+

Asma Bronquial : Lactante y Preescolar

+ Sibilancias / Asma Lactante y Preescolar

Dilema diagnóstico

Naturaleza multifactorial de las sibilancias Descripción de Fenotipos / Confusos Dificultades en la evaluación funcional

Desafío terapéutico.

+Sibilancias / Asma Lactante y Preescolar

Sibilancias : naturaleza multifactorial : Infecciones virales Inmadurez del sistema inmune Factores pre y post-natales ( tabaco ) Genes Epigenética Carácterísticas fisiológicas y anatómicas de un pulmón en

desarrollo

+Sibilancias / Asma Lactante y Preescolar

+Sibilancias / Asma Lactante y Preescolar

+

Fenotipos

+Fenotipos

Inicio y duración de la sibilancias ( Cohorte De Tucson )

Estado atópico

Pattern de síntomas

Pediatric Health (2010) 4(3), 267–275

+Fenotipos

Inicio y duración de la sibilancias

Estado atópico

Pattern de síntomas

Pediatric Health (2010) 4(3), 267–275

Términos confusos

Sobreposición de fenotipos

Movilidad entre fenotipos

+ Fenotipo : Inicio y duración de los síntomas

Martinez. N Engl J Med 1995; 332:133-8Pediatrics 2002;109;362-367

+ Fenotipo : Inicio y duración de los síntomas.Transitorios

N Engl J Med 1995; 332:133-8Pediatrics 2002;109;362-367

Prematuridad

Tabaquismo durante el embarazo

Tabaquismo pasivo

Madre adolescente

Lancet 348, 1060–1064 (1996)N Engl J Med 1995; 332:133-8Allergol et Immunopathol 2008;36(5):280-90

Am J Respir Crit Care MedVol 172. pp 1253–1258, 2005

+ Fenotipo : Inicio y duración de los síntomas.Persistentes

N Engl J Med 1995; 332:133-8Pediatrics 2002;109;362-367Allergol et Immunopathol 2008;36(5):280-90

+ Fenotipo : Inicio y duración de los síntomas.Persistentes

N Engl J Med 1995; 332:133-8Pediatrics 2002;109;362-367Allergol et Immunopathol 2008;36(5):280-90

Persistente no atópico : 40%IRA baja por VRS

Lancet 354, 541–545

(1999).

+ Fenotipo : Inicio y duración de los síntomas.Persistentes

N Engl J Med 1995; 332:133-8Pediatrics 2002;109;362-367

+Fenotipo : según atopía

Persistente atópico 60%

Deterioro de la función pulmonar / Asma Bronquial IgE total

J. Allergy Clin. Immunol. 104,28–36 (1999).

J. Allergy Clin. Immunol. 108, 709–714 (2001).

Lancet 368, 763–770 (2006)

J. Allergy Clin. Immunol. 111, 661–675 (2003).

Am J Respir Crit Care MedVol 172. pp 1253–1258, 2005

+ Fenotipo : Inicio y duración de los síntomas.Tardios

Allergol et Immunopathol 2008;36(5):280-90

N:6.265 Sibilancias6-18-30-42-54-69-81 mEvaluación :Fx PHRBTCAsma y atopía clínica

Thorax 2008;63:974–980

Precoz transitorio 8.5%Precoz Prolongado 36%Intermedio 92.8%Tardio 76.2%Persistente 92%

Riesgo de Asma a los 91 meses

Thorax 2008;63:974–980

+ Fenotipos : pattern de sibilancias

+Sibilancias episódicas

+Sibilancias multigatilladas

+ Symptom-pattern phenotype and pulmonary function in preschool wheezers

J Allergy Clin Immunol 2010;126:519-26

+ Problemas de la clasificación según Fenotipos

• En la clasificación ERS : Evita el término de Asma Presentación variable.

Las características clínicas de cada fenotipo tienen una modesta asociación.

Carqcterísticas objetivas de cada fenotipo son costosas , difíciles de realizar, o plantean problemas éticos.

Clinical & Experimental Allergy, 40, 1130–1141

Eur Respir J 2008; 32:585–92.

J Allergy Clin Immunol 2010; 126:489–490.

