XX Jornades d’Actualització en Rehabilitació

Atenció de la patologia artròsica perifèrica

DOLOR CRÒNIC I TRACTAMENT FARMACOLÒGIC

Dra. Mª Victoria Ribera CanudasUnitat de Dolor . Servei d’AnestesiologiaHospital Vall d’Hebron Universitat Autónoma Barcelona

Programa Multidisciplinar:

Tratamiento del dolor

Tratamiento inflamación (si existe)

Mantenimiento de la función

Prevención deformidades

Paracetamol: tratamiento de elección en dolor leveLos AINE son más eficaces que el paracetamolEn pacientes con riesgo gastrointestinal se pueden utilizar AINE o COXIB con gastroprotecciónEn pacientes con I. renal ó cardíaca no utilizar AINEValorar el uso tópico de capsaicina y AINE en pacientes con comorbilidades que dificulten el tratamiento sistémicoUtilizar tramadol en pacientes con contraindicación a AINEConsiderar el uso de opioides mayores en pacientes con dolor intensoPacientes con dolor moderado-grave: valorar la inyección intraarticular de glucocorticoides

Iniciar tratamiento con paracetamol, antes que AINE (1A)Los AINE son superiores a paracetamol en gonartrosis (1A )Los COX-2 son más eficaces que el paracetamol y presentan eficacia similar a la de los AINE clásicos (1A)Los AINE y capsaicina tópica son eficaces para reducir el dolor y mejorar la funcionalidad en la gonartrosis (1B)El sulfato de glucosamina y condroitin sulfato son fármacos eficaces en el control del dolor y en la mejoría funcional de la gonartrosis (1A)El tramadol y la morfina son eficaces en el tratamiento de la gonartrosis

Analgésico oral de primera elección: paracetamol hasta 4 gr/ dia en periodos prolongadosLos AINE por via oral se deben considerar en casos de respuesta insuficiente al paracetamol, asociados o como alternativaLa administración tópica de capsaicina y AINE se considera eficaz y seguraAnalgésicos opioides : Útiles en los casos de contraindicación, ineficacia o intolerancia a AINEMedicamentos sintomáticos con baja toxicidad: Glucosamida, condroitin sulfato, diacerina y ácido hialurónicoLa inyección intraarticular de corticoesteroides o ácido hialurónico está indicada en casos de dolor agudo que no responde a analgésicosSe considera la artroplastia, en pacientes con alteraciones radiológicas evidentes, con dolor refractario al tratamiento y discapacidad importante

1.- Programas educacionales IIB

2.- Visitas frecuentes : promover hábitos saludables IVC

3.- Si IMC>25, pérdida de peso (mínimo 5%) IA

4.- Ejercicio físico aeróbico de bajo impacto IA

5.- Ejercicios de flexibilidad y mejora del balance articular VC

6.- Ejercicios de potenciación muscular IIB

7.- “Taping” para mejorar el dolor IIB

8.- Evitar les cuñas laterales en la artrosis medial IIB

9.- Ortesis en varus II

10.- Ortesis en valgus II

AAOS Clinical Practice Guideline Summary (2008)Recomendaciones de tratamiento

11.- Acupuntura II*12.- No prescribir

- glucosamina - condroitin sulfato **

* Grado de recomendación : No conclusión válida** Nivel de evidencia I – Grado de recomendación A.

