PLANILLA DE INSCRIPCIÓN Y COMPROBANTE DE RECEPCION DE DOCUMENTOS

N° de solicitud:

Fecha de recepción CENAVE:

DATOS DEL SOLICITANTEFinanciado:

Si___ NO___Nombre de la institución:

Nombres y Apellidos: Cédula de Identidad:

FotoFecha de Nacimiento: Sexo:

F___ M___Rif:

Teléfonos: Correo:

Nacionalidad: Dirección:

Sufre de alguna enfermedad o alergias: Si______ No:___________ Especifique:____________________________________________________Idiomas que habla:

Nivel de Instrucción Denominación del Títulos Obtenidos:

Superior: ___ TSU:___ Bachiller:___

Otro:Ocupación:

Identifique el nombre del curso (s) , charla (s) o taller (s):

Posee computador personal:SI ___ No ___

Tipo:Pc de Mesa ____ Portátil _____

REQUISITOS/ RECAUDOS(Para ser llenado por el funcionario receptor)

Si No

Ser mayor de edad.Copia de la cédula de identidad vigente y legible.Examen médico marítimo vigente. (Para los cursos que implican actividades físicas)Foto digital tipo carnet 3x3: personal de cubierta fondo azul, personal de máquinas fondo rojo con uniforme Nº 2 ambos con kepi inclusive; personal civil y militar fondo blanco con traje, la cual debe estar inserta en la presente planilla.Acta de liberación de responsabilidades firmada. (Para los cursos que implican actividades físicas).

Comprobante de depósito bancario o de transferencia electrónica a la cuenta corriente Nº 0134-0342-2034-2107-6268, del Banco BANESCO, a nombre del INSTITUTO NACIONAL DE ESPACIOS ACUÁTICOS (INEA), RIF G-20002141-1. Indique el N°: __________________Funcionario Receptor CENAVE: Para que la inscripción sea efectiva el participante debe:

Enviar la planilla de inscripción completamente llena (colocar la foto digital de acuerdo a su especialidad) acompañada de los demás requisitos al correo: registrocenave@gmail.com

Firma del Funcionario Receptor CENAVE:

Nota: Es necesaria la asistencia al 100% de las actividades académicas para que sea emitido el certificado de aprobación.Original: CENAVE Copia: Solicitante

Instituto Nacional de los Espacios Acuáticos

Centro de Educación Náutica Venezolano

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