2 jerarquizacion 2.1 medico jefe de...
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2 JERARQUIZACION
2.1 MEDICO JEFE DE SERVICIO
EI jefe de servicio es lIamado jefe, 0 en otros lugares, "Attending" Es
un medico que ya complet6 toda su formaci6n en el area de post-grado, es
miembro del "equipo dirigente" y pertenece al claustro docente de la Facultad
de Medicina generalmente.
Es el responsable , moral y legal, del cuidado de todos los pacientes
ingresados a su respectiva sala, asignada dentro del hospital. Todas las
decisiones mayores, de orden terapeutico, etico y legal, deben ser conocidas
por el. Es el responsable de la docencia y evaluaci6n de todos los miembros
del equipo medico que trabajan en la unidad a su cargo.
EI es la persona a quien usted puede preguntar: LPor que a este
paciente con SIDA no se Ie esta tratando con AZT7 ... siempre y cuando el no
Ie haya preguntado a usted antes.
2.2 MEDICO" FEllOW"
Los "fellow" son medicos que ya han completado buena parte del
entrenamiento de post -grado Tambien estan interesados en areas
especfficas de la medicina, por e jemplo en sub-especialidades como
neurologfa, cardiologfa, cirugfa vascular, cirugfa video-endosc6pica, cuidado
intensivo, etc
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Algunas veces forman parte muy activa dentro del equipo medico;
otras veces no Oependiendo de 10 anterior asf participaran activamente en
docencia 0 no.
Tendran mucho gusto en aclarar dudas a usted que principia Y..
enseiiarle si Ie mothia.
Son personas muy respetadas academicamente pues han completado
ya un entrenamiento Esta persona es la indicada para pedirle, por ejemplo,
que Ie ayude aver el Frote periFerico 0 sedimento urinario que Ie efectuaron a
un paciente.
2.3 MEDICO RESIDENTE.
EI residente es el medico que se encuentra completando un programa
de entrenamiento en una disciplina grande de la medicina, por ejemplo,
medicina interna, cirugfa, gineco-obstetricia y pediatrfa, radio logla, patologla,
etc.
Esta a su cargo la condu(cion de la unidad, la ejecucion de las
actividades dispuestas por el jefe de servicio. Esto supone visitas medicas,
docencia, investigacion. Ademas tiene otras responsabilidades que delega en
buena parte en el interno.
EI residente realiza turnos en el hospital en donde se convierte en jefe
en ausencia de los jefes de servicios. Est,3n organizados en diferentes niveles
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a los que se promueve a 10 largo de un ano En algunos lugares la escala es
piramidal, en otros no.
Quien recien empieza se den om ina Rl y asi se "ega hasta jefe de
residentes despues de haber pasado R2 y R3.
AI residente usted puede preguntarle que entidades medicas son
responsables de causar en una persona un recuento de 60,000 gl6bulos
blancos.
Tambien es la persona a quien us ted puede pedir el listado de
referencia para su lectura sobre temas de patologia que esta viendo en su
servicio.
2.4 ESTUDTANTE TNTERNO
En algunos programas de entrenamiento, el interno es equivalente al
pr imer ano de residencia Es ta es la persona en la que recae el cargo de los
cuidados diarios de "todos" los pacientes de la unidad.
Es la persona que mas tiempo debe pasar en el hospital. pues es
responsable de que todo el trabajo, desde que principia el dia hasta que
termina, es te bien realizado; y de que todas las indicaciones del jefe de
servicio y del residente se cumplan.
Tiene a su cargo la responsabilidad de la docencia a los estudiantes. Es
el guia de los estudlantes.
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A el debe preguntarsele si los examenes de sangre ordenados se sacan
en ayunas 0 no. EI indica en donde estan los diferentes servicios del hospital,
a donde tendra que ir el estudiante por cuestiones de pacientes, y a quien se
debe preguntar como realizar los diferentes procedimientos ordenados
durante las visitas.
2.5 ESTUDIANTE ElECTlVO
Son es tudiantes de medicina que ya completaron su externado.
Despues de sus rotaciones por las areas importantes de la medicina han
manifestado un in teres particular por alguna de dichas areas 0 por alguna
especialidad dentro de esas areas.
Dependen directamente, en general, del jefe del servicio 0 el
residente, quien les asigna sus responsabilidades.
Ellos, como usted, estan para recibir toda informacion posible que salga
de las visitas medicas 0 de actividades docentes.
