A

T

Lhr

C

SE

RD

h0

ctas Urol Esp. 2015;39(5):320---326

www.elsevier.es/actasuro

Actas Urológicas Españolas

ÉCNICA QUIRÚRGICA

a cirugía retrógrada intrarrenal con litotricia láserolmium-YAG en el tratamiento primario de la litiasisenal

. Redondo, F. Ramón de Fata ∗, H. Gimbernat, E. Meilán, G. Andrés y J.C. Angulo

ervicio de Urología, Hospital Universitario de Getafe, Departamento Clínico, Facultad de Ciencias Biomédicas, Universidaduropea de Madrid, Madrid, Espana

ecibido el 2 de junio de 2014; aceptado el 10 de junio de 2014isponible en Internet el 25 de octubre de 2014

PALABRAS CLAVECirugía retrógradaintrarrenal;Litiasis renal;Ureteroscopiaflexible

ResumenIntroducción: La cirugía retrógrada intrarrenal (CRIR), en constante desarrollo y renovación, sepresenta como una técnica eficaz y segura, y una buena alternativa terapéutica a la litotriciaextracorpórea (LEOC) y la nefrolitotomía percutánea (NLP).Material y métodos: Estudio descriptivo de 50 pacientes intervenidos entre noviembre del 2012y abril del 2013. Se recogieron datos demográficos, operatorios y postoperatorios, así como com-plicaciones precoces y tardías. Los pacientes fueron seguidos durante un periodo mínimo de unano. La técnica quirúrgica empleada se realizó bajo anestesia general, empleando ureteros-copio flexible, con vaina de acceso ureteral y energía de fragmentación láser. El éxito de lacirugía se definió como la ausencia de carga litiásica (stone free rate) en la prueba de controlpostoperatoria y a los 3 meses de la intervención (radiografía simple, ecografía o TC abdominalsin contraste).Resultados: La media ± desviación estándar de edad fue 51,1 ± 15,5 anos. La localización másfrecuente fue grupo calicial inferior (26%), un 58% fueron únicas y un 42%, múltiples. En un 44%la carga litiásica fue baja (< 2 cm) y en un 22% alta (> 3 cm). La media de aclaramiento litiásicoen esta serie fue 89,7 ± 17,5. El tiempo quirúrgico medio fue 96,6 ± 35,2 min. Se produjeroncomplicaciones en 4 pacientes (8%), todas precoces y de carácter menor.Conclusiones: La CRIR es una opción eficaz y segura, comparable a LEOC y NLP, que puedeconsiderarse de primera línea. Numerosas series corroboran estos resultados, pero se necesitan

estudios prospectivos centrados en calidad de vida, estancia media, complicaciones y coste- efectividad de los diferentes tratamientos que permitan afianzar estas conclusiones.© 2014 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: frfata@hotmail.com (F. Ramón de Fata).

ttp://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.06.004210-4806/© 2014 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

CRIR: técnica y resultados 321

KEYWORDSRetrograde intrarenalsurgery;Renal lithiasis;Flexible ureteroscopy

Retrograde intrarenal surgery with holmium-YAG laser lithotripsy in the primarytreatment of renal lithiasis

AbstractIntroduction: retrograde intrarenal surgery (RIRS) appears as a safe and effective techniqueas well as a good therapeutic alternative to extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) andpercutaneous nephrolithotomy (PNL).Material and methods: descriptive study in 50 patients surgically treated between November2012 and April 2013. Demographic, operative and postoperative data as well as early and latecomplications data were collected. The minimum follow-up of patients was one year. Surgerywas performed under general anesthesia. Flexible ureteroscopy with ureteral access sheathand laser fragmentation were employed. Surgery success was defined as stone free rate inpostoperative control test and at three months after surgery (simple radiography, abdominalultrasound or CT without contrast).Results: mean age was 51.1 ± 15.5 years old. The highest-frequency location was the lowercalyceal group (26%), single stones were described in 58% of patients whilst multiple lithiasiswere found in the 42%. Regarding the stone burden in 44% of the patients was low (<2 cm), andhigh (>3 cm) in 22% of the patients. The stone clearance rate was 89.7 ± 17.5. Average surgerytime was 96.6 ± 35.2 min. Complications were reported in 4 patients (8%), all of them earlyones and minor in nature.Conclusions: RIRS is an effective and safe option whose results are comparable to ESWL andPCNL. RIRS can be considered as first-line treatment. These results are corroborated by nume-rous studies. To strengthen these findings, prospective studies focusing on quality of life, lengthof stay, complications and cost-effectiveness of different treatments are needed.© 2014 AEU. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

