34modulo42patologÍas de origen laboral

INDICE PROFESOR RESPONSABLE INTRODUCCIÓN OBJETIVOS ESQUEMA DE LA UNIDAD CAPÍTULO 1: EFECTOS SOBRE LA SALUD DE LOS AGENTES QUIMICOS CAPÍTULO 2: EFECTOS SOBRE LA SALUD DE LOS AGENTES BIOLÓGICOS CAPÍTULO 3: EFECTOS SOBRE LA SALUD DEL RUIDO CAPÍTULO 4: EFECTOS SOBRE LA SALUD DE LAS VIBRACIONES RESUMEN DE LA UNIDAD BIBLIOGRAFÍA

CURSO DE TÉCNICO SUPERIOR EN PREVENCIÓN DE RIESGOS

LABORALES

Parte Común MÓDULO 4. TÉCNICAS DE PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES: MEDICINA DEL TRABAJO U.D. 4.2: Patologías de origen laboral

of 34Curso de Técnico Superior en Prevención de Riesgos Laborales

Parte Común-MÓDULO 4-U.D. 4.2: Patologías de origen laboral

PROFESOR RESPONSABLE

Nombre: Carmen Ramos Carrillo Dirección: Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. Centro Nacional de NuevasTecnologías. C/Torrelaguna, 73. 28027 MADRID



INTRODUCCIÓN

1. Efectos sobre la salud de los agentes químicos

La acción sobre el hombre de los factores ambientales en los lugares de trabajo, al dañar su saludpueden provocarle lo que se conoce con el nombre de una enfermedad profesional, que se diferenciade una enfermedad común por su etiología

Entre estos factores aludidos se encuentran los químicos, físicos y biológicos. En el campo de laToxicología Laboral sólo nos referimos a los agentes químicos.

La Toxicología laboral, como arma preventiva que ayuda a la Medicina del Trabajo se ocupa delconocimiento de los efectos tóxicos, peligrosidad y propiedades físico-químicas de las sustancias utilizadas en los diversos procesos industriales. De la mayoría de estas sustancias se tieneinformación suficiente en la bibliografía sobre las precauciones que deben adoptarse en cuanto a sufabricación manipulación y uso, sin embargo cada día aparecen nuevos compuestos y productossobre los que el toxicólogo habrá de hacer un estudio para evitar los riesgos que pueda producir altrabajador expuesto.

2. Efectos sobre la salud de los agentes biológicos

El riesgo infeccioso puede existir en todos los ambientes, pero va a ser a nivel de los centrossanitarios y de investigación biológica done éste sea mayor, al ser teóricamente más frecuentes lasposibilidades de contagio y contaminación. El laboratorio, es sin duda un área especial dentro del hospital ya que, en mayor o menor grado,participa de todos los riesgos de las demás áreas. Se reciben toda clase de muestras contaminadas, semanejan utensilios cortantes y punzantes, y se manipulan animales de diversos tipos. De formageneral podrían considerarse una serie de circunstancias de las que pueden derivarse riesgosespecíficos en los trabajadores expuestos como son: v Manipulación de sangre, productos hemoderivados y otro tipo de secreciones. v Manejo de muestras y tejidos que constituyen un material potencialmente contaminado

3. Efectos sobre la salud del ruido

El oído es uno de los órganos de que dispone el ser humano para relacionarse con el medio ambiente.Gracias a él, aprendemos a hablar y podemos comunicarnos. Además el ruido es uno de los agentescontaminantes más comunes en la vida cotidiana de cualquier persona, tanto en el medio ambientelaboral como en el extralaboral.

A lo largo del día el oído percibe sensaciones acústicas de distinto orden, desde el murmullo del airehasta las bocinas de los automóviles. Atendiendo al aspecto subjetivo y no físico, se puede definir alruido como un sonido desagradable, molesto y no deseado.

4. Efectos sobre la salud de las vibraciones

Las vibraciones mecánicas son debidas a una gran diversidad de procesos y operaciones industriales,trabajos forestales y agrícolas, y obras públicas. La exposición a vibraciones nocivas pueden inducirdiferentes molestias y trastornos de la salud, principalmente en los miembros superiores y en la parteinferior de la espalda. Es esencial un conocimiento detallado de los efectos no deseados de las



vibraciones sobre el cuerpo para implantar medidas preventivas administrativas, técnicas y médicas.

En esta Unidad sólo se tratan los efectos sobre la salud y no cubre los efectos potenciales de lasvibraciones sobre el bienestar, rendimiento o percepción de las vibraciones.



OBJETIVOS

Objetivos generales En esta unidad didáctica se pretende que el alumno conozca los riesgos y los efectos para la salud enfunción de las actividades en las que el trabajador pueda estar expuesto a los distintos agentespresentes en el medio laboral

Objetivos específicos


Comprender la forma de actuación de los tóxicos en el organismo, desde su absorción hasta su eliminación. Conocer los usos industriales de los tóxicos principales ya que algunos pueden ser sumamente peligrosos para la salud. Diferenciar los distintos grupos o familias con el objeto de poder identificar los síntomas principales que puedan ser el inicio de una intoxicación aguda o crónica. Saber que el control biológico va a proporcionar a los responsables en salud laboral un medio importante para la valoración de la exposición a los distintos compuestos químicos. Reconocer que es esencial proporcionar conocimientos básicos al trabajador para valorar los distintos grupos de compuestos químicos que se utilizan en los lugares de trabajo concretos y así prevenir a corto y largo plazo los efectos para la salud.


Definir el concepto de agente biológico y su clasificación en función del R.D. 664/1997 de 12 de Mayo Valorar los riesgos que comporta la actividad con agentes biológicos. Conocer las causas habituales de infección Identificar el personal de riesgo de contagio más frecuente Identificar las enfermedades infecciosas más prevalentes en el entorno laboral. Conocer la planificación de los programas de prevención


Conocer las medidas preventivas para mejorar los efectos que produce el ruido en la salud de los trabajadores


Conocer las técnicas preventivas para mejorar los efectos que producen las vibraciones sobre la salud



ESQUEMA DE LA UNIDAD






CAPÍTULO 1: EFECTOS SOBRE LA SALUD DE LOS AGENTES QUIMICOS

1. CONCEPTOS BÁSICOS EN TOXICOLOGÍA

Tóxico: Se define como toda sustancia externa que al entrar en contacto con el organismo puede provocar una alteración de sus equilibrios vitales, modificando elementos bioquímicos fundamentales para la vida. Toxicología laboral:Definida como aquella parte de la Toxicología dedicada al estudio de las intoxicaciones producidas por los compuestos químicos utilizados en la industria y que suelen penetrar en el hombre como consecuencia de sus manipulaciones y usos. Se ocupa pues de las intoxicaciones de origen laboral y del análisis de los mecanismos de acción de los tóxicos, así como de la prevención de sus efectos a fin de eliminar, o al menos disminuir las acciones perjudiciales que pueden provocar, evitando así que se manifiesta una alteración a veces irreversible. Intoxicación: Estado morboso provocado por un tóxico. Intoxicación aguda: Aquella que da lugar a alteraciones graves en el organismo y se manifiesta en un corto periodo de tiempo. La absorción del tóxico es rápida en un periodo de tiempo corto ( 24 horas). Intoxicación crónica: Aquella que se produce cuando el tóxico penetra en pequeñas dosis repetidas durante un largo periodo de tiempo de la vida del sujeto.

2. FORMAS DE PENETRACIÓN DE LOS TÓXICOS EN EL ORGANISMO

Es de gran interés conocer la forma de penetración en el organismo de los agentes químicos dotadosde potencialidad tóxica. Son posibles tres vías de absorción:

Vía digestiva: Con relativa frecuencia en el curso de manipulaciones de los tóxicos efectuadas sin respetar las recomendaciones higiénicas, puede producirse contaminación de manos, que se traducirá en intoxicación digestiva, si antes de comer o fumar no se ha procedido al lavado correspondiente. Vía pulmonar: La más importante en intoxicaciones tanto agudas como crónicas. Interviene no sólo en el caso de tóxicos volátiles sino también en el de sustancias líquidas o sólidas con una tensión de vapor apreciable. Vía dérmica: La afinidad de ciertos agentes químicos por los lípidos cutaneos les permite atravesar la epidermis hasta alcanzar la circulación general.

3. DISTRIBUCIÓN. METABOLISMO Y ELIMINACIÓN DE LOS TÓXICOS EN ELORGANISMO

Distribución: Al fenómeno de distribución a cargo de la sangre, de un tóxico disuelto en ella y en equilibrio con la forma ligada a una proteína se le denomina transporte. En la mayoría de los casos el tóxico al ser transportado por sangre hasta los diversos órganos y tejidos tiene una fijación electiva que depende en gran medida de la mayor o menor vascularización del tejido. Metabolismo: Si los tóxicos actúan sobre los órganos y provocan alteraciones en su metabolismo normal, reciprocamente el organismo opera sobre ellos, especialmente sobre los tóxicos orgánicos, para modificarlos según mecanismos muy diversos. Se trata de reacciones catalizadas por sistemas enzimáticos donde lo más frecuente es que aparezcan metabolítos característicos de



cada sustancia. Eliminación de tóxicos y metabolitos. Las vías de eliminación varían según los tóxicos y son las siguientes:

- Renal: En general, la más importante. - Pulmonar: básica para los tóxicos volátiles cuando no intervienen reacciones rápidas de combinación con constituyentes orgánicos o de degradación que produzcan metabolitos de volatilidad nula o despreciable. - Intestinal: Ciertos tóxicos, son transportados por la circulación general hasta el hígado. De allí a través de la bilis, son evacuados hacia el intestino. La fracción no reabsorbida se elimina por heces. - Otras vías: Salival, faneras (cabellos, uñas, etc), mamaria, son de menor importancia.

4. VALORES LÍMITES DE LOS INDICACORES BIOLÓGICOS DE EXPOSICIÓN.CONTROL BIOLÓGICO

El control biológico es el análisis y medida de los agentes presentes en el lugar de trabajo ( o de susmetabolitos), en tejidos, secreciones, excreciones o aire exhalado de sujetos expuestos para valorar laexposición y el riesgo para la salud, siempre en relación a unos valores de referencia.

Los valores de referencia más comunmente utilizados para el control biológico se conocen comoBEI'S o Ïndices Biológicos de Exposición, adoptados por la ACGIH (American Conference ofGovernamental Industrial Hygienists) y representan los niveles de determinantes que son masprobables de observar en especímenes tomados en trabajadores sanos que han estado expuestos aproductos químicos en el mismo grado que un trabajador con una exposición por inhalación al TLV.Se entiende por determinante la misma sustancia química o sus metabolitos o un cambio bioquímicoreversible inducido por la sustancia. Los BEI'S se aplican para exposiciones de 8 horas durante 5días a la semana.

5. PRINCIPALES PATOLOGÍAS DE ORIGEN TÓXICO

Toxicología de polvos minerales y fibras Toxicología de metales. Toxicología de disolventes industriales

Toxicología de polvos, minerales y fibras Polvo es una dispersión de partículas sólidas en un medio gaseoso, generalmente aire. Las partículas de polvo, según su estructura química pueden ser de naturaleza orgánica e inorgánica. Los polvos de origen inorgánico más representativos son: - Sílice libre cristalina: Cuarzo - Sílice libre amorfa: Silicagel - Silicatos fibrosos: Amianto - Silicatos no fibrosos: Caolín, mica, feldespato. - Metales: metal libre.

Silicosis La sílice libre, en forma cristalina, constituye el agente específico de la enfermedad profesional de tipo neumoconiótico conocida como silicosis, que puede contraerse por



inhalación repetida del polvo silicótico.Las actividades laborales principales que pueden presentar riesgo potencial de silicosis son: - Industrias extractivas ( minas y canteras) - Industrias no extractivas (construcción de obras públicas) - Marmolería - Industria siderometalúrgia (fundiciones) - Fabricación del vidrio. - Fabricación del cemento etc.

Las manifestaciones clínicas son pulmonares y la evolución de la enfermedad esprogresiva y más o menos rápida en función de la cantidad de polvo inhalada y de suriqueza en sílice, no obstante puede tardar de 15 a 30 años en manifestarse. El diagnóstico de la enfermedad se basa en los antecedentes profesionales de exposicióndel individuo y un estudio radiológico. La prevención se basa en el control higiénico del ambiente laboral y en el controlmédico de la población expuesta a través de la realización de reconocimientos médicosespecíficos periódicos.

Asbestosis El amianto es el agente específico de una enfermedad profesional conocida como asbestosis, contraída por la inhalación repetida de fibras de amianto. Las actividades laborales más importantes con riesgo de exposición son: - Minería (extracción, preparación y acarreo del amianto) - Industria del fibrocemento (tuberías, conducciones). - Fabricación y reparación de productos de fricción (zapatas de freno, embragues). - Recubrimientos con amianto (tuberías, calderas) - Industria del aislamiento de amianto etc. Los principales efectos sobre el organismo son a nivel pulmonar, tanto lesiones pleurales como alveolares. A diferencia de la silicosis, la asbestosis no se complica con una tuberculosis. El efecto cancerígeno principal es el mesotelioma pleural y el cancer broncopulmonar cuya incidencia se eleva en trabajadores expuestos al amianto que son fumadores. El diagnóstico se basa en los antecedentes de exposición al amianto y en las alteraciones radiológicas cuando aparecen imágenes sospechosas en pleura. La prevención higiénica se apoya en medidas como: - Control ambiental. - Medidas técnicas, sustitución del amianto por otros materiales menos peligrosos. - Medidas individuales complementarias de protección personal respiratoria El control médico preventivo se basa en reconocimientos previos a la ocupación del puesto de trabajo y posteriormente reconocimientos periódicos.

Toxicología de metales Cada metal va a tener características propias relativas a su absorción, distribución, metabolización etc. Asimismo cada metal presentará un órgano y órganos críticos sobre los que ejercer su acción tóxica.

Como todos los metales no pueden ser aquí tratados de forma particularizada, se han escogido algunos de ellos con repercusiones más negativas para la salud de los trabajadores y por afectar a gran número de expuestos, siendo representativos de este grupo: Plomo, mercurio y cadmio.

Plomo: La vía de entrada principal en la absorción del plomo es la respiratoria: Polvos, humos, nieblas, gases etc.



Entre los sectores industriales que presentan un mayor grado de riesgo para la salud en las personas expuestas se encuentran: Fundiciones de plomo, fabricación de baterías, cerámica y alfarería, pinturas, esmaltes etc. El efecto más estudiado sobre la salud es la anemia nicrocitica por inhibición de la síntesis de hemoglobina y acortamiento de la vida de los hematíes circulantes. También presenta efectos sobre el Sistema Nervioso Central, los trastornos pueden ir desde convulsiones hasta cambios morfológicos graves como el edema cerebral. En Sistema Nervioso Periférico, la neuropatía afecta a nervios motores, pudiendo llegar a la caída del nervio periférico radial que levanta la muñeca. Asimismo se afecta el riñón en las intoxicaciones crónicas. Es conocido el cólico del plomo que se presenta tras una exposición aguda con trastornos gastrointestinales, espasmos y dolores musculares, calambres y presión arterial elevada Mercurio El mercurio tanto en su forma metálica como en su forma de sulfuro, cinabrio, es muy conocido. El mercurio metálico en forma de vapor tiene un gran poder de penetración por vía respiratoria. Es utilizado en la fabricación de instrumentos físicos de precisión, como termómetros, barómetros, en la industria eléctrica, fabricación del cloro (plantas de cloroálcali), etc. La exposición laboral al mercurio elemental puede afectar al Sistema Nervioso Central, los aerosoles de compuestos inorgánicos de mercurio, como las sales mercúricas siguen las leyes generales de deposición de materia particulada en las vías respiratorias.

El mercurio Hg 2+ ataca fundamentalmente al riñón pudiendo llegar a producirseproteinuria (eliminación de proteinas en orina). De gran interés son los compuestos de alquil mercurio, tales como los derivados demetil mercurio. Los aerosoles de sus sales pueden absorberse por inhalación, víadigestiva y en este caso hay que considerar la vía dérmica. El compuesto de metilmercurio se distribuye en el organismo unido a proteínas, pudiendo llegar a cerebroproduciendo trastornos neurológicos a veces irreversibles (ceguera, sordera, alteracióndel nivel de conciencia).

Cadmio El cadmio es utilizado en baños electrolíticos (cadmiado) en numerosos tipos de aleaciones, en las baterías Ni - Cd y sus pigmentos en fabricación de pinturas y colorantes. El cadmio tiene como principal vía de entrada al organismo la inhalatoria. La intoxicación crónica puede afectar al sistema respiratorio, presentando alteraciones que responden a patrones compatibles con E.P.O.C. (enfermedad pulmonar obstructiva crónica). Otro tipo de lesión que ha sido asociada a los trabajadores que manipulan Oxido de Cadmio (en baterías) es la relacionada con el sistema óseo (dolores de espalda, pseudo - fracturas). El mecanismo de acción en este trastorno que puede llegar en caso de exposiciones prolongadas a la producción de osteoporosis, puede dar lugar a una desmineralización del hueso por la alteración de la absorción de calcio y fosfato. Pero sin duda el órgano crítico para el cadmio es el riñón. La alteración puede ir desde un ligero trastorno en el túbulo renal hasta lesiones severas. Metales y Cáncer Hoy son considerados, en general, carcinógenos para el hombre: Ni, Cr, y As (niquel, cromo y arsénico) en base a su evidencia epidemiológica. Esta evidencia es menos intensa en los casos de Cd y Be (cadmio y berilio)

Toxicología de los disolventes Industriales - Los disolventes son uno de los grupos de productos químicos industriales de mayor uso, producidos y utilizados en grandes cantidades bajo una gran variedad de denominaciones comerciales y químicas en casi todas las industrias.



- Se definen como compuestos o mezcla líquida de compuestos químicos capaz de disolver otras sustancias de utilización industrial. - Las actividades laborales donde más frecuentemente se pueden encontrar son: refinerías de petróleo, industria de los plásticos, industria textil, industria química y farmacéutica, imprentas, tintorerías, industrias del caucho y del calzado. - Se utilizan para limpiar, quitar la suciedad de superficies metálicas, también como vehículo para la aplicación de determinados productos como pinturas, lacas, barnices etc. - Se clasifican en:

· Hidrocarburos alifáticos (pentano, hexano, heptano, etc.) · Hidrocarburos aliciclícos (ciclohexano, terpenos, pinenos). · Hidrocarburos aromáticos (benceno, tolueno, xileno) · Alcoholes · Glicoles · Eteres, Eteres de glicoles · Esteres · Cetonas

- Penetran en el organismo por vía inhalatoria, (siendo ésta la vía más importante), también penetran a través de la piel e ingestión a través de la boca por contacto con las manos, bebidas, alimentos y cigarrillos contaminados. - Los disolventes pueden afectar a la salud causando efectos a corto plazo por una sola exposición y una gran cantidad de disolvente, dando lugar a irritación de ojos, nariz y garganta, actuación a nivel del Sistema Nervioso Central con efecto narcótico (sensación de somnolencia) nauseas, vómitos, mareos, dolores de cabeza. - Los efectos a largo plazo son causados por exposiciones frecuentes y largo periodo de tiempo, dando lugar a lesiones en SNC (sensación de embriaguez), lesiones en riñón (insuficiencia renal en casos graves), en hígado (síntomas digestivos, pérdida de apetito, náuseas, incluso algún disolvente puede producir cáncer de hígado), lesiones en médula ósea (como anemias y leucemias) y lesiones en piel. - La vigilancia de la salud se basará en los reconocimientos médicos preocupacionales para evitar la exposición en sujetos que presentan una predisposición particular a la intoxicación a disolventes, reconocimientos ocupacionales con el objeto de detectar síntomas precoces de una exposición excesiva, y reconocimientos postocupacionales después de abandonar el puesto de trabajo.



CAPÍTULO 2: EFECTOS SOBRE LA SALUD DE LOS AGENTES BIOLÓGICOS

1. DEFINICIÓN DE AGENTE BIOLÓGICO Y CLASIFICACIÓN

Según el R.D. 664/1997 de 12 de Mayo, sobre protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo, se consideran agentesbiológicos, los microorganismos, con inclusión de los genéticamente modificados, cultivos celularesy endoparásitos humanos (organismo parásito que vive en el interior de su huésped, generalmente entubo digestivo) susceptibles de originar cualquier tipo de infección, alergia o toxicidad.

Su categorización viene determinada en 4 grupos en función de su peligrosidad.

GRUPO 1: Agente biológico que resulte poco probable que cause enfermedad en el hombre. Supone un riesgo individual y comunitario escaso. GRUPO 2: Agente biológico que pueda causar enfermedad en el hombre y pueda suponer un peligro para los trabajadores, es poco probable que se propague a la colectividad, existen generalmente profilaxis o tratamiento eficaces. GRUPO 3: Agente patógeno que pueda causar enfermedad grave en el hombre, presenta un serio peligro para los trabajadores, existe el riesgo de que se propague a la colectividad, pero existen generalmente una profilaxis y tratamiento eficaces. GRUPO 4: Agente patógeno que cause enfermedad grave en el hombre y supone un serio peligro para los trabajadores, existen muchas probabilidades de que se propague en la colectividad, no existen generalmente una profilaxis o tratamiento eficaces.

2. FACTORES DETERMINANTES DEL RIESGO BIOLÓGICO

Extensión de la contaminación: cuantos microorganismos se han vertido al exterior. Vía de infección: Los microorganismos patógenos contenidos en los cultivos o productos patológicos pueden llegar al organismo humano por cualquiera de las vías conocidas. Las principales son: - Vía respiratoria: Por inhalación de partículas infectivas - Vía digestiva: A través de manos sucias, objetos diversos (pipetas), alimentos y cigarrillos. - A través de mucosas: especialmente la conjuntiva por salpicaduras o depósito de partículas. - A través de piel: salpicaduras, derramamientos de líquidos etc.

Lo más frecuente es la penetración a través de escoriaciones, o bien inoculación accidental directa por agujas, instrumentos cortantes o punzantes, vidrios rotos etc.

Virulencia del microorganismo - Grado de virulencia - Dosis infectante Susceptibilidad del huésped: éste puede ser inmune por vacunación o infección previa

3. CAUSAS HABITUALES DE INFECCIÓN

En general cualquier práctica capaz de liberar microorganismos al ambiente y que permite por tantosu acceso al organismo humano por cualquiera de las vías señaladas entraña un riesgo biológico.Podemos considerar como más importantes las siguientes:



Manipulaciones de líquidos que pueda producir aerosoles Vertidos y roturas de recipientes Pipeteo Prácticas que pueden dar lugar a heridas y autoinoculaciones (manejo defectuoso de agujas hipodermicas y los accidentes con cristales rotos que pueden conducir a la inoculación directa de gérmenes al torrente circulatorio)

4. ENFERMEDADES INFECCIOSAS MÁS FRECUENTES EN EL ENTORNO LABORAL

Debemos conocer en líneas generales las infecciones más prevalentes en el personal sanitario por serlos trabajadores más frecuentemente expuestos al riesgo biológico.

Infecciones bacterianas Infecciones víricas

INFECCIONES BACTERIANAS

Fiebre Tifoidea, producida por la salmonella tiphy: riesgo de contaminacion a través de las heces sobre todo en el personal asistencial a enfermos. Las medidas de prevención se basan en la higiene personal (lavado de manos), desinfección de superficies y vacunación oral en casos de exposición diaria al germen Brucellosis, producida por la brucella: Afectaría a personal de laboratorio de microbiología con cultivos positivos de brucellas. La vía de transmisión frecuente es la inoculación y formación de aerosoles de los cultivos. La prevención primaria se determinaría por las medidas de seguridad en laboratorios (manipulación e brucellas en cabinas de seguridad). Tuberculosis, producida por el mycobacterium tuberculosis: Enfermedad profesional de los trabajadores sanitarios. La vía de contaminación es aérea. Las medidas preventivas son el reconocimiento médico periódico del personal y la desinfección, preferentemente por calor en autoclave del material contaminado. Legionelosis: La neumonía producida por la legionella neumophila se adquiere por propagación aérogena a partir de reservorios ambientales. Las medidas preventivas se basan en el control de las posibles fuentes de contaminación (aerosoles producidos por las torres de refrigeración de los sistemas de acondicionamiento de aire. Otras enfermedades bacterianas dignas de mención son las infecciones meningococicas, gastroenteritis infecciosas secundarias a estafilococos, salmonellas etc. Y tétanos.

INFECCIONES VÍRICAS

Hepatitis A: Enfermedad transmisible provocada por un virus que penetra en el organismo vía fecal-oral, también puede aparecer en forma de brotes en comunidades cerradas, originándose a partir de la contaminación de agua, comida, etc. Cursa con afectación hepática y elevación de transaminasas. Actualmente disponemos de vacuna para su prevención Hepatitis B: Enfermedad que puede ser grave. La vía de transmisión puede ser parenteral, inoculación, contacto sexual. La exposición puede dar lugar a una infección aguda. En el 20% de casos no se elimina el virus y la persona, o queda como portador asintomático o evoluciona a una hepatitis crónica. Se dispone de vacunas Hepatitis C: Enfermedad cuya vía de transmisión del virus son la vía parenteral, inoculación, contacto sexual. En el caso de cronicidad de esta hepatitis, puede evolucionar en un 20% de casos a cirrosis, aumentando el riesgo de cancer de hígado Actualmente no disponemos de vacuna. Infección de VIH (SIDA): La historia natural de la enfermedad determina que la



aparición de anticuerpos viene a ser de 3 semanas a 3 ó incluso 4 meses. El periodo entre la infección y el comienzo de los síntomas fluctúa entre 6 meses y 5 años. La vía de transmisión principal es la inoculación y se sabe que tras la inoculación y/o contacto con pacientes infectados por VIH el personal sanitario se encuentra expuesto a un riesgo de contagio de un 0,.3%. No se dispone de vacuna.

5. PROGRAMAS DE PREVENCIÓN

Programas de vacunación Programas de vigilancia sanitaria

PROGRAMAS DE VACUNACIÓN

Deben desarrollar estructuras de dirección que aseguren la inmunización adecuada de lostrabajadores, entendiendo como inmunización la administración de un antígeno para dar unainmunidad pasiva.

La vacunación del trabajador se fundamenta en varios aspectos:

- Proteger a los trabajadores mediante la vacunación del riesgo de contraer determinadasenfermedades transmisibles. - Evitar a los trabajadores el que puedan ser fuente de contagio de enfermedades transmisibles paraotros trabajadores o la comunidad, - Colaborar en mantener el calendario de vacunaciones para adultos dentro de los programas de saludcomunitaria. - Prevenir enfermedades infecciosas en trabajadores inmunocomprometidos o que padezcanpatologías crónicas (renales, cardiacas etc) lo que representaría grave riesgo para éstos. - Evitar muertes que puedan producirse como consecuencia de enfermedades infecciosas. - Evitar enfermedades infecciosas que puedan evolucionar a la cronicidad, ejemplo la hepatitis B

Los programas deben incluir los siguientes elementos claves:

- Revisar el estado de inmunización de todo el personal, particularmente al contratarlo.

- Proporcionar información sobre los riesgos de la exposición a enfermedades, así como de losriesgos y beneficios de la profilaxis de la vacunación recomendada.

- Administrar vacunas recomendadas.

- Establecer un sistema de registro de las vacunas administradas y de cualquier reacción adversa, significativa relacionada con la vacunación.

Debe estar a disposición e todos los trabajadores la información necesaria sobre las vacunas,incluyendo complicaciones y contraindicaciones.

PROGRAMAS DE VIGILANCIA SANITARIA

La definición actual de vigilancia de la salud es un conjunto de actividades de promoción de lamisma y prevención de la enfermedad que se realizan en los individuos con una vocación de saludcolectiva, donde el nexo de unión de estas actividades, es que todas ellas se concretan en momentos



de contacto del trabajador con el Servicio Médico.

El marco legal de la vigilancia de la salud en trabajadores expuestos a riesgos biológicos y dentro deeste grupo de riesgo encontramos al personal sanitario, viene determinado por el Real Decreto664/1997 de 12 de Mayo sobre la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados de laexposición a agentes biológicos durante el trabajo, donde se obliga a mantener una vigilancia de lasalud de los trabajadores, tanto antes de la exposición como a intervalos regulares con laperiodicidad que los reconocimientos médicos aconsejen (Art- 8), en función del agente biológico, tipo de exposición y pruebas eficaces de detección precoz. Los objetivos del proceder en vigilancia de la salud van a ser los siguientes:

- Evaluar los riegos biológicos concretos a los que va a someterse el trabajador.

- Determinar si el trabajador es apto o padece algún tupo de enfermedad previa infecciosa.

- Determinar el estado de inmunización de trabajador frente a los microorganismos a los que va aestar expuesto.

- Información sobre vacunas disponibles: indicaciones, contraindicaciones y efectos secundarios.

- Explicar al trabajador los principales riesgos biológicos y las medidas de protección y profilaxisnecesarios.

- Información sobre actuaciones a seguir ante accidentes con riesgo biológico.

- Información al trabajador del manejo y eliminación de residuos que se produzcan.

- Normas sobre desinfección y esterilización.

- Información sobre manejo y uso de protección individual

Dentro de los programas de vigilancia sanitaria, previa exposición y a intervalos regulares seincluirán todos los test de screening y serología con objeto e determinar el estado inmunitario deltrabajador que va a ser expuesto a un agente biológico específico. Dentro de estos encontramos comomás importantes:

- Test de screening de infección por virus hepatitis B (VHB)

- Test de screening de infección por virus de hepatitis C (VHC)

- Test de screening de infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

- Screening de tuberculosis

- Determinación de ACS anti-rubeola, anti-citomegalovirus, anti-parotiditis, anti-varicela, anti-brucella, anti-hepatitis A, etc.



CAPÍTULO 3: EFECTOS SOBRE LA SALUD DEL RUIDO

1. CUALIDADES DEL RUIDO

Cuando se analiza el posible riesgo para la salud derivado de la exposición laboral al ruido, debemosconsiderar principalmente, tres elementos que condicionan el daño auditivo:

1.- La frecuencia 2.- La intensidad 3.- El tiempo de exposición

Frecuencia El sonido es la sensación que en nuestro cerebro producen las vibraciones provenientes de un cuerpo sólido (fuente de emisión) y que se transmiten a través del aire mediante un movimiento ondulatorio, similar a las ondas que aparecen en un lago al arrojar una piedra.

La frecuencia, que se mide en Hercios (Hz), equivale al número de ondas(ciclos) que se producen por unidad de tiempo. Según el número de ciclos hablaremos de una frecuencia grave (pocos ciclos/seg) o una frecuencia aguda (muchos ciclos/seg). El oído humano está inicialmente capacitado para captar sonidos comprendidos entre las frecuencias de 20 a 20.000 Hz. Con los años esta capacidad se va deteriorando, dando lugar a lo que se conoce con el nombre de presbiacusia, fenómeno que se presenta más precozmente en las sociedades industrializadas.

La frecuencia de la voz humana oscila entre los 100 y 8.000 Hz., siendo la banda comprendida entre los 400 y los 3.000 Hz., donde se desarrolla la conversación normal.

Aquellos sonidos que tienen una frecuencia inferior a los 20 Hz. se les denomina INFRASONIDOS, y a los que están por encima de los 20.000 Hz., ULTRASONIDOS.

Intensidad El volumen del sonido se mide en decibelios (dB) y está determinado por la intensidad, es decir, por la fuerza de la vibración y por la alteración que ésta vibración produce en el aire.

El ruido, al aumentar de intensidad, además de dificultar la conversación, puede dañar la función auditiva y, cuando el nivel sonoro supera los 20 dB, puede producir sensación dolorosa.

Exposición El tiempo de exposición es una de las variables más importante a considerar, ya que en general, a mayor tiempo de exposición mayor riesgo. Ahora bien, un ruido de corta duración pero de muy elevada intensidad también puede producir lesiones auditivas irreversibles (p.e.: una explosión).

La situación normal, sin embargo, es aquella en la que el oído se daña por estar expuesto a ruidos no demasiados intensos pero durante muchos años.

2. ASPECTOS ANATOMO-FISIOLOGICOS BÁSICOS DEL ÓRGANO DE LA AUDICION



Desde el punto de vista anátomo-funcional se divide al oido humano en tres partes: - Oído externo (OE) - Oído medio (OM) - Oído interno (OI)

Oído externo El O.E. consta de dos partes : . Pabellón de la oreja . Conducto auditivo externo (CAE)

El pabellón de la oreja por su particular morfología, podríamos decir que actúa a modo de radar captador del sonido.

El conducto auditivo externo tiene una longitud cercana a los 30 mm. Siendo su tercio externo cartilaginoso y en sus dos tercios internos óseo, dentro del peñasco del hueso temporal, donde está revestido por un epitelio muy sensible y vascularizado. Funciona como una caja de resonancia concentrando la onda sonora contra la membrana timpánica.

Oído medio Es la zona que comunica con el oído interno, estando limitada por la membrana timpánica y la ventana oval. Entre ambas se encuentra una cadena de huesecillos articulados entre sí: martillo, yunque y estribo. La membrana timpánica separa el oído externo del oído medio

Desde el punto de vista funcional, el oido medio tiene dos misiones importantes:

Defensa. Ante la agresión sonora, los músculos del martillo y sobre todo el del estribo, se contraen aumentadola rigidez de a cadena osicular e impidiendo, en parte, la transmisión sonora por aumento de laimpedancia. Es el llamado "Reflejo de Atenuación", y que está sometido a fatiga mediante estímulossonoros continuos. Amplificación de la onda sonora La onda sonora que hace vibrar la membrana timpánica, se transmite a través de la cadena dehuesecillos hasta la ventana oval, donde la platina del estribo actúa como un émbolo sobre dichaventana, para transmitir un movimiento ondulatorio a los líquidos endolinfáticos dentro del caracol.

El oído medio tiene como función principal adaptar la onda sonora de un medio aéreo a otro líquidolo que supone una importante pérdida de energía. Esto se evita, amplificando la energía de dichaonda al concentrar toda la fuerza que choca contra el tímpano en la ventana oval, que es 20 vecesmás pequeña. Así se facilita que el líquido en el que se encuentran bañados los órganos del oídointerno, y que tiene mejor inercia que el aire, alcance la presión suficiente para producir la mismavibración. De esta forma se logra una ganancia de unos 25 dB aproximadamente.

Trompa de Eustaquio Es importante destacar que dentro de la caja del timpano, la presión del aire que contiene debe ser igual a la presión atmosférica para permitir la libertad de vibración a la membrana del tímpano. Esto se consigue gracias a la Trompa de Eustaquio que comunica con la rino-faringe. Durante los movimientos de deglución y a través del lenguaje, dicho conducto se abre permitiendo un equilibrio de presiones en ambos lados de la membrana timpánica. Oído Interno En él se halla la cóclea o caracol que contiene unas células especializadas que transforman las ondas mecánicas del sonido en impulsos eléctricos. Estas células se encuentran en el Órgano de Corti, verdadero receptor y tranformador de la señal hidromecánica en el impulso bioeléctrico del que dependerá la audición. Los impulsos eléctricos se transmiten hasta el cerebro (a través del nervio acústico) donde son procesados e interpretados.



Via osea/ via aereaEl sonido se transmite por vía aérea a través del oído medio que lo adapta al medio líquido en el que trabaja el oído interno. No obstante, el sonido se transmite también a través de medios sólidos como el hueso (vía ósea), pero en condiciones normales esta vía es despreciable por dos razones: Amortiguamiento por el paso de un medio aéreo a un medio sólido Absorción por parte de los tejidos blandos que tapizan el hueso.

El mecanismo por el cual se produce la audición ósea depende de la frecuencia emitida, que hacervibrar la cápsula ósea en cuyo interior se encuentra el laberinto membranoso, provocandomovimientos endolinfáticos que excitan la cóclea.

3. TIPOS DE HIPOACUSIA

Se entiende por hipoacusia toda la pérdida auditiva y puede ir desde un grado leve hasta un déficittotal o cofosis.

Desde un punto de vista topográfico, vemos que todas aquellas alteraciones que afecten almecanismo de transmisión del sonido hasta el oido interno, desencadenan una hipoacusia de transmisión o conducción. A partir de las ventanas, todos los procesos patológicos quecomprometan al oído interno provocan una hipoacusia de percepción o neurosensorial , ya sea por afectación a la cóclea: hipoacusia coclear o de las vias nerviosas: hipoacusia retrococlear.

Hipoacusia de transmision o de conducción Todos los procesos nosológicos que repercuten en el conducto auditivo externo y en el complejo timpano-osicular, incluidas las ventanas, inducen a la aparición de una hipoacusia de conducción.

Los trastornos que originan este tipo de sordera, lo hacen a través de un aumento de la impedancia o resistencia al paso de las vibraciones acústicas.

La etiología puede ser congénita o adquirida: - La ausencia total del mecanismo de transmisión del oido medio provoca pérdidas del orden de 60 dB. - Las perforaciones timpánicas que no afecten al sistema osicular desencadenan déficits nosuperiores a 25 dB.

Hipoacusia de percepcion Las hipoacusias de percepción podemos diferenciarlas en:

- Hipoacusias cocleares - Hipoacusias retrococleares - Hipoacusias mixtas

Hipoacusias cocleares Son las más frecuentes, y desde el punto de vista médico-laboral las que más nos interesan, ya que la agresión del ruido provoca un daño muy selectivo a nivel de la cóclea. No obstante, la etiología puede ser debida a otros procesos, entre ellos: los de tipo tóxico (aminoglucósidos), infeccioso, traumático( afectación del peñasco) y la presbiacusia, muy a tener en cuenta a la hora del diagnóstico diferencial. Hipoacusias retrococleares Son aquellas cuyo origen de la lesión está ubicado en cualquier lugar entre el nervio auditivo y centros superiores. Su etiología puede ser tipo tóxica, infecciosa o tumoral (neurinoma del acústico



Hipoacusias mixtas Este tipo de hipoacusias tienen un doble componente: alteración de la transmisión por un lado y de la percepción del sonido por otro. La mayoría de las veces suelen ser sorderas de transmisión que evolucionan en el tiempo añadiéndose un componente neurosensorial. El típico exponente de este grupo es la otoesclerosis.

4. EFECTOS DEL RUIDO SOBRE LA SALUD

- Trauma acústico agudo - Trauma acústico crónico - Otros efectos

Trauma acústico agudo En el ambiente laboral, un ruido de alta intensidad y duración muy breve (explosión) puede desencadenar un trauma acústico agudo, considerando a tal evento como accidente laboral. Trauma acústico crónico Si la intensidad es menor y el tiempo de exposición prolongado a lo largo de meses o año, provocará en las condiciones más desfavorables un trauma acústico crónico, cuya consecuencia será una Hipoacusia Profesional inducida por la exposición al ruido. En este caso, estamos ante una enfermedad de origen profesional contraida en el desarrollo de ciertos trabajos y recogida como tal en el Cuadro de Enfermedades profesionales, reflejada en el Real Decreto de 12 de Mayo de 1978 nº 1995/78 en su apartado E, punto 3, formando parte de nuestra legislación laboral vigente, siendo susceptible de indemnización

La Norma ISO 1999 establece una relación práctica entre exposición laboral al ruido y el porcentajeestimado de personas que desarrollarán un déficit auditivo. Utiliza como criterios la media de laspérdidas en los umbrales de audición de las frecuencias conversacionales (500,1000 y 2000 Hz) y una duración de la exposición de 40 horas semanales.

La Norma Española UNE 74-023092 establece los criterios de determinación de la exposición al ruido y la estimación de las pérdidas auditivas inducidas por el ruido.

Fisiopatologia El daño acústico crónico se manifiesta por un daño anatómico del órgano de Corti, localizadoinicialmente en las células ciliadas externas y posteriormente en las internas, y se traduce en unaumento del umbral auditivo para las frecuencias próximas a la de 4000 Hz.

Evolución clínica La hipoacusia profesional evoluciona de forma insidiosa a lo largo del tiempo. Posteriormente,cuando está establecida, se puede manifestara por: - Endococlear - Bilateral y simétrica - Irreversible - Afectación de la zona conversacional - Intenso "Recruitmen" - Existencia de acúfenos

Diagnostico clínico y diferencial En Medicina Laboral, a muchas enfermedades podemos añadirles la coletilla "profesional" o"relacionada con el trabajo", cuando se consigue demostrar que la causa que produce la enfermedadestá presente en el ambiente de trabajo en cantidad y calidad suficiente para desencadenar la misma.Esto nos lleva a plantear dos vías de actuación: verificar la existencia de la sordera (diagnósticoclínico), y la exposición al ruido en la vida laboral del individuo(historia laboral)..



Para ello, en la actualidad se utilizan protocolos médicos específicos según el tipo de riesgo. En el caso del ruido hay varios modelos, en esta unidad se adjunta el utilizado por el INSHT.

Hoy por hoy no existe tratamiento curativo. El único tratamiento eficaz es la prevención.

Otros efectos sobre la salud La exposición crónica a altos niveles de ruido puede producir diversas alteraciones psíquicas como son: estrés, irritabilidad, insomnio... También aumento transitorio de la frecuencia cardiaca, de la tensión arterial..., pero debemos recordar que pueden existir otros factores que pueden intervenir en la aparición de estos síntomas.

5. TÉCNICAS DE EXPLORACION

- Otoscopia - Acumetria - Audiometría

Otoscopia Es una técnica utilizada para inspeccionar el oído del trabajador. Se realiza mediante un instrumento llamado otoscopio. Este dispone de un foco de iluminación propio y una lente de aumento. Con él, podemos explorar el CAE y la membrana timpánica.

Acumetría La acumetría es un método exploratorio de la audición mediante el uso de diapasones. Los diapasones son horquillas metálicas que al vibrar emiten sonidos puros. Los hay de diferentes frecuencias (128, 256, 512, 1024 y 2048 Hz), pero se utilizará de preferencia uno de tono grave (256 Hz.).

Mediante la acumetría podemos realizar la primera aproximación al diagnóstico topográfico de una hipoacusia.

Audiometría Con la exploración antes mencionada, valoramos de forma cualitativa la audición, pero hoy dia disponemos de métodos diagnosticos más sofisticados que no sólo nos permiten confrontar los resultados obtenidos, sino también objetivarlos y cuantificarlos. Se pueden realizar diferentes tipos de audiometrías ( tonal liminar, supraliminar y vocal), pero en Medicina del Trabajo la más utilizada es la audiometría tonal liminar.

La audiometría tonal liminar permite cuantificar las pérdidas auditivas para las diferentes frecuencias exploradas. Durante la prueba se envían tonos a través del audiómetro y se determina el umbral auditivo para cada frecuencia.

Distintos factores pueden influir en la realización de una audiometría y para ello debemos asegurarnos que todas y cada una de ellas cumplen un mínimo de garantías capaces de darnos un resultado o gráfica fiable. Estos se encuentran recogidos en las Normas ISO 389/1975, 6189/1983 y CEI 645, las cuales debe cumplir todo control audiométrico como se expone en el Anexo 4 del R.D. 1316/1989, de 27 de octubre, sobre protección de los trabajadores frente a los riesgos derivados de la exposición al ruido durante el trabajo.

A continuación se hace un resumen de estos factores, que se refieren a:

el audiometrista El técnico audiometrista no debe limitarse a pulsar botones y recoger respuestas. Su labor principal es conseguir que las pruebas sean precisas y válidas. Para ello debe conocer:



1º La Anatomía y Fisiología del Sistema Auditivo2º Los aspectos otológicos de las hipoacusias 3º EL instrumental 4º La sistemática de realización de las prubeas 5º Su interpretación 6º Otros procedimientos de evaluación el equipo audiométrico Las cualidades técnicas mínimas de todo equipo audiométrico deben ser las siguientes: 1º Audiómetro de tono puro para conducción aérea y ósea 2º Ensordecedor de ruido blanco 3º Sala o cabina insonorizada, alejada de lugares ruidosos y con una atenuación mínima de 40 dB a 1000 Hz.

No debemos considerar al audimetrista y al equipo como factores individuales, sino que forman parte de un conjunto que unidos a las condiciones psíquicas e intelectuales del paciente, nos darán un resultado valorable. Para ello debemos de tener en cuenta los siguientes factores: a) Mecánicos:

Calibración del Equipo: El equipo debe ser calibrado ANUALMENTE por la entidad comercial suministradora. Es importante saber que el audiómetro ha de ser calibrado con sus propios auriculares. DIARIAMENTE el audiometrista debe comprobar los siguientes puntos: - los enchufes - las frecuencias : para ello nos colocaremos los auriculares y, a intensidades de 10-15 dB por encima de nuestro umbral, oiremos cada una de las frecuencias para comprobar si dan el tono adecuado y la misma intensidad en cada oirdo. Así mismo comprobaremos los auriculares en la frecuencia 1000 Hz a 40 y 60 dB en busca de cualquier distorsión o intermitencia. Repetiremos ambas operaciones para el vibrador. - Inexistencia de "chasquidos" en el pulsador-interruptor.

Todo ello es lo que podríamos llamar calibración biológica del equipo ya que la realizael propio técnico probando el equipo con su propio oido.

Ambiente de la prueba: El ruido ambiente ha de ser controlado lo que quiere decir que no ppueden existir ruidos externos que dificulten la identificación de sonidos del audiómetro por parte del paciente. La sala deberá estar alejada de cualquier cisterna de WC, sala de reuniones, pasillos, salas de espera…. a) Fisiológicos: El paciente debe de tener un descaso auditivo (tiempo de no exposición a ruido) entre 8 y 16 horas. De lo contrario, las gráficas obtenidas no serían reales y podríamos diagnosticar hipoacusias cuando en realidad estuviéramos ante pérdidas temporales del umbral (fatiga).

Otro factor fisiológico del paciente que debemos de tener en cuenta es la percepción deestímulos por el oído no explorado. Es lo que se denomina audición cruzada, lo cualtambién nos daría una curva audiométrica falsa.

Deberemos confirmar por otoscopia la inexistencia de cuerpos extraños en el conductoauditivo externo.



b) Factores de procedimiento: Según sea el procedimiento personal para la realización de la prueba el resultado de laaudiometría puede variar considerablemente, por lo que debemos seguir la siguientemetódica:

El paciente no debe ver la manipulación del audiómetro Debemos dar una instrucción al paciente de lo que debe hacer y no hacer mientras dure la prueba, por ejemplo: Explicación de los tonos que va a oir Que pulse cuando oiga, aunque los oiga " muy lejos ", pero que esté seguro de oirlo. Que no efectúe movimientos corporales, etc. Comprobar que ha comprendido la instrucción Tener en cuenta la existencia de acúfenos por parte del explorado para la utilización de tonos discontínuos o modulados. Por último es conveniente empezar la exploración por el oido mejor, pues así identificará mejor los tonos. Hallaremos el umbral a 1000Hz estimulando a 40 dB y disminuyendo o aumentando la intensidad de 10 en 10 dB, según oiga o no oiga el tono. Luego se investigarán las frecuencia aguda en orden creciente hasta el límite del aparato y más tarde las frecuencias graves, a partir de 1000, en orden decreciente. Se inicia el estudio buscando el umbral por vía aérea y luego se realiza la audiometría por vía ósea. La respuesta al estímulo se verificará un mínimo de 2 veces antes de grabarla para su posterior impresión.

c) Factores psicológicos:

Del paciente: La simulación de diversas patologías o la mala colaboración son causa de error en la exploración. La experiencia del técnico evita muchas veces un resultado inexacto aunque también existen pruebas objetivas para desemascarar la manipulación. Del examinador EL audiometrista no debe prejuzgar nunca la capacidad auditiva del examinado, aunque la historía clínica o el contacto personal nos lleven a ello.

6. VALORACION DEL TRAUMA ACUSTICO

Nuestra Legislación Laboral actual no hace referencia al sistema de cálculo de la incapacidad porhipoacusia profesional.

En lo referente al diagnóstico, hemos visto que el puntal fundamental descansaba en la historialaboral de exposición al riesgo. Una vez demostrada la etiología laboral del deterioro auditivo,deberemos encontrar una fórmula adecuada para " cuantificar" el grado de la lesión y susrepercusiones a nivel individual, es decir, estimar la futura capacidad del trabajador para seguirdesarrollando su profesión.

7. VIGILANCIA MEDICA

El Anexo 4 del R.D. 1316/1989, de 27 de octubre, sobre protección de los trabajadores frente a los riesgos derivados de la exposición al ruido durante el trabajo, desarrolla las normas de la vigilanciamédica de los trabajadores expuestos:

el reconocimiento médico inicial deberá incluir como mínimo una anamnesis, otoscopia y un control audiométrico, que deberá repetirse a los dos meses del comienzo de la exposición. Los reconocimientos periódicos dependerán del nivel de ruido:



- Si el nivel diario equivalente (NDE) es > 80 dB(A): se hará una evaluación médica cada 5 años como mínimo. - Si NDE es >85 dB(A): se realizará una evaluación cada tres años como mínimo. - Si NDE es > 90 dB(A) o el nivel de pico es >140dB: se hará una evaluación médica anual.

Por parte del Médico del Trabajo será conveniente establecer un sistema de Vigilancia Epidemiológica pudiendo utilizar como guía la propuesta I.N.S.H.T., basada en los criterios deKlockhoff (modificada posteriormente por la Clínica del Laboro de Milán al introducir la frecuenciade 3000 Hz). Las historias clínicas con el resultado de las audiometrías, deberán ser archivadas durante un mínimode 30 años (Art.9, punto 4 de R.D. 1316/1989) y en el caso de cese de la actividad empresarial, seremitirán a la autoridad competente.



CAPÍTULO 4: EFECTOS SOBRE LA SALUD DE LAS VIBRACIONES

1. VIBRACIONES TRANSMITIDAS A LA MANO

Conceptos generales

La exposición laboral a las vibraciones transmitidas a la mano pueden provenir de herramientas portátiles, rotativas y percutoras, utilizadas en la industria de transformación, explotaciones decanteras, minas y construcción, trabajos forestales y agrícolas, así como en obras públicas. Laexposición a las vibraciones transmitidas a la mano también pueden producirse por piezas vibratorias que el operador sujeta con la mano, así como controladores vibratorios manuales, tales como los manillares de motocicletas o volantes de vehículos.

El término síndrome de la vibración mano-brazo (VMB) se utiliza normalmente para hacer referencia al conjunto de trastornos vasculares periféricos, neurológicos y musculoesqueléticosasociados con la exposición a las vibraciones transmitidas a la mano, los trabajadores expuestos a lasvibraciones transmitidas a la mano pueden estar afectados por trastornos neurológicos y/o vascularesindependientemente o simultáneamente. En algunos países, los trastornos vasculares yanormalidades óseas y articulares causadas por las vibraciones transmitidas a la mano se compensancomo enfermedades profesionales. En España, en el apartado E. Punto 5 del Cuadro deEnfermedades Profesionales (R.D. 1995/1978, de 12 de mayo), se hace referencia a lasenfermedades osteomusculares y angioneuróticas producidas por vibraciones mecánicas. Estasenfermedades obtendrán la calificación de profesional siempre que se demuestre la relación con laactividad laboral.

Trastornos vasculares

Los trabajadores expuestos a vibraciones transmitidas a la mano pueden presentar episodios de dedos pálidos o blancos, ocasionados por exposición al frío. Este trastorno, debido a un cierre espástico temporal de la circulación de la sangre a los dedos, se denomina Fenómeno de Raynaud. Secree que la vibración puede alterar la circulación en los dedos haciéndolos más sensibles a la acciónvasoconstrictiva del frío.

Inicialmente, los ataques de palidez afectan a las puntas de uno o más dedos, pero, con unaexposición continuada a la vibración, la palidez puede extenderse a la base de los dedos. A veces, unataque es seguido por una cianosis. En la fase de recuperación generalmente, acelerada por calor o masaje local, puede aparecer un enrojecimiento, eventualmente asociado con dolor, en los dedos afectados. Los ataques de palidez son más comunes en invierno que en verano y duran desde unos pocos minutos a más de una hora. La duración depende de la frecuencia con que se presente elestímulo y la crisis cesa, generalmente, cuando se calienta el conjunto del cuerpo.

Durante la crisis, los trabajadores afectados pueden experimentar una pérdida completa del sentido del tacto y de la destreza manual, que puede interferir con la actividad profesional,incrementando el riesgo de lesiones graves debido a accidentes.

Parece que la probabilidad y severidad de los síntomas del dedo blanco están influenciados por varios factores tales como características de la exposición a la vibración (frecuencia, magnitud, dirección, impulsividad, duración), el tipo de máquina y proceso de trabajo, condiciones ambientales (temperatura, velocidad del aire, humedad, ruido), ciertos factores biodinámicos y



ergonómicos (fuerza de agarre, fuerza de avance, posición del brazo), y varias características individuales (susceptibilidad, enfermedades y agentes, por ejemplo consumo de tabaco ydeterminados medicamentos que afectan a la circulación periférica). Hay pues, una relacióncompleja entre la exposición a la vibración y el desarrollo de síntomas del dedo blanco. Estudiosepidemiológicos sugieren que la aparición de VMB aumenta con el aumento de la duración de laexposición a la vibración. Hay alguna evidencia de que la exposición acumulada antes de laaparición del dedo blanco es de forma aproximada, inversamente proporcional a la magnitud de laexposición a la vibración (es decir, si la magnitud de la vibración se duplica, se requiere la mitad deaños de exposición para producir el mismo efecto).

Trastornos neurológicos

Los trabajadores expuestos a vibraciones transmitidas a la mano pueden sufrir hormigueo y adormecimiento en sus dedos y manos.

Algunas veces, los trabajadores expuestos a las vibraciones pueden mostrar signos y síntomas deneuropatias por compresión, tales como el Síndrome del túnel carpiano (STC). El STC parece ser un trastorno común en algunos grupos profesionales que utilizan herramientas vibrátiles tales comoperforadores, chapistas y trabajadores forestales.

Trastornos musculoesqueléticos

Los trastornos osteoarticulares inducidos por las vibraciones son objeto de discusión. Se ha encontrado un número excesivo de osteoartrosis de muñeca y codo, así como osificaciones al nivelde inserción de los tendones, especialmente en el codo.

Otros trastornos

Algunos estudios indican que, en trabajadores afectados de DBV, la pérdida de audición es mayor que la esperada en base a su edad y de la exposición al ruido por el uso de las herramientasvibratiles. Se ha sugerido que los sujetos afectados de DBV pueden tener un riesgo adicional depérdida de audición debido a una vasoconstricción de los vasos sanguíneos que irrigan el oídointerno (inducida por las vibraciones).

Prevención

La prevención de las lesiones y los trastornos causados por las vibraciones transmitidas a la manorequiere la implementación de procedimientos administrativos, técnicos y médicos.

No se dispone en la actualidad de equipos de protección individual adecuados contra las vibracionestransmitidas a la mano. Los guantes son utilizados para proteger los dedos y manos contra lostraumatismos y para mantenerlos calientes. Dado que la exposición continuada a las vibraciones seconsidera que incrementa el daño por vibraciones, conviene organizar el horario de trabajo a fin de incorporar períodos de descanso. Se ha propuesto como medidas de prevención períodos de descanso de 10 minutos por cada hora de exposición continuada a las vibraciones, así como el uso de habitaciones o cabinas de descanso calientes.

La vigilancia de la salud tiene por objeto informar al trabajador sobre el riesgo potencial asociado con la exposición a las vibraciones, evaluar el estado de salud y diagnosticar precozmente los trastornos inducidos por las vibraciones. Se deben realizar a los trabajadores expuestos a las vibraciones exámenes médicos previos a la realización del trabajo y exámenes clínicos periódicos a intervalos regulares. En el primer examen conviene registrar cuidadosamente las características personales del sujeto así como su historial profesional y médico. Se debe prestar especial atención a cualquier condición que pueda ser agravada por la exposición a las



vibraciones (por ejemplo tendencia constitucional a enfermedad del dedo blanco, algunas formas delfenómeno secundario de Raynaud, daños anteriores e los miembros superiores causando trastornoscirculatorios o deformidades de los huesos o articulaciones, trastornos neurológicos). Se deberegistrar el uso de algunas drogas que pueden afectar la circulación periférica (por ejemplo losagentes beta-bloqueantes). Se debe realizar un completo examen físico, neurológico, vascular y osteoarticular por un médico cualificado. El trabajador debe ser informado de que debe usar ropas adecuadas para mantener todo el cuerpo caliente y debe evitar o minimizar el consumo de tabaco.

El examen previo debe ser seguido de reevaluaciones de la salud a intervalos regulares (por ejemplo cada uno o dos años). Los trabajadores expuestos a las vibraciones deben ser instruidos para informar y manifestar del palidecimiento de los dedos cuando ocurra por primera vez o sihay deterioro. El evitar o reducir la exposición a las vibraciones para los trabajadores afectadosdebe ser decidido después de considerar la severidad de los síntomas, las características del procesocompleto de trabajo, y otros aspectos relativos a la política de la empresa y la legislación del país

2. VIBRACIONES DE CUERPO COMPLETO

Conceptos generales

Las vibraciones mecánicas transmitidas por el asiento o por los pies en vehículos (tierra, mar o aire), en embarcaciones y en superficies vibrantes se denominan vibraciones de cuerpo completo(VCC).

Estas VCC son a menudo complejas, contienen varias frecuencias, tienen lugar en distintas direcciones y varían en el tiempo. La transmisión de las vibraciones al cuerpo es tambiéndependiente de la postura del cuerpo. Las VCC pueden causar sensaciones de disconfort o molestia,influir sobre las capacidades de trabajo y/o presentar un riesgo para la seguridad y salud. Lasvibraciones de baja frecuencia sobre el cuerpo (con una frecuencia generalmente por debajo de 0,5Hz) pueden causar el mal movimiento. La parte lumbar de la columna vertebral y el sistema nervioso correspondiente pueden ser afectados. Con una menor probabilidad, la zona de nuca yhombros, sistema digestivo, los órganos reproductores femeninos, las venas periféricas y el sistemavestibular son afectados por las VCC.

Dolor y alteraciones de la espalda

Los resultados de los estudios epidemiológicos muestran una mayor prevalencia de dolores de laparte baja de la espalda, hernias discales y degeneración precoz (espondilosis deformante,osteocondrosis intervertebral,) de la columna en grupos expuestos. Un aumento de la duración de lavibración e incremento de la intensidad se asume como un incremento del riesgo.

Diversos datos muestran que, en particular la combinación de una posición sentada prolongada y la exposición a las VCC (que es generalmente el caso en vehículos) puede incrementar el riesgo de daño en la columna. Otros factores individuales pueden tener un papel importante: postura de trabajo, características antropométricas, tomo muscular, sobrecarga física, y susceptibilidadindividual (edad, problemas preexistentes, feuerza muscular, etc.)

Otros trastornos

a) Trastornos de la nuca y de los hombros. Las VCC que contienen frecuencias dentro de la frecuencia de resonancia fundamental de cuerpo, pueden causar un movimiento exagerado de los hombros. Esto conlleva una respuesta incrementada de los músculos de esta zona del cuerpo. Muchos conductores se quejan de trastornos en la zona de la nuca y hombros.b) Trastornos digestivos. En algunos estudio se encontró un aumento de la prevalencia de los trastornos gastrointestinales, úlcera péptica y Gastritis en conductores de vehículos vibratiles.



c) Efectos sobre la reproducción. Las vibraciones, puede ser que tengan efectos específicos sobre las mujeres. Pero se necesita una mayor investigación. d) Trastornos circulatorios. En la literatura se sugiere una relación entre las VCC y la aparición de venas varicosas y hemorroides. Sin embargo, la evidencia no es consistente. e) Efectos cocleo-vestibulares. La exposición de larga duración a las VCC se supone que potencia la pérdida se audición inducida por el ruido.

Prevención

En muchos puestos de trabajo la VCC no se reconoce todavía como un serio problema y muchosservicios de seguridad y salud tienen una falta de experiencia en la prevención de los efectosadversos para la salud. Se pueden distinguir diferentes elementos de prevención: prevención técnica,cambios en la organización del trabajo, protección personal y prevención médica. En la mayoría delos casos sólo una combinación de acciones preventivas pueden llevar a una reducción eficaz de laexposición a las vibraciones.

La vigilancia de la salud es necesaria para todos los trabajadores que estén expuestos a VCCprofesionales. Cualquier trabajador que esté expuesto a las VCC debe ser informado de los posiblesefectos adversos sobre la salud antes de empezar a trabajar. Esta información comprende también lasposibles medidas preventivas a ser tomadas por el trabajador.

Un examen médico previo al trabajo debe comprender: una historia laboral con especial referencia ala exposición a las VCC en el pasado y a otros factores de riesgo de daños de la región lumbar, unahistoria médica y un examen físico con especial referencia al sistema musculoesquelético. El examenprevio al trabajo debe ser seguido de exámenes periódicos de la salud a intervalos regulares (porejemplo cada 2 ó 4 años). Se debe recomendar la consulta al médico del trabajo de los trabajadoresexpuestos que tengan síntomas o trastornos, o que estén preocupados de otra manera por su salud.

Se considera que las siguientes condiciones médicas incrementann el riesgo de la exposición a VCC:episodios recurrentes de dolores crónicos de la espalda, cambio degenerativos prematuros (norelacionados con la edad) de la columna vertebral, trastornos de los discos intervertebrales,incremento de la rigidez de la columna vertebral (por ejemplo después de una intervenciónquirúrgica), una historia de daños en la columna vertebral con fracturas de vértebras, Gastritiscrónica y/o úlceras pépticas y embarazos. Estas condiciones pueden ser consideradas comocontraindicaciones a una exposición intensa.



RESUMEN DE LA UNIDAD


v Existe una gran variedad de sustancias en la industria y su acción tóxica sobre el organismo está enfunción de sus propiedades químicas en la mayor parte de los casos. Dada su amplia utilización es muy grande el número de categorías de trabajadores con riesgo deexposición.

v La evaluación de la exposición de los trabajadores a los agentes tóxicos es una de las medidas queaseguran la mejor protección para la salud. Es tarea esencial de los profesionales de la prevención en el medio laboral y entre ellos elespecialista en medicina del trabajo, proteger la salud de los trabajadores frente a los riesgosderivados de su actividad.

v La finalidad de la Toxicología Laboral es obtener los conocimientos e informaciones necesariossobre las alteraciones biológicas y toxicidad que las sustancias químicas ejercen sobre el organismocon objeto de evitar sus riesgos.

v Gran importancia revisten las intoxicaciones accidentales, sobre todo las producidas porcompuestos químicos que como consecuencia de la actividad laboral escapan a la atmósfera,causando al hombre que trabaja intoxicaciones a veces graves que le pueden causar una enfermedade incluso la muerte.


Los riesgos que comportan el trabajo en expuestos a riesgos biológicos son cada vez mayores comoconsecuencia de la creciente tecnificación y de la masificación que a parte de añadir nuevas fuentesde peligro mayores en cantidad e intensidad, afectan a un número mayor de personas másimportante, si bien los medios de prevención son también superiores al disponer de mejores mediosde detección de los posibles riesgos.

En la Ley de Prevención de Riesgos Laborales, se establece todo lo referente a la acción preventivaen la empresa en relación a la evaluación de riesgos para la seguridad y salud de los trabajadores, loque por tanto, incluirá la obligación por parte del empresario de planificar la acción preventiva conrelación a los riesgos a que está sometido el personal expuesto en el caso concreto que nos ocupa.

En el R.D. 664/1997 de 12 de mayo sobre la protección de los trabajadores contra los riesgosrelacionados con la exposición a agentes biológicos, debemos reseñar el Art. 8 en lo relativo a lavigilancia de la salud de los trabajadores donde se determina que el empresario garantizará unavigilancia adecuada y específica de los expuestos, haciendo hincapié en el apartado 3 de dichoartículo, donde dice que: cuando exista riesgo por exposición a agentes biológicos para los que hayavacunas eficaces, deben ponerse a disposición de los trabajadores, informándoles de las ventajas einconvenientes de la vacunación.


El oído es uno de los órganos de que dispone el ser humano para relacionarse con el medio ambiente.El ruido es uno de los agentes contaminantes más comunes en la vida cotidiana.



Cuando se analiza el posible riesgo para la salud derivado de la exposición laboral al ruido, debemosconsiderar principalmente, tres elementos que condicionan el daño auditivo: la frecuencia, laintensidad y el tiempo de exposición.

Desde el punto de vista anátomo-funcional se divide al oído humano en tres partes: oído externo(OE), oído medio (OM) y oído interno (OI). El primero actúa a modo de rrdar y como caja deresonancia, concentrando la onda sonora contra la membrana timpánica. El segundo, adapta la ondasonora de un medio aéreo a uno líquido y, el tercero transforma las ondas mecánicas del sonido enimpulsos eléctricos, que son transmitidos al cerebro.

El sonido se puede transmite por vía aérea (a través del oído medio que lo adapta al medio líquido enel que trabaja el oído interno) y por vía ósea (a través de medios sólidos como el hueso).

Se entiende por hipoacusia toda la pérdida auditiva, pudiendo ir desde un grado leve hasta un déficittotal o cofosis. Las hipoacusias pueden ser de transmisión o conducción, de percepción oneurosensorial y mixtas.

En el ambiente laboral, un ruido de alta intensidad y duración muy breve (explosión) puededesencadenar un trauma acústico agudo y si la intensidad es menor y el tiempo de exposiciónprolongado a lo largo de meses o año, provocará en las condiciones más desfavorables un traumaacústico crónico. La exposición crónica a altos niveles de ruido puede producir diversas alteracionespsíquicas Existen diversas técnicas de exploración del órgano de la audición entre las que están: la otoscopia,la acumetria y la audiometria.

Distintos factores pueden influir en la realización de una audiometría, estos se encuentran recogidosen las Normas ISO 389/1975, 6189/1983 y CEI 645, las cuales debe cumplir todo controlaudiométrico como se expone en el Anexo 4 del R.D. 1316/1989, de 27 de octubre, sobre protección de los trabajadores frente a los riesgos derivados de la exposición al ruido durante el trabajo.

Nuestra Legislación Laboral actual no hace referencia al sistema de cálculo de la incapacidad porhipoacusia profesional, por lo que deberemos encontrar una fórmula adecuada para " cuantificar" elgrado de la lesión y sus repercusiones a nivel individual,

El Anexo 4 del R.D. 1316/1989, de 27 de octubre, sobre protección de los trabajadores frente a los riesgos derivados de la exposición al ruido durante el trabajo, desarrolla las normas de la vigilanciamédica de los trabajadores expuestos. Por parte del Médico del Trabajo será conveniente establecerun sistema de Vigilancia Epidemiológica, pudiendose utilizar como guía la propuesta por elI.N.S.H.T. y basada en los criterios de Klockhoff.

Las historias clínicas con el resultado de las audiometrías, deberán ser archivadas durante un mínimode 30 años (Art.9, punto 4 de R.D. 1316/1989) y en el caso de cese de la actividad empresarial, seremitirán a la autoridad competente.


La vibración producida por los vehículos, procesos mecánicos, herramientas portátiles o guiadas porla mano, o piezas de trabajo pueden influir considerablemente en el cuerpo humano, principalmenteen los miembros superiores y en la parte inferior de la espalda.

El término SÍNDROME DE LA VIBRACIÓN MANO-BRAZO* (VMB) se utiliza normalmente para hacer referencia al conjunto de trastornos vasculares periféricos, neurológicos ymusculoesqueléticos asociados con la exposición a las vibraciones transmitidas a la mano.



Los síntomas del dedo blanco están influenciados por varios factores tales como características de laexposición a la vibración, el tipo de máquina y proceso de trabajo, condiciones ambientales,características individuales

La vigilancia de la salud tiene por objeto informar al trabajador sobre el riesgo potencial asociadocon la exposición a las vibraciones, evaluar el estado de salud y diagnosticar precozmente lostrastornos inducidos por las vibraciones. Se deben realizar a los trabajadores expuestos a lasvibraciones exámenes médicos previos a la realización del trabajo y exámenes clínicos periódicos aintervalos regulares.

Las vibraciones mecánicas transmitidas por el asiento o por los pies en vehículos (tierra, mar o aire),en embarcaciones y en superficies vibrantes se denominan VIBRACIONES DE CUERPOCOMPLETO (VCC). Estas VCC son a menudo complejas, contienen varias frecuencias, tienen lugaren distintas direcciones y varían en el tiempo. La transmisión de las vibraciones al cuerpo es tambiéndependiente de la postura del cuerpo.



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