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ORIENTACION BASICA PARA EL DIAGNOSTICO DEASMA EN LACTANTES Y NIÑOS MAYORES ( Dr. J. Mallol,para Internos de Medicina, Enero 2012)

El asma es la enfermedad respiratoria crónica más prevalente en la niñez (1-2 niños decada 10). Su principal característica clínica es la presencia de cuadros recurrentes de

obstrucción bronquial. Es por lejos mucho más frecuente que varias de las otras

enfermedades con las usualmente que se plantea el diagnóstico diferencial y por lo tanto

debe ser la primera entidad a tener en cuenta en un paciente que presente esas

características, a cualquier edad.

La principal razón de hacer el diagnostico de asma en un paciente es para iniciar un

tratamiento antiasmático moderno (primera línea = broncodilatadores y corticoides

inhalados), y los objetivos claves para el uso de corticoides inhalados son evitar que se

 produzca mayor daño o deterioro y evitar las exacerbaciones (crisis asmáticas). La meta

fundamental del tratamiento antiasmático es lograr una buena calidad de vida del paciente

y de su familia, especialmente de la madre, mediante un óptimo control de la enfermedad.

Esta orientación es predominantemente clínica y puede complementarse o profundizarse

con otras lecturas numeradas en la carpeta Internos 2012.

Diagnóstico clínico de asma:

Lactante (menor de 2 años): Cuando pensar ( o no) en Asma del

lactante

PENSAR en Asma del lactante: Tres o más cuadros bronquiales obstructivosRECURRENTES, diagnosticados por médico, caracterizados principalmente por tos y

sibilancias. Además puede encontrar sibilancias, roncus, disminución murmullo pulmonar

en la espiración, híperinsuflación (aumento diámetro AP del tórax a la observación) y

ruidos de secreciones respiratorias (traqueobronquiales) predominantemente durante la

fase espiratoria. La tos generalmente es nocturna, al agitarse y al llorar. En general quedan

con muy pocos síntomas, o ninguno, entre un episodio y otro Períodos intercríticos

fácilmente identificables por la madre).

NO PENSAR en Asma del lactante: La presencia de síntomas respiratoriosDESDE EL NACIMIENTO, con periodos intercríticos sintomáticos generalmente sugiere

otras causas como malformaciones (anillos vasculares, cardiopatías congénitas con

repercusión pulmonar), malformaciones traqueales o bronquiales, entre otras.

NO PENSAR  en Asma del lactante: La aparición de síntomas obstructivosPERMANENTES con exacerbaciones, en pacientes que estaban previamente sanos

también sugiere otras causas: secuelas neumonía viral grave (Adenovirus), infecciones

(TB), Fibrosis Quística, trastornos neuro-musculares, inmunodeficiencias, cuerpo extraño.

Al igual que en el niño mayor y adulto asmático, la gran mayoría de las exacerbaciones

asmáticas (60-80%) se asocian a infecciones virales respiratorias comunes (resfriados), lascuales en su gran mayoría son causadas por Rinovirus humanos y VRS.

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Diagnóstico diferencial de asma en niños

Siempre considerar la alta prevalencia del asma, lejos la enfermedad respiratoria crónica

más frecuente de la niñez. En los niños, la tos crónica es un problema que debe

diferenciarse para determinar si es o no es asma. La tos productiva crónica con

expectoración purulenta es motivo de preocupación en los niños y no suele ser un síntoma

de asma. Mientras más pequeño sea el niño, más necesario será descartar enfermedades

subyacentes en estadio temprano, siempre teniendo en cuenta su frecuencia general o su

 prevalencia. La gran mayoría de las sibilancias en los niños no pueden ser explicadas por

la alergia, y al igual que en los escolares y adultos asmáticos casi siempre son gatilladas

 por infecciones virales respiratorias comunes; así, las infecciones respiratorias por virus

del resfrío común son los desencadenantes mas frecuentes de crisis asmáticas a cualquier

edad. Cuando se consideran los elementos para el diagnostico de asma alérgica, los

antecedentes de atopia personales (eczema) y de asma o rinitis en familiares directos, son

importantes y tienen un alto valor predictivo.

El diagnóstico diferencial en los niños mayores debe incluir:

  neumonía/bronquiolitis, Mycoplasma pnem, Chlamidia pneum

   broncomalacia

  malformaciones o compresiones de la vía aérea

  fibrosis quística

  TBC

  obstrucción de las vías respiratorias por un cuerpo extraño

  síndrome del cilio inmóvil

  inmunodeficiencias.

 

Disfunción de cuerdas vocales (puede simular una crisis severa de asma)

Tabla 1. Posibilidades de diagnóstico diferencial del asma (NHLBI)

 Niños Adultos

Enfermedades de las vías respiratorias

superiores

  Rinitis alérgicas y sinusitis

(Hiperreactividad bronquial secundaria)

Obstrucciones en las vías aéreas mayores

  Cuerpo extraño en la tráquea o los

 bronquios.

  Disfunción de las cuerdas vocales

  Anillos vasculares

  Laringotraqueomalacia, estenosis

traqueal o broncoestenosis

  Linfadenopatía o tumor

  Enfermedad pulmonar obstructiva

crónica (EPOC)

  Bronquitis crónica o enfisema

  Insuficiencia cardiaca congestiva

 

Embolia pulmonar  Disfunción laríngea

  Obstrucción mecánica de las vías

respiratorias (tumores benignos y

malignos)

  Infiltrados pulmonares con

eosinofilia

  Tos secundaria a medicamentos

(IECA)

  Disfunción de las cuerdas vocales.

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Obstrucciones en las vías aéreas menores

  Bronquiolitis viral

  Fibrosis quística

  Displasia broncopulmonar

 

Cardiopatía congénita  Bronquiolitis obliterante postinfecciosa

(BOPI)

Otras causas

  Tos recurrente no debida al asma

  Aspiración por fallas de deglución

  Disfunción o reflujo gastroesofágico

  Broncomalacia

 NOTA

  Muchas afecciones respiratorias podrían inicialmente

confundirse con asma, pero la una buena historia clínica, la

evolución y respuesta al tratamiento establecerán o descartaran

el diagnóstico de asma (no antes de tres meses de tratamiento

continuo y controlado por médico).

RESUMEN TRATAMIENTO DEL ASMA EN LANIÑEZ (a cualquier edad).

En la actualidad todas las normas internacionales (basadas en evidencias) y nacionales,

concuerdan que el tratamiento de primera línea del asma consiste en uso regular de

corticoides inhalados y broncodilatadores del tipo beta 2 agonista. La administracióncon espaciador, también llamados aerocámaras o distanciadores, se recomienda para todas

las edades.

La técnica de inhalación es fundamental para el éxito del tratamiento y algunas

consideraciones al respecto son la siguientes:

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USO DE INHALADOR CON UN ESPACIADOR ABIERTO (SIN VALVULAS), para niñosmayores de 4 años y adolescentes:

1.  Agite el inhalador vigorosamente por 5 veces y luego conéctelo al espaciador.

2. 

Exhale normalmente y aplique el espaciador cubriendo la boca.

3. 

Active el inhalador solamente una vez, nunca ponga más de una actuación en elespaciador.

4.  Inhale por la boca lentamente, profundamente y sin emitir ruidos.

5.  Contenga la respiración por 10 segundos

6.  Exhale lentamente y repita igual para todos los puffs.

7.  Enjuague su boca con agua o lávese los dientes después de usar. No se trague el

agua.

USO INHALADOR CON ESPACIADOR CON MASCARA CON VALVULAS QUE SEPARAN LAINSPIRACION DE LA ESPIRACION MÁSCARA (Bivalvulados) (para lactantes y niñosmenores de 4 años):

1.  Conecte el inhalador y la máscara al espaciador.

2. 

Agite vigorosamente el inhalador por unas 5 veces.

3.  Coloque la máscara facial cubriendo nariz y boca y cerciórese que esta bien adherida

a la cara.

4.  Active el inhalador solamente una vez, nunca ponga más de un puff a la vez.

5.  Dejé que el niño inhale el medicamento del espaciador durante 10 respiraciones (por

cada puff).

6.  Repita igual para los puffs indicados.

7. 

Trate de limpiar la boca con agua y limpie la cara después de administrar el

medicamento.

EFECTODEL TRATAMIENTO 

Asma bien controlada:

1.  Vida normal, sin restricción de actividades ni ausencias al colegio.

2.  Sin síntomas respiratorios (tos, silbido al pecho) durante el ejercicio, o con las

emociones, o con el llanto, con la risa, o al “agitarse”.  

3. 

Sueño normal, sin despertar en la noche o en la madrugada por tos o silbido al

 pecho.4. 

Función Pulmonar normal (en el caso de poder soplar en el espirómetro o

flujómetro)

5. 

Uso mínimo (< de 2 veces por semana) de salbutamol salvo como preventivo en

situaciones específicas indicadas por su médico; ej: antes del deporte o ejercicios

intensos, durante los resfriados, etc.)

6.  Sin crisis de asma inducidas por virosis respiratorias ni en la estación polínica.

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Asma no controlada

1.  Alteración de sus actividades (inasistencia a clases, restricción de ejercicios y

deporte, etc.)

2. 

Presencia de síntomas de asma por lo menos una vez por semana; principalmente

tos o silbido al pecho (sibilancias), relacionadas con ejercicios, virosisrespiratorias, u otras causas.

3.  Alteración del sueño (despierta en la noche con tos o silbido al pecho.

4.  Función pulmonar alterada (bajo los valores normales para la edad).

5.  Uso frecuente de salbutamol.

Diagnóstico diferencial de asma en adultos

El primer paso para tratar el asma en un paciente asmático es asegurarse de que tiene

asma. Si bien muchos casos de tos y sibilancias recurrentes en niños y adultos se atribuyen

al asma, otras afecciones a menudo se diagnostican erróneamente como asma. En los

adultos, el diagnóstico diferencial del asma comprende:

  enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),

 

 bronquitis crónica o enfisema,

  insuficiencia cardiaca congestiva,

  enfermedad por reflujo gastroesofágico,

  obstrucción mecánica de las vías respiratorias,

  tumor o neoplasia y

  disfunción de las cuerdas vocales.

Las causas poco frecuentes de las sibilancias pueden ser:

  embolia pulmonar,

 

infiltrados pulmonares con eosinofilia y  algunos medicamentos (p. ej. , inhibidores de la enzima conversora de la

angiotensina (IECA)

  deficiencia de alfa-1 antitripsina