[y

M

EtcSglravna

nlmdmdldc

Introducción

El abordaje endoscópico a través de ureteroscopio rígidocomo tratamiento de la litiasis renal fue descrito por pri-mera vez en 1983 por Huffman1. Desde entonces, en lassiguientes décadas se han desarrollado numerosos avancesbasados, principalmente, en la aparición de ureteroscopiaflexible, en proceso de constante renovación con instrumen-tos de calibre cada vez menor y con progresivas mejorasen los sistemas de deflexión, las fibras ópticas y los lito-tritores, así como en los sistemas de agarre1-3. Todo elloha contribuido al desarrollo y la progresiva consolidaciónde la cirugía retrógrada intrarrenal (CRIR) como una téc-nica eficaz y segura, una buena alternativa terapéutica ala litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) y lanefrolitotomía percutánea (NLP)1-3.

Actualmente, las guías clínicas europeas siguen mante-niendo la LEOC como primera opción de tratamiento paralitiasis renales menores de 2 cm y la NLP para las mayores de2 cm. Sin embargo, reconocen el potencial papel de la CRIR,que actualmente se considera la opción de primera línea enel caso de litiasis localizada en el polo inferior. De hecho,se reconoce que la CRIR obtiene resultados comparables eincluso superiores a los obtenidos con LEOC, especialmenteen los casos en los que esta técnica es menos eficaz2,3.

En este estudio, se describe la técnica quirúrgica de CRIRempleada en nuestra institución y se analizan los paráme-

tros preoperatorios y los resultados obtenidos en términosde efectividad (tasa de eliminación litiásica o stone free rate

3t

SFR]) y seguridad en el tratamiento endourológico integral primario de la litiasis renal.

aterial y métodos

studio prospectivo descriptivo llevado a cabo en 50 pacien-es consecutivos intervenidos mediante CRIR en el periodoomprendido entre noviembre del 2012 y abril del 2013.e recogieron datos referentes a las características demo-ráficas de los pacientes (edad, sexo), característicasitiásicas (tamano, localización, composición), datos ope-atorios (tiempo, lado quirúrgico, tipo de URS, vaina decceso, uso de doble-J previo, estenosis ureteral asociada,ariantes anatómicas) y postoperatorios (SFR, complicacio-es, días de doble-J, necesidad de otros procedimientosdicionales).

La carga litiásica se definió como el área bidimensio-al determinada por la multiplicación del máximo diámetroongitudinal por el máximo transversal, ambos medidos enilímetros (SC = longitud × anchura × � × 0,25). En el casoe litiasis múltiple, se realiza la suma de los diámetros máxi-os de cada una de ellas. La SFR se definió como la ausenciae carga litiásica en la radiografía simple de abdomen rea-izada el primer día postoperatorio y la prueba de imagene control (radiografía simple, ecografía o TC abdominal sinontraste) a los 3 meses al mes de la intervención.

Se describen complicaciones precoces (en el plazo de0 días) y tardías (90 días) derivadas del tratamientoeniendo en cuenta la clasificación Clavien-Dindo4.

322

Fg

Atad

T

Epldsy(2pfdc0c

suzpt

Fm

ur1mbmud9UlluGYert

umMlssrduimd

A

EtIcSre

R

igura 1 Disposición del quirófano para la realización de ciru-ía retrógrada intrarrenal.

demás, todos los pacientes fueron seguidos durante uniempo mínimo de un ano después de la cirugía, para llevar

cabo una evaluación más fiable del riesgo de secuelas ye la necesidad de reintervención.

écnica quirúrgica

n el anexo correspondiente a material suplementario seresenta el vídeo que describe los pasos fundamentales dea técnica quirúrgica. Los pacientes se colocan en posicióne litotomía y el procedimiento se lleva a cabo bajo aneste-ia general. Se muestra la disposición del quirófano (fig. 1)

el material necesario para llevar a cabo el procedimientofig. 2). El acceso a la vejiga se realiza mediante cistoscopio2 F. Algunos pacientes son portadores de catéter doble-Jor tratamiento previo urgente de cólico renal y/o hidrone-rosis, lo cual facilita el acceso y disminuye la probabilidade lesión ureteral. El primer paso consiste en la coloca-ión de una guía de seguridad hidrofílica con punta recta,035-0,038’’ (Sensor Boston Scientific, Natick, MA) en lasavidades renales bajo control fluoroscópico.

