R E V I S T A

HONDURAS PEDIÁTRICA

PUBLICACIÓN CIENTÍFICA DE LA ASOCIACIÓN PEDIÁTRICA HONDURENA TEGUCIGALPA, HONDURAS. C.A.

VOLUMEN XXI NÚMERO 2 Abril. Mayo. Junio - 2000

CONSEJO EDITORIAL

Directora DRA. SANDRA TOVAR CALDERÓN

Secretaria DRA. LIGIA FU CARRASCO

Administrador DR. FRANCISCO RODRÍGUEZ Q

Tegucigalpa. M.D.C., Honduras. C.A. Apartado Postal 3212

Tel/fax: (504) 239 0484 e-mail: suyapa@aph.sdnhon.org.hn

CONTENIDO I. EDITORIAL.

EL PROF. DR. JULIO MENEGHELLO RIVERA, LA PEDIATRÍA CHILENA Y SU INFLUENCIA EN LA PEDIATRÍA HONDUREÑA. Dr. Renato Valenzuela Castillo ................................................................... 1

II. ARTÍCULOS ORIGINALES.

1. PREVALENCIA DE HELMINTOS EN NIÑOS, MUNICIPIO DE SANTA ANA, HONDURAS. Dra. Riña Girará de Kaminsky, Alída Javier, Vilma Castillo ........... 3

2. HELMÍNTIASIS EN NIÑOS EN AMAPALA, HONDURAS. Dra. Riña Girará de Kaminsky, Dr. Eduardo Humberto Reyes. ......... 7

3. RECURRENCIA TESTICULAR AISLADA DE LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA EN NIÑOS. Dr. René Stefan Hode, Dr. Armando Peña-Hernández, Dr. Roberto Zelaya, Dr. Ricardo Arturo López-Urquia, Dra. Brenda Verde de López, Dra. Ligia Fú Carrasco, Dr. Samuel García, Dr. lomas Martínez Ronce. Dra. Roxana Martínez............................................... 10

III. REPORTE DE CASO CLÍNICO. ■

1. ASOCIACIÓN VACTER: REPORTE DE UN CASO. Dra. Sanara Tovar, Dr. Ramón Alvarenga, Dr. Juan José Navarro, Dr. Samuel García. ................................................................................. 15

IV. TRABAJO DE REVISIÓN. 1. TODO LO QUE LOS RECIÉN NACIDOS NECESITAN ES

LACTANCIA MATERNA. MaaikeArts……………………………………………………………. 19

V. SECCIÓN INFORMATIVA.

1. GENERALIDADES SOBRE EL CÓDIGO DE LA NIÑEZ Y LA ADOLESCENCIA ..................... ………………………… 26

HONDURAS PEDIÁTRICA-Vol. XXI No. 2 Abril, Mavo, Junio - Año 2000

EDITORIAL

El Prof. Dr. Julio Meneghello Rivera, la Pediatría Chilena y su influencia en la Pediatría Hondureña

Dr. Renato Valenzuela Castillo

Las relaciones de toda índole entre Honduras y Chile vienen dándose desde a mediados del siglo XIX; intensificándose a principios del siglo XX es-pecialmente en el campo de la educación, lanío ci-vil como militar; resultando en una fuerte, oportuna y adecuada consejería para el sistema educativo de Honduras, a nivel de primaria y secundaria. Un la década de 1950 se produce en Honduras una profunda reforma educativa, contando para ello con el apoyo técnico de distinguidos profesionales chilenos, lo que llevó a elevar el nivel de la calidad del sistema educativo; impacto positivo que se mantuvo por un cuarto de siglo después. En el campo de la Medicina y a nivel de la especialidad de Inedia/ría, a inicios de la década de 1970, se cuenta con el apoyo técnico de distinguidos y excelentes Médicos Pediatras ('hílenos, entre los que sobresale la presencia del Profesor Doctor Julio Meneghello Rivera. ( Quién es el Profesor Dr. Julio Meneghello Rive-ra7 Es un chileno nacido en la ciudad de Los Andes en ¡a región central de Chile, comunidad en la que cursa sus estudios primarios, para continuar con los secundarios en el Liceo de Viña del Mar, gra-duándose de Médico- Cirujano en la Universidad de Chile en 1936, después orienta su interés a la ense-ñanza de la Pediatría en la cátedra del Profesor Eugenio Cienfuegos, en el Hospital de Niños Manuel Arriarán, en Santiago: en 1949 recibe el título de Profesor Extraordinario de Pediatría de la Uni-versidad de chile. Entre 1954 a 1967 se dedica a la actividad docente en la cátedra que dirigía el Pro-fesor Dr. Arturo Baeza Goñi como Profesor Titular de Pediatría de la Facultad de Medicina de la Pon-tificia Universidad Católica de Chile; e inmediata-mente después como Profesor Titular de Pediatría de la I Universidad de Chile y Director del Depar-tamento de Pediatría y Cirugía Infantil en el Hospi-tal Roberto del Río. área norte de Santiago, de-sempeñándose entre 1960 a 1980 en la Jefatura

del Programa de Salud Infantil de las áreas Hospi-talarias Central y Norte de Santiago. Se dedica a planificar, coordinar y dirigir en forma armónica actividades asistenciales, docentes, hospitalarias y de proyección comunitaria. En 1962, con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), envía un proyecto de Enseñanza C \mtínua de Postgrado en Pediatría Clínica y Social, que se prolongó hasta el año de ¡981, contando en 22 cursos con la participación de médicos de toda La-tinoamérica; desarrollando también en la misma época 35 seminarios en los diferentes países de América. El Dr. Meneghello dirigiendo el Depar-tamento de Pediatría fundamentó sus actividades en: coordinación docente-asistencial, investigación bio-social, en ¡o clínico hospitalario y ambulatorio y de salud pública. En la cátedra del Dr. Meneghello, bajo su direc-ción e impulso se desarrolla con excelente calidad el Programa de Postgrado en Pediatría General así como de diferentes sub-especialidades pediátricas; formando a una gran cantidad de médicos de toda América, constituyéndose en una verdadera Escue-la Latinoamericana de Pediatría, sin descuidar la enseñanza a nivel de pre-grado. De esta Escuela Latinoamericana el Profesor Meneghello brinda el apoyo a Honduras cuando en 1973 se inicia en el Departamento de Pediatría del Hospital Materno Infantil, bajo el entusiasmo y dirección del Dr Fernando Tomé-Abarca; un Programa Experimen-tal de Postgrado en Pediatría, asistiendo él durante dos años en compañía de distinguidos pediatras de su Departamento (Enrique Fanta Núñez, Patricio Herrera Laborea, Mario Ferreiro. Eduardo Silva, Hernán Montenegro, etc.) a dictar varios semina-rios para apoyar los nacientes estudios de postgrado en Pediatría, aprobados formalmente a partir de 1975. Todos los estudiantes que participamos en este Programa Experimental de Pediatría fuimos aceptados en el Postgrado de la Cátedra de Pedia-

* Socio Activo y Ex-Presiden re de la Asociación Pediátrica Hondureña.

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tría del Prof. Meneghello, reconociéndonos un año de los dos realizados en Honduras; para inmedia-tamente terminados los estudios de Pediatría Gene-ral, continuar con los de una Sub-especilidad con un mínimo de un año de duración. En este programa de cooperación Honduras-Chile y bajo la dirección del Prof. Meneghello se formó en Pediatría general y en varias subespecialidades a un buen grupo de médicos hondureños, destacándose: Leónidas Padilla (Neumologo); Cesar Augusto Cáceres Mendoza (Gastroenterólogo), Rene Stefán Hode (Hemato-Oncólogo), Evandro Valladares Vallada-res (Psiquiatra), Carlos Alberto Durón Bustamante (Neonatólogo), Aliño López Aguilar (Nefrólogo), Wilfredo Argueta Reyes (Pediatra General), Renato Valenzuela Castillo(Infectólogo), Rene Mejía Galo (Neonatólogo), Orison Velásquez García (Neumo-logo), Rigobetlo Trejo Tercero (Cardiólogo), Lul Janania de Perdomo (Pediatra General), Nicolás Rivera Paredes (Pediatra General), Sonia Aracely Borjas (Gastroenteróloga).

A finales de la década de 1970 todos estos Pedia-tras regresaron a Honduras, integrándose la mayo-ría al Hospital Materno Infantil, Instituto Hondu-reno de Seguridad Social y la facultad de Ciencias Médicas de la UNAH: brindando un fuerte apoyo a la alendan pediátrica especializada, docencia de pre y postgrado de Pediatría y al ejercicio privado de la misma. Este grupo de pediatras durante casi 25 años ha sido el más fuerte soporte que una mis-ma escuela de formación en el extranjero ha brin-dado a la asistencia y docencia pediátrica en Hon-duras, dirigiendo hasta la fecha la mayoría de las Salas de Hospitalización del Departamento de Pe-diatría del Hospital Materno Infantil Hospital Es-cuela de Tegucigalpa: hospital pediátrico más grande de Honduras; no habiendo tenido la opción de dirigir el Departamento por la oscura combina-ción de intereses personales mezquinos y leyes anacrónicas y obsoletas de contratación.

El Profesor Meneghello dedicó gran parte de su tiempo a las publicaciones científicas, llegando él mismo a elaborar 260 artículos, fue editor de la Re-vista "Pediatría" (1960-1980) y "Pediatría al Día'" (desde 1985 a la fecha); 4 ediciones del Libro "Pe-diatría", el cuál es recomendado por la OPS como libro de texto para los países latinoamericanos. En 1981 el Profesor Kíeneghello se jubila, siendo invitado de inmediato durante un año al National Institute of Child Health and Human Development, en Bethesda, Maryland para ocupar el cargo de "Pediatrics Research Ofjicer". Por su gran interés en la enseñanza de la Pediatría en 1982 crea la Fundación de Docencia en Salud del Niño y de la Familia (FUDOC), para desarrollar cursos de actualización en Pediatría Integral; los que se han efectuado en todo Chile. El Profesor Meneghello por su larga, extensa y fructífera labor, ha recibido gran cantidad de reconocimientos, destacándose: Experto en Educación en Pediatría de la OMS (1960); Miembro Numerario de la Academia Chilena de Medicina (1986): Profesor Emérito de Pediatría de la Universidad de Chile (1988); Condecoración de la Orden de la Cruz del Sur del Ministerio de Salud de Chile (1989); Premio de Educación Superior de la Universidad de Santo Tomás (1995); Medalla "Rector Juvenal Hernández Joque" (1995); Premio "Medicinal Education Lifetime Actievement Award" de la American Academy of Pediatrías. No hay duda de que al Profesor Julio Meneghello Rivera la historia le tiene reservado un lugar de excelencia tanto en Chile, como en Honduras y toda Lati-noamérica, por su dedicación a la Universidad y a la Pediatría. Gracias Profesor Meneghello.

