FUNDACIÓN CREO- CURSO DE ENDODONCIA- AÑO 2017PREPARACIÓN DE ACCESOS EN ENDODONCIADra. Mónica Arca- Dras. Lammertyn

Con la difusión del uso del microscopio operatorio en todas las especialidades, la Odontología mínimamente invasiva se volvió una realidad. La preservación de la estructura dental de desgastes innecesarios se torna en el objetivo de la odontología de excelencia y la endodoncia no queda fuera de esta visión. La integridad estructural de los dientes es un factor clave que determina el pronóstico en lo que se refiere a la futura función del diente después de la restauración. Mantener su estructura se convierte en un objetivo de todos los procedimientos restauradores y también endodónticos. La odontología restaurativa se basa en la noción de conservar la estructura dental cuando sea posible.

El acceso endodóntico es absolutamente vital para la terapia endodóntica. Si el acceso se prepara correctamente podemos obtener grandes resultados endodónticos. Si el acceso esta infrapreparado o comprometido, es prácticamente imposible obtener buenos resultados.

La preparación de la cavidad de acceso tiene los siguientes objetivos:

1. Eliminar toda la caries2. Conservar la estructura dental sana3. Abrir totalmente la cámara pulpar4. Eliminar el tejido pulpar cameral5. Localizar los orificios de los conductos radiculares6. Lograr un acceso en línea recta al foramen apical o a la curvatura inicial del conducto7. Establecer márgenes de la restauración para evitar la filtración

DISEÑO Y CREACION DE LAS CAVIDADES DE ACCESOEste proceso puede describirse en etapas:

Análisis previo al acceso:

1. visualización de la anatomía interna2. evaluación de la anatomía de la unión cemento·esmalte3. evaluación de la anatomía de la cara oclusal

La cámara pulpar de todos los dientes, está en el centro del diente, a nivel de la unión o límite amelocementario (LAC) y esto se conoce como LEY DE CENTRALIDAD (fig. 1del anexo). Esta ley es consistentemente cierta SÓLO a nivel del LAC y sin relación con la anatomía oclusal ; esto es particularmente útil cuando estamos frente a una corona protética o material de restauración, ya que no siempre están centrados sobre el LAC.

Teniendo en cuenta lo antes mencionado, y sabiendo que la cámara pulpar se encuentra al centro del diente a nivel del LAC, el primer paso consiste en la identificación física del LAC con sonda periodontal para explorar la circunferencia completa y formase una imagen mental del mismo (es de gran utilidad la imagen radiográfica).

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La LEY DE CONCENTRICIDAD indica que las paredes de la cámara pulpar son concéntricas a la línea externa del diente a nivel del LAC (fig. 2), si el diente es angosto en sentido mesio-distal, la cámara pulpar lo será también en el mismo sentido.

Es importante determinar la angulación del diente y esto se logra por medio de radiografías e inspección clínica. La tomografía de cone beam puede ayudar a esta determinar a esta determinación en sentido vestíbulo-lingual.

Por último, determinar la distancia desde la punta de la cúspide a la furcación permitirá adecuar el largo de la fresa o piedra a utilizar durante el procedimiento para prevenir perforaciones en dicha zona.

El punto de entrada de la superficie oclusal del diente es variable y será completamente dependiente de todos estos factores, la anatomía interna de la cámara pulpar dictamina la forma final del acceso, la cual podría ser triangular, trapezoidal o irregular.

PASOS DEL ACCESO EN SECUENCIA: Eliminar todas las restauraciones defectuosas y la caries (dejar restauraciones filtradas

o caries propiciará contaminación bacteriana en el tratamiento subsiguinte) Selección del punto de acceso inicial . Turbina Fresa cilíndrica de carburo o piedra esférica o troncocónica son comúnmente

usadas(para coronas protésicas existen fresas especiales para cortar metal). Cualsea la fresa seleccionada debería penetrar la superficie oclusal al punto determinado por los factores pre-acceso(perímetro del LAC, angulación del diente, distancia cúspide-

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furcal). Tener en cuenta que la caída sólo se sentirá si la cámara pulpar tiene al menos

2mm de profundidad. Penetración del techo de la cámara pulpar. Si se accede con fresa redonda, la técnica

de trepanación del techo será por tracción; si se utiliza fresa troncocónica o cilíndrica se mantiene paralela al eje largo del tiente mientras se realizan movimientos laterales.

Rectificacion o eliminación del techo de la cámara pulpar y extensión de las paredes

axiales de la cámara pulpar Fresa endo Z En algunos casos es necesario utilizar una fresa redonda numero 4 de contraangulo

para eliminar los cuernos pulpares.

Para saber si la preparación del acceso está terminada se debe conocer la LEY DEL CAMBIO DE COLOR (fig 4) que indica que el piso cameral es siempre más oscuro que las paredes. El operador sabrá que el acceso está completo cuando puede ver la unión pared-piso cameral en los 360º alrededor de la cámara pulpar.

LOCALIZACIÓN DE LOS ORIFICIOS DE LOS CONDUCTOSEl número de orificios de los conductos de un diente en particular nunca se puede

determinar previo a comenzar un tratamiento. Las siguientes leyes son de gran utilidad para determinarlo:

LEY DE SIMETRIA 1: excepto para molares maxilares, los orificios de los conductos son equidistantes a una línea dibujada en dirección mesio-distal por el centro del piso de la cámara pulpar (fig.3).

