12.psicosis a lo largo de la vida. curso en el escorial 2015
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Aspectos médico legales de los
Trastornos Psicóticos
Dr. José Carlos Fuertes Rocañín
@jcfuertes
Primera parte:
• Conceptos jurídicos básicos en psiquiatría clínica
• Las psicosis: eximente o atenuante de responsabilidad.
• Psicosis e incapacitación.
• Responsabilidad en el tratamiento del enfermo psicótico.
• Especificidades legales de:• Trastorno delirante, • Trastorno psicótico compartido • Psicosis inducidas por sustancias.
Segunda parte:
• Caso práctico
PARTE 1º
¡¡Prepárense señores residentes!!
“LEX ARTIS AD
HOC”
ACTUACIÓN PROFESIONAL SIGUIENDO LOS CRITERIOS
AL USO DE LA COMUNIDAD CIENTÍFICA.
CONOCIMIENTOS DEL PROFESIONAL ACTUALIZADOS.
RESPETO A LOS DERECHOS DEL ENFERMO (información y
confidencialidad).
TODO ELLO TENIENDO SIEMPRE EN CUENTA EL LUGAR Y
LAS CIRCUNSTANCIAS CONCRETAS EN LA QUE SE HACE
LA INTERVENCIÓN.
¿Hay mas enfermedades o
estamos sobrediagnosticando?
DE LA FOBIA A LA FILIA.
DEPRE-DEPRESIÓN, NEURA-NEUROSIS.
HEDONISMO SOCIAL”DERECHO A LA FELICIDAD”.
TODO CABE EN LOS DIAGNOSTICOS PSIQUIÁTRICOS…
…“PONGA UN PSIQUIATRA EN SU VIDA”.
Las psicosis: eximente o
atenuante de responsabilidad.
Los conceptos jurídicos
Eximente = Extingue o anula la culpabilidad
Atenuante = Disminuye en uno o más
grados la pena que se le puede aplicar al
sujeto
ImputabilidadEs la aptitud psico-biológica para responder de los actos que se realizan
Capacidad para entender lo que se hace y saber si es justo o injusto.
Capacidad para actuar libremente y poder optar por una decisión o por su contraria.
Ha de ponerse siempre en relación con el hecho que
se valora, no siendo suficiente con que exista una
enfermedad mental para disminuir o anular laimputabilidad.
MINORÍA DE EDAD
ANOMALÍAS O ALTERACIONES PSÍQUICAS
TRASTORNO MENTAL TRANSITORIO
INTOXICACIÓN PLENA
SÍNDROME DE ABSTINENCIA
ALTERACIONES GRAVES EN LA PERCEPCIÓN
LAS ANTERIORES SI NO SON MUY INTENSAS
ARREBATO
OBCECACIÓN
ESTADO PASIONAL
MIEDO INSUPERABLE
EXIMENTES
ATENUANTES
CÓDIGO PENAL (Art. 20 y 21 Causas que eximen
y/o
atenúan la responsabilidad criminal)
Impiden comprenderla ilicitud de la conducta-------------------------------actuar conforme a dicha comprensión
Artículo 20 C.P.
1. El que al tiempo de cometer la infracción penal, a causa de cualquier anomalía o alteración psíquica, no pueda comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión.
2. El trastorno mental transitorio no eximirá de pena cuando hubiese sido provocado por el sujeto con el propósito de cometer el delito o hubiera previsto o debido prever su comisión.
3. El que al tiempo de cometer la infracción penal se halle en estado de intoxicación plena por el consumo de bebidas alcohólicas, drogas tóxicas, estupefacientes, sustancias psicotrópicas u otras que produzcan efectos análogos, siempre que no haya sido buscado con el propósito de cometerla o no se hubiese previsto o debido prever su comisión,
4. O se halle bajo la influencia de un síndrome de abstinencia, a causa de su dependencia de tales sustancias, que le impida comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión.
Están exentos de responsabilidad criminal:
El que, por sufrir alteraciones en la percepción desde el nacimiento o desde la infancia, tenga alterada gravemente la conciencia de la realidad.
