1. ¿Qué test globales y específicos de la hemostasia pueden estar afectados

por la presencia de anticoagulantes orales inhibidores directos (AOID)

de la trombina y del factor X activado?

• Los anticoagulantes directos orales interfieren con las pruebas de coagulación, que son trombina- y factor Xa-dependientes.

• A su vez, los valores de laboratorio son altamente dependientes del reactivo usado.

• Un aspecto fundamental para la interpretación de resultados es saber el tiempo desde la última toma.

– Por tanto, para determinaciones rutinarias (no de urgencias), extraer la muestra justo antes de la siguiente toma.

En caso de pruebas especiales, no debe realizarse bajo la ingesta de anticoagulantes orales directos, especialmente, la dosificación de factores (por técnicas coagulativas), anticoagulante lúpico, RPCa, proteínas C/S (técnicas coagulativas)y antitrombina.

2. ¿Sirven las pruebas de laboratorio para evaluar la respuesta de los AOID?

• Disponemos de técnicas de laboratorio con capacidad para medir la actividad de los AOID de manera precisa y específica, que puede traducirse en concentración de fármaco.

• Disponemos de técnicas de laboratorio inespecíficas, simples y baratas con respuesta a los AOID y con capacidad de orientar cualitativamente diversos grados de actividad de fármaco.

• Conocer la actividad de los AOID en un momento determinado puede aportar información de interés al efecto previsto derivado de sus características farmacocinéticas.

• La escasez en la actualidad de datos clínicos que correlacionan eventos clínicos y concentraciones limita la utilidad de los resultados de laboratorio.

3. La monitorización del efecto de los AOID puede aportar informaciónútil en caso de complicación hemorrágica grave o necesidad

de intervención quirúrgica urgente

• La utilidad de los resultados de laboratorio están limitados porque no se han establecido umbrales de riesgo hemorrágico para cirugía.

– No hay datos del impacto clínico de la administración de los fármacos generadores de trombina en los test de coagulación en los pacientes tratados con AOID.

– Una corrección de los tiempos de coagulación tras su administración no garantiza un efecto hemostático in vivo.

• Los algoritmos de decisión existentes se basan en las propiedades farmacocinéticas de los AOID y en consensos de expertos.

• Los resultados de laboratorio pueden servir de apoyo para tomar decisiones, pero estos resultados no se deben priorizar sobre los datos clínicos.

4. ¿Puede ser de utilidad la monitorización del efecto de los anticoagulantes orales directos en casos de recidiva

tromboembólica, necesidad de tratamiento fibrinolítico inmediato, evaluación de interacciones medicamentosas o en la evaluación de

la adherencia?

• La recidiva tromboembólica es difícil de evaluar dada la vida media tan corta

de estos fármacos.

• Empieza a haber protocolos que sugieren que es seguro usar fibrinolisis

con un TTPA normal (dabigatrán).

• La adherencia es hoy por hoy difícil de evaluar con pruebas de laboratorio,

ya que desconocemos el rango terapéutico de estos fármacos; por tanto,

los esfuerzos deben ir dirigidos a la educación del paciente.

5. ¿Cuál es la situación actual en el desarrollo de los antídotosespecíficos de los anticoagulantes orales directos y de la necesidad

de monitorizar su efecto

• Actualmente se ha desarrollado un antídoto específico para dabigatrán:

ensayo clínico en fase III a punto de comenzar.

• Hay un antídoto para los fármacos anti-Xa. Ensayo en fase II.

• Posiblemente, dado que el precio que tendrán estos antídotos

se presume elevado, sería deseable establecer unos márgenes de

pruebas

de laboratorio para indicar su uso.

6. ¿Qué pruebas de laboratorio deberían implementarseen el laboratorio de urgencias para afrontar eventos urgentes

derivados del uso de los AOID?

• Es necesario que cada laboratorio conozca la sensibilidad de sus

reactivos a los AOID.

• Cada centro debe valorar qué pruebas de laboratorio

debe implementar en el laboratorio de urgencias para la valoración

de los eventos clínicos que pueden presentar los pacientes

tratados con AOID.

• Esta valoración debe hacerse en base a los beneficios y a los riesgos

que impliquen su implementación en su entorno específico.

7. ¿Cómo deberían utilizarse los anticoagulantes orales directosen pacientes con insuficiencia renal crónica?

• Los anticoagulantes orales se eliminan parcialmente por vía renal, especialmente dabigatrán.

• Debido a que los pacientes con filtrado glomerular <30 mL/min se excluyeron de los estudios fundamentales, no se recomienda utilizar ningún anticoagulante directo en pacientes con un filtrado glomerular <30 mL/min (contraindicado en caso de dabigatrán).

• Para filtrados glomerulares <50 mL/min debería realizarse un control estrecho, ya que en cualquier momento éste puede deteriorarse por

procesos intercurrentes comunes.