No tienen responsabilidad sobre los pacientes, aunque los pueden
tener asignados a su cargo (ya los han tenido en sus rotaciones previas).
No se incorporan al rol de turnos, a menos que haya una desicion
especial del jefe 0 residente a su cargo.
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2.6 ESTUDIANTE EXTERNO
ESE ES USTED. quien recien lIega al hospital y empezara sus rotaciones
por medicina. cirugfa. gineco-obstetricia 0 pediatrfa Esta empezando la
escala. pero lIegar a a jefe del servicio despues de unos anos.
Esta parte requiere de mucha fortaleza y seguridad en usted mismo.
Cambiara de actividad totalmente. Le seran asignadas camas que
corresponc crj n a los pacientes que es taran a su cargo durante su rotaci6n
par ese servicio determinado.
Debe realizar en cada uno de sus pacientes un examen ffsico y la nota
de evoluci6n por 10 menos una vez al dfa. y cumplir con las 6rdenes diarias que
dejan durante la visita medica. Acuda para todo esto a su interno.
Ff jese en cada una de las cosas que haga y apuntelas porque a 10 largo
de su practica seran multiples las veces que tenga que hacer 10 mismo con
otros pacientes Asf no estara preguntando cada vez que tenga que hacerlo.
Es el momento de convertirse en alguien muy eficiente. muy
trabajador y muy estudioso. porque su trabajo no consiste solamente en
cumplir con las 6rdenes que Ie de jan sino que ademas debe estudiar y leer
todo 10 que pueda sobre las patologfas que tienen sus pacientes.
Debe interesarse por conocer mas sobre todo las patologfas que
tienen sus pacientes y proponer en sus visitas ideas concretas que puedan ser
consideradas para el tratamiento de sus pacientes.
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3. El EQUIPO DE TRABAJO
Ademas de 10 que ya mencionamos, entre ello su lugar en el hospital,
estara en contacto directo con otras figuras del ambito hospitalario;
enfermeros, jefes 0 enfermeros graduados, enfermeros auxiliares, tecnicos,
personal de dietetica, farmacia, trabajo social, cocina, mantenimiento. Son
personas que definitivamente contribuyen al cuidado de los pacientes.
Esfuercese por mantener excelentes relaciones interpersonales con
rODOS. Le facilitara su trabajo y usted 10 facilitara a los demas.
Los (las) enfermeros (as) son generalmente de buen temperamento,
pero sobrecargados de trabajo. Responden favorablemente al buen trato.
Aunque pese 98 Ibs., a veces debe mover a un paciente de 350 Ibs. hacia la
balanza, mientras escucha timbrar 3 telefonos y se enciende la luz de lIamada
de los cuartos. No permita que nadie Ie pida actuar como un ayudante de
enfermeria, pero trate de ayudar cuando pueda.
Ocasionalmente puede encontrar a un miembro del equipo dirigente
que esta teniendo un mal dia, y podria ayudarlo en su trabajo. Es mejor
evitar confrontaciones, excepto si son necesarias para el cuidado del paciente.
Cuando este ordenada la primera dieta para su paciente no dude en
aceptar su inadecuada educaci6n en nutrici6n. Afortunadamente para usted
y su paciente hay nutricionistas. Nunca dude en lIamar a alguno.
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En materias concernientes a interacciones y efectos de drogas,
individualizaci6n de dosis, alteraci6n de dosis de drogas en alguna
enfermedad y equivalencias de diferentes marcas de la misma droga, nunca
molestara si llama al farmaceutico para consul tar Ie Muchos centros medicos
tienen un residente de farmacia que sigue a cada paciente en un piso 0
servicio y quien gustosamente resolvera cualquier duda que tenga sobre
algun medicamento EI farmaceutico 0 el residen te de farmacia puede
prop orcionarle literatura pertinente de algun tema que usted solicite.
3.1 SU SAlUD Y UN MUNDO DE ftAGRESIVIDADft
Numerosas malas experiencias se dan entre los internos de medicina y
cirugia que duermen tres horas durante la noche y obtienen la mayoria de sus
aiimentos de las maquinas de comida. No permita que hablen sobre "el
derecho" que t ienen de comidas decentes y de dormir. Si se ofrece usted
rnismo esto como un sacrificio, su rotaci6n sera fuera de 10 comun y usted no
sera como los demas.