El que obre en defensa de la persona o derechos propios o ajenos, siempre que concurran los requisitos siguientes:
Agresión ilegítima.
En caso de defensa de los bienes se reputará agresión ilegítima el ataque a los mismos que constituya delito o falta y los ponga en grave peligro de deterioro o pérdida inminentes. En caso de defensa de la morada o sus dependencias, se reputará agresión ilegítima la entrada indebida en aquélla o éstas.
Necesidad racional del medio empleado para impedirla o repelerla.
Falta de provocación suficiente por parte del defensor.
Artículo 20 C.P. Están exentos de responsabilidad criminal:
El que, en estado de necesidad, para evitar un mal propio o ajeno
lesione un bien jurídico de otra persona o infrinja un deber, siempre
que concurran los siguientes requisitos:
1. Que el mal causado no sea mayor que el que se trate de evitar.
2. Que la situación de necesidad no haya sido provocada
intencionadamente por el sujeto.
3. Que el necesitado no tenga, por su oficio o cargo, obligación de
sacrificarse.
El que obre impulsado por miedo insuperable.
El que obre en cumplimiento de un deber o en el ejercicio legítimo
de un derecho, oficio o cargo.
Artículo 20 C.P.
Están exentos de responsabilidad criminal:
Art. 21 C.P.
Las causas expresadas en el artículo anterior, cuando no concurrieren todos los requisitos necesarios para eximir de responsabilidad en sus respectivos casos.
La de actuar el culpable a causa de su grave adicción a las sustancias mencionadas en el número 2 del artículo anterior.
La de obrar por causas o estímulos tan poderosos que hayan producido arrebato, obcecación u otro estado pasional de entidad semejante.
La de haber procedido el culpable, antes de conocer que el procedimiento judicial se dirige contra él, a confesar la infracción a las autoridades.
La de haber procedido el culpable a reparar el daño ocasionado a la víctima, o disminuir sus efectos, en cualquier momento del procedimiento y con anterioridad a la celebración del acto del juicio oral.
Cualquier otra circunstancia de análoga significación que las anteriores.
Atenuantes de responsabilidad criminal
Imputabilidad en las
Psicosis
Imputabilidad en las
Psicosis
Enfermedad clínicamente grave caracterizada por la pérdida del contacto con la realidad.
Son muy significativos los trastornos del curso y contenido del pensamiento, de la senso-percepción y de la conducta Ideas delirantes, Disgregación e incoherencia Alucinaciones Comportamientos peculiares
Variedades de psicosis más importantes desde la óptica legal: Esquizofrenia Trastorno delirante (Paranoia) Psicosis inducidas por consumo de tóxicos Trastorno psicótico compartido
No es suficiente con el diagnostico de
trastorno psicótico.
El trastorno debe alterar la capacidad de
entender, querer y obrar.
Imputabilidad en las Psicosis
Las psicosis como causa de incapacitación.
Capacidad Jurídica
APTITUD DE LA PERSONA PARA SER TITULAR DE DERECHOS Y OBLIGACIONES Y PODER OBRAR
CON EFICACIA JURIDICA
TODOS SOMOS CAPACES DESDE
EL NACIMIENTO HASTA LA MUERTE
SON CAUSA DE INCAPACITACIÓN LAS ENFERMEDADES FÍSICAS O PSÍQUICAS, PERISTENTES, QUE IMPIDEN EL
AUTOGOBIERNO
INCAPACITACIÓN(Art. 756 al 762 de la Ley de Enjuiciamiento Civil)
PRIVACIÓN DE LA CAPACIDAD DE OBRAR A UNA PERSONA FÍSICA, EN PRINCIPIO CAPAZ, POR SENTENCIA, Y SEGÚN
LAS CAUSAS FIJADAS EN LA LEY
TOTAL PARCIAL
Incapacitación La incapacitación es un estado civil que se produce tras un proceso
judicial (que se realiza en el Juzgado de Primera Instancia).
Una vez oídas a las partes y a los peritos, examinado el presunto incapaz por el Juez, este determina la existencia de la misma.
