actualización de la evidencia científica en el tratamiento del dolor lumbar … · 2015-11-18 ·...
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Ana Villanueva Ochoa
Carlos José Piserra Bolaños
Escuela Universitaria de Enfermería
Grado en Enfermería
2013-2014
Título
Director/es
Facultad
Titulación
Departamento
TRABAJO FIN DE GRADO
Curso Académico
Actualización de la evidencia científica en el tratamientodel dolor lumbar agudo
Autor/es
© El autor© Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2015
publicaciones.unirioja.esE-mail: [email protected]
Actualización de la evidencia científica en el tratamiento del dolor lumbar agudo, trabajo fin de grado
de Ana Villanueva Ochoa, dirigido por Carlos José Piserra Bolaños (publicado por la Universidad de La Rioja), se difunde bajo una Licencia
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UNIVERSIDAD DE LA RIOJA
ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA
TRABAJO FIN DE
GRADO ACTUALIZACIÓN DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA EN
EL TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR AGUDO
Autora:
Ana Villanueva Ochoa
Tutor: Carlos Piserra Bolaños
Logroño, a 25 de Junio de 2014
Curso académico 2013-2014
Convocatorio Junio 2014
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1. RESUMEN
La lumbalgia aguda es una patología muy frecuente en la población, está
caracterizada por la presencia de dolor focalizado en el segmento final de la
columna vertebral durante menos de 12 semanas. Existen varios tratamientos
para tratarla; desde analgésicos, relajantes musculares y antiinflamatorios no
esteroideos, hasta tratamientos no farmacológicos como la fisioterapia,
acupuntura, vendas de calor entre otras.
Con este trabajo se quiere evaluar la eficacia de distintos tratamientos
para el dolor lumbar agudo, con la finalidad de poder establecer un tratamiento
idóneo. Para ello se ha realizado una revisión bibliográfica de ensayos
controlados aleatorios en los cuales los pacientes con esta patología recibieron
distintos tratamientos; la búsqueda se ha llevado a cabo en distintas bases de
datos, las principales han sido Pubmed y Cochrane en las cuales se han
establecido estrategias de búsqueda.
La revisión ha contado con un total de 34 estudios controlados aleatorios,
todos ellos contaban con una muestra mayor de 100 pacientes, en ellos cada
fármaco se ha comparado con el placebo, con tratamientos del mismo grupo y
con tratamientos pertenecientes a otro tipo de fármacos.
Los resultados obtenidos muestran que todos los tratamientos
farmacológicos son más eficaces que el placebo. Todos ellos son capaces de
disminuir el dolor lumbar agudo y la discapacidad que dicha patología produce;
para ello se contaron con distintos métodos: se utilizó la escala analógica visual
para valorar el nivel de dolor que experimentaban los pacientes a lo largo del
estudio, otra método que se utilizó fue el cuestionario de discapacidad de Roland
que evalúa con puntuación de 0-24 el grado de discapacidad, siendo 0 lo mínimo
y 24 el máximo nivel de discapacidad.
El tratamiento más eficaz para el dolor lumbar agudo es la combinación
de antiinflamatorios no esteroideos con relajantes musculares, utilizando los
analgésicos como medida de rescate. Los tratamientos no farmacológicos tienen
escasa eficacia para tratar y corregir el dolor lumbar, por ello es bueno
combinarlos y utilizarlos como terapia complementaria al tratamiento
farmacológico.
3
ABSTRACT
Acute low back pain is a very common disease in the population, is
characterized by the presence of pain focused in the final segment of the spine
for less than 12 weeks. There are several treatments to treat it from analgesics,
muscle relaxants and nonsteroidal anti-inflammatory, to non-pharmacological
treatments such as physiotherapy, acupuncture, heat and other bands.
With this work there wants to be evaluated the efficiency of different
treatments for acute low back pain, with the purpose to establish a suitable
treatment. For it there has been realized a literature review of randomized
controlled trials in which patients with this condition received different treatments;
search has been carried out in different databases, have been key in Pubmed
and Cochrane which are established search strategies.
The review has possessed a whole of 34 controlled random studies, all of
them were possessing a major sample of 100 patients, in them every
medicament has been compared with the placebo, with treatments of the same
group and with treatments belonging to another type of medicaments.
The results show that all the pharmacological treatments are more
effective than the placebo. They are able to reduce acute low back pain and
disability that this disease occurs; for it is told by different methods: the visual
analogue scale were used to assess the level of pain experienced by patients
during the study, another method used was the Roland disability questionnaire
score that evaluates 0-24 the degree of disability, with 0 being the least and 24
the maximum level of disability.
The most effective treatment for acute low back pain is the combination of
antiinflammatory not esteroideos with relaxing muscular, using the analgesics as
measurement of rescue.
The not pharmacological treatments have limited efficacy in treating back pain
and correct, so it is good to combine them and use them as a complementary
therapy to the pharmacological treatment.
4
2. INTRODUCCIÓN
El dolor lumbar se define como un síndrome musculoesquelético cuyo
principal síntoma es la presencia de dolor focalizado en el segmento final de la
columna vertebral, el área comprendida entre la zona costal inferior y la región
sacra; cuya intensidad varía en función de las posturas y la actividad física.
Suele acompañarse de limitación dolorosa del movimiento y puede asociarse al
dolor referido o irradiado al miembro inferior.
Se puede clasificar el dolor lumbar según las características de este (1):
• Agudo - crónico: La clasificación se hace según la duración del dolor.
• Localizado - irradiado: El dolor se manifiesta en una zona en concreto o
se expande.
• Irritativo - deficitario: Se valora la intensidad del dolor y si presenta
alteraciones sensitivas o motoras.
• Mecánicas – radicular – claudicante - inespecífico: Esta clasificación se
centra en las cualidades y los factores que mejoran o agravan el dolor.
Concretamente esta revisión se va a centrar en el dolor lumbar agudo; el cual
se define como aquel cuya duración es menor de doce semanas (2).
Por lo tanto toda la información obtenida para realizar esta revisión y los
estudios en los que se basa, cuentan con datos obtenidos de personas que
padecen dolor lumbar con una duración menor de tres meses.
INCIDENCIA/PREVALENCIA
Un 70-80% de la población de los países desarrollados ha tenido dolor
lumbar en algún momento de su vida.
La prevalencia anual varia entre el 15-45% con prevalencias puntuales del 30%.
La lumbalgia es muy frecuente en personas con edades comprendidas entre los
35-55 años (3).
5
La Sociedad Española de Reumatología promovió el estudio EPISER, cuyo
objetivo era conocer la prevalencia de la patología lumbar en la población adulta
española.
Los datos obtenidos indican que en España un 14,8% ha sufrido en algún
momento puntual un episodio de lumbalgia. Si se hace distinción por sexo la
prevalencia es menor en varones 11,3% que en mujeres 17,8%.
Otro dato de interés obtenido en este estudio es la variación de prevalencia entre
personas que viven en el medio rural o en el medio urbano; un 17,3% de las
personas que se encuestaron que padecieron lumbalgia aguda procedían del
medio rural, y sin embargo en el medio urbano se dieron menos casos de
lumbalgia aguda, un 13,9% concretamente (4).
Por otra parte, la encuesta nacional de salud de 2013 (última disponible)
muestra que una de las enfermedades que más padecen los españoles es el
dolor lumbar afectando a un 18,6% de la población (5). Si se comparan los datos
de esta encuesta con otras anteriores se puede ver que existe una prevalencia
semejante conforme pasan los años.
FACTORES DE RIESGO/ETIOLOGÍA
Un traumatismo, un esfuerzo excesivo, una mala postura, o sobrecarga
mecánica; son factores que pueden llegar a producir alguna alteración en los
ligamentos, músculos, discos vertebrales de la columna vertebral y por tanto
producir dolor lumbar.
A la hora de clasificar los factores de riesgo se pueden establecer tres
grandes grupos (6):
• Factores biológicos, aquellos que son debidos a alteraciones en el
sistema musculoesquelético o en el estado de salud.
