toracotomia en el servicio de urgencias
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Toracotomia de urgencias y emergencias (indicaciones) Abordajes quirurgicos anatomia de toraxTRANSCRIPT
TORACOTOMIA EN EL SERVICIO
DE URGENCIAS
Dr. Gildardo Rivera Magaña R3CG
Servicio de Cirugia de Trauma y Emergencias
Hospital General regional de Leon
ANATOMIA DEL TORAX
CAJA TORACICA
Principales organos circulatorios y de la ventilacion
Dividida en 3 grandes espacios
Pared toracica
Caja toracica
Musculos
CAJA TORÁCICA
Proteger órganos vitales de torax y abdomen
Resistir presiones internas negativas (inspiracion)
Proporcionar insercion para MT´s y sostenerlos
Proporcionar insercion para musculos abdominales, de cuello y
respiratorios.
ESQUELETO DE LA PARED
TORACICA
Esternon
MUSCULOS TORACICOS
Region Anterolateral
P. Mayor
P. Menor
Subclavio
Serrato anterior
Region Costal
Intercostales
Subcostales
Transverso del torax
INSERCIONES: se inserta en las
10 primeras costillas y va desde
aquí al borde espinal del omóplato
IRRIGACION DE LA PARED
TORACICA
VISCERAS DE LA CAVIDAD
TORACICA
Cavidades
toracias:
-pulmones
-pleuras
-arbol bronquial
Mediastino
-pericardio
-corazon
-grandes vasos
-esofago
-traquea
-timo
PLEURAS
PULMONES
CIRCULACION
MEDIASTINO
Mediastino superior:
traquea y porciones
suoeriores de los grandes
vasos.
Mediastino inferior:
Mediastino medio: Corazon
Mediastino posterior:
Esofago
Mediastino anterior: Timo
PERICARDIO
CORAZÓN
IRRIGACIÓN
TORACOTOMIA
Thorax
Tome
Apertura quirurgica de la pared del torax
Hunt PA, Greaves I, Owens WA. Emergency thoracotomy in
thoracic trauma – A review, Injury Int J care 2010
HISTORIA
Papiro quirurgico de Edwin Smith
3000 – 1600 A.C.
Hunt PA, Greaves I, Owens WA. Emergency thoracotomy in
thoracic trauma – A review, Injury Int J care 2010
En la era Romana las lesiones de torax eran consideradas
fatales.
Hunt PA, Greaves I, Owens WA. Emergency thoracotomy in
thoracic trauma – A review, Injury Int J care 2010
La primera operación registrada en los Estados Unidos fue
retirada de una punta de flecha del pecho de un indio por Cabeza
de Vaca en 1635.
Hunt PA, Greaves I, Owens WA. Emergency thoracotomy in
thoracic trauma – A review, Injury Int J care 2010
Primera Toracotomía de Emergencia exitosa
14 de septiembre de 1.902 (Dr. Hill)
Hunt PA, Greaves I, Owens WA. Emergency thoracotomy in
thoracic trauma – A review, Injury Int J care 2010
• 1.900: EDT por causas medicas
• 1.943: Blalock y Ravitch:
Pericardiocentesis
• Kouwenhowen, Zoll, Knickerbocker,
Safar: RCP
• 1.976: Clampeo aórtico en trauma
abdominal
•80’s: validación de todo lo anteriorHunt PA, Greaves I, Owens WA. Emergency thoracotomy in
thoracic trauma – A review, Injury Int J care 2010
EPIDEMIOLOGIA
La mortalidad en las campañasmilitares:
* 28.5% en la Guerra de Crimea (1853-1856)
* 27.8% en la Guerra Civil Americana (1861-1865)
* 24.1% en la Primera Guerra Mundial (1914-1918)
* 5.4% en la Segunda Guerra Mundial (1939-1945)
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J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD
16.000 muertes al año en USA por trauma de tórax
El 75% de las muertes por trauma se encuentra asociado a
trauma torácico ya sea como factor primario o asociado
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La mayoría de los traumas torácicos se resuelven de manera
sencilla y en ocasiones basta de un tubo de tórax para su manejo
En el 10 a 15 % de los casos requerirán una TORACOTOMIA
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CAUSAS DE TRAUMA TORACICO
Mecanismo Proporción
(%)Accidente de transito 60
Accidentes industriales 15
Accidentes domésticos 10
Lesiones deportivas 10
Lesiones
interpersonales o
suicidio
5
Mecanismo Proporción
(%)Accidente de transito 43
Lesiones
interpersonales o
suicidio
51
Grupo de edad: 15 a 44 años
TRAUMA Segunda causa de muerte: 36.8% de todas las
defunciones en hombres
Trauma de tórax: 25% de todas las lesiones (96% penetrantes,
4% cerrado)
Mortalidad: 8 de cada 1,000 lesiones de tórax
Mortalidad por Armas de fuego 14 – 20 %
Mortalidad por Armas corto-punzantes 1 – 3 %
