sibilancias, resisiones.pdf

97

Revista Pediatra de Atencin PrimariaVolumen XI. Nmero 41. Enero/marzo 2009

Resumen Las guas y consensos actuales enfatizan la importancia del control del asma para dis-

minuir la morbilidad y mejorar la calidad de vida de estos pacientes. En nios menores de 3aos, conseguir un adecuado control resulta ms difcil que a otras edades debido a la hete-rogeneidad de fenotipos de sibilantes recurrentes, patrn inflamatorio predominante y fac-tores desencadenantes, probablemente distintos y evolucin y respuesta al tratamiento va-riables. Identificar el fenotipo sibilante podra ayudar a tomar decisiones teraputicas,aunque en ocasiones se solapan en un mismo paciente caractersticas de distintos fenotiposy el tratamiento debera individualizarse en funcin de la respuesta.

Se revisan los tres pilares bsicos del tratamiento: educacin, medidas preventivas y trata-miento farmacolgico tanto del episodio agudo como de mantenimiento. Los frmacos reco-mendados para el tratamiento de mantenimiento en menores de 3 aos son los corticoides in-halados (CI) y los inhibidores de leucotrienos. Los CI son de eleccin en el asma y la respuestaes ms satisfactoria ante nios con sibilancias y atopia. No existen evidencias para recomendardosis bajas de CI en la prevencin de episodios de sibilancias desencadenadas exclusivamentepor virus a esta edad; los inhibidores de los leucotrienos estaran ms indicados en estos casos.Tambin constituyen una alternativa a los CI en el asma leve y podran asociarse a ellos paradisminuir las exacerbaciones inducidas por virus. No obstante, algunos nios no responden aninguno de estos frmacos. Se recomienda revisar peridicamente el tratamiento y suspender-lo o considerar un diagnstico o tratamiento alternativo si no se observan beneficios.

Palabras clave: Sibilancias recurrentes, Asma, Tratamiento, Nios, Preescolares, Lactantes.

AbstractTodays guides and consensus emphasize the importance of asthma control in diminis-

hing morbidity and improving these patients quality of life. This control is not easy in chil-dren under 3 years of age due to: recurrent wheezing phenotype heterogeneity, triggeringfactors and predominant inflammatory pattern (probably different), and variable evolutionand treatment response.

Tratamiento de las sibilancias recurrentes/asma en el nio menor de 3 aos de edad

Ml. beda Sansanoa, J. Murcia Garcab, JA. Castillo LaitacaPediatra. CS de La Eliana. Departamento 6. Valencia.

bPediatra. CS San Felipe. Jan. cPediatra. CS de Fuentes de Ebro. Zaragoza.

Rev Pediatr Aten Primaria. 2009;11:97-120M. Isabel beda Sansano, [email protected]

Revisiones

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relacin con la preparacin y publicacin de este artculo.

Identifying the wheezing phenotype could help making therapeutic decisions. Howe-ver, characteristics from different phenotypes can sometimes overlap in a patient, so thetreatment should be adjusted according to the patients response.

We review the 3 basic pillars of treatment: education, preventive measures and drugtreatment. We do this for the acute episode and for the treatment maintenance.

The recommended drugs on children under 3 are inhaled corticoids (IC) and leukotrieneinhibitors. IC are the treatment of choice for asthma and there is a better response on childrenwith wheezing plus atopy. There is no evidence in the recommendation of low IC doses in theprevention of wheezing episodes exclusively triggered by virus on children of this age. Leuko-triene inhibitors are more appropriate in these cases. They are an alternative to IC on childrenwith mild asthma and they could be used to decrease exacerbations induced by virus.

Some children, however, do not respond to any of these drugs. It is recommended toreview the treatment periodically and suspend it or consider an alternative treatment ordiagnosis if benefits are not observed.