• Factores sociales, por ejemplo las condiciones laborables desfavorables
(malas posturas, movimientos…)
6
• Factores psicológicos: en ciertos estudios se han encontrado una
asociación entre estos factores (ansiedad, depresión, insatisfacción
laboral…) y la aparición de lumbalgia, los cuales indican que algunos de
estos síntomas predicen la aparición de molestias lumbares.
Hay que destacar que, es en el mantenimiento y duración de la patología
donde tendrán un papel importante.
Todos estos factores influyen; sin embargo un dato a tener en cuenta es
que el 85% de los casos se asocia a una causa específica. En estos casos el
dolor varia en la intensidad en función de las posturas y actividad física, y
normalmente se acompaña el dolor con el movimiento.
REPERCUSION LABORAL, ECONÓMICA Y SOCIAL
El trabajo puede influir en la aparición del dolor, sin embargo también
puede verse muy afectado una vez que la persona padece dolor lumbar agudo
ya que en muchas ocasiones supone la incapacidad laboral, esto a parte de
afectar a nivel personal también repercute a las respectivas empresas,
convirtiéndose en un problema social.
En una encuesta nacional de condiciones de trabajo del 2007 se obtuvo
que un 57,6% había experimentado dolor debido al trabajo, de los cuales un
12,54% precisan bajas laborables (7).
Sufrir dolor lumbar agudo no sólo tiene repercusiones laborales, también
influye en el aspecto económico. Para tratar la lumbalgia aguda el paciente en la
mayoría de los casos recibe tratamiento farmacológico. El paciente debe invertir
en la adquisición de los productos farmacológicos que el médico le prescribe
para su recuperación, por lo tanto el tratamiento con fármacos implica un gasto
económico, que esto añadido a la reducción salarial que produce el estar de baja
influye en su bienestar social.
7
DIAGNÓSTICO/PRONÓSTICO
A la hora de diagnosticar lo primero que se debe hacer es una historia
detallada y una exploración del paciente; más tarde se suele complementar con
distintas pruebas como analíticas sanguíneas, radiografías simples, TAC, RMN,
aunque no en todos los casos se realizan las mismas pruebas.
En los datos obtenidos del estudio EPISER se observó que la prueba que
mas se había realizado a las personas encuestadas fue la radiografía simple, un
33% concretamente (4).
El dolor lumbar agudo suele mejorar en el 90% de los casos, entre las 4-6
primeras semanas se nota mejoría y habitualmente para los tres meses ya ha
desaparecido el dolor. El resto de pacientes entre un 2-9% tienen riesgo de
desarrollar dolor lumbar crónico. El motivo por el que no se conocen
exactamente las causas anatómicas/fisiológicas es debido el periodo corto de
tiempo, como se ha dicho antes en aproximadamente tres meses el dolor
aparece, se mantiene un tiempo y desaparece, habitualmente gracias al
tratamiento (8).
TRATAMIENTO
El tratamiento farmacológico que más se utiliza en los pacientes con dolor
lumbar agudo es (9):
• Analgésicos: El uso de este tipo de fármaco está recomendado en las
fases de crisis y mayor dolor. Debido a los efectos adversos que produce
no está recomendado utilizarlo durante más de dos semanas.
• Antiinflamatorios no esteroideos: La elección de estos fármacos para el
dolor lumbar agudo se debe a que son capaces de disminuir la
inflamación que se produce y que muchas veces tiene la culpa de las
complicaciones que se producen.
8
• Relajantes musculares: Estos fármacos se utilizan para disminuir la
contractura muscular asociada. Estos fármacos no se aconseja utilizarlos
durante mucho tiempo ya que pueden llegar a crear fácilmente
dependencia en la persona que los toma.
El tratamiento no farmacológico también es habitual en la lumbalgia aguda, estos
pueden ser (9):
• Medidas higiénico posturales: El reposo en cama no es un tratamiento
eficaz para esta patología, las personas que la padecen debe mantener
la actividad diaria siempre dentro de sus posibilidades.
• Corsés y cinturones lumbares: Tratan de colaborar en el soporte de la
posición de la columna vertebral. No debe llevarse durante mucho tiempo
ya que puede causar perdida del tono muscular.
• Manipulaciones vertebrales: Consiste en una serie de maniobras en la
columna vertebral con el fin de colocar bien una vértebra y provocar la
relajación de la musculatura contracturada.
• Método McKenzie: Terapia mecánica basada en una exploración con una
serie de movimientos repetidos que nos indicaran que fuerzas
mecánicas, es decir que movimientos o posturas nos ayudarán a reducir
el problema.
PREVENCIÓN
La prevención del dolor lumbar consiste en:
- Realizar ejercicio; gracias a esto se pueden evitar caídas, fortalecer la
espalda, perder peso, mejorar la flexibilidad y mejorar la postura que la
persona tiene.
9
- Agacharse y levantar objetos. La persona debe colocarse lo más próximo
al objeto, separa las piernas para conseguir una base de apoyo mayor y
doblar las rodillas, no la cadera.
El objeto una vez se coge y mientras se levanta debe permanecer lo más
próximo al cuerpo.
- Evitar estar de pie durante muchas horas.
- Utilizar suelas acolchadas al caminar.
- La persona debe sentarse correctamente y está sentada, sería bueno
colocar un objeto (tipo taburete) para apoyar los pies y que así se
encuentren las rodillas por encima de la cadera.
- Colocar una almohada pequeña detrás de la espalda baja mientras se
está sentado.
Esto es una serie de acciones, que sería bueno llevarlas a cabo antes de
padecer dolor lumbar agudo o cuando aparecen los primeros síntomas.
10
3. DESARROLLO
a) OBJETIVOS
- Evaluar la eficacia y la efectividad de los tratamientos farmacológicos
más utilizados; antiinflamatorios no esteroideos, analgésicos y relajantes
musculares, para el dolor lumbar agudo.
- Seleccionar el mejor tratamiento farmacológico que se considere que
existe para el tratamiento del dolor lumbar agudo.
- Evaluar la eficacia y la efectividad de los tratamientos no farmacológicos
para el dolor lumbar agudo.
- Una vez evaluados los tratamientos tanto farmacológicos como no
farmacológicos, hacer conclusiones sobre el tratamiento que se
considere que es mejor para el tratamiento del dolor lumbar agudo.
11
b) MÉTODOS
Revisión de la literatura:
Se ha realizado una búsqueda de estudios estableciendo un límite
temporal, todos los estudios incluidos han tenido que ser realizado entre el año
2000 hasta la actualidad.
Las bases de datos consultadas han sido las siguientes:
- Cochrane Library Plus
- Pubmed
- Embase
- Scielo
- Dialnet
- Current controlled Trials
Otras páginas consultadas para obtener artículos sobre el dolor lumbar agudo
han sido:
- Google académico
La base de datos de referencia ha sido Pubmed, las estrategias de búsqueda
utilizadas para obtener artículos y estudios de cada tratamiento se muestran a
continuación:
12
Imagen 1: Estrategias de búsqueda de los Antiinflamatorios no esteroideo
Fuente: Base de datos Pubmed
Imagen 2: Estrategias de búsqueda de los Antiinflamatorios no esteroideo
Fuente: Base de datos Pubmed
13
Imagen 3: Estrategias de búsqueda para los analgésicos
Fuente: Base de datos Pubmed
Imagen 4: Estrategias de búsqueda de los Relajantes Musculares
Fuente: Base de datos Pubmed
14
Imagen 5: Estrategias de búsqueda para el Tratamiento no farmacológico
Fuente: Base de datos Pubmed
15
c) CRITERIOS DE SELECCIÓN DE ESTUDIOS
Diseño de estudio:
- Criterio de inclusión: Estudios clínicos aleatorios que cuenten con
más de 100 sujetos.
- Criterios de exclusión: Quedan excluidas las revisiones sistemáticas y
los estudios clínicos que cuenten con menos de 100 sujetos.
Tipo de publicación:
- Criterios de inclusión: Artículos terminados y publicados en revistas o
recogidos en las bases de datos
Población de estudio:
- Criterios de inclusión: Los estudios deben contar con personas que
padezcan dolor lumbar agudo.
- Criterios de exclusión: Personas con dolor lumbar crónico y que no
superen la mayoría de edad. Personas que padezcan dolor en otras
zonas de su cuerpo.
