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TEMA 1 SALUD PBLICA Y COMUNITARIA

SALUD PBLICA Y SALUD COMUNITARIAINTRODUCCIN.Basndonos en su etimologa (pi: sobre; dmo: pueblo; lgos: tratado) podemos decir que la epidemiologa es el Tratado de lo relacionado sobre los pueblos. De esta forma se est subrayando su carcter comunitario y no individual. Su objeto no es el individuo, sino la poblacin. Cuantifica los problemas de salud en una sociedad, determina sus causas, propone intervenciones de prevencin y control y evala su efectividad. Es una disciplina bsica de la Salud Pblica.

1. ANTECEDENTES HISTRICOS DE LA SALUD PBLICA.La salud pblica, tal y como la entendemos hoy en da, tiene poco ms de un siglo de existencia. Pero como manifestacin del instinto de conservacin de los pueblos existe desde comienzos de la historia de la humanidad. Desde la poca precristiana han existido actividades dirigidas a proteger (no perder) la salud, aunque la inclusin de la restauracin de la salud dentro de las acciones de la salud pblica es relativamente reciente. Los egipcios eran el ms higinico de los pueblos de su poca: Practicaban la higiene personal. Construan depsitos de arcilla para las aguas de bebida. Construan canales de desage para las aguas residuales. Los hebreos incluyeron en la Ley Mosaica lo que se considera el primer cdigo escrito de higiene, el Levtico (1500 ac). Mencionaba una serie de deberes personales y comunitarios: Aseo personal. Aislamiento de leprosos. Desinfeccin de las viviendas despus de una enfermedad. Eliminacin de aguas residuales. Proteccin del agua y de los alimentos. Higiene de la maternidad. En la civilizacin griega la higiene alcanz un gran desarrollo, sobre todo, en lo referente a la limpieza personal, al ejercicio y las dietas alimenticias, ms que al saneamiento del medio. El imperio romano destac por su nivel de higiene personal, pero sobre todo por su ingeniera sanitaria: - construccin de baos pblicos. - suministro adecuado y bastante seguro de agua a la poblacin a travs de acueductos. Durante la Edad Media, presidida por el cristianismo en las reas religiosas y polticas, se produjo una reaccin en contra de todo lo que recordaba al imperio romano. El desprecio a lo mundano y la mortificacin de la carne pasaron a ser las normas de conducta, lo que provoc un importante cambio de actitud en relacin con el saneamiento y la higiene personal: - Se abandon la prctica del bao peridico, al considerarse inmoral la contemplacin del propio cuerpo. - Los servicios de abastecimiento de agua potable quedaron en desuso. - Las infraestructuras de eliminacin de excretas tambin fueron desapareciendo: las basuras y aguas residuales se echaban por la puerta y ventanas a las calles, con la consiguiente acumulacin de desperdicios en las cercanas de las viviendas.

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA BUCODENTAL. Alicia Azuara.