Key words: Recurrent wheezing, Asthma, Treatment, Children, Preschool, Infant.

beda Sansano MI, y cols. Tratamiento de las sibilancias recurrentes/asma en el nio menor de 3 aos de edad

98


IntroduccinLas guas y consensos actuales enfa-

tizan la importancia del control del as-ma, pero a pesar de los conocimientoscientficos y del amplio arsenal tera-putico disponible, este control no esfcil en el grupo de nios de cortaedad en los que las sibilancias recu-rrentes, tos y disnea, manifestacionestpicas del asma, siguen causando ele-vada morbilidad y gran consumo derecursos.

En este artculo se intentar dar res-puesta a aquellas preguntas que noshacemos en la prctica clnica a la horade plantear el tratamiento de las sibi-lancias recurrentes en un nio menorde 3 aos de edad. Debido a las difi-cultades, su diagnstico y tratamientosuponen un verdadero reto para lospediatras.

A qu se deben las dificultadesteraputicas?

El primer problema ante el que nosencontramos es establecer previamenteel diagnstico de certeza de asma en unnio menor de 3 aos. Segn elConsenso Internacional Peditrico deAsma1, en los nios pequeos en los queresulta difcil efectuar pruebas funciona-les, el diagnstico se realiza ante el ante-cedente de 3 o ms episodios de sibilan-cias y/o tos persistentes, en una situacinen la que el asma es probable y se handescartado otras enfermedades menosfrecuentes. A pesar de que esta defini-cin sigue vigente en consensos actualesde asma2,3, en la prctica clnica su aplica-cin no es tan sencilla como parece4. Esprecisamente en estas edades dondems difcil resulta establecer el diagnsti-co de asma con seguridad, ya que cuan-

to menor es la edad del nio, mayor es laprobabilidad de encontrarnos con otrasentidades menos frecuentes (malforma-ciones cardiopulmonares, fibrosis qusti-ca, displasia broncopulmonar, aspiracinde cuerpo extrao, reflujo gastroesofgi-co, etc.). Adems, aun descartando estaspatologas, se ha visto por estudios longi-tudinales de cohortes que la evolucin delos nios pequeos con sospecha deasma es muy heterognea. De ah que aveces se prefiera, en muchos de estoslactantes y preescolares, utilizar el trmi-no de sibilancias al de asma, como apun-ta la reciente publicacin de la EuropeanRespiratory Society (ERS) Task Force5.

En el estudio de Melbourne6, hasta el60% de los nios que se etiquetaron debronquitis silbante en los primeros 7aos de vida, se encontraban asintomti-cos a los 42 aos, mientras que en el 70 y90% de los que a esa misma edad diag-nosticaron de asma y asma grave respec-tivamente, los sntomas persistan en laedad adulta. La sensibilizacin precoz aalrgenos tambin supuso mayor riesgoy deterioro de la funcin pulmonar. Ellohace pensar que los nios sensibilizadosa algn alrgeno o con sntomas msgraves, tienen mayor probabilidad de pa-decer asma.

En la cohorte de Tucson7, donde sehan seguido de forma peridica durante

ms de 20 aos a 1.246 recin nacidosentre 1980 y 1984, tambin se han ob-servado distintos fenotipos o patronesde sibilancias recurrentes en la infancia,que difieren en caractersticas, evolu-cin y respuesta al tratamiento8:

Sibilancias precoces transitorias: lossntomas generalmente comienzanen el primer ao de vida y se resuel-ven alrededor de los 3 aos. Repre-sentan el 40-60% de las sibilanciasrecurrentes en menores de 3 aos.No suelen asociar historia familiarde asma o sensibilizacin a alrge-nos y el principal factor de riesgo esla disminucin de la funcin pulmo-nar al nacer. Tambin se encontrasociacin con la prematuridad, ta-baquismo pasivo pre- y posnatal,ser varn, tener hermanos mayoresy asistencia a guardera.

Sibilancias persistentes no atpi-cas: suelen comenzar tambin enel primer ao de vida, generalmen-te tras una bronquiolitis y persistenhasta el comienzo de la adolescen-cia. La hiperreactividad bronquialva disminuyendo con la edad.Suponen alrededor del 20% de lassibilancias a esta edad. Tampocosuelen asociar historia personal ofamiliar de atopia y la funcin pul-monar es normal al nacimiento,


99


aunque se encuentra disminuidaen la adolescencia.