Tegucigalpa-Honduras, Junio del 2000.

ARTICULO ORIGINAL.

Prevalencia de helmintos en niños, Municipio de Santa Ana, Honduras

Riña 'Girará de Kaminsky*, Alida Javier**, Vilma Castillo"'

RESUMEN. Se realizó un estudio en la comunidad rural de Santa Ana, a 20 km de Tegucigalpa, para investigar la prevalencia de geohelmintiasis y etlróngiloidiasis. Se utilizaron los métodos de Kalo-Katz y Baermann modificado. Entre los 94 niños tomados al azar en edades entre 2 y 12 años, se encontró 22.3% (21 94) de infección por Ascaris lumbncoides y 19% (18 94) de trichuris trichiura. De ¡as 21 ascanasis, 6 (28,3%) eran infecciones moderadas (más de 10,000 huevos por gramo de heces). Siete individuos presentaron infecciones mixtas. Se defecto un caso de tenia-sis, sin identificación de especie. No se detectaron infecciones por uncmanasis del humano ni de Sirongy/oides síer-coralis. Se discute la necesidad de realizar encuestas nacionales para determinar la distribución e intensidad de las infecciones parasitarias.

PALABRAS CLAVE: Helmintiasis en niños. Honduras, método de Kato-kaíz, método de Baermann modificado, cuenta de huevos, estrongiloidiasis.

ABSTRACT. A survey was conducted among 94 children vetee 2-12 years old taken at randome from Santa Ana, a rural communily 20 kms.south of tegucigalpa, lo determine prevalence and iniensity of intestinal helminthiases utiliz-ing a Kato-Katz and a modified Baermann mefhod. Twenly two point three percent (21 94) were infected with Ascaris lumbrieoides, 6 (28.5%) infections were modérate; 19% (18 94) had trichuris trichiura infections; 7 were mixed. No Hookworm Strongvloides stercoralis infections were detected. A seven year oíd girl had a 'Taenia sp. infection. The need for reliable national surveys on parasitic Infections is emphasized.

INTRODUCCIÓN

La falta de datos estadísticos confiables sobre la mag-nitud del parasitismo intestinal en el país, obtenidos a través de encuestas planificadas con personal califica-do y la dificultad de realizar éstas, obliga a buscar alternativas que permitan la obtención de tal informa-ción de interés en salud pública. A menudo diferentes pasantías con grupos de estudiantes de la Facultad de Ciencias Médicas permiten la obtención de datos cuando utilizan una metodología de laboratorio ade-cuada. Este trabajo se llevó a cabo durante la pasantía de Medicina Preventiva de los co-autores. asistidos por un profesional en Parasitología utilizando métodos recomendados por la Organización

Mundial de la Salud (OMS).

POBLACIÓN V METODOLOGÍA

Se realizó la investigación durante el mes de abril "de 1996 para determinar la prevalencia de helmintos in-testinales en el Municipio rural de Santa Ana situado a 20 km. de Tegucigalpa sobre la carretera de! sur. que cuenta con una población de 1.341 habitantes.

Se tomó al azar 94 niños entre 2 y 12 años de edad, que atendían el Centro de Salud. Cada participante proveyó una muestra de heces, la cual fue examinada por dos métodos: Kato-Katz para recobrar huevos de helmintos y estimar la intensidad de la infección por

* Dirección de Investigación Científica, UNAH y Hospital Escuela. Tegucigalpa, Honduras. ** Estudiantes de Vano, Facultad de Ciencias Médicas. Tegucigalpa, Honduras.

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geohelmintos y un Baermann modificado para recobrar larvas de Strongyloides stercoralis, (1). No se tomaron otros datos demográficos ni se consideró la identifica-ción de protozoos intestinales.

El método de Kato-Katz consiste en colocar, por me-dio de un templete calibrado, 41.7 mg de heces forma-das o blandas sobre un porta-objetos de 3X2 pulgadas, previamente tamizadas a través de un cedazo plástico o de metal de trama No. 210. Luego estas heces se cu-bren con un cuadrado de celofán de 30X30 mm, que ha permanecido un mínimo de 24 horas en una solu-ción de glicerina y agua en proporción 1:1. Esta pre-paración se invierte sobre una superficie absorbente -papel periódico o de estraza- y se hace presión con el dedo índice hasta extender las heces por todo el cua-drado de celofán. Se espera un tiempo para que la preparación aclare, dependiendo de la temperatura y la humedad del ambiente, entre 30 y 45 minutos. La pre-paración aclarada se examina al microscopio y se cuentan los huevos de geohelmintos por especie, se multiplica el resultado por un factor 24 y se informa la cuenta como "huevos por gramo de heces" (i).

El método de Baermann modificado consiste en exten-der ± 5 gramos de heces sobre un redondel de papel filtro, lo cual se cubre con un cuadrado de gasa en 4 dobleces y se introduce, con la gasa hacia abajo, en un vaso de sedimentación o de cerveza que contiene agua corriente a 37° C. Las heces deben permanecer sumer-gidas en el agua un mínimo de una hora. Cuando hay larvas, estas migran al agua y caen al fondo del vaso, de donde se extraen con ayuda de una pipeta Pasteur de tallo largo. Este sedimento se coloca en una caja de Petri de 5 cm. de diámetro y se examina en su totali-dad en un microscopio estereoscópico. Cuando hay larvas, se identifican como de S. stercoralis por sus características morfológicas: cápsula bucal corta y primordio genital grande (1).

RESULTADOS

En el Cuadro se presentan los resultados del parasitis-mo intestinal según grupos erarios y sexo en los 94 participantes. El 64.8% resultó negativo. De las 21 ascanasis (22.3%) (8 niños y 13 niñas), 6 (28.5%) tenían una cuenta mayor de 10,000 huevos por gramo de heces (medida indirecta que sugiere infección mo-derada), en las edades de 3,5,6,10 y 11 años (dos niños y 4 niñas). Las 18 (19%) trichuriasis ( I I niños y 7 niñas) eran todas muy leves. Estos resultados muestran una distribución de A. lumbricoides. va nue

hubo 3.5 veces más infecciones leves (pocos gusanos) que infecciones más intensas (6 de 21) (2). Siete indi-viduos tenían ambos parásitos Ascaris lumhricoides y Trichuris trichiura. No se detectaron infecciones por uncinarias del humano ni por S. siercoralis. Se diag-nosticó una infección por Taema sp. en una niña de 7 años de edad; no se recobraron proglótidos para identi-ficar la especie.

DISCUSIÓN

En geohelmintiasis, la morbilidad en una población está más asociada con la carga parasitaria que con la proporción de individuos infectados; esta minoría de personas, además, constituye la mayor fuente de con-taminación del suelo en la comunidad (2). El Comité de Expertos de la OMS propuso como infecciones moderadas para A. lumbricoides una cuenta entre 5,000 y 49,999 huevos por gramo de heces (hpg) y como infección intensa más de 50,000 hpg; una cuenta de 1-999 hpg de T. trichiura es considerada leve y clínicamente sin importancia y de 1,000 a 9,9999 hpg como moderada (3).

Por otra parte y cuando la ascariasis es aguda, pocos gusanos pueden en algunas circunstancia, causar pato-logía importante. Se ha observado que la migración extraintestinal de Ascaris adultos, asociada con infec-ciones de un solo sexo o aún un solo gusano, puede dar lugar a oclusión y subodusión intestinal; en menor grado pueden causar obstrucción biliar, apendicitis,

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perforación intestinal y obstrucción del ducto pancreá-tico (4). Otros datos mostraron que las infecciones moderadas o más intensas de Ascans contribuyen en forma negativa, silenciosa y poco apreciada sobre la nutrición en niños (5,6), haciendo indeseables las infec-ciones por A. lumbricoides y irrespectivamente de su intensidad.

Pareciera que aunque en el Centro de Salud se admi-nistran antihelmínticos en forma gratuita, o con mayor frecuencia son adquiridos por las madres, esta medida no fuera suficiente para controlar la transmisión de geohel mi litiasis. En efecto, modelos teóricos y cierta experiencia práctica apuntan a la necesidad de diseñar programas de control que combinen: encuestas para identificar áreas de diferente intensidad de parasitismo. apoyo a la comunidad (infraestructura, educación, etc.) y administración de tratamiento varias veces al año durante un período de tiempo, acompañadas de eva-luación y monitoreo (7).

El no haber encontrado infecciones por uncinarias del humano ni por S. stercoralis podría deberse, entre otras, a una ausencia de individuo infectados en la comunidad, a una baja densidad poblacional que no influencia la transmisión, a efectos climáticos, suelos no adecuados, mejor higiene del medio, etc. No se piensa que es una deficiencia metodológica, ya que el Kato-Katz se examinó apenas aclarado, reduciendo la posibilidad de la destrucción de los huevos de uncinada y "Baermann" es la técnica recomendada para la extracción de larvas en general. Ambos parásitos no tienen una distribución del uniforme en el país; los niveles más altos de prevalencia e intensidad de unci-nariasis, por ejemplo, se encuentran en la costa norte (13-14%) y los menores en la zona sur (0.2%-2%) (8).

Las características epidemiológicas que se han descrito para S. stercoralis son muy peculiares: en ocasiones paralela la infección por uncinarias tanto en área geo-gráfica como en prevalencia; en otras circunstancias la uncinariasis es altamente prevalente y S. stercoralis es poco común y aún en otras, la estrongiloidiasis puede ser causa de enfermedad seria, detalles que todavía se desconocen para el país (9).

Las pocas observaciones locales sobre estrongiloidia-sis han mostrado una alta prevalencia en niños institu-cionalizados (25%) y en niños en áreas marginadas (13.5), así como en niños hospitalizados (26.6%. datos no publicados) (JO). En un área rural (Siguatepeque) familiares de niños infectados tenían 23 veces más riesgo de estar infectados que casos control, lo cual

indica un riesgo de transmisión entre miembros que comparten una vivienda (11). Otros estudios han mos-trado igual congregación, sobretodo entre individuos que compartían el dormitorio; el patio o la casa, anotando que la prevalencia disminuía a medida que aumentaba la separación de residencia de casos de referencia (12).

Aunque no se pudo determinar la especie de Taenia, 7. solium es de alta prevalencia en Honduras; de 28 in-fecciones en niños menores de 5 años. 23 (82%) eran por T. soliuni (13). La importancia de este hallazgo podría tener alguna relación con la transmisión de cisticercosis. ya que los niños son más promiscuos en sus hábitos de higiene.

