ATONÍA UTERINA

HEMORRAGIA POSTPARTO TEMPRANA

Se define como la perdida de mas de 500 ml de sangre durante las primeras 24 horas después del parto ( esto es variable).

La hemorragia post parto es una complicación bastante frecuente del parto y la enfermera debe estar familiarizada con esta para asumir el papel en la prevención, detección y tratamiento.

En orden de frecuencia, las tres causas inmediatas de hemorragia son:

Atonía uterina.

Laceraciones del conducto de parto ( perineo, vagina y cuello uterino) y de restos

placentarios.

Los trastornos de la coagulación, tumores uterinos, infecciones, y accidentes obstétricos como inversión uterina pueden clasificarse como causas de hemorragia postparto, si bien son de menos frecuencia.

ATONÍA UTERINA

Es una de las principales causas de muertes materas, post parto, especialmente en países en desarrollo.

Aproximadamente 1 de cada 20 partos en la estadística mundial .

Constituye la causa mas frecuente de hemorragia post parto.

.

ATONÍA UTERINA

Es definida como la hemorragia puerperal precoz, debido a la falta de contracción uterina.

El útero normalmente se contrae inmediatamente después del alumbramiento, esta contracción constituye una ligadura fisiológica en la zona de implantación placentaria, esta contracción junto a un sistema de coagulación previenen la hemorragia puerperal, una alteración de estos mecanisos causara hemorragia postparto.

FACTORES RELACIONADOS

Gestación múltiple.

Macrosomía fetal.

Polihidramnios.

Anestésicos generales.

Contracciones vigorosas o hipotonicas.

Trabajo de parto prolongado, el trabajo precipitada, mano de obra aumentada.

Infección (corioamnionitis).

CAUSAS Factores mecánicos: retención de restos

placentarios, retención de coágulos.

Sobredistension uterina: polihidramnios, gestación múltiple.

Vaciamiento uterino rápido: fórceps, parto precipitado.

Factores metabólicos: hipoxia, septicemia, hipocalcemia.

Fármacos: sulfato de magnesio, halotano, betaadrenergicos, calcioantagonistas.

S Y S

Hemorragia y sus manifestaciones asociadas a esta.

Hemorragia puede ser torrencial , con expulsión de grandes cantidades de sangre y de coágulos o aparecer como un goteo continuo de minuto a minuto.

Cuando la hemorragia continua se desarrollan indicios y síntomas de choque hipovolemico.

SÍNTOMAS DE CHOQUE SEGÚN EL VOLUMEN DE SANGRE PERDIDA

Leve : perdida de 20 a 25 %

Fr: rápidas y profundas.

Pulso: < 100 latidos x m.

P/A: normal o hipertensa.

Piel : fría y pálida. Vasoconstricción periférica.

Producción de orina: ningún cambio.

Nivel de conciencia: alerta, orientada; angustia difusa.

PVC: puede ser normal.

MODERADA: PÉRDIDA DE 25 A 35 %

Fr: rápidas y superficiales

Pulso: 100-120 l x minuto.

P/A: 80-100 mm Hg sistólica

Piel : fresca, pálida, húmeda; rodillas cianóticas

Producción de orina: se reduce a 10-22 ml/h.

Nivel de conciencia: orientada, ofuscación mental o inquietud en aumento.

PVC: 3 cm H2O

GRAVE : PERDIDA > DE 35 %

Fr: rápidas, poco profundas, pueden ser irregulares.

Pulso: > 120 latidos x m. muy rápido, puedes ser irregular.

P/A: < 60 sistólica.

Piel : fría, húmeda, cianosis en labios y uñas.

Producción de orina: oliguria ( <10 ml) a anuria. Nivel de conciencia: letargo, reacción a estímulos

doloros, comatosa.

PVC: 0-3 cm H2O.

IRREVERSIBLE

Fr: irregulares o apenas perceptibles.

Pulso: pulso apical irregular.

P/A: ninguno palpable.

Piel : fría, húmeda y cianótica.

Producción de orina: anuria.

Nivel de conciencia: no responde a estímulos.

PVC:

TRATAMIENTO DE LA ATONÍA

El tratamiento inicial consiste en la compresión bimanual, masaje uterino.

