes Hospitalizados (ver anexos)
3 INSTRUMENTOS DE INFORMACIOacuteN
31 Informe Operacional Trimestral
bull Tarjeta del paciente bacterioloacutegicamente Permite recoger en un solo formato la mayor positivo parte de la informacioacuten requerida para la elaboshy
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racioacuten de los respectivos indicadores de proceshyso (deteccioacuten de casos incidencia quimioshyprofilaxis etc)
El llenado del Informe Operacional Trimesshytral seraacute de responsabilidad del equipo multishydisciplinario de salud en todos los establecishymientos de salud Esta informacioacuten deberaacute reshymitirse al nivel inmediato superior terminado el trimestre
El flujo de la informacioacuten seraacute del Puesto de Salud Centros de Salud y Hospitales hasta la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud correspondien te consolidaacutendose por niveles Las Institucioshynes (lPSS Sanidad de las Fuerzas Armadas Sashynidad de la Policiacutea Nacional del Peruacute y otros) informaraacuten a sus respectivas instancias supeshyriores y coordinaraacuten para que una copia se enshyviacutee a la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud de su jurisdiccioacuten
El coordinador del PCT de la Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir un consolidado como Ministerio de Salud asiacute mismo enviaraacute copia de los Informes Operacionales de las Insshytituciones de su jurisdiccioacuten al Programa Nashycional de Control de Enfermedades Transmisishybles - Control de la Tuberculosis Ministerio de Salud
Es responsabilidad de las Regiones y Sub Regiones de Salud del paiacutes remitir al Nivel Censhytral el Informe Operacional de acuerdo al sishyguiente cronograma
Primer Trimestre uacuteltima semana de abril Segundo Trimestre uacuteltima semana de julio Tercer Trimestre uacuteltima semana de octubre Cuarto Trimestre uacuteltima semana de enero del siguiente antildeo
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales para la toma de decisiones y acshyciones teniendo como base de informacioacuten los Libros de Registros
Este formato sirve para la informacioacuten trishymestral semestral y anual
32 Eyaluacioacuten por Estudios de Cohortes de Tratamiento
Es el meacutetodo cientiacutefico aceptado por OPSOMS para evaluar el tratamiento antituberculoso y que nos permite encontrar indicadores de efishyciencia teacutecnica y eficacia
La Cohorte es un estudio en el que un grushypo de enfermos de similar condicioacuten (tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK( +) catalogados como nuevos o antes tratados) en nuacutemero suficiente si es posible no inferior a cien que ingresan en un periacuteodo de tiempo determinado son incorporados a un mismo esquema de tratamiento y sobre este nuacutemero de ingresados se establece la distribucioacuten de las causas de egreso
A la Cohorte se ingresa y egresa una sola vez No se puede analizar la Cohorte hasta que el uacuteltimo paciente ingresado haya tenido tiemshypo de egresar
El Estudio de Cohorte es responsabilidad del Equipo Multidisciplinario de Salud en todos los establecimientos de salud
Este es un instrumento para el anaacutelisis toma de decisiones y acciones en el Nivel Local Sub Regional y Regional
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores de ~ficiencia yeficashycia teniendo como base el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operashycional
El tratamiento administrado es supervisashydo
Conservar a los enfermos en tratamiento hasta su curacioacuten es una medida de eficiencia y ella se calcula sobre la base de los ingresados
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Se consideraraacuten 5 categoriacuteas de egreso de la cohorte de tratamiento
- Curados - Subdivididos en confirmados con baciloscopiacutea negativa al teacutermino del tratashymiento y asintomaacuteticos sin BK de control al teacutermino del tratamiento
- Abandonos Pacientes que no concurren a recibir su tratamiento por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
- Transferencias sin confirmar - Pacientes que fueron enviados aotros establecimientos de salud y de los cuales no se conoce su condishycioacuten de egreso
- Fracasos - Son los pacientes que presentan persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea positiva (BK (+)) confirmada por cultivo al termino del tratamiento No hay fracaso sin cultivo positivo
- Fallecidos Pacientes que mueren durante el tratamiento
Motivos de exclusioacuten de los Estudios de Cohortes
- R8E8 -Reacciones adversas a faacutermacos antituberculosos que hayan significado moshydificacioacuten del esquema de tratamiento
- Irregularidad del tratamiento- Casos que a la fecha de la evaluacioacuten de las diversas cohortes continuacutean con el mismo tratamienshyto por irregularidad en su asistencia
- Menores de 7 antildeos con TBC pulmonar con BK (+)- Ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol
Qtms - (especificar) Pacientes que por otras ciacutercunstancias no fueron inel uidos en la Cohorte Ejemplos
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Pacientes con asociacioacuten VIHfBC
Pacientes con enfermedades concomitanshytes como diabetes insuficiencia renal croacuteshynica trastornos hepaacuteticos que obligan a modificar el esquema de tratamiento
Pacientes en espera de resultado de culti va
321 Evaluacioacuten por Estudio de Cohorte Esshyquema de Tratamiento UNO (ver anexos)
Condiciones de ingreso
l Constituida por pacientes nuevos con tushyberculosis pulmonar con baciloscopiacutea posishytiva (BK (+))
2 Ingreso al Programa de Control de Tubercushylosis (PO) de su establecimiento en un peshyriacuteodo determinado
Primer Semestre O1 de enero al 30 de junio
Segundo Semestre O1 de julio al 31 de diciembre
3 Recibieron el Esquema deTratamiacuteento UNO 2RHZE4 (RH)2 (50 dosis diaria I 32 dosis bisemanal) x 6 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Controlle la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo resshyponsabilidad en las siguientes fechas
Estudio de Cohorte del Primer Semestre Segunda quincena del mes de marzo del antildeo siguiente
Estudio de Cohorte del Segundo Semesshytre Segunda quincena de setiembre del antildeo siguiente
or Estudio de Cohorte Esshy322 Evaluaclon p DOS (ver anexos)
Quema de TratamIento
Condiciones de ingreso- ~
l Constituida por pacientes antes tratados (recaiacutedas y abandonos recuperados) con tuberculosis pulmonar confirmada por bacishyloscopiacutea positiva BK (+)
2 Ingreso al Programa de Control de la Tubershyculosis (PCT) de su establecimiento en un periacuteodo determinado O I de enero al 30 de setiembre de cada antildeo
3 Recibieron el Esquema de Tratamiento DOS I RHZES-2RHZE5(RHE)2 (25-50 dosis diashyria40 dosis bisemanal) x 8 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Control de la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo responshysabilidad en la siguiente fecha Segunda quinshycena del mes de setiembre del antildeo siguiente
4 EVALUACiOacuteN YANAacuteLISIS DE INDICADORES
El producto final del Sistema de Registro e Inshyformacioacuten es el anaacutelisis e interpretacioacuten de los indicadores elementos baacutesicos que direccionan la capacidad de toma de decisiones para la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis
Del Informe Operacional y los Estudios de Cohorte como instrumentos para evaluar la efishyciencia y eficacia del PCT se pueden obtener una serie de indicadores los cuales tendraacuten importancia seguacuten la utilidad que se le deacute acada uno de ellos en los respectivos niveles
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- Se debe considerar bull Indicadores epidem ioloacutegicos bull Indicadores operacionales
Estos indicadores deberaacuten ser elaborados y analizados en los Niveles Local-Ejecutor y Coordinador Regional permitiendo a partir de su interpretacioacuten mejorar o reforzar los aspectos de gestioacuten que sean necesarios (ver anexos)
5 LOGiacuteSTICA YOPERATIVIDAD
51 Administracioacuten del tratamiento
Dado que el tratamiento farmacoloacutegico es sushypervisado deberaacute registrarse esta actividad en las Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos (ver anexos)
Uso del Tarjetero
Se implementaraacute un sistema de tarjetero calenshydario en forma obligatoria en los establecimienshytos que tengan como miacutenimo 20 pacientes sishyguiendo las siguientes pautas
- En una caja de madera yo cartoacuten que sirva como tarjetero se colocaraacute dos juegos de separadores uno para la primera fase y otra para la segunda fase En el juego corresponshydiente a la primera fase se colocaraacute un divishysor para cada diacutea de la semana En el juego correspondiente a la segu nda fase se colocashyraacute un divisor tambieacuten en los diacuteas de la semashyna en los que se administra el tratamiento
~
- La Tarjeta de Control de Tratamiento deberaacute estar colocada en el espacio correspondienshyte al diacutea en que el paciente es citado para la toma de medicamentos
- Durante la primera fase del tratamiento la Tarjeta del paciente pasaraacute al divisor corresshypondiente al proacuteximo diacutea correlativo inmeshydiatamente despueacutes de que haya recibido la medicacioacuten del diacutea
- Durante la segunda fase del tratamiento la tarjeta pasaraacute al divisor que corresponda al diacutea de la administracioacuten de la siguiente doshySIS
- Si el paciente no asiste a la toma de medicashymentos su tarjeta pasaraacute al divisor de inasistentes y dentro de las 72 horas se proshycederaacute a realizar la visita domiciliaria
- El Tarjetero deberaacute llevar divisores para los pacientes ~Qf1siderados como inasistentes hospitalizados abandonos transferencias fracasos fallecidos y curados
- Ten iendo en cuenta el Estudio de Cohorte las tarjetas deberaacuten permanecer en el tarjeshytero por un periacuteodo miacutenimo de lantildeo
- La transferencia del paciente a otro estashyblecimiento de salud se haraacute por motivos tales como cambio domiciliario y trabashyjo al establecimiento de salud maacutes cercashyno a su nuevo domicilio Para tal fin se llenaraacute la hoja de transferencia por duplishycado entregando un ejemplar al paciente y enviando otra al establecimiento recepshytor adjuntando la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicashymentos (original)
- Es responsabilidad de todo establecimiento de salud atender la solicitud de medicamenshytos enviada por un hospital
- Cuando un paciente con tuberculosis se encuentre hospitalizado el responsable del Programa deberaacute enviar la solicitud de medicamentos al Centro de Salud en cuya jurisdiccioacuten vive el paciente (ver anexos) la que deberaacute ser atendida previa verificashycioacuten de domicilio ademaacutes de realizar el estudio de contactos del caso iacutendice
- Si por razones de distancia o no ubicacioacuten del domicilio o se encuentre en otro deparshytamento o provincia donde no es posible
aplicar este criterio el PCT del hospital asushymiraacute directamente la responsabilidad de dar los medicamentos durante su permanencia
52 Distribucioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio
Es responsabilidad de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud el aprovisionamiento almacenashymiento y conservacioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio los que deberaacuten ser distribuidos a las UTES hospitales seguacuten proshygramacioacuten de las UTES a los centros de sa lud de acuerdo a los Informes Operacionales generados por los establecimientos de salud tratando de mantener un stock miacutenimo para un trimestre
Seguacuten la complejidad de los establecimienshytos de salud los servicios de farmacia tendraacuten la responsabilidad de abastecer a los servicios de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) con tratamientos completos preshyvia presentacioacuten de una receta con los datos del paciente
Es recomendable mantener los tratamientos individualizados en los niveles operativos
Los medicamentos deberaacuten ser almacenados en anaqueles limpios secos lejos de la exposishycioacuten al sol y en lugares con seguridad bajo responsabilidad del farmaceacuteutico y enfermera Se controlaraacute la fecha de vencimiento y no deshyberaacute utilizarse medicamentos vencidos asiacute misshymo observaraacute posibles cambios fiacutesicos visibles por lo que se daraacute prioridad en utilizar los meshydicamentos con fechas de vencimiento maacutes cershycana
Los saldos de medicamentos por abandoshynos fracasos fallecimientos y donaciones deshyberaacuten ser informados a la instancia corresponshydiente trimestralmente a traveacutes del Formato de Balance Trimestral de Medicamentos (ver anexos) con el objetivo de contar esquemas completos de tratamientos
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53 Responsabilidad de la logiacutestica Insumos de laboratorio
El Coordinador del Programa de Control de Tushy Medicamentos berculosis es el responsable de contar con un stock distribucioacuten oportuna y utilizacioacuten rashy Material de registro y difusioacuten en cada una cional de de las Regiones y Sub Regiones de Salud
lo
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Capiacutetulo VIII
CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteN
bull gt
La capacitacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten son actividades que se realizaraacuten para la adeshycuada operativizacioacuten y desarrollo de la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis lo que contribuiraacute a mejorar la calidad de atencioacuten en los servicios de salud con criterios de eficiencia eficacia y efectividad
l CAPACITACiOacuteN
Es el conjunto de actividades destinadas a loshygrar que las personas incorporen conocimienshytos obtengan habilidades destrezas y desa~ rrollen actitudes a fin de garantizar el cumpli- miento de los objetivos del Programa de Conshytrol de la Thberculosis
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten la permanente capacitacioacuten al personal de su jurisdiccioacuten
J bull J Objetivos
J l Desarrollar en el personal de salud capashycidad gerencial seguacuten niveles de organishyzacioacuten
J 12 Actualizar al personal de salud directivo y responsable de los diferentes niveles de atencioacuten en los uacuteltimos avances cientiacutefishyco-tecnoloacutegicos y sociales para la lucha antituberculosa propiciando el intercamshybio de experiencias a nivel regional y local
12 Modalidades
121 Capacitacioacuten en servicio
Es la modalidad maacutes importante dado que pershymite aprender en la praacutectica diaria el manejo
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operativo del programa bajo el concepto de que el personal debe laquoaprender haciendoraquo Para su implementacioacuten y buen funcionamiento las necesidades de capacitacioacuten deberaacuten ser idenshytificadas partiendo de la supervisioacuten directa o indirecta por lo que conforman una unidad Se realizaraacute en los establecimientos de salud catashylogados como laquoModelosraquo para lo cual se califishycaraacute aquellos centros de salud puestos de sashylud y hospitales que sean los maacutes eficientes con los mejores indicadores operacionales
La capacitacioacuten en servicio deberaacute ser la de mayor difusioacuten y uso dado que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados con el menor costo
122 Capacitacioacuten grupal
Destinada a los equipos multidisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asistente social laboratorista teacutecnicos y otros)
Se realizaraacute a traveacutes de seminarios talleres conferencias y simposiums utilizando conocishymientos actuales que permitan la participacioacuten activa de los asistentes
1 23 ~itacioacuten en teacutecnicasdeacute participacioacuten
Para la prevencioacuten y vigilancia comunal en el Control de la Tuberculosis Los contenidos seshyraacuten baacutesicamente educativos
124 Capacitacioacuten modular
Educacioacuten adistancia atraveacutes de moacutedulos para la ensentildeanza de las actividades desarrolladas
en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
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La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
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bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
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Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
60
Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
61
copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
62
3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
63
e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
67
VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
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tencia del paciente en la Tarjeta de Conshytrol de Asistencia y Administracioacuten de Meshydicamentos
bull Deberaacute habilitarse un ambiente adecuado para la administracioacuten de los medicamenshytos
middot~n los establecimientos de salud la supervishysioacuten y administracioacuten de medicamentos seraacute responsabilidad del personal de enfermeriacutea
bull En los lugares donde exista inaccesibilidad geograacutefica el tratamiento podraacute ser admishynistrado y supervisado por un miembro de la comunidad (promotor de salud) debidashymente capacitado
13 Atencioacuten social al enfermo
Es el conjunto de actividades desarrolladas por el trabajador social y que comprenderaacuten accioshynes en tres niveles
bull Atencioacuten social al paciente y familia
Sus objetivos son los siguientes
- Orientacioacuten informacioacuten y educacioacuten soshycial
- Estudio diagnoacutestico y tratamiento social a los enfermos en alto riesgo
Movilizacioacuten y provisioacuten de recursos comshyplementarios para pacientes en alto riesshygo social
Para el cumplimiento de estos objetivos se utilizaraacuten baacutesicamente las siguientes t~cni cas
- Entrevista social Se realizaraacute al inicio del tratamiento al 100 de pacientes y cada vez que el caso social lo requiera
Una vez que el paciente ingrese al tratashymiento deberaacute ser enviado inmediatamenshy
te para la entrevista respectiva con el trashybajador social
- Se aplicaraacute la ficha social elaborada para tal fin la que deberaacute estar incluida en la Historia Cliacutenica del paciente Se tendraacute esshypecial cuidado que la entrevista quede reshygistrada en la Tarjeta de Control de Asisshytencia y Administracioacuten de Medicamenshytos
- Visitas domiciliarias Se efectuaraacuten al inshygreso y cada vez que sea necesario deshybiendo quedar debidamente registradas al igual que la entrevista social
- Gestiones yo coordinaciones con divershysas instituciones seguacuten lo amerite el caso social
bull Atencioacuten social de grupo
- Asesoriacutea y capacitacioacuten para la formacioacuten de grupos de pacientes de cada establecishymiento de salud a fin de planificar ejecushytar y evaluar actividades que aseguren su recuperacioacuten y promocioacuten social
- La promocioacuten para la organizacioacuten de los pacientes deberaacute hacerse teniendo como estrategia la buacutesqueda de su incorporashycioacuten al trabajo productivo para mejorar su calidad de vida
bull Atencioacuten social comunitaria
Promover la participacioacuten activa de la coshymunidad en acciones de pr~vencioacuten y rehashybilitacioacuten de la salud
I 4 Alta del paciente
Una vez terminado el esquema de tratamiento indicado y con la administracioacuten de la uacuteltima dosis de medicamentos se pediraacute la respectiva baciloscopiacutea de control la que de ser negativa permitiraacute dar de alta al paciente
35
bull Deberaacute recomendarse al paciente que si preshysenta sintomatologiacutea respiratoria acuda a una consulta meacutedica
bull En el caso de pacientes transferidos deberaacute comunicarse al establecimiento que inicioacute el tratamiento la categoriacutea de egreso del PCT para ser incluido en el estudio de cohorte correspondiente
2 FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO ANTITUBERCULOSO
- El tratamiento farmacoloacutegico de la tubercushy10sis acortado con asociacioacuten de medicashymentos de alta eficacia con el menor nuacuteshymero de tomas con reacciones adversas miacutenimas y administrado bajo supervisioacuten garantiza la curacioacuten de todas las personas enfermas y es la base del programa de control
- Debido a las connotaciones sociales de la tuberculosis y el alto costo de los medicashymentos el Estado garantiza el acceso al trashytamiento y gratuidad del mismo
- El tratamiento farmacoloacutegico persigue
bull Su inicio con una fase diaria de ataque inshytensivo para reducir raacutepidamente la poshyblacioacuten bacilar inicial
bull Continuar con una fase de consolidacioacuten bisemanal por tiempo suficiente para la eliminacioacuten de los bacilos persistentes
- La administracioacuten seraacute supervisada en el 100 de los casos
- El tratamiento deberaacute ser totalmente ambushylatorio e integrado a los servicios generales de salud (centros de salud puestos de sashylud y hospitales)
- Los medicamentos deberaacuten administrarse todos juntos y soacutelo en caso de presencia de reacciones adversas afaacutermacos se podraacute fracshycionar las dosis mientras dure el reto terashypeacuteutico y de desensibilizacioacuten
- Deberaacuten realizarse baciloscopiacuteas de control mensualmente
- la hospitalizacioacuten por tuberculosis se limishytaraacute exclusivamente a pacientes con formas cliacutenicamente graves o complicaciones de la enfermedad tales como
bull Insuficiencia respiratoria aguda
bull Infecciones respiratorias sobre agregadas
bull Hemoptisis masiva
bull Neumotoacuterax espontaacuteneo
bull Reacciones adversas graves a faacutermacos antituberculosos
bull Desnutricioacuten severa y
bull Presencia de enfermedades que por su seshyveridad al asociarse con tuberculosis pongan en riesgo de morir al paciente
- Los pacientes que fueran hospitalizados conshytinuaraacuten ambulatoriamente el tratamiento tan pronto como cese el motivo de su intershynamiento
- Todo enfermo que egrese de un hospital seraacute derivado con su epicrisis y Hoja de Derivashycioacuten al establecimiento de salud del aacuterea de residencia para la continuacioacuten del tratashymiento (ver anexos)
- Para un mejor tratamiento los establecishymientos de salud deberaacuten establecer su aacutemshybito jurisdiccional aceptando atodas las pershysonas enfermas que vivan en el mismo
3 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO DIFERENCIADOS
- Para todo caso de tuberculosis deberaacute definirse su condicioacuten bacterioloacutegica anteshycedente de tratamiento Esta definicioacuten pershymitiraacute el empleo de regiacutemenes terapeacuteuticos dishyferenciados que garanticen su mayor eficacia
36
- Se busca lograr una eficacia terapeacuteutica del 99 y una eficiencia del tratamiento supeshyrior al 90
- La identificacioacuten de diferentes categoriacuteas de enfermos conduce a la utilizacioacuten de esqueshymas terapeacuteuticos diferenciados para enfershymos nuevos baciliacuteferos y formas extrapulshy
ltmanares severas enfermos antes tratados con baciloscopiacutea positiva y formas paucishybacilares y extrapulmonares de menor seveshyridad
- Los tres esquemas de tratamiento diferenshyciados conservan como nuacutecleo baacutesico la Isoniacida Rifarnpicina y Pirazinamida
- Los casos de tuberculosis no confirmada que ingresen a tratamiento deberaacuten haber cumshyplido estrictamente el proceso de seguimienshyto diagnoacutestico bajo responsabilidad del meacutedico cirujano tratante
Los esquemas de tratamiento antitubershyculoso diferenciados que se usaraacuten son tres
31 Esquema de tratamiento - UNO
Esta indicado para
311 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshymonar con confirmacioacuten bacterioloacutegica por baciloscopiacutea BK(+) o cultivo positishyvo (+)
312 Pacientes nuevos con tuberculosis extrashypulrnonar confirmada bacterioloacutegicarnente
313 Casos con formas de tuberculosis extrashypulmonar de gran severidad con mal proshynoacutestico meningoencefalitiacutes tuberculosa TBC miliar TBC renal y Osteo articular con compromiso de columna (Mal de Pott) o de grandes articulaciones (Ver cuadros paacutegina siguiente)
1gt ~
37
TRATAMIENTO ESQUEMA UNO
Duracioacuten 6 meses (82 dosis)
~Uacute~~dIOacuteN middotFR~d(JEN~IA rMEordm~~~~E~~QsectrDQS1S JOTALPOREN~p~MP
i
1ra 2 meses Diario (50 dosis) excepto
domingos y feriados
2da 4 meses Dos veces (32 dosis) por semana
I
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg R x 300 mg 164 cap3 tabletas
H x 100 mg 706 tab(PIRAZINAMIDA x 500 mg Z x 500 mg 150 tab3 tabletas E x 400 mg 150 tabETAMBUTOL x 400 mg
3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicashymentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta La Estreptomicina se usaraacute en menores de 7 antildeos con diagnoacutestico de meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada como medicamento alternativo al Etambutol
() Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis
POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
NmiddotEDAO RIFAMPICINA ISQNACIDA lt~IRAINAMI[)A ETAMBUTOl
14 antildeos y menos 10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg 20 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 5 mgkg bull
25 mgkg 20 mgkg
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr 12 gr
Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
bull
bull
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
EDAD
RlFAMPt~INA lt ltISON1ACIDA
14 antildeos y menos 10 mgkg 15 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 15 mgkg
38
Diario excepto
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
32 Esquema de Tratamiento - DOS gicamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea
Estaacute indicado para Integran esta categoriacutea las recaiacutedas y
321 Pacientes antes tratados pulmonares o abandonos recuperados por primera o seshyextrapulmonares confirmados bacterioloacute- gunda vez
TRATAMIENTO ESQUEMA DOS Duracioacuten 8 meses (1 15 dosis)
~~~
domingos y ISONIAClDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg2da 05 meses Dos veces (40 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x lOO mg 8 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 6 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta En las embarazadas el meacutedico evaluaraacute riesgo-beneficio para la utilizacioacuten de estreptomicina en funcioacuten a su eventual toxicidad sobre el feto
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
EDAD
I 4 antildeos y menos I 5 antilde o_s--Y__
Dosis maacutex
RIFAMPICINAI
10 mgkg I O mgkg 600 mg
10 mgkg 5 mgkg 300 mg
PIRAZINA~fr~tJTOacutel1 25 mgkg 25 mgkg
15 gr
20 mgkg
20 mgt 12 gr
NOTA No usar Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
39
075 gr
FISE$middot bull l~tJrV~gNmiddot Ira 01 mes
(25 dosis) domingos y
feriados
02 meses Diario (50 dosis) excepto
ISONIACIDA x 100 mg 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas I R x 300 mg 230 cap
ETAMBUTOL x 400 mg H x 100 mg = 545 tab3 tabletas ESTREPTOMICINA 075 gr Z x 500 mg = 225 tab
465 tabRIFAMPICINA x 300 mg ~ x 400 mg 25 ampo2 caacutepsulas x I gr
33 Esquema de tratamiento - TRES 332 Tuberculosis infantil sin confirmacioacuten bacterioloacutegica
Esta indicado para 331 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshy 333 Tuberculosis extrapulmonar de buen proshy
monar con baciloscopiacutea negativa BK (-) y noacutestico cultivo negativo(-)
TRATAMIENTO ESQUEMA - TRES
Duracioacuten S meses (74 dosis)
Ira 2 meses Diario RIFAMPICINA x 300 mg (SO dosis) excepto 2 caacutepsulas
domingos y ISONIACIDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas R x 300 mg = 148 cap
H x 100 mg = 342 tab2da 3 meses Dos veces RIFAMPICINA x 300 mg
Z x 500 mg 1SO tab(24 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de SO kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamenshytos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg14 antildeos y menos
10 mgkg S mgkg 25 mgkg1 S antildeos y maacutes
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
10 mgkg 15 mgkg14 antildeos y menos
15 mgkg10 mgkg15 antildeos y maacutes
40
4 MANEJO DEL RETRATAMIENTO ta de Control de Asistencia y Administrashy
41 Indicado para los fracasos al tratamiento
42 Fracaso Persistencia o reaparicioacuten de BK (+) confirmado por cultivo al teacutermino del trashytamiento No hay fracaso sin bacterioloshygiacutea positiva
~~
43 El estudio del tratamiento previo anaacutelisis cliacutenico y bacterioloacutegico realizado por el meacutedico encargado estableceraacute los criterios para determinar el esquema de retratashymiento a seguir de acuerdo a la disponibishylidad terapeuacutetica con que cuenta el PCT
44 Cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud debe contar con un meacutedico consultor en el mashynejo de los Retratamientos quien de preshyferencia debe ser neumoacutelogo
En caso no exista este especialista se le encargaraacute a un internista o al meacutedico maacutes entrenado en este campo
45 El meacutedico consultor en el manejo de retratamiento debe designar un diacutea que puede ser semanal quincenal o mensual (dependiendo de la cantidad de pacientes y accesibilidad geograacutefica) para tener reshyuniones teacutecnicas de interconsulta y disshycusioacuten de casos problema con los meacutedishycos que manejan pacientes con tubercushylosis en los establecimientos de salud
Esta reunioacuten tiene como objetivos
bull Evaluacioacuten de pacientes con problemas diagshynoacutesticos y terapeacuteuticos BK Negativos frashycasos al esquema UNO y DOS recaiacutedas abandonos y fracasos al retratamiento
bull Capacitacioacuten en servicio
bull Coordinacioacuten
bull Supervisioacuten indirecta a traveacutes de la obsershyvacioacuten de las Historias Cliacutenicas y de la Tarjeshy
41
cioacuten de medicamentos
46 La Direccioacuten Nacional del PCT designaraacute un equipo de consultores nacionales con neumoacutelogos altamente capacitados y de reconocido prestigio en el paiacutes cuya funshycioacuten seraacute apoyar en la solucioacuten de probleshymas cliacutenicos terapeacuteuticos y de otra natushyraleza que tengan los meacutedicos consultoshyres a nivel de Regioacuten y Sub Regioacuten
47 Para tal fin se pondraacute adisposicioacuten un Dishyrectorio Nacional de Consultores a los que podraacuten acudir libremente mediante el sisshytema de cartas teleacutefono fax radio o los que crea conveniente
5 INDICACIONES TERAPEacuteUTICAS ESPECIALES
5 1 En pacientes con VI H positivo (+) y TBC no tratada anteriormente el tratamiento se efectuaraacute con el Esquema 2HRZE7(HR)]
52 En los pacientes con tuberculosis que preshysentan patologiacuteas asociadas como insufishyciencia hepaacutetica e insuficiencia renal croacuteshynica las dosis de los medicamentos seraacuten reajustados en interconsulta con el espeshycialista correspondiente
6 REACCIONES ADVERSAS A LOS FAacuteRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAEA)
La administracioacuten de medicam~ntos antitushybullberculosos puede ocasionar reacciones advershysas a los mismos se les conoce como RAFA En una pequentildea proporcioacuten pueden ser graves y aun mortales obligando seguacuten el caso auna suspensioacuten temporal o definitiva de uno o maacutes faacutermacos
Despueacutes de producida y detectada una RAFA es necesario determinar con el mayor grado de precisioacuten posible la identificacioacuten de los faacutershymacos responsables de la RAFA Con este proshy
poacutesito una vez controlado el cuadro cliacutenico de la reaccioacuten se procederaacute al RETO cuando sea necesario
El RETO consiste en reiniciar la medicacioacuten luego de haberse suspendido la totalidad de los
leT DlAmiddotmiddot
PIRAZINAMIDA (Z) 150 mg
ETAM BUTOL (E) 150 mg
RIFAMPICINA (R) 60 mg
ISONIACIDA (H) 50 mg
medicamentos con aquel faacutermaco que menor relacioacuten guarde con el cuadro cliacutenico de la RAFA presentada En caso de duda se sugiere iniciar sucesivamente en el siguiente orden Iamiddotz 2a-E 33 middotR 43 middotH Para lo cual se adjunta la siguiente tabla de RETO
3er DIA 4to DiacuteA
300 mg 600 mg 1500 mg
300 mg 600 mg 1200 mg
150 mg 300 mg 600 mg
100 mg 200 mg 300 mg
Estaacute contraindicado el RETO en los siguienshytes casos de RAFA
- Siacutendrome de Steven -Joh nson - Siacutendrome de Lyell (Dermatitis exfoliativa) - Puacuterpura Hemoacutelisis - Insuficiencia renal aguda - Neuritis oacuteptica retrobulbar
En las situaciones donde queda demostrada fehacientemente la relacioacuten causal definitiva de un faacutermaco en la presentacioacuten de una RAFA grave es posible continuar el tratamiento con tres medicamentos sin menoscabo de la efecshytividad del mismo
Con el esquema LINO de ser necesaria la administracioacuten de un cuarto faacutermaco se usaraacute la Estreptomicina
Las RAFA moderadas pueden ser controladas con suspensioacuten temporal y administracioacuten de sinshytomaacuteticos o antihiacutestamiacutenicos pudieacutendose reiniciar el tratamiento anti-TBC controlados los siacutentomas de la RAFA aun en forma concomitante
Las RAFA leves generalmente no requieren modificacioacuten del esquema pudieacutendose en cashysos de intolerancia gaacutestrica fraccionar la dosis pero soacutelo por un tiempo maacuteximo de 7 diacuteas deshybieacutendose reinstalar la dosis uacutenica lo maacutes pronshyto posible
Cuando se presenta una RAFA eacutesta deberaacute registrarse en la Historia Cliacutenica en el Libro de Registro de Casos en el rubro laquoobservacionesraquo y notificarlas en el momento de su presentashycioacuten mediante el correcto llenado de la Hoja de Notificacioacuten de RAFA (ver anexo) En caso de ser una reaccioacuten que requiere un mayor segui miento en hospitalizacioacuten deberaacute efectuarse una segunda y aun de ser necesario una tercera notificacioacuten acorde al caso
Al Informe Operacional Trimestral deberaacute acompantildearse las hojas de notificacioacuten de RAFA correspondientes
El procesamiento final y la difusioacuten de los resultados son responsabilidad del Centro Pishyloto Nacional de Faacutermaco Vigilancia ~
42
Rifampicina
Isoniacida
iexcl Tratamiento sintomaacutetico Rifampicina diaria
Ajustar dosis Piridoxina Antagonistas H2
Pirazinamida Naacuteuseas anorexia artralgiacuteasl Disminucioacuten de la dosIs o suspensioacuten transitoria i siacutendrome gotoso Aspirina
Etambutol Naacuteuseas ISuspensioacuten transitoria
Kanamicina bullReajustar dosis o retirar medicamento I
Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Retirar medicamento Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Hipersensibilidad 1 Suspensioacuten de todos los medicamentos generalizada 2 Tratar de identificar los medicamentos responshy(Siacutend Steven Johnson sables Siacutend Lyell) 3 Cambio de medicamentos
Suspensioacuten total y definitiva Etambutol Neuritis oacuteptica retrobulbar
Rifampicina Puacuterpura hemoacutelisiacutes insuficiencia renal aguda
l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Suspensioacuten definitiva 4 Diaacutelisis si fuera necesario 5 Apoyo por especialista para manejo terapeacuteutico
Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol
Ictericia l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Probable cambio o suspensioacuten definitiva
Isoniacida Epilepsia polineuropatiacutea
l Ajuste a dosis miacutenimas 2 Piridoxina
siacutendrome psiquiaacutetrico
La principal responsabilidad es conocer estas posibilidades identificarlas precozmente y derivar al paciente para estudio y decisioacuten de conducta a seguir
43
Capiacutetulo Vll ______________
SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACiOacuteN OPERACIONAL Y LOGiacuteSTICA
La informacioacuten generada por el PCT en toshydos los niveles tiene como objetivo fundamenshytal su adecuada y oportuna utilizacioacuten operashycional por lo que se ha implementado un sisshytema sencillo y confiable que permite el regisshy bull tro de datos a medida que se desarrollan las actividades en los servicios generales de salud
bull l PROGRAMACiOacuteN
- Cada establecimiento de salud realizaraacute su programacioacuten de actividades anuales corres~ bull pondientes al siguiente antildeo durante la pri- mera quincena del mes de octubre
- Es responsabilidad del Nivel Conductor Reshy bull gional realizar la programacioacuten en reunioshynes teacutecnicas de trabajo con el personal de salud de los establecimientos de salud en la segunda quincena del mes de octubre
bull - El Consolidado de la Sub-Regioacuten y Regioacuten
de Salud seraacute remitido al Nivel Conductor Normativo (Ministerio de Salud) para elashyborar la Programacioacuten Nacional en el mes bull de noviembre
- La programacioacuten se realizaraacute en base a un bull Sistema de Moacutedulos previamente calcuado en un formato uacutenico (ver anexos)
- Se consideraraacuten las siguientes metas operashy bull cionales para la programacioacuten
bull bull Localizacioacuten de casos
Identificar al 100 de sintomaacuteticos resshy bull piratorios esperados
45
Examinar o realizar baciloscopiacuteas al 100 de sintomaacuteticos respiratorios identificashydos
Controlar al 100 de enfermos en tratashymiento
Consulta meacutedica al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfershymos
Entrevista de enfermeriacutea al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfermos
Visita domiciliaria al 100 de enfermos al inicio del tratamiento ya los inasistentes al tratamiento dentro de las primeras 72 hoshyras
Administracioacuten gratuita de medicamentos al 10000 de enfermos diagnosticados con tuberculosis
Censar y controlar al 100 de contactos dentro del primer mes de tratamiento
Quimioprofilaxis cobertura~ 100 en los menores de cinco antildeos contactos de pacienshytes con baciloscopiacutea positiva BK +)
Atencioacuten social al 100 de enfermos
Propiciar la alimentacioacuten complementaria al 100 de enfermos
Supervisar al 100 de establecimientos de salud seguacuten normas y necesidades locales
IMINISTfRro Df~l rU~_elDOC 1
bull Capacitar al 100 de los recursos humanos bull Relacioacuten Mensual de pacientes bacterioshyen relacioacuten a las necesidades detectadas loacutegicamente positivos
2 INSTRUMENTOS DE REGISTRO
21 Libro de Registro de Sintomaacuteticos Respishyratorios
211 Cada establecimiento de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) debe disponer del Libro Registro de SintornaacuteJicos Respiratorios (ver anexos)
212 En base a este Registro se elaboraraacute el Informe Operacional (A Deteccioacuten de Cashysos items 1234 Y 5)
213 Para realizar un buen registro se debeshyraacuten considerar los datos solicitados en la Solicitud de Investigacioacuten Bacteria loacutegica en TBC formato que debe estar a disposicioacuten en los diferentes servicios del establecimiento de salud (ver aneshyxos)
22 Libro de Registro de Muestras para Invesshytigacioacuten Bacterioloacutegica~n Tuberculosis
221 Todo laboratorio que efectlJe exaacutemenes para el diagnoacutestico y control de la tubershyculosis deberaacute tener en un lugar visible el Libro de Registro de Muestras para Inshyvestigacioacuten Bacterioloacutegica en liJberculoshysis (ver anexos)
222 A traveacutes del registro de este Libro ellashyboratorio informaraacute el diagnoacutestico en cashysos individuales y registraraacute el nuacutemero de muestras que se procese diariamente
223 En base a este Registro se elaboraraacute
bull El Informe Operacional A Deteccioacuten de Casos items 6 78 Y 9
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral (ver anexos)
23 Libro de Registro y SeguimientQde Pacienshytes
Este Libro es la fuente de datos para realiacutezar el Informe Operacional y los Estudios de Cohortes de Tratamientos Nos permite efectuar la eva luacioacuten de la eficiencia y eficacia del tratamienshyto asiacute como determinar los problemas opeshyracionales en relacioacuten aeste aspecto fundamen tal del control de la tuberculosis
Para facilitar el cruce de informacioacuten entre el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operacional Trimestral deberaacute tra zarse una liacutenea roja al teacutermino del trimestre correspondiente La numeracioacuten es correlativa y se inicia el O I de enero y termina el 3 I de diciembre de cada antildeo
La informacioacuten necesaria para realizar un adecuado manejo del Libro de Registro y Seguishymiento de Pacientes la obtenemos atraveacutes de
bull Historia Cliacutenica o Ficha Familiar del paciente
bull Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos
bull Hoja de Derivacioacuten de Pacientes
bull Hoja de Transferencia de Pacientes
bull Solicitud de Medicamentos de Pacientes Hospitalizados (ver anexos)
3 INSTRUMENTOS DE INFORMACIOacuteN
31 Informe Operacional Trimestral
bull Tarjeta del paciente bacterioloacutegicamente Permite recoger en un solo formato la mayor positivo parte de la informacioacuten requerida para la elaboshy
46
racioacuten de los respectivos indicadores de proceshyso (deteccioacuten de casos incidencia quimioshyprofilaxis etc)
El llenado del Informe Operacional Trimesshytral seraacute de responsabilidad del equipo multishydisciplinario de salud en todos los establecishymientos de salud Esta informacioacuten deberaacute reshymitirse al nivel inmediato superior terminado el trimestre
El flujo de la informacioacuten seraacute del Puesto de Salud Centros de Salud y Hospitales hasta la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud correspondien te consolidaacutendose por niveles Las Institucioshynes (lPSS Sanidad de las Fuerzas Armadas Sashynidad de la Policiacutea Nacional del Peruacute y otros) informaraacuten a sus respectivas instancias supeshyriores y coordinaraacuten para que una copia se enshyviacutee a la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud de su jurisdiccioacuten
El coordinador del PCT de la Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir un consolidado como Ministerio de Salud asiacute mismo enviaraacute copia de los Informes Operacionales de las Insshytituciones de su jurisdiccioacuten al Programa Nashycional de Control de Enfermedades Transmisishybles - Control de la Tuberculosis Ministerio de Salud
Es responsabilidad de las Regiones y Sub Regiones de Salud del paiacutes remitir al Nivel Censhytral el Informe Operacional de acuerdo al sishyguiente cronograma
Primer Trimestre uacuteltima semana de abril Segundo Trimestre uacuteltima semana de julio Tercer Trimestre uacuteltima semana de octubre Cuarto Trimestre uacuteltima semana de enero del siguiente antildeo
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales para la toma de decisiones y acshyciones teniendo como base de informacioacuten los Libros de Registros
Este formato sirve para la informacioacuten trishymestral semestral y anual
32 Eyaluacioacuten por Estudios de Cohortes de Tratamiento
Es el meacutetodo cientiacutefico aceptado por OPSOMS para evaluar el tratamiento antituberculoso y que nos permite encontrar indicadores de efishyciencia teacutecnica y eficacia
La Cohorte es un estudio en el que un grushypo de enfermos de similar condicioacuten (tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK( +) catalogados como nuevos o antes tratados) en nuacutemero suficiente si es posible no inferior a cien que ingresan en un periacuteodo de tiempo determinado son incorporados a un mismo esquema de tratamiento y sobre este nuacutemero de ingresados se establece la distribucioacuten de las causas de egreso
A la Cohorte se ingresa y egresa una sola vez No se puede analizar la Cohorte hasta que el uacuteltimo paciente ingresado haya tenido tiemshypo de egresar
El Estudio de Cohorte es responsabilidad del Equipo Multidisciplinario de Salud en todos los establecimientos de salud
Este es un instrumento para el anaacutelisis toma de decisiones y acciones en el Nivel Local Sub Regional y Regional
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores de ~ficiencia yeficashycia teniendo como base el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operashycional
El tratamiento administrado es supervisashydo
Conservar a los enfermos en tratamiento hasta su curacioacuten es una medida de eficiencia y ella se calcula sobre la base de los ingresados
47
Se consideraraacuten 5 categoriacuteas de egreso de la cohorte de tratamiento
- Curados - Subdivididos en confirmados con baciloscopiacutea negativa al teacutermino del tratashymiento y asintomaacuteticos sin BK de control al teacutermino del tratamiento
- Abandonos Pacientes que no concurren a recibir su tratamiento por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
- Transferencias sin confirmar - Pacientes que fueron enviados aotros establecimientos de salud y de los cuales no se conoce su condishycioacuten de egreso
- Fracasos - Son los pacientes que presentan persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea positiva (BK (+)) confirmada por cultivo al termino del tratamiento No hay fracaso sin cultivo positivo
- Fallecidos Pacientes que mueren durante el tratamiento
Motivos de exclusioacuten de los Estudios de Cohortes
- R8E8 -Reacciones adversas a faacutermacos antituberculosos que hayan significado moshydificacioacuten del esquema de tratamiento
- Irregularidad del tratamiento- Casos que a la fecha de la evaluacioacuten de las diversas cohortes continuacutean con el mismo tratamienshyto por irregularidad en su asistencia
- Menores de 7 antildeos con TBC pulmonar con BK (+)- Ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol
Qtms - (especificar) Pacientes que por otras ciacutercunstancias no fueron inel uidos en la Cohorte Ejemplos
48
Pacientes con asociacioacuten VIHfBC
Pacientes con enfermedades concomitanshytes como diabetes insuficiencia renal croacuteshynica trastornos hepaacuteticos que obligan a modificar el esquema de tratamiento
Pacientes en espera de resultado de culti va
321 Evaluacioacuten por Estudio de Cohorte Esshyquema de Tratamiento UNO (ver anexos)
Condiciones de ingreso
l Constituida por pacientes nuevos con tushyberculosis pulmonar con baciloscopiacutea posishytiva (BK (+))
2 Ingreso al Programa de Control de Tubercushylosis (PO) de su establecimiento en un peshyriacuteodo determinado
Primer Semestre O1 de enero al 30 de junio
Segundo Semestre O1 de julio al 31 de diciembre
3 Recibieron el Esquema deTratamiacuteento UNO 2RHZE4 (RH)2 (50 dosis diaria I 32 dosis bisemanal) x 6 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Controlle la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo resshyponsabilidad en las siguientes fechas
Estudio de Cohorte del Primer Semestre Segunda quincena del mes de marzo del antildeo siguiente
Estudio de Cohorte del Segundo Semesshytre Segunda quincena de setiembre del antildeo siguiente
or Estudio de Cohorte Esshy322 Evaluaclon p DOS (ver anexos)
Quema de TratamIento
Condiciones de ingreso- ~
l Constituida por pacientes antes tratados (recaiacutedas y abandonos recuperados) con tuberculosis pulmonar confirmada por bacishyloscopiacutea positiva BK (+)
2 Ingreso al Programa de Control de la Tubershyculosis (PCT) de su establecimiento en un periacuteodo determinado O I de enero al 30 de setiembre de cada antildeo
3 Recibieron el Esquema de Tratamiento DOS I RHZES-2RHZE5(RHE)2 (25-50 dosis diashyria40 dosis bisemanal) x 8 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Control de la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo responshysabilidad en la siguiente fecha Segunda quinshycena del mes de setiembre del antildeo siguiente
4 EVALUACiOacuteN YANAacuteLISIS DE INDICADORES
El producto final del Sistema de Registro e Inshyformacioacuten es el anaacutelisis e interpretacioacuten de los indicadores elementos baacutesicos que direccionan la capacidad de toma de decisiones para la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis
Del Informe Operacional y los Estudios de Cohorte como instrumentos para evaluar la efishyciencia y eficacia del PCT se pueden obtener una serie de indicadores los cuales tendraacuten importancia seguacuten la utilidad que se le deacute acada uno de ellos en los respectivos niveles
49
- Se debe considerar bull Indicadores epidem ioloacutegicos bull Indicadores operacionales
Estos indicadores deberaacuten ser elaborados y analizados en los Niveles Local-Ejecutor y Coordinador Regional permitiendo a partir de su interpretacioacuten mejorar o reforzar los aspectos de gestioacuten que sean necesarios (ver anexos)
5 LOGiacuteSTICA YOPERATIVIDAD
51 Administracioacuten del tratamiento
Dado que el tratamiento farmacoloacutegico es sushypervisado deberaacute registrarse esta actividad en las Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos (ver anexos)
Uso del Tarjetero
Se implementaraacute un sistema de tarjetero calenshydario en forma obligatoria en los establecimienshytos que tengan como miacutenimo 20 pacientes sishyguiendo las siguientes pautas
- En una caja de madera yo cartoacuten que sirva como tarjetero se colocaraacute dos juegos de separadores uno para la primera fase y otra para la segunda fase En el juego corresponshydiente a la primera fase se colocaraacute un divishysor para cada diacutea de la semana En el juego correspondiente a la segu nda fase se colocashyraacute un divisor tambieacuten en los diacuteas de la semashyna en los que se administra el tratamiento
~
- La Tarjeta de Control de Tratamiento deberaacute estar colocada en el espacio correspondienshyte al diacutea en que el paciente es citado para la toma de medicamentos
- Durante la primera fase del tratamiento la Tarjeta del paciente pasaraacute al divisor corresshypondiente al proacuteximo diacutea correlativo inmeshydiatamente despueacutes de que haya recibido la medicacioacuten del diacutea
- Durante la segunda fase del tratamiento la tarjeta pasaraacute al divisor que corresponda al diacutea de la administracioacuten de la siguiente doshySIS
- Si el paciente no asiste a la toma de medicashymentos su tarjeta pasaraacute al divisor de inasistentes y dentro de las 72 horas se proshycederaacute a realizar la visita domiciliaria
- El Tarjetero deberaacute llevar divisores para los pacientes ~Qf1siderados como inasistentes hospitalizados abandonos transferencias fracasos fallecidos y curados
- Ten iendo en cuenta el Estudio de Cohorte las tarjetas deberaacuten permanecer en el tarjeshytero por un periacuteodo miacutenimo de lantildeo
- La transferencia del paciente a otro estashyblecimiento de salud se haraacute por motivos tales como cambio domiciliario y trabashyjo al establecimiento de salud maacutes cercashyno a su nuevo domicilio Para tal fin se llenaraacute la hoja de transferencia por duplishycado entregando un ejemplar al paciente y enviando otra al establecimiento recepshytor adjuntando la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicashymentos (original)
- Es responsabilidad de todo establecimiento de salud atender la solicitud de medicamenshytos enviada por un hospital
- Cuando un paciente con tuberculosis se encuentre hospitalizado el responsable del Programa deberaacute enviar la solicitud de medicamentos al Centro de Salud en cuya jurisdiccioacuten vive el paciente (ver anexos) la que deberaacute ser atendida previa verificashycioacuten de domicilio ademaacutes de realizar el estudio de contactos del caso iacutendice
- Si por razones de distancia o no ubicacioacuten del domicilio o se encuentre en otro deparshytamento o provincia donde no es posible
aplicar este criterio el PCT del hospital asushymiraacute directamente la responsabilidad de dar los medicamentos durante su permanencia
52 Distribucioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio
Es responsabilidad de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud el aprovisionamiento almacenashymiento y conservacioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio los que deberaacuten ser distribuidos a las UTES hospitales seguacuten proshygramacioacuten de las UTES a los centros de sa lud de acuerdo a los Informes Operacionales generados por los establecimientos de salud tratando de mantener un stock miacutenimo para un trimestre
Seguacuten la complejidad de los establecimienshytos de salud los servicios de farmacia tendraacuten la responsabilidad de abastecer a los servicios de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) con tratamientos completos preshyvia presentacioacuten de una receta con los datos del paciente
Es recomendable mantener los tratamientos individualizados en los niveles operativos
Los medicamentos deberaacuten ser almacenados en anaqueles limpios secos lejos de la exposishycioacuten al sol y en lugares con seguridad bajo responsabilidad del farmaceacuteutico y enfermera Se controlaraacute la fecha de vencimiento y no deshyberaacute utilizarse medicamentos vencidos asiacute misshymo observaraacute posibles cambios fiacutesicos visibles por lo que se daraacute prioridad en utilizar los meshydicamentos con fechas de vencimiento maacutes cershycana
Los saldos de medicamentos por abandoshynos fracasos fallecimientos y donaciones deshyberaacuten ser informados a la instancia corresponshydiente trimestralmente a traveacutes del Formato de Balance Trimestral de Medicamentos (ver anexos) con el objetivo de contar esquemas completos de tratamientos
50
53 Responsabilidad de la logiacutestica Insumos de laboratorio
El Coordinador del Programa de Control de Tushy Medicamentos berculosis es el responsable de contar con un stock distribucioacuten oportuna y utilizacioacuten rashy Material de registro y difusioacuten en cada una cional de de las Regiones y Sub Regiones de Salud
lo
51
Capiacutetulo VIII
CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteN
bull gt
La capacitacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten son actividades que se realizaraacuten para la adeshycuada operativizacioacuten y desarrollo de la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis lo que contribuiraacute a mejorar la calidad de atencioacuten en los servicios de salud con criterios de eficiencia eficacia y efectividad
l CAPACITACiOacuteN
Es el conjunto de actividades destinadas a loshygrar que las personas incorporen conocimienshytos obtengan habilidades destrezas y desa~ rrollen actitudes a fin de garantizar el cumpli- miento de los objetivos del Programa de Conshytrol de la Thberculosis
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten la permanente capacitacioacuten al personal de su jurisdiccioacuten
J bull J Objetivos
J l Desarrollar en el personal de salud capashycidad gerencial seguacuten niveles de organishyzacioacuten
J 12 Actualizar al personal de salud directivo y responsable de los diferentes niveles de atencioacuten en los uacuteltimos avances cientiacutefishyco-tecnoloacutegicos y sociales para la lucha antituberculosa propiciando el intercamshybio de experiencias a nivel regional y local
12 Modalidades
121 Capacitacioacuten en servicio
Es la modalidad maacutes importante dado que pershymite aprender en la praacutectica diaria el manejo
53
