vomitos, diagnostico y manejo en urgencia...
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VOMITOS, DIAGNOSTICO Y MANEJO EN
URGENCIA INFANTIL
• DR, FRANCISCO BARRERA Q.
• Médico Pediatra
• Servicio de Pediatría HCSBA
• 5/Septiembre/2018
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SERVICIO DE CIRUGIA INFANTIL H. ARRIARAN
1960 – 1970 - 1980
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DR. ALEJANDRO MACCIONI S., y PEDIATRAS 1976
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PABLO GOMEZ LEIGHTON
PATRICIO ARANGUIZ ZAMBRANO
NUEVOS PEDIATRAS H. ARRIARÁN
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CAUSAS DE VOMITO EN EL NIÑO (1)
LACTANCIA/PRIMERA INFANCIA
Gastrointestinales
Congénitas
• Regurgitación (RGE). Del desarrollo o patológica
• Atresia: estenosis (fístula traqueo esofágica, membrana antral,
atresia intestinal, páncreas anular
• Duplicación
• Vólvulo (secundario a error en la rotación y fijación o divertículo
de Meckel)
• Bandas congénitas
• Ileo meconial: fibrosis quística, tapón meconial
• Enfermedad de Hirschprung
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PATOLOGÍA CLINICA LABORATORIO
APETITO E. GENERAL E y pH P BQ
E.H. PILORO voraz desnutrición K< CL< alcalosis normal
HIPERPLASIA SRR conservado conservado Na< K> Normal hipoglicemia?
S. SEPTICO inapetencia conservado acidosis Variable hipoglicemia
E. METABOL rechazo alim irritable acidemia hipoglicemia
CARD. CONG dificultad comprometido acidosis normal
ALERGIA ALIM conservado conservado normal normal
REFLUJO GE conservado conservado normal normal
RN Y COMPROMISO ESTADO GENERAL
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GASTROINTESTINAL (GI)
• La causa más común de vómito suele ser GI.
• El tracto GI es como un tubo largo, que se extiende desde la boca hasta el ano, con cuatro brotes que salen en el medio: el hígado, la vesícula biliar, el páncreas y el apéndice.
• Cuando nos enfrentamos a un paciente que puede tener una causa GI de su vómito, debe investigarse su causa comenzando por la parte superior y evaluar hacia abajo. Cualquier cosa que sea obstruye o inflama el tubo o cualquiera de sus brotes pueden causar vómito
Vómitos en el niño
Diagnóstico diferencial
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LACTANTE VOMITADOR y RGE
RGE
FISIOLOGICO
RGE
PATOLOGICO
SIGNOS DE
ALARMA
MEDIDAS
GENERALES
EDUCACION
TRATAMIENTO
Reevaluar en un mes
EDA ?
Bilioso
Hematemesis
Baja de peso
Diarrea Fiebre
Deshidratación
DESCARTAR
OTRAS
ETIOLOGIAS
PHMETRIA Niño Asma
para buscar RGE oculto
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Acta pediátr. Costarric 1999;13(1):
Mal rotación Intestinal
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Vómitos: Obstrucción Intestinal
SOSPECHA
ANTENATAL
VÓMITOS
BILIOSOS
Distensión abdominal
Retraso eliminación
meconio
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FALLA TRANSPORTADOR
GLUCOSA GALACTOSA
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• El diagnóstico puede ser sugerido por retraso en eliminación de meconio (más de 48 horas).
