4.p) amebosis
TRANSCRIPT
Enseñanza de la parasitología
mediante el empleo de casos clínicos
La medicina actual es un trabajo de
equipo
Entamoeba histolytica; morfología
• Los quistes maduros
son la forma infectante
mediante ingestión de
alimentos y bebidas
contaminadas.
• El trofozoito es el
responsable de los
cuadros que presentan
sintomatología.
Entamoeba histolytica
Entamoebosis
Dr. Othón Rafael Cruz López
Sociedad Poblana de Parasitología AC
Ciclo biológico de amebosis
• Forma infectante el
quiste maduro
mediante fecalismo.
• Forma que enferma el
trofozoito.
• Formas clínicas no
invasoras.
• Formas clínicas
invasoras.
Amebosis; epidemiología
Un aspecto básico en el diagnóstico de la
amebosis consiste en diferenciar las cepas
patógenas y no patógenas.
Esta diferenciación no es posible mediante
estudios morfológicos.
Es posible con estudios isoenzimáticos,
basados en la evaluación de cuatro enzimas,
con el estudio denominado zimodemos.
Diferenciación de cepas patógenas
Recientemente se estableció un nuevo sistema de
clasificación de E. histolytica basado en el patrón
electroforético de ciertas isoenzimas (zimodemos)
de este protozoo. Ya que microscópicamente son
idénticas.
La microscopía en muestras de heces frescas o
material de las úlceras amebianas tomado por
sigmoidoscopia, identificando trofozoitos móviles
hematófagos, sigue siendo por el momento .el
procedimiento estándar para el diagnóstico de
amebosis.
Amebosis; epidemiología
En países en vías de desarrollo, en donde
existen deficiencias sanitarias (agua
potable y drenaje) y de educación es
endémica.
En países desarrollados aparece en grupos
de población concretos;
•Homosexuales (32 %),
•Pacientes de instituciones mentales.
• Iindividuos que viajan a regiones
endémicas.
Amebosis; patogenia
1. Adhesión a la mucosa del hospedador: La lectina de
cepas patógenas se unen a receptores específicos del
epitelio (residuos) de galactosa.
2. Citólisis: Por medio de proteincinasas, y
fosfolipasas, porinas.
3. Proteolisis: enzimas que actúan sobre proteínas de
unión y de matriz. (hialuronidasa, colagenasa)
4. Asociación con flora bacteriana, que es capaz de
transformar zimodemos no patógenos a patógenos.
Cuadros clínicos de amebosis
Amebosis
No invasoraPortador asintomático
Colitis crónica
Invasora
Intestinales
Disentería
Apendicitis
Colón tóxico
Ameboma
ExtraintestinalesHepatitisAbsceso hepático Pulmonar, Cutánea,Cerebral, renal etc.,
Total niños
urbanos
% De
Entamoeba
histolytica
Años del estudio
3238 5.6% 1957-1995
Frecuencia de amebosis intestinal en 3238 niños
con diarrea o disenteria( 1957-1994)
PARASITOSIS Y DIARREA
Diarrea sin sangre 90%
Protozoarios
Diarrea con sangre 10%
Protozoarios
Entamoeba histolytica
Ballantidium colli
Giardia lamblia
Trichomona hominis
Isospora beli
Crryptosporidium sp
Microsporas
Diarrea aguda
Disentería
Esta forma de diarrea se caracteriza por la
presencia de sangre visible en las heces.
Sintomatología; anorexia, perdida de peso y
daño a la mucosa intestinal causado por
bacterias invasoras:
•Shigella; es la causa de la mayoría de los
casos de disentería aguda en niños.
•Campylobacter jejuni
•Escherichia coli enteroinvasiva
•Salmonella y E. histolytica, pueden causar
disentería seria en adultos jóvenes , pero es
una causa muy rara en niños.
Amebosis intestinal
•Invasión de la mucosa; E. histolytica causa
diarrea por invasión de las células epiteliales del
colón e ileón distal causando microabcesos y
ulceras.
