SCMIMC CASO CLÍNICO

SESIÓN GENERAL 15 de Enero 2015

Yolanda Meije Servicio de Medicina Interna Hospital de Barcelona. SCIAS

MOTIVO DE CONSULTA

Mujer de 87 años

Es traída a urgencias por fiebre y desorientación

ANTECEDENTES PERSONALES No AMC Adenocarcinoma de mama izquierda. Mastectomía y linfadenectomía. 1992 Carcinoma sigma. Hemicolectomía derecha. 1996 Espondilodiscitis por E. coli marzo/2013 Infecciones del tracto urinario de repetición Histerectomía y doble anexectomía Amigdalectomía y apendicectomía TRATAMIENTO HABITUAL Ninguno SITUACIÓN BASAL Vida activa. Vive sola. Tiene una cuidadora y buen apoyo familiar. No demencia ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS No vacunada de gripe o neumococo No viajes. No contacto con el medio rural No contacto con personas enfermas No ingesta de productos no controlados Tiene un perro pequeño sano y vacunado

HISTORIA ACTUAL

Previamente bien en los días anteriores y sin sintomatología 72h previo al ingreso - tendencia a la somnolencia 48h previo al ingreso - asintomática 24h previo al ingreso - somnolencia y fiebre de hasta 39ºC - probable clínica bacteriémica - desorientación y lenguaje incoherente Noche previa al ingreso presenta caída al suelo con TCE La paciente es encontrada en el suelo y llevada a urgencias

EXPLORACIÓN FÍSICA

Ctes: Sat02 94% TA 165/85mmHg FC 93lpm FR 20rpm Temp 37.4ºC Glu 110mg/dl

General: Deshidratada, delgadez, sin desnutrición, bien perfundida, múltiples hematomas en EEII

Neurológico: Consciente. Glasgow de 12/15

-Apertura ocular espontánea (pupilas IS y NR)

-Obedece órdenes de forma parcial, pero localiza dolor

-Esta desorientada (tpo y espacio) y confusa con alguna palabra inapropiada

Pares craneales difícil evaluar (aparentemente normales)

Moviliza las 4 extremidades. ROT normal. Reflejo plantar flexor

C y C: Carótidas RR y SS. PVY normal. No adenopatías. Oral normal. Trago, mastoides, puntos sinusales indoloros, temporales normales.

Tórax:

AC: Rítmica sin soplos

AP: MVC sin RSA

Abdomen: Blando, depresible, no puntos dolorosos, no masas o megalias, RHC, no soplos. Cicatriz de hemicolectomía.

EEII: No edemas, no signos de TVP, pedios PP y SS.

Locomotor: No puntos dolorosos, no signos de artritis aguda

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Hemograma

Hb 13 g/dL HTO 37.5 %

Leucocitos 13,3x109/L 87% PMN Bandas 0% Lf 7% Mn 5% Eos 1%

Plaq 237x109/L

Bioquímica

Glu 6,7 mmol/ L K 3,4 mmol/L Na 137 mmol/L

Cret 102 mcmol/ L Urea 7 mmol/L

Prot 63 g/ L

Alb 25 g/L Ca 2,27 mmol/L Cl 95 mmol/L

Bb 18,4 mcmol/L AST 39 UI/L ALT 21 UI /L FA 125 UI/L

PCR 275 mg/L CK 628 UI/L CK-MB 23 UI/ L

GAB pH 7,5 pC02: 30 mmHg pO2: 75 mmHg HCO3: 23 mmol/L

EB: 1,6 mmol/L

Coagulación Tcef 24 seg TTPA 0.8 TP 94%

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Rx Tórax

Silueta cardiaca normal. Hilios normal. No condensaciones o derrames. Aumento de trama intersticial inespecífica.

TAC Craneal

Patrón involutivo córtico-subcortical. Hipodensidad de sustancia blanca subcortical en ambos hemisferios compatible con leucoaraiosis.

