“ madonna del parto ” piero de la francesca 1467

Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

“MadonnaDel

Parto”

PieroDe la

Francesca1467


DISTOCIADISTOCIA

““PARTO DIFICIL”PARTO DIFICIL”

La distocia puede ser el resultado de diversas anormalidades que afecten al útero, al feto, a la pelvis ósea materna o al canal blando del parto.

PERIODOS TRABAJO PARTOPERIODOS TRABAJO PARTO

PATRÓN DE TRABAJO DE PARTO

NULÍPARAS MULTÍPARAS

Trastorno por prolongación (fase latente prolongada)

>20h >14h

Trastornos por demora

1. Fase de dilatación activa lenta

<1.2cm/h <1.5cm/h

2. Descenso lento <1cm/h <2cm/h

Trastornos por detención

1. Fase de desaceleración prolongada

>3h >1h

2. Detención secundaria de la dilatación

>2h >2h

3. Detención del descenso >1h >1h

4. Fallo del descenso Fallo en el descenso durante la fase de desaceleración y el periodo expulsivo

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

1.1. Distocias del canal blando del parto (DCB)Distocias del canal blando del parto (DCB)a. Intrínsecasa. Intrínsecasb. Extrínsecas b. Extrínsecas

2.2. Distocias del canal óseo del parto (DCO)Distocias del canal óseo del parto (DCO)a. Pelvis estrechaa. Pelvis estrechab. Otras anomalías pélvicasb. Otras anomalías pélvicas

3.3. Distocias del motor del parto (DMP)Distocias del motor del parto (DMP)a. Disfunción uterinaa. Disfunción uterinab. Alteraciones de la musculatura abdominalb. Alteraciones de la musculatura abdominal

4.4. Distocias del objeto del parto (DOP)Distocias del objeto del parto (DOP)a. Anomalías en la presentación(AFC)a. Anomalías en la presentación(AFC)b. Anomalías de la posición(AP)b. Anomalías de la posición(AP)c. Anomalías en el desarrollo del fetoc. Anomalías en el desarrollo del feto


CAUSAS DE CAUSAS DE DISTOCIADISTOCIA

• Distocias dinámicasDistocias dinámicas: Por el : Por el motor del partomotor del parto

• Distocias mecánicasDistocias mecánicas::

1.- 1.- Distocias del objeto del parto. Distocias del objeto del parto.

2.- Distocias del canal óseo.2.- Distocias del canal óseo.

3.- Distocias del3.- Distocias del canal blando.canal blando.


DISTOCIAS DINÁMICASDISTOCIAS DINÁMICAS

Las distocias dinámicas son aquéllas producidas por la existencia de una actividad uterina defectuosa, ineficaz o inapropiada para conseguir la dilatación cervical y/o el descenso de la presentación.

Por tanto interfieren en la normal progresión del parto y en ocasiones pueden producir deterioro

del bienestar fetal.

Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. Y Ginec. Sevilla

Tipo de Tipo de alteraciónalteración

NombreNombre ConceptoConcepto

FrecuenciaFrecuencia PolisistoliaPolisistolia

BradisistoliaBradisistolia>5 contr/10´>5 contr/10´

<3 contr/10´<3 contr/10´

IntensidadIntensidad HipersistoliaHipersistolia

HiposistoliaHiposistolia>50 mmHg>50 mmHg

<20 mmHg<20 mmHg

TonoTono HipertoníaHipertonía

HipotoníaHipotonía>12 mmHg>12 mmHg

<8 mmHg<8 mmHg

CoordinaciónCoordinación Incoordinación 1ºIncoordinación 1º

Incoordinación 2ºIncoordinación 2º

Inversión Inversión gradientegradiente

Anllos de Anllos de contraccióncontracción

Distocia cervical Distocia cervical pasivapasiva

2 marcap simult2 marcap simult

3 o + marcap 3 o + marcap simultsimult

Contr desde Contr desde segmensegmen

Contr anulares Contr anulares aisladaislad

Ausencia dilat Ausencia dilat cerviccervic

Clasificación


Dinámica normalDinámica normal


Hiposistolia


Hipersistolia


Incoordinacion

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

En general no se conocen bien las causas ni los mecanismos responsables.