A continuación, se procede a la realización de uretero-copia rígida, lo cual permite, por un lado, tratar las litiasisreterales en caso de que existan y, por otro lado, locali-

ar y dilatar bajo visión posibles estrecheces del uréter queudieran dificultar la introducción de la vaina de acceso ure-eral (ureteroscopia flexible posterior). Una vez finalizada la

igura 2 Material necesario para llevar a cabo el procedi-iento.

D

EL5fmceyt

b<2((

C. Redondo et al

reteroscopia rígida, se introduce la vaina de acceso urete-al 11/13 F Navigator (Boston Scientific, Natick, MA) o 12/4 F ReTrace (Coloplast, Humlebaek, Dinamarca), que per-ite una irrigación óptima (visión óptima), mantener unaaja presión intrarrenal y facilitar la extracción de los frag-entos litiásicos después de la fragmentación, sin danar el

réter ni el instrumental endoscópico (fig. 3). A través deicha vaina, se introduce el ureteroscopio flexible Cobra 6-,9 F de doble canal 3,3 F (Richard Wolf, GmbH, Alemania).na vez avanzado el ureteroscopio flexible, se procede a

a inspección de las cavidades renales y la identificación dea carga litiásica (fig. 4). Para su destrucción, se empleana fibra láser holmium-YAG (Megapulse 30W, Richard Wolfmbh, Knittlingen, Alemania o VersaPulse 20W, Lumenis Ltd,okneam, Israel) de calibre 200 o 272 �m, empleando unanergía de 0,5 J/15 Hz para pulverizar y 1-2 J/5 Hz paraeducir los fragmentos residuales no pulverizados al menoramano posible que facilite su extracción (fig. 4).

Los fragmentos litiásicos de más de 2 mm se extraen conna cesta de nitinol NGage 1,7-2,2 F (Cook Medical, Bloo-ington, IN) o Zero Tip 1,9-2,4 F (Boston Scientific, Natick,A) y, tras una última inspección de las cavidades rena-

es, se procede a la colocación de un catéter doble-J, quee mantendrá normalmente entre 7-10 días. Este tiempoerá mayor en caso de que exista estenosis ureteral queequiera dilatación (3 semanas) o trauma ureteral secun-ario a la manipulación quirúrgica (4-6 semanas). Se realizana radiografía simple de abdomen en las 24 h siguientes a lantervención para la valoración inicial de la tasa de aclara-iento litiásico; el resultado final se establece a los 3 mesesel procedimiento tras la realización de una TC abdominal.

nálisis estadístico

l análisis de datos se realizó mediante el programa estadís-ico SPSS versión 17 (Statistical Package for Social Sciences,BM, Armonk, EE. UU.), llevándose a cabo un análisis des-riptivo de variables, tanto cualitativas como cuantitativas.e emplearon media, mediana y desviación estándar, conango para variables cuantitativas y frecuencias expresadasn forma de porcentajes para variables cualitativas.

esultados

atos demográficos y características de las litiasis

l estudio se ha llevado a cabo en 50 pacientes consecutivos.a media ± desviación estándar de edad de los mismos fue1,1 ± 15,5 (rango 20-81) anos. La localización de las litiasisue 1:1 derecho:izquierdo, 29 (58%) fueron únicas y 21 (42%)últiples. Un total de 13 (26%) se localizaron en el grupo

alicial inferior (GCI), 11 (22%) en la pelvis renal, 3 (6%) enl grupo calicial medio, 2 (4%) en el grupo calicial superior

los 21 casos restantes (42%) ocuparon varios lugares porratarse de litiasis múltiples o coraliformes incompletas.

Según la carga litiásica, se establecieron 3 categorías:aja carga (< 200 mm2) en litiasis de diámetro máximo

2 cm, media (200-600 mm2), que corresponde a litiasis de-3 cm, y alta (> 600 mm2) en litiasis > 3 cm. En 22 pacientes44%) la carga litiásica fue baja, en 17 (34%), media, y en 1122%), alta.