operativo del programa bajo el concepto de que el personal debe laquoaprender haciendoraquo Para su implementacioacuten y buen funcionamiento las necesidades de capacitacioacuten deberaacuten ser idenshytificadas partiendo de la supervisioacuten directa o indirecta por lo que conforman una unidad Se realizaraacute en los establecimientos de salud catashylogados como laquoModelosraquo para lo cual se califishycaraacute aquellos centros de salud puestos de sashylud y hospitales que sean los maacutes eficientes con los mejores indicadores operacionales
La capacitacioacuten en servicio deberaacute ser la de mayor difusioacuten y uso dado que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados con el menor costo
122 Capacitacioacuten grupal
Destinada a los equipos multidisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asistente social laboratorista teacutecnicos y otros)
Se realizaraacute a traveacutes de seminarios talleres conferencias y simposiums utilizando conocishymientos actuales que permitan la participacioacuten activa de los asistentes
1 23 ~itacioacuten en teacutecnicasdeacute participacioacuten
Para la prevencioacuten y vigilancia comunal en el Control de la Tuberculosis Los contenidos seshyraacuten baacutesicamente educativos
124 Capacitacioacuten modular
Educacioacuten adistancia atraveacutes de moacutedulos para la ensentildeanza de las actividades desarrolladas
en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
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La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
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bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
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Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
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Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
61
copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
62
3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
63
e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
67
VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
68
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
69
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
71
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
72
bull Deberaacute recomendarse al paciente que si preshysenta sintomatologiacutea respiratoria acuda a una consulta meacutedica
bull En el caso de pacientes transferidos deberaacute comunicarse al establecimiento que inicioacute el tratamiento la categoriacutea de egreso del PCT para ser incluido en el estudio de cohorte correspondiente
2 FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO ANTITUBERCULOSO
- El tratamiento farmacoloacutegico de la tubercushy10sis acortado con asociacioacuten de medicashymentos de alta eficacia con el menor nuacuteshymero de tomas con reacciones adversas miacutenimas y administrado bajo supervisioacuten garantiza la curacioacuten de todas las personas enfermas y es la base del programa de control
- Debido a las connotaciones sociales de la tuberculosis y el alto costo de los medicashymentos el Estado garantiza el acceso al trashytamiento y gratuidad del mismo
- El tratamiento farmacoloacutegico persigue
bull Su inicio con una fase diaria de ataque inshytensivo para reducir raacutepidamente la poshyblacioacuten bacilar inicial
bull Continuar con una fase de consolidacioacuten bisemanal por tiempo suficiente para la eliminacioacuten de los bacilos persistentes
- La administracioacuten seraacute supervisada en el 100 de los casos
- El tratamiento deberaacute ser totalmente ambushylatorio e integrado a los servicios generales de salud (centros de salud puestos de sashylud y hospitales)
- Los medicamentos deberaacuten administrarse todos juntos y soacutelo en caso de presencia de reacciones adversas afaacutermacos se podraacute fracshycionar las dosis mientras dure el reto terashypeacuteutico y de desensibilizacioacuten
- Deberaacuten realizarse baciloscopiacuteas de control mensualmente
- la hospitalizacioacuten por tuberculosis se limishytaraacute exclusivamente a pacientes con formas cliacutenicamente graves o complicaciones de la enfermedad tales como
bull Insuficiencia respiratoria aguda
bull Infecciones respiratorias sobre agregadas
bull Hemoptisis masiva
bull Neumotoacuterax espontaacuteneo
bull Reacciones adversas graves a faacutermacos antituberculosos
bull Desnutricioacuten severa y
bull Presencia de enfermedades que por su seshyveridad al asociarse con tuberculosis pongan en riesgo de morir al paciente
- Los pacientes que fueran hospitalizados conshytinuaraacuten ambulatoriamente el tratamiento tan pronto como cese el motivo de su intershynamiento
- Todo enfermo que egrese de un hospital seraacute derivado con su epicrisis y Hoja de Derivashycioacuten al establecimiento de salud del aacuterea de residencia para la continuacioacuten del tratashymiento (ver anexos)
- Para un mejor tratamiento los establecishymientos de salud deberaacuten establecer su aacutemshybito jurisdiccional aceptando atodas las pershysonas enfermas que vivan en el mismo
3 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO DIFERENCIADOS
- Para todo caso de tuberculosis deberaacute definirse su condicioacuten bacterioloacutegica anteshycedente de tratamiento Esta definicioacuten pershymitiraacute el empleo de regiacutemenes terapeacuteuticos dishyferenciados que garanticen su mayor eficacia
36
- Se busca lograr una eficacia terapeacuteutica del 99 y una eficiencia del tratamiento supeshyrior al 90
- La identificacioacuten de diferentes categoriacuteas de enfermos conduce a la utilizacioacuten de esqueshymas terapeacuteuticos diferenciados para enfershymos nuevos baciliacuteferos y formas extrapulshy
ltmanares severas enfermos antes tratados con baciloscopiacutea positiva y formas paucishybacilares y extrapulmonares de menor seveshyridad
- Los tres esquemas de tratamiento diferenshyciados conservan como nuacutecleo baacutesico la Isoniacida Rifarnpicina y Pirazinamida
- Los casos de tuberculosis no confirmada que ingresen a tratamiento deberaacuten haber cumshyplido estrictamente el proceso de seguimienshyto diagnoacutestico bajo responsabilidad del meacutedico cirujano tratante
Los esquemas de tratamiento antitubershyculoso diferenciados que se usaraacuten son tres
31 Esquema de tratamiento - UNO
Esta indicado para
311 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshymonar con confirmacioacuten bacterioloacutegica por baciloscopiacutea BK(+) o cultivo positishyvo (+)
312 Pacientes nuevos con tuberculosis extrashypulrnonar confirmada bacterioloacutegicarnente
313 Casos con formas de tuberculosis extrashypulmonar de gran severidad con mal proshynoacutestico meningoencefalitiacutes tuberculosa TBC miliar TBC renal y Osteo articular con compromiso de columna (Mal de Pott) o de grandes articulaciones (Ver cuadros paacutegina siguiente)
1gt ~
37
TRATAMIENTO ESQUEMA UNO
Duracioacuten 6 meses (82 dosis)
~Uacute~~dIOacuteN middotFR~d(JEN~IA rMEordm~~~~E~~QsectrDQS1S JOTALPOREN~p~MP
i
1ra 2 meses Diario (50 dosis) excepto
domingos y feriados
2da 4 meses Dos veces (32 dosis) por semana
I
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg R x 300 mg 164 cap3 tabletas
H x 100 mg 706 tab(PIRAZINAMIDA x 500 mg Z x 500 mg 150 tab3 tabletas E x 400 mg 150 tabETAMBUTOL x 400 mg
3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicashymentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta La Estreptomicina se usaraacute en menores de 7 antildeos con diagnoacutestico de meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada como medicamento alternativo al Etambutol
() Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis
POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
NmiddotEDAO RIFAMPICINA ISQNACIDA lt~IRAINAMI[)A ETAMBUTOl
14 antildeos y menos 10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg 20 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 5 mgkg bull
25 mgkg 20 mgkg
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr 12 gr
Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
bull
bull
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
EDAD
RlFAMPt~INA lt ltISON1ACIDA
14 antildeos y menos 10 mgkg 15 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 15 mgkg
38
Diario excepto
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
32 Esquema de Tratamiento - DOS gicamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea
Estaacute indicado para Integran esta categoriacutea las recaiacutedas y
321 Pacientes antes tratados pulmonares o abandonos recuperados por primera o seshyextrapulmonares confirmados bacterioloacute- gunda vez
TRATAMIENTO ESQUEMA DOS Duracioacuten 8 meses (1 15 dosis)
~~~
domingos y ISONIAClDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg2da 05 meses Dos veces (40 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x lOO mg 8 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 6 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta En las embarazadas el meacutedico evaluaraacute riesgo-beneficio para la utilizacioacuten de estreptomicina en funcioacuten a su eventual toxicidad sobre el feto
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
EDAD
I 4 antildeos y menos I 5 antilde o_s--Y__
Dosis maacutex
RIFAMPICINAI
10 mgkg I O mgkg 600 mg
10 mgkg 5 mgkg 300 mg
PIRAZINA~fr~tJTOacutel1 25 mgkg 25 mgkg
15 gr
20 mgkg
20 mgt 12 gr
NOTA No usar Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
39
075 gr
FISE$middot bull l~tJrV~gNmiddot Ira 01 mes
(25 dosis) domingos y
feriados
02 meses Diario (50 dosis) excepto
ISONIACIDA x 100 mg 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas I R x 300 mg 230 cap
ETAMBUTOL x 400 mg H x 100 mg = 545 tab3 tabletas ESTREPTOMICINA 075 gr Z x 500 mg = 225 tab
465 tabRIFAMPICINA x 300 mg ~ x 400 mg 25 ampo2 caacutepsulas x I gr
33 Esquema de tratamiento - TRES 332 Tuberculosis infantil sin confirmacioacuten bacterioloacutegica
Esta indicado para 331 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshy 333 Tuberculosis extrapulmonar de buen proshy
monar con baciloscopiacutea negativa BK (-) y noacutestico cultivo negativo(-)
TRATAMIENTO ESQUEMA - TRES
Duracioacuten S meses (74 dosis)
Ira 2 meses Diario RIFAMPICINA x 300 mg (SO dosis) excepto 2 caacutepsulas
domingos y ISONIACIDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas R x 300 mg = 148 cap
H x 100 mg = 342 tab2da 3 meses Dos veces RIFAMPICINA x 300 mg
Z x 500 mg 1SO tab(24 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de SO kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamenshytos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg14 antildeos y menos
10 mgkg S mgkg 25 mgkg1 S antildeos y maacutes
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
10 mgkg 15 mgkg14 antildeos y menos
15 mgkg10 mgkg15 antildeos y maacutes
40
4 MANEJO DEL RETRATAMIENTO ta de Control de Asistencia y Administrashy
41 Indicado para los fracasos al tratamiento
42 Fracaso Persistencia o reaparicioacuten de BK (+) confirmado por cultivo al teacutermino del trashytamiento No hay fracaso sin bacterioloshygiacutea positiva
~~
43 El estudio del tratamiento previo anaacutelisis cliacutenico y bacterioloacutegico realizado por el meacutedico encargado estableceraacute los criterios para determinar el esquema de retratashymiento a seguir de acuerdo a la disponibishylidad terapeuacutetica con que cuenta el PCT
44 Cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud debe contar con un meacutedico consultor en el mashynejo de los Retratamientos quien de preshyferencia debe ser neumoacutelogo
En caso no exista este especialista se le encargaraacute a un internista o al meacutedico maacutes entrenado en este campo
45 El meacutedico consultor en el manejo de retratamiento debe designar un diacutea que puede ser semanal quincenal o mensual (dependiendo de la cantidad de pacientes y accesibilidad geograacutefica) para tener reshyuniones teacutecnicas de interconsulta y disshycusioacuten de casos problema con los meacutedishycos que manejan pacientes con tubercushylosis en los establecimientos de salud
Esta reunioacuten tiene como objetivos
bull Evaluacioacuten de pacientes con problemas diagshynoacutesticos y terapeacuteuticos BK Negativos frashycasos al esquema UNO y DOS recaiacutedas abandonos y fracasos al retratamiento
bull Capacitacioacuten en servicio
bull Coordinacioacuten
bull Supervisioacuten indirecta a traveacutes de la obsershyvacioacuten de las Historias Cliacutenicas y de la Tarjeshy
41
cioacuten de medicamentos
46 La Direccioacuten Nacional del PCT designaraacute un equipo de consultores nacionales con neumoacutelogos altamente capacitados y de reconocido prestigio en el paiacutes cuya funshycioacuten seraacute apoyar en la solucioacuten de probleshymas cliacutenicos terapeacuteuticos y de otra natushyraleza que tengan los meacutedicos consultoshyres a nivel de Regioacuten y Sub Regioacuten
47 Para tal fin se pondraacute adisposicioacuten un Dishyrectorio Nacional de Consultores a los que podraacuten acudir libremente mediante el sisshytema de cartas teleacutefono fax radio o los que crea conveniente
5 INDICACIONES TERAPEacuteUTICAS ESPECIALES
5 1 En pacientes con VI H positivo (+) y TBC no tratada anteriormente el tratamiento se efectuaraacute con el Esquema 2HRZE7(HR)]
52 En los pacientes con tuberculosis que preshysentan patologiacuteas asociadas como insufishyciencia hepaacutetica e insuficiencia renal croacuteshynica las dosis de los medicamentos seraacuten reajustados en interconsulta con el espeshycialista correspondiente
6 REACCIONES ADVERSAS A LOS FAacuteRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAEA)
La administracioacuten de medicam~ntos antitushybullberculosos puede ocasionar reacciones advershysas a los mismos se les conoce como RAFA En una pequentildea proporcioacuten pueden ser graves y aun mortales obligando seguacuten el caso auna suspensioacuten temporal o definitiva de uno o maacutes faacutermacos
Despueacutes de producida y detectada una RAFA es necesario determinar con el mayor grado de precisioacuten posible la identificacioacuten de los faacutershymacos responsables de la RAFA Con este proshy
poacutesito una vez controlado el cuadro cliacutenico de la reaccioacuten se procederaacute al RETO cuando sea necesario
El RETO consiste en reiniciar la medicacioacuten luego de haberse suspendido la totalidad de los
leT DlAmiddotmiddot
PIRAZINAMIDA (Z) 150 mg
ETAM BUTOL (E) 150 mg
RIFAMPICINA (R) 60 mg
ISONIACIDA (H) 50 mg
medicamentos con aquel faacutermaco que menor relacioacuten guarde con el cuadro cliacutenico de la RAFA presentada En caso de duda se sugiere iniciar sucesivamente en el siguiente orden Iamiddotz 2a-E 33 middotR 43 middotH Para lo cual se adjunta la siguiente tabla de RETO
3er DIA 4to DiacuteA
300 mg 600 mg 1500 mg
300 mg 600 mg 1200 mg
150 mg 300 mg 600 mg
100 mg 200 mg 300 mg
Estaacute contraindicado el RETO en los siguienshytes casos de RAFA
- Siacutendrome de Steven -Joh nson - Siacutendrome de Lyell (Dermatitis exfoliativa) - Puacuterpura Hemoacutelisis - Insuficiencia renal aguda - Neuritis oacuteptica retrobulbar
En las situaciones donde queda demostrada fehacientemente la relacioacuten causal definitiva de un faacutermaco en la presentacioacuten de una RAFA grave es posible continuar el tratamiento con tres medicamentos sin menoscabo de la efecshytividad del mismo
Con el esquema LINO de ser necesaria la administracioacuten de un cuarto faacutermaco se usaraacute la Estreptomicina
Las RAFA moderadas pueden ser controladas con suspensioacuten temporal y administracioacuten de sinshytomaacuteticos o antihiacutestamiacutenicos pudieacutendose reiniciar el tratamiento anti-TBC controlados los siacutentomas de la RAFA aun en forma concomitante
Las RAFA leves generalmente no requieren modificacioacuten del esquema pudieacutendose en cashysos de intolerancia gaacutestrica fraccionar la dosis pero soacutelo por un tiempo maacuteximo de 7 diacuteas deshybieacutendose reinstalar la dosis uacutenica lo maacutes pronshyto posible
Cuando se presenta una RAFA eacutesta deberaacute registrarse en la Historia Cliacutenica en el Libro de Registro de Casos en el rubro laquoobservacionesraquo y notificarlas en el momento de su presentashycioacuten mediante el correcto llenado de la Hoja de Notificacioacuten de RAFA (ver anexo) En caso de ser una reaccioacuten que requiere un mayor segui miento en hospitalizacioacuten deberaacute efectuarse una segunda y aun de ser necesario una tercera notificacioacuten acorde al caso
Al Informe Operacional Trimestral deberaacute acompantildearse las hojas de notificacioacuten de RAFA correspondientes
El procesamiento final y la difusioacuten de los resultados son responsabilidad del Centro Pishyloto Nacional de Faacutermaco Vigilancia ~
42
Rifampicina
Isoniacida
iexcl Tratamiento sintomaacutetico Rifampicina diaria
Ajustar dosis Piridoxina Antagonistas H2
Pirazinamida Naacuteuseas anorexia artralgiacuteasl Disminucioacuten de la dosIs o suspensioacuten transitoria i siacutendrome gotoso Aspirina
Etambutol Naacuteuseas ISuspensioacuten transitoria
Kanamicina bullReajustar dosis o retirar medicamento I
Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Retirar medicamento Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Hipersensibilidad 1 Suspensioacuten de todos los medicamentos generalizada 2 Tratar de identificar los medicamentos responshy(Siacutend Steven Johnson sables Siacutend Lyell) 3 Cambio de medicamentos
Suspensioacuten total y definitiva Etambutol Neuritis oacuteptica retrobulbar
Rifampicina Puacuterpura hemoacutelisiacutes insuficiencia renal aguda
l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Suspensioacuten definitiva 4 Diaacutelisis si fuera necesario 5 Apoyo por especialista para manejo terapeacuteutico
Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol
Ictericia l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Probable cambio o suspensioacuten definitiva
Isoniacida Epilepsia polineuropatiacutea
l Ajuste a dosis miacutenimas 2 Piridoxina
siacutendrome psiquiaacutetrico
La principal responsabilidad es conocer estas posibilidades identificarlas precozmente y derivar al paciente para estudio y decisioacuten de conducta a seguir
43
Capiacutetulo Vll ______________
SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACiOacuteN OPERACIONAL Y LOGiacuteSTICA
La informacioacuten generada por el PCT en toshydos los niveles tiene como objetivo fundamenshytal su adecuada y oportuna utilizacioacuten operashycional por lo que se ha implementado un sisshytema sencillo y confiable que permite el regisshy bull tro de datos a medida que se desarrollan las actividades en los servicios generales de salud
bull l PROGRAMACiOacuteN
- Cada establecimiento de salud realizaraacute su programacioacuten de actividades anuales corres~ bull pondientes al siguiente antildeo durante la pri- mera quincena del mes de octubre
- Es responsabilidad del Nivel Conductor Reshy bull gional realizar la programacioacuten en reunioshynes teacutecnicas de trabajo con el personal de salud de los establecimientos de salud en la segunda quincena del mes de octubre
bull - El Consolidado de la Sub-Regioacuten y Regioacuten
de Salud seraacute remitido al Nivel Conductor Normativo (Ministerio de Salud) para elashyborar la Programacioacuten Nacional en el mes bull de noviembre
- La programacioacuten se realizaraacute en base a un bull Sistema de Moacutedulos previamente calcuado en un formato uacutenico (ver anexos)
- Se consideraraacuten las siguientes metas operashy bull cionales para la programacioacuten
bull bull Localizacioacuten de casos
Identificar al 100 de sintomaacuteticos resshy bull piratorios esperados
45
Examinar o realizar baciloscopiacuteas al 100 de sintomaacuteticos respiratorios identificashydos
Controlar al 100 de enfermos en tratashymiento
Consulta meacutedica al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfershymos
Entrevista de enfermeriacutea al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfermos
Visita domiciliaria al 100 de enfermos al inicio del tratamiento ya los inasistentes al tratamiento dentro de las primeras 72 hoshyras
Administracioacuten gratuita de medicamentos al 10000 de enfermos diagnosticados con tuberculosis
Censar y controlar al 100 de contactos dentro del primer mes de tratamiento
Quimioprofilaxis cobertura~ 100 en los menores de cinco antildeos contactos de pacienshytes con baciloscopiacutea positiva BK +)
Atencioacuten social al 100 de enfermos
Propiciar la alimentacioacuten complementaria al 100 de enfermos
Supervisar al 100 de establecimientos de salud seguacuten normas y necesidades locales
IMINISTfRro Df~l rU~_elDOC 1
bull Capacitar al 100 de los recursos humanos bull Relacioacuten Mensual de pacientes bacterioshyen relacioacuten a las necesidades detectadas loacutegicamente positivos
2 INSTRUMENTOS DE REGISTRO
21 Libro de Registro de Sintomaacuteticos Respishyratorios
211 Cada establecimiento de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) debe disponer del Libro Registro de SintornaacuteJicos Respiratorios (ver anexos)
212 En base a este Registro se elaboraraacute el Informe Operacional (A Deteccioacuten de Cashysos items 1234 Y 5)
213 Para realizar un buen registro se debeshyraacuten considerar los datos solicitados en la Solicitud de Investigacioacuten Bacteria loacutegica en TBC formato que debe estar a disposicioacuten en los diferentes servicios del establecimiento de salud (ver aneshyxos)
22 Libro de Registro de Muestras para Invesshytigacioacuten Bacterioloacutegica~n Tuberculosis
221 Todo laboratorio que efectlJe exaacutemenes para el diagnoacutestico y control de la tubershyculosis deberaacute tener en un lugar visible el Libro de Registro de Muestras para Inshyvestigacioacuten Bacterioloacutegica en liJberculoshysis (ver anexos)
222 A traveacutes del registro de este Libro ellashyboratorio informaraacute el diagnoacutestico en cashysos individuales y registraraacute el nuacutemero de muestras que se procese diariamente
223 En base a este Registro se elaboraraacute
bull El Informe Operacional A Deteccioacuten de Casos items 6 78 Y 9
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral (ver anexos)
23 Libro de Registro y SeguimientQde Pacienshytes
Este Libro es la fuente de datos para realiacutezar el Informe Operacional y los Estudios de Cohortes de Tratamientos Nos permite efectuar la eva luacioacuten de la eficiencia y eficacia del tratamienshyto asiacute como determinar los problemas opeshyracionales en relacioacuten aeste aspecto fundamen tal del control de la tuberculosis
Para facilitar el cruce de informacioacuten entre el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operacional Trimestral deberaacute tra zarse una liacutenea roja al teacutermino del trimestre correspondiente La numeracioacuten es correlativa y se inicia el O I de enero y termina el 3 I de diciembre de cada antildeo
La informacioacuten necesaria para realizar un adecuado manejo del Libro de Registro y Seguishymiento de Pacientes la obtenemos atraveacutes de
bull Historia Cliacutenica o Ficha Familiar del paciente
bull Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos
bull Hoja de Derivacioacuten de Pacientes
bull Hoja de Transferencia de Pacientes
bull Solicitud de Medicamentos de Pacientes Hospitalizados (ver anexos)
3 INSTRUMENTOS DE INFORMACIOacuteN
31 Informe Operacional Trimestral
bull Tarjeta del paciente bacterioloacutegicamente Permite recoger en un solo formato la mayor positivo parte de la informacioacuten requerida para la elaboshy
46
racioacuten de los respectivos indicadores de proceshyso (deteccioacuten de casos incidencia quimioshyprofilaxis etc)
El llenado del Informe Operacional Trimesshytral seraacute de responsabilidad del equipo multishydisciplinario de salud en todos los establecishymientos de salud Esta informacioacuten deberaacute reshymitirse al nivel inmediato superior terminado el trimestre
El flujo de la informacioacuten seraacute del Puesto de Salud Centros de Salud y Hospitales hasta la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud correspondien te consolidaacutendose por niveles Las Institucioshynes (lPSS Sanidad de las Fuerzas Armadas Sashynidad de la Policiacutea Nacional del Peruacute y otros) informaraacuten a sus respectivas instancias supeshyriores y coordinaraacuten para que una copia se enshyviacutee a la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud de su jurisdiccioacuten
El coordinador del PCT de la Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir un consolidado como Ministerio de Salud asiacute mismo enviaraacute copia de los Informes Operacionales de las Insshytituciones de su jurisdiccioacuten al Programa Nashycional de Control de Enfermedades Transmisishybles - Control de la Tuberculosis Ministerio de Salud
Es responsabilidad de las Regiones y Sub Regiones de Salud del paiacutes remitir al Nivel Censhytral el Informe Operacional de acuerdo al sishyguiente cronograma
Primer Trimestre uacuteltima semana de abril Segundo Trimestre uacuteltima semana de julio Tercer Trimestre uacuteltima semana de octubre Cuarto Trimestre uacuteltima semana de enero del siguiente antildeo
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales para la toma de decisiones y acshyciones teniendo como base de informacioacuten los Libros de Registros
Este formato sirve para la informacioacuten trishymestral semestral y anual
32 Eyaluacioacuten por Estudios de Cohortes de Tratamiento
Es el meacutetodo cientiacutefico aceptado por OPSOMS para evaluar el tratamiento antituberculoso y que nos permite encontrar indicadores de efishyciencia teacutecnica y eficacia
La Cohorte es un estudio en el que un grushypo de enfermos de similar condicioacuten (tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK( +) catalogados como nuevos o antes tratados) en nuacutemero suficiente si es posible no inferior a cien que ingresan en un periacuteodo de tiempo determinado son incorporados a un mismo esquema de tratamiento y sobre este nuacutemero de ingresados se establece la distribucioacuten de las causas de egreso
A la Cohorte se ingresa y egresa una sola vez No se puede analizar la Cohorte hasta que el uacuteltimo paciente ingresado haya tenido tiemshypo de egresar
El Estudio de Cohorte es responsabilidad del Equipo Multidisciplinario de Salud en todos los establecimientos de salud
Este es un instrumento para el anaacutelisis toma de decisiones y acciones en el Nivel Local Sub Regional y Regional
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores de ~ficiencia yeficashycia teniendo como base el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operashycional
El tratamiento administrado es supervisashydo
Conservar a los enfermos en tratamiento hasta su curacioacuten es una medida de eficiencia y ella se calcula sobre la base de los ingresados
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Se consideraraacuten 5 categoriacuteas de egreso de la cohorte de tratamiento
- Curados - Subdivididos en confirmados con baciloscopiacutea negativa al teacutermino del tratashymiento y asintomaacuteticos sin BK de control al teacutermino del tratamiento
- Abandonos Pacientes que no concurren a recibir su tratamiento por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
- Transferencias sin confirmar - Pacientes que fueron enviados aotros establecimientos de salud y de los cuales no se conoce su condishycioacuten de egreso
- Fracasos - Son los pacientes que presentan persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea positiva (BK (+)) confirmada por cultivo al termino del tratamiento No hay fracaso sin cultivo positivo
- Fallecidos Pacientes que mueren durante el tratamiento
Motivos de exclusioacuten de los Estudios de Cohortes
- R8E8 -Reacciones adversas a faacutermacos antituberculosos que hayan significado moshydificacioacuten del esquema de tratamiento
- Irregularidad del tratamiento- Casos que a la fecha de la evaluacioacuten de las diversas cohortes continuacutean con el mismo tratamienshyto por irregularidad en su asistencia
- Menores de 7 antildeos con TBC pulmonar con BK (+)- Ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol
Qtms - (especificar) Pacientes que por otras ciacutercunstancias no fueron inel uidos en la Cohorte Ejemplos
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Pacientes con asociacioacuten VIHfBC
Pacientes con enfermedades concomitanshytes como diabetes insuficiencia renal croacuteshynica trastornos hepaacuteticos que obligan a modificar el esquema de tratamiento
Pacientes en espera de resultado de culti va
321 Evaluacioacuten por Estudio de Cohorte Esshyquema de Tratamiento UNO (ver anexos)
Condiciones de ingreso
l Constituida por pacientes nuevos con tushyberculosis pulmonar con baciloscopiacutea posishytiva (BK (+))
2 Ingreso al Programa de Control de Tubercushylosis (PO) de su establecimiento en un peshyriacuteodo determinado
Primer Semestre O1 de enero al 30 de junio
Segundo Semestre O1 de julio al 31 de diciembre
3 Recibieron el Esquema deTratamiacuteento UNO 2RHZE4 (RH)2 (50 dosis diaria I 32 dosis bisemanal) x 6 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Controlle la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo resshyponsabilidad en las siguientes fechas
Estudio de Cohorte del Primer Semestre Segunda quincena del mes de marzo del antildeo siguiente
Estudio de Cohorte del Segundo Semesshytre Segunda quincena de setiembre del antildeo siguiente
or Estudio de Cohorte Esshy322 Evaluaclon p DOS (ver anexos)
Quema de TratamIento
Condiciones de ingreso- ~
l Constituida por pacientes antes tratados (recaiacutedas y abandonos recuperados) con tuberculosis pulmonar confirmada por bacishyloscopiacutea positiva BK (+)
2 Ingreso al Programa de Control de la Tubershyculosis (PCT) de su establecimiento en un periacuteodo determinado O I de enero al 30 de setiembre de cada antildeo
3 Recibieron el Esquema de Tratamiento DOS I RHZES-2RHZE5(RHE)2 (25-50 dosis diashyria40 dosis bisemanal) x 8 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Control de la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo responshysabilidad en la siguiente fecha Segunda quinshycena del mes de setiembre del antildeo siguiente
4 EVALUACiOacuteN YANAacuteLISIS DE INDICADORES
El producto final del Sistema de Registro e Inshyformacioacuten es el anaacutelisis e interpretacioacuten de los indicadores elementos baacutesicos que direccionan la capacidad de toma de decisiones para la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis
Del Informe Operacional y los Estudios de Cohorte como instrumentos para evaluar la efishyciencia y eficacia del PCT se pueden obtener una serie de indicadores los cuales tendraacuten importancia seguacuten la utilidad que se le deacute acada uno de ellos en los respectivos niveles
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- Se debe considerar bull Indicadores epidem ioloacutegicos bull Indicadores operacionales
Estos indicadores deberaacuten ser elaborados y analizados en los Niveles Local-Ejecutor y Coordinador Regional permitiendo a partir de su interpretacioacuten mejorar o reforzar los aspectos de gestioacuten que sean necesarios (ver anexos)
5 LOGiacuteSTICA YOPERATIVIDAD
51 Administracioacuten del tratamiento
Dado que el tratamiento farmacoloacutegico es sushypervisado deberaacute registrarse esta actividad en las Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos (ver anexos)
Uso del Tarjetero
Se implementaraacute un sistema de tarjetero calenshydario en forma obligatoria en los establecimienshytos que tengan como miacutenimo 20 pacientes sishyguiendo las siguientes pautas
- En una caja de madera yo cartoacuten que sirva como tarjetero se colocaraacute dos juegos de separadores uno para la primera fase y otra para la segunda fase En el juego corresponshydiente a la primera fase se colocaraacute un divishysor para cada diacutea de la semana En el juego correspondiente a la segu nda fase se colocashyraacute un divisor tambieacuten en los diacuteas de la semashyna en los que se administra el tratamiento
~
- La Tarjeta de Control de Tratamiento deberaacute estar colocada en el espacio correspondienshyte al diacutea en que el paciente es citado para la toma de medicamentos
- Durante la primera fase del tratamiento la Tarjeta del paciente pasaraacute al divisor corresshypondiente al proacuteximo diacutea correlativo inmeshydiatamente despueacutes de que haya recibido la medicacioacuten del diacutea
- Durante la segunda fase del tratamiento la tarjeta pasaraacute al divisor que corresponda al diacutea de la administracioacuten de la siguiente doshySIS
- Si el paciente no asiste a la toma de medicashymentos su tarjeta pasaraacute al divisor de inasistentes y dentro de las 72 horas se proshycederaacute a realizar la visita domiciliaria
- El Tarjetero deberaacute llevar divisores para los pacientes ~Qf1siderados como inasistentes hospitalizados abandonos transferencias fracasos fallecidos y curados
- Ten iendo en cuenta el Estudio de Cohorte las tarjetas deberaacuten permanecer en el tarjeshytero por un periacuteodo miacutenimo de lantildeo
- La transferencia del paciente a otro estashyblecimiento de salud se haraacute por motivos tales como cambio domiciliario y trabashyjo al establecimiento de salud maacutes cercashyno a su nuevo domicilio Para tal fin se llenaraacute la hoja de transferencia por duplishycado entregando un ejemplar al paciente y enviando otra al establecimiento recepshytor adjuntando la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicashymentos (original)
- Es responsabilidad de todo establecimiento de salud atender la solicitud de medicamenshytos enviada por un hospital
- Cuando un paciente con tuberculosis se encuentre hospitalizado el responsable del Programa deberaacute enviar la solicitud de medicamentos al Centro de Salud en cuya jurisdiccioacuten vive el paciente (ver anexos) la que deberaacute ser atendida previa verificashycioacuten de domicilio ademaacutes de realizar el estudio de contactos del caso iacutendice
- Si por razones de distancia o no ubicacioacuten del domicilio o se encuentre en otro deparshytamento o provincia donde no es posible
aplicar este criterio el PCT del hospital asushymiraacute directamente la responsabilidad de dar los medicamentos durante su permanencia
52 Distribucioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio
Es responsabilidad de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud el aprovisionamiento almacenashymiento y conservacioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio los que deberaacuten ser distribuidos a las UTES hospitales seguacuten proshygramacioacuten de las UTES a los centros de sa lud de acuerdo a los Informes Operacionales generados por los establecimientos de salud tratando de mantener un stock miacutenimo para un trimestre
Seguacuten la complejidad de los establecimienshytos de salud los servicios de farmacia tendraacuten la responsabilidad de abastecer a los servicios de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) con tratamientos completos preshyvia presentacioacuten de una receta con los datos del paciente
Es recomendable mantener los tratamientos individualizados en los niveles operativos
Los medicamentos deberaacuten ser almacenados en anaqueles limpios secos lejos de la exposishycioacuten al sol y en lugares con seguridad bajo responsabilidad del farmaceacuteutico y enfermera Se controlaraacute la fecha de vencimiento y no deshyberaacute utilizarse medicamentos vencidos asiacute misshymo observaraacute posibles cambios fiacutesicos visibles por lo que se daraacute prioridad en utilizar los meshydicamentos con fechas de vencimiento maacutes cershycana
Los saldos de medicamentos por abandoshynos fracasos fallecimientos y donaciones deshyberaacuten ser informados a la instancia corresponshydiente trimestralmente a traveacutes del Formato de Balance Trimestral de Medicamentos (ver anexos) con el objetivo de contar esquemas completos de tratamientos
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53 Responsabilidad de la logiacutestica Insumos de laboratorio
El Coordinador del Programa de Control de Tushy Medicamentos berculosis es el responsable de contar con un stock distribucioacuten oportuna y utilizacioacuten rashy Material de registro y difusioacuten en cada una cional de de las Regiones y Sub Regiones de Salud
lo
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Capiacutetulo VIII
CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteN
bull gt
La capacitacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten son actividades que se realizaraacuten para la adeshycuada operativizacioacuten y desarrollo de la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis lo que contribuiraacute a mejorar la calidad de atencioacuten en los servicios de salud con criterios de eficiencia eficacia y efectividad
l CAPACITACiOacuteN
Es el conjunto de actividades destinadas a loshygrar que las personas incorporen conocimienshytos obtengan habilidades destrezas y desa~ rrollen actitudes a fin de garantizar el cumpli- miento de los objetivos del Programa de Conshytrol de la Thberculosis
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten la permanente capacitacioacuten al personal de su jurisdiccioacuten
J bull J Objetivos
J l Desarrollar en el personal de salud capashycidad gerencial seguacuten niveles de organishyzacioacuten
J 12 Actualizar al personal de salud directivo y responsable de los diferentes niveles de atencioacuten en los uacuteltimos avances cientiacutefishyco-tecnoloacutegicos y sociales para la lucha antituberculosa propiciando el intercamshybio de experiencias a nivel regional y local
12 Modalidades
121 Capacitacioacuten en servicio
Es la modalidad maacutes importante dado que pershymite aprender en la praacutectica diaria el manejo
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operativo del programa bajo el concepto de que el personal debe laquoaprender haciendoraquo Para su implementacioacuten y buen funcionamiento las necesidades de capacitacioacuten deberaacuten ser idenshytificadas partiendo de la supervisioacuten directa o indirecta por lo que conforman una unidad Se realizaraacute en los establecimientos de salud catashylogados como laquoModelosraquo para lo cual se califishycaraacute aquellos centros de salud puestos de sashylud y hospitales que sean los maacutes eficientes con los mejores indicadores operacionales
La capacitacioacuten en servicio deberaacute ser la de mayor difusioacuten y uso dado que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados con el menor costo
122 Capacitacioacuten grupal
Destinada a los equipos multidisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asistente social laboratorista teacutecnicos y otros)
Se realizaraacute a traveacutes de seminarios talleres conferencias y simposiums utilizando conocishymientos actuales que permitan la participacioacuten activa de los asistentes
1 23 ~itacioacuten en teacutecnicasdeacute participacioacuten
Para la prevencioacuten y vigilancia comunal en el Control de la Tuberculosis Los contenidos seshyraacuten baacutesicamente educativos
124 Capacitacioacuten modular
Educacioacuten adistancia atraveacutes de moacutedulos para la ensentildeanza de las actividades desarrolladas
en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
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La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
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bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
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Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
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Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
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copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
62
3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
63
e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
67
VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
69
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
72
- Se busca lograr una eficacia terapeacuteutica del 99 y una eficiencia del tratamiento supeshyrior al 90
- La identificacioacuten de diferentes categoriacuteas de enfermos conduce a la utilizacioacuten de esqueshymas terapeacuteuticos diferenciados para enfershymos nuevos baciliacuteferos y formas extrapulshy
ltmanares severas enfermos antes tratados con baciloscopiacutea positiva y formas paucishybacilares y extrapulmonares de menor seveshyridad
- Los tres esquemas de tratamiento diferenshyciados conservan como nuacutecleo baacutesico la Isoniacida Rifarnpicina y Pirazinamida
- Los casos de tuberculosis no confirmada que ingresen a tratamiento deberaacuten haber cumshyplido estrictamente el proceso de seguimienshyto diagnoacutestico bajo responsabilidad del meacutedico cirujano tratante
Los esquemas de tratamiento antitubershyculoso diferenciados que se usaraacuten son tres
31 Esquema de tratamiento - UNO
Esta indicado para
311 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshymonar con confirmacioacuten bacterioloacutegica por baciloscopiacutea BK(+) o cultivo positishyvo (+)
312 Pacientes nuevos con tuberculosis extrashypulrnonar confirmada bacterioloacutegicarnente
313 Casos con formas de tuberculosis extrashypulmonar de gran severidad con mal proshynoacutestico meningoencefalitiacutes tuberculosa TBC miliar TBC renal y Osteo articular con compromiso de columna (Mal de Pott) o de grandes articulaciones (Ver cuadros paacutegina siguiente)
1gt ~
37
TRATAMIENTO ESQUEMA UNO
Duracioacuten 6 meses (82 dosis)
~Uacute~~dIOacuteN middotFR~d(JEN~IA rMEordm~~~~E~~QsectrDQS1S JOTALPOREN~p~MP
i
1ra 2 meses Diario (50 dosis) excepto
domingos y feriados
2da 4 meses Dos veces (32 dosis) por semana
I
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg R x 300 mg 164 cap3 tabletas
H x 100 mg 706 tab(PIRAZINAMIDA x 500 mg Z x 500 mg 150 tab3 tabletas E x 400 mg 150 tabETAMBUTOL x 400 mg
3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicashymentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta La Estreptomicina se usaraacute en menores de 7 antildeos con diagnoacutestico de meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada como medicamento alternativo al Etambutol
() Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis
POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
NmiddotEDAO RIFAMPICINA ISQNACIDA lt~IRAINAMI[)A ETAMBUTOl
14 antildeos y menos 10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg 20 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 5 mgkg bull
25 mgkg 20 mgkg
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr 12 gr
Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
bull
bull
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
EDAD
RlFAMPt~INA lt ltISON1ACIDA
14 antildeos y menos 10 mgkg 15 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 15 mgkg
38
Diario excepto
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
32 Esquema de Tratamiento - DOS gicamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea
Estaacute indicado para Integran esta categoriacutea las recaiacutedas y
321 Pacientes antes tratados pulmonares o abandonos recuperados por primera o seshyextrapulmonares confirmados bacterioloacute- gunda vez
TRATAMIENTO ESQUEMA DOS Duracioacuten 8 meses (1 15 dosis)
~~~
domingos y ISONIAClDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg2da 05 meses Dos veces (40 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x lOO mg 8 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 6 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta En las embarazadas el meacutedico evaluaraacute riesgo-beneficio para la utilizacioacuten de estreptomicina en funcioacuten a su eventual toxicidad sobre el feto
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
EDAD
I 4 antildeos y menos I 5 antilde o_s--Y__
Dosis maacutex
RIFAMPICINAI
10 mgkg I O mgkg 600 mg
10 mgkg 5 mgkg 300 mg
PIRAZINA~fr~tJTOacutel1 25 mgkg 25 mgkg
15 gr
20 mgkg
20 mgt 12 gr
NOTA No usar Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
39
075 gr
FISE$middot bull l~tJrV~gNmiddot Ira 01 mes
(25 dosis) domingos y
feriados
02 meses Diario (50 dosis) excepto
ISONIACIDA x 100 mg 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas I R x 300 mg 230 cap
ETAMBUTOL x 400 mg H x 100 mg = 545 tab3 tabletas ESTREPTOMICINA 075 gr Z x 500 mg = 225 tab
465 tabRIFAMPICINA x 300 mg ~ x 400 mg 25 ampo2 caacutepsulas x I gr
33 Esquema de tratamiento - TRES 332 Tuberculosis infantil sin confirmacioacuten bacterioloacutegica
Esta indicado para 331 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshy 333 Tuberculosis extrapulmonar de buen proshy
monar con baciloscopiacutea negativa BK (-) y noacutestico cultivo negativo(-)
TRATAMIENTO ESQUEMA - TRES
Duracioacuten S meses (74 dosis)
Ira 2 meses Diario RIFAMPICINA x 300 mg (SO dosis) excepto 2 caacutepsulas
domingos y ISONIACIDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas R x 300 mg = 148 cap
H x 100 mg = 342 tab2da 3 meses Dos veces RIFAMPICINA x 300 mg
Z x 500 mg 1SO tab(24 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de SO kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamenshytos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg14 antildeos y menos
10 mgkg S mgkg 25 mgkg1 S antildeos y maacutes
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
10 mgkg 15 mgkg14 antildeos y menos
15 mgkg10 mgkg15 antildeos y maacutes
40
4 MANEJO DEL RETRATAMIENTO ta de Control de Asistencia y Administrashy
41 Indicado para los fracasos al tratamiento
42 Fracaso Persistencia o reaparicioacuten de BK (+) confirmado por cultivo al teacutermino del trashytamiento No hay fracaso sin bacterioloshygiacutea positiva
~~
43 El estudio del tratamiento previo anaacutelisis cliacutenico y bacterioloacutegico realizado por el meacutedico encargado estableceraacute los criterios para determinar el esquema de retratashymiento a seguir de acuerdo a la disponibishylidad terapeuacutetica con que cuenta el PCT
44 Cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud debe contar con un meacutedico consultor en el mashynejo de los Retratamientos quien de preshyferencia debe ser neumoacutelogo
En caso no exista este especialista se le encargaraacute a un internista o al meacutedico maacutes entrenado en este campo
45 El meacutedico consultor en el manejo de retratamiento debe designar un diacutea que puede ser semanal quincenal o mensual (dependiendo de la cantidad de pacientes y accesibilidad geograacutefica) para tener reshyuniones teacutecnicas de interconsulta y disshycusioacuten de casos problema con los meacutedishycos que manejan pacientes con tubercushylosis en los establecimientos de salud
Esta reunioacuten tiene como objetivos
bull Evaluacioacuten de pacientes con problemas diagshynoacutesticos y terapeacuteuticos BK Negativos frashycasos al esquema UNO y DOS recaiacutedas abandonos y fracasos al retratamiento
bull Capacitacioacuten en servicio
bull Coordinacioacuten
bull Supervisioacuten indirecta a traveacutes de la obsershyvacioacuten de las Historias Cliacutenicas y de la Tarjeshy
41
cioacuten de medicamentos
46 La Direccioacuten Nacional del PCT designaraacute un equipo de consultores nacionales con neumoacutelogos altamente capacitados y de reconocido prestigio en el paiacutes cuya funshycioacuten seraacute apoyar en la solucioacuten de probleshymas cliacutenicos terapeacuteuticos y de otra natushyraleza que tengan los meacutedicos consultoshyres a nivel de Regioacuten y Sub Regioacuten
47 Para tal fin se pondraacute adisposicioacuten un Dishyrectorio Nacional de Consultores a los que podraacuten acudir libremente mediante el sisshytema de cartas teleacutefono fax radio o los que crea conveniente
5 INDICACIONES TERAPEacuteUTICAS ESPECIALES
5 1 En pacientes con VI H positivo (+) y TBC no tratada anteriormente el tratamiento se efectuaraacute con el Esquema 2HRZE7(HR)]
52 En los pacientes con tuberculosis que preshysentan patologiacuteas asociadas como insufishyciencia hepaacutetica e insuficiencia renal croacuteshynica las dosis de los medicamentos seraacuten reajustados en interconsulta con el espeshycialista correspondiente
6 REACCIONES ADVERSAS A LOS FAacuteRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAEA)
La administracioacuten de medicam~ntos antitushybullberculosos puede ocasionar reacciones advershysas a los mismos se les conoce como RAFA En una pequentildea proporcioacuten pueden ser graves y aun mortales obligando seguacuten el caso auna suspensioacuten temporal o definitiva de uno o maacutes faacutermacos
Despueacutes de producida y detectada una RAFA es necesario determinar con el mayor grado de precisioacuten posible la identificacioacuten de los faacutershymacos responsables de la RAFA Con este proshy
poacutesito una vez controlado el cuadro cliacutenico de la reaccioacuten se procederaacute al RETO cuando sea necesario
El RETO consiste en reiniciar la medicacioacuten luego de haberse suspendido la totalidad de los
leT DlAmiddotmiddot
PIRAZINAMIDA (Z) 150 mg
ETAM BUTOL (E) 150 mg
RIFAMPICINA (R) 60 mg
ISONIACIDA (H) 50 mg
medicamentos con aquel faacutermaco que menor relacioacuten guarde con el cuadro cliacutenico de la RAFA presentada En caso de duda se sugiere iniciar sucesivamente en el siguiente orden Iamiddotz 2a-E 33 middotR 43 middotH Para lo cual se adjunta la siguiente tabla de RETO
3er DIA 4to DiacuteA
300 mg 600 mg 1500 mg
300 mg 600 mg 1200 mg
150 mg 300 mg 600 mg
100 mg 200 mg 300 mg
Estaacute contraindicado el RETO en los siguienshytes casos de RAFA
- Siacutendrome de Steven -Joh nson - Siacutendrome de Lyell (Dermatitis exfoliativa) - Puacuterpura Hemoacutelisis - Insuficiencia renal aguda - Neuritis oacuteptica retrobulbar
En las situaciones donde queda demostrada fehacientemente la relacioacuten causal definitiva de un faacutermaco en la presentacioacuten de una RAFA grave es posible continuar el tratamiento con tres medicamentos sin menoscabo de la efecshytividad del mismo
Con el esquema LINO de ser necesaria la administracioacuten de un cuarto faacutermaco se usaraacute la Estreptomicina
Las RAFA moderadas pueden ser controladas con suspensioacuten temporal y administracioacuten de sinshytomaacuteticos o antihiacutestamiacutenicos pudieacutendose reiniciar el tratamiento anti-TBC controlados los siacutentomas de la RAFA aun en forma concomitante
Las RAFA leves generalmente no requieren modificacioacuten del esquema pudieacutendose en cashysos de intolerancia gaacutestrica fraccionar la dosis pero soacutelo por un tiempo maacuteximo de 7 diacuteas deshybieacutendose reinstalar la dosis uacutenica lo maacutes pronshyto posible
Cuando se presenta una RAFA eacutesta deberaacute registrarse en la Historia Cliacutenica en el Libro de Registro de Casos en el rubro laquoobservacionesraquo y notificarlas en el momento de su presentashycioacuten mediante el correcto llenado de la Hoja de Notificacioacuten de RAFA (ver anexo) En caso de ser una reaccioacuten que requiere un mayor segui miento en hospitalizacioacuten deberaacute efectuarse una segunda y aun de ser necesario una tercera notificacioacuten acorde al caso
Al Informe Operacional Trimestral deberaacute acompantildearse las hojas de notificacioacuten de RAFA correspondientes
El procesamiento final y la difusioacuten de los resultados son responsabilidad del Centro Pishyloto Nacional de Faacutermaco Vigilancia ~
42
Rifampicina
Isoniacida
iexcl Tratamiento sintomaacutetico Rifampicina diaria
Ajustar dosis Piridoxina Antagonistas H2
Pirazinamida Naacuteuseas anorexia artralgiacuteasl Disminucioacuten de la dosIs o suspensioacuten transitoria i siacutendrome gotoso Aspirina
Etambutol Naacuteuseas ISuspensioacuten transitoria
Kanamicina bullReajustar dosis o retirar medicamento I
Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Retirar medicamento Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Hipersensibilidad 1 Suspensioacuten de todos los medicamentos generalizada 2 Tratar de identificar los medicamentos responshy(Siacutend Steven Johnson sables Siacutend Lyell) 3 Cambio de medicamentos
Suspensioacuten total y definitiva Etambutol Neuritis oacuteptica retrobulbar
Rifampicina Puacuterpura hemoacutelisiacutes insuficiencia renal aguda
l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Suspensioacuten definitiva 4 Diaacutelisis si fuera necesario 5 Apoyo por especialista para manejo terapeacuteutico
Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol
Ictericia l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Probable cambio o suspensioacuten definitiva
Isoniacida Epilepsia polineuropatiacutea
l Ajuste a dosis miacutenimas 2 Piridoxina
siacutendrome psiquiaacutetrico
La principal responsabilidad es conocer estas posibilidades identificarlas precozmente y derivar al paciente para estudio y decisioacuten de conducta a seguir
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Capiacutetulo Vll ______________
SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACiOacuteN OPERACIONAL Y LOGiacuteSTICA
La informacioacuten generada por el PCT en toshydos los niveles tiene como objetivo fundamenshytal su adecuada y oportuna utilizacioacuten operashycional por lo que se ha implementado un sisshytema sencillo y confiable que permite el regisshy bull tro de datos a medida que se desarrollan las actividades en los servicios generales de salud
bull l PROGRAMACiOacuteN
- Cada establecimiento de salud realizaraacute su programacioacuten de actividades anuales corres~ bull pondientes al siguiente antildeo durante la pri- mera quincena del mes de octubre
- Es responsabilidad del Nivel Conductor Reshy bull gional realizar la programacioacuten en reunioshynes teacutecnicas de trabajo con el personal de salud de los establecimientos de salud en la segunda quincena del mes de octubre
bull - El Consolidado de la Sub-Regioacuten y Regioacuten
de Salud seraacute remitido al Nivel Conductor Normativo (Ministerio de Salud) para elashyborar la Programacioacuten Nacional en el mes bull de noviembre
- La programacioacuten se realizaraacute en base a un bull Sistema de Moacutedulos previamente calcuado en un formato uacutenico (ver anexos)
- Se consideraraacuten las siguientes metas operashy bull cionales para la programacioacuten
bull bull Localizacioacuten de casos
Identificar al 100 de sintomaacuteticos resshy bull piratorios esperados
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Examinar o realizar baciloscopiacuteas al 100 de sintomaacuteticos respiratorios identificashydos
Controlar al 100 de enfermos en tratashymiento
Consulta meacutedica al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfershymos
Entrevista de enfermeriacutea al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfermos
Visita domiciliaria al 100 de enfermos al inicio del tratamiento ya los inasistentes al tratamiento dentro de las primeras 72 hoshyras