Hipodinamias. Primarias: p.e. Embarazos múltiples e

hidramnios, debido a la enorme distensión muscular.

Secundarias: resultado de un largo período de lucha contráctil. Ej: tumores previos, situaciones fetales anómalas y DPC.

Anestesia epidural aplicada en la fase latente.

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

Hiperdinamias.

Preeclampsia, DPPNI: hipertonías. Tumores previos, DPC: hiperdinamia de lucha. Secundaria a aplicación inadecuada de OXITOCINA

(OT): causa más frecuente. Hipertonías: secundarias a otras patologías

(incoordinaciones y taquisistolias) e idiopáticas.

Incoordinaciones: desconocida. Probablemente debido a trastornos generales relacionados con temor, dolor y ansiedad.

CLÍNICACLÍNICA

Aceleración o enlentecimiento del parto. Hiperdinamias: Riesgo de rotura uterina

especialmente si el útero tiene cicatrices previas. Contracciones se suceden sin tiempo para relajación.

Hipodinamias: Prolongación de fase latente( difícil de diagnosticar) Prolongación de fase activa( controlado mediante

partograma) Fase activa detenida Alargamiento del período expulsivo

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Monitorización interna es el método por excelencia. Observación del CTG. También valora eficacia de tratamientos correctores de estas anomalías.Ligeras hipertonías, hipersistolias o hiposistolias no son detectadas mediante registro externo: SOLO VAN A DIAGNOSTICAR ALTERACIONES DE LA FRECUENCIAImportante determinar si el proceso patológico es primario o secundario.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Hipodinamias: Sondaje vesical. Posición decúbito lateral. Amniorrexis. Administración iv de OXITOCINA.

Hiperdinamias: Interrumpir administración de OXITOCINA. Fármacos tocolíticos: b-miméticos,

calcioantagonistas, antagonistas del R de la OT... Si no mejora: Cesárea urgente.

Incoordinaciones o disdinamias: Amniorrexis. Administración de OT. Administración de sedantes y bloqueo epidural.


DISTOCIAS del CANAL DISTOCIAS del CANAL ÓSEOÓSEO

Producidas por alteraciones de la pelvis en su Producidas por alteraciones de la pelvis en su tamaño, forma o inclinación, que pueden tamaño, forma o inclinación, que pueden ocasionar un parto lento o progresión anómala ocasionar un parto lento o progresión anómala y desembocar en desproporción cefalopélvica.y desembocar en desproporción cefalopélvica.


DISTOCIAS del CANAL DISTOCIAS del CANAL ÓSEOÓSEO

50% 15-20%

25-35% 5%

PELVIS GINECOIDEPELVIS GINECOIDE Pelvis femenina más frecuente (45-50%). Forma del estrecho superior redondeada o ligeramente ovalada. Diámetro transverso ES mayor o igual que el ap y lo cruza en su punto medio. Paredes laterales rectas y paralelas. Espinas ciáticas no prominentes. Ángulo púbico≃90º. Es el tipo más adecuado para la evolución espontánea del parto vaginal..

P. ANDROIDEP. ANDROIDE

Morfología similar a pelvis masculina. Frecuencia 15-20%. Forma ES en corazón de naipe. Diámetro ap y transverso adecuados, cruce cerca del sacro Paredes convergentes (pelvis infundibuliforme). Espinas ciáticas prominentes. Ángulo púbico <70º. Tipo menos favorable para evolución del parto; encajamiento en

occipitoposterior o detención del parto en occipitotransversa.