Los niños que participaron en esta encuesta provenían de casas cercanas al pueblo, ya que fue muy difícil convocar a aquellos que habitaban en las afueras y que no pudieron llegar al Centro de Salud fácilmente. Por esta razón talvez estos datos no tengan validez para mostrar una prevalencia real. Sin embargo, en Hondu-ras no ha habido esfuerzos coordinados de encuestas extensas para determinar la prevalencia de helmintiasis intestinal ni las enfermedades causadas por estos. Es poco probable que las medidas de control y/o preven-ción de hehnintiasis intestinal que se quieran introdu-cir en el país tengan algún impacto medible mientras no se promueva el conocimiento sobre la prevalencia e importancia de estas infecciones y su papel de priori-dad en salud pública. La presentación persuasiva a instituciones de salud dependerá de los resultados de investigaciones epidemiológicas que permitan obtener prevalencias detalladas y comparables y su relación con la morbilidad y mortalidad. Esto y la construcción de un histograma geográfico que mostraría los datos gráficamente, proveería incentivos para diseñar e im-plementar programas de prevención y control.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Hall A. Intestinal parasitic worms and the growth of children. Transactions of the Roya! Society or Tropical Medicine and Hygiene 1993; 87: 241-242.

3. WHO. Prevention and Control of Intestinal Parasitic Infections. Report of a WHO Expert

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Committee. Technica] Report Series 749, 1987 WHO, Ginebra, Suiza.

4. Walíer Ch and Othersen HB. Ascariasis. Sur- gical complications in children. American Journal of Surgery 1970;120:50-54.

5. Taren D and Compton D. Nutrítional interac- tions during parasitism. Clínical Nutrition 1989; 8:227-238.

6. Holland C. An assessment of the impact of four intestinal mematode infections on human nutrition. Clinical Nutrition 1989;8:239-250.

7. Goodman B. models aid undestanding, help control parasites. Science 1994:264:1862- 1863.

8. Kaminsky RG. El Parasitismo en Honduras. Serie de Diagnósticos No. 14. Organización Panamericana de la Salud. Honduras. 1996.

9. Beaver P.C, Jung R.C. and Cupp E. Clmical Parasitology, Lea and Febiger. 9th edition. 1985.

30. Kaminsky RG. Parasitismo intestinal en dife-rentes poblaciones de Honduras. II. Niños y Adultos institucionalizados. Revista Médica Hondureña 1998;66:62-70.

11. Coello L. Prevalencia de Strongyloides sterco- ralis en el Hospital Evangélico y en una escue la pública de Siguatepeque y algunas observa ciones epidemiológicas. Tesis de Grado Previo a su titulo de Doctor en Medicina y Cirugía 1992, Biblioteca Medica Nacional, Honduras.

12. Lindo JFr Robinson RDr Terry SI, Vogel P, Garran AA, Neva FA and Bundy DAP. Age- prevalence and household clustering of Strongyioides stercoralis infection in Jamaica. Parasitology 1993;110:91-102.

13. Kaminsky RG. Taeniasis-cysticercosis in Honduras. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Higiene 1991:85:531-534.

ARTICULO ORIGINAL.

Helmintiasis en niños en Amapala, Honduras

Rma Girard de Kaminsky*, Eduardo Humberto Retes**

RESUMEN. En abril de 1996 se realizó una encuesta sobre precedencia de parásitos intestinales entre 72 niños de ambos sexos en Amapala, Isla del Tigre, Honduras. Se utilizó el método de Kato-Katz. Hubo 13 (18%) infecciones por Ascaris lumbricoides, todas leves; 14 (19.4%) por Trichuris trichiura y ninguna uncinariasis. El grupo etario de 8-12 años presentó más ascariasis (23.7%) y más trichuriasis (26.3%) que los demás; cinco niños (as) tenían ambas infecciones. Dalos del libro de registro de ese laboratorio para 1995, mostraron 7.5% (14/185) de ascariasis, 3.2% (6 185) de trichuriasis, 2.1% (4 185) de estrongi/oidiasis y 1.6% (3 185) de himenolepiasis en un frote de solución salina fisiológica. Se comenta sobre las diferencias entre estos porcentajes con otros obtenidos de diferentes regiones del país. Se subraya la necesidad de obtener datos confiables sobre parasitismo intestinal en forma sistemática para poder planificar intervenciones adecuadas.

PALABRAS CLAVE: Helmintiasis, Honduras, Kato-katz, geohelmintos, nematodos transmitidos por el suelo, eslrongiloidiasis, parasitismo en niños, Amapala.

ABSTRACT. A survey on prevalence of intestinal parasites in 72 children ofhoth sexes was carried out in Amapala, Isla del Tigre, Honduras, in April 1996. The Kato-Katz thick smear was the method used. Ascaris lumbricoides and Trichuris trichiura showed a prevalence of 18% and 19.4% respectively, all Hght infections. No Hookworm infections were fbund. The age group form 8 lo ¡2 yr. had more ascariasis (23.7%) and more Trichuriasis (26.3%). A revisión of the laboralory regislry book for 1995 at the Health Center showed 7.5% ascariasis, 3.2% trichuriasis, 2.5% strongyiidiasis and 1.6% hymenolepiasis in a total of 186 fecal samples examined by a directpreparation only. The need for obtaining reliable and aecurate information on the distribution of intestinal parasites in Honduras is emphazised ifadequate planned interxentiom are desired.

INTRODUCCIÓN

En el mes de abril de 1996 se realizó un estudio de prevaiencia sobre helmintiasis. en especial Ascaris lumbricoides, Trichuris irichiura y uncinarias del humano, en 72 niños de ambos sexos entre 2 y 12 años de edad en Amapala. isla del Tigre. Departamento de Valle. Esto fue posible gracias al ofrecimiento de colaboración por el Elemento Médico de la base aérea Soto Cano. Fuerza de Tarea Conjunta Bravo, con lo que se logró completar el trabajo en un día. Se espera

que la información sea de utilidad a la Secretaría de Salud cuando considere programas de control de helmintiasis.

POBLACIÓN V METODOLOGÍA

Los participantes se seleccionaron al azar entre voluntarios que visitaban la brigada médica ese día. Los únicos datos requeridos fue edad menor de 14 años en ambos sexos y una muestra fresca de heces. El examen de la muestra se hizo utilizando el método de Kato-katz, adecuado para detectar huevos de helmintos

* Dirección de Investigación Científica, Universidad Nacional Autónoma de Honduras y Hospital Escuela. Tegucigalpa, Honduras.

** Elemento Médico, Base Aérea Soto Cano. Comayagua, Honduras.

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y estimar la intensidad de la infección (1). Se tomó especial cuidado en observar al microscopio las preparaciones apenas aclaradas, ya que los huevos de uncinaria, por ser de cascara más fina y transparente se vuelven irreconocibíes poco tiempo después de aclaradas. No fue posible investigar la presencia de protozoos intestinales ni de larvas de Strongilpides stercoralis. Los resultados de exámenes de heces realizados en 1995 (libro de registro del laboratorio) se tomaron como base y referencia. El momento fue oportuno y bienvenido para adiestrar al técnico de laboratorio de ese Centro de Salud en el método de Kato-Katz.

RESULTADOS

En el cuadro se presentan los resultados de la encuesta-distribuyendo a los 72 niños en grupos etarios arbitrarios (36 de sexo masculino y 36 del sexo femenino). En el 61% no se observaron helmintos. Las 13 (18%) infecciones por Asearías lumhricóides fueron leves, no hubo ninguna con cuenta mayor de 10,000 huevos por gramo de heces (hpg); de las 14 (19.4%) infecciones por Trichuris irichiura hubo una con 3,000 hpg, el resto era muy leve. El grupo etario de 8-12 años presentó más ascariasis (23.7%) y más trichuriasis (26.3%) que los demás; cinco niños (as) tenían ambas infecciones. No se encontró ninguna infección por uncinaría del humano, lo cual no se considera error diagnóstico, ya que el método de Kato-Katz es un frote grueso que contiene 41.7 mg, de heces sin diluir y las preparaciones fueron examinadas apenas aclaradas. Se diagnosticó un caso incidental de Enterobius vermicularis en un niños de 6 años.

Los datos de registro del libro de laboratorio indicaron un total de 185 muestras de heces examinadas en 1995: de éstas, hubo 14 (7.5%) ascariasis, 6 (3.2%) trichuriasis. 4 (2.1%) estrongiloidiasis, 3 (1.2%) himenolepiasis y ninguna uncinariasis. Las muestras habían sido examinadas en un fióte de solución salina fisiológica, sin cuenta de huevos. En el libro no se consignó la edad de los pacientes.

En 1959 aparecen en una tesis los únicos datos sobre prevalencía de parasitismo intestinal que se pudo encontrar sobre Amapala (2). De 3.500 exámenes de heces en personas de todas la edades de la comunidad, se diagnosticó 428 (12.2%) ascariasis, 184 (5.2%) trichuriasis. 149 (4.2%) uncinariasis. sin estimaciones de las intensidades de infección; 81 (2.3%) estrongiloidiasis y 21 (0.6%) "teniasis". No se tiene

seguridad si el término "terriasis". dado entonces a cualquier infección por céstodos. incluye Taema sp. o se refiere a Hymenolepis nana únicamente, denominación incorrecta que aún persiste entre algún personal de laboratorio (observación personal).

DISCUSIÓN

Los parásitos intestinales A. lumbricoides, T. trichiura y uncinarias del humano comprenden un grupo denominado nematodos transmitidos por el suelo o geohelmintos, cuya transmisión entre hospederos considera al suelo como una forma biológica y no solamente algo inerte o mecánico (3). Beaver detalla cuatro factores que mantienen una endemicidad de geohelmintiasis en la comunidad: presencia continua de infección en la población humana, hábitos de defecación al aire libre en lugares favorables para el desarrollo del parásito, condiciones ambientales apropiadas -sombra y suelos apropiados- y oportunidad para que los huevos o las larvas infectantes entren en contacto con el humano para que puedan continuar el ciclo biológico (3). Las propiedades del suelo según el tamaño de las partículas que lo forman, unido a requerimientos climáticos específicos de humedad y temperatura ejercen una influencia directa en el desarrollo y sobrevivencia de huevos de A lumbricoides y T. trichiura y en huevos y larvas de uncinanas del humano (Necator y Ancylostoma), También la lluvia como fuerza que deshace las heces y dispersa los huevos de helmintos favorece el desarrollo de los mismos y es factor importante en la endemicidad de estas infecciones (3). La prevalencia de estos memátodos transmitidos por el suelo (según informes de Servicio Social, Biblioteca

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Central, UNAH), parece ser más baja en la zona sur que en otras regiones del país. En San Lorenzo, Departamento de Valle, en 1990-1991, por ejemplo, se encontró en 1,558 muestras de heces examinadas, 207 (13.2%) ascariasis, 68 (4.3%) trichuriasis y 14 (0.89%) uncinariasis. En el Césamo "Dr. Constantino Silva" de Nacaome, Valle, para 1991-1992, la prevalencia fue de: 57 (5.4%) ascariasis, 32 (3%) trichuriasis y 9 (0.86%) uncinariasis en un total de 1,046 muestras de heces. En cambio en el Hospital de Tocoa, los porcentajes de ascariasis, trichuriasis y uncinariasis para años similares fueron de 70%, 32% y 14%; en el Hospital integrado de Santa Bárbara fueron de 46%, 25% y 13% y en Hospital Regional de Copan de 38%, 26% y 12% respectivamente, con mayor número de infecciones intensas (4). Estas variaciones obligan a preguntar hasta donde se trata de influencia climática? Existirán diferencias en las practicas agrícolas y de higiene? Dependerá de la presencia, uso y mantenimiento de las letrinas? o depende de la intensidad inicial de las infecciones? Cómo el parásito regula su población y mantiene el equilibrio entre las pérdidas constantes de gusanos y la reinfección? (5).