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TORACOTOMIA
El momento de la intervención tiene lugar en uno de los tres
períodos de tiempo desde la llegada del paciente a la sala de
emergencias:
Toracotomia de emergencia o reanimación (En sala de choque)
Toracotomia de urgencia (En la sala de operaciones, de 1 - 4
horas de la llegada)
Toracotomia retardada (Hasta 24 horas después del ingreso)
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TORACOTOMIA DE EMERGENCIA
Toracotomia que se realiza como parte de las maniobras de
resucitacion en la sala de choque.
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Su uso principal es en el tratamiento de los pacientes in extremis
después de un trauma penetrante y, en menor medida, después
de un trauma cerrado.
Representa la ultima orpotunidad para salvar la vida de un
paciente gravemente lesionado.
Dificil decidir realizarla
Dificil decidir no realizarla
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OBJETIVOS
Liberar taponamiento pericárdico
Controlar la hemorragia cardíaca
Controlar la hemorragia intratorácica
Controlar el embolismo aéreo masivo
Realizar el masaje cardiaco abierto
Ocluir temporalmente la aorta torácica descendente.
Tasa de supervivencia :
7%
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Reconocimiento temprano del
taponamiento cardíaco
Descompresión pericárdica pronta
Control de la hemorragia cardíaca
Componentes clave
para el éxito de EDT
La tasa de supervivencia más alta en
pacientes sometidos a toracotomía de
emergencia es en pacientes con heridas
penetrantes cardíacas, sobre todo cuando
asociados con tamponade pericárdico.
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J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD
La salida de la sangre desde el corazón herido resulta en la
fisiopatología del taponamiento.
El aumento de la presión intrapericárdica produce anormalidades
en la hemodinámica y perfusión cardíaca.
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FISIOPATOLOGÍA DEL TAPONAMIENTO
CARDIACO
- Fase I: Disminución del llenado ventricular diastólico y reducción del flujo subendocárdico
- Fase II (intermedia): compromiso del llenado diastólico, volumen de eyección sistólico y perfusión coronario
- Fase III: Mínimo llenado ventricular con Shock
-Taquicardia
compensatoria,
-aumento de la
resistencia vascular
sistémica
-aumento la presión de
llenado ventricular TA puede ser normal
ansiedad, sudoración y
palidez
Paro cardíaco por
hipoperfusión coronaria.
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Primeras 2 fases:
Manejo agresivo con el control definitivo de la vía aérea
Reanimación hídrica para aumentar la precarga
Pericardiocentesis temporal.
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Tercera fase de taponamiento, con hipotensión (presión arterial
sistólica [PAS] <60 mm Hg),
Toracotomía de emergencia
Liberar el taponamiento y controlar la causa del mismo
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Al tomar la decisión de realizar una toracotomia de emergencia,
tres factores deben ser tomados en consideración:
Mecanismo de la lesión
Localización de lesión
Signos de vida.
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MECANISMO DE LESIÓN
Los mejores resultados se ven en trauma penetrante(8% -10%)
Trauma cerrado (1%)
Supervivencia
• Arma blanca (18% -24%)
• Arma de fuego (4 % -5%)
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El uso de la toracotomia en pacientes con trauma abdominal
aislado o trauma de extremidades es controvertida
Se ha demostrado ser de algún valor en pacientes con
hemorragia no controlable
LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN
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SIGNOS DE VIDA
Pulso palpable
Reflejo pupilar o nauseoso
Presión arterial demostrable
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Mayor probabilidad de responder favorablemente a la
toracotomia:
Trauma penetrante con signos de vida a la presentación a la sala de
emergencias
Pacientes que pierden señales de vida dentro de los 10 minutos de la
llegada.