• Los niños afectados pueden inicialmente presentar enterocolitis, distensión abdominal, que pueden progresar a un megacolon tóxico
ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG
by Dr.Ryan
Al.Ghanemi
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CAUSAS DE VOMITO EN EL NIÑO (2)
LACTANCIA/PRIMERA INFANCIA
Gastrointestinales adquiridas
• Gastroenteritis infecciosa aguda
• Estenosis pilórica
• Intususcepción
• Hernia incarcerada inguinal, interna secundaria a adherencias
antiguas
• Alergia alimentaria, intolerancia a la proteína de la leche de vaca,
gastroenteritis eosinfílica
• Deficiencia de disacaridasa
• Enfermedad celíaca: el riesgo es hereditario, pero la manifestación
clínica se produce después de la introducción del gluten
• Gastroparesia postviral
• Íleo adinámico: mediador de muchas causas no gastrointestinales
de vómito
• Enterocolitis necrosante neonatal
• Enfermedad granulomatosa crónica con obstrucción del píloro
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Vómitos en el niño
ROTAVIRUS (descubierto en 1973)
656 niños < 5 años
Prevalencia Diarrea Rotavirus fue 49.8%
Vómitos fue mayor en niños Rotavirus 84% v/s 75%
Adenovirus descubierto en 1953
Norovirus descubierto en 1972
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ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DEL PÍLORO
• La estenosis hipertrófica de píloro es la etología mas común de obstrucción del vaciamiento gástrico.
• Incidencia de 1,5-3 por cada 1.000 nacidos vivos.
• Se caracteriza por hiperplasia e hipertrofia de las fibras musculares lisas pilóricas.
• La musculatura del estomago comienza a hipertrofiarse y elongarse, produciendo contracciones gástricas vigorosas. Anal de Ped
2012;76:169
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DEFICIT DE
SACARASA
ISOMALTASA
Derivada desde Coyaique por
Diarrea refractaria.
Buena respuesta a retiro de
sacarosa
Buena evolución posterior y
alta con indicación de leche
sin sacarosa
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LACTANTE MENOR (1 año)
GASTRECTOMÍA Y ESPLENECTOMÍA
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DIARREA PERSISTENTE SEVERA
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DIARREA PERSISTENTE SEVERA
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ALERGIA COMBINADA A PROTEINA DE
LECHE DE VACA Y SOYA
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CAUSAS DE VOMITO EN EL NIÑO (3)
No gastrointestinales
• Infecciosa: otitis, i. urinaria, neumonía, IRA vía superior, sepsis meningitis
• Metabólica: aminoacidopatías, galactosemia, fructosemia, hiperplasia SSRR,
acidosis tubular renal, hiperamonemia, tr oxidación a. grasos, enfermedad
mitocondrial b, sindrome de Reye
• SNC: Trauma, tumor, infección, sd. diencefálico, mericismo, respuestas
autónomas (dolor, shock)
• Fármacos: anticolinérgicos, aspirina, alcohol, reacción idiosincrásica (codeína)
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INFANCIA/ADOLESCENCIA (4)
Gastrointestinales
• Apendicitis
• Intoxicación alimentaria
• Enfermedad péptica
• Traumatismo
• Pancreatitis
• Enfermedad de Crohn
• Adherencias congénitas o adquiridas
• Pseudoobstrucción intestinal idiopática
• Síndrome de arteria mesentérica superior
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Causa mas común de emergencia quirúrgica abdominal en niños,
raramente considerada en < 3 años
27 niños ( 2.3 % del total de niños ) X edad 23 meses
INICIALMENTE tratados como Infección respiratoria aguda, Otitis
media aguda e ITU
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PANCREATITIS AGUDA EN NIÑOS ¿LAS ETIOLOGÍAS
Y MANEJO HAN IDO CAMBIANDO?
Resultados
Grupo 1Grupo 2
0
5
10
Dolor
Ab.
Vómitos Fiebre Dist. Ab. Ictericia
Síntomas
Grupo 1
Grupo 2
II Congreso Chileno de
Gastroenterología, Hepatología y
Nutrición Pediátrica 2013
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PANCREATITIS AGUDA EN NIÑOS ¿LAS ETIOLOGÍAS Y
MANEJO HAN IDO CAMBIANDO?
Resultados
Grupo 10
2
4
6
Etiologías
Grupo 1
Grupo 2
II Congreso Chileno de
Gastroenterología, Hepatología y
Nutrición Pediátrica 2013
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• Niño sano de 17 días de edad, que acude al servicio de urgencias con persistente, vómitos después de las comidas.
• Se realizó diagnóstico de neuroblastoma estadio IV irresecable toracoabdominal con invasión a la columna vertebral.
• Conclusión de que los procesos oncológicos, tales como neuroblastoma, deberían incluirse en el diagnóstico diferencial de la emesis persistente en el período neonatal.
