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INFECCIONES GENITALES FRECUENTES VULVOVAGINITIS
TIPOS DE VAGINITIS DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
CERVICITIS CLAMIDIA Y GONORREA PATOGENIA TRANSMISION SIGNOS Y SINTOMAS
DIAGNOSTICO TRATAMIENTO PREVENCION
LA VULVOVAGINITIS Y CERVICITIS SON ENFERMEDADES DE CONSULTA HABITUAL EN MUJERES DE EDAD FERTIL CUANDO NO SE DIAGNOSTICAN EN FORMA CORRECTA LA POSIBILIDAD DE RECURRENCIA ES ALTA ES IMPORTANTE IDENTIFICAR EL AGENTE PARA INICIAR UN TRATAMIENTOADECUADO.
-CAMBIO DE PAREJA EN LOS ULTIMOS 30 DIAS.- PAREJA SEXUAL FEMENINA.- PERDIDA DEL LACTOBASILLUS - STRESS SOCIAL
A SU VEZ LA VAGINOSIS ESTA ASOCIADA CON RIESGO INCREMENTADO DEINFECCIONES GENITALES SUPERIORES (ENDOMETRITIS, INFECCION DE HERIDA, EPI, PARTO PREMATURO, CORIOAMNIONITIS.) ABORTO ESPONTANEO, DISMINUCION DEL EXITO EN LA FECUNDACION.
B. CANDIDIASIS VULVOVAGINAL: SON CAUSADOS POR CANDIDA LA MAYORIA, CANDIDA ALBICANS. ESUN COMENSAL EN LA VAGINA DE MUJERES ASINTOMATICAS, SIN EMBARGO EL 75% PADECE LA INFECCION SINTOMATICA EN ALGUN MOMENTO DE SU VIDA Y SE RELACIONA CON INFILTRADO VAGINAL POR NEUTROFILOS POLIMORFOSNUCLEA
RES Y ALTA CARGA FUNGICA VAGINAL
FACTORES DE RIESGO: EMBARAZO, FASE LUTEA, NULIPARIDAD, USO ESPERMICIDA, ADOLESCENCIA (15-19 AÑOS) ANTIBIOTICOTERAPIA RECIENTE.
C. TRICOMONIASIS: ES PRODUCIDO POR UN PARASITO INTRACELULAR TRANSMITIDO SEXUALMENTE, LOS FACTORES DE RIESGO SON:
1. CAMBIO DE PAREJA SEXUALES.2. COITO CON DOS O MAS PERSONAS POR SEMANA.3. 3 O MAS PAREJAS EN EL PASADO MES.4. OTRA INFECCION DE TRANSMISION SEXUAL COEXISTENTE.
ESTA ASOCIADA CON INFECCIONES GENITALES SUPERIORES COMO LA VAGINOSIS BACTERIANA.
TRASTORNO
SIGNOS Y SINTOMAS
HALLAZGOS FISICOS
PH EX. FRESCO
COMENTARIO
A. VAGINOSIS BACTERIANA
AUMENTO DESCARGA (BCA, GRISACEA, FINA) AUMENTA EL OLOR (PESCADO)
DESCARGA VAGINAL
>4,5 CLUE CELL DESVIACION DE FLORA OLOR AMINO (KOH)
DISMINUYEN LACTOBACILOS AUMENTO DE COCOS Y BACILOS
B. CANDIDIASIS
AUMENTO DESCARGA (BCA.
DESCAGA VAGINAL ERITEMA
<4.5 HIFAS O ESPORAS
PUEDE SER MIXTA CON
ESPESA) PRURITO, DISURIA, QUEMAZON
VAGINAL VAGINOSIS, T. VAGINALIS O AMBOS Y PH ALTO
C. TRICOMONIASIS
AUMENTA DESCARGA (AMARILLA, ESPUMOSA AUMENTA OLOR, PRURITO
DESCARGA VAGINAL CON ERITEMA VAGINAL O CERVICAL O SIN EL
>4,5 TRICOMONAS MOVILES AUMENTAN CELULAS BCA S
MAS SINTOMAS > PH VAGINAL
VULVOVAGINITIS: (ELECCION)
1. METRONIDAZOL: 500 mg, VO 2 VECES/DIA POR 7 DIAS2. METRONIDAZOL GEL AL 0,75%: UN APLICADOR ( 5g)
INTRAVAGINAL 1 VEZ/DIA POR 5 DIAS3. CLINDAMICINA EN CREMA AL 2%: UN APLICADOR (5g)
INTRAVAGINAL AL ACOSTARSE POR 7 DIAS.