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J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD
Traumatismo cerrado, sin signos de vida al llegar a la sala de
emergencias tienen tasas de supervivencia pobres
Toracotomia no se debe
realizar en estos
pacientes.
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Debe hacerse hincapié en que la toracotomia es un
procedimiento para los cirujanos, y en la experiencia de los
autores no hay ningún papel para la pericardiocentesis en
estos pacientes.
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J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD
Pericardiocentesis
A menudo no es eficaz en la eliminación de la sangre coagulada del
espacio pericárdico
No es un procedimiento exento de riesgo
Retrasa potencialmente el procedimiento quirúrgico
Con la aplicación del FAST, el uso diagnóstico de este procedimiento
es insignificante.
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J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD
TECNICA QUIRURGICA
Incisión estándar es
una toracotomía
anterolateral
izquierda
Trauma Thoracotomy: Principles and Techniques
Kenneth L. Mattox; Matthew J. Wall Jr; Peter Tsai. Trauma 7ª Ed
2013
VENTAJAS
Acceso rápido con instrumentos sencillos
Capacidad de realizar este procedimiento en un paciente en
posición supina
Fácil extensión en el hemitórax derecho (toracotomía almeja)
para la exposición de ambos espacios pleurales y las estructuras
del mediastino anterior y posterior.
La pericardiotomía, el masaje cardiaco abierto y el clampeo
aórtico se realiza fácilmente a través de esta insición.
Trauma Thoracotomy: Principles and Techniques
Kenneth L. Mattox; Matthew J. Wall Jr; Peter Tsai. Trauma 7ª Ed
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Trauma Thoracotomy: Principles and Techniques
Kenneth L. Mattox; Matthew J. Wall Jr; Peter Tsai. Trauma 7ª Ed
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Trauma Thoracotomy: Principles and Techniques
Kenneth L. Mattox; Matthew J. Wall Jr; Peter Tsai. Trauma 7ª Ed
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Después de la evacuación de sangre de el torax, la atención se
dirige a la lesión.
Si es necesario extender la insicion hay multiples técnicas
Trauma Thoracotomy: Principles and Techniques
Kenneth L. Mattox; Matthew J. Wall Jr; Peter Tsai. Trauma 7ª Ed
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SECCION DEL ESTERNÓN
Trauma Thoracotomy: Principles and Techniques
Kenneth L. Mattox; Matthew J. Wall Jr; Peter Tsai. Trauma 7ª Ed
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Trauma Thoracotomy: Principles and Techniques
Kenneth L. Mattox; Matthew J. Wall Jr; Peter Tsai. Trauma 7ª Ed
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Si un vaso está lesionado y sangrado,la presión se utiliza para
detener la hemorragia.
Si se encuentra la embolia de aire, el hilio pulmonar se sujeta o
el pulmón afectado puede ser torcido 180ª (Twist).
Trauma Thoracotomy: Principles and Techniques
Kenneth L. Mattox; Matthew J. Wall Jr; Peter Tsai. Trauma 7ª Ed
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Cuando hay hemopeicardio, el pericardio se puede dividir
longitudinalmente desde la raíz de la aorta hasta el ápice del
corazón . En este punto, se debe tener cuidado para identificar y
preservar el nervio frénico.
Trauma Thoracotomy: Principles and Techniques
Kenneth L. Mattox; Matthew J. Wall Jr; Peter Tsai. Trauma 7ª Ed
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Una vez que el
hemopericardio es evacuado
se aplica presión digital para
controlar la hemorragia.
Una reparación temporal se
puede hacer con sutura o
grapas.
