abordaje transmaxilar a la fosa infratemporal

Revista Lat inoamericana de Neurocirugía / Neurocirurgía Vol. 28 Nº3 / 2019

|Pág. 201 Abordaje Transmaxilar a la Fosa Infratemporal Olivero / Gavira / Cañas

Abordaje Transmaxilar a la Fosa Infratemporal

Autores:Marcelo Olivero1,2,3,4; Marcelo Gavira1,2,3,4; Sebastián Cañas

1: INNC (Instituto de Neurología, Neurocirugía y Columna), Villa María, Cordoba, Argentina

2: Clínica San Martín, Villa María, Córdoba Argentina.3: Hospital Pasteur, Villa María, Córdoba, Argentina.4: Hospital Regional Dr. Ceballos, BellVille, Argentina.

ResumenObjetivo: evaluar las ventajas y desventajas, a través de una nota técnica, del abordaje transmaxilar transantral a las lesiones de la fosa infratemporal.Material y método: Criterio de inclusión: tumores abordados por vía transmaxilar, trans-antral, que toman la fosa infratemporal y pueden extenderse a otras regiones de la base del cráneo, órbita, esfenoides, etmoides, fosa anterior, etc.).Se realizó la búsqueda bibliográfica y actualización de la técnica, se la ana-lizó en relación a la experiencia de los autores en esta técnica. Resultado: se muestran los pasos estructurados de la técnica, con los aportes prácticos de la experiencia de los autores en el procedimiento. Conclusiones: Es difícil ganar experiencia en una patología poco frecuen-te, este abordaje permite el acceso por vía anterior a una región profunda usando una cavidad anatómica (antro maxilar), por las relaciones anatómi-cas podemos acceder hacia arriba a la órbita, medialmente esfenoides, de allí al clivus y etmoides, en profundidad a la fosa infratemporal. El mismo permite la combinación con técnicas endoscópicas. Palabras Claves: fosa infratemporal, tumor, trans-maxilar, antro mastoideo.

AbstractObjective: to evaluate the advantages and disadvantages, through a tech-nical note, of the trans-axial transmaxillary approach to the lesions of the infratemporal fossa.Material and method:Inclusion criteria: tumors treated by the transmaxillary, trans-antral route that take the infratemporal fossa and can extend to other regions of the base of the skull, orbit, sphenoid, ethmoid, anterior fossa, etc.).The bibliographic search and updating of the technique was performed, it was analyzed in relation to the experience of the authors in this technique.



Result: the structured steps of the technique are shown, with the practical contributions of the authors’ experience in the procedure.Conclusions: It is difficult to gain experience in a rare pathology, this ap-proach allows anterior access to a deep region using an anatomical cavity (antromaxialar), by anatomical relationships we can access upwards to the orbit, medially sphenoid, from there to clivus and ethmoids, in depth to the infratemporal fossa. It allows the combination with endoscopic techniques.Key words: infratemporal fossa, tumor, trans-maxillary, mastoid antrum.

ResumoObjetivo: avaliar as vantagens e desvantagens, por meio de uma nota téc-nica, da abordagem transmaxilar transmaxilar das lesões da fossa infra-temporal.Material e método:Critérios de inclusão: Os tumores trans-antrais abordado através trans-maxilar, tendo o infratemporal e pode estender-se para outras regiões da base do crânio, órbita, esfenóide, etmóide, poço anterior, etc.).A busca bibliográfica e atualização da técnica foi realizada, foi analisada em relação à experiência dos autores nesta técnica.Resultado: as etapas estruturadas da técnica são mostradas, com as con-tribuições práticas da experiência dos autores no procedimento.Conclusões: É difícil de ganhar experiência em uma condição rara, esta abordagem permite abordagem acesso anterior a uma região profunda usando uma cavidade anatômica (antromaxialar), pelas relações anatô-micas pode acessar até a órbita medial do esfenóide, de lá para clivus e etmoides, em profundidade para a fossa infratemporal. Permite a combi-nação com técnicas endoscópicas.Palavras-chave: fossa infratemporal, tumor, transmaxilar, antro mastoide.