Aspectos a valorar:
- Se van a revisar los estudios clínicos que traten sobre el tratamiento
farmacológico y no farmacológico en el dolor lumbar agudo.
Se revisaran estudios que comparan la eficacia entre los fármacos del
mismo grupo, fármacos de distintas clases, se hará comparaciones
de los fármacos con el tratamiento con placebo y se comparan los
diferentes tratamientos no farmacológicos.
Los resultados:
- En este apartado quedará expuesta toda la información a cerca de la
eficacia de los tratamientos, el tiempo que se tarda en conseguir un
alivio de dolor y se describirán los efectos adversos que se hayan
producido durante el estudio.
Idioma:
- Se ha contado con estudios escritos tanto en inglés como castellano.
16
d) RESULTADOS
Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
La eficacia de los antiinflamatorios no esteroides en el tratamiento del
dolor lumbar agudo, en esta revisión, se ha evaluado en diez ensayos clínicos.
En dichos ensayos se han comparado la eficacia frente al placebo, otro tipo de
tratamiento y entre los medicamentos, pertenecientes todos ellos a los
antiinflamatorios no esteroideos.
En los estudios clínicos que comparan la eficacia del placebo con los
antiinflamatorios no esteroideos se contó con un total de 637 pacientes, los
cuales presentaban dolor lumbar agudo. Dichas personas fueron sometidas
aleatoriamente al tratamiento.
En todos ellos se ha evaluado la eficacia final de ambos tratamientos.
Concretamente en uno, también se valoró la efectividad del tratamiento a la hora
de reducir la intensidad del dolor en un periodo de tiempo concreto.
Herrman WA en su estudio comparó la eficacia del tratamiento con
Lornoxicam con el placebo y Diclofenaco, el estudio contó con 171 pacientes.
Los resultados mostraron diferencias significativas entre el Lornoxicam y placebo
a la hora de disminuir la intensidad de dolor en un intervalo de tiempo (11).
El Lornoxicam y Diclofenaco mostraron un efecto analgésico similar. La
tolerabilidad de los tres tipos de tratamiento fue calificada como muy buena por
93% de los pacientes (11).
La eficacia del tratamiento con Diclofenaco también se evaluó en otro estudio
clínico, Dreiser RL en este caso hizo el ensayo comparando el Diclofenaco con
el Ibuprofeno y placebo. Para ello se contó con la participación en el estudio de
un total de 372 pacientes, los cuales se dividieron en tres grupos; el primero fue
tratado con Diclofenaco de 12,5mg, el segundo con Ibuprofeno 200mg y el
tercero con placebo, el estudio duro siete días. Los resultados que se obtuvieron
mostraron superioridad del Diclofenaco frente al placebo en la variable principal
de eficacia y la intensidad del dolor y el tiempo de rescate. La eficacia del
Ibuprofeno fue menor que el Diclofenaco pero mayor que el placebo (11).
17
Según Dreiser RL el tratamiento con Diclofenaco–K de 12,5mg (1 o 2
comprimidos cada 4/6 horas) es muy eficaz y seguro para el dolor de espalda (12).
Los siguientes resultados son acerca de estudios que comparan la
eficacia de tratamientos con antiinflamatorios no esteroideos con otros
tratamientos ya sean farmacológicos o no farmacológicos.
En un estudio clínico se comparó la eficacia de los antiinflamatorios no
esteroideos con el tratamiento de venda de calor. Nadler SF concluyó el estudio
diciendo que el tratamiento con venda de calor para el dolor lumbar agudo es
superior que el tratamiento con Ibuprofeno y Acetaminofeno(13).
Otro estudio incluido en la revisión, comprueba si al combinar el tratamiento
estándar, en este caso Diclofenaco, con la terapia de manipulación espinal, los
resultados sobre el alivio del dolor lumbar agudo aumentan.
El ensayo contó con 104 pacientes, se les distribuyó por dos grupos, el primero
recibió tratamiento de Diclofenaco combinado con la manipulación espinal y el
segundo sólo fue tratado con Diclofenaco. En ambos casos se trató de evaluar la
intensidad del dolor y no se encontró una diferencia significativa. Los resultados
obtenidos no aportaron información suficiente para demostrar que la
manipulación espinal tiene unos beneficios superiores a la hora de tratar la
lumbalgia aguda, reducir el dolor y mejorar la movilidad (14).
Por ultimo, el último estudio incluido en la parte de la revisión que evalúa la
eficacia de los AINES, es el ensayo que compara la combinación de
Hidrocodona e Ibuprofeno con el uso combinado de Oxicodona y Acetaminofeno.
Palangio M en su estudio demostró que ambos tratamientos combinados son
igual de eficaces y consiguen aliviar el dolor lumbar, para realizar el ensayo
contó con 147 pacientes. Para conocer el alivio del dolor que llegaba a producir
estos tratamientos se les pidió a los participantes que lo calificaran (0= sin alivio,
1=ligero alivio, 2=alivio moderado, 3=buen alivio, 4= alivio total); con respecto a
la media de las puntuaciones de alivio de dolor no hubo diferencias en ambos
casos, un gran porcentaje calificó con un 2 el alivio del dolor (15).
Los efectos adversos se experimentaron por igual en los dos grupos, en el
primero tratado con Hidrocodona e Ibuprofeno los experimentaron un 62,7% y en
el segundo grupo un 62,5% de las persona incluidas (15).
En esta revisión también se quiere comparar si algún antiinflamatorio no
esteroideo tiene mayor capacidad para aliviar el dolor, es por eso que a
18
continuación se exponen resultados de estudios que comparan el
Desketoprofeno con Diclofenaco, la combinación del Aceclofenaco y la
Tizanidina con el Acelcofenaco sólo, entre otros.
En el estudio de Mibieli MA, se valoró la idea de combinar Vitamina B con
Diclofenaco, para ello participaron 372 personas con dolor lumbar agudo. Tras 3
días de tratamiento se quiso ver que el grupo con tratamiento combinado había
experimentado una reducción suficiente de dolor, aquí se vio la diferencia, en el
grupo que combinaba antiinflamatorio no esteroideos con Vitamina B para el
tercer día un 40,5% ya había experimentado una disminución de dolor frente al
29% que lo hizo del grupo cuyo tratamiento era únicamente Diclofenaco. Por lo
tanto Mibieli MA demostró que combinar el Diclofenaco con Vitamina B es una
gran ventaja a la hora de reducir el dolor lumbar (16).
Anteriormente se ha mostrado que el Diclofenaco tiene mayor eficacia al
combinarse la Vitamina B; en los siguientes estudios también se va hablar sobre
el Diclofenaco, en estos caos para comparar su administración IM con el
Desketoprofeno también por vía IM y con el Lornoxicam para comprobar cuál
puede ser mejor.
Yahkno N se encarga de realizar el estudio para comparar si se da una mayor
eficacia y mejora del dolor lumbar al tratarlo con Diclofenaco o Lornoxicam. El
inicio de alivio de dolor se dio antes en pacientes tratados con Lornoxicam, en 30
minutos concretamente y en el otro grupo a los 36 minutos; no fue una diferencia
significativa, por lo que se puede decir que en términos de alivio de dolor son
similares y ambos bien tolerados (17).
Los siguientes resultados obtenidos son los que se obtienen del estudio que
compara la eficacia y tolerabilidad del Desketoprofeno por vía IM con el
Diclofenaco también por esa vía. Zippel H en su estudio dividió a 370 pacientes
en dos grupos uno recibió el tratamiento de 50mg de Desketoprofeno por vía IM
y el otro 75mg de Diclofenaco (18).
Para evaluar el dolor que presentaban los pacientes de ambos grupos se realizó
el cuestionario de discapacidad de Roland, al principio y final de tratamiento. El
cuestionario son 24 preguntas y según contesten se da una puntuación u otra
siendo veinticuatro la máxima de dolor y discapacidad.
En ambos casos al inicio, la media de las puntuaciones era 13 y al finalizar el
estudio disminuyó a 6, por lo que se pudo observar una disminución de dolor y
de la discapacidad. En los dos grupos se precisó medicación de rescate, el 39%
19
del grupo tratado con Desketoprofeno y el 33% del grupo de Diclofenaco, no se
dieron diferencias significativas (18).