Sibilancias persistentes atpicas:habitualmente tienen su primerepisodio despus del primer aode vida y persisten en la adoles-cencia y edad adulta. Representanalrededor del 20% de las sibilan-cias en menores de 3 aos. La fun-cin pulmonar es normal al naci-miento pero disminuye en losprimeros aos de vida. Se asociacon hiperreactividad bronquial ehistoria familiar y personal de ato-pia y suele predominar en varones.

Del estudio de Tucson8 se concluyeque hasta en el 80% de los lactantes ypreescolares, las sibilancias son desenca-denadas fundamentalmente por infec-ciones vricas, sin relacin con la atopia yla clnica es transitoria. Ello justificara laescasa respuesta teraputica que muchosde estos nios tienen al tratamiento con-vencional del asma9. En los sibilantes per-sistentes, la caracterstica fundamental esla presencia de atopia y sensibilizacinprecoz a alrgenos, pero ello no es unobstculo para que las infecciones vricasse comporten tambin como desencade-nantes en estos nios.

Recientemente la ERS ha clasificado lassibilancias de los preescolares en funcinde su duracin (transitorias, persistentes,

de comienzo tardo) y del patrn tempo-ral de estas (episdicas desencadenadassolo por virus o las producidas por mlti-ples desencadenantes)5.

Aunque en principio podramos pen-sar que la identificacin del tipo de sibi-lante nos ayudar a tomar decisiones, larealidad no siempre es tan sencilla, yaque en ocasiones se solapan en un mis-mo paciente caractersticas de distintosfenotipos. Probablemente se deba, co-mo apuntan las nuevas lneas de inves-tigacin, a que existen adems otrosfactores, entre ellos genticos, que con-dicionaran la respuesta teraputica nosolo en funcin del fenotipo.

Patrn de inflamacin: es similar entodos los nios menores de 3 aos?

El dato histolgico que caracteriza alasma es la inflamacin crnica de la vaarea en la que intervienen distintas c-lulas y mediadores y, aunque clsica-mente se ha asociado con eosinofilia,este no es el nico patrn inflamatorioobservado en la evolucin de la enfer-medad. En el lavado broncoalveolar ybiopsia de lactantes con sibilancias recu-rrentes y limitacin reversible al flujo a-reo, incluso en presencia de atopia, seobserv un predominio neutroflico sincambios estructurales (remodelacin)en la va area10. Sin embargo, a los 3


100


aos, los nios que tuvieron anteceden-tes de sibilancias y mayor gravedad dela enfermedad, mostraban ya un predo-minio de eosinfilos y cambios anato-mopatolgicos de remodelacin11. Larespuesta al tratamiento parece ser dis-tinta en funcin del predominio de clu-las inflamatorias (neutrfilos o eosinfi-los) en el rbol bronquial.

ndice predictivo de asmaCon la intencin de facilitar el diag-

nstico de asma, ante la ausencia demarcadores biolgicos sensibles y espe-cficos y la limitacin de otras pruebasdiagnsticas, se describi el ndice pre-dictivo de asma (IPA) de Castro-Rodr-guez y cols.12 o modificaciones de este13

que, pese a sus limitaciones, es una he-rramienta sencilla, aplicable a nios me-nores de 3 aos con sibilancias recu-rrentes y puede resultar til en la toma

de decisiones (tabla I). El IPA se consi-dera positivo (riesgo de padecer asma)si existe al menos un criterio mayor odos menores. Segn Castro Rodrguez,un nio menor de 3 aos con sibilanciasrecurrentes e IPA positivo tiene unaprobabilidad del 77% de padecer asmaatpica en la edad escolar (6-13 aos),VPP (valor predictivo positivo) = 76,6%(IC [intervalo de confianza] 95%: 73,4-79,8); si el IPA es negativo, la probabili-dad de no tener asma atpica a esaedad es de 68%, VPN (valor predictivonegativo) = 68,3% (IC 95%: 64,7-71,9). Los nios con IPA positivo tienen7 veces ms riesgo de tener asma en laedad escolar que los IPA negativo (OR[odds ratio] = 7,1; IC 95%: 3,5-14,1).

