Unidad IVLa circulación

Capítulo 14: Visión general de la circulación; biofísica de la presión, el flujo y la resistencia.

La circulación sirve:

- transporte de nutrientes - transporte de desechos- transporte de hormonas - mantener un entorno optimo para las células

La velocidad del flujo sanguíneo se controla en respuesta a la necesidad de nutrientes.

El corazón y los vasos sanguíneos están controlados, de forma que solo producen el gasto cardiaco y presión arterial necesarias para producir solo el flujo sanguíneo necesario.

Caracteristicas físicas de la circulación

Circulacion sistémica/ mayor/ periferica: Aporta el flujo sanguíneo a todos los tejidos del organismo excepto los pulmones

Circulacion pulmonar: Aporta flujo sanguíneo a los pulmones

Componentes funcionales de la circulacion

Arterias: Paredes vasculares fuertes y flujos sanguíneos de alta velocidad. Se encargan de transportar la sangre con una presión alta hacia los tejidos.

Arteriolas: Paredes musculares fuertes que pueden cerrarse o relajarse por vasodilatación. Controlas los conductos donde se libera sangre hacia los capilares.

Capilares: Paredes finas y con poros diminutos permeables al agua y moléculas pequeñas. Se produce el intercambio de liquidos, nutrientes, electrolitos, hormonas y otras sustancias de la sangre y en el liquido intersticial.

Venulas: recogen sangre de los capilares y se reúnen para formar venas.

Venas: paredes finas, con gran fuerza muscular para expandirse o contraerse. Funcionan como conductos para el transporte de sangre que vuelve desde las venulas al corazón y para reservorio de sangre.

Volumenes de sangre en los distintos componentes de la circulación

84% de todo el volumen de sangre en la circulación sistémica:

- 64% en venas

- 13% arterias- 7% en arteriolas y capilares

16% en el corazón y los pulmones:

- 7% corazón- 9% pulmones

Presiones en las distintas porciones de la circulación

- Aorta: 100mmHG- Presion arterial: sistólica 120mmHG y diastólica 80mmHG- Terminación de vena cava sup e inf: 0mmHG- Capilares sistémicos: 35mmHG., cerca de los extremos arteriolares.

17mmHG cerca de los extremos venosos. La presión media funcional 17mmHG

- Presión sistólica arterial pulmonar: 25mmHG y diastólica 8mmHG, con una media de 16mmHG

- Capilar pulmonar: 7mmHG.

Principios básicos de la función circulatoria

1.- El flujo sanguíneo en la mayoría de los tejidos esta controlado según la necesidad tisular

2.- El gasto cardiaco es la suma de todos los flujos locales de los tejidos

3.- La regulación de la presión arterial es generalmente independiente del control del flujo sanguíneo local o del control del gasto cardiaco.

Interrelaciones entre la presión, el flujo y la resistencia

El flujo sanguíneo que atraviesa un vaso sanguíneo esta determinado por:

1. La diferencia de presión de la sangre entre los dos extremos de un vaso (gradiente de presión) que empuja la sangre a través del vaso.

2. Los impedimentos que el flujo sanguíneo se encuentra en el vaso (resistencia vascular)

El flujo sanguíneo es la cantidad de sangre que atraviesa un punto dado de la circulación en un periodo de tiempo determinado. ml/min - lt/min

El flujo sanguíneo normal de un adulto en reposo es de unos 5 mil ml/min, que se considera igual al gasto cardiaco porque es la cantidad de sangre que bombea el corazón en la aorta cada minuto.

CAPITULO 15.  Distensibilidad vascular y funciones de los sistemas arterial y venoso  

Distensibilidad vascular 

Una característica importante del aparato vascular es que todos los vasos sanguineos son distensibles.  Esta capacidad le permite a las arterias adaptarse al gasto pulsatil del corazón y superar las pulsaciones de la presion. Esta capacidad proporciona un flujo sanguineo continuo y homogeneo a traves de los vasos mas pequeños.  Las arterias tienen paredes mas gruesas y fuertes que las venas, por lo tanto las venas son mas distensibles que las arterias, son capaces de almacenar 0,5 - 1L de sangre sin aumentar la presion venosa (funcion de reservorio). 

Compliancia vascular Es la cantidad de sangre que se puede almacenar en una porcion dada de la circulacion por cada milimetro de mercurio que aumente la presion.  La compliancia en una vena sistemica es 24 veces mayor a la de su arteria correspondiente porque es 8 veces mas distensible y tiene un volumen 3 veces mayor.  La compliancia diferida es un mecanismo de gran valor por el cual la circulación puede acomodarse a cantidades de sangre mayores cuando es necesario, como sucede después de una transfusión importante. La compliancia diferida en la dirección contraria es una de las formas en lasque la circulación se ajusta automáticamente a sí misma en un período de minutos u horas a la disminución de la volemia después de una hemorragia grave.