En este estudio se observó que las edades con mayor porcentaje de infección fueron entre los 8 y 12 años en edad, algo similar encontrado en un estudio en Santa Ana, Departamento de Francisco Morazán (6) y que en general ha sido discutido por otros investigadores, en donde se dice que si bien la prevalencia de infección alcanza su pico a los cinco años de edad, la intensidad lo hace entre niños mayores (7). Los datos de estrongiloidiasis informados arriba de Amapala (2.1% y 2.3%) se obtuvieron en un frote directo, insensitivo para tal diagnostico. Una combinación de métodos más eficientes (Baermann y migración en agar) permitiría asumir entre 3.6 y 4.2 veces más número de infecciones (8). Sólo una tesis local ha informado resultados epidemiológicos de campo sobre S. stercoralis utilizando el método de Baennann (9). Para estudios de campo el método de migración en agar ha sido informado como sensible, de fácil adaptación y de alta eficacia. Sin embargo, fue encontrado 15 veces más costoso en materiales, requiriendo de un personal muy calificado para su ejecución y lectura (9¡. El diagnostico de enterobiasis exige del método especial de la cinta adhesiva transparente, ya que los huevos son depositados directamente en la región anal, de allí que el hallazgo se considere incidental.

Si bien podría argumentarse que las observaciones de éste estudio no tienen un valor estadístico aceptable por el escaso tamaño de la muestra y la manera como

se condujo el mismo, destacan sin embargo, la necesidad e importancia de conducir investigaciones planificadas adecuadamente que permiten la obtención sistemática y confiable de datos que aún no están disponibles sobre parasitismo intestinal en el país. Estos datos formarían la base necesaria para diseñar programas de control de geohelmintiasis.

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TRABAJO CIENTÍFICO ORIGINAL

Recurrencia testicular aislada de Leucemia Linfoblástica Aguda en niños

Rene Stefan Hade*, Armando Peña-Hernández*, Roberto Zelaya**, Ricardo Arturo López-Urquia***, Breada Verde de López****, Ligia Fú-Carrasco*, Samuel García. ***** Tomas Martínez Portee******, Roxana Martínez******

RESUMEN: Los testículos son el segundo sitio de recurrencia extramedular en niños con leucemia linfoblástica agu-da (LLA). La recurrencia aislada de leucemia testicular, es considerada como un signo ominoso anunciador de una recidiva generalizada de la enfermedad (2,11.16). En este estudio se reportan seis casos de niños con recurrencia testicular aislada (RTA) de LLA, la cual se presentó después de una remisión sostenida de la medula ósea, durante o después de finalizada la quimioterapia inicial, indica-da al momento del diagnostico de la enfermedad. Se encontró que dos pacientes no han presentado recurrencias adicionales una vez concluido el tratamiento adminis-trado por la recaída testicular. Cuatro pacientes respondieron en un principio, mas tarde presentaron recurrencia gene-ralizada de su proceso leucémico y fallecieron a pesar del empleo sistemático de esquemas terapéuticos similares o iguales a los de los otros dos pacientes que respondieron favorablemente.

Palabras claves: Leucemia linfobíástica aguda, recurrencia testicular, quimioterapia, radioterapia, enfermedad resi-dual, biopsia testicular.

INTRODUCCIÓN

La LLA es la neoplasia maligna más frecuente en la edad pediátrica (3,9,10). En las ultimas décadas se han logrado avances tan notables en el tratamiento de la enfermedad que ctual-mente puede preverse una supervivencia libre de en-fermedad mayor de 5 años en el 60 a 70 % de los niños recién diagnosticados. Alrededor del 30 a 40 % de los niños que responden en un principio al tratamiento de primera línea terminan mas tarde o más temprano, con recidiva de su proceso leucémico ( 7,11,13). La recaída testicular leucémica es raramente observada, se reporta un rango de frecuencia entre 0.9 a 8.8 %. Esta recurrencia ocurre principalmente durante una remisión sostenida de la enfermedad en medula ósea

(MO) y es considerada como un signo ominoso anun-ciador de una recidiva global de la enfermedad (11,16). En el pasado, los pacientes con manifestaciones clíni-cas de RTA durante o después de concluida la quimio-terapia de primera línea, casi siempre tenían subse-cuente recaída a la VIO. y morían por la enfermedad. En la actualidad, gracias a los nuevos esquemas tera-péuticos empleados en niños cuya RTA ha sido detec-tada tempranamente, se pueden lograr remisiones completas. Sin embargo, muchos recaerán debido a la persistencia de un pequeño número de células malig-nas que no son identifícables por medio de técnicas convencionales de estudio (enfermedad residual míni-ma) (4,6,7,9). En este articuló se reportan 6 pacientes con RTA trata-dos intensivamente con protocolos estandarizados de

''Medico Pediatra Hemato-Oneólogo, Sala de Hematoncologia, HE-BMl. "'Medico Patólogo HE-BMI i**Medico Base Sala De Hematoncologia, HE-BMI "***Medico Base Servicio de Pediatría, HE-BMI ***** Medico Cirujano Pedíatra, HE/BMI. ******Medico Hematófago. HE/BMI.

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quimioterapia y radioterapia, demostrando un tercio de sobre vivencia post-tratamiento.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se incluyeron en este análisis todos los pacientes trata-dos por RTA entre los años de 1992 a 1999 en el ser-vicio de oncología pediátrica del BMI-HE, un total aproximado de 60 pacientes son diagnosticados de LLA en cada año y de estos, un 75% son varones. El compromiso testicular fue diagnosticado por la aparición de manifestaciones clínicas especificas (au-mento del tamaño testicular uni o bilateral, dolor, cambios de coloración, consistencia pétrea) y confir-mado mediante biopsia abierta (BA) o por punción aspiración con aguja fina (PAAF) de! testículo afecta-do. Fueron considerados la edad, conteo leucocitario. in-munofenotipo leucémico, presencia de infiltración extramedular al momento del diagnostico de la enfer-medad. Además se tomaron en cuenta duración de la remisión medular antes de la recaída, esquema terapéutico utilizado después de la recurrencia y los resultados finales de este.

RESULTADOS

Al momento del diagnóstico de la leucemia. Todos los pacientes presentaron un rango de edad entre 3 y 7 años. El conteo leucocitario medio fue de 85.4 x 10 9 / L, el nivel medio de hemoglobina fue de 8.2 Gr./dl y el conteo plaquetario medio fue de 90.5 x 10 9/L. Dos de los pacientes presentaron inmunofenotipo de células T y en cuatro se encontró leucemia de linaje pre-B. En ninguno de los pacientes se registró infiltra-ción extramedular al momento del diagnóstico de la enfermedad y todos alcanzaron remisión de la enfer-medad después de la quimioterapia inicial (Ver Cuadro 1)

Al momento de la RTA. Todos los pacientes continuaban en remisión hemató-gena confirmada mediante aspirado de M.O. El com-promiso testicular aislado fue unilateral, con predomi-nio izquierdo y diagnosticado por la aparición de ma-nifestaciones clínicas especificas de recaída testicular histológicamente confirmada por BA o por PAAF. Todos los pacientes presentaron la RTA de 2 a 5 meses después de haber terminado de recibir la quimioterapia de primera línea, la que tuvo una duración aproximada de 26 a 30 meses.

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En cuanto al tipo de tratamiento, todos los pacientes recibieron el protocolo de quimioterapia de rescate CCG-112 (ver Cuadro 3) en los 5 pacientes se docu-mentó que continuaban en remisión hematológica al completar la quimioterapia de reinducción. Estos pa-cientes fueron tratados también con radiación testicular bilateral (2400 rad.) al concluir la reinducción y conti-nuaron luego con quimioterapia de mantenimiento programada para 24 meses. Cuatro de los seis pacientes experimentaron recaída hernatógena en transcurso de la fase de mantenimiento de su quimioterapia (8 a 14 meses) y en uno de ellos se presentó recurrencia adicional al sistema nervioso central (SNC). Los 4 pacientes fallecieron a consecuencia de la en-fermedad, a pesar del uso de quimioterapia adicional. En los dos pacientes que respondieron favorablemente, la quimioterapia fue suspendida 24 meses después de que la terapia de reinducción fue iniciada, ambos han evolucionado satisfactoriamente, presentándose asin-lomáticos, en remisión continua completa ( RCC) y a mas de un año de haber concluido su tratamiento por RTA (Ver Cuadro 2).

DISCUSIÓN

Recientemente, el hecho de haber reconocido que cier-tas características biológicas (edad, sexo), clínicas y laboratoriales (recuento leucocitario. inmunofenotipo, estudios cilogenéticos) encontradas en la evaluación inicial al momento del diagnóstico de la LLA. tienen capacidad predictiva en cuanto al pronóstico y el tipo de evolución (favorable o desfavorable) que se debería de esperar, se cambiaron de manera drástica los con-ceptos terapéuticos que se manejan de esta enfermedad (7.2,3.9,10). Alrededor del 30 al 40 % de los niños que responden en un principio al tratamiento de primera línea, termi-nan mas tarde o más temprano con recidiva de su pro-ceso leucémico. El sitio más frecuente de recaída leucémica es la me-dula ósea, mientras que los lugares más frecuentes de compromiso extramedular en niños con LLA son el SNC y los testículos (5,8.9,10,12).

Los testículos son el segundo sitio más común de recu-rrencia extramedular en niños con LLA, la cual es raramente observada (0.9-8.8 %).puede ocurrir en forma aislada o combinada y se manifiesta principal-mente durante una remisión sostenida de la enferme-dad en MO (11.16).