La sentencia (constitutiva) origina el nacimiento de un nuevo estado civil (el de incapaz), nombrándose el tutor correspondiente, quién a partir de ese momento representará al incapaz en todos los trámites legales.
Toda incapacitación puede ser reversible si cesan las causas que la han motivado.
Cualquier persona que tenga conocimiento de la existencia de un presunto incapaz puede iniciar los trámites para llevarla a cabo, los funcionarios tienen la obligación de hacerlo.
Incapacitación del paciente psicótico
En las psicosis es frecuente la incapacitación, no obstante habrá que tener siempre muy en cuenta las peculiaridades del caso concreto.
En la practica se incapacitan mas: La esquizofrenia defectual El Trastorno Bipolar recidivante y refractario Psicosis derivadas de las drogodependencias
Habrá que valorar: Si existe una anulación del entendimiento y voluntad Si es irreversible Si le impide su autogobierno
Especificidades legales del
trastorno delirante, del
trastorno psicótico compartido y
de las psicosis inducidas por
sustancias.
Especificaciones legales de tipos de
psicosis.
Trastorno delirante
Apariencia de salud
Potencial peligrosidad según la ideas
Trastorno Psicótico Compartido
Contagio de la sintomatología
Psicosis producidas por drogas
Según tipo de sustancia
Responsabilidad
profesional en psiquiatría.
IDEAS BÁSICAS SOBRE
RESPONSABILIDAD PROFESIONAL
Nace del daño o lesión a un bien jurídico, incumpliendo un mandato o una prohibición.
Según el bien afectado, la gravedad y aspectos subjetivos se enjuiciará desde una óptica distinta (civil, penal, administrativa).
En la Responsabilidad Civil y Penal se exige una relación de causalidad entre el daño y la conducta del sujeto actor.
Cuando una persona altera un curso causal, comienza a formar parte de la cadena de responsabilidad.
En síntesis… la responsabilidad
profesional es:
Obligación de responder ante las leyes de los actos que se realizan en el ejercicio de una profesión.
La responsabilidad puede ser:
Legal Penal, Civil y Administrativa
Deontológica
Y se fundamenta en:
Obligación de prestar la asistencia: por contrato
por imperativo legal
Producción de un daño evaluable.
Relación causa efecto Acción realizada por el profesional sanitario y el daño que se ha producido.
No actuar con arreglo a “Lex Artis”. Actuación indicada por consenso científico
Conocimientos y habilidades actualizados
Derechos del enfermo (información, consentimiento y confidencialidad)
Exige una lesión GRAVE a bienes jurídicos, tipificada como delito o falta
en el Código Penal.
Principio de mínima intervención (ultima ratio), de presunción de
inocencia y demás garantías hacen que sea excepcional.
Situaciones concretas:
Falsedad en documento público o en certificado.
Violación del secreto profesional.
Imprudencia o impericia por ignorancia inexcusable.
Denegación de asistencia sanitaria.
Internamiento o tratamiento involuntario ilegal.
Prescripción ilegal a menores de edad.
1.- RESPONSABILIDAD PENAL EN PSIQUIATRÍA
Si se produce un daño injustamente causado, por culpa o
negligencia nace la obligación de reparar el daño.
La reparación es de tipo económico o indemnización por daños y
perjuicios.
Puede ser complementaria a la penal (Resp. Civil derivada del
Delito, 1092 CC) o independiente del mismo (1902 CC y siguientes).
Casos concretos:
Producción de lesiones por una prescripción inadecuada.
Internamiento involuntario en el que no se ha dado asistencia letrada.
Suicidio previsible.
Accidente de circulación por no informar de efectos secundarios.
2.- RESPONSABILIDAD CIVIL EN PSIQUIATRÍA
Responsabilidad Administrativa (del profesional):
Desobediencia de las normas hospitalarias.
Falta de puntualidad en el servicio.
Prescripción fuera de indicación.
Bajas inadecuadas.
Recibir obsequios para prescribir un determinado producto.
Responsabilidad de la Administración: Falta del personal sanitario adecuado en cantidad o calidad y daño a
terceros.