Respecto a los efectos adversos, en el grupo del Desketoprofeno un 27% los
experimentaron frente al 31% del otro grupo, de todos ellos sólo seis se vieron
obligados a abandonar el tratamiento. Salvo en estos casos los efectos adversos
que se experimentaron tuvieron una intensidad leve-moderada (18).
Para concluir con la revisión de los antiinflamatorios no esteroideos se
exponen los resultados del estudio que compara la eficacia del Aceclofenaco con
el Aceclofenaco y la Tizanidina, 194 pacientes fueron asignados al grupo del
tratamiento con Aceclofenaco- Tizanidina y 91 en el grupo del Acelofenaco.
Tras el estudio Anil Pareek sugiere que la Tizanidina es un complemento útil
para el Aceclofenaco en el tratamiento del dolor lumbar. La combinación fue
superior a la monoterapia con respecto a la eficacia, fue calificado como
excelente en un 75,53% de los pacientes en comparación con el 34,06% de los
pacientes del grupo tratado solo con aceclofenaco (19).
En el estudio se comprobó que ambos tratamientos fueron bien tolerados y
seguros, solo un 12% experimentaron efectos adversos, los cuales fueron de
intensidad media/moderada y fueron disminuyendo por su cuenta (19).
Son muchos los fármacos que se utilizan para el dolor lumbar agudo; a
continuación se va a hablar de una noticia muy reciente sobre uno de estos
fármacos utilizados para la lumbalgia aguda; el Ibuprofeno.
Durante el mes de Junio de 2014 se ha informado de que el comité de
Evaluación de Riesgo de Farmacovigilancia de la agencia Europea de
medicamentos ha comenzado una revisión a cerca de la seguridad
cardiovascular del Ibuprofeno a dosis altas (2400mg/día) durante largos
periodos (20).
El Ibuprofeno es uno de los fármacos que más se utiliza para la automedicación
y su uso prolongado es normal, es por esto que la Agencia Europea de
Medicamentos mediante estudios clínicos va evaluar la seguridad y ver si es
posible disminuir las dosis.
Como conclusión hay que decir que los antiinflamatorios no esteroideos
tienen un papel importante en el tratamiento de la lumbalgia aguda, respecto al
placebo y tratamientos no farmacológicos se ha visto una gran superioridad,
consiguen mejores resultados.
20
Los distintos tipos de antiinflamatorios no esteroideos son muy parecidos
respecto a los beneficios que producen en el tratamiento de la lumbalgia. Se ha
visto que al combinar dichos fármacos con la Vitamina B y con algún relajante
muscular, la efectividad aumenta con respecto al tratamiento individual de los
antiinflamatorios no esteroideos (11,12,13,14,15,16,17,18,19).
Analgésicos
Diversos estudios clínicos han comparado la eficacia de los analgésicos
con placebo, con medicamentos de otros grupos y la eficacia entre distintos tipos
de analgésicos.
A continuación están expuestos los resultados obtenidos en dichos estudios.
Esta revisión cuenta con varios estudios clínicos que muestran la eficacia
analgésica respecto a medicamentos de otros grupos
Palangio M en su estudio de comparación de Hidrocortisona / Ibuprofeno con
Oxicodona / Acetaminofeno contó con un total de 147 pacientes. Las medidas de
eficacia que se evaluaron incluyeron las puntuaciones medias de alivio de dolor
siendo en ambos casos de 2,40 versus 2,50, considerando el valor 2 como un
alivio moderado. Estos resultados sugieren que ambas combinaciones de
tratamiento tienen la misma eficacia y alivio dolor en la lumbalgia aguda (15).
En un estudio con 209 pacientes Li C mostró que la Flupirtina y el Tramadol
tienen una eficacia global de alivio de dolor similar, en ambos casos la intensidad
media del dolor lumbar se vio reducida: Flupirtina de 6,8 (Intervalo de Confianza
de 95%:6,5-7,0) a (Intervalo de Confianza; del 95%:2,3 a 3,1) 2,8 y en el caso
del Tramadol 6,9 (Intervalo de Confianza 95%: 6,6 a 7,1) a 3,0 (Intervalo de
Confianza del 95%:2,6 a 3,04). En este estudio las tasas de alivio son de 57%
para pacientes que tomaban Flupirtina y 56% para los que tomaban Tramadol.
Los resultados de ambos tratamientos fueron similares salvo en los efectos
adversos que se dieron menos en los pacientes tratados con Flupirtina(21).
Por último en un ensayo clínico sobre el Desketoprofeno / Trometamol y el
Tramadol, Metscher B mostró que el Desketoprofeno / Trometamol es un
fármaco con una capacidad analgésica más fuerte y es más tolerable que el
Tramadol. Esto se debe a los resultados obtenidos que fueron los siguientes; el
dolor lumbar en movimiento disminuyó al cuarto día en los pacientes que
tomaban Desketoprofeno. Los pacientes que pertenecían a este grupo
21
precisaron menor medicación de rescate. El dolor nocturno disminuyó con una
diferencia en las terapias de 22,9% a favor del Desketoprofeno (22).
Hay que destacar que los efectos adversos se experimentaron con mayor
frecuencia en el grupo de pacientes que tomaban Tramadol.
En cuatro estudios se evalúo la eficacia de los distintos fármacos
analgésicos.
En el primer estudio clínico se compara el Tapentadol con la Oxicodona, ambos
de liberación inmediata.
Tras realizar el estudio Biondi D observó que indistintamente de haber usado
Tapentadol u Oxicodona un 66,2% de los 645 pacientes habían notado una gran
mejoría (23).
Respecto a la eficacia ambos mostraron una eficacia y seguridad comparable.
Sin embargo hay que destacar la importancia de los efectos adversos en este
estudio, un 6,5% de los pacientes del grupo del Tapentadol abandonaron el
tratamiento y un 7,1% de los que tomaban Oxicodona también lo abandonaron,
esto se debe a los efectos adversos que producen (23).
En el caso del grupo tratado con Tapentadol un 52,3% experimentaron efectos
adversos frente al 58% experimentado por los que tomaban Oxicodona. Tanto
los vómitos (15,9% versus 24,7%) como las náuseas (15,9% versus 20,7%)
fueron menor en los pacientes tratados con Tapentadol, por lo que se puede
decir que este medicamento muestra una tolerabilidad gastrointestinal mayor (23).
Otro estudio realizado por Perrot S intentó comparar la eficacia del
Tramadol en monoterapia con el tratamiento combinado del Paracetamol /
Tramadol (325mg/37,5mg)
Los resultados obtenidos para este estudio fueron que la intensidad del dolor al
inicio del estudio mejoró de manera similar en ambos casos, un 65,3% de
pacientes en tratamiento con Tramadol notaron mejoría y en el caso de los
pacientes con tratamiento combinado la mejoría la notaron un 67.5%(24).
Respecto al alivio del dolor y satisfacción del tratamiento fue muy parecido en los
dos grupos de tratamiento, un 81.6% del grupo que tomaba el medicamento
combinado y un 82,9% del grupo de monoterapia notaron alivio adecuado del
dolor al finalizar el tratamiento (24).
Las reacciones adversas fueron las típicas de los opioides, (náuseas, mareos…),
pero no fueron significantes en este estudio; se dieron más casos en la
monoterapia. En el caso de los mareos lo sufrieron 3/59 de las personas con
22
tratamiento combinado frente a 15/60 de las personas con monoterapia, esto se
debe a que las concentraciones de Tramadol eran menores en la terapia
combinada. Ambas maneras de tomar el Tramadol, sólo o combinado fueron
eficaces (24).
En los estudios anteriores se ha visto la eficacia del Tapentadol en
comparación con la Oxicodona, el Tramadol combinado o en monoterapia; en el
siguiente estudio Stergerwald estudió la eficacia del Tapentadol de liberación
prolongada en comparación con Tapentadol de liberación inmediata.
Los resultados obtenidos fueron que el Tapentadol prolongado disminuye más la
intensidad y la duración del dolor lumbar respecto al Tapentadol de liberación
inmediata, y además son bien tolerados.
Un 10% de los 176 pacientes que participaron en el estudio presentaron efectos
adversos (mareos, nauseas…) (25).