Alrededor del 90% de los casos de infección
intestinal en las que se detecta E.histolytica las
cepas no son virulentas. En tales casos no hay
invasión a la mucosa y no se presentan síntomas,
aunque se identifiquen quistes y trofozoitos de
E.histolytica en las heces.
Diagnóstico amebosis
La mayoría de las personas con quistes o
trofozoitos no hematófagos en las heces,
tienen amebosis intestinal no invasora,
caracterizada por:•Un curso asintomático
•La ausencia de trofozoitos hematófagos
•La falta de cambios en la mucosa intestinal
visualizada por endoscopio.
•Pruebas serológicas negativas a anticuerpos
específicos.
Diagnóstico de laboratorio padecimientos amebianos
intestinales
Cuadro clínico Forma parasitaria Estudio laboratorio
Colitis crónica y
portador
Quiste CPS Faust
Disinteria amebiana Trofozoito CPS directo; amiba
en fresco
Colón toxico Trofozoito CPS directo, amiba
en fresco Acs. AA.
Apendicitis Trofozoito Estudio Anatomo
patológico.
Ameboma Trofozoito Colón por enema
Acs. AA.
TRATAMIENTO
I.- Luminales; Diyodohidroxicloroquinas,
arsenicales etc.
II.- Tisulares; Cloroquina, Dehidroemetina,
Metronidazol.
III.- Luminales/Tisulares; Metronidazol, Tinidazol.
1. Colitis crónica o portador: Diyodohidroxiquinoleina
dosis de 500 mg. TID durante 20 días, niños 200 mgs.
TID 20 días.
2. Formas invasoras; Metronidazol 30 a 40 mg/k peso
10días. Dehidroemetina 1 a 2 mg/kg de peso 10 días.
Amebosis intestinal Diagnóstico de laboratorio
COLITIS CRÓNICA Y PORTADOS ASINTÓMATICO:
Forma parasitaria diagnóstica: Quiste
ECPS:Método de concentasión flotación de Faust (3 M)
DISINTERIA AMEBIANA:Forma parasitaria diagnóstica:
Trofozoito hematófago
Estudio: Amiba en fresco CPS directo (trofozoito).
Rectosigmoidoscopia obteniendo biopsia o liquido de las
ulceras.
La detección de quiste no efectúa diagnostico
APENDICITIS,
Forma parasitaria diagnóstica: Trofozoito
Estudio Anatomopatológico
AMEBOMA:Trofozoitos, granuloma
MEDIDAS DE PREVENCIÓN
PRIMARIA
•Promoción de la salud; lavarse la manos
antes de comer y después de defecar.
•Lavar las verduras con agua y jabón.
•No comer en lugares que no sigan reglas de
higiene en la preparación de los alimentos.
(alimentos y frutas de la calle, memelas,
aguas frescas etc.
•Agua potable; clorada o hervida.
•Drenaje; o en su defecto letrina.
CENTRO DE REFERENCIA
NACIONAL DE CASOS CLÍNICOS
ÚTILES PARA LA ENSEÑANZA DE
LA PARASITOLOGÍA
BENEMÉRITA UNIVERSIDAD
AUTÓNOMA DE PUEBLA
Dr. Othón Rafael Cruz y López
Caso clínico
Sociedad Japonesa de Medicina
Tropical
Yoshiko Tsuchihashi1, Tomoko
Ishifuji1, Hiroshi Nakaoka1, Kei
Miyagi1,
Masahiro Nakashima2 and Koya
Ariyoshi1
1 Department of Infectious Diseases,
Nagasaki University Hospital,
Nagasaki, Japan
2 Department of Molecular Pathology,
Atomic Bomb Disease Institute,
Nagasaki University School of
Medicine, Nagasaki, Japan
Caso clínico
Un hombre de 64 años de edad, residente
de Japón, visitó una clínica local
quejándose de diarrea persistente y heces
con sangre en febrero de 2007.
Antecedentes: Los síntomas aparecieron
inicialmente en la época cuando se unió a
una excursión en grupo a Beijing, China,
durante 4 días en 2005.
Sus condiciones básicas estaban deterioradas leve tolerancia a la glucosa e hipertrofia benigna de próstata.