EI estudiante debe ser muy inquisitivo. Debe de estar siempre
motivado a obtener de cada caso el mayor conocimiento y experiencia. Debe
tomarse muy en serio el papel de iniciarse como el "DOCTOR" de sus pacientes.
Y esto implica una actitud de "agresividad" por esforzarse en hacer bien todo
10 que Ie corresponde: la historia clinica, el examen ffsico, el dominio de los
temas que conciernen a la patologla de sus pacientes y 10 estimulara a
compartir procedimientos, primero men ores, luego mas com pie jos.
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EI concepto de lIegar al hospital y ser agresivo interpretando como
esto, el querer hacer el mayor numero de procedimientos cualesquiera que
sean, y lIegar a considerarse el mejor porque ha hecho el mayor numero es un
concepto equivocado.
EI me j or es el que hace 10 que Ie corresponde, el que se autoeduca, el
que lee en sus textos y revistas, el que pregunta y pide asistencia para poder
aplicar sus conocimientos adecuadamente.
Se debe ser agresivo para mantener una constante disciplina de
estudio y trabajo.
Debe tenerse en cuenta que la carrera de medicina implica un proceso
gradual. Habra tiempo de hacer 10 que se desea.
Agresividad no significa acumular el mayor numero de punciones para
colo car cateteres centrales; agresividad significa hacerlo cuando ya se tienen
los conocimientos te6ricos necesarios, cuando se ha estudiado c6mo hacerlo,
cuando hay supervisi6n adecuada y sobre todo cuando. sabemos que
complicaciones podrfan sobrevenir al procedimiento y c6mo resolverlas.
4. RONDAS 0 VISIT AS
Las rondas son reuniones de todos los miembros del servicio para
discutir el cuidado del paciente. Esto ocurre diariamente y son de cuatro
diferentes tip os.
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4.1 RONDAS MA TUTTNAS
Tambien conocidas como "VISIT AS" , en muchos servicios, empiezan
desde las 6:30 hasta las 9 00 a.m. y son atendidas por residentes internos y
estudiantes. Esta es la hora para estudiar que paso con el paciente durante la
noche, el progreso (de la evolucion) del paciente 0 la terapia, 0 ambos, el
labora torio y test radiologicos que han sido ordenados para el paciente, y por
ultimo, hablar con el pacien te. EI conocer el report e de laboratorio mas
rec iente del paciente y su situacion ps una buena oportunidad para usted ,
para aclarar dudas y mejorar sus conocimientos
Idealmente las diferencias de opin ion y alguna omision sobre el
cuidado del paciente deben ser discutidas y resueltas cortesmente aquL
Escribir nuevas ordenes, resolver las consultas y hacer algunas lIamadas
telefonicas necesarias es 10 me jor que se puede hacer despues de la "visita
matutina".
4.2 RONDAS CON EL JEFE
Estas varfan grandemente dependiendo del servicio y de la naturaleza
del jefe Ademas del jefe participan los mismos que se reunen en las visitas
matutinas.
En esta ronda los pacientes son vistos nuevamente (especialmente en
los servicios de cirugfa). Son de mucha import an cia los nuevos laboratorios,
radiograffas y hallazgos f fsicos; que son descritos (mas a menudo por el
estudiante) al paciente. Los nuevos pacientes son presentados formalmente al
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jefe (nuevamente, regularmente por los estudiantes de medicinal.
Lo mas import ante para el estudiante de medicina durante las rondas
con el jefe es conocer al paciente. Debe estar preparado para contestar
concisamente al jefe 10 que sucede con el y al paciente.
Tambien debe estar listo para hacer una breve presentacion sobre la
enfermedad del paciente, especialmente si la enfermedad es infrecuente. EI
jefe probablemente no se interesara en detalles que no afecten la desicion
terapeutica, ej. si la senora Perez trasladada la tarde anterior no sentia dolor.
Adicionalmente el jefe probablemente no desee escuchar una letania
de los resultados de laboratorio normales, sino solo los pertinentes, por
ejemplo las plaquetas de la senora Perez tienen aun 350,0000/mm3 en la
medula del hueso. Usted no tiene que decir todo 10 que se entera en su
ronda, pero debe estar preparado para hacerlo.
Una nota muy importante: las disputas abiertas entre el consejo
administrativo y los estudiantes son malos ejemplos en las rondas con los
jefes. Por esta razon hay una regia no escrita: si debe discutirse cualquier
diferencia de opini6n, NO iniciar discusiones en presencia del jefe.