Por último en otro estudio clínico aleatorio Innes GD ha podido demostrar
que el Ketorolaco es preferible al Acetaminofeno-Codeina, a pesar de tener una
eficacia comparable, los efectos adversos en el tratamiento con ketorolaco son
menores.
Respecto a la eficacia hay que decir que ambos tratamientos consiguen un
efecto máximo de alivio de dolor a las 2 horas de haberlo tomado (26).
Sin embargo, los efectos adversos no se producen por igual en ambos
tratamientos, en la terapia con ketorolaco son menores, esto se comprueba al
analizar los resultados (26).
60 personas pertenecían al grupo de Acetaminofeno-Codeina del total, 10
abandonaron por ineficacia del tratamiento, en el caso del ketorolaco 6 de 63 lo
abandonaron. En el grupo tratado por Acetaminofeno-Codeina a parte de las 10
personas que abandonaron el estudio por la ineficacia, 7 lo hicieron por los
efectos adversos experimentados (26).
El último grupo de comparación dentro de este apartado ha sido los
analgésicos con los placebos, para ellos se ha contado con distintos estudios.
En el primer estudio clínico dentro de este grupo Lasko B investiga la eficacia y
seguridad de liberación prolongada de la combinación fija dos veces al día de
75mg Tramadol/ 650mg de Paracetamol y el placebo en pacientes con lumbalgia
aguda.
23
Los resultados obtenidos muestran una disminución en la intensidad del dolor en
ambos tratamientos aunque más significativo en el grupo tratado con Tramadol;
lo mismo ocurrió al investigar el alivio del dolor, se consiguió una mayor mejora
del dolor en este grupo (27).
Sobre los efectos adversos hay que decir que, un 38% de los pacientes cuyo
tratamiento era el Tramadol, experimentaron un efecto adverso (náuseas,
mareos, somnolencia…)
En este estudio se comprueba una mejor eficacia del Tramadol/Paracetamol con
respecto al placebo y a pesar de los casos que se dieron de efectos adversos,
fueron bien tolerados (27).
En el siguiente estudio también se compara la eficacia de la combinación
Tramadol/Paracetamol con el placebo. En este caso Ruoffge ha contado con 318
pacientes, en concreto 161 se sometieron al tratamiento de
Tramadol/Paracetamol. Tras los resultados obtenidos, se observó que los
pacientes tratados con analgésicos tuvieron una mejora en el alivio del dolor en
comparación con el placebo. Se notó también una mejoría en lo referido a la
función física y corporal (28).
Sin embargo, en este estudio hubo pacientes que tuvieron que abandonar el
tratamiento debido a la insuficiencia de alivio de dolor, concretamente un 22,1%
de las personas del grupo tratado con analgésicos y un 41% de las que
pertenecían al grupo tratado con placebo. Los efectos adversos se
experimentaron más en el grupo del Tramadol/Paracetamol (28).
Tras exponer todos los resultados del tratamiento de analgésicos para el
dolor lumbar, se puede decir que los analgésicos son mejores que el placebo a
pesar de que producen más efectos adversos.
Al comparar distintos fármacos analgésicos se observó que tienen similitud en la
eficacia de tratamientos. Sin embargo a la hora de comparar con otro tipo de
fármaco en concreto con los antiinflamatorios no esteroideos, se puede decir
que este tiene mayor eficacia en el tratamiento de la lumbalgia (22).
24
Relajantes musculares
Los siguientes resultados que se muestran son los obtenidos de los
estudios clínicos aleatorios que tratan de comprobar la eficacia de los relajantes
musculares.
El primer grupo de estudios que se expone, trata sobre los relajantes musculares
comparados con el efecto del placebo en el dolor lumbar agudo.
Chandawuele AS con un estudio de 240 pacientes, trató de comprobar la
eficacia y tolerabilidad de la Eperisona frente a la del placebo.
En ambos grupos se tomaba la medicación tres veces al día, durante 14 días.
Las mejoras de los parámetros de intensidad del dolor y alivio sintomático fueron
mejor en los pacientes tratados con Eperisona (29).
Tras finalizar el estudio cada paciente calificó la terapia. Los resultados de una
buena terapia se obtuvieron en el 79´46% de los casos tratados con el relajante
muscular frente al 38´05% que calificaron como bueno el tratamiento con
placebo (29).
Los efectos adversos se mostraron por igual en ambos tratamientos, los más
frecuentes fueron las nauseas, dolor abdominal, cefalea.
A la hora de precisar medicación de rescate, en el grupo de terapia con placebo
precisaron el doble de mediación (73´45% - 35´71%)
Tras observar los resultados se llega a la conclusión de que el tratamiento con
Clorhidrato de Eperisona es más efectivo (29).
El siguiente estudio también compara un relajante muscular con placebo,
en este caso el Carisoprodol.
Ralph L. en su estudio dividió a los pacientes en dos grupos, el primero formado
por 277, los cuales llevarían un tratamiento de Carisoprodol 250 mg y el segundo
grupo de 285 tratados con placebo.
La mejora del dolor se dio antes en el grupo de terapia con Carisoprodol. A los
tres días de iniciar el tratamiento, ya había disminuido la intensidad del dolor, sin
embargo en los pacientes tratados con placebo esta mejora no se dio hasta los
seis días (30).
En ambos casos se notó mejoría, pero hay que destacar que el alivio del dolor
fue mayor y más rápido durante el tratamiento con Carisoprodol(30).
Por último, para evaluar la efectividad de la Ciclobenzapina, existe un estudio de
504 pacientes. En dicho estudio Weil AJ comparó la Ciclobenzaprina de
25
liberación prolongada con la de liberación inmediata y con placebo, durante dos
semanas.
Los resultados obtenidos no fueron muy diferenciados entre la Ciclobenzaprina
de liberación prolongada e inmediata. Si que se dieron deferencias significativas
al compararlo con el placebo, ya que este tuvo un alivio más tardío del dolor.
Los efectos adversos que se dieron fueron los típicos de los relajantes
musculares. Entre los dos tipo de Ciclobenzaprina se dieron diferencias
respecto a los efectos, por ejemplo en el caso de la somnolencia, afecto más a
las de liberación inmediata (7´3%) que a las de prolongada (1´6%) (31).
Tras comparar estos estudios se observa que el tratamiento con relajantes
musculares es mejor que con placebo.
En los siguientes estudios se ha comparado la eficacia de distintos
tratamientos con relajantes musculares.
En el primer estudio clínico se comparó la eficacia del Clorhidrato de Eperisona
con el Tiocolchicosido durante 12 días. Cabitza P. comenta que ambos
medicamentos tienen una analgesia comparable y eficacia como relajante
muscular similar. En los dos grupos se disminuyó la intensidad del dolor en todos
los pacientes gracias a este medicamento y se notó una relajación muscular
clínica evidente (32).
Respecto a los efectos adversos, el Clorhidrato de Eperisona fue mejor, sólo
tuvieron un 5% de los pacientes tratados frente al 21,25% de los pacientes
tratados con Thiocolchicoside (32).
En conclusión se puede decir que el Clorhidrato de Eperisona es una buena y
segura alternativa para el dolor lumbar agudo.
El siguiente estudio en vez de comparar con otro tratamiento, habla sobre
el uso de los relajantes musculares en la población y la capacidad de mejora del
dolor lumbar agudo.
Este estudio contó con 1633 sujetos, de los cuales un 49% utilizó este tipo de
fármaco “relajante muscular”. A pesar de que un gran número de pacientes
usará el medicamento, no se observó una recuperación funcional más rápida (33).
El último grupo de estudios clínicos revisados compara los relajantes
musculares con distintos fármacos: analgésicos y antiinflamatorios no
esteroideos.
26
Lahoti T en el siguiente estudio trató de evaluar la efectividad y seguridad de la
combinación de dosis fijas de Aceclofenaco, Paracetamol y Tiocolchicosido en el
tratamiento de la lumbalgia aguda, el estudio se llevó a cabo en una semana
durante la cual se evaluó la intensidad del dolor al inicio del tratamientos y a los
3 y 7 días después, la tolerabilidad y eficacia de los tratamientos. Los resultados
mostraron que la combinación de dichos medicamentos redujo significativamente
la intensidad del dolor y mejoró la movilidad de los pacientes. A la hora de
evaluar la eficacia de la combinación de dichos fármacos el 70% de las persona
que participaron en el estudio la calificaron como excelente, el 26´66% lo calificó
como bueno y el 3´3% consideró que esta combinación tenía una baja eficacia.
