4. concepto e importancia de la calidad de prescripcion-dispensacion

Abordando la cronicidad:

Seguridad del Paciente con el uso de los medicamentos desde la farmacia

comunitaria

1

Concepto e importancia de la calidad de prescripcin-dispensacin.

NDICE 1. Ideas esenciales 2. Concepto y diferencias entre prescripcin relevante, adecuada y racional.

Importancia de la calidad de prescripcin-dispensacin.

3. Indicadores de calidad de prescripcin y dispensacin en pacientes polimedicados

3.1. Medicamentos no indicados / paciente. 3.2. Medicamentos no apropiados / paciente. 3.3. Interacciones medicamentos con significacin clnica / paciente. 3.4. Medicamentos UTB / paciente. 3.5. Posologa / Duracin incorrecta/ paciente. 3.6. Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM) / paciente. 3.7. Duplicidades / paciente.

3.8. Adherencia al tratamiento. 4. Intervenciones realizadas. 5. Caminando hacia unos nuevos indicadores de calidad. 6. Lo que no puedes olvidar 7.- Bibliografa

1. Ideas esenciales

La prescripcin farmacolgica es un acto inherente al mdico, al odontlogo y al

podlogo que se produce en un escenario complejo donde influyen una serie de

factores.

Ms del 50% de los medicamentos se prescriben y dispensan de forma

inadecuada, y la mitad de los pacientes no los toman correctamente.

La buena prescripcin requiere maximizar la efectividad, atenuar los riesgos,

minimizar los costes para el paciente y la sociedad, y respetar las preferencias y

decisiones de los pacientes.

Una de las herramientas para la mejora de calidad de prescripcin desde

concepto racional de la eficiencia, es fijar objetivos cuantitativos y cualitativos a

travs de indicadores de prescripcin, aunque dentro de las polticas enfocadas

a mejorar la calidad deben utilizarse mltiples estrategias.

El uso excesivo, insuficiente o indebido de los medicamentos tienen efectos

nocivos para el paciente y constituye un desperdicio de recursos.

La combinacin de la formacin y supervisin de los dispensadores de atencin

de salud, la educacin de los consumidores y el suministro de medicamentos en

cantidades suficientes es eficaz para mejorar su uso racional, pero



comunitaria

2

separadamente todas estas intervenciones tienen un impacto reducido.

La dispensacin activa contribuye a una mejora en la calidad de la toma de

medicamentos. Para ello los farmacuticos, junto con otros profesionales

sanitarios que realizan procedimientos de atencin farmacutica tienen un

papel a importante, pues aseguran la accesibilidad al medicamento con consejos

sanitarios, seguimiento farmacoteraputico y apoyo profesional a los pacientes.

2. Concepto y diferencias entre prescripcin relevante, adecuada y

racional. Importancia de la calidad de prescripcin-dispensacin.

Los medicamentos son una de las herramientas teraputicas ms utilizadas en la

medicina. Su uso de manera apropiada permite la obtencin de importantes beneficios

sanitarios representados por la prevencin, diagnstico, curacin, atenuacin y

tratamiento de las enfermedades y sus sntomas.

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), a partir de la Reunin de Expertos de

Nairobi1 estableci como una de sus prioridades apoyar a los Estados Miembros en el

diseo de polticas farmacuticas encaminadas a conseguir un uso ms adecuado de los

medicamentos, dando lugar a la Resolucin de la 39 Asamblea Mundial de la Salud,

celebrada en mayo de 1986, sobre el uso racional de los medicamentos. En el mbito

nacional este tema es afrontado en la Ley 29/2006 de Garantas y Uso Racional del

Medicamento y Productos Sanitarios2 y, en las distintas comunidades autnomas, se

desarrolla en las distintas Leyes de Atencin Farmacutica.

Las entidades sanitarias internacionales han definido que hay Uso Racional de

Medicamentos cuando los pacientes reciben la medicacin adecuada a sus

necesidades clnicas, en las dosis correspondientes a sus requisitos individuales,

durante un perodo de tiempo adecuado y al menor costo posible para ellos y para la

comunidad (OMS, Nairobi 1985).

La prescripcin racional3,4 es definida por Dukes cuando un profesional bien informado

1. Conferencia de Expertos sobre Uso Racional de los Medicamentos (Nairobi, 1985), suscrita por la Asamblea Mundial

de la Salud en su resolucin WHA39.27, relativa a la estrategia revisada de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)

en materia de medicamentos, y en su resolucin WHA54.11.

2. Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantas y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios.

3. Gmez Juanes V, Cands Villar MA, Hidalgo Gonzlez S, Armesto Gmez J, Calvo Alcntara MJ, Marino Gmez-

Sandoval MA, et al. Anlisis del consumo de medicamentos utilizando indicadores de calidad de la prescripcin. Aten

Primaria 2000; 25:618-24.



comunitaria

3

que, haciendo uso de su mejor criterio, prescribe al paciente un medicamento bien

seleccionado, en la dosis adecuada, durante el periodo de tiempo apropiado y al menor

coste posible para l y para la comunidad. En el momento de la prescripcin

intervienen tambin aspectos emocionales5 con respecto al medicamento o en su

experiencia previa con ese u otros medicamentos.

Por tanto para una buena calidad en la prescripcin es necesario una formacin

adecuada sobre los frmacos, un uso correcto farmacolgico y tener en cuenta aspectos

econmicos bsicos de ahorro; por lo que requiere adecuar diversos factores que

modulan la seleccin y uso de los medicamentos, la actualizacin y formacin

continuada, participacin en actividades de farmacovigilancia, contribuir a la

educacin sanitaria, incidir en el cumplimiento teraputico y realizar estudios de

utilizacin de medicamentos.

El Uso Racional de Medicamentos (URM), cuando se aplica de una forma

sistematizada en los sistemas de salud, logra importantes beneficios tanto para la

salud individual como colectiva, ya que permite optimizar los resultados

farmacoteraputicos (maximizar la efectividad), como en el caso de las estrategias de

contencin de la resistencia bacteriana; adems permite la disminucin de la aparicin

y gravedad de los efectos adversos (minimizar riesgos), con la subsecuente mejora en

la calidad de vida de los pacientes y el ahorro para los sistemas de salud al no tener que

tratar estas reacciones evitando costes de atencin sanitaria y hospitalizaciones extras;

y finalmente, permite una reduccin de los gastos asociados a medicamentos

(minimizando costes), ya que permite un uso eficiente de los recursos destinados a

ellos. Todo ello respetando las opiniones de los pacientes.

