ascaris lumbricoides

Para pensarPara pensarPROBLEMA 1.PROBLEMA 1.

• Una niña de 11 años acude al hospital porque en su materia fecal identificó un gusano cilíndrico, blanco y alargado, de unos 25 cm de longitud, con extremos puntiagudos, uno de ellos parcialmente enrollado. No se queja de síntomas digestivos, pero es de talla menor a la normal, pálida y muy delgada. La exploración física muestra signos obvios de desnutrición crónica, hepatomegalia, ictericia y la biometría hemática revela anemia microcítica hipocrómica.

PROBLEMA 1.PROBLEMA 1.

• Pregunta sobre biología.- ¿Si la niña presenta ascariosis leve puede incrementar su carga parasitaria al consumir huevos fértiles?

• Preguntas sobre diagnóstico.- ¿Que maniobras haría para identificar la naturaleza del gusano?

• La niña dice que en su escuela hay otros niños que también eliminan gusanos con sus heces. ¿Este dato le ayuda a identificar la naturaleza del parásito?


• Pregunta sobre clínica y patología.-¿Cómo explica la ausencia de sangrado si en su ciclo biológico las larvas de Ascaris lumbricoides penetran la pared del intestino, pero la niña no tiene diarrea sanguinolenta o melena?

• ¿Cómo explica hepatomegalia y la ictericia?• ¿Como explica la obstrucción intestinal en niños que padecen

de ascarisosis?• Si en la autopsia se encuentra Ascaris lumbricoides adultos en

los bronquios ¿cómo explica usted ese hallazgo?


• Pregunta sobre salud pública.-¿Porqué no se ha podido erradicar la enfermedad en los países en desarrolo siendo la quimioterapia y el sanamiento ambiental agentes efectivos para disminuir la morbilidad de la ascariosis?

GeohelmintosGeohelmintos

Nemátodos transmitidos por tierra:Nemátodos transmitidos por tierra:

Ascaris lumbricoides Ascaris lumbricoides (lombriz intestinal)►

Trichuris trichiura Trichuris trichiura (tricocéfalo)

Ancylostoma duodenale Ancylostoma duodenale y Necator americanus Necator americanus (urcinarias)

Flisser A, Perez Tamayo R. Parasitología..2006

Geohelmintiasis,Geohelmintiasis, son aquellas en la que el agente causal requiere de tierra para que se forme la fase infectiva para el hombre.


Su transmisión y establecimiento son muy parecidos:

- Ingestión de huevos infectantes del suelo contaminado.

- El éxito de la infección consiste en.

-El número de huevos infectantes

-Su accesibilidad a seres humanos

-Características de sobrevivencia según las condiciones climáticas y del suelo.

- En condiciones favorables los huevos infectantes pueden permanecer en viables en el ambiente durante meses o años.


Ascaris lumbricoidesAscaris lumbricoides

Superfamilia AscaridoideaAscaridoidea

Género Ascaris Linneus,1758

(del griego askaris, gusano)

Faust. Parasitología clínica


COSMOPOLITACOSMOPOLITA

Es el más común de todos los helmintos

Infecta ≈ 25-35% de la población mundial c/año.

Faust. Parasitología clínica


PLoS Negl Trop Dis. 2008 Mar 26;2(3):e126

Ascaris lumbricoidesAscaris lumbricoides(Linneo, 1758)

La ascariasis, es la helmintiasis intestinal más frecuente en el mundo, sobre todo en África, Latinoamérica y zonas de Asia. Predomina en condiciones que favorecen su desarrollo, tales como sanidad deficiente y climas cálidos o templados.

MORFOLOGÍA:Los ascáridos adultos son fusiformes, cilíndricos, extremo anterior romo, cutícula quitinoide, tienen anfidios, son grandes, "musculosos" y presentan tres labios (1 dorsal y 2 ventrolaterales).

La hembra adulta, es alargada, cilíndrica, de color cremoso, miden de 20-50 cm de longitud y 5 mm de diámetro, y el macho 15 - 31 cm de largo por 2-4 mm de ancho con un extremo posterior curvado hacia la porción ventral, en el que alojan las espículas copulatorias, no tiene gobernáculo.

Ascaris lumbricoidesAscaris lumbricoidesMORFOLOGÍA:MORFOLOGÍA:

Los machos de Ascaris son más cortos que las hembras, su extremo posterior es curvo para acomodar el aparato copulatorio, que consiste en dos espículas quitinosas y retráctiles.

Las hembras tienen gran actividad reproductora, se calcula que producen aproximadamente 200,000 huevos diarios, lo que hace que su hallazgo en la materia fecal sea fácil, aún en las infecciones leves.