P. ANTROPOIDEP. ANTROPOIDE

Disminución de diámetros transversos.Disminución de diámetros transversos. Frecuencia 25-35%.Frecuencia 25-35%. Forma ES ovalada con predominio ap.Forma ES ovalada con predominio ap. Segmento anterior y posterior similares: largos y estrechos.Segmento anterior y posterior similares: largos y estrechos. Ángulo púbico normal o algo reducido.Ángulo púbico normal o algo reducido. Relacionada con encajamiento en ap y parto en occipitoposterior.Relacionada con encajamiento en ap y parto en occipitoposterior.

P. PLATIPELOIDEP. PLATIPELOIDE Disminución diámetros ap con incremento relativo de transversos. Frecuencia 5%. Forma ES ovalada con predominio transversal. Segmento anterior y posterior similares: anchos y cortos. Ángulo púbico >90º. Relacionada con detención del parto en occipitotransversa o con anomalías

en la flexión de la cabeza.

ANAMNESISANAMNESIS

Buscar antecedentes médicos, quirúrgicos y obstétricos que orienten hacia anomalía pélvica:Antecedentes de tuberculosis, osteomalacia, raquitismo, etc.Luxación congénita de cadera.Traumatismos de la columna vertebral, pelvis o mmii.Antecedentes obstétricos de partos largos, instrumentales o con CST.

EXPLORACIÓNEXPLORACIÓN

Búsqueda patología vertebral. Talla <150cm tiene +frecuencia de estenosis pélvicas. Exceso altura uterina o perímetro abdominal. Mediante tacto vaginal valorar acomodación fetal. Pelvimetría interna (Tacto mensurador):

ES: Medición conjugado diagonal. Longitud normal 12.5cm. Si ≥11.5 cm adecuado para paso fetal.

EI: Diámetro intertuberositario debe ser > 8cm. Ángulo púbico: si <90º sugiere

disminución de diámetros transversos de EM y EI.

RADIOPELVIMETRÍARADIOPELVIMETRÍA

Proporciona medida más exacta de diámetros pélvicos.

No permite evaluar evolución del parto ni modificar conducta obstétrica .

Indicada si antecedente parto distócico, traumatismo pélvico, raquitismo o malformaciones de la cadera.

Existe también pelvimetría mediante TAC y RMN.

Posible utilización de ECO vaginal.

MECANISMOS COMPENSADORESMECANISMOS COMPENSADORES

Pelvis materna: Laxitud de ligamentos y vainas articulares en

gestación. Cabeza fetal:

Variedad de posición. Cambios en actitud. Encajamiento en dos tiempos. Moldeamiento de huesos bóveda fetal.

Dinámica uterina: Hiperdinamia compensadora.

CONDUCTACONDUCTA

CESÁREA electiva al término de la CESÁREA electiva al término de la gestación si estenosis pélvica absoluta gestación si estenosis pélvica absoluta (conjugado obstétrico < 9cm).(conjugado obstétrico < 9cm).

Parto de prueba si se sospecha Parto de prueba si se sospecha situaciones límite para valorar las situaciones límite para valorar las posibilidades reales de un parto posibilidades reales de un parto vaginal.vaginal.

Asinclitismo anterior Asinclitismo posterior Asinclitismo anterior Asinclitismo posterior

DISTOCIAS DEL CANAL BLANDO• Canal formado por cervix, vagina, vulva y periné CAUSAS

Cicatriciales

Infecciones:

Tumores:

Malformación:

C. Extrínsecas:

Quirúrgicas: Conización, Cirugía de prolapsos o de fístulas…

No quirúrgicas: Traumatismos, Abortos provocados, ablaciones…

Bartholinitis, Condilomas, Vulvitis…

Fibromas, Cáncer de cuello, vagina, vulva.