La OMS6 calcula que ms de la mitad de los medicamentos se prescriben, dispensan o

venden de forma inadecuada, y que la mitad de los pacientes no los toman

correctamente. Este uso incorrecto puede adoptar la forma de un uso excesivo,

insuficiente o indebido de medicamentos de venta con o sin receta. Entre los

problemas frecuentes se encuentran:

la polimedicacin 4. Turabin-Fernndez JL, Prez-Franco B. 2005. Prescripcin de medicamentos en medicina de familia: Racional,

razonable o relevante? Aten Primaria 2005;369:507-9.

5 Figueras A. The use of drugs is not as rational as we believe but it cant be! The emotional roots of prescribing. Eur J

Clin Pharmacol 2011; 67:433-5. 6. Medicamentos: uso racional. Nota descriptiva n338. Mayo 2010. OMS. Disponible en URL: www.who.int.



comunitaria

4

el uso excesivo de antibiticos e inyecciones

la prescripcin no ajustada a directrices clnicas

la automedicacin inapropiada

En los pases con rentas per cpita bajas y medias, la proporcin de pacientes con

enfermedades comunes tratados de conformidad con directrices clnicas en la atencin

primaria es inferior al 40% en el sector pblico y del 30% en el sector privado. Varios

ejemplos, la proporcin de nios con diarrea aguda que reciben la rehidratacin oral

necesaria es inferior al 60%, pero ms del 40% recibe antibiticos innecesarios, slo un

50% de los pacientes con paludismo reciben los antipaldicos de primera lnea

recomendados, slo un 50 a 70% de los pacientes con neumona son tratados con los

antibiticos apropiados, pero hasta un 60% de los pacientes con infecciones

respiratorias altas de origen vrico reciben antibiticos innecesarios.

Existe consenso, sobre la necesidad de priorizar la Prescripcin Racional como un

objetivo central. As la enseanza mdica de la farmacologa clnica y la farmacoterapia

debe incluir principios de la teraputica racional, e inmunizar a alumnos contra

influencias que encontrarn en su vida profesional, como la presin de los pacientes, la

promocin de los medicamentos y la prescripcin irracional por personal homlogo.

El URM por el facultativo se ve dificultado por las dudas sobre el diagnstico, la falta de

conocimientos de los prescriptores sobre los enfoques diagnsticos ptimos, la falta de

tiempo por paciente, la dificultad de acceso a informacin independiente, como pueden

ser las directrices clnicas y la promocin de los medicamentos inapropiada.

Por todo ello se hace necesaria la aplicacin de polticas bsicas recomendadas por la

OMS para garantizar el uso racional del medicamento, sin embargo slo se aplican en

menos de la mitad de pases.

En mayo de 20105, la OMS desarroll unas medidas para mejorar el URM mediante

estructuras y medidas de poltica, informacin y educacin, entre las que destaca:

- La creacin de organismos nacionales que coordinen las polticas sobre el uso

de los medicamentos y hagan un seguimiento de sus repercusiones.

- Formulacin de directrices clnicas basadas en datos probatorios destinadas a la

capacitacin, supervisin y apoyo a la toma de decisiones relacionadas con los



comunitaria

5

medicamentos.

- Elaboracin de listas de medicamentos esenciales para ser utilizadas en la

adquisicin de medicamentos y los reembolsos de los seguros sociales de salud.

- Creacin de comits distritales y hospitalarios de medicamentos y tratamientos

que apliquen intervenciones para mejorar el uso de los medicamentos y

efecten un seguimiento de sus efectos.

- Inclusin en los estudios universitarios de cursos de farmacoterapia basados en

problemas concretos.

- Inclusin de la formacin mdica continua como requisito para ejercer la

profesin.

- Oferta de informacin pblica independiente y no sesgada sobre los

medicamentos, tanto para el personal sanitario como para los consumidores.

- Fomento de la educacin de la poblacin en materia de medicamentos.

- Eliminacin de los incentivos econmicos que facilitan la prescripcin

incorrecta, como la venta de medicamentos con nimo de lucro por parte de los

prescriptores, que ven as aumentados sus ingresos.

- Formulacin de reglamentaciones que garanticen que las actividades de

promocin se ajustan a criterios ticos.

- Financiacin suficiente para garantizar la disponibilidad de medicamentos y

personal sanitario.

Prescripcin adecuada7 se realiza cuando se desarrolla una prescripcin racional

desde el punto de vista de eficiencia, pero teniendo en cuenta las opiniones o las

caractersticas del paciente. En el caso de pacientes ancianos polimedicados, la

prescripcin puede ser racional atendiendo a criterios de eficiencia, pero puede no ser

adecuada si no se tienen en cuenta los distintos comportamientos farmacocinticos y

farmacodinmicos o sociales que se dan en este colectivo, pues la farmacoterapia en

ancianos plantea ms dificultades debido a la amplia variabilidad interindividual, que

impide generalizar conceptos y dificulta la extrapolacin de los datos obtenidos en

7. Roca AC, Gonzlez M, Blanco K, Calero LM, Rodrguez D, Oropeza I. Appropriate Drugs Prescription in Elderly.

Correo Cientfico Mdico de Holgun 2008; 12(3).



comunitaria

6

grupos de poblacin reducidos y concretos.

Por todo ello se hace necesaria una atencin farmacutica individualizada de cada

paciente, para controlar su efectividad y aparicin de efectos adversos.

Como ya se ha mencionado en temas anteriores, en la versin espaola del

Medication Appropriateness Index (MAI)8, los autores definen adecuacin

teraputica como el proceso de eleccin de un frmaco en el que, mediante una

adecuada indicacin, prescripcin, dispensacin, administracin y seguimiento, se

consiguen unos resultados en salud apropiados a las condiciones y circunstancias del

propio paciente y del conjunto de la comunidad.

Para la elaboracin de los indicadores de calidad en la prescripcin es importante un

anlisis de la prescripcin relevante4, cuyo concepto puede centrarse en la cantidad

prescrita independiente del gasto que ocasione en un servicio de salud o el impacto

econmico que suponga. Por lo que teniendo en cuenta distintas premisas tanto

cualitativas como cuantitativas deber incidirse en aquellos frmacos que sean

prioritarios para el Servicio de Salud.