Algunos han considerado a los testículos y al SNC como un santuario donde las células leucémicas están relativamente protegidas de los agentes químioterapéu-ticos y desde estos lugares ellas pueden infiltrar la MO (11,16). Otros consideran a los testículos como un barómetro de enfermedad extramedular y su afectación anuncia una recurrencia sistemática de la leucemia (9,10,16). La detección de la persistencia de un pequeño número de células malignas o enfermedad residual mínima (ERM) requiere de técnicas muy sensibles que permi-tan evaluar la masa celular residual y poder así adecuar el tratamiento a cada caso especifico. La técnica más comúnmente usada, es la reacción en cadena de poli-merasa (PCR). una técnica de ampliación de segmen-tos bien definidos de ADR cuya utilidad reside en su rapidez, su alta especificidad y su extraordinaria sensi-bilidad de detección de aberraciones y reárreglos cro-mosómicos, pero esta técnica es válida para la detec-ción de enfermedad medular y su costo es elevado H.6,7,9,10). Hasta la fecha el rendimiento anatomo-patológico del PAAF versus la BA de testículo casi son correlativos y se podría establecer como la mejor estrategia para detectar ERM en los pacientes que hallan concluido la quimioterapia. En nuestro estudio se realizaron los dos procedimientos en un paciente con manifestaciones clínicas compatibles, con RTA, demostrándose en ambas la infiltración leucémica testicular. Ver Figura ly 2 (14.16).

Fig.l Infiltrado leucémico intersticial, respeta los tubulos seminíferos. Biopsiadel mismo paciente. HE. 400x.

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Fig. 2 linfobiastos dispersos, rodean agregado de células de Sertolii. PAAF. Wright / Giemsa. L1000x.

Numerosos estudios refieren que la duración de la RCC es el factor de riesgo más importante en el mo-mento en que se diagnostica una recaída testicular. Un caso especial de pobre pronóstico ocurre cuando el paciente aun permanece en quimioterapia de primera línea, pues sugiere enfermedad resistente al tratamien-to. En algunos estudios, aproximadamente en el 10% de los niños que han concluido quimioterapia de primera línea, se ha demostrado histológicamente que presen-tan leucemia testicular oculta y es un signo indicativo de muy mal pronostico (11,13). El uso de regímenes quimioterapéuticos permite la obtención de una elevada tasa de remisiones completas o parciales. En un porcentaje importante de niños con LLA, la quimioterapia no detiene la progresión de la enfermedad y en muchos casos que se ha alcanzado la remisión, tarde o temprano estos recaerán (1,7,8,15). Aunque los pacientes con RTA requieren de quimiote-rapia intensiva, el régimen más efectivo aun no se ha determinado. Ha sido bien demostrado que el Me-thotrexate (MTX) alcanza fácilmente el intersticio testicular. La eficacia clínica de las altas dosis de MTX para erradicar la leucemia testicular se refleja en el hecho de que el uso de dosis intermedias de este medi-camento en protocolos de tratamiento de primera línea ha disminuido significativamente la frecuencia de RTA (15.16,17). En muchos estudios cuyos esquemas de tratamiento incluyen radioterapia y dosis intermedias de MTX. se demostró que se ofrecían una mejoría significativa en

cuanto a la protección de recurrencia leucémica en MO. SNC y testículos, por lo que las altas dosis de MTX y radioterapia testicular deben ser incluidos en el tratamiento de los pacientes con recurrencia testicular aislada (1,15,16,17).

CONCLUSIÓN

Pese al uso de regímenes intensivos de quimioterapia los testículos continúan siendo un sitio importante de recaída extramedular. La manifestación de RTA es raramente observada y requiere de quimioterapia intensiva para prevenir una recurrencia generalizada de la enfermedad. Se reco-mienda un tratamiento con inducción convencional y esquemas de mantenimiento combinado con altas dosis de MTX (mayor de 2Gr / m2). La radioterapia testicu-lar no es mandatoria en el contexto de una quimiotera-pia sistémica comprobad amenté efectiva. El factor pronostico más importante es el momento en que ocurre la recaída y si esta es aislada o combinada por ello es necesario capacitar al paciente para que pueda detectar los cambios clínicos en los testículos que podrían indicar una recaída, así como la imple-mentación del aspirado de testículo con aguja fina como una estrategia de seguimiento y de vigilancia para los pacientes que han concluido la quimioterapia.

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REPORTE DE UN CASO.

Asociación VACTER: Reporte de un caso

Sandra Tovar*, Ramón Alvarenga**, Juan José Navarro'1'**, Samuel García****

RESUMEN: La asociación VACTER se define como un conjunto de anomalías congénitas que pueden presentarse en un mismo paciente: (V) defectos vertebrales, (A) atresia anal, (C) malformaciones cardíacas, (TE) fístula Traqueoeso-fagica y (R) anomalías renales y radiales, generalmente estos niños no tienen afectación del sistema nervioso central, por tanto tienen un desarrollo cerebral normal. Se presenta el caso de un niño con asociación VACTER: malformación anorectal con fístula recto perineal, comunica-ción interauricular (CÍA), fístula traqueo esofágica en H, ectasia pielocaliceal en riñon y además desnutrición severa. El tratamiento es la corrección quirúrgica de las anomalías congénitas cuando esto es posible. El pronóstico de estos pacientes es generalmente bueno.

Palabras claves: Asociación VACTER, malformación anorectal fístula traqueo esofágica.

INTRODUCCIÓN

Históricamente, Say y Geraíd en 1968, describieron un "Síndrome" nuevo, en el cual 10 pacientes tuvieron múltiples malformaciones: además de ano imperforado presentaron polidactiíia, defectos vertebrales, estos casos fueron esporádicos y no habían antecedentes familiares de defectos similares (1).

Say y colegas posteriormente ampliaron la asociación al incluir polioligodactilia (1). Quan y Smith utilizaron el acrónimo de asociación VATER para definir este conjunto de defectos que incluía: defectos vertebrales, atresia anal, fístula tra-queoesofagica. displasía radial y renal (1).

REPORTÉ DE UN CASO

Paciente masculino de 2 años de edad procedente del Triunfo Choluteca, con historia desde el nacimiento caracterizada por dificultad respiratoria acompañada de accesos de tos y cianosis al momento de ser ama-mantado. A los 22 días de vida, la madre notó la au-

sencia del recto y defecaba por un "orificio pequeño" en el periné. Posteriormente en el periodo de la ablactación (la cual se inició tardíamente hasta los 8 meses, porque el niño presentaba dificultad para ingerir sólidos), comenzaron vómitos postprandiales inmediatos, en proyectil hasta por narinas. Debido a esto la madre le administraba alimentos en poca cantidad y de mala cantidad, presen-tando por lo tanto, retardo en la ganancia pondoestatu-ral. Antecedentes Prenatales: Producto del tercer emba-razo G=3 P=3 Ab=0 hijos vivos=3, inicio del control prenatal a los 6 meses de embarazo en CESAMO, en forma regular, una vez al mes, se niegan antecedentes de infección durante el embarazo, ni ingesta de medi-camentos, ni exposición a radiaciones. Antecedentes Natales: Embarazo de término a las 38 semanas de gestación, peso al nacer** 81b, parto por vía vaginal sin complicaciones, intradomiciliario, atendido por partera, lloró inmediatamente al nacer, se niega hipoxia neonatal, ni convulsiones, ni ictericia. Antecedentes Patológicos: Infecciones respiratorias con broncoespasmo frecuentes dos veces al mes, sien-

*Gastroenterología Pediatra. Sala Nutrición. HMI. '**Genética, Profesor. UNAH. "**Pediatra. Sala Nutrición. HMI. ****'Jefe del Servicio de Cirugía Pediátrica. HMI.

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do tratado con antibióticos no especificados. En 3 oca-siones fue hospitalizado por bronconeumonía.

Desarrollo Psicomotor: retardado. Antecedentes Familiares: Se niegan lazos de consanguinidad en los padres. Se niegan enfermedades ó malformaciones en otros miembros de la familia. Alimentación: Lactancia materna hasta en la actuali-dad, ablactación a los 8 meses. Antecedentes Socioeconómicos: Padre de bajos re-cursos económicos, el ingreso familiar es de 750 lem-piras mensuales. EXAMEN FÍSICO: Niño desnutrido, irritable, pelo escaso con el signo de bandera, extremidades hipotróficas, abdomen globoso. con dificultad respiratoria, cianosis y accesos de tos que se exacerban al comer. Antropometría: Peso= 6.9 Kg (percentila-3) taHa= 70cm (percentila-3) Perímetro cefálico= 38 cm (percentila-3) Peso/edad=" déficit 43%, talla/edad- déficit 20.4% Peso/talla= déficit 19% Ojos, nariz, boca y profaringe: normales Tórax: Tiraje intercostal, polipnea. surcos de Harrison presentes. Pulmones: Estertores crepitantes bilaterales, roncus y sibilancias, soplo tubarico. Corazón: Se ausculta soplo sistólico grado ¡I/VI en foco pulmonar. Abdomen: Globoso, blando, red venosa colateral visi-bles, no visceromegalias. Genitales: Se observa esbozo del ano con fístula peri-neal. sin otras malformaciones en genitales externos. Extremidades: Hipotróficas. con hiperlaxitud en ambas muñecas, hipocratismo digital (dedos en palillo de tambor). LABORATORIO Hematrocito= 29.6 Hemoglobina?? 9 g/dl Leucocitos= 8600 Neutrofilos- 55% Linfocitos=34% Plaque-tas=335.000. BUN- 4 mg/dl Creatinina= 0.42 mg/dl Sodio- 135 mg/dl Potasio= 4.4 mg/dl BAAR de jugo gástrico #3= negativo PPD (Prueba de Tuberculina)= negativo HiY= negativo Inmunoglobulinas: IgA=340mg i (nl= 18-150mg 3) [gG=2100mg 1 (nl= 42-1000 mg 1) IgM- 192 mg I (nl= 45-200 mg 1) ESTUDIOS DE GABINETE

Rayos X de Tórax: Presencia de infiltrado en campo pulmonar derecho, cardiomegalia gra-do II.

Rayo X de columna: Normal Rayos X de antebrazos y manos: Nomaíes. Rayos X de abdomen: Distensión de asas intestinales, escasos niveles hidroaereos. Tomografía de Tórax: Fibrosis y bronquioee-tasias bilaterales, signos de enfisema. Serie Esofagogastroduodenaí: Fístula tra-queoesofagica (fístula en H) con paso libre del medio de contraste hacia traquea y bronquios. Tránsito gastrointestinal: Normal, sin eviden-cias de estenosis, ni malrotación intestinal. Electrocardiograma: Bloqueo incompleto de rama derecha del haz de Hiss. Ecocardiograma: Comunicación interauricular. ostium secundario grande. Ultrasonido abdominal: Nonnal. Enema balitado con colon: Malformación ano-rectal con fístula recto perineal. megacolon severo, dóhcosigmoide con importante co-proestasis, sin evidencia de mal rotación intestinal. Pielograma intravenoso: Ectasia de los siste-mas pieíocaliceales, dilatación proximal del uréter derecho, uréter izquierdo nonnal, riñon izquierdo rotado. Cistouretrograma: nonnal.