Trauma Thoracotomy: Principles and Techniques
Kenneth L. Mattox; Matthew J. Wall Jr; Peter Tsai. Trauma 7ª Ed
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Alternativamente, el orificio puede ser ocluido con una sonda de
traccionada (puede extender la herida debido a la fuerza de
traccion)
Trauma Thoracotomy: Principles and Techniques
Kenneth L. Mattox; Matthew J. Wall Jr; Peter Tsai. Trauma 7ª Ed
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Lesión de ventriculo derecho
Clampear cava superior e inferior para repararla
Paredes delgadas (teflon)
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Kenneth L. Mattox; Matthew J. Wall Jr; Peter Tsai. Trauma 7ª Ed
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Una vez controlada la
hemorragia se puede
clampear la aorta
descendente
Trauma Thoracotomy: Principles and Techniques
Kenneth L. Mattox; Matthew J. Wall Jr; Peter Tsai. Trauma 7ª Ed
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Movilizar el pulmón anteromedialmente y exponer el mediastino
posterior.
La pleurase abre a lo largo del mediastino posterior y se aplica el
pinzamiento.
Trauma Thoracotomy: Principles and Techniques
Kenneth L. Mattox; Matthew J. Wall Jr; Peter Tsai. Trauma 7ª Ed
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La restauración de la perfusión de órganos y tejidos puede ser
facilitada por un número de intervenciones:
La desfibrilación temprana para la fibrilación ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso ha demostrado beneficio
La evidencia apoya el uso de amiodarona (con lidocaína como alternativa)
seguida de epinefrina en pacientes refractarios a la desfibrilación.
El magnesio puede ser beneficioso para los torsades de pointes
Trauma Thoracotomy: Principles and Techniques
Kenneth L. Mattox; Matthew J. Wall Jr; Peter Tsai. Trauma 7ª Ed
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En el caso de un paro cardíaco,
se debe instituir rápidamente
masaje interno bimanual del
corazón
Trauma Thoracotomy: Principles and Techniques
Kenneth L. Mattox; Matthew J. Wall Jr; Peter Tsai. Trauma 7ª Ed
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Una vez que el volumen intravascular se restaura, y si el paciente
responde
Qx, reparación definitiva de las lesiones.
Trauma Thoracotomy: Principles and Techniques
Kenneth L. Mattox; Matthew J. Wall Jr; Peter Tsai. Trauma 7ª Ed
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TORACOTOMÍA DE URGENCIA
Lesiones cardíacas compensadas
Lesiones de los grandes vasos no exsanguinante
Lesiones traqueobronquiales
Lesiones esofágicas
Ruptura traumática de la aorta torácica.
Aquella que se realiza en las
primeras horas del ingreso del
paciente
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J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD
INDICACIONES
Gastos altos a traves de la sonda endopleural
Tamponade cardiaco
Embolismo aereo
Fuga de aire masiva (lesión del árbol traqueobronquial)
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J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD
Sonda endopleural:
El drenaje de una cantidad masiva de sangre sugiere la
presencia de una lesión vascular importante que es poco
probable que pare sin intervención quirúrgica.
Mayor a 1.500 ml
Mayor a 1.000 ml
Un sangrado continuo 200 y 300 ml / h
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J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD
Sangrado parénquima pulmonar
Traumatismo torácico cerrado con presentación retardada
Presencia de una coagulopatía
CONSIDERACIONES ESPECIALES
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J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD
SANGRADO EN EL PARENQUIMA
PULMONAR
Circulación pulmonar : sistema de baja presión
La expansión completa del pulmón por lo general comprime
cualquier fuente de sangrado del parénquima.
SEP
TRAUMA TORACICO CERRADO CON
PRESENTACION RETARDADA
Estos pacientes pueden tener un hemotórax significativo que ha
acumulada en el tiempo que ha llevado al paciente a llegar al
servicio de urgencias.
En estas situaciones, la evidencia de sangrado en curso en lugar
de drenaje inicial por el tubo de tórax puede ser una indicación
más fiable para la exploración pecho.
COAGULOPATIA
Trauma de tórax + Coagulopatia o anticoagulados
En estos pacientes la toracotomía no suele ser terapéutica.
Mortalidad muy elevada.