Administracioacuten gratuita de medicamentos al 10000 de enfermos diagnosticados con tuberculosis
Censar y controlar al 100 de contactos dentro del primer mes de tratamiento
Quimioprofilaxis cobertura~ 100 en los menores de cinco antildeos contactos de pacienshytes con baciloscopiacutea positiva BK +)
Atencioacuten social al 100 de enfermos
Propiciar la alimentacioacuten complementaria al 100 de enfermos
Supervisar al 100 de establecimientos de salud seguacuten normas y necesidades locales
IMINISTfRro Df~l rU~_elDOC 1
bull Capacitar al 100 de los recursos humanos bull Relacioacuten Mensual de pacientes bacterioshyen relacioacuten a las necesidades detectadas loacutegicamente positivos
2 INSTRUMENTOS DE REGISTRO
21 Libro de Registro de Sintomaacuteticos Respishyratorios
211 Cada establecimiento de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) debe disponer del Libro Registro de SintornaacuteJicos Respiratorios (ver anexos)
212 En base a este Registro se elaboraraacute el Informe Operacional (A Deteccioacuten de Cashysos items 1234 Y 5)
213 Para realizar un buen registro se debeshyraacuten considerar los datos solicitados en la Solicitud de Investigacioacuten Bacteria loacutegica en TBC formato que debe estar a disposicioacuten en los diferentes servicios del establecimiento de salud (ver aneshyxos)
22 Libro de Registro de Muestras para Invesshytigacioacuten Bacterioloacutegica~n Tuberculosis
221 Todo laboratorio que efectlJe exaacutemenes para el diagnoacutestico y control de la tubershyculosis deberaacute tener en un lugar visible el Libro de Registro de Muestras para Inshyvestigacioacuten Bacterioloacutegica en liJberculoshysis (ver anexos)
222 A traveacutes del registro de este Libro ellashyboratorio informaraacute el diagnoacutestico en cashysos individuales y registraraacute el nuacutemero de muestras que se procese diariamente
223 En base a este Registro se elaboraraacute
bull El Informe Operacional A Deteccioacuten de Casos items 6 78 Y 9
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral (ver anexos)
23 Libro de Registro y SeguimientQde Pacienshytes
Este Libro es la fuente de datos para realiacutezar el Informe Operacional y los Estudios de Cohortes de Tratamientos Nos permite efectuar la eva luacioacuten de la eficiencia y eficacia del tratamienshyto asiacute como determinar los problemas opeshyracionales en relacioacuten aeste aspecto fundamen tal del control de la tuberculosis
Para facilitar el cruce de informacioacuten entre el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operacional Trimestral deberaacute tra zarse una liacutenea roja al teacutermino del trimestre correspondiente La numeracioacuten es correlativa y se inicia el O I de enero y termina el 3 I de diciembre de cada antildeo
La informacioacuten necesaria para realizar un adecuado manejo del Libro de Registro y Seguishymiento de Pacientes la obtenemos atraveacutes de
bull Historia Cliacutenica o Ficha Familiar del paciente
bull Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos
bull Hoja de Derivacioacuten de Pacientes
bull Hoja de Transferencia de Pacientes
bull Solicitud de Medicamentos de Pacientes Hospitalizados (ver anexos)
3 INSTRUMENTOS DE INFORMACIOacuteN
31 Informe Operacional Trimestral
bull Tarjeta del paciente bacterioloacutegicamente Permite recoger en un solo formato la mayor positivo parte de la informacioacuten requerida para la elaboshy
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racioacuten de los respectivos indicadores de proceshyso (deteccioacuten de casos incidencia quimioshyprofilaxis etc)
El llenado del Informe Operacional Trimesshytral seraacute de responsabilidad del equipo multishydisciplinario de salud en todos los establecishymientos de salud Esta informacioacuten deberaacute reshymitirse al nivel inmediato superior terminado el trimestre
El flujo de la informacioacuten seraacute del Puesto de Salud Centros de Salud y Hospitales hasta la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud correspondien te consolidaacutendose por niveles Las Institucioshynes (lPSS Sanidad de las Fuerzas Armadas Sashynidad de la Policiacutea Nacional del Peruacute y otros) informaraacuten a sus respectivas instancias supeshyriores y coordinaraacuten para que una copia se enshyviacutee a la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud de su jurisdiccioacuten
El coordinador del PCT de la Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir un consolidado como Ministerio de Salud asiacute mismo enviaraacute copia de los Informes Operacionales de las Insshytituciones de su jurisdiccioacuten al Programa Nashycional de Control de Enfermedades Transmisishybles - Control de la Tuberculosis Ministerio de Salud
Es responsabilidad de las Regiones y Sub Regiones de Salud del paiacutes remitir al Nivel Censhytral el Informe Operacional de acuerdo al sishyguiente cronograma
Primer Trimestre uacuteltima semana de abril Segundo Trimestre uacuteltima semana de julio Tercer Trimestre uacuteltima semana de octubre Cuarto Trimestre uacuteltima semana de enero del siguiente antildeo
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales para la toma de decisiones y acshyciones teniendo como base de informacioacuten los Libros de Registros
Este formato sirve para la informacioacuten trishymestral semestral y anual
32 Eyaluacioacuten por Estudios de Cohortes de Tratamiento
Es el meacutetodo cientiacutefico aceptado por OPSOMS para evaluar el tratamiento antituberculoso y que nos permite encontrar indicadores de efishyciencia teacutecnica y eficacia
La Cohorte es un estudio en el que un grushypo de enfermos de similar condicioacuten (tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK( +) catalogados como nuevos o antes tratados) en nuacutemero suficiente si es posible no inferior a cien que ingresan en un periacuteodo de tiempo determinado son incorporados a un mismo esquema de tratamiento y sobre este nuacutemero de ingresados se establece la distribucioacuten de las causas de egreso
A la Cohorte se ingresa y egresa una sola vez No se puede analizar la Cohorte hasta que el uacuteltimo paciente ingresado haya tenido tiemshypo de egresar
El Estudio de Cohorte es responsabilidad del Equipo Multidisciplinario de Salud en todos los establecimientos de salud
Este es un instrumento para el anaacutelisis toma de decisiones y acciones en el Nivel Local Sub Regional y Regional
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores de ~ficiencia yeficashycia teniendo como base el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operashycional
El tratamiento administrado es supervisashydo
Conservar a los enfermos en tratamiento hasta su curacioacuten es una medida de eficiencia y ella se calcula sobre la base de los ingresados
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Se consideraraacuten 5 categoriacuteas de egreso de la cohorte de tratamiento
- Curados - Subdivididos en confirmados con baciloscopiacutea negativa al teacutermino del tratashymiento y asintomaacuteticos sin BK de control al teacutermino del tratamiento
- Abandonos Pacientes que no concurren a recibir su tratamiento por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
- Transferencias sin confirmar - Pacientes que fueron enviados aotros establecimientos de salud y de los cuales no se conoce su condishycioacuten de egreso
- Fracasos - Son los pacientes que presentan persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea positiva (BK (+)) confirmada por cultivo al termino del tratamiento No hay fracaso sin cultivo positivo
- Fallecidos Pacientes que mueren durante el tratamiento
Motivos de exclusioacuten de los Estudios de Cohortes
- R8E8 -Reacciones adversas a faacutermacos antituberculosos que hayan significado moshydificacioacuten del esquema de tratamiento
- Irregularidad del tratamiento- Casos que a la fecha de la evaluacioacuten de las diversas cohortes continuacutean con el mismo tratamienshyto por irregularidad en su asistencia
- Menores de 7 antildeos con TBC pulmonar con BK (+)- Ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol
Qtms - (especificar) Pacientes que por otras ciacutercunstancias no fueron inel uidos en la Cohorte Ejemplos
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Pacientes con asociacioacuten VIHfBC
Pacientes con enfermedades concomitanshytes como diabetes insuficiencia renal croacuteshynica trastornos hepaacuteticos que obligan a modificar el esquema de tratamiento
Pacientes en espera de resultado de culti va
321 Evaluacioacuten por Estudio de Cohorte Esshyquema de Tratamiento UNO (ver anexos)
Condiciones de ingreso
l Constituida por pacientes nuevos con tushyberculosis pulmonar con baciloscopiacutea posishytiva (BK (+))
2 Ingreso al Programa de Control de Tubercushylosis (PO) de su establecimiento en un peshyriacuteodo determinado
Primer Semestre O1 de enero al 30 de junio
Segundo Semestre O1 de julio al 31 de diciembre
3 Recibieron el Esquema deTratamiacuteento UNO 2RHZE4 (RH)2 (50 dosis diaria I 32 dosis bisemanal) x 6 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Controlle la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo resshyponsabilidad en las siguientes fechas
Estudio de Cohorte del Primer Semestre Segunda quincena del mes de marzo del antildeo siguiente
Estudio de Cohorte del Segundo Semesshytre Segunda quincena de setiembre del antildeo siguiente
or Estudio de Cohorte Esshy322 Evaluaclon p DOS (ver anexos)
Quema de TratamIento
Condiciones de ingreso- ~
l Constituida por pacientes antes tratados (recaiacutedas y abandonos recuperados) con tuberculosis pulmonar confirmada por bacishyloscopiacutea positiva BK (+)
2 Ingreso al Programa de Control de la Tubershyculosis (PCT) de su establecimiento en un periacuteodo determinado O I de enero al 30 de setiembre de cada antildeo
3 Recibieron el Esquema de Tratamiento DOS I RHZES-2RHZE5(RHE)2 (25-50 dosis diashyria40 dosis bisemanal) x 8 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Control de la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo responshysabilidad en la siguiente fecha Segunda quinshycena del mes de setiembre del antildeo siguiente
4 EVALUACiOacuteN YANAacuteLISIS DE INDICADORES
El producto final del Sistema de Registro e Inshyformacioacuten es el anaacutelisis e interpretacioacuten de los indicadores elementos baacutesicos que direccionan la capacidad de toma de decisiones para la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis
Del Informe Operacional y los Estudios de Cohorte como instrumentos para evaluar la efishyciencia y eficacia del PCT se pueden obtener una serie de indicadores los cuales tendraacuten importancia seguacuten la utilidad que se le deacute acada uno de ellos en los respectivos niveles
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- Se debe considerar bull Indicadores epidem ioloacutegicos bull Indicadores operacionales
Estos indicadores deberaacuten ser elaborados y analizados en los Niveles Local-Ejecutor y Coordinador Regional permitiendo a partir de su interpretacioacuten mejorar o reforzar los aspectos de gestioacuten que sean necesarios (ver anexos)
5 LOGiacuteSTICA YOPERATIVIDAD
51 Administracioacuten del tratamiento
Dado que el tratamiento farmacoloacutegico es sushypervisado deberaacute registrarse esta actividad en las Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos (ver anexos)
Uso del Tarjetero
Se implementaraacute un sistema de tarjetero calenshydario en forma obligatoria en los establecimienshytos que tengan como miacutenimo 20 pacientes sishyguiendo las siguientes pautas
- En una caja de madera yo cartoacuten que sirva como tarjetero se colocaraacute dos juegos de separadores uno para la primera fase y otra para la segunda fase En el juego corresponshydiente a la primera fase se colocaraacute un divishysor para cada diacutea de la semana En el juego correspondiente a la segu nda fase se colocashyraacute un divisor tambieacuten en los diacuteas de la semashyna en los que se administra el tratamiento
~
- La Tarjeta de Control de Tratamiento deberaacute estar colocada en el espacio correspondienshyte al diacutea en que el paciente es citado para la toma de medicamentos
- Durante la primera fase del tratamiento la Tarjeta del paciente pasaraacute al divisor corresshypondiente al proacuteximo diacutea correlativo inmeshydiatamente despueacutes de que haya recibido la medicacioacuten del diacutea
- Durante la segunda fase del tratamiento la tarjeta pasaraacute al divisor que corresponda al diacutea de la administracioacuten de la siguiente doshySIS
- Si el paciente no asiste a la toma de medicashymentos su tarjeta pasaraacute al divisor de inasistentes y dentro de las 72 horas se proshycederaacute a realizar la visita domiciliaria
- El Tarjetero deberaacute llevar divisores para los pacientes ~Qf1siderados como inasistentes hospitalizados abandonos transferencias fracasos fallecidos y curados
- Ten iendo en cuenta el Estudio de Cohorte las tarjetas deberaacuten permanecer en el tarjeshytero por un periacuteodo miacutenimo de lantildeo
- La transferencia del paciente a otro estashyblecimiento de salud se haraacute por motivos tales como cambio domiciliario y trabashyjo al establecimiento de salud maacutes cercashyno a su nuevo domicilio Para tal fin se llenaraacute la hoja de transferencia por duplishycado entregando un ejemplar al paciente y enviando otra al establecimiento recepshytor adjuntando la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicashymentos (original)
- Es responsabilidad de todo establecimiento de salud atender la solicitud de medicamenshytos enviada por un hospital
- Cuando un paciente con tuberculosis se encuentre hospitalizado el responsable del Programa deberaacute enviar la solicitud de medicamentos al Centro de Salud en cuya jurisdiccioacuten vive el paciente (ver anexos) la que deberaacute ser atendida previa verificashycioacuten de domicilio ademaacutes de realizar el estudio de contactos del caso iacutendice
- Si por razones de distancia o no ubicacioacuten del domicilio o se encuentre en otro deparshytamento o provincia donde no es posible
aplicar este criterio el PCT del hospital asushymiraacute directamente la responsabilidad de dar los medicamentos durante su permanencia
52 Distribucioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio
Es responsabilidad de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud el aprovisionamiento almacenashymiento y conservacioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio los que deberaacuten ser distribuidos a las UTES hospitales seguacuten proshygramacioacuten de las UTES a los centros de sa lud de acuerdo a los Informes Operacionales generados por los establecimientos de salud tratando de mantener un stock miacutenimo para un trimestre
Seguacuten la complejidad de los establecimienshytos de salud los servicios de farmacia tendraacuten la responsabilidad de abastecer a los servicios de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) con tratamientos completos preshyvia presentacioacuten de una receta con los datos del paciente
Es recomendable mantener los tratamientos individualizados en los niveles operativos
Los medicamentos deberaacuten ser almacenados en anaqueles limpios secos lejos de la exposishycioacuten al sol y en lugares con seguridad bajo responsabilidad del farmaceacuteutico y enfermera Se controlaraacute la fecha de vencimiento y no deshyberaacute utilizarse medicamentos vencidos asiacute misshymo observaraacute posibles cambios fiacutesicos visibles por lo que se daraacute prioridad en utilizar los meshydicamentos con fechas de vencimiento maacutes cershycana
Los saldos de medicamentos por abandoshynos fracasos fallecimientos y donaciones deshyberaacuten ser informados a la instancia corresponshydiente trimestralmente a traveacutes del Formato de Balance Trimestral de Medicamentos (ver anexos) con el objetivo de contar esquemas completos de tratamientos
50
53 Responsabilidad de la logiacutestica Insumos de laboratorio
El Coordinador del Programa de Control de Tushy Medicamentos berculosis es el responsable de contar con un stock distribucioacuten oportuna y utilizacioacuten rashy Material de registro y difusioacuten en cada una cional de de las Regiones y Sub Regiones de Salud
lo
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Capiacutetulo VIII
CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteN
bull gt
La capacitacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten son actividades que se realizaraacuten para la adeshycuada operativizacioacuten y desarrollo de la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis lo que contribuiraacute a mejorar la calidad de atencioacuten en los servicios de salud con criterios de eficiencia eficacia y efectividad
l CAPACITACiOacuteN
Es el conjunto de actividades destinadas a loshygrar que las personas incorporen conocimienshytos obtengan habilidades destrezas y desa~ rrollen actitudes a fin de garantizar el cumpli- miento de los objetivos del Programa de Conshytrol de la Thberculosis
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten la permanente capacitacioacuten al personal de su jurisdiccioacuten
J bull J Objetivos
J l Desarrollar en el personal de salud capashycidad gerencial seguacuten niveles de organishyzacioacuten
J 12 Actualizar al personal de salud directivo y responsable de los diferentes niveles de atencioacuten en los uacuteltimos avances cientiacutefishyco-tecnoloacutegicos y sociales para la lucha antituberculosa propiciando el intercamshybio de experiencias a nivel regional y local
12 Modalidades
121 Capacitacioacuten en servicio
Es la modalidad maacutes importante dado que pershymite aprender en la praacutectica diaria el manejo
53
operativo del programa bajo el concepto de que el personal debe laquoaprender haciendoraquo Para su implementacioacuten y buen funcionamiento las necesidades de capacitacioacuten deberaacuten ser idenshytificadas partiendo de la supervisioacuten directa o indirecta por lo que conforman una unidad Se realizaraacute en los establecimientos de salud catashylogados como laquoModelosraquo para lo cual se califishycaraacute aquellos centros de salud puestos de sashylud y hospitales que sean los maacutes eficientes con los mejores indicadores operacionales
La capacitacioacuten en servicio deberaacute ser la de mayor difusioacuten y uso dado que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados con el menor costo
122 Capacitacioacuten grupal
Destinada a los equipos multidisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asistente social laboratorista teacutecnicos y otros)
Se realizaraacute a traveacutes de seminarios talleres conferencias y simposiums utilizando conocishymientos actuales que permitan la participacioacuten activa de los asistentes
1 23 ~itacioacuten en teacutecnicasdeacute participacioacuten
Para la prevencioacuten y vigilancia comunal en el Control de la Tuberculosis Los contenidos seshyraacuten baacutesicamente educativos
124 Capacitacioacuten modular
Educacioacuten adistancia atraveacutes de moacutedulos para la ensentildeanza de las actividades desarrolladas
en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
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La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
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bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
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Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
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Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
61
copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
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3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
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e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
67
VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
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TRATAMIENTO ESQUEMA UNO
Duracioacuten 6 meses (82 dosis)
~Uacute~~dIOacuteN middotFR~d(JEN~IA rMEordm~~~~E~~QsectrDQS1S JOTALPOREN~p~MP
i
1ra 2 meses Diario (50 dosis) excepto
domingos y feriados
2da 4 meses Dos veces (32 dosis) por semana
I
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg R x 300 mg 164 cap3 tabletas
H x 100 mg 706 tab(PIRAZINAMIDA x 500 mg Z x 500 mg 150 tab3 tabletas E x 400 mg 150 tabETAMBUTOL x 400 mg
3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicashymentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta La Estreptomicina se usaraacute en menores de 7 antildeos con diagnoacutestico de meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada como medicamento alternativo al Etambutol
() Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis
POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
NmiddotEDAO RIFAMPICINA ISQNACIDA lt~IRAINAMI[)A ETAMBUTOl
14 antildeos y menos 10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg 20 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 5 mgkg bull
25 mgkg 20 mgkg
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr 12 gr
Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
bull
bull
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
EDAD
RlFAMPt~INA lt ltISON1ACIDA
14 antildeos y menos 10 mgkg 15 mgkg
15 antildeos y maacutes 10 mgkg 15 mgkg
38
Diario excepto
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
32 Esquema de Tratamiento - DOS gicamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea
Estaacute indicado para Integran esta categoriacutea las recaiacutedas y
321 Pacientes antes tratados pulmonares o abandonos recuperados por primera o seshyextrapulmonares confirmados bacterioloacute- gunda vez
TRATAMIENTO ESQUEMA DOS Duracioacuten 8 meses (1 15 dosis)
~~~
domingos y ISONIAClDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg2da 05 meses Dos veces (40 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x lOO mg 8 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 6 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta En las embarazadas el meacutedico evaluaraacute riesgo-beneficio para la utilizacioacuten de estreptomicina en funcioacuten a su eventual toxicidad sobre el feto
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
EDAD
I 4 antildeos y menos I 5 antilde o_s--Y__
Dosis maacutex
RIFAMPICINAI
10 mgkg I O mgkg 600 mg
10 mgkg 5 mgkg 300 mg
PIRAZINA~fr~tJTOacutel1 25 mgkg 25 mgkg
15 gr
20 mgkg
20 mgt 12 gr
NOTA No usar Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
39
075 gr
FISE$middot bull l~tJrV~gNmiddot Ira 01 mes
(25 dosis) domingos y
feriados
02 meses Diario (50 dosis) excepto
ISONIACIDA x 100 mg 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas I R x 300 mg 230 cap
ETAMBUTOL x 400 mg H x 100 mg = 545 tab3 tabletas ESTREPTOMICINA 075 gr Z x 500 mg = 225 tab
465 tabRIFAMPICINA x 300 mg ~ x 400 mg 25 ampo2 caacutepsulas x I gr
33 Esquema de tratamiento - TRES 332 Tuberculosis infantil sin confirmacioacuten bacterioloacutegica
Esta indicado para 331 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshy 333 Tuberculosis extrapulmonar de buen proshy
monar con baciloscopiacutea negativa BK (-) y noacutestico cultivo negativo(-)
TRATAMIENTO ESQUEMA - TRES
Duracioacuten S meses (74 dosis)
Ira 2 meses Diario RIFAMPICINA x 300 mg (SO dosis) excepto 2 caacutepsulas
domingos y ISONIACIDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas R x 300 mg = 148 cap
H x 100 mg = 342 tab2da 3 meses Dos veces RIFAMPICINA x 300 mg
Z x 500 mg 1SO tab(24 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de SO kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamenshytos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg14 antildeos y menos
10 mgkg S mgkg 25 mgkg1 S antildeos y maacutes
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
10 mgkg 15 mgkg14 antildeos y menos
15 mgkg10 mgkg15 antildeos y maacutes
40
4 MANEJO DEL RETRATAMIENTO ta de Control de Asistencia y Administrashy
41 Indicado para los fracasos al tratamiento
42 Fracaso Persistencia o reaparicioacuten de BK (+) confirmado por cultivo al teacutermino del trashytamiento No hay fracaso sin bacterioloshygiacutea positiva
~~
43 El estudio del tratamiento previo anaacutelisis cliacutenico y bacterioloacutegico realizado por el meacutedico encargado estableceraacute los criterios para determinar el esquema de retratashymiento a seguir de acuerdo a la disponibishylidad terapeuacutetica con que cuenta el PCT
44 Cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud debe contar con un meacutedico consultor en el mashynejo de los Retratamientos quien de preshyferencia debe ser neumoacutelogo
En caso no exista este especialista se le encargaraacute a un internista o al meacutedico maacutes entrenado en este campo
45 El meacutedico consultor en el manejo de retratamiento debe designar un diacutea que puede ser semanal quincenal o mensual (dependiendo de la cantidad de pacientes y accesibilidad geograacutefica) para tener reshyuniones teacutecnicas de interconsulta y disshycusioacuten de casos problema con los meacutedishycos que manejan pacientes con tubercushylosis en los establecimientos de salud
Esta reunioacuten tiene como objetivos
bull Evaluacioacuten de pacientes con problemas diagshynoacutesticos y terapeacuteuticos BK Negativos frashycasos al esquema UNO y DOS recaiacutedas abandonos y fracasos al retratamiento
bull Capacitacioacuten en servicio
bull Coordinacioacuten
bull Supervisioacuten indirecta a traveacutes de la obsershyvacioacuten de las Historias Cliacutenicas y de la Tarjeshy
41
cioacuten de medicamentos
46 La Direccioacuten Nacional del PCT designaraacute un equipo de consultores nacionales con neumoacutelogos altamente capacitados y de reconocido prestigio en el paiacutes cuya funshycioacuten seraacute apoyar en la solucioacuten de probleshymas cliacutenicos terapeacuteuticos y de otra natushyraleza que tengan los meacutedicos consultoshyres a nivel de Regioacuten y Sub Regioacuten
47 Para tal fin se pondraacute adisposicioacuten un Dishyrectorio Nacional de Consultores a los que podraacuten acudir libremente mediante el sisshytema de cartas teleacutefono fax radio o los que crea conveniente
5 INDICACIONES TERAPEacuteUTICAS ESPECIALES
5 1 En pacientes con VI H positivo (+) y TBC no tratada anteriormente el tratamiento se efectuaraacute con el Esquema 2HRZE7(HR)]
52 En los pacientes con tuberculosis que preshysentan patologiacuteas asociadas como insufishyciencia hepaacutetica e insuficiencia renal croacuteshynica las dosis de los medicamentos seraacuten reajustados en interconsulta con el espeshycialista correspondiente
6 REACCIONES ADVERSAS A LOS FAacuteRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAEA)
La administracioacuten de medicam~ntos antitushybullberculosos puede ocasionar reacciones advershysas a los mismos se les conoce como RAFA En una pequentildea proporcioacuten pueden ser graves y aun mortales obligando seguacuten el caso auna suspensioacuten temporal o definitiva de uno o maacutes faacutermacos
Despueacutes de producida y detectada una RAFA es necesario determinar con el mayor grado de precisioacuten posible la identificacioacuten de los faacutershymacos responsables de la RAFA Con este proshy
poacutesito una vez controlado el cuadro cliacutenico de la reaccioacuten se procederaacute al RETO cuando sea necesario
El RETO consiste en reiniciar la medicacioacuten luego de haberse suspendido la totalidad de los
leT DlAmiddotmiddot
PIRAZINAMIDA (Z) 150 mg
ETAM BUTOL (E) 150 mg
RIFAMPICINA (R) 60 mg
ISONIACIDA (H) 50 mg
medicamentos con aquel faacutermaco que menor relacioacuten guarde con el cuadro cliacutenico de la RAFA presentada En caso de duda se sugiere iniciar sucesivamente en el siguiente orden Iamiddotz 2a-E 33 middotR 43 middotH Para lo cual se adjunta la siguiente tabla de RETO
3er DIA 4to DiacuteA
300 mg 600 mg 1500 mg
300 mg 600 mg 1200 mg
150 mg 300 mg 600 mg
100 mg 200 mg 300 mg
Estaacute contraindicado el RETO en los siguienshytes casos de RAFA
- Siacutendrome de Steven -Joh nson - Siacutendrome de Lyell (Dermatitis exfoliativa) - Puacuterpura Hemoacutelisis - Insuficiencia renal aguda - Neuritis oacuteptica retrobulbar
En las situaciones donde queda demostrada fehacientemente la relacioacuten causal definitiva de un faacutermaco en la presentacioacuten de una RAFA grave es posible continuar el tratamiento con tres medicamentos sin menoscabo de la efecshytividad del mismo
Con el esquema LINO de ser necesaria la administracioacuten de un cuarto faacutermaco se usaraacute la Estreptomicina
Las RAFA moderadas pueden ser controladas con suspensioacuten temporal y administracioacuten de sinshytomaacuteticos o antihiacutestamiacutenicos pudieacutendose reiniciar el tratamiento anti-TBC controlados los siacutentomas de la RAFA aun en forma concomitante
Las RAFA leves generalmente no requieren modificacioacuten del esquema pudieacutendose en cashysos de intolerancia gaacutestrica fraccionar la dosis pero soacutelo por un tiempo maacuteximo de 7 diacuteas deshybieacutendose reinstalar la dosis uacutenica lo maacutes pronshyto posible
Cuando se presenta una RAFA eacutesta deberaacute registrarse en la Historia Cliacutenica en el Libro de Registro de Casos en el rubro laquoobservacionesraquo y notificarlas en el momento de su presentashycioacuten mediante el correcto llenado de la Hoja de Notificacioacuten de RAFA (ver anexo) En caso de ser una reaccioacuten que requiere un mayor segui miento en hospitalizacioacuten deberaacute efectuarse una segunda y aun de ser necesario una tercera notificacioacuten acorde al caso
Al Informe Operacional Trimestral deberaacute acompantildearse las hojas de notificacioacuten de RAFA correspondientes
El procesamiento final y la difusioacuten de los resultados son responsabilidad del Centro Pishyloto Nacional de Faacutermaco Vigilancia ~
42
Rifampicina
Isoniacida
iexcl Tratamiento sintomaacutetico Rifampicina diaria
Ajustar dosis Piridoxina Antagonistas H2
Pirazinamida Naacuteuseas anorexia artralgiacuteasl Disminucioacuten de la dosIs o suspensioacuten transitoria i siacutendrome gotoso Aspirina
Etambutol Naacuteuseas ISuspensioacuten transitoria
Kanamicina bullReajustar dosis o retirar medicamento I
Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Retirar medicamento Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Hipersensibilidad 1 Suspensioacuten de todos los medicamentos generalizada 2 Tratar de identificar los medicamentos responshy(Siacutend Steven Johnson sables Siacutend Lyell) 3 Cambio de medicamentos
Suspensioacuten total y definitiva Etambutol Neuritis oacuteptica retrobulbar
Rifampicina Puacuterpura hemoacutelisiacutes insuficiencia renal aguda
l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Suspensioacuten definitiva 4 Diaacutelisis si fuera necesario 5 Apoyo por especialista para manejo terapeacuteutico
Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol
Ictericia l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Probable cambio o suspensioacuten definitiva
Isoniacida Epilepsia polineuropatiacutea
l Ajuste a dosis miacutenimas 2 Piridoxina
siacutendrome psiquiaacutetrico
La principal responsabilidad es conocer estas posibilidades identificarlas precozmente y derivar al paciente para estudio y decisioacuten de conducta a seguir
43
Capiacutetulo Vll ______________
SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACiOacuteN OPERACIONAL Y LOGiacuteSTICA
La informacioacuten generada por el PCT en toshydos los niveles tiene como objetivo fundamenshytal su adecuada y oportuna utilizacioacuten operashycional por lo que se ha implementado un sisshytema sencillo y confiable que permite el regisshy bull tro de datos a medida que se desarrollan las actividades en los servicios generales de salud
bull l PROGRAMACiOacuteN
- Cada establecimiento de salud realizaraacute su programacioacuten de actividades anuales corres~ bull pondientes al siguiente antildeo durante la pri- mera quincena del mes de octubre
- Es responsabilidad del Nivel Conductor Reshy bull gional realizar la programacioacuten en reunioshynes teacutecnicas de trabajo con el personal de salud de los establecimientos de salud en la segunda quincena del mes de octubre
bull - El Consolidado de la Sub-Regioacuten y Regioacuten
de Salud seraacute remitido al Nivel Conductor Normativo (Ministerio de Salud) para elashyborar la Programacioacuten Nacional en el mes bull de noviembre
- La programacioacuten se realizaraacute en base a un bull Sistema de Moacutedulos previamente calcuado en un formato uacutenico (ver anexos)
- Se consideraraacuten las siguientes metas operashy bull cionales para la programacioacuten
bull bull Localizacioacuten de casos
Identificar al 100 de sintomaacuteticos resshy bull piratorios esperados
45
Examinar o realizar baciloscopiacuteas al 100 de sintomaacuteticos respiratorios identificashydos
Controlar al 100 de enfermos en tratashymiento
Consulta meacutedica al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfershymos
Entrevista de enfermeriacutea al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfermos
Visita domiciliaria al 100 de enfermos al inicio del tratamiento ya los inasistentes al tratamiento dentro de las primeras 72 hoshyras
Administracioacuten gratuita de medicamentos al 10000 de enfermos diagnosticados con tuberculosis
Censar y controlar al 100 de contactos dentro del primer mes de tratamiento
Quimioprofilaxis cobertura~ 100 en los menores de cinco antildeos contactos de pacienshytes con baciloscopiacutea positiva BK +)
Atencioacuten social al 100 de enfermos
Propiciar la alimentacioacuten complementaria al 100 de enfermos
Supervisar al 100 de establecimientos de salud seguacuten normas y necesidades locales
IMINISTfRro Df~l rU~_elDOC 1
bull Capacitar al 100 de los recursos humanos bull Relacioacuten Mensual de pacientes bacterioshyen relacioacuten a las necesidades detectadas loacutegicamente positivos
2 INSTRUMENTOS DE REGISTRO
21 Libro de Registro de Sintomaacuteticos Respishyratorios
211 Cada establecimiento de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) debe disponer del Libro Registro de SintornaacuteJicos Respiratorios (ver anexos)
212 En base a este Registro se elaboraraacute el Informe Operacional (A Deteccioacuten de Cashysos items 1234 Y 5)
213 Para realizar un buen registro se debeshyraacuten considerar los datos solicitados en la Solicitud de Investigacioacuten Bacteria loacutegica en TBC formato que debe estar a disposicioacuten en los diferentes servicios del establecimiento de salud (ver aneshyxos)
22 Libro de Registro de Muestras para Invesshytigacioacuten Bacterioloacutegica~n Tuberculosis
221 Todo laboratorio que efectlJe exaacutemenes para el diagnoacutestico y control de la tubershyculosis deberaacute tener en un lugar visible el Libro de Registro de Muestras para Inshyvestigacioacuten Bacterioloacutegica en liJberculoshysis (ver anexos)
222 A traveacutes del registro de este Libro ellashyboratorio informaraacute el diagnoacutestico en cashysos individuales y registraraacute el nuacutemero de muestras que se procese diariamente
223 En base a este Registro se elaboraraacute
bull El Informe Operacional A Deteccioacuten de Casos items 6 78 Y 9
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral (ver anexos)
23 Libro de Registro y SeguimientQde Pacienshytes
Este Libro es la fuente de datos para realiacutezar el Informe Operacional y los Estudios de Cohortes de Tratamientos Nos permite efectuar la eva luacioacuten de la eficiencia y eficacia del tratamienshyto asiacute como determinar los problemas opeshyracionales en relacioacuten aeste aspecto fundamen tal del control de la tuberculosis
Para facilitar el cruce de informacioacuten entre el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operacional Trimestral deberaacute tra zarse una liacutenea roja al teacutermino del trimestre correspondiente La numeracioacuten es correlativa y se inicia el O I de enero y termina el 3 I de diciembre de cada antildeo
La informacioacuten necesaria para realizar un adecuado manejo del Libro de Registro y Seguishymiento de Pacientes la obtenemos atraveacutes de
bull Historia Cliacutenica o Ficha Familiar del paciente
bull Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos
bull Hoja de Derivacioacuten de Pacientes
bull Hoja de Transferencia de Pacientes
bull Solicitud de Medicamentos de Pacientes Hospitalizados (ver anexos)
3 INSTRUMENTOS DE INFORMACIOacuteN
31 Informe Operacional Trimestral
bull Tarjeta del paciente bacterioloacutegicamente Permite recoger en un solo formato la mayor positivo parte de la informacioacuten requerida para la elaboshy
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racioacuten de los respectivos indicadores de proceshyso (deteccioacuten de casos incidencia quimioshyprofilaxis etc)
El llenado del Informe Operacional Trimesshytral seraacute de responsabilidad del equipo multishydisciplinario de salud en todos los establecishymientos de salud Esta informacioacuten deberaacute reshymitirse al nivel inmediato superior terminado el trimestre
El flujo de la informacioacuten seraacute del Puesto de Salud Centros de Salud y Hospitales hasta la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud correspondien te consolidaacutendose por niveles Las Institucioshynes (lPSS Sanidad de las Fuerzas Armadas Sashynidad de la Policiacutea Nacional del Peruacute y otros) informaraacuten a sus respectivas instancias supeshyriores y coordinaraacuten para que una copia se enshyviacutee a la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud de su jurisdiccioacuten
El coordinador del PCT de la Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir un consolidado como Ministerio de Salud asiacute mismo enviaraacute copia de los Informes Operacionales de las Insshytituciones de su jurisdiccioacuten al Programa Nashycional de Control de Enfermedades Transmisishybles - Control de la Tuberculosis Ministerio de Salud
Es responsabilidad de las Regiones y Sub Regiones de Salud del paiacutes remitir al Nivel Censhytral el Informe Operacional de acuerdo al sishyguiente cronograma
Primer Trimestre uacuteltima semana de abril Segundo Trimestre uacuteltima semana de julio Tercer Trimestre uacuteltima semana de octubre Cuarto Trimestre uacuteltima semana de enero del siguiente antildeo
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales para la toma de decisiones y acshyciones teniendo como base de informacioacuten los Libros de Registros
Este formato sirve para la informacioacuten trishymestral semestral y anual
32 Eyaluacioacuten por Estudios de Cohortes de Tratamiento
Es el meacutetodo cientiacutefico aceptado por OPSOMS para evaluar el tratamiento antituberculoso y que nos permite encontrar indicadores de efishyciencia teacutecnica y eficacia
La Cohorte es un estudio en el que un grushypo de enfermos de similar condicioacuten (tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK( +) catalogados como nuevos o antes tratados) en nuacutemero suficiente si es posible no inferior a cien que ingresan en un periacuteodo de tiempo determinado son incorporados a un mismo esquema de tratamiento y sobre este nuacutemero de ingresados se establece la distribucioacuten de las causas de egreso
A la Cohorte se ingresa y egresa una sola vez No se puede analizar la Cohorte hasta que el uacuteltimo paciente ingresado haya tenido tiemshypo de egresar
El Estudio de Cohorte es responsabilidad del Equipo Multidisciplinario de Salud en todos los establecimientos de salud
Este es un instrumento para el anaacutelisis toma de decisiones y acciones en el Nivel Local Sub Regional y Regional
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores de ~ficiencia yeficashycia teniendo como base el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operashycional
El tratamiento administrado es supervisashydo
Conservar a los enfermos en tratamiento hasta su curacioacuten es una medida de eficiencia y ella se calcula sobre la base de los ingresados
47
Se consideraraacuten 5 categoriacuteas de egreso de la cohorte de tratamiento
- Curados - Subdivididos en confirmados con baciloscopiacutea negativa al teacutermino del tratashymiento y asintomaacuteticos sin BK de control al teacutermino del tratamiento
- Abandonos Pacientes que no concurren a recibir su tratamiento por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
- Transferencias sin confirmar - Pacientes que fueron enviados aotros establecimientos de salud y de los cuales no se conoce su condishycioacuten de egreso
- Fracasos - Son los pacientes que presentan persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea positiva (BK (+)) confirmada por cultivo al termino del tratamiento No hay fracaso sin cultivo positivo
- Fallecidos Pacientes que mueren durante el tratamiento
Motivos de exclusioacuten de los Estudios de Cohortes
- R8E8 -Reacciones adversas a faacutermacos antituberculosos que hayan significado moshydificacioacuten del esquema de tratamiento
- Irregularidad del tratamiento- Casos que a la fecha de la evaluacioacuten de las diversas cohortes continuacutean con el mismo tratamienshyto por irregularidad en su asistencia
- Menores de 7 antildeos con TBC pulmonar con BK (+)- Ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol
Qtms - (especificar) Pacientes que por otras ciacutercunstancias no fueron inel uidos en la Cohorte Ejemplos
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Pacientes con asociacioacuten VIHfBC
Pacientes con enfermedades concomitanshytes como diabetes insuficiencia renal croacuteshynica trastornos hepaacuteticos que obligan a modificar el esquema de tratamiento
Pacientes en espera de resultado de culti va
321 Evaluacioacuten por Estudio de Cohorte Esshyquema de Tratamiento UNO (ver anexos)
Condiciones de ingreso
l Constituida por pacientes nuevos con tushyberculosis pulmonar con baciloscopiacutea posishytiva (BK (+))
2 Ingreso al Programa de Control de Tubercushylosis (PO) de su establecimiento en un peshyriacuteodo determinado
Primer Semestre O1 de enero al 30 de junio
Segundo Semestre O1 de julio al 31 de diciembre
3 Recibieron el Esquema deTratamiacuteento UNO 2RHZE4 (RH)2 (50 dosis diaria I 32 dosis bisemanal) x 6 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Controlle la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo resshyponsabilidad en las siguientes fechas
Estudio de Cohorte del Primer Semestre Segunda quincena del mes de marzo del antildeo siguiente
Estudio de Cohorte del Segundo Semesshytre Segunda quincena de setiembre del antildeo siguiente
or Estudio de Cohorte Esshy322 Evaluaclon p DOS (ver anexos)
Quema de TratamIento
Condiciones de ingreso- ~
l Constituida por pacientes antes tratados (recaiacutedas y abandonos recuperados) con tuberculosis pulmonar confirmada por bacishyloscopiacutea positiva BK (+)
2 Ingreso al Programa de Control de la Tubershyculosis (PCT) de su establecimiento en un periacuteodo determinado O I de enero al 30 de setiembre de cada antildeo
3 Recibieron el Esquema de Tratamiento DOS I RHZES-2RHZE5(RHE)2 (25-50 dosis diashyria40 dosis bisemanal) x 8 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Control de la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo responshysabilidad en la siguiente fecha Segunda quinshycena del mes de setiembre del antildeo siguiente
4 EVALUACiOacuteN YANAacuteLISIS DE INDICADORES
El producto final del Sistema de Registro e Inshyformacioacuten es el anaacutelisis e interpretacioacuten de los indicadores elementos baacutesicos que direccionan la capacidad de toma de decisiones para la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis
Del Informe Operacional y los Estudios de Cohorte como instrumentos para evaluar la efishyciencia y eficacia del PCT se pueden obtener una serie de indicadores los cuales tendraacuten importancia seguacuten la utilidad que se le deacute acada uno de ellos en los respectivos niveles
49
- Se debe considerar bull Indicadores epidem ioloacutegicos bull Indicadores operacionales
Estos indicadores deberaacuten ser elaborados y analizados en los Niveles Local-Ejecutor y Coordinador Regional permitiendo a partir de su interpretacioacuten mejorar o reforzar los aspectos de gestioacuten que sean necesarios (ver anexos)
5 LOGiacuteSTICA YOPERATIVIDAD
51 Administracioacuten del tratamiento
Dado que el tratamiento farmacoloacutegico es sushypervisado deberaacute registrarse esta actividad en las Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos (ver anexos)
Uso del Tarjetero
Se implementaraacute un sistema de tarjetero calenshydario en forma obligatoria en los establecimienshytos que tengan como miacutenimo 20 pacientes sishyguiendo las siguientes pautas
- En una caja de madera yo cartoacuten que sirva como tarjetero se colocaraacute dos juegos de separadores uno para la primera fase y otra para la segunda fase En el juego corresponshydiente a la primera fase se colocaraacute un divishysor para cada diacutea de la semana En el juego correspondiente a la segu nda fase se colocashyraacute un divisor tambieacuten en los diacuteas de la semashyna en los que se administra el tratamiento
~
- La Tarjeta de Control de Tratamiento deberaacute estar colocada en el espacio correspondienshyte al diacutea en que el paciente es citado para la toma de medicamentos
- Durante la primera fase del tratamiento la Tarjeta del paciente pasaraacute al divisor corresshypondiente al proacuteximo diacutea correlativo inmeshydiatamente despueacutes de que haya recibido la medicacioacuten del diacutea
- Durante la segunda fase del tratamiento la tarjeta pasaraacute al divisor que corresponda al diacutea de la administracioacuten de la siguiente doshySIS
- Si el paciente no asiste a la toma de medicashymentos su tarjeta pasaraacute al divisor de inasistentes y dentro de las 72 horas se proshycederaacute a realizar la visita domiciliaria
- El Tarjetero deberaacute llevar divisores para los pacientes ~Qf1siderados como inasistentes hospitalizados abandonos transferencias fracasos fallecidos y curados
- Ten iendo en cuenta el Estudio de Cohorte las tarjetas deberaacuten permanecer en el tarjeshytero por un periacuteodo miacutenimo de lantildeo
- La transferencia del paciente a otro estashyblecimiento de salud se haraacute por motivos tales como cambio domiciliario y trabashyjo al establecimiento de salud maacutes cercashyno a su nuevo domicilio Para tal fin se llenaraacute la hoja de transferencia por duplishycado entregando un ejemplar al paciente y enviando otra al establecimiento recepshytor adjuntando la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicashymentos (original)
- Es responsabilidad de todo establecimiento de salud atender la solicitud de medicamenshytos enviada por un hospital
- Cuando un paciente con tuberculosis se encuentre hospitalizado el responsable del Programa deberaacute enviar la solicitud de medicamentos al Centro de Salud en cuya jurisdiccioacuten vive el paciente (ver anexos) la que deberaacute ser atendida previa verificashycioacuten de domicilio ademaacutes de realizar el estudio de contactos del caso iacutendice
- Si por razones de distancia o no ubicacioacuten del domicilio o se encuentre en otro deparshytamento o provincia donde no es posible
aplicar este criterio el PCT del hospital asushymiraacute directamente la responsabilidad de dar los medicamentos durante su permanencia
52 Distribucioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio
Es responsabilidad de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud el aprovisionamiento almacenashymiento y conservacioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio los que deberaacuten ser distribuidos a las UTES hospitales seguacuten proshygramacioacuten de las UTES a los centros de sa lud de acuerdo a los Informes Operacionales generados por los establecimientos de salud tratando de mantener un stock miacutenimo para un trimestre
Seguacuten la complejidad de los establecimienshytos de salud los servicios de farmacia tendraacuten la responsabilidad de abastecer a los servicios de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) con tratamientos completos preshyvia presentacioacuten de una receta con los datos del paciente
Es recomendable mantener los tratamientos individualizados en los niveles operativos
Los medicamentos deberaacuten ser almacenados en anaqueles limpios secos lejos de la exposishycioacuten al sol y en lugares con seguridad bajo responsabilidad del farmaceacuteutico y enfermera Se controlaraacute la fecha de vencimiento y no deshyberaacute utilizarse medicamentos vencidos asiacute misshymo observaraacute posibles cambios fiacutesicos visibles por lo que se daraacute prioridad en utilizar los meshydicamentos con fechas de vencimiento maacutes cershycana
Los saldos de medicamentos por abandoshynos fracasos fallecimientos y donaciones deshyberaacuten ser informados a la instancia corresponshydiente trimestralmente a traveacutes del Formato de Balance Trimestral de Medicamentos (ver anexos) con el objetivo de contar esquemas completos de tratamientos
50
53 Responsabilidad de la logiacutestica Insumos de laboratorio
El Coordinador del Programa de Control de Tushy Medicamentos berculosis es el responsable de contar con un stock distribucioacuten oportuna y utilizacioacuten rashy Material de registro y difusioacuten en cada una cional de de las Regiones y Sub Regiones de Salud
lo
51
Capiacutetulo VIII
CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteN
bull gt
La capacitacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten son actividades que se realizaraacuten para la adeshycuada operativizacioacuten y desarrollo de la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis lo que contribuiraacute a mejorar la calidad de atencioacuten en los servicios de salud con criterios de eficiencia eficacia y efectividad
l CAPACITACiOacuteN
Es el conjunto de actividades destinadas a loshygrar que las personas incorporen conocimienshytos obtengan habilidades destrezas y desa~ rrollen actitudes a fin de garantizar el cumpli- miento de los objetivos del Programa de Conshytrol de la Thberculosis
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten la permanente capacitacioacuten al personal de su jurisdiccioacuten
J bull J Objetivos
J l Desarrollar en el personal de salud capashycidad gerencial seguacuten niveles de organishyzacioacuten
J 12 Actualizar al personal de salud directivo y responsable de los diferentes niveles de atencioacuten en los uacuteltimos avances cientiacutefishyco-tecnoloacutegicos y sociales para la lucha antituberculosa propiciando el intercamshybio de experiencias a nivel regional y local
12 Modalidades
121 Capacitacioacuten en servicio
Es la modalidad maacutes importante dado que pershymite aprender en la praacutectica diaria el manejo
53
operativo del programa bajo el concepto de que el personal debe laquoaprender haciendoraquo Para su implementacioacuten y buen funcionamiento las necesidades de capacitacioacuten deberaacuten ser idenshytificadas partiendo de la supervisioacuten directa o indirecta por lo que conforman una unidad Se realizaraacute en los establecimientos de salud catashylogados como laquoModelosraquo para lo cual se califishycaraacute aquellos centros de salud puestos de sashylud y hospitales que sean los maacutes eficientes con los mejores indicadores operacionales
La capacitacioacuten en servicio deberaacute ser la de mayor difusioacuten y uso dado que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados con el menor costo
122 Capacitacioacuten grupal
Destinada a los equipos multidisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asistente social laboratorista teacutecnicos y otros)
Se realizaraacute a traveacutes de seminarios talleres conferencias y simposiums utilizando conocishymientos actuales que permitan la participacioacuten activa de los asistentes
1 23 ~itacioacuten en teacutecnicasdeacute participacioacuten
Para la prevencioacuten y vigilancia comunal en el Control de la Tuberculosis Los contenidos seshyraacuten baacutesicamente educativos
124 Capacitacioacuten modular
Educacioacuten adistancia atraveacutes de moacutedulos para la ensentildeanza de las actividades desarrolladas
en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
54
La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
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bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
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Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
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Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
61
copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
62
3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
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e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
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VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
72
Diario excepto
RIFAMPICINA x 300 mg 2 caacutepsulas
32 Esquema de Tratamiento - DOS gicamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea
Estaacute indicado para Integran esta categoriacutea las recaiacutedas y
321 Pacientes antes tratados pulmonares o abandonos recuperados por primera o seshyextrapulmonares confirmados bacterioloacute- gunda vez
TRATAMIENTO ESQUEMA DOS Duracioacuten 8 meses (1 15 dosis)
~~~
domingos y ISONIAClDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 3 tabletas
RIFAMPICINA x 300 mg2da 05 meses Dos veces (40 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x lOO mg 8 tabletas
ETAMBUTOl x 400 mg 6 tabletas
NOTA En enfermos con menos de 50 kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamentos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta En las embarazadas el meacutedico evaluaraacute riesgo-beneficio para la utilizacioacuten de estreptomicina en funcioacuten a su eventual toxicidad sobre el feto
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
EDAD
I 4 antildeos y menos I 5 antilde o_s--Y__
Dosis maacutex
RIFAMPICINAI
10 mgkg I O mgkg 600 mg
10 mgkg 5 mgkg 300 mg
PIRAZINA~fr~tJTOacutel1 25 mgkg 25 mgkg
15 gr
20 mgkg
20 mgt 12 gr
NOTA No usar Etambutol en nintildeos menores de 7 antildeos
39
075 gr
FISE$middot bull l~tJrV~gNmiddot Ira 01 mes
(25 dosis) domingos y
feriados
02 meses Diario (50 dosis) excepto
ISONIACIDA x 100 mg 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas I R x 300 mg 230 cap
ETAMBUTOL x 400 mg H x 100 mg = 545 tab3 tabletas ESTREPTOMICINA 075 gr Z x 500 mg = 225 tab
465 tabRIFAMPICINA x 300 mg ~ x 400 mg 25 ampo2 caacutepsulas x I gr
33 Esquema de tratamiento - TRES 332 Tuberculosis infantil sin confirmacioacuten bacterioloacutegica
Esta indicado para 331 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshy 333 Tuberculosis extrapulmonar de buen proshy
monar con baciloscopiacutea negativa BK (-) y noacutestico cultivo negativo(-)
TRATAMIENTO ESQUEMA - TRES
Duracioacuten S meses (74 dosis)
Ira 2 meses Diario RIFAMPICINA x 300 mg (SO dosis) excepto 2 caacutepsulas