Estaba casado, y refirió tabaquismo 20 cigarrillos al día durante 40 años.
Fue sometido a una colonoscopía que puso de manifiesto las úlceras múltiples en el ciego y colon ascendente.
El diagnóstico histopatológico fue hecho como una colitis amebiana.
Tratamiento: 500 mg de metronidazol oral dos veces al día se administró durante 10 días, y el paciente se recuperó y se mantuvo así durante los próximos 3 años.
Caso clínico
En enero de 2010, sangre oculta en heces resultó positivo en el seguimiento de rutina y los resultados de colonoscopia mostró una recurrencia de la colitis amebiana.
Pese a hacer el mismo régimen de metronidazol como antes, las úlceras y erosiones colonoscopia se mantuvo en tres meses más tarde.
Así, el paciente fue remitido a nuestro departamento de mayo 2010 para una evaluación posterior de la recaída
Anticuerpos en suero para Entamoeba
histolytica y sus antígenos en heces fueron
positivos y los quistes se detectaron en el
examen de heces.
Suero VIH-1 y anticuerpos 2 fueron negativos.
En el TAC y la ecografía no mostró evidencia
de absceso hepático amebiano.
Panel A shows colonoscopic appearance of intestinal
amebiasis. Multiple ulcers were seen in the cecum and
ascending colon.
Panel B shows the invasion of colonic mucosa by E. histolytica and
accompanying inflammatory response (hematoxylin and eosin, x100).
Arrows indicate ingestion of erythrocytes by the trophozoites.
Conclusión
Consideramos que la dosificación inadecuada
de medicamentos amebicidas contribuido al
fracaso terapéutico.
Se dio metronidazol por vía oral a una dosis
mayor de 750 mg tres veces al día durante 10
días, seguido de paromomicina para la
erradicación de quiste.
CENTRO DE REFERENCIA
NACIONAL DE CASOS
CLÍNICOS ÚTILES PARA LA
ENSEÑANZA DE LA
PARASITOLOGÍA
BENEMÉRITA UNIVERSIDAD
AUTÓNOMA DE PUEBLA
Dr. Othón Rafael Cruz López
El empleo de casos clínicos útiles en la
enseñanza de la Parasitología tiene como
fundamento:
Motivar al alumno al aprendizaje de los
conocimientos básicos, mostrándoles la
aplicación de esto en el diagnóstico de casos
clínicos reales.
La metodología puede ser muy variada
según el objetivo que se proponga cumplir el
profesor.
Habitualmente el interés que presenta el
alumno es superior al que se logra en la
enseñanza tradicional.
Caso clínico, para la
enseñanza
Paciente del sexo femenino.
Edad 65 años. Profesión Maestra
Originaria de Puebla, Pue.
Fecha de ingreso 16-02-1999.
Fecha de egreso por curación de 25-04-
99, con 69 días de internación.
Resumen clínico
Antecedentes heredo Familiares:
Padre muerto por hepatitis.
Madre muerta de embolia cerebral.
Dos hermanas vivas con diabetes mellitus.
Resumen clínico
Antecedentes Personales No Patológicos:
Originaria y residente de Puebla, Pue.
Escolaridad: Normal superior, de ocupación
directora escolar.
Casa propia con todos los servicios de
urbanización
Con Buen nivel socioeconómico, Alimentación
suficiente en cantidad y calidad.
Adecuados hábitos higiénicos.
Resumen clínico
Inicia su padecimiento 8 días antes de suingreso el 16-02-99 con:
Dolor de mediana intensidad en fosa iliacaizquierda con irradiación a región lumbarbilateral de intensidad progresivaexacerbado a la deambulación y cambiosposturales, disminuyendo con el reposo.
Hiporexia astenia, adinamia y fiebrevespertina de hasta 39°C, posteriormentese agrega odinofagia de moderadaintensidad, es internada por el servicio deurgencias.