4.3 RONDAS DE CHEQUEO 0 DE LAS T ARDES
Es de esperarse que puedan realizarse algunos dias hacia las 3:00, 4:00
07:00 p.m.
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T odos los datos nuevos. son presentados por la persona que los
obtuvo (usualmente el estudiante). Las ordenes son escritas nuevamente. el
trabajo de laboratorio debe ser solicit ado 10 mas temprano posible el proximo
dia. Ademas a algunos se les sol icita una lista del trabajo que debe hacerse
esa noche. y una lista de los pacientes que necesitan supervision especiaL
4.4 RONDAS AllADO DE LA CAMA
Basicamente. son 10 mismo que las otras. La primera consideracion al
lado de la cama debe ser para los pacientes. 5i ninguno del equipo dice
buenos dias 0 preguntan como se sienten. hagalo usted mismo. Conserve
este breve encuentro y luego explique que usted hablara sobre el paciente un
momento. 5i usted !o hace. el paciente se sentira seguro y escuchara con
atencion 10 que usted diga
Ciertas cosas en la presentacion del corredor son omitidas en los
cuart os de los pacientes EI paciente nunca debe ser Ilamado por el nombre de
la enfermedad. e je. la senora Perez no es una Leucemia Mielocitica Cronica de
45 anos: pero si es una paciente de 45 anos con Leucemia Mielocitica Cronica.
No hay que insistir en la apariencia general del paciente. Oescripciones de la
enfermedad no deben resaltarse con palabras como "sobresaliente" 0
"hermoso" La depresion de la senora Perez no es hermosa para ella. ni
tampoco para el medico 0 el estudiante.
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AI lado de la cama, evite tocarla con su cuerpo y mantenga ambos
pies en el piso; un pie sobre la cama 0 una silla puede demostrar impaciencia 0
desinteres para el paciente 0 algun otro miembro del equipo.
Aunque usted probablemente nunca sea llama do para examinar a un
paciente a la hora de iniciar las rondas al lado de la cama, debe estar
preparado y saber c6mo hacerlo.
Los examenes al lade de la cama son usualmente hechos por el jefe a
la hora de iniciar la presentaci6n 0 por alguno de los miembros del servicio de
cirugfa en las rondas post-operatorias.
Primero, advierta al paciente que va a examinar la herida 0 la parte
afectada. Pregunte al paciente si necesita ayuda para desvestirse antes de
que atrevidamente Ie quite la ropa usted mismo Si el paciente no puede
hacerlo por si mismo, usted tendra que hacerlo, pero recuerde explicar 10 que
usted esta haciendo. Quite solamente la ropa que sea necesaria y cubra
rapidamente al paciente.
En las rondas allado de la cama en la unidad de cuidado intensivo tiene
que tener muchaconsideraci6n, mas que en cualquier otro lugar. EI residente
(0 alguien mas) puede estar confiado y no percibir que el paciente esta
oyendo cada palabra que usted dice.
14 Dr. Edgilr Miguel Lopez Alvilrez Filculfild de MedlClnil
Nuevamente: sea discreto al discutir la enfermedad del paciente, planes,
pronosticos, y car acter personal
5. LA LECTURA
EI tiempo para leer es un permiso en muchos servicios. Por esta razon es
importante que 10 use efectivamente A menos que usted pueda recordar todo
10 que aprendio en los ultimos 15 meses de su escuela de medicina, usted
probablemente quiera revisiar los aspectos basicos sobre la enfermedad que
condujo a su paciente al hospital
EI t iempo apropiado para estudiar el Indice Medico, sera, cuando un
dilema terapeut ico aparezca y solamente la literatura mas reciente podra
asesorar adecuadamente al equipo. Usted podra desear obtener alguna
orientacion del jefe, el fellow 0 el residente antes de ir a la biblioteca.