La relevancia clnica es el objetivo ltimo de la eficacia de un frmaco y, por tanto,

relevancia en la prescripcin debe ser el ltimo objetivo tambin de sta. La relevancia

depende, de la magnitud de la diferencia estadstica, la gravedad del problema, la

vulnerabilidad, la morbimortalidad generada por el problema, su coste y su frecuencia.

Sin embargo, la relevancia clnica va ms all de los clculos aritmticos (estadsticos) y

est determinada por el juicio clnico. Es relevante si la intervencin est enfocada

hacia la resolucin de problemas de inters estratgico de la sociedad (relevancia

clnica y social). La relevancia clnica de una intervencin mdica no depende de ella

misma, sino de su contextualizacin en un marco espacio-temporal concreto. Se refiere

a una accin directamente til para la prctica y los pacientes. As, la relevancia clnica

est relacionada con su multidisciplinariedad.

La prescripcin y la dispensacin de los medicamentos tienen tres caractersticas:

1. alta frecuencia 2. alto riesgo 3. tendencia a presentar problemas.

Por ello, es necesario disear actividades de control y monitorizacin que tengan como

8. Gaviln E, Villafaina A, Arnguez A, Snchez G, Suliman S, Jimnez L.ndice de Adecuacin de los Medicamentos:

versin espaola modificada y gua del usuario. Laboratorio de Prcticas Innovadoras en Polimedicacin y Salud. 2012.



comunitaria

7

patrn de referencia los indicadores de calidad de prescripcin y de dispensacin. stos

son instrumentos de medida que nos permiten cuantificar y analizar las modificaciones

que se producen en la calidad de estos procesos.

En relacin a calidad de dispensacin, la misin de la prctica farmacutica es

desarrollar, elaborar y dispensar medicamentos, adems de suministrar otros

productos y servicios para el cuidado de la salud, ayudando a la sociedad a emplearlos

de la forma adecuada.

En el mbito comunitario y hospitalario, los servicios farmacuticos comprenden toda

gestin que garantice una farmacoterapia ptima y adecuada a las condiciones del

paciente adems del cumplimiento de la legislacin vigente. Se participa en la

investigacin, preparacin, distribucin, dispensacin, control y utilizacin de los

medicamentos y los otros productos sanitarios, ofreciendo informacin y

asesoramiento a quienes prescriben, indican o usan dichos productos farmacuticos.

Para mejorar la calidad de vida del paciente no basta con que el medicamento sea

producido con calidad. Es necesaria la intervencin del profesional farmacutico a lo

largo de toda la trayectoria que el producto recorre hasta lograr el objetivo teraputico

para el que fue indicado. Es necesario por tanto implementar medidas e indicadores

que verifiquen y midan sistemticamente el cumplimiento de las buenas prcticas en

todos los servicios farmacuticos, como una forma de preservar la calidad de los

medicamentos y propiciar su utilizacin racional.

La tarea que realizan los profesionales farmacuticos que se desempean en las

farmacias comunitarias y hospitalarias debe ser concebida como una extensin del

sistema de atencin de la salud, en la que se ocupan de la necesidad, seguridad y

efectividad de los tratamientos mdicos y de la calidad de los servicios profesionales

que brindan, dirigiendo sus esfuerzos -prioritariamente- a satisfacer las necesidades de

los pacientes en su rea de competencia.

3. Indicadores de calidad de prescripcin y dispensacin en pacientes

polimedicados.

La prescripcin y la dispensacin adecuada no pueden definirse sin un mtodo de

medicin y una norma de referencia, este mtodo de medicin se debe basar en la

mejor evidencia disponible en el momento.

Los indicadores de calidad son un instrumento de medida que permite hacer una



comunitaria

8

valoracin cuantitativa y cualitativa de la prescripcin mdica o de la dispensacin

farmacutica. El uso de estos indicadores en los diversos niveles de la gestin sanitaria

posibilita evaluar la prescripcin o la dispensacin de los profesionales y adecuarla a los

distintos criterios de uso adecuado de los medicamentos.

Tradicionalmente se han desarrollado distintos indicadores de calidad de prescripcin,

as como otros de asistencia al paciente: tiempo medio de consulta, tiempo medio de

dispensacin, porcentaje de medicamentos realmente dispensados, conocimiento por el

paciente de la posologa correcta, etc.

Son necesarias ms evidencias que nos permitan mejorar los distintos indicadores de

calidad, adems de herramientas que favorezcan la transaccin de esas evidencias a la

toma de decisiones sea mediante indicadores de calidad o mediante otro medio. Una

revisin Cochrane9 sobre intervenciones para mejorar el uso de las revisiones

sistemticas en la toma de decisiones por los gestores del sistema de salud, los

responsables polticos y mdicos nos indica que el envo masivo de boletines impresos

que resuman la evidencia puede mejorar la prctica basada en la evidencia cuando hay

un mensaje nico y claro, y el cambio es relativamente fcil de lograr.

En este sentido los indicadores de calidad de prescripcin y de dispensacin deben ser

sencillos, claros, basados en la evidencia cientfica y fciles de adoptar.

La mayora de los pacientes polimedicados son de edad avanzada. Teniendo en cuenta

las caractersticas del paciente anciano en cuanto a parmetros farmacocinticos y

farmacodinmicos (Tabla I) Spinewine y colaboradores10 recogieron una serie de

medidas correctoras dirigidas a la minimizacin de morbilidad, refirindose a

prescripcin apropiada, utilizando expresiones como apropiado/inapropiado,

ptima/subptima, subprescripcin/sobreprescripcin. En todas se hace referencia a

aspectos de mejora de la terapia.

9. Murthy L, Shepperd S, Clarke MJ, Garner SE, Lavis JN, Perrier L, Roberts NW, Straus SE. Interventions to improve

the use of systematic reviews in decision-making by health system managers, policy makers and clinicians. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9:CD009401. doi: 10.1002/14651858.CD009401.pub2. Review. PubMed PMID: 22972142. 10

. Spinewine A, Schmader KE, Barber N, Hughes C, Lapane KL, Swine C, et al. Appropriate prescribing in elderly people: how well can it be measured and optimised? Lancet 2007;370:173-84.



comunitaria

9

Tabla 1. Principales cambios farmacocinticas debidos a la edad que afectan a la medicacin.