Ausencia de medidas de seguridad y conductas suicidas o lesiones a terceros.
Déficits arquitectónicos que dan lugar a daños.
3.- RESPONSABILIDAD ADMINISTRATIVA EN PSIQUIATRIA
EL SECRETO PROFESIONAL EN PSIQUIATRÍA
• El profesional que, con incumplimiento de su
obligación de sigilo o reserva, divulgue los secretos de
otra persona será castigado con la pena de prisión de
1 a 4 años, multa de 12 a 24 meses e inhabilitación
especial para dicha profesión de 2 a 6 años
(Artículo 199.2 del Código Penal)
LÍMITES Y EXCEPCIONES AL SECRETO
PROFESIONAL (I)
ENFERMEDADES INFECTO CONTAGIOSAS DE DECLARACIÓN
OBLIGATORIA O EN LAS QUE EXISTE GRAVE RIESGO PARA LA
SALUD PÚBLICA (R.D. 2210/1995 de 28 de Diciembre).
CUANDO CONOZCAMOS LA EXISTENCIA DE UN DELITO (Art.
259 y 262 L.E.C.).
AL DECLARAR COMO IMPUTADO, TESTIGO O PERITO EN LA
JURISDICCION PENAL (Art. 410, 416 y 417 de la L.E.C. y 393, 458 y
459 del C.P.).
LÍMITES Y EXCEPCIONES AL SECRETO
PROFESIONAL (II)
Al emitir informes a otros facultativos tanto para fines
asistenciales como docentes (Secreto compartido).
Al emitir certificados médicos a petición del paciente.
Al comparecer en la comisión deontológica.
En los casos de accidentes de trafico (compañías
aseguradoras si hay litigio vía judicial).
En este caso se enfrentan dos derechos de igual rango constitucional.
Derecho a la honor y a la intimidad
Derecho a la salud
Estado de necesidad. Figura jurídica que exime de responsabilidad
cuando se hace un daño para evitar otro mayor
INFORMACIÓN VERSUS
CONFIDENCIALIDAD
Responsabilidad del psiquiatra en el
tratamiento del enfermo psicótico.
Errores diagnósticos y terapéuticos solo punibles por:
Impericia “ignorancia inexcusable”
Imprudencia
Negligencia
Daños al honor (Informes clínicos y periciales).
Violación del secreto profesional.
Circunstancias que generan
responsabilidad.
Conducción de vehículos, manejo de maquinaria o trabajo bajo la influencia de psicofármacos.
Falsedad documental.
“Psicoterapia” cuando no esta indicada.
Circunstancias que pueden generar
responsabilidad.
Incapacitación:
Código Civil, Art. 20, Ley Enjuiciamiento Civil, Art. 748-762
Detención ilegal por internamiento no voluntario (Ar. 763 de la LEC):
Mayores de edad: Asistencia letrada.
Menores
Circunstancias que pueden generar
responsabilidad.
Problemas legales en la
prescripción fuera de ficha
técnica en el paciente
psicótico.
IDEAS CLAVES 1. Las indicaciones no cubren el 100% de posibilidades terapéuticas
de un fármaco.
2. Es un elemento habitual en otros países (20% con carácter
general, 50% en pacientes oncológicos. Fuente: Comunidad de
Madrid).
3. Es una vía no sólo apta para enfermedades raras (donde es difícil
evidenciar la utilidad real del fármaco), sino también en
enfermedades comunes.
1. En la sanidad pública, el médico pierde de una manera decisiva
“libertad de prescripción”.
Comentario sobre la última reformaReal Decreto Ley 16/2012 (tramitado por vía de urgencia).
1. Tendencia irrefrenada al empleo de genéricos (Criterio de
elección en tratamiento agudo y primero crónico)
2. Solo en crónicos, en continuación, puede prescribirse marca si
es la más barata.
3. La prescripcion por denominación comercial de medicamentos:
1. Mayor eficiencia para el sistema
2. Medicamentos considerados como no sustituibles
4. Limita al máximo la prescripción fuera de indicación: deberá ser
autorizada previamente por la comisión responsable de los
protocolos terapéuticos u órgano colegiado equivalente en
cada comunidad autónoma.