domingos y ISONIACIDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas R x 300 mg = 148 cap
H x 100 mg = 342 tab2da 3 meses Dos veces RIFAMPICINA x 300 mg
Z x 500 mg 1SO tab(24 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de SO kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamenshytos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg14 antildeos y menos
10 mgkg S mgkg 25 mgkg1 S antildeos y maacutes
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
10 mgkg 15 mgkg14 antildeos y menos
15 mgkg10 mgkg15 antildeos y maacutes
40
4 MANEJO DEL RETRATAMIENTO ta de Control de Asistencia y Administrashy
41 Indicado para los fracasos al tratamiento
42 Fracaso Persistencia o reaparicioacuten de BK (+) confirmado por cultivo al teacutermino del trashytamiento No hay fracaso sin bacterioloshygiacutea positiva
~~
43 El estudio del tratamiento previo anaacutelisis cliacutenico y bacterioloacutegico realizado por el meacutedico encargado estableceraacute los criterios para determinar el esquema de retratashymiento a seguir de acuerdo a la disponibishylidad terapeuacutetica con que cuenta el PCT
44 Cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud debe contar con un meacutedico consultor en el mashynejo de los Retratamientos quien de preshyferencia debe ser neumoacutelogo
En caso no exista este especialista se le encargaraacute a un internista o al meacutedico maacutes entrenado en este campo
45 El meacutedico consultor en el manejo de retratamiento debe designar un diacutea que puede ser semanal quincenal o mensual (dependiendo de la cantidad de pacientes y accesibilidad geograacutefica) para tener reshyuniones teacutecnicas de interconsulta y disshycusioacuten de casos problema con los meacutedishycos que manejan pacientes con tubercushylosis en los establecimientos de salud
Esta reunioacuten tiene como objetivos
bull Evaluacioacuten de pacientes con problemas diagshynoacutesticos y terapeacuteuticos BK Negativos frashycasos al esquema UNO y DOS recaiacutedas abandonos y fracasos al retratamiento
bull Capacitacioacuten en servicio
bull Coordinacioacuten
bull Supervisioacuten indirecta a traveacutes de la obsershyvacioacuten de las Historias Cliacutenicas y de la Tarjeshy
41
cioacuten de medicamentos
46 La Direccioacuten Nacional del PCT designaraacute un equipo de consultores nacionales con neumoacutelogos altamente capacitados y de reconocido prestigio en el paiacutes cuya funshycioacuten seraacute apoyar en la solucioacuten de probleshymas cliacutenicos terapeacuteuticos y de otra natushyraleza que tengan los meacutedicos consultoshyres a nivel de Regioacuten y Sub Regioacuten
47 Para tal fin se pondraacute adisposicioacuten un Dishyrectorio Nacional de Consultores a los que podraacuten acudir libremente mediante el sisshytema de cartas teleacutefono fax radio o los que crea conveniente
5 INDICACIONES TERAPEacuteUTICAS ESPECIALES
5 1 En pacientes con VI H positivo (+) y TBC no tratada anteriormente el tratamiento se efectuaraacute con el Esquema 2HRZE7(HR)]
52 En los pacientes con tuberculosis que preshysentan patologiacuteas asociadas como insufishyciencia hepaacutetica e insuficiencia renal croacuteshynica las dosis de los medicamentos seraacuten reajustados en interconsulta con el espeshycialista correspondiente
6 REACCIONES ADVERSAS A LOS FAacuteRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAEA)
La administracioacuten de medicam~ntos antitushybullberculosos puede ocasionar reacciones advershysas a los mismos se les conoce como RAFA En una pequentildea proporcioacuten pueden ser graves y aun mortales obligando seguacuten el caso auna suspensioacuten temporal o definitiva de uno o maacutes faacutermacos
Despueacutes de producida y detectada una RAFA es necesario determinar con el mayor grado de precisioacuten posible la identificacioacuten de los faacutershymacos responsables de la RAFA Con este proshy
poacutesito una vez controlado el cuadro cliacutenico de la reaccioacuten se procederaacute al RETO cuando sea necesario
El RETO consiste en reiniciar la medicacioacuten luego de haberse suspendido la totalidad de los
leT DlAmiddotmiddot
PIRAZINAMIDA (Z) 150 mg
ETAM BUTOL (E) 150 mg
RIFAMPICINA (R) 60 mg
ISONIACIDA (H) 50 mg
medicamentos con aquel faacutermaco que menor relacioacuten guarde con el cuadro cliacutenico de la RAFA presentada En caso de duda se sugiere iniciar sucesivamente en el siguiente orden Iamiddotz 2a-E 33 middotR 43 middotH Para lo cual se adjunta la siguiente tabla de RETO
3er DIA 4to DiacuteA
300 mg 600 mg 1500 mg
300 mg 600 mg 1200 mg
150 mg 300 mg 600 mg
100 mg 200 mg 300 mg
Estaacute contraindicado el RETO en los siguienshytes casos de RAFA
- Siacutendrome de Steven -Joh nson - Siacutendrome de Lyell (Dermatitis exfoliativa) - Puacuterpura Hemoacutelisis - Insuficiencia renal aguda - Neuritis oacuteptica retrobulbar
En las situaciones donde queda demostrada fehacientemente la relacioacuten causal definitiva de un faacutermaco en la presentacioacuten de una RAFA grave es posible continuar el tratamiento con tres medicamentos sin menoscabo de la efecshytividad del mismo
Con el esquema LINO de ser necesaria la administracioacuten de un cuarto faacutermaco se usaraacute la Estreptomicina
Las RAFA moderadas pueden ser controladas con suspensioacuten temporal y administracioacuten de sinshytomaacuteticos o antihiacutestamiacutenicos pudieacutendose reiniciar el tratamiento anti-TBC controlados los siacutentomas de la RAFA aun en forma concomitante
Las RAFA leves generalmente no requieren modificacioacuten del esquema pudieacutendose en cashysos de intolerancia gaacutestrica fraccionar la dosis pero soacutelo por un tiempo maacuteximo de 7 diacuteas deshybieacutendose reinstalar la dosis uacutenica lo maacutes pronshyto posible
Cuando se presenta una RAFA eacutesta deberaacute registrarse en la Historia Cliacutenica en el Libro de Registro de Casos en el rubro laquoobservacionesraquo y notificarlas en el momento de su presentashycioacuten mediante el correcto llenado de la Hoja de Notificacioacuten de RAFA (ver anexo) En caso de ser una reaccioacuten que requiere un mayor segui miento en hospitalizacioacuten deberaacute efectuarse una segunda y aun de ser necesario una tercera notificacioacuten acorde al caso
Al Informe Operacional Trimestral deberaacute acompantildearse las hojas de notificacioacuten de RAFA correspondientes
El procesamiento final y la difusioacuten de los resultados son responsabilidad del Centro Pishyloto Nacional de Faacutermaco Vigilancia ~
42
Rifampicina
Isoniacida
iexcl Tratamiento sintomaacutetico Rifampicina diaria
Ajustar dosis Piridoxina Antagonistas H2
Pirazinamida Naacuteuseas anorexia artralgiacuteasl Disminucioacuten de la dosIs o suspensioacuten transitoria i siacutendrome gotoso Aspirina
Etambutol Naacuteuseas ISuspensioacuten transitoria
Kanamicina bullReajustar dosis o retirar medicamento I
Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Retirar medicamento Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Hipersensibilidad 1 Suspensioacuten de todos los medicamentos generalizada 2 Tratar de identificar los medicamentos responshy(Siacutend Steven Johnson sables Siacutend Lyell) 3 Cambio de medicamentos
Suspensioacuten total y definitiva Etambutol Neuritis oacuteptica retrobulbar
Rifampicina Puacuterpura hemoacutelisiacutes insuficiencia renal aguda
l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Suspensioacuten definitiva 4 Diaacutelisis si fuera necesario 5 Apoyo por especialista para manejo terapeacuteutico
Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol
Ictericia l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Probable cambio o suspensioacuten definitiva
Isoniacida Epilepsia polineuropatiacutea
l Ajuste a dosis miacutenimas 2 Piridoxina
siacutendrome psiquiaacutetrico
La principal responsabilidad es conocer estas posibilidades identificarlas precozmente y derivar al paciente para estudio y decisioacuten de conducta a seguir
43
Capiacutetulo Vll ______________
SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACiOacuteN OPERACIONAL Y LOGiacuteSTICA
La informacioacuten generada por el PCT en toshydos los niveles tiene como objetivo fundamenshytal su adecuada y oportuna utilizacioacuten operashycional por lo que se ha implementado un sisshytema sencillo y confiable que permite el regisshy bull tro de datos a medida que se desarrollan las actividades en los servicios generales de salud
bull l PROGRAMACiOacuteN
- Cada establecimiento de salud realizaraacute su programacioacuten de actividades anuales corres~ bull pondientes al siguiente antildeo durante la pri- mera quincena del mes de octubre
- Es responsabilidad del Nivel Conductor Reshy bull gional realizar la programacioacuten en reunioshynes teacutecnicas de trabajo con el personal de salud de los establecimientos de salud en la segunda quincena del mes de octubre
bull - El Consolidado de la Sub-Regioacuten y Regioacuten
de Salud seraacute remitido al Nivel Conductor Normativo (Ministerio de Salud) para elashyborar la Programacioacuten Nacional en el mes bull de noviembre
- La programacioacuten se realizaraacute en base a un bull Sistema de Moacutedulos previamente calcuado en un formato uacutenico (ver anexos)
- Se consideraraacuten las siguientes metas operashy bull cionales para la programacioacuten
bull bull Localizacioacuten de casos
Identificar al 100 de sintomaacuteticos resshy bull piratorios esperados
45
Examinar o realizar baciloscopiacuteas al 100 de sintomaacuteticos respiratorios identificashydos
Controlar al 100 de enfermos en tratashymiento
Consulta meacutedica al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfershymos
Entrevista de enfermeriacutea al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfermos
Visita domiciliaria al 100 de enfermos al inicio del tratamiento ya los inasistentes al tratamiento dentro de las primeras 72 hoshyras
Administracioacuten gratuita de medicamentos al 10000 de enfermos diagnosticados con tuberculosis
Censar y controlar al 100 de contactos dentro del primer mes de tratamiento
Quimioprofilaxis cobertura~ 100 en los menores de cinco antildeos contactos de pacienshytes con baciloscopiacutea positiva BK +)
Atencioacuten social al 100 de enfermos
Propiciar la alimentacioacuten complementaria al 100 de enfermos
Supervisar al 100 de establecimientos de salud seguacuten normas y necesidades locales
IMINISTfRro Df~l rU~_elDOC 1
bull Capacitar al 100 de los recursos humanos bull Relacioacuten Mensual de pacientes bacterioshyen relacioacuten a las necesidades detectadas loacutegicamente positivos
2 INSTRUMENTOS DE REGISTRO
21 Libro de Registro de Sintomaacuteticos Respishyratorios
211 Cada establecimiento de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) debe disponer del Libro Registro de SintornaacuteJicos Respiratorios (ver anexos)
212 En base a este Registro se elaboraraacute el Informe Operacional (A Deteccioacuten de Cashysos items 1234 Y 5)
213 Para realizar un buen registro se debeshyraacuten considerar los datos solicitados en la Solicitud de Investigacioacuten Bacteria loacutegica en TBC formato que debe estar a disposicioacuten en los diferentes servicios del establecimiento de salud (ver aneshyxos)
22 Libro de Registro de Muestras para Invesshytigacioacuten Bacterioloacutegica~n Tuberculosis
221 Todo laboratorio que efectlJe exaacutemenes para el diagnoacutestico y control de la tubershyculosis deberaacute tener en un lugar visible el Libro de Registro de Muestras para Inshyvestigacioacuten Bacterioloacutegica en liJberculoshysis (ver anexos)
222 A traveacutes del registro de este Libro ellashyboratorio informaraacute el diagnoacutestico en cashysos individuales y registraraacute el nuacutemero de muestras que se procese diariamente
223 En base a este Registro se elaboraraacute
bull El Informe Operacional A Deteccioacuten de Casos items 6 78 Y 9
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral (ver anexos)
23 Libro de Registro y SeguimientQde Pacienshytes
Este Libro es la fuente de datos para realiacutezar el Informe Operacional y los Estudios de Cohortes de Tratamientos Nos permite efectuar la eva luacioacuten de la eficiencia y eficacia del tratamienshyto asiacute como determinar los problemas opeshyracionales en relacioacuten aeste aspecto fundamen tal del control de la tuberculosis
Para facilitar el cruce de informacioacuten entre el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operacional Trimestral deberaacute tra zarse una liacutenea roja al teacutermino del trimestre correspondiente La numeracioacuten es correlativa y se inicia el O I de enero y termina el 3 I de diciembre de cada antildeo
La informacioacuten necesaria para realizar un adecuado manejo del Libro de Registro y Seguishymiento de Pacientes la obtenemos atraveacutes de
bull Historia Cliacutenica o Ficha Familiar del paciente
bull Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos
bull Hoja de Derivacioacuten de Pacientes
bull Hoja de Transferencia de Pacientes
bull Solicitud de Medicamentos de Pacientes Hospitalizados (ver anexos)
3 INSTRUMENTOS DE INFORMACIOacuteN
31 Informe Operacional Trimestral
bull Tarjeta del paciente bacterioloacutegicamente Permite recoger en un solo formato la mayor positivo parte de la informacioacuten requerida para la elaboshy
46
racioacuten de los respectivos indicadores de proceshyso (deteccioacuten de casos incidencia quimioshyprofilaxis etc)
El llenado del Informe Operacional Trimesshytral seraacute de responsabilidad del equipo multishydisciplinario de salud en todos los establecishymientos de salud Esta informacioacuten deberaacute reshymitirse al nivel inmediato superior terminado el trimestre
El flujo de la informacioacuten seraacute del Puesto de Salud Centros de Salud y Hospitales hasta la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud correspondien te consolidaacutendose por niveles Las Institucioshynes (lPSS Sanidad de las Fuerzas Armadas Sashynidad de la Policiacutea Nacional del Peruacute y otros) informaraacuten a sus respectivas instancias supeshyriores y coordinaraacuten para que una copia se enshyviacutee a la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud de su jurisdiccioacuten
El coordinador del PCT de la Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir un consolidado como Ministerio de Salud asiacute mismo enviaraacute copia de los Informes Operacionales de las Insshytituciones de su jurisdiccioacuten al Programa Nashycional de Control de Enfermedades Transmisishybles - Control de la Tuberculosis Ministerio de Salud
Es responsabilidad de las Regiones y Sub Regiones de Salud del paiacutes remitir al Nivel Censhytral el Informe Operacional de acuerdo al sishyguiente cronograma
Primer Trimestre uacuteltima semana de abril Segundo Trimestre uacuteltima semana de julio Tercer Trimestre uacuteltima semana de octubre Cuarto Trimestre uacuteltima semana de enero del siguiente antildeo
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales para la toma de decisiones y acshyciones teniendo como base de informacioacuten los Libros de Registros
Este formato sirve para la informacioacuten trishymestral semestral y anual
32 Eyaluacioacuten por Estudios de Cohortes de Tratamiento
Es el meacutetodo cientiacutefico aceptado por OPSOMS para evaluar el tratamiento antituberculoso y que nos permite encontrar indicadores de efishyciencia teacutecnica y eficacia
La Cohorte es un estudio en el que un grushypo de enfermos de similar condicioacuten (tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK( +) catalogados como nuevos o antes tratados) en nuacutemero suficiente si es posible no inferior a cien que ingresan en un periacuteodo de tiempo determinado son incorporados a un mismo esquema de tratamiento y sobre este nuacutemero de ingresados se establece la distribucioacuten de las causas de egreso
A la Cohorte se ingresa y egresa una sola vez No se puede analizar la Cohorte hasta que el uacuteltimo paciente ingresado haya tenido tiemshypo de egresar
El Estudio de Cohorte es responsabilidad del Equipo Multidisciplinario de Salud en todos los establecimientos de salud
Este es un instrumento para el anaacutelisis toma de decisiones y acciones en el Nivel Local Sub Regional y Regional
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores de ~ficiencia yeficashycia teniendo como base el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operashycional
El tratamiento administrado es supervisashydo
Conservar a los enfermos en tratamiento hasta su curacioacuten es una medida de eficiencia y ella se calcula sobre la base de los ingresados
47
Se consideraraacuten 5 categoriacuteas de egreso de la cohorte de tratamiento
- Curados - Subdivididos en confirmados con baciloscopiacutea negativa al teacutermino del tratashymiento y asintomaacuteticos sin BK de control al teacutermino del tratamiento
- Abandonos Pacientes que no concurren a recibir su tratamiento por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
- Transferencias sin confirmar - Pacientes que fueron enviados aotros establecimientos de salud y de los cuales no se conoce su condishycioacuten de egreso
- Fracasos - Son los pacientes que presentan persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea positiva (BK (+)) confirmada por cultivo al termino del tratamiento No hay fracaso sin cultivo positivo
- Fallecidos Pacientes que mueren durante el tratamiento
Motivos de exclusioacuten de los Estudios de Cohortes
- R8E8 -Reacciones adversas a faacutermacos antituberculosos que hayan significado moshydificacioacuten del esquema de tratamiento
- Irregularidad del tratamiento- Casos que a la fecha de la evaluacioacuten de las diversas cohortes continuacutean con el mismo tratamienshyto por irregularidad en su asistencia
- Menores de 7 antildeos con TBC pulmonar con BK (+)- Ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol
Qtms - (especificar) Pacientes que por otras ciacutercunstancias no fueron inel uidos en la Cohorte Ejemplos
48
Pacientes con asociacioacuten VIHfBC
Pacientes con enfermedades concomitanshytes como diabetes insuficiencia renal croacuteshynica trastornos hepaacuteticos que obligan a modificar el esquema de tratamiento
Pacientes en espera de resultado de culti va
321 Evaluacioacuten por Estudio de Cohorte Esshyquema de Tratamiento UNO (ver anexos)
Condiciones de ingreso
l Constituida por pacientes nuevos con tushyberculosis pulmonar con baciloscopiacutea posishytiva (BK (+))
2 Ingreso al Programa de Control de Tubercushylosis (PO) de su establecimiento en un peshyriacuteodo determinado
Primer Semestre O1 de enero al 30 de junio
Segundo Semestre O1 de julio al 31 de diciembre
3 Recibieron el Esquema deTratamiacuteento UNO 2RHZE4 (RH)2 (50 dosis diaria I 32 dosis bisemanal) x 6 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Controlle la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo resshyponsabilidad en las siguientes fechas
Estudio de Cohorte del Primer Semestre Segunda quincena del mes de marzo del antildeo siguiente
Estudio de Cohorte del Segundo Semesshytre Segunda quincena de setiembre del antildeo siguiente
or Estudio de Cohorte Esshy322 Evaluaclon p DOS (ver anexos)
Quema de TratamIento
Condiciones de ingreso- ~
l Constituida por pacientes antes tratados (recaiacutedas y abandonos recuperados) con tuberculosis pulmonar confirmada por bacishyloscopiacutea positiva BK (+)
2 Ingreso al Programa de Control de la Tubershyculosis (PCT) de su establecimiento en un periacuteodo determinado O I de enero al 30 de setiembre de cada antildeo
3 Recibieron el Esquema de Tratamiento DOS I RHZES-2RHZE5(RHE)2 (25-50 dosis diashyria40 dosis bisemanal) x 8 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Control de la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo responshysabilidad en la siguiente fecha Segunda quinshycena del mes de setiembre del antildeo siguiente
4 EVALUACiOacuteN YANAacuteLISIS DE INDICADORES
El producto final del Sistema de Registro e Inshyformacioacuten es el anaacutelisis e interpretacioacuten de los indicadores elementos baacutesicos que direccionan la capacidad de toma de decisiones para la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis
Del Informe Operacional y los Estudios de Cohorte como instrumentos para evaluar la efishyciencia y eficacia del PCT se pueden obtener una serie de indicadores los cuales tendraacuten importancia seguacuten la utilidad que se le deacute acada uno de ellos en los respectivos niveles
49
- Se debe considerar bull Indicadores epidem ioloacutegicos bull Indicadores operacionales
Estos indicadores deberaacuten ser elaborados y analizados en los Niveles Local-Ejecutor y Coordinador Regional permitiendo a partir de su interpretacioacuten mejorar o reforzar los aspectos de gestioacuten que sean necesarios (ver anexos)
5 LOGiacuteSTICA YOPERATIVIDAD
51 Administracioacuten del tratamiento
Dado que el tratamiento farmacoloacutegico es sushypervisado deberaacute registrarse esta actividad en las Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos (ver anexos)
Uso del Tarjetero
Se implementaraacute un sistema de tarjetero calenshydario en forma obligatoria en los establecimienshytos que tengan como miacutenimo 20 pacientes sishyguiendo las siguientes pautas
- En una caja de madera yo cartoacuten que sirva como tarjetero se colocaraacute dos juegos de separadores uno para la primera fase y otra para la segunda fase En el juego corresponshydiente a la primera fase se colocaraacute un divishysor para cada diacutea de la semana En el juego correspondiente a la segu nda fase se colocashyraacute un divisor tambieacuten en los diacuteas de la semashyna en los que se administra el tratamiento
~
- La Tarjeta de Control de Tratamiento deberaacute estar colocada en el espacio correspondienshyte al diacutea en que el paciente es citado para la toma de medicamentos
- Durante la primera fase del tratamiento la Tarjeta del paciente pasaraacute al divisor corresshypondiente al proacuteximo diacutea correlativo inmeshydiatamente despueacutes de que haya recibido la medicacioacuten del diacutea
- Durante la segunda fase del tratamiento la tarjeta pasaraacute al divisor que corresponda al diacutea de la administracioacuten de la siguiente doshySIS
- Si el paciente no asiste a la toma de medicashymentos su tarjeta pasaraacute al divisor de inasistentes y dentro de las 72 horas se proshycederaacute a realizar la visita domiciliaria
- El Tarjetero deberaacute llevar divisores para los pacientes ~Qf1siderados como inasistentes hospitalizados abandonos transferencias fracasos fallecidos y curados
- Ten iendo en cuenta el Estudio de Cohorte las tarjetas deberaacuten permanecer en el tarjeshytero por un periacuteodo miacutenimo de lantildeo
- La transferencia del paciente a otro estashyblecimiento de salud se haraacute por motivos tales como cambio domiciliario y trabashyjo al establecimiento de salud maacutes cercashyno a su nuevo domicilio Para tal fin se llenaraacute la hoja de transferencia por duplishycado entregando un ejemplar al paciente y enviando otra al establecimiento recepshytor adjuntando la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicashymentos (original)
- Es responsabilidad de todo establecimiento de salud atender la solicitud de medicamenshytos enviada por un hospital
- Cuando un paciente con tuberculosis se encuentre hospitalizado el responsable del Programa deberaacute enviar la solicitud de medicamentos al Centro de Salud en cuya jurisdiccioacuten vive el paciente (ver anexos) la que deberaacute ser atendida previa verificashycioacuten de domicilio ademaacutes de realizar el estudio de contactos del caso iacutendice
- Si por razones de distancia o no ubicacioacuten del domicilio o se encuentre en otro deparshytamento o provincia donde no es posible
aplicar este criterio el PCT del hospital asushymiraacute directamente la responsabilidad de dar los medicamentos durante su permanencia
52 Distribucioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio
Es responsabilidad de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud el aprovisionamiento almacenashymiento y conservacioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio los que deberaacuten ser distribuidos a las UTES hospitales seguacuten proshygramacioacuten de las UTES a los centros de sa lud de acuerdo a los Informes Operacionales generados por los establecimientos de salud tratando de mantener un stock miacutenimo para un trimestre
Seguacuten la complejidad de los establecimienshytos de salud los servicios de farmacia tendraacuten la responsabilidad de abastecer a los servicios de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) con tratamientos completos preshyvia presentacioacuten de una receta con los datos del paciente
Es recomendable mantener los tratamientos individualizados en los niveles operativos
Los medicamentos deberaacuten ser almacenados en anaqueles limpios secos lejos de la exposishycioacuten al sol y en lugares con seguridad bajo responsabilidad del farmaceacuteutico y enfermera Se controlaraacute la fecha de vencimiento y no deshyberaacute utilizarse medicamentos vencidos asiacute misshymo observaraacute posibles cambios fiacutesicos visibles por lo que se daraacute prioridad en utilizar los meshydicamentos con fechas de vencimiento maacutes cershycana
Los saldos de medicamentos por abandoshynos fracasos fallecimientos y donaciones deshyberaacuten ser informados a la instancia corresponshydiente trimestralmente a traveacutes del Formato de Balance Trimestral de Medicamentos (ver anexos) con el objetivo de contar esquemas completos de tratamientos
50
53 Responsabilidad de la logiacutestica Insumos de laboratorio
El Coordinador del Programa de Control de Tushy Medicamentos berculosis es el responsable de contar con un stock distribucioacuten oportuna y utilizacioacuten rashy Material de registro y difusioacuten en cada una cional de de las Regiones y Sub Regiones de Salud
lo
51
Capiacutetulo VIII
CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteN
bull gt
La capacitacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten son actividades que se realizaraacuten para la adeshycuada operativizacioacuten y desarrollo de la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis lo que contribuiraacute a mejorar la calidad de atencioacuten en los servicios de salud con criterios de eficiencia eficacia y efectividad
l CAPACITACiOacuteN
Es el conjunto de actividades destinadas a loshygrar que las personas incorporen conocimienshytos obtengan habilidades destrezas y desa~ rrollen actitudes a fin de garantizar el cumpli- miento de los objetivos del Programa de Conshytrol de la Thberculosis
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten la permanente capacitacioacuten al personal de su jurisdiccioacuten
J bull J Objetivos
J l Desarrollar en el personal de salud capashycidad gerencial seguacuten niveles de organishyzacioacuten
J 12 Actualizar al personal de salud directivo y responsable de los diferentes niveles de atencioacuten en los uacuteltimos avances cientiacutefishyco-tecnoloacutegicos y sociales para la lucha antituberculosa propiciando el intercamshybio de experiencias a nivel regional y local
12 Modalidades
121 Capacitacioacuten en servicio
Es la modalidad maacutes importante dado que pershymite aprender en la praacutectica diaria el manejo
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operativo del programa bajo el concepto de que el personal debe laquoaprender haciendoraquo Para su implementacioacuten y buen funcionamiento las necesidades de capacitacioacuten deberaacuten ser idenshytificadas partiendo de la supervisioacuten directa o indirecta por lo que conforman una unidad Se realizaraacute en los establecimientos de salud catashylogados como laquoModelosraquo para lo cual se califishycaraacute aquellos centros de salud puestos de sashylud y hospitales que sean los maacutes eficientes con los mejores indicadores operacionales
La capacitacioacuten en servicio deberaacute ser la de mayor difusioacuten y uso dado que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados con el menor costo
122 Capacitacioacuten grupal
Destinada a los equipos multidisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asistente social laboratorista teacutecnicos y otros)
Se realizaraacute a traveacutes de seminarios talleres conferencias y simposiums utilizando conocishymientos actuales que permitan la participacioacuten activa de los asistentes
1 23 ~itacioacuten en teacutecnicasdeacute participacioacuten
Para la prevencioacuten y vigilancia comunal en el Control de la Tuberculosis Los contenidos seshyraacuten baacutesicamente educativos
124 Capacitacioacuten modular
Educacioacuten adistancia atraveacutes de moacutedulos para la ensentildeanza de las actividades desarrolladas
en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
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La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
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bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
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Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
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Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
61
copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
62
3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
63
e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
67
VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
68
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
69
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
71
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
72
33 Esquema de tratamiento - TRES 332 Tuberculosis infantil sin confirmacioacuten bacterioloacutegica
Esta indicado para 331 Pacientes nuevos con tuberculosis pulshy 333 Tuberculosis extrapulmonar de buen proshy
monar con baciloscopiacutea negativa BK (-) y noacutestico cultivo negativo(-)
TRATAMIENTO ESQUEMA - TRES
Duracioacuten S meses (74 dosis)
Ira 2 meses Diario RIFAMPICINA x 300 mg (SO dosis) excepto 2 caacutepsulas
domingos y ISONIACIDA x 100 mg feriados 3 tabletas
PIRAZINAMIDA x 500 mg 3 tabletas R x 300 mg = 148 cap
H x 100 mg = 342 tab2da 3 meses Dos veces RIFAMPICINA x 300 mg
Z x 500 mg 1SO tab(24 dosis) por semana 2 caacutepsulas
ISONIACIDA x 100 mg 8 tabletas
NOTA En enfermos con menos de SO kg de peso tanto adultos como nintildeos la dosis de medicamenshytos se administra en relacioacuten al peso del paciente de acuerdo a la posologiacutea adjunta
POSOLOGiacuteA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
10 mgkg 10 mgkg 25 mgkg14 antildeos y menos
10 mgkg S mgkg 25 mgkg1 S antildeos y maacutes
Dosis maacutex 600 mg 300 mg 15 gr
POSOLOGiacuteA EN DOSIS BISEMANAL
10 mgkg 15 mgkg14 antildeos y menos
15 mgkg10 mgkg15 antildeos y maacutes
40
4 MANEJO DEL RETRATAMIENTO ta de Control de Asistencia y Administrashy
41 Indicado para los fracasos al tratamiento
42 Fracaso Persistencia o reaparicioacuten de BK (+) confirmado por cultivo al teacutermino del trashytamiento No hay fracaso sin bacterioloshygiacutea positiva
~~
43 El estudio del tratamiento previo anaacutelisis cliacutenico y bacterioloacutegico realizado por el meacutedico encargado estableceraacute los criterios para determinar el esquema de retratashymiento a seguir de acuerdo a la disponibishylidad terapeuacutetica con que cuenta el PCT
44 Cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud debe contar con un meacutedico consultor en el mashynejo de los Retratamientos quien de preshyferencia debe ser neumoacutelogo
En caso no exista este especialista se le encargaraacute a un internista o al meacutedico maacutes entrenado en este campo
45 El meacutedico consultor en el manejo de retratamiento debe designar un diacutea que puede ser semanal quincenal o mensual (dependiendo de la cantidad de pacientes y accesibilidad geograacutefica) para tener reshyuniones teacutecnicas de interconsulta y disshycusioacuten de casos problema con los meacutedishycos que manejan pacientes con tubercushylosis en los establecimientos de salud
Esta reunioacuten tiene como objetivos
bull Evaluacioacuten de pacientes con problemas diagshynoacutesticos y terapeacuteuticos BK Negativos frashycasos al esquema UNO y DOS recaiacutedas abandonos y fracasos al retratamiento
bull Capacitacioacuten en servicio
bull Coordinacioacuten
bull Supervisioacuten indirecta a traveacutes de la obsershyvacioacuten de las Historias Cliacutenicas y de la Tarjeshy
41
cioacuten de medicamentos
46 La Direccioacuten Nacional del PCT designaraacute un equipo de consultores nacionales con neumoacutelogos altamente capacitados y de reconocido prestigio en el paiacutes cuya funshycioacuten seraacute apoyar en la solucioacuten de probleshymas cliacutenicos terapeacuteuticos y de otra natushyraleza que tengan los meacutedicos consultoshyres a nivel de Regioacuten y Sub Regioacuten
47 Para tal fin se pondraacute adisposicioacuten un Dishyrectorio Nacional de Consultores a los que podraacuten acudir libremente mediante el sisshytema de cartas teleacutefono fax radio o los que crea conveniente
5 INDICACIONES TERAPEacuteUTICAS ESPECIALES
5 1 En pacientes con VI H positivo (+) y TBC no tratada anteriormente el tratamiento se efectuaraacute con el Esquema 2HRZE7(HR)]
52 En los pacientes con tuberculosis que preshysentan patologiacuteas asociadas como insufishyciencia hepaacutetica e insuficiencia renal croacuteshynica las dosis de los medicamentos seraacuten reajustados en interconsulta con el espeshycialista correspondiente
6 REACCIONES ADVERSAS A LOS FAacuteRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAEA)
La administracioacuten de medicam~ntos antitushybullberculosos puede ocasionar reacciones advershysas a los mismos se les conoce como RAFA En una pequentildea proporcioacuten pueden ser graves y aun mortales obligando seguacuten el caso auna suspensioacuten temporal o definitiva de uno o maacutes faacutermacos
Despueacutes de producida y detectada una RAFA es necesario determinar con el mayor grado de precisioacuten posible la identificacioacuten de los faacutershymacos responsables de la RAFA Con este proshy
poacutesito una vez controlado el cuadro cliacutenico de la reaccioacuten se procederaacute al RETO cuando sea necesario
El RETO consiste en reiniciar la medicacioacuten luego de haberse suspendido la totalidad de los
leT DlAmiddotmiddot
PIRAZINAMIDA (Z) 150 mg
ETAM BUTOL (E) 150 mg
RIFAMPICINA (R) 60 mg
ISONIACIDA (H) 50 mg
medicamentos con aquel faacutermaco que menor relacioacuten guarde con el cuadro cliacutenico de la RAFA presentada En caso de duda se sugiere iniciar sucesivamente en el siguiente orden Iamiddotz 2a-E 33 middotR 43 middotH Para lo cual se adjunta la siguiente tabla de RETO
3er DIA 4to DiacuteA
300 mg 600 mg 1500 mg
300 mg 600 mg 1200 mg
150 mg 300 mg 600 mg
100 mg 200 mg 300 mg
Estaacute contraindicado el RETO en los siguienshytes casos de RAFA
- Siacutendrome de Steven -Joh nson - Siacutendrome de Lyell (Dermatitis exfoliativa) - Puacuterpura Hemoacutelisis - Insuficiencia renal aguda - Neuritis oacuteptica retrobulbar
En las situaciones donde queda demostrada fehacientemente la relacioacuten causal definitiva de un faacutermaco en la presentacioacuten de una RAFA grave es posible continuar el tratamiento con tres medicamentos sin menoscabo de la efecshytividad del mismo
Con el esquema LINO de ser necesaria la administracioacuten de un cuarto faacutermaco se usaraacute la Estreptomicina
Las RAFA moderadas pueden ser controladas con suspensioacuten temporal y administracioacuten de sinshytomaacuteticos o antihiacutestamiacutenicos pudieacutendose reiniciar el tratamiento anti-TBC controlados los siacutentomas de la RAFA aun en forma concomitante
Las RAFA leves generalmente no requieren modificacioacuten del esquema pudieacutendose en cashysos de intolerancia gaacutestrica fraccionar la dosis pero soacutelo por un tiempo maacuteximo de 7 diacuteas deshybieacutendose reinstalar la dosis uacutenica lo maacutes pronshyto posible
Cuando se presenta una RAFA eacutesta deberaacute registrarse en la Historia Cliacutenica en el Libro de Registro de Casos en el rubro laquoobservacionesraquo y notificarlas en el momento de su presentashycioacuten mediante el correcto llenado de la Hoja de Notificacioacuten de RAFA (ver anexo) En caso de ser una reaccioacuten que requiere un mayor segui miento en hospitalizacioacuten deberaacute efectuarse una segunda y aun de ser necesario una tercera notificacioacuten acorde al caso
Al Informe Operacional Trimestral deberaacute acompantildearse las hojas de notificacioacuten de RAFA correspondientes
El procesamiento final y la difusioacuten de los resultados son responsabilidad del Centro Pishyloto Nacional de Faacutermaco Vigilancia ~
42
Rifampicina
Isoniacida
iexcl Tratamiento sintomaacutetico Rifampicina diaria
Ajustar dosis Piridoxina Antagonistas H2
Pirazinamida Naacuteuseas anorexia artralgiacuteasl Disminucioacuten de la dosIs o suspensioacuten transitoria i siacutendrome gotoso Aspirina
Etambutol Naacuteuseas ISuspensioacuten transitoria
Kanamicina bullReajustar dosis o retirar medicamento I
Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Retirar medicamento Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Hipersensibilidad 1 Suspensioacuten de todos los medicamentos generalizada 2 Tratar de identificar los medicamentos responshy(Siacutend Steven Johnson sables Siacutend Lyell) 3 Cambio de medicamentos
Suspensioacuten total y definitiva Etambutol Neuritis oacuteptica retrobulbar
Rifampicina Puacuterpura hemoacutelisiacutes insuficiencia renal aguda
l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Suspensioacuten definitiva 4 Diaacutelisis si fuera necesario 5 Apoyo por especialista para manejo terapeacuteutico
Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol
Ictericia l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Probable cambio o suspensioacuten definitiva
Isoniacida Epilepsia polineuropatiacutea
l Ajuste a dosis miacutenimas 2 Piridoxina
siacutendrome psiquiaacutetrico
La principal responsabilidad es conocer estas posibilidades identificarlas precozmente y derivar al paciente para estudio y decisioacuten de conducta a seguir
43
Capiacutetulo Vll ______________
SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACiOacuteN OPERACIONAL Y LOGiacuteSTICA
La informacioacuten generada por el PCT en toshydos los niveles tiene como objetivo fundamenshytal su adecuada y oportuna utilizacioacuten operashycional por lo que se ha implementado un sisshytema sencillo y confiable que permite el regisshy bull tro de datos a medida que se desarrollan las actividades en los servicios generales de salud
bull l PROGRAMACiOacuteN
- Cada establecimiento de salud realizaraacute su programacioacuten de actividades anuales corres~ bull pondientes al siguiente antildeo durante la pri- mera quincena del mes de octubre
- Es responsabilidad del Nivel Conductor Reshy bull gional realizar la programacioacuten en reunioshynes teacutecnicas de trabajo con el personal de salud de los establecimientos de salud en la segunda quincena del mes de octubre
bull - El Consolidado de la Sub-Regioacuten y Regioacuten
de Salud seraacute remitido al Nivel Conductor Normativo (Ministerio de Salud) para elashyborar la Programacioacuten Nacional en el mes bull de noviembre
- La programacioacuten se realizaraacute en base a un bull Sistema de Moacutedulos previamente calcuado en un formato uacutenico (ver anexos)
- Se consideraraacuten las siguientes metas operashy bull cionales para la programacioacuten
bull bull Localizacioacuten de casos
Identificar al 100 de sintomaacuteticos resshy bull piratorios esperados
45
Examinar o realizar baciloscopiacuteas al 100 de sintomaacuteticos respiratorios identificashydos
Controlar al 100 de enfermos en tratashymiento
Consulta meacutedica al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfershymos
Entrevista de enfermeriacutea al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfermos
Visita domiciliaria al 100 de enfermos al inicio del tratamiento ya los inasistentes al tratamiento dentro de las primeras 72 hoshyras
Administracioacuten gratuita de medicamentos al 10000 de enfermos diagnosticados con tuberculosis
Censar y controlar al 100 de contactos dentro del primer mes de tratamiento
Quimioprofilaxis cobertura~ 100 en los menores de cinco antildeos contactos de pacienshytes con baciloscopiacutea positiva BK +)
Atencioacuten social al 100 de enfermos
Propiciar la alimentacioacuten complementaria al 100 de enfermos
Supervisar al 100 de establecimientos de salud seguacuten normas y necesidades locales
IMINISTfRro Df~l rU~_elDOC 1
bull Capacitar al 100 de los recursos humanos bull Relacioacuten Mensual de pacientes bacterioshyen relacioacuten a las necesidades detectadas loacutegicamente positivos
2 INSTRUMENTOS DE REGISTRO
21 Libro de Registro de Sintomaacuteticos Respishyratorios
211 Cada establecimiento de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) debe disponer del Libro Registro de SintornaacuteJicos Respiratorios (ver anexos)
212 En base a este Registro se elaboraraacute el Informe Operacional (A Deteccioacuten de Cashysos items 1234 Y 5)
213 Para realizar un buen registro se debeshyraacuten considerar los datos solicitados en la Solicitud de Investigacioacuten Bacteria loacutegica en TBC formato que debe estar a disposicioacuten en los diferentes servicios del establecimiento de salud (ver aneshyxos)
22 Libro de Registro de Muestras para Invesshytigacioacuten Bacterioloacutegica~n Tuberculosis
221 Todo laboratorio que efectlJe exaacutemenes para el diagnoacutestico y control de la tubershyculosis deberaacute tener en un lugar visible el Libro de Registro de Muestras para Inshyvestigacioacuten Bacterioloacutegica en liJberculoshysis (ver anexos)
222 A traveacutes del registro de este Libro ellashyboratorio informaraacute el diagnoacutestico en cashysos individuales y registraraacute el nuacutemero de muestras que se procese diariamente
223 En base a este Registro se elaboraraacute
bull El Informe Operacional A Deteccioacuten de Casos items 6 78 Y 9
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral (ver anexos)
23 Libro de Registro y SeguimientQde Pacienshytes
Este Libro es la fuente de datos para realiacutezar el Informe Operacional y los Estudios de Cohortes de Tratamientos Nos permite efectuar la eva luacioacuten de la eficiencia y eficacia del tratamienshyto asiacute como determinar los problemas opeshyracionales en relacioacuten aeste aspecto fundamen tal del control de la tuberculosis
Para facilitar el cruce de informacioacuten entre el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operacional Trimestral deberaacute tra zarse una liacutenea roja al teacutermino del trimestre correspondiente La numeracioacuten es correlativa y se inicia el O I de enero y termina el 3 I de diciembre de cada antildeo
La informacioacuten necesaria para realizar un adecuado manejo del Libro de Registro y Seguishymiento de Pacientes la obtenemos atraveacutes de
bull Historia Cliacutenica o Ficha Familiar del paciente
bull Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos
bull Hoja de Derivacioacuten de Pacientes
bull Hoja de Transferencia de Pacientes
bull Solicitud de Medicamentos de Pacientes Hospitalizados (ver anexos)
3 INSTRUMENTOS DE INFORMACIOacuteN
31 Informe Operacional Trimestral
bull Tarjeta del paciente bacterioloacutegicamente Permite recoger en un solo formato la mayor positivo parte de la informacioacuten requerida para la elaboshy
46
racioacuten de los respectivos indicadores de proceshyso (deteccioacuten de casos incidencia quimioshyprofilaxis etc)
El llenado del Informe Operacional Trimesshytral seraacute de responsabilidad del equipo multishydisciplinario de salud en todos los establecishymientos de salud Esta informacioacuten deberaacute reshymitirse al nivel inmediato superior terminado el trimestre
El flujo de la informacioacuten seraacute del Puesto de Salud Centros de Salud y Hospitales hasta la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud correspondien te consolidaacutendose por niveles Las Institucioshynes (lPSS Sanidad de las Fuerzas Armadas Sashynidad de la Policiacutea Nacional del Peruacute y otros) informaraacuten a sus respectivas instancias supeshyriores y coordinaraacuten para que una copia se enshyviacutee a la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud de su jurisdiccioacuten
El coordinador del PCT de la Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir un consolidado como Ministerio de Salud asiacute mismo enviaraacute copia de los Informes Operacionales de las Insshytituciones de su jurisdiccioacuten al Programa Nashycional de Control de Enfermedades Transmisishybles - Control de la Tuberculosis Ministerio de Salud
Es responsabilidad de las Regiones y Sub Regiones de Salud del paiacutes remitir al Nivel Censhytral el Informe Operacional de acuerdo al sishyguiente cronograma
Primer Trimestre uacuteltima semana de abril Segundo Trimestre uacuteltima semana de julio Tercer Trimestre uacuteltima semana de octubre Cuarto Trimestre uacuteltima semana de enero del siguiente antildeo
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales para la toma de decisiones y acshyciones teniendo como base de informacioacuten los Libros de Registros
Este formato sirve para la informacioacuten trishymestral semestral y anual
32 Eyaluacioacuten por Estudios de Cohortes de Tratamiento
Es el meacutetodo cientiacutefico aceptado por OPSOMS para evaluar el tratamiento antituberculoso y que nos permite encontrar indicadores de efishyciencia teacutecnica y eficacia
La Cohorte es un estudio en el que un grushypo de enfermos de similar condicioacuten (tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK( +) catalogados como nuevos o antes tratados) en nuacutemero suficiente si es posible no inferior a cien que ingresan en un periacuteodo de tiempo determinado son incorporados a un mismo esquema de tratamiento y sobre este nuacutemero de ingresados se establece la distribucioacuten de las causas de egreso
A la Cohorte se ingresa y egresa una sola vez No se puede analizar la Cohorte hasta que el uacuteltimo paciente ingresado haya tenido tiemshypo de egresar
El Estudio de Cohorte es responsabilidad del Equipo Multidisciplinario de Salud en todos los establecimientos de salud
Este es un instrumento para el anaacutelisis toma de decisiones y acciones en el Nivel Local Sub Regional y Regional
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores de ~ficiencia yeficashycia teniendo como base el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operashycional
El tratamiento administrado es supervisashydo
Conservar a los enfermos en tratamiento hasta su curacioacuten es una medida de eficiencia y ella se calcula sobre la base de los ingresados
47
Se consideraraacuten 5 categoriacuteas de egreso de la cohorte de tratamiento
- Curados - Subdivididos en confirmados con baciloscopiacutea negativa al teacutermino del tratashymiento y asintomaacuteticos sin BK de control al teacutermino del tratamiento
- Abandonos Pacientes que no concurren a recibir su tratamiento por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
- Transferencias sin confirmar - Pacientes que fueron enviados aotros establecimientos de salud y de los cuales no se conoce su condishycioacuten de egreso
- Fracasos - Son los pacientes que presentan persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea positiva (BK (+)) confirmada por cultivo al termino del tratamiento No hay fracaso sin cultivo positivo
- Fallecidos Pacientes que mueren durante el tratamiento
Motivos de exclusioacuten de los Estudios de Cohortes
- R8E8 -Reacciones adversas a faacutermacos antituberculosos que hayan significado moshydificacioacuten del esquema de tratamiento
- Irregularidad del tratamiento- Casos que a la fecha de la evaluacioacuten de las diversas cohortes continuacutean con el mismo tratamienshyto por irregularidad en su asistencia
- Menores de 7 antildeos con TBC pulmonar con BK (+)- Ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol
Qtms - (especificar) Pacientes que por otras ciacutercunstancias no fueron inel uidos en la Cohorte Ejemplos
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Pacientes con asociacioacuten VIHfBC
Pacientes con enfermedades concomitanshytes como diabetes insuficiencia renal croacuteshynica trastornos hepaacuteticos que obligan a modificar el esquema de tratamiento
Pacientes en espera de resultado de culti va
321 Evaluacioacuten por Estudio de Cohorte Esshyquema de Tratamiento UNO (ver anexos)
Condiciones de ingreso
l Constituida por pacientes nuevos con tushyberculosis pulmonar con baciloscopiacutea posishytiva (BK (+))
2 Ingreso al Programa de Control de Tubercushylosis (PO) de su establecimiento en un peshyriacuteodo determinado
Primer Semestre O1 de enero al 30 de junio
Segundo Semestre O1 de julio al 31 de diciembre
3 Recibieron el Esquema deTratamiacuteento UNO 2RHZE4 (RH)2 (50 dosis diaria I 32 dosis bisemanal) x 6 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Controlle la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo resshyponsabilidad en las siguientes fechas
Estudio de Cohorte del Primer Semestre Segunda quincena del mes de marzo del antildeo siguiente
Estudio de Cohorte del Segundo Semesshytre Segunda quincena de setiembre del antildeo siguiente
or Estudio de Cohorte Esshy322 Evaluaclon p DOS (ver anexos)
Quema de TratamIento
Condiciones de ingreso- ~
l Constituida por pacientes antes tratados (recaiacutedas y abandonos recuperados) con tuberculosis pulmonar confirmada por bacishyloscopiacutea positiva BK (+)
2 Ingreso al Programa de Control de la Tubershyculosis (PCT) de su establecimiento en un periacuteodo determinado O I de enero al 30 de setiembre de cada antildeo
3 Recibieron el Esquema de Tratamiento DOS I RHZES-2RHZE5(RHE)2 (25-50 dosis diashyria40 dosis bisemanal) x 8 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Control de la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo responshysabilidad en la siguiente fecha Segunda quinshycena del mes de setiembre del antildeo siguiente
4 EVALUACiOacuteN YANAacuteLISIS DE INDICADORES
El producto final del Sistema de Registro e Inshyformacioacuten es el anaacutelisis e interpretacioacuten de los indicadores elementos baacutesicos que direccionan la capacidad de toma de decisiones para la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis
Del Informe Operacional y los Estudios de Cohorte como instrumentos para evaluar la efishyciencia y eficacia del PCT se pueden obtener una serie de indicadores los cuales tendraacuten importancia seguacuten la utilidad que se le deacute acada uno de ellos en los respectivos niveles
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- Se debe considerar bull Indicadores epidem ioloacutegicos bull Indicadores operacionales
Estos indicadores deberaacuten ser elaborados y analizados en los Niveles Local-Ejecutor y Coordinador Regional permitiendo a partir de su interpretacioacuten mejorar o reforzar los aspectos de gestioacuten que sean necesarios (ver anexos)
5 LOGiacuteSTICA YOPERATIVIDAD
51 Administracioacuten del tratamiento
Dado que el tratamiento farmacoloacutegico es sushypervisado deberaacute registrarse esta actividad en las Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos (ver anexos)
Uso del Tarjetero
Se implementaraacute un sistema de tarjetero calenshydario en forma obligatoria en los establecimienshytos que tengan como miacutenimo 20 pacientes sishyguiendo las siguientes pautas
- En una caja de madera yo cartoacuten que sirva como tarjetero se colocaraacute dos juegos de separadores uno para la primera fase y otra para la segunda fase En el juego corresponshydiente a la primera fase se colocaraacute un divishysor para cada diacutea de la semana En el juego correspondiente a la segu nda fase se colocashyraacute un divisor tambieacuten en los diacuteas de la semashyna en los que se administra el tratamiento
~
- La Tarjeta de Control de Tratamiento deberaacute estar colocada en el espacio correspondienshyte al diacutea en que el paciente es citado para la toma de medicamentos
- Durante la primera fase del tratamiento la Tarjeta del paciente pasaraacute al divisor corresshypondiente al proacuteximo diacutea correlativo inmeshydiatamente despueacutes de que haya recibido la medicacioacuten del diacutea
- Durante la segunda fase del tratamiento la tarjeta pasaraacute al divisor que corresponda al diacutea de la administracioacuten de la siguiente doshySIS
- Si el paciente no asiste a la toma de medicashymentos su tarjeta pasaraacute al divisor de inasistentes y dentro de las 72 horas se proshycederaacute a realizar la visita domiciliaria
- El Tarjetero deberaacute llevar divisores para los pacientes ~Qf1siderados como inasistentes hospitalizados abandonos transferencias fracasos fallecidos y curados
- Ten iendo en cuenta el Estudio de Cohorte las tarjetas deberaacuten permanecer en el tarjeshytero por un periacuteodo miacutenimo de lantildeo
- La transferencia del paciente a otro estashyblecimiento de salud se haraacute por motivos tales como cambio domiciliario y trabashyjo al establecimiento de salud maacutes cercashyno a su nuevo domicilio Para tal fin se llenaraacute la hoja de transferencia por duplishycado entregando un ejemplar al paciente y enviando otra al establecimiento recepshytor adjuntando la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicashymentos (original)
- Es responsabilidad de todo establecimiento de salud atender la solicitud de medicamenshytos enviada por un hospital
- Cuando un paciente con tuberculosis se encuentre hospitalizado el responsable del Programa deberaacute enviar la solicitud de medicamentos al Centro de Salud en cuya jurisdiccioacuten vive el paciente (ver anexos) la que deberaacute ser atendida previa verificashycioacuten de domicilio ademaacutes de realizar el estudio de contactos del caso iacutendice
- Si por razones de distancia o no ubicacioacuten del domicilio o se encuentre en otro deparshytamento o provincia donde no es posible
aplicar este criterio el PCT del hospital asushymiraacute directamente la responsabilidad de dar los medicamentos durante su permanencia
52 Distribucioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio
Es responsabilidad de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud el aprovisionamiento almacenashymiento y conservacioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio los que deberaacuten ser distribuidos a las UTES hospitales seguacuten proshygramacioacuten de las UTES a los centros de sa lud de acuerdo a los Informes Operacionales generados por los establecimientos de salud tratando de mantener un stock miacutenimo para un trimestre
Seguacuten la complejidad de los establecimienshytos de salud los servicios de farmacia tendraacuten la responsabilidad de abastecer a los servicios de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) con tratamientos completos preshyvia presentacioacuten de una receta con los datos del paciente