De forma general se pueden establecer los siguientes indicadores para una mejora

en la calidad teraputica en el paciente polimedicado:

3.1. Medicamentos no indicados / paciente.

Se entiende por medicamentos no indicados aquellos frmacos que se han prescrito y

que, partiendo de las indicaciones de los mismos y la patologa del paciente, no est

indicado en dicho paciente. Teniendo en cuenta la revisin de los mismos, y dividiendo

el total de medicamentos no indicados en los pacientes adheridos al programa entre el

nmero de pacientes, saldr un nmero medio de medicamentos no indicados por

paciente, el cual puede extrapolarse a tanto por cien, para establecer un valor ptimo de

referencia.

Gallagher y colaboradores11 han publicado unas recomendaciones desarrolladas en el

mbito de Irlanda y Reino Unido estableciendo medicamentos que se deben evitar.

En el supuesto de ser un paciente con insuficiencia renal no estaran indicados ciertos

frmacos, o menos indicados debidos a la necesidad de ajuste de dosis.

11

. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Persons Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther 2008; 46:72-83.



comunitaria

10

Tabla 2. Frmacos utilizados en Atencin Primaria que requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal.

3.2. Medicamentos no apropiados / paciente. La polimedicacin, junto con el resto de factores tratados anteriormente, hace que los

pacientes ancianos presenten riesgo aumentado de padecer resultados negativos

asociados a su medicacin. Es necesaria una reevaluacin del tratamiento en revisiones

peridicas en las que se incorporen y/o ajusten las dosis y pautas de los medicamentos

necesarios y se suspendan los medicamentos innecesarios o con una relacin beneficio-

riesgo desfavorable. Para llevarlo a cabo no existe una herramienta de aplicacin

universal ya que cada tratamiento debe adaptarse a las condiciones clnicas y sociales

de cada paciente concreto. Varios autores han definido listados de medicamentos

potencialmente inapropiados en ancianos.

Hanlon y cols.12 desarrollaron el ndice de Adecuacin de la Medicacin (MAI),

se caracteriza por medir la magnitud de prescripcin inapropiada a partir de la revisin

de los perfiles teraputicos de los pacientes segn diez criterios. No es una herramienta

especfica de enfermo geritrico, pero ha demostrado gran efectividad al aadir

aspectos como informacin o instruccin a los enfermos, coste/efectividad y

subprescripcin. En Espaa existe la versin traducida al espaol8 que se adjunt con el

tema 5, aunque el MAI ha sido utilizado en nuestro pas, ningn grupo anteriormente,

ha realizado de una forma sistematizada una adaptacin tanto del instrumento como de

su manual del usuario a nuestra realidad cultural y al contexto de la Atencin Primaria

espaola.

Este instrumento est diseado para el anlisis y la evaluacin de frmacos prescritos

por un facultativo. Tambin se puede utilizar para las prcticas de automedicacin de 12

. Hanlon JT, Schmader KE, Samsa GP, Weinberger M, Uttech KM, Lewis IK, et al. A method for assessing drug therapy appropriateness. J Clin Epidemiol 1992;45:1045-51.



comunitaria

11

los pacientes. Requiere, como mnimo, que haya disponible en la historia clnica una

lista de problemas mdicos o clnicos y una lista de medicacin para ser revisadas, pero

resulta imprescindible completar la informacin a travs de una entrevista con el

paciente en el que se repase con l el bolsn de medicamentos.

Adems del MAI estn los criterios de consenso para el uso seguro de medicamentos en

ancianos, como los Criterios de Beers y el denominado Improving prescribing

in the Elderly Tool (IPET), basado en los criterios de McLeod. Se usan

principalmente en estudios epidemiolgicos para identificar y cuantificar la incidencia

de las prescripciones inapropiadas y poner en marcha programas de mejora de la

seguridad de la prescripcin. La sociedad americana de geriatra13. realiz en 2012 una

revisin de Criterios de Beers, incluyendo nuevos productos e informaciones,

reevaluando la severidad relativa a cada medicamento e identificando nuevas

situaciones.

Estos criterios establecen dos listados, uno de medicamentos siempre inapropiados y

otro de inapropiados en determinadas situaciones. La prevalencia de pacientes con

frmacos incluidos en los Criterios de Beers vara entre el 12-40%, en funcin de

poblaciones evaluadas.

En el 2007, Barry y colaboradores14 publican en la revista Age and Ageing el START

(Screening Tool to Alert Doctors to the Right Treatment), que permite alertar sobre

la necesidad de prescripcin de determinados frmacos13. En 2008 Gallager y

colaboradores15 publican el STOPP (Screening Tool of Older Persons Prescriptions),

que permite detectar prescripciones inadecuadas en pacientes mayores. La

European Union Geriatric Medicine Society (EUGMS) ha asumido el desarrollo clnico

de los criterios STOPP-START11, traducidos y publicados en espaol por Delgado y

colaboradores en la revista de la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa16.

Un ejemplo de estudio sobre prescripcin potencialmente inapropiada de frmacos a

13

. American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2012 Apr;60(4):616-31. doi: 10.1111/j.1532-5415.2012.03923.x. Epub 2012 Feb 29. Review. PubMed PMID: 22376048. 14

. Barry PJ, Gallagher P, Ryan C, OMahony D. START (screening tool to alert doctors to the right treatment) an evidence-based screening tool to detect prescribing omissions in elderly patients. Age Ageing. 2007;36:632638. 15

. Gallagher P, OMahoney D. STOPP (Screening Tool of Older Persons potentially inappropriate prescriptions): application to acutely ill elderly patients and comparison with Beers criteria. Age Ageing. 2008;37:673679. 16

. Delgado E, Muoz M, Montero B, Snchez C, Gallagher P, Cruz-Jentoft A. Prescripcin inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/START. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009;44(5):273-279.



comunitaria

12

pacientes mayores, es el llevado a cabo por el Hospital Universitario Ramn y Cajal17.

Estos criterios establecen dos listados, uno de medicamentos siempre inapropiados y

otro de inapropiados en determinadas situaciones. La prevalencia de pacientes con

frmacos incluidos en los Criterios de Beers vara entre el 12-40%, en funcin de

poblaciones evaluadas.