En resumen, la historia cuidadosa so-bre los antecedentes del nio y su fami-lia, la presencia o no de otros signos osntomas acompaantes, forma de pre-


101


Castro Rodrguez12 Guilbert13

Criterios mayoresHistoria de asma en algn padre Historia de asma en algn padreDiagnstico mdico de dermatitis Diagnstico mdico de dermatitis

atpica en el nio atpica en el nioSensibilizacin alrgica a uno o ms aeroalrgenos

Criterios menoresRinitis alrgica diagnosticada Sensibilizacin alrgica a huevo,

por un mdico leche o frutos secosSibilancias no relacionadas con resfriados Sibilancias no relacionadas con resfriados

Eosinofilia en sangre perifrica > 4% Eosinofilia en sangre perifrica > 4%

Tabla I. ndice predictivo de asma

sentacin y edad de inicio de las sibilan-cias, coexistencia con infecciones, suduracin, la existencia o no de periodosasintomticos, la sensibilizacin a alr-genos, la respuesta a tratamientos pre-vios, junto con la exploracin del pa-ciente, orientarn el diagnstico y lapauta a seguir (figura 1)9. Se sabe que lasensibilizacin al huevo en el primer aode vida es un marcador de sensibiliza-cin y manifestaciones de alergia a neu-moalrgenos a los 7 aos de edad.

Tratamiento Se revisa el tratamiento siguiendo las

recomendaciones actuales para el asma,

pero teniendo en cuenta las peculiarida-des que presentan los nios a esta edad.

Si consideramos las dificultades diag-nsticas en este rango de edad, la hete-rogeneidad de los fenotipos, patrninflamatorio predominante y factoresdesencadenantes probablemente distin-tos y la respuesta al tratamiento y evo-lucin variables, es fcil entender que, adiferencia de lo que ocurre a otras eda-des, existan ms incertidumbres decmo actuar ante estos nios. As, y apesar de que ltimamente se estnhaciendo esfuerzos para diferenciar eltratamiento en este grupo de edad,todava existen muchas incgnitas por


102


Sntomas(tos, sibilancias, disnea, respiracin jadeante o ruidosa)

Algoritmo de actuacin

Manejo alternativo o remisin a especialista

Mala respuesta Buena respuesta

Pruebas complementariasdd o ensayo teraputico

Plan de tratamiento

Podra ser asma (o proceso relacionado)?

Probable

Probable

No

Improbable

Posible o comorbilidad

Historia detallada(factores de riesgo, desencadenantes,edad de comienzo, patrn temporal,

sntomas intercurrentes y exploracin)

Figura 1. Algoritmo de actuacin ante sospecha de asma en preescolares9.

dd: diagnstico diferencial.

resolver y la evidencia cientfica que losustenta es menor que en los niosmayores, por lo que el tratamientodeber individualizarse en cada caso.

Igual que en pacientes de mayoredad, la educacin, medidas preventi-vas y el tratamiento farmacolgico sontres pilares bsicos del tratamiento enlos nios menores de 3 aos.

1. EducacinLa informacin y educacin son esen-

ciales en el cuidado de estos nios. Antes de tomar cualquier decisin, es

fundamental que los padres o cuidado-res conozcan la naturaleza del problemadiagnstico y teraputico a estas eda-des. Debemos exponerles nuestras in-certidumbres o sospechas para que notengan falsas expectativas sobre la efec-tividad del tratamiento, ya que la res-puesta no siempre es satisfactoria; ni in-fundirles una preocupacin indebida, yaque no en todos los nios van a persistirlos sntomas.

