11 la comunicaciÓn interna de resultados en los procesos asistenciales servicio de cirugía general...

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LA COMUNICACIÓN INTERNA DE RESULTADOS EN LOS PROCESOS

ASISTENCIALES

LA COMUNICACIÓN INTERNA DE RESULTADOS EN LOS PROCESOS

ASISTENCIALES

Servicio de Cirugía General y ADServicio de Urgencias

Unidad de Gestión de Riesgos ClínicosHospital General de Ciudad Real

Servicio de Cirugía General y ADServicio de Urgencias

Unidad de Gestión de Riesgos ClínicosHospital General de Ciudad Real

IX CONGRESO NACIONAL DE AEGRISSalamanca 6 de Octubre 2006

IX CONGRESO NACIONAL DE AEGRISSalamanca 6 de Octubre 2006

NO BUSQUEMOS CULPABLES..............BUSQUEMOS

SOLUCIONES

(Henry Ford)

NO BUSQUEMOS CULPABLES..............BUSQUEMOS

SOLUCIONES

(Henry Ford)

PROBLEMASPROPIOS DE COMUNICACIÓN INTERNA……

PROBLEMASPROPIOS DE COMUNICACIÓN INTERNA……

1. PROBLEMAS DE COMUNICACIÓN DE RESULTADOS• RESULTADOS DE ANATOMIA PATOLOGICA• RESULTADOS DE RADIOLOGIA• URGENCIAS2. TECNOLOGIA DE LA INFORMACION PARA MEJORAR LA SEGURIDAD....

1. PROBLEMAS DE COMUNICACIÓN DE RESULTADOS• RESULTADOS DE ANATOMIA PATOLOGICA• RESULTADOS DE RADIOLOGIA• URGENCIAS2. TECNOLOGIA DE LA INFORMACION PARA MEJORAR LA SEGURIDAD....

• RESULTADOS DE ANATOMIA PATOLOGICA• RESULTADOS DE ANATOMIA PATOLOGICA

1. Paciente intervenido por carcinoma de recto con biopsia preoperatoria positiva. 2. Intervención quirúrgica sin incidencias. Pieza de 35 cm + adenopatía mesentérica3. Postoperatorio sin incidencias4. Al acudir a la cita en la consulta de Oncología Médica no aparece el resultado de la pieza….solo la adenopatía…

1. Paciente intervenido por carcinoma de recto con biopsia preoperatoria positiva. 2. Intervención quirúrgica sin incidencias. Pieza de 35 cm + adenopatía mesentérica3. Postoperatorio sin incidencias4. Al acudir a la cita en la consulta de Oncología Médica no aparece el resultado de la pieza….solo la adenopatía…

ALGO HA FALLADO EN LA COMUNICACIÓN INTERNA DE LOS RESULTADOS…..

ALGO HA FALLADO EN LA COMUNICACIÓN INTERNA DE LOS RESULTADOS…..

QUE FALLA?QUE FALLA?

METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS INCIDENTES (ALARM)

METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS INCIDENTES (ALARM)

Todos los casos

NO IA?IC IA/IC

Sección B

Sección C

Sección D

Sección E

Descripción,efectos en paciente, calidad de H.Clínica

Momento de atención al paciente

Naturaleza del problema de cuidado

Factores contribuyentes

Google......Protocol, ALARM, Vincent, Olsen.....traducido...

El protocolo de revisión

• Sección A– Datos demográficos

– Si no se detecta un IA o IC la revisión puede acabar ahí

• Sección B– Descripción a texto libre del evento

– Efectos en el paciente…..GRAVES….

– Calidad de la DOCUMENTACION…desastrosa

• Sección A– Datos demográficos

– Si no se detecta un IA o IC la revisión puede acabar ahí

• Sección B– Descripción a texto libre del evento

– Efectos en el paciente…..GRAVES….