Plantean la deteccin de medicamentos potencialmente inapropiados y omisiones

prescripcin de medicamentos apropiados en los pacientes mayores. Se compararon

dos diferentes herramientas (Beers y STOPP- START) en distintos mbitos: clnica

hospitalaria geritrica, pacientes de atencin primaria y pacientes de una residencia de

ancianos asistida. Tras los resultados obtenidos, llegan como conclusiones, a una

deteccin de mayor nmero de sujetos con frmacos potencialmente inadecuados con

los Criterios STOPP frente a Criterios Beers, presentando comportamiento diferente en

segn el mbito, al igual que los Criterios START.

En el mbito local, Extremadura se llev a cabo un estudio descriptivo, transversal,

multicntrico, realizado en Centros de Salud docentes de Cceres. Se incluyeron 471

pacientes de 65 aos o ms mediante muestreo de conveniencia. Las variables de

medida fueron los criterios STOPP/START. La conclusin es que la principal

prescripcin inadecuada se refiere a tratamientos prescritos que se deberan suspender

o modificar. Las duplicidades fueron la causa ms frecuente de prescripcin

inadecuada, siendo los frmacos implicados ms frecuentemente las benzodiazepinas,

los antiinflamatorios no esteroideos y los principios que se duplican al estar prescritos

en asociaciones de frmacos. La segunda causa de inadecuacin ms prevalente fue la

prescripcin de benzodiazepinas de vida media larga. El cido acetilsaliclico fue la

tercera causa ms frecuente, tanto por sobreutilizacin como por omisin18.

3.3. Interacciones medicamentos con significacin clnica / paciente.

Desde el punto de vista del enfoque y manejo del riesgo con medicamentos, la

interaccin medicamentosa debe entenderse como una modificacin, cuantificable y

no teraputica, en la magnitud y duracin del efecto, asociada a la administracin

previa o simultnea de medicamentos (interacciones entre medicamentos) o alimentos

17

. Conejos MD, Snchez M, Delgado E, Sevilla I,Gonzlez S, Montero B et all. Potentially inappropriate drug prescription in older subjects across health care settings. European Geriatric Medicine 1 (2010) 9-14. 18

. Candela E, Mateos N, Palomo L. Adecuacin de la prescripcin farmacutica en personas de 65 aos o ms en centros de salud docentes de Cceres. Rev. Esp. Salud Pblica vol.86 no.4 Madrid jul.-ago. 2012



comunitaria

13

(interacciones entre medicamento y alimento), as como a condiciones fisiolgicas o

patolgicas propias del paciente (interacciones entre medicamento y enfermedad)19.

Las interacciones farmacocinticas de relevancia clnica estn relacionadas

principalmente (cerca del 60-70%) con la induccin o inhibicin de la actividad

metablica del hgado (relacionada, para un grupo importante de frmacos, con el

aclaramiento sistmico) o con alteraciones en la biodisponibilidad (cerca del 20-25%),

incluidas las interacciones relacionadas con cambios en el pH, el metabolismo

presistmico y la actividad de la Gp-P. En general, un porcentaje menor de las

interacciones farmacocinticas est relacionado con la excrecin renal (5-10%) o con la

distribucin (menos del 5%)20.

Es necesario desarrollar programas informticos que permitan establecer y utilizar la

relevancia clnica de las interacciones medicamentosas, para poder mejorar ms

fcilmente la calidad de prescripcin.

En este sentido, el laboratorio est trabajando en un programa de gestin clnica que

facilite la labor a los profesionales y contribuya a mejorar la calidad de la prescripcin-

dispensacin mediante advertencias sobre las interacciones (medicamento-

medicamento y medicamento-condicin clnica), clnicamente relevantes que el

paciente tenga.

3.4. Medicamentos UTB / paciente.

Se define los medicamentos con Utilidad Teraputica Baja (UTB) (tabla III) como

aquellos que concurran en las siguientes circunstancias:

No se encuentre probada utilidad teraputica a travs de estudios clnicos

realizados en condiciones adecuadas.

Insuficiente relacin beneficio-riesgo.

Asociaciones no recomendadas, considerando como tales aquellas en que la

combinacin de dos o ms frmacos no aporta ninguna ventaja frente a la

administracin de los medicamentos por separado o bien aquellas que lleven

incorporado algn medicamento de baja utilidad teraputica.

19

. Amariles P. Interacciones medicamentosas. En: Amariles P, editor. El medicamento. Compendio bsico para su utilizacin correcta. Medelln: Impresos LTDA; 2002. 20

. Amariles P. Giraldo NA, Faus-Dder MJ. Interacciones medicamentosas: Aproximacin para establecer y evaluar su relevancia clnica. Med Clin (Barc) 2007;129:27-35.



comunitaria

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A03E ANTIESPASMODICOS Y ANTICOLINERGICOS GASTROINT ASOCIADOS CON OTRAS SUSTANCIAS

C02F1 ALCALOIDES DE LA RAUWOLFIA ASOCIADOS CON DIURTICOS

C03D2 DIURETICOS ASOCIADOS CON OTRAS SUSTANCIAS EXCLUIDOS C02F Y C07B1

C05A2 ANTIHEMORROIDALES LOCALES SIN CORTICOSTEROIDES

C05B1 ANTIVARICOSOS TPICOS

C05C PROTECTORES CAPILARES

D06C ANTIBIOTICOS ASOCIADOS CON SULFAMIDAS, TPICOS

D07B1 CORTICOSTEROIDES TOPICOS ASOCIADOS CON ANTIBIOTICOS

D07B3 CORTICOSTEROIDES TOPICOS ASOCIADOS CON ANTIBITICOS Y ANTIMICTICOS

G03E ANDRGENOS ASOCIADOS CON HORMONAS FEMENINAS

G04A2 ANTISEPTICOS Y ANTIINFECCIOSOS URINARIOS EN ASOCIACIN

H02B CORTICOSTEROIDES SISTMICOS ASOCIADOS CON OTRAS SUSTANCIAS

J01K1 ANTIBITICOS ASOCIADOS ENTRE S

J07B3 OTRAS VACUNAS ASOCIADAS

M01A2 ANTIINFLAMATORIOS Y ANTIRREUMTICOS NO ESTEROIDEOS ASOCIADOS CON OTRAS SUSTAN.