En el asma se ha demostrado que losprogramas educativos encaminados areconocer los sntomas y el control en eldomicilio mediante planes escritos, jun-to con la informacin sobre la enferme-dad y la utilidad de los distintos trata-mientos, adquisicin de habilidadespara administrar el tratamiento y las re-

visiones mdicas peridicas, no solomejora el control de la enfermedad y lacalidad de vida del paciente, sino queresulta una medida coste-efectiva14. Porlas caractersticas de comportamientode los nios pequeos, a veces a los pa-dres les resulta difcil administrar la me-dicacin inhalada, por ello es muy im-portante adiestrar a los cuidadores ycomprobar que la tcnica de adminis-tracin es correcta con el dispositivoadecuado a la edad, ya que indepen-dientemente de si precisan o no medi-cacin de mantenimiento por va inha-lada, en los episodios agudos, el uso dela va inhalatoria es de eleccin para ad-ministrar el tratamiento farmacolgico.

La educacin debe realizarse de for-ma progresiva, secuencial, organizaday estructurada dentro de un programa,pero sabiendo que cualquier ocasinpuede ser til para llevar a cabo o re-forzar alguna accin educativa. Paraello es imprescindible motivar y formartanto a los profesionales sanitarios queatienden al nio (mdicos, enfermera)como a los familiares o cuidadores yprofesores.

2. Medidas preventivas Alimentacin. La lactancia mater-

na ejerce un efecto protector so-bre la aparicin precoz de sibilan-


103


cias15, que parece mayor en nioscon riesgo de atopia y cuando lalactancia se prolonga al menos 4meses. Aunque no en todos los es-tudios se han observado estasventajas, el potencial efecto pro-tector sobre la aparicin precoz deasma y otros beneficios bien cono-cidos de la lactancia materna, jus-tifican que sea el alimento de elec-cin en los primeros 6 meses devida, como recomienda la OMS, einiciar posteriormente la alimenta-cin complementaria.La introduccin tarda de alimen-tos slidos (por encima de los 6meses de edad) no constituye unfactor protector para disminuir lasensibilizacin a alrgenos alimen-tarios o neumoalrgenos, ni pre-viene la aparicin de asma o rinitisalrgica16.Revisiones sistemticas de la Cola-boracin Cochrane han demostra-do que en nios de riesgo, las res-tricciones dietticas maternas du-rante el embarazo y la lactancia yla sustitucin, en la alimentacindel nio, de protenas de vaca porleche de soja, no retrasan la apari-cin de alergias. Tampoco existeevidencia en este sentido pararecomendar hidrolizados de pro-

tenas vacunas, prebiticos o pro-biticos.

Vacuna antigripal. No est claro elbeneficio de la vacuna antigripalen la prevencin de las exacerba-ciones de asma, pero s parece im-probable, como se ha demostradopor recientes ensayos clnicos, queesta empeore el asma, al menostras la administracin de la vacunade virus inactivados, que es la ni-ca recomendada en la infancia dis-ponible en Espaa. Mayores pre-cauciones se deberan tomar ennios asmticos con la nueva va-cuna intranasal de virus vivos ate-nuados, que aunque parece msefectiva que la anterior en la pre-vencin de la gripe, se han obser-vado mayor tasa de sibilancias eingresos hospitalarios en lactan-tes17.

Tabaco. El hbito tabquicomaterno durante el embarazo esun factor de riesgo para desarrollarepisodios recurrentes de sibilanciasdurante los dos primeros aos devida (OR = 2,2; IC 95%: 1,3-3,6)18,19. Ya se ha descrito previa-mente que los preescolares con elfenotipo de sibilancias precocestransitorias tienen una disminu-cin de la funcin pulmonar al


104


nacer y mayor riesgo de hiperreac-tividad bronquial en el periodo delactante, antes de haber tenido elprimer episodio de sibilancias. Unode los factores de riesgo preveni-bles de este fenotipo es el taba-quismo pasivo durante el embara-zo, por tanto, es importante fo-mentar el abandono de este hbi-to en las mujeres gestantes.La exposicin a un ambiente conhumo de tabaco tambin es unfactor de riesgo para padecer epi-sodios recurrentes de sibilancias enla infancia precoz. El nio fumadorpasivo tiene ms riesgo de infec-ciones respiratorias de vas altas yagravamiento del asma20. De he-cho, algunos autores han incluidoel tabaquismo familiar, sobre todo

materno, como un criterio mayor aconsiderar en el IPA21.Se debe informar a las gestantessobre la conveniencia de abando-nar el hbito tabquico durante elembarazo y recomendar que el ni-o/a viva en un ambiente libre dehumo.