– Calidad de la DOCUMENTACION…desastrosa

Todos NO IA?IC IA/IC

Sección B

Sección C

Sección D

Sección E


• Sección B– Auxiliar nueva sin formación– Registro de piezas en quirófano inadecuado– No firma de auxiliar responsable– No cuantificación exacta clara del número de

piezas remitidas– No chequeo en anatomía patológica del

número de piezas en el informe respecto al número de piezas remitidas

• Sección B– Auxiliar nueva sin formación– Registro de piezas en quirófano inadecuado– No firma de auxiliar responsable– No cuantificación exacta clara del número de

piezas remitidas– No chequeo en anatomía patológica del

número de piezas en el informe respecto al número de piezas remitidas


Sección B

Sección C

Sección D

Sección E

Protocolo de revisión

• Sección C • Momento en el que se atendía al paciente

– Antes del ingreso– Al principio del ingreso (urgencias, estudio inicial

en la planta, estudio preoperatorio) – Relacionado con el procedimiento – Cuidados especiales PO ( UCI,Reanimación)– Cuidado en la planta – Fase de alta o planificación del alta

• Sección C • Momento en el que se atendía al paciente

– Antes del ingreso– Al principio del ingreso (urgencias, estudio inicial

en la planta, estudio preoperatorio) – Relacionado con el procedimiento – Cuidados especiales PO ( UCI,Reanimación)– Cuidado en la planta – Fase de alta o planificación del alta Todos

NO IA?IC IA/IC

Sección B

Sección C

Sección D

Sección E

• Sección D • Naturaleza del problema de cuidado del paciente

– Diagnóstico primario– Evaluación de la situación general del paciente– Monitorización clínica y cuidado del paciente– Relacionado con una infección– Relacionado con el procedimiento – Relacionado con la medicación




Todos

NO IA?IC IA/IC

Sección B

Sección C

Sección D

Sección E

• Sección E• Factores contribuyentes

1. Características del Paciente2. Factores del Procedimiento 3. Factores Individuales4. Factores del Equipo5. Ambiente de Trabajo6. Factores de la Organización o la Gestión




Todos

NO IA?IC IA/IC

Sección B

Sección C

Sección D

Sección E

1.- Características del paciente

• El paciente no es capaz de comunicarse o entender a los médicos o a la enfermería

• Personalidad o factores sociales

• Fué la co-morbilidad un factor contribuyente inportante??

• Otras características del paciente




• Otras características del paciente Todos

NO IA?IC IA/IC

Sección B

Sección C

Sección D

Sección E

2.- Factores del procedimiento

• Procedimiento nuevo, no probado o difícil

• Evidencia de carencia de protocolos o guías o de su uso

• Resultados de las pruebas no disponibles, difíciles de interpretar o inexactos

• Mal diseño o estructura del procedimiento

• Otros factores del procedimiento

• Procedimiento nuevo, no probado o difícil

• Evidencia de carencia de protocolos o guías o de su uso

• Resultados de las pruebas no disponibles, difíciles de interpretar o inexactos

• Mal diseño o estructura del procedimiento

• Otros factores del procedimiento Todos

NO IA?IC IA/IC

Sección B

Sección C

Sección D

Sección E

3.- Factores individuales

• Staff trabajando en algo en lo que no tiene experiencia

• Falta de conocimientos • Falta de habilidades • Problema de actitud y motivación • Guardia larga, turno largo, bajo presión • Otros factores individuales del staff

(especificar)

• Staff trabajando en algo en lo que no tiene experiencia

• Falta de conocimientos • Falta de habilidades • Problema de actitud y motivación • Guardia larga, turno largo, bajo presión • Otros factores individuales del staff

(especificar) Todos

NO IA?IC IA/IC

Sección B

Sección C

Sección D

Sección E

4.- Factores del equipo

• Trabajo en equipo pobre

• Supervisión inadecuada

• Pobre comunicación verbal

• Pase de guardia inadecuado

• Mala comunicación escrita (defectos en la historia clínica)

• Otros factores de equipo (especificar)

• Trabajo en equipo pobre

• Supervisión inadecuada

• Pobre comunicación verbal

• Pase de guardia inadecuado

• Mala comunicación escrita (defectos en la historia clínica)

• Otros factores de equipo (especificar)Todos

NO IA?IC IA/IC

Sección B

Sección C

Sección D

Sección E

5.- Ambiente de trabajo

• Equipo no disponible o defectuoso • Problemas con la provisión u horario de los

servicios (e.g. parte quirúrgico, pruebas de lab,Rx)

• Inadecuado funcionamiento de los servicios centrales (e.g. farmacia, banco de sangre u hosteleria)

• Staff inadecuado en el momento del IA • Factores relacionados con la hora del IA (hora del

día y día de la semana) • Otros factores del ambiente






Todos

NO IA?IC IA/IC

Sección B

Sección C

Sección D

Sección E

6.- Factores de la organización o la gestión

• Falta de recursos esenciales (camas de UCI) )

• Mala coordinación entre los servicios

• Liderazgo inadecuado

• Otros factores de organización o gestión



• Liderazgo inadecuado

• Otros factores de organización o gestión

Todos

NO IA?IC IA/IC

Sección B

Sección C

Sección D

Sección E

RESUMEN DEL ANALISIS….