(ALTERNATIVO)
. CLINDAMICINA: 300 mg VO, 2 VECES/DIA POR 7 DIAS.
. CLINDAMICINA (OVULOS): 100 g INTRAVAGINAL, 1 AL ACOSTARSE POR 3 DIAS.
CANDIDIASIS VULVOVAGINAL:
NO COMPLICADA: <3 EPISODIOS /AÑO, SINTOMAS LEVES A MODERADOS CAUSADOS POR C. ALBICANS, H INMUNOCOMP.
REGIMEN INTRAVAGINAL RECOMENDADO
1. CLOTRIMAZOL: a. CREMA al 1%, 5g INTRAVAGINAL X 7-14 DIAS.
b. 100 mg, TABLETA VAG X 7 DIAS. c. 100 mg, TABLETA VAG 2 TABL X 3
DIAS.2. MICONAZOL: a. CREMA AL 2%, 5 g INTRAVAG X 7 DIAS b. 100 mg SUP VAG 1 X 7 DIAS. c. 200 mg SUP VAG 1 X 3 DIAS. d. 1200 mg SUP VAG 1x DIA.3. NISTATINA: 100.000 U, TABL VAG 1 X 14 DIAS4. TIOCONAZOL: UNGUENTO AL 6,5%, 5g INTRAVAG UNICA
APLICACION
REGIMEN ORAL RECOMENDADO
FLUCONAZOL: 150mg, 1 COMP UNICA DOSIS.
CANDIDIASIS COMPLICADA: EMBARAZO, INMUNODEPRESION, DEBILIDAD, DBT NO CONTROLADA, SINTOMAS SEVEROS, ESPECIES NO C. ALBICANS, EPISODIOS RECURRENTES MAS DE 4 POR AÑO.
1. LA EMBARAZADA SE TRATA CON AZOLES TOPICOS DURANTE 7-14 DIAS EVITANDO ANITFUNGICOS ORALES.
2. LA VULVOVAGINITIS SEVERA POR CANDIDA SUGIERE 2da DOSIS DE FLUCONAZOL 150mg A LAS 72 HS DE LA 1ra.
3. CANDIDIASIS VULVOVAGINAL RECURRENTE: FLUCONAZOL ORL (150m c/ 3 DIAS X 3 DOSIS) MAS 1 CURSO SUPRESIVO DE FLUCONAZOL (150mg).
4. INFECCIONES POR OTRAS DE ESPECIES DE CANDIDA (RESISTENTES A LOS AZOLES). AC.BORICO VAG EN CAPSULAS 600 mg DIARIAS DURANTE 14 DIAS.
C. TRICOMONIASIS:
TTO CON METRONIDAZOL ORAL. EL TINIDAZOL (2g) EN MD ES EQUIVALENTE O SUPERIOR AL METRONIDAZOL EN IGUAL DOSIS. NO HAY QUE OLVIDAR EL TTO DE LA PAREJA.
REGIMEN RECOMENDADO:
1. METRONIDAZOL: 2g VO UD.2. TINIDAZOL: 2 g VO UD.
REGIMEN ALTERNATIVO:
1. METRONIDAZOL: 500mg VO 2 VECES/DIA X 7 DIAS.
SINTESIS:
a. LA VULVOVAGINITIS AGUDA PUEDE SER CAUSADA POR BACTERIAS, HONGOS O PARASITOS.
b. LAS CARACTERISTICAS CLINICAS ORIENTAN PERO NO ESTABLECEN DIAGNOSTICO
c. UN PH NORMAL PERMITE EXCLUIR VAGINOSIS BACTERIANA O TRICOMONIASIS
d. LA EVALUACION MICROSCOPICA SUELE SER DIAGNOSTICAe. EN LA CANDIDIASIS VULVOVAGINAL NO COMPLICADA SE
RECOMIENDA TTO TOPICO O MD DE FLUCONAZOL. PUEDE PROPONERSE AUTOTTO Y SUGERIR UNA CONSULTA SINO REMITEN LOS SINTOMAS ANTE EL 1er CURSO.
f. En la vaginosis bacteriana se recomienda clindamicina topica o metronidazol vaginal, el tto oral con cualquier agente es una alternativa.
g. En la tricomoniasis el tto con azoles oral es para el pte y su pareja
h. El tto atb adecuado permite laremision sintomatica y reduce las recurrencias y la posibilidad de otras infecciones de transmision sexual
i. El manejo de la pareja sexual reduce el riesgo de reinfecciones.
ii. La terapeutica tiene valor epidemiologico y repercute enla fecundidad
El ENDOCERVIX recubierto de epitelio columnar, susceptible a patogenos y el ep. Del exocervix y de la vagina son resistente a ellos. Por lo tanto pueden encontrarse cervicitis en ausencia de vaginitis y viceversa.