Es recomendable mantener los tratamientos individualizados en los niveles operativos
Los medicamentos deberaacuten ser almacenados en anaqueles limpios secos lejos de la exposishycioacuten al sol y en lugares con seguridad bajo responsabilidad del farmaceacuteutico y enfermera Se controlaraacute la fecha de vencimiento y no deshyberaacute utilizarse medicamentos vencidos asiacute misshymo observaraacute posibles cambios fiacutesicos visibles por lo que se daraacute prioridad en utilizar los meshydicamentos con fechas de vencimiento maacutes cershycana
Los saldos de medicamentos por abandoshynos fracasos fallecimientos y donaciones deshyberaacuten ser informados a la instancia corresponshydiente trimestralmente a traveacutes del Formato de Balance Trimestral de Medicamentos (ver anexos) con el objetivo de contar esquemas completos de tratamientos
50
53 Responsabilidad de la logiacutestica Insumos de laboratorio
El Coordinador del Programa de Control de Tushy Medicamentos berculosis es el responsable de contar con un stock distribucioacuten oportuna y utilizacioacuten rashy Material de registro y difusioacuten en cada una cional de de las Regiones y Sub Regiones de Salud
lo
51
Capiacutetulo VIII
CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteN
bull gt
La capacitacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten son actividades que se realizaraacuten para la adeshycuada operativizacioacuten y desarrollo de la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis lo que contribuiraacute a mejorar la calidad de atencioacuten en los servicios de salud con criterios de eficiencia eficacia y efectividad
l CAPACITACiOacuteN
Es el conjunto de actividades destinadas a loshygrar que las personas incorporen conocimienshytos obtengan habilidades destrezas y desa~ rrollen actitudes a fin de garantizar el cumpli- miento de los objetivos del Programa de Conshytrol de la Thberculosis
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten la permanente capacitacioacuten al personal de su jurisdiccioacuten
J bull J Objetivos
J l Desarrollar en el personal de salud capashycidad gerencial seguacuten niveles de organishyzacioacuten
J 12 Actualizar al personal de salud directivo y responsable de los diferentes niveles de atencioacuten en los uacuteltimos avances cientiacutefishyco-tecnoloacutegicos y sociales para la lucha antituberculosa propiciando el intercamshybio de experiencias a nivel regional y local
12 Modalidades
121 Capacitacioacuten en servicio
Es la modalidad maacutes importante dado que pershymite aprender en la praacutectica diaria el manejo
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operativo del programa bajo el concepto de que el personal debe laquoaprender haciendoraquo Para su implementacioacuten y buen funcionamiento las necesidades de capacitacioacuten deberaacuten ser idenshytificadas partiendo de la supervisioacuten directa o indirecta por lo que conforman una unidad Se realizaraacute en los establecimientos de salud catashylogados como laquoModelosraquo para lo cual se califishycaraacute aquellos centros de salud puestos de sashylud y hospitales que sean los maacutes eficientes con los mejores indicadores operacionales
La capacitacioacuten en servicio deberaacute ser la de mayor difusioacuten y uso dado que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados con el menor costo
122 Capacitacioacuten grupal
Destinada a los equipos multidisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asistente social laboratorista teacutecnicos y otros)
Se realizaraacute a traveacutes de seminarios talleres conferencias y simposiums utilizando conocishymientos actuales que permitan la participacioacuten activa de los asistentes
1 23 ~itacioacuten en teacutecnicasdeacute participacioacuten
Para la prevencioacuten y vigilancia comunal en el Control de la Tuberculosis Los contenidos seshyraacuten baacutesicamente educativos
124 Capacitacioacuten modular
Educacioacuten adistancia atraveacutes de moacutedulos para la ensentildeanza de las actividades desarrolladas
en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
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La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
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bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
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Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
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Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
61
copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
62
3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
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e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
67
VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
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4 MANEJO DEL RETRATAMIENTO ta de Control de Asistencia y Administrashy
41 Indicado para los fracasos al tratamiento
42 Fracaso Persistencia o reaparicioacuten de BK (+) confirmado por cultivo al teacutermino del trashytamiento No hay fracaso sin bacterioloshygiacutea positiva
~~
43 El estudio del tratamiento previo anaacutelisis cliacutenico y bacterioloacutegico realizado por el meacutedico encargado estableceraacute los criterios para determinar el esquema de retratashymiento a seguir de acuerdo a la disponibishylidad terapeuacutetica con que cuenta el PCT
44 Cada Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud debe contar con un meacutedico consultor en el mashynejo de los Retratamientos quien de preshyferencia debe ser neumoacutelogo
En caso no exista este especialista se le encargaraacute a un internista o al meacutedico maacutes entrenado en este campo
45 El meacutedico consultor en el manejo de retratamiento debe designar un diacutea que puede ser semanal quincenal o mensual (dependiendo de la cantidad de pacientes y accesibilidad geograacutefica) para tener reshyuniones teacutecnicas de interconsulta y disshycusioacuten de casos problema con los meacutedishycos que manejan pacientes con tubercushylosis en los establecimientos de salud
Esta reunioacuten tiene como objetivos
bull Evaluacioacuten de pacientes con problemas diagshynoacutesticos y terapeacuteuticos BK Negativos frashycasos al esquema UNO y DOS recaiacutedas abandonos y fracasos al retratamiento
bull Capacitacioacuten en servicio
bull Coordinacioacuten
bull Supervisioacuten indirecta a traveacutes de la obsershyvacioacuten de las Historias Cliacutenicas y de la Tarjeshy
41
cioacuten de medicamentos
46 La Direccioacuten Nacional del PCT designaraacute un equipo de consultores nacionales con neumoacutelogos altamente capacitados y de reconocido prestigio en el paiacutes cuya funshycioacuten seraacute apoyar en la solucioacuten de probleshymas cliacutenicos terapeacuteuticos y de otra natushyraleza que tengan los meacutedicos consultoshyres a nivel de Regioacuten y Sub Regioacuten
47 Para tal fin se pondraacute adisposicioacuten un Dishyrectorio Nacional de Consultores a los que podraacuten acudir libremente mediante el sisshytema de cartas teleacutefono fax radio o los que crea conveniente
5 INDICACIONES TERAPEacuteUTICAS ESPECIALES
5 1 En pacientes con VI H positivo (+) y TBC no tratada anteriormente el tratamiento se efectuaraacute con el Esquema 2HRZE7(HR)]
52 En los pacientes con tuberculosis que preshysentan patologiacuteas asociadas como insufishyciencia hepaacutetica e insuficiencia renal croacuteshynica las dosis de los medicamentos seraacuten reajustados en interconsulta con el espeshycialista correspondiente
6 REACCIONES ADVERSAS A LOS FAacuteRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAEA)
La administracioacuten de medicam~ntos antitushybullberculosos puede ocasionar reacciones advershysas a los mismos se les conoce como RAFA En una pequentildea proporcioacuten pueden ser graves y aun mortales obligando seguacuten el caso auna suspensioacuten temporal o definitiva de uno o maacutes faacutermacos
Despueacutes de producida y detectada una RAFA es necesario determinar con el mayor grado de precisioacuten posible la identificacioacuten de los faacutershymacos responsables de la RAFA Con este proshy
poacutesito una vez controlado el cuadro cliacutenico de la reaccioacuten se procederaacute al RETO cuando sea necesario
El RETO consiste en reiniciar la medicacioacuten luego de haberse suspendido la totalidad de los
leT DlAmiddotmiddot
PIRAZINAMIDA (Z) 150 mg
ETAM BUTOL (E) 150 mg
RIFAMPICINA (R) 60 mg
ISONIACIDA (H) 50 mg
medicamentos con aquel faacutermaco que menor relacioacuten guarde con el cuadro cliacutenico de la RAFA presentada En caso de duda se sugiere iniciar sucesivamente en el siguiente orden Iamiddotz 2a-E 33 middotR 43 middotH Para lo cual se adjunta la siguiente tabla de RETO
3er DIA 4to DiacuteA
300 mg 600 mg 1500 mg
300 mg 600 mg 1200 mg
150 mg 300 mg 600 mg
100 mg 200 mg 300 mg
Estaacute contraindicado el RETO en los siguienshytes casos de RAFA
- Siacutendrome de Steven -Joh nson - Siacutendrome de Lyell (Dermatitis exfoliativa) - Puacuterpura Hemoacutelisis - Insuficiencia renal aguda - Neuritis oacuteptica retrobulbar
En las situaciones donde queda demostrada fehacientemente la relacioacuten causal definitiva de un faacutermaco en la presentacioacuten de una RAFA grave es posible continuar el tratamiento con tres medicamentos sin menoscabo de la efecshytividad del mismo
Con el esquema LINO de ser necesaria la administracioacuten de un cuarto faacutermaco se usaraacute la Estreptomicina
Las RAFA moderadas pueden ser controladas con suspensioacuten temporal y administracioacuten de sinshytomaacuteticos o antihiacutestamiacutenicos pudieacutendose reiniciar el tratamiento anti-TBC controlados los siacutentomas de la RAFA aun en forma concomitante
Las RAFA leves generalmente no requieren modificacioacuten del esquema pudieacutendose en cashysos de intolerancia gaacutestrica fraccionar la dosis pero soacutelo por un tiempo maacuteximo de 7 diacuteas deshybieacutendose reinstalar la dosis uacutenica lo maacutes pronshyto posible
Cuando se presenta una RAFA eacutesta deberaacute registrarse en la Historia Cliacutenica en el Libro de Registro de Casos en el rubro laquoobservacionesraquo y notificarlas en el momento de su presentashycioacuten mediante el correcto llenado de la Hoja de Notificacioacuten de RAFA (ver anexo) En caso de ser una reaccioacuten que requiere un mayor segui miento en hospitalizacioacuten deberaacute efectuarse una segunda y aun de ser necesario una tercera notificacioacuten acorde al caso
Al Informe Operacional Trimestral deberaacute acompantildearse las hojas de notificacioacuten de RAFA correspondientes
El procesamiento final y la difusioacuten de los resultados son responsabilidad del Centro Pishyloto Nacional de Faacutermaco Vigilancia ~
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Rifampicina
Isoniacida
iexcl Tratamiento sintomaacutetico Rifampicina diaria
Ajustar dosis Piridoxina Antagonistas H2
Pirazinamida Naacuteuseas anorexia artralgiacuteasl Disminucioacuten de la dosIs o suspensioacuten transitoria i siacutendrome gotoso Aspirina
Etambutol Naacuteuseas ISuspensioacuten transitoria
Kanamicina bullReajustar dosis o retirar medicamento I
Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Retirar medicamento Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Hipersensibilidad 1 Suspensioacuten de todos los medicamentos generalizada 2 Tratar de identificar los medicamentos responshy(Siacutend Steven Johnson sables Siacutend Lyell) 3 Cambio de medicamentos
Suspensioacuten total y definitiva Etambutol Neuritis oacuteptica retrobulbar
Rifampicina Puacuterpura hemoacutelisiacutes insuficiencia renal aguda
l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Suspensioacuten definitiva 4 Diaacutelisis si fuera necesario 5 Apoyo por especialista para manejo terapeacuteutico
Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol
Ictericia l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Probable cambio o suspensioacuten definitiva
Isoniacida Epilepsia polineuropatiacutea
l Ajuste a dosis miacutenimas 2 Piridoxina
siacutendrome psiquiaacutetrico
La principal responsabilidad es conocer estas posibilidades identificarlas precozmente y derivar al paciente para estudio y decisioacuten de conducta a seguir
43
Capiacutetulo Vll ______________
SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACiOacuteN OPERACIONAL Y LOGiacuteSTICA
La informacioacuten generada por el PCT en toshydos los niveles tiene como objetivo fundamenshytal su adecuada y oportuna utilizacioacuten operashycional por lo que se ha implementado un sisshytema sencillo y confiable que permite el regisshy bull tro de datos a medida que se desarrollan las actividades en los servicios generales de salud
bull l PROGRAMACiOacuteN
- Cada establecimiento de salud realizaraacute su programacioacuten de actividades anuales corres~ bull pondientes al siguiente antildeo durante la pri- mera quincena del mes de octubre
- Es responsabilidad del Nivel Conductor Reshy bull gional realizar la programacioacuten en reunioshynes teacutecnicas de trabajo con el personal de salud de los establecimientos de salud en la segunda quincena del mes de octubre
bull - El Consolidado de la Sub-Regioacuten y Regioacuten
de Salud seraacute remitido al Nivel Conductor Normativo (Ministerio de Salud) para elashyborar la Programacioacuten Nacional en el mes bull de noviembre
- La programacioacuten se realizaraacute en base a un bull Sistema de Moacutedulos previamente calcuado en un formato uacutenico (ver anexos)
- Se consideraraacuten las siguientes metas operashy bull cionales para la programacioacuten
bull bull Localizacioacuten de casos
Identificar al 100 de sintomaacuteticos resshy bull piratorios esperados
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Examinar o realizar baciloscopiacuteas al 100 de sintomaacuteticos respiratorios identificashydos
Controlar al 100 de enfermos en tratashymiento
Consulta meacutedica al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfershymos
Entrevista de enfermeriacutea al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfermos
Visita domiciliaria al 100 de enfermos al inicio del tratamiento ya los inasistentes al tratamiento dentro de las primeras 72 hoshyras
Administracioacuten gratuita de medicamentos al 10000 de enfermos diagnosticados con tuberculosis
Censar y controlar al 100 de contactos dentro del primer mes de tratamiento
Quimioprofilaxis cobertura~ 100 en los menores de cinco antildeos contactos de pacienshytes con baciloscopiacutea positiva BK +)
Atencioacuten social al 100 de enfermos
Propiciar la alimentacioacuten complementaria al 100 de enfermos
Supervisar al 100 de establecimientos de salud seguacuten normas y necesidades locales
IMINISTfRro Df~l rU~_elDOC 1
bull Capacitar al 100 de los recursos humanos bull Relacioacuten Mensual de pacientes bacterioshyen relacioacuten a las necesidades detectadas loacutegicamente positivos
2 INSTRUMENTOS DE REGISTRO
21 Libro de Registro de Sintomaacuteticos Respishyratorios
211 Cada establecimiento de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) debe disponer del Libro Registro de SintornaacuteJicos Respiratorios (ver anexos)
212 En base a este Registro se elaboraraacute el Informe Operacional (A Deteccioacuten de Cashysos items 1234 Y 5)
213 Para realizar un buen registro se debeshyraacuten considerar los datos solicitados en la Solicitud de Investigacioacuten Bacteria loacutegica en TBC formato que debe estar a disposicioacuten en los diferentes servicios del establecimiento de salud (ver aneshyxos)
22 Libro de Registro de Muestras para Invesshytigacioacuten Bacterioloacutegica~n Tuberculosis
221 Todo laboratorio que efectlJe exaacutemenes para el diagnoacutestico y control de la tubershyculosis deberaacute tener en un lugar visible el Libro de Registro de Muestras para Inshyvestigacioacuten Bacterioloacutegica en liJberculoshysis (ver anexos)
222 A traveacutes del registro de este Libro ellashyboratorio informaraacute el diagnoacutestico en cashysos individuales y registraraacute el nuacutemero de muestras que se procese diariamente
223 En base a este Registro se elaboraraacute
bull El Informe Operacional A Deteccioacuten de Casos items 6 78 Y 9
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral (ver anexos)
23 Libro de Registro y SeguimientQde Pacienshytes
Este Libro es la fuente de datos para realiacutezar el Informe Operacional y los Estudios de Cohortes de Tratamientos Nos permite efectuar la eva luacioacuten de la eficiencia y eficacia del tratamienshyto asiacute como determinar los problemas opeshyracionales en relacioacuten aeste aspecto fundamen tal del control de la tuberculosis
Para facilitar el cruce de informacioacuten entre el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operacional Trimestral deberaacute tra zarse una liacutenea roja al teacutermino del trimestre correspondiente La numeracioacuten es correlativa y se inicia el O I de enero y termina el 3 I de diciembre de cada antildeo
La informacioacuten necesaria para realizar un adecuado manejo del Libro de Registro y Seguishymiento de Pacientes la obtenemos atraveacutes de
bull Historia Cliacutenica o Ficha Familiar del paciente
bull Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos
bull Hoja de Derivacioacuten de Pacientes
bull Hoja de Transferencia de Pacientes
bull Solicitud de Medicamentos de Pacientes Hospitalizados (ver anexos)
3 INSTRUMENTOS DE INFORMACIOacuteN
31 Informe Operacional Trimestral
bull Tarjeta del paciente bacterioloacutegicamente Permite recoger en un solo formato la mayor positivo parte de la informacioacuten requerida para la elaboshy
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racioacuten de los respectivos indicadores de proceshyso (deteccioacuten de casos incidencia quimioshyprofilaxis etc)
El llenado del Informe Operacional Trimesshytral seraacute de responsabilidad del equipo multishydisciplinario de salud en todos los establecishymientos de salud Esta informacioacuten deberaacute reshymitirse al nivel inmediato superior terminado el trimestre
El flujo de la informacioacuten seraacute del Puesto de Salud Centros de Salud y Hospitales hasta la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud correspondien te consolidaacutendose por niveles Las Institucioshynes (lPSS Sanidad de las Fuerzas Armadas Sashynidad de la Policiacutea Nacional del Peruacute y otros) informaraacuten a sus respectivas instancias supeshyriores y coordinaraacuten para que una copia se enshyviacutee a la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud de su jurisdiccioacuten
El coordinador del PCT de la Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir un consolidado como Ministerio de Salud asiacute mismo enviaraacute copia de los Informes Operacionales de las Insshytituciones de su jurisdiccioacuten al Programa Nashycional de Control de Enfermedades Transmisishybles - Control de la Tuberculosis Ministerio de Salud
Es responsabilidad de las Regiones y Sub Regiones de Salud del paiacutes remitir al Nivel Censhytral el Informe Operacional de acuerdo al sishyguiente cronograma
Primer Trimestre uacuteltima semana de abril Segundo Trimestre uacuteltima semana de julio Tercer Trimestre uacuteltima semana de octubre Cuarto Trimestre uacuteltima semana de enero del siguiente antildeo
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales para la toma de decisiones y acshyciones teniendo como base de informacioacuten los Libros de Registros
Este formato sirve para la informacioacuten trishymestral semestral y anual
32 Eyaluacioacuten por Estudios de Cohortes de Tratamiento
Es el meacutetodo cientiacutefico aceptado por OPSOMS para evaluar el tratamiento antituberculoso y que nos permite encontrar indicadores de efishyciencia teacutecnica y eficacia
La Cohorte es un estudio en el que un grushypo de enfermos de similar condicioacuten (tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK( +) catalogados como nuevos o antes tratados) en nuacutemero suficiente si es posible no inferior a cien que ingresan en un periacuteodo de tiempo determinado son incorporados a un mismo esquema de tratamiento y sobre este nuacutemero de ingresados se establece la distribucioacuten de las causas de egreso
A la Cohorte se ingresa y egresa una sola vez No se puede analizar la Cohorte hasta que el uacuteltimo paciente ingresado haya tenido tiemshypo de egresar
El Estudio de Cohorte es responsabilidad del Equipo Multidisciplinario de Salud en todos los establecimientos de salud
Este es un instrumento para el anaacutelisis toma de decisiones y acciones en el Nivel Local Sub Regional y Regional
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores de ~ficiencia yeficashycia teniendo como base el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operashycional
El tratamiento administrado es supervisashydo
Conservar a los enfermos en tratamiento hasta su curacioacuten es una medida de eficiencia y ella se calcula sobre la base de los ingresados
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Se consideraraacuten 5 categoriacuteas de egreso de la cohorte de tratamiento
- Curados - Subdivididos en confirmados con baciloscopiacutea negativa al teacutermino del tratashymiento y asintomaacuteticos sin BK de control al teacutermino del tratamiento
- Abandonos Pacientes que no concurren a recibir su tratamiento por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
- Transferencias sin confirmar - Pacientes que fueron enviados aotros establecimientos de salud y de los cuales no se conoce su condishycioacuten de egreso
- Fracasos - Son los pacientes que presentan persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea positiva (BK (+)) confirmada por cultivo al termino del tratamiento No hay fracaso sin cultivo positivo
- Fallecidos Pacientes que mueren durante el tratamiento
Motivos de exclusioacuten de los Estudios de Cohortes
- R8E8 -Reacciones adversas a faacutermacos antituberculosos que hayan significado moshydificacioacuten del esquema de tratamiento
- Irregularidad del tratamiento- Casos que a la fecha de la evaluacioacuten de las diversas cohortes continuacutean con el mismo tratamienshyto por irregularidad en su asistencia
- Menores de 7 antildeos con TBC pulmonar con BK (+)- Ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol
Qtms - (especificar) Pacientes que por otras ciacutercunstancias no fueron inel uidos en la Cohorte Ejemplos
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Pacientes con asociacioacuten VIHfBC
Pacientes con enfermedades concomitanshytes como diabetes insuficiencia renal croacuteshynica trastornos hepaacuteticos que obligan a modificar el esquema de tratamiento
Pacientes en espera de resultado de culti va
321 Evaluacioacuten por Estudio de Cohorte Esshyquema de Tratamiento UNO (ver anexos)
Condiciones de ingreso
l Constituida por pacientes nuevos con tushyberculosis pulmonar con baciloscopiacutea posishytiva (BK (+))
2 Ingreso al Programa de Control de Tubercushylosis (PO) de su establecimiento en un peshyriacuteodo determinado
Primer Semestre O1 de enero al 30 de junio
Segundo Semestre O1 de julio al 31 de diciembre
3 Recibieron el Esquema deTratamiacuteento UNO 2RHZE4 (RH)2 (50 dosis diaria I 32 dosis bisemanal) x 6 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Controlle la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo resshyponsabilidad en las siguientes fechas
Estudio de Cohorte del Primer Semestre Segunda quincena del mes de marzo del antildeo siguiente
Estudio de Cohorte del Segundo Semesshytre Segunda quincena de setiembre del antildeo siguiente
or Estudio de Cohorte Esshy322 Evaluaclon p DOS (ver anexos)
Quema de TratamIento
Condiciones de ingreso- ~
l Constituida por pacientes antes tratados (recaiacutedas y abandonos recuperados) con tuberculosis pulmonar confirmada por bacishyloscopiacutea positiva BK (+)
2 Ingreso al Programa de Control de la Tubershyculosis (PCT) de su establecimiento en un periacuteodo determinado O I de enero al 30 de setiembre de cada antildeo
3 Recibieron el Esquema de Tratamiento DOS I RHZES-2RHZE5(RHE)2 (25-50 dosis diashyria40 dosis bisemanal) x 8 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Control de la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo responshysabilidad en la siguiente fecha Segunda quinshycena del mes de setiembre del antildeo siguiente
4 EVALUACiOacuteN YANAacuteLISIS DE INDICADORES
El producto final del Sistema de Registro e Inshyformacioacuten es el anaacutelisis e interpretacioacuten de los indicadores elementos baacutesicos que direccionan la capacidad de toma de decisiones para la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis
Del Informe Operacional y los Estudios de Cohorte como instrumentos para evaluar la efishyciencia y eficacia del PCT se pueden obtener una serie de indicadores los cuales tendraacuten importancia seguacuten la utilidad que se le deacute acada uno de ellos en los respectivos niveles
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- Se debe considerar bull Indicadores epidem ioloacutegicos bull Indicadores operacionales
Estos indicadores deberaacuten ser elaborados y analizados en los Niveles Local-Ejecutor y Coordinador Regional permitiendo a partir de su interpretacioacuten mejorar o reforzar los aspectos de gestioacuten que sean necesarios (ver anexos)
5 LOGiacuteSTICA YOPERATIVIDAD
51 Administracioacuten del tratamiento
Dado que el tratamiento farmacoloacutegico es sushypervisado deberaacute registrarse esta actividad en las Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos (ver anexos)
Uso del Tarjetero
Se implementaraacute un sistema de tarjetero calenshydario en forma obligatoria en los establecimienshytos que tengan como miacutenimo 20 pacientes sishyguiendo las siguientes pautas
- En una caja de madera yo cartoacuten que sirva como tarjetero se colocaraacute dos juegos de separadores uno para la primera fase y otra para la segunda fase En el juego corresponshydiente a la primera fase se colocaraacute un divishysor para cada diacutea de la semana En el juego correspondiente a la segu nda fase se colocashyraacute un divisor tambieacuten en los diacuteas de la semashyna en los que se administra el tratamiento
~
- La Tarjeta de Control de Tratamiento deberaacute estar colocada en el espacio correspondienshyte al diacutea en que el paciente es citado para la toma de medicamentos
- Durante la primera fase del tratamiento la Tarjeta del paciente pasaraacute al divisor corresshypondiente al proacuteximo diacutea correlativo inmeshydiatamente despueacutes de que haya recibido la medicacioacuten del diacutea
- Durante la segunda fase del tratamiento la tarjeta pasaraacute al divisor que corresponda al diacutea de la administracioacuten de la siguiente doshySIS
- Si el paciente no asiste a la toma de medicashymentos su tarjeta pasaraacute al divisor de inasistentes y dentro de las 72 horas se proshycederaacute a realizar la visita domiciliaria
- El Tarjetero deberaacute llevar divisores para los pacientes ~Qf1siderados como inasistentes hospitalizados abandonos transferencias fracasos fallecidos y curados
- Ten iendo en cuenta el Estudio de Cohorte las tarjetas deberaacuten permanecer en el tarjeshytero por un periacuteodo miacutenimo de lantildeo
- La transferencia del paciente a otro estashyblecimiento de salud se haraacute por motivos tales como cambio domiciliario y trabashyjo al establecimiento de salud maacutes cercashyno a su nuevo domicilio Para tal fin se llenaraacute la hoja de transferencia por duplishycado entregando un ejemplar al paciente y enviando otra al establecimiento recepshytor adjuntando la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicashymentos (original)
- Es responsabilidad de todo establecimiento de salud atender la solicitud de medicamenshytos enviada por un hospital
- Cuando un paciente con tuberculosis se encuentre hospitalizado el responsable del Programa deberaacute enviar la solicitud de medicamentos al Centro de Salud en cuya jurisdiccioacuten vive el paciente (ver anexos) la que deberaacute ser atendida previa verificashycioacuten de domicilio ademaacutes de realizar el estudio de contactos del caso iacutendice
- Si por razones de distancia o no ubicacioacuten del domicilio o se encuentre en otro deparshytamento o provincia donde no es posible
aplicar este criterio el PCT del hospital asushymiraacute directamente la responsabilidad de dar los medicamentos durante su permanencia
52 Distribucioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio
Es responsabilidad de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud el aprovisionamiento almacenashymiento y conservacioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio los que deberaacuten ser distribuidos a las UTES hospitales seguacuten proshygramacioacuten de las UTES a los centros de sa lud de acuerdo a los Informes Operacionales generados por los establecimientos de salud tratando de mantener un stock miacutenimo para un trimestre
Seguacuten la complejidad de los establecimienshytos de salud los servicios de farmacia tendraacuten la responsabilidad de abastecer a los servicios de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) con tratamientos completos preshyvia presentacioacuten de una receta con los datos del paciente
Es recomendable mantener los tratamientos individualizados en los niveles operativos
Los medicamentos deberaacuten ser almacenados en anaqueles limpios secos lejos de la exposishycioacuten al sol y en lugares con seguridad bajo responsabilidad del farmaceacuteutico y enfermera Se controlaraacute la fecha de vencimiento y no deshyberaacute utilizarse medicamentos vencidos asiacute misshymo observaraacute posibles cambios fiacutesicos visibles por lo que se daraacute prioridad en utilizar los meshydicamentos con fechas de vencimiento maacutes cershycana
Los saldos de medicamentos por abandoshynos fracasos fallecimientos y donaciones deshyberaacuten ser informados a la instancia corresponshydiente trimestralmente a traveacutes del Formato de Balance Trimestral de Medicamentos (ver anexos) con el objetivo de contar esquemas completos de tratamientos
50
53 Responsabilidad de la logiacutestica Insumos de laboratorio
El Coordinador del Programa de Control de Tushy Medicamentos berculosis es el responsable de contar con un stock distribucioacuten oportuna y utilizacioacuten rashy Material de registro y difusioacuten en cada una cional de de las Regiones y Sub Regiones de Salud
lo
51
Capiacutetulo VIII
CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteN
bull gt
La capacitacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten son actividades que se realizaraacuten para la adeshycuada operativizacioacuten y desarrollo de la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis lo que contribuiraacute a mejorar la calidad de atencioacuten en los servicios de salud con criterios de eficiencia eficacia y efectividad
l CAPACITACiOacuteN
Es el conjunto de actividades destinadas a loshygrar que las personas incorporen conocimienshytos obtengan habilidades destrezas y desa~ rrollen actitudes a fin de garantizar el cumpli- miento de los objetivos del Programa de Conshytrol de la Thberculosis
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten la permanente capacitacioacuten al personal de su jurisdiccioacuten
J bull J Objetivos
J l Desarrollar en el personal de salud capashycidad gerencial seguacuten niveles de organishyzacioacuten
J 12 Actualizar al personal de salud directivo y responsable de los diferentes niveles de atencioacuten en los uacuteltimos avances cientiacutefishyco-tecnoloacutegicos y sociales para la lucha antituberculosa propiciando el intercamshybio de experiencias a nivel regional y local
12 Modalidades
121 Capacitacioacuten en servicio
Es la modalidad maacutes importante dado que pershymite aprender en la praacutectica diaria el manejo
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operativo del programa bajo el concepto de que el personal debe laquoaprender haciendoraquo Para su implementacioacuten y buen funcionamiento las necesidades de capacitacioacuten deberaacuten ser idenshytificadas partiendo de la supervisioacuten directa o indirecta por lo que conforman una unidad Se realizaraacute en los establecimientos de salud catashylogados como laquoModelosraquo para lo cual se califishycaraacute aquellos centros de salud puestos de sashylud y hospitales que sean los maacutes eficientes con los mejores indicadores operacionales
La capacitacioacuten en servicio deberaacute ser la de mayor difusioacuten y uso dado que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados con el menor costo
122 Capacitacioacuten grupal
Destinada a los equipos multidisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asistente social laboratorista teacutecnicos y otros)
Se realizaraacute a traveacutes de seminarios talleres conferencias y simposiums utilizando conocishymientos actuales que permitan la participacioacuten activa de los asistentes
1 23 ~itacioacuten en teacutecnicasdeacute participacioacuten
Para la prevencioacuten y vigilancia comunal en el Control de la Tuberculosis Los contenidos seshyraacuten baacutesicamente educativos
124 Capacitacioacuten modular
Educacioacuten adistancia atraveacutes de moacutedulos para la ensentildeanza de las actividades desarrolladas
en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
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La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
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bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
56
Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
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Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
61
copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
62
3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
63
e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
67
VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
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poacutesito una vez controlado el cuadro cliacutenico de la reaccioacuten se procederaacute al RETO cuando sea necesario
El RETO consiste en reiniciar la medicacioacuten luego de haberse suspendido la totalidad de los
leT DlAmiddotmiddot
PIRAZINAMIDA (Z) 150 mg
ETAM BUTOL (E) 150 mg
RIFAMPICINA (R) 60 mg
ISONIACIDA (H) 50 mg
medicamentos con aquel faacutermaco que menor relacioacuten guarde con el cuadro cliacutenico de la RAFA presentada En caso de duda se sugiere iniciar sucesivamente en el siguiente orden Iamiddotz 2a-E 33 middotR 43 middotH Para lo cual se adjunta la siguiente tabla de RETO
3er DIA 4to DiacuteA
300 mg 600 mg 1500 mg
300 mg 600 mg 1200 mg
150 mg 300 mg 600 mg
100 mg 200 mg 300 mg
Estaacute contraindicado el RETO en los siguienshytes casos de RAFA
- Siacutendrome de Steven -Joh nson - Siacutendrome de Lyell (Dermatitis exfoliativa) - Puacuterpura Hemoacutelisis - Insuficiencia renal aguda - Neuritis oacuteptica retrobulbar
En las situaciones donde queda demostrada fehacientemente la relacioacuten causal definitiva de un faacutermaco en la presentacioacuten de una RAFA grave es posible continuar el tratamiento con tres medicamentos sin menoscabo de la efecshytividad del mismo
Con el esquema LINO de ser necesaria la administracioacuten de un cuarto faacutermaco se usaraacute la Estreptomicina
Las RAFA moderadas pueden ser controladas con suspensioacuten temporal y administracioacuten de sinshytomaacuteticos o antihiacutestamiacutenicos pudieacutendose reiniciar el tratamiento anti-TBC controlados los siacutentomas de la RAFA aun en forma concomitante
Las RAFA leves generalmente no requieren modificacioacuten del esquema pudieacutendose en cashysos de intolerancia gaacutestrica fraccionar la dosis pero soacutelo por un tiempo maacuteximo de 7 diacuteas deshybieacutendose reinstalar la dosis uacutenica lo maacutes pronshyto posible
Cuando se presenta una RAFA eacutesta deberaacute registrarse en la Historia Cliacutenica en el Libro de Registro de Casos en el rubro laquoobservacionesraquo y notificarlas en el momento de su presentashycioacuten mediante el correcto llenado de la Hoja de Notificacioacuten de RAFA (ver anexo) En caso de ser una reaccioacuten que requiere un mayor segui miento en hospitalizacioacuten deberaacute efectuarse una segunda y aun de ser necesario una tercera notificacioacuten acorde al caso
Al Informe Operacional Trimestral deberaacute acompantildearse las hojas de notificacioacuten de RAFA correspondientes
El procesamiento final y la difusioacuten de los resultados son responsabilidad del Centro Pishyloto Nacional de Faacutermaco Vigilancia ~
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Rifampicina
Isoniacida
iexcl Tratamiento sintomaacutetico Rifampicina diaria
Ajustar dosis Piridoxina Antagonistas H2
Pirazinamida Naacuteuseas anorexia artralgiacuteasl Disminucioacuten de la dosIs o suspensioacuten transitoria i siacutendrome gotoso Aspirina
Etambutol Naacuteuseas ISuspensioacuten transitoria
Kanamicina bullReajustar dosis o retirar medicamento I
Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Retirar medicamento Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Hipersensibilidad 1 Suspensioacuten de todos los medicamentos generalizada 2 Tratar de identificar los medicamentos responshy(Siacutend Steven Johnson sables Siacutend Lyell) 3 Cambio de medicamentos
Suspensioacuten total y definitiva Etambutol Neuritis oacuteptica retrobulbar
Rifampicina Puacuterpura hemoacutelisiacutes insuficiencia renal aguda
l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Suspensioacuten definitiva 4 Diaacutelisis si fuera necesario 5 Apoyo por especialista para manejo terapeacuteutico
Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol
Ictericia l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Probable cambio o suspensioacuten definitiva
Isoniacida Epilepsia polineuropatiacutea
l Ajuste a dosis miacutenimas 2 Piridoxina
siacutendrome psiquiaacutetrico
La principal responsabilidad es conocer estas posibilidades identificarlas precozmente y derivar al paciente para estudio y decisioacuten de conducta a seguir
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Capiacutetulo Vll ______________
SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACiOacuteN OPERACIONAL Y LOGiacuteSTICA
La informacioacuten generada por el PCT en toshydos los niveles tiene como objetivo fundamenshytal su adecuada y oportuna utilizacioacuten operashycional por lo que se ha implementado un sisshytema sencillo y confiable que permite el regisshy bull tro de datos a medida que se desarrollan las actividades en los servicios generales de salud
bull l PROGRAMACiOacuteN
- Cada establecimiento de salud realizaraacute su programacioacuten de actividades anuales corres~ bull pondientes al siguiente antildeo durante la pri- mera quincena del mes de octubre
- Es responsabilidad del Nivel Conductor Reshy bull gional realizar la programacioacuten en reunioshynes teacutecnicas de trabajo con el personal de salud de los establecimientos de salud en la segunda quincena del mes de octubre
bull - El Consolidado de la Sub-Regioacuten y Regioacuten
de Salud seraacute remitido al Nivel Conductor Normativo (Ministerio de Salud) para elashyborar la Programacioacuten Nacional en el mes bull de noviembre
- La programacioacuten se realizaraacute en base a un bull Sistema de Moacutedulos previamente calcuado en un formato uacutenico (ver anexos)
- Se consideraraacuten las siguientes metas operashy bull cionales para la programacioacuten
bull bull Localizacioacuten de casos
Identificar al 100 de sintomaacuteticos resshy bull piratorios esperados
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Examinar o realizar baciloscopiacuteas al 100 de sintomaacuteticos respiratorios identificashydos
Controlar al 100 de enfermos en tratashymiento
Consulta meacutedica al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfershymos
Entrevista de enfermeriacutea al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfermos
Visita domiciliaria al 100 de enfermos al inicio del tratamiento ya los inasistentes al tratamiento dentro de las primeras 72 hoshyras
Administracioacuten gratuita de medicamentos al 10000 de enfermos diagnosticados con tuberculosis
Censar y controlar al 100 de contactos dentro del primer mes de tratamiento
Quimioprofilaxis cobertura~ 100 en los menores de cinco antildeos contactos de pacienshytes con baciloscopiacutea positiva BK +)
Atencioacuten social al 100 de enfermos
Propiciar la alimentacioacuten complementaria al 100 de enfermos
Supervisar al 100 de establecimientos de salud seguacuten normas y necesidades locales
IMINISTfRro Df~l rU~_elDOC 1
bull Capacitar al 100 de los recursos humanos bull Relacioacuten Mensual de pacientes bacterioshyen relacioacuten a las necesidades detectadas loacutegicamente positivos
2 INSTRUMENTOS DE REGISTRO
21 Libro de Registro de Sintomaacuteticos Respishyratorios
211 Cada establecimiento de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) debe disponer del Libro Registro de SintornaacuteJicos Respiratorios (ver anexos)
212 En base a este Registro se elaboraraacute el Informe Operacional (A Deteccioacuten de Cashysos items 1234 Y 5)
213 Para realizar un buen registro se debeshyraacuten considerar los datos solicitados en la Solicitud de Investigacioacuten Bacteria loacutegica en TBC formato que debe estar a disposicioacuten en los diferentes servicios del establecimiento de salud (ver aneshyxos)
22 Libro de Registro de Muestras para Invesshytigacioacuten Bacterioloacutegica~n Tuberculosis
221 Todo laboratorio que efectlJe exaacutemenes para el diagnoacutestico y control de la tubershyculosis deberaacute tener en un lugar visible el Libro de Registro de Muestras para Inshyvestigacioacuten Bacterioloacutegica en liJberculoshysis (ver anexos)
222 A traveacutes del registro de este Libro ellashyboratorio informaraacute el diagnoacutestico en cashysos individuales y registraraacute el nuacutemero de muestras que se procese diariamente
223 En base a este Registro se elaboraraacute
bull El Informe Operacional A Deteccioacuten de Casos items 6 78 Y 9
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral (ver anexos)
23 Libro de Registro y SeguimientQde Pacienshytes
Este Libro es la fuente de datos para realiacutezar el Informe Operacional y los Estudios de Cohortes de Tratamientos Nos permite efectuar la eva luacioacuten de la eficiencia y eficacia del tratamienshyto asiacute como determinar los problemas opeshyracionales en relacioacuten aeste aspecto fundamen tal del control de la tuberculosis
Para facilitar el cruce de informacioacuten entre el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operacional Trimestral deberaacute tra zarse una liacutenea roja al teacutermino del trimestre correspondiente La numeracioacuten es correlativa y se inicia el O I de enero y termina el 3 I de diciembre de cada antildeo
La informacioacuten necesaria para realizar un adecuado manejo del Libro de Registro y Seguishymiento de Pacientes la obtenemos atraveacutes de
bull Historia Cliacutenica o Ficha Familiar del paciente
bull Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos
bull Hoja de Derivacioacuten de Pacientes
bull Hoja de Transferencia de Pacientes
bull Solicitud de Medicamentos de Pacientes Hospitalizados (ver anexos)
3 INSTRUMENTOS DE INFORMACIOacuteN
31 Informe Operacional Trimestral
bull Tarjeta del paciente bacterioloacutegicamente Permite recoger en un solo formato la mayor positivo parte de la informacioacuten requerida para la elaboshy
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racioacuten de los respectivos indicadores de proceshyso (deteccioacuten de casos incidencia quimioshyprofilaxis etc)
El llenado del Informe Operacional Trimesshytral seraacute de responsabilidad del equipo multishydisciplinario de salud en todos los establecishymientos de salud Esta informacioacuten deberaacute reshymitirse al nivel inmediato superior terminado el trimestre
El flujo de la informacioacuten seraacute del Puesto de Salud Centros de Salud y Hospitales hasta la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud correspondien te consolidaacutendose por niveles Las Institucioshynes (lPSS Sanidad de las Fuerzas Armadas Sashynidad de la Policiacutea Nacional del Peruacute y otros) informaraacuten a sus respectivas instancias supeshyriores y coordinaraacuten para que una copia se enshyviacutee a la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud de su jurisdiccioacuten
El coordinador del PCT de la Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir un consolidado como Ministerio de Salud asiacute mismo enviaraacute copia de los Informes Operacionales de las Insshytituciones de su jurisdiccioacuten al Programa Nashycional de Control de Enfermedades Transmisishybles - Control de la Tuberculosis Ministerio de Salud
Es responsabilidad de las Regiones y Sub Regiones de Salud del paiacutes remitir al Nivel Censhytral el Informe Operacional de acuerdo al sishyguiente cronograma
Primer Trimestre uacuteltima semana de abril Segundo Trimestre uacuteltima semana de julio Tercer Trimestre uacuteltima semana de octubre Cuarto Trimestre uacuteltima semana de enero del siguiente antildeo
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales para la toma de decisiones y acshyciones teniendo como base de informacioacuten los Libros de Registros
Este formato sirve para la informacioacuten trishymestral semestral y anual
32 Eyaluacioacuten por Estudios de Cohortes de Tratamiento
Es el meacutetodo cientiacutefico aceptado por OPSOMS para evaluar el tratamiento antituberculoso y que nos permite encontrar indicadores de efishyciencia teacutecnica y eficacia
La Cohorte es un estudio en el que un grushypo de enfermos de similar condicioacuten (tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK( +) catalogados como nuevos o antes tratados) en nuacutemero suficiente si es posible no inferior a cien que ingresan en un periacuteodo de tiempo determinado son incorporados a un mismo esquema de tratamiento y sobre este nuacutemero de ingresados se establece la distribucioacuten de las causas de egreso
A la Cohorte se ingresa y egresa una sola vez No se puede analizar la Cohorte hasta que el uacuteltimo paciente ingresado haya tenido tiemshypo de egresar
El Estudio de Cohorte es responsabilidad del Equipo Multidisciplinario de Salud en todos los establecimientos de salud
Este es un instrumento para el anaacutelisis toma de decisiones y acciones en el Nivel Local Sub Regional y Regional
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores de ~ficiencia yeficashycia teniendo como base el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operashycional
El tratamiento administrado es supervisashydo
Conservar a los enfermos en tratamiento hasta su curacioacuten es una medida de eficiencia y ella se calcula sobre la base de los ingresados
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Se consideraraacuten 5 categoriacuteas de egreso de la cohorte de tratamiento
- Curados - Subdivididos en confirmados con baciloscopiacutea negativa al teacutermino del tratashymiento y asintomaacuteticos sin BK de control al teacutermino del tratamiento
- Abandonos Pacientes que no concurren a recibir su tratamiento por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
- Transferencias sin confirmar - Pacientes que fueron enviados aotros establecimientos de salud y de los cuales no se conoce su condishycioacuten de egreso
- Fracasos - Son los pacientes que presentan persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea positiva (BK (+)) confirmada por cultivo al termino del tratamiento No hay fracaso sin cultivo positivo
- Fallecidos Pacientes que mueren durante el tratamiento
Motivos de exclusioacuten de los Estudios de Cohortes
- R8E8 -Reacciones adversas a faacutermacos antituberculosos que hayan significado moshydificacioacuten del esquema de tratamiento
- Irregularidad del tratamiento- Casos que a la fecha de la evaluacioacuten de las diversas cohortes continuacutean con el mismo tratamienshyto por irregularidad en su asistencia
- Menores de 7 antildeos con TBC pulmonar con BK (+)- Ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol
Qtms - (especificar) Pacientes que por otras ciacutercunstancias no fueron inel uidos en la Cohorte Ejemplos
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Pacientes con asociacioacuten VIHfBC
Pacientes con enfermedades concomitanshytes como diabetes insuficiencia renal croacuteshynica trastornos hepaacuteticos que obligan a modificar el esquema de tratamiento
Pacientes en espera de resultado de culti va
321 Evaluacioacuten por Estudio de Cohorte Esshyquema de Tratamiento UNO (ver anexos)
Condiciones de ingreso
l Constituida por pacientes nuevos con tushyberculosis pulmonar con baciloscopiacutea posishytiva (BK (+))
2 Ingreso al Programa de Control de Tubercushylosis (PO) de su establecimiento en un peshyriacuteodo determinado
Primer Semestre O1 de enero al 30 de junio
Segundo Semestre O1 de julio al 31 de diciembre
3 Recibieron el Esquema deTratamiacuteento UNO 2RHZE4 (RH)2 (50 dosis diaria I 32 dosis bisemanal) x 6 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Controlle la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo resshyponsabilidad en las siguientes fechas
Estudio de Cohorte del Primer Semestre Segunda quincena del mes de marzo del antildeo siguiente
Estudio de Cohorte del Segundo Semesshytre Segunda quincena de setiembre del antildeo siguiente
or Estudio de Cohorte Esshy322 Evaluaclon p DOS (ver anexos)
Quema de TratamIento
Condiciones de ingreso- ~
l Constituida por pacientes antes tratados (recaiacutedas y abandonos recuperados) con tuberculosis pulmonar confirmada por bacishyloscopiacutea positiva BK (+)
2 Ingreso al Programa de Control de la Tubershyculosis (PCT) de su establecimiento en un periacuteodo determinado O I de enero al 30 de setiembre de cada antildeo
3 Recibieron el Esquema de Tratamiento DOS I RHZES-2RHZE5(RHE)2 (25-50 dosis diashyria40 dosis bisemanal) x 8 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Control de la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo responshysabilidad en la siguiente fecha Segunda quinshycena del mes de setiembre del antildeo siguiente
4 EVALUACiOacuteN YANAacuteLISIS DE INDICADORES
El producto final del Sistema de Registro e Inshyformacioacuten es el anaacutelisis e interpretacioacuten de los indicadores elementos baacutesicos que direccionan la capacidad de toma de decisiones para la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis
Del Informe Operacional y los Estudios de Cohorte como instrumentos para evaluar la efishyciencia y eficacia del PCT se pueden obtener una serie de indicadores los cuales tendraacuten importancia seguacuten la utilidad que se le deacute acada uno de ellos en los respectivos niveles
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- Se debe considerar bull Indicadores epidem ioloacutegicos bull Indicadores operacionales
Estos indicadores deberaacuten ser elaborados y analizados en los Niveles Local-Ejecutor y Coordinador Regional permitiendo a partir de su interpretacioacuten mejorar o reforzar los aspectos de gestioacuten que sean necesarios (ver anexos)
5 LOGiacuteSTICA YOPERATIVIDAD
51 Administracioacuten del tratamiento
Dado que el tratamiento farmacoloacutegico es sushypervisado deberaacute registrarse esta actividad en las Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos (ver anexos)
Uso del Tarjetero
Se implementaraacute un sistema de tarjetero calenshydario en forma obligatoria en los establecimienshytos que tengan como miacutenimo 20 pacientes sishyguiendo las siguientes pautas
- En una caja de madera yo cartoacuten que sirva como tarjetero se colocaraacute dos juegos de separadores uno para la primera fase y otra para la segunda fase En el juego corresponshydiente a la primera fase se colocaraacute un divishysor para cada diacutea de la semana En el juego correspondiente a la segu nda fase se colocashyraacute un divisor tambieacuten en los diacuteas de la semashyna en los que se administra el tratamiento
~
- La Tarjeta de Control de Tratamiento deberaacute estar colocada en el espacio correspondienshyte al diacutea en que el paciente es citado para la toma de medicamentos
- Durante la primera fase del tratamiento la Tarjeta del paciente pasaraacute al divisor corresshypondiente al proacuteximo diacutea correlativo inmeshydiatamente despueacutes de que haya recibido la medicacioacuten del diacutea
- Durante la segunda fase del tratamiento la tarjeta pasaraacute al divisor que corresponda al diacutea de la administracioacuten de la siguiente doshySIS
- Si el paciente no asiste a la toma de medicashymentos su tarjeta pasaraacute al divisor de inasistentes y dentro de las 72 horas se proshycederaacute a realizar la visita domiciliaria
- El Tarjetero deberaacute llevar divisores para los pacientes ~Qf1siderados como inasistentes hospitalizados abandonos transferencias fracasos fallecidos y curados
- Ten iendo en cuenta el Estudio de Cohorte las tarjetas deberaacuten permanecer en el tarjeshytero por un periacuteodo miacutenimo de lantildeo
- La transferencia del paciente a otro estashyblecimiento de salud se haraacute por motivos tales como cambio domiciliario y trabashyjo al establecimiento de salud maacutes cercashyno a su nuevo domicilio Para tal fin se llenaraacute la hoja de transferencia por duplishycado entregando un ejemplar al paciente y enviando otra al establecimiento recepshytor adjuntando la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicashymentos (original)
- Es responsabilidad de todo establecimiento de salud atender la solicitud de medicamenshytos enviada por un hospital
- Cuando un paciente con tuberculosis se encuentre hospitalizado el responsable del Programa deberaacute enviar la solicitud de medicamentos al Centro de Salud en cuya jurisdiccioacuten vive el paciente (ver anexos) la que deberaacute ser atendida previa verificashycioacuten de domicilio ademaacutes de realizar el estudio de contactos del caso iacutendice
- Si por razones de distancia o no ubicacioacuten del domicilio o se encuentre en otro deparshytamento o provincia donde no es posible
aplicar este criterio el PCT del hospital asushymiraacute directamente la responsabilidad de dar los medicamentos durante su permanencia
52 Distribucioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio
Es responsabilidad de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud el aprovisionamiento almacenashymiento y conservacioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio los que deberaacuten ser distribuidos a las UTES hospitales seguacuten proshygramacioacuten de las UTES a los centros de sa lud de acuerdo a los Informes Operacionales generados por los establecimientos de salud tratando de mantener un stock miacutenimo para un trimestre