• Acto quirúrgico esencial realizado por personal sin experiencia con un registro de la información inadecuado sin sistemas de comprobación en quirófano ni en anatomía patológica

• Es un procedimiento nuevo para un personal sin experiencia y SIN FORMACION

• Sin protocolos de actuación ni guías• Procedimiento mal diseñado• Las pruebas no están disponibles• El staff tenía una patente falta de conocimientos y habilidades

existiendo problemas de actitud y motivación• No existe trabajo en equipo• La supervisión es claramente inadecuada

• Acto quirúrgico esencial realizado por personal sin experiencia con un registro de la información inadecuado sin sistemas de comprobación en quirófano ni en anatomía patológica

• Es un procedimiento nuevo para un personal sin experiencia y SIN FORMACION

• Sin protocolos de actuación ni guías• Procedimiento mal diseñado• Las pruebas no están disponibles• El staff tenía una patente falta de conocimientos y habilidades

existiendo problemas de actitud y motivación• No existe trabajo en equipo• La supervisión es claramente inadecuada


• Existe mala comunicación verbal y escrita durante el procedimiento

• Ultima intervención del día que acaba tarde

• Mala coordinación entre servicios

• Liderazgo inadecuado en la supervisión de los quirófanos

• Existe mala comunicación verbal y escrita durante el procedimiento

• Ultima intervención del día que acaba tarde

• Mala coordinación entre servicios

• Liderazgo inadecuado en la supervisión de los quirófanos

SOLUCIONES ESPECIFICAS PARA MEJORAR LA SEGURIDAD….

• Contratar preferentemente personal con experiencia• Cursos de formación antes de ocupar el puesto de trabajo• Dar protocolos de actuación por escrito por adelantado de los

procedimientos en los que el trabajador se vea implicado• Sistemas de chequeo de datos al salir de quirófano, al entrar en

Anatomía Patológica• Re-estructutación del procedimiento de almacen y transporte de

muestras de anatomía• Comprobar la validez de la re-estructuración• Formación continuada• Actitud y motivación….?????• Lideres….

• Contratar preferentemente personal con experiencia• Cursos de formación antes de ocupar el puesto de trabajo• Dar protocolos de actuación por escrito por adelantado de los

procedimientos en los que el trabajador se vea implicado• Sistemas de chequeo de datos al salir de quirófano, al entrar en

Anatomía Patológica• Re-estructutación del procedimiento de almacen y transporte de

muestras de anatomía• Comprobar la validez de la re-estructuración• Formación continuada• Actitud y motivación….?????• Lideres….

SOLUCIONES GENERALES PARA MEJORAR LA SEGURIDAD….

• Selección de personal

• Cursos de formación

• Protocolos de actuación o vías clínicas

• Sistemas de chequeo (checking list)

• Rediseño de procedimientos que se han mostrado inseguros.

• Comprobación de la efectividad del nuevo diseño

• Formación continuada

• Actitud y motivación….?????

• Lideres….

• Selección de personal

• Cursos de formación

• Protocolos de actuación o vías clínicas

• Sistemas de chequeo (checking list)

• Rediseño de procedimientos que se han mostrado inseguros.

• Comprobación de la efectividad del nuevo diseño

• Formación continuada

• Actitud y motivación….?????

• Lideres….

• RESULTADOS DE RADIOLOGIA• RESULTADOS DE RADIOLOGIA

COMUNICACION DE RESULTADOS…• CIRUGIA GENERAL

– Retraso diagnóstico por retraso en la llegada de los resultados de las mamografías del PDPCM…> 3 meses…empeoramiento del pronostico….

• CIRUGIA GENERAL

– Retraso diagnóstico por retraso en la llegada de los resultados de las mamografías del PDPCM…> 3 meses…empeoramiento del pronostico….


• Sección A– Datos demográficos– Si no se detecta un IA o IC la revisión puede

acabar ahí

• Sección B– Descripción a texto libre del evento – Efectos en el paciente…..Retraso > 3 meses….– Calidad de la DOCUMENTACION…

• Sección A– Datos demográficos– Si no se detecta un IA o IC la revisión puede

acabar ahí

• Sección B– Descripción a texto libre del evento – Efectos en el paciente…..Retraso > 3 meses….– Calidad de la DOCUMENTACION…


Sección B

Sección C

Sección D

Sección E

El protocolo de revisión• Sección B

• La administrativo encargada de transcribir las pruebas se pone enferma y no se sustituye

• Exceso de volumen de trabajo para un solo radiólogo que tarda en informar las radiografías

• NO NOTIFICACION INMEDIATA DE CASOS SOSPECHOSOS

• Médicos de At Primaria sustitutos que desconocen el procedimiento…porque no está protocolizado…se archivan las Rx pendientes de que llegue el titular….