Autor de correspondenciaMarcelo OliveroCorreo electrónico: [email protected] Celular: +5493534122225Dirección: Bv. Independencia 1228, Barrio Parque Norte, Villa María, Córdoba,

Argentina. CP: 5900Telefono/ fax: 0353-4520651

Revista Latinoamericana de Neurocirugía / Neurocirurgía Vol. 28 Nº 3 - 2019



IntroducciónLa región infratemporal, también conocida como fosa infratempo-

ral, fosa cigomática o fosa pterigomaxilar es un espacio anatómico de la base del cráneo, como todo espacio anatómico tiene su forma, límites y contenido, es una de las fosas extracraneales que se forman en el cráneo y cara articulado (3).

Es de forma piramidal con una base lateral y vértice medial, siendo su pared medial la cara lateral de la apófisis pterigoides y cara lateral de la faringe, su pared anterior la tuberosidad maxilar superior y la cara posterior de la apófisis cigomática del malar; hacia arriba la limi-ta la cara infratemporal del ala mayor del esfenoides y su relación con el foramen oval, foramen espinoso y lateralmente la cara medial de la rama ascendente del maxilar inferior (2,4).

Limita arriba con la base del cráneo (temporal-esfenoides), abajo espacios latero faringeos cervicales, hacia adelante con la órbita por la hendidura esfenoidal, hacia atrás con la celda parotídea (5,6).

Muchas de las patologías, cuando ganaban este espacio eran excluidas de una alternativa quirúrgica por la complejidad anatómica, sus elementos viscerales, vasculares y neurales que por ella pa-san (1,2,5,6). Hoy, la neurocirugía moderna ofrece alternativas de acceso a esta cavidad, que como vemos es compleja en sí misma y limítrofe entre distintas especialidades (ORL, Neurocirugía, Cirugía máxilofa-cial), y como sucede a menudo “cuando algo es de muchos termina siendo de nadie” y si a eso le sumamos la infrecuencia de la patología hace difícil ganar experiencia en este abordaje.



Planteamos en este reporte los pasos del abordaje transmaxilar anterior (transantral). El abordaje clásico trans antral es por vía micro-quirúrgica pero cada vez son más los reportes de vías endoscópicas (1,2) o combinación de las mismas, nuestra experiencia es con la vía a cielo abierto y microquirúrgica.

La zona puede verse afectada por una variedad de patologías benignas y malignas, que van desde el angioma nasofaríngeo juvenil hasta metástasis, meningiomas invasores, cordomas, carcinoma de senos paranasales, etc. (1,2,3,4,5,6).

Resultados: Luego de la búsqueda bibliográfica analizada bajo la visión de los autores describimos la técnica en pasos estructurados.

Descripción de la Técnica:1-Preparación preoperatoria: - colutorios oral con clorexidina 48-

72 hrs. previo a la intervención.

-antibiótico profilaxis: ampicilina-sulbactan o amoxicilina-clavu-lonico (necesitamos cubrir flora de piel, senos paranasales y cavidad oral).

2-Posicionamiento: Anestesia general, paciente en decúbito dorsal cabeza neutra y antisepsia, es importante, pero no indispensable la utilización del cabezal craneano (tipo Sugyta/Mayfield) ya que permi-te la movilización de la cabeza tanto en rotación como en flexo-exten-sión permitiendo así visualizar distintos ángulos de trabajo.

3-lnsición: esto va a depender de la topografía de la lesión, si la mis-ma está limitada a la parte anterior de la fosa y no tiene otra exten-sión, una incisión mucosa sublabio-gingival puede ser factible.

Incisión surco sublabio-gingival



Para grandes masas que toman, además de la fosa infratemporal, ór bita, clivus, etmoides, fosas nasales, la incisión paranasal se puede extender con cantotomia lateral y medio labial, que es la que preferimos.

Tumor de región clival que toma piso orbitario, fosa infratemporal, hendidura esfenoidal horadando seno maxilar e invadiéndolo.

TumorTumor

Postoperatorio, se observa retención mucosa y reconstrucción orbitaria.