DISCUSIÓN

El ano imperforado es una anomalía congénita caracte-rizada por la ausencia de el orificio anal (2). Estos mal-formaciones anorectales se clasifican en altas y bajas, dependiendo si están por encima ó debajo del músculo elevador del ano. La mayoría de las lesiones altas tie-nen fístula desde e! intestino a vejiga, uretra, vagina ó periné (2). La incidencia de esta malformación es de 1 en 5000 nacidos vivos (2). Las malformaciones congénitas anorectales pueden ocurrir aisladas o formar parte de un complejo de mal-formaciones que se definen con el acrónimo VATER. el cual no es un síndrome, sino que refleja la tendencia de ciertas anomalías de presentarse asociadas en un mismo pacientes (3,4): (V) defectos vertebrales. (A) arresía anal. (TE) fístula traqueoesofagica y (R) ano-malías radiales y renales (3.4.5.6.7). Esta asociación se ha extendido a VACTERL en la cual la C corresponde a defectos cardíacos, particularmente defectos septales y La deformaciones de las extremidades superiores (Limb en inglés) (3,4). Se han reportado oíros defectos asociados, aunque son menos frecuentes o muy esporádicos, por ejemplo Basel y Goldblat reportaron el caso de un niño que

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presentaba esta asociación más agenesia de ambas tibias con deformidad importante de las extremidades inferiores (5). Pueden haber defectos del sistema ner-vioso central siendo el más frecuente la hidrocefalia (VACTERL-H) (8,9). También se han reportado casos con anomalías de los genitales externos, atresia intestinal, malrotación intes-tinal, reflujo vesícouréteral, extrofía vesical (2). La etiología es desconocida, aunque Pickarski y Step-hens, sugieren que la alta incidencia de anomalías coincidentes refleja daño generalizado al tejido me-senquimatoso en la cuarta semana de vida intrauterina (3). Se han sugerido algunos factores de riesgo como diabetes materna e infertilidad previa (10). En cuanto a su incidencia, la asociación VACTER es bastante rara, se ha reportado alrededor de 250 casos en todo el mundo (7) con una frecuencia de 1.5 de 10,000 nacidos vivos (7), y se presenta en 3-5% de los pacientes con ano imperforado (7). En un estudio de 150 pacientes con atresia esofágica con o sin fístula traqueoesofagica, el 12.8% tuvieron la asociación VACTER (10). Es más frecuente en varones que en niñas (2.6:1). El diagnóstico puede ser establecido por la presencia de tres anomalías (10), nuestro paciente presentó cuatro malformaciones: malformación anorectal con fístula a periné5fistula traqueoesofagica en H sin atresia de esó-fago, malformación cardíaca (CÍA), malformaciones renales, ectasia de los sistemas pielocaliceales y retar-do en el crecimiento pondoestatural, este último agra-vado por la dieta deficiente en cantidad y calidad tanto por la bronco aspiración por la fístula traqueoesofagica, así como el bajo nivel socioeconómico de los familia-res Se recomienda que a todo paciente con malformación anorectal se realicen estudios de gabinete, como son: radiografías óseas, serie esofagogastroduodenal con tránsito gastrointestinal, ultrasonido abdominal, pielo-grama intravenoso, ecocardiograma y pruebas de co-eficiente intelectual para determinar si hay retardo mental (11). Además el diagnóstico puede ser hecho tempranamente en la etapa prenatal por medio de ul-trasonografía(12). Debe hacerse diagnóstico diferencial con (3) Síndrome de Hotl-Oram que presentan defectos cardíaco auricu-loventricular, dedo pulgar ausente ó rudimentario, ausencia de radio o focomelia. Es de herencia autosó-mica dominante, b) Anemia de fanconi: dedo pulgar ausente o rudimentario, talla baja, anomalías renales, pancitopenia tendencia a la malignidad, también hay alteraciones cromosómicas. c) Hemimelia: con dedos supernumerarios, anomalías vertebrales, ano imperfo-rado (1).

En una serie de 20 años con 208 niños, la mortalidad en el período neonatal fue de 28%, estas muertes estu-vieron asociadas con la combinación de malformacio-nes cardíacas y atresia de esófago. En cambio, más allá del período neonatal, la mortalidad disminuyó mucho, en este estudio solamente murieron dos niños (13). El tratamiento es generalmente quirúrgico, haciendo corrección de las malformaciones encontradas, si es posible hacerse y si lo amerita (i). Nuestro paciente presentó desarrollo psicomotor retardado aunque se le atribuye a la desnutrición que presenta y no a la pre-sencia de malformaciones del sistema nervioso central. Se dice que la mayoría de estos niños tienen un desa-rrollo cerebral normal por lo que el diagnóstico y tra-tamiento debe realizarse lo más tempranamente posi-ble porque esto es la clave para disminuir la mortali-dad y tener mejores resultados (3,4,7).

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TRABAJO DE REVISIOS.

Todo lo que necesitan los recién nacidos

es lactancia materna

Maaike Arts*

La Iniciativa Hospitales Amigos de la Niñez (IHAN), iniciada en 1992 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el fonda de las Naciones Unidas para la Infancia (UN1CEF), es una estrategia que tiene el propósito de velar para que todos los hospitales, públicos y privados, se transformen en centros de apoyo de la lactancia materna. Al cumplir con los 'Diez Pasos Hacia una Feliz Lactancia Natural', un hospital es certificado como 'Hospital Amigo de la Niñez'. Un Honduras, muchos hospitales se encuentran trabajando con esta iniciativa para lograr su acredita-ción y beneficiar a la niñez hondureña. A continuación, se presenta una copia de la publicación "Pruebas científicas de los Diez Pasos hacia una Feliz Lac-tancia Natural" (WHO CHD 98.9) donde se describen las evidencias científicas que sustentan el Paso #6.

El Paso 6 dice: "No dar a los recién nacidos más que la leche materna, sin ningún otro alimento o bebida, a no ser esté médicamente indicado ".

Cada vez que se administre un alimento o bebida distinto de la leche materna a un bebé amamantado, debe haber motivos médicos aceptables. No se debe exhibir en el hospital ni distribuir a las madres ni al personal material promocional de alimentos o bebidas para niños que no sean la leche materna (Criterios Globales de la Iniciativa Hospital Amigo del Niño, 1992)

INTRODUCCIÓN

Es práctica habitual en los servicios de maternidad dar leche artificial, suero glucosado o agua a los recién nacidos, antes de la primera mamada (alimentos pre-lácteos) o además de la lactancia materna (suplemen-tos). Esta práctica se asocia con el destete precoz. Se aducen distintas razones para dar agua o suero gluco-sado, como disminuir la ictericia o prevenir la hipogli-cemia. Se da leche cuando el lactante está tranquilo o somnoliento. cuando le cuesta agarrarse al pecho, o cuando parece hambriento después de mamar, o cuan-do la madre se encuentra mal o quiere descansar, o a veces sin ningún motivo específico.

En muchas comunidades se dan alimentos prelácteos por motivos rituales, como infusiones de hierbas, acei-te de manteca o plátano (Morse. Jehle y Gamble. 1992). Entre los motivos están la creencia de que el

calostro es perjudicial, o de que hay que limpiar el intestino del niño. La primera mamada se retrasa a veces durante horas o días, y se tira el calostro (Da-vies-Adetugbo, 1997). Cuando los alimentos prelác-teos se dan también en el hospital suele retrasarse la primera mamada.

La administración de alimentos prelácteos o suplemen-tos aumenta el riesgo de infección en el niño. Si se administran con biberón, pueden interferir con la suc-ción (ver Paso 9 de la IHAN: No dar a los niños ali-mentados al pecho, chupadores o chupetes artificiales). Los suple mentos reducen la frecuencia de las mama-das, y por lo tanto la estimulación del pezón y la ingesta de leche. Esto contribuye en los primeros días a la ingurgitación, y más tarde a la menor producción de leche.

Algunos hospitales entregan a las madres lotes de

* Oficial Asistente. Salud y Sutriáón, UNICEF Honduras.

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regalo (canastillas) comerciales que contienen mues-tras gratuitas de succedáneos de la leche materna y otros productos, ya sea durante el embarazo o en la maternidad. Estos lotes pueden contener biberones, leche en polvo o líquida biberones de agua estéril, tetinas y anuncios de leches. La distribución de mues-tras gratuitas aumenta la probabilidad de que las ma-dres den lactancia artificial y no está aceptada por el Código internacional de Comercialización de Susce-dáneos de la Leche Matenía.

Efecto sobre la lactancia materna de los alimentos prelácteos y suplementos en el hospital.

Sólo se han identificado dos estudios sobre el efecto de los alimentos prelácteos (en oposición a los suplemen-tos) sobre la lactancia, y ninguno de los dos era expe-rimental. En un estudio longitudinal en Israel. Leefsma y Habatsky (1990) hallaron que los lactantes que reci-bían una o más tomas prelácteas tenían menos probabi-lidades de tomar lactancia materna completa a las 6 semanas. Cuantas más tomas prelácteas. mayor la pro-babilidad de no tomar el pecho.

Pérez-EscamÜla y cois. (1996) analizaron retrospecti-vamente la Encuesta de Epidemiología y Salud de la Familia de 1991/2 en Honduras, que incluía a 714 mujeres con hijos de 0 a 6 meses de edad. La adminis-tración prefáctea de agua se asociaba negativamente con la lactancia materna exclusiva (odds ratio (OR) = 0.19. intervalo de confianza (IC) del 95% - 0,09-0,41). El uso de alimentos prelácteos a base de leche se aso-ciaba negativamente con la lactancia materna exclusi-va (OR = 0,19, IC del 95% = 0,08-0,43y con la lactancia materna en general (OR = 0,21, IC del 95% = 0,09-0,48). Los alimentos prelácteos a base de agua se aso-ciaban con el inicio tardío (después de 24 horas) de la lactancia (p = 0,003). Los autores concluyen que estos resultados "sugieren fuertemente que los alimentos prelácíeos son un factor de riesgo para el abandono precoz de la lactancia materna."

Respecto a los suplementos ofrecidos en el hospital, se han identificado cuatro estudios experimentales. Uno de los primeros y más influyentes fue el estudio cua-siexperimental realizado en Suecia por de Cháteau y cois. (1977b). Los lactantes en el grupo de control (n=l 19) eran pesados antes y después de cada mama-da, y recibían suplementos de leche artificial de forma rutinaria. El primer grupo de intervención (n-203) fue estudiado inmediatamente después de establecerse los cambios, no se les sometía a la dobie pesada, ni se les

daban suplementos. El abandono de la lactancia antes de las dos semanas fue más frecuente en el grupo con-trol (45 frente a 20%). El segundo grupo de interven-ción (n-68) fue estudiado un año después, cuando las nuevas rutinas estaban bien establecidas y el personal las había aceptado. La duración media de la lactancia fue significativamente más larga que en el grupo de control (95 frente a 42 días. p>0,0005). En este segundo grupo de intervención, debido al mayor interés y conocimiento del personal sobre las técnicas de la lactancia, las madres recibieron también más orienta-ción y confianza que en el primer grupo.