Tabiques, estenosis y atresia vagina/cervix

Tumores de ovario, Tumores pélvicos extragenitales, Distensiones vesicales…

CONDUCTA Y COMPLICACIONES

• Conducta:Conducta:– Diagnóstico antes del parto mediante vigilancia en las consultas Diagnóstico antes del parto mediante vigilancia en las consultas

ginecológicas de rutina y en las consultas prenatales para ginecológicas de rutina y en las consultas prenatales para establecer un tratamiento:establecer un tratamiento:• Tratamiento etiológico, adaptado a la edad gestacional y a las Tratamiento etiológico, adaptado a la edad gestacional y a las

condiciones del embarazo. condiciones del embarazo. • Se puede realizar parto vía vaginal oSe puede realizar parto vía vaginal o• Cesárea electiva.Cesárea electiva.

– Durante el trabajo de parto se ejerce una vigilancia intensiva Durante el trabajo de parto se ejerce una vigilancia intensiva para indicar oportunamente la necesidad de cesárea.para indicar oportunamente la necesidad de cesárea.

• Complicaciones:Complicaciones:– MATERNAS: La más grave es la rotura uterina, seguida de MATERNAS: La más grave es la rotura uterina, seguida de

desgarros cervicales.desgarros cervicales.– FETALES: Hipoxia y aspiración de LA.FETALES: Hipoxia y aspiración de LA.


DISTOCIAS DEL DISTOCIAS DEL OBJETO DEL PARTOOBJETO DEL PARTO

Anomalías de presentaciónAnomalías de presentación

Anomalías de flexiónAnomalías de flexión

Anomalías de posiciónAnomalías de posición

Algunas malformaciones fetalesAlgunas malformaciones fetales

Distocia de hombrosDistocia de hombros


ANOMALIAS DE LA ANOMALIAS DE LA PRESENTACIÓN Y PRESENTACIÓN Y

SITUACIÓNSITUACIÓN PRESENTACIÓN DE NALGASPRESENTACIÓN DE NALGAS

a)a) Puras Puras

b)b) Completas Completas

c)c) Presentación de pie Presentación de pie

SITUACIÓN TRANSVERSASITUACIÓN TRANSVERSA


PRESENTACIÓN DE PRESENTACIÓN DE NALGAS O PELVIANANALGAS O PELVIANA

3 – 4 % de los partos (25 % en 3 – 4 % de los partos (25 % en prematuros)prematuros)

Causas maternas:Causas maternas: - Malformaciones uterinas,- Malformaciones uterinas, Tumores previos, Anomalías Tumores previos, Anomalías

pélvicas.pélvicas. Causas ovulares:Causas ovulares:

- Polihidramnios, Oligoamnios, Placenta - Polihidramnios, Oligoamnios, Placenta previa, Cordón umbilical corto.previa, Cordón umbilical corto.

Causas fetales:Causas fetales:- Prematuridad, (factor mas influyente) - Prematuridad, (factor mas influyente) Malformaciones fetales, Gestación Malformaciones fetales, Gestación múltiple.múltiple.


Mecanismo del parto de Mecanismo del parto de nalgasnalgas

Adaptación de la pelvis, hombros y cabeza fetal a Adaptación de la pelvis, hombros y cabeza fetal a la estática materna, mediante cambios la estática materna, mediante cambios simultáneos en el tiempo pero no en el espacio:simultáneos en el tiempo pero no en el espacio:

1.1. Acomodación del polo pelviano al estrecho Acomodación del polo pelviano al estrecho superior.superior.

2.2. Descenso y encajamiento de la pelvis fetalDescenso y encajamiento de la pelvis fetal

3.3. Acomodación del polo pelviano al estrecho Acomodación del polo pelviano al estrecho inferior.inferior.

4.4. Desprendimiento del polo pelviano, rotación Desprendimiento del polo pelviano, rotación externa y acomodación de hombros al estrecho externa y acomodación de hombros al estrecho superior superior


5.5. Descenso y encajamiento de hombros Descenso y encajamiento de hombros

6.6. Acomodación de hombros al estrecho Acomodación de hombros al estrecho inferior, adaptación de la cabeza al inferior, adaptación de la cabeza al estrecho superior.estrecho superior.