• Contrata de las Ecografías complementarias con una empresa privada que no notifica de forma inmediata los hallazgos sospechosos

• Sección B• La administrativo encargada de transcribir las pruebas

se pone enferma y no se sustituye• Exceso de volumen de trabajo para un solo radiólogo

que tarda en informar las radiografías• NO NOTIFICACION INMEDIATA DE CASOS

SOSPECHOSOS• Médicos de At Primaria sustitutos que desconocen el

procedimiento…porque no está protocolizado…se archivan las Rx pendientes de que llegue el titular….

• Contrata de las Ecografías complementarias con una empresa privada que no notifica de forma inmediata los hallazgos sospechosos


Sección B

Sección C

Sección D

Sección E


• Sección C

• Momento en el que se atendía al paciente

– Antes del ingreso

– Al principio del ingreso (urgencias, estudio inicial en la planta, estudio preoperatorio)

– Relacionado con el procedimiento

– Cuidados especiales PO ( UCI,Reanimación)

– Cuidado en la planta

– Fase de alta o planificación del alta

• Sección C

• Momento en el que se atendía al paciente

– Antes del ingreso

– Al principio del ingreso (urgencias, estudio inicial en la planta, estudio preoperatorio)

– Relacionado con el procedimiento

– Cuidados especiales PO ( UCI,Reanimación)

– Cuidado en la planta

– Fase de alta o planificación del alta Todos

NO IA?IC IA/IC

Sección B

Sección C

Sección D

Sección E






Todos

NO IA?IC IA/IC

Sección B

Sección C

Sección D

Sección E

1.- Características del paciente




• Otras características del paciente




• Otras características del paciente Todos

NO IA?IC IA/IC

Sección B

Sección C

Sección D

Sección E

2.- Factores del procedimiento

• Procedimiento nuevo, no probado o difícil• Evidencia de carencia de protocolos o guías

o de su uso • Resultados de las pruebas no disponibles,

difíciles de interpretar o inexactos • Mal diseño o estructura del procedimiento • Otros factores del procedimiento…mezcla

de sistemas público y privado…

• Procedimiento nuevo, no probado o difícil• Evidencia de carencia de protocolos o guías

o de su uso • Resultados de las pruebas no disponibles,

difíciles de interpretar o inexactos • Mal diseño o estructura del procedimiento • Otros factores del procedimiento…mezcla

de sistemas público y privado… Todos

NO IA?IC IA/IC

Sección B

Sección C

Sección D

Sección E

3.- Factores individuales

• Staff trabajando en algo en lo que no tiene experiencia….primaria

• Falta de conocimientos • Falta de habilidades • Problema de actitud y motivación….llamada

de atención de la Consejería de Sanidad • Guardia larga, turno largo, bajo presión • Otros factores individuales del staff

(especificar)

• Staff trabajando en algo en lo que no tiene experiencia….primaria

• Falta de conocimientos • Falta de habilidades • Problema de actitud y motivación….llamada

de atención de la Consejería de Sanidad • Guardia larga, turno largo, bajo presión • Otros factores individuales del staff

(especificar)Todos

NO IA?IC IA/IC

Sección B

Sección C

Sección D

Sección E

4.- Factores del equipo

• Trabajo en equipo pobre• Supervisión inadecuada • Pobre comunicación verbal • Pase de guardia inadecuado • Mala comunicación escrita…mala

comunicación empresa privada con el SS público

• Otros factores de equipo (especificar)

• Trabajo en equipo pobre• Supervisión inadecuada • Pobre comunicación verbal • Pase de guardia inadecuado • Mala comunicación escrita…mala

comunicación empresa privada con el SS público

• Otros factores de equipo (especificar)Todos

NO IA?IC IA/IC

Sección B

Sección C

Sección D

Sección E

5.- Ambiente de trabajo











Todos

NO IA?IC IA/IC

Sección B

Sección C

Sección D

Sección E

6.- Factores de la organización o la gestión



• Liderazgo inadecuado…liderazgos no coordinados

• Otros factores de organización o gestión…mezcla pública-privada



• Liderazgo inadecuado…liderazgos no coordinados

• Otros factores de organización o gestión…mezcla pública-privada

Todos

NO IA?IC IA/IC

Sección B

Sección C

Sección D

Sección E


• No uso de los protocolos de funcionamiento…por desconocimiento…por olvido…

• Las MGF y las ECO no están incorporadas a los sistemas informáticos en activo (programa Ikonos)