Gray-Donal y cols. (1985) realizaron un estudio cuasi experimental en Montreal, Canadá, sobre el efecto de la restricción en los suplementos de leche artificia! sobre la duración de la lactancia. En una de las dos salas, se informó a las enfermeras sobre la nueva nor-ma para restringir los suplementos. La otra sala servía de control. Dos semanas después, las madres eran asignadas, según la disponibilidad de camas, a una u otra sala. En la sala de intervención, se despertaba a las madres a las 2 de la noche para dar el pecho. Los su-plementos de leche sólo se daban en algunos casos, como en las primeras 24 horas después de una cesárea. y los recibieron el 37% de los niños. En la sala de con-trol, se administraban suplementos a discreción del personal de enfermería, y los recibieron el 85% de los niños. El suero glucosado se usaba igual en las dos salas, 45ml por niño y día. A las 4 y 9 semanas, el porcentaje de madres que daban el pecho y suplemento de leche una vez al día o menos era similar en los dos grupos (71 frente a 68% y 55 frente a 54%. respecti-vamente). Los autores concluyeron que la necesidad de suplementos puede ser un marcador de problemas iniciales con la lactancia, pero no encontraron bases para decir que el dar suplementos causara el abandono de la lactancia.

En una maternidad en Noruega, Nylander y cols. (1991) realizaron un estudio antes y después de la intervención (lactancia más precoz y frecuente elimi-nación de los suplementos de rutina). Después de la intervención, el 12% de los niños recibieron suplemen-tos de leche materna, y el 2% de agua, antes de la in-tervención el 81% recibieron suplementos de leche artificial, y el 100% recibieron suero glucosado. Un año más tarde, se recogieron datos a través de los cen-tros de salud locales. Se obtuvieron datos del 62% de las madres en el grupo de intervención y del 52% en el grupo de control, las pérdidas se debieron sobre todo a cambios de domicilio y pérdida de registros, i-a dura-

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ción media de la lactancia completa fue de 4.5 (= 1.8) meses en e! grupo de intervención, y de 3.5 (=- 2.1) meses en el grupo de control fp<0.0011.

Martin Calama y cois. (1997) compararon en un estu-dio aleatorio controlado un grupo de intervención de lactantes que sólo recibían leche materna durante los primeros 3 dias (n - 87) y un grupo de control que recibía suero glucosado ad libitum con biberón durante el mismo periodo (n = 83). Se entrevistó a las madres por teléfono a los 5 meses del parto. Las madres perdi-das en e! seguimiento no eran diferentes de las demás. Los bebés del grupo de intervención que recibieron sólo una toma de suero glucosado se mantuvieron en dicho grupo para el análisis (J. Martin Calama. comu-nicación persona!, 1998). La lactancia artificial era significativamente menos probable a las 4 semanas en el grupo de intervención que en el de control (18 frente a 34%, p<0,05). A las 16 semanas, la prevalencia de la lactancia seguía siendo más alta en el grupo de inter-vención (67 frente a 43%, p < 0,01). Se controlaron la mayoría de los posibles factores de confusión, excepto la educación de la madre (J. Martín Calama, comuni-cación personal, 1998).

Tres estudios prospectivos ofrecen más datos a favor de una asociación entre el uso de suplementos y el abandono prematuro de la leche materna. Kurinij y cois. En los EE.UU. (1984) encontraron que aquellos niños que habían recibido agua en el hospital abando-naban la lactancia antes de los 4 meses en proporción significativamente mayor que los que no habían reci-bido agua.

En un estudio prospectivo de observación con 166 madres de Chicago, realizado por Feinstein y cols. (1986). el uso de más de un biberón de leche al día en el hospital se asociaba con una menor prevalencia de la lactancia a las 4. 10 y 16 semanas.

Blomquist y cols. (1994) estudiaron la alimentación de 521 recién nacidos suecos durante su estancia en un hospital y su lactancia posterior. Al egreso, el 69% de los recién nacidos había tomado exclusivamente el pecho, y el 31% había recibido uno o más biberones de leche materna extraída o de leche artificial. A los 3 meses, el 80% todavía mamaba completa o parcial-mente. Tras un análisis de regresión logística múltiple, el riesgo relativo ajustado (odds ratio) de no ser ama-mantado a los 3 meses era 3.9 (IC del 95% = 2,1 - 7,2) cuando se habían recibido suplementos en el hospital. En el análisis bifactorial se encontró una fuerte inter-

acción entre el uso de suplementos en el hospital y una pérdida inicial de peso de un 10% o más. El riesgo de abandono de la lactancia antes de los 3 meses era casi 7 veces mayor con los dos factores juntos que con ninguno de ellos.

Sin embargo, enríe los lactantes que recibieron suple-mentos por las indicaciones médicas específicas de diabetes materna tipo 1 o diabetes gestacional, la dura-ción de la lactancia era similar a la del grupo no su-plementado. La explicación de los autores para esta diferencia es que "suplemental" al recién nacido por motivos estrictamente "médicos" no altera la relación entre madre e hijo y la confianza de la madre, como ocurre cuando el suplemento se da por "falta de leche" o porque el bebé protesta". La asociación encontrada entre el uso de suplementos y la pérdida inicial de un 10% de peso o más va en apoyo de esta hipótesis, en este caso, la madre probablemente recibe un claro mensaje de que no tiene "suficiente" leche, mensaje que puede ser difícil de superar.

Efecto sobre la lactancia de los suplementos poste-riores al alta.

También se ha estudiado prospectivamente el uso de suplementos poco después del alta. Matines, Ashworth y Kirkwood (1989) encontraron en Brasil que el con-sumo de leche artificial a la edad de una semana se asociaba con un riesgo relativo 3,7 veces mayor de abandonar la lactancia antes de un mes.

Pérez-Escamilla y cols (1993) estudiaron a 165 muje-res en México. Tras ajustar por la duración prevista de la lactancia, encontraron que las que daban lactancia materna completa a la edad de una semana tenían más probabilidades que las que sólo daban lactancia parcial de seguir dando el pecho a los 2 meses (OR = 4,6, IC = 1,3-15,8) y a los 4 meses (OR - 4,1, IC - 1,7-10,0) Esto sugiere que la introducción de suplementos en la primera semana es un factor de riesgo para el cese precoz de la lactancia, independientemente de las in-tenciones maternas.

OTROS RESULTADOS

Los suplementos aumentan el riesgo de diarrea y otras infecciones, como la meningitis y la sepsis neonatal, en situaciones de higiene deficitaria (Victora y cols., 1987; de Zoysa, Rea y martines, 1991, Ashraf y cols., 1991), y también cuando las condiciones higiénicas son mejores (Howie y cois., 1990).

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Host (1991), estudiando una cohorte de 3,749 recién nacidos, encontró que incluso unos pocos biberones antes de iniciarse la lactancia pueden resultar en la aparición de una intolerancia o alergia a la leche de vaca, que se hace sintomática más tarde durante la infancia.

No se demostrado la eficacia de los suplementos en algunas de las situaciones para las que se han reco-mendado. Los estudios no respaldan la extendida creencia de que los suplementos de agua o suero glu-cosado disminuyen la hiperbilirubinemia en recién nacidos a íénnino amamantados (Verronen y cois., 1980; de Carvalho, Hall y Harvey, 1981; Nicoll, Gins-burgyTripp, 1982; Nylandery cois., 1991).

El uso de suero glucosado para prevenir la hipogiuce-mia no está indicado en lactantes sanos a término amamantados a libre demanda, incluso cuando los intervalos entre tomas son largos (Williams. 1997). Glover y Sandilands (1990), revisando historias clíni-cas, encontraron que los recién nacidos que recibían suero glucosado en el hospital perdían más peso (p-^0,03) y estaban más tiempo en el hospital (p<0,009) que los que no lo recibían. Martín Caiama y cois. (1997) encontraron en un estudio aleatorio que los recién nacidos no mostraban signos de hipogluce-ttiia durante las primeras 48 horas, tanto si recibían suero glucosado como si no. Durante las primeras 48 horas, los que no lon.aban suero glucosado perdieron más peso, lo que fue significativo estadísticamente pero no clínicamente (5.9 frente a 4.9% a las 48 horas. p<0.00l). A las 72 horas no había diferencia en la pérdida de peso entre los dos grupos (4,2 y 4,3%).

Kfecto sobre la lactancia de las muestras comercia-les de suscedáneos de la leche materna

Un estudio longitudinal en México (Margen y cois., 1991) encontró una asociación significativa entre la distribución de muestras de leche y el uso de leche artificial. Eimevistadas 2 semanas después del alta, el 50% de las madres dijeron haber recibido muestras gratuitas de leche en el hospital. En esta cifra no se incluye a las madres de hospitales de la seguridad so-cial que recibieron recetas para obtener leche gratis. Las madres que habían recibido muestras gratuitas de leche al alta tenían más probabilidades de estar dando leche artificial a sus hijos a las 2 semanas que aquellas que no habían recibido muestras (p <0.05). indepen-

dientemente de su intención de dar el pecho o no en el momento del ingreso. Entre las madres que inicialmen-te pensaban dar leche artificial, el 100% lo estaban haciendo si habían recibido muestras gratuitas, y sólo el 50% si no habían recibido muestras. Entre las ma-dres que en principio no pensaban dar leche artificial. la estaban dando el 75% de las que habian recibido muestras, y el 62% de las que. no las habían recibido. La diferencia permanecía significativa tras ajustar por edad materna, nivel de estudios y planes para volver al trabajo.

Pérez-Escamilla y cols. (1994) realizaron un metaaná-lisis de seis estudios experimentales (Bergevin, Doug-herty y Kramer, 1983; Guthrie y cois., 1985; Evans, Lyons y Killien. 1986; Feinstein y cois., 1986; Frank y cois.. 3987; Dungy y cols., 1992). Los estudios compa-raron los grupos que recibían al alta lotes comerciales que incluían muestras de sucedáneos de la leche ma-terna con otros que en lugar de la leche artificial reci-bían folletos educativos, absorbentes (empapadores) para el sujetador, crema para el pecho, sacaleches, biberones de agua, materiales no específicos o nada en absoluto. Cinco de los estudios fueron realizados en países industrializados, y el otro en las Filipinas. La prevalencia de lactancia materna completa al mes y la de lactancia materna a los 4 meses eran significativa-mente menores en los grupos que recibían muestras de leche artificial u otros sucedáneos de la leche materna. Pérez-Escamilla concluyó que los lotes de regalo co-merciales se asocian con tasas más bajas de lactancia materna, especialmente entre los grupos de riesgo como primíparas y mujeres de bajos ingresos en países en desarrollo.