Respecto a la tolerabilidad el 60% mostró una gran tolerabilidad, y un 3´33%
informó de una mala tolerabilidad (34).
Se realizaron estudios para valorar si los ajustes quiroprácticos son mejor
respecto a los relajantes musculares.
El estudio de Hoiriis KT contó con un total de 192 pacientes con dolencia lumbar,
se les dividió en 3 grupos y se trato con placebo, relajante o se les hizo ajustes
quiroprácticos.
El grupo sometido a tratamientos quiropráctico tuvo mayor alivio de dolor que en
el resto de grupos (35).
Tras observar los resultados se llegó a la conclusión de que el tratamiento
quiropráctico es más beneficioso que el placebo y que los relajantes para el dolor (35).
En los siguientes estudios se compara la eficacia de tratamientos con
relajantes musculares combinándolos con antiinflamatorios no esteroidos.
En el primer estudio Childers MK muestra los resultados obtenidos tras comparar
el efecto de los relajantes musculares con la combinación de estos con los
antiinflamatorios no esteroideos. El estudio contó con 867 pacientes, desde el
principio todos los grupos experimentaron mejora, al tercer día de tratamiento un
88% de los participantes ya habían notado una leve mejoría y tras el paso de los
días aun mejoraron más (36).
Respecto a los efectos adversos, afectaron por igual a todos los grupos, los más
frecuentes fueron fatiga, somnolencia, mareos, sedación y nauseas (36).
Se pudo demostrar que la terapia combinada de Ciclobenzapina más Ibuprofeno
no fue superior ni más eficaz que la terapia de Ciclobenzapina sola (36).
27
En el siguiente estudio también se habla de la combinación de AINEs con
relajantes muscular pero en este caso comparado con el tratamiento de
antiinflamatorios no esteroideos en monoterapia.
Anil Poreek indicó que la Tizanidina es un complemento útil para el Aceclofenaco
en la lumbalgia aguda. Ambos tratamientos fueron bien tolerados, sin embargo la
combinación de ambos fármacos fue superior a la monoterapia con respecto a la
eficacia. Se llega a esta concusión al ver que el 75´53% calificó como excelente
la eficacia del tratamientos combinado respecto al 34´06% de los pacientes con
tratamientos de monoterapia (19).
Solo un 12% de los pacientes experimentaron efectos adversos, fue equitativo
en ambos grupos (19).
El último estudio que habla de los relajantes musculares trata de evaluar
si es mejor combinarlo con el tratamiento estándar o dejar que este actúe sólo.
C. Aksoy comprobó mediante la escala analógica visual y el cuestionario de
discapacidad de Roland Morris que tras una semana de tratamiento, en ambos
grupos se notó mejoría siendo mayor en el grupo que combino el tratamiento
estandar con el relajante muscular, en este caso Tiocolchicosido. (37).
En conclusión, los relajantes musculares son mejores que el placebo, no
hay un relajantes que se más eficaz que otro, lo que si que hay que destacar es
que a la hora de combinarlo con un AINE se vio que la eficacia es similar al
tratamiento con relajante muscular en monoterapia pero superior a la terapia
únicamente con antiinflamatorios no esteroideos (19).
Los efectos adversos más comunes en este tipo de medicamentos son náusea,
fatiga, mareos y se han experimentado en gran parte de los estudios analizados (36).
Tratamiento no farmacológico
El tratamiento no farmacológico es otra alternativa para el dolor lumbar
agudo, cuando se habla de estos tratamientos se refiere a la acupuntura,
masajes, fisioterapia, permanecer activo, vendas de calor…etc. A continuación
se exponen los resultados de los estudios que comparan la eficacia entre ambos
tratamientos.
28
A la hora de mostrar los resultados, se van a clasificar los estudios en
varios grupos; el primero hablará de la eficacia de la acupuntura, se valora los
beneficios de la terapia McKenzie con otros tratamientos , en el tercer grupo se
expondrán los resultados de los estudios que valoren la eficacia del ejercicio,
mantenerse activo, vendas de calor…entre otros y para concluir se mostraran los
resultados de estudios que valoran si es mejor esperar o tratar la lumbalgia y si
es mejor acudir a un centro privado o publico para recibir el tratamiento.
El dolor lumbar agudo es un problema que afecta a una gran parte de la
población, existen muchos tratamientos, sin embargo se ha llegado a plantear la
idea de que si no se trata puede que la persona mejore por si misma. Para ello
se ha llevado a cabo un estudio con 102 pacientes, de manera aleatoria se les
ha asignado a distintos grupos; en el primero se evaluaba el dolor, se asesoraba
y se trataba la lumbalgia y en el segundo los pasos que se siguieron fue evaluar,
dar consejo y esperar (mantenerse activo, ejercicio...)
Wand BM llegó a la conclusión de que a corto plazo, la intervención es más
efectiva que el asesoramiento, ya que da lugar a una mayor mejoría del estado
de ánimo y salud general. Por lo tanto, el modelo que evalúa, aconseja y ofrece
un tratamiento tiene mejores resultados que el modelo cuyo tratamiento consiste
únicamente en esperar y aplicar medidas no farmacológicas (38).
A pesar de que en el anterior estudio los resultados confirmaron que la
terapia farmacológica es mejor que la no farmacológica, a continuación se
exponen estudios que comparan distintas terapias no farmacológicas que a día
de hoy se siguen usando ya sea de manera aislada o combinada con algún
fármaco.
La acupuntura es un tratamiento no farmacológico que lo llevan a cabo
muchas personas, el problema en esta revisión ha sido que sólo se encontraron
tres ensayos para el dolor lumbar agudo y no permitieron establecer
conclusiones firmes ya que el número de personas que participaban en los
ensayos era muy reducido.
Tras muchas revisiones en distintas bases de datos no se encontraron estudios
que cumplieras los criterios de inclusión de esta revisión.
En otros trabajos previos realizados se observó que tampoco podían hacer
revisiones sobre la acupuntura en el dolor lumbar agudo debido a la falta de
ensayos clínicos.
29
Sin embargo si se encontraron estudios a cerca del ejercicio, mantenerse activo
y terapias manuales, a continuación se muestran los resultados obtenidos.
Respecto al tratamiento con temperatura, en este caso vendas de calor,
comparado con el ejercicio se observó en el estudio de Mayer JM, en el cual se
comprobó que la combinación de ambos tratamientos mejora significativamente
los resultados funcionales en comparación con cualquier intervención en
solitario. El estudio consistió en dividir a los pacientes en cuatro grupos; el
primero recibió tratamientos con vendas calientes, el segundo realizó ejercicio, el
tercero combinó las anteriores y el cuarto grupo sólo recibió información y
consejos (39).
En el grupo que combinó ambos tratamientos un 72% de los pacientes
recuperaron su estado anterior, sin dolor; tras finalizar el tratamiento. El alivio del
dolor fue un 72% mayor en el tratamiento combinado que en el tratamiento que
consistía sólo en realizar ejercicio (39).
El dolor lumbar agudo afecta mucho a la vida social y laboral de las
personas que lo padecen, en el anterior estudio se ha demostrado que el
ejercicio al ser combinado por otra terapia aumenta su eficacia, pero de forma
individual no es lo suficientemente eficaz como para evitar el absentismo laboral,
esto se comprueba en el siguiente estudio.
En el estudio de Faas A se incluyeron 363 pacientes con dolor lumbar agudo, en
el grupo que realizó el tratamiento basado en ejercicio el porcentaje de pacientes
que faltaron al trabajo fue mayor que el porcentaje del grupo que fue tratado con
placebo y con la atención habitual, por lo tanto se vio que los pacientes con dolor
lumbar que realizan ejercicios no faltan menos al trabajo (40).
Los beneficios del ejercicio en la lumbalgia se siguieron investigando en más
estudios clínicos; los siguientes resultados expuestos son sobre el estudio de
Rantonen que evalúa la eficacia de la rehabilitación, ejercicio o autocuidado.