PROBLEMAS EN LA APLICACIÓN DEL
REAL DECRETO LEY 16/2012
Fruto del “Estado de las Autonomías”, hay CCAA
con regulación expresa de prescripción fuera de
indicación, otras no.
No obstante, la norma estatal tiene preferencia por
la competencia “exclusiva” del Estado en
regulación de 149.1.16º (legislación farmacéutica).
CONCLUSIÓN
Regula esta materia el Decreto facilitando una prescripción fuera de indicación sin necesidad de verificación ex ante por la Administración.
La Administración autonómica, gestora sanitaria, tiende a limitar esta materia la libertad en la prescripción por cuestiones diversas NO sanitarias.
Es un derecho del enfermo recibir la mejor atención y es responsabilidad de los profesionales recomendar las mejores alternativas terapéuticas.
La responsabilidad penal es siempre individual.
La esencia de la responsabilidad es la trasgresión de
la “Lex Artis”.
La ficha técnica “obliga” a la industria no al médico, a
este le obliga la “Lex Artis”.
Las fichas técnicas recogen estudios con pacientes
“ideales”.
Consecuencias legales que puede tener no
seguir las indicaciones y posología de la ficha
técnica.
Parte 2ª
De la teoría…
a la
practica…
EL INFORME PERICIAL EN EL PACIENTE PSICÓTICO
Conceptos teóricos y consejosprácticos.
DIFERENCIAS ENTRE EL
INFORME CLÍNICO Y EL INFORME
PERICIAL
• Documento que resulta de la relación médico paciente
• Lo fundamental es el diagnóstico
• Es responsable un profesional
• Es confidencial y secreta
• Documento médico legal solicitado por la autoridad o la parte
• Lo fundamental es asesorar a la justicia
• Puede ser realizado por un perito o corporación
• No esta sujeto al secreto
INFORME CLINICO INFORME PERICIAL
EL INFORME
PERICIAL
Debe PONER LUZ Y NO CREAR SOMBRAS.
Debe ser CLARO en su exposición.
Debe ser RIGUROSO en sus fundamentos.
Debe decir siempre la verdad
AMBITOS JURISDICCIONALES DE LA
PRUEBA PERICIAL
Penal (imputabilidad, peligrosidad, secuelas)
Civil (capacidad de obrar, familia e internamiento)
Otras: Procesal (testificación del enfermo y capacidad del enfermo para ser parte)
Laboral (minusvalías, derechos del enfermo al trabajo, burnout, mobbing)
Canónico (nulidad, votos religiosos)
FFAA y SEGURIDAD (aptitud profesional y ascensos)
Falta de unanimidad en el objetivo del peritaje
Los hechos han ocurrido mucho antes
La colaboración del paciente dudosa
Discrepancias entre peritos
Terminológicos
De formación
De contexto
De tiempo y exploración realización
Intereses contrapuestos de las partes
Problemas de la prueba pericial
psiquiátrica en el enfermo psicótico
ESTRUCTURA DEL INFORME PERICIAL
PSIQUIÁTRICO
• PREAMBULO
• DATOS DEL QUE REDACTA EL INFORME
• FILIACIÓN COMPLETA DEL INFORMADO
• LUGAR Y TIEMPO INVERTIDO
• PARTE EXPOSITIVA
– Antecedentes clínicos personales y familiares
– Curva vital
– Exploraciones
– Médicas
– Psicométricas
• PARTE REFLEXIVA
– Consideraciones clínicas
– Consideraciones médico-legales
• CONCLUSIONES
RESPONSABILIDAD PROFESIONAL DEL
PERITO
Descubrimientos y revelación de secretos (Art. 197 y 199)
Falsedad documental (Art. 390-397)
Falso Testimonio (Art.459 y 460)
Cohecho (Art. 419 – 422)
Obstrucción a la Justicia y deslealtad profesional (Art.463-464)
Citación en legal forma
Incomparecencia en el proceso o causa criminal (jurisdicción penal)
Incomparecencia voluntaria y sin causa justa
CASO
PRÁCTICO