Dos estudios experimentales más recientes de Bliss y cois. (1997) y Dungy y cois. (1997) no confirman cla-ramente estas conclusiones; pero han de ser interpreta-dos con precaución, pues tienen limitaciones metodo-lógicas. Bliss y cois, siguieron a tres grupos de madres, asignadas según la semana del parto, que recibieron lotes con leche artificial, un sacaleches o ambos, y a un grupo de control que no recibió nada (sólo folletos). La duración global de la lactancia materna fue similar en los cuatro grupos. Lamentablemente, no se ajustó se-

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gún las variables de confusión, y las previsiones de lactancia antes del parto eran diferentes entre los gru-pos fp <0,05). En una submuestra de madres que habí-an previsto dar el pecho durante 6 meses o más, La prevalencia de lactancia materna completa a las 6 se-manas era más alta (p <0,05) entre las que recibieron un sacaleches (78%) o sólo folletos (72%) que entre las que recibieron sólo leche o leche y un sacaleches (64% en cada uno). En otra submuestra de madres (n=1.351) que no habían vuelto a trabajar o a estudiar fuera de casa a las 6 semanas, la lactancia completa a las 6 semanas también era más prevalente entre las que habían recibido un sacaleches o folleto pero no leche artificial.

Dungy y cols. (1997) siguieron a 725 madres, asigna-das al azar a recibir un lote que contenía leche artifi-cial, un sacaleches o ambos. No había un grupo de control que no recibiera nada. Las tasas de lactancia materna completa y parcial fueron similares en todos los grupos durante todo el periodo de seguimiento de 16 semanas. Sin embargo, no se menciona el tipo de lactancia antes de la distribución de los regalos; y las madres perdidas en el seguimiento (n=38) tendían a ser menos educadas, no casadas, de nivel socioeconómico más bajo y miembros de minorías étnicas, de forma que los resultados podrían no ser válidos para estos subgrupos de alto riesgo.

Los autores reconocen que la publicidad directa de leche artificial a los consumidores y la distribución de muestras gratuitas de leche a las embarazadas" están aumentando. Estas prácticas comerciales no fueron controladas como posibles factores de confusión. Re-galar sacaleches no es necesariamente beneficioso para la lactancia, especialmente si se incluyen biberones, lo que no está claro en el estudio. La falta de un grupo de control que no recibiera nada es, por tanto, una limitación importante.

Impacto y rentabilidad de la restricción de leche artificial en el hospital.

Un estudio en Brasil. Honduras y México (Horton y

cois.. 1996; T.G. Sanghvi, documento no publicado. 1996) comparó 3 hospitales con programas de lactan-cia bien desarrollados con otros 3 hospitales de control en las mismas ciudades, que atendían a poblaciones similares. Las madres (entre 200 y 400 en cada país) fueron entrevistadas al alta, al mes y finalmente a los 2 (Honduras). 3 (Brasil) o 4 meses (México) para com-parar la prevalencia de lactancia exclusiva y parcial, con el fin de medir el impacto de los programas. En Brasil y Honduras, los hospitales con programa tenían tasas significativamente más altas de lactancia materna exclusiva; en México, el hospital con programa tenia una tasa más alta de lactancia materna.

Los datos de impacto sobre la lactancia se transforma-ron entonces en unidades de salud más general i zab les, como porcentaje de reducción en la mortalidad por diarrea, mortalidad por infección respiratoria aguda (IRA) y morbilidad por diarrea. Se calcularon los años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD)*. basándose en las estimaciones de mortali-dad debidas a IRA y diarrea.

Se calcularon los costos de las actividades de promo-ción de la lactancia, principalmente costos de funcio-namiento del programa; y se obtuvo el aumento del costo (es decir. La diferencia de los costos de las acti-vidades entre los hospitales de intervención y los de control). Estos costos se combinaron (por separado) con la mortalidad, la morbilidad y los AVAD para obtener medidas de rentabilidad. Se encontró que la restricción de leche artificial y suero glucosado y de los oxitócicos durante el parto pueden ser medidas de gran rentabilidad para prevenir la incidencia y mortali-dad por diarrea y aumentar los AVAD.

Invirtiendo cada año 0,30 a 0,40 dólares por parto en un hospital en que todavía se usaban la leche artificial y los oxitócicos, pudo prevenirse la diarrea a un costo de 0,65 a 1,10 dólares por caso. Del mismo modo, las muertes por diarrea pueden evitarse a un costo de 100 a 200 dólares por muerte, y se pueden ganar AVAD a razón de 2 a 4 dólares por año de vida.

*A I AD (en ingles DAL Y) es un indicador recomendado por el Banco Mundial para comparar intervenciones sanitarias. Combina en una sola cifra el número de años perdidos por muerte prematura y el número de años vividos con una discapacidad por un cierto grupo de

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CONCLUSIONES

Existen varias dificultades para obtener datos satisfac-torios respecto al efecto de los alimentos suplementa-rios sobre el éxito de la lactancia:

1) Es difícil asignar al azar a las madres y a sus hijos a un grupo "suplementado" o "no su-plementado", y ajustar por la decisión de la madre sobre dar Lactancia materna exclusiva o no.

2) Algunos de los primeros estudios no contaban el agua (sola o con azúcar) entre los líquidos adicionales, y sólo consideraban como tal la leche artificial; por lo tanto sus resultados sólo pueden aplicarse en parte (Gray-Donald y cois., 1985;de Chátcauctal 1977 b).

3) La mayoría de Los estudios no hacen diferencia entre qué se da y cómo se da (con biberón, va-so o cuchara).

4) A veces resulta difícil cambiar completamente las prácticas. Puede que las actitudes del per-sonal no cambien de forma inmediata tras es-tablecer las nuevas rutinas (de Cháteau y cols., 1977b), a pesar de la capacitación; de forma que los grupos "suplementados" suelen incluir un cierto numero de recién nacidos que han tomado suplemento.

5) La mayoría de los estudios han analizado con- juntamente los suplementos dados con y sin indicaciones médicas; pero, como señala Blomquist (1994), el efecto de los suplemen-tos puede ser diferente cuando se administran por diferentes motivos. El analizar juntos a los dos grupos puede introducir un sesgo.

A pesar de estas limitaciones, es evidente que el uso de suplementos sin indicación médica se asocia con el abandono precoz de la lactancia materna. No está claro en qué medida el uso de suplementos es causal, interfi-riendo con la conducta alimentaria del bebé o soca-vando la confianza de la madre, y en qué medida es un marcador de aquellas madres que tienen dificultades para dar el pecho o de aquel personal escasamente capacitado para ayudar a la madre que lacta. En cual-quier caso, hay que concluir que las madres necesitan

ayuda competente con la lactancia para prevenir o superar las dificultades, de modo que no se adminis-tren alimentos prelácteos y suplementos si no hay una indicación médica especifica. La restricción en el uso de estos alimentos es una de las medidas de salud más rentables que se conocen. No hay ninguna justificación para dar a las madres muestras gratuitas de suseedá-neos de la leche materna ni antes ni después del parto.

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SECCIÓN INFORMATIVA

Generalidades sobre el Código de la Niñez

y la Adolescencia

TITULO I

DE LA PROTECCIÓN PREVENTIVA DE LOS NIÑOS

CAPITULO I DISPOSICIONES GENERALES

ARTICULO 83.- La protección de la niñez es respon-sabilidad de la sociedad en su conjunto, pero su cuida-do directo corresponde a los padres o a sus represen-tantes legales y, a falta de ellos, al Estado.

Tal protección se brindará con estricto apego a lo pres-crito por este Código, por el Código de la familia y demás disposiciones legales aplicables a la niñez.

ARTICULO 84.- Todos los días y horas son hábiles para atender los casos relacionados con la niñez. Incu-rrirán en responsabilidad civil, penal y administrativa las autoridades que sin causa justificada desatiendan los asuntos que se sometan a su conocimiento.

ARTICULO 85.- Todos los asuntos relacionados con la niñez serán confidenciales, por lo que el contenido de los respectivos expedientes sólo podrá ser conocido por las partes y por los empleados o funcionarios di-rectamente involucrados en su tramitación.

Sólo a petición de los representantes legales y de las autoridades competentes se extenderán constancias o certificaciones sobre las aprehensiones y procedimien-tos relacionados con niños.

Los medios de comunicación se abstendrán de hacer publicaciones de cualquier clase sobre la participación que haya tenido un niño en actos ilícitos, bien sea co-mo sujeto activo o pasivo.

Quienes violen lo dispuesto en este artículo serán san-cionados en la forma prevista en el artículo 32. prece-dente.

ARTICULO 86.- Una vez cumplidas las medidas impuestas a un niño que haya prescrito la acción co-rrespondiente, se archivarán las respectivas diligen-cias. Estas permanecerán bajo custodia de la Secretaría del juzgado que haya conocido el asunto, la que será responsable de su secretividad.

ARTICULO 87.- Los procedimientos administrativos y judiciales relacionados con la niñez tendrán una fun-ción formativa e informativa. Los mismos deben hacer posible que el niño se mantenga informado, atendidas su edad y su madurez, sobre el significado de cada fase del procedimiento y el sentido de las resoluciones, a fin de que se valore a sí mismo como persona humana y pueda desenvolverse con la responsabilidad propia de su edad.

ARTICULO 88.- Las autoridades competentes y los parientes de los niños deberán fomentar su sentido de sociabilidad para facilitar la solución de los problemas que enfrenten.

ARTICULO 89.- Mientras se agotan los procedimien-tos a que esté sujeto un niño las autoridades procurarán que permanezca con sus padres o representantes lega-les, salvo que esto sea inconveniente para aquél. En este último caso, se pondrá al niño bajo la guarda y cuidado de otra persona de reconocida honorabilidad, escogida, preferentemente, de entre sus parientes por consanguinidad más próximos.

ARTICULO 90.- No se permitirá ningún perdón, expreso o tácito, de parte del agraviado o de sus padres o representantes legales, para los transgresores de los derechos de un niño.

HONDURAS PEDIÁTRICA - vol. XXI No. 2 Abril, Mayo, Junio - Año 2000 27

ARTICULO 91.- Las medidas de protección de los niños se aplicarán teniendo en cuenta sus necesidades y la conveniencia de fortalecer sus vínculos familiares y comunitarios.

ARTICVLO 92.- Los jueces y demás autoridades que conozcan de asuntos relacionados con los niños adop-tarán, siempre que su edad y situación lo permitan, las medidas siguientes;

a) Hacer que se inscriban en el Registró Civil;

b) Matricularlos en el sistema educativo nacional, vigilar su asistencia y aprovechamiento esco lar e interesarse para que participen y coope ren con asociaciones de alumnos y organiza ciones de padres de familia;

c) Velar para que reciban el tratamiento que ne cesiten;

d) Vigilar a quienes los tienen bajo su cuidado para que actúen correctamente con ellos y les ayuden a enmendar su conducta, en su caso; y

e) Asegurarse de que sus agresores no se man tengan en contacto con ellos.