AAOS Clinical Practice Guideline Summary (2008)Recomendaciones de tratamiento

Su eficacia permanece controvertida

En metaanálisis la glucosamina muestra resultados irregulares (baja evidencia y bajo grado de eficacia)

Pocos efectos colaterales

Glucosamina + condroitin sulfato podría indicarse en artrosis leve y moderada

13.- Analgésicos: -Paracetamol-AINE IIB

14.- Analgésicos en pacientes con riesgo GI: - AINE + gastroprotector- COX-2,- AINE tópico, - capsaicina, - tramadol IIB

AAOS Clinical Practice Guideline Summary (2008)Recomendaciones de tratamiento

15.- Infiltración de corticoides: útil para tratar el dolor a corto plazo (3-5) (intervalo 1 semana) IIB

Indicado en sinovitis agudasDosis relacionada con tamaño articularNo esta demostrada su eficacia analgésica a medio-largo plazoRiesgo de infección por inoculación

16.- Infiltración de Ac. Hialurónico IB

17.- No utilizar punción de limpieza IB

18.- No utilizar “toilette” artroscópica IA

AAOS Clinical Practice Guideline Summary (2008)Recomendaciones de tratamiento

Pacientes: De edad avanzadaCon patología concomitante:

Con polifarmacoterapiaInteracciones farmacológicas

Consideraciones previas sobre el tratamiento farmacológico

P. HipertensosP. CardíacosP. DiabéticosP. DigestivaP. RenalP. RespiratoriaP. HepáticaP. Deterioro cognitivo

Analgésico de primera elección Indicado en dolor leve-moderadoDosis de 3-4 gr/ díaSin efecto antiinflamatorio ni antiagregante plaquetarioNo produce erosiones ni úlceras gastrointestinalesFármaco seguro en tratamientos a largo plazoSe asocia a riesgo de hepatotoxicidad:◦ Sobredosis aguda: >10-15 g◦ Grupos de riesgo hepatópatas y alcohólicos

En dolor leve-moderadoAnalgesia dosis-dependiente con techo antiálgicoMuy útiles en dolor con componente inflamatorio En casos de respuesta insuficiente al paracetamolSe pueden asociar al paracetamol o como alternativa

Riesgos : - úlcera péptica y hemorragia digestiva- nefrotoxicidad (en deshidratados) - alteraciones hematológicas- elevación de la T.A. - hipersensibilidad 1-2%

Pacientes de riesgo frente a AINE

Mayores de 60 añosTabaquismo y enolismoAntecedentes de ulcus gastroduodenalInsuficiencia renal, cardiaca o hepáticaTratamiento antihipertensivo o diuréticoAlteraciones de la hemostasia o tratamiento anticoagulanteAntecedentes de asma o reacción alérgicaTratamiento con corticoesteroides

Escoger AINE con el perfil beneficio / riesgo más idóneo

Considerar la variabilidad individual en cuanto a eficacia y tolerancia

Iniciar con dosis bajas y titular hasta dosis mínimas eficaces

Monitorizar respuesta y efectos adversos No utilizar asociacionesVigilar interaccionesValorar los pacientes con riesgo de efectos adversos

AINE: Recomendaciones tratamiento

Tratamientos Tópicos

Capsaicina 0,025 % ó 0,075%Alcaloide extraído de la guindillaInhibe la liberación de neuropéptido P de las neuronas

sensitivas nociceptoras de pequeño calibreAplicación tópica: crema 0,025% ó 0,075%: 3 ó 4

veces/día (guantes) (tóxico mucosas)

AINE tópicosGrado de evidencia aceptable. Reduce dolor y mejora

funcionalidad. Uso controvertido a largo plazoArthritis Rheum.2000-Ann.Rheum Dis. EULAR. 2003- Rheumatol. Clin.2005

Son derivados del opio Opiáceo: derivado naturalOpioide: derivado sintético

El opio se obtiene de plantas delgénero Papaver somniferum

Actúan sobre receptores opioides específicos, distribuidos ampliamente en el SNC Y SNP Tienen gran eficacia analgésica, sin techo terapéuticoEl uso de opioides acostumbra a necesitar la administración simultánea de laxantes y antieméticosAjustar las dosis en I.R., I. hepática y edad avanzadaEn caso de sobredosis se debe administrar naloxona

