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Parra Gordo ML, Mula Rey N, Medina Díaz M. Cólicos biliares de repetición en una mujer joven. EuroEco 2012;3(2):55-57.

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Caso clínico

Cólicos biliares de repetición en una mujer joven 1María Luz Parra Gordo, 2Nieves Mula Rey, 3Montserrat

Medina Díaz 1Unidad de Imagen Médica. Hospital Universitari i Poli-

tècnic La Fe. Valencia- 2Centro de Salud Villablanca. Ma-

drid- 3Servicio de Radiología. Hospital Universitario La

Princesa. Madrid

Mujer de 28 años de edad, que acude a su médico de

atención primaria por presentar de forma brusca dolor

tras la comida, de 3 horas de evolución, en la región epi-

gástrica, de gran intensidad, con irradiación hacia el hi-

pocondrio derecho, acompañado de náuseas y vómitos

biliosos. Refiere un episodio similar hace un mes, que se

limitó con tratamiento analgésico.

Desde hace dos días presenta erupciones cutáneas

urticariformes, pruriginosas, autolimitadas, que apare-

cen por las tardes. No relaciona el cuadro con ningún ali-

mento ingerido ni refiere haber tomado antiinflamato-

rios en los días previos. No refiere coluria ni acolia.

Es natural de Paraguay y vive en España desde hace

varios años. Hace cuatro meses ha sido diagnosticada de

miocardiopatía dilatada con disfunción sistólica grave e

importante disincronía del ventrículo izquierdo en rela-

ción con enfermedad de Chagas. Tiene bloqueo completo

que precisa colocación de marcapasos y está en progra-

ma de transplante cardiaco. Fue colecistectomizada hace

4 años por cólicos biliares de repetición. El tratamiento

habitual incluye enalapril, espironolactona y carvedilol.

Figura 1.

En la exploración física la paciente está afebril, sudo-

rosa y con mal estado general. El abdomen es blando y

depresible, muy doloroso a la palpación en la región epi-

gástrica, con defensa en ese punto. Los signos de Murphy

y Blumberg son negativos.

Los resultados de la bioquímica y de la analítica de

orina están dentro de la normalidad. En la hematología

se identifican 10.000 leucocitos con 82 % de neutrófilos.

En la radiografía de tórax (figura 1) se aprecia car-

diomegalia, con marcapasos endocavitario sin evidencia

de infiltrados infecciosos basales. La radiografía de ab-

domen no muestra alteraciones significativas.

La paciente no presenta datos de gravedad (altera-

ción del perfil hepático, fiebre...), por lo que se decide ob-

servación con sueroterapia, antieméticos y paracetamol.

Ante la persistencia de la clínica y la refractariedad del

dolor al tratamiento, se decide la realización de una eco-

grafía abdominal.

Figura 2.

Figura 3.

En ella la vesícula no es visible por la colecistectomía

previa; no se aprecia dilatación de la vía biliar intrahepá-

tica. El colédoco presenta un calibre de 6 mm y en su in-

terior se identifica una estructura tubular de 52 x 5 mm

(figuras 2 y 3). Durante el estudio, la paciente presenta

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un dolor selectivo localizado en el hipocondrio derecho.

La estructura tubular visualizada se moviliza espontáne-

amente hacia el duodeno y desaparece de la vía biliar (fi-

gura 4); en ese momento cesa el dolor abdominal.

Figura 4.

Los hallazgos plantean como posibilidad diagnóstica

una parasitosis con ocupación transitoria de la vía biliar,

probablemente por Ascaris lumbricoides. Dada la morfo-

logía tubular del parásito, son menos probables otros pa-

rásitos biliares, como Fasciola hepatica, Opisthorchis feli-

neus o Clonorchis sinensis.

Se deriva a la paciente a Urgencias del hospital. In-

gresa a cargo del Servicio de Digestivo. Se pautan toma

de constantes por turnos, control de ingestión de líqui-

dos, de diuresis, de vómitos y de deposición, con dieta li-

bre. Se prescribe:

• Albendazol, 400 mg cada 24 horas por vía oral.

• Primperan, 1 amp cada 8 horas por vía intravenosa.

• Metamizol, 1 amp cada 8 horas por vía intravenosa.

• Paracetamol, 1 amp cada 8 horas por vía intravenosa.

• Ciprofloxacino, 400 mg cada 12 horas por vía intrave-

nosa.

• Carvedilol de 6,25 mg, medio comp cada 12 horas.

• Espironolactona, 25 mg cada 24 horas.

• Enalapril, 2,5 mg cada 24 horas.

• Omeprazol, 20 mg cada 24 horas.

La paciente presenta otro episodio de dolor cólico au-

tolimitado en el hipocondrio derecho el segundo día de

ingreso. Se realiza colangiopancreatografía retrógrada

endoscópica (CPRE), que no muestra parásitos duodena-

les ni en la vía biliar.

Posteriormente, la paciente presenta mejoría clínica

con buena tolerancia oral y es dada de alta a su domicilio

a los ocho días.