6. LA HISTORIA f1SICA Y LA ESCRITURA
Mucho ha sido escrito sobre como obtener una historia medica util y
ejecutar un examen Fisico competente. No hay mucho que agregar. Tres cosas
son importantes Una.· enfatizar fuertement e sus hallazgos ffsicos Segunda: su
opinion. Tercera. su diagnos t ico di ferencial
Conffe y escriba sus propios hallazgos fisicos, aunque o tros examinadores
hayan escrito cosas diferentes a las que usted encontro. Uste puede tener la
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razon, y si no es as!, par 10 menos habra aprendido algo de esto. Evite la
tentacion de copiar hallazgos de otro examinador como si fuer an los suyos
cuando no pueda hacer el examen por usted mismo Podrfa ser una accion fuera
de 10 comun de un residente si se Ie pide que usted haga el 4to. examen rectal a
la senora Perez. Usted debe escribir en tal caso examen ya hecho. No haga esta
rutina solo por evitar hacer un examen ffsico completo Revise primero con el
residente.
Aunque no siempre enfatizado en el diagnostico ffsico, su juicio clfnico es
probablemente la parte mas importante de su descripcion. La interpretacion
razonada de la historia medica y el examen flsico es 10 que separa a los medicos
de las computadoras
EI juicio se aprende solamente siendo audaz, en su caso, aunque sea
frecuente que se equivoque.
Los diagnosticos diferenciales, ej. su juicio, deben incluir solamente
aquellas entidades que usted considera relevantes cuando esta evaluando a su
paciente.
Aunque este ba jo presion, trate de evitar incluir cada posible causa de la
enfermedad de su paciente. Mencione unicamente las cosas que usted
considere importantes e incluya en su plan 10 que us ted haria para exclulr cada
causa Mantenga una !ista detallada para cuando su jefe Ie pregunte las causas
de un sintoma, slndrome 0 evaluaciones de laboratorios anormales.
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7. LA PRESENT ACTON
EI proposito de las presentaciones es abreviar y hacer concisa
(usualmente en pocos minutos) la descripcion de la razon por la cual el paciente
esta en el hospital a todos los miembros del equipo quienes no saben del
paciente y de su historia. A diferencia de la descripcion, la cual contiene todos
los datos obtenidos, la presentacion debe incluir solamente las pruebas
importantes de la enfermedad y el curso del paciente Es diflcil saber
inmediatamente como hacerlo correctamente hasta que haya hecho usted
mismo algunas veces la presentacion.
La practica es importante Procure evitar leer una descripcion. esto
usualmente produce duda y hace las presentaciones indebidamente largas
Muchos jefes Ie permitiran lIevar tar jetas, a menos que el contenido este
cuidadosamente preparado.
Las presentaciones se hacen en el mismo orden que las descripciones:
identificacion, quejas del paciente, historia de la enfermedad actual, historia
medica pasada, historia familiar, historia social. revision por sistemas, exam en
fisico, laboratorios y datos de rayos X, impresion cIInica y plan Unicamente
deben ser dados los examenes negativos y positivos de la revision por sistemas
Algunos otros datos verdaderamente importantes de la entrevista pueden ser
agregados a la historia de la enfermedad actuaL
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Finalmente. el tamano y contenido de la presentaci6n varia en gran
medida de acuerdo al deseo del Jefe y el residente. pero usted aprendera
rapidamente 10 que les agrada y 10 que no.
8. lA RESPONSABTlTDAD
La responsabilidad como estudiante debe ser claramente definida por el
Jefe 0 el residente el primer dla de la ronda. Idealmente. esta descripci6n de sus
responsabilidades deben inclufr una lista de 10 que usted espera sobre la
ensenanza. tecnica del piso y presentaciones.
En algunos servicios usted podra sentirse como un oficinista (las
rotaciones clinicas son Ilamadas "externados". por alguna buena raz6n). y usted
no estara muy equivocado. Esto no es para 10 que ustede esta preparado
Usted sera lIamado frecuentemente para ir a recoger algun laboratorio 0
ir a revisar unos rayos X con el radi610go. Usted podrfa entonces quejarse y
enG jarse. EI reporte estara en la papeleta en uno 0 dos dlas. pero usted se
sentira menos molesto si piensa que cada pieza 0 dato ordenado es vital para el
cuidado de su paciente.
8.1 T M PO R TAN T E
La responsabilidad del estudiante se debe resumir en tres palabras:
*Conocer a su paciente Ok. EI servicio completo cuenta con gran amplitud en
una presentaci6n bien-informada por el estudiante. La informaci6n que usted
tiene es que esta alii para *educarse y 10 mejor sera la evaluaci6n. La parte mas
importante de lIegar a ser medico es *ser responsable.