Pulsaciones de la presion arterial   En un adulto joven sano la presión en el pico de cada pulso, lo que se denomina presión sistólica, es de 120 mmHg. En el punto más bajo de cada pulso, o presión diastólica, es de 80 mmHg. La diferencia entre estas dos presiones, unos 40 mmHg, se conoce como presión de pulso. Hay dos factores importantes que afectan a la presión de pulso: 1) el volumen sistólico del corazón, y 2) la compliancia (distensibilidad total) del árbol arterial.Hay un tercer factor, algo menos importante, que es la característica de la eyección del corazón durante la sístole.  la presión de pulso está determinada por la relación entre el gasto cardíaco y la compliancia del árbol arterial. Cualquier situación de la circulación que afecte a uno de estos dos factores también afecta a la presión de pulso.

Perfiles anormales de la presion del pulso   

Estenosis valvular aórtica: el diámetro de apertura de esta válvula está significativamente reducido y la presión de pulso aórtica disminuye también significativamente porque disminuye el flujo sanguíneo que sale por la válvula estenótica.  Conducto arterioso permeable: la mitad o más de la sangre que bombea el ventrículo izquierdo hacia la aorta fluye inmediatamente hacia atrás a través del conducto muy abierto hacia la arteria pulmonar y los vasos sanguíneos pulmonares, con lo que se produce un gran descenso de la presión diastólica antes del siguiente latido cardíaco.  Insuficiencia aórtica: esta válvula está ausente o no se cierra por completo, por lo que después de cada latido la sangre que se acaba de bombear hacia la aorta fluye inmediatamente hacia atrás, hacia el ventrículo izquierdo. En consecuencia, la presión aórtica cae hasta cero entre los latidos y además no se produce la escotadura del perfil del pulso aórtico, porque no hay ninguna válvula aórtica que cerrar. 

Transmisión de los pulsos de presión hacia las arterias periféricas Cuanto mayor sea la compliancia de cada segmento vascular, más lenta será la velocidad, lo que explica la transmisión lenta en la aorta y mucho más rápida en las arterias distales pequeñas, mucho menos distensibles. En la aorta, la velocidad

de transmisión del impulso de la presión es 15 veces mayor, o más, que la velocidad del flujo sanguíneo porque el impulso de la presión simplemente es una onda de presión que se desplaza con un movimiento anterogrado del volumen de sangre total.

Velocidad de transmisión del pulso de presión:- Aorta normal: 3 a 5 m/s- Ramas arteriales grandes 7 a 10 m/s- Pequeñas arterias 15 a 35 m/s

  Venas y sus funciones

- Proporcionan vias de paso para el flujo de la sangre. - Son capaces de disminuir y aumentar su tamaño para almacenar

cantidades de sangre pequeñas o grandes y mantener la sangre disponible cuando la necesite el resto de la circulación.

- Las venas periféricas también pueden impulsar la sangre mediante la bomba venosa y ayudan a regular el gasto cardiaco.

Presiones venosas

 La presión en la aurícula derecha está regulada por el equilibrio entre:

1) La capacidad del corazón de bombear sangre hacia el exterior de la auricula y el ventrículo derechos hacia los pulmones.

2) La tendencia de la sangre a fluir desde las venas periféricas.

Valvulas venosas y bomba venosa: efecto sobre la presión venosa

Cuando una persona mueve las piernas o cuando solo tensa los musculos, se empuja una determinada cantidad de sangre venosa hacia el corazón. Este sistema de bombeo se

conoce como bomba venosa o bomba muscular y su eficiencia basta para que, en circunstancias normales, la presión venosa de los pies del adulto que camina se mantenga por debajo de +20mmHg.

Funcion de reservorio de sangre de las venas

Más del 60% de toda la sangre circulatorio suele encontrarse en las venas, ya que las venas son tan distensibles, el sistema venoso actúa como reservorio sanguíneo en la circulación.

Cuando la sangre sale del organismo y la presión arterial comienza a caer, se activan señales nerviosas los senos carótidas y otras zonas de la circulación sensible a la presión.

Reservorios sanguíneos específicos

Porciones del sistema circulatorio que son distensibles se conocen como reservorios sanguíneos específicos.

Bazo: este disminuye su tamaño como para hasta 100ml de sangre hacia otras áreas de la circulación.Hígado: cuyos senos liberan varios cientos de mililitros de sangre hacia el resto de la circulación.Venas abdominales grandes: contribuyen hasta con 300mlPlexos venosos activados debajo de la piel: que pueden contribuir con varios cientos de mililitros.

El corazón y los pulmones, aunque no forman parte del sistema de reservorio venoso sanguíneo también pueden considerarse como reservorios sanguíneos.

CAPITULO 16: Microcirculacion y el sistema linfatico

La circulación periférica de todo el organismo tiene alrededor de 10 000 milones de capilares con una superficie total estimada de 500- 700 m2.

Estructura de la microcirculación y el sistema capilar

La microcirculación de cada órgano está organizada para atender sus necesidades específicas.

Cada Arteria nutrícia que entra en un órgano se ramifica 6 u 8 veces antes de que las arterias sean suficientemente pequeñas para denominarse Arteriolas que en general, tiene diámetros internos de solo 10 – 15 mm. Entonces las arteriolas se ramifican entre dos y cinco veces, alcanzando diámetros de 5 – 9 mm en sus extremos aportan sangre a los capilares.

Las arteriolas son vasos muy musculares y sus diámetros son muy variables

Las Metaarteriolas no tienen una capa muscular continua sino fibras musculares, lisas rodeando el vaso en puntos intermitentes.