Incisión lateronasal con extensión orbitaria y labial en pte. varón y mujer respectivamente

TumorLosh Tumoral post resección



4- Disección tegumentaria: Si realizamos una incisión sublabio-gin-gival lateral, con decolador se expone la pared anterior del seno maxi-lar, si realizamos la incisión paranasal extendida se llega al hueso y en un solo flap de partes blandas se rebate hacia lateral los tegumen-tos, con cuidado de respetar nervio infraorbitario, se incide conjuntiva linealmente a 5 mm del borde inferior del párpado inferior en su cara mucosa, u otra alternativa es completar la incisión de piel en reborde orbitario inferior, si fuese necesario se puede extender la incisión por el canto externo del párpado, esta da una excelente exposición de la cara anterior del maxilar superior, reborde orbitario y fosas nasales.

Incisión lateronasal con extensión orbitaria y labial enpaciente varón y mujer respectivamente

Incisión dérmico

mucosaFlap Tegumentario

Reborde orbitario



5- Maxilotomia: este paso depende si la pared anterior del seno maxilar está infiltrada o no por la lesión (antrostomia):

-Pared anterior del seno maxilar infiltrada por tumor: en esta si-tuación el hueso de apertura antral NO es recuperable para su poste-rior reconstrucción por la invasión tumoral, por ende, la apertura con drill y su remoción con gubias es factible.

-Pared anterior del seno maxilar libre de lesión: aquí podemos recuperar, lámina papirácea del maxilar superior, preferimos marcar el cuadrilátero de la cara anterior con una fresa de pequeño diámetro y luego con microescoplo resecar la lámina papirácea de la pared ante-rior del seno para su posterior reconstrucción.

Tumor oradando pared posterior del seno

Lengua y mucosa gingival

Apertura de la pared anterior del seno maxilar, se ve el antro y la pared posterior ocupada e invadida por tumor.

En este paso el abordaje se puede combinar con etmoidectomías, craneotomías fronto-orbitarias permitiendo accesos a dirección de trabajo más medial accediendo a la fosa anterior, seno esfenoidal y clivus.



Reconstrucción pared interna, piso de órbita, huesos propios nasales. Se observa la extensa cavidad de la etmoidectomía (en el fondo).

Craneotomía bifrontoorbitaria, combinada con abordaje transmaxilar y etmoidectomía.

Pirámide Nasal

Frontal con reborde orbitario expuesto y cara medial de órbita



6-Antro maxilar: esta es una extensa cavidad que como neurociru-janos no nos es frecuente, aquí es importante la correlación anátomo-radiológica con la TAC, ya que esta nos va a mostrar qué paredes del antro está firme y es segura, dentro del antro maxilar NO hay ningún elemento de riesgo, pero bien si estuviese erosionado por la lesión po-demos avanzar sobre estructuras vitales provocando accidentes no deseados. Muchas veces ya encontramos la lesión tumoral y debe-mos comenzar con la resección de la misma, el techo del antro maxi-lar es el piso de la órbita, la pared medial es la cara lateral de fosas nasales, el piso constituye el paladar duro hacia medial y hacia lateral se ven la invaginaciones de las piezas dentarias; el fondo del mismo es la pared anterior de la fosa infratemporal. En una anatomía normal el antro maxilar mide: 3,3 x 2,5 x 3,5 cm (promedio en un adulto) es decir es un espacio amplio. La exenteración de la mucosa del seno y el lavado con solución fisiológica y antiséptica es recomendable.

Piso orbitario resecado, cara medial respetada, fosa pterigomaxilar al fondo, fíjese cómo la grasa periorbitaria cae al antro luego de la resección tumoral y del piso orbitario, quedando tumo en la fosa infratemporal.

Relación con los alveolos dentarios.Antropometría del antro maxilar.