3. Tratamiento farmacolgico Se describen los frmacos indicados

para el tratamiento del episodio agudoy el control de la enfermedad.

Tratamiento del episodio agudoLa crisis o agudizacin se define como

un episodio de inicio brusco o gradualde tos, disnea, sibilancias, disminucinde la tolerancia al ejercicio, trastornosde la alimentacin o trastornos del sue-


105


Puntuacin Frecuencia Sibilancias Uso de msculosrespiratoria accesorios

< 6 aos > 6 aos (esternocleidomastoideo)0 < 30 < 20 No No1 31-45 21-35 Final espiracin

(estetoscopio) Incremento leve2 46-60 36-50 Toda la espiracin

(estetoscopio) Aumentado3 > 60 > 50 Inspiracin y espiracin,

sin estetoscopio** Actividad mximaEl uso de msculos accesorios se refiere solo al esternocleidomastoideo, que es el nico msculo que se ha corre-lacionado bien con el grado de obstruccin.* Se punta de 0 a 3 en cada uno de los apartados (mnimo 0, mximo 9).** Si no hay sibilancias y la actividad del esternocleidomastoideo est aumentada, puntuar el apartado sibilan-cias con un 3.

Tabla II. Pulmonary score para la valoracin clnica de la crisis de asma*

o, reversibles espontneamente o confrmacos broncodilatadores.

En los nios menores de 3 aos, eltratamiento de la crisis se fundamentaen la extrapolacin de datos de la expe-riencia clnica-investigadora del asma enpacientes ms mayores, pues existenescasos estudios y protocolos referidosa esta edad2,22.

Antes del abordaje teraputico esfundamental valorar la gravedad de lacrisis.

Valoracin de la gravedadLa gravedad de la crisis se valora en

base a la clnica (frecuencia respiratoria,presencia de sibilancias y uso de losmsculos esternocleidomastoideos), va-riables recogidas en el pulmonary score(PS) (tabla II)23. Esta escala tiene comoventajas su sencillez y aplicabilidad entodas las edades. Junto a la pulsioxime-tra (Sp02), permite valorar mejor la cri-sis, sobre todo en nios pequeos en losque la gravedad se correlaciona menoscon la clnica (tabla III)2.

Es fundamental que los centros de sa-lud dispongan de pulsioxmetro paraconocer la gravedad de la crisis asmti-ca.

Frmacos y vas de administracin.Responden todos los nios? 2-agonistas de accin rpida.

Son el tratamiento broncodilata-dor de primera lnea en las crisisasmticas y muy empleados paratratar las sibilancias en lactantes ypreescolares. No existe evidenciade qu broncodilatador es mseficaz para los distintos tipos desibilantes y cul es la dosis ptima.En los menores de 2 aos, los re-sultados de un metaanlisis de larevisin Cochrane muestran datoscontradictorios, unos nios res-ponden y otros no. Se concluyeque no existen beneficios clarosde su utilizacin en las sibilanciasrecurrentes a esta edad24. Pareceque la eficacia es mayor en aque-llos nios con factores de riesgo


106


PS SpO2Leve 0-3 > 94%Moderada 4-6 91-94%Grave 7-9 < 91%En caso de discordancia entre la puntuacin clnica y la saturacin de oxgeno se utilizar el de mayor gravedad.PS: pulmonary score; SpO2: saturacin de oxgeno.