Contracción uterina medicamentos: oxitocina, metilergonovina, y prostaglandinas.

Cirugía: ligadura de vasos del útero o histerectomía (este último se utiliza muy poco).

La sangre y los líquidos deben ser reemplazados cuando sea necesario.

METODOS FARMACOLOGICOS

Oxitocina :

Dosis: 10 a 20 ui.

Via: goteo iv, IM, intramiometrial.

Metilergonovina:

Dosis: 0.2 mg.

Via: IM.

Prostanglandina F2a

Dosis:1mg.

Intramiometrial

Prostanglandila 15 metil:

Dosis: 0.25 mg.

Via: IM, intramiometrial.|

OXITOCINA Preparto: OXITOCINA parenteral está indicada para el

inicio o mejoramiento de las concentraciones uterinas, se consideran las condiciones del feto y la madre para el parto vaginal.

Está prescrito para iniciar la inducción de labor en pacientes con indicación médica como es en: problemas de Rh(-), diabetes materna, preeclampsia o ruptura prematura de membranas y en el parto; y como adyuvante en el manejo de aborto inevitable.

Posparto: OXITOCINA es indicada para producir contracciones uterinas durante el 3er. estadio de labor y en el control de sangrado postoperatorio, hemorragia.

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al fármaco. Hipertonía de las contracciones uterinas,

sufrimiento fetal y cuando la expulsión no es inminente.

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al fármaco. Hipertonía de las contracciones uterinas,

sufrimiento fetal y cuando la expulsión no es inminente.

Prevención de la hemorragia uterina durante el pos parto: La dosis usual es de 5 U.I. por inyección I.V. lenta o de 5-10 U.I. por vía I.M., tras la expulsión de la placenta.

En pacientes a los que se les administra OXITOCINA para inducción del parto o estimulación de las contracciones, podría continuarse la perfusión a una velocidad acelerada durante el tercer periodo del parto y durante algunas horas después.

Tratamiento de la hemorragia uterina durante el pos parto: 5 U.I. por inyección I.V. lenta o 5-10 U.I. por vía I.M. seguidas en los casos graves de perfusión intra venosa de una solución con 5-20 U.I. de OXITOCINA en 500 ml de un diluyente no hidratante a una velocidad necesaria para controlar la atonía uterina.

Hemorragia puerperal, subinvolución uterina, loquió metra: 2-5 U.I. por inyección I.M., repetida según las necesidades de cada paciente.

ERGOTRATE

Cada frasco de 1 ml contiene:Maleato de ergonovina 0.2 mgCada tableta contiene:Maleato de ergonovina: 0.2 mgDescripción: La ergonovina es la amida hidroxi-isopropílica del ácido lisérgico. Es algo soluble en agua pero sus sales son fácilmente solubles. Se obtiene del cornezuelo de centeno y se ha demostrado que posee toda la actividad oxitócica deseable del cornezuelo de centeno.

INDICACIONES TERAPEUTICAS: Para la prevención y el tratamiento de la hemorragia después

del parto o del aborto debida a atonía uterina.

FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA EN HUMANOS: El maleato de ergonovina produce una firme contracción del

útero. Superimpuestas a la contracción tetánica inicial hay una sucesión de relajaciones y contracciones menores. El grado de relajación aumenta gradualmente en un periodo de aproximadamente una hora a una hora y media, pero las contracciones rítmicas vigorosas continúan durante un periodo de 3 horas o más después de su inyección o de su ingestión. La contracción inicial prolongada tiene las propiedades necesarias para controlar la hemorragia uterina. La acción de las tabletas es similar, pero tarda de 6 a 15 minutos en establecerse y el efecto es menos intenso.

Dosis:Solución inyectable: El maleato de ergonovina está indicado principalmente en obstetricia para uso de rutina, por vía intramuscular. Por esta vía generalmente produce una contracción fuerte del útero en el curso de pocos minutos. La administración intravenosa produce una respuesta más rápida. Sin embargo, debido a la mayor incidencia de náusea y otros efectos colaterales, se recomienda que se restrinja la vía intravenosa a casos de emergencia, tales como sangrado uterino excesivo.