Tóxicos en orina

Anfetaminas, Barbitúricos, BZD, Cannabis, Cocaína, Metadona, Opiáceos, Tricíclicos: Negativos

Microbiológico

HC X 4

Urocultivo (Sedimento orina 5-10 leucocitos/campo)

DIAGNÓSTICO EN URGENCIAS

Sepsis de probable origen urinario

Hipoxemia sin I. Respiratoria con leve alcalosis respiratoria

Sd confusional post-TCE y en el contexto del cuadro infeccioso

Rabdomiolisis leve en el contexto de caída y TCE

TRATAMIENTO

Hidratación con sueroterapia

Antibioterapia con Amoxicilina-clavulánico

INGRESO EN MEDICINA INTERNA

EXPLORACIÓN FÍSICA

Ctes normales

Neurológico:

Reconoce familiares. Parcialmente orientada en espacio y tpo. Recuerda lo que le han contado.

Ridez de nuca marcada. Kernig positivo y brudzinski negativo.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Punción lumbar

Ag neumococo y legionella en orina

LCR: Opaco, denso y espeso

5210 Leucocitos/mm3

95% PMN

0% Linfocitos

5% Monocitos

Glu 0,3 mmol/L (Glu sérica de 5.6 mmol/L)

Prot 2,93 g/L

ADA 18 U/L

Ag orina: Negativos

INGRESO EN MEDICINA INTERNA

DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO

Meningitis purulenta. Meningitis de probable etiología bacteriana

Sepsis de origen neurológico

TRATAMIENTO

• Ceftriaxona 2gr/12h

• Vancomicina 20mg/Kg/12h

• Ampicilina 2gr/4h

• Dexametasona 0,15 mg/Kg/6h

INGRESO EN MEDICINA INTERNA

DÍA + 1

LCR: Negativo

HC: Negativos

Clinicamente: Paciente esta estable, afebril

DÍA + 2

HC: 2/4 HC positivos - 2/8 botellas de anaerobios: BGN

LCR: Negativo

ETT: I. mitral leve degenerativa. No EI

Clínicamente: Paciente estable, afebril

Tratamiento: Se mantiene ceftriaxona y ampicilina

DÍA + 4

LCR:

PCR Neumococo negativa

PCR Listeria negativa

PCR Meningococo negativa

PCR S. agalactie negativa

PCR E. coli negativa

INGRESO EN MEDICINA INTERNA

DÍA + 5

Nueva PL

LCR:

110 Hematies

0 Leucocitos/mm3

Glu 2,4 mmol/L

Prot 0,83 g/L

Clínicamente: Mejoría de la paciente

DÍA + 7

HC: Se identifica el BGN por MALDI-TOF

DIA + 12

LCR: Se identifica el mismo microorganismo (1 colonia / Agar chocolate)

Capnocytophaga canimorsus

Antibiograma Sensible Penicilina Amoxi-clavulánico Cefotaxima Imipenem Ciprofloxacino

MENINGITIS AGUDA BACTERIANA Neisseria meningitidis

Streptococcus pneumoniae

Listeria monocytogenes

Haemophilus influenzae

CGP

Enterococos

S. agalactie

S. aureus

S. epidermidis

S. viridans

S. bovis

S. pyogenes

BGP

Propionibacterium acnes

Nocardia spp

BGN

E. coli

K. pneumoniae

Genero Salmonella

Pseudomona aeruginosa

Género Acinetobacter

Stenotrophomonas maltophilia

Fusobacterium necrophorum

Capnocytophaga canimorsus

Cocobacilo

Pasteurella multocida

Mandell, Douglas y Benett. Enf Infecciosas y Microbiología Clínica. Ppios y práctica, 6º Ed.

Posibilidad de transmisión de al menos 30 agentes infecciosos.

Richard L Oehler, et al. Lancet Infect Dis 2009; 9: 439–47

UP TO DATE: Hagan M, Goldstein E, Sanford JP. Bites from pet animals. Hosp Pract (Off Ed) 1993; 28:79.