Las venulas son mayores que las arteriolas y tienen una capa muscular mucho más débil. A pesar de ella, la presión de las venulas es mucho menor que la de las arteriolas, por lo que las venulas aún pueden contraerse considerablemente a pesar de su capa muscular débil. Esta distribución típica del lecho capilar no se encuentra en todas las partes del cuerpo, aunque algunas distribuciones similares pueden servir para el mismo objetivo.

Tipos especiales de poros en los capilares de algunos órganos

- Cerebro: Las uniones entre las células endoteliales capilares son principalmente uniones que permiten la entrada y salida de moléculas muy pequeñas como agua, oxígeno y dióxido de carbono en los tejidos cerebrales.

- Hígado: Los espacios entre las células endoteliales capilares son aperturas amplias por lo que casi todas las sustancias disueltas en el plasma incluidas las proteínas plasmaticas, pueden pasar de la misma sangre a los tejidos hepaticos.

- Membranas capilares gastrointestinales: Tiene un tamaño intermedio entre las de los músculos y las del hígado.

- Capilares glomerulares del riñon: Se abren numerosas membranas ovales, denominadas fenestraciones, que atraviesan en todo su trayecto las células endoteliales, por lo que pueden filtrarse cantidades enormes de moléculas pequeñas e iones a través de los glomerulos sin tener que pasar a través de los espacios situados entre las células endoteliales.

Vasomotilidad

Causado por la contracción intermitente de las metaarteriolaes y esfínteres precapilares.

Regulacion de la vasomotilidad

El factor más importante que afecta al grado de apertura y cierre de las metaarteriolas y de los esfínteres precapilares, y que se ha descubierto hasta la fecha, es la concentración de oxígeno en los tejidos cuando a velocidad de utilización del oxígeno por el tejido es mayor, de forma sus la concentración de oxígeno tisular disminuye por debajo de lo normal, se activan los periodos intermitentes del flujo sanguíneo capilar más a menudo y la duración de cada periodo del flujo es más prolongada.

Funcion media del sistema capilar

A pesar de que el flujo sanguíneo a través de cada capilar es intermitente, hay tantos capilares en los tejidos que su función global termina por ser superada, es decir, hay una velocidad media del flujo Sanguíneo a través de cada lecho capilar titular, una presión capilar media dentro de los capilares y una velocidad de transferencia media de las sustancias entre la sangre de los capilares y el liquido intersticial circundante.

Intercambio de agua, nutrientes y otras sustancias entre la sangre y el liquido interticial

El medio mas importante por el cual se transfieren las sustancias entre el plasma y liquido interticial es la difusión como consecuencia del movimiento térmico de las moléculas de agua y otras sustancias disueltas en el liquido.

Las sustancias liposolubles difunden directamente a través de las membranas celulares del capilar sin tener que atravesar poros. (O2 y CO2)

Sustancias como el agua, iones sodio y cloruro y la glucosa pasan a través de poros en la membrana con difusión rápida.

Intersticio y liquido intersticial

Una sexta parte del volumen total del organismo consiste en espacio entre las células, que colectivamente se conoce como intersticio, el líquido de estos espacios se denomina líquido intersticial. Contiene dos tipos principales de estructuras solidas

1) Haces de fibras de colageno 2) Filamentos de proteoglucanos

Los haces de filamento son los que recorren largas distancias en el intersticio, son muy fuertes, por lo que proporcionan la mayor parte de la fuerza tensiónalos de los tejidos.

Los filamentos de proteoglucanos están compuestas por un 98% de acido hialuronico y un 2% de proteínas, forman una esterilla de filamentos reticulares muy finos que se describen como un “borde en cepillo”.

Filtracion de liquidos a traves de los capilares.

La presión hidrostática en los capilares tiende a empujar el líquido y a las sustancias disueltas a través de los poros o capilares dentro de los espacios intersticiales. La presión osmótica provocada por las proteínas plasmáticas tiende a provocar el movimiento del líquido por ósmosis desde los espacios intersticiales hacia la sangre. Esta presión es ejercida por las proteínas plasmáticas normalmente previene la pérdida significativa de volumen de líquido desde la sangre hacia los espacios intersticiales.

Las fuerzas hidrostáticas y la coloidosmótica determinan el movimiento del líquido a través de la membrana capilar

Estas fuerzas denominadas fuerza de Starling en honor al fisiólogo Ernest Starling.

1) Presión capilar (pc) que tiende a forzar la salida del líquido a través de la membrana capilar.

2) Presión del líquido intersticial (pif) que tiende a forzar la entrada del líquido a través de la membrana capilar cuando la pif es positiva, pero fuerza la salida cuando la pif es negativa.

3) Presión coloidosmotica del líquido intersticial (Tlp) que tiende a provocar ósmosis del líquido hacia el exterior a través de la membrana capilar.

4) La presión coloidosmótica del liquido intersticial tiende a provocar la osmosis del liquido hacia el exterior a través de la membrana capilar.

Presion coloidosmótica del plasma

Como las proteínas son los unicos componentes disueltos en el plasma y en el líquido intersticial que no atraviesan fácilmente los poros capilares, son las responsables de las presiones osmóticas a ambos lados de la membrana capilar.