Resúmen Clínico: Exámenes de laboratorio
Química Sanguínea:
Glucosa____449 mg/dL
Creatinina__ 1.0 mg/dL
BUN ______ 23
Examen general orina:
Turbio, proteínas 30 mg/dL
Leucocitos 7-10 x campo
Eritrocitos 3-4 x campo
Bacterias+++ Levaduras ++
Cristales oxa Ca ++
RX de Tórax: Cardiomegalia, osteomalasia,
enfisema senil, Botón aortico calcificado,
emplastamiento parahiliar de predominio derecho.
RX de abdomen: Escoliosis derecha con coprostasis.
Tele radiografía de tórax
Hepatomegalia.
Elevación del
hemidiafragma
derecho.
Perdida de la
movilidad
diafragmática.
Resúmen Clínico: Examenes de laboratorio
Citometría hemática:
Hb___________ 9.8 g/dL
Ht__________ 29.7 %
CMHBG_____ 33 %
Leucocitos____ 12.9 mm3
Linfocitos______ 13 %
Monocitos ____ 13%
Segmentados__ 74%
Bandas ______ 0%
Plaquetas___391 000
Electrolitos:
Na____125 mmol/L
K_____ 4.42 mmol/L
Ca____ 9.8 mg/dL
Exudado faríngeo:
Candida albicans
Resúmen clínico
Diagnósticos de ingreso:
Diabetes mellitus II descompensada
Infección de vías urinarias
Faringitis
Cataratas
Neuropatía diabética
Hipertensión arterial sistémica controlada
Onicomicosis.
Resúmen clínico
Tratamiento inicial:
Dieta diabético hiposódica
Sol fisiológica 1000 ml p/24 h
Pentoxifilina VO c/12 h.
Esquema destrostix
Ranitidina IV 50 mg. c/12 h.
Ciprofloxacina 400 mg. VO c/12 h.
Itraconazol 100 mg. c/ 12 h.
Control de temperatura por medios físicos.
Evolución
16-02-99 Abdomen blando depresible no doloroso,
gordiano bilateral +, se indican PFH, TP y TPT,
depuración de creatinina.
En el tratamiento se agrega metoclorpropamida 1
amp. IV c/8 h.
Bioeglucon 1x3.
Evolución
17-02-99 temp. 38°C dolor abdominal en ambos
flancos con irradiación lumbar, nausea sin tolerar
vía oral.
Dipirona IM C/8 H
19-02-99 Amikacina 250 mg IM c/6 h.
20-02-99 TEMP 38°C, TA 160/80
21-02-99 Suspende Amikacina, agregándose
metronidazol
IV IM C/8 NH. y ceftacidima
PFH 17-02-99
Determinación Resultado V. Ref.
Bilirrubina total 0.44 0 a 1 mg/d
Bilirrubina directa 0.31 0 a .30mg/dL
Bilirrubina indirecta 0.13 0 a .70 mg/dL
AST 48 15-37UL
ALT 70 30-65 UL
Fosfatasa alcalina 368 50-136UL
Deshidrogenasa láctica 159 100-190UL
Dep. creatinina 24.7 30-125 mg/dL
Diuresis 940
ml en 24 horas
Q. sanguinea 17-02-01999
Determinación Resultado Val. Ref.
glucosa 305 70-110mg/dL
N ureico 14 7-18 mg/dL
creatinina 0.7 0.6-1.3 mg/dL
A úrico 3.6 2.6-7.2 mg/dL
colesterol 112 0- 200 mg/dL
triglicéridos 101 30-200 mg/dL
Proteínas totales 5.1 6.4 - 8.2G/dL
globulina 3.5 3.0 - 3.2G/dL
albúmina 1.6 3.4 - 5.0G/dL
Relación A/G 0.5 1.1-1.6
Caso clínico
21-02-99, Edema subpalpebral. Azoados normales, suspender amikacina .
Agregándose Metronidazol IV 500 mg c8 h.
Ceftazidima
Al no ceder la fiebre se le agrega metronidazól 500 mg. c/8 h. durante 10 días.
La fiebre disminuye por lo que se valora su egreso el 2-03-99. Pero se suspende porque la paciente vuelve a presentar picos febriles de 38°C
Resumen Clínico
8-03-99.- Descartar síndrome
paraneoplásico (linfoma vs mieloma),
se solicita TAC abdominal, USG
pélvico, serie ósea y BAAR.