• Extraña mezcla de sistemas público y privado

• No formación en patología mamaria básica en At Primaria

• Problemas de actitud y motivación detectados…excepcionales..pero reales

• No uso de los protocolos de funcionamiento…por desconocimiento…por olvido…

• Las MGF y las ECO no están incorporadas a los sistemas informáticos en activo (programa Ikonos)

• Extraña mezcla de sistemas público y privado

• No formación en patología mamaria básica en At Primaria

• Problemas de actitud y motivación detectados…excepcionales..pero reales


• Trabajo en equipo “intermitente”...bueno de la U de Mama con la Consejería…malo de la U de Mama con los radiólogos…antes no era así…

• Supervisión inadecuada y pobre comunicación verbal acompañado de regular comunicación escrita

• Mala coordinación de los servicios con liderazgos no coordinados

• Trabajo en equipo “intermitente”...bueno de la U de Mama con la Consejería…malo de la U de Mama con los radiólogos…antes no era así…

• Supervisión inadecuada y pobre comunicación verbal acompañado de regular comunicación escrita

• Mala coordinación de los servicios con liderazgos no coordinados

SOLUCIONES PARA MEJORAR LA SEGURIDAD….

• Refrescar el uso de los protocolos de actuación para el PDPCM

• Cursos de formación a Primaria para el manejo de la Patología Mamaria básica

• Ejercer la autoridad en los casos de alteraciones en la actitud…..

• Mejora de la coordinación Radiólogo, Consejería y Unidad de Mama.

• SISTEMAS DE ALERTA INMEDIATA EN CASOS SOSPECHOSOS

• Refrescar el uso de los protocolos de actuación para el PDPCM

• Cursos de formación a Primaria para el manejo de la Patología Mamaria básica

• Ejercer la autoridad en los casos de alteraciones en la actitud…..

• Mejora de la coordinación Radiólogo, Consejería y Unidad de Mama.

• SISTEMAS DE ALERTA INMEDIATA EN CASOS SOSPECHOSOS

SOLUCIONES PARA MEJORAR LA SEGURIDAD….

• INCORPORAR EL PROGRAMA DE DETECCION PRECOZ DE CANCER DE MAMA AL SISTEMA SANITARIO PUBLICO…………………..

• INCORPORAR EL PROGRAMA DE DETECCION PRECOZ DE CANCER DE MAMA AL SISTEMA SANITARIO PUBLICO…………………..

• PROBLEMAS DE COMUNICACIÓN EN URGENCIAS• PROBLEMAS DE COMUNICACIÓN EN URGENCIAS

COMUNICACION DE RESULTADOS…

• URGENCIAS– Analíticas extraidas a pacientes equivocados

– Analíticas no evaluadas correctamente.

– Las fracturas no diagnosticadas por mala evaluación de las radiografías constituye el 42% de las reclamaciones en los servicios de urgencias

– CAUSAS DESCRITAS…• Identificación inadecuada de los pacientes

• Poca experiencia

• Mala supervisión

• Fatiga

• Stress

• Equipamientos ruidosos

• Distracciones excesivas….

• URGENCIAS– Analíticas extraidas a pacientes equivocados

– Analíticas no evaluadas correctamente.

– Las fracturas no diagnosticadas por mala evaluación de las radiografías constituye el 42% de las reclamaciones en los servicios de urgencias

– CAUSAS DESCRITAS…• Identificación inadecuada de los pacientes

• Poca experiencia

• Mala supervisión

• Fatiga

• Stress

• Equipamientos ruidosos

• Distracciones excesivas….


• URGENCIAS– Un estudio de Coiera (2002) demostró que en la

Urgencias existián una media de 37 comunicaciones por persona y hora, correspondiendo el 30% de las mismas a interrupciones…lo que implica 11 interrupciones por hora

– La multitarea en la Urgencia alcanza niveles extremadamente altos con el impacto que ello conlleva en la capacidad de memoria de las personas implicadas

– Decamino…ponquitalaviatomaesteingresoponleundroalsácaleunaanalitica…..