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Adems durante la edad media se produjeron importantes movimientos de masas de poblacin por motivos blicos (ej. Cruzadas) o religiosos (peregrinaciones) y por los cada vez ms importantes contactos comerciales entre Oriente y Occidente. Todas estas circunstancias asociadas a las bajas condiciones socioeconmicas de la poblacin y en especial a la carencia de alimentos fueron las responsables de que en esta poca las enfermedades trasmisibles se diseminaran con gran facilidad y se produjeran las epidemias ms aterradoras de la historia de la humanidad. La lepra se extendi desde Egipto y Asia Menor a toda Europa. Para combatirla se dictaron leyes en todo el continente que reglamentaban la conducta y movimiento de los leprosos: - Deban llevar vestimenta que los identificara. - Deban sealar su presencia mediante un cuerno o una campana. De esta forma se aislaba radicalmente a los afectados y se provocaba su muerte rpida por carencia de alimento y por la exposicin permanente a las inclemencias del tiempo. En muchos lugares se decret su muerte civil. Aunque inhumanas, tales medidas prcticamente eliminaron la lepra de Europa hacia el s. XVI, lo que podra considerarse, aunque no premeditada, la primera gran victoria epidemiolgica. La lepra empezaba a ser controlada cuando apareci una nueva amenaza, an ms mortfera, la peste bubnica cuya diseminacin se debi, en gran medida, a los contactos comerciales entre Europa, oriente Medio y Asia. Para combatirla, los gobiernos de los pases afectados pusieron en marcha medidas de cuarentena en los puertos y cordones sanitarios en tierra; estas primeras medidas gubernativas (actividades realizadas de forma sistemtica y organizada a cargo del gobierno) pueden ser consideradas como verdaderas acciones de salud pblica dirigidas, expresamente, a la proteccin de la salud por lo que muchos autores aceptan que la salud pblica se inicia en el s.XIV. Durante el Renacimiento y siglos posteriores se realizaron pocos progresos en salud pblica. A pesar del florecimiento de las ciencias y de las artes, sorprendentemente, no se produjo el despertar de la conciencia sanitaria. Hubo que esperar a la llegada de la Edad Contempornea para que el hombre civilizado comprendiera el valor de su salud y la de sus semejantes. Hubo dos figuras importantsimas que contribuyeron a este cambio: - Edward Jenner que con su descubrimiento en 1798 de la vacuna de la viruela cre el primer mtodo cientfico y verdaderamente efectivo para la prevencin de una enfermedad, creando las bases para la inmunizacin profilctica. - Johann Peter Frank public una obra de 18 volmenes, Un sistema completo de polica mdica, donde quedaron claramente expresados los principios que deben regir la accin de un gobierno para la defensa de la salud de la poblacin. La salud pblica tuvo su verdadero comienzo, tal y como la entendemos hoy en da, a mediados del s.XIX gracias a las ideas y a la tenacidad de un ingls y un estadounidense. Edwin Chadwick elabor en 1842 un informe sobre el estado de las grandes ciudades y los distritos populosos de Inglaterra y Gales (Informe Chadwick) que debido a su rigor y al impacto que caus fue elevado a la consideracin de la Comisin Real. En l sealaba la relacin que exista entre la pobreza y la enfermedad, y como la salud est fuertemente influenciada por las condiciones socioeconmicas y el saneamiento. En dicho informe daba una serie de recomendaciones: - Mejorar el saneamiento del medio.


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- Creacin de cuerpos de funcionario mdicos, con dedicacin total a su tarea de proteccin de la salud de la poblacin. - Desarrollo de acciones de salud materno infantil. Lemuel Shattuck elabor en 1850 un informe similar, Informe de la Comisin Sanitaria de Massachussetts donde relataba las psimas condiciones sanitarias de la ciudad de Boston. Entre otras, se incluan las siguientes recomendaciones: - Establecimiento de juntas estatales y locales de sanidad. - Recoleccin de datos y anlisis de estadsticas vitales. - Elaboracin de programas de saneamiento para las ciudades y viviendas. - Realizacin de estudios de salud de los escolares, la tuberculosis, el alcoholismo y las enfermedades mentales. - Estudio de los problemas sanitarios de los inmigrantes y supervisin de su salud. - Establecimiento de letrinas y casas de baos pblicos. - Control de la polucin atmosfrica. - Control de las alteraciones de los alimentos. - Inclusin de la higiene en las prdicas desde los plpitos. - Establecimiento de escuelas de enfermera. - Enseanza de la higiene en las facultades de medicina. - Inclusin de la medicina preventiva en la prctica clnica. Actualmente se le considera el precursor ms importante de la salud pblica en EEUU. Como consecuencia de estos y otros informes y recomendaciones, los gobiernos de los pases de Europa y Amrica del Norte establecieron por primera vez servicios de salud pblica, que en aquella poca recibieron el nombre de sanidad e higiene pblica. Su objetivo era exclusivamente la proteccin de la salud de la poblacin mediante acciones de gobierno dirigidas al medio ambiente y a la colectividad. Las acciones de estos servicios fueron, principalmente, de vigilancia y control del medio ambiente y la lucha contra las enfermedades trasmisibles, que eran las que predominaban en aquella poca entre la poblacin. Sus armas principales, la legislacin, la inspeccin y el saneamiento. En este momento (segunda mitad del s.XIX) no se realizaba ninguna actuacin en la salud pblica sobre la restauracin de la salud. La asistencia y la rehabilitacin eran consideradas una responsabilidad individual y cada persona tena su mdico privado para tratar sus enfermedades. Los pobres y los indigentes, sin recursos econmicos, eran atendidos en hospitales de caridad (generalmente en manos de la Iglesia) y en establecimientos de beneficencia. En la segunda mitad del s.XIX tienen lugar importantes descubrimientos en la bacteriologa. Especialmente importantes fueron las contribuciones de Pasteur y Koch que lograron un gran avance en el conocimiento de las causas y la prevencin de las enfermedades trasmisibles. Es conocida como la era bacteriolgica. Por primera vez se pudo luchar contra las enfermedades trasmisibles con un soporte cientfico, y no en base a conjeturas, y gracias a los avances cientficos hubo un gran avance en la sanidad e higiene pblica. Pero los servicios de sanidad e higiene pblica seguan centrndose exclusivamente en la proteccin de la salud, sin entrar en la restauracin de la salud. Es necesario entrar en el s. XX para encontrar una idea de salud pblica similar a la existente en la actualidad. En este sentido los pases anglosajones fueron los pioneros, y especialmente C.E. Winslow (1920) quien estableci las bases del concepto actual: La Salud Pblica es la ciencia y el arte de impedir/prevenir las enfermedades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia fsica y mental mediante el esfuerzo organizado de la comunidad, dirigida a:


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el saneamiento del medio el control de las enfermedades transmisibles la educacin de los individuos en higiene personal la organizacin de los servicios mdicos y de enfermera. el desarrollo de una organizacin social que asegure a cada individuo y a la comunidad un nivel de vida adecuado para la conservacin de la salud Hacia los aos treinta y cuarenta se producen grandes avances en la medicina asistencial, cada vez ms compleja y ms cara, y surge el concepto de justicia social; se afianza el concepto de que la restauracin de la salud debe formar parte de la salud pblica. En esta poca se crean los servicios nacionales de salud (Inglaterra) o se ponen en marcha seguros sociales de asistencia sanitaria (Francia, etc.), y las palabras restauracin y recuperacin de la salud se incorporan a la terminologa bsica de la salud pblica.

2. CONCEPTO ACTUAL DE SALUD PBLICA.Existen muchas definiciones de salud pblica. - Winslow. - Es la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y discapacidades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia fsica y mental (Milton Terris). - Es la ciencia y el arte de organizar y dirigir los esfuerzos colectivos destinados a proteger, promover y restaurar la salud de una comunidad (Alvarado). - La salud pblica es el esfuerzo organizado de la comunidad dirigido a proteger, fomentar y promocionar el bienestar de la poblacin cuando est sana, y a restaurar y restablecer su salud cuando st se pierde y, en caso de necesidad, rehabilitar y reinsertar al enfermo, integrndolo de nuevo en su medio social, cultural y laboral (Pidrola Gil). En su concepto actual, segn define la OMS, la Salud pblica es: La ciencia y el arte de promover la salud, prevenir la enfermedad y prolongar la vida mediante esfuerzos organizados de la sociedad. Hay que tener en cuenta que la salud pblica: - es una rama de la medicina cuyo inters fundamental es la preocupacin por los fenmenos de salud en una perspectiva colectiva - es un concepto social y poltico pues hay una intervencin institucional sobre la salud. - carcter preventivo, curativo o rehabilitador - proporcionada tanto individualmente como de forma colectiva

3. ACCIONES DE LA SALUD PBLICA.La salud pblica es una responsabilidad de los gobiernos, a los que corresponde la organizacin de todas las actividades comunitarias que, directa o indirectamente, contribuyan a la salud de la poblacin. Pueden ser: propias de los Servicios de Salud: acciones de fomento y defensa de la salud, prevencin de enfermedades y restauracin de la salud. organizadas por la comunidad: actividades primariamente dirigidas a otros objetivos, pero que contribuyen tambin de forma importante a la promocin de la salud de la poblacin o permiten proporcionar a toda la poblacin asistencia gratuita y de calidad. - actividades de educacin: ej. enseanza obligatoria - poltica econmica: ej. produccin agrcola (alimentacin)


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- poltica social: ej. seguridad social. - poltica de viviendas, urbanismo y obras pblicas: ej. Carreteras. Su planificacin y ejecucin por parte del gobierno y las CCAA a travs de sus correspondientes ministerios y consejeras, respectivamente. 3.1. ACCIONES PROPIAS DE LOS SERVICIOS DE SALUD. a) Dirigidas al fomento y defensa de la salud y prevencin de la enfermedad. Se suelen clasificar en dos grandes grupos: - Proteccin de la salud: inciden sobre el medio ambiente. - Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad: inciden sobre el individuo. b) Dirigidas a la restauracin de la salud. Las acciones proteccin de la salud estn dirigidas al control sanitario del medio ambiente. Previene riesgos derivados de la contaminacin fsica, qumica y biolgica del medio donde vive y trabaja el ciudadano, y de los alimentos que consume. Incluira acciones dirigidas a: - la vigilancia y control de la contaminacin del agua, del aire y del suelo - la vigilancia y control de la contaminacin de los alimentos Recibe aportaciones de ciencias distintas a la medicina (veterinaria, farmacia) y de profesionales sanitarios no mdicos. Las acciones de promocin de la salud promoviendo la adopcin de hbitos y estilos de vida saludables, generalmente mediante intervenciones de educacin sanitaria. Las acciones de prevencin de la enfermedad procurando impedir la aparicin de enfermedades, generalmente con actuaciones sobre los individuos. Las acciones de restauracin de la salud son las actividades organizadas para recuperar la salud en caso de perderla. Son responsabilidad de los servicios de asistencia sanitaria, a nivel primario (centro de salud) y a nivel especializado (hospitales y centros de especialidades).