Resumen Clínico
10-03-99.- Serie ósea metastásica normal,
10-03-99.- TAC toracoabdominal reporta
lesión en lóbulo hepático derecho de
características líquidas y bordes regulares
que en fase contrastada presenta
delimitación de la lesión, haciendo énfasis
que dicha lesión esta en fase de necrosis y
licuefacción. Compatible con absceso
hepático amibiano.
Resumen clínico
12-03-99.- El servicio de cirugía sugiere laparoscopia por proceso neoplásico a descartar absceso hepático amibiano.
Nota posquirúrgica.- Múltiples abscesos hepáticos en lóbulo derecho cara anterior comunicados entre su conteniendo aproximadamente 300 ml de material purulento achocolatado .
Se deja saratoga en lecho de absceso.
Reporte de biopsia hepática
Se observan tejido hepático con
inflamación importante.
No se observan trofozoitos de Entamoeba
histolytica
Resumen clínico
15-03-99.- Ultrasonido de hígado y vías
biliares; riñón derecho mide 111 x 55
mm. De forma y situación normales,
vesícula biliar periforme que mide 74 x
28 mm. de paredes delgadas, con
imagen redondeada de 15 Mm. Que
proyecta sombra posterior. Colédoco
mide 5.7 mm. y porta 8.2 mm.
Evolución de una absceso hepático
amebiano por ultrasonido
Fase de formación
del absceso: zona
anecoica de bordes
irregulares pero
bien delimitados .
En esta fase se debe
medir lesión para
valorar tratamiento
quirúrgico.
Resumen clínico
En hígado se observan en lóbulo hepático derecho un absceso sobre el lecho vesicular que mide 63 mm. De diámetro y otro subdiafragmático de 76 mm. Observándose parénquima brillante y heterogéneo que indica cambios de debridación secundarios al drenaje quirúrgico.
ID; Cambios posquirúrgicos en abscesos hepáticos de lóbulo derecho secundarios al drenaje quirúrgico.
Resumen clínico de absceso
hepático amebiano 1
13-03-99.- El servicio de cirugía
comento el caso clínico llamando la
atención de que la paciente había
estado en tratamiento con metronidazol
por 11días, con 500 mg. C/ 8 horas, lo
que les hacia descartar el diagnostico
de absceso hepático amebiano y
pensaba en proceso neoplásico.
Resumen clínico
CONCLUSIONES
Los fracasos en el empleo de metronidazol, en el
tratamiento se deben a las siguientes causas:
Baja dosis en esta paciente de 64 k. se le dio
500 mg c/ 8 horas requiriendo 750 mg.
Tiempo de evolución, ya se encuentra en la
fase dos o tres no sede con tratamiento
médico.
Tamaño de la lesión, cuando los AHA son
mayores de 40 a 50 mm el metronidazol como
único tratamiento no es suficiente debiéndose
drenar quirúrgicamente.
ABSCESO HEPÁTICO AMEBIANO
Sospecha clínica
(hepatomegalia,hepatalgia, fiebre)
Ultrasonido hepático
TAC abdominal
Positivo Negativo
Anticuerpos
antiamebaOtras posibilidades
diagnósticas
Positivo
Absceso amebiano
Absceso piógeno
Quiste hidatídico
Hepatoma
Tratamiento
Medico
Quirúrgicoa) Abierto
b) Percútaneo
Negativos
Valoración del tamaño de los abscesos
hepáticos amebianos por ultrasonido
para la decisión terapéutica
Cuando los abscesos son menores
de 5 c. el tratamiento debe ser a
base de metronidazól y observación
clínica.
Valoración del tamaño de los abscesos
hepáticos amebianos por ultrasonido
para la decisión terapéutica
Lesiones de 5 c. o mas; el tratamiento
medico a base de metronidazól debe
ser complementado con drenaje
quirúrgico del absceso.
Epidemiología de AHA
El AHA constituye la complicación más frecuente en amebosis extraintestinal, un caso por cada 1250 pacientes con amebosis intestinal.