Para distinguir esta presión osmótica que se produce en la membrana celular se denomina presión coloidosmotica o presión oncotica.

El término osmotica “Coloide” se debe a que la solución de proteína se parece a una solución colosal a pesar de que realmente es una solución molecular verdadera.

Fuerzas que provocan la filtración en el extremo arterial del capilar

Las fuerzas medias apropiadas que están operativas en el extremo arterial del capilar que provocan el movimiento a través de la membrana capilar son las siguiente:

Sistema linfatico

El sistema linfático representa una vía a través del cual el líquido puede fluir desde los espacios intersticiales hacia la sangre. Los vasos linfáticos transportan las proteínas y las macropartículas de los espacios titulares, ya que ninguna de estas podrá ser eliminadas por absorción directamente hacia los capilares sanguíneos.

Vasos linfaticos del organismo Casi todos los tejidos del organismo tienen vasos linfáticos especiales que drenan el exceso de líquido directamente desde los espacios intersticiales hay algunas excepciones como la superficie de la piel, el sistema nervioso central y el endomisio de músculos y huesos, sin embargo, incluso esos tejidos tienen canales perilinfáticos, a través de los cuales puede fluir el líquido intersticial, este líquido se vacía finalmente en los vasos linfáticos o en caso del cerebro, en el LCR y después directamente de vuelta a la sangre.

Formacion de la linfa

La linfa deriva del líquido intersticial que fluye en los linfáticos, por lo que la linfa que entra primero en los vasos linfáticos terminales tiene casi la misma composición que el líquido intersticial.

La linfa formada en el hígado tiene una concentración de proteínas hasta 6 g/dl y la linfa en el intestino tiene una concentración de 3 – 4 g/dl.

Como aproximadamente dos tercios de toda la linfa procede normalmente del hígado y los intestinos, la linfa del conducto toracico, que es una mezcla de linfa de todas las áreas del organismo, tiene una concentración de proteínas en torno a 3- 5 g/dl.

Velocidad del flujo linfatico

En un ser humano en reposo pasan 100 ml por hora en el flujo linfatico a través del conducto toracico y otros 20 ml fluyen hacia la circulación cada hora a través de otros canales, con un total de flujo linfatico estimado en torno a 120 ml/h o 2 – 3 L al dia.

CAPITULO 17: Control local y humoral del flujo sanguíneo por los tejidos.

La mayoría de los tejidos tienen la capacidad de controlar su propio flujo sanguíneo en proporción a sus necesidades metabólicas.

Algunas necesidades específicas de flujo sanguineo en los tejidos incluyen aspectos como:

- Aporte de oxígeno a otros tejidos - Aporte de nutrientes, como glucosa, aminoácidos y ácidos grasos- Eliminación de dióxido de carbono de los tejidos- Eliminación de iones hidrógeno de los tejidos - Mantenimiento de las concentraciones adecuadas de iones en los tejidos- Transporte de varias hormonas y otras sustancias a los distintos tejidos.

Mecanismos de control del flujo sanguíneo

El control se puede dividir en dos fases:

1) Control a corto plazo 2) Control a largo plazo

Control a corto plazo; se consigue con cambios rápidos de vasodilatación o vasoconstricción local de las arteriolas, metaarteriolas y esfínter precapilar, que se producen en segundos o minutos para proporcionar con gran rapidez, el mantenimiento del flujo sanguíneo titular local apropiado.

Control a largo plazo: significa cambios controlados lentos del flujo en un periodo de días, semanas o incluso meses. En general, estos cambios a largo plazo proporcionan a las necesidades de los tejidos. Estos cambios se producen como consecuencia del incremento o descenso del tamaño físico y del número de vasos sanguíneos que nutren tejidos.

Teoría vasodilatadora de la regulación a corto plazo del flujo sanguíneo local: posible papel especial de la adenosina.

Se cree que las sustancias vasodilatadoras difunden a través de los tejidos hacia los esfínteres precapilares, las metaarteriolas y las arteriolas para provocar la dilatación.

Sustancias vasodilatadoras:

- Adenosina- Dióxido de carbono- Compuestos con fosfato de adenosina- Histamina- Iones potasio- Iones hidrógeno

Teoría de la demanda de oxígeno para el control del flujo sanguíneo local.

Hay varios críticos que fundamentan otra teoría más expuesta por otros filósofos que podríamos denominar teoría de la demanda de oxígeno o teoría de la demanda de nutrientes. El oxígeno es uno de los nutrientes metabólicos necesarios para provocar la contracción muscular

Autorregulacion del flujo sanguíneo durante los cambios en la presión arterial: mecanismos metabólicos y miogenos.

En cualquier tejido del organismo el rápido incremento de la presión arterial provoca un aumento inmediato del flujo sanguíneo. Sin embargo en menos de un 1 min ese flujo volverá a la normalidad en la mayoría de los tejidos, incluso aunque la presión arterial se mantenga elevada. Esta normalización del flujo de denomina autorregulación

Teoria metabolica: se puede entender si se aplican los principios básicos de regulacion del flujo sanguíneo local.

Teoría miogena: Esta teoría se base en la observación de que el estiramiento brusco de los vasos sanguíneos pequeños provocan la contracción del músculo liso de la pared vascular durante unos segundos.