M01B ANTIINFLAMATORIOS Y ANTIRREUMTICOS ASOCIADOS CON CORTICOIDES

M02A ANTIINFLAMATORIOS Y ANTIRREUMATICOS TOPICOS

M03B2 MIORRELAJANTES DE ACCIN CENTRAL, ASOCIADOS CON OTRAS SUSTANCIAS

M05A OTROS PREPARADOS DEL APARATO LOCOMOTOR

N05C4 HIPNTICOS Y SEDANTES EN ASOCIACIN

N06C PSICOLPTICOS ASOCIADOS CON PSICOANALPTICOS

N06D OTROS PSICOANALEPTICOS, EXCLUIDOS PREPARADOS ANTIOBESIDAD



comunitaria

15

R03B ANTIASMTICOS ASOCIADOS CON OTRAS SUSTANCIAS

R05C2 EXPECTORANTES, INCLUIDOS MUCOLITICOS SIN ANTIINFECCIOSOS

R07A OTROS PREPARADOS PARA EL APARATO RESPIRATORIO

S02C CORTICOSTEROIDES ASOCIADOS CON ANTIINFECCIOSOS PARA ADMINISTRACIN TICA

Tabla 3. Subgrupos teraputicos calificados como UTB.

3.5. Posologa / Duracin no correcta / paciente.

Este indicador se obtiene tras la revisin de duracin-posologa correcta de los

pacientes incluidos en el programa y dividiendo entre el total de pacientes, obteniendo

un valor medio por paciente. Los programas de prescripcin-dispensacin electrnica

ayudarn a desarrollar estos indicadores, de un modo ms amplio.

3.6. Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM) / paciente.

Al aumentar la edad y nmero de frmacos se incrementa la posibilidad de padecer una

RAM. Entre el 3-12% de ingresos hospitalarios de los pacientes ancianos son debidos a

efectos adversos a medicamentos. Entre el 50-70% de los episodios adversos

observados son evitables. En un estudio realizado en EEUU se encontr que el 47,5% de

las visitas a Servicios de Urgencias debidas a RAM estaban causadas por antidiabticos,

anticoagulantes/antiagregantes o de estrecho margen teraputico, prescritos slo en el

9,4% de la poblacin. Este indicador se obtiene mediante la deteccin de RAM de

pacientes incluidos en el programa del polimedicado, y dividiendo el nmero de RAM

detectadas entre el nmero de pacientes incluidos en el programa para sacar un valor

de RAM media por paciente, pudiendo extrapolar a tanto por cien y establecer un valor

de referencia.

3.7. Duplicidades / paciente.

As como los dems indicadores y teniendo en cuenta el nmero de duplicidades de

medicamentos prescritos para un mismo paciente (AINEs repetidos, antibiticos

distintos para misma patologa...) se dividir el nmero de duplicidades entre el

nmero de pacientes obteniendo un valor medio por paciente.



comunitaria

16

3.8. Adherencia al tratamiento.

Aproximadamente la mitad de los pacientes ancianos no realizan correctamente el

tratamiento farmacolgico. Los factores que se han relacionado con la no adherencia en

el anciano son: El nmero de mdicos prescriptores, la polimedicacin, la complejidad

de la pauta posolgica, la depresin y el deterioro cognitivo. Segn los propios

pacientes, las causas del incumplimiento se muestran en la tabla siguiente.

Tabla 4. Causas de la falta de adherencia al tratamiento segn los pacientes.

4. Intervenciones realizadas.

Shrank21 public en el 2007 una revisin de indicadores de calidad en tratamientos de enfermos geritricos, relacionados con la subprescripcin, sobreprescripcin, monitorizacin as como conveniencia de evitar medicamentos, Assessing Care of Vulnerable Elders (ACOVE).

Disposicin de perfil teraputico completo 1

Revisin peridica del perfil teraputico 2

Revisin de la indicacin de cada uno de los medicamentos 3

Educacin del enfermo 4

Revisin de objetivos teraputicos 5

Monitorizacin de enfermos con tratamiento anticoagulante oral 6

Educacin especfica a enfermos en tratamiento con anticoagulante oral 7

21

. Shrak WH, Polinski JM, Avorn J. Quality indicators for medication use in vulnerable elders. J Am Geriatr Soc 2007; 55:s373-s82.



comunitaria

17

Monitorizacin del potasio srico en enfermos en tratamiento con IECA 8

Monitorizacin de enfermos en tratamiento con diurticos 9

Evitar propoxifeno 10

Evitar el uso crnico y dosis altas de benzodiazepinas 11

Evitar el uso de medicamentos anticolinrgicos 12

Evitar barbitricos 13

Evitar meperidina 14

Evitar el uso crnico de ketorolaco 15

Evitar ticlopidina 16

Tratar la anemia ferropnica con dosis bajas de hierro 17

Monitorizacin de tratamientos antipsicticos 18

Precaucin en Paracetamol a dosis superiores a 3g 19

Aspirina y AINE deben considerarse factores de riesgo de hemorragia digestiva alta

20

Considerar la necesidad de profilaxis de la hemorragia digestiva alta en enfermos con factores de riesgo y tratamiento con aspirina y AINEs

21

Tabla 5: Indicadores de calidad en tratamientos de enfermos geritricos propuestos por ACOVE (Assessing Care of Vulnerable Elders). Adaptado de22

En las personas ancianas, se dan una serie de circunstancias que pueden alterar la

respuesta a los medicamentos y que hacen necesaria una estrecha vigilancia y

seguimiento de tratamientos.

Los cambios fisiolgicos del envejecimiento hacen que por lo general, se deban

comenzar los tratamientos con dosis inferiores a las habituales para adultos.

La aplicacin de criterios de consenso durante la prescripcin ayuda al clnico en la

toma de decisiones y sirve de herramienta para minimizar los problemas asociados al

uso de los medicamentos.

La prescripcin debe basarse en las normas o principios generales descritos, cuyo

principal objetivo es evitar la inadecuacin de medicamentos prescritos, aumentar la

22

. Centre d'Informaci de Medicaments de Catalunya. Uso racional de medicamentos en el paciente geritrico. Disponible en: http://www.cedimcat.info/html/es/dir2472/doc26652.html#Bloc12



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seguridad y mejorar la adherencia a los tratamientos23.