La frecuencia es de 1-2% de pacientes que ingresan a hospital.
Autopsias 2.8 % del total, que representa 16 casos por año.
La edad mas frecuente es de 20-60 años, presentándose con mayor frecuencia en el hombre que en la mujer 3:1 o 6:1
Solamente el 9% tienen rectocolitis amebiana aguda.
E. histolytica en materia fecal se presenta en 22%.
Tratamiento quirúrgico de AHA punción
percútanla vs. canalización abierta
Indicaciones punción percútanla: Diagnóstico diferencial
con abscesos piógenos, o quistes.
Cuando el tamaño del absceso es mayor de 4-5 c.
Persistencia de sintomatología después de tratamiento con metronidazol.
La infección bacteriana agregada complica 8%.
Indicaciones de
drenaje abierto:
Persistencia de
signos de actividad
del proceso a pesar
de quimioterapia y
punciones.
Amenaza de ruptura
del absceso a al tórax
o abdomen.
Infección bacteriana
secundaria con
sepsis.
Diagnóstico definitivo Diagnóstico probable Diagnostico
posible
1.Presencia de un criterio
absoluto.
2.Presencia de criterios
mayores.
3.Presencia de un criterio
mayor, uno menor, uno
menor y uno
epidemiológico.
1.Presencia de un criterio
mayor y dos menores.
2.Presencia de un criterio
mayor, uno menor y uno
epidemiológico
3.Presencia de tres criterio
menores y uno epidemiológico
1.Presencia de un
criterio mayor
2.Presencia de
criterios menores
3.Presencia de un
criterio menor y uno
epidemiológico.
Grados de certeza diagnóstica
Apoyados en el laboratorio
Criterios
absolutos
Criterios mayores Criterios menores Criterios
epidemiológicos
1.Demostración
histológica del
parásito en una
lesión intestinal,
Hepática y
cutánea
2.Visualización
directa del
trofozoito
mediante examen
directo de
materia fecal,
expectoración,
raspado cutáneo,
absceso hepatico.
.
1.Evidencia de
abscesos
detectados por
ultrasonografía o
TAC.
2.Lesiones
sugestivas de
Ameboma en colón
por enema.
3.Ulceras
observadas por
endoscopia.
4.Pruebas
inmunológicas para
la detección de
anticuerpos en
suero. .
5.Radiografías
simples abdomen
con hepatomegalia o
inmovilidad
diafragmatica,
neumonitis basal
derecha.
1. Radiografías simples
abdomen con
hepatomegalia o
inmovilidad
diafragmática,
neumonitis basal
derecha. Imagen en
sombrero de charro.
2. Presencia de
manifestaciones
clínicas sugestivas de
amebosis o absceso
hepático.
3. Desaparición de
lesiones, cutáneas o
hepáticas después del
tratamiento con
metronidazol.
4. Citometria hemática
con leucositosis,
Pruebas de
funcionamiento
hepatico
1.Personas que
residen en áreas
donde la amebosis es
endémica.
2.Historia de viajes
frecuentes hacia
áreas donde la
amebosis es
endémica.
3.Evidencia de un
contacto domiciliario
con portador de
Entamoeba
histplytica.
Laboratorio, inmunología
Distintas reacciones inmunológicas para la
detección de anticuerpos antiamiba.
Explicar la reacción antígeno anticuerpo.
Efectuar pruebas a los alumnos de latex.
Explicar que es el fenómeno inmunológico
de memoria.
Interpretación de resultados.
Pruebas de laboratorio útiles en el
diagnóstico de absceso hepático
Explicar que es una leucocitosis,
leucopenia, neutrofilia, etc.
Pruebas de funcionamiento hepático
Bilirrubinas; total, directa, indirecta.
Alanil transferasas, piruvica y oxalaceticas.
Fosfatasa alcalina.
Pruebas parasitológicas
Amiba en fresco, para detección de
trofozoitos.
Toma de muestra:
Cucharilla rectal
Sonda rectal
Endoscopia
CPS. Seriado (Faust, sedimentación etc.)