La respuesta miogena es inherente al músculo liso vascular y puede producirse en ausencia de la influencia nerviosa u hormonales. La contracción miogena se inicia por la despolarización vascular inducida por el estiramiento que tiende a aumentar rápidamente la entrada de ion calcio desde el líquido extracelular hacia las células, provocando su contracción.

El mecanismo miogena parece ser importante para prevenir el estiramiento excesivo de los vasos sanguíneos cuando aumenta la presión sanguínea. No obstante, también se desconoce la importancia de este mecanismo en la regulación del flujo sanguíneo porque este mecanismo de detección de la presión no puede detectar directamente los cambios del flujo sanguíneo en el tejido.

Mecanismos especiales de control a corto plazo del flujo sanguíneo en tejidos específicos

Los mecanismos generales del control de flujo sanguíneo local actúan en la mayoría de los tejidos del organismo, en algunos territorios especiales actúan otros mecanismo totalmente diferentes:

En los riñones el control de flujo sanguíneo se basa principalmente en un mecanismo denominado retroalimentación del túbulo glomerular, en el que una estructura epitelial del túbulo distal, la macula densa, detecta la composición del liquido al inicio de dicho túbulo.

En el cerebro, además del control de flujo sanguíneo dependiente de la concentración de oxigeno tisular, las concentraciones de dióxido de carbono y de iones hidrogeno tienen una gran importancia, ya que el aumento de cualquiera de ellos dilata los vasos cerebrales y permite el

lavado rápido del exceso de dióxido de carbono o de iones hidrogeno de los tejidos cerebrales, lo que es importante porque el nivel de excitabilidad del propio cerebro depende en gran medida del control exacto de las concentraciones de dióxido de carbono y de ion hidrogeno.

En la piel, el control del flujo sanguíneo esta relacionado con la regulación de la temperatura corporal. El flujo sanguíneo de la piel esta controlado en gran medida por el sistema nervioso central a través de los nervios simpáticos.

Regulacion a largo plazo del flujo sanguíneo

Ocurre en un periodo de horas, días o semanas que se suma al control agudo. Esta regulación a largo plazo consigue una regulación mucho más completa del flujo sanguíneo. Es especialmente importante cuando cambian las demandas metabólicas del tejido a largo plazo.

Un mecanismo clave para la regulación del flujo sanguíneo a largo plazo consiste principalmente en cambiar la cantidad de vascularización de los tejidos, la vascularización aumenta si el metabolismo de un tejido dado aumenta durante un periodo prolongado, si disminuye la vascularización también lo hace.

El oxigeno también es importante en la regulación a largo plazo. Como ejemplo esta el aumento de vascularización de los tejidos en los animales que viven en altitudes elevadas donde el oxigeno atmosférico es bajo.

Factores angiogenicos: favorecen el crecimiento de vasos sanguíneos nuevos como por ejemplo: factor de crecimiento de los fibroblastos, factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) y la angiogenina.

Control humoral de la circulación

El control humoral de la circulación se refiere al control por las sustancias segregadas o absorbidas en los líquidos del organismo, como hormonas y factores producidos localmente. Algunas de esas sustancias se forman en glándulas especiales y se transportan en la sangre por todo el organismo, mientras que otras se forman en algunas zonas del tejido afectado y provocan solo efectos circulatorios locales. Algunos ejemplos son:

Noradrenalina y adrenalina (vasoconstrictores)

Angiotensina II (vasoconstrictor)

Vasopresina (vasoconstrictor)

Endotelina (vasoconstrictor potente en los vasos sanguíneos dañados)

Bradicininas (Vasodilatadores)

Histamina (Vasodilatador)

CAPITULO 18. Regulacion nerviosa de la circulación y control rápido de la presión arterial

El sistema nervioso controla la circulación casi totalmente a través del sistema nervioso autónomo. El sistema nervioso parasimpatico contribuye de manera importante a la regulación de la función cardiaca.

Sistema nervioso simpatico

Las fibras nerviosas vasomotoras salen de la médula espinal a través de los nervios de las columnas. Torácica y de los primeros uno o dos nervios lumbares.

Pasan inmediatamente hacia las cadenas simpáticas, cada una de las cuales recorre cada lado de la columna vertebral, después siguen dos rutas hacia la circulación.

1) A través de los nervios simpáticos específicos que intervalo principalmente la vasculatura de las visceras internas y del corazón

2) Entrando casi inmediatamente en las porciones periféricas de los nervios espinales que se distribuyen hacia la vasculatura de las zonas periféricas.

Sistema vasoconstrictor simpatico y su control por el sistema nervioso central

Los nervios simpáticos transportan una enorme cantidad de fibras nerviosas vasoconstrictoras y solo algunas fibras vasodilatadoras. Las fibras vasoconstrictoras se distribuyen esencialmente hacia todos los segmentos de la circulación, pero más hacia algunos tejidos que otros. Este efecto vasoconstrictor simpático es especialmente potente en los riñones, intestinos, bazo y piel, pero lo es mucho menos en el músculo esquelético y el cerebro

Centro vasomotor del cerebro y control del sistema vasoconstrictor.