Seguacuten la complejidad de los establecimienshytos de salud los servicios de farmacia tendraacuten la responsabilidad de abastecer a los servicios de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) con tratamientos completos preshyvia presentacioacuten de una receta con los datos del paciente
Es recomendable mantener los tratamientos individualizados en los niveles operativos
Los medicamentos deberaacuten ser almacenados en anaqueles limpios secos lejos de la exposishycioacuten al sol y en lugares con seguridad bajo responsabilidad del farmaceacuteutico y enfermera Se controlaraacute la fecha de vencimiento y no deshyberaacute utilizarse medicamentos vencidos asiacute misshymo observaraacute posibles cambios fiacutesicos visibles por lo que se daraacute prioridad en utilizar los meshydicamentos con fechas de vencimiento maacutes cershycana
Los saldos de medicamentos por abandoshynos fracasos fallecimientos y donaciones deshyberaacuten ser informados a la instancia corresponshydiente trimestralmente a traveacutes del Formato de Balance Trimestral de Medicamentos (ver anexos) con el objetivo de contar esquemas completos de tratamientos
50
53 Responsabilidad de la logiacutestica Insumos de laboratorio
El Coordinador del Programa de Control de Tushy Medicamentos berculosis es el responsable de contar con un stock distribucioacuten oportuna y utilizacioacuten rashy Material de registro y difusioacuten en cada una cional de de las Regiones y Sub Regiones de Salud
lo
51
Capiacutetulo VIII
CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteN
bull gt
La capacitacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten son actividades que se realizaraacuten para la adeshycuada operativizacioacuten y desarrollo de la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis lo que contribuiraacute a mejorar la calidad de atencioacuten en los servicios de salud con criterios de eficiencia eficacia y efectividad
l CAPACITACiOacuteN
Es el conjunto de actividades destinadas a loshygrar que las personas incorporen conocimienshytos obtengan habilidades destrezas y desa~ rrollen actitudes a fin de garantizar el cumpli- miento de los objetivos del Programa de Conshytrol de la Thberculosis
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten la permanente capacitacioacuten al personal de su jurisdiccioacuten
J bull J Objetivos
J l Desarrollar en el personal de salud capashycidad gerencial seguacuten niveles de organishyzacioacuten
J 12 Actualizar al personal de salud directivo y responsable de los diferentes niveles de atencioacuten en los uacuteltimos avances cientiacutefishyco-tecnoloacutegicos y sociales para la lucha antituberculosa propiciando el intercamshybio de experiencias a nivel regional y local
12 Modalidades
121 Capacitacioacuten en servicio
Es la modalidad maacutes importante dado que pershymite aprender en la praacutectica diaria el manejo
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operativo del programa bajo el concepto de que el personal debe laquoaprender haciendoraquo Para su implementacioacuten y buen funcionamiento las necesidades de capacitacioacuten deberaacuten ser idenshytificadas partiendo de la supervisioacuten directa o indirecta por lo que conforman una unidad Se realizaraacute en los establecimientos de salud catashylogados como laquoModelosraquo para lo cual se califishycaraacute aquellos centros de salud puestos de sashylud y hospitales que sean los maacutes eficientes con los mejores indicadores operacionales
La capacitacioacuten en servicio deberaacute ser la de mayor difusioacuten y uso dado que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados con el menor costo
122 Capacitacioacuten grupal
Destinada a los equipos multidisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asistente social laboratorista teacutecnicos y otros)
Se realizaraacute a traveacutes de seminarios talleres conferencias y simposiums utilizando conocishymientos actuales que permitan la participacioacuten activa de los asistentes
1 23 ~itacioacuten en teacutecnicasdeacute participacioacuten
Para la prevencioacuten y vigilancia comunal en el Control de la Tuberculosis Los contenidos seshyraacuten baacutesicamente educativos
124 Capacitacioacuten modular
Educacioacuten adistancia atraveacutes de moacutedulos para la ensentildeanza de las actividades desarrolladas
en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
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La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
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bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
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Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
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Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
61
copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
62
3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
63
e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
67
VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
68
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
69
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
72
Rifampicina
Isoniacida
iexcl Tratamiento sintomaacutetico Rifampicina diaria
Ajustar dosis Piridoxina Antagonistas H2
Pirazinamida Naacuteuseas anorexia artralgiacuteasl Disminucioacuten de la dosIs o suspensioacuten transitoria i siacutendrome gotoso Aspirina
Etambutol Naacuteuseas ISuspensioacuten transitoria
Kanamicina bullReajustar dosis o retirar medicamento I
Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Retirar medicamento Evaluacioacuten audiomeacutetrica
Hipersensibilidad 1 Suspensioacuten de todos los medicamentos generalizada 2 Tratar de identificar los medicamentos responshy(Siacutend Steven Johnson sables Siacutend Lyell) 3 Cambio de medicamentos
Suspensioacuten total y definitiva Etambutol Neuritis oacuteptica retrobulbar
Rifampicina Puacuterpura hemoacutelisiacutes insuficiencia renal aguda
l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Suspensioacuten definitiva 4 Diaacutelisis si fuera necesario 5 Apoyo por especialista para manejo terapeacuteutico
Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol
Ictericia l Suspensioacuten del tratamiento 2 Identificacioacuten del faacutermaco 3 Probable cambio o suspensioacuten definitiva
Isoniacida Epilepsia polineuropatiacutea
l Ajuste a dosis miacutenimas 2 Piridoxina
siacutendrome psiquiaacutetrico
La principal responsabilidad es conocer estas posibilidades identificarlas precozmente y derivar al paciente para estudio y decisioacuten de conducta a seguir
43
Capiacutetulo Vll ______________
SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACiOacuteN OPERACIONAL Y LOGiacuteSTICA
La informacioacuten generada por el PCT en toshydos los niveles tiene como objetivo fundamenshytal su adecuada y oportuna utilizacioacuten operashycional por lo que se ha implementado un sisshytema sencillo y confiable que permite el regisshy bull tro de datos a medida que se desarrollan las actividades en los servicios generales de salud
bull l PROGRAMACiOacuteN
- Cada establecimiento de salud realizaraacute su programacioacuten de actividades anuales corres~ bull pondientes al siguiente antildeo durante la pri- mera quincena del mes de octubre
- Es responsabilidad del Nivel Conductor Reshy bull gional realizar la programacioacuten en reunioshynes teacutecnicas de trabajo con el personal de salud de los establecimientos de salud en la segunda quincena del mes de octubre
bull - El Consolidado de la Sub-Regioacuten y Regioacuten
de Salud seraacute remitido al Nivel Conductor Normativo (Ministerio de Salud) para elashyborar la Programacioacuten Nacional en el mes bull de noviembre
- La programacioacuten se realizaraacute en base a un bull Sistema de Moacutedulos previamente calcuado en un formato uacutenico (ver anexos)
- Se consideraraacuten las siguientes metas operashy bull cionales para la programacioacuten
bull bull Localizacioacuten de casos
Identificar al 100 de sintomaacuteticos resshy bull piratorios esperados
45
Examinar o realizar baciloscopiacuteas al 100 de sintomaacuteticos respiratorios identificashydos
Controlar al 100 de enfermos en tratashymiento
Consulta meacutedica al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfershymos
Entrevista de enfermeriacutea al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfermos
Visita domiciliaria al 100 de enfermos al inicio del tratamiento ya los inasistentes al tratamiento dentro de las primeras 72 hoshyras
Administracioacuten gratuita de medicamentos al 10000 de enfermos diagnosticados con tuberculosis
Censar y controlar al 100 de contactos dentro del primer mes de tratamiento
Quimioprofilaxis cobertura~ 100 en los menores de cinco antildeos contactos de pacienshytes con baciloscopiacutea positiva BK +)
Atencioacuten social al 100 de enfermos
Propiciar la alimentacioacuten complementaria al 100 de enfermos
Supervisar al 100 de establecimientos de salud seguacuten normas y necesidades locales
IMINISTfRro Df~l rU~_elDOC 1
bull Capacitar al 100 de los recursos humanos bull Relacioacuten Mensual de pacientes bacterioshyen relacioacuten a las necesidades detectadas loacutegicamente positivos
2 INSTRUMENTOS DE REGISTRO
21 Libro de Registro de Sintomaacuteticos Respishyratorios
211 Cada establecimiento de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) debe disponer del Libro Registro de SintornaacuteJicos Respiratorios (ver anexos)
212 En base a este Registro se elaboraraacute el Informe Operacional (A Deteccioacuten de Cashysos items 1234 Y 5)
213 Para realizar un buen registro se debeshyraacuten considerar los datos solicitados en la Solicitud de Investigacioacuten Bacteria loacutegica en TBC formato que debe estar a disposicioacuten en los diferentes servicios del establecimiento de salud (ver aneshyxos)
22 Libro de Registro de Muestras para Invesshytigacioacuten Bacterioloacutegica~n Tuberculosis
221 Todo laboratorio que efectlJe exaacutemenes para el diagnoacutestico y control de la tubershyculosis deberaacute tener en un lugar visible el Libro de Registro de Muestras para Inshyvestigacioacuten Bacterioloacutegica en liJberculoshysis (ver anexos)
222 A traveacutes del registro de este Libro ellashyboratorio informaraacute el diagnoacutestico en cashysos individuales y registraraacute el nuacutemero de muestras que se procese diariamente
223 En base a este Registro se elaboraraacute
bull El Informe Operacional A Deteccioacuten de Casos items 6 78 Y 9
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral (ver anexos)
23 Libro de Registro y SeguimientQde Pacienshytes
Este Libro es la fuente de datos para realiacutezar el Informe Operacional y los Estudios de Cohortes de Tratamientos Nos permite efectuar la eva luacioacuten de la eficiencia y eficacia del tratamienshyto asiacute como determinar los problemas opeshyracionales en relacioacuten aeste aspecto fundamen tal del control de la tuberculosis
Para facilitar el cruce de informacioacuten entre el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operacional Trimestral deberaacute tra zarse una liacutenea roja al teacutermino del trimestre correspondiente La numeracioacuten es correlativa y se inicia el O I de enero y termina el 3 I de diciembre de cada antildeo
La informacioacuten necesaria para realizar un adecuado manejo del Libro de Registro y Seguishymiento de Pacientes la obtenemos atraveacutes de
bull Historia Cliacutenica o Ficha Familiar del paciente
bull Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos
bull Hoja de Derivacioacuten de Pacientes
bull Hoja de Transferencia de Pacientes
bull Solicitud de Medicamentos de Pacientes Hospitalizados (ver anexos)
3 INSTRUMENTOS DE INFORMACIOacuteN
31 Informe Operacional Trimestral
bull Tarjeta del paciente bacterioloacutegicamente Permite recoger en un solo formato la mayor positivo parte de la informacioacuten requerida para la elaboshy
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racioacuten de los respectivos indicadores de proceshyso (deteccioacuten de casos incidencia quimioshyprofilaxis etc)
El llenado del Informe Operacional Trimesshytral seraacute de responsabilidad del equipo multishydisciplinario de salud en todos los establecishymientos de salud Esta informacioacuten deberaacute reshymitirse al nivel inmediato superior terminado el trimestre
El flujo de la informacioacuten seraacute del Puesto de Salud Centros de Salud y Hospitales hasta la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud correspondien te consolidaacutendose por niveles Las Institucioshynes (lPSS Sanidad de las Fuerzas Armadas Sashynidad de la Policiacutea Nacional del Peruacute y otros) informaraacuten a sus respectivas instancias supeshyriores y coordinaraacuten para que una copia se enshyviacutee a la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud de su jurisdiccioacuten
El coordinador del PCT de la Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir un consolidado como Ministerio de Salud asiacute mismo enviaraacute copia de los Informes Operacionales de las Insshytituciones de su jurisdiccioacuten al Programa Nashycional de Control de Enfermedades Transmisishybles - Control de la Tuberculosis Ministerio de Salud
Es responsabilidad de las Regiones y Sub Regiones de Salud del paiacutes remitir al Nivel Censhytral el Informe Operacional de acuerdo al sishyguiente cronograma
Primer Trimestre uacuteltima semana de abril Segundo Trimestre uacuteltima semana de julio Tercer Trimestre uacuteltima semana de octubre Cuarto Trimestre uacuteltima semana de enero del siguiente antildeo
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales para la toma de decisiones y acshyciones teniendo como base de informacioacuten los Libros de Registros
Este formato sirve para la informacioacuten trishymestral semestral y anual
32 Eyaluacioacuten por Estudios de Cohortes de Tratamiento
Es el meacutetodo cientiacutefico aceptado por OPSOMS para evaluar el tratamiento antituberculoso y que nos permite encontrar indicadores de efishyciencia teacutecnica y eficacia
La Cohorte es un estudio en el que un grushypo de enfermos de similar condicioacuten (tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK( +) catalogados como nuevos o antes tratados) en nuacutemero suficiente si es posible no inferior a cien que ingresan en un periacuteodo de tiempo determinado son incorporados a un mismo esquema de tratamiento y sobre este nuacutemero de ingresados se establece la distribucioacuten de las causas de egreso
A la Cohorte se ingresa y egresa una sola vez No se puede analizar la Cohorte hasta que el uacuteltimo paciente ingresado haya tenido tiemshypo de egresar
El Estudio de Cohorte es responsabilidad del Equipo Multidisciplinario de Salud en todos los establecimientos de salud
Este es un instrumento para el anaacutelisis toma de decisiones y acciones en el Nivel Local Sub Regional y Regional
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores de ~ficiencia yeficashycia teniendo como base el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operashycional
El tratamiento administrado es supervisashydo
Conservar a los enfermos en tratamiento hasta su curacioacuten es una medida de eficiencia y ella se calcula sobre la base de los ingresados
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Se consideraraacuten 5 categoriacuteas de egreso de la cohorte de tratamiento
- Curados - Subdivididos en confirmados con baciloscopiacutea negativa al teacutermino del tratashymiento y asintomaacuteticos sin BK de control al teacutermino del tratamiento
- Abandonos Pacientes que no concurren a recibir su tratamiento por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
- Transferencias sin confirmar - Pacientes que fueron enviados aotros establecimientos de salud y de los cuales no se conoce su condishycioacuten de egreso
- Fracasos - Son los pacientes que presentan persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea positiva (BK (+)) confirmada por cultivo al termino del tratamiento No hay fracaso sin cultivo positivo
- Fallecidos Pacientes que mueren durante el tratamiento
Motivos de exclusioacuten de los Estudios de Cohortes
- R8E8 -Reacciones adversas a faacutermacos antituberculosos que hayan significado moshydificacioacuten del esquema de tratamiento
- Irregularidad del tratamiento- Casos que a la fecha de la evaluacioacuten de las diversas cohortes continuacutean con el mismo tratamienshyto por irregularidad en su asistencia
- Menores de 7 antildeos con TBC pulmonar con BK (+)- Ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol
Qtms - (especificar) Pacientes que por otras ciacutercunstancias no fueron inel uidos en la Cohorte Ejemplos
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Pacientes con asociacioacuten VIHfBC
Pacientes con enfermedades concomitanshytes como diabetes insuficiencia renal croacuteshynica trastornos hepaacuteticos que obligan a modificar el esquema de tratamiento
Pacientes en espera de resultado de culti va
321 Evaluacioacuten por Estudio de Cohorte Esshyquema de Tratamiento UNO (ver anexos)
Condiciones de ingreso
l Constituida por pacientes nuevos con tushyberculosis pulmonar con baciloscopiacutea posishytiva (BK (+))
2 Ingreso al Programa de Control de Tubercushylosis (PO) de su establecimiento en un peshyriacuteodo determinado
Primer Semestre O1 de enero al 30 de junio
Segundo Semestre O1 de julio al 31 de diciembre
3 Recibieron el Esquema deTratamiacuteento UNO 2RHZE4 (RH)2 (50 dosis diaria I 32 dosis bisemanal) x 6 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Controlle la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo resshyponsabilidad en las siguientes fechas
Estudio de Cohorte del Primer Semestre Segunda quincena del mes de marzo del antildeo siguiente
Estudio de Cohorte del Segundo Semesshytre Segunda quincena de setiembre del antildeo siguiente
or Estudio de Cohorte Esshy322 Evaluaclon p DOS (ver anexos)
Quema de TratamIento
Condiciones de ingreso- ~
l Constituida por pacientes antes tratados (recaiacutedas y abandonos recuperados) con tuberculosis pulmonar confirmada por bacishyloscopiacutea positiva BK (+)
2 Ingreso al Programa de Control de la Tubershyculosis (PCT) de su establecimiento en un periacuteodo determinado O I de enero al 30 de setiembre de cada antildeo
3 Recibieron el Esquema de Tratamiento DOS I RHZES-2RHZE5(RHE)2 (25-50 dosis diashyria40 dosis bisemanal) x 8 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Control de la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo responshysabilidad en la siguiente fecha Segunda quinshycena del mes de setiembre del antildeo siguiente
4 EVALUACiOacuteN YANAacuteLISIS DE INDICADORES
El producto final del Sistema de Registro e Inshyformacioacuten es el anaacutelisis e interpretacioacuten de los indicadores elementos baacutesicos que direccionan la capacidad de toma de decisiones para la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis
Del Informe Operacional y los Estudios de Cohorte como instrumentos para evaluar la efishyciencia y eficacia del PCT se pueden obtener una serie de indicadores los cuales tendraacuten importancia seguacuten la utilidad que se le deacute acada uno de ellos en los respectivos niveles
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- Se debe considerar bull Indicadores epidem ioloacutegicos bull Indicadores operacionales
Estos indicadores deberaacuten ser elaborados y analizados en los Niveles Local-Ejecutor y Coordinador Regional permitiendo a partir de su interpretacioacuten mejorar o reforzar los aspectos de gestioacuten que sean necesarios (ver anexos)
5 LOGiacuteSTICA YOPERATIVIDAD
51 Administracioacuten del tratamiento
Dado que el tratamiento farmacoloacutegico es sushypervisado deberaacute registrarse esta actividad en las Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos (ver anexos)
Uso del Tarjetero
Se implementaraacute un sistema de tarjetero calenshydario en forma obligatoria en los establecimienshytos que tengan como miacutenimo 20 pacientes sishyguiendo las siguientes pautas
- En una caja de madera yo cartoacuten que sirva como tarjetero se colocaraacute dos juegos de separadores uno para la primera fase y otra para la segunda fase En el juego corresponshydiente a la primera fase se colocaraacute un divishysor para cada diacutea de la semana En el juego correspondiente a la segu nda fase se colocashyraacute un divisor tambieacuten en los diacuteas de la semashyna en los que se administra el tratamiento
~
- La Tarjeta de Control de Tratamiento deberaacute estar colocada en el espacio correspondienshyte al diacutea en que el paciente es citado para la toma de medicamentos
- Durante la primera fase del tratamiento la Tarjeta del paciente pasaraacute al divisor corresshypondiente al proacuteximo diacutea correlativo inmeshydiatamente despueacutes de que haya recibido la medicacioacuten del diacutea
- Durante la segunda fase del tratamiento la tarjeta pasaraacute al divisor que corresponda al diacutea de la administracioacuten de la siguiente doshySIS
- Si el paciente no asiste a la toma de medicashymentos su tarjeta pasaraacute al divisor de inasistentes y dentro de las 72 horas se proshycederaacute a realizar la visita domiciliaria
- El Tarjetero deberaacute llevar divisores para los pacientes ~Qf1siderados como inasistentes hospitalizados abandonos transferencias fracasos fallecidos y curados
- Ten iendo en cuenta el Estudio de Cohorte las tarjetas deberaacuten permanecer en el tarjeshytero por un periacuteodo miacutenimo de lantildeo
- La transferencia del paciente a otro estashyblecimiento de salud se haraacute por motivos tales como cambio domiciliario y trabashyjo al establecimiento de salud maacutes cercashyno a su nuevo domicilio Para tal fin se llenaraacute la hoja de transferencia por duplishycado entregando un ejemplar al paciente y enviando otra al establecimiento recepshytor adjuntando la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicashymentos (original)
- Es responsabilidad de todo establecimiento de salud atender la solicitud de medicamenshytos enviada por un hospital
- Cuando un paciente con tuberculosis se encuentre hospitalizado el responsable del Programa deberaacute enviar la solicitud de medicamentos al Centro de Salud en cuya jurisdiccioacuten vive el paciente (ver anexos) la que deberaacute ser atendida previa verificashycioacuten de domicilio ademaacutes de realizar el estudio de contactos del caso iacutendice
- Si por razones de distancia o no ubicacioacuten del domicilio o se encuentre en otro deparshytamento o provincia donde no es posible
aplicar este criterio el PCT del hospital asushymiraacute directamente la responsabilidad de dar los medicamentos durante su permanencia
52 Distribucioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio
Es responsabilidad de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud el aprovisionamiento almacenashymiento y conservacioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio los que deberaacuten ser distribuidos a las UTES hospitales seguacuten proshygramacioacuten de las UTES a los centros de sa lud de acuerdo a los Informes Operacionales generados por los establecimientos de salud tratando de mantener un stock miacutenimo para un trimestre
Seguacuten la complejidad de los establecimienshytos de salud los servicios de farmacia tendraacuten la responsabilidad de abastecer a los servicios de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) con tratamientos completos preshyvia presentacioacuten de una receta con los datos del paciente
Es recomendable mantener los tratamientos individualizados en los niveles operativos
Los medicamentos deberaacuten ser almacenados en anaqueles limpios secos lejos de la exposishycioacuten al sol y en lugares con seguridad bajo responsabilidad del farmaceacuteutico y enfermera Se controlaraacute la fecha de vencimiento y no deshyberaacute utilizarse medicamentos vencidos asiacute misshymo observaraacute posibles cambios fiacutesicos visibles por lo que se daraacute prioridad en utilizar los meshydicamentos con fechas de vencimiento maacutes cershycana
Los saldos de medicamentos por abandoshynos fracasos fallecimientos y donaciones deshyberaacuten ser informados a la instancia corresponshydiente trimestralmente a traveacutes del Formato de Balance Trimestral de Medicamentos (ver anexos) con el objetivo de contar esquemas completos de tratamientos
50
53 Responsabilidad de la logiacutestica Insumos de laboratorio
El Coordinador del Programa de Control de Tushy Medicamentos berculosis es el responsable de contar con un stock distribucioacuten oportuna y utilizacioacuten rashy Material de registro y difusioacuten en cada una cional de de las Regiones y Sub Regiones de Salud
lo
51
Capiacutetulo VIII
CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteN
bull gt
La capacitacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten son actividades que se realizaraacuten para la adeshycuada operativizacioacuten y desarrollo de la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis lo que contribuiraacute a mejorar la calidad de atencioacuten en los servicios de salud con criterios de eficiencia eficacia y efectividad
l CAPACITACiOacuteN
Es el conjunto de actividades destinadas a loshygrar que las personas incorporen conocimienshytos obtengan habilidades destrezas y desa~ rrollen actitudes a fin de garantizar el cumpli- miento de los objetivos del Programa de Conshytrol de la Thberculosis
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten la permanente capacitacioacuten al personal de su jurisdiccioacuten
J bull J Objetivos
J l Desarrollar en el personal de salud capashycidad gerencial seguacuten niveles de organishyzacioacuten
J 12 Actualizar al personal de salud directivo y responsable de los diferentes niveles de atencioacuten en los uacuteltimos avances cientiacutefishyco-tecnoloacutegicos y sociales para la lucha antituberculosa propiciando el intercamshybio de experiencias a nivel regional y local
12 Modalidades
121 Capacitacioacuten en servicio
Es la modalidad maacutes importante dado que pershymite aprender en la praacutectica diaria el manejo
53
operativo del programa bajo el concepto de que el personal debe laquoaprender haciendoraquo Para su implementacioacuten y buen funcionamiento las necesidades de capacitacioacuten deberaacuten ser idenshytificadas partiendo de la supervisioacuten directa o indirecta por lo que conforman una unidad Se realizaraacute en los establecimientos de salud catashylogados como laquoModelosraquo para lo cual se califishycaraacute aquellos centros de salud puestos de sashylud y hospitales que sean los maacutes eficientes con los mejores indicadores operacionales
La capacitacioacuten en servicio deberaacute ser la de mayor difusioacuten y uso dado que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados con el menor costo
122 Capacitacioacuten grupal
Destinada a los equipos multidisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asistente social laboratorista teacutecnicos y otros)
Se realizaraacute a traveacutes de seminarios talleres conferencias y simposiums utilizando conocishymientos actuales que permitan la participacioacuten activa de los asistentes
1 23 ~itacioacuten en teacutecnicasdeacute participacioacuten
Para la prevencioacuten y vigilancia comunal en el Control de la Tuberculosis Los contenidos seshyraacuten baacutesicamente educativos
124 Capacitacioacuten modular
Educacioacuten adistancia atraveacutes de moacutedulos para la ensentildeanza de las actividades desarrolladas
en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
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La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
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bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
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Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
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Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
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copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
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3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
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e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
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VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
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Capiacutetulo Vll ______________
SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACiOacuteN OPERACIONAL Y LOGiacuteSTICA
La informacioacuten generada por el PCT en toshydos los niveles tiene como objetivo fundamenshytal su adecuada y oportuna utilizacioacuten operashycional por lo que se ha implementado un sisshytema sencillo y confiable que permite el regisshy bull tro de datos a medida que se desarrollan las actividades en los servicios generales de salud
bull l PROGRAMACiOacuteN
- Cada establecimiento de salud realizaraacute su programacioacuten de actividades anuales corres~ bull pondientes al siguiente antildeo durante la pri- mera quincena del mes de octubre
- Es responsabilidad del Nivel Conductor Reshy bull gional realizar la programacioacuten en reunioshynes teacutecnicas de trabajo con el personal de salud de los establecimientos de salud en la segunda quincena del mes de octubre
bull - El Consolidado de la Sub-Regioacuten y Regioacuten
de Salud seraacute remitido al Nivel Conductor Normativo (Ministerio de Salud) para elashyborar la Programacioacuten Nacional en el mes bull de noviembre
- La programacioacuten se realizaraacute en base a un bull Sistema de Moacutedulos previamente calcuado en un formato uacutenico (ver anexos)
- Se consideraraacuten las siguientes metas operashy bull cionales para la programacioacuten
bull bull Localizacioacuten de casos
Identificar al 100 de sintomaacuteticos resshy bull piratorios esperados
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Examinar o realizar baciloscopiacuteas al 100 de sintomaacuteticos respiratorios identificashydos
Controlar al 100 de enfermos en tratashymiento
Consulta meacutedica al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfershymos
Entrevista de enfermeriacutea al inicio cambio de fase y al finalizar el tratamiento al 100 de enfermos
Visita domiciliaria al 100 de enfermos al inicio del tratamiento ya los inasistentes al tratamiento dentro de las primeras 72 hoshyras
Administracioacuten gratuita de medicamentos al 10000 de enfermos diagnosticados con tuberculosis
Censar y controlar al 100 de contactos dentro del primer mes de tratamiento
Quimioprofilaxis cobertura~ 100 en los menores de cinco antildeos contactos de pacienshytes con baciloscopiacutea positiva BK +)
Atencioacuten social al 100 de enfermos
Propiciar la alimentacioacuten complementaria al 100 de enfermos
Supervisar al 100 de establecimientos de salud seguacuten normas y necesidades locales
IMINISTfRro Df~l rU~_elDOC 1
bull Capacitar al 100 de los recursos humanos bull Relacioacuten Mensual de pacientes bacterioshyen relacioacuten a las necesidades detectadas loacutegicamente positivos
2 INSTRUMENTOS DE REGISTRO
21 Libro de Registro de Sintomaacuteticos Respishyratorios
211 Cada establecimiento de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) debe disponer del Libro Registro de SintornaacuteJicos Respiratorios (ver anexos)
212 En base a este Registro se elaboraraacute el Informe Operacional (A Deteccioacuten de Cashysos items 1234 Y 5)
213 Para realizar un buen registro se debeshyraacuten considerar los datos solicitados en la Solicitud de Investigacioacuten Bacteria loacutegica en TBC formato que debe estar a disposicioacuten en los diferentes servicios del establecimiento de salud (ver aneshyxos)
22 Libro de Registro de Muestras para Invesshytigacioacuten Bacterioloacutegica~n Tuberculosis
221 Todo laboratorio que efectlJe exaacutemenes para el diagnoacutestico y control de la tubershyculosis deberaacute tener en un lugar visible el Libro de Registro de Muestras para Inshyvestigacioacuten Bacterioloacutegica en liJberculoshysis (ver anexos)
222 A traveacutes del registro de este Libro ellashyboratorio informaraacute el diagnoacutestico en cashysos individuales y registraraacute el nuacutemero de muestras que se procese diariamente
223 En base a este Registro se elaboraraacute
bull El Informe Operacional A Deteccioacuten de Casos items 6 78 Y 9
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral (ver anexos)
23 Libro de Registro y SeguimientQde Pacienshytes
Este Libro es la fuente de datos para realiacutezar el Informe Operacional y los Estudios de Cohortes de Tratamientos Nos permite efectuar la eva luacioacuten de la eficiencia y eficacia del tratamienshyto asiacute como determinar los problemas opeshyracionales en relacioacuten aeste aspecto fundamen tal del control de la tuberculosis
Para facilitar el cruce de informacioacuten entre el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operacional Trimestral deberaacute tra zarse una liacutenea roja al teacutermino del trimestre correspondiente La numeracioacuten es correlativa y se inicia el O I de enero y termina el 3 I de diciembre de cada antildeo
La informacioacuten necesaria para realizar un adecuado manejo del Libro de Registro y Seguishymiento de Pacientes la obtenemos atraveacutes de
bull Historia Cliacutenica o Ficha Familiar del paciente
bull Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos
bull Hoja de Derivacioacuten de Pacientes
bull Hoja de Transferencia de Pacientes
bull Solicitud de Medicamentos de Pacientes Hospitalizados (ver anexos)
3 INSTRUMENTOS DE INFORMACIOacuteN
31 Informe Operacional Trimestral
bull Tarjeta del paciente bacterioloacutegicamente Permite recoger en un solo formato la mayor positivo parte de la informacioacuten requerida para la elaboshy
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racioacuten de los respectivos indicadores de proceshyso (deteccioacuten de casos incidencia quimioshyprofilaxis etc)
El llenado del Informe Operacional Trimesshytral seraacute de responsabilidad del equipo multishydisciplinario de salud en todos los establecishymientos de salud Esta informacioacuten deberaacute reshymitirse al nivel inmediato superior terminado el trimestre
El flujo de la informacioacuten seraacute del Puesto de Salud Centros de Salud y Hospitales hasta la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud correspondien te consolidaacutendose por niveles Las Institucioshynes (lPSS Sanidad de las Fuerzas Armadas Sashynidad de la Policiacutea Nacional del Peruacute y otros) informaraacuten a sus respectivas instancias supeshyriores y coordinaraacuten para que una copia se enshyviacutee a la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud de su jurisdiccioacuten
El coordinador del PCT de la Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir un consolidado como Ministerio de Salud asiacute mismo enviaraacute copia de los Informes Operacionales de las Insshytituciones de su jurisdiccioacuten al Programa Nashycional de Control de Enfermedades Transmisishybles - Control de la Tuberculosis Ministerio de Salud
Es responsabilidad de las Regiones y Sub Regiones de Salud del paiacutes remitir al Nivel Censhytral el Informe Operacional de acuerdo al sishyguiente cronograma
Primer Trimestre uacuteltima semana de abril Segundo Trimestre uacuteltima semana de julio Tercer Trimestre uacuteltima semana de octubre Cuarto Trimestre uacuteltima semana de enero del siguiente antildeo
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales para la toma de decisiones y acshyciones teniendo como base de informacioacuten los Libros de Registros
Este formato sirve para la informacioacuten trishymestral semestral y anual
32 Eyaluacioacuten por Estudios de Cohortes de Tratamiento
Es el meacutetodo cientiacutefico aceptado por OPSOMS para evaluar el tratamiento antituberculoso y que nos permite encontrar indicadores de efishyciencia teacutecnica y eficacia
La Cohorte es un estudio en el que un grushypo de enfermos de similar condicioacuten (tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK( +) catalogados como nuevos o antes tratados) en nuacutemero suficiente si es posible no inferior a cien que ingresan en un periacuteodo de tiempo determinado son incorporados a un mismo esquema de tratamiento y sobre este nuacutemero de ingresados se establece la distribucioacuten de las causas de egreso
A la Cohorte se ingresa y egresa una sola vez No se puede analizar la Cohorte hasta que el uacuteltimo paciente ingresado haya tenido tiemshypo de egresar
El Estudio de Cohorte es responsabilidad del Equipo Multidisciplinario de Salud en todos los establecimientos de salud
Este es un instrumento para el anaacutelisis toma de decisiones y acciones en el Nivel Local Sub Regional y Regional
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores de ~ficiencia yeficashycia teniendo como base el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operashycional
El tratamiento administrado es supervisashydo
Conservar a los enfermos en tratamiento hasta su curacioacuten es una medida de eficiencia y ella se calcula sobre la base de los ingresados
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Se consideraraacuten 5 categoriacuteas de egreso de la cohorte de tratamiento
- Curados - Subdivididos en confirmados con baciloscopiacutea negativa al teacutermino del tratashymiento y asintomaacuteticos sin BK de control al teacutermino del tratamiento
- Abandonos Pacientes que no concurren a recibir su tratamiento por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
- Transferencias sin confirmar - Pacientes que fueron enviados aotros establecimientos de salud y de los cuales no se conoce su condishycioacuten de egreso
- Fracasos - Son los pacientes que presentan persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea positiva (BK (+)) confirmada por cultivo al termino del tratamiento No hay fracaso sin cultivo positivo
- Fallecidos Pacientes que mueren durante el tratamiento
Motivos de exclusioacuten de los Estudios de Cohortes
- R8E8 -Reacciones adversas a faacutermacos antituberculosos que hayan significado moshydificacioacuten del esquema de tratamiento
- Irregularidad del tratamiento- Casos que a la fecha de la evaluacioacuten de las diversas cohortes continuacutean con el mismo tratamienshyto por irregularidad en su asistencia
- Menores de 7 antildeos con TBC pulmonar con BK (+)- Ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol
Qtms - (especificar) Pacientes que por otras ciacutercunstancias no fueron inel uidos en la Cohorte Ejemplos
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Pacientes con asociacioacuten VIHfBC
Pacientes con enfermedades concomitanshytes como diabetes insuficiencia renal croacuteshynica trastornos hepaacuteticos que obligan a modificar el esquema de tratamiento
Pacientes en espera de resultado de culti va
321 Evaluacioacuten por Estudio de Cohorte Esshyquema de Tratamiento UNO (ver anexos)
Condiciones de ingreso
l Constituida por pacientes nuevos con tushyberculosis pulmonar con baciloscopiacutea posishytiva (BK (+))
2 Ingreso al Programa de Control de Tubercushylosis (PO) de su establecimiento en un peshyriacuteodo determinado
Primer Semestre O1 de enero al 30 de junio
Segundo Semestre O1 de julio al 31 de diciembre
3 Recibieron el Esquema deTratamiacuteento UNO 2RHZE4 (RH)2 (50 dosis diaria I 32 dosis bisemanal) x 6 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Controlle la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo resshyponsabilidad en las siguientes fechas
Estudio de Cohorte del Primer Semestre Segunda quincena del mes de marzo del antildeo siguiente
Estudio de Cohorte del Segundo Semesshytre Segunda quincena de setiembre del antildeo siguiente
or Estudio de Cohorte Esshy322 Evaluaclon p DOS (ver anexos)
Quema de TratamIento
Condiciones de ingreso- ~
l Constituida por pacientes antes tratados (recaiacutedas y abandonos recuperados) con tuberculosis pulmonar confirmada por bacishyloscopiacutea positiva BK (+)
2 Ingreso al Programa de Control de la Tubershyculosis (PCT) de su establecimiento en un periacuteodo determinado O I de enero al 30 de setiembre de cada antildeo
3 Recibieron el Esquema de Tratamiento DOS I RHZES-2RHZE5(RHE)2 (25-50 dosis diashyria40 dosis bisemanal) x 8 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Control de la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo responshysabilidad en la siguiente fecha Segunda quinshycena del mes de setiembre del antildeo siguiente
4 EVALUACiOacuteN YANAacuteLISIS DE INDICADORES
El producto final del Sistema de Registro e Inshyformacioacuten es el anaacutelisis e interpretacioacuten de los indicadores elementos baacutesicos que direccionan la capacidad de toma de decisiones para la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis
Del Informe Operacional y los Estudios de Cohorte como instrumentos para evaluar la efishyciencia y eficacia del PCT se pueden obtener una serie de indicadores los cuales tendraacuten importancia seguacuten la utilidad que se le deacute acada uno de ellos en los respectivos niveles
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- Se debe considerar bull Indicadores epidem ioloacutegicos bull Indicadores operacionales
Estos indicadores deberaacuten ser elaborados y analizados en los Niveles Local-Ejecutor y Coordinador Regional permitiendo a partir de su interpretacioacuten mejorar o reforzar los aspectos de gestioacuten que sean necesarios (ver anexos)
5 LOGiacuteSTICA YOPERATIVIDAD
51 Administracioacuten del tratamiento
Dado que el tratamiento farmacoloacutegico es sushypervisado deberaacute registrarse esta actividad en las Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos (ver anexos)
Uso del Tarjetero
Se implementaraacute un sistema de tarjetero calenshydario en forma obligatoria en los establecimienshytos que tengan como miacutenimo 20 pacientes sishyguiendo las siguientes pautas
- En una caja de madera yo cartoacuten que sirva como tarjetero se colocaraacute dos juegos de separadores uno para la primera fase y otra para la segunda fase En el juego corresponshydiente a la primera fase se colocaraacute un divishysor para cada diacutea de la semana En el juego correspondiente a la segu nda fase se colocashyraacute un divisor tambieacuten en los diacuteas de la semashyna en los que se administra el tratamiento
~
- La Tarjeta de Control de Tratamiento deberaacute estar colocada en el espacio correspondienshyte al diacutea en que el paciente es citado para la toma de medicamentos
- Durante la primera fase del tratamiento la Tarjeta del paciente pasaraacute al divisor corresshypondiente al proacuteximo diacutea correlativo inmeshydiatamente despueacutes de que haya recibido la medicacioacuten del diacutea
- Durante la segunda fase del tratamiento la tarjeta pasaraacute al divisor que corresponda al diacutea de la administracioacuten de la siguiente doshySIS
- Si el paciente no asiste a la toma de medicashymentos su tarjeta pasaraacute al divisor de inasistentes y dentro de las 72 horas se proshycederaacute a realizar la visita domiciliaria
- El Tarjetero deberaacute llevar divisores para los pacientes ~Qf1siderados como inasistentes hospitalizados abandonos transferencias fracasos fallecidos y curados
- Ten iendo en cuenta el Estudio de Cohorte las tarjetas deberaacuten permanecer en el tarjeshytero por un periacuteodo miacutenimo de lantildeo
- La transferencia del paciente a otro estashyblecimiento de salud se haraacute por motivos tales como cambio domiciliario y trabashyjo al establecimiento de salud maacutes cercashyno a su nuevo domicilio Para tal fin se llenaraacute la hoja de transferencia por duplishycado entregando un ejemplar al paciente y enviando otra al establecimiento recepshytor adjuntando la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicashymentos (original)
- Es responsabilidad de todo establecimiento de salud atender la solicitud de medicamenshytos enviada por un hospital
- Cuando un paciente con tuberculosis se encuentre hospitalizado el responsable del Programa deberaacute enviar la solicitud de medicamentos al Centro de Salud en cuya jurisdiccioacuten vive el paciente (ver anexos) la que deberaacute ser atendida previa verificashycioacuten de domicilio ademaacutes de realizar el estudio de contactos del caso iacutendice
- Si por razones de distancia o no ubicacioacuten del domicilio o se encuentre en otro deparshytamento o provincia donde no es posible
aplicar este criterio el PCT del hospital asushymiraacute directamente la responsabilidad de dar los medicamentos durante su permanencia
52 Distribucioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio
Es responsabilidad de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud el aprovisionamiento almacenashymiento y conservacioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio los que deberaacuten ser distribuidos a las UTES hospitales seguacuten proshygramacioacuten de las UTES a los centros de sa lud de acuerdo a los Informes Operacionales generados por los establecimientos de salud tratando de mantener un stock miacutenimo para un trimestre
Seguacuten la complejidad de los establecimienshytos de salud los servicios de farmacia tendraacuten la responsabilidad de abastecer a los servicios de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) con tratamientos completos preshyvia presentacioacuten de una receta con los datos del paciente
Es recomendable mantener los tratamientos individualizados en los niveles operativos
Los medicamentos deberaacuten ser almacenados en anaqueles limpios secos lejos de la exposishycioacuten al sol y en lugares con seguridad bajo responsabilidad del farmaceacuteutico y enfermera Se controlaraacute la fecha de vencimiento y no deshyberaacute utilizarse medicamentos vencidos asiacute misshymo observaraacute posibles cambios fiacutesicos visibles por lo que se daraacute prioridad en utilizar los meshydicamentos con fechas de vencimiento maacutes cershycana
Los saldos de medicamentos por abandoshynos fracasos fallecimientos y donaciones deshyberaacuten ser informados a la instancia corresponshydiente trimestralmente a traveacutes del Formato de Balance Trimestral de Medicamentos (ver anexos) con el objetivo de contar esquemas completos de tratamientos
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53 Responsabilidad de la logiacutestica Insumos de laboratorio
El Coordinador del Programa de Control de Tushy Medicamentos berculosis es el responsable de contar con un stock distribucioacuten oportuna y utilizacioacuten rashy Material de registro y difusioacuten en cada una cional de de las Regiones y Sub Regiones de Salud
lo
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Capiacutetulo VIII
CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteN
bull gt
La capacitacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten son actividades que se realizaraacuten para la adeshycuada operativizacioacuten y desarrollo de la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis lo que contribuiraacute a mejorar la calidad de atencioacuten en los servicios de salud con criterios de eficiencia eficacia y efectividad
l CAPACITACiOacuteN
Es el conjunto de actividades destinadas a loshygrar que las personas incorporen conocimienshytos obtengan habilidades destrezas y desa~ rrollen actitudes a fin de garantizar el cumpli- miento de los objetivos del Programa de Conshytrol de la Thberculosis
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten la permanente capacitacioacuten al personal de su jurisdiccioacuten
J bull J Objetivos
J l Desarrollar en el personal de salud capashycidad gerencial seguacuten niveles de organishyzacioacuten
J 12 Actualizar al personal de salud directivo y responsable de los diferentes niveles de atencioacuten en los uacuteltimos avances cientiacutefishyco-tecnoloacutegicos y sociales para la lucha antituberculosa propiciando el intercamshybio de experiencias a nivel regional y local
12 Modalidades
121 Capacitacioacuten en servicio
Es la modalidad maacutes importante dado que pershymite aprender en la praacutectica diaria el manejo
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operativo del programa bajo el concepto de que el personal debe laquoaprender haciendoraquo Para su implementacioacuten y buen funcionamiento las necesidades de capacitacioacuten deberaacuten ser idenshytificadas partiendo de la supervisioacuten directa o indirecta por lo que conforman una unidad Se realizaraacute en los establecimientos de salud catashylogados como laquoModelosraquo para lo cual se califishycaraacute aquellos centros de salud puestos de sashylud y hospitales que sean los maacutes eficientes con los mejores indicadores operacionales
La capacitacioacuten en servicio deberaacute ser la de mayor difusioacuten y uso dado que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados con el menor costo
122 Capacitacioacuten grupal
Destinada a los equipos multidisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asistente social laboratorista teacutecnicos y otros)
Se realizaraacute a traveacutes de seminarios talleres conferencias y simposiums utilizando conocishymientos actuales que permitan la participacioacuten activa de los asistentes
1 23 ~itacioacuten en teacutecnicasdeacute participacioacuten
Para la prevencioacuten y vigilancia comunal en el Control de la Tuberculosis Los contenidos seshyraacuten baacutesicamente educativos
124 Capacitacioacuten modular
Educacioacuten adistancia atraveacutes de moacutedulos para la ensentildeanza de las actividades desarrolladas
en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
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La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
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bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
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Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
59
Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
60
Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
61
copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
62
3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
63
e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
67
VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
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bull Capacitar al 100 de los recursos humanos bull Relacioacuten Mensual de pacientes bacterioshyen relacioacuten a las necesidades detectadas loacutegicamente positivos
2 INSTRUMENTOS DE REGISTRO
21 Libro de Registro de Sintomaacuteticos Respishyratorios
211 Cada establecimiento de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) debe disponer del Libro Registro de SintornaacuteJicos Respiratorios (ver anexos)
212 En base a este Registro se elaboraraacute el Informe Operacional (A Deteccioacuten de Cashysos items 1234 Y 5)
213 Para realizar un buen registro se debeshyraacuten considerar los datos solicitados en la Solicitud de Investigacioacuten Bacteria loacutegica en TBC formato que debe estar a disposicioacuten en los diferentes servicios del establecimiento de salud (ver aneshyxos)
22 Libro de Registro de Muestras para Invesshytigacioacuten Bacterioloacutegica~n Tuberculosis
221 Todo laboratorio que efectlJe exaacutemenes para el diagnoacutestico y control de la tubershyculosis deberaacute tener en un lugar visible el Libro de Registro de Muestras para Inshyvestigacioacuten Bacterioloacutegica en liJberculoshysis (ver anexos)
222 A traveacutes del registro de este Libro ellashyboratorio informaraacute el diagnoacutestico en cashysos individuales y registraraacute el nuacutemero de muestras que se procese diariamente
223 En base a este Registro se elaboraraacute
bull El Informe Operacional A Deteccioacuten de Casos items 6 78 Y 9
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral (ver anexos)
23 Libro de Registro y SeguimientQde Pacienshytes
Este Libro es la fuente de datos para realiacutezar el Informe Operacional y los Estudios de Cohortes de Tratamientos Nos permite efectuar la eva luacioacuten de la eficiencia y eficacia del tratamienshyto asiacute como determinar los problemas opeshyracionales en relacioacuten aeste aspecto fundamen tal del control de la tuberculosis
Para facilitar el cruce de informacioacuten entre el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operacional Trimestral deberaacute tra zarse una liacutenea roja al teacutermino del trimestre correspondiente La numeracioacuten es correlativa y se inicia el O I de enero y termina el 3 I de diciembre de cada antildeo
La informacioacuten necesaria para realizar un adecuado manejo del Libro de Registro y Seguishymiento de Pacientes la obtenemos atraveacutes de
bull Historia Cliacutenica o Ficha Familiar del paciente
bull Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos
bull Hoja de Derivacioacuten de Pacientes
bull Hoja de Transferencia de Pacientes
bull Solicitud de Medicamentos de Pacientes Hospitalizados (ver anexos)
3 INSTRUMENTOS DE INFORMACIOacuteN
31 Informe Operacional Trimestral
bull Tarjeta del paciente bacterioloacutegicamente Permite recoger en un solo formato la mayor positivo parte de la informacioacuten requerida para la elaboshy
46
racioacuten de los respectivos indicadores de proceshyso (deteccioacuten de casos incidencia quimioshyprofilaxis etc)
El llenado del Informe Operacional Trimesshytral seraacute de responsabilidad del equipo multishydisciplinario de salud en todos los establecishymientos de salud Esta informacioacuten deberaacute reshymitirse al nivel inmediato superior terminado el trimestre
El flujo de la informacioacuten seraacute del Puesto de Salud Centros de Salud y Hospitales hasta la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud correspondien te consolidaacutendose por niveles Las Institucioshynes (lPSS Sanidad de las Fuerzas Armadas Sashynidad de la Policiacutea Nacional del Peruacute y otros) informaraacuten a sus respectivas instancias supeshyriores y coordinaraacuten para que una copia se enshyviacutee a la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud de su jurisdiccioacuten
El coordinador del PCT de la Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir un consolidado como Ministerio de Salud asiacute mismo enviaraacute copia de los Informes Operacionales de las Insshytituciones de su jurisdiccioacuten al Programa Nashycional de Control de Enfermedades Transmisishybles - Control de la Tuberculosis Ministerio de Salud
Es responsabilidad de las Regiones y Sub Regiones de Salud del paiacutes remitir al Nivel Censhytral el Informe Operacional de acuerdo al sishyguiente cronograma