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9. LAS ORDENES
Las 6rdenes son las instrucciones del medico al personal de enfermerfa
sobre el cuidado del paciente. Estas deben inclufr la frecuencia con que se toman
los signos vitales, medicamentos, cuidado respiratorio, estudios de laboratorio,
rayos X y todo 10 que imagine que podrfa presentarse.
Hay muchos formatos para escribir admisiones concisas, transferencias y
6rdenes post-operatorias. Algunas rondas pueden tener una compilaci6n
precisamente arreglada de 6rdenes de rutina, pero otros Ie permitiran a usted y
al interno usar su propio ingenio.
En cad a caso importante evitar omitir instrucciones importantes para el
cuidado del paciente. De hecho, usted se vera confrontado con una variedad
de list as y nemotecnicos Le sera util ingeniar su propio sistema y aprenderlo de
memoria. LPor que memorizar? Porque cuando usted es interno y son las 3:30
am., podrfa pasar por alto algo vital si trata de elaborarlo en ese momento.
10. DEFINICION. STAT
La palabra "Stat", es la abreviaci6n de la palabra latina statim, que
significa *inmediatamente. Ok
Cuando agregue "stat" a una orden es unicamente para situaci6n
verdaderamente urgente. pero en la practica es usada inapropiadamente.
Mucha de la culpa de estas situaciones depende del medico quien tambien falle
al planear u ordenar resultados inmediatamente cuando los estudios rutinarios
deberfan estar ya hechos
Dr. Edgar Mlgu€'1 Lop€'z Alvar€'z Faculfad d€' M€'d,ctna
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Las ordenes de los estudiantes requieren autorizacion de un medico,
aunque en algunas instituciones a los estudiantes se les permite ordenar estudios
de laboratorio rutinarios. No pida a una enfermera 0 farmacista que actue en
alguna orden de estudiante sin firma autorizada, pues es ilegal hacerlo.
EI interno es usualmente responsable de muchas ordenes. EI in teres
mostrado por el residente 0 el Jefe varfa en gran medida, pero, en principio,
usted · debe revisar con el interno las ordenes de rutina en los pacientes
admitidos.
EI interno tiene que ensenarle como escribir alguna orden en algunos
pacientes. Tome la iniciativa despues y haga las ordenes usted mismo, y pida al
interno que se las revise.
11. ElDTA
Los eventos del dfa y el uso efectivo del tiempo son dos de las destrezas
mas importantes para la trans formaci on de la educacion pre-clfnica a la clfnica
Por ejemplo, no hay dfas tipicos en los servicios de cirugfa; el horario de la sala de
operaciones prohibe hacer rondas en un horario regular cada dia.
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Las siguientes sugerencias Ie ayudaran en los servicios:
Horario especial de estudio: temprano en la manana. EI tiempo libre despues de las rondas de trabajo es ideal para estudiar. Tambien para lIamar a los especialistas en la manana tempran o; a menudo ellos pueden ver a su paciente es te mismo dfa; 0 por 10 menos, al dia siguiente a primera hora. Trate de cuidar sus asuntos en el departamento. De radiologfa. no haga un
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viaje a menos que el problema dado requiera ver la radiografia pronto. No haga varios viajes separados como sino ruviera otros pacientes.
3 Escrtba un punto de conocimiento cuando ciertos servicios no esten disponibles, como electrocardiogramas, escrutinios de conrraste, coagulaoon de sangre Asegurese de que esos procedimientos sean tan cuidadosos como sea posible
4 Haga una lista del trabajo diario y escriba abajo los resultados de laboratorio tan pronto como los obtenga Pocos pueden memorizar todos los datos diarios sin cometer err ores.
5 Trate de acondicionar sus viajes en el hospital eficientemente. Si tiene pacientes que ver en cuatro diferentes pisos, trate de cuidar las necesidades de todos en un solo viaje; ejemplo remover suturas, escribir notas de progreso y lIamar para las consultas.
6 Esfuercese en hacer su traba j o completo, pero rapidamente. Si no trata de tener su trabajo temprano usted nunca dispondra de tiempo jesto no significa que no tendra exito aunque usted 10 intente). No es malo salir a las 5:00 p.m. si sus obligaciones se han completado
*Desde este punto de vista , los anos cIInicos se ven como un episodio
mal escrito de "Misi6n Imposible". Tratando de for marie una buena idea de ellos
diferente, tratar de hacer nadar a alguien en tierra seca. Ok.
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