Situado bilateralmente en la sustancia reticular del bulbo y en el tercio inferior de la protuberancia, conforma una zona denominada centro vasomotor. Este centro transmite los impulsos parasimpáticos a través de los nervios vagos hacia el corazón y transmite los impulsos simpáticos a través de la médula espinal y los nervios periféricos prácticamente hacia todas las arterias, arteriolas y venas del organismo.

Control del centro vasomotor por los centros nerviosos superiores

Un gran número de neuronas pequeñas situadas por toda la sustancia reticular de la protuberancia, el mesencéfalo y el diencéfalo excitan o inhiben el centro vasomotor.

El hipotálamo desempeña un papel importante especial en el control del sistema vasoconstrictor porque ejerce efectos potentes excitadores o inhibitoria sobre el centro vasomotor.

Funcion del sistema nervioso en el control de la presión arterial

Una de las funciones más importantes del control nervioso de la circulación es su capacidad de provocar incrementos rápidos de la presión arterial.

Para tal fin, todas las funciones vasoconstrictoras y cardioaceleradoras del sistema nervioso simpático se estimulan a la vez y, al mismo tiempo, se produce una inhibición recíproca de las señales inhibidoras vagales parasimpáticas hacia el corazón. Es decir, se producen tres cambios importantes simultáneamente, cada uno de los cuales aumenta la presión arterial, que son los siguientes:

1) La mayoría de las arteriolas de la circulación sistémica se contraen, lo que aumenta mucho la resistencia periférica total y, en consecuencia, la presión arterial.

2) Las venas, en especial (aunque también los demás vasos grandes de la circulación), se contraen con fuerza. Esta contracción desplaza la sangre desde los grandes vasos sanguíneos periféricos hacia el corazón, con lo que aumenta el volumen de sangre en las cámaras cardíacas. El estiramiento del corazón provoca entonces un latido más potente de este órgano y, por tanto, el bombeo de mayores cantidades de sangre. Además, aumenta la presión arterial

3) el sistema nervioso autónomo estimula directamente al corazón, lo que también potencia la bomba cardíaca.

Sistema de control de la presión arterial mediante barorreceptores: reflejos barorreceptores

El aumento de la presión arterial estira los barorreceptores y hace que transmitan las señales hacia el SNC. Las señales de «retroalimentación» vuelven después a través del sistema nervioso autónomo hacia la circulación para reducir la presión arterial hasta el nivel normal.

Caracteristicas especiales del control nervioso de la presión arterial

Reflejo de compresión abdominal

Cuando se provoca un reflejo de los barorreceptores o quimiorreceptores, los musculos abdominales se contraen y en consecuencia el corazón dispondrá de una mayor cantidad de sangre para bombear.

Ondas respiratorias en la presión arterial

Con cada ciclo de respiración la presión arterial aumenta y cae 4-6 mmHg en forma de oleadas, provocando las ondas respiratorias de la presión arterial. Las ondas son consecuencia de varios efectos, algunos de los cuales tienen un origen reflejo:

1. Muchas de las señales respiratorias se desbordan hacia el centro vasomotor en cada ciclo.

2. Cada vez que una persona inspira la presión de la cavidad torácica se vuelve más negativa de lo habitual, lo cual expande los vasos sanguíneos.

3. Los cambios de presión producidos por la respiración excitan los receptores de estiramiento.

CAPITULO 19. Funcion dominante d ellos riñones en el control a largo plazo de la PA y en la hipertensión: el sistema integrado de regulación de la presión arterial

El sistema nervioso simpático desempeña un papel muy importante en la regularización a corto plazo de la presión arterial principalmente a través de los efectos del sistema nervioso sobre la capacidad de la bomba cardiaca.

Pero el organismo también dispone otro mecanismo potente para regular la presión arterial semana tras semana y mes tras mes. Este control a largo plazo de la presión arterial está íntimamente relacionado con las homeopatías del volumen de líquido en él organismos, que está determinado por el balance entre la ingestión y la eliminación de líquidos.

Sistema renina-angiotensina: su función en el control de la presión arterial

Es un sistema para controlar la presión arterial

La renina es una enzima proteica liberada por los riñones cuando la presión arterial desciende demasiado, la renina se sintetiza y almacena en una forma inactiva prorrenina en las celulas yuxtaglomerulares de los riñones (células YG).

La renina es una enzima proteica liberada por los riñones cuando la presión arterial desciende demasiado, la renina se sintetiza y almacena en una forma inactiva prorrenina en las celulas yuxtaglomerulares de los riñones (YG).

Las YG son miocitos lisos modificados situados en las paredes de las arteriolas aferentes proximales a los glomérulos, cuando desciende la presión se inicia una serie de reacciones para controlarla:

1. Producción de renina (enzima) por el riñón.2. La renina actúa sobre una globulina denominada sustrato de renina o

angiotensinógeno.3. El angiotensinógeno libera la angiotensina I, que permanecerá

produciéndose durante 30min (lo que demora la renina en el cuerpo).4. La angiotensina I es catalizada por la enzima convertidora de angiotensina

que está presente en el endotelio de los vasos pulmonares para convertirse en angiotensina II.

5. La angiotensina II es una sustancia vasoconstrictora muy potente por lo que perdura en el organismo de 1-2 min y es desactivada por angiotensinasas.