7.7. Desprendimiento de los hombros. Desprendimiento de los hombros. Descenso de la cabeza al estrecho Descenso de la cabeza al estrecho inferior.inferior.

8.8. Acomodación de la cabeza al estrecho Acomodación de la cabeza al estrecho inferior.inferior.

9.9. Desprendimiento de la cabeza Desprendimiento de la cabeza


DIAGNÓSTICO:DIAGNÓSTICO: - Ecografía, Maniobras de - Ecografía, Maniobras de

Leopold, Tacto vaginal, Rxpm para Leopold, Tacto vaginal, Rxpm para valorar pelvis materna.valorar pelvis materna.

PRONÓSTICO:PRONÓSTICO:- Morbimortalidad 3 veces - Morbimortalidad 3 veces

superior a la presentación cefálica.superior a la presentación cefálica.- 6 % de prolapso de cordón.- 6 % de prolapso de cordón.


Morbimortalidad asociada a Morbimortalidad asociada a la presentación de nalgasla presentación de nalgas

Morbimortalidad asociada a la vía del parto:

a. Prolapso de cordónb. RETENCIÓN DE CABEZA ÚLTIMAc. Traumatismos fetales Morbimortalidad asociada a la

presentación e independiente de la vía de parto:a. Prematuridadb. Rotura prematura de membranasc. Malformaciones y anomalías congénitas


CONDUCTA:CONDUCTA: -Valoración cuidadosa:-Valoración cuidadosa:


AYUDA AL EXPULSIVOAYUDA AL EXPULSIVO

La norma es que se deje evolucionar el parto de forma espontánea hasta que se expulsa el tronco, para evitar hiperextensiones de la cabeza fetal

Maniobra de Bracht:Maniobra de Bracht:

Maniobra de Müller


Maniobra de Rojas-Lovset

Maniobra de Mauriceau

Fórceps en cabeza última


SITUACIÓN TRANSVERSASITUACIÓN TRANSVERSA

FRECUENCIA: 0,3 %

CAUSAS:- Similares a la presentación pelviana.

DIAGNÓSTICO: - Ecografia, Maniobras de Leopold, Tacto vaginal.

CONSECUENCIAS: -Aumento de la frecuencia de prolapso de miembros y de cordón. Riesgo elevado de rotura uterina y muerte fetal si no se diagnostica a tiempo.

CONDUCTA: - Cesárea, a término si es posible.


DISTOCIAS DEL OBJETO DISTOCIAS DEL OBJETO DEL PARTODEL PARTO



Anomalías de posición Anomalías de posición




ANOMALÍAS DE FLEXIÓNANOMALÍAS DE FLEXIÓN

• Desproporción pélvico-fetalDesproporción pélvico-fetal• PrematuridadPrematuridad• Macrosomía fetalMacrosomía fetal• AnencefaliaAnencefalia• Tumor previoTumor previo• Bocio fetalBocio fetal• MultiparidadMultiparidad• HidramniosHidramnios

Falta la actitud fisiológica de flexión de la cabeza y tronco fetal. El punto guía de la presentación cefálica no será el occipital sino el sincipucio, la frente o la cara.


ANOMALÍAS DE ANOMALÍAS DE FLEXIÓNFLEXIÓN

CONSECUENCIAS:

- Mayor morbilidad materna y fetal, desproporción, desgarros

canal blando

CONDUCTA: Cesárea o parto vaginal, según evolución. En las mentoposterior, cesárea obligada.

-

Sincipucio Frente Cara

DIAGNÓSTICO:

- Tacto vaginal

- Radiopelvimetria

- Ecografía


ANOMALÍAS DE ANOMALÍAS DE POSICIÓNPOSICIÓN

(O DE ROTACIÓN) (O DE ROTACIÓN) 1 %1 %

OCCIPITOPOSTERIOR

- Favorecida por la pelvis antropoide o androide.

OCCIPITOTRANSVERSA

- Favorecida por la pelvis plana

Presentación cefálica con el occipucio dirigido hacia los cuadrantes posteriores de la pelvis materna y en relación con el sacro de ésta.