La mayoria son causadas por: C. trachomatis o N. gonorrhoeae.
Tambien pueden acompanarse de tricomoniasis y herpes genital (tipo II)
Dos signos caracterizan las cervicitis: exudado purulento o mucopurulento en el canal cervical y endocervix facilmente sangrante al pasar una torunda de algodon.
Uno o ambos signos pueden estar presentes.La cervicitis con frecuencia es asintomatica, pero algunas
pueden presentar flujo anormal, sangrado intermenstrual o perdida de sangre poscoital.
Los PNM estan presentes normalmente en el endocervix, en la cervicitis hay un aumento anormal enla cervicitis que puede relacionarse con la presencia de C. trachomatis o N. gonorrhoeae.
Pero la sensibilidad y el valor predictivo no hacen diagnostico. Los frotis coloreados con gram revelan diplococos gram (-) intracelulares. Un frotis negativo no debe usarse como diagnostico de gonorea en cambio el cultivo tiene una sensibildad del 90% .
CLAMIDIALa C. trachomatis es un parasito intracelular gram (-) estricto
(3 especies C. psittaci, C.trachomatis y C. pneumoniae. 3 grupos principales de infeccion: linfogranuloma venereo
(L1,L2,L3), ceguera por tracoma endemica (A,B,Ba yC) infecciones perinatales y ets para serotipos D a K.
La clamidia trachomatis causa clamidiasis infeccion genital frecuente en pacientes menores de 25 años, por gral no presenta sintomas o son leves. Complicaciones: epi, embarazo ectopico, infertilidad.
PATOGENIA:
Transmision
Puede transmitirse durante las relaciones sexuales vaginales, anales, u orales. Tbn de madre a hijo a traves del canal de parto.
Sintomas y signos:
La infeccion se localiza selectivamente en el cuello uterino. El 70% son asintomaticas y el resto se manifiesta como una cervicitis mucopurulenta. Este caracter asintomatico determina que haya complicaciones y secuelas, y asi ascender por via canalicular y causar endometritis, salpingitis y epi. Tbn es la causa mas frecuente de sindrome uretral agudo, esrte se asocia con infeccion del cervix y se manifiesta por disuria, urgencia miccional, y piuria.
La epi es la complicacion mas grave de la infeccion por clamidia
Complicaciones:
• obstruccion o disfuncion tubarica consecutiva a las salpingitis, determina infertilidad 3 veces superior a la causada por gonococia. •En la embarazada se asocia con : corioamnionitis, rotura precoz de bolsa, prematuridad, RN de bajo peso.
Diagnostico:
• las muestras pueden ser orina, material obtenido de vagina o el endocervix.Para clamidia pueden realizarse: cultivo IFD, PCR (la mas sensible), y hibridacion de ac. Nucleicos.
Para detectar Ag se utilizan: anticuerpos fluorescentes para realizar
inmunofluorescencia directa con la muestra. Deteccion de ag por ELISA. ambos son sensibles, rapidos y eficaces para el dx de
infecciones sontmaticas pero no en las asintoomaticas y en las poblaciones de baja prevalencia.
TRATAMIENTO:
Las personas infectadas por clamidia deben abstenerse de tener relaciones sexuales hasta que ellas y sus parejas hayan terminado el tto.
1. Regimen recomendado: Azitromicina; 1g vo ud. 2. Doxiciclina 100mg vo c/12 hs x 7 dias.3. Regimen alternativo:Eritromicina 800mg vo c/6hs x 7 dias.
Eritromicina 500mg vo c/6hs x7 dias Ofloxacina 300mg vo c/12 hs x 7 dias Levofloxacina 500mg vo c/ 24hs x 7 dias
PREVENCION:
Se recomineda que mujeres sexualmente activas de 25 o menores se realicen una prueba de deteccion de clamidia una vez al año, tbn en mujeres de edad mayor que esten expuestas. Las embarazadas deben hacerse la deteccionde clamidia.