CRIR: técnica y resultados 323

Figura 3 A) Introducción de la vaina de acceso ureteral hidrofílica sobre la guía ureteral. B) Introducción del ureteroscopio flexibleia) a

Cobra 6-9,9 F de doble canal 3,3 F (Richard Wolf, GmbH, Aleman

que muestra guía y vaina «in situ».

Datos perioperatorios y postoperatorios

El tiempo quirúrgico medio fue 96,6 ± 35,2 (rango 40-180) min. El 32% de los pacientes portaba catéter doble-J

cdhc

Figura 4 A) Inspección de las cavidades renales e identificaciónenergía láser. C) Fragmentación de los cálculos residuales. D) Extrano pulverizados.

través de la vaina de acceso ureteral.(C) Control fluoroscópico

olocado previamente con carácter urgente como partee tratamiento del cólico renoureteral complicado. Comoallazgos intraoperatorios, 12 pacientes (24%) presentabanierto grado de estenosis ureteral que requirió dilatación y

de la litiasis renal. B). Pulverización de la litiasis mediantección mediante empleo de cesta de los fragmentos residuales

3

oustllsc

8uteLocrst4lyc

C

Sedssceoscprt

D

Etageletuve8tcpmpsa

Clipcttt

cqmefmcccm2cmrsxcecbplellc7Aead49c

rr8

rdsyaerecdd

24

tros 4 (8%) variantes anatómicas, tales como estenosis de lanión pieloureteral en 2 pacientes (4%), uno de ellos tratadoimultáneamente con endopielotomía láser y duplicidad ure-eral incompleta en 2 pacientes (4%). En 2 pacientes (4%),a estenosis ureteral dilatada no permitió la progresión dea vaina de acceso ureteral hasta la pelvis renal, por lo quee ascendió hasta el uréter lumbar medio, permitiéndonosompletar el procedimiento.

La media de aclaramiento litiásico en esta serie fue9,7 ± 17,5 (rango 40-100%). En todos los pacientes se colocón catéter doble-J al finalizar la intervención. Dicho caté-er se mantuvo una media de 16 ± 7,5 (rango 7-42) días. Lastancia media hospitalaria fue 1,2 ± 0,5 (rango 1-3) días.a composición de las litiasis, en orden de frecuencia, fuexalato cálcico + fosfato cálcico en 19 casos (38%), oxalatoálcico monohidrato en 13 (26%) y ácido úrico en 3 (6%),efractaria a alcalinización. Los 15 casos (30%) restantese corresponden con litiasis de composición diversa: cis-ina, carbonato apatita y fosfato amónico magnésico. En

pacientes (8%) se llevaron a cabo procedimientos auxi-iares simultáneos (Miniperc) debido a la alta carga litiásica

a características anatómicas desfavorables (ángulo pielo-alicial < 45◦ e infundíbulo largo y estrecho).

omplicaciones

e produjeron complicaciones en 4 pacientes (8%), todasllas precoces y de carácter menor, según la clasificacióne Clavien-Dindo. En un caso se produjo dolor lumbar, quee resolvió con analgesia convencional. Dos pacientes pre-entaron fiebre postoperatoria, siendo tratados ambos casoson antitérmicos y antibioterapia empírica, con resoluciónn 24 h. Por último, un paciente presentó retención aguda derina, que se resolvió mediante sondaje vesical temporal. Noe ha producido ninguna complicación tardía, entendiendoomo tal aquellas que suceden entre los días 30 y 90 días des-ués de la cirugía. Tampoco se ha registrado secuela algunaelacionada con la cirugía en el seguimiento de los pacien-es. En ningún caso fue preciso llevar a cabo retratamiento.

iscusión

l tratamiento de los cálculos renales ha experimen-ado un cambio revolucionario gracias a los importantesvances en ureteroscopia flexible, haciendo que la ciru-ía retrógrada intrarrenal sea actualmente consideradan muchos casos una opción de tratamiento de primeraínea para la litiasis renal < 2 cm y con indicaciones enxpansión5. La CRIR es mejor que LEOC en litiasis deamano intermedio en el polo inferior renal, tanto desden punto de vista objetivo como de resultados subjeti-os descritos por el paciente. Así, Singh et al.6 en sustudio presentan una tasa de aclaramiento litiásico del2,85% para CRIR frente al 48,57% para LEOC, con similarasa de complicaciones en ambos grupos y con diferen-ias estadísticamente significativas en la satisfacción de losacientes con el tratamiento: hasta un 62,8% se define comouy satisfecho o satisfecho con CRIR, frente a solo un 34,3%