Un ejemplo de aplicacin de indicadores para evaluar la calidad de administracin de

medicamentos a pacientes mayores es el caso clnico publicado en JAMA24.

Llevan a cabo varias revisiones sistemticas de la literatura, evaluando el efecto de las

intervenciones para mejorar la prescripcin subptima de los medicamentos, sin

centrarse en una sola clase de frmaco o en la enfermedad, de los pacientes mayores

ambulatorios polimedicados. Tras aplicarlo a un paciente concreto, obtienen como

conclusiones que el enfoque reflexivo y sistemtico para abordar el rgimen

farmacolgico del paciente puede rebajar la complejidad en el abordaje y modificar

significativamente los resultados del paciente. El xito de la intervencin no estaba en

conocer la respuesta correcta de su paciente desde el principio, sino en la atencin al

paciente durante el proceso de estudio, fusionndose principios clave de atencin

farmacolgica con realidad clnica, situacin social y objetivos de la atencin al

paciente.

En cuanto a la dispensacin activa e indicadores de dispensacin, para motivar y

potenciar la labor del profesional farmacutico como agente activo que no pasivo en el

acto de dispensacin se han introducido sistemas de pago: por servicio, por venta, por

desempeo. Los sistemas de pago son un medio eficaz para orientar a los agentes hacia

el rol que se les pretende asignar. En caso de oficinas de farmacia los sistemas de

financiacin pueden agruparse en tres categoras: orientados al producto, orientados al

paciente y mixtos. Mientras los dos ltimos son similares a pago por acto, capitacin y

salario, los etiquetados como orientados al producto resultan ms prximos a los

modos de reembolso de la distribucin detallista.

Australia empez en la dcada de los noventa con una nueva forma de pago, al incluir

un incentivo por rendimiento o desempeo, que se ha extendido a Canad, Estados

Unidos, Nueva Zelanda y Reino Unido, entre otros pases. Se trata de un incentivo por

calidad, por hacer determinadas cosas, segn una cartera de servicios farmacuticos,

como se esperan que se hagan (ya no es el simple pago por acto, sino por acto hecho de

23

. Maci MA. Revisin razonada del tratamiento farmacolgico de pacientes polimedicados: FIERABRS. Boletn

Farmacoteraputico de Castilla-La Mancha 2004; V: 4-8.

24. Steinman M, Hanlon J. Managing Medications in Clinically Complex Elders Theres Got to Be a Happy Medium.

JAMA, October 13, 2010; 304 (14).



comunitaria

19

acuerdo a ciertas normas)25.

En el pago por servicio los farmacuticos comunitarios, a travs de acuerdos entre

Consejeras de Sanidad, Servicios de Salud y Colegios Oficiales de Farmacuticos

(COF), han firmado conciertos que velan por la forma y condiciones en que la poblacin

asistida por el Sistema Nacional de Salud obtiene la prestacin farmacutica a la que

tiene derecho por ley en las Oficinas de Farmacia del Territorio Nacional. Estos

acuerdos se han ido ampliando a aspectos ms asistenciales, como los diversos

programas de apoyo al paciente polimedicado.

Distintas Comunidades Autnomas han incorporado con diferentes niveles de xito a

los farmacuticos comunitarios en los programas de atencin al paciente polimedicado,

como la Comunidad de Madrid, el Gobierno Vasco, Catalua, Comunidad Valenciana o

Extremadura y se han firmado distintos convenios de colaboracin con los

correspondientes Colegios Oficiales de Farmacuticos para mejorar el uso de la

medicacin en personas polimedicadas frgiles.

En Extremadura el programa del Polimedicado se encuentra implementando en toda la

regin, con la peculiaridad de la integracin sociosanitaria y al trabajo multidisciplinar.

La Comunidad Valenciana desarrolla un Programa de suministro de asistencia

farmacutica directa y domiciliaria (SUFAR) y el programa de revisin de la

farmacoterapia de crnicos polimedicados (REFAR), por el que se determina cmo se

van a pagar estos servicios10. En Catalua, se ha incorporado servicios remunerados

para las oficinas de farmacia como mecanismo de incentivacin profesional,

redimensionando el papel del farmacutico y tratando de mejorar la rentabilidad de las

oficinas de farmacia, a travs de un documento marco firmado en 2010 entre el Colegio

Oficial de Farmacuticos y el Servei Catal de la Salut (CatSalut). En este documento, al

igual que en el modelo de farmacias comunitarias del National Health Service (NHS),

se distingue entre servicios bsicos (relacionados con la custodia, dispensacin y

elaboracin de medicamentos, farmacovigilancia y promocin de salud), sin

retribucin.

5. Caminando hacia unos nuevos indicadores de calidad.

La evaluacin de la calidad es siempre compleja, actualmente, en atencin primaria, se

25

. Gonzlez B. Los sistemas de informacin y el trnsito a los contratos de gestin en INSALUD G.D. Ponencia en las XVIII Jornadas de economa de la salud. Vitoria. 1998.



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20

utilizan lo que podramos llamar indicadores de calidad de primera generacin, basados en datos obtenidos de recetas facturadas. stos permiten una aproximacin a los aspectos cuantitativos y cualitativos de la prescripcin, y aportan informacin de la seleccin de principios activos de los prescriptores de forma tanto individual como agrupada por rea de salud. Detectan uso excesivo o una infrautilizacin de un frmaco o grupo teraputico, uso de medicamentos con relacin beneficio/riesgo desfavorable o utilizacin de medicamentos menos coste efectivos en relacin con otras alternativas ms eficientes. Estos indicadores tienen la desventaja de que no permiten valorar realmente la calidad de prescripcin ni la de dispensacin pues no tienen en cuenta ni al paciente ni a su enfermedad.

Es necesario pues, acercarnos al desarrollo de una segunda generacin de indicadores de calidad transversales basados en adecuacin teraputica en relacin a las caractersticas del paciente y su estado de salud o conocimiento del diagnstico, por lo que es necesario obtener informacin de procesos asistenciales. En Espaa solamente comunidades autnomas como Pas Vasco y Cantabria, han introducido indicadores de adecuacin teraputica teniendo en cuenta distintas patologas26.