Infecciones transmitidas por perros a través de la saliva: Rabia, Brucella, Pasteurella spp, Capnocytophaga spp

ZOONOSIS PERROS

Especie Capnocytophaga 1º descrita en 1956 “Comedora de dióxido de carbono” BGN de extremos afilados Anaerobio facultativo Crece en agar sangre y chocolate, no MacConkey En 2-4 días colonias muestran pigmentación amarillenta y proyecciones digitiformes Especies en la cavidad bucal de los seres humanos: C. ochracea, C. gingivalis, C. sputigena (DF1) Fermentador disgónico de los CDC Catalasa y oxidasa negativas Implicadas en las periodontitis Infecciones sistémicas y sepsis en IS

Capnocytophaga canimorsus

Frandsen EV, et al. Int J Syst Evol Microbiol 2008;58(Pt 2):324-36. Mandell, Douglas y Benett. Enf Infecciosas y Microbiología Clínica. Ppios y práctica, 6º Ed.

En 1976 se describe un BGN similar No descrito previamente En sangre/LCR de paciente mordido por un perro Oxidasa y catalasa positiva (DF2) C. canimorsus (del latin “mordedura de perro”) Parte de la flora normal de la cavidad oral de las especies caninas Posteriormente una cepa similar: C. cynodegmi (del griego “mordedura de perro”) Infección de piel y los tejidos blandos.

Capnocytophaga canimorsus

Bobo RA, et al. Am J Clin Pathol 1976; 65:564.

150 cepas de C. canimorsus revisadas por DCD 88% HC, 5% LCR, 2% heridas Más frecuente hombres Edad media 50-70 años Puede producir celulitis, artritis séptica, meningitis, endocarditis, neumonitis En esplenectomizados frecuente: shock, lesiones purpúricas y CID Tasa de mortalidad por septicemia es de 35% / meningitis 5% Meningitis

• Curso similar a meningitis bacteriana (Fiebre 32%) • Puede haber presentación sub-aguda • Poco común complicaciones neurológicas (crisis comicial, sordera)

CLINICA

Gwenae¨ l Le Moal, et al. Clin Infect Dis 2003; 36:e42–6 M.G.J. de Boer et al. Clinical Neurology and Neurosurgery 109, 2007: 393–398 O. Gasch et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009;27(1):33–36 Imanse JG, et al. Lancet. 1989;2:396–7

Su patogenicidad no es del todo entendida Parece que inhibe la motilidad de neutrófilos Parece estar asociada con una moderada resistencia a la fagocitosis La motilidad de deslizamiento podría facilitar la migración del organismo en el espacio vascular

PATOGENIA

Shurin SB, et al. N Engl J Med 1979; 301: 849–54. Wilson ME, et al. J Infect Dis 1987; 156: 99–106.

Revisión sangre periférica Presencia de bacterias dentro de los neutrófilos como bacilo filamentoso C. canimorsus difícil de aislar fuera del HC Requiere un agar enriquecido Pruebas moleculares - mejor identificación Análisis de la secuencia 16S del ARN ribosómico Sondas específicas

DIAGNÓSTICO - MICROBIOLÓGICO

Meybeck A, et al. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2006; 38: 375-399

DIAGNÓSTICO - LCR

O. Gasch et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009;27(1):33–36

18 casos de meningitis - adquisición comunitaria Predominio PMN: 74% y LF: 20% (3/15) Gram neg: 39%

Responde bien a: Penicilina o combinaciones con inhib- β-lactamasa. Otros agentes activos: Cefalosporinas 3ºG, clindamicina, linezolid, tetraciclina, carbapenems y cloranfenicol Antibióticos con actividad variable: Eritromicina, rifampicina, quinolonas, metronidazol, vancomicina y aztreonam Actividad limitada: Polimixina B y E, ácido fusídico, fosfomicina, aminoglucósidos y trimetoprim Duración del tratamiento: 14-21 días

TRATAMIENTO

Richard L Oehler, et al. Lancet Infect Dis 2009; 9: 439–47 KY Popiel, et al. Can J Infect Dis Med Microbiol 2013;24(4):209-214. Mandell, Douglas y Benett. Enf Infecciosas y Microbiología Clínica. Ppios y práctica, 6º Ed.

CUESTIONES ¿Es necesario que exista perro/ tipo de perro/ mordedura de perro? ¿Quien tiene riesgo de infección por C. canimorusus? ¿Esta indicada alguna profilaxis como prevención de infección por C. canimorsus?

¿ES NECESARIO LA MORDEDURA DE PERRO?