• Los gusanos adultos no tienen órganos de fijación y su aparato digestivoaparato digestivo está formado por:

- Una boca con tres labios prominentes

- Un esófago corto

- Intestino, que desemboca en el ano, situado cerca del extremo posterior.


La cabeza está provista por 3 labios bien diferenciados, los cuales están finamente denticulados.Cada labio tiene en sus márgenes laterales papilas pequeñas gemelas y localizada en el centro se encuentra una pequeña cavidad bucal de forma triangular.


Los genitales consisten en vulva de localización medioventral, vagina crónica, que se bifurca para formar un par de tubos genitales que se diferncian en útero, receptáculo seminal, oviducto y ovario. Pueden contener hasta 27 millones de huevos y se estima que su oviposición es de 200 mil huevos diarios.

Anatomía interna de un nematodo hembra

(1) utero, (2) oviducto, (3) ovario, (4) boca, (5) faringe,(6) poro excretor(7) gonoporo, (8) vagina, (9) utero,

(10) ano.

(1) conducto deferente, (2) testículo, (3) espina, (4) vesícula seminal, (5) intestino, (6) boca, (7) faringe.

Anatomía interna de un nematodo macho

Los genitales están diferenciados en testículos, conducto deferente, vesícula seminal, conducto eyaculador y cloaca, de localización subterminal junto con el recto y las espículas copulatrices.


Los huevos de A. lumbricoides se encuentran en heces humanas en dos formas:

-Fértiles: -Provienen de hembras fecundadas

-Infértiles: -Son menos frecuentes-Provienen de hembras no fecundadas=Partenogénesis-Son más irregulares, alargados con protuberancias externas grandes o sin ellas.-Generalmente con una sola membrana-No son infectantes-Importancia diagnóstica



Si los huevos caen en tierra húmeda y sombreada con temperaturas medias, en 2 a 8 semanas se forman las larvas en su interior y se vuelven infectantes.

- Un estudio reciente realizado en Polonia demostró que entre0.1 y 4.5% de los huevos se mantuvieron infectantes durante 17 meses, los cuales se encontraban en los 5 cm superiores de la tierra, aunque algunos se enterraban hasta 20cm.

-Estos datos indican que existe riesgo de infección si no se deshecha la materia fecal humana de manera adecuada o si se usa tierra con heces como fetilizante.



Un estudio realizado en una región endémica para geohelmintos en China a lo largo de 2 años demostró que el 44% de las muestras obtenidas tenían huevos de Ascaris fértiles y el 19% tenían huevos infértiles.

Estos resultados se correlacionan con la proporción de los sexos del parásito y su estado de desarrollo, así como con la edad y la intensidad de la infección pero no con el sexo del hospedero; además el tratamiento anual no modificó la proporción global de huévos fértiles e infértiles a lo largo del estudio.


•Los huevos fértiles son de color café, probablemente porque se tiñen con pigmentos biliares.

•La cubierta interior de los huevos tiene una capa de lípidos “ascarósido”, que le dá permiabilidad selectiva.

•El ascarósido permite que las larvas infectantes sobrevivan al formaldehido, a los deshechos infectantes y a otros productos químicos.

•Una capa externa de quitina, proteína que le da consistencia estructural; la capa más externa es el vitelo.

•La capa externa se deposita cuando el huevo pasa por el útero y es el que le propicia sus propiedades adhesivas.

•Estas mudas se llevan a cabo cuando el huevo está en la tierra:

•El primer estadio larvario L1, se desarrolla dentro del huevo en donde muda y se transforma en el segundo estadio larvario L2.

•Después de ser ingeridos los huevos:• Las larvas salen a la luz del intestino delgado, atraviesan la pared intestinal y llegan al hígado por el sistema porta, en donde permanecen 4 días, posteriormente circulan hacia los pulmones, allí sufren 2 mudas mas (L3 y L4) y aumentan de tamaño, de 250 X 14 μm da 560 X 28 μm.•Después de 14 días alcanzan los bronquios, la tráquea y la laringe, en donde son deglutidas para pasar a la faringe, regresar al intestino y convertirse en adultos, que miden de 20 a 30 cm de largo y 3 a 6 mm de diámetro y so de color crema o rosado.

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LA MIGRACIÓN DEL PARÁSITO DEL Y LA MIGRACIÓN DEL PARÁSITO DEL Y HACIA EL INESTINO ES UN ENIGMAHACIA EL INESTINO ES UN ENIGMA

Pues Ascaris empieza su migración en el intestino y regresa al mismo órgano.

– Probablemente la selección natural hubiera eliminado la fase migratoria a menos que ésta tuviera un beneficio compensatorio.

– Como hemos visto en clase, los nematodos que migran crecen a tamaños mayores que los que no migran, además se sabe que su fecundidad está relacionada con el tamaño de la lombriz, por lo que, la migración tisular es benéfica para los sobrevivientes.


Los huevos eliminados por hembra, unos 200 000/día, pueden ser fértiles o infértiles. Los primeros, anchos y ovoide, con una cápsula gruesa y transparente, constituida por una membrana vitelina interna relativamente impermeable y de naturaleza lipoide, la cual no se encuentra en los huevos infértiles; una capa media transparente y gruesa, derivada de glicógeno, y una capa externa, mamelonada, albuminoide y teñida de café dorado.

Huevo Fértil Huevo Infértil Eclosión


La membrana vitelina es inerte e impermeable, evitando que sustancias toxicas del medio ambiente puedan lesionar al embrión. Miden alrededor de 45 x 75 µm de long por 35-50 µm de diámetro. Los huevos no fertilizados miden de 88-94 µm y son frecuentemente observados en las heces.

Huevo Fértil Huevo Infértil


•Los huevos fertilizados requieren un período de incubación antes de ser infectantes (3 a 4 semanas en suelos cálidos y húmedos). En este tiempo se desarrolla una larva rabdoide (móvil) de primer estadio que se transforma de 2do estadio, la cual ya es infectiva (permanece viable varios meses)

CICLO DE VIDACICLO DE VIDA Cuando los huevos totalmente embrionados son ingeridos, pasan al duodeno, en donde los jugos intestinales ablandan la capsula y estimulan la actividad de la larva encerrada, la cual emerge a través de una hendidura de la cápsula, ahora como una larva vigorosa que mide de 0.2 a 0.3 mm de longitud por 13 a 15 µm de diámetro.

Eclosión

CICLO DE VIDACICLO DE VIDA La larva penetra la pared del intestino delgado, alcanza los linfáticos mesentéricos o las vénulas mesentéricas portohepáticas y es llevada a través de las cavidades derechas del corazón hacia los pulmones.Después de varios días, se abre paso desde los capilares hasta los alveolos pulmonares, asciende por los bronquios y la tráquea a la epiglotis y es deglutida.Al llegar al intestino delgado se transforma en adulto macho o hembra.

Larva en pulmón

CICLO DE VIDACICLO DE VIDA En individuos expuestos a la ingestión de muchos huevos en estadio infectante, algunas de las larvas pueden pasar de los capilares pulmonares a las cavidades izquierdas izquierdas del corazón y de aquí a la circulación sistémica, pudiendose infiltrarse a varios órganos y tejidos del cuerpo, como los ganglios linfáticos, tiroides, timo, bazo, cerebro y medula espinal, en donde provocan reacciones hísticas agudas; también pueden acomularse en los riñosnes y ser eliminados con la orina.

Raramente pasan la barrera placentaria y llegan a feto.

CICLO DE VIDACICLO DE VIDA Durante su estancia en pulmón, las larvas mudan 2 veces (la primera después del 5-6to día).La segunda después del 10mo día.Alcanzando una longitud de 1 a 2 mm, adquiriendo resistencia al jugo gástrico en el momento en que llega al estómago.

CICLO DE VIDACICLO DE VIDA Las larvas pueden llegar al intestino y a los 5 días, pero únicamente sobreviven las que han sufrido metamorfosis hasta el 4to estadio.

Estos cambios tienen lugar en el intestino entre el 25to-29no día.

El tiempo entre la infección y la primera oviposición de las hembras maduras es de 60-75 días.

CICLO DE VIDACICLO DE VIDA El hábitat de los gusanos adultos es la luz del intestino delgado.

Los huevos son eliminados con las heces .

En los huevos fértiles se desarrollan los estadios larvarios 1 y 2 (L1 y L2), la forma infectiva en un período de tiempo que oscila entre 14 días - varias semanas.

Una vez que los huevos son ingeridos, las larvas eclosionan en yeyuno; penetran la pared intestinal y migran por vénulas hepáticas, corazón derecho, y circulación pulmonar, atravesando a los espacios alveolares (generalmente, 1 - 2 semanas después de la ingestión), donde mudan en 2 ocasiones, ascienden hasta la tráquea y son deglutidos, mudan nuevamente y se desarrollan como adultos en intestino delgado.

Se requieren alrededor de 2 - 3 meses desde la ingestión hasta la producción de huevos.

CICLO DE VIDA CICLO DE VIDA A. lumbricoidesA. lumbricoides


MODO DE TRANSMISIÓN:MODO DE TRANSMISIÓN:

Los huevos requieren de cierto tiempo en el suelo para ser infectantes (L2) de preferencia suelos arcillosos, sombreados y húmedos con temperaturas aproximadas a los 30 oC.

Vía de entrada: Oral.

Mediante la ingesta de agua o alimentos contaminados.Geofagia.Inhalación.Fomites.

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO

Durante la fase de migración pulmonar, los signos y síntomas dependen de la intensidad de la infección, la exposición previa y los alergenos larvarios.

Las larvas ocasionan la ruptura de capilares y paredes alveolares, lo que da lugar a hemorragias que puede pasar inadvertida, ofrecer un cuadro semejante al de la gripe común cuyas manifestaciones clínicas son: tos seca o productiva, en ocasiones con sangre, estertores, fiebre.

A nivel intestinal, los parásitos no se fijan a la mucosa, dependen de su musculatura para evitar ser arrastrados por los movimientos peristálticos.

En infecciones con pocos nemátodos, los signos y síntomas son vagos o no los hay, se han reportado dolor abdominal, diarrea, anorexia.

Cuando la carga parasitaria es alta, la parasitosis se asocia a dolor y distensión abdominales, náusea, vómito, movimientos peristálticos disminuídos.


Larva en Pulmón

Distensión Abdominal


Las complicaciones son obstrucción intestinal, apendicitis, obstrucción de conducto biliar, conducto pancreático, invasión de parénquima hepático (abceso hepático) y perforaciones intestinales, éstas asociadas a otras patologías que producen úlceras intestinales (tifoidea, tuberculosis, amibiasis) o debidas a la presión sobre la pared intestinal de un gran bolo de nematodos, con necrosis y gangrena.

Cuando se encuentran los parásitos en cavidad peritoneal se desarrolla peritonitis o la formación de granulomas dispersos.

La gran movilidad del nemátodo también puede dar lugar a: salida de gusanos por ano, boca, nariz, migración a tráquea, con sofocación o daño pulmonar, a trompas de Eustaquio y oído medio.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Depende de la identificación de los nematodos adultos eliminados por el recto u otros orificios corporales.

El hallazgo de huevos en exámenes fecales (principalmente mediante técnicas de concentración).

La radiología abdominal, es útil para observar los gusanos en intestino y vías biliares.

Los estudios serológicos son de mucho valor, sobre todo en la etapa de migarción larvaria, para efectuar el diagnóstico diferencial contra problemas pulmonares.

En la obstrucción intestinal, es posible palpar la(s) masa(s) de parásitos.

El hallazgo de larvas en esputo o contenido gástrico es fortuito.

Cuando existe migración errática de adultos hepato-biliar o pancreática, se requieren pruebas funcionales, estudios radiológicos.

La eosinofilia es un dato muy importante en la fase extraintestinal.

TratamientoTratamiento (No recomendable en embarazadas):

EdadEdad AdultosAdultos Si no hay cura Si no hay cura << 2 a 2 aññosos

Pamoato de pirantel. Ocasiona parálisis epástica del gusano. No es recomendable en ascariosis masiva, ya que puede ocasionar asfixia.

11mg/Kg en Única dosis. Sin exeder 1g/dosis.

Misma dosis

PiperazinaSe recomienda en casos de obstrucción biliar, pues ocasiona parálisis flácida del gusano

3.5g/día Durante 2 días

75mg/kg/día por 2 días. Sin exeder

3.5 g/dosis.

Levamitol Inhibe la cópula entre ♀♂

2.5 mg/Kg, Única dosis

Misma dosis Misma dosis

Albendazol 400 mg/día, Única dosis

Repetir dosis a la tercera semana

200mg/día Única dosis

Mebendazol 100mg/día,Por 3 días

consecutivos

Repetir dosis a la tercera o

cuarta semana

No se ha establecido la

dosis

Piperazina y pirantel son antagonistas por lo que no deben administrarse juntos.

CONTROLCONTROL

Se orienta a la eliminación adecuada de excretas, la instalación de letrinas sanitarias o instalaciones similares y observar medidas higiénicas personales adecuadas, tanto individuales como comunitarias, así como en el manejo de alimentos.

La ascariosis se puede controlar mediante quimioterapia, en la que se administran periódicamente fármacos, y con la observación de las medidas anteriores.

Se basa principalmente en la vigilancia epidemiológica, la educación sanitaria, la mejora de la higiene y el saneamiento y en el tratamiento sistemático de los grupos de alto riesgo, especialmente los niños en edad escolar.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

La oclusión y perforación intestinal, así como la penetración a apéndices y obstrucción de conductos biliares, se tratan quirúrgicamente.

Ascaris lumbricoidesAscaris lumbricoides..Infección masiva en intestino delgado.

Involucramiento de esófago. © Dr. Rodolfo Acuña Soto, Facultad de

Medicina, UNAM

ascaris lumbricoides

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