Acta Pædiatrica 2010 99, pp. 56–60

E

+ Factores de Riesgo

+Factores de Riesgo / Sibilancias Persistentes

+Factores de Riesgo / Sibilancias Persistentes

Am J Respir Crit Care MedVol 172. pp 1253–1258, 2005

+Factores de Riesgo / Sibilancias Persistentes

The Arizona Children’s Respiratory Study

Stein RT, et al. Lancet. 1999;354:541-5

Od

ds

Rat

ios

(95%

CI)

0

1

3

5

6 years 8 years 11 years 13 years

Frequent wheeze

Infrequent wheeze

*

**

***

***

***

NS

RISK OF WHEEZE AFTER RSV LRTI VS CONTROLS

*p ≤0.05

**p ≤0.01

***p ≤0.001

N= 207 children with mild RSV LRTI first 3 yrs not hospitalized

4

2

%

of

Gro

up

Risk of Wheezing and/or Asthma

Sigurs et al. Am J Resp Crit Care Med. 2005; 171:137; Am J Crit Care Med. 2000; 161:1501 Pediatrics 1995;95:500

RSV LRTI: RISK FACTOR FOR ASTHMA & WHEEZING

* *****

* P = 0.003** P < 0.001*** P < 0.0001

P <0.001†

†

Wheezing Rhinovirus Illnesses in Early Life Predict Asthma Development in High-Risk Children

Am J Respir Crit Care MedVol 178. pp 667–672, 2008

+ Indice Predictivo de Asma Bronquial

+ Indice Predictivo de Asma ( API )

J Allergy Clin Immunol 2010;126:212-6.Allergol et Immunopathol 2008;36(5):280-90

API positivo estricto : 76% probabilidad de AB en edad escolar.API negativo : 97% probabilidad de ausencia de AB en edad escolar

J. Allergy Clin. Immunol. 114, 1282–1287 (2004).

+Severity of obstructive airways disease by age 2 years predicts asthma at 10 years of age

Un valor cut-off de 5 tuvo una sensibilidad de 52% y especificidad de 87%

Thorax 2008;63:8–13. doi:10.1136/thx.2006.060616

+ Marcadores Inflamatorios

+Marcadores InflamatoriosFeNO

Exhaled nitric oxide distinguishes between subgroups of preschool children with respiratory symptoms

J Allergy Clin Immunol 2008;121:705-9

I : tos recurrenteII : sibilancias + API no estrictoIII : sibilancias + API estricto

+ Remodelación de la Vía Aérea

+ Remodelación de la Vía Aérea

Am. J. Respir. Crit. Care Med. 176, 858–864 (2007).

Edad : 3 - 5 años

Early Detection of Airway Wall Remodeling and Eosinophilic Inflammation in Preschool Wheezers

+ Remodelación de la Vía Aérea

Am. J. Respir. Crit. Care Med. 171, 722–727 (2005).

Edad promedio : 12 meses

Airway Remodeling and Inflammation in Symptomatic Infants with Reversible Airflow Obstruction

+ Tratamiento/ Fenotipo

Considerar : Pattern de síntomas Estado atópico Indice Predictivo de asma Antecedentes de IRAB en etapas tempranas Score de severidad de las sibilancias Función pulmonar

+Función Pulmonar Preescolar

Espirometría VEF1-VEF0.75-VEF0.5

Pletismografía corporal

Técnica de oclusión

Oscilometría de Impulso

Reversibilidad a Broncodilatadores

PEDIATRIC ALLERGY, IMMUNOLOGY, AND PULMONOLOGY Volume 24, Number 1, 2011

J Allergy Clin Immunol 2005;115:657-66

+ Tratamiento / Recomendaciones

API estricto positivo Corticoides Inhalados en dosis bajas

Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:587–590.

N Engl J Med 2006; 354:1985–1997.

Severidad de las sibilancias Corticoides Inhalados en dosis bajas

National Heart, Lung and Blood Institute, National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Be- thesda: National Heart, Lung and Blood Institute, 2007.

+ Tratamiento / Recomendaciones

Recomendaciones de ERS

Sibilancias Multigatilladas Corticoides Inhalados

Sibilancias Episódicas Antileucotrienos

Ensayo Terapéutico ( Sobreposición de fenotipos ) Corticoides Inhalados o Antileucotrienos

Eur J Pediatr (2011) 170:709–718Eur Respir J 2008; 32:585–92

+ Tratamiento

Mejoran calidad de vida pero no alteran la evolución natural de la enfermedad

Reducción de la velocidad de crecimiento durante su uso

Pediatrics 2009; 123:e519–e525. N Engl J Med 2006; 354:1985–1997.

+ Conclusiones Lactante / Preescolar

“ No todo lo que sibila es Asma “

Diagnóstico : Descartar otras enfermedades

Diagnóstico : Buena respuesta a tratamiento

Objetivo Mejorar calidad de vida

Elección del tratamiento Considerar todas las herramientas Tratamiento individualizado

Elección del tipo de droga según respuesta a tratamiento

Acta Pædiatrica 2010 99, pp. 1114–1116

FIN