Durante la presencia de angiotensina II la vasoconstriction en las arteriolas y en menor parte de las venas aumenta la presión arterial por consecuencia del aumento de la resistenda periferica total y en vena aumenta el retorno venoso levemente lo que tambien contribuye al aumento de la presión.

Ademas el descenso de la excresión tanto de sal como de agua por los rinones aumenta lentamente el liquido extracelular logra aumentar la presión arterial a largo plazo, durante horas y dias.

La rapidez e intensidad de la respuesta del sistema renina-angiotensina es suficientemente potente para devolver la presión arterial al menos en 75mmHg siendo la normal lOOmmHg después de sufrir una hemorragia importante. Demostrando su capacidad regulatoria.

La angiotensina II provoca retención renal de sal y agua: un medio iportante para el control a largo plazo de la presión arterial

La angiotensina II hace que los riñones retengan sal y agua de dos formas

1. La angiotensina II actúa directamente solo en los riñones para provocar la retención de sal y agua.

2. La angiotensina II provoca la secreción de aldosterona de las glándulas suprarrenales, la aldosterona, a su vez, aumenta la reabsorción de sal y agua en los túbulos renales.

Tipos de hipertensión en que interviene la angiotensina.

Hipertension de Goldblatt con riñon único

Cuando se elimina un riñón y se coloca un elemento constrictor en la arteria renal del riñón remanente el efecto inmediato es un gran descenso de la presión en la arteria renal distalmente al elemento constrictor. Después, en segundos o minutos, la presión arterial sistémica comienza a aumentar, y sigue haciéndolo durante varios días. Lo habitual es que la presión aumente con rapidez en la primera hora, más o menos, y este efecto se sigue de un aumento adicional más lento a lo largo de varios días. Cuando la presión arterial sistémica alcanza un nuevo nivel de presión estable, la presión arterial renal (la curva discontinua de la figura) habrá vuelto casi hasta la normalidad. La hipertensión producida de esta forma se conoce como hipertensión de Goldblatt con riñón único en honor a Harry Goldblatt, primer científico que estudió las importantes características cuantitativas de la hipertensión causada por la constricción de la arteria renal.

Hipertensión de Goldblatt con dos riñones.

La hipertensión también puede aparecer cuando se produce la constriccion solo de un riñón, mientras que la arteria del otro es normal. El riñón, que tiene la constricción segrega resina y también retiene sal y agua por descenso de la presión arterial renal en ese riñón, entonces, el riñón contrario normal retiene sal y agua por la presencia de la renina producida por el riñón isquémico. Esta renina provoca la formación de angiotensina II y aldosterona.

CAPITULO 20. Gasto cardiaco, retorno venoso y su regulación

El gasto cardiaco es la cantidad de sangre que bombea el corazón hacia la aorta cada minuto. También es la cantidad de sangre que fluye por la circulación y es uno de los factores más importantes que deben tenerse en cuenta en la relación con la circulación, ya que es la suma de los fluidos sanguíneos de todos los tejidos del organismo.

El retorno venoso es la cantidad del flujo sanguíneo que vuelve desde las venas hacia la aurícula derecha por minuto.

Valores normales del gasto cardiaco en reposo y durante la actividad

El gasto cardiaco varía mucho con el nivel de actividad del organismo. En otros, los factores siguientes afectan directamente al gasto cardiaco.

1) El nivel del metabolismo del organismo

2) El ejercicio físico

3) La edad

4) El tamaño del organismo.

En los hombres jóvenes y sanos el gasto cardiaco medio es de 5,61/min. Y 4,91/min en las mujeres.

Factores que provocan un corazón hipereficaz

Hay dos tipos de factores que hacen que el corazón bombee mejor de lo normal.

1) La estimulación nerviosa

2) La hipertrofia del músculo cardiaco.

Factores que provocan un corazón hipoeficaz

Cualquier factor que disminuye la capacidad del corazón de bombear sangre provoca la hipoeficacia. Algunos de los factores que pueden reducir la capacidad de bombeo del corazón son las siguientes.

- Aumento de la presión arterial contra la cual debe bombear el corazón, como hipertensión grave.

- inhibición de la excitación nerviosa del corazón.- Factores patológicos que provocan alteraciones del ritmo cardiaco o de la

frecuencia cardiaca.- Bloqueó de una arteria coronaria, para provocar un ataque cardiaco.- Cardiopatía válvular.- Cardiopatía congénita.- Miocarditis, una inflamación del músculo cardiaco.- Hipoxia cardiaca.

Factores que alteran la presión externa del corazón y desplazan la curva de gasto cardiaco son los siguientes:

1. Cambios cíclicos de la presión intrapleural durante la respiración, que son de ±2 mmHg durante la respiración normal pero que pueden llegar hasta ±50 mmHg durante una respiración extenuante.

2. La respiración contra una presión negativa, que desplaza la curva hacia una presión más negativa en la aurícula derecha (hacia la izquierda).