Opioides

Opioides Menores Opioides Mayores

Codeina MorfinaDehidrocodeina OxicodonaTramadol Buprenorfina

FentaniloHidromorfona

Opioide débilPotencia analgésica 5-10 veces menor que la morfinaActúa inhibiendo la recaptación neuronal de serotonina y noradrenalinaAsociado a paracetamol mejora el dolor y la función articular de la artrosisContraindicado en hipersensibilidad a opioides y en alcohólicosTecho analgésico (dosis máxima diaria: 400 mg)Se han descrito casos de síndrome serotoninérgicoen pacientes tratados con ISRS

Ampollas 2 ml 100 mg

Gotas Solución

10 gotas 1

pulverización

25 mg 12,5 mg

Cápsulas mg 150 m50 mg-100 g 200 mg

Retardada 12 h 50 mg-75 mg

100 mg-150 mg

200 mg

Retardada24 h

150 mg 200 mg 300- 400 mg

Tramadol y paracetamol

37,5 mg325 mg

MorfinaOpioide potente (agonista puro)Principal alcaloide natural del opioSin techo terapéuticoIndicado en dolor intenso refractario a otros tratamientosDosis :10- 30 mg/díaPresentaciones vía oral:

Liberación sostenida (cada 12 horas) Liberación normal (cada 4 horas)Morfina acuosa

OxicodonaOpioide derivado de la tebaína (sustancia natural que se encuentra en la adormidera)Análogo sintético de la morfina Potencia analgésica superior a la morfina10 mg de oxicodona oral equivalen a 20 mg de morfinaDosis de inicio en pacientes tratados por primera vez : 5-10 mg/12 hMetabolismo final hepático y eliminación renal

Opioide potente Agonista parcial receptores µ Tiene techo terapéuticoLa Naloxona revierte la depresión respiratoria de forma parcialVías de administración:

Sublingual: 0,2-0,4 mg. Duración de la acción 6-8hTransdérmica: 35 , 52,5 y 70 µg / h /72h

Buprenorfina

Opioide más potente que la morfinaAlto grado de afinidad y

selectividad por los receptores µVías de administración

Vía transdérmica : 12, 25, 50,75,100 µ/ 72hVía transmucosa, oral,nasal(dolor irruptivo)

Fentanilo

INICIALES CONSTANTES OCASIONALES

Náuseas Estreñimiento Sudoración

Somnolencia Sequedad de boca

Mioclonias

Confusión Náuseas Retención urinaria

Inestabilidad Astenia Íleo paralítico

Astenia Sudoración Intolerancia

Se pueden utilizar en el tratamiento de la artrosis de rodilla o de cadera en determinadas circunstancias

Fármaco con mayores evidencias: tramadol

Existe evidencia de la asociación de tramadol y paracetamol: reducción dolor y mejoría funcionalidad

Tramadol retardado: Eficacia similar

Opiodes mayores (morfina, buprenorfina, fentanilo, oxicodona): opción posible en artrosis de cadera o rodilla con dolor moderado-grave en los casos que han fracasado los otros tratamientos

Opioides: Recomendaciones tratamiento

Primera elección: Paracetamol ( Máximo 4 gr/día)Los AINE reducen más el dolor, pero presentan más efectos secundariosEn pacientes > 60 años, con comorbilidades de úlcera péptica, tratamiento con corticoesteroides o anticoagulantes: Paracetamol, AINE no selectivos con protección gástrica o COX-2 (valorar pacientes con riesgo cardiovascular o AVC)Opioides en casos de dolor moderado intenso que no se controlen con paracetamol y no se puedan prescribir AINE. Primera elección : tramadolOpioides mayores en pacientes con dolor intenso que no mejore con los tratamientos anteriores

No se recomienda la utilización de sulfato de glucosamida o condroitin sulfatoSe puede utilizar la infiltración intraarticular de corticoesteroides en periodos cortosNo existe consenso en la utilización de la infiltración intraarticular de ácido hialurónico en las artrosis sintomáticas de grado medio- moderado