Primer Trimestre uacuteltima semana de abril Segundo Trimestre uacuteltima semana de julio Tercer Trimestre uacuteltima semana de octubre Cuarto Trimestre uacuteltima semana de enero del siguiente antildeo
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales para la toma de decisiones y acshyciones teniendo como base de informacioacuten los Libros de Registros
Este formato sirve para la informacioacuten trishymestral semestral y anual
32 Eyaluacioacuten por Estudios de Cohortes de Tratamiento
Es el meacutetodo cientiacutefico aceptado por OPSOMS para evaluar el tratamiento antituberculoso y que nos permite encontrar indicadores de efishyciencia teacutecnica y eficacia
La Cohorte es un estudio en el que un grushypo de enfermos de similar condicioacuten (tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK( +) catalogados como nuevos o antes tratados) en nuacutemero suficiente si es posible no inferior a cien que ingresan en un periacuteodo de tiempo determinado son incorporados a un mismo esquema de tratamiento y sobre este nuacutemero de ingresados se establece la distribucioacuten de las causas de egreso
A la Cohorte se ingresa y egresa una sola vez No se puede analizar la Cohorte hasta que el uacuteltimo paciente ingresado haya tenido tiemshypo de egresar
El Estudio de Cohorte es responsabilidad del Equipo Multidisciplinario de Salud en todos los establecimientos de salud
Este es un instrumento para el anaacutelisis toma de decisiones y acciones en el Nivel Local Sub Regional y Regional
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores de ~ficiencia yeficashycia teniendo como base el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operashycional
El tratamiento administrado es supervisashydo
Conservar a los enfermos en tratamiento hasta su curacioacuten es una medida de eficiencia y ella se calcula sobre la base de los ingresados
47
Se consideraraacuten 5 categoriacuteas de egreso de la cohorte de tratamiento
- Curados - Subdivididos en confirmados con baciloscopiacutea negativa al teacutermino del tratashymiento y asintomaacuteticos sin BK de control al teacutermino del tratamiento
- Abandonos Pacientes que no concurren a recibir su tratamiento por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
- Transferencias sin confirmar - Pacientes que fueron enviados aotros establecimientos de salud y de los cuales no se conoce su condishycioacuten de egreso
- Fracasos - Son los pacientes que presentan persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea positiva (BK (+)) confirmada por cultivo al termino del tratamiento No hay fracaso sin cultivo positivo
- Fallecidos Pacientes que mueren durante el tratamiento
Motivos de exclusioacuten de los Estudios de Cohortes
- R8E8 -Reacciones adversas a faacutermacos antituberculosos que hayan significado moshydificacioacuten del esquema de tratamiento
- Irregularidad del tratamiento- Casos que a la fecha de la evaluacioacuten de las diversas cohortes continuacutean con el mismo tratamienshyto por irregularidad en su asistencia
- Menores de 7 antildeos con TBC pulmonar con BK (+)- Ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol
Qtms - (especificar) Pacientes que por otras ciacutercunstancias no fueron inel uidos en la Cohorte Ejemplos
48
Pacientes con asociacioacuten VIHfBC
Pacientes con enfermedades concomitanshytes como diabetes insuficiencia renal croacuteshynica trastornos hepaacuteticos que obligan a modificar el esquema de tratamiento
Pacientes en espera de resultado de culti va
321 Evaluacioacuten por Estudio de Cohorte Esshyquema de Tratamiento UNO (ver anexos)
Condiciones de ingreso
l Constituida por pacientes nuevos con tushyberculosis pulmonar con baciloscopiacutea posishytiva (BK (+))
2 Ingreso al Programa de Control de Tubercushylosis (PO) de su establecimiento en un peshyriacuteodo determinado
Primer Semestre O1 de enero al 30 de junio
Segundo Semestre O1 de julio al 31 de diciembre
3 Recibieron el Esquema deTratamiacuteento UNO 2RHZE4 (RH)2 (50 dosis diaria I 32 dosis bisemanal) x 6 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Controlle la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo resshyponsabilidad en las siguientes fechas
Estudio de Cohorte del Primer Semestre Segunda quincena del mes de marzo del antildeo siguiente
Estudio de Cohorte del Segundo Semesshytre Segunda quincena de setiembre del antildeo siguiente
or Estudio de Cohorte Esshy322 Evaluaclon p DOS (ver anexos)
Quema de TratamIento
Condiciones de ingreso- ~
l Constituida por pacientes antes tratados (recaiacutedas y abandonos recuperados) con tuberculosis pulmonar confirmada por bacishyloscopiacutea positiva BK (+)
2 Ingreso al Programa de Control de la Tubershyculosis (PCT) de su establecimiento en un periacuteodo determinado O I de enero al 30 de setiembre de cada antildeo
3 Recibieron el Esquema de Tratamiento DOS I RHZES-2RHZE5(RHE)2 (25-50 dosis diashyria40 dosis bisemanal) x 8 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Control de la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo responshysabilidad en la siguiente fecha Segunda quinshycena del mes de setiembre del antildeo siguiente
4 EVALUACiOacuteN YANAacuteLISIS DE INDICADORES
El producto final del Sistema de Registro e Inshyformacioacuten es el anaacutelisis e interpretacioacuten de los indicadores elementos baacutesicos que direccionan la capacidad de toma de decisiones para la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis
Del Informe Operacional y los Estudios de Cohorte como instrumentos para evaluar la efishyciencia y eficacia del PCT se pueden obtener una serie de indicadores los cuales tendraacuten importancia seguacuten la utilidad que se le deacute acada uno de ellos en los respectivos niveles
49
- Se debe considerar bull Indicadores epidem ioloacutegicos bull Indicadores operacionales
Estos indicadores deberaacuten ser elaborados y analizados en los Niveles Local-Ejecutor y Coordinador Regional permitiendo a partir de su interpretacioacuten mejorar o reforzar los aspectos de gestioacuten que sean necesarios (ver anexos)
5 LOGiacuteSTICA YOPERATIVIDAD
51 Administracioacuten del tratamiento
Dado que el tratamiento farmacoloacutegico es sushypervisado deberaacute registrarse esta actividad en las Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos (ver anexos)
Uso del Tarjetero
Se implementaraacute un sistema de tarjetero calenshydario en forma obligatoria en los establecimienshytos que tengan como miacutenimo 20 pacientes sishyguiendo las siguientes pautas
- En una caja de madera yo cartoacuten que sirva como tarjetero se colocaraacute dos juegos de separadores uno para la primera fase y otra para la segunda fase En el juego corresponshydiente a la primera fase se colocaraacute un divishysor para cada diacutea de la semana En el juego correspondiente a la segu nda fase se colocashyraacute un divisor tambieacuten en los diacuteas de la semashyna en los que se administra el tratamiento
~
- La Tarjeta de Control de Tratamiento deberaacute estar colocada en el espacio correspondienshyte al diacutea en que el paciente es citado para la toma de medicamentos
- Durante la primera fase del tratamiento la Tarjeta del paciente pasaraacute al divisor corresshypondiente al proacuteximo diacutea correlativo inmeshydiatamente despueacutes de que haya recibido la medicacioacuten del diacutea
- Durante la segunda fase del tratamiento la tarjeta pasaraacute al divisor que corresponda al diacutea de la administracioacuten de la siguiente doshySIS
- Si el paciente no asiste a la toma de medicashymentos su tarjeta pasaraacute al divisor de inasistentes y dentro de las 72 horas se proshycederaacute a realizar la visita domiciliaria
- El Tarjetero deberaacute llevar divisores para los pacientes ~Qf1siderados como inasistentes hospitalizados abandonos transferencias fracasos fallecidos y curados
- Ten iendo en cuenta el Estudio de Cohorte las tarjetas deberaacuten permanecer en el tarjeshytero por un periacuteodo miacutenimo de lantildeo
- La transferencia del paciente a otro estashyblecimiento de salud se haraacute por motivos tales como cambio domiciliario y trabashyjo al establecimiento de salud maacutes cercashyno a su nuevo domicilio Para tal fin se llenaraacute la hoja de transferencia por duplishycado entregando un ejemplar al paciente y enviando otra al establecimiento recepshytor adjuntando la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicashymentos (original)
- Es responsabilidad de todo establecimiento de salud atender la solicitud de medicamenshytos enviada por un hospital
- Cuando un paciente con tuberculosis se encuentre hospitalizado el responsable del Programa deberaacute enviar la solicitud de medicamentos al Centro de Salud en cuya jurisdiccioacuten vive el paciente (ver anexos) la que deberaacute ser atendida previa verificashycioacuten de domicilio ademaacutes de realizar el estudio de contactos del caso iacutendice
- Si por razones de distancia o no ubicacioacuten del domicilio o se encuentre en otro deparshytamento o provincia donde no es posible
aplicar este criterio el PCT del hospital asushymiraacute directamente la responsabilidad de dar los medicamentos durante su permanencia
52 Distribucioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio
Es responsabilidad de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud el aprovisionamiento almacenashymiento y conservacioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio los que deberaacuten ser distribuidos a las UTES hospitales seguacuten proshygramacioacuten de las UTES a los centros de sa lud de acuerdo a los Informes Operacionales generados por los establecimientos de salud tratando de mantener un stock miacutenimo para un trimestre
Seguacuten la complejidad de los establecimienshytos de salud los servicios de farmacia tendraacuten la responsabilidad de abastecer a los servicios de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) con tratamientos completos preshyvia presentacioacuten de una receta con los datos del paciente
Es recomendable mantener los tratamientos individualizados en los niveles operativos
Los medicamentos deberaacuten ser almacenados en anaqueles limpios secos lejos de la exposishycioacuten al sol y en lugares con seguridad bajo responsabilidad del farmaceacuteutico y enfermera Se controlaraacute la fecha de vencimiento y no deshyberaacute utilizarse medicamentos vencidos asiacute misshymo observaraacute posibles cambios fiacutesicos visibles por lo que se daraacute prioridad en utilizar los meshydicamentos con fechas de vencimiento maacutes cershycana
Los saldos de medicamentos por abandoshynos fracasos fallecimientos y donaciones deshyberaacuten ser informados a la instancia corresponshydiente trimestralmente a traveacutes del Formato de Balance Trimestral de Medicamentos (ver anexos) con el objetivo de contar esquemas completos de tratamientos
50
53 Responsabilidad de la logiacutestica Insumos de laboratorio
El Coordinador del Programa de Control de Tushy Medicamentos berculosis es el responsable de contar con un stock distribucioacuten oportuna y utilizacioacuten rashy Material de registro y difusioacuten en cada una cional de de las Regiones y Sub Regiones de Salud
lo
51
Capiacutetulo VIII
CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteN
bull gt
La capacitacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten son actividades que se realizaraacuten para la adeshycuada operativizacioacuten y desarrollo de la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis lo que contribuiraacute a mejorar la calidad de atencioacuten en los servicios de salud con criterios de eficiencia eficacia y efectividad
l CAPACITACiOacuteN
Es el conjunto de actividades destinadas a loshygrar que las personas incorporen conocimienshytos obtengan habilidades destrezas y desa~ rrollen actitudes a fin de garantizar el cumpli- miento de los objetivos del Programa de Conshytrol de la Thberculosis
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten la permanente capacitacioacuten al personal de su jurisdiccioacuten
J bull J Objetivos
J l Desarrollar en el personal de salud capashycidad gerencial seguacuten niveles de organishyzacioacuten
J 12 Actualizar al personal de salud directivo y responsable de los diferentes niveles de atencioacuten en los uacuteltimos avances cientiacutefishyco-tecnoloacutegicos y sociales para la lucha antituberculosa propiciando el intercamshybio de experiencias a nivel regional y local
12 Modalidades
121 Capacitacioacuten en servicio
Es la modalidad maacutes importante dado que pershymite aprender en la praacutectica diaria el manejo
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operativo del programa bajo el concepto de que el personal debe laquoaprender haciendoraquo Para su implementacioacuten y buen funcionamiento las necesidades de capacitacioacuten deberaacuten ser idenshytificadas partiendo de la supervisioacuten directa o indirecta por lo que conforman una unidad Se realizaraacute en los establecimientos de salud catashylogados como laquoModelosraquo para lo cual se califishycaraacute aquellos centros de salud puestos de sashylud y hospitales que sean los maacutes eficientes con los mejores indicadores operacionales
La capacitacioacuten en servicio deberaacute ser la de mayor difusioacuten y uso dado que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados con el menor costo
122 Capacitacioacuten grupal
Destinada a los equipos multidisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asistente social laboratorista teacutecnicos y otros)
Se realizaraacute a traveacutes de seminarios talleres conferencias y simposiums utilizando conocishymientos actuales que permitan la participacioacuten activa de los asistentes
1 23 ~itacioacuten en teacutecnicasdeacute participacioacuten
Para la prevencioacuten y vigilancia comunal en el Control de la Tuberculosis Los contenidos seshyraacuten baacutesicamente educativos
124 Capacitacioacuten modular
Educacioacuten adistancia atraveacutes de moacutedulos para la ensentildeanza de las actividades desarrolladas
en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
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La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
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bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
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Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
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Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
61
copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
62
3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
63
e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
67
VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
72
racioacuten de los respectivos indicadores de proceshyso (deteccioacuten de casos incidencia quimioshyprofilaxis etc)
El llenado del Informe Operacional Trimesshytral seraacute de responsabilidad del equipo multishydisciplinario de salud en todos los establecishymientos de salud Esta informacioacuten deberaacute reshymitirse al nivel inmediato superior terminado el trimestre
El flujo de la informacioacuten seraacute del Puesto de Salud Centros de Salud y Hospitales hasta la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud correspondien te consolidaacutendose por niveles Las Institucioshynes (lPSS Sanidad de las Fuerzas Armadas Sashynidad de la Policiacutea Nacional del Peruacute y otros) informaraacuten a sus respectivas instancias supeshyriores y coordinaraacuten para que una copia se enshyviacutee a la Sub Regioacuten o Regioacuten de Salud de su jurisdiccioacuten
El coordinador del PCT de la Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir un consolidado como Ministerio de Salud asiacute mismo enviaraacute copia de los Informes Operacionales de las Insshytituciones de su jurisdiccioacuten al Programa Nashycional de Control de Enfermedades Transmisishybles - Control de la Tuberculosis Ministerio de Salud
Es responsabilidad de las Regiones y Sub Regiones de Salud del paiacutes remitir al Nivel Censhytral el Informe Operacional de acuerdo al sishyguiente cronograma
Primer Trimestre uacuteltima semana de abril Segundo Trimestre uacuteltima semana de julio Tercer Trimestre uacuteltima semana de octubre Cuarto Trimestre uacuteltima semana de enero del siguiente antildeo
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales para la toma de decisiones y acshyciones teniendo como base de informacioacuten los Libros de Registros
Este formato sirve para la informacioacuten trishymestral semestral y anual
32 Eyaluacioacuten por Estudios de Cohortes de Tratamiento
Es el meacutetodo cientiacutefico aceptado por OPSOMS para evaluar el tratamiento antituberculoso y que nos permite encontrar indicadores de efishyciencia teacutecnica y eficacia
La Cohorte es un estudio en el que un grushypo de enfermos de similar condicioacuten (tubercushylosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK( +) catalogados como nuevos o antes tratados) en nuacutemero suficiente si es posible no inferior a cien que ingresan en un periacuteodo de tiempo determinado son incorporados a un mismo esquema de tratamiento y sobre este nuacutemero de ingresados se establece la distribucioacuten de las causas de egreso
A la Cohorte se ingresa y egresa una sola vez No se puede analizar la Cohorte hasta que el uacuteltimo paciente ingresado haya tenido tiemshypo de egresar
El Estudio de Cohorte es responsabilidad del Equipo Multidisciplinario de Salud en todos los establecimientos de salud
Este es un instrumento para el anaacutelisis toma de decisiones y acciones en el Nivel Local Sub Regional y Regional
Se recomienda realizar reuniones teacutecnicas de trabajo para el acopio de la informacioacuten yel anaacutelisis de los indicadores de ~ficiencia yeficashycia teniendo como base el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Informe Operashycional
El tratamiento administrado es supervisashydo
Conservar a los enfermos en tratamiento hasta su curacioacuten es una medida de eficiencia y ella se calcula sobre la base de los ingresados
47
Se consideraraacuten 5 categoriacuteas de egreso de la cohorte de tratamiento
- Curados - Subdivididos en confirmados con baciloscopiacutea negativa al teacutermino del tratashymiento y asintomaacuteticos sin BK de control al teacutermino del tratamiento
- Abandonos Pacientes que no concurren a recibir su tratamiento por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
- Transferencias sin confirmar - Pacientes que fueron enviados aotros establecimientos de salud y de los cuales no se conoce su condishycioacuten de egreso
- Fracasos - Son los pacientes que presentan persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea positiva (BK (+)) confirmada por cultivo al termino del tratamiento No hay fracaso sin cultivo positivo
- Fallecidos Pacientes que mueren durante el tratamiento
Motivos de exclusioacuten de los Estudios de Cohortes
- R8E8 -Reacciones adversas a faacutermacos antituberculosos que hayan significado moshydificacioacuten del esquema de tratamiento
- Irregularidad del tratamiento- Casos que a la fecha de la evaluacioacuten de las diversas cohortes continuacutean con el mismo tratamienshyto por irregularidad en su asistencia
- Menores de 7 antildeos con TBC pulmonar con BK (+)- Ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol
Qtms - (especificar) Pacientes que por otras ciacutercunstancias no fueron inel uidos en la Cohorte Ejemplos
48
Pacientes con asociacioacuten VIHfBC
Pacientes con enfermedades concomitanshytes como diabetes insuficiencia renal croacuteshynica trastornos hepaacuteticos que obligan a modificar el esquema de tratamiento
Pacientes en espera de resultado de culti va
321 Evaluacioacuten por Estudio de Cohorte Esshyquema de Tratamiento UNO (ver anexos)
Condiciones de ingreso
l Constituida por pacientes nuevos con tushyberculosis pulmonar con baciloscopiacutea posishytiva (BK (+))
2 Ingreso al Programa de Control de Tubercushylosis (PO) de su establecimiento en un peshyriacuteodo determinado
Primer Semestre O1 de enero al 30 de junio
Segundo Semestre O1 de julio al 31 de diciembre
3 Recibieron el Esquema deTratamiacuteento UNO 2RHZE4 (RH)2 (50 dosis diaria I 32 dosis bisemanal) x 6 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Controlle la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo resshyponsabilidad en las siguientes fechas
Estudio de Cohorte del Primer Semestre Segunda quincena del mes de marzo del antildeo siguiente
Estudio de Cohorte del Segundo Semesshytre Segunda quincena de setiembre del antildeo siguiente
or Estudio de Cohorte Esshy322 Evaluaclon p DOS (ver anexos)
Quema de TratamIento
Condiciones de ingreso- ~
l Constituida por pacientes antes tratados (recaiacutedas y abandonos recuperados) con tuberculosis pulmonar confirmada por bacishyloscopiacutea positiva BK (+)
2 Ingreso al Programa de Control de la Tubershyculosis (PCT) de su establecimiento en un periacuteodo determinado O I de enero al 30 de setiembre de cada antildeo
3 Recibieron el Esquema de Tratamiento DOS I RHZES-2RHZE5(RHE)2 (25-50 dosis diashyria40 dosis bisemanal) x 8 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Control de la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo responshysabilidad en la siguiente fecha Segunda quinshycena del mes de setiembre del antildeo siguiente
4 EVALUACiOacuteN YANAacuteLISIS DE INDICADORES
El producto final del Sistema de Registro e Inshyformacioacuten es el anaacutelisis e interpretacioacuten de los indicadores elementos baacutesicos que direccionan la capacidad de toma de decisiones para la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis
Del Informe Operacional y los Estudios de Cohorte como instrumentos para evaluar la efishyciencia y eficacia del PCT se pueden obtener una serie de indicadores los cuales tendraacuten importancia seguacuten la utilidad que se le deacute acada uno de ellos en los respectivos niveles
49
- Se debe considerar bull Indicadores epidem ioloacutegicos bull Indicadores operacionales
Estos indicadores deberaacuten ser elaborados y analizados en los Niveles Local-Ejecutor y Coordinador Regional permitiendo a partir de su interpretacioacuten mejorar o reforzar los aspectos de gestioacuten que sean necesarios (ver anexos)
5 LOGiacuteSTICA YOPERATIVIDAD
51 Administracioacuten del tratamiento
Dado que el tratamiento farmacoloacutegico es sushypervisado deberaacute registrarse esta actividad en las Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos (ver anexos)
Uso del Tarjetero
Se implementaraacute un sistema de tarjetero calenshydario en forma obligatoria en los establecimienshytos que tengan como miacutenimo 20 pacientes sishyguiendo las siguientes pautas
- En una caja de madera yo cartoacuten que sirva como tarjetero se colocaraacute dos juegos de separadores uno para la primera fase y otra para la segunda fase En el juego corresponshydiente a la primera fase se colocaraacute un divishysor para cada diacutea de la semana En el juego correspondiente a la segu nda fase se colocashyraacute un divisor tambieacuten en los diacuteas de la semashyna en los que se administra el tratamiento
~
- La Tarjeta de Control de Tratamiento deberaacute estar colocada en el espacio correspondienshyte al diacutea en que el paciente es citado para la toma de medicamentos
- Durante la primera fase del tratamiento la Tarjeta del paciente pasaraacute al divisor corresshypondiente al proacuteximo diacutea correlativo inmeshydiatamente despueacutes de que haya recibido la medicacioacuten del diacutea
- Durante la segunda fase del tratamiento la tarjeta pasaraacute al divisor que corresponda al diacutea de la administracioacuten de la siguiente doshySIS
- Si el paciente no asiste a la toma de medicashymentos su tarjeta pasaraacute al divisor de inasistentes y dentro de las 72 horas se proshycederaacute a realizar la visita domiciliaria
- El Tarjetero deberaacute llevar divisores para los pacientes ~Qf1siderados como inasistentes hospitalizados abandonos transferencias fracasos fallecidos y curados
- Ten iendo en cuenta el Estudio de Cohorte las tarjetas deberaacuten permanecer en el tarjeshytero por un periacuteodo miacutenimo de lantildeo
- La transferencia del paciente a otro estashyblecimiento de salud se haraacute por motivos tales como cambio domiciliario y trabashyjo al establecimiento de salud maacutes cercashyno a su nuevo domicilio Para tal fin se llenaraacute la hoja de transferencia por duplishycado entregando un ejemplar al paciente y enviando otra al establecimiento recepshytor adjuntando la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicashymentos (original)
- Es responsabilidad de todo establecimiento de salud atender la solicitud de medicamenshytos enviada por un hospital
- Cuando un paciente con tuberculosis se encuentre hospitalizado el responsable del Programa deberaacute enviar la solicitud de medicamentos al Centro de Salud en cuya jurisdiccioacuten vive el paciente (ver anexos) la que deberaacute ser atendida previa verificashycioacuten de domicilio ademaacutes de realizar el estudio de contactos del caso iacutendice
- Si por razones de distancia o no ubicacioacuten del domicilio o se encuentre en otro deparshytamento o provincia donde no es posible
aplicar este criterio el PCT del hospital asushymiraacute directamente la responsabilidad de dar los medicamentos durante su permanencia
52 Distribucioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio
Es responsabilidad de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud el aprovisionamiento almacenashymiento y conservacioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio los que deberaacuten ser distribuidos a las UTES hospitales seguacuten proshygramacioacuten de las UTES a los centros de sa lud de acuerdo a los Informes Operacionales generados por los establecimientos de salud tratando de mantener un stock miacutenimo para un trimestre
Seguacuten la complejidad de los establecimienshytos de salud los servicios de farmacia tendraacuten la responsabilidad de abastecer a los servicios de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) con tratamientos completos preshyvia presentacioacuten de una receta con los datos del paciente
Es recomendable mantener los tratamientos individualizados en los niveles operativos
Los medicamentos deberaacuten ser almacenados en anaqueles limpios secos lejos de la exposishycioacuten al sol y en lugares con seguridad bajo responsabilidad del farmaceacuteutico y enfermera Se controlaraacute la fecha de vencimiento y no deshyberaacute utilizarse medicamentos vencidos asiacute misshymo observaraacute posibles cambios fiacutesicos visibles por lo que se daraacute prioridad en utilizar los meshydicamentos con fechas de vencimiento maacutes cershycana
Los saldos de medicamentos por abandoshynos fracasos fallecimientos y donaciones deshyberaacuten ser informados a la instancia corresponshydiente trimestralmente a traveacutes del Formato de Balance Trimestral de Medicamentos (ver anexos) con el objetivo de contar esquemas completos de tratamientos
50
53 Responsabilidad de la logiacutestica Insumos de laboratorio
El Coordinador del Programa de Control de Tushy Medicamentos berculosis es el responsable de contar con un stock distribucioacuten oportuna y utilizacioacuten rashy Material de registro y difusioacuten en cada una cional de de las Regiones y Sub Regiones de Salud
lo
51
Capiacutetulo VIII
CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteN
bull gt
La capacitacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten son actividades que se realizaraacuten para la adeshycuada operativizacioacuten y desarrollo de la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis lo que contribuiraacute a mejorar la calidad de atencioacuten en los servicios de salud con criterios de eficiencia eficacia y efectividad
l CAPACITACiOacuteN
Es el conjunto de actividades destinadas a loshygrar que las personas incorporen conocimienshytos obtengan habilidades destrezas y desa~ rrollen actitudes a fin de garantizar el cumpli- miento de los objetivos del Programa de Conshytrol de la Thberculosis
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten la permanente capacitacioacuten al personal de su jurisdiccioacuten
J bull J Objetivos
J l Desarrollar en el personal de salud capashycidad gerencial seguacuten niveles de organishyzacioacuten
J 12 Actualizar al personal de salud directivo y responsable de los diferentes niveles de atencioacuten en los uacuteltimos avances cientiacutefishyco-tecnoloacutegicos y sociales para la lucha antituberculosa propiciando el intercamshybio de experiencias a nivel regional y local
12 Modalidades
121 Capacitacioacuten en servicio
Es la modalidad maacutes importante dado que pershymite aprender en la praacutectica diaria el manejo
53
operativo del programa bajo el concepto de que el personal debe laquoaprender haciendoraquo Para su implementacioacuten y buen funcionamiento las necesidades de capacitacioacuten deberaacuten ser idenshytificadas partiendo de la supervisioacuten directa o indirecta por lo que conforman una unidad Se realizaraacute en los establecimientos de salud catashylogados como laquoModelosraquo para lo cual se califishycaraacute aquellos centros de salud puestos de sashylud y hospitales que sean los maacutes eficientes con los mejores indicadores operacionales
La capacitacioacuten en servicio deberaacute ser la de mayor difusioacuten y uso dado que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados con el menor costo
122 Capacitacioacuten grupal
Destinada a los equipos multidisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asistente social laboratorista teacutecnicos y otros)
Se realizaraacute a traveacutes de seminarios talleres conferencias y simposiums utilizando conocishymientos actuales que permitan la participacioacuten activa de los asistentes
1 23 ~itacioacuten en teacutecnicasdeacute participacioacuten
Para la prevencioacuten y vigilancia comunal en el Control de la Tuberculosis Los contenidos seshyraacuten baacutesicamente educativos
124 Capacitacioacuten modular
Educacioacuten adistancia atraveacutes de moacutedulos para la ensentildeanza de las actividades desarrolladas
en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
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La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
55
bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
56
Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
60
Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
61
copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
62
3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
63
e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
67
VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
72
Se consideraraacuten 5 categoriacuteas de egreso de la cohorte de tratamiento
- Curados - Subdivididos en confirmados con baciloscopiacutea negativa al teacutermino del tratashymiento y asintomaacuteticos sin BK de control al teacutermino del tratamiento
- Abandonos Pacientes que no concurren a recibir su tratamiento por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
- Transferencias sin confirmar - Pacientes que fueron enviados aotros establecimientos de salud y de los cuales no se conoce su condishycioacuten de egreso
- Fracasos - Son los pacientes que presentan persistencia o reaparicioacuten de baciloscopiacutea positiva (BK (+)) confirmada por cultivo al termino del tratamiento No hay fracaso sin cultivo positivo
- Fallecidos Pacientes que mueren durante el tratamiento
Motivos de exclusioacuten de los Estudios de Cohortes
- R8E8 -Reacciones adversas a faacutermacos antituberculosos que hayan significado moshydificacioacuten del esquema de tratamiento
- Irregularidad del tratamiento- Casos que a la fecha de la evaluacioacuten de las diversas cohortes continuacutean con el mismo tratamienshyto por irregularidad en su asistencia
- Menores de 7 antildeos con TBC pulmonar con BK (+)- Ya que por razones del tratamiento no se les administra Etambutol
Qtms - (especificar) Pacientes que por otras ciacutercunstancias no fueron inel uidos en la Cohorte Ejemplos
48
Pacientes con asociacioacuten VIHfBC
Pacientes con enfermedades concomitanshytes como diabetes insuficiencia renal croacuteshynica trastornos hepaacuteticos que obligan a modificar el esquema de tratamiento
Pacientes en espera de resultado de culti va
321 Evaluacioacuten por Estudio de Cohorte Esshyquema de Tratamiento UNO (ver anexos)
Condiciones de ingreso
l Constituida por pacientes nuevos con tushyberculosis pulmonar con baciloscopiacutea posishytiva (BK (+))
2 Ingreso al Programa de Control de Tubercushylosis (PO) de su establecimiento en un peshyriacuteodo determinado
Primer Semestre O1 de enero al 30 de junio
Segundo Semestre O1 de julio al 31 de diciembre
3 Recibieron el Esquema deTratamiacuteento UNO 2RHZE4 (RH)2 (50 dosis diaria I 32 dosis bisemanal) x 6 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Controlle la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo resshyponsabilidad en las siguientes fechas
Estudio de Cohorte del Primer Semestre Segunda quincena del mes de marzo del antildeo siguiente
Estudio de Cohorte del Segundo Semesshytre Segunda quincena de setiembre del antildeo siguiente
or Estudio de Cohorte Esshy322 Evaluaclon p DOS (ver anexos)
Quema de TratamIento
Condiciones de ingreso- ~
l Constituida por pacientes antes tratados (recaiacutedas y abandonos recuperados) con tuberculosis pulmonar confirmada por bacishyloscopiacutea positiva BK (+)
2 Ingreso al Programa de Control de la Tubershyculosis (PCT) de su establecimiento en un periacuteodo determinado O I de enero al 30 de setiembre de cada antildeo
3 Recibieron el Esquema de Tratamiento DOS I RHZES-2RHZE5(RHE)2 (25-50 dosis diashyria40 dosis bisemanal) x 8 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Control de la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo responshysabilidad en la siguiente fecha Segunda quinshycena del mes de setiembre del antildeo siguiente
4 EVALUACiOacuteN YANAacuteLISIS DE INDICADORES
El producto final del Sistema de Registro e Inshyformacioacuten es el anaacutelisis e interpretacioacuten de los indicadores elementos baacutesicos que direccionan la capacidad de toma de decisiones para la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis
Del Informe Operacional y los Estudios de Cohorte como instrumentos para evaluar la efishyciencia y eficacia del PCT se pueden obtener una serie de indicadores los cuales tendraacuten importancia seguacuten la utilidad que se le deacute acada uno de ellos en los respectivos niveles
49
- Se debe considerar bull Indicadores epidem ioloacutegicos bull Indicadores operacionales
Estos indicadores deberaacuten ser elaborados y analizados en los Niveles Local-Ejecutor y Coordinador Regional permitiendo a partir de su interpretacioacuten mejorar o reforzar los aspectos de gestioacuten que sean necesarios (ver anexos)
5 LOGiacuteSTICA YOPERATIVIDAD
51 Administracioacuten del tratamiento
Dado que el tratamiento farmacoloacutegico es sushypervisado deberaacute registrarse esta actividad en las Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos (ver anexos)
Uso del Tarjetero
Se implementaraacute un sistema de tarjetero calenshydario en forma obligatoria en los establecimienshytos que tengan como miacutenimo 20 pacientes sishyguiendo las siguientes pautas
- En una caja de madera yo cartoacuten que sirva como tarjetero se colocaraacute dos juegos de separadores uno para la primera fase y otra para la segunda fase En el juego corresponshydiente a la primera fase se colocaraacute un divishysor para cada diacutea de la semana En el juego correspondiente a la segu nda fase se colocashyraacute un divisor tambieacuten en los diacuteas de la semashyna en los que se administra el tratamiento
~
- La Tarjeta de Control de Tratamiento deberaacute estar colocada en el espacio correspondienshyte al diacutea en que el paciente es citado para la toma de medicamentos
- Durante la primera fase del tratamiento la Tarjeta del paciente pasaraacute al divisor corresshypondiente al proacuteximo diacutea correlativo inmeshydiatamente despueacutes de que haya recibido la medicacioacuten del diacutea
- Durante la segunda fase del tratamiento la tarjeta pasaraacute al divisor que corresponda al diacutea de la administracioacuten de la siguiente doshySIS
- Si el paciente no asiste a la toma de medicashymentos su tarjeta pasaraacute al divisor de inasistentes y dentro de las 72 horas se proshycederaacute a realizar la visita domiciliaria
- El Tarjetero deberaacute llevar divisores para los pacientes ~Qf1siderados como inasistentes hospitalizados abandonos transferencias fracasos fallecidos y curados
- Ten iendo en cuenta el Estudio de Cohorte las tarjetas deberaacuten permanecer en el tarjeshytero por un periacuteodo miacutenimo de lantildeo
- La transferencia del paciente a otro estashyblecimiento de salud se haraacute por motivos tales como cambio domiciliario y trabashyjo al establecimiento de salud maacutes cercashyno a su nuevo domicilio Para tal fin se llenaraacute la hoja de transferencia por duplishycado entregando un ejemplar al paciente y enviando otra al establecimiento recepshytor adjuntando la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicashymentos (original)
- Es responsabilidad de todo establecimiento de salud atender la solicitud de medicamenshytos enviada por un hospital
- Cuando un paciente con tuberculosis se encuentre hospitalizado el responsable del Programa deberaacute enviar la solicitud de medicamentos al Centro de Salud en cuya jurisdiccioacuten vive el paciente (ver anexos) la que deberaacute ser atendida previa verificashycioacuten de domicilio ademaacutes de realizar el estudio de contactos del caso iacutendice
- Si por razones de distancia o no ubicacioacuten del domicilio o se encuentre en otro deparshytamento o provincia donde no es posible
aplicar este criterio el PCT del hospital asushymiraacute directamente la responsabilidad de dar los medicamentos durante su permanencia
52 Distribucioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio
Es responsabilidad de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud el aprovisionamiento almacenashymiento y conservacioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio los que deberaacuten ser distribuidos a las UTES hospitales seguacuten proshygramacioacuten de las UTES a los centros de sa lud de acuerdo a los Informes Operacionales generados por los establecimientos de salud tratando de mantener un stock miacutenimo para un trimestre
Seguacuten la complejidad de los establecimienshytos de salud los servicios de farmacia tendraacuten la responsabilidad de abastecer a los servicios de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) con tratamientos completos preshyvia presentacioacuten de una receta con los datos del paciente
Es recomendable mantener los tratamientos individualizados en los niveles operativos
Los medicamentos deberaacuten ser almacenados en anaqueles limpios secos lejos de la exposishycioacuten al sol y en lugares con seguridad bajo responsabilidad del farmaceacuteutico y enfermera Se controlaraacute la fecha de vencimiento y no deshyberaacute utilizarse medicamentos vencidos asiacute misshymo observaraacute posibles cambios fiacutesicos visibles por lo que se daraacute prioridad en utilizar los meshydicamentos con fechas de vencimiento maacutes cershycana
Los saldos de medicamentos por abandoshynos fracasos fallecimientos y donaciones deshyberaacuten ser informados a la instancia corresponshydiente trimestralmente a traveacutes del Formato de Balance Trimestral de Medicamentos (ver anexos) con el objetivo de contar esquemas completos de tratamientos
50
53 Responsabilidad de la logiacutestica Insumos de laboratorio
El Coordinador del Programa de Control de Tushy Medicamentos berculosis es el responsable de contar con un stock distribucioacuten oportuna y utilizacioacuten rashy Material de registro y difusioacuten en cada una cional de de las Regiones y Sub Regiones de Salud
lo
51
Capiacutetulo VIII
CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteN
bull gt
La capacitacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten son actividades que se realizaraacuten para la adeshycuada operativizacioacuten y desarrollo de la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis lo que contribuiraacute a mejorar la calidad de atencioacuten en los servicios de salud con criterios de eficiencia eficacia y efectividad
l CAPACITACiOacuteN
Es el conjunto de actividades destinadas a loshygrar que las personas incorporen conocimienshytos obtengan habilidades destrezas y desa~ rrollen actitudes a fin de garantizar el cumpli- miento de los objetivos del Programa de Conshytrol de la Thberculosis
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten la permanente capacitacioacuten al personal de su jurisdiccioacuten
J bull J Objetivos
J l Desarrollar en el personal de salud capashycidad gerencial seguacuten niveles de organishyzacioacuten
J 12 Actualizar al personal de salud directivo y responsable de los diferentes niveles de atencioacuten en los uacuteltimos avances cientiacutefishyco-tecnoloacutegicos y sociales para la lucha antituberculosa propiciando el intercamshybio de experiencias a nivel regional y local
12 Modalidades
121 Capacitacioacuten en servicio
Es la modalidad maacutes importante dado que pershymite aprender en la praacutectica diaria el manejo
53
operativo del programa bajo el concepto de que el personal debe laquoaprender haciendoraquo Para su implementacioacuten y buen funcionamiento las necesidades de capacitacioacuten deberaacuten ser idenshytificadas partiendo de la supervisioacuten directa o indirecta por lo que conforman una unidad Se realizaraacute en los establecimientos de salud catashylogados como laquoModelosraquo para lo cual se califishycaraacute aquellos centros de salud puestos de sashylud y hospitales que sean los maacutes eficientes con los mejores indicadores operacionales
La capacitacioacuten en servicio deberaacute ser la de mayor difusioacuten y uso dado que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados con el menor costo
122 Capacitacioacuten grupal
Destinada a los equipos multidisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asistente social laboratorista teacutecnicos y otros)
Se realizaraacute a traveacutes de seminarios talleres conferencias y simposiums utilizando conocishymientos actuales que permitan la participacioacuten activa de los asistentes
1 23 ~itacioacuten en teacutecnicasdeacute participacioacuten
Para la prevencioacuten y vigilancia comunal en el Control de la Tuberculosis Los contenidos seshyraacuten baacutesicamente educativos
124 Capacitacioacuten modular
Educacioacuten adistancia atraveacutes de moacutedulos para la ensentildeanza de las actividades desarrolladas
en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
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La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
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bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
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Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
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Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
61
copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
62
3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
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e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
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VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
72
Estudio de Cohorte del Segundo Semesshytre Segunda quincena de setiembre del antildeo siguiente
or Estudio de Cohorte Esshy322 Evaluaclon p DOS (ver anexos)
Quema de TratamIento
Condiciones de ingreso- ~
l Constituida por pacientes antes tratados (recaiacutedas y abandonos recuperados) con tuberculosis pulmonar confirmada por bacishyloscopiacutea positiva BK (+)
2 Ingreso al Programa de Control de la Tubershyculosis (PCT) de su establecimiento en un periacuteodo determinado O I de enero al 30 de setiembre de cada antildeo
3 Recibieron el Esquema de Tratamiento DOS I RHZES-2RHZE5(RHE)2 (25-50 dosis diashyria40 dosis bisemanal) x 8 meses
El Coordinador del PCT de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud deberaacute remitir el Estudio de Cohorte consolidado al Programa de Control de Enfermedades Transmisibles - Control de la Tuberculosis - Ministerio de Salud bajo responshysabilidad en la siguiente fecha Segunda quinshycena del mes de setiembre del antildeo siguiente
4 EVALUACiOacuteN YANAacuteLISIS DE INDICADORES
El producto final del Sistema de Registro e Inshyformacioacuten es el anaacutelisis e interpretacioacuten de los indicadores elementos baacutesicos que direccionan la capacidad de toma de decisiones para la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis
Del Informe Operacional y los Estudios de Cohorte como instrumentos para evaluar la efishyciencia y eficacia del PCT se pueden obtener una serie de indicadores los cuales tendraacuten importancia seguacuten la utilidad que se le deacute acada uno de ellos en los respectivos niveles
49
- Se debe considerar bull Indicadores epidem ioloacutegicos bull Indicadores operacionales
Estos indicadores deberaacuten ser elaborados y analizados en los Niveles Local-Ejecutor y Coordinador Regional permitiendo a partir de su interpretacioacuten mejorar o reforzar los aspectos de gestioacuten que sean necesarios (ver anexos)
5 LOGiacuteSTICA YOPERATIVIDAD
51 Administracioacuten del tratamiento
Dado que el tratamiento farmacoloacutegico es sushypervisado deberaacute registrarse esta actividad en las Tarjetas de Control de Asistencia y Admishynistracioacuten de Medicamentos (ver anexos)
Uso del Tarjetero
Se implementaraacute un sistema de tarjetero calenshydario en forma obligatoria en los establecimienshytos que tengan como miacutenimo 20 pacientes sishyguiendo las siguientes pautas
- En una caja de madera yo cartoacuten que sirva como tarjetero se colocaraacute dos juegos de separadores uno para la primera fase y otra para la segunda fase En el juego corresponshydiente a la primera fase se colocaraacute un divishysor para cada diacutea de la semana En el juego correspondiente a la segu nda fase se colocashyraacute un divisor tambieacuten en los diacuteas de la semashyna en los que se administra el tratamiento
~
- La Tarjeta de Control de Tratamiento deberaacute estar colocada en el espacio correspondienshyte al diacutea en que el paciente es citado para la toma de medicamentos
- Durante la primera fase del tratamiento la Tarjeta del paciente pasaraacute al divisor corresshypondiente al proacuteximo diacutea correlativo inmeshydiatamente despueacutes de que haya recibido la medicacioacuten del diacutea
- Durante la segunda fase del tratamiento la tarjeta pasaraacute al divisor que corresponda al diacutea de la administracioacuten de la siguiente doshySIS
- Si el paciente no asiste a la toma de medicashymentos su tarjeta pasaraacute al divisor de inasistentes y dentro de las 72 horas se proshycederaacute a realizar la visita domiciliaria
- El Tarjetero deberaacute llevar divisores para los pacientes ~Qf1siderados como inasistentes hospitalizados abandonos transferencias fracasos fallecidos y curados
- Ten iendo en cuenta el Estudio de Cohorte las tarjetas deberaacuten permanecer en el tarjeshytero por un periacuteodo miacutenimo de lantildeo
- La transferencia del paciente a otro estashyblecimiento de salud se haraacute por motivos tales como cambio domiciliario y trabashyjo al establecimiento de salud maacutes cercashyno a su nuevo domicilio Para tal fin se llenaraacute la hoja de transferencia por duplishycado entregando un ejemplar al paciente y enviando otra al establecimiento recepshytor adjuntando la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicashymentos (original)
- Es responsabilidad de todo establecimiento de salud atender la solicitud de medicamenshytos enviada por un hospital
- Cuando un paciente con tuberculosis se encuentre hospitalizado el responsable del Programa deberaacute enviar la solicitud de medicamentos al Centro de Salud en cuya jurisdiccioacuten vive el paciente (ver anexos) la que deberaacute ser atendida previa verificashycioacuten de domicilio ademaacutes de realizar el estudio de contactos del caso iacutendice
- Si por razones de distancia o no ubicacioacuten del domicilio o se encuentre en otro deparshytamento o provincia donde no es posible
aplicar este criterio el PCT del hospital asushymiraacute directamente la responsabilidad de dar los medicamentos durante su permanencia
52 Distribucioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio
Es responsabilidad de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud el aprovisionamiento almacenashymiento y conservacioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio los que deberaacuten ser distribuidos a las UTES hospitales seguacuten proshygramacioacuten de las UTES a los centros de sa lud de acuerdo a los Informes Operacionales generados por los establecimientos de salud tratando de mantener un stock miacutenimo para un trimestre
Seguacuten la complejidad de los establecimienshytos de salud los servicios de farmacia tendraacuten la responsabilidad de abastecer a los servicios de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) con tratamientos completos preshyvia presentacioacuten de una receta con los datos del paciente
Es recomendable mantener los tratamientos individualizados en los niveles operativos
Los medicamentos deberaacuten ser almacenados en anaqueles limpios secos lejos de la exposishycioacuten al sol y en lugares con seguridad bajo responsabilidad del farmaceacuteutico y enfermera Se controlaraacute la fecha de vencimiento y no deshyberaacute utilizarse medicamentos vencidos asiacute misshymo observaraacute posibles cambios fiacutesicos visibles por lo que se daraacute prioridad en utilizar los meshydicamentos con fechas de vencimiento maacutes cershycana
Los saldos de medicamentos por abandoshynos fracasos fallecimientos y donaciones deshyberaacuten ser informados a la instancia corresponshydiente trimestralmente a traveacutes del Formato de Balance Trimestral de Medicamentos (ver anexos) con el objetivo de contar esquemas completos de tratamientos
50
53 Responsabilidad de la logiacutestica Insumos de laboratorio
El Coordinador del Programa de Control de Tushy Medicamentos berculosis es el responsable de contar con un stock distribucioacuten oportuna y utilizacioacuten rashy Material de registro y difusioacuten en cada una cional de de las Regiones y Sub Regiones de Salud
lo
51
Capiacutetulo VIII
CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteN
bull gt
La capacitacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten son actividades que se realizaraacuten para la adeshycuada operativizacioacuten y desarrollo de la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis lo que contribuiraacute a mejorar la calidad de atencioacuten en los servicios de salud con criterios de eficiencia eficacia y efectividad
l CAPACITACiOacuteN
Es el conjunto de actividades destinadas a loshygrar que las personas incorporen conocimienshytos obtengan habilidades destrezas y desa~ rrollen actitudes a fin de garantizar el cumpli- miento de los objetivos del Programa de Conshytrol de la Thberculosis
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten la permanente capacitacioacuten al personal de su jurisdiccioacuten
J bull J Objetivos
J l Desarrollar en el personal de salud capashycidad gerencial seguacuten niveles de organishyzacioacuten
J 12 Actualizar al personal de salud directivo y responsable de los diferentes niveles de atencioacuten en los uacuteltimos avances cientiacutefishyco-tecnoloacutegicos y sociales para la lucha antituberculosa propiciando el intercamshybio de experiencias a nivel regional y local
12 Modalidades
121 Capacitacioacuten en servicio
Es la modalidad maacutes importante dado que pershymite aprender en la praacutectica diaria el manejo
53
operativo del programa bajo el concepto de que el personal debe laquoaprender haciendoraquo Para su implementacioacuten y buen funcionamiento las necesidades de capacitacioacuten deberaacuten ser idenshytificadas partiendo de la supervisioacuten directa o indirecta por lo que conforman una unidad Se realizaraacute en los establecimientos de salud catashylogados como laquoModelosraquo para lo cual se califishycaraacute aquellos centros de salud puestos de sashylud y hospitales que sean los maacutes eficientes con los mejores indicadores operacionales
La capacitacioacuten en servicio deberaacute ser la de mayor difusioacuten y uso dado que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados con el menor costo
122 Capacitacioacuten grupal
Destinada a los equipos multidisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asistente social laboratorista teacutecnicos y otros)
Se realizaraacute a traveacutes de seminarios talleres conferencias y simposiums utilizando conocishymientos actuales que permitan la participacioacuten activa de los asistentes
1 23 ~itacioacuten en teacutecnicasdeacute participacioacuten
Para la prevencioacuten y vigilancia comunal en el Control de la Tuberculosis Los contenidos seshyraacuten baacutesicamente educativos
124 Capacitacioacuten modular
Educacioacuten adistancia atraveacutes de moacutedulos para la ensentildeanza de las actividades desarrolladas
en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
54
La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
55
bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
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Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
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Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
61
copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
62
3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
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e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
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VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
72
- Durante la segunda fase del tratamiento la tarjeta pasaraacute al divisor que corresponda al diacutea de la administracioacuten de la siguiente doshySIS
- Si el paciente no asiste a la toma de medicashymentos su tarjeta pasaraacute al divisor de inasistentes y dentro de las 72 horas se proshycederaacute a realizar la visita domiciliaria
- El Tarjetero deberaacute llevar divisores para los pacientes ~Qf1siderados como inasistentes hospitalizados abandonos transferencias fracasos fallecidos y curados
- Ten iendo en cuenta el Estudio de Cohorte las tarjetas deberaacuten permanecer en el tarjeshytero por un periacuteodo miacutenimo de lantildeo