Tabla III. Valoracin global de la gravedad de la crisis integrando el pulmonary score y la saturacinde oxgeno

para desarrollar asma atpica. Noobstante, debido a la respuestaindividual tanto en lactantes comoen preescolares y a que es difcilsaber quin va a responder, estjustificada una prueba teraputicay observar su efecto.Por su mayor efectividad y menosefectos secundarios, la va inhala-toria es la de eleccin para admi-nistrar el tratamiento. El uso del inhalador presurizadocon cmara espaciadora es tanefectiva (o ms) como los nebuli-zadores en el tratamiento del epi-sodio agudo de asma2 y originamenos efectos secundarios (taqui-cardia, hipoxia) en los nios25. Enel caso de crisis graves, dondeadems se debe administrar siem-pre oxgeno, sera de eleccin eltratamiento nebulizado. En el as-ma de riesgo vital, las crisis debentratarse siempre con broncodilata-dor nebulizado.Se recomienda salbutamol a unadosis que depende de la gravedadde la crisis y de la respuesta inicial,en tandas de 2-10 pulsaciones de100 g hasta conseguir una res-puesta. En las crisis leves puede sersuficiente una tanda de 2-4 pulsa-ciones2. El salbutamol nebulizado

se administrar a dosis de 0,15mg/kg, mximo 5 mg (1 ml), di-suelto en 2-3 ml de suero fisiolgi-co. Cuando se pauta con oxgeno,el flujo debe ser elevado, nuncainferior a 6-9 litros/minuto.La equivalencia de dosis entre siste-mas de inhalacin no est aclarada,ya que aunque la dosis nebulizadarecomendada es mucho ms eleva-da, el depsito pulmonar del fr-maco tambin es menor. No obs-tante, hay que tener en cuenta quela dosis mnima nebulizada (0,25ml) equivale a 12 pulsaciones desalbutamol, lo que probablementejustifique los mayores efectos ad-versos observados. Benito y cols.26

recomiendan reconsiderar la indica-cin de dosis altas en la mayora delas crisis asmticas, pues no en-cuentra diferencias significativas enla respuesta a distintas dosis.

Bromuro de ipratropio. Es otrobroncodilatador que se ha usadocon frecuencia ante sibilancias re-currentes en nios pequeos, lamayora desencadenadas por in-fecciones vricas, pero no hay evi-dencias para emplearlo en mono-terapia, incluso en los menores de2 aos, en los que se pensaba quepudieran ser ms tiles27.


107


Su empleo slo est justificado enel tratamiento de las crisis modera-das o graves y siempre asociado alos 2-agonistas de accin corta.No se recomienda su uso de formasistemtica en todos los episodiosagudos, el beneficio es mayor enel nio con asma grave2. Aunque no se conoce con exacti-tud cul es la dosis ptima, en me-nores de 30 kg se recomiendan250 g/4-6 horas si se administranebulizado y 40-80 g (2-4 pulsa-ciones) si se hace con inhaladorpresurizado y cmara. El efectomximo, que no se mantiene, seda con las primeras dosis, por loque solo se recomienda en las pri-meras 24-48 horas2. No se hamostrado til en la disminucin dela estancia en nios hospitalizados.

Corticoides. Numerosos estudioshan demostrado que cuando seusan de forma precoz en una cri-sis, reducen significativamente lanecesidad de hospitalizaciones, lasrecadas y el uso de 2-agonistas.Estn indicados, asociados a los2-agonistas de accin corta, entodas las crisis moderadas o gra-ves, en nios con antecedentes decrisis graves y en los episodios le-ves cuando la mejora con los

broncodilatadores no persiste almenos durante 4 horas2.La dosis recomendada es de 0,5-1mg/kg de prednisona o equivalen-te en crisis leves-moderadas, o 1-2mg/kg/da en crisis graves (mxi-mo 50-60 mg) durante 3-10 daso hasta la resolucin. Se puedesuspender sin reduccin de la dosissi se mantiene menos de 10 das.Salvo imposibilidad de utilizarla, lava oral es la de eleccin paraadministrar los corticoides en losepisodios agudos, su eficacia essimilar a la parenteral. No hay su-ficiente evidencia para recomen-dar corticoides inhalados a altasdosis (2,4 mg de budesonida o 2mg de fluticasona), equivalentes aluso de corticoides orales, ademsde que resulta una prctica cara.Tampoco se recomienda, en elepisodio agudo, duplicar las dosisde corticoides inhalados si los lle-vaba pautados previamente. No han encontrado diferencias, entrminos de eficacia, entre la utili-zacin de los diversos corticoides. No existen suficientes datos pararecomendar el tratamiento concorticoides orales a criterio de lospadres en las reagudizaciones. Laspruebas al respecto son limitadas