La gonorrea ( blenorragia o gonococia) es una infeccion bacteriana que se transmite por contacto sexual y perinatal. Causada por N. gonorrhoeae. Este asienta en las mucosas recubiertapor un epitelio columnar y transicional.
Es una infeccion de la uretra o del cuello uterino, puede propagarse a las glandulas y organos vecinos por via ascendente, pero en ocasiones, la infeccion local primitiva es extragenital y provoca cuadros de conjuntivitis oftalmia, faringitis y anorectitis. Puede causar septicemia con manifestaciones grales y sistemicas.
Transmision:Se transmite por contacto conel pene, la vagina, la boca o el ano.No es necesaria la eyaculacion para contraerla.. La infecciocidad es
alta. Dicho riesgo se aumenta con el nro de parejas sexuales
Es la 2 infeccion bacteriana transmitida sexualmente con mayor frecuencia.
El mayor problema epidemiologico ha sido la resistencia a los atb.
Signos y sintomas:
En la mujer la infeccion se localiza en el epitelio del endocervix y origina cervicitis, en el varon los signos y sintomas no son muy bien definidos.
En la mujer es frecuente: leucorrea, disuria, y prurito genital. El 50% es asintomatica. La supuracion es amarillo-verdosa y espesa.
El orificio externo del conducto excretor de la gl. De Bartholino permite la entrada del gonococo y provoca Bartholinitis. La infeccion ascendente en la mujer provoca: salpingitis aguda y esterilidad.
La epi engloba: endometritis, salpingitis, peritonitis ( gonococo participa etiologicamente en la epi y causa cuadros agudos, subagudos y cronicos).
Pueden favorecer la infeccion ascendente: alt. anatomicas o funcionales, cambios menstruales, utilizacion de Aco, Diu.
Complicaciones:
Epi: provocar abscesos tuboovaricos y dolor pelviano cronico, salpingitis y esterilidad, embarazo ectopico.
Artritis y septicemias ( si viaja por torrente sanguineo) La embarazada puede transmitir infecciona al bb cuando pase
por el canal de parto y provocar ceguera infeccion en las artic. Y sepsis.
Diagnostico:
Se basan en el cultivo y la coloracion de gram ( met.de eleccion para ex. Directo). Se observan diplococos gram(-) en el interior del PMN establece dx y tiene una sensibilidad del 96 % en el varon, en la mujer es del 50- 60 % (muestra de secrecion endocervical)
El cultivo de la muestra para elgonococo se utlilizan medios selectivos, como thayer-martin, matin-lewis o New York city.
La presencia de citocromooxidasa permite el dx de genero y la oxidacion de los azucares el de especie.
Debe investigarse la produccion de penicilinasas en todas las cepas para evitar fracaso terapeutico.
Enlas cervicitis los sintomas son casi imperceptibles y en caso de leucorrea con molestias vulvovaginaels realizar dx diferencial con vaginitis de origen tricomoniasico que se presenta con exudado vaginal profuso, espumoso y mal oliente ( presencia del parasito visto al microscopio hace dx).
La vaginitis por candida cursa con prurito intenso y exudado blanco y cremoso. El dx se establece por presencia de levaduras en un frotis visto al microscopico optico.
El cultivo en medio de sabouraud.
Tratamiento:
Muchas personas con gonorrea tbn tiene clamidia y suelen ttarse ambas infecciones al mismo tiempo
Regimen recomendado para gonorrea cervical, uretral y rectal:
1. ceftriaxona 125 mg IM UD.2. cefixima 400mg vo UD.3. ciprofloxacina 500mg vo UD.4. Ofloxacina 400 mg vo UD.5. Levofloxacina 250 mg vo UD.
Tratamiento recomendado para infecciones gonococicas asociadas con clamidias:
1. ceftriaxona 125 mg IM UD.2. Cefixina (400 mg vo Ud ) + azitromicina 1g vo UD.3. Doxiciclina 100mg vo c/12hs x 7 dias.
Prevencion:
Dado que las infecciones por gonorrea son casi siempre asintomaticas se recominenda su deteccion en quienes tienen alto riesgo decontraerla ( incluida embarazadas).
Pacientes con alto riesgo:
mujeres menores de 25 años sexualmente activas. antecedentes de infeccion por gonorrea u otra ets. Nueva o varias parejas sexuales son uso de condon. prostitutas Dorgadictas.