En la ecografía abdominal de control a los tres meses

la vía biliar intra y extrahepática no están dilatadas ni se

evidencia ocupación del colédoco por parásitos. La pa-

ciente ha repetido el tratamiento con albendazol (400mg

cada 24 horas) durante otros 3 días.

COMENTARIO

La parasitosis de la vía biliar suele ser excepcional y

estar relacionada con países en vías de desarrollo. La as-

caridiasis es la parasitosis más frecuente de todas las

helmintiasis humanas y abunda en las regiones donde

existe una deficiente sanidad ambiental y malas condi-

ciones higiénico-alimentarias.

Los efectos patológicos producidos por en el orga-

nismo humano se presentan en lugares diversos, de

acuerdo con la localización de sus distintas formas evo-

lutivas. El hábitat normal de los gusanos adultos es la luz

del intestino delgado, donde se alimentan al succionar

las sustancias nutritivas que hay en los líquidos intesti-

nales. La condición de mayor gravedad se presenta con

las migraciones de los adultos a diferentes sitios el orga-

nismo. Las manifestaciones difieren, de acuerdo con los

órganos afectados.

La presencia de Ascaris lumbricoides en las vías bilia-

res es una situación poco común, que puede originar

problemas a la hora del diagnóstico positivo en pacientes

con dolor abdominal. El mecanismo de migración de los

Ascaris hacia la vía biliar ha sido estudiado por varios au-

tores. En un experimento con tubos de varios tamaños se

vio que especialmente las hembras tienden a buscar ori-

ficios pequeños para entrar. Estímulos externos como el

agua tibia o fría y los ácidos o los álcalis, no influyen en el

movimiento; sin embargo, ciertos factores, como la fie-

bre, los agentes anestésicos, las drogas y los detergentes

vermífugos, pueden estimular la migración de los Ascaris

en el intestino delgado. Esta puede ser transitoria, cuan-

do el parásito se retira espontáneamente, o puede dar

origen a una infección secundaria, irritación mecánica u

obstrucción.

La ascaridiasis biliar es una enfermedad que afecta

sobre todo a mujeres, con una edad promedio de 30

años. Esta entidad también se reporta en niños, los cua-

les, a pesar de ser los más susceptibles a la infestación

por helmintos, escapan de las invasiones del árbol biliar

debido a la estrechez de su luz.

Como factores predisponentes para el desarrollo de

esta enfermedad se han citado las anormalidades ana-

tómicas de las vías biliares, los sujetos con litiasis vesicu-

lar o quienes han tenido intervenciones previas de las

vías biliares.

Manifestaciones clínicas

La clínica varía según el número de parásitos presen-

tes en el sistema biliar y de si permanecen en los conduc-

tos o regresan al intestino. Como síntoma principal se

encuentra el dolor abdominal de tipo cólico, localizado

en el cuadrante superior derecho; siguen en orden de

frecuencia la anorexia, las náuseas y los vómitos. La his-

toria de parásitos en el vómito es una ayuda para el dia-

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gnóstico. La fiebre puede aparecer de forma tardía y de-

be hacer sospechar colangitis; se puede acompañar o no

de ictericia, más en los casos en que se asocia a colecis-

topatía litiásica.

En estadios tempranos de ascaridiasis biliar el diag-

nóstico puede ser difícil. Los síntomas pueden simular

otros cuadros y es fácil la confusión si no se tiene en

mente la posibilidad de infestación parasitaria. Los estu-

dios complementarios utilizados para apoyar el diagnós-

tico deben incluir los hematológicos (hemograma com-

pleto, pruebas funcionales hepáticas) y los de imagen

(ecografía, radiografía simple de abdomen, estudio con

contraste del trato gastrointestinal, CPRE, colecistografía

oral y colangiografía intravenosa).

Abordaje terapéutico

La mayoría de los autores coinciden en que los pa-

cientes con ascaridiasis biliar comprobada requieren

hospitalización y tratamiento con líquidos endovenosos,

sonda nasogástrica, antibióticos, antihelmínticos, analgé-

sicos y antiinflamatorios. Para el control evolutivo del

tratamiento se deben realizar estudios ecográficos o me-

diante CPRE a las 2 semanas de finalizado el mismo; de

persistir los parásitos o los síntomas clínicos, se debe re-

currir a la cirugía.

Las medidas higiénicas clásicamente recomendadas

para prevenir la ascaridiasis siguen vigentes. Las princi-

pales

pales son la eliminación adecuada de excretas, el empleo

de agua potable o hervida, el lavado de verduras y ali-

mentos, el control de artrópodos como las cucarachas,

las moscas, y otros vectores mecánicos, y una buena

higiene personal. A medida que las condiciones socioe-

conómicas, educativas, ambientales y culturales aumen-

tan, la ascaridiasis y todas las parasitosis intestinales dis-

minuyen.

Criterios de seguimiento y derivación a otros niveles asistenciales

Es necesario un seguimiento por el Servicio de Diges-

tivo y por un cirujano de Digestivo si con tratamiento

médico no se consigue la erradicación del parásito.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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