• URGENCIAS– Un estudio de Coiera (2002) demostró que en la

Urgencias existián una media de 37 comunicaciones por persona y hora, correspondiendo el 30% de las mismas a interrupciones…lo que implica 11 interrupciones por hora

– La multitarea en la Urgencia alcanza niveles extremadamente altos con el impacto que ello conlleva en la capacidad de memoria de las personas implicadas

– Decamino…ponquitalaviatomaesteingresoponleundroalsácaleunaanalitica…..


• RADIOLOGIA de URGENCIAS– 10 MANDAMIENTOS DE LA RX DE URGENCIAS

• Trata el paciente, no la radiografía

• Lee la historia, IDENTIFICA al paciente y examínalo antes de pedir una Rx

• Pide la Rx solo cuando sea necesario….je….je….

• Nunca examines la Rx sin examinar al paciente, nunca examines al paciente sin examinar la Rx

• Examina TODA la Rx

• Re-examina al paciente cuando existe una incongruencia entre la Rx y lo que se esperaba encontrar

• RADIOLOGIA de URGENCIAS– 10 MANDAMIENTOS DE LA RX DE URGENCIAS

• Trata el paciente, no la radiografía

• Lee la historia, IDENTIFICA al paciente y examínalo antes de pedir una Rx

• Pide la Rx solo cuando sea necesario….je….je….

• Nunca examines la Rx sin examinar al paciente, nunca examines al paciente sin examinar la Rx

• Examina TODA la Rx

• Re-examina al paciente cuando existe una incongruencia entre la Rx y lo que se esperaba encontrar


• URGENCIAS. SOLUCIONES PROPUESTAS– Clara identificación de los pacientes– Supervisión– Dar a conocer el coste de las distracciones ….

FORMACION– Incrementar el uso de canales no sincrónicos como

el correo electrónico o los mensajes de voz– Incrementar el uso de los paneles informativos….si

la Dirección de Enfermería deja que se usen….– SISTEMAS INFORMATICOS CON SEÑALES DE

LLAMADA SI LAS PRUEBAS ESTAN SIN VER

• URGENCIAS. SOLUCIONES PROPUESTAS– Clara identificación de los pacientes– Supervisión– Dar a conocer el coste de las distracciones ….

FORMACION– Incrementar el uso de canales no sincrónicos como

el correo electrónico o los mensajes de voz– Incrementar el uso de los paneles informativos….si

la Dirección de Enfermería deja que se usen….– SISTEMAS INFORMATICOS CON SEÑALES DE

LLAMADA SI LAS PRUEBAS ESTAN SIN VER

•FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ERROR

•COMUNICACION


•FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ERROR

•HUMANOS, COMUNICACION


TECNOLOGIA DE LA INFORMACION PARA MEJORAR LA SEGURIDAD

• Existen mas de 600 medicamentos que precisan de ajuste de su dosis basada en la función renal…fácil para un ordenador…complicado para un humano…

• Existen mas de 600 medicamentos que precisan de ajuste de su dosis basada en la función renal…fácil para un ordenador…complicado para un humano…


• Utilidad del CPOE (Computerized Physician Order Entry)

1. Mejora la comunicación

2. Acerca el conocimiento

3. Aporta de forma inmediata piezas clave de información

4. Ayuda en los cálculos

5. Monitorización y sistemas de chequeo inmediato

6. Apoyo en las decisiones

• Utilidad del CPOE (Computerized Physician Order Entry)

1. Mejora la comunicación

2. Acerca el conocimiento

3. Aporta de forma inmediata piezas clave de información

4. Ayuda en los cálculos

5. Monitorización y sistemas de chequeo inmediato

6. Apoyo en las decisiones


• CPOE ( Computerized Physician Order Entry)– Sistema de medicación on line– Toda orden está estructurada y requiere el fármaco, la dosis y la

frecuencia– SIEMPRE LEGIBLES!!!!!– Siempre se identifica a la persona que escribe la orden lo que

facilita el contacto posterior– Todas las ordenes se chequean para alergias, interacciones, dosis

excesivamente alta o baja– Evaluación en función de la función hepática o renal del paciente– 55%-85% de reducción de errores– Se ha puesto en duda su eficacia en servicios como los de

neonatología por el tiempo que el médico tarda rellenando el formulario…tiempo que no pasa a la cabecera de la incubadora…