7-Acceso a la fosa infratemporal: habitualmente no hemos teni-do que abrir la pared posterior del antro maxilar, siempre la hemos encontrado erosionada por la lesión, en nuestra experiencia (por ello este abordaje -acceso anterior-); de tener que hacerlo, el drill es el instrumental adecuado, aquí tener en cuenta que la pared posterior es oblícua de afuera hacia adentro, de anterior a posterior, y que es en la zona central de la pared el área segura de apertura. Una vez abierta la ventana en la pared posterior estamos en la fosa infratemporal. Aquí es importante reconocer la Arteria Maxilar interna, la cual puede ser causa de copioso sangrado, de ser necesario ante un accidente, pue-de sacrificarse sin perjuicio para el pte.,(1), de hecho en la actualidad se la puede embolizar preoperatoriamente en meningiomas invaso-res, tumores vascularizados o angiomas nasojuveniles.

Disección del tumor de la arteria maxilar interna en fosa infratemporal.

Grasa periorbitaria descendida luego

Borde de maxilotomia

Fosa infratemporal libre de tumor

Arteria Maxilar interna

Tumor

8-Resección tumoral: aquí va a depender de la naturaleza de la lesión, su consistencia, vascularización, extensión e invasión.

Resección completa de la lesion, nótese la depresión en la órbita por el descenso del globo ocular por la falta de piso orbitario.



9- Cierre: si no ha habido comunicación con la fosa craneana y apertura dural la fístula de LCR no constituye un problema, el sellado con cola biológica y flap aponeurótico es mandatorio en lesiones in-vasivas que erosionan la base del cráneo. La pared posterior del antro NO se repara y algunos autores recomiendan ampliar el foramen de comunicación del antro con el meato de fosas nasales para permitir una mejor ventilación y drenaje de las secreciones del seno maxilar en el post operatorio inmediato(2,4).

El cierre de la pared anterior puede hacerse con malla de titanio o con la lámina papirácea resecada en la apertura y fijarla con micro-placas, si se resecó el piso orbitario o pared medial deben ser recons-truidas. Se debe respetar bien la alineación del piso orbitario ya que la reconstrucción insuficiente del piso constituye causa de enoftalmia, y diplopía.

El cierre de mucosa gingival con sutura reabsorbible y piel sutura in-tradérmica con monocrill en región facial, conjuntiva sutura 10 (cero), todo esto depende de la incisión utilizada.

Reconstrucción piso y reborde orbitario, tomando lámina papirácea de pared anterior del seno.

Cierre cosmético de partes blandas

10- Postquirúrgico: el uso de la antibioticoprofilaxis continua por 48 hrs., los esteroides por el edema facial y en fosa parotídea, en este abordaje hay pocas posibilidades de lesionar el nervio facial ya que el mismo está lateralmente en la fosa parotídea a la cual se dirige luego de su emergencia del agujero estilomastoideo. El frío local es un buen aliado, podemos tener anestesia en Rama V2 transitoria y hemorragia subconguntival, si se trabajó en cavidad orbitaria.



Con el paso de los días los pacientes pueden desarrollar edema cervical o hematoma cervical que por decúbito desciende, también adenopatía cervical y todos presentan trismus por el trabajo sobre los músculos pterigoideos, se resuelve con analgésicos, miorelajantes y esteroides en unas semanas.

DiscusiónEl abordaje descripto es de gran utilidad en lesiones que ocupan la

fosa infratemporal y que por su extensión llegan a la pared posterior del seno maxilar, así de esta forma estamos usando una cavidad pre-existente, amplia, avascular (antro del seno maxilar) como acceso a una topografía profunda (fosa infratemporal). Este abordaje no es frecuentemente usado en la neurocirugía, sin embargo, con conoci-miento anatómico es accesible, se puede combinar con abordajes a la órbita, fosa anterior, seno esfenoidal y clivus. No se requiere un ins-trumental específico y cada vez son más frecuentes las publicaciones de abordajes endoscópicos transantrales.

Bibliografía1. Borba Luis y colaboradoes, Cordomas de Base de Cráneo, Manejo qui-

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2. Elian Garcia Pita, Suarez G, Endoscopic approach to pterigomaxillary fossa, Revista FASO año 21(3),pag 22-26 2014.

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abordaje transmaxilar a la fosa infratemporal

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