4. LA SALUD PBLICA EN ESPAA.En septiembre de 2001 se reunieron las sociedades espaolas de salud pblica en el llamado Grupo Menorca y llegaron a un acuerdo sobre la definicin y las funciones de la salud pblica en Espaa: El esfuerzo organizado por la sociedad para proteger, promover y restaurar la salud de las personas, mediante acciones colectivas. Determinaron que las funciones de la salud pblica deban ser las siguientes: a) valorar las necesidades de salud de la poblacin, lo que significa comprender y medir los problemas de la salud de las poblaciones, y los factores que intervienen en su aparicin de una forma global, p.ej. atendiendo a su contexto social. b) desarrollar las polticas de salud, que promuevan respuestas en la sociedad para mantener, proteger y promover la salud. c) garantizar la prestacin de servicios sanitarios, lo que significa proporcionar las garantas de eficiencia, subsidiariedad, seguridad y equidad en las polticas, programas y servicios para la salud.

4. SALUD COMUNITARIA.Es un paso ms en la evolucin de la salud pblica. Introduce las ideas de responsabilidad y participacin de la comunidad en la planificacin, administracin, gestin y control de las acciones necesarias para lograr un ptimo estado de salud de sus integrantes. Mientras que en la salud pblica interviene exclusivamente el gobierno, en la salud comunitaria intervienen el gobierno y los ciudadanos. La comunidad participa en las acciones


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que se llevan a cabo para aumentar el estado de salud de la comunidad y de sus integrantes, a travs de sus representantes elegidos Para que los ciudadanos puedan participar en la salud comunitaria es muy importante que estn bien informados y educados sanitariamente, para que contribuyan activamente en el mantenimiento de su propia salud, para que puedan valorar las necesidades de salud de su comunidad, decidir sobre las acciones prioritarias que se deben llevar a cabo, y evaluar su efectividad, una vez ejecutadas.

5. MEDICINA PREVENTIVATradicionalmente la medicina ha sido definida como el arte y la ciencia de prevenir y curar enfermedades. Tendra, por tanto, dos vertientes: medicina preventiva que incluira el conjunto de actuaciones y consejos mdicos dirigidos especficamente a la prevencin de la enfermedad, y la medicina curativa o asistencial que incluira las actuaciones mdicas encaminadas especficamente a la curacin de enfermedad. Salvo excepciones es muy difcil separar la medicina curativa de la preventiva; p.ej. el cirujano que opera de una apendicitis est haciendo medicina preventiva de una peritonitis, y el toclogo que vigila a una gestante en su embarazo y le atiende en el parto est haciendo medicina preventiva de la mortalidad y morbilidad perinatal. Sin embargo, existen actividades mdicas que son fundamentalmente preventivas: inmunizaciones, educacin sanitaria de personas sanas Estas acciones pueden ser realizadas sobre el individuo (vacunacin de un nio) o sobre la colectividad (campaas de vacunacin). En cualquier caso, su objetivo es siempre el mantenimiento de la salud y la reduccin del riesgo de enfermedad y, en definitiva, de muerte prematura.CONCEPTOS CLAVES 1. Como concepto (Salud Pblica), es susceptible de ser interpretado de diferentes formas. 2. Su foco de anlisis es tanto el individuo como las poblaciones (comunidades). 3. El control de la enfermedad y su prevencin son piedras angulares en el trabajo en Salud Pblica. 4. La salud Pblica es una disciplina mdica que integra conocimiento de variadas ramas de la medicina y otras disciplinas tales como: biologa, veterinaria, economa, administracin, de la demografa y principalmente, de la bioestadstica.

BIBLIOGRAFA. - Medicina Preventiva y Salud Pblica. Pidrola Gil y cols. 10 Edicin. Ed. Masson. 2001. - Promocin de la salud. Glosario. MSC- OMS. - Principales conceptos de epidemiologa y salud pblica. C. Cruz Rojo Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pblica-Universidad de Sevilla


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