Toracotomia: no
recomendada
Surg Clin N Am 87 (2007) 95–118 Thoracic Trauma: When and How to Intervene
J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD
LESIÓN DEL ARBOL
TRAQUEOBRONQUIAL
Incapacidad de expandir completamente el pulmón afectado y
altera la ventilación a través de la pérdida de volumen corriente
efectivo.
Surg Clin N Am 87 (2007) 95–118 Thoracic Trauma: When and How to Intervene
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TAMPONADE CARDIACO
La presencia de tamponade crdiaco diagnosticado mediante
examen fisico y usg obliga realizar una ventana pericardica
diagnóstica o una toracotomia
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J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD
INSICIONES EN TORAX ¿?
Teniendo en cuenta las indicaciones para la exploración en el
pecho, la selección de la incisión en el pecho adecuada es muy
importante.
Lo que hace que esta difícil decisión es que cuatro
compartimentos diferentes deben ser considerados:
Tórax derecho
Tórax izquierdo
Mediastino
Cavidad peritoneal (en caso de lesión abdominal concomitante)
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Exposición del pericardio
Masaje cardiaco
“Grapaje” ó “Clampeo” aórtico
Tratamiento de heridas de corazón y
pulmón izquierdo
TORACOTOMÍA ANTERO-LATERAL
IZQUIERDA
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J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD
TORACOTOMÍA ANTERO-LATERAL
DERECHA
Pulmón, vasos derechos y
cara derecha del corazón
Ventajas y Desventajas
• Exposición limitada del corazón
• Exposición insuficiente del vértice de pulmón
y mediastino superior
• No se visualiza el mediastino posterior
• Ejecución rápida
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J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD
TORACOTOMÍA POSTERO-LATERAL
IZQUIERDA
Mediastino posterior, hilio y pulmón izquierdos
y aorta descendente
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J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD
TORACOTOMÍA POSTERO-LATERAL
DERECHA
Pulmón, tráquea, esófago medio, vena cava y vena ácigos
Surg Clin N Am 87 (2007) 95–118 Thoracic Trauma: When and How to Intervene
J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD
ESTERNOTOMÍA
Corazón y grandes vasos
Las ventajas son:
1. Menor dolor postoperatorio.
2. No interfiere con los músculos de la cintura escapular.
3. Permite el acceso simultaneo a ambos espacios
pleurales.
Las desventajas son:
1. Mala exposición de las partes posterior de los
pulmones.
2. Mala visualización de los nervios frenicos y vagos.
3. Infección de esternotomia en las operaciones
contaminadas.
Surg Clin N Am 87 (2007) 95–118 Thoracic Trauma: When and How to Intervene
J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD
Surg Clin N Am 87 (2007) 95–118 Thoracic Trauma: When and How to Intervene
J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD
CIERRE DE ESTERNOTOMIA
Surg Clin N Am 87 (2007) 95–118 Thoracic Trauma: When and How to Intervene
J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD
Surg Clin N Am 87 (2007) 95–118 Thoracic Trauma: When and How to Intervene
J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD
42 series con 7.035 procedimientos
Sobrevida general: 798 pacientes (8,8%)
Trauma penetrante: 4.482 (sobrevivieron 450 - 11,1%)
Trauma cardíaco: 1.165 (Sobrevivieron 313 - 31,1%)
Trauma cerrado: 2.193 (sobrevivieron 35 -1,6%)
Pronóstico neurológico: 15% presentaban secuelas
neurológicas.
ASENSIO, Juan A, PETRONE, Patrizio, KIMBRELL, Brian et al. Emergency thoracotomy:
Critical evaluation of the technique. rev. colomb. cir., Apr./June 2011, vol.21, no.2, p.75-86.
ISSN 2011-7582
Emergency thoracotomy
Critical evaluation of the technique
Hunt PA, Greaves I, Owens WA. Emergency thoracotomy in thoracic trauma – A review, Injury Int J
care 2010
Factores que sugieren parar la
reanimación después de EDT
• PAS no > 70 mm Hg después de 15 min a pesar de
reanimación con LEV
• Ausencia de Ritmo de perfusión después de 15 min de
EDT
•Ausencia de taponamiento cardiaco y actividad cardiaca
al abrir el tórax
• Determinación de lesiones graves de mal pronostico