Indicador Descripcin

Insuficiencia cardaca n de pacientes con IC en tratamiento con IECA o ARA II selec/total pacientes IC.

Fibrilacin auricular Pacientes con FA en tratamiento con ACO/total de pacientes con FA

Cardiopata isqumica Pacientes con CI en tratamiento con estatinas/total pacientes con CI

Bronquitis aguda Episodios BA sin tratamiento antibitico/ total episodios BA

Indicacin colesterol alto

Nivel medio colesterol en pacientes tratados con distintos tipos de estatinas

Indicacin de gastroproteccin

% pacientes en tratamiento con IBP con indicacin de gastroproteccin

Tabla 6. Ejemplos de Indicadores de 2 generacin. Adaptado de19.

A excepcin de estos indicadores de adecuacin teraputica desarrollados por

estas dos comunidades autnomas, an son testimoniales los indicadores de calidad

que relacionan datos de prescripcin o dispensacin con resultados de salud.

En el Reino Unido se ha desarrollado un mtodo de reduccin de errores de

26

Vicens C, Sempere E, Arroyo M.P, Hernndez M.A, Palop V, Orueta R, et all. Variabilidad en la medicin de la calidad de prescripcin por comunidades autnomas. Aten Primaria. 2010;42(7):380-387.



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prescripcin, conocido como PINCER27 (pharmacist-led information technology

intervention for medication error). Es un sistema liderado por farmacuticos y

consistente en formacin continuada a los prescriptores, feedback y apoyo continuo.

Los creadores realizaron un anlisis multicntrico, randomizado contra un control y

anlisis de coste-efectividad en donde participaron 480942 pacientes y se analizaron 3

indicadores primarios de calidad:

Pacientes con historia de lcera pptica a los que se les prescribi un AINE sin

prescripcin simultnea de un inhibidor de la bomba de protones.

-bloqueantes prescritos para pacientes con antecedentes de asma;

Prescripcin a largo plazo de IECAs o diurticos de asa a mayores de 75 aos sin

evaluacin de urea y electrolitos en los 15 meses precedentes.

Por nuestra parte, queremos plantear el desarrollo de indicadores de calidad basados

en la adecuacin teraputica, que aborden el problema desde un enfoque sistmico y

multifactorial. En este sentido, desarrollar indicadores basados en el Medication

Appropiateness Index (MAI)28, y conseguidos mediante auditoras de historias clnicas

y farmacoteraputicas, permitiran la generacin de ndices sintticos de adecuacin

teraputica y consecuentemente el seguimiento de los mismos a lo largo del tiempo. En

este sentido, como ejemplo que favorezca la reflexin colectiva proponemos los

siguientes nuevos indicadores que llamaremos de segunda generacin.

Indicador de 2 generacin

Descripcin

Indicador Global (MAI)

Media producida mediante auditora a una muestra representativa de historias clnicas de distintos servicios, usando herramientas auditoras basadas en el MAI.

Relacionados con la n de frmacos indicados para las patologas/frmacos

27

Avery AJ, Rodgers S, Cantrill JA, Armstrong S, Cresswell K, Eden M, et al. A pharmacist-led information technology intervention for medication errors (PINCER): a multicentre, cluster randomised, controlled trial and cost-effectiveness analysis. The Lancet [Internet]. 2012 Feb [cited 2012 Mar 5]; Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673611618175 28

Gaviln E, Villafaina A, Suliman S, Arnguez A, Snchez-Robles G. A. Adaptation and preliminary validation of the Medication Appropriateness Index (MAI). Assessment of its applicability in the Spanish context. At. farm. European journal of clinical pharmacy, Vol. 15, N. 2, 2013 , pgs. 78-84



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indicacin prescritos n mujeres < 65 aos sin antecedentes de fractura en tratamiento con bifosfonatos.

Relacionado con la efectividad

% de frmacos prescritos en ancianos calificados como STOPP/total frmacos (criterios STOPP/START). En este caso mediramos el nmero de frmacos ineficaces en ese tipo de poblacin y por tanto no adecuados, teniendo en cuenta que los riesgos potenciales superan a los beneficios.

Relacionado con interacciones

% de pacientes anticoagulados con riesgo de sangrado*/ total

pacientes ACO *ACO+ frmacos que pueden alterar el INR

n de pacientes con HTA con AINEs

n de pacientes con Filtrado Glomerular alterado y con AINES

Relacionados con la dosis mx

% de pacientes con IRC + AINEs/total pacientes con Insuficiencia Renal Crnica

Relacionados con los riesgos

n de pacientes con osteoporosis de riesgo bajo en tratamiento con bifosfonatos >5 aos. n pacientes con OP de riesgo medio-alto en tratamiento con bifosfonatos >10 aos. % de usuarios > 75 aos en tratamiento con anticolinrgicos/ total usuarios> 75 aos n pacientes > 75 aos con benzodiazepinas T1/2 larga/total de pac > 75 aos con BDZ

Relacionados con duplicidad

% de usuarios con frmacos duplicados con respecto total de usuarios

Tabla 7. Propuesta de nuevos indicadores de calidad basados en la adecuacin

teraputica. (a modo de reflexin).

6. Lo que no puedes olvidar La prescripcin racional se produce cuando un profesional bien informado,

haciendo uso de su mejor criterio, prescribe al paciente un medicamento bien seleccionado, en la dosis adecuada, durante el periodo de tiempo apropiado y al menor coste posible para l y para la comunidad.

La prescripcin adecuada se realiza cuando se desarrolla una prescripcin racional desde el punto de vista de eficiencia, pero teniendo en cuenta las opiniones o las caractersticas del paciente

La relevancia clnica es el objetivo ltimo de la eficacia de un frmaco y, por tanto, relevancia en la prescripcin debe ser el ltimo objetivo tambin de



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23

sta

La misin de la prctica farmacutica es desarrollar, elaborar y dispensar medicamentos, adems de suministrar otros productos y servicios para el cuidado de la salud, ayudando a la sociedad a emplearlos de la forma adecuada.

La evaluacin de la calidad es siempre compleja, es necesario acercarnos al desarrollo de una segunda generacin de indicadores de calidad basados en adecuacin teraputica y en las caractersticas del paciente.

7.- Bibliografa

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4. concepto e importancia de la calidad de prescripcion-dispensacion

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