ara LEOC. El principal problema del grupo LEOC fue la nece-idad de múltiples sesiones de tratamiento6. El progresivovance en el conocimiento y el perfeccionamiento de la

lml

C. Redondo et al

RIR permite su empleo en casos con gran carga litiásica7-11,ocalizaciones de difícil acceso12,13, litiasis bilateral14,15 oncluso en cálculos coraliformes como tratamiento endoscó-ico combinado con abordaje percutáneo16,17. Un estudioomparativo entre Miniperc y CRIR para litiasis de granamano localizada en el uréter proximal detecta similarasa de eficacia, pero con menos complicaciones y menoriempo de hospitalización para CRIR17.

Las guías clínicas europeas siguen considerando la NLPomo el tratamiento de elección para litiasis >2 cm. Aun-ue la SFR tras NLP se sitúa entre el 78 y el 95%, existenás complicaciones asociadas al procedimiento, incluyendo

xtravasado de orina, fiebre, sangrado que requiere trans-usión, sepsis, lesión del colon o dano pleural18. Dado queuchas de estas complicaciones parecen estar relacionadas

on el calibre del canal de trabajo empleado, una reduc-ión del tamano del instrumental implica disminución de lasomplicaciones. Por ello, se han desarrollado materiales deenor calibre con el instrumental de minipercutánea (11-

0 F)18. La mejora en el instrumental y en la técnica endos-ópica ha permitido que la CRIR se emplee como tratamientoínimamente invasivo alternativo a la NLP, con similares

esultados y menos complicaciones11,12,17-20. Actualmente,e plantea la posibilidad de llevar a cabo ureteroscopia fle-ible asociada a Miniperc, combinando ambos tratamientoson intención de mejorar la eliminación litiásica completan un mismo acto quirúrgico en pacientes monorrenos conálculo coraliforme16. Con el paciente en posición de decú-ito supino, se comienza por el abordaje percutáneo y,osteriormente, se procede al abordaje endoscópico, cona eliminación y la extracción de fragmentos litiásicos quel abordaje percutáneo no haya podido eliminar16. Así seogra evitar múltiples trayectos percutáneos, disminuyendoa morbilidad intra y postoperatoria. Nuno de la Rosa et al.21

omparan retrospectivamente 98 casos de NLP estándar con3 casos de NLP combinadas con ureteroscopia flexible.

esta modalidad terapéutica se la denomina cirugíandoscópica intrarrenal combinada (CEIRC). Estos autoresprecian diferencias estadísticamente significativas a favore CEIRC frente a la NLP clásica en tasa de éxito (75,3% vs.0,8%) y porcentaje de carga litiásica eliminada (99,1% vs.2,6%), sin encontrar diferencias con respecto a complica-iones ni a estancia hospitalaria.

La ureteroscopia flexible para el manejo de la litiasisenal es una técnica segura y eficaz que obtiene buenosesultados, con tasas de eliminación de litiasis en torno al7-96,7%5,7,8.

La definición de aclaramiento litiásico no está estanda-izada y difiere según las series. Hemos empleado comoefinición la ausencia de carga litiásica en la radiografíaimple de abdomen realizada el primer día postoperatorio

la prueba de imagen de control a los 3 meses. Algunosutores optaron inicialmente por llevar a cabo una revisiónndoscópica en un segundo tiempo5, pero tiene más sentidoealizar una prueba de imagen para la comprobación de laliminación litiásica. Los factores que influyen en la efica-ia de la cirugía para lograr buenas tasas de eliminación soniversos. Resorlu et al.3 establecen unas puntuaciones basa-as en las características de la litiasis (tamano > 20 mm,

ocalización en GCI, anomalía renal) que se relacionan deanera estadísticamente significativa con la eliminación