Diagnóstico: Tacto vaginal. Se sospechará ante un descenso lento de la presentación o un expulsivo lento. (Dan lugar a partos largos)

Conducta: Comprobar que la pelvis

es normal. Parto espontáneo, fórceps o cesárea, según evolución de la dilatación.


Madonnadel parto

J.Sansovino1518


Anomalías del polo cefálico: Anomalías del polo cefálico: HIDROCEFALIAHIDROCEFALIA Anomalías del tronco fetal: Anomalías del tronco fetal: ASCITIS, ASCITIS,

HIDROPS FETAL, MEGAVEJIGA, HIDROPS FETAL, MEGAVEJIGA, HEPATOMEGALIAHEPATOMEGALIA

Defectos de cierre de la pared abdominal: Defectos de cierre de la pared abdominal: ONFALOCELE, GASTROSQUISIS.ONFALOCELE, GASTROSQUISIS.

Anomalías de partes blandas: HIGROMA Anomalías de partes blandas: HIGROMA QUISTICO, QUISTICO, TERATOMA SACROCOCCÍGEOTERATOMA SACROCOCCÍGEO, , MIELOMENINGOCELE LUMBAR O SACRO.MIELOMENINGOCELE LUMBAR O SACRO.

Gemelos unidos.Gemelos unidos.


DISTOCIAS POR DISTOCIAS POR MALFORMACIÓN FETALMALFORMACIÓN FETALHIDROCEFALIAHIDROCEFALIA

Punción o cesáreaPunción o cesárea

ABDOMEN GRANDEABDOMEN GRANDE

Cesárea o paracentesisCesárea o paracentesis

TERATOMA SACROCOXÍGEOTERATOMA SACROCOXÍGEO

CesáreaCesárea


DISTOCIA DE HOMBROSDISTOCIA DE HOMBROSFrecuencia: 1 %Frecuencia: 1 %

Gran dificultad al desprender los Gran dificultad al desprender los hombros. hombros.

Diámetro biacromial fetal grande.Diámetro biacromial fetal grande. Generalmente, en fetos macrosómicos Generalmente, en fetos macrosómicos

(ojo madres con DM pregestacional)(ojo madres con DM pregestacional) CONSECUENCIAS:CONSECUENCIAS:

Desgarros del canal del Desgarros del canal del parto, asfixia perinatal, parto, asfixia perinatal, lesiones plexo braquial,lesiones plexo braquial, fractura clavicularfractura clavicular

FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO CLÁSICOSCLÁSICOS

Obesidad Multiparidad Postmadurez Diabetes materna Antecedentes de distocia de hombros o de recién

nacido de peso elevado Pelvis materna pequeña o límite Deformidad pélvica materna Sospecha de macrosoma por ecografía Expulsivo prolongado Fórceps medio ( según definición del ACOG)


CONDUCTA:CONDUCTA:

Episiotomía ampliaEpisiotomía amplia

Compresión suprapúbicaCompresión suprapúbica

Maniobra McRobertsManiobra McRoberts

Maniobra de WoodsManiobra de Woods

(en (en tuerca o sacacorchos)tuerca o sacacorchos)

RECOMENDACIONES DEL RECOMENDACIONES DEL ACOGACOG

La mayoría de D.H no previstas ni prevenidas. Estimación de macrosomía por ECO: fiablilidad

limitada. CST electiva ante sospecha macrosoma en población

gral no es razonable. CST electiva adecuada en gestantes DM con PFE >

4250-4500gr. Lesiones fetales no infrecuentes incluso aplicando

correctamente las maniobras. < 10% D.H: lesión neurológica permanente en R.N. No evidencia de una maniobra superior a otra. Tracción + presión fúndica incrementan lesión plexo

braquial y fracturas.


GRACIAS POR LA ATENCIÓN

“ madonna del parto ” piero de la francesca 1467

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