- La transferencia del paciente a otro estashyblecimiento de salud se haraacute por motivos tales como cambio domiciliario y trabashyjo al establecimiento de salud maacutes cercashyno a su nuevo domicilio Para tal fin se llenaraacute la hoja de transferencia por duplishycado entregando un ejemplar al paciente y enviando otra al establecimiento recepshytor adjuntando la Tarjeta de Control de Asistencia y Administracioacuten de Medicashymentos (original)
- Es responsabilidad de todo establecimiento de salud atender la solicitud de medicamenshytos enviada por un hospital
- Cuando un paciente con tuberculosis se encuentre hospitalizado el responsable del Programa deberaacute enviar la solicitud de medicamentos al Centro de Salud en cuya jurisdiccioacuten vive el paciente (ver anexos) la que deberaacute ser atendida previa verificashycioacuten de domicilio ademaacutes de realizar el estudio de contactos del caso iacutendice
- Si por razones de distancia o no ubicacioacuten del domicilio o se encuentre en otro deparshytamento o provincia donde no es posible
aplicar este criterio el PCT del hospital asushymiraacute directamente la responsabilidad de dar los medicamentos durante su permanencia
52 Distribucioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio
Es responsabilidad de la Regioacuten y Sub Regioacuten de Salud el aprovisionamiento almacenashymiento y conservacioacuten de medicamentos e insumas de laboratorio los que deberaacuten ser distribuidos a las UTES hospitales seguacuten proshygramacioacuten de las UTES a los centros de sa lud de acuerdo a los Informes Operacionales generados por los establecimientos de salud tratando de mantener un stock miacutenimo para un trimestre
Seguacuten la complejidad de los establecimienshytos de salud los servicios de farmacia tendraacuten la responsabilidad de abastecer a los servicios de salud (puestos de salud centros de salud y hospitales) con tratamientos completos preshyvia presentacioacuten de una receta con los datos del paciente
Es recomendable mantener los tratamientos individualizados en los niveles operativos
Los medicamentos deberaacuten ser almacenados en anaqueles limpios secos lejos de la exposishycioacuten al sol y en lugares con seguridad bajo responsabilidad del farmaceacuteutico y enfermera Se controlaraacute la fecha de vencimiento y no deshyberaacute utilizarse medicamentos vencidos asiacute misshymo observaraacute posibles cambios fiacutesicos visibles por lo que se daraacute prioridad en utilizar los meshydicamentos con fechas de vencimiento maacutes cershycana
Los saldos de medicamentos por abandoshynos fracasos fallecimientos y donaciones deshyberaacuten ser informados a la instancia corresponshydiente trimestralmente a traveacutes del Formato de Balance Trimestral de Medicamentos (ver anexos) con el objetivo de contar esquemas completos de tratamientos
50
53 Responsabilidad de la logiacutestica Insumos de laboratorio
El Coordinador del Programa de Control de Tushy Medicamentos berculosis es el responsable de contar con un stock distribucioacuten oportuna y utilizacioacuten rashy Material de registro y difusioacuten en cada una cional de de las Regiones y Sub Regiones de Salud
lo
51
Capiacutetulo VIII
CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteN
bull gt
La capacitacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten son actividades que se realizaraacuten para la adeshycuada operativizacioacuten y desarrollo de la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis lo que contribuiraacute a mejorar la calidad de atencioacuten en los servicios de salud con criterios de eficiencia eficacia y efectividad
l CAPACITACiOacuteN
Es el conjunto de actividades destinadas a loshygrar que las personas incorporen conocimienshytos obtengan habilidades destrezas y desa~ rrollen actitudes a fin de garantizar el cumpli- miento de los objetivos del Programa de Conshytrol de la Thberculosis
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten la permanente capacitacioacuten al personal de su jurisdiccioacuten
J bull J Objetivos
J l Desarrollar en el personal de salud capashycidad gerencial seguacuten niveles de organishyzacioacuten
J 12 Actualizar al personal de salud directivo y responsable de los diferentes niveles de atencioacuten en los uacuteltimos avances cientiacutefishyco-tecnoloacutegicos y sociales para la lucha antituberculosa propiciando el intercamshybio de experiencias a nivel regional y local
12 Modalidades
121 Capacitacioacuten en servicio
Es la modalidad maacutes importante dado que pershymite aprender en la praacutectica diaria el manejo
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operativo del programa bajo el concepto de que el personal debe laquoaprender haciendoraquo Para su implementacioacuten y buen funcionamiento las necesidades de capacitacioacuten deberaacuten ser idenshytificadas partiendo de la supervisioacuten directa o indirecta por lo que conforman una unidad Se realizaraacute en los establecimientos de salud catashylogados como laquoModelosraquo para lo cual se califishycaraacute aquellos centros de salud puestos de sashylud y hospitales que sean los maacutes eficientes con los mejores indicadores operacionales
La capacitacioacuten en servicio deberaacute ser la de mayor difusioacuten y uso dado que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados con el menor costo
122 Capacitacioacuten grupal
Destinada a los equipos multidisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asistente social laboratorista teacutecnicos y otros)
Se realizaraacute a traveacutes de seminarios talleres conferencias y simposiums utilizando conocishymientos actuales que permitan la participacioacuten activa de los asistentes
1 23 ~itacioacuten en teacutecnicasdeacute participacioacuten
Para la prevencioacuten y vigilancia comunal en el Control de la Tuberculosis Los contenidos seshyraacuten baacutesicamente educativos
124 Capacitacioacuten modular
Educacioacuten adistancia atraveacutes de moacutedulos para la ensentildeanza de las actividades desarrolladas
en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
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La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
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bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
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Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
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Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
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copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
62
3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
63
e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
67
VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
68
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
69
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
72
53 Responsabilidad de la logiacutestica Insumos de laboratorio
El Coordinador del Programa de Control de Tushy Medicamentos berculosis es el responsable de contar con un stock distribucioacuten oportuna y utilizacioacuten rashy Material de registro y difusioacuten en cada una cional de de las Regiones y Sub Regiones de Salud
lo
51
Capiacutetulo VIII
CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteN
bull gt
La capacitacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten son actividades que se realizaraacuten para la adeshycuada operativizacioacuten y desarrollo de la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis lo que contribuiraacute a mejorar la calidad de atencioacuten en los servicios de salud con criterios de eficiencia eficacia y efectividad
l CAPACITACiOacuteN
Es el conjunto de actividades destinadas a loshygrar que las personas incorporen conocimienshytos obtengan habilidades destrezas y desa~ rrollen actitudes a fin de garantizar el cumpli- miento de los objetivos del Programa de Conshytrol de la Thberculosis
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten la permanente capacitacioacuten al personal de su jurisdiccioacuten
J bull J Objetivos
J l Desarrollar en el personal de salud capashycidad gerencial seguacuten niveles de organishyzacioacuten
J 12 Actualizar al personal de salud directivo y responsable de los diferentes niveles de atencioacuten en los uacuteltimos avances cientiacutefishyco-tecnoloacutegicos y sociales para la lucha antituberculosa propiciando el intercamshybio de experiencias a nivel regional y local
12 Modalidades
121 Capacitacioacuten en servicio
Es la modalidad maacutes importante dado que pershymite aprender en la praacutectica diaria el manejo
53
operativo del programa bajo el concepto de que el personal debe laquoaprender haciendoraquo Para su implementacioacuten y buen funcionamiento las necesidades de capacitacioacuten deberaacuten ser idenshytificadas partiendo de la supervisioacuten directa o indirecta por lo que conforman una unidad Se realizaraacute en los establecimientos de salud catashylogados como laquoModelosraquo para lo cual se califishycaraacute aquellos centros de salud puestos de sashylud y hospitales que sean los maacutes eficientes con los mejores indicadores operacionales
La capacitacioacuten en servicio deberaacute ser la de mayor difusioacuten y uso dado que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados con el menor costo
122 Capacitacioacuten grupal
Destinada a los equipos multidisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asistente social laboratorista teacutecnicos y otros)
Se realizaraacute a traveacutes de seminarios talleres conferencias y simposiums utilizando conocishymientos actuales que permitan la participacioacuten activa de los asistentes
1 23 ~itacioacuten en teacutecnicasdeacute participacioacuten
Para la prevencioacuten y vigilancia comunal en el Control de la Tuberculosis Los contenidos seshyraacuten baacutesicamente educativos
124 Capacitacioacuten modular
Educacioacuten adistancia atraveacutes de moacutedulos para la ensentildeanza de las actividades desarrolladas
en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
54
La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
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bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
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Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
59
Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
60
Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
61
copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
62
3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
63
e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
67
VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
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Capiacutetulo VIII
CAPACITACiOacuteN SUPERVISiOacuteN Y EVALUACiOacuteN
bull gt
La capacitacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten son actividades que se realizaraacuten para la adeshycuada operativizacioacuten y desarrollo de la gesshytioacuten en el Programa de Control de la Tuberculoshysis lo que contribuiraacute a mejorar la calidad de atencioacuten en los servicios de salud con criterios de eficiencia eficacia y efectividad
l CAPACITACiOacuteN
Es el conjunto de actividades destinadas a loshygrar que las personas incorporen conocimienshytos obtengan habilidades destrezas y desa~ rrollen actitudes a fin de garantizar el cumpli- miento de los objetivos del Programa de Conshytrol de la Thberculosis
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten la permanente capacitacioacuten al personal de su jurisdiccioacuten
J bull J Objetivos
J l Desarrollar en el personal de salud capashycidad gerencial seguacuten niveles de organishyzacioacuten
J 12 Actualizar al personal de salud directivo y responsable de los diferentes niveles de atencioacuten en los uacuteltimos avances cientiacutefishyco-tecnoloacutegicos y sociales para la lucha antituberculosa propiciando el intercamshybio de experiencias a nivel regional y local
12 Modalidades
121 Capacitacioacuten en servicio
Es la modalidad maacutes importante dado que pershymite aprender en la praacutectica diaria el manejo
53
operativo del programa bajo el concepto de que el personal debe laquoaprender haciendoraquo Para su implementacioacuten y buen funcionamiento las necesidades de capacitacioacuten deberaacuten ser idenshytificadas partiendo de la supervisioacuten directa o indirecta por lo que conforman una unidad Se realizaraacute en los establecimientos de salud catashylogados como laquoModelosraquo para lo cual se califishycaraacute aquellos centros de salud puestos de sashylud y hospitales que sean los maacutes eficientes con los mejores indicadores operacionales
La capacitacioacuten en servicio deberaacute ser la de mayor difusioacuten y uso dado que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados con el menor costo
122 Capacitacioacuten grupal
Destinada a los equipos multidisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asistente social laboratorista teacutecnicos y otros)
Se realizaraacute a traveacutes de seminarios talleres conferencias y simposiums utilizando conocishymientos actuales que permitan la participacioacuten activa de los asistentes
1 23 ~itacioacuten en teacutecnicasdeacute participacioacuten
Para la prevencioacuten y vigilancia comunal en el Control de la Tuberculosis Los contenidos seshyraacuten baacutesicamente educativos
124 Capacitacioacuten modular
Educacioacuten adistancia atraveacutes de moacutedulos para la ensentildeanza de las actividades desarrolladas
en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
54
La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
55
bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
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Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
57
respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
58
Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
60
Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
61
copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
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3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
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e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
67
VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
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en el Programa de Control de la Tuberculosis El disentildeo metodoloacutegico seraacute autoinstructivo tutorial y con ejercicios para adquirir destreshyzas
13 Niveles
La existencia de diferentes niveles de organizashycioacuten funcional en el PCT (Nivel Conductor-Norshymativo Nivel Conductor-Regional y Nivel Ejeshycutor-Efector) implica la necesidad de consideshyrar ciertos cqfltenidos baacutesicos de la capacitashycioacuten en cada uno de ellos asiacute tenemos
131 Para el Nivel Conductor-Normativo
bull Aspectos gerenciales del manejo del PCT
132 Para el Nivel Regional y Sub Regional Coordinador
bull Aspectos gerencial de manejo del PCT
bull Avances teacutecnicos-cientiacuteficos en el PCT
133 Para el Nivel Local
Es el nivel que ejecuta las actividades operativas del PO Al lograr que el personal del Nivel Loshycal adquiera mediante la capacitacioacuten destreza y dominio en el manejo de estos aspectos gashyrantizaraacute el eacutexito y continuidad del Programa
En el contenido de la capacitacioacuten deberaacuten incluirse los siguientes aspectos
bull Doctrina y organizacioacuten funcional
bull Aspectos preventivos en la tuberculosis
bull Deteccioacuten y diagnoacutestico de casos
bull El laboratorio en el control de la tuberculoshysis
bull Atencioacuten curativa Esquemas de tratamienshyto
bull Sistema de registro e informacioacuten operacioshynal Anaacutelisis de indicadores operacionales y epidemioloacutegicos
bull Promocioacuten social Informacioacuten - EducacioacutenshyComunicacioacuten
2 SUPERVISiOacuteN
Se define como un proceso educativo reciacuteproshyco permanente regular y planificado que pershymite desarrollar los conocimientos calidad del personal y modificar actitudes contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud
Se realizaraacute mediante la observacioacuten entreshyvista visita reunioacuten de grupo e investigacioacuten documentada para tal fin deberaacute contarse con una guiacutea de supervisioacuten (ver anexos)
21 Objetivos
211 Identificar aacutereas criacuteticas en los aspectos teacutecnicos administrativos de las actividashydes del programa con el fin de brindar alternativas de sol ucioacuten
212 Monitorear el cumplimiento de las actishyvidades
213 Reforzar la capacitacioacuten en aspectos teacutecshynicos - operativos
214 Identificar establecimientos de salud laquoModeloraquo
215 Incentivar la mejoriacutea de la eficiencia teacutecshynica
22 Modalidades
221 Supervisioacuten directa
Corresponde al equipo multidisciplinario resshyponsable del Programa de Control de Tubercushylosis en los diferentes niveles realizar esta acshytividad
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La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
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bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
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Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
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Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
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copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
62
3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
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e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
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VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
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La frecuencia de la supervisioacuten seraacute
bull Del Nivel Central al Regional o Sub Regioshynal Semestral o anual
bull Del Nivel Regional o Sub Regional al Nivel de UTES ZONADJS AIS-SBS Trimestral
bull l)el Nivel UTES ZONADIS AIS-SBS a Censhytro de Salud Mensual
bull De Centro de Salud a Puesto de Salud Menshysual
222 5upervisiacuteoacuten indirecta
Se realizaraacute a traveacutes de reuniones de trabajo revisando los registros e informes operacionales del programa en forma trimestral lo que nos permitiraacute identificar errores administrativos y teacutecnicos realizar el anaacutelisis de la informacioacuten desarrollando asiacute la capacidad de interpretacioacuten de 105 indicadores por parte del personal de salud
23 Etapas
Para realizar una adecuada supervisioacuten se deshyberaacute tener en cuenta las siguientes etapas
231 Organizacioacuten
Permitiraacute elaborar el cronograma de visitas a realizar teniendo en cuenta el tiempo lugar accesibilidad yel nuacutemero de establecimientos de salud avisitar
232 Ejecucioacuten
Los aspectos que se deberaacute tener en cuenta al ejecutar toda supervisioacuten seguacuten 105 niveles seshyraacuten
bull Reglon o Sub Regioacuten - rector General EntreVIsta con el Dishy
bull UTES ZONADIS AIS-SBS - Entrevista con el Director Ejecutivo
55
bull local - Entrevista con el Jefe del Centro o Puesto de Salud
Para todos 105 niveles se deberaacute entrevistar ademaacutes con el equipo multidisciplinario (meacutedishyco enfermera responsable de laboratorio asisshytente social y otros) que desarrolle acciones de control de tuberculosis
En esta entrevista se daraacute a conocer 105 obshyjetivos y propoacutesitos de la supervisioacuten ademaacutes de solicitar apoyo en la ejecucioacuten de la activishydad
bull Ejecucioacuten de la supervisioacuten Visita a 105 esshytablecimientos de salud
233 Evaluacioacuten
Es la etapa en la cual se determina si se ha logrado cumplir con 105 objetivos de la supershyvisioacuten
Al finalizar la supervisioacuten se deberaacute dar a conocer 105 problemas identificados las sugeshyrencias recomendaciones planteadas y firma de la guiacutea respectiva
Con la supervisioacuten directa el nivel Regional Sub Regional yUTES ZONADIS o AIS-SBS podraacute determinar sus aacutereas criacuteticas priorizando sus acciones encaminadas a la solucioacuten de 105
problemas detectados en la supervisioacuten
3 EVALUACiOacuteN
La evaluacioacuten del programa valora el grado de eacutexito alcanzado en un momentoacute determinado en el logro de objetivos y metas propuestas y realiza el anaacutelisis de indicadores para la identishyficacioacuten de aacutereas criacuteticas y alternativas de solushycioacuten
Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencioacuten realizar la evashyluacioacuten de las actividades del Programa de Conshytrol de la Tuberculosis en forma trimestral seshymestral y anual
31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
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Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
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Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
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copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
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3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
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e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
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VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
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31 Objetivos
311 Presentar y discutir la informacioacuten epideshymioloacutegica y operacional del periacuteodo evashyluado en el Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y loshycal
312 Evaluar el impacto alcanzado por el Proshygrama de Control de la Tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local y defishy
-nlr sus perspectivas
313 Discutir estrategias factibles y adecuadas para el control de la tuberculosis a Nivel Nacional Regional Sub Regional UTES ZONADIS AIS-SBS y local
314 Mejorar la capacidad de gerencia teacutecnishyco-social del personal profesional encarshygado del PCT a nivel nacional orientada a asumir el fortalecimiento y desarrollo de los servicios de salud
32 Estrategias
Seminarios-Taller de evaluacioacuten de la gestioacuten con todos los integrantes de los equipos multishydisciplinarios de salud (meacutedico enfermera asisshytente social laboratorista teacutecnicos y otros) realizando la realimentacioacuten de informacioacuten resshypectiva
33 Instrumentos
bull Informe Operacional Trimestral
bull Informe Bacterioloacutegico Trimestral
bull Estudios de Cohortes de Tratamiento
bull Informe de la Supervisioacuten de Baciloscopiacuteas
bull Informes de las supervisiones realizadas
34 En marzo de cada antildeo se realizaraacute un Seshyminario Taller Nacional de Evaluacioacuten de la gestioacuten del antildeo anterior en base al cual se definiraacuten las metas de gestioacuten para el antildeo en curso
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Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
60
Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
61
copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
62
3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
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e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
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VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
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Capiacutetulo IX
PROMOCiOacuteN SOCIAL
Se define la promocioacuten social como un proshyceso de reflexioacuten accioacuten para la toma de decishysiones y participacioacuten dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona su familia y la comunidad en la satisfaccioacuten de sus necesidades primarias y de desarrollo hushymano y social
Asiacute la promocioacuten social en el PCT permite abordar el problema social de la enfermedad desde el punto de vista del desarrollo local y del concepto de salud iacutentegral
La responsabilidad administrativa al interior de los servicios de salud seraacute del asistente soshycial como integrante del equipo multidisciplishynario
1 OBJETIVOS
Propiciar la participacioacuten social de los diferenshytes actores en la lucha contra la tuberculosis enmarcada en la poliacutetica de atencioacuten integral y fortalecimiento de los servicios locales de sashylud
2 COMPONENTES
21 Sistema de vigilancia comunal
Se define como el conjunto de acciones e intershyvenciones que la poblacioacuten organizada realiza para controlar la tuberculosis como problema nacional
Su propoacutesito seraacute implementar la Red de Vigilancia Comunal de la Tuberculosis como un mecanismo que contribuya al incremento de la cobertura de captacioacuten de sintomaacuteticos
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respiratorios control de contactos y prevenshycioacuten del abandono a traveacutes de la implemenshytacioacuten progresiva de Comiteacutes de Lucha y Vigishylancia de la Tuberculosis en los diferentes niveshyles de atencioacuten
2 l 1 Unidad Comunal de Vigilancia Seraacute la unidad fundamental de todo el sistema corresponde al aacutembito local constituida por los comiteacutes de vaso de leche club de madres asociaciones de pobladores y otros
212 Comiteacute Local Corresponderaacute al aacutembito jurisdiccional del puesto de salud y comshyprometeraacute a las unidades comunales de su territorio
213 Comiteacute Zonal Seraacute el oacutergano corresponshydiente al aacuterea del centro de salud Consshytituido por varios Comiteacutes Locales
214 Comiteacute Distrital Integrado por los Coshymiteacutes Zonales y otras instituciones presshytadoras de salud (IPSS Sanidad PNP y FFAA e instituciones privadas)
Actividades
bull Capacitar al personal profesional teacutecnico y administrativo en el manejo del Programa y en modelos de intervencioacuten en la comunidad
bull Implementar la Red de Vigilancia Comunal
bull Capacitar a las organizaciones de base proshymotores de salud y liacutederes comunales en las acciones del Programa de acuerdo asu nivel de operatividad
bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
60
Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
61
copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
62
3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
63
e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
67
VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
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bull Realizar acciones masivas de difusioacuten a trashyveacutes de la movilizacioacuten de la poblacioacuten y meshydios de difusioacuten local
22 Movilizacioacuten de recursos
Dirigida a realizar coordinaciones y establecer convenios para
221 Asegurar los recursos necesarios para la proteccioacuten nutricional del paciente y su familia mientras dure su tratamienshyto
222 Asesorar al paciente enfermo en los deshyrechos que la ley le confiere en relacioacuten a sus beneficios laborales
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
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Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
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copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
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3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
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e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
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VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
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Capiacutetulo X
TUBERCULOSIS EINFECCiOacuteN POR VIHSIDA
l INFECCiOacuteN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) y EL SIDA
La demostracioacuten del virus VIH en la sangre inshydica infeccioacuten por VIH pero no necesariamenshyte presencia de SIDA (Siacutendrome de Inmunodefishyciencia Adquirida) La mayoriacutea de las personas infectadas seraacuten portadores asintomaacuteticos
La influencia de la infeccioacuten por VIH sobre la infeccioacuten por M tuberculosis origina mayor fre~ cuencia de (i) reactivacioacuten de enfermedad tuberculosa (ji) enfermedad aguda (iii) anergia y (iv) enfermedad extrapulmonar La influencia de infeccioacuten por M tuberculosis sobre la infecshycioacuten por VIH produce incremento en la expreshysioacuten viral por activacioacuten de macroacutefagos y una maacutes raacutepida progresioacuten hacia el SIDA si la enfershymedad por M tuberculosis no es tratada
2 MODO DE TRANSMISiOacuteN
La transmisioacuten rutinaria del virus ocurre soacutelo a traveacutes de semen fluido vaginal sangre y leche materna
3 PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS EN SIDA
3 I Elisa
Es el meacutetodo maacutes empleado para detectar inshyfeccioacuten por el virus de inmunodeficiencia hushymano tipo I (VIH-I) haciendo evidente la preshysencia de anticuerpos antivirales Tiene una alta confiabilidad diagnoacutestica Las pruebas positishyvas deberaacuten ser repetidamente positivas con confirmacioacuten antes de reportarlas como tales
32 Prueba de WESTERN BLOT (WB)
Es usada para confirmar los Elisa positivos utishyliza antiacutegenos virales que se mezclan con la muestra de suero del paciente (que a su vez contiene anticuerpos contra VIH-I)
4 DIAGNOacuteSTICO YTRATAMIENTO DE LA TBC EN PACIENTES CON VIH posmvo (+)
41 Diagnoacutestico del caso YIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea negativa o biopsia negativa
A todo paciente VIH(+) se deberaacute realizar el proceso de seguimiento diagnoacutestico (bacilosshycopiacutea cultivo de BK radiologiacutea biopsia) para descartar tuberculosis si despueacutes del mismo se decide que tiene tuberculosis como enfershymedad activa ingresaraacute al tratamiento antishytuberculoso normado
42 Diagnoacutestico del caso VIH(+) con tubershyculosis y baciloscopiacutea positiva o biopsia positiva
A todo paciente VI H( +) con TBC pulmonar con baciloscopiacutea o biopsia pcsiacutetiva (+) se le deberaacute realizar cultivo de BK al inicio y teacutermino del tratamiento ademaacutes de las baciloscopiacuteas mensuales de control
43 Tratamiento
Los Programas de Control de VIHSIDA y ETS y Control de la Tuberculosis compartiraacuten el misshymo coacutedigo universal de identificacioacuten de pershysonas VIH positivas que otorga el Programa de
59
Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
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Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
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copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
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3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
63
e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
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VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
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Control de VIHSIDA y ETS Las personas VIH positivas con tuberculosis se anotaraacuten en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes del PCT con su respectivo coacutedigo universal debiendo ser incluidos en el Informe Operacioshynal del Programa de Control de la Tuberculosis
A toda persona VIH positiva (+) con diagshynoacutestico de tuberculosis no tratada anteriormenshyte se le administraraacute el siguiente esquema teshyrapeacuteutico 2HRZE7(HR)2 en el Programa de Control de la Tuberculosis
Los casos de fracaso a este esquema seraacuten manejados de acuerdo a los criterios normados por el Programa de Control de la Tuberculosis
A los pacientes con VIH positivo (+) con diagnoacutestico de TBC antes tratada pulmonar o extrapulmonar confirmados o no bacterioloacutegishycamente (con baciloscopiacutea o cultivo positivo) o por histopatologiacutea (integran esta categoriacutea las recaiacutedas abandonos recuperados por prishymera o segunda vez) se les administraraacute el Esshyquema de Tratamiento DOS de acuerdo a la norma del PCT
5 PREVENCiOacuteN DE LA TUBERCULOSIS EN VIH POSITIVOS (+)
Se recomienda la quimioprofilaxis en los infecshytados VIH(+) con Isoniacida 5mgkg de peso diacutea maacuteximo 300mg diarios durante un antildeo Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe desshycartar con exaacutemenes cliacutenicos y radioloacutegicos la probabilidad de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa
6 CONTROL POSTRATAMIENTO
A todos los casos VIH(+) tratados de tubershyculosis que terminaron como curados el trata-
m iento correspondiente deberaacute practicaacuterseles obligatoriamente un control de baciloscopiacutea mensual (BK en esputo) por 6 meses consecushytivos y cu Itivo de BK en esputo al tercer y sexto mes Luego baciloscopiacutea cada 3 meses hasta completar un antildeo postratamiento
7 PACIENTES VIH(+) HOSPITALIZADOS
Los pacientes que requieran hospitalizacioacuten mientras se les practica exaacutemenes de diagnoacutesshytico o se les trate de alguna complicacioacuten no deberaacuten permanecer en un mismo ambiente con pacientes tuberculosos con baciloscopiacutea posishytiva y nunca jamaacutes en ambientes donde se hashyllen pacientes con tuberculosis drogo-resistente (en retratamiento) por el alto riesgo de reinshyfeccioacuten exoacutegena con bacilos resistentes Debeshyraacute tenerse precaucioacuten con los inyectables (siemshypre usar jeringas y agujas descartables) De ninshyguacuten modo debe discriminaacuterseles y se respetaraacute su derecho a la privacidad sobre cualquier inshyformacioacuten de su Historia Cliacutenica
8 INVESTIGACIONES EPIDEMIOLOacuteGICAS Y OPERACIONALES
Se promocionaraacuten investigaciones epidemioshyloacutegicas y operacionales para mejorar el conoshycimiento sobre la asociacioacuten VIHSIDA-TBC como una situacioacuten nueva y cambiante en los siguientes temas Seroprevalencia de VIH entre casos nuevos de TBC mediante pruebas anoacuteshynimas no ligadas Evaluacioacuten del Esquema de Tratamiento
Se conformaraacuten equipos de investigadores interprogramaacuteticos de SIDA y tuberculosis con independencia participacioacuten y comunicacioacuten permanentes de temas y autores en todQampJos niveles organizativos
60
Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
61
copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
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3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
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e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
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VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
69
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
71
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
72
Capiacutetulo XI
INVESTIGACiOacuteN YCOMUNICACiOacuteN EN TUBERCULOSIS
El Programa de Control de la Tuberculosis viene desarrollando actividades de capacitacioacuten y actualizacioacuten meacutedica de los profesionales y teacutecnicos que laboran en los servicios de salud en actividades interinstitucionales a lo largo de la presente deacutecada y en toda la extensioacuten del paiacutes Como consecuencia del fortalecimiento del Programa se han realizado trabajos de inshyvestigacioacuten operacional y cliacutenica Estas activishydades se normaraacuten y continuaraacuten sin perder de perspectiva la prioridad del Programa localizar y tratar los casos de tuberculosis Asiacute mismo promueve la investigacioacuten cientiacutefica baacutesica operacional y cliacutenica que sirva al mejoramiento de la eficiencia del Programa Es inherente a la investigacioacuten la necesaria comunicacioacuten de los resultados de dichas actividades En ese sentishydo el PCT desarrollaraacute y promoveraacute la difusioacuten de la informacioacuten relacionada con las investishygaciones y directivas que permiten un oacuteptimo uso de los recursos humanos y materiales en el marco que le compete
l INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICA
Dentro de la investigacioacuten en ciencias baacutesicas el PCT promoveraacute investigaciones sobre temas relacionados con la tuberculosis no confirmashyda bacterioloacutegicamente epidemiologiacutea microshybiologiacutea y meacutetodos diagnoacutesticos avanzados y eficientes de uso restringido bajo costo y su validacioacuten en condiciones operacionales Asiacute mismo contribuiraacute al estudio perioacutedico de la resistencia inicial y adquirida a drogas antitushyberculosas en el paiacutes
Aun cuando estos meacutetodos no reemplazashyran al uso masivo y costo-efectivo de la bacilosshy
61
copiacutea y cultivo el PCT entiende la convenienshycia que como paiacutes se tenga experiencia en este campo en colaboracioacuten con instituciones acashydeacutemicas y cientiacuteficas calificadas
2 INVESTIGACIOacuteN OPERACIONAL
Como consecuencia del incremento significatishyvo de las actividades de deteccioacuten y tratamienshyto el PCT necesitaraacute evaluar perioacutedicamente la informacioacuten relacionada con sus metas proshypuestas Algunos de estos campos se relacioshynan con
21 Riesgo de infeccioacuten anual
Existe consenso que la tasa anual de infeccioacuten tuberculosa es el mejor indicador para evaluar la situacioacuten de tuberculosis y su tendencia tanshyto en los paiacuteses desarrollados como en los en viacuteas de desarrollo Es un indicador que expresa la fuerza con que la tuberculosis ataca a la coshymunidad y adiferencia de las tasas de mortalishydad y de notificacioacuten de casos es independienshyte de los procedimientos de control del PCT
La tasa anual de infeccioacuten es tambieacuten la mejor medida para evaluar el ef~cto total de los esfuerzos organizados para controlar la enfershymedad
22 Sistema de registro y base de datos
El sistema de registro del PCT seraacute evaluado perioacutedicamente mediante investigacioacuten opeshyracional para obtener informacioacuten cada vez maacutes estratificada compleja y precisa Se incorporashyraacute de manera regular o perioacutedica cierto tipo de
notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
62
3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
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e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
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VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
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notificaciones o encuestas con consolidacioacuten a cioacuten y tratamiento Ello en colaboracioacuten con el nivel regional yo nacional Programa de Control de VIHSIDA y ETS
23 Indicadores epidemioloacutegicos y operacioshy 28 Abandono de tratamiento nales
Se promoveraacute estudios sobre identificacioacuten de Se promoveraacute y dirigiraacute estudios para evaluar factores de riesgo y estrategias locales para evishylas repercusiones de la incorporacioacuten o perfecshy tar el abandono cionamiento de los indicadores epidemioloacutegicos y operacionales conservando la credibilidad y 29 Mortalidad
seriedad de los mismos Se promoveraacute la difusioacuten de estudios cliacutenicos y
Q 4 d operacionales tendientes a identificar estrati24etecClone casos ficar y tratar los grupos humanos con riesgo de morirSe promoveraacute investigaciones operacionales que
tiendan a reconocer los problemas y mejorar 2 J O fracasos y retratamientolas estrategias locales regionales y nacionales
en esta actividad esencial Se promoveraacute y evaluaraacute estudios tendientes a identificar factores de riesgo de fracaso de trashy25 laboratorio tamiento con muestras de tamantildeo adecuado y sobre esquemas de retratamiento con nuevasSe desarrollaraacuten investigaciones colaborativas drogascon el Instituto Nacional de Salud y los laborashy
torios regionales Incluiraacute el estudio perioacutedico 21 1 Informaacutetica
de la resistencia inicial y adquirida a drogas antituberculosas a nivel nacional sistemas de En el marco de la modernizacioacuten de los sisteshyregistro de actividades del laboratorio estanshy mas de comunicacioacuten y registros del Ministeriodarizacioacuten y supervisioacuten de meacutetodos la proshy de Salud el PG promoveraacute la integracioacuten de laductividad de los laboratorios etc informacioacuten del nivel local y regional con el nivel
central propiciando el uso progresivo de ordenashy26 Tratamiento dores electroacutenicos y otros medios electroacutenicos y
audiovisuales de comunicacioacuten Promoveraacute el deshyEs competencia del PG proyectar autorizar sarrollo de programas utilitarios y de bases de dirigir y evaluar bajo el meacutetodo establecido de datos que sirvan para potenciar la eficiencia de cohorte de tratamiento la probable diversificashy sus sistemas de registro y la supervisioacuten de sus cioacuten de esquemas con la finalidad de contishy actividades asiacute como su integracioacuten a redes nuar elevando la eficacia del tratamiento y efishy institucionales nacionales einternacionales espeshyciencia del PG Asiacute mismo dirigiraacute y evaluaraacute cializadas en salud puacuteblica y tuberculosis estudios prospectivos sobre el uso de nuevas drogas con tamantildeos de muestra adecuados 212 Marco social del problema de la tubercushy
lasis 27 Asociacioacuten- Infeccioacuten por VI HlrBC
Se promoveraacute estudios de indicadores socialeacutes El PG utilizaraacute la informacioacuten contenida en su econoacutemicos culturales y de salud puacuteblica que Sistema de Registro e Informacioacuten Operacional inciden sobre la tuberculosis y la transmisioacuten para evaluar sistemaacuteticamente la magnitud de de la enfermedad asiacute como los costos sociales la doble asociacioacuten infeccioacuten VIH-TBC en el paiacutes y econoacutemicos de las secuelas incapacitantes y y de las actividades relacionadas con su detec- muerte por tuberculosis
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3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
63
e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
67
VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
68
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
69
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
71
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
72
3 INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA
Se promoveraacute la integracioacuten de los profesionashyles interesados en la investigacioacuten meacutedica relashycionada con la tuberculosis en aspectos punshytuales e importantes de la cliacutenica como mortashylidad desnutricioacuten etc asiacute como la investigashycioacuten de la eficacia del tratamiento en algunas en-titiades de difiacutecil manejo con tamantildeos de muestra estadiacutestica adecuados y representatishyvos que permitan la toma de decisiones en el nivel central del PCT
4 COMUNICACIOacuteN Y PUBLICACiOacuteN
Debido a la amplia produccioacuten de normas y comunicacioacuten cientiacutefica nacional y extranjera dispersa que dificulta la actualizacioacuten capacishy
tacioacuten y diseminacioacuten raacutepida y abajo costo de la informacioacuten el PQ estableceraacute una liacutenea perioacutedica de comunicacioacuten institucional escrishyta a traveacutes de la edicioacuten de un boletiacuten o revista que permita la difusioacuten oportuna y regular de las directivas nacionales e investigaciones proshyducidas en el marco del PQ y otros temas conexos Se estableceraacute un Comiteacute de Publicashyciones dependiente de la Direccioacuten del Prograshyma_ Asiacute mismo publicaraacute el Informe Anual de Evaluacioacuten del PCT
Considera ademaacutes pertinente el uso de los medios audiovisuales que fortalezcan las actishyvidades de capacitacioacuten y difusioacuten educativa tanto para el personal de salud como para la comunidad
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e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
67
VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
68
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
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INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
72
e
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
67
VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
68
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
69
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
71
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
72
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PROGRAMACiOacuteN POR MOacuteDULO INDIVIDUAL DE METAS Y ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL ANtildeO __
Regioacuten o Sub Regioacuten de Salud
UTES AIS-SBS ZONADIS
EstablecImiento de alud
Institcioacuten MINSA (
Nuacutemero ltte atenciones en mayores de 15 anos
IPSS (
en el antildeo
FFAA
anterior
P N P ( OTROS (
1 Detecc oacuten de casos
~ Nuacutemero_de atene Iones en mayores 2J_ Sintomaacuteticos Respiratorios ~ Bac i loscop las de Diagnoacutestico
de 15 anos rea I Izadas e I ano Esperados Esperadas I
anterior (A) SRE= A x 005 SRE x 2
11 D agnoacutest co de casos
Enfermos con 2 Enfermos con TBC 3 Enermos con tuberculosis 4 Nuacutemero tota I de enfermos tubercul i pUlmonar an~es tratados con bae I oscop iacute a y cultivo Con tuberculosis a ser con baclloscopiacutea + (recaidas abandonos negat i vo TBC en nintildeos Sin conf diagnosticados
considerados nuevos (N) ) (AT) bacter formas extrapulmonar SRE iexcl 20 N 60 o AT N x T 60 = BK (-) SuMAR Ir 1+2+3 = E
111Segu m ento de casos
Bac i loscop as de control 2 Bac i I oscop iacute as ele control para Total bac i I oscop iexcl as de
para enfermos nuevos enfermos antes tratados control
N x 6 AT x 8 SUMAR 1 Il + 2
1V Neces dades de med camentos
Medicamento U Esquema de Tratamiento Uno ~ Esquema de Tratamiento Dos
CASOS FACTOR TOTAL CASOS fACTOR TOTAL
R cap x 300mg iacutetem r 1 bull 1 x 164 iexcl tem 112 x 230
H tab x 00mg x 706 tgt x 545
Z tab x 500mg x 150 x 225
E tab x 400mg x 150 x 465
S fco x 1 gr - shy x 25
JerInga 3cc el a 21 x 1 1 iexcl 2 - I x 25
--J Esquema de Tratamiento Tres IMedicamento
ASOS FACTOR TOTMr---__ iexcl---o R cap x 300mg I t cm 113 X 14t
r--- H tab x ~00mg x 342
shy --shytab x 5Omg x 10 I
67
VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
68
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
69
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
71
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
72
VNecesidades de mater al de laborator o para
bac i I oscop fa
Laacuteminas Aceite de -J Fucslna baacutes ca~EnYaSe~ para es- 12J Ap I i cadores de puto numero tot rnadera portaobjetos ~ nrnersioacuten
de bac i I oscop de diagnoacutest y control
LJ 1 B 001 grB x ) B x lt11 04 ccB I
a ser realizadas SUMAR 13+1113 B
I
~AICOhOI 95
B X 78 CC
LJ Fenol cristalizado
e B x ))02gr
LJ 6
Acido clorhiacutedrico
x 002
~ Azul de metieno
0005 gr
~ H i poc I or I t J
de scdlo
B x 001 cc
U Xii o I
B x 001 ce
VI Control de contactos
Total de contactos ---JoUimloprofi laxis en menores~contactos mayores ~ Contactos de 0 - 5 antildeos programados de S antildeosde S antildeos
N x IE x I E x 4E x 3
FECHA NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE
68
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
71
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
72
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PARAacuteMETROS PARA LA ELABORACiOacuteN DEL MOacuteDULO INDIVIDUAL
La Programacioacuten por Moacutedulo Individual del Programa de Control de la Tuberculosis debe realizarse todos los antildeos en la primera quincena del mes de octubre y consolidada en el nivel Regional y Sub Regional de Salud
1 DETECCiOacuteN DE CASOS
1 Nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos realizadas en el antildeo anterior en su establecimiento de salud y en cualquier servicio (Medicina Inmunizacioacuten Dental Obstetricia y otras especialidades)
2 Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados (SRE) Multiplicar el nuacutemero de atenciones en mayores de 15 antildeos por el factor 005 porque de cada 100 atenciones se espera encontrar a 5 SR en promedio
3 Baciloscopiacuteas de Diagnoacutestico Esperadas Multiplicar los Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados x 2
11 DIAGNOacuteSTICO DE CASOS
La proporcioacuten esperada es 60 nuevos 15 antes tratados 25 BK (-) yextrapulmonares
y se calcula de la siguiente manera
1 Enfermos NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopiacutea positiva BK(+) Dividir el nuacutemero de Sintomaacuteticos Respiratorios Esperados entre 20(N) lo que representariacutea el 60 del total de pacientes Se espera encontrar un paciente nuevo con TBC pulmonar con BK (+) de cada 20 SR examinados
SRE =N 20
2 Enfermos con tuberculosis antes tratados (RECAiacuteDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS) Multiplicar N x 15 y dividir entre 60 =AT lo que representariacutea el 15 del total de pacientes Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x 15 AT
60
3 Enfermos con tuberculosis con baciloscopiacutea negativa y cultivo negativo tuberculosis en nintildeos sin confirmacioacuten bacterioloacutegica y tuberculosis extrapulmonares Multiplicar N x 25 y dividir entre 60 Se calcula sobre el total de pacientes nuevos
N x25 BK H y extrapulmonares
60
4 Nuacutemero total de enfermos con tuberculosis a ser diagnosticados sumar 11 1 + 2 + 3 = (E)
11 SEGUIMIENTO DE CASOS
1 Baciloscopiacuteas de control para enfermos nuevos Multiplicar N x 6 porque se realizaraacute una baciloscopiacutea de control por mes
2 Baciloscopiacuteas de control para enfermos antes tratados Multiplicar AT x 8 porque se realizaraacute una baciloscopia de control por mes
3 Baciloscopiacuteas de control total Sumar los resultados del iacutetem 11 1 + 2
IV NECESIDADES DE MEDICAMENTOS
1 Esquema de Tratamiento Uno Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 111 porel factor (total de medicamentos por paciente) Programar incluyendo quimioprofilaxis con 300 tabletas de H (Isoniacida) tab x 100 mg por cada contacto menor de 5 antildeos contacto de un paciente con TBC pulmonar con BK(+) bull
2 Esquema de Tratamiento Dos Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 2 por el factor (total de medicamentos por paciente)
3 Esquema de Tratamiento Tres Multiplicar el nuacutemero de casos hallados en el iacutetem 11 3 por el factor (total de medicamentos por paciente)
V NECESIDADES DE MATERIAL DE LABORATORIO PARA BACILOSCOprAS
1 Envases para esputo Sumar el nuacutemero total de baciloscopiacuteas de diagnoacutestico y control a ser realizadas sumar 1 3 + 111 bull 3 = B
2-11 Para cada insumo de laboratorio multiplicar por el factor respectivo
VI CONTROL DE CONTACTOS
1 Contactos de O- 5 antildeos (E) x 1 2 Contactos mayores de 5 antildeos (E) x 3 3 Total de contactos programados (E) x 4 4 Quimioprofilaxis en menores de 5 antildeos Se calcula en base al nuacutemero de pacientes nuevos con TBC pulmonar con
BK( +) multiplicado por 1 (N) x 1
69
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
71
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TBC
l Regioacuten yo Sub Regioacuten
Establecimiento de salud bull
Servicio N cama
2 j paterno A materno Nombres Edad Sexo HC o FF
Domici I io bull
3 Tipo de muestra ESPUTOO OTRAO Especificar
Recaiacuteda O 4 Antecedentes de TTO l NUNCA TRATADO O 2 ANTES TRATADO (sospecha) Abandono
5 Para diagnoacutestico En SR O Rxanormal O Ira M 2da MOO 6 Para control de Mes de tratamiento10 20 30 40 sO 60 O 7 N de caso B Solicitante FECHA
Observaciones
RESULTADOS
l Bac i loscopiacutea Pos i t i vo 11___-1 Negativo N Registro Fecha
2 Cultivo Pos iacute t i vo 1___-- Negat i yo II___J N Registro Fecha
LABORATORISTA NOMBRE Y SELLO bullbull FECHA bull
Observaciones bullbullbull
La bacit05copia y el cultivo son gratuitos
shy
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MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
72
MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO
SOLICITUD PARA INVESTIGACiOacuteN BACTERIOLOacuteGICA EN TUBERCULOSIS
1 Escribir el nombre de la Regioacuten ylo Sub Regioacuten y del establecimiento de salud Asiacute mismo se deberaacute identificar el servicio que solicita la investigacioacuten bacterioloacutegica y el nuacutemero de cama en caso de pacientes hospitalizados
2 Filiacioacuten del paciente Anotar apellidos y nombres edad sexo historia cliacutenica o ficha familiar El domicilio del paciente consignando el distrito de procedencia
3 Marcar con aspa (X) el Tipo de Muestra Si es otra diferente a esputo mencionar en la liacutenea punteada
4 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO Al momento de la identificacioacuten del sintomaacutetico respiratorio interrogar al paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuaacutento tiempo (anotar en tgtbservaciones)
1 NUNCA TRATADO Marcar con aspa (X) si no recibioacute tratamiento en una anterior oportunidad (virgen al tratamiento)
2 ANTES TRATADO Marcar con aspa (X) en la categoriacutea RECAiacuteDA si el sintomaacutetico respiratorio identificado recibioacute un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaiacuteda al solicitar la baciloscopiacutea o en la categoriacutea ABANDONO si el paciente no concurrioacute a recibir tratamiento previo por maacutes de 30 diacuteas consecutivos
5 PARA DIAGNOacuteSTICO Se consideran dos categoriacuteas de diagnoacutestico
- Sintomaacutetico Respiratorio (S R) Persona que tiene tos y expectoracioacuten por maacutes de 15 diacuteas - Rx anormal Persona que presenta radiografiacutea de pulmones con imagen sospechosa de TBC y con
muestras de esputo iniciales negativas debiendo ser cultivada para investigar mycobacterias Ambas categoriacuteas son excluyentes
1 ra M (Primera muestra) 2da M (Segunda muestra)
6 PARA CONTROL DE Marcar con aspa (X) el mes de tratamiento actual En el caso de retratamiento anotar en la liacutenea punteada el mes correspondiente
7 N2 DE CASO Es el mismo nuacutemero de orden que encontraraacute en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes para aquellos que estaacuten en tratamiento
8 Escribir el nombre de la persona y fecha en que solicita la baciloscopiacutea
Observaciones Indicar el esquema de tratamiento Anotar comentarios y sugerencias como por ejemplo Tiempo de tratamiento anterior recibido indicacioacuten de cultivo para casos especiales y otros
RESULTADOS
Se marcaraacute en los casilleros correspondientes el resultado Si es positivo marcar el nuacutemero de cruces (+)(++)(+++) con tinta roja y negativo (-) con tinta azulo negra anotando el NI de Registro que es el mismo NI de Orden del Libro de Registro de Muestras para Investigacioacuten Bacterioloacutegica en Tuberculosis y la fecha correspondiente tanto para el caso de baciloscopiacutea como para cultivo
Escribir el nombre del laboratorista y fecha en que se procesa la muestra
Observaciones Anotar comentarios y sugerencias del laboratorista
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