itiásica. Concluyen que los pacientes con litiasis múltiples,

acempalpdccmblufrmsdusyt

C

Lhopagmepccpddc

C

Lr

A

Av

A

CRIR: técnica y resultados

carga litiásica elevada, ángulo infundibulopélvico agudo,litiasis de estruvita o malformaciones renales no son bue-nos candidatos a CRIR. Ahora bien, cada vez se publicanmás series en las que se realizan abordajes en casos conalta carga litiásica8-11,15 o afectación bilateral14. Tambiéndebe tenerse en cuenta que, en casos con gran carga litiá-sica, el éxito de la CRIR se basa en muchas ocasiones en elretratamiento22,23. La experiencia quirúrgica mejorada haceposible realizar tratamiento bilateral en una misma sesión,lo que reduce globalmente el tiempo quirúrgico, los reque-rimientos anestésicos y el tiempo de hospitalización. Alkanet al.14 presentan una serie de 44 casos de CRIR bilateraly obtienen un 100% SFR para carga < 2,5 cm y un 80% paracarga > 2,5 cm. La tasa de complicaciones fue del 11,4%,incluyendo hematuria, infección del tracto urinario, crisisrenoureteral y lesión ureteral que precisó doble-J postope-ratorio. En nuestra serie, hemos realizado 2 casos de CRIRbilateral, logrando en ambos un 100% de éxito, sin compli-caciones.

Existen argumentos a favor y en contra del empleo sis-temático de vaina de acceso ureteral. Quienes abogan porsu uso sostienen que la vaina facilita los accesos múltiplescon el ureteroscopio flexible, disminuye las presiones en elsistema renal, mejora la longevidad del aparato y facilita laeliminación de fragmentos litiásicos de mayor tamano5,24.Rapoport et al.25 consideran que el empleo de catéter doble-J y vaina reduce la morbilidad postoperatoria, las visitasa urgencias, el reingreso e incluso la necesidad de deriva-ción urinaria urgente en un segundo tiempo. Otros autoresno consideran necesario el doble-J previo a la intervenciónpor diversos motivos entre los que destacan: baja tasa deimposibilidad de colocación de la vaina, evitar 2 procedi-mientos endourológicos y la morbilidad derivada del propiocatéter11,26. Dado que el calibre del uréter en condicionesnormales es de 2-3 mm o 10 F, en ocasiones puede ser difícilel paso de la vaina de 12/14 F o incluso provocar lesionesureterales de diferente grado, que produzcan secuelas tar-días. Nuestro proceder habitual en estos casos es dilatarcuidadosamente bajo visión endoscópica con el URS semirrí-gido antes de la inserción de la vaina, utilizar el tutor internode la vaina como dilatador coaxial o un catéter-balón de altapresión en caso de estenosis cortas y distales, emplear vai-nas de acceso ureteral de 11/13 F, que permiten el mismoflujo y, por tanto, visibilidad, y por último, dilatación pasivatras colocar un doble J y demorar el procedimiento 1-2 semanas, siendo este último recurso innecesario en la seriepublicada.

Un aspecto importante que actualmente supone debatees el relativo a los costes asociados a estos procedimientos.Evidentemente, los instrumentos tienen un desgaste, delcampo visual y de los mecanismos de deflexión, asociadosa su uso27. Además, existe mayor riesgo de dano cuanto máscomplejos y largos sean los casos a tratar. La vida media esti-mada de un ureteroscopio flexible es de aproximadamente50 casos28. Posiblemente, uno de los principales factoresque provocan el deterioro del ureteroscopio sea el mal usode las fibras láser, siendo menos lesivas para el instrumen-tal las fibras desechables27. Chapman et al.26 han llevado acabo un análisis comparativo entre el coste asociado al uso

de fibras láser desechables y reutilizables. Sus datos mues-tran inicialmente mayor gasto asociado al empleo de fibrasdesechables, por el precio más elevado de las mismas, pero

Ss1

325

companado de una reducción en los gastos relacionadoson la reparación del ureteroscopio y con el proceso desterilización. Por lo tanto, los análisis de coste-efectividadás recientes muestran que las fibras láser de un solo uso,ese a ser más caras, permiten un ahorro mayor en lo que

dano de instrumental y necesidades de cuidado y esteri-ización se refiere. Algunas precauciones a tener en cuentaara evitar el dano del ureteroscopio son: emplear fibrasel menor calibre eficaz (200-273 micras), introducir la fibraon la punta del endoscopio sin deflexión, asegurarnos de laorrecta visualización de la punta de la fibra láser en todoomento durante su uso, en caso de emplear fibras reutiliza-les comprobar su integridad antes de utilizarlas y recolocaros cálculos de polo inferior, siempre que sea posible, enna posición más cómoda, que evite trabajar en deflexiónorzada. Ahora bien, con el perfeccionamiento de los mate-iales, la mejora en la técnica quirúrgica desarrollada y unayor cuidado en la conservación del instrumental durante

u limpieza se consiguen claras mejoras en el mantenimientoel equipo. Los materiales auxiliares desechables suponenn encarecimiento del procedimiento. Pese a esto, variaseries que comparan URS flexible con LEOC o NLP conclu-en que la URS es el método más coste-efectivo para elratamiento de las litiasis29-31.