Pediatr Emerg Care 2013
;29(12):1273-5
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INFANCIA/ADOLESCENCIA (5)
No gastrointestinales• S Nervioso Central: vómitos cíclicos, migraña, anorexia nerviosa,
bulimia
• Cinetosis (mareos asociados con el movimiento)
• Metabólica: diabetes, porfiria
• Embarazo
Sigurdson L, Flores A, Putman PE, et al. Postviral gastroparesia: presentation,
treatment ,and outcome. J Pediatr: 1997,131(5): 751-754
BolesRG, Williams JC. Mitochondrial disease and ciclic vomiting. Dig Dis Sci.
1999; 44 (8): 1035-1075
Shanding B. The so-called superior mesenteric artery syndrome
Am J Dis Child. 1976; 130 (12): 1371-1373
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Gases, ELP, Glicemia, N ureico, Creatininemia,
Estudio Rx para evaluar Malrotación, EEG RNM
ASOCIADO a
Vómito bilioso
Dolor
abdominal
Hematemesis
CRITERIOS DE SINDROME DE VOMITO CICLICO
• > 5 episodios en cualquier tiempo o >3 episodios en 6 m
•Episodios intensos de nauseas y vómitos que duran desde 1 hora a 10 dias,
al menos con 1 semana de diferencia.
•Estreotipias
•Vómitos ocurren al menos 4/h por al menos 1 hora
•Basal sano entre episodios
PRECIPITADO
por:
Ayuno
Enf Intercurrente
Comidas proteicas
Ex
NEUROLÓGICO
Conc. alterada
Mov. ocular
anormal
Papiledema
Asimetría motora
Marcha anormal
Sin
otros
hallaz
gos
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CONDICIONES QUE PUEDEN PRODUCIR GASTROPARESA
- Cirugía con daño del nervio vago (por ejemplo, funduplicatura)
- El uso de drogas como opioides o anticolinérgicos
- Trastornos metabólicos como hipopokalemia, acidosis, o hipotiroidismo
- Trastornos neuromusculares, como parálisis cerebral, diabetes mellitus, la pseudo-obstrucción y la distrofia muscular
- Virales (gastroparesia postviral)
En la mayoría de los casos, los síntomas se resuelven espontáneamente en un plazo de 6 a 24 meses.
GASTROPARESIA
by Dr.Ryan Al.Ghanemi
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Edad de comienzo
Vomito bilioso
Hemorragia digestiva RDSM o regresión
Vomito explosivo Fontanela abombada
Deshidratación severa Macro/microcefalia
Retraso crecimiento o pérdida peso Convulsiones
Diarrea-constipación TALLA BAJA
Distensión abdominal CEFALEA
Dolor abdominal localizado
Fiebre – Decaimiento - Palidez
Hepatoesplenomegalia
Desordenes genéticos o enfermedades crónicas concomitantes
Vómitos niño : SIGNOS DE ALARMA
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VOMITO
ANAMNESIS EXAMEN FISICO
RECIEN
NACIDO LACTANTENIÑO MAYOR
ADOLESCENTES
INFECCIONES
EMBARAZO
DROGAS
D. MELLITUS
TUMORES
VOMITOS
CICLICOS
ERROR
ALIMENT
RGE N o P
EHP
NEC
INFECCIONES
E. METAB
APLV
INVAGINACION
MALROTACION
INFECCIONES
INTOXICACIONES
TEC
E. METAB
APENDICITIS
INFECCIONES
INTOXICAC.
CUERPO
EXTRAÑO
D. MELLITUS
VOMITOS
CICLICOS
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CONCLUSIONES
• El vómito es un síntoma NO un diagnóstico
• Pilar Fundamental es realizar correcta anamnesis y examen físico
• Etiología es importante precisar
• Corrección electrolítica, metabólica o déficit nutricional
• Tratamiento : dirigido a la etiología subyacente.
• Antieméticos NO recomendado en el caso de vómitos de etiología desconocida.
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NOVENTEROS PROGRAMA DE FORMACION (1991)