Gracias a la rehabilitación las personas que padecen dolor reducen la
probabilidad de la ausencia laboral por enfermedad (41).
Otro tipo de tratamiento no farmacológico es la terapia de McKenzie, la
cual consiste en la aproximación terapéutica extensa al dolor de origen
musculoesquelético no especifico, es un método de terapia manual cuyo objetivo
es que el paciente conozca las causas de su dolor y pueda reducir y evitar
episodios recurrentes de su problema.
30
A continuación se exponen los resultados de dos estudios que valoran la
posibilidad de utilizar la terapia McKenzie junto con la atención de primera línea
en pacientes con esa patología. El estudio contó con 148 pacientes, se
distribuyó a los pacientes en grupos de manera que un grupo recibió el
tratamiento basado en el método McKenzie y la atención de primera línea y el
otro recibió únicamente la atención de primera línea, es decir a este último grupo
únicamente se le asesoró para permanecer activos, evitar el reposo en cama,
consuelo del pronostico favorable de la lumbalgia aguda e instrucciones para
tomar Acetaminofeno.
Según el estudio de Machado LA la combinación con el método McKenzie redujo
el dolor en una media de 0.4 puntos en una escala de 0-10 puntos de dolor en
una semana (IC 95% 0.8-0.1) y una media de 0.7 puntos a las tres semanas (IC
95% 1.2-0.1); la media de dolor durante los primeros días también fue
ligeramente menor en el grupo que recibió tratamiento basado en el método
McKenzie (42).
Un 7% de los pacientes del grupo que combinaba los tratamientos y un 26% de
las personas pertenecientes al otro grupo precisaron atención sanitaria adicional
una vez acabado el tratamiento, los tratamientos más solicitados fueron otro tipo
de terapia física, antiinflamatorios no esteroideos y acupuntura.
Tras el estudio se observó que la combinación de ambos métodos no reduce el
riesgo de desarrollo de síntomas persistentes de lumbalgia pero si que
disminuye el dolor padecido por dichas personas (42).
El siguiente estudio también compara el método McKenzie pero en este
caso se valora qué produce mejores resultados: dicho método, terapia manual
ortopédica o un único consejo. A los tres meses de seguimiento los tres grupos
experimentaron mejoría en relación al dolor.
Para evaluar el dolor y la percepción que los pacientes tienen sobre el dolor a
los tres, seis y doce meses se utilizó una escala visual analógica; es una escala
numérica en la cual se representa la ausencia de dolor con el valor 0 y se hace
referencia al máximo dolor experimentado con el valor 100.
Tras las puntuaciones dadas, el grupo que más disminuyó la percepción del
dolor fue el grupo tratado con el método McKenzie, ya que los pacientes al
principio dieron un 32 de puntuación respecto al dolor y tras el desarrollo del
tratamiento se redujo la puntuación a 8. Los otros dos grupos también
disminuyeron pero no tanto, el grupo que recibió terapia manual ortopédica al
31
inicio calificó su dolor con un 35 y tras el tratamiento lo redujo a 11 y el grupo
que únicamente recibió consejo paso de una puntuación en la escala visual
analógica de un 37 aun 16 (43).
En el estudio de Paatelma se pudo ver que con la Terapia de McKenzie y la
manual ortopédica respecto a la eficacia de los tratamientos en la lumbalgia
aguda no hubo una diferencia significativa (43).
Para concluir la revisión en este grupo se contó con un estudio que
valoraba si influía en el curso y resultado clínico si el tratamiento, en este caso la
fisioterapia, se recibía en un ámbito público o privado.
Los participantes de ambos grupos valoraron el dolor y discapacidad que
presentaba a los tres y seis meses para comprobar si se producía una mejora;
para ello se contó con el cuestionario de discapacidad de Roland Morris y la
escala visual analógica.
Tras observar las puntuaciones dadas en el estudio de Cassertey – Feeney se
observó que las diferencias entre tratar la lumbalgia en un centro público o
privado con respecto a los tiempos de espera y la experiencia terapéutica eran
insignificativos. Ambos recibieron tratamientos similares y su dolor lumbar
disminuyó por igual (44l.
Como conclusión, hay que decir que los tratamientos no farmacológicos
tienen menor eficacia a la hora de tratar el dolor lumbar agudo respecto a los
tratamientos farmacológicos, sin embargo si se combina con estos últimos puede
hacer mejorar la efectividad de los tratamientos.
Se ha comprobado que combinar varios tratamientos es más eficaz, por ejemplo
en el caso del ejercicio y vendas de calor, los resultados fueron mejores al
combinar dichos tratamientos (39).
32
Discusión
Existen numerosos tratamientos para resolver la lumbalgia aguda, con
distintos resultados según los pacientes; al hablar de tratamientos se hace
referencia tanto a los tratamientos con antiinflamatorios no esteroideos,
analgésicos, relajantes musculares (tratamiento farmacológico), como al
tratamiento no farmacológico (ejercicios, terapias manuales…)
La revisión se ha planteado para evaluar la eficacia de 3 distintos
tratamientos para el dolor lumbar agudo.
La estrategia de búsqueda se llevó a cabo en distintas bases de datos, en
concreto en Pubmed y Cochrane. Durante la revisión se hizo restricción temporal
de la búsqueda y los estudios elegidos estaban escritos en ingles y castellano,
no se hizo restricción de idioma.
Se seleccionaron los estudios en los que se realizaban ensayos con diferentes
tratamientos, comparándolos entre ellos. En los estudios los tratamientos
evaluados eran utilizados como complementarios de otros o como tratamiento
estándar, ambos sirvieron igual para la revisión; el placebo estuvo presente en
dichos estudios y permitió evaluar la eficacia del tratamiento comparado.
Dentro de los tratamientos farmacológicos se evaluó la eficacia de ellos
comparando cada fármaco con el placebo, con fármacos pertenecientes a
distintos grupos y del mismo grupo.
En el grupo del tratamiento farmacológicos al comparar los tres grupos de
medicamentos se observó que tanto los analgésicos como los antiinflamatorios y
relajantes son más eficaces y tienen mayor capacidad de disminuir el dolor
frente a los analgésicos.
Respecto a los tratamientos no farmacológicos, todos los estudios
evalúan la eficacia de unos con otros, para poder ver cual es más eficaz; salvo
uno, el cual sirvió de mucho en esta revisión ya que comparó de modo general el
tratamiento farmacológico con el no farmacológico y dejo claro que este último
solo tiene una gran efectividad si se combina con fármacos.
A la hora de seleccionar estudios se ha encontrado dificultad para evaluar
la eficacia de los tratamientos con antidepresivos y acupuntura; en el caso de
33
los antidepresivos se debe a que estos son más habituales para tratar el dolor
lumbar pero el que se prologa mas de 12 meses, es decir el crónico .
Respecto a la acupuntura se encontró dificultad ya que sólo había tres estudios y
no cumplían los criterios de inclusión para poder estudiarlos.
Se encontró dificultad también a la hora de seleccionar estudios, ya que para
poder establecer conclusiones más fiable en esta revisión se requería estudios
en los que participaran más de 100 sujetos y muchos de los encontrados tenían
muestras de estudio menor.
Todos los estudios incluidos en está revisión cumplen este requisito,
normalmente cuando se habla de porcentajes de un estudio y otro se puede
comparar porque habitualmente el número de personas que participan en uno y
otro es similar.
Tras realizar la revisión lo que más llama la atención es la cantidad de
efectos adversos que dichos tratamientos pueden producir, así como el número
de personas que se vieron obligadas a abandonar el estudio por ese motivo.
También se comprueba la falta de información que se tiene hoy en día sobre los
tratamientos no farmacológicos; las personas están equivocadas respecto a la
eficacia de estos tratamientos. Habitualmente las personas que padecen este
problema consideran que estos son muy beneficios y que influyen
favorablemente en la recuperación, sin embargo los resultados obtenidos en los
estudios no dicen lo mismo.
Al revisar varias bases de datos y acceder a muchos artículos se ha
podido comprobar la continua actualización que existe de los tratamientos del
dolor lumbar agudo, esta revisión se centraba en los años 2000-2014, durante
este periodo de tiempo han sido muchos los estudios que se han realizado.