onclusiones

a cirugía retrógrada intrarrenal con litotricia láserolmium-YAG para el tratamiento de la litiasis renal es unapción eficaz y segura, comparable a LEOC y NLP, y queuede y debe considerarse de primera línea. Gracias a losvances en el sofisticado desarrollo de material endouroló-ico y al perfeccionamiento de la técnica quirúrgica, la CRIRediante ureteroscopia flexible se aplica cada vez más en

l tratamiento primario de casos complejos, lo que incluyeacientes con carga litiásica elevada, litiasis bilateral o enombinación con diferentes modalidades de NLP en litiasisoraliforme. Numerosas series corroboran estos resultados,ero se necesitan estudios prospectivos centrados en calidade vida, estancia media, complicaciones y coste-efectividade los diferentes tratamientos que permitan afianzar estasonclusiones.

onflicto de intereses

os autores declaran que no tienen ningún conflicto de inte-eses

gradecimientos

José Domínguez (Servicio de Documentación, Hospital Uni-ersitario de Getafe), por su ayuda iconográfica.

nexo. Material adicional

e puede consultar material adicional a este artículo enu versión electrónica disponible en http://dx.doi.org/0.1016/j.acuro.2014.06.004.

3

B

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

3

26

ibliografía

1. Matlaga BR, Lingeman JE. Surgical management of upper urinarytract calculi. En: Wein AJ, Kavoussi LR, editores. Campbell-Walsh Urology. 10th ed. Philadelphia: Elsevier-Saunders; 2012.p. 1357---410.

2. Türk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Skolarikos A, Straub M,et al. Guidelines on urolithiasis. Arnhem: European Associationof Urology; 2013.

3. Resorlu B, Unsal A, Gulec H, Oztuna D. A new scoring system forpredicting. Stone-free rate after retrograde intrarenal surgery:The Resorlu-Unsal Stone score. Urology. 2012;80:512---8.

4. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of sur-gical complications: a new proposal with evaluation in acohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg.2004;240:205---13.

5. Breda A, Ogunyemi O, Leppert JT, Schulam PG. Flexible urete-roscopy and laser lithotripsy for multiple unilateral intrarrenalstones. Eur Urol. 2009;55:1190---7.

6. Singh BP, Prakash J, Sankhwar SN, Dhakad U, Sankhwar PL, GoelA, et al. Retrograde intrarenal surgery vs extracorporeal shockwave lithotripsy for intermediate size inferior pole calculi:A prospective assessment of objective and subjective outcomes.Urology. 2014;83:1016---22.

7. Miernik A, Wilhelm K, Ardelt PU, Adams F, Kuehhas FE,Schoenthaler M. Standarized flexible ureteroscopic techniqueto improve stone-free rates. Urology. 2012;80:1198---202.

8. Cohen J, Cohen S, Grasso M. Ureteropyeloscopic treatment oflarge, complex intrarenal and proximal ureteral calculi. BJU Int.2012;111:127---31.

9. Breda A, Angerri O. Retrograde intrarenal surgery for kidneystones larger than 2.5 cm. Curr Opin Urol. 2014;24:179---83.

0. Bagley D, Heally K, Kleinmann N. Ureteroscopic treatment oflarger renal calculi (>2 cm). Arab J Urol. 2012;10:296---300.

1. Palmero JL, Castelló A, Miralles J, Nuno de la Rosa I, Garau C,Pastor JC. Resultados de la cirugía retrograda intrarrenal en eltratamiento de litiasis renales mayores de 2 cm. Actas Urol Esp.2014;38:257---62.

2. Bozkurt O, Resorlu B, Yildiz Y, Can C, Unsal A. Retrogradeintrarenal surgery versus percutaneous nephrolithotomy in themanagement of lower-pole renal stones with a diameter of 15to 20 mm. J Endourol. 2011;25:1131---5.

3. Martin F, Hoarau N, Lebdai S, Pichon T, Chautard D, Culty T, et al.Impact of lower pole calculi in patients undergoing retrogradeintrarenal surgery. J Endourol. 2014;28:141---5.