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LEY DE SIMETRIA 2: excepto para molares maxilares, los orificios de los conductos yacen en una línea perpendicular a la anteriormente mencionada.

LEY DE LOCALIZACION DE ORIFICIOS: los orificios se encuentran localizados en los vértices de la unión pared-piso cameral (fig. 5).

El conocimiento de las leyes de simetría indican la presencia de un cuarto orificio, de hecho, también señala exactamente dónde se localiza.

La ley de localización y de cambio de color es a menudo el único indicador confiable de la presencia y localización de los conductos accesorios en raíces MB de molares

maxilares.

Presentación diagramática de 2do premolar maxilar. El conocimiento de las leyes llevan al operador a darse cuenta que hay tres conductos en este diente.

Otro caso es el del molar mandibular, donde el operador reconoce que hay sólo dos orificios en este diente.

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El número de orificios no necesariamente indica el número de conductos. A veces puede haber más de un conducto en cada orificio.

A pesar de todos nuestros mejores esfuerzos, pueden ocurrir inconvenientes durante el tratamiento. Lo siguiente es una descripción de los problemas más comunes que podríamos tener y cómo solucionarlos.

PROBLEMA 1: imposibilidad de observar el piso de la cámara pulpar debido al exceso de sangrado.

CAUSA: presencia de tejido pulpar inflamado en la cámara y conductos.

SOLUCION: ampliar el acceso removiendo el techo de la cámara pulpar sin tocar el piso. Colocar agentes hemostáticos. Usar un pulpótomo para remover tejido del conducto.

PROBLEMA 2: imposibilidad de observar el piso por inadecuada remoción del techo.

CAUSA: selección inapropiada del punto inicial de penetración para el acceso. Inhabilidad de ver la unión piso-pared los 360º.

SOLUCION: volver a utilizar la fresa y continuar refinando el acceso hasta que la unión piso-pared se visualice claramente.

PROBLEMA 3: imposibilidad de ver el piso por presencia de material de restauración impactado en la pulpa cameral.

CAUSA: inadecuada remoción del material de restauración antes de comenzar con el acceso (principalmente clase V).

SOLUCION: remover restauraciones antes de comenzar el acceso.

PROBLEMA 4: Calcificación-cálculos pulpares.CAUSA: degeneración pulpar

SOLUCION: luego de la completa remoción del techo de la cámara pulpar usar una fresa redonda pequeña para delinear los límites camerales y usar explorador o puntas de ultrasonido para remover la calcificación.

PROBLEMA 5: imposibilidad de observar piso cameral por inadecuada claridad o iluminación.

CAUSA: acceso demasiado pequeño. Presencia de coronas o materiales de restauración. Ausencia de paredes lisas por el uso de fresas pequeñas.

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SOLUCION: agrandar el acceso hasta que pueda verse la unión piso-techo . remover completamente materiales de restauración. Usar luz accesoria (frontolux o microscopio endodóntico) sobre todo cuando se realiza la endodoncia a través de la corona protésica . Suavizar las irregularidades de las paredes con fresas cilíndricas o troncocónicas.

PROBLEMA 6: pérdida de orientaciónCAUSA: usar la superficie oclusal como punto de referencia. Falla en la observación de

la orientación del diente especialmente en dientes rotados o mesializados. Pérdida de vista de la circunferencia del LAC. Orientación inadecuada del acceso inicial.

SOLUCIÓN: observación adecuada de la orientación del diente previo al acceso. Apropiada imagen mental del LAC. Remover la goma dique para reorientarse. Inapropiado ángulo de penetración inicial.

PROBLEMA 7: perforación de piso.

CAUSA: intento prematuro de identificar orificios. Falla en la medida ocluso-furcal. Inapropiada identificación de la unión piso-pared. Acceso inadecuado.

SOLUCIÓN: remover completamente la pulpa cameral antes de identificar la localización de los orificios. Observar la unión piso-pared los 360º. Programar la longitud de la fresa más corta que la distancia ocluso-furcal. Dirigir la fresa del acceso al centro del perímetro del LAC.

PROBLEMA 8: perforación lateral de la pared cameral.

CAUSA: inadecuada imagen mental del LAC. Inapropiado ángulo de acceso. Uso de la anatomía oclusal para comenzar el acceso.

SOLUCIÓN: remover la totalidad del techo cameral antes de localizar los orificios. Observar la unión piso –pared los 360º. Dirigir el acceso al centro del perímetro del LAC. Elegir el punto inicial de penetración basado en el perímetro del LAC.

PROBLEMA 9: incapacidad de identificar los orificios.

CAUSA: falla en establecer un acceso completo. Falla en delimitar la cámara pulpar. Presencia de materiales de restauración. Presencia de calcificaciones.

SOLUCION: asegurarse de haber completado el acceso. Suavizar el piso cameral para remover calcificaciones. Use leyes de la anatomía cameral para identificar los orificios.

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CURSO DE ENDODONCIA-DRAS. LAMMERTYN

FUNDACIÓN CREO

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1-Ley de la centralidad

5-Conductos en unión de paredes con piso, al término de líneas de crecimiento

2-Ley de concentricidad

3- Ley de simetría

4-Ley de color del piso

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ACCESO PRIMER MOLAR SUPERIOR

ACCESO SEGUNDO MOLAR SUPERIOR