Respecto a la reciente noticia sobre la seguridad del Ibuprofeno, me
pareció adecuado incluirla ya que dicho medicamento es al que recurren la
mayoría de pacientes cuando comienzan a presentar síntomas, en este caso en
los primeros síntomas del dolor lumbar, sin saber, si realmente es tan eficaz
como se piensa y en muchos casos sin tomar la dosis adecuada.
34
4. CONCLUSIONES
Tras realizar la revisión sobre el tratamiento del dolor lumbar agudo se ha
comprobado que el tratamiento farmacológico es más eficaz frente a los
masajes, ejercicio, acupuntura…etc.
En un principio a la hora de realizar la revisión se establecieron una serie de
objetivos; evaluar la eficacia de los tratamientos farmacológicos y no
farmacológicos y establecer dentro de cada grupo el medicamento más
adecuado; una vez evaluado por separado cada grupo otro objetivo planteado
fue comparar ambos grupo y elegir el tratamiento más eficaz para la lumbalgia
ya sea farmacológico no farmacológico o una combinación de ambos.
A continuación se exponen las conclusiones a las que se ha llegado tras
realizar la revisión. El tratamiento elegido va a ser eficaz para las personas que
presenten molestias lumbares en un periodo menor de 12 semanas.
Respecto al grupo de los antiinflamatorios no esteroideos, los
medicamentos que se evaluaron fueron; Diclofenaco, Lornoxicam, Ibuprofeno,
Hidrocodona y Aceclofenaco. Considero que el Diclofenaco es uno de los
fármacos más bueno y eficaz en monoterapia, para eso me baso en los estudios
analizados, ya que en la mayoría se compara el Diclofenaco con otro fármaco y
siempre este demostraba estar por encima respecto a la eficacia. Se puede decir
que el Diclofenaco es un fármaco seguro y bien tolerado.
Otra opción de tratamiento con antiinflamatorios no esteoideos, para la lumbalgia
aguda, que considero muy bueno y que elegiría es la combinación del
Diclofenaco con la Vitamina B o el Aceclofenaco con la Tizanidina; en ambos
casos la eficacia del antiinflamatorio no esteroideo se ve aumentada. Por lo tanto
si se quiere elegir un antiinflamatoio no esteroideo como tratamiento en mi
opinión el ideal es la combinación del los antiinflamatorios o con Vitamina o
relajante muscular; aunque a la hora de combinar hay que tener en cuenta si no
está contraindicado y se debe elegir el fármaco adecuado ya que no es lo
mismo combinar con el Aceclofenaco o Diclofenaco que con el Ibuprofeno, ya
que este es ha demostraado ser menos eficaz.
35
Al revisar los estudios que evalúan los beneficios de los analgésicos para
el tratamiento del dolor lumbar, he llegado a la conclusión de que estos son más
utilizados al principio de la manifestación de los síntomas y como medidas de
rescate, siendo complementarios al tratamiento de base que toma el paciente.
Dichos fármacos tienen gran eficacia, sin embargo tras su uso prolongado
causan más efectos adversos que el resto de medicamentos, es por esto por lo
que considero que no es aconsejable utilizarlo como tratamiento de base. Para
llegar a esta conclusión me he basado en los resultados mostrados
anteriormente, al evaluar la eficacia de los analgésicos y antiinflamatorios no
esteroideos se mostró una diferencia de 22,9% a favor del tratamiento con
AINES.
Todos los analgésicos tienen una eficacia similar respecto al tratamiento del
dolor lumbar, sin embargo los que más se utilizan son el Paracetamol, sobre
todo al inicio de los síntomas o como medida de rescate, y el Tramadol.
A la hora de evaluar la eficacia de los relajantes musculares para el
tratamiento de la lumbalgia sin combinarlo con otro fármaco, se vio que aunque
tenían eficacia no era suficiente como para producir una rápida mejora funcional.
Tras evaluar distintos relajantes quedó demostrado que en monoterapia el que
más efecto beneficioso tiene es el Clorhidrato de Eperisona frente a otro
fármacos como el Tiocolchicósido y que además sólo un 5% de las personas que
lo toman producen efectos secundarios.
Tras la revisión realizada se puede llegar a la conclusión de que la mejor manera
para tratar la lumbalgia aguda con relajantes musculares es combinandolos con
alguno fármaco que sea antiinflamatorio no esteroideo.
El tratamiento no farmacológico no es tan efectivo para remitir la
lumbalgia, por lo que se aconseja que si se quiere tratar el dolor lumbar agudo
con este tratamiento siempre se haga combinado con un fármaco.
La fisioterapia, el método McKenzie entre otros considero que deben utilizarse
siempre en el tratamiento de la lumbalgia pero no como medida de primera
atención. Dichas prácticas van a fortalecer la musculatura y van a acelerar el
proceso de recuperación de los pacientes que padecen lumbalgia.
Elegir el tratamiento adecuado no es tarea fácil depende de varios
factores; en esta revisión se ha visto que a la hora de decidir por uno o por otro,
36
a parte de evaluar los beneficios, también se debe estar al tanto de los efectos
adversos que producen.
En los tres grupos de tratamiento farmacológico estudiados un gran porcentaje
han experimentados efectos adversos, la gran mayoría fueron de intensidad
leve-moderada (nauseas, vómitos, somnolencia…)
El saber que dichos tratamientos producen efectos adversos va a permitir alertar
a los pacientes e informales sobre lo que pueden experimentar. Haber
identificado los efectos adversos que producen se considera una medida de
prevención para poder detectarlos antes e intentar tratarlos y así al conocer la
persona los efectos que se pueden producir van a estar atentos a su aparición.
Como conclusión se puede decir que dentro de cada grupo farmacológico
todos los medicamentos tienen una eficacia similar, por lo que no se encuentran
diferencias significativas; salvo en los antiinflamatorios no esteroideos ya que el
Ibuprofeno tiene menor eficacia comparado con los demás medicamentos del
mismo grupo.
Sin embargo la diferencia viene al comparar un grupo con otro, los
antiinflamatorios no esteroideos y los relajantes son considerados mejores para
un tratamiento de base, mientras que los analgésicos se utilizan como medida de
rescate.
A pesar de que el Ibuprofeno tenga menor eficacia se utiliza muy a menudo,
estoy muy conforme con el estudio que se está llevando a cabo sobre la
seguridad. Al ser un tratamiento que fácilmente tenemos a nuestro alcance, que
menos que conocer los riesgos que puede producir y conocer la dosis adecuada.
Tras la revisión de los estudios realizados recientemente (año 2000-año
2014) sobre los tratamientos que existen para la lumbalgia, se ha podido realizar
una actualización de dichos tratamientos. Para un paciente que padece dolor
lumbar en un periodo menor de 12 semanas y sin ningún otro tipo de problema
de salud, el tratamiento que considero el más oportuno es: como tratamiento de
base el Diclofenaco o la combinación de Aceclofenaco y Tizanidina, en el caso
del Diclofenaco a medida que pase el tiempo se añadirá un relajante muscular.
En ambos casos como medida de rescate se utilizara Paracetamol y todo ello
combinado con ejercicios y terapias manuales que fortalecerán la musculatura y
fomentaran una rápida recuperación.
37
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Enfoque General del Tratamiento. Rev Soc Esp del Dolor. 1996;3.
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ÍNDICE
1. Resumen/Abstract ………………………………………………….......Pág. 2
2. Introducción …………………………………………….……………….Pág. 4
3. Desarrollo
a. Objetivos ………………………………………………………..Pág. 10
b. Metodología …………………………………………………….Pág. 11
c. Criterios de inclusión………………………………………..…Pág. 15
d. Resultados
- Antiinfalmatorios no esteroideos……………………..Pág. 16
- Analgésicos…………………………………………….Pág. 20
- Relajantes musculares……………………………......Pág. 24
- Tratamiento no farmacológico………………………..Pág. 27
e. Discusión………………………………………………………..Pág. 32
4. Conclusiones………………………………………………………..…..Pág. 34
5. Bibliografía ………………………………………………………………Pág. 37