La dosis habitual, intramuscular (o intravenosa en emergencias) del maleato de ergonovina es de 0.2 mg (1 frasco). En casos de sangrado uterino grave pueden necesitarse dosis repetidas, pero rara vez se requerirán inyecciones con frecuencia mayor a una cada 2 ó 4 horas.

CARBETOCINA Agonista de oxitocina de acción prolongada, que al igual

que la oxitocina, estimula el músculo liso uterino por la unión selectiva a receptores de oxitocina en el mismo. La carbetocina estimula las contracciones rítmicas del útero, aumentando la frecuencia de las contracciones y el tono de la musculatura uterina, siendo capaz en el útero postparto de incrementar la fuerza e índice de las contracciones espontáneas.

El inicio de los efectos es rápido (contracción firme a los dos minutos), previniéndose la atonía uterina y sangrado excesivo tras el parto con una única dosis intravenosa de 100 microgramos, a diferencia de la oxitocina que

requiere infusión durante varias horas.

TRATAMIENTO

Para revertir la atonía uterina en la mayoría de los casos basta con la limpieza de la cavidad uterina y con un masaje bimanual adecuado.

Debe mantenerse la vejiga vacía para ayudar al descenso uterino y favorecer su contractilidad.

La intervención quirúrgica no debe ser retrasada si las medidas precedentes no revierten la atonía uterina. Se intentará que ésta sea conservadora cuando se pretenda conservar la fertilidad.

A) La ligadura bilateral de la arteria uterina, descrita por O'Leary es segura, se practica con facilidad, suele ser efectiva y conserva la fertilidad.

La justificación de esta técnica está dada porque en el embarazo el 90% del flujo sanguíneo uterino pasa por estas arterias.

La técnica fue diseñada para el control de la hemorragia postcesárea, utiliza una sola ligadura en masa de sutura cromada del n.1

La ligadura pasa a través del espacio avascular en el ligamento ancho y a través del miometrio, a la altura justo por debajo de la incisión miometrial de la cesárea, y por tanto a una distancia segura del uréter pélvico.

No se intenta disecar los vasos al ligar, de manera que se incluyen la rama ascendente de la arteria uterina y las venas adyacentes. Aunque el útero puede permanecer blando, con frecuencia se controla la hemorragia. No se seccionan los vasos, de manera que cabe esperar su recanalización.

B) La ligadura bilateral de la arteria hipogástrica se realiza tras la incisión del ligamento redondo y la exposición de la pared lateral pélvica.

El ureter pélvico se moviliza medialmente. La disección de la arteria iliaca común se identifica mediante disección roma. Se ha de tener cuidado en no lacerar la muy frágíl vena hipogástrica subyacente.

La mayoría de los autores recomienda la doble ligadura con sutura vycril n.0 proximal a la bifurcación de las divisiones anterior y posterior.

Siempre debe asegurarse el flujo de las extremidades inferiores antes de realizar la ligadura definitiva, ocluyendo la arteria en cuestión y simultáneamente palpando el pulso pedio ipsilateral.

Cuando se ligan las arterias hipogástricas, se recomienda ligar simultáneamente las arterias ováricas.

C) Histerectomía:

La atonía persistente a pesar de las medidas quirúrgicas conservadoras debe ser tratada mediante histerectomía total o supracervical.

Es importante destacar que para lograr una mejor retracción uterina siempre debe intentarse la sutura de la herida uterina, lo que en caso de cirugía facilitará la intervención.

TRATAMIENTO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO

La identificación y el tratamiento definitivo de la hemorragia es el primer paso para tratas el choque.

Otras medidas:

Restitución de líquidos.

( ringer lactato en la cantidad necesaria para mantener un flujo urinario mínimo de 30 ml/h. y de preferencia de 60ml.

En caso necesario colocar catéter central.

Transfusión sanguínea.

Oxigenoterapia.

Elevación de las extremidades inferiores.

INTERVENCIONES GENERALES DE ENFERMERÍA

Valoración de signos vitales

Revisión de expediente clínico en busca de factores de riesgo.

Vigilar útero, loquios.

Revise el útero 4 veces en 15 minutos o hasta que permanezca firme.

Masaje al fondo del útero hasta que se encuentre firme.

Calcular cantidad de sangrado

Instalación de Cateter periférico.

Mantener la solución con oxitocina según la indicación.

Apoyo emocional…