108


para establecer conclusiones clni-cas y no se puede hacer un usogeneralizado de esta estrategia

hasta que se aclaren en profundi-dad los posibles daos y benefi-cios. No obstante, padres bien en-


109


Figura 2. Tratamiento de las crisis asmtica.

Crisis leve

2-agonista inhalado: 2-4 pulsaciones en cmaraa

(Cada 20 minutos hasta 3 tandas)o

2-agonista nebulizadob

(1 dosis: 0,15 mg/kg salbutamol)+

Valorar corticoides orales si los reciba previamente

Reevaluar en 15 minutos

No responde Respondec

Alta al domicilio2-agonista a demanda

Corticoides si se iniciaronReevaluacin en 2-3 das

Crisis moderada




(0,15 mg/kg salbutamol. Cada 20 minutos hasta 3 tandas)

+Valorar bromuro de ipratropio

inhalado (2 a 4 pulsaciones) o nebulizadoUna tanda cada 20 minutos. Mximo 3 tandas

+Corticoides orales

+Oxgeno hasta Sp02 > 94%

Reevaluar en 15 minutos tras ltima dosis

Respondec No responde

Alta al domicilio2-agonista a demanda

Corticoide oral 3-10 dasReevaluacin en 24 horas

Crisis grave

Oxgeno hasta Sp02 > 94%+




(0,15 mg/kg salbutamol. Cada 20 minutos hasta 3tandas)

+Bromuro de ipratropio

inhalado (2 a 4 pulsaciones) o nebulizadoUna tanda cada 20 minutos. Hasta 3 tandas

+Corticoides orales (2 mg/kg) oral/IV

Reevaluar en 15 minutos tras ltima dosis

Respondec No responde

Traslado a hospital

aDe eleccin.bMnimo 1,25 mg (0,25 ml), mximo 5 mg (1 ml).cResponde si pulmonary score 94%.

trenados en el automanejo podr-an iniciar el tratamiento domicilia-rio en los casos necesarios sin ma-yor riesgo28. La administracin deciclos cortos de corticoides oralesrepetidos (3 ciclos en el ltimoao) no se asocia con alteracionesdel metabolismo seo, de la densi-dad mineral sea o de la funcinadrenal29.

Manejo del episodio agudoCualquier tipo de crisis asmtica o

episodio de sibilancias recurrentes pue-de ser tratado inicialmente en AtencinPrimaria.

En la figura 2 se expone el esquemade actuacin ante una crisis de as-ma2,30,31, que en principio podramos ex-trapolar para un episodio agudo de unlactante o preescolar con sibilancias re-currentes.

Ante un episodio agudo debemosrecordar Es importante revisar siempre la

tcnica de inhalacin (muchos fra-casos teraputicos se deben a unamala tcnica).

Los broncodilatadores 2-agonistasde accin corta son los frmacos deeleccin en todo tipo de crisis yaunque no todos los nios menores

de 3 aos responden al tratamien-to, est justificado hacer un ensayoteraputico y valorar la respuesta.Se administrarn a demanda, utili-zando inhalador presurizado concmara espaciadora y mascarilla fa-cial. El tratamiento nebulizado debereservarse para situaciones graves,utilizando en estos casos oxgeno aflujo alto y no aire comprimido.

Los corticoides sistmicos se reco-miendan en todas las crisis mode-radas y graves. Se administrarn loantes posible (en la primera horadesde inicio del tratamiento).

Se debe administrar oxgeno entodos los pacientes con Sp02

sibilancias, resisiones.pdf

Documents