Comensal oral en mayoría de perros

• 74% (PCR)

Suzuki M, et al. Vet Microbiol 2010;144:172-6.

Serie 60 casos de sepsis

• 47% mordedura perro, 27% exposición sin mordedura

Kullberg BJ, et al. Medicine 1991; 70:287-292

Serie de 39 casos de sepsis

• 80% exposición canina, el 58% mordedura y el 20% lamido de herida

Pers C, et al. Clin Infect Dis 1996; 23: 71–75

Serie de 19 casos de meningitis publicados en la literatura

• 58% mordedura de perro, 26% exposición al perro y en un 10% no había exposición

Gwenae¨ l Le Moal, et al. Clin Infect Dis 2003; 36:e42–6

M.G.J. de Boer et al. Clinical Neurology and Neurosurgery 109 (2007) 393–398

89% exposición al perro / 64% mordedura / 10% no relación

¿QUIEN TIENE RIESGO DE INFECCIÓN POR C. canimorusus?

Riesgo de infección severa (sepsis / meningitis)

Esplenectomizados o con bazo no funcional

Alcoholicos

En tratamiento IS incluidos tratamiento CC

Otros grupos de alto riesgo

Las personas mayores

Los niños de menos de cinco años de edad

Las mujeres embarazadas

Sin FR

40% de infecciones severas

Descartar defecto congénito/adquirido - S. Inmune

KY Popiel, et al. Can J Infect Dis Med Microbiol 2013;24(4):209-214. Lion C, et al. Eur J Epidemiol 1996;12:521-33.

26% asplénicos

21% alcoholicos

37% (7 casos) no FR o condición subyacente Gwenae¨ l Le Moal, et al. Clin Infect Dis 2003; 36:e42–6

Pacientes >65 años Hospital Bellvitge Estudio prospectivo 185 casos Meningitis bacteriana Adquisición comunitaria Cabellos C, et al. Medicine 2009;88: 115-119

Frecuencia de C. canimorsus en población general

Crecimiento lento en cultivo Tratamiento empírico efectivo / amplia susceptibilidad a ATB

Incidencia: 0.5 - 0.7/1 millón de hab/año Pers C, et al. Clin Infect Dis 1996;23:71-5. Van Dam AP, et al. Clin Microbiol Infect 2011;17:312-5.

Patología infra-diagnosticada

¿ESTA INDICADO UN TRATAMIENTO PROFILÁCTICO?

¿ESTA INDICADO UN TRATAMIENTO PROFILÁCTICO?

Las personas con mayor riesgo deben lavarse bien las manos y de forma frecuente

Esplenectomizados, alcoholicos, inmunosuprimidos

Deben recibir tratamiento oral como profilaxis tras mordedura de perro

• Amoxi-clavulánico 875 mg/125 mg BID / 500 mg/125 mg TID

• 3–5 días si no hay evidencia de infección

• 10-14 días si hay signos de infección de piel o partes blandas

Deben reconocer la fiebre o la clínica bacteriémica

• Automedicarse con altas dosis de antibióticos por vía oral

• Amoxi-clavulánico / Cefas 3ºG

• Acudir a un centro médico de forma urgente

Lion C, et al. Eur J Epidemiol. 1996; 12:521–33. Gwenae¨ l Le Moal, et al. Clin Infect Dis 2003; 36:e42–6 KY Popiel, et al. Can J Infect Dis Med Microbiol 2013;24(4):209-214.

CONCLUSIONES

Pensar en C. canimorsus en infecciones sistémicas o meningitis

• Síntomatología y LCR similar a otras meningitis bacterianas

• Tb meningitis Lf

Sobre todo en pacientes que tienen perro (aunque no haya mordedura)

Más aun en pacientes IS, esplenectomizados, alcoholicos, CC (tb personas mayores)

Patología probablemente infra-diagnosticada (mantener los cultivos)

AGRADECIMIENTOS

Servicio Medicina Interna

Jefe de Servicio: Dr Joaquim Martínez-Montauti

Adjuntos: Dra Lucia Ortega

Dr Xavier Sanz

Dra Mercedes Clemente

Servicio Microbiología

Dra Montse Sierra

Comisión de Infecciosas del Hospital de Barcelona