3. La respiración con presión positiva, que desplaza la curva hacia la derecha.4. Apertura de la caja torácica, que aumenta la presión intrapleural a 0 mmHg

y desplaza la curva de gasto cardíaco hacia la derecha 4 mmHg.5. Taponamiento cardíaco, lo que significa la acumulación de una gran

cantidad de líquido en la cavidad pericárdica alrededor del corazón, con el aumento resultante de la presión cardíaca externa y desplazamiento de la curva hacia la derecha

RUIDOS CARDIACOS

Los ruidos cardíacos son la expresión sonora del cierre de las válvulas cardíacas, su funcionamiento fisiológico siempre es unidireccional, lo cual permite la correcta circulación de la sangre a través del circuito cardiovascular. La auscultación del área precordial permite la identificación de estos ruidos y sus matices en los 5 focos de auscultación. Existen ruidos que no son producidos por el cierre de las válvulas, por mencionar algunos podemos encontrar los llamados soplos y los ruidos de Korotkoff, ambos producidos por la interrupción del flujo natural de la sangre (flujo laminar) al convertirse en flujo turbulento cada vez que se encuentra una disminución del radio de los conductos por donde ésta circula.

Existen áreas especificas para escuchar ciertas zonas del corazón:

1. Foco aórtico: segundo espacio intercostal, línea paraesternal derecha. En este espacio se escucha la ahorta descendente

2. Foco pulmonar: segundo espacio intercostal, línea paraesternal izquierda. En éste lugar es donde mejor se escuchan los ruidos de la válvula pulmonar.

3. Foco aórtico accesorio o de Erb: se encuentra debajo del foco pulmonar, zona que se caracteriza por permitir apreciar de mejor forma los fenómenos acústicos valvares aórticos.

4. Foco tricuspídeo: ubicado en el apéndice xifoides o en el borde paraesternal izquierdo. En éste lugar hay más contacto con el ventrículo derecho.

5. Foco mitral o apexiano: quinto espacio intercostal, línea medioclavicular izquierda. Es donde mejor se escuchan los ruidos generados por la válvula mitral, debido a la posición que tiene el ventrículo izquierdo de mayor contacto con la pared costal.

Los ruidos cardíacos S1 y segundo (S2, diastólico) son componentes normales del ciclo cardíaco y suelen expresarse como “lub-dub”.

Ruidos cardiacos sistólicos

Primer ruido cardiaco

Chasquidos

- El primer ruido cardiaco S1 se ausculta justo después del comienzo de la sístole y se debe sobre todo al cierre de la válvula mitral, aunque también puede incluir componentes del cierre de la válvula tricúspide. En ocasiones se ausculta desdoblado y posee un tono agudo. S1 es más intenso en la estenosis mitral. Puede ser suave o estar ausente en la insuficiencia mitral debido a la esclerosis y la rigidez de la valva de esta válvula.

- Chasquidos: Se cree que los chasquidos producidos por la estenosis aórtica o pulmonar congénita se deben a la tensión anormal que soporta la pared ventricular. Estos chasquidos se identifican al comienzo de la sístole (muy próximos a S1) y no se modifican ante los cambios de los parámetros hemodinámicos.

Ruidos cardiacos diastólicos

Segundo, tercero y cuarto ruidos cardiacos

Choques diastólicos

Ruidos producidos por la válvula mitral

Segundo ruido cardiaco S2 aparece al comienzo de la diástole y es el resultado del cierre de las válvulas aórtica y pulmonar. En condiciones normales, el cierre de

la válvula aórtica precede al de la pulmonar, a no ser que el primero se retrase o el segundo se adelante.

El tercer ruido cardiaco S3 se manifiesta al comienzo de la diástole en pacientes con un ventrículo dilatado no distensible. Se produce durante la fase de llenado ventricular pasivo en la diástole y habitualmente indica una disfunción ventricular grave en los adultos; en los niños, puede ser normal, algunas veces persiste incluso hasta los 40 años S3 también puede ser normal durante el embarazo.

Cuarto ruido cardiaco S4 representa un aumento del llenado ventricular provocado por la contracción auricular cerca del fin de la diástole. El ruido es similar al S3 y se ausculta mejor o en forma exclusiva con la campana del estetoscopio. Durante la inspiración, el S4 del ventrículo derecho se acentúa y el S4 del ventrículo izquierdo disminuye. El S4 se ausculta con mucha mayor frecuencia que el S3 y refleja un grado menor de disfunción ventricular, en general, diastólica. El S4 está ausente en pacientes con fibrilación auricular (porque las aurículas no se contraen), pero casi siempre se identifica en la isquemia miocárdica activa o poco después del infarto de miocardio.

El ritmo de galope constituye la sumatoria de S3 y S4 en un paciente con taquicardia, que abrevia la diástole y fusiona los dos ruidos. El S3 y el S4 pueden auscultarse con intensidad en la punta del corazón con el paciente en decúbito lateral izquierdo.

El choque diastólico es simultáneo con el S3 al comienzo de la diástole. No se asocia con el S4 y es un ruido sordo más fuerte, que indica una detención súbita del llenado ventricular causada por la constricción del pericardio no distensible.

El chasquido de apertura puede manifestarse al comienzo de la diástole en pacientes con estenosis mitral o, rara vez, con insuficiencia tricuspídea. El chasquido de apertura mitral es un tono muy agudo y breve que se ausculta mejor con el diafragma del estetoscopio. Cuanto más grave es la estenosis mitral (o sea, cuanto mayor es la presión en la aurícula izquierda), más cerca se encontrará el chasquido de apertura del componente pulmonar del S2.