• CPOE ( Computerized Physician Order Entry)– Sistema de medicación on line– Toda orden está estructurada y requiere el fármaco, la dosis y la

frecuencia– SIEMPRE LEGIBLES!!!!!– Siempre se identifica a la persona que escribe la orden lo que

facilita el contacto posterior– Todas las ordenes se chequean para alergias, interacciones, dosis

excesivamente alta o baja– Evaluación en función de la función hepática o renal del paciente– 55%-85% de reducción de errores– Se ha puesto en duda su eficacia en servicios como los de

neonatología por el tiempo que el médico tarda rellenando el formulario…tiempo que no pasa a la cabecera de la incubadora…


• Sistemas de recordatorio automatizado de solicitud de pruebas durante la realización de tratamientos….niveles de Gentamicina…

• Grupo de órdenes para estandarizar los tratamientos en casos de patologías comunes como pueden ser los IAM…no sustituyen el juicio clínico, pero ayudan a aumentar esas cifras que señalan que en un alto porcentaje de pacientes estos solo reciben la mitad de los tratamientos

• Sistemas de toma de decisiones automatizados Recuerda cuando actuar, sugiere lineas de acción, realiza los cálculos necesarios, evalúa el resultado teniendo en cuenta todas las variables posibles del paciente…consigue individualizar el tratamiento a límites insospechados…. “protocolos de ventilación mecánica en la IRA por distress”….”IAM detectado por redes neuronales”….”mejora en el uso de antibioterapia”…

• Sistemas de recordatorio automatizado de solicitud de pruebas durante la realización de tratamientos….niveles de Gentamicina…

• Grupo de órdenes para estandarizar los tratamientos en casos de patologías comunes como pueden ser los IAM…no sustituyen el juicio clínico, pero ayudan a aumentar esas cifras que señalan que en un alto porcentaje de pacientes estos solo reciben la mitad de los tratamientos

• Sistemas de toma de decisiones automatizados Recuerda cuando actuar, sugiere lineas de acción, realiza los cálculos necesarios, evalúa el resultado teniendo en cuenta todas las variables posibles del paciente…consigue individualizar el tratamiento a límites insospechados…. “protocolos de ventilación mecánica en la IRA por distress”….”IAM detectado por redes neuronales”….”mejora en el uso de antibioterapia”…


• ”MEJORA EN EL USO DE ANTIBIOTERAPIA”…Se utiliza para el manejo de antibioterapia profiláctica en cirugía y en pacientes con infección confirmada

• Ayuda constantemente al médico y proporciona información constante sobre:

– Presencia de patógenos resistentes

– Infección no tratada

– Dosis, vía o frecuencia incorrectas

– Ausencia de datos sobre la función renal

– Necesidad de niveles séricos del fármaco

– Relación coste efectiva….• MEJORIA EN LA PROFILAXIS DEL 40% AL 99,1%

• NUMERO DE DOSIS DESCENDIDA DE 19 A 5.3

• DISMINUCION DEL COSTE

• DISMINUCION DE EFECTOS ADVERSOS POR AB DEL 30%

• ”MEJORA EN EL USO DE ANTIBIOTERAPIA”…Se utiliza para el manejo de antibioterapia profiláctica en cirugía y en pacientes con infección confirmada

• Ayuda constantemente al médico y proporciona información constante sobre:

– Presencia de patógenos resistentes

– Infección no tratada

– Dosis, vía o frecuencia incorrectas

– Ausencia de datos sobre la función renal

– Necesidad de niveles séricos del fármaco

– Relación coste efectiva….• MEJORIA EN LA PROFILAXIS DEL 40% AL 99,1%

• NUMERO DE DOSIS DESCENDIDA DE 19 A 5.3

• DISMINUCION DEL COSTE

• DISMINUCION DE EFECTOS ADVERSOS POR AB DEL 30%


• Puesta en marcha de la Historia Clínica Informatizada

– Se debe de tener acceso a la HC, pruebas, análisis, revisiones, medicación recibida y alergias…

– Facilita en acceso al historial desde cualquier puesto– Las historias hay que escribirlas– Mal desarrollo cuando no es un hospital nuevo y se debe de

recuperar el histórico…..– Mal desarrollo cuando el software no es fiable 100%– Es el futuro…– Problemas de accesibilidad…problemas de seguridad de la

información..problemas de privacidad….

• Puesta en marcha de la Historia Clínica Informatizada

– Se debe de tener acceso a la HC, pruebas, análisis, revisiones, medicación recibida y alergias…

– Facilita en acceso al historial desde cualquier puesto– Las historias hay que escribirlas– Mal desarrollo cuando no es un hospital nuevo y se debe de

recuperar el histórico…..– Mal desarrollo cuando el software no es fiable 100%– Es el futuro…– Problemas de accesibilidad…problemas de seguridad de la

información..problemas de privacidad….


– PROBLEMAS Y BARRERAS

– DE ALGUNA FORMA SE PIENSA QUE LA MEDICINA DEL FUTURO SERA COMO LA DE LA AVIACION EN LA QUE TODOS LOS AVIONES SERAN PILOTADOS SOLO POR UN HOMBRE Y UN PERRO

– PROBLEMAS Y BARRERAS

– DE ALGUNA FORMA SE PIENSA QUE LA MEDICINA DEL FUTURO SERA COMO LA DE LA AVIACION EN LA QUE TODOS LOS AVIONES SERAN PILOTADOS SOLO POR UN HOMBRE Y UN PERRO


– Y EL PERRO ESTARA ALLI PARA MORDER AL HOMBRE POR SI SE LE OCURRE TOCAR ALGO….

– Y EL PERRO ESTARA ALLI PARA MORDER AL HOMBRE POR SI SE LE OCURRE TOCAR ALGO….


– IRONIAS DE LA AUTOMATIZACION (Bainbridge 1987)

1. Muchos sistemas automatizados siguen dejando al humano la capacidad de realizar misiones que no se ha sabido como automatizar-….P Ej…arreglar el ordenador cuando se viene abajo…..

2. En sistemas de alta sofisticación la máxima misión del humano es la de monitorizar y chequear el sistema…cuando se sabe que la monitorización durante largos períodos de tiempo es extremadamente difícil para el humano


1. Muchos sistemas automatizados siguen dejando al humano la capacidad de realizar misiones que no se ha sabido como automatizar-….P Ej…arreglar el ordenador cuando se viene abajo…..

2. En sistemas de alta sofisticación la máxima misión del humano es la de monitorizar y chequear el sistema…cuando se sabe que la monitorización durante largos períodos de tiempo es extremadamente difícil para el humano



3.- Si el sistema se viene abajo raramente, el humano no tiene apenas oportunidad de entrenar su recuperación utilizando sus habilidades…esas habilidades se pierden si no se usan...lo que ocurre si el sistema funciona

4.- Los sistemas automatizados mas sofisticados requieren las mayores habilidades para su complejo y a veces opaco manejo


3.- Si el sistema se viene abajo raramente, el humano no tiene apenas oportunidad de entrenar su recuperación utilizando sus habilidades…esas habilidades se pierden si no se usan...lo que ocurre si el sistema funciona

4.- Los sistemas automatizados mas sofisticados requieren las mayores habilidades para su complejo y a veces opaco manejo

FUTURO DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE



• La protocolización de los procedimientos evita la dispersión de los medios…y de resultados…

• La utilización de guías clinicas estandariza el tratamiento y establece sistemas de “checking list” tanto para médicos como para enfermeras que evitan la mayor parte de los problemas de comunicación interna de resultados…el problema es ponerlos en marcha….

• La protocolización de los procedimientos evita la dispersión de los medios…y de resultados…

• La utilización de guías clinicas estandariza el tratamiento y establece sistemas de “checking list” tanto para médicos como para enfermeras que evitan la mayor parte de los problemas de comunicación interna de resultados…el problema es ponerlos en marcha….


• Mejorar la seguridad del paciente requiere algo mas que sistemas de información sobre incidentes

• LA INVESTIGACION EN SEGURIDAD DEL PACIENTE NO MODIFICA LOS COMPORTAMIENTOS NI LA PRACTICA DIARIA….

• Hay que hablar con el personal……

• Mejorar la seguridad del paciente requiere algo mas que sistemas de información sobre incidentes

• LA INVESTIGACION EN SEGURIDAD DEL PACIENTE NO MODIFICA LOS COMPORTAMIENTOS NI LA PRACTICA DIARIA….

• Hay que hablar con el personal……

PATIENT SAFETY RESEARCH WORKSHOPPATIENT SAFETY RESEARCH WORKSHOP


• El futuro pasa por el análisis de los EA de forma prospectiva con el estudio inmediato de la historia clínica al alta por los clínicos implicados y por la puesta en marcha de las medidas recomendadas por ellos mismos…o asesorados… con el coste correspondiente

• Cada hospital, cada servicio, cada planta, cada cirujano generan unos riesgos específicos…hay que conocerlos

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• LA MEJORA DE LA SEGURIDAD REQUIERE CAMBIOS CULTURALES EN EL PERSONAL SANITARIO..

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