4. Alkan E, Avci E, Ozkanli A, Acar O, Balbay M. Same-sessionbilateral retrograde intrarenal surgery for upper urinary systemstones: Safety and efficacy. J Endourol. 2014;25:757---62.

5. Huang Z, Fu F, Zhong Z, Zhang L, Xu R, Zhao X. Flexi-ble ureteroscopy and laser lithotripsy for bilateral multiple

intrarenal stones: Is this a valuable choice? Urology. 2012;80:800---4.

6. Lai D, He Y, Dai Y, Li X. Combined minimally invasive percu-taneous nephrolithotomy and retrograde intrarenal surgery for

3

C. Redondo et al

staghorn calculi in patients with solitary kidney. PLoS ONE 7:e48435. doi:10.1371/journal.pone.0048435.

7. Zhang Y, Yu CF, Jin SH, Zhu H, Na YQ. A prospective comparativestudy between minimally invasive percutaneous nephrolitho-tomy in supine position and flexible ureteroscopy in themanagement of single large stone in the proximal ureter. Uro-logy. 2014;83:999---1002.

8. Sabnis R, Ganesamoni R, Doshi A, Ganpule A, Jagtap J, Desai M.Micropercutaneous nephrolithotomy (microperc) vs retrogradeintrarenal surgery for the management of small renal calculi:A randomized controlled trial. BJU Int. 2013;112:355---61.

9. Lim SO, Jeong B, Seo S, Jeon S, Han D. Treatment outcomesof retrograde intrarenal surgery for renal stones and predictivefactors of stone-free. Korean J Urol. 2010;51:777---82.

0. Sabnis R, Jagtap J, Mishra S, Desai M. Treating renal cal-culi 1-2 cm in diameter with minipercutaneous or retrogradeintrarenal surgery: A prospective comparative study. BJU Int.2012;110:346---9.

1. Nuno de la Rosa I, Palmero JL, Miralles J, Pastor JC, Benedicto A.Estudio comparativo entre nefrolitotomía percutánea en decú-bito supino frente cirugía endoscópica intrarrenal combinadacon instrumento flexible. Actas Urol Esp. 2014;38:14---20.

2. Amón H, Cepeda M, Conde C, Alonso D, González V, Martínez-Sagarra JM. Cirugía retrógrada intrarrenal (CRIR). Complementotécnico para casos con excesiva carga litiásica. Actas Urol Esp.2011;35:108---14.

3. Cepeda M, Amón Sesmero JH, Mainez A, Rodríguez V, Alonso D,Martínez-Sagarra JM. Tratamiento de la litiasis renal medianteureteroscopia flexible. Actas Urol Esp. 2014 [En prensa].

4. Torricelli FC, De S, Hinck B, Noble M, Monga M. Flexible urete-roscopy with a ureteral access sheath: When to stent? Urology.2014;83:278---81.

5. Rapoport D, Perks AE, Teichman JM. Ureteral acces seath useand stenting in ureteroscopy: Effect on unplanned emergencyroom visits and cost. J Endourol. 2007;21:993---7.

6. Chapman RA, Somani BK, Robertson A, Healy S, Kata SG. Decrea-sing cost of flexible ureterorenoscopy: Single-use laser fiber costanalysis. Urology. 2014;83:1003---5.

7. Collins JW, Keeley FX Jr, Timoney A. Cost analysis of flexibleureterorenoscopy. BJU Int. 2004;93:1023---6.

8. Traxer O, Dubosq F, Jamali K, Gattegno B, Thibault P. New-generation flexible ureterorenoscopes are more durable thanprevious ones. Urology. 2006;68:276---9.

9. De la Rosette J, Assimos D, Desai M, Gutierrez J, LingemanJ, Scarpa R, et al. The Clinical Research Office of the Endou-rological Society Percutaneous Nephrolithotomy Global Study:Indications, complications, and outcomes in 5803 patients. JEndourol. 2011;25:11---7.

0. Matlaga B, Jansen J, Meckley L, Byrnet T, Lingeman J. Eco-nomic outcomes of treatment for ureteral and renal stones:

A systematic literature review. Urology. 2012;188:449---54.

1. Lotan Y, Gettman M, Roehrborn C, Caddedu J, Pearle M. Manage-ment of ureteral calculi: A cost comparison and